Inventaire comportemental pour les 6-18 ans (CBCL)

Nom et pré nom de l'enfant :

Sexe : ⎕ Garçon ⎕ Fille ⎕ Garçon

L'â ge :...........anné es Date de naissance : ............. / ..... / ............
⎕ Fille
Type d'école : ⎕ Privée ⎕ Officielle ⎕ ⎕ Ne fréquente pas l'école
Niveau scolaire :
Type d'é cole : ⎕ Privée ⎕ Officielle Depuis quand ?.....................................
RAISON : ⎕ Expulsion ⎕ Changement de résidence
⎕ Besoin d'une éducation spéciale ⎕ Problèmes
financiers ⎕ Ne veut pas

Ce questionnaire a é té rempli par : Pè re : ..................................................................................................................................

Mè re : ................................................................................................................................
Autres : .............................................................................................................................

Le travail habituel des parents, mê me s'ils ne travaillent pas en ce moment.

Travail du père : ......................................... Travail de la mè re : ......................................... Date de naissance : ....... / .... / .......

VÉRIFIEZ QUE VOUS AVEZ RÉPONDU À TOUTES LES QUESTIONS.

I. Citez les trois sports Par rapport aux autres enfants de ton Par rapport à d'autres enfants de ton â ge,
l'activité principale de votre enfant â ge, combien de temps consacres-tu à quel est ton niveau dans ces sports ?
(natation, base-ball, patinage, vélo, basket- chacun de ces sports ?
ball, pêche, etc.)

⎕ Aucun
a) Je ne Moins É galité Plus Je ne Pire É galité Le
b) sais
Je pas
ne Moins É galité d'informa
Plus sais pas
Je ne Pire É galité meilleur
Le
c) sais pas
Je ne Moins É galité d'informa
Plus sais pas
Je ne Pire É galité meilleur
Le
sais pas d'informa sais pas meilleur
II. Quels sont les activités, jeux ou loisirs Par rapport aux autres enfants de ton Par rapport aux autres enfants de son
préférés de votre enfant en dehors du â ge, combien de temps consacres-tu à â ge, quelles sont ses performances dans
sport ? Par exemple, lire, jouer du piano, chacune de ces activités ? ces activités ?
bricoler, faire de la mécanique, jouer à la
poupée, etc. (n'inclut pas écouter la radio
ou regarder la télévision).
⎕ Aucun
a) Je ne Moins É galité Plus Je ne Pire É galité Le
sais pas
Je ne d'informa
Plus sais pas
Je ne meilleur
Le
b) Moins É galité Pire É galité
c) sais pas Moins
Je ne É galité d'informa
Plus sais pas
Je ne Pire É galité meilleur
Le
sais pas d'informa sais pas meilleur
Par rapport aux autres enfants du même â ge, quel est son degré d'activité dans
III. À quelles organisations, équipes, clubs chacun des groupes ?
ou groupes votre enfant appartient-il ?
⎕ Aucun
a) Je ne sais pas Moins É galité Plus
b) Je ne sais pas Moins É galité d'informations
Plus
c) Je ne sais pas Moins É galité d'informations
Plus
d'informations
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Par rapport aux enfants de votre â ge, comment vous acquittez-vous de ces
IV. Citez quelques tâ ches que votre enfant tâ ches ?
accomplit à la maison (ranger sa chambre,
mettre la table, ramasser ses affaires, etc.)
⎕ Aucun
a) Je ne sais pas Moins É galité Plus
d'informations
Plus
b) Je ne sais pas Moins É galité
d'informations
Plus
c) Je ne sais pas Moins É galité
d'informations

V. 1. Combien d'amis proches votre enfant a-t-il ? (Ne comprend pas les frè res et sœurs)
⎕ Aucun ⎕ Un Deux ou trois ⎕ Quatre ou plus
2. combien de fois jouez-vous avec eux par semaine ?
⎕ Moins d'un ⎕ 1-2 fois ⎕ 3 fois ou plus

VI. Si vous comparez votre enfant à d'autres enfants de son â ge, comment diriez-vous qu'il se comporte ? Pire É galité
Le meilleur
a) Avec leurs frères et sœurs : .......................... ......................................................... .........................................................
b) Avec d'autres enfants : .................................. ......................................................... .........................................................
c) Avec leurs parents : .................................. ......................................................... .........................................................
d) Lorsque l'on joue seul : .................................. ......................................................... .........................................................

VII. 1. Niveau de performance scolaire :

# Ne fré quente pas l'é cole É chec scolaire Infé rieur à la moyenne Moyenne Supé rieure à la
moyenne
a) Espagnol : .................................. ................................................. ................................................. ..................................................
b) Les mathé matiques :................................................................................ ................................................. ..................................................
c) Cs sociaux : .................................. ................................................. ................................................. ..................................................
d) L'histoire .................................. ................................................. ................................................. ..................................................
e) Cs. Naturel : .................................. ................................................. ................................................. ..................................................
f) ................................................... ........................................................................... ...........................................................................
g) ................................................... ........................................................................... ...........................................................................

2. Votre enfant fré quente-t-il des classes ou des é coles spéciales ? ⎕ Non...................⎕ O ui Type de classe :
3. Votre enfant a-t-il redoublé ?
⎕ Non ⎕ O ui Cours et raison : .............................................................................................
4. Votre enfant a-t-il eu des problè mes à l'é cole qui mé ritent d'ê tre mentionnés ?
⎕ Non ⎕ O ui Dé crire : .............................................................................................................
Quand ont-ils commencé et combien de temps ont-ils duré ? .....................................................
5. Votre enfant souffre-t-il d'une maladie, d'un problème physique ou d'un trouble mental ? ⎕Non ⎕ Oui Décrire :
6. Qu'est-ce qui vous inquiète le plus au sujet de votre enfant ?
…………………………………………………………………………………………………

VIII. Sur les pages suivantes, vous trouverez différents adjectifs concernant le comportement de votre enfant. Chacune de ces
affirmations tente de décrire le comportement de votre enfant au cours des six derniers mois et à l'heure actuelle.
Pour ce faire, vous devez mettre un Z ou un cercle autour de chacune des notes suivantes :
0 : Lorsque vous pensez que l'affirmation n'est pas appropriée pour votre enfant ou que le comportement n'apparaît jamais.
1: Lorsqu'un tel comportement est vrai, ou lorsqu'il se produit parfois.
2: Lorsqu'un tel comportement est très vrai, il se produit soit très souvent, soit très souvent.
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VEUILLEZ LIRE TOUTES LES QUESTIONS ET RÉPONDRE À CHACUNE D'ENTRE ELLES.

001. Il agit comme s'il é tait beaucoup plus jeune que son â ge. 0 1 2
002. Consomme des boissons alcoolisé es sans autorisation parentale. Précisez : ....................................................... 0 1 2
003. Argumente beaucoup 0 1 2
004. Laisse inachevé ce qu'il/elle commence 0 1 2
005. Apprécier très peu de choses 0 1 2
006. Fait caca en dehors de la cuvette des toilettes (sur les vê tements, sur le sol, etc.). 0 1 2
007. Il bluffe. Il aime se montrer 0 1 2
008. Ne peut pas se concentrer, ne peut pas ê tre attentif longtemps. 0 1 2
009. On ne peut pas se dé barrasser de certaines idées, de certaines obsessions, de certaines manies.
Pré cisez : .............................................................................................................................................................................................
0 1 2
010. Incapable de rester assis ; agité ou hyperactif 0 1 2
011. Est excessivement dé pendant(e) ou attaché (e) aux adultes
0 1 2
012. Se plaint de se sentir seul 0 1 2
013. Vous ê tes confus ou vous avez l'impression d'être dans les nuages. 0 1 2
014. Pleurer beaucoup 0 1 2
015. C'est cruel pour les animaux 0 1 2
016. Vous ê tes cruel, abusif ou mé chant avec les autres. 0 1 2
017. Perdu dans ses pensé es, il rêvasse 0 1 2
018. Se fait du mal intentionnellement, a fait une tentative de suicide, etc. 0 1 2
019. Demande beaucoup d'attention 0 1 2
020. Casse ou dé truit des objets, des jouets 0 1 2
021. Casse ou brise les objets ou les jouets d'autrui. 0 1 2
022. N'obéit pas à la maison 0 1 2
023. N'obéit pas à l'é cole 0 1 2
024. Mauvaise alimentation 0 1 2
025. Ne s'entend pas bien avec les autres enfants. 0 1 2
026. Ne semble pas se sentir coupable aprè s avoir mal agi 0 1 2
027. Facilement jaloux 0 1 2

028. Enfreindre les règles à la maison, à l'é cole ou ailleurs

0 1 2
029. A peur de certains animaux, de certains lieux ou de certaines situations (sauf l'école). Précisez : .......
0 1 2
030. Vous avez peur d'aller à l'école 0 1 2
031. Vous avez peur de faire ou de penser quelque chose de mal 0 1 2
032. Vous vous sentez obligé d'être parfait 0 1 2
033. A le sentiment ou se plaint que personne ne l'aime. 0 1 2
034. Vous pensez ê tre persécuté par quelqu'un, vous avez l'impression que d'autres vous veulent du mal. 0 1 2
035. Vous vous sentez moins ou sans valeur 0 1 2
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036. Se blesse trè s souvent par accident, est sujet aux accidents. 0 1 2
037. Se bat souvent 0 1 2
038. Il/elle est souvent moqué (e) par les autres 0 1 2
039. Traite avec les enfants/jeunes qui ont des problèmes. 0 1 2
040. Il entend des choses qui n'existent pas, par exemple des voix. Pré cisez : ................................................ 0 1 2
041. Vous ê tes trè s impulsif, vous agissez sans réflé chir 0 1 2
042. Préfé rer ê tre seul plutô t qu'avec d'autres personnes 0 1 2
043. Est un menteur 0 1 2
044. Se ronger les ongles 0 1 2
045. Est nerveux, semble tendu 0 1 2
046. A des gestes ou des mouvements nerveux, des tics. Décrire : .................................................................... 0 1 2
047. Cauchemars 0 1 2
048. Les autres enfants/jeunes ne l'aiment pas. 0 1 2
049. Vous souffrez de constipation 0 1 2
050. Il est trop craintif 0 1 2
051. Il s'é tourdit 0 1 2
052. Se sentir trop coupable 0 1 2
053. Manger trop 0 1 2
054. Vous vous sentez très fatigué , sans aucune raison de l'être 0 1 2
055. Elle est trop lourde pour son â ge 0 1 2
056. Vous avez des problèmes physiques sans cause médicale connue:
a) La douleur. Précisez : ........................................................................................................... 0 1 2
b) Maux de tête 0 1 2
(c) Nausées, vomissements 0 1 2
d) Problèmes oculaires (ne comprend pas le port de lunettes). Dé crire :
0 1 2
e) É ruption cutané e ou autres problè mes de peau 0 1 2
f) Maux d'estomac 0 1 2
(g) Vomissements 0 1 2

h) Autres. Dé crire : .......................................................................................................................................................

0 1 2
057. Agresser physiquement d'autres personnes 0 1 2
058. Se pique le nez, se gratte la peau ou d'autres parties du corps. Dé crire : 0 1 2

059. Jouer avec leurs parties sexuelles en public 0 1 2

060. Il joue beaucoup avec ses organes génitaux, se masturbe beaucoup. 0 1 2
061. Leur travail scolaire est faible 0 1 2
062. Il est maladroit, avec une mauvaise coordination 0 1 2
063. Préfè re jouer avec des enfants plus â gé s que lui. 0 1 2
064. Préfè re jouer avec des enfants plus jeunes que lui. 0 1 2
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065. Refuse de parler en dehors de la famille 0 1 2

066. Ré pète certains actes à la suite les uns des autres, de maniè re compulsive. Dé crire : 0 1 2

067. Fugue 0 1 2
068. Criez beaucoup 0 1 2
069. Secret, garde les choses pour lui/elle-même 0 1 2
070. Il voit des choses qui n'existent pas. Dé crire : .......................................................................... 0 1 2
071. Est embarrassé , facilement embarrassé , facilement embarrassé 0 1 2
072. Les choses brû lantes 0 1 2
073. Il a des problè mes sexuels. Décrire : ..................................................................................................... 0 1 2
074. Aime attirer l'attention sur lui ou ê tre drô le. 0 1 2
075. Trop timide ou renfermé 0 1 2
076. Dort moins que la plupart des enfants de son â ge 0 1 2
077. Dort plus que la plupart des enfants de son â ge, pendant la journé e et/ou la nuit. Dé crire :

0 1 2
078. Inattention ou distraction facile 0 1 2
079. A des problèmes d'é locution ou de langage. Dé crire :
0 1 2
080. Regarder dans le vide. 0 1 2
081. Cambriolage à domicile 0 1 2
082. Vol à l'é tranger 0 1 2
083. Stocke les choses dont vous n'avez pas besoin. Dé crire : ................................................................. 0 1 2
084. Comportement é trange ou bizarre. Décrire : ................................................................................................. 0 1 2
085. Vous avez des idé es é tranges ou bizarres. Dé crire : ................................................................................... 0 1 2

086. Vous ê tes tê tu(e), de mauvaise humeur ou irritable 0 1 2

087. Votre humeur ou vos sentiments changent d'un moment à l'autre 0 1 2
088. Faire mauvaise figure 0 1 2
089. Vous ê tes suspicieux, méfiant, prudent, vous vous mé fiez de 0 1 2
090. Jurer ou injurier 0 1 2
091. Il parle de son envie de se suicider. 0 1 2
092. Parle, se lè ve ou marche lorsqu'il est endormi. Dé crire : ................................................................................. 0 1 2
093. Parle trop 0 1 2
094. Il se moque beaucoup des autres. 0 1 2
095. Fait beaucoup de crises de colère, a un mauvais caractè re 0 1 2
096. Vous pensez beaucoup aux choses sexuelles 0 1 2
097. Menaces à l'encontre d'autrui 0 1 2
098. Il suce son pouce 0 1 2
099. Fumer, mâ cher ou inhaler du tabac 0 1 2
100. ne dort pas bien. Décrire : ...................................................................................................................................
0 1 2
15.1.1. Inventaire du comportement de
l'enfant 1
Liste de contrôle du comportement de 8
l'enfant (CBCL)

101. Absenté isme scolaire sans raison. 0 1 2

102. Peu actif, lent, manque d'é nergie 0 1 2
103. Sont malheureux, tristes ou dé primé s 0 1 2
104. Est plus bruyant que d'habitude 0 1 2
105. consomme des drogues. Dé crire : .................................................................................... 0 1 2
106. commet des actes de vandalisme, dé truit des biens publics 0 1 2
107. fait pipi sur ses vê tements pendant la journé e 0 1 2
108. l'é nuré sie 0 1 2
109. se plaint beaucoup 0 1 2
110. souhaite ê tre du sexe opposé 0 1 2
111. ne fré quente pas les autres enfants, n'a pas d'amis 0 1 2
112. Se pré occupe beaucoup 0 1 2

Veuillez dé crire les problè mes de votre enfant qui ne figurent pas dans la liste :

0 1 2

N'OUBLIEZ PAS DE RELIRE L'ENSEMBLE DU QUESTIONNAIRE UNE FOIS QUE VOUS L'AVEZ REMPLI. RÉ PONDRE À TOUTES
LES QUESTIONS.

NOUS VOUS REMERCIONS DE VOTRE COOPÉ RATION.