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Le polytraumatisé : approche thérapeutique et logistique Polytrauma: A

therapeutic and logistical approach MOTS CLÉS

Article · January 2009

DOI: 10.1016/j.jchir.2009.

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Haddadi Saïd
Central Hospital of the Army Algiers
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Journal de Chirurgie (2009) 146, 347—354

MISE AU POINT

Le polytraumatisé : approche thérapeutique et

logistique
Polytrauma: A therapeutic and logistical approach

S. Haddadi

Établissement public hospitalier de Ain-Bessem, Bouira, Algérie

Disponible sur Internet le 19 septembre 2009

MOTS CLÉS Résumé En se fondant sur une revue de la littérature récente consacrée aux polytraumatisés,
Polytraumatisé ; ce travail propose une mise au point sur la stratégie de la prise en charge de cette pathologie.
Multidisciplinarité ; Après un rappel des définitions, l’article aborde les aspects d’étiopathogénie, de la physiopatho-
Trauma system ; logie et des différentes phases de la prise en charge des polytraumatisés. Seront énumérés les
Syndrome de résultats de la prise en charge actuelle des polytraumatisés dans les pays développés ; lesquels
défaillance sont appelés à planifier davantage l’intervention thérapeutique en vue de meilleurs résultats.
multiviscérale ; © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Survie

KEYWORDS Summary This work aims to define a strategy for the management of polytrauma based on
Polytrauma; findings from a review of the recent literature. After a definition of terminology, we address the
Multidisciplinarity; modes of injury, pathophysiology, and the different phases in the management of polytrauma.
Trauma system; We assess the results of current management of polytrauma in developed countries and stress
Multi-organ failure; the need for improvement in trauma systems and therapeutic interventions in order to achieve
Survival better results.
© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction
Le polytraumatisé est un blessé présentant l’association de plusieurs lésions dont une, au
moins, engage le pronostic vital. La définition la plus récente est celle de Pape et al. [1] :
un blessé est polytraumatisé s’il présente au moins des fractures de deux os longs, ou bien
une lésion associée au moins à un autre traumatisme, pouvant entraîner le décès immédiat,

Adresse e-mail : Haddadi.said@gmail.com.

0021-7697/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jchir.2009.08.008
 Author's personal copy
348
ou bien encore un traumatisme crânien sévère associé à au
moins une autre lésion.
L’étude des polytraumatisés concerne plusieurs aspects.
C’est d’abord un problème de santé publique fréquent et
en constante progression. Ensuite, le diagnostic y est cli-
nique, grandement aidé par les examens complémentaires.
La prise en charge multidisciplinaire doit répondre à un
pronostic grave, puisque le polytraumatisme constitue la
première cause de mortalité chez le sujet jeune en bonne
santé apparente et entraîne de lourdes séquelles. Enfin, le
facteur économique est loin d’être négligeable puisqu’aux
États-Unis, par exemple, les dépenses en santé pour les trau-
matisés ont augmenté de 55,2 % en 13 ans, passant de 64,7
milliards de dollars en 1987 à 117,2 milliards de dollars en
2000. Le budget alloué à ces traumatisés représente 10,3 %
de toutes les dépenses sanitaires de ce pays [2].
Étiopathogénie
Le polytraumatisé est un blessé dont l’injury severity score
(ISS) est supérieur ou égal à 16 [3—5]. Ce score est obtenu
par le calcul des items du Tableau 1.
Une fois ce constat établi, l’accidentologie précise
brièvement certains aspects de l’étiopathogénie des poly-
traumatisés, en accordant une attention particulière aux
facteurs aggravants, dans la mesure où ils occupent une
place prépondérante dans la prise en charge des polytrau-
matisés.
Aspects généraux d’étiopathogénie
Parmi les accidents répertoriés, ceux de la route occupent
la première place avec un taux de 40 %, suivis des accidents
domestiques et des accidents de travail avec respective-
ment des taux de 23 et de 21 %. Les accidents occasionnés
par les activités sportives atteignent 11 %. La dernière place
revient aux accidents dus au terrorisme et au banditisme
[6].
Les victimes d’accidents ont moins de 35 ans dans 50 %
des cas. Leur répartition selon le sexe est de 67 % pour les
hommes et de 33 % pour les femmes.
Les lésions des polytraumatisés se distribuent selon une
répartition où prédominent des lésions orthopédiques avec
une fréquence de 75 %. Les blessures thoraciques atteignent
les 45 %, les contusions abdominales et myocardiques repré-
sentent respectivement 30 et 10 % des cas [7].
Facteurs aggravants
Les facteurs aggravants sont intimement liés aux circons-
tances de l’accident, au terrain et au degré de gravité.
Tableau 1 Items de calcul de l’injury severity score (ISS).
Régions corporelles de l’ISS
Cou/tête
Face
Thorax
Contenu abdominal et pelvien
Extrémités/os pelviens
Peau
S. Haddadi
Circonstances de l’accident
L’effet blast, les associations de brûlures respiratoires
et/ou faciales, l’écrasement, les amputations trauma-
tiques et l’alcoolisme avec la détresse respiratoire
qu’il peut induire sont considérés comme des facteurs
aggravants.
Les six circonstances reconnues comme présentant un
risque vital pour le blessé sont [4] :
• une chute d’une hauteur supérieure à 6 m ;
• un blessé éjecté d’un véhicule ; un véhicule ayant fait
des tonneaux ou le décès d’une personne dans le même
véhicule ;
• l’intrusion d’un véhicule dans l’habitacle d’un autre véhi-
cule lors d’une collision ;
• un piéton percuté à une vitesse supérieure à
35 km/heure ;
• une période de désincarcération supérieure à 20 minutes ;
• un accident de circulation survenu à une vitesse dépas-
sant les 65 km/heure ou 35 km/heure sans ceinture de
sécurité.
Terrain
La mortalité est plus élevée aux âges extrêmes. Il existe une
gravité particulière des comorbidités associées et d’un score
de l’American Society of Anesthesiology (ASA) élevé.
Degré de gravité
Plusieurs scores de gravité ont été décrits. Yates [8] a
proposé le revised trauma score (RTS) combinant la pres-
sion artérielle, la fréquence respiratoire et le score de
Glasgow afin d’évaluer le pronostic. Le RTS varie de
0 chez le mort à 7,84 chez le vivant en bonne santé
(Tableaux 2 et 3).
Le trauma and injury severity scoring (TISS) est un autre
score plus compliqué qui inclut l’ISS, le RTS, l’âge du blessé
et le fait que le traumatisme soit ouvert ou fermé. Cette
combinaison permet de calculer la probabilité de survie faci-
litant, ainsi le triage et l’orientation judicieuse des blessés
[4].
Sur une série de plus de 637 polytraumatisés, Pape et
al. ont constaté que, parmi les facteurs de mauvais pronos-
tic, figurent le sexe féminin, l’âge avancé, la sévérité du
traumatisme, le traumatisme crânien associé, le bas niveau
intellectuel et le fait que le polytraumatisé soit assuré par
son organisme employeur [1].
Physiopathologie
Le polytraumatisme induit un état de choc post-
traumatique. On le définit comme étant un syndrome
constitué par cinq types de désordres qu’on regroupe sous
les initiales « CHAOS » (C pour cardiovascular shock ; H pour
Échelle abrégée de la sévérité des lésions
1: mineure
2: modérée
3: grave (mais sans risque vital)
4: sévère (risque vital mais avec probabilité de survie)
5: critique (survie incertaine)
6: non viable (avec le traitement en cours)
 Author's personal copy
Le polytraumatisé : approche thérapeutique et logistique 349

Les médiateurs de l’inflammation et les cellules immuni-

Tableau 2 Score de Glasgow.
taires jouent un rôle clé dans la genèse de ces syndromes,
Score c’est ainsi que l’inteleukine 12 (IL12) sécrétée par les mono-
Spontanée 4 cytes et les macrophages, stimule les lymphocytes T Helper
Sur ordre 3 1 (TH1), qui larguent les médiateurs suivants : l’interleukine
2 (IL2), l’interleukine 6 (IL6) et l’interféron gamma (INF␥)
À la douleur 2
ce qui consolide l’action anti-inflammatoire.
Absence 1
À l’opposé, la stimulation des lymphocytes T Helper 2
Meilleure réponse motrice Ouverture (TH2) par les monocytes et les macrophages induit un lar-
des yeux gage des inteleukines 4, 10 et 13 qui ont toutes une action
Sur ordre 6 anti-inflammatoire. L’IL6 quant à elle joue un double rôle,
Localisée vers le stimulus douloureux 5 un rôle pro- et anti-inflammatoire en même temps.
Flexion non localisée 4 Deux autres notions physiopathologiques sont impor-
Décortication 3 tantes. Il s’agit en premier lieu des troubles microcircula-
Décérébration 2 toires qui sont occasionnés par le bas débit, et qui affectent
Absence 1 surtout la distalité des membres et induisant des phéno-
Réponse verbale mènes d’apoptose et de mort cellulaire. En second lieu,
Orientée, cohérente 5 apparaît le syndrome d’ischémie-reperfusion ; l’ischémie
Conversation confuse 4 provoque une hypoxie cellulaire et tissulaire qui aboutit à
Mots inappropriés 3 une consommation des molécules d’adénosine triphosphate
Sons incompréhensibles 2 (ATP) qui sont transformées en adénosine monophosphate
Absence 1 (AMP) avec production d’énergie. Si l’ischémie persiste
encore, l’AMP accumulée est transformée durant cette
phase en hypoxanthine. Durant la phase de ressuscitation,
une reperfusion tissulaire survient avec pour corollaire la
homeostasis ; A pour apoptosis ; O pour organ dysfunction ; transformation de l’hypoxanthine accumulée en xanthine
et S pour immune suppression) [9]. par la xanthine oxydase, ensuite la xanthine est oxydée en
Cette approche illustre la complexité des méca- acide urique et il s’ensuit une production importante de
nismes physiopathologiques intervenant dans le choc radicaux libres qui provoquent une destruction des cellules
post-traumatique, faisant participer aussi bien le système endothéliales, parenchymateuses et même immunitaires.
cardiovasculaire que l’ensemble des organes intervenant
dans l’homéostasie du milieu cellulaire et surtout le sys-
tème immunitaire qui joue un grand rôle dans toutes les Sur le plan clinique
manifestations de ce syndrome.
Troubles hémodynamiques (40 %)
Sur le plan moléculaire et cellulaire L’hypovolémie et l’anémie engendrées par la déperdition
sanguine vont aggraver l’anoxie, ce qui a un retentissement
La physiopathologie actuelle du choc post-traumatique se péjoratif sur les centres bulbaires, le myocarde, puis le rein.
résume à un équilibre que tente de maintenir l’organisme
du polytraumatisé entre deux syndromes qui ont des actions
opposées et qui sont le systemic inflammatory response Troubles respiratoires (40 %)
syndrome (SIRS) (Tableau 4) et le compensatory anti- L’obstruction à tous les niveaux de l’arbre aérien, la limi-
inflammatory response syndrome (CARS). Cet équilibre tation de la mécanique respiratoire (due aux fractures de
a pour but d’induire des mécanismes réparateurs et de côtes, aux épanchements pleuraux et à la douleur), ainsi
limiter la pénétration de microorganismes nocifs, d’une que les troubles des échanges alvéolocapillaires (dus aux
part, et, d’autre part, d’éviter la survenue d’une réac- brûlures respiratoires, au blast ou à la surcharge iatrogène)
tion inflammatoire disproportionnée, pouvant aboutir à une concourent tous à engendrer une hypoxie, qui va retentir sur
autodestruction des tissus et une susceptibilité accrue à le système nerveux central et entraver le fonctionnement
l’infection. cardiocirculatoire.

Tableau 3 Paramètres du revised trauma score (RTS).

Score de Glasgow Pression artérielle systolique (mm Hg) Fréquence respiratoire (cycles/minute) Points
15—13 > 89 > 29 4
12—9 89—76 29—10 3
8—6 75—50 9—6 2
5—4 49—1 5—1 1
3 0 0 0
Pour calculer le score RTS, il faut multiplier les points obtenus dans chaque catégorie par un coefficient de pondération et additionner
les trois résultats obtenus. Les coefficients de pondération sont : 0,9368 pour le score de Glasgow ; 0,7326 pour la pression artérielle
systolique ; 0,2908 pour la fréquence respiratoire. Il faut ajouter, en fonction de l’âge : 0 chez les blessés âgés de moins de 55 ans et un
chez les blessés de plus de 55 ans.
Ainsi, pour un sujet en bonne santé et dont l’âge est inférieur à 55 ans : 4 × 0,9368 + 4 × 0,7326 + 4 × 0,2908 = 7,8408
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350
Tableau 4 Paramètres clinicobiologiques du systemic inflammatory response syndrome (SIRS).
Fréquence cardiaque > 90 battements/min
Fréquence respiratoire > 20 cycles/min : hyperventilation avec une PaCO2 < 32 mmHg
Température > 38 ◦ C ou < 36 ◦ C
Globules blancs > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou taux de réticulocytes ≥ 10 %
Pour parler de systemic inflammatory response syndrome (SIRS), il faut qu’il y ait deux paramètres ou plus. On parle de sepsis lorsque
le SIRS est associé à une bactériémie ou à un foyer infectieux.
Atteintes neurologiques (20 %)
Elles peuvent être directes (traumatisme crânien, cervical
haut) ou bien indirectes, conséquence des perturbations sus-
décrites.
Complications infectieuses
Les causes les plus fréquentes de sepsis après un polytrauma-
tisme sont : la pneumonie acquise à l’hôpital, les infections
dues aux cathéters, ainsi que les infections intrapéritonéales
et pariétales. De plus, les lésions ischémiques du tractus
gastro-intestinal survenant après le choc hémorragique, sont
responsables d’une translocation bactérienne à partir du
tube digestif et être source de septicémie.
Embolie graisseuse
Faisant suite à une fracture des os longs, il faut l’évoquer
devant la triade associant détresse respiratoire, troubles du
comportement et pétéchies.
Étapes de la prise en charge
Phase préhospitalière
Alerte et organisation des secours
L’alerte est donnée par la protection civile, conjointement
aux équipes du Samu et aux forces de l’ordre. Un direc-
teur des secours médicaux doit être doté de moyens de
télécommunications afin d’ordonner au mieux les choix thé-
rapeutiques initiaux, et d’organiser le transfert secondaire
du blessé. L’action médicale doit être rapide, continue et
entamée juste après le dégagement du blessé. Il faut iden-
tifier, repérer et traiter en premier lieu le polytraumatisé.
Cela nécessite une très brève observation notée sur un car-
ton et attachée au blessé, en mentionnant le bilan lésionnel
initial, les diagnostics certains et/ou suspectés.
Durant cette phase, deux erreurs sont possibles dont
l’une met souvent en jeu le pronostic vital du blessé. La pre-
mière et la plus grave est le « sous-triage » ou under triage
qui est un triage qui classe le blessé dans une catégorie de
blessés qui ne nécessitent pas des soins de haut niveau alors
que c’est le contraire ; c’est un véritable problème médical
dont le taux ne devrait pas dépasser les 5 %. La seconde est
le « sur-triage » ou over triage qui surestime les lésions du
blessé et le fait orienter d’emblée vers des centres trau-
matologiques spécialisés. Ce n’est que rétrospectivement
que l’on se rend compte que ces blessés auraient pu facile-
ment être pris en charge dans des centres non spécialisés. Ce
phénomène concerne jusqu’à 50 % des blessés, et augmente
inutilement le coût de la prise en charge.
S. Haddadi
Bilan et mise en condition initiale
Il faut vite dépister une obstruction aérienne (Tableau 5) et
assurer la liberté des voies aériennes supérieures (VAS). On
entame ensuite une oxygénothérapie (6-10 litres/minute)
et, chez les blessés peu conscients, on utilise une canule de
Guedel pour les ventiler au masque. L’intubation endotra-
chéale est difficile sur les lieux de l’accident (20 % d’échec).
Elle doit être d’indication large en cas de troubles de la
conscience ou de traumatisme maxillofacial.
Ensuite, on évalue le statut circulatoire (Tableau 6) et
on met en place deux voies veineuses périphériques de fort
calibre. Toute sédation ou analgésie doit être mentionnée.
Lors du dégagement du blessé, il faut lui mettre
une minerve cervicale, puis maintenir à plusieurs l’axe
tête—cou—tronc avant le relevage. Le matelas-coquille,
ainsi que le pantalon antichoc, permettent un transport
stabilisé. L’évacuation se fait par un véhicule de secours
médicalisé ou par hélicoptère ; durant le transport les
constantes vitales doivent être constamment surveillées
(Dynamap® , oxymétrie digitale). On doit stabiliser les foyers
de fracture, suturer les plaies qui saignent (cuir che-
velu) et mettre un pansement compressif sur les lésions
vasculaires. En fonction des moyens disponibles et de
l’expérience du praticien, un tamponnement rhinopharyngé
en cas d’épistaxis ou un drainage thoracique en cas de pneu-
mothorax suffocant sont mis en place.
Méthodes thérapeutiques de réanimation
En cas de collapsus hypovolémique, le Dextran® et le sérum
salé isotonique (SSI) ou mieux hypertonique (SSH) sont les
solutés de choix. Pour les brûlés et les écrasés le Lisomère de
Ringer-lactate ou le pyruvate lactate doivent être préférés
au Ringer-lactate classique car ils sont moins immunogènes
[10]. En cas d’écrasement, l’alcalinisation (25 mEq/heure de
bicarbonate de sodium) est utile. Il faut veiller à la vacuité
des VAS en réalisant une aspiration rhinopharyngée régulière
et lutter contre l’anoxie par l’oxygénothérapie.
Une analgésie préhospitalière par la kétamine
(1,3 mg/kg) est recommandée car elle augmente le
débit cérébral et la stabilité hémodynamique. L’étomidate
(0,3 mg/kg) est plus indiqué que le propofol en cas de choc
hémorragique, mais au prix d’une insuffisance surrénalienne
par blocage de la ␤-hydroxylase dont il faut tenir compte
[11].
On doit panser les plaies et administrer une antibio-
thérapie (les céphalosporines en bolus réduisent le taux
d’infections pariétales) et entamer une vaccination antité-
tanique. Le blessé doit être réchauffé par des couvertures
en aluminium et une prise en charge psychologique débutée.
Phase hospitalière
Le blessé doit être orienté vers une structure unique
regroupant toutes les disciplines qui interviennent dans la
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Le polytraumatisé : approche thérapeutique et logistique
Tableau 5 Les signes de l’obstruction aérienne.
Obstruction partielle
Stridor
Tachypnée
Traumatisme facial ou cervical
Sang, vomissements, débris alimentaires
dans la bouche
Tableau 6 Évaluation du statut circulatoire.
Classe 1 Classe 2
< 15 % du volume 15 à 30 % du volume sanguin
sanguin perdu perdu
Constantes vitales Augmentation de la pression
normales artérielle diastolique
Tachycardie modérée
Sueurs, pas d’agitation
pathologie traumatique. Il doit bénéficier d’un bilan pré-
opératoire complet, et du sang isogroupe isorhésus frais doit
être prévu (à défaut du sang du groupe O négatif peut être
utilisé dans les situations extrêmes en attendant l’arrivée
du sang adéquat). Il faut qu’il y ait un seul responsable de
l’équipe médicale alliant parfaitement chirurgien et réani-
mateur pour un traitement continu.
Principes séméiologiques
Malgré la prédominance de la traumatologie osseuse
majeure, les lésions séméiologiques les plus dissimulées et
délicates demeurent les contusions thoraco-abdominales,
qui ne représentent que 5 % des admissions mais constituent
38 % des opérés d’urgence. Tout décès dans un véhicule,
impose l’hospitalisation des autres passagers (risque de
rupture aortique). On doit réévaluer le blessé et divers syn-
dromes plus ou moins intriqués peuvent être découverts.
Le syndrome de détresse circulatoire aiguë est reconnu
sur la présence d’une pâleur cutanéomuqueuse marquée
avec agitation et sensation de soif. Il s’y associe une chute
de la pression artérielle et de la saturation artérielle en
oxygène avec évolutivité d’une matité abdominale ou tho-
racique.
La polypnée, la cyanose, la diminution ou l’abolition du
murmure vésiculaire à l’auscultation, constituent les signes
d’appel d’une détresse respiratoire. L’emphysème sous-
cutané est le signe d’une effraction pleurale. La respiration
paradoxale témoigne de l’existence d’un volet thoracique
mobile.
L’examen neurologique doit chercher surtout des élé-
ments en faveur d’un hématome extradural qui sont
constitués par l’existence d’un intervalle libre entre la perte
de connaissance et l’accident. On cherche des signes de
localisation à type de mydriase ou de déficit sensitivomoteur
localisé. La mydriase secondaire associée à des troubles de
la vigilance et à l’abolition du réflexe consensuel témoigne
d’un engagement.
351
Obstruction complète
Mouvement de la cage thoracique sans flux d’air
Traumatisme facial ou cervical important
Sang, vomissements, débris alimentaires dans la bouche
Position de la tête (tête tournée sur le côté avec un cou fléchi)
Classe 3 Classe 4
30 à 40 % du volume sanguin > 40 % du volume sanguin
perdu perdu
Chute de la pression Pression artérielle
artérielle systolique imprenable
Pouls filant
Tachycardie prononcée
Bradycardie préterminale
possible
Chute du score de Glasgow
Tachycardie marquée
Agitation, confusion
La douleur varie en fonction du siège et de la nature des
lésions, elle ne doit être traitée qu’après avoir complété le
bilan lésionnel.
Tout polytraumatisé présente un état hyperglycémique
du fait de la présence d’une intense activité catabo-
lique (glycogénolyse) associé à un état d’insulinorésistance
périphérique. Des données récentes ont montré que
l’insulinothérapie utilisée chez des blessés en état critique,
limiterait la survenue du syndrome de défaillance multivis-
cérale, et réduisait ainsi la mortalité [9].
Les traitements administrés en préhospitalier (anti-
biotiques) doivent être poursuivis. Étant donné que son
administration dans ce contexte n’est pas dépourvue de
risques (jusqu’à 20 % de complications essentiellement
hémorragiques), le traitement anticoagulant a des indica-
tions bien précises : antécédents de thrombose veineuse,
de traumatisme crânien, de chirurgie cardiovasculaire ou
de fibrillation auriculaire [12].
Stratégie d’imagerie chez le polytraumatisé
Du fait de l’insuffisance de l’examen clinique (en cas
de troubles de la conscience par exemple), et de la
latence clinique de certaines pathologies traumatiques
graves, l’imagerie est devenue la pierre angulaire d’une
évaluation juste et rapide de tous les polytraumatisés, à
condition de n’entraîner aucun retard thérapeutique. Le
bilan radiologique initial doit comporter des radiographies
standards (bassin, thorax, rachis cervical et dorsolombaire,
membres), une échographie abdominale et idéalement une
tomodensitométrie (TDM)(scanner du corps entier). Cette
dernière attitude s’est révélée être dans les centres experts
comme la plus efficace sur des blessés stabilisés [6].
Dans toutes les situations, l’axe tête—cou—tronc doit être
exploré. L’artériographie ne doit être envisagée qu’avec
l’éventualité d’un geste d’embolisation associé.
En cas de détresse hémodynamique extrême, le saigne-
ment ne peut provenir que de trois sources : l’abdomen, le
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352
thorax ou le bassin. La laparotomie exploratrice doit être
entreprise en extrême urgence, après avoir effectué une
ponction lavage du péritoine (PLP), revenue franchement
rouge, ou bien après pratique sur la table opératoire d’une
échographie à l’aide d’un appareil mobile révélant la pré-
sence d’un hémopéritoine abondant. Les radiographies du
thorax et du bassin doivent être également réalisées sur la
table opératoire, pour ne pas retarder le geste thérapeu-
tique. Les autres explorations ne seront effectuées qu’après
stabilisation du blessé.
Pour les blessés stabilisés avec une réanimation inten-
sive, les clichés radiologiques du thorax et du bassin, ainsi
qu’une échographie abdominale doivent être obtenus dans
les 30 minutes suivant l’admission. Chez ces blessés avec
détresse neurologique, associée à des signes de focalisation,
la TDM cérébrale est réalisée en urgence. Dans ce contexte,
les associations lésionnelles sont fréquentes et la TDM du
corps entier présente le meilleur rapport entre la qualité de
l’imagerie et la rapidité de l’examen. Les radiographies des
membres peuvent être différées car, mis à part l’ischémie
aiguë, leurs lésions ne menacent guère le pronostic immé-
diat du polytraumatisé.
En cas de stabilité hémodynamique, les clichés du bassin
et du thorax sont réalisés en premier lieu. Puis, en fonction
des moyens dont dispose le centre, soit des radiographies
standards associées à une échographie sont demandées, soit
d’emblée un scanner du corps entier est réalisé, mais dans
ce cas cette deuxième éventualité devient optionnelle. Les
principales étapes de cette stratégie radiologique sont indi-
quées sur la Fig. 1.
Conduite à tenir selon les situations
Si le blessé saigne manifestement et que son état hémo-
dynamique ne s’améliore pas, le remplissage vasculaire
Figure 1. Stratégie radiologique (TDM : tomodensitométrie).
S. Haddadi
doit être poursuivi concomitamment à la recherche d’une
source de saignement : amputation traumatique, fracas mul-
tiples ouverts ou non. Cependant le remplissage ne doit en
aucun cas être massif small volume resuscitation, surtout
lorsque l’hémostase chirurgicale n’est pas assurée. Le rem-
plissage vasculaire, sans contrôle hémorragique, aboutit à
un taux de survie de 62 % alors que ce taux augmente à
70 % lorsque la source du saignement est maîtrisée [13]. Afin
de limiter le volume des solutés perfusés, l’administration
du SSH à 7,5 % semble plus logique, car son pouvoir sur
l’expansion volumique est dix fois supérieur à celui du
SSI à 0,9 %. De plus, le SSH diminue la réaction immuni-
taire post-traumatique (il agit en diminuant l’adhésion des
polynucléaires neutrophiles et en supprimant leur activité
oxydative) limitant ainsi l’agression cellulaire et tissulaire
[10].
Une PLP ou bien une échographie abdominale doivent
être réalisées au lit du malade ; si la PLP revient rouge,
une laparotomie écourtée est pratiquée de préférence,
avec contrôle hémorragique, définitif ou provisoire, dans
l’optique de reprendre le malade dans de meilleures
conditions hémodynamiques. Si la PLP revient blanche
ou si l’épanchement paraît minime à l’échographie et
qu’il n’explique pas la précarité hémodynamique, il faut
rechercher rapidement une lésion thoracique ou pel-
vienne. Tout hémothorax diagnostiqué doit être drainé,
une thoracotomie d’hémostase doit être pratiquée chaque
fois que le drain thoracique ramène d’emblée 1500 ml
de sang, ou bien lorsqu’il ramène 300 ml par heure
durant trois heures consécutives [14]. L’aortographie est
un examen invasif, qui ne doit être réservé qu’en cas
de forte suspicion d’une rupture aortique. La visualisa-
tion d’une lésion directe de l’aorte, ou de l’une de
ses branches sur le scanner avec hémomédiatin, impose
une thoracotomie d’hémostase ou bien d’une aortogra-
phie avec embolisation en fonction de l’expérience du
centre.
Les fractures du bassin saignent beaucoup. Un traite-
ment conservateur avec des transfusions sanguines peut être
tenté. En cas de non-réponse, une embolisation ou bien une
réduction orthopédique doivent être envisagées.
En cas de détresse respiratoire aiguë, l’oxygénothérapie
est maintenue en vérifiant à chaque fois la liberté des VAS.
Le cliché de thorax permet de suspecter la majorité des
lésions thoraciques. La TDM thoracique doit être faite en
cas de traumatisme thoracique violent avec des anomalies
radiologiques standards majeures.
Une intubation endotrachéale avec stabilisation pneu-
matique interne est réalisée en cas de volets thoraciques
mobiles. Une bronchoscopie d’urgence doit être faite en
cas d’emphysème extensif associé à un pneumothorax non
contrôlé par le drainage, à la recherche d’une rupture tra-
chéobronchique, nécessitant le recours à une aéorostase
chirurgicale.
Lorsqu’on est en présence d’un blessé comateux et
compensé, il faudrait réaliser une PLP avant tout dépla-
cement du blessé, puis refaire le bilan clinique du coma.
Si le score de Glasgow se situe entre 9 et 13 et qu’il est
associé à une plaie ou à une fracture du crâne, à une intoxi-
cation éthylique ou d’un autre type, à une amnésie ou
à un déficit neurologique ou en cas d’âge supérieur à 60
ans, une TDM cérébrale doit être systématiquement deman-
dée.
Selon l’orientation clinique, des radiographies du bassin,
de la colonne cervicale, du thorax, ou une TDM abdominale
sont demandées.
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Le polytraumatisé : approche thérapeutique et logistique 353

Surveillance secondaire du polytraumatisé
La période postopératoire demeure multidisciplinaire. Toute
aggravation inexpliquée de la réanimation conduit à révi-
ser le diagnostic initial ou à évoquer une complication. Les
décisions d’évacuation secondaire vers des centres plus spé-
cialisés doivent être prises conjointement par le couple
réanimateur—chirurgien.
Les suites opératoires sont compliquées dans un tiers
des cas (diagnostic initial incomplet, ou complication iatro-
gène). En cas d’évolution des lésions initiales : il peut
s’agir de complications orthopédiques, respiratoires, abdo-
minales ou bien neurologiques. L’évolution de stratégie
diagnostique nécessite l’apport d’examens complémen-
taires selon l’orientation diagnostique : radiographies du
squelette entier, échographie, TDM, voire cholangiopan-
créatographie rétrograde endoscopique.
Pour les complications iatrogènes, un œdème cérébral
et/ou pulmonaire provoqués par des remplissages intenses
peut apparaître. On peut rencontrer aussi une anurie par
collapsus prolongé ou rhabdomyolyse. Des coagulopathies
dues à des transfusions massives et rapides peuvent survenir
et de nouvelles drogues hémostatiques ou antifibrinolytiques
telles que l’acide tranexamique ou l’aprotinine peuvent être
utilisées dans ce cas [15]. Des complications septiques se
voient aussi, les corticoïdes utilisés à faible dose dans ce
cas réduisent la mortalité [9]. En cas de choc septique,
l’introduction de drogues vasoactives après une réanimation
initiale a pour but de garder une pression artérielle moyenne
supérieure ou égale à 65 mmHg.
Des hémorragies par perturbation gastroduodénales de
stress et enfin des complications thrombo-emboliques
peuvent se rencontrer.
Résultats
Appréciation des résultats
La survie moyenne est de 60 à 75 % ; la mortalité est
due à la défaillance multiviscérale qui complique certains
polytraumatismes [16]. La mortalité peut être immédiate,
elle est due alors à un traumatisme crânien primaire ou
à un choc hémorragique ; ou bien elle peut être diffé-
rée, et dans ce cas, les deux causes qui prédominent
sont soit une défaillance multiviscérale, soit un décès
consécutif aux complications secondaires d’un traumatisme
crânien initial [9]. Une équipe hollandaise a cependant
retrouvé un seul pic de décès survenant à la première
heure contrairement à l’ancienne notion de répartition
trimodale des décès (immédiats, précoces et tardifs)
[17].
Les séquelles concernent 50 à 75 % des blessés, elles
peuvent être physiques à type d’épilepsie post-traumatique,
de cécité, de surdité ; on peut avoir des déficits paraly-
tiques, des amputations ou des séquelles de brûlures. Ou
bien psychiques à type de névroses ou de syndrome de stress
post-traumatique.
Dans presque la moitié des cas, les patients estiment que
leur devenir après le traumatisme est satisfaisant. Le plus
mauvais devenir concerne les individus dans la tranche d’âge
se situe entre 30 et 44 ans ; le meilleur devenir est retrouvé
chez les enfants [1].
Éléments de prévention
Il est nécessaire d’assurer l’information continue des auto-
mobilistes sur les dangers des accidents de la circulation.
Il faudrait qu’il y ait une implication plus effective des
sociétés savantes avec l’administration concernée dans
l’amélioration des conditions du transport médicalisé et de
la prise en charge préhospitalière des polytraumatisés.
Perspectives structurelles et spécificités
Défis thérapeutiques
Le concours de spécialités variées, indispensable à la nature
même des soins, impose la cohérence d’une équipe et une
responsabilité dans la continuité des soins, où l’essentiel
relève du couple chirurgien—réanimateur.
Perspectives structurelles
Création de trauma centre de niveau I
Ces structures servent de pôle pour la recherche et la for-
mation dans le domaine de la traumatologie. Elles assurent
également des soins optimaux pour les polytraumatisés.
Leur répartition devrait être d’au moins un trauma centre
pour un million d’habitants [18].

Tableau 7 Différents aspects de l’économie de santé qui doivent être évalués dans la gestion du blessé polytraumatisé.
Coûts directs Coûts indirects Coûts intangibles
Médicaux Non médicaux
Personnel hospitalier Transport Perte de la productivité Qualité de vie (douleur,
Personnel supplémentaire souffrance, impact
psychologique)
Durée d’hospitalisation Hébergement du blessé Perte des gains Évaluation QUALY : années de
et de ses parents vie normale perdues
Moyens diagnostics Réduction salariale Paramètres psychosociaux
Médicaments Hospitalisation et soins infirmiers
Interventions chirurgicales Coûts de l’assurance
Assistance extrahospitalière Coûts légaux
Réhabilitation
Rééducation
QUALY : quality-adjusted life years lost.
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354
Développer les trauma systems
Ce sont des unités organisationnelles permanentes, dotées
d’une logistique à même de faire face à n’importe
quelle situation liée à des traumatismes corporels humains.
L’implantation de trauma systems dans quelques pays a
permis de réduire la mortalité de 15 à 20 % [19]. Ces
auteurs ont présenté le schéma d’un trauma system qui
fait apparaître la complexité des imbrications entre diffé-
rents éléments, mais dans lequel la recherche scientifique
se situe au centre du schéma. À traumatisme égal, la
mortalité dans les pays en voie de développement est beau-
coup plus importante que celle dans les pays industrialisés
(jusqu’à six fois plus en Inde qu’aux États-Unis, par exemple
[20]), et appelle les pouvoirs publics des pays émergeant
à relancer la coopération Nord-Sud dans le domaine de la
santé et de la sécurité routière. Il faudrait former des chi-
rurgiens traumatologiques de qualité [21] pour répondre
aux besoins de chaque pays. Une prise de conscience col-
lective à vocation préventive des coûts économique et
humain est très importante pour concrétiser ces objectifs
(Tableau 7).
Conclusion
La prise en charge du blessé polytraumatisé est complexe et
ne doit être en aucun cas improvisée. Cette gestion doit être
rationnelle et constamment évaluée, afin d’en améliorer la
qualité et les résultats. Elle concerne aussi bien la société
civile, les praticiens hospitaliers que les pouvoirs publics.
Seules la cohésion et l’organisation des efforts de tous sont
à même de diminuer les désastreuses conséquences de ce
problème préoccupant.
Conflits d’intérêts
Aucun.
POINTS ESSENTIELS
• Le polytraumatisé est un blessé qui présente au
minimum deux fractures d’os longs, ou une lésion
pouvant entraîner le décès immédiat, associée au
moins à un autre traumatisme, ou encore un blessé
présentant un traumatisme crânien sévère associé
à une au moins une autre lésion.
• Ces lésions intéressent des sujets jeunes en pleine
activité (50 % des blessés ont moins de 35 ans) ; ce
qui retentit sur la productivité et peut affecter
notablement l’économie.
• Leur pronostic est sévère et dépend de la rapidité
de la prise en charge (50 % de mortalité survient
lors de la première heure).
• La mortalité est majoritairement due au choc
hémorragique et au traumatisme crânien grave.
Il existe un seul pic de fréquence des décès
survenant avant la première heure ; contrairement
à la notion anciennement admise de répartition tri
modale (décès immédiat, précoce et tardif).
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S. Haddadi
• Parmi les facteurs de mauvais pronostic figurent :
le sexe féminin, l’âge avancé, la sévérité du
traumatisme, le traumatisme crânien associé,
le bas niveau socioéconomique et le fait que
l’assurance dépende directement de l’organisme
employeur.
• Le traitement commence sur les lieux de
l’accident, puis le polytraumatisé doit être évacué
dans une structure spécialisée, au mieux lorsqu’il
existe dans un trauma center.
• Même si le taux de survie moyen actuel de ces
blessés est de 60 à 75 % beaucoup d’efforts restent
à faire pour améliorer ces résultats.
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