PRISE EN CHARGE DU

TRAUMATISME
THORACIQUE GRAVE
Pierre MICHELET
Ple Ranimation Urgence SAMU Hyperbarie
Universit dAix, Marseille II, 58 Boulevard Charles Livon,
13284 MARSEILLE Cedex 07
Tel : 04 91 39 65 00 Courriel : pierre.michelet@ap-hm.fr

Page 1 sur 32

Points Essentiels

Le traumatisme thoracique reprsente la seconde cause de mortalit en

traumatologie.

La notion daccident haute vlocit doit toujours faire rechercher la prsence

dun traumatisme thoracique mme si la prsentation initiale est rassurante.

Le traumatisme thoracique doit tre considr comme une lsion volutive et

doit donc bnficier dune rvaluation.

La frquence des complications infectieuses et des squelles imposent une prise

en charge spcialise au sein de structures adaptes.

La contusion pulmonaire est une lsion dont la physiopathologie prsente une

volution biphasique participant lamputation du champ pulmonaire au dpart
puis participant aux phnomnes inflammatoires et infectieux sources de
complications secondaires.

Lchographie permet un diagnostic des lsions thoraciques et cardiaques, une

rvaluation de celles-ci et de guider la stratgie de ranimation hmodynamique.

La stratgie thrapeutique comporte plus frquemment le maintien de la

ventilation spontane notamment grce au dveloppement des techniques de
ventilation non invasive et danesthsie locorgionale.

La stratgie de ventilation mcanique reprend les principes de ventilation

protectrice .

La problmatique du drainage explique le dveloppement des techniques et des

matriels disponibles

Le traitement endovasculaire des lsions isthmiques aortiques est une option

thrapeutique confirme

Page 2 sur 32

1 / Gnralits
Les lsions thoraciques sont directement responsables de plus de 25 % des dcs
soit la seconde cause de mortalit chez le polytraumatis aprs le traumatisme crnien
[1]. De plus, les traumatismes thoraciques ne sont que trs rarement isols puisque, dans
plus de 80% des cas, ils sont associs dautres lsions susceptibles dengager le
pronostic vital [2]. Cette frquente association est essentielle considrer car les
lsions thoraciques, souvent moins apparentes que les autres, sont susceptibles dtre
occultes et dentraner rapidement la constitution de cercles vicieux (Figure 1). Ainsi,
la prsence dun traumatisme thoracique est implique dans 25 50 % des dcs
secondaires chez le polytraumatis [3, 4].

Page 3 sur 32

Figure 1. Exemple de cercle vicieux entre traumatisme thoracique et crnien (PIC :

pression intracrnienne). *, les lsions paritales associes aux panchements pleuraux
rduisent le compliance thoraco-pulmonaire gnant ainsi le retour veineux sanguin avec
un risque de majoration de la PIC.

Traumatisme
Thoracique

Douleur

Contusions
Pulmonaires

Hypoventilation

Epanchements
Pleuraux

Lsions
Paritales

Majoration de la PIC *
Aggravation lsions
crbrales

Hypoxmie

Traumatisme
Crnien

Hypotonie musculaire
Perte des rflexes de protection
Inhalation

Page 4 sur 32

2 / Physiopathologie
Le traumatisme thoracique prsente une physiopathologie complexe tant
analytique quvolutive. En effet, lanalyse des lsions savre difficile puisque non
directement accessible ou valuable lors de la prise en charge initiale. La prsentation
clinique respiratoire et/ou hmodynamique rsulte de lassociation des degrs divers
des lsions tissulaires (contusion pulmonaire), vasculaires (vaisseaux paritaux,
parenchymateux et mdiastinaux), osseuses (lsions paritales, sternales) et pleurales
(panchements arique et/ou sanguin). Le traumatisme thoracique est une lsion quil
faut absolument considre comme volutive et ceci de faon souvent insidieuse. Ainsi,
si prs de 25% des traumatismes thoraciques sont graves demble et menacent le
pronostic vital immdiat (avec une prsentation bruyante), une proportion identique peut
saggraver secondairement aprs une priode de latence. Ces aggravations secondaires
rsultent de lvolutivit de lsions primaires mais galement des consquences
pulmonaires de processus systmiques (ischmie-reperfusion, sepsis) ou thrapeutiques
(excs de remplissage, polytransfusion).

Mcanismes lsionnels

Lnergie cintique lors de la survenue du traumatisme est essentielle considrer.

Ainsi, la recherche de la notion de haute vlocit (piton projet, vhicule grande
vitesse, chute dune grande hauteur) est un lment anamnestique fondamental. Les
mcanismes lsionnels du traumatisme thoracique ferm comprennent les lsions par
compression, dclration et blast. Le risque de lsion de type fracture costale et/ou
sternale est principalement dpendant de limportance de la dformation (rduction de
plus de 30% du diamtre thoracique) mais galement de la vitesse avec laquelle cette
dformation survient. Pour des vitesses de compression lente, il faudra donc que la
dformation soit importante pour entraner des lsions (contrainte ou masse
importante). Inversement pour des lsions trs haute cintique une dformation
pourra ntre que limite mais entraner dimportantes lsions et se rapprocher des
lsions de type blast [5]. Si les lsions de compression sexpriment en regard de la zone
touche ou a proximit, la majoration de la cintique notamment lors de dclration va

Page 5 sur 32

impliquer galement la cintique de chaque organe qui en fonction de sa masse et de sa

densit va tre lobjet de dplacements internes sources de lsions dtirement, de
cisaillement et de compression inter-structure. Les risques sont ainsi majors lors dun
accident avec dclration estime plus de 50 km/h [6]. Les lsions isthmiques
aortiques font parties des lsions typiques de dclration avec une traction entre le
muscle cardiaque poursuivant son dplacement et laorte descendante moins soumise aux
mouvements [2]. Les lsions de blast sont quant elles conscutives la transmission
dondes de surpression dont lorigine peut tre explosive ou par transmission aprs arrt
dun projectile trs haute cintique type gilet par balle [7]. Les lsions osseuses
(superficielles) peuvent alors tre limites contrastant avec des lsions plus tendues
en profondeur de la structure thoracique notamment travers les contusions
pulmonaires, myocardiques et autres lsions mdiastinales.
Lors de traumatisme thoracique pntrant, la mcanique lsionnelle diffre quelque peu
entre un objet tranchant et un projectile haute cintique. Lors dun traumatisme par
objet tranchant, limportant est de considrer le trajet de lobjet au sein de la cage
thoracique et notamment de laire cardiaque et des vaisseaux mdiastinaux. Un
traumatisme thoracique secondaire une lsion par projectile haute cintique comme
une balle est plus complexe dune part par la possible fragmentation de celui-ci au sein
du parenchyme pulmonaire avec des trajets secondaires impossibles apprhender
lors de lexamen clinique et pouvant concerner lensemble des structures (Figure 2). Se
rajoute ceci les lsions de cavitation et les ventuelles lsions de blast rendant la
gestion complexe.

Page 6 sur 32

Figure 2. Exemple de traumatisme thoracique pntrant avec fragmentation du

projectile

et

multiplication

des

trajets

lsionnels

impliquant

les

structures

mdiastinales sans que la trajectoire initiale ne lvoque.

3 / Elments de smiologie
Clinique
Le diagnostic clinique est ralis dans le cadre dun patient suspect de traumatisme
svre dans un contexte anamnstique vocateur : survenue dun accident haute
cintique (acclration, dclration), compression par des objets de masse importante
(boulement, accident professionnel) ou lors de suspicion de lsion par projectile (zone
de guerre, attentat). Lexamen clinique doit tre complet en incluant la palpation des
grills costaux (fractures, volet thoracique), la recherche dun emphysme sous-cutan
thoracique voire cervical (lsion tracho-bronchique ?), la recherche decchymoses
thoraciques notamment sur le trajet de la ceinture de scurit (lsions internes ?) [8],
la palpation comparative des pouls priphriques. Un aspect essentiel est de savoir
rpter lexamen clinique notamment la recherche de lapparition de signes de
mauvaise tolrance clinique hmodynamique et/ou respiratoire : volutivit potentielle
du traumatisme thoracique.

Page 7 sur 32

 Facteurs de Gravit
Ds la prise en charge initiale du patient, diffrents facteurs de gravit doivent
tre recherchs. Ainsi lexistence dune dfaillance neurologique et/ou hmodynamique,
la prsence de fractures des os longs, un nombre important de fractures de cotes
(surtout si > 5), lassociation des lsions neurologiques ou abdominales reprsentent
des facteurs de mortalit et ce dautant que lage du patient est lev [9-11]. La
ncessit dune intubation et dune ventilation mcanique prcoce a galement pu tre
associe au dveloppement de pneumopathie [12, 13]. Ltendue des lsions thoraciques
et notamment des contusions pulmonaires est un lment pjoratif [14-16]. La contusion
pulmonaire reprsente en effet une lsion frquente qui rpond parfaitement la notion
dvolutivit en deux temps. Lors de la prise en charge initiale, elle participe la
dtresse respiratoire par lamputation du parenchyme pulmonaire quelle reprsente et
entrane des pertes sanguines par les lsions vasculaires quelle comporte [13, 17]. Dans
un second temps, elle reprsente un foyer infectieux potentiel, une source de libration
de mdiateurs pro-inflammatoires (participant limmunodpression initiale et la
vasoplgie) [18] mais aussi une squelle gnant la rcupration de la fonctionnalit
respiratoire. La difficult de diagnostic diffrentiel avec des troubles ventilatoires
(atlectasies) secondaires des obstructions (caillots de sang, inhalation) fera souvent
pratiquer une fibroscopie bronchique dont le mrite sera aussi dassurer une inspection
de lintgrit de larbre tracho-bronchique.

Diagnostic Iconographique

Limportance de la radiographie thoracique lors de laccueil du patient reste un

lment incontournable notamment par laide la dtection de pneumothorax sans
manifestation clinique (sans emphysme), la premire valuation du nombre et de la
situation des fractures costales (volet costal, bilatralit) qui sont des facteurs de
gravit reconnus [11, 19-21], la recherche de signes de lsions mdiastinales. La
ralisation dun scanner corps entier pour les patients traumatiss svres est
recommande ds lors que ltat hmodynamique est stabilis. Sa performance
diagnostique est suprieure la radiographie et permet un bilan exhaustif des lsions

Page 8 sur 32

bronchiques, pulmonaires et vasculaires [22]. Ainsi, lorsque lon tient compte des
pneumothorax occultes dcouverts grce la tomodensitomtrie thoracique, on
constate que la radiographie simple peut mconnatre jusqu' 50% des pneumothorax
[23]. Cet examen permet galement dapprcier le volume de lpanchement en
combinant lpaisseur de celui-ci sur la coupe o cette paisseur est la plus grande (d, en
cm) et la hauteur crnio-caudale (L, en cm) selon la formule d2 x L [24]. Sa ralisation
permet de dtecter le mauvais positionnement dun drain thoracique [25]. De plus, la
ralisation systmatique (et non pas slective) dun scanner thoracique apporte
rgulirement des ajustements dans la stratgie thrapeutique [26]. Enfin, une valeur
pronostique a pu tre rapporte par lvaluation scannographique de ltendue des
contusions pulmonaires avec un risque major de syndrome de dtresse respiratoire
aigu (SDRA) lors de valeurs suprieures 20% [16]. La ralisation dune chographie
thoracique prcoce au lit du patient permet galement de dtecter des panchements
pleuraux, des contusions pulmonaires mais aussi de pneumothorax de taille encore
rduite [27, 28]. Cette valuation va galement comprendre lanalyse de laire cardiaque
la recherche dune anomalie de la cintique segmentaire, un panchement pricardique
ainsi que lvaluation des conditions de charge ventriculaire (bilan hmodynamique).
Lintrt de lchographie est aussi dynamique par la rvaluation rgulire du
traumatisme thoracique notamment en ce qui concerne les panchements pleuraux avec
une quantification de ceux-ci permettant de poser lindication du drainage [29]. La
possibilit de ralisation dune chographie transsophagienne permet une exploration
prcise des lsions cardiaques et aortiques (rupture isthmique de laorte) avec lintrt
majeur de ne pas avoir mobiliser le patient [30, 31]. De plus, la possible rptition de
cet examen peut permettre une surveillance de lvolution de certaines lsions comme
les lsions aortiques et de guider lindication chirurgicale [32].

Examens paracliniques

De nombreux examens sont susceptibles de prciser limportance des lsions (pertes

sanguines, rhabdomyolyse), den suspecter dautres (ECG et lsions myocardiques et/ou
coronaires) [33].

Insistons nanmoins sur lintrt potentiel de la fibroscopie

Page 9 sur 32

bronchique prcoce afin de dpister dventuelles lsions tracho-bronchiques, de

prciser une indication opratoire ou un traitement conservateur et de lever certaines
obstructions

bronchiques

conscutives

des

phnomnes

hmorragiques

et

dencombrement bronchique [34].

Evolution ultrieure et squelles

Il existe de nombreux facteurs daggravation secondaire de la fonction respiratoire
aprs traumatisme thoracique (Figure 3). La survenue dune pneumopathie que celle-ci
soit prcoce ou acquise sous ventilation mcanique est un vnement frquent (jusqu
30%) [12, 13] pouvant aboutir au SDRA et participant lapparition de dfaillances
multiviscrales [1, 3, 35, 36]. Ainsi Ciesla et coll. ont rapport la survenue dune
dfaillance respiratoire comme prcdant de prs de deux jours le dveloppement dune
dfaillance multiviscrale lors dun traumatisme svre [3]. Enfin la survenue dun
traumatisme thoracique sassocie un risque de squelles respiratoires avec limitation
leffort et rduction de la qualit de vie [37].

Page 10 sur 32

Figure 3. Facteurs de dysfonction respiratoire lors de traumatisme thoracique dans le

cadre dun patient polytraumatis.

Atteinte Neurologique
(bradypne, arrt respiratoire,
troubles de la dglutition)
Lsions Larynges et/ou Trachales
Fractures costales (volet costal +++)
Pneumothorax
Atlectasies (troubles ventilatoires)
Encombrement bronchique (douleur +++)
Hmothorax

Lsions diaphragmatiques associes

Lsions abdominales
(troubles de la ventilation des bases)
Facteurs daltration de la fonction respiratoire
aprs traumatisme thoracique

Page 11 sur 32

4 / Prise en charge thrapeutique

La majorit des patients traumatiss thoraciques ne requiert pas de geste
chirurgical (moins de 20%) [38], la prise en charge tant alors mdicale pour cet
appareil. Un certain nombre de patients ncessiteront nanmoins une intervention
chirurgicale pour le traitement dautres lsions notamment orthopdiques. Suite la
ranimation hmodynamique, nous aborderons ainsi la prise en charge ventilatoire et
analgsique de ces patients de mme que les particularits anesthsiques de la prise en
charge actuelle des ruptures isthmiques de laorte. Enfin nous traiterons de la
problmatique du drainage thoracique.

Ranimation hmodynamique
Si la ranimation dun choc hmorragique doit tre la mme que chez tout
polytraumatis, il doit tre pris en compte la participation potentielle de lhmothorax
dans la spoliation sanguine. Ainsi, au sein dune srie de 223 traumatiss thoraciques
svres, nous avons pu retrouver une moyenne de plus dun litre dhmothorax aprs 4
heures de drainage cumul [13]. Cet aspect supportant lintrt potentiel de
lautotransfusion immdiate aprs drainage thoracique notamment en conditions pr
hospitalires mais aussi lintrt du diagnostic et du suivi chographique de
lpanchement. De mme, la prsence dun tat de choc lors dun traumatisme du thorax
doit faire rechercher (notamment par lchographie) la prsence dune atteinte
cardiaque que celle-ci soit propre au myocarde (contusion myocardique, lsion valvulaire)
ou externe au myocarde (hmopricarde, pneumothorax compressif, dissection
aortique).
Dans le cadre de la stratgie thrapeutique hmodynamique, limportance des
phnomnes inflammatoires locaux et systmiques gnrateurs daugmentation de la
permabilit alvolo-capillaire justifie une attention toute particulire vis--vis des
volumes de soluts administrs. Ainsi, une stratgie de ranimation bas volumes
prcocement associe un support vasopresseur est probablement souhaitable en
labsence de signes droits [39-41]. La nature des soluts les plus adapts une

Page 12 sur 32

prservation de la fonction pulmonaire doit tre encore value avec quelques donnes
exprimentales et cliniques voquant lintrt des soluts hypertoniques [41-43].

Prise en charge ventilatoire

Lors de la prise en charge des traumatismes du thorax, il existe un rel intrt au
maintien dune ventilation spontane ou la rcupration la plus rapide possible dune
participation spontane. Cest dans cette philosophie que lindication de la ventilation non
invasive sest dveloppe avec pour objectif damliorer loxygnation mais galement de
prvenir les complications inhrentes la ventilation mcanique [44-46]. Ainsi,
Hernandez et coll. ont rcemment rapport lintrt de ce support respiratoire dans la
prvention de lintubation oro-trachale et de la ventilation mcanique [46]. De mme,
lindication de la VNI dans le cadre de la prise en charge de contusions pulmonaires avec
hypoxmie semble tre associe avec un risque faible dintubation [47]. Lutilisation de
la VNI chez un patient traumatis thoracique doit prendre en compte limportance de
linterface afin doptimiser la participation du patient qui est algique et anxieux. Ainsi, la
possibilit de changer dinterface doit tre envisage.
Proposition de protocole de mise en place dune Ventilation Non Invasive (VNI)
Pr requis : patient correctement analgsi, cooprant et ne prsentant pas
dautres dfaillances que respiratoire, absence dhypoxmie menaant le pronostic vital.
Mise en place : adaptation de la meilleure interface en fonction du confort du
patient en limitant les fuites par le maintien manuel du masque durant les 5 premires
minutes avant lajustement des sangles de fixation.
Rglages initiaux : niveaux de PEP et daide inspiratoire modrs lors de la mise en
place (PEP 4 5 cmH2O et aide 6 cmH2O) secondairement augments par paliers de 2
cmH2O afin dobtenir les objectifs. Trigger inspiratoire et expiratoire rgls afin de
faciliter le dclenchement et lexpiration du patient.
Objectifs : gain attendu en terme doxygnation de 20% en 1 heure, de 1 2 kPa de
PaCO2 si hypercapnie initiale et ce en 2 heures.
Limitations : ne jamais poursuivre une VNI qui napporte aucun bnfice

Page 13 sur 32

Malgr les avantages de la VNI, lexistence ou lapparition de certains critres feront

prfrs lintubation orotrachale et la ventilation mcanique la VNI que ce soit de
faon directe ou diffre [47, 48]. Ainsi, la ralisation dune sance de VNI avant une
intubation chez un patient en dfaillance respiratoire a t propose dans un objectif
de pr-oxygnation [49].
Critres dintubation lors de traumatisme thoracique (daprs [47, 48] modifis) :
Dfaillances associes circulatoires et/ou neurologiques
Hypoxmie < 60 mmHg malgr une oxygnothrapie bien conduite
Hypercapnie > 45 mmHg
Dtresse respiratoire en relation avec une pneumopathie hypoxmiante.

Dautres patients devront tre anesthsis afin de bnficier du traitement chirurgical

dune lsion autre que thoracique. Ds lors que le patient est plac sous ventilation
mcanique, les modalits seront celles dune ventilation dite protectrice en limitant
les risques de lsions induites par la ventilation mcanique : volume courant de 6 8
ml/kg, pressions de plateau tlinspiratoires infrieures 30 cmH2O. De mme, la
ralisation de manuvres de recrutement associes une PEP sont susceptibles
damliorer loxygnation et laration pulmonaire chez les patients les plus svres [50].
Lutilisation de modes ventilatoires plus complexes comprenant une assistance
proportionnelle et permettant une rcupration plus rapide dune participation
spontane du patient est sans doute dvelopper dans le futur [51].

Prise en charge analgsique

Obtenir un contrle analgsique suffisant est un des objectifs prioritaires lors de la
prise en charge du patient notamment par la volont de maintenir celui-ci en ventilation
spontane et en limitant le caractre invasif des thrapeutiques. Cet objectif est en
cela parfaitement complmentaire de la ventilation non invasive. Ladministration
danalgsique se fera ainsi au mieux par voie intraveineuse permettant une titration
rapide

en

morphinique

en

association

avec

dautres

analgsiques

comme

le

proparactamol ou les AINS [52]. Lintrt de lanesthsie locorgionale en

Page 14 sur 32

traumatologie thoracique a t rgulirement rapporte tant en terme de contrle

analgsique

quen

terme

damlioration

des

paramtres

gazomtriques

ou

de

complications infectieuses [52-56]. Si lutilisation de la pridurale thoracique nest pas

associe ( ce jour) une amlioration nette de la mortalit, elle apparat rduire la
dure de ventilation mcanique [56]. En fonction de lunilatralit ou de la bilatralit
des lsions costales, la ralisation dun bloc paravertbral ou dune pridurale thoracique
pourra tre propose avec les mme avantages analgsiques [55].

Lsions Isthmiques Aortiques

La lsion de listhme de laorte est la lsion vasculaire mdiastinale la plus frquente
lors de traumatisme thoracique. Cette lsion prsente bien des spcificits que nous
naborderons pas ici. Nanmoins, une des avances majeures dans sa prise en charge est
lavnement des thrapeutiques endovasculaires. Ainsi, plusieurs revues et mtaanalyses rcentes sont venues confirmer lalternative la chirurgie ouverte par la
mise en place endovasculaire de stent aortique [57, 58]. Un recul dpassant les 10 ans
pour de nombreuses sries ainsi que labsence de ncessit de thoracotomie, de
ventilation mono-pulmonaire et danticoagulation efficace expliquent lintrt pour le
caractre non invasif de la technique endovasculaire [59, 60]. Seule savre ncessaire
un abord fmoral, une anticoagulation prventive ainsi quune matrise tensionnelle [60].
Ces donnes expliquent la rduction importante des complications postopratoires
attribuables comme les paraplgies [57-59].

Problmatique du drainage
La problmatique du drainage thoracique est complexe et fait encore dbat. En
effet, la question faut-il drainer se pose rgulirement dans un contexte durgence
sans que le clinicien puisse disposer des lments cliniques et paracliniques lassurant de
la prsence dun panchement significatif. Retenons quen situation pr-hospitalire,
seule la suspicion dun panchement arien saccompagnant dune dtresse respiratoire
et/ou hmodynamique motive un geste de dcompression en urgence. Le dveloppement
de loutil chographique dabord en ranimation puis au sein des secteurs durgence et en

Page 15 sur 32

pr-hospitalier va probablement permettre aux praticiens daffirmer une ncessit de

drainage avec plus de certitude.

Indications
Lindication du drainage dun panchement pleural (quelque soit sa nature) repose en
tout premier lieu sur lvaluation de la tolrance clinique de cet panchement pleural.
Ainsi, que lpanchement soit liquidien ou arien, lvacuation est requise lorsque cet
panchement entrane une dfaillance respiratoire (dyspne se majorant, orthopne,
tirage, cyanose, sueurs) ou cardiovasculaire (tachycardie, collapsus, turgescence des
jugulaires). Lindication en traumatologie peut tre renforce par la rapidit de
constitution

sans

possibilit

de

compensation

physiologique.

La

survenue

dun

pneumothorax peut tre en relation avec une plaie pleurale (cas le plus frquent) ou avec
une lsion tracho-bronchique voire sophagienne. Les panchements de faible
abondance (dcollement latral < 2 cm, apical < 5 cm ou moins de 20% de la surface)
peuvent tre respects surtout si le patient reste en ventilation spontane [61]. La
conduite est alors une oxygnothrapie, une surveillance clinique et radiologique toutes
les 12 heures. Les panchements de plus grande abondance motivent une rflexion quant
au drainage en fonction de limportance du traumatisme quils refltent (fractures de
cotes multiples, volet costal, lsion tracho-bronchique) mais galement de la possibilit
dune ventilation mcanique. Si le risque de majoration du pneumothorax existe sous
ventilation mcanique [62], certaines donnes rcentes remettent en cause lobligation
dun drainage ds lors quil nexiste pas de retentissement clinique [63]. Lindication du
drainage dun hmothorax traumatique est fonction de plusieurs considrations. La
premire consquence dun hmothorax est la spoliation sanguine puis la survenue dune
hypoxmie lors de son augmentation de volume avant dentraner une instabilit
hmodynamique [64]. Si un panchement hmatique de faible abondance est susceptible
dtre rsorb spontanment, laugmentation de celui-ci entrane un auto-entretien du
saignement

par

la

caillotage

pleural.

De

plus,

la

richesse

protique

rduit

considrablement les capacits naturelles de rsorption pleurale. Enfin, le risque de

surinfection de cette collection hmatique ou de squelles rtractiles pleurales sont
bien rels [65]. Si lindication du drainage est retenue et que ltat clinique du patient le

Page 16 sur 32

permet, celui-ci doit tre ralis dans les meilleures conditions de scurit. Une
radiographie du thorax ainsi quun scanner permettrons ainsi de reprer la position de la
coupole diaphragmatique et dcarter une lsion de cette dernire avec risque de
migration des structures digestives (faux positif). De mme la ralisation dune
chographie pleurale pourra dfinir au mieux les structures prsentes. En tenant
compte de ces diffrents aspects, diffrents scnarii peuvent tre proposs:
Un hmothorax de faible abondance (estim 200-300 cc) sans instabilit
respiratoire ou cardio-vasculaire peut tre respect avec une surveillance radiologique
(chographique) et clinique.
Un hmothorax de plus grande abondance mais bien tolr cliniquement doit pouvoir
tre drain en milieu spcialis aprs un bilan iconographique et dans les meilleures
conditions dasepsie. Lindication du drainage repose ici sur limpossibilit dune
rsorption spontane, laltration de loxygnation secondaire aux troubles ventilatoires
induits, les consquences infectieuses ou fonctionnelles futures (squelles rtractiles)
[66]. Le drainage permet en outre de surveiller le dbit hmorragique et de poser
ventuellement l'indication d'une thoracotomie secondaire. Une thoracotomie ou vidothoracoscopie peut tre indique lors d'un drainage > 1 500 ml d'emble, dun dbit de
drainage > 250-300 ml/h pendant 2 4 heures, un drainage quotidien > 1 500 ml.
Face un hmothorax massif avec instabilit hmodynamique majeure, lindication du
drainage pleural est parfois discute car susceptible dentraner une exsanguination.
Retenons quoutre le risque trs hypothtique de leve du contrle du saignement par
lhmothorax lui mme, il est bien tabli quun hmothorax massif peut provoquer une
tamponnade cardiaque et que cest le drainage en urgence qui permettra la correction de
ces troubles en association avec une expansion volmique massive [67, 68]. Face la
poursuite dun saignement massif aprs drainage, lurgence est la thoracotomie
d'hmostase et diagnostique. Une autotransfusion du sang drain, soit par un systme
non spcifique (recueil du sang dans une poche urine strile) [69], soit de prfrence
par un systme prt l'emploi (inclus dans le kit de drainage ou Cell Saver ;
Haemonetics) doit tre ralise dans l'attente de la thoracotomie si celle-ci ne peut
tre ralise rapidement (en prhospitalier notamment).

Page 17 sur 32

Technique de ralisation et Matriel

Les panchements ariens sont susceptibles dtre vacus pas des drains de
petites tailles type Pleurocath (8 French) ou des drains de 16 20 French. Toute
suspicion dpanchement liquidien doit pouvoir bnficier dun drainage par un drain dont
la taille sera de 24 32 French afin de limiter le risque dobstruction du drain.

Le site de drainage le plus souvent rapport est par la voie latrale, dans le triangle
de scurit bord en avant par le bord latral du muscle grand pectoral et en arrire
par le bord latral du muscle grand dorsal, en haut par le 3 EIC et en bas par le 5 EIC.
La voie antrieure (peu recommande par les quipes anglo-saxonnes) entre le 2 et 3
EIC sur la ligne mdioclaviculaire est essentiellement utilise pour le drainage des
pneumothorax.

Il existe cinq principes possibles pour le drainage :

1- Le drainage chirurgical qui consiste en une incision cutane, la dissection sous
cutane et musculaire lindex ou la pince courbe de Kelly, le franchissement de
la plvre paritale au doigt puis en lintroduction prudente du drain guide par le
doigt ou la pince dans la direction dicte par la nature de lpanchement la
surface du parenchyme pulmonaire limitant ainsi le risque de traumatisme
pulmonaire [70].
2- Le drainage avec un trocart court type Monod qui permet leffondrement de la
plvre paritale et lorientation du drain. Si lincision peut tre plus rduite et la
procdure acclre, il semble que cette technique soit greve dun manque
dangulation avec de plus frquentes malpositions [25].
3- Le drainage avec trocart long avec utilisation dun drain thoracique borgne bout
mousse rigidifi par un guide mtallique type Joly ou Mallinckrodt. La phase de
passage de la plvre paritale doit tre trs prudente en raison du risque de
lsion parenchymateuse. La phase de monte du drain (sur son guide orient) est
en revanche simplifie.
4- Le drainage travers une aiguille type Pleurocath . La phase de passage des
plans cutans et musculaires est facilite par le caractre tranchant de laiguille
dans laquelle est plac le drain. Le risque de ponction du parenchyme est par

Page 18 sur 32

contre important. Ce risque pourrait tre fortement rduit par lutilisation de

nouveau dispositif embout mousse et rtractable sur lequel est mont le drain
de 8F type Argyle Turkel .
5- Le drainage selon la technique de Seldinger avec une ponction laiguille de
lespace interpleural dans lequel est mont le guide. Sur ce dernier seront
introduits

un dilatateur puis un drain multiperfor de 9 14F. La ponction

initiale laiguille prsente un risque de ponction parenchymateuse rservant

souvent cette technique aux ponctions cho-guides. Lutilisation daiguilles moins
traumatiques de type aiguille pour ponction pridurale peut rduire ce risque et
permettre une orientation optimise du drainage.

En

contexte

traumatologique,

labsence

de

localisation

des

coupoles

diaphragmatiques (possible surlvation ou issue dorganes intestinaux) motive une

ponction haute soit antrieure au niveau du deuxime espace intercostal soit
latrale au niveau 3-4 EIC (Figure 4). La ncessit dun geste rapide fait souvent
prfrer le drainage par trocart court ou long, une dissection au doigt ntant pas
recommande en raison du risque de lsion par esquille osseuse. Lors dun traumatisme
thoracique pntrant, il nest pas recommand dintroduire le drain par lorifice mme
lorsque la plaie est soufflante. En effet, lintroduction du drain dans le trajet lsionnel
est susceptible daggraver les lsions.

La permabilit du drain doit tre rgulirement vrifie. La persistance dun

saignement actif signe le plus souvent une lsion chirurgicale. La premire mesure est
alors de supprimer laspiration en mettant le bocal du drain en siphonage simple. En
effet, le clampage du drain ne modifierait pas le dbit hmorragique [71] mais serait
susceptible

de

rendre

lhmothorax

compressif

majorant

ainsi

la

dfaillance

hmodynamique et respiratoire.
La prescription systmatique d'une antibiothrapie aprs drainage thoracique est
controverse. Dans une tude randomise rcente portant sur 224 patients, une
antibiothrapie aprs drainage d'hmopneumothorax ne semble pas limiter l'incidence
des empymes et des pneumonies [72]. Inversement, il semble que les drainages raliss
lors de plaies thoraciques pntrantes puissent bnficier dun traitement antibiotique.

Page 19 sur 32

Figure 4.
La majorit des panchements drains entre le 3 et le 5 EIC, patient en dcubitus
dorsal, lest avec un abord pleural en dehors de la zone de collection liquidienne. Labord
se fait donc feuillet parital contre feuillet viscral avec un risque de traumatisme
parenchymateux.

Exemple dun hmothorax de 800 cc environ avec drainage au 4 ou 5 EIC, patient en

dcubitus dorsal A ; patient en position demi-assise B.

Page 20 sur 32

Page 21 sur 32

Conclusions
Le traumatisme thoracique est une lsion grave non seulement immdiate lors de son
diagnostic

mais

galement

dans

son

volution

frquemment

complique.

La

reconnaissance de son caractre volutif est donc essentiel considrer. Lamlioration

de la connaissance de sa physiopathologie et lavnement de thrapeutiques moins
invasives permettront sans doute de rduire ses consquences sur le pronostic des
patients traumatiss svres.

Rfrences
[1]

Sauaia A, Moore F, Moore E, Moser K, Brennan R, Read R, et al.

Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38:185193.

[2]

Karmy-Jones R, Jurkovich G. Blunt Chest Trauma. Current Problems in

Surgery 2004;41:223-380.

[3]

Ciesla D, Moore E, Johnson J, Burch J, Cothren C, Sauaia A. The role of

the lung in postinjury multiple organ failure. Surgery 2005;138:749-58.

[4]

Adnet F, Lapandry C, Lapostolle F. Traumatismes du thorax. Revue du

praticien 2003;53:967-974.

[5]

Jnsson A, Arvebo E, Schantz B. Intrathoracic pressure variations in an

anthropomorphic dummy exposed to air blast, blunt impact and missiles. J
Trauma 1988;28 Suppl 1.:125-31.

[6]

Haberer J. Biomcanique des traumatismes ferms. In: Beydon, L, Carli, P

and Riou, B(ed) Traumatismes Graves. Paris: Arnette; 2000. pp. 27-37.

Page 22 sur 32

[7]

Lidn E, Berlin R, Janzon B, Schantz B, Seeman T. Some observations

relating to behind-body armour blunt chest trauma caused by ballistic
impact. J Trauma 1988;28:145-8.

[8]

Velmahos G, Tatevossian R, Demetriades D. The sealt belt mark sign: A

call for increased vigilance among physicians treating victims of motor
vehicle accidents. Am Surg 1999;65:181-5.

[9]

Kulshestha P, Munshi I, Wait R. Profile of chest trauma in a level 1 trauma

center. J Trauma 2004;57:576-581.

[10]

Patel V, Thadepalli H, Patel P. Thoracoabdominal injuries in the elderly: 25

years of experience. J Natl Med Assoc 2004;96:1553-7.

[11]

Kraus J, Peek-Asa C, Cryer H. Incidence, severity and patterns of

intrathoracic and intra-abdominal injuries in motorcycle crashes. J
Trauma 2002;52:548-53.

[12]

Eckert M, Davis K, Reed R, Santaniello J, Poulakidas S, Esposito T, et al.

Urgent airways after trauma: who gets pneumonia ? J Trauma
2004;57:750-755.

[13]

Michelet P, Couret D, Bregeon F, Perrin G, D'Journo X, Pequignot V, et al.

Early onset pneumonia in severe chest trauma: A risk factor analysis. J
Trauma 2010;68:395-400.

Page 23 sur 32

[14]

Pape H, Remmers D, Rice J, Ebisch M, Krettek C, Tscherne H. Appraisal of

early evaluation of blunt chest trauma: development of a standardized
scoring system for initial clinical decision making. J Trauma 2000;49:496504.

[15]

Antonelli M, Moro M, Capelli O, De Blasi R, D'Errico R, Conti G, et al. Risk

factors

for

early

onset

pneumonia

in

trauma

patients.

Chest

1994;105:224-228.

[16]

Miller P, Croce M, Bee T, Qaisi W, Smith C, Collins G, et al. ARDS after

pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies
high risk patients. J Trauma 2001;51:223-8.

[17]

Dupperet S, Branche P, Viale J. Contusion pulmonaire hypoxmiante In:

SFAR, Ee(ed) Mdecine d'urgence. Paris: 2002. pp. 117-124.

[18]

Raghavendran K, Davidson B, Woytash J, Helinski J, Marschke C,

Manderscheid P, et al. The evolution of isolated bilateral lung contusion
from blunt chest trauma in rats: cellular and cytokine responses. Shock
2005;24:132-8.

[19]

Velmahos G, Vassiliu P, Chan L, Murray J, Berne T, Demetriades D.

Influence of flail chest on outcome on patients with severe thoracic cage
trauma. . Int Surg 2002;87:240-4.

[20] Kulshrestha P, Munshi I, Wait R. Profile of chest trauma in a level I

trauma center. . J Trauma 2004;57:576-81.
Page 24 sur 32

[21]

Sirmali M, Turut H, Topcu S, Gulhan E, Yazici U, Kaya S, et al. A

comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality
and management. . Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:133-8.

[22] Exadaktylos A, Sclabas G, Schmid S, Schaller B, Zimmermann H. Do we

really need routine computed tomographic scanning in the primary
evaluation of blunt chest trauma in patients with normal chest
radiograph? . J Trauma 2001;51:1173-6.

[23] Ball C, Hameed S, Evans D, Kortbeek J, Kirkpatrick A, Collaborative CTT.

Occult pneumothorax in the mechanically ventilated trauma patient. Can J
Surg 2003;46:373-9.

[24] Mergo P, Helmberger T, Didovic J, Cernigliaro J, Ros P, Staab E. New

formula

for

quantification

of

pleural

effusions

from

computed

tomography. J Thorac Imaging 1999;14:122-5.

[25] Remerand F, Luce V, Badachi Y, Lu Q, Bouhemad B, Rouby J. Incidence of

chest tube malposition in the critically ill: A prospective computed
tomography study. Anesthesiology 2007;106:1112-9.

[26] Deunk J, Brink M, Dekker H, Kool D, Blickmann J, van Vugt A, et al.

Routine versus selective multidetector-row computed tomography in blunt
trauma patients/ Level of agreement on the influence of additional
findings on management. J Trauma 2009;67:1080-6.

Page 25 sur 32

[27] Brooks A, Davies B, Smethhurst M, Connolly J. Emergency ultrasound in

the acute assessment of haemothorax. Emerg Med J 2004;21:44-46.

[28] Rocco M, Carbone I, Morelli A, Bertoletti L, Rossi S, Vitale M, et al.

Diagnostic accuracy of bedside ultrasonography in the ICU: feasability of
detecting pulmonary effusion and lung contusion in patients on respiratory
support after severe blunt thoracic trauma. Acta Anaesthesiol Scand
2008;52:776-84.

[29] Roch A, Bojan M, Michelet P, Romain F, Bregeon F, Papazian L, et al.

Usefulness of ultrasonography in predicting pleurla effusions > 500 ml in
patients receving mechanical ventilation. Chest 2005;127:224-32.

[30] Vignon P, Boncoeur M, Francois B, Rambaud G, Maubon A, Gastinne H.

Comparison

of

multiplane

transoesophageal

echocardiography

and

contrast-enhanced helocal CT in the diagnosis of blunt traumatic

cardiovascular injuries. Anesthesiology 2001;94:615-22.

[31]

Goarin J, Cluzel P, Gosgnach M, Lamine K, Coriat P, Riou B. Evaluation of

transesophageal echocardiography for diagnosis of traumatic aortic
injury. . Anesthesiology 2000;93:1373-7.

[32] Vignon P, Martaille J, Francois B, Rambaud G, Gastinne H. Transesophageal

echocardiography and therapeutic management of patients sustaining
blunt aortic injuries. J Trauma 2005;58:1150-8.

[33] Pretre R, Chilcott M. Blunt trauma to the heart and the great vessels. N
Engl J Med 1997;336:626-632.
Page 26 sur 32

[34] Kuhne C, Kaiser G, Flohe S, Beiderlinden M, Kuehl H, Stavrou G, et al.

Nonoperative management of tracheobronchial injuries in severely injured
patients. Surg-Today 2005;35:518-23.

[35] Bergeron E, Lavoie A, Clas D, Moore L, Ratte S, Tetreault S, et al. Elderly

trauma patients with rib fractures are at greater risk of death and
pneumonia. J Trauma 2003;54:478-485.

[36] Tejada Artigas A, Bello Dronda S, Chacon Valles E, Munoz Marco J,

Villuendas Uson M, Figueras P, et al. Risk factors for nosocomial
pneumonia in critically ill trauma patients. Crit Care Med 2001;29:304-9.

[37] Leone M, Bregeon F, Antonini F, Chaumoitre K, Charvet A, Ban L, et al.

Long-term outcome in chest trauma. Anesthesiology 2008;109:864-71.

[38] Hunt P, Greaves I, Owen W. Emergency thoracotomy in thoracic trauma: A

review. Injury 2006;37:1-19.

[39] Pouloujadoff M, Borron S, Amathieu R, Favret F, Camara M, Lapostolle F,

et al. Improved survival after resuscitation with norepinephrine in a
murine model of uncrontolled hemorragic shock. . Anesthesiology
2007;4:591-6.

[40] Spahn D, Cerny V, Coats T, Duranteau J, Fernadez-Mondjar E, Gordini G,

et al. Management of bleeding following major trauma: A European
guideline. Crit Care 2007;11:414.

Page 27 sur 32

[41]

Michelet P, Bouzana F, Couret D, Delahaye D, Perrin G, Dourlens L, et al.

Intrt du mlange srum sal hypertonique-hydroxythylamidon lors du
choc hmorragique. Ann Fr Anesth Ranim 2010;29:13-8.

[42] Gurfinkel V, Poggetti R, Fontes B, da Costa Ferreira Novo F, Birolini D.

Hypertonic saline improves tissue oxygenation and reduces systemic and
pulmonary inflammatory response caused by hemorrhagic shock. J Trauma
2003;54:1137-45.

[43] Mapstone J, Roberts I, Evans P. Fluid resuscitation strategies: a systemic

review of animal trials. J Trauma 2003;55:571-89.

[44] Gunduz M, Unlugenc H, Ozalevli M, Inanoglu K, Akman H. A comparative

study of continuous positive airway pressure and intermittent positive
pressure ventilation in patients with flail chest. Emerg Med J
2005;22:325-9.

[45] Xirouchaki N, Kondoudaki E, Anastasaki M, Alexopoulou C, Koumiotaki S,

Georgopoulos D. Noninvasive bilevel positive pressure ventilation in
patients with blunt thoracic trauma. Respiration 2005;72:517-22.

[46] Hernandez G, Fernandez R, Lopez-Reina P, Cuena R, Pedrosa A, Ortiz R, et

al. Noninvasive ventilation reduces intubation in chest trauma-related
hypoxemia: A randomized clinical trial. Chest 2010;137:74-80.

[47] Antonelli M, Conti G, Moro M, Esquinas A, Gonzales-Diaz G, Confalonieri M,

et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in

Page 28 sur 32

patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study.

Intensive Care Med 2001;27:1718-28.

[48] Barone J, Pizzi W, Nealon T, Richman H. Indications for intubation in

blunt chest trauma. J Trauma 1988;26:334-8.

[49] Baillard C, Fosse J, Sebbane M, Chanques G, Vincent F, Courouble P, et al.

Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of
hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:171-7.

[50] Schreiter D, Reske A, Stichert B, Seiwerts M, Bohm S, Kloeppel R, et al.

Alveolar recruitment in combination with sufficient positive endexpiratory pressure increases oxygenation and lung aeration in patients
with severe chest trauma. Crit Care Med 2004;32:968-75.

[51]

Papadakos P, Karcz M, Lachmann B. Mechanical ventilation in trauma. Curr

Opin Anaesthesiol 2010;Epud ahead of print:.

[52] Karmakar M, Ho A. Acute pain management of patients with multiple

fractured ribs. J Trauma 2003;54:615-25.

[53] Bulger E, Edwards T, Klotz P, Jurkovich G. Epidural analgesia improves

outcomes after multiple rib fractures. Surgery 2004;136:426-30.

[54] Karmakar M, Critchley L, Ho A, Gin T, Lee T, Yim A. Continuous thoracic

paravertebral infusion of bupivacaine for pain management in patients
with multiple fractured ribs. Chest 2003;123:424-31.

Page 29 sur 32

[55] Motha M, Verma P, Saxena A, Sethi A, Tyagi A, Girotra G. Prospective,

randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic
paravertebral infusion in patients with unilateral multiple fractured ribs.
A pilot study. J Trauma 2009;66:1096-101.

[56] Carrier F, Turgeon A, Nicole P, Trepanier C, Fergusson D, Thauvette D, et

al. Effect of epidural anlgesia in patients with traumatic rib fractures: a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can
J Anaesth 2009;56:230-42.

[57] Xenos E, Abedi N, Davenport D, Minion D, Hamdallah O, Sorial E, et al.

Meta-analysis of endovaccular vs open repair for traumatic descending
thoracic aortic rupture. J Vasc Surg 2008;48:1343-51.

[58] Tang G, Tehrani H, Usman A, Katariya K, Otero C, Perez E, et al. Reduced

mortality, paraplegia and stroke with stent graft repair of blunt aortic
transections: A modern meta-analysis. J Vasc Surg 2008;47:671-5.

[59] Fattori R, Russo V, Lovato L, Di Bartolomeo R. Optimal management of

traumatic aortic injury. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:8-14.

[60] Michelet P, Roch A, Amabile P, Perrin G, Fulachier V, Piquet P, et al.

Endovascular treatment of isthmic aortic rupture: use of second
generation stent grafts. Ann Fr Anesth Ranim 2005;24:355-60.

[61]

Hill S, Edmisten T, Holtzman G, Wtight A. The occult pneumothorax: An

increasing diagnostic entity in trauma. Am Surg 1999;65:254-8.

Page 30 sur 32

[62] Enderson B, Abdalla R, Frame S, Casey M, Gould H, Maull K. Tube

thoracostomy for occult pneumothorax: A prospective randomized study
of its use. J Trauma 1993;35:726-9.

[63] Plurad D, Green D, Demetriades D, Rhee P. The increasing use of chest

computed tomography for trauma: Is it being overutilized ? J Trauma
2007;62:631-5.

[64] Nishida O, Arellano R, Cheng D, De Majo W, Kavanagh B. Gas exchange and

hemodynamics

in

experimental

pleural

effusion.

Crit

Care

Med

1999;27:583-7.

[65] Eddy A, Luna G, Copass M. Empyema thoracis in patients undergoing

emergent closed tube thoracostomy for thoracic trauma. Am J Surg
1989;157:494-497.

[66] Watkins J, Spain D, Richardson J, Polk H. Empyema and restrictive pleural

processes after blunt trauma: An under-recognized cause of respiratory
failure. Am Surg 2000;66:210-4.

[67] Alam H. Can pleural effusions cause cardiac tamponade. Chest

1999;116:1820-22.

[68] Vaska K, Wann L, Sagar K, Klopfenstein H. Pleural effusion as a cause of

right ventricular diastolic collapse Circulation 1992;86:609-17.

[69] Barriot P, Riou B, Viars P. Prehospital autotransfusion in life-threatening

hemothorax. Chest 1988;93:522-6.
Page 31 sur 32

[70] Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest
drain. Thorax 2003;58:53-9.

[71]

Ali J, Oi W. Effectiveness of chest tube clamping in massive hemothorax.

J Trauma 1995;38:.

[72] Maxwell R, Campbell D, Fabian T, Croce M, Luchette F, Kerwin A, et al.

Use of presumptive antibiotics following tube thoracostomy for traumatic
hemopneumothorax in the prevention of empyema and pneumonia: A multicenter trial. J Trauma 2004;57:742-8.

Page 32 sur 32