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 RENSEIGNEMENTS UTILES

Fiche identité élève

Responsable légal
Nom, prénom, qualité

Adresse

Téléphone

Numéro de sécurité sociale

Personne à prévenir en cas d’urgence (nom et numéro de téléphone)

Coordonnées de l’élève (adresse et téléphone)

Date et lieu de naissance

Fiche identité entreprise

Nom Adresse Téléphone

Nom du directeur
Numéro de téléphone
Nom du tuteur de stage
Numéro de téléphone
Horaires d’ouverture

Observations particulières

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 Le lieu de stage

L’entreprise

Quel est le nom de l’entreprise ?

……………………………………………………………………………………

Quelle est son adresse ?

……………………………………………………………………………………

Quel est son numéro de téléphone ?

……………………………………………………………………………………

De quel genre d’entreprise s’agit-il? (Usine de fabrication ou de transformation,

commerce, entreprise de service, administration, …)

…………………………………………………………………………………….

Qui est le responsable de cette entreprise ? Quel titre lui donne-t-on ?

…………………………………………………………………………………….

Combien de personnes sont employées dans cette entreprise ?

…………………………………………………………………………………….

Conditions de travail

Quels sont les horaires de travail  des employés ?

Lundi :……………………………………………………………………………

Mardi :……………………………………………………………………………

Mercredi :………………………………………………………………………..

Jeudi :…………………………………………………………………………….

Vendredi :………………………………………………………………………..

Samedi :………………………………………………………………………….

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Dimanche :……………………………………………………………………….

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Au total, combien d’heures de travail cela représente-t-il par semaine ?

…………………………………………………………………………………….

Qui est mon tuteur dans cette entreprise ?

…………………………………………………………………………………….

Quel est son travail ?

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Les employés peuvent-ils faire une pause au cours de la matinée et au cours

de l’après-midi ?
Si oui, combien de temps cette pause dure-t-elle ?

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Que peuvent faire les employés pendant cette pause ?

…………………………………………………………………………………….

A midi, les employés peuvent-ils prendre leur repas sur place ?

Si oui, ont-ils accès à une cantine ou bien amènent-ils un repas qu’ils ont
préparé chez eux ?

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Le métier

Cite des machines, des matériaux, des produits que tu as découverts.

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Quelles qualités sont nécessaires pour exercer ce métier ?

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….
Quelles formations et diplômes sont exigés pour exercer ce métier ?
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…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

La sécurité et l’hygiène

J’énumère les consignes de sécurité et d’hygiène qui m’ont été énoncées.

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Je décris quelques protections spéciales que j’ai employées (port de masque,

de chaussures, de gants…)

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

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 Mon travail

Date :………………………………….

Activités Avis de Avis du

l’élève tuteur
………………………………………………… Réussite Réussite
…………………………………………………
………………………………………………… Presque Presque
…………………………………………………
………………………………………………… Echec Echec
………………………………………………… Réussite Réussite
…………………………………………………
………………………………………………… Presque Presque
…………………………………………………
………………………………………………… Echec Echec
………………………………………………… Réussite Réussite
…………………………………………………
………………………………………………… Presque Presque
…………………………………………………
………………………………………………… Echec Echec
………………………………………………… Réussite Réussite
…………………………………………………
………………………………………………… Presque Presque
…………………………………………………
………………………………………………… Echec Echec

Si tu as rencontré des difficultés, quelles en sont les raisons selon toi ?

( entoure ou souligne les réponses qui conviennent)

Le travail demandé était trop difficile.

Le travail était trop long.
Je n’ai pas compris ce qu’on me demandait.
Il fallait aller trop vite.
Ce n’était pas intéressant.

Autres raisons :

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

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Quelles compétences faut-il pour réussir les tâches demandées ?

( Entoure ou souligne les bonnes réponses )

Il faut être soigneux. Il faut être adroit. Il faut de la force physique.

Il faut être rapide. Il faut bien écouter. Il faut savoir lire. Il faut courir vite.

Il faut savoir compter. Il faut savoir écrire. Il faut savoir utiliser un ordinateur.

Il faut savoir s’exprimer oralement. Il faut savoir chanter. Il faut parler anglais.

Autres compétences :

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Avis du tuteur sur les éventuelles difficultés rencontrées :

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

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 Le bilan de mon stage

Ma participation

Je coche et je complète :

Jamais Jamais
J’ai été en retard 1 fois J’ai été absent 1 fois
+ d’1 fois + d’1 fois
+ d’1 fois, pourquoi ? + d’1 fois, pourquoi ?

attentif soigneux habile

J’ai été distrait peu soigneux maladroit
lent précis a l’aise
rapide peu précis intimidé

Je me suis senti(e) Capable

Pas capable
Autonome
responsable

Non
J’ai pris des initiatives Oui
Si oui, lesquelles ?

MON TRAVAIL

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 Evaluation à remplir par le tuteur

T bien Bien Moyen Médiocre

Présentation Tenue
Ponctualité
Politesse
Tact, discrétion
Général

Résistance physique
Maîtrise de soi
Sens de l’organisation
Dynamisme
Compréhension
des consignes
Comportement

Mémoire
des consignes
Par rapport à l’activité

Sens de l’observation
Esprit d’initiative
Respect de la sécurité et de
l’hygiène
Habileté manuelle
précision
Rapidité de l’exécution
Attitude devant l’échec
Motivation
Capacité à demander des
explications
Qualités Par rapport aux usagers
relationnelles Au sein de l’équipe de travail

Appréciations générales portées par le responsable d’entreprise

Seriez vous prêt à intégrer le jeune au sein de votre équipe dans les années à
venir ?

Oui 

Non 

Pourquoi ?

Date : Signature du responsable de l’entreprise

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 Evaluation qualitative des ressentis
à remplir par l’enseignant

D’après les impressions du stagiaire

D’après les impressions du tuteur

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Ce livret appartient à : Etablissement (cachet) :
Nom :……………………………………..
Prénom :…………………………………..
Dispositif :…….

Calendrier des stages

Stage n°1

Dates du stage :………………………………Nature du stage :……..…………………………

Nom et adresse de l’entreprise :…………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………………….
Téléphone :……………………………………………………………………………………..
Nom du tuteur :………………………………………………………………………………….

Stage n°2

Dates du stage :………………………………Nature du stage :……..…………………………

Nom et adresse de l’entreprise :…………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………..
Téléphone :……………………………………………………………………………………...
Nom du tuteur :………………………………………………………………………………….

Stage n°3

Dates du stage :………………………………Nature du stage :……..…………………………

Nom et adresse de l'entreprise :… ;………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………….….
Téléphone :……………………………………………………………………………………...
Nom du tuteur :………………………………………………………………………………….

Stage n°4

Dates du stage :………………………………Nature du stage :……..…………………………

Nom et adresse de l’entreprise :……………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………………………….….
Téléphone :……………………………………………………………………………………...
Nom du tuteur :………………………………………………………………………………….

Stage n°5

Dates du stage :………………………………Nature du stage :……..…………………………

Nom et adresse de l’entreprise :……………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………….…………….
Téléphone :…………………………………………………………………….………………..
Nom du tuteur :………………………………………………………………………………….

Stage n°6

Dates du stage :………………………………Nature du stage :……..…………………………

Nom et adresse de l’entreprise :………………………………………………..……………….

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………………………………………………………………………………….……………….
Téléphone :…………………………………………………………………….………………..
Nom du tuteur :………………………………………………………………………………….

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 DOSSIER DE STAGE EN ENTREPRISE

Nom :……………………………………………………………………………...

Prénom :………………………………………………………………………….

Collège U.P.I.1
Rue ………………….
01…………………

Coller ici une photo

ou le logo
de l’entreprise

Lieu de stage :……………………………………………………………………

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Dates du stage :………………………………………………………………….

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