Déclaration sur l’honneur relative au « Forfait Mobilités Durables »

Version en vigueur à compter du 1er juillet 2021

Nom, Prénom : …………………………………….

Matricule : …………………………………….

Salarié(e) de la société (Cf. votre bulletin de paie) : …………………………………….

Période de déclaration : du ………../………../2023 au 31/12/2023

Je bénéficie du remboursement d’un abonnement transports en commun ou à un service public de

vélo : OUI NON

Rappel du dispositif applicable au sein de l’UES Capgemini

Les entreprises du secteur privé ont la possibilité de prendre en charge tout ou partie des frais engagés
par le salarié pour ses déplacements à vélo ou à vélo à assistance électrique entre sa résidence
habituelle et son lieu de travail, sous la forme du Forfait Mobilités Durables.

Les salariés utilisant leur vélo personnel de manière régulière pour leurs déplacements entre leur
résidence habituelle et leur lieu de travail pourront bénéficier du Forfait Mobilités Durables. Cette
indemnité est plafonnée à 500 euros nets par an. Lorsque la prise en charge des frais de transports
personnels engagés par les salariés est cumulée avec la prise en charge d’un abonnement de transport
collectif ou de service public de locations de vélos, l’avantage résultant de ces deux prises en charge
ne peut dépasser le montant de 500 euros par an et le montant de l’avantage lié à la prise en charge
obligatoire par l’employeur de l’abonnement (exonération à hauteur du montant le plus élevé : 500 €
ou remboursement obligatoire de 50% des transports publics).

Cette indemnité est versée mensuellement de manière forfaitaire (41,67 € par mois) sur le bulletin de
paie du salarié bénéficiaire, à compter du 1er juillet 2021 :

o Il est prévu que le salarié à temps partiel, employé pour un nombre d’heures égal ou supérieur
à la moitié de la durée légale hebdomadaire (ou conventionnelle) bénéficie du forfait
« mobilités durables » dans les mêmes conditions qu’un salarié à temps complet.

o Le salarié à temps partiel pour un nombre d’heures inférieur à la moitié de la durée du travail
à temps complet, bénéficie d'une prise en charge calculée à due proportion du nombre
d'heures travaillées par rapport à la moitié de la durée du travail à temps complet.

Attestation à signer

J’atteste remplir les 2 conditions ci-dessous :

 utiliser mon vélo (classique ou à assistance électrique) pour mes déplacements réguliers entre
ma résidence habituelle et mon lieu de travail ;

Direction des Ressources Humaines

UES Capgemini – application au 1er juillet 2021
  être en mesure de fournir les documents justificatifs complémentaires en cas de souscription
à un abonnement de transport en commun ou un service public de vélo.

Cette attestation sur l’honneur est valable uniquement pour la période de déclaration mentionnée ci-
dessus.

Direction des Ressources Humaines

UES Capgemini – application au 1er juillet 2021