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Douleurs de la hanche Mise à jour: 5/02

Arthrose de hanche
Tendinite du moyen fessier
Douleurs irradiées à la hanche
Ressaut de hanche
Pubalgie
Ostéonécrose de la tête fémorale

Arthrose de hanche:
L'arthrose de hanche ou coxarthrose est la 2ème arthrose la plus fréquente,
après celle du genou. Elle est longtemps inapparente ou responsable de
douleurs très modestes. Et quand elle devient franchement invalidante, c'est
toujours qu'elle est très avancée. C'est important car si vous avez des douleurs
affreuses de la région de la hanche et que les radios montrent une arthrose
modérée, ce n'est probablement pas votre hanche qui est responsable mais
plutôt vos vertèbres lombaires (voir douleurs projetées à la hanche).
Attention, certaines arthroses très localisées peuvent être difficiles à voir sur
les radios habituelles. Si votre médecin a vraiment l'impression que c'est la
Coxarthrose hanche qui est responsable, il vous prescrira des examens plus détaillés.
La douleur d'arthrose de hanche est une douleur d'appui. Elle survient
essentiellement à la marche, et augmente d'autant plus que vous insistez pour
continuer. Dans certaines localisations d'arthrose, ce peut être la station assise
qui est la plus pénible. La douleur nocturne n'est pas habituelle. Une
mauvaise position peut vous réveiller, mais vous arrivez à en trouver une
meilleure pour vous rendormir. Les anti-inflammatoires sont efficaces,
surtout chez ceux qui n'en prennent pas trop systématiquement. Comme il n'y
a aucune démonstration qu'ils puissent ralentir le processus de l'arthrose, il
vaut mieux les prendre en cures courtes, et faire un créneau sans médicament
pour voir s'il vous sert réellement à quelque chose. L'idéal serait qu'on vous le
remplace de temps en temps par un placebo, surtout si vous avez tendance à
espérer beaucoup des médicaments.
Les traitements de fond sont très décevants. Aucune pilule n'a bouleversé le
visage de cette maladie (voir anti-arthrosiques de fond). On pose de plus en
plus de prothèses. Le problème du rhumatologue est qu'il est consulté souvent
à un stade de douleurs invalidantes, et donc d'arthrose évoluée, devenue
plutôt une cliente pour le chirurgien. Les injections de hyaluronate sont
prometteuses mais devraient dans notre expérience être pratiquées assez tôt, à
un stade de douleurs modestes. Or, à cette période où les anti-inflammatoires
sont très efficaces, vous n'êtes guère tenté par un investissement de 200 € non
remboursés, sans garantie à l'heure actuelle d'éviter un jour la prothèse. A la
hanche l'injection se pratique sous contrôle radioscopique et avec des
précautions d'asepsie particulières.
L'hygiène de vie de l'arthrose de hanche est importante, mais souvent, de la
même façon, améliorée trop tardivement. Il faut éviter le piétinement sur
place, qui surmène longtemps une même zone de cartilage. La marche est
recommandée. Marchez d'un bon pas, voire courez un peu si vous pouvez,
cela semble avoir, dans notre expérience, un effet stimulant pour la réparation
du cartilage**. Nous avons vu plusieurs cas d'arthroses très rapides qui
semblaient consécutives à l'arrêt complet du sport depuis dix ans et non à la
pratique assez intense de ces sports à un plus jeune âge comme le pensaient
ces anciens sportifs. Dans tous les cas il s'agissait de personnes passant une
bonne partie de leur journée debout. Signalons pour les maîtresses de maison
hyperactives que les travaux domestiques sont à ranger dans le cadre du
piétinement et non de la marche bénéfique.
Les semelles visco-élastiques absorbent les chocs sur la hanche et sont
conseillées pour les arthroses des personnes encore très actives.
La coxarthrose est la plupart du temps dite "primitive", c'est-à-dire qu'elle n'a
aucune cause précise. L'âge est le principal facteur de risque, nous ne vous
apprenons rien. Des facteurs génétiques sont certainement en cause. Certaines
coxarthroses sont "secondaires", déclenchées par une maladie antérieure de la
hanche: traumatismes du bassin, ostéonécroses (pour adhérents) et
ostéochondrites, malformations de la hanche, arthrites. Dans certains cas, on
peut proposer une intervention préventive pour éviter l'évolution vers une
arthrose évoluée et une prothèse. Cela devient rare, car ces interventions sont
plutôt pénibles, et la prothèse totale donne d'excellents résultats, en étant
posée chez des personnes de plus en plus jeunes avec néanmoins une
excellente durée de vie.
La prothèse totale de hanche est traitée à chirurgie.

Tendinite du moyen fessier:

La tendinite du moyen fessier est une douleur de l'extérieur de la hanche, un
peu en dessous du pli de l'aine. Le point douloureux siège sur une
protubérance osseuse à cet endroit (il faut palper profondément) qui est la
zone d'attache du tendon. Le muscle moyen fessier est un muscle important
de la station debout. Cette tendinite est donc une douleur de l'appui et de la
marche. Rarement, en cas de calcification sur le tendon, peut survenir une
crise aiguë avec des douleurs permanentes, qui s'atténuent progressivement
au bout de quelques jours, rappelant une crise de goutte. Cela correspond à la
désagrégation de la calcification.
Mais habituellement la tendinite du moyen fessier est une douleur de mise en
tension du tendon, quand on se lève et quand on marche. Si nous insistons
lourdement, c'est que beaucoup de douleurs étiquetées "tendinite du moyen
fessier" sont en fait des douleurs irradiées à cet endroit. Voir douleurs
projetées. Les tendons sont riches en terminaisons nerveuses, et celui du
moyen fessier est la projection habituelle de nerfs irrités au niveau des
vertèbres lombaires. La vraie tendinite de surmenage de ce muscle est rare.
Elle concerne des personnes ayant une activité de marche ou sportive très
importante (et inhabituelle au moment où la tendinite se déclenche), ou des
personnes marchant mal (boîterie) du fait d'une autre maladie: malformations
du bassin et du membre inférieur, maladies musculaires, suites d'opérations
(raccourcissement d'un membre), de paralysie.
Le traitement est d'essayer d'améliorer la boîterie s'il y en a une. La tendinite
elle-même peut être traitée par massages et physiothérapie. Le traitement le
plus spectaculaire est l'infiltration locale de cortisone. Une à trois peuvent
être nécessaires, bien ciblées sur le point douloureux. Mais les 2ème et 3ème
servent à compléter l'effet de la première. Si vous avez à chaque fois
l'impression de revenir à la case départ, c'est qu'il existe une cause favorisante
non prise en charge ou que c'est une douleur projetée.

Douleurs irradiées à la hanche:

Une grande partie des douleurs qui touchent la hanche ne proviennent pas de
cette articulation. Il s'agit des douleurs dites "projetées", c'est-à-dire survenant
à distance de leur véritable origine. Ce qui vous fait souffrir, ce sont les
terminaisons nerveuses d'une zone de peau plus ou moins étendue, mais ce
nerf est en réalité irrité à son départ de la colonne vertébrale ou plus rarement
sur son trajet au milieu du corps. L'exemple le plus connu de douleur projetée
est la sciatique, dont la cause principale, la hernie discale lombaire, vous est
bien connue. La sensibilité de toutes les régions du corps est assurée par des
nerfs qui partent de la colonne vertébrale. La hanche comme d'autres régions
peut être siège d'une douleur projetée. C'est très fréquent en fait. Ces nerfs
partent de la partie la plus surmenée de la colonne lombaire. Une
morphologie particulière prédispose à ce surmenage: cambrure importante,
surpoids, bassin large, affaiblissement de la ceinture musculaire abdominale.
Ce sont en grande majorité des femmes qui présentent ces douleurs projetées.

Leurs caractéristiques: vous pouvez ressentir des élancements très localisés,

mais c'est en général une zone assez large qui est désagréable, typiquement
elle fait le tour extérieur de la hanche et remonte un peu vers les lombaires.
 Souvent c'est une douleur de l'aile iliaque (le rebord osseux en haut du bassin,
au début du flanc); la hanche est en réalité plus basse, un peu au-dessus du pli
de l'aine. C'est une douleur extrêmement désagréable, d'autant plus que les
calmants n'arrivent pas à vous soulager ou très peu. Vous cherchez parfois
spontanément à appliquer un baume, du froid ou du chaud, sur la zone
sensible, et vous en tirez un bénéfice aussi efficace que les comprimés bien
que cela ne soit pas très durable. Vous avez essayé les anti-inflammatoires,
parfois en piqûres devant l'intensité de votre gêne, sans aucun résultat. La
douleur n'est pas tellement liée aux efforts ou à la marche, mais plutôt aux
positions, et particulièrement aux changements de position: vous extraire du
lit, d'un siège, d'une voiture, sont des moments très difficiles.
Le médecin peut se rendre compte assez facilement que la hanche n'est pas en
cause, car la mobilisation de cette articulation est normale (en prenant soin de
ne pas prendre appui sur les lombaires). En cas de doute, une radiographie de
la hanche vérifiera son intégrité. Les choses ne sont pas toujours simples et
vous pouvez avoir une arthrose de hanche modérée, qui n'est pas forcément
en cause dans vos douleurs actuelles. La recherche de points douloureux sur
vos lombaires apportera des arguments sur leur responsabilité. En cas de
doute persistant, inutile de se lancer dans de complexes examens
complémentaires qui ne permettront pas de trancher. Il faut faire un test par
injection d'anesthésique sur le meilleur coupable, hanche ou vertèbre, qui fera
provisoirement disparaître votre douleur si l'on est au bon endroit. Ce test se
pratique sous contrôle radioscopique (pour vérifier l'emplacement de
l'injection).
Le traitement est une infiltration de cortisone au même endroit, dont l'effet
sera plus durable et souvent met un terme à votre crise. Pour éviter plusieurs
"agressions", elle sera souvent faite en même temps que le test anesthésique
Mécanisme de la si celui-ci est positif. Vous pouvez refaire des crises du même type, et il
pubalgie
faudrait alors profiter d'une période tranquille pour entreprendre un sérieux
traitement de fond sur votre colonne lombaire ou votre hanche: perte de
poids, rééducation active, adaptation de vos activités quotidiennes à ces
problèmes.

Ressaut de hanche:
Canal inguinal
Le ressaut de hanche est une sensation de claquement perçue sur l'extérieur
de l'articulation lors des mouvements. La plupart du temps ce ressaut est
indolore et peut être négligé. Il correspond au passage d'une bandelette
tendineuse, la bandelette ilio-tibiale, sur le grand trochanter, un relief osseux
sur l'extérieur du fémur. Rarement ce ressaut est ressenti comme douloureux.
Le traitement le plus simple est empirique: démarrez une activité sportive
régulière, ou changez-en si vous en pratiquez déjà une. Le but espéré est de
changer les conditions anatomiques locales par musculation, modification de
la musculation, ou variation de l'axe de travail de votre cuisse, et de dévier la
course de cette bandelette tendineuse. Dans certains cas exceptionnels, on
peut être amené à proposer un traitement chirurgical. Mais posez-vous bien la
question de savoir si ce n'est pas plutôt énervant que véritablement
douloureux car vous pourriez être déçu du résultat.

Douleurs de la région pubienne:

Ce terme est préférable à "pubalgie" car il existe plusieurs causes de douleurs
à cet endroit:
-la tendinite des adducteurs
-la souffrance de l'articulation du pubis
-les douleurs de la paroi abdominale (l'orifice du canal inguinal, par où
sortent les hernies inguinales, est tout proche)
Ces causes sont fréquemment mélangées, mais leur traitement est différent.
D'autres douleurs de l'aine peuvent ressembler à une pubalgie: arthrose de
hanche, kystes, fissure osseuse de fatigue, douleur de nerf irrité au niveau de
la colonne vertébrale ou du petit bassin et se terminant à l'aine.
C'est avant tout l'examen clinique du médecin qui permet de préciser le
diagnostic: testing des articulations, des tendons, de la colonne. Les examens
complémentaires se réduisent à une radiographie du bassin, qui permet de
voir le pubis et les hanches. Les autres examens ne sont nécessaires que
devant des douleurs peu typiques évoquant autre chose qu'une pubalgie.
Le contexte de survenue de la douleur est très évocateur: la pubalgie est
quasiment l'apanage de l'homme sportif pratiquant intensivement, voire
professionnel. Il est très peu probable que ce soit votre diagnostic si vous êtes
sportif du dimanche ou une femme.

Les sports concernés: essentiellement le foot, parfois course de fond,

athlétisme, tennis, escrime, hand, danse, équitation, musculation.
Le mécanisme:
-la tendinite des adducteurs dans la pubalgie est une tendinite d'insertion (
Pour les adhérents: détails sur les tendinites). C'est une souffrance de
l'ancrage d'une portion des tendons sur l'os, par excès de traction: les muscles
adducteurs deviennent très costauds chez les footballeurs, mais leur tendon ne
s'épaissit pas pour autant et les contraintes augmentent pour une surface
d'ancrage identique.
La douleur est sur un côté du pubis, réveillée par l'appui sur l'attache des
adducteurs et par la mise en tension forte de ceux-ci.
-l'arthropathie du pubis est l'affection qui mérite le mieux l'appellation
"pubalgie": la douleur est au milieu mais irradie à toute la région, est réveillée
par la palpation de l'os.
Classiquement elle vient de tractions asymétriques sur le pubis s'exerçant en
haut par les muscles abdominaux et en bas par les adducteurs (schéma). Ces
derniers sont beaucoup plus puissants que les abdos chez les footballeurs. Le
problème vient plus précisément d'une asymétrie droite-gauche des tractions
sur le pubis. Les efforts brutaux de shoot se font sur une jambe préférentielle.
Il y a un effet de cisaillement sur le pubis, normalement une articulation très
peu mobile. Elle le devient par force et apparaissent des douleurs qui sont
identiques à celles d'une arthrose. Pas parce que le sportif est vieillissant (la
pubalgie arrive avant 30 ans), mais parce que le pubis n'est pas conçu pour
des mouvements de ce genre. L'insuffisance relative des abdominaux joue
seulement un rôle favorisant car normalement ils stabilisent en haut les
contraintes asymétriques sur le pubis.
-les douleurs de la paroi abdominale sont liées aux effets de cisaillement par
l'activité sportive et à la pression des viscères sur l'orifice du canal inguinal,
sorte de "trou" naturel dans la musculature abdominale (schéma).
La douleur est sur le côté, au-dessus de celle des adducteurs, réveillée par le
fait de tousser ou pousser comme si on allait à la selle. Un léger gonflement
peut apparaître sous la peau à la sortie du canal inguinal en toussant.
D'autres facteurs sont incriminés dans les pubalgies: inégalité de longueur des
membres inférieurs, hyperlordose et antéversion (inclinaison vers le bas de
l'avant) du bassin, limitation des mouvements de rotation de la hanche,
rétractions musculaires. Ces facteurs ne sont pas démontrés par des études
formelles et il ne faut pas se polariser sur des à-côtés, l'activité sportive étant
essentiellement en cause. Les anomalies les plus franches feront l'essai d'une
correction, mais il est excessif de vouloir faire entrer tout le monde dans le
même moule.
Le traitement:
Repos sportif entre 1 et 3 mois selon le type de lésion et l'ancienneté. En fait
ce repos doit être sélectif: il concerne le sport qui a déclenché la pubalgie et
toutes les activités tiraillant au même endroit de façon asymétrique.
Grossièrement tous les sports de raquette et de ballon sont déconseillés, par
contre vous pouvez pratiquer sans forcer la natation, le vélo, une gymnastique
sélective, s'ils ne réveillent pas la douleur habituelle. Ces sports symétriques
font même partie de la rééducation en rééquilibrant les activités musculaires
droite-gauche. Le repos complet n'est indiqué qu'en cas de douleurs vives ou
permanentes.
Les médicaments sont très accessoires, servant à se rendre la vie supportable
à la phase la plus douloureuse. Ils ne sont pas un traitement de fond.
Les massages locaux, la physiothérapie, sont utiles pour activer la
microcirculation locale. N'hésitez pas à le faire vous-même, une grande
fréquence étant plus utile que des séances prolongées espacées.
La rééducation ne doit pas être démarrée en période douloureuse. Elle
comprend des étirements des adducteurs, du psoas, un renforcement des
abdominaux, la correction d'une cambrure et d'une antéversion du bassin. Ces
étirements et exercices d'abdos devraient être effectués préventivement par
les footballeurs. Pour les adhérents: exercices de rééducation de la
pubalgie.
Les infiltrations ne sont indiquées que sur une tendinite des adducteurs
résistante au repos relatif. Elles semblent agressives aux sportifs, mais
l'alternative chirurgicale consiste à décrocher la partie des tendons qui
n'arrive pas à consolider. Bien faites sur le point douloureux précis, 1 à 3
infiltrations successives donnent souvent un résultat durable, bien qu'elles ne
réparent pas plus le tendon que les autres traitements. Elles se contentent
d'inhiber la réaction inflammatoire locale et font sans doute chimiquement ce
que fait le chirurgien par section et nettoyage local de la zone d'attache
abîmée du tendon**.
Les douleurs du canal inguinal résistantes au traitement rééducatif prolongé
bien conduit (3 à 6 mois) sont une indication à une opération plus importante:
la paroi autour du canal inguinal est renforcée par des réinsertions
musculaires. L'hospitalisation est brève, 48 H, puis repos sportif complet d'un
mois 1/2, 2 à 3 mois avant de reprendre l'entraînement de compétition. Bons
résultats dans 3/4 des cas.

Ostéonécrose de la tête fémorale

La nécrose de la tête fémorale simule une arthrose: l"appui sur
la jambe déclenche une douleur profonde de la région de
l'aine. Mais il s'agit d'une personne jeune: entre 30 et 50 ans:
un peu jeune pour de l'arthrose...

La cause:
un obstacle à la circulation sanguine dans une partie de la tête
du fémur. L'os n'est pas inerte et est parcouru par ses propres
vaisseaux sanguins. Que cet apport nutritif s'interrompe et il
fait son infarctus, aux conséquences heureusement moins
graves que sur un coeur.
Les facteurs responsables de cette "constipation" vasculaire:
des globules de graisse (troubles métaboliques), des globules à
formes anormales (maladies génétiques de l'hémoglobine),
injections intravasculaires imprévues de produits à dissolution
lente (responsabilité d'injections de cortisone longue durée?
Surtout utilisées dans les allergies saisonnières, elles sont
actuellement quasi-abandonnées).
Il y a également une prédisposition anatomique: fragilité des
petits vaisseaux de cette partie de la tête. C'est tellement
symétrique chez une même personne que la plupart des
nécroses touchent les 2 hanches, mais rarement de façon aussi
étendue -> les douleurs ne touchent généralement qu'un côté.

Aucune douleur au moment de la nécrose: l'os est un tissu au

renouvellement très lent et ce n'est qu'après plusieurs
semaines qu'il se fragilise en l'absence de réparation: les
douleurs apparaissent à l'appui, comme si vous mettiez le
poids sur une fracture.
La réparation finira par survenir, mais au bout plusieurs mois
seulement, parce que les vaisseaux sanguins sont obligés de
repousser à partir de la zone saine de la tête du fémur pour
réhabiter la partie abîmée.
Le pronostic, vous l'avez compris, dépend beaucoup de
l'étendue de la nécrose: les petites passent inaperçues, les
larges conduisent à la prothèse.

La radio est strictement normale au début. Le médecin doit

s'accrocher les yeux pour en voir les premiers signes. C'est
l'IRM qui fait facilement le diagnostic: une partie de la tête du
fémur est abîmée et forme comme une "écaille" à sa partie
supérieure, prête à se détacher... ou plutôt à s'enfoncer. La
rotondité de la tête est alors irrémédiablement compromise,
facteur ultérieur d'arthrose.

Mais souvent les patients jeunes supportent bien une tête (pas
trop) déformée: le cartilage est très en forme et s'auto-répare
convenablement des contraintes anormales qu'il subit de ce
plancher déformé.

Pour les adhérents: Comment devez-vous gérer une nécrose

de la tête fémorale?

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