Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 38 (2009) - Hors-série 1 - F3–F7

FORMATION MÉDICALE CONTINUE

Épidémiologie du couple infertile

M. Brzakowski a,*, E. Lourdela, R. Cabryb, M.-F. Oliérica, C. Claeys a,
A. Devauxb, H. Copinb, P. Merviela
a Centre d’AMP, service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, CHU d’Amiens.
b Laboratoire de biologie de la reproduction et cytogénétique, CHU d’Amiens.

Introduction est responsable d’une diminution relative de la fertilité

L’infertilité est caractérisée par la difficulté ou l’inca-
pacité d’un couple à concevoir un enfant. Classique-
ment, elle est définie pour l’Organisation mondiale de
la santé (OMS) par l’absence de grossesse chez les cou-
ples en âge de procréer (femme âgée de 18 à 45 ans)
au bout de 24 mois de rapports sexuels réguliers non
protégés. La plupart des grossesses (80 %) sont obte-
nues dans les six premiers cycles de recherche de gros-
sesse. Au-delà, on parle d’hypofertilité chez ces cou-
ples qui obtiendront pourtant une grossesse dans les
36 mois pour 55 % d’entre eux. Après deux ans, 5 % des
couples sont dits infertiles avec un taux de grossesse
spontanée proche de zéro [1]. L’infertilité touche
80 millions de personnes dans le monde, un couple sur
dix est confronté à une infertilité primaire ou secon-
daire [2].
En France, la prévalence de l’infertilité est estimée à
15 %, ce qui signifie qu’un couple sur six consulte au
moins une fois dans sa vie pour une difficulté à pro-
créer. Deux à 4 % des couples restent sans enfant sans
le désirer. Le recours aux techniques d’assistance
médicale à la procréation (AMP) est relativement sta-
ble depuis quelques années avec environ 119 000 ten-
tatives réalisées en 2006 comprenant les insémina-
tions, les fécondations in vitro (FIV), les injections
intra-cytoplasmiques des spermatozoïdes (ICSI) et les
transferts d’embryons congelés (TEC).
Le facteur épidémiologique qui ne cesse de prendre de
l’importance dans les causes d’infertilité est l’âge des
couples désirant un enfant. En Europe, l’âge de surve-
nue de la première grossesse est de 29,5 ans ce qui
représente un recul de 2,5 ans en vingt à trente ans et
et d’une forte augmentation du nombre de couples
ayant recours aux techniques d’AMP [3]. De plus en
plus, l’infertilité devient un problème de santé publi-
que. Elle génère des consommations de santé impor-
tantes qui vont en augmentant étant donné le vieillis-
sement de la population, l’impact péjoratif des
« dérives » de la société (tabagisme, obésité, pollution
environnementale), sans oublier les conséquences psy-
chologiques pour les couples lors du diagnostic de sté-
rilité ou lors des traitements par exemple. Par voie de
conséquence, le recours aux techniques d’AMP a pro-
gressé ces dernières années : en France, le nombre
total de ponctions (FIV/ICSI) est passé de 40 379 à
45 701 entre 1998 et 2001.
Épidémiologie en AMP
D’après les bilans FIVNAT [4], plusieurs tendances sont
observées
•En ce qui concerne les indications de prise en charge,
les bilans de 2002 retrouvent 38,7 % d’indications
tubaires (isolées ou associées à un facteur masculin) ;
23,7 % d’indications masculines isolées ; 6,1 % d’endo-
métriose ; 2 % d’étiologies non précisées et 29,5 %
d’infertilités idiopathiques (versus 19,7 % en 1998).
Les analyses montrent depuis 2001 un vieillissement de
la population en AMP. En effet, l’âge des couples (hom-
mes et femmes) continue d’augmenter, sept mois de
plus en cinq ans selon le bilan FIVNAT de 2002, ce qui
explique que 50 % des FIV sont réalisées chez des
patientes de 35 ans et plus, et 17 % chez les 40 ans et
plus. En 2002, l’âge moyen des femmes prises en charge

* Mélanie Brzakowski, Centre d’AMP, service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, CHU d’Amiens,
124 rue Camille-Desmoulins, 80054 Amiens cedex 1.
melaniebrz@yahoo.fr

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en FIV est de 34,7 ans (33,4 ans en ICSI) et celui des
hommes de 36,6 ans (36,3 ans en ICSI).
En FIV et en ICSI, les taux de grossesses cliniques dimi-
nuent avec l’âge, surtout après 37 ans et s’effondrent
après 42 ans. En 2001, en FIV, le taux de grossesse par
ponction à 24 ans et moins est de 24,9 % versus 8,5 %
à partir de 42 ans sachant que la moitié des grossesses
à cet âge se solderont par un avortement spontané du
premier trimestre [5]. De même, les taux d’accouche-
ments par ponction dans les mêmes populations sont de
16,6 % versus 6,5 %.
•Les indications masculines isolées en FIV ne repré-
sentent qu’un cinquième des indications mais ce chif-
fre sous estime la réalité puisqu’un facteur masculin
est retrouvé dans 39 % des cas. À l’inverse en ICSI, les
indications masculines représentent 69,3 % des indica-
tions, mais ce taux tend à diminuer (79,3 % en 1998)
au profit des indications non masculines représentant
en 2002 près de 30 % (versus 20,7 % en 1998) ce qui
reflèterait l’élévation de l’âge des patientes
puisqu’on sait que le taux d’indications idiopathiques
augmente avec l’âge.
•Par ailleurs, la répartition des tentatives selon les
différentes techniques d’AMP est stable depuis quatre
ans avec 54 179 inséminations artificielles et 65 413
cycles de FIV (FIV, ICSI et TEC) avec une légère aug-
mentation de la prise en charge en ICSI (53,4 % des
ponctions en 2002). Une amélioration des taux de
grossesse et d’accouchement se confirme avec
20 042 enfants nés en 2006 représentant 2,4 % des
naissances en France [6].
Indications tubaires
Les infections génitales hautes et les maladies sexuel-
lement transmissibles en général, ont longtemps été
accusées d’être les premières responsables de l’infer-
tilité en France. Le principal facteur de risque d’infer-
tilité primaire pour une patiente est l’antécédent de
salpingite aiguë ; il multiplie ce risque par 45. De
même, les autres facteurs de risques principaux sont :
un antécédent de grossesse extra-utérine (risque mul-
tiplié par cinq), d’infection génitale haute par une
maladie sexuellement transmissible (risque multiplié
par quatre) ou des salpingites à répétition (risque mul-
tiplié par sept) [7]. Parmi les causes d’infertilité, les
indications tubaires (10 %) se placent aujourd’hui der-
rière les indications masculines (40 %), les troubles de
l’ovulation (20 %) et les infertilités idiopathiques
(20 %). En effet, en FIV, les indications tubaires ne ces-
sent de diminuer (moins de 40 % en 2002 versus 49,3 %
en 1998, elles représentaient alors l’indication pre-
mière en FIV) à l’inverse des indications masculines
M. Brzakowski, et al.
(40 %) et des indications idiopathiques à ovulation nor-
male (20 %). La diminution des indications tubaires
peut s’expliquer par les campagnes de prévention
contre les maladies sexuellement transmissibles (VIH
en particulier) et la sensibilisation des équipes soignan-
tes au traitement en urgence des infections génitales
féminines.
Indications masculines
Depuis les cinquante dernières années, de nombreuses
études ont mis en évidence des altérations de la qualité
du sperme dans la population des hommes fertiles.
Celles-ci concernent la numération (113 millions par
ml en 1940 versus 66 millions en 1990) et le volume
séminal (3,40 ml versus 2,75 ml). Parallèlement, une
augmentation des anomalies génito-urinaires, tels que
les cancers testiculaires, les cryptorchidies et les hypo-
spadias, est observée, probablement en partie respon-
sable de cette baisse de la fertilité masculine depuis
cinquante ans [8].
L’infertilité masculine, isolée ou non, est présente
dans plus de 50 % des infertilités de couple. Les causes
sont multiples et parfois plurielles chez un même indi-
vidu, se traduisant dans 61 % des cas par des anomalies
quantitatives et/ou qualitatives du sperme [9]. Les
infertilités d’origine masculine représentent une part
importante des étiologies d’infertilité, principalement
en ICSI. Les cinq grands mécanismes d’altération de la
fertilité masculine sont : les troubles érectiles, éjacu-
latoires et sexuels, les causes endocriniennes, les cau-
ses testiculaires, les causes obstructives séminales et
les altérations fonctionnelles des spermatozoïdes. Les
principaux facteurs de risques d’infertilité masculine
sont les antécédents de varicocèle (risque d’infertilité
multiplié par 28), d’infections génitales (risque multi-
plié par 3), de traumatismes testiculaires (risque mul-
tiplié par 4) [7], sans oublier les anomalies génétiques,
l’âge et les facteurs environnementaux (tabac, alcool,
médicaments, stress, surpoids, perturbateurs endocri-
niens, etc.). En effet, la dégradation croissante des
paramètres spermatiques est attribuée aux facteurs
environnementaux appelés perturbateurs endocri-
niens. L’alcool, par exemple, entraîne à la fois des
troubles de l’érection et de la spermatogénèse. Le
tabagisme est responsable principalement de troubles
de la libido et d’impuissance. Enfin, les toxiques envi-
ronnementaux et professionnels à type de chaleur,
radiations ionisantes, métaux lourds, herbicides, pes-
ticides et apparentés, phyto-œstrogènes sont sources
d’altération de la spermatogénèse, ce qui explique que
certaines professions soient plus à risque (boulangers,
agriculteurs, etc.).
Épidémiologie du couple infertile
Obésité
L’obésité est un problème majeur de santé publique.
Elle prend une place de plus en plus importante dans
les causes d’infertilité et dans la prise en charge des
couples en AMP principalement dans les pays indus-
trialisés où il existe une réelle modification des
conduites alimentaires. En 2005, l’OMS annonçait pour
l’Europe 400 millions d’individus en surpoids et
130 millions d’obèses. En France, en 2006, 13 % des
femmes et 11,8 % des hommes présentent une obésité
sévère [10, 11].
L’obésité a un impact certain sur la fertilité sponta-
née : principalement par la perturbation des cycles
menstruels, le délai de conception chez la femme
obèse est allongé. De même, le risque d’avortement
spontané est multiplié par trois (risque corrélé à
l’index de masse corporel, IMC) [12, 13]. Chez l’homme
obèse, l’hypofertilité est due principalement à des
anomalies biochimiques et spermiologiques. Au cours
de la prise en charge en AMP, l’obésité serait respon-
sable d’une altération de la qualité ovocytaire et
embryonnaire avec pour conséquence une diminution
des taux d’implantation et de grossesse clinique. Les
chances de succès en AMP pour les patientes dont l’IMC
est supérieur à 32 sont donc moins bonnes que pour les
patientes dont l’IMC est inférieur à 32 (38 % versus
58 %).
Il existe un réel intérêt à prendre en charge sur le plan
nutritionnel les patients souffrant d’obésité avant et
pendant une éventuelle prise en charge en AMP. En
effet, il a été démontré qu’une perte de poids de
10 kilos dans le cas d’une obésité sans syndrome des
ovaires poly-kystiques (SOPK) permet d’obtenir une
ovulation dans 80 % des cas et une grossesse dans 29 %
des cas [14]. Dans le cas particulier des patientes SOPK
et obèses, un amaigrissement de 5 % permet de res-
taurer les cycles menstruels dans 89 % des cas [15].
Toxiques
De nombreux toxiques sont susceptibles d’intervenir
sur la fertilité. De plus en plus, les habitudes de vie
dans nos sociétés sont analysées afin de repérer l’effet
des toxiques sur la vie reproductive.
Le tabagisme paternel et maternel est associé à de
nombreux problèmes lors de la procréation et la gros-
sesse. Il est le principal toxique privé et concerne envi-
ron 30 % des adultes en âge de procréer sans compter
le tabagisme passif. De nombreuses études ont incri-
miné le tabac dans les troubles de l’érection ainsi que
dans les altérations de la qualité spermatique notam-
ment, en 2008 dans l’étude de Kumosani [16] sont
retrouvées une baisse significative de la mobilité
(41,9 % chez les fumeurs versus 46 % chez les non
F5
fumeurs dans le groupe des hommes fertiles et 9,8 %
versus 15,3 % dans le groupe des patients infertiles)
ainsi que des anomalies de numération (3 millions ver-
sus 5,3 millions dans le groupe infertile). À l’inverse
aucune différence significative n’a été retrouvée en ce
qui concerne le volume et la qualité spermatiques [16],
mais ces résultats sont controversés dans la littérature
[17].
Chez la femme, le tabagisme actif ou passif diminue la
fertilité de 10 % à 20 % en augmentant le délai de
conception, avec une relation dose-effet et le risque
de grossesse extra-utérine. Lors de prise en charge en
AMP, les taux de réussite chutent [18] : diminution du
taux d’œstradiol, des taux de grossesse, d’implanta-
tion et de qualité ovocytaire [19]. Le tabagisme du père
lors de la FIV diminue de 46 % le nombre d’ovocytes de
la mère [20]. Il est important d’inciter les patients au
sevrage tabagique (aides pharmacologiques par sub-
stituts nicotiniques, sédatifs, anxiolytiques ou dans
l’avenir probable immunothérapie, suivis psychologi-
ques) qu’ils aient besoin ou non d’une prise en charge
en AMP.
La consommation d’alcool à risque est plus difficile à
établir. L’interrogatoire peut être difficile avec un
déni de consommation surtout chez les femmes tandis
que les syndromes de dépendance touchent plus volon-
tiers les hommes. Les effets de l’alcoolisme sur la
fertilité féminine et masculine sont pluriels avec des
risques de dysfonctions gonadiques centrales ou péri-
phériques se traduisant par des troubles du cycle mens-
truel chez la femme, des phénomènes d’impuissance
chez l’homme, ainsi que des anomalies spermatiques
variables selon les publications, quantitatives (volume)
ou qualitatives (mobilité, vitalité et morphologie) [17].
Les sevrages alcooliques sont réalisés de façon multi-
disciplinaire, en ambulatoire ou en hospitalisation pour
les plus sévères, avec préférentiellement un suivi psy-
chiatrique.
De nombreux médicaments sont mis en cause dans les
bilans d’infertilité et doivent être recherchés active-
ment à l’interrogatoire. Ils peuvent être pourvoyeurs
de troubles de la fonction sexuelle, d’anomalies gamé-
tiques ou de nidation (alphabloquants, antihyperten-
seurs, anabolisants stéroïdiens et testostérone chez les
sportifs, antidépresseurs, antipsychotiques, etc.). De
même les antibiotiques peuvent altérer la mobilité des
spermatozoïdes, voire stopper la spermatogenèse [21].
Les expositions professionnelles sont très certaine-
ment en cause dans certaines infertilités même si en
pratique il est difficile de conclure à ces étiologies de
façon isolée. L’hyperthermie scrotale des chauffeurs
en est un des exemples (deux heures de conduite éle-
vant la température d’environ 2°C modifient la sperma-
togenèse).
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Enfin, les régimes hypocaloriques chez les femmes
sportives ou dans le domaine de l’esthétisme entraî-
nent des troubles ovulatoires.
Insuffisance ovarienne prématurée
La prévalence de l’insuffisance ovarienne prématurée
(souvent appelée, par excès, ménopause précoce) est
de l’ordre de 1 à 3 % des femmes [22]. Plus précisé-
ment, elle est de 10 % avant 45 ans, 1 % avant 40 ans
et 0,1 % avant 30 ans. Les étiologies peuvent être
auto-immunes, génétiques, post chimiothérapie ou
radiothérapie, post chirurgie pelvienne ou idiopathi-
ques dans 75 % des cas. Le risque de grossesse sponta-
née chez ces patientes est extrêmement faible : 1 à 5 %
selon les études. Les traitements d’induction de l’ovu-
lation ne sont pas plus efficaces que le traitement hor-
monal substitutif, traitement de référence chez ces
patientes afin d’éviter les complications cardiovascu-
laires et osseuses. Aujourd’hui, seul le don d’ovocyte
permet d’obtenir des taux de grossesse de 20 à 40 %
[23].
Âge
La fécondabilité naturelle d’un couple est de 25 % par
cycle à l’âge de 25 ans pour la femme, 12 % à 35 ans
et seulement 6 % à 42 ans. À 25 ans, après six mois
d’exposition optimale, les chances de grossesse sont
de 60 %, après un an de 80 % et de 90 % après deux ans.
Ces taux sont diminués de 50 % chez les femmes de
35 ans et de 75 % à l’âge de 42 ans (25 % de grossesse
après deux ans d’essai, avec 50 % d’avortements spon-
tanées à cet âge). Or, les femmes ont tendance à retar-
der leur maternité ce qui explique l’augmentation du
nombre de femmes de 40 ans et plus venant consulter
pour infertilité. La baisse de la fertilité avec l’âge
s’explique par la diminution avec les années de la
réserve ovarienne (d’où l’augmentation des doses de
traitements inducteurs de l’ovulation sans augmenter
la quantité ovocytaire), de la qualité ovocytaire et de
la réceptivité utérine. De plus, la survenue d’une gros-
sesse après 40 ans expose la patiente à une surmorta-
lité importante (6,9 pour 100 000 naissances à 25 ans
versus 33 pour 100 000 à 45 ans) et des complications
gravidiques, sans compter le risque chromosomique
chez l’enfant (risque de trisomie 21 de 0,30 % à 30 ans,
1,35 % à 40 ans et 2,5 % à 42 ans). L’âge paternel est
responsable de malformations (achondroplasie, mala-
die d’Apert, syndrome de Marfan et de Lesch-Nyhan,
poly-kystose rénale, rétinoblastome bilatéral), d’ano-
malies congénitales (neurofibromatose de Recklin-
ghausen), et d’anomalies chromosomiques (myopa-
thie de Duchenne, l’hémophilie A). Il semble
également que 5 à 10 % des trisomies 21 et 50 % des
M. Brzakowski, et al.
syndromes de Klinefelter pourraient être dus au
vieillissement paternel [5].
Conclusion
Les facteurs de risque d’infertilité qui sont accessibles
à une amélioration sont : les règles hygiéno-diététi-
ques telles que le tabagisme, l’alcoolisme et l’obésité
[24], la prise en charge des infections génitales hautes
et la réduction des expositions aux toxiques environ-
nementaux. Ce d’autant plus que la proportion de
fumeuses ne cesse d’augmenter, surtout chez les ado-
lescentes et les jeunes femmes, les nouvelles habitu-
des alimentaires engendrent des populations de jeunes
obèses. En réalité, la cause d’infertilité qui ne cesse
de croître est l’âge des couples désirant avoir un
enfant. Il convient d’inciter les couples à envisager les
grossesses moins tardivement. Mais nos sociétés créent
des jeunes femmes aux responsabilités professionnel-
les importantes, avec des études longues et dont le
désir de grossesse est repoussé dans le temps. Les cou-
ples divorcent, et on voit arriver dans les centres d’AMP
des unions reformées secondairement après l’âge de 30
voire 35 ans et plus.
Sensibiliser les couples à l’importance de ces facteurs
permettrait d’espérer de réelles chances de grossesse
spontanée et d’améliorer les résultats en AMP.
Références
[1] Gnoth C, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Friol K, Tigges J,
Freundl G. Definition and prevalence of subfertility and infer-
tility. Hum Reprod 2005;20:1144-7.
[2] Le Goff S, Ledee N, Bader G. Obésité et reproduction : revue
de la littérature. Gynecol Obstet Fertil 2008;36:543-50.
[3] Leridon H, Slama R. The impact of a decline in fecundity and
of pregnancy postponement on final number of children and
demand for assisted reproductive technology. Hum Reprod
2008;23:1312-9.
[4] FIVNAT: http://perso.wanadoo.fr/fivnat.fr/Bilanpro2000base
.htm et bilan FIVNAT 2003.
[5] Merviel P, Lourdel E, Cabry R, Temstet R, Claeys C, Olieric MF.
Le désir tardif d’enfant : quelle prise en charge ? J Gynecol
Obstet Biol Reprod 2008 (in press).
[6] Agence de la biomedicine : www.agence-biomedecine.fr.
[7] Thonneau P, Quesnot S, Ducot B, Marchand S, Fignon A, Lan-
sac J. Risk factors for female and male infertility : results of
a case-control study. Hum Reprod 1992;7:55-8.
[8] Carlsen E, Giwercman A, Keiding N, Skakkebaek NE. Evidence
for decreasing quality of semen during past 50 years. BMJ
1992;305:609-13.
[9] Schlosser J, Nakib I, Carre-Pigeon F, Staerman F. Infertilité
masculine : définition et physiopathologie. Ann Urol 2007;
41:127-33.
[10] L’Europe Obrd : L’Obésité en Europe, 2007.
[11] ObEpi-Roche 2006 : 4e enquête épidémiologique nationale sur
l’obésité et le surpoids en France, 2006.
[12] Ramsay JE, Greer I, Sattar N. Obesity and reproduction. BMJ
2006;333:1159-62.
Épidémiologie du couple infertile
[13] Fedorcsak P, Dale PO, Storeng R, Ertzeid G, Bjercke S, Olde-
reid N, et al. Impact of overweight and underweight on assis-
ted reproduction treatment. Hum Reprod 2004;19:2523-8.
[14] Hollman M, Runnebaum B, Gerhard I. Effects of weight loss on
the hormonal profile in obese infertile women. Hum Reprod
1996;11:1884-91.
[15] Bellver J, Busso C, Pellicer A, Remohi J, Simon C. Obesity and
assisted reproductive technology outcomes. Reprod Biomed
Online 2006;12:562-8.
[16] Kumosani TA, Elshal MF, Al-Jonaid AA, Abduljabar HS. The
influence of smoking on semen quality, seminal microele-
ments and Ca2+-ATPase activity among infertile and fertile
men. Clin Biochem 2008;07:013.
[17] Marinelli D, Gaspari L, Pedotti P, Taioli E. Mini-review of stu-
dies on the effect of smoking and drinking habits on semen
parameters. Int J Hyg Environ Health 2004;207;185-92.
[18] Berthiller J, Sasco AJ. Tabagisme (actif ou passif) en relation
avec la fertilité, la procréation médicalement assistée et la
grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005;34:47-54.
F7
[19] De Mouzon J, Belaisch-Allart J. Conséquences sur la fertilité
féminine et sur les procréations médicalement assistées. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 2005;34:112-8.
[20] Nizard J. Quelles sont les données épidémiologiques concer-
nant le tabagisme maternel et paternel ? J Gynecol Obstet
Biol Reprod 2005;34:347-52.
[21] Commenges-Ducos M. Prise en compte clinique des différents
toxiques dans les infertilités. 37e journée thématique de la
SFEF. Gynecol Obstet Fertil 2006;34:985-9.
[22] Christin-Maitre S, Braham R. Mécanismes généraux de l’insuf-
fisance ovarienne prématurée et bilan clinique. Gynecol Obs-
tet Fertil 2008;36:857-61.
[23] Cornet D, Alnot M, Weil E, Sibony C, Mandelbaum J, Kuttenn F,
et al. Oocyte donation-embryo donation. Contracept Fertil
Sex 1996;24:691-3.
[24] Fauque P. Traitements médicaux et mesures hygiéno-diététi-
ques chez l’homme. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;36:
78-84.