Bull Acad Natl Med (2020) 204, 524—533

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

REVUE GÉNÉRALE

« Damage control orthopédique de guerre »

des lésions des membres. Réflexions sur
l’expérience du service de santé des
armées français夽
Damage control orthopaedics in war wounds of limbs.
Reflecting on the experience of the French Military Health
Services

S. Rigal ∗, L. Mathieu

Service d’orthopédie traumatologie et chirurgie réparatrice des membres, hôpital d’instruction des
armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92140 Clamart, France

Reçu le 2 décembre 2019 ; accepté le 20 décembre 2019

Disponible sur Internet le 21 mars 2020

MOTS CLÉS Résumé Extension du concept de damage control chirurgical, le « damage control ortho-
Blessures de guerre ; pédique » (DCO) a été initialement développé pour limiter l’agression chirurgicale chez les
Traumatismes de la polytraumatisés instables. L’objectif est d’éviter la triade létale (acidose, hypothermie, coa-
jambe ; gulopathie) par une stabilisation rapide des fractures au moyen d’un fixateur externe qui sera
Procédures relayé de façon précoce par une ostéosynthèse interne. Ce principe de fixation externe tem-
orthopédiques ; poraire a ensuite été appliqué à la prise en charge de traumatismes isolés, mais sévères des
Fixateurs externes membres ne pouvant être traités de façon idéale en urgence : fractures avec lésion arté-
rielle nécessitant une réparation vasculaire, fractures épiphysaires avec souffrance cutanée et
traumatismes étagés des membres. Les autres circonstances d’application du DCO sont liées
au contexte sanitaire, lorsque les moyens chirurgicaux de la structure d’accueil sont limités ou
qu’il existe un afflux de blessés saturant imposant un damage control collectif. Pour ces raisons,
le DCO s’impose souvent dans la prise en charge des traumatismes balistiques des membres,
et est quasiment obligatoire en pratique militaire pour laquelle on décrit un DCO de guerre.
La stabilisation temporaire s’intègre alors dans une stratégie globale visant à sauver la vie en
stoppant l’hémorragie, à sauver le membre en levant l’ischémie, et à préserver la fonction en

夽 Étant donné le contexte sanitaire épidémique lié au Covid-19 du mois de mars 2020, la présentation orale de cette communication en

séance à l’Académie a été reportée.

∗ Auteur correspondant.

Adresses e-mail : sylvainrigal@me.com (S. Rigal), laurent tom2@yahoo.fr (L. Mathieu).

https://doi.org/10.1016/j.banm.2019.12.021
0001-4079/© 2020 l’Académie nationale de médecine. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Réflexions sur l’expérience du service de santé des armées français 525

évitant l’infection et le syndrome compartimental. Le choix du mode fixation définitive, interne

ou externe, se fera secondairement en fonction du segment osseux considéré, de la gravité des
lésions des parties molles et de la survenue d’éventuelles complications infectieuses.
© 2020 l’Académie nationale de médecine. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Evolution of the damage control surgery concept, Damage Control Orthopeadics
KEYWORDS (DCO) was first developed to limit additional trauma in unstable polytraumatized patients with
War-related injuries; femoral shaft or pelvic fractures. The purpose was to avoid the lethal triad (acidosis, hypo-
Leg injuries; thermia, coagulopathy) using fast and temporary fracture stabilization by external fixation,
Orthopedic secondarily converted to definitive internal fixation. Later, temporary external fixation was
procedures; extended to the management of complicated isolated limb traumas for which the ideal treat-
External fixators ment cannot be provided at the initial phase: fractures with arterial injury requiring vascular
repair, epiphyseal fractures with skin complications or multifocal limb trauma. Other indications
are related to austere environments due to limited surgical means or massive casualties requi-
ring collective damage control procedures. For these reasons DCO procedures are often required
to manage missile extremity injuries, and are nearly mandatory in the military practice in condi-
tions of war. Temporary external fixation is a part of a global strategy raised to save the life by
hemorrhage control, to save the limb by vascular repair, and to preserve the function by pre-
vention of infection and treatment of compartment syndrome. Definitive bone fixation, either
internal or external, will be performed secondarily according to fracture location, soft-tissue
injury severity and potential infectious complications.
© 2020 l’Académie nationale de médecine. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction de recours (hôpital d’instruction des armées Percy) recevant

Le « damage control chirurgical » (DCC) est une tactique de
traitement des urgences traumatiques en trois temps, ini-
tialement développée pour la prise en charge des patients
présentant une hémorragie abdominale sévère dans le but
d’éviter la survenue de la triade létale : acidose, hypo-
thermie, coagulopathie [1]. Ce concept hérité de la marine
de guerre des État-Unis est basé sur des gestes initiaux
simples, rapides, mais incomplets qui visent à sauver la vie
du blessé en choc hémorragique en limitant l’agression chi-
rurgicale pour éviter l’épuisement physiologique et limiter
l’immunodépressif [1,2]. Par analogie avec les procédures
maritimes, les deux priorités à la phase initiale sont de stop-
per les voies d’eau, c’est-à-dire, de faire l’hémostase, et
d’éteindre le feu de l’infection. La réparation définitive des
lésions n’est réalisée que secondairement, une fois l’état
général du blessé stabilisé par la réanimation (après retour
du navire au port). Dans les vingt dernières années, les pro-
cédures de DCC ont également été appliquées à la prise en
charge des traumatismes du thorax, des vaisseaux et des
membres.
Les structures medicochirurgicales de l’avant qui tra-
vaillent en conditions de guerre reçoivent en majorité des
blessés des membres. C’est un constat de tous les conflits
anciens et récents [3—7]. Ces dernières années, nous avons
analysé notre prise en charge de ces blessés en conditions
de guerre [8—10]. Nos travaux en chirurgie s’appuient sur
l’expérience du service de santé des armées (SSA) en opé-
ration extérieure (OPEX) colligé dans un fichier prospectif
de 15 000 opérés en OPEX (fichier compte rendu opératoire
—– Opex de la chaire de chirurgie de l’école du Val-de-
Grâce durant la période 2005—2015) dont 753 militaires
français rapatriés et sur l’analyse des pratiques des services
ces blessés en métropole [11,12].
L’apparition de conflits dits asymétriques ces dernières
décennies a nécessité une adaptation du soutien médical
des opérations. La doctrine française du soutien médical des
forces en opération, interopérable avec les standards décrits
par l’OTAN (North Atlantic Treaty Organization), fait actuel-
lement une grande place à des principes qui déclinent le
« damage control » (DC) depuis la blessure jusqu’aux gestes
définitifs [13,14] en un véritable « damage control orthopé-
dique de guerre » (DCOG). Il apparaît ainsi que les principes
du DCOG ont été appliqués systématiquement en particulier
aux lésions des membres en OPEX et souvent lors de ter-
rorisme urbain en France [15,16], cela fait l’intérêt de nos
réflexions.
Le but de cette mise au point est de préciser les spé-
cificités du DCOG, la nécessaire formation des chirurgiens
militaires et les indications.
Principes du « Damage Control Orthopédique
de Guerre »
Particularités du contexte de guerre
Étiologie des lésions des membres en pratique de guerre
RM Blot [17] a analysé une série de 76 blessés français de
2001 à 2010 dont 72 % avaient un traumatisme ouvert. Les
deux principales causes de blessures étaient dans 26 % des
cas l’explosion d’explosifs improvisés ou « Improvised Explo-
sive Devices » (IED) et les traumatismes balistiques dans
33 %. Dans la période 2010—2012, 450 militaires français
rapportés par C. Hoffman [6] présentaient dans 60,7 % des
blessures par explosion, dans 27,8 % des cas par arme à feu
526
Tableau 1 Distribution des localisations des blessures lors
de faits de guerre ou d’opérations en Afghanistan et sur
les territoires d’opération extérieure durant la période
2004—2010.
Régions anatomiques Afghanistan Autre OPEXa
(207 blessés) (109 blessés)
(%) (%)
Tête cou 32,2 15,3
Tronc 36,8 25,8
Mains 16,0 22,6
Membres supérieurs 30,2 36,6
Membres supérieurs 36,3 62,8
Pieds 8,8 15,0
Blessure par armes à feu et engins explosifs. Résultats de
la surveillance épidémiologique dans les armées 2004—2010.
Rapport no 264/Centre d’épidémiologie et de santé publique
des armées du 18 mai 2011.
a Kosovo, Côte d’Ivoire, République centrafricaine, Tchad,
Liban.
et dans 11,5 % par un accident de transport militaire. Cela
rejoint l’expérience américaine de Belmont et al. [7] en Iraq
avec respectivement 87,4 % par explosion et 9 % par arme à
feu.
Localisation anatomique des lésions
Les données de la surveillance épidémiologique des armées
de 2004 à 2010 montrent que les blessures les plus fré-
quentes se situaient au niveau des membres (Tableau 1).
La constatation est identique pour les armées britanniques
en Afghanistan de 2006 à 2010 [18] et pour l’armée améri-
caine en Iraq. Ainsi Owens et al. [19] dénombraient parmi
6609 blessures, 54,1 % au niveau des membres, 29,4 % de la
tête et la région céphalique, 5,6 % du thorax et 10,7 % de la
région abdominale.
Typologie des lésions
Au niveau des membres, les lésions sont fonction des effets
de déstabilisation et/ou de fragmentation du projectile,
de la tolérance des tissus mous à la cavitation temporaire
(bonne pour les muscles, mauvaise pour les vaisseaux et
les nerfs) et de la rencontre avec l’os. Il peut s’agir d’une
simple plaie en séton lorsque la balle traverse un membre
sans rencontrer l’os ou de dégâts ostéo-articulaires majeurs
quand l’os déstabilise la balle et produit des projectiles
secondaires augmentant la taille de la chambre d’attrition.
Dans les conflits actuels, il s’agit parfois de victimes
d’explosion qui présentent des lésions de blast primaire fai-
sant d’eux des polytraumatisés [20]. L’incidence du blast
primaire était de 10,5 % chez les blessés français en Afgha-
nistan [21] et de 12 % dans la cohorte de 4765 militaires
américains rapportée par Ritenour et al. en Iraq [22].
Les lésions de guerre s’accompagnent en plus d’une attri-
tion importante des tissus lors de blast. Cela leurs confèrent
un caractère évolutif propre et la notion de complications
potentielles ultérieures. Ainsi sont associées des lésions
osseuses, musculaires, vasculaires, nerveuses et cutanées
dans une histoire clinique toujours singulière dont les para-
mètres se multiplient à l’envie et dont la caractéristique
S. Rigal, L. Mathieu
commune est la contamination profonde, car le projectile
n’est pas stérile et traverse des vêtements contaminés.
La chaîne du soutien médical en opération extérieure
L’organisation doit être adaptée au concept du DCC par
« une prise en charge séquentielle temporelle et spatiale ».
La doctrine du soutien médical des forces en opération
impose au SSA de déployer une chaîne médicale complète
afin d’assurer le soutien médical des forces armées. Les
capacités médicales opérationnelles correspondent à diffé-
rents niveaux de soins, pour lesquels, dans la doctrine de
l’OTAN, la terminologie retenue est le terme de « rôle ».
Le mot retenu pour la version française est « rôle » [13].
L’organisation est décrite en 2019 en cinq « rôles » de
la blessure à la réhabilitation. La prise en charge d’un
blessé, réalisée suivant le concept de DCC, n’est possible
que soutenu par une chaine logistique en étapes successives
avec des possibilités d’évacuation de l’avant, tactique intra-
théâtre et stratégique entre le théâtre d’opération et le
pays d’origine ou allié.
Le DCC se décline dès la blessure. Johnson et al. [23]
ont ultérieurement introduit, au concept initial de DCC, la
notion d’étape zéro (« damage control ground 0 » ou DC0).
Le DC0 associe toutes les mesures thérapeutiques réalisées
lors du ramassage du blessé, pendant son acheminement
à l’hôpital et aux urgences avant la séquence opératoire.
L’objectif de la médecine de l’avant est donc clairement
de maintenir en vie le blessé pour lui donner une « chance
chirurgicale ».
L’effort a plus particulièrement porté sur la mise en
œuvre d’une médicalisation de l’extrême avant, d’une chi-
rurgicalisation encore plus à l’avant, de la rationalisation
et la modernisation des matériels biomédicaux avec des
structures chirurgicales extrêmement mobiles et sur la pré-
paration opérationnelle aux principes du DC du personnel
santé. Ce soutien médical national est interopérable avec
les standards décrits par l’OTAN qui privilégie ce type
d’organisation et le recours aux principes du DC [13,14].
Au combat, le saignement est la première cause de mor-
talité évitable accessible à un geste de sauvetage immédiat.
Les militaires blessés en opération sont sauvés dans les pre-
mières minutes par les mesures d’urgences prises par leurs
camarades proches. Chaque soldat dispose d’un pansement
compressif et d’un tourniquet dans sa trousse individuelle
pour contrôler l’hémorragie. Ce garrot « tactique » est ainsi
mis en place immédiatement et sera réévalué après le repli
en zone sécurisée.
Les blessés sont ensuite pris en charge de façon séquen-
tielle spatiale à chacun des quatre niveaux de la chaîne du
soutien sanitaire en OPEX (Fig. 1) : relevage sur le terrain
par le médecin d’unité qui complète au besoin le contrôle
de l’hémorragie, débute le remplissage vasculaire et immo-
bilise les fractures (rôle 1). Le traitement chirurgical basé
sur les procédures de DC dans les antennes chirurgicales de
l’avant (rôle 2), assure la mise en condition d’évacuation
soit directement vers la métropole c’est le schéma de
l’organisation dans la bande sahélienne actuelle ou vers
un hôpital militaire de campagne situé à proximité d’un
aéroport (rôle 3) lorsqu’on en disposait comme en Afghanis-
tan. Le traitement définitif des lésions est réalisé dans les
hôpitaux d’infrastructure qui assure la reconstruction des
Réflexions sur l’expérience du service de santé des armées français
Figure 1 Chaîne d’évacuation du service de santé des armées (source SSA).
membres et la réhabilitation fonctionnelle des blessés (rôle
4). Un rôle 5 vient d’être officialisé. Il s’agit d’une prise
en charge médico-sociale. L’objectif est de redonner une
place au blessé dans la société et donner au SSA la capacité
de répondre à tout moment de la vie du blessé à la prise
en charge médicale (parfois chirurgicale) de complications
évolutives.
Logistique et compétences chirurgicales adaptées au
DCOG sont indispensables
La chirurgicalisation à l’avant s’appuie sur des équipes
chirurgicales à même de réaliser, au plus tôt, des gestes
salvateurs. L’objectif est d’assurer la survie du blessé en
luttant contre les éléments de la triade létale par un accès
au bloc opératoire le plus rapide possible et une chirurgie la
plus courte possible. L’objectif secondaire, une fois le pre-
mier assuré, est la limitation des séquelles fonctionnelles
par une prise en charge chirurgicale adaptée requérant
une connaissance des particularités de la traumatologie de
guerre et de sa prise en charge spécifique. Cela plaide
pour la présence du chirurgien orthopédiste pour traiter les
lésions de membres.
Les blessés admis dans une structure chirurgicale de
théâtre n’ont pas vocation à y rester [13]. La nécessité d’une
prise en charge en échelons successifs, caractéristique prin-
cipale de la chirurgie de guerre, a deux conséquences. La
première est la nécessité de disposer d’une organisation
qui assure des délais d’évacuation compatibles avec les
séquences temporelles de traitement en DCC. C’est ce que
réalise le SSA actuellement. Le recours précoce et systéma-
tique à l’évacuation médicalisée stratégique individuelle ou
collective amène le blessé en 2,8 jours en moyenne à Paris
[12]. La deuxième conséquence tient à ce que l’opérateur
initial ne suivra pas son patient et confiera les gestes ulté-
rieurs à d’autres praticiens.
Ce parcours de soins original est efficient à deux condi-
tions.
527
La première est une nécessaire conception identique du
traitement, et donc la nécessité d’une formation technique
et stratégique univoque de tous les chirurgiens. C’est ce
que réalise l’École du Val-de-Grâce dans le cours avancé
de chirurgie en mission extérieure (CACHIRMEX) [24]. Le
difficile problème de la formation en chirurgie de guerre
des équipes médicales des armées reste une préoccupation
actuelle. Les spécificités particulières de l’une et de l’autre
font opposer la chirurgie du temps de paix et la chirurgie de
guerre. Le passage de l’une à l’autre ne peut se faire que
par un enseignement particulier complémentaire. Les chi-
rurgiens militaires actuels ont une formation identique et
acquièrent une qualification équivalente à leurs collègues
civils. La maquette universitaire de formation de plus en
plus spécialisée ne prépare pas à la chirurgie de guerre. Pour
les chirurgiens orthopédiques des connaissances plus spécia-
lisées en traumatologie des membres, incluant la chirurgie
réparatrice et reconstructrice sont nécessaires. Le module
de CACHIRMEX, dédié aux lésions des membres, propose des
conduites thérapeutiques intégrées dans une conception des
soins intéressant plusieurs équipes chirurgicales amenées à
soigner le blessé à des stades variables de la guérison. Mais
ce DCOG « réglé » n’est pas figée. Il est en constante évolu-
tion et s’adapte à l’évolution des sciences et des techniques
et aux retours d’expérience [25].
La deuxième condition est constituée par la compétence
et l’expertise des chirurgiens sur le terrain. Le chirurgien du
SSA, diplômé en orthopédie, mène alternativement, souvent
à quelques mois d’intervalle, la vie d’un chirurgien de ter-
rain et celle d’un chirurgien de service hospitalier. C’est un
avantage certain que d’avoir ainsi la connaissance de toutes
les étapes de la stratégie du traitement lors de la déci-
sion des gestes à réaliser en urgence. Lucien Jean Baudens,
agrégé du Val-de-Grâce, insistait déjà en 1837 sur cette
double expérience : « J’avais le double avantage d’aller
panser les blessés sur le champ de bataille et de les rame-
ner ensuite dans un hôpital dont j’étais le chirurgien en
chef » [26]. Actuellement, le SSA a fait le choix d’associer
528
chirurgien du tronc et orthopédiste. Ce binôme est ainsi
capable de prendre en charge toutes les urgences en par-
ticulier traumatiques. D’autres nations font le choix d’un
seul chirurgien traumatologue généraliste, plutôt de for-
mation viscérale, qui doit tout assumer. L’analyse de notre
pratique en OPEX nous montre que le chirurgien orthopé-
diste doit être présent à l’avant. Non seulement parce que
les lésions des membres sont les plus fréquentes, mais sur-
tout pour ses compétences. En effet, dans son abstraction
large, traumatologue et reconstructeur, il a une vision glo-
bale des lésions et est capable de se projeter dans le temps
vers le résultat escompté qu’il pense en termes de fonction
ultérieure contrairement à un traumatologue généraliste,
formation et spécialité qui n’existent pas en France. Déjà
dès 1917, P. Duval résumait les buts de la chirurgie des plaies
de guerre des membres : « le temps n’est plus où diminuer
leur effroyable mortalité était la suprême préoccupation, il
convient de rechercher la meilleure qualité, à la restaura-
tion anatomique doit s’ajouter la guérison fonctionnelle. La
qualité de la guérison devient son but présent ». Ces prin-
cipes sont plus que jamais d’actualité alors que le caractère
précieux du soldat blessé s’impose. Chaque combattant et
sa famille exigent l’assurance que tout blessé recevra un
soin rapide et compétent à l’exemple de ce qui se fait en
traumatologie quotidienne [25].
La stratégie chirurgicale
La stratégie chirurgicale peut se résumer à la formule « sau-
ver la vie, sauver le membre (si possible) et préserver la
fonction ». La première priorité est bien sûr de sauver la vie
du blessé par un contrôle rapide et efficace de l’hémorragie,
qu’elle soit extériorisée ou non. La seconde priorité est de
sauver le membre en levant une ischémie liée à une lésion
artérielle. Lorsque la gravité des lésions interdit un traite-
ment conservateur, il faut alors se résoudre à réaliser une
amputation d’urgence selon les principes du DCOG. Enfin, la
troisième priorité est celle de la préservation de la fonction,
en évitant l’infection et le syndrome compartimental, que
le traitement soit conservateur ou non conservateur.
Le DCOG conservateur.
Sauver la vie. L’arrêt des hémorragies des membres
peut être obtenu : par la fermeture d’un bassin au moyen
d’un fixateur externe, parfois associée à un « packing »
pelvien en l’absence de possibilité d’embolisation ; par le
contrôle d’amont et d’aval d’un axe vasculaire lésé avant sa
ligature ou sa réparation ; par une amputation de nécessité
devant un fracas hémorragique avec ischémie et/ou lésions
multitissulaires majeures ; par l’utilisation d’un hémosta-
tique local sur des plaies des parties molles multiples [20].
Sauver le membre. Lors de traumatismes balistiques
de guerre, les réparations artérielles concernent surtout
l’artère fémorale superficielle, l’artère poplitée et l’artère
brachiale, dont l’atteinte met en jeu le pronostic du
membre. Selon le niveau de prise en charge, le contexte et la
durée d’ischémie, la revascularisation peut être effectuée
par un shunt temporaire dans le cadre d’un DC vasculaire
ou par une réparation artérielle définitive. Une résection-
anastomose est rarement réalisable, un pontage s’impose le
plus souvent. La greffe veineuse autologue est la technique
de référence, elle nécessite des compétences en chirurgie
vasculaire et surtout du temps qui manque fréquemment en
S. Rigal, L. Mathieu
contexte de crise. Le shunt temporaire est alors particu-
lièrement intéressant pour différer la réparation définitive
de quelques heures lorsque les conditions ne s’y prêtent
pas : afflux de blessés, polytraumatisé instable, trauma-
tisme complexe du membre nécessitant une fixation osseuse
préalable. En revanche, il est recommandé d’effectuer la
réparation vasculaire définitive avant l’évacuation aérienne
du blessé vers la métropole [20,27].
Préserver la fonction. La préservation de la fonction
d’un membre traumatisé par un agent vulnérant de guerre
requière trois conditions :
• éviter l’infection ;
• limiter l’agression tissulaire et ;
• traiter ou prévenir un syndrome compartimental.
Éviter l’infection. Il s’agit de décontaminer et de
drainer largement les plaies en y associant une antibiopro-
phylaxie. La décontamination repose en premier lieu sur le
parage chirurgical, qui réalise le retrait des corps étrangers
et l’excision des tissus dévitalisés ou fortement contaminés.
Idéalement effectué dans les six heures suivant le trau-
matisme, le parage peut se décomposer en deux phases :
un débridement (littéralement « couper les brides ») de la
plaie donne accès à la chambre d’attrition tissulaire, permet
l’évaluation précise et méthodique des lésions, décomprime
les loges musculaires et facilite le drainage ; et une excision
des tissus contus ou dévitalisés pour diminuer la conta-
mination. Dans le cadre d’une plaie balistique, un parage
marginal (préservant les tissus traumatisés potentiellement
viables) semble préférable à un parage complet ou radical.
Il impose des reprises itératives, mais permet une économie
tissulaire facilitant la réparation secondaire. Les projectiles
doivent être extraits sans être délétère. Les indications for-
melles concernent les projectiles situés en intra-articulaire,
ceux comprimant un nerf ou une racine nerveuse, et ceux
situées à proximité des vaisseaux lorsqu’il existe un risque
d’ischémie ou d’embolisation. Dans les polycriblages, seuls
les principaux éclats sont retirés. En l’absence de complica-
tion infectieuse les polycriblages superficiels, peuvent être
traités de façon non opératoire par des pansements et une
antibiothérapie [8,20].
La nécessité d’une irrigation abondante après le parage
est reconnue, mais ses modalités pratiques restent mal
codifiées. Il semble préférable d’utiliser des solutions
normo-sodées ou d’eau stérile, en adaptant la quantité de
liquide de lavage à la complexité lésionnelle et au type de
projectile : trois litres pour des lésions des parties molles
superficielles d’origine balistique à faible énergie, six litres
pour des lésions à haute énergie et/ou touchant l’os, jusqu’à
neuf litres pour des lésions à haute contamination tellurique
issues d’engins explosifs. L’irrigation à basse pression est
recommandée pour ne pas aggraver les lésions tissulaires ou
disséminer les germes en profondeur [20,28].
La non-fermeture cutanée des plaies est une règle d’or
de la chirurgie de guerre. Elle permet de limiter le risque
de complication infectieuse en assurant un drainage large.
La fermeture est effectuée secondairement, généralement
autour du cinquième jour, après s’être assuré de l’absence
d’infection et/ou avoir effectué des parages itératifs [28].
Les plaies sont initialement pansées « à plat » aux moyens de
pansements secs absorbants, qui sont toujours réalisables,
Réflexions sur l’expérience du service de santé des armées français
mais nécessitent d’être changés quasi-quotidiennement en
cas de plaie étendue exsudative et exposent au risque de
contamination environnementale en cas de fracture ouverte
sous-jacente. En revanche, il peut être nécessaire de couvrir
en urgence une articulation ou des structures nobles expo-
sées. La réalisation d’un lambeau étant souvent délicate
dans ce contexte, les pansements à pression négative sont
particulièrement utiles au traitement initial. Ils assurent un
drainage efficace et continu des plaies, les isolent du milieu
extérieur et permettent de différer la couverture définitive
par lambeau de 48 à 72 heures [8,20].
Une antibioprophylaxie précoce doit être systématique-
ment associée. Des antibiotiques intraveineux sont débutés
dès le relevage du blessé par le médecin de l’avant,
et prescrits pour une courte durée en encadrant idéale-
ment la fermeture secondaire [28]. Dans l’armée française,
l’association pénicilline —– acide clavulanique est utilisée
en première intention, en association avec de la gentamy-
cine en cas de fracture ouverte Gustilo 3 [29] ou de lésion
digestive associée, pour une durée maximum de cinq jours.
Une infection précoce étant fréquente, une antibiothéra-
pie ciblée peut être ensuite nécessaire en se basant sur
les prélèvements réalisés lors des parages itératifs. Enfin,
la vaccination antitétanique doit être vérifiée et complétée
au besoin dès l’admission du blessé dans la structure de soins
[20].
Limiter l’agression tissulaire. Cela passe par la stabili-
sation des fractures qui doit être effectuée de façon simple
et rapide avec un minimum de complications. Elle doit per-
mettre un maintien efficace de la réduction durant la phase
d’évacuation afin de lutter contre la douleur et le dévelop-
pement de l’infection. Seul le fixateur externe remplit ce
cahier des charges, que ce soit pour les fractures ouvertes
ou les fractures fermées des os longs. En contexte de guerre,
l’exofixation est ainsi recommandée pour les traumatismes
ostéo-articulaires ouverts, les fractures diaphysaires fer-
mées du fémur ou du tibia, ainsi que pour les fractures
instables du bassin. Les fractures péri-articulaires fermées
du membre inférieur sont également mieux stabilisées par
un fixateur externe pontant l’articulation [30].
Les exceptions sont les traumatismes ouverts de la main
et de l’avant-pied où une fixation par broches est souvent
suffisante ; ainsi que les traumatismes ouverts de l’épaule
pour lesquels une immobilisation temporaire par attelle
coude-au-corps est parfois préférable. De même, la plupart
des fractures fermées du membre supérieur ou les fractures
malléolaires à faible déplacement peuvent être immobili-
sées par des attelles plâtrées.
La procédure de DCOG fait appel à un fixateur temporaire
destiné à restaurer sommairement les axes et la longueur,
à la manière d’une « traction portative », pour permettre
l’évacuation du blessé et la surveillance du membre. La fixa-
tion définitive se fait classiquement entre le 6e jour et le
15e jour suivants le traumatisme : après régression de la
phase inflammatoire et avant la survenue de complications
infectieuses au niveau des fiches du fixateur ou du foyer de
fracture. Le choix du mode fixation définitive, interne ou
externe, se fait en fonction du segment osseux considéré,
de la gravité des lésions des parties molles et de la survenue
d’éventuelles complications infectieuses [30]. Une conver-
sion précoce en fixation interne doit se faire dans un délai de
15 jours en l’absence de signe d’infection au niveau du foyer
529
de fracture ou des fiches du fixateur. À l’inverse, lorsque
l’exofixation définitive semble préférable, notamment pour
les fractures ouvertes de jambe Gustilo 3 [29], le fixateur
externe de DCO devra être modifié en un montage rigide
capable de maintenir la réduction et d’obtenir la consoli-
dation (Fig. 2). Dans les deux cas, la modification du mode
de fixation sera généralement effectuée de façon concomi-
tante au geste de couverture, idéalement réalisé dans les
sept jours suivant le traumatisme [30].
Traiter ou prévenir un syndrome compartimental. Le
syndrome compartimental est fréquent en traumatologie
de guerre, et d’étiologies variées : fractures ouvertes ou
fermées, lésions de crush, traumatismes vasculaires ou poly-
criblages des parties molles avec des lésions musculaires
multiples sous un fascia perforé de façon punctiforme. Les
localisations préférentielles sont la jambe et l’avant-bras,
mais n’importe quelle loge musculaire peut être le siège
d’une hyperpression. Le diagnostic repose uniquement sur
la clinique (loge musculaire tendue et douloureuse) et la
prise des pressions intramusculaires n’est pas recomman-
dée dans ce contexte. En raison de la discontinuité des soins
et de durées de vol lors des évacuations aériennes prolon-
gées, toute suspicion clinique de syndrome compartimental
impose la réalisation de dermo-faciotomies étendues. Des
dermo-faciotomies préventives doivent même être discu-
tées dans certaines situations, notamment chez le blessé
inconscient ou après réparation vasculaire [20].
DCOG non conservateur. Geste radical et irréversible,
l’amputation primaire fait partie intégrante du DCOG pour
sauver la vie du blessé (amputation de sauvetage) ou pré-
server la fonction résiduelle du membre (amputation de
nécessité).
Indications de l’amputation en DCOG. Une amputation
de sauvetage s’impose devant un fracas ouvert hémorra-
gique chez un patient en choc non contrôlé. C’est une
procédure typique de DCC visant à assurer l’hémostase de
façon rapide pour éviter la triade létale. On renonce alors
au sauvetage du membre pour sauver la vie du blessé. En
fonction de l’état hémodynamique, la décision d’amputer
peut être prise d’emblée ou en cours d’intervention si
l’hémorragie ne peut être rapidement contrôlée de façon
conservatrice [8,20].
Les amputations de nécessité concernent les fracas
ouverts graves avec pertes de substance pluritissulaires,
ischémie et lésions nerveuses, pour lesquels le traitement
conservateur n’est pas envisageable. Le geste se résume
le plus souvent à la régularisation une amputation trau-
matique partielle, qui doit être réalisée avant la survenue
de complications liées au garrot tactique posé en préhos-
pitalier. Une amputation de nécessité peut être aussi être
décidée devant un fracas ouvert « conservable » lorsqu’il
existe une situation d’afflux massif saturant les capacités
d’accueil de la structure de soins. Il s’agit alors de renoncer
au traitement idéal pour préserver les ressources chirurgi-
cales au profit du plus grand nombre de patients en réalisant
un damage control collectif [9].
La dernière indication potentielle est celle d’un trau-
matisme pluritissulaire accessible à une reconstruction
complexe, mais avec un résultat fonctionnel attendu
médiocre ou mauvais. Nous réalisons alors un DCO conserva-
teur et révisons éventuellement l’indication de conservation
après évacuation. La survenue d’une infection précoce,
530 S. Rigal, L. Mathieu

Figure 2 Traumatisme pluritissulaire de jambe par balle de fusil d’assaut en opération extérieure. Débridement et parage (a) et
stabilisation par fixateur externe (b) dans une formation chirurgicale de l’avant. Maintien du fixateur externe et greffe osseuse à
deux mois (c). Le fixateur externe a été maintenu jusqu’à la consolidation (d) obtenue à 8 mois après une deuxième greffe osseuse.

l’existence de lésions associées graves, et la motivation du
patient à entreprendre une reconstruction longue pour un
résultat incertain sont des facteurs qui pourront faire opter
pour une amputation secondaire précoce dite « de raison »
[9,31].
Règles de l’amputation en DCOG. L’amputation doit
être vue comme un geste d’hémostase et de parage. Le
niveau d’amputation est temporaire : il doit être limité
aux impératifs du parage avec une coupe osseuse située
au niveau le plus distal des parties molles. Aucun lam-
beau ne doit être réalisé, et le moignon doit être laissé
ouvert. L’amputation au niveau définitif et la fermeture
seront effectuées secondairement, une fois le blessé et/ou
l’état local stabilisé [9].
Indications du DCO et du DCOG
Le damage control orthopédique (DCO) a initialement été
développé en tant que traitement séquentiel des polytrau-
matisés, comme alternative au traitement « tout en un
temps » ou « Early Total Care » (ETC) qui était la règle
Réflexions sur l’expérience du service de santé des armées français
jusqu’à la fin des années 90 [32]. Ce concept a ensuite été
étendu et peut s’appliquer dans quatre situations [33].
La première situation est celle du polytraumatisé
instable qui présente une fracture de la diaphyse fémo-
rale. C’est l’indication princeps du DCO. Le principe est
de renoncer à une ostéosynthèse idéale par enclouage
centromédullaire pour une stabilisation temporaire par fixa-
teur externe permettant de limiter le saignement et la
durée opératoire [34]. De la même façon, l’exofixation
provisoire est utilisée pour assurer l’hémostase dans les
fractures du bassin en association à l’embolisation ou au
« packing » prépéritonéal si besoin. Dans les deux cas,
l’objectif est de stopper l’hémorragie tout en limitant
l’agression chirurgicale chez des patients hémodynamique-
ment instables risquant l’épuisement physiologique et la
triade létale.
La deuxième situation est représentée par les trauma-
tismes sévères des membres. Le concept initial de DCO a
ensuite été étendu à la prise en charge des traumatismes
isolés, mais sévères ne pouvant être traités de façon idéale
en urgence. Il s’agit tout d’abord des fractures associées à
une lésion vasculaire nécessitant un geste de revascularisa-
tion qui ne peut attendre la réalisation d’une ostéosynthèse
interne, mais nécessite une stabilisation osseuse préalable.
Il s’agit aussi des fractures avec ouverture ou souffrance
cutanée pour lesquelles une fixation interne serait souhai-
table, mais trop risquée à la phase initiale, comme par
exemple les fractures des épiphyses proximales et distale
du tibia. Enfin les traumatismes étagés et complexes des
membres sont de bonnes indications à un DCO, particulière-
ment au membre inférieur lorsque le fémur est impliqué.
La troisième situation est constituée par les limites
de certaines structures sanitaires non adaptées à la prise
en charge de tous les types de traumatisés. Ainsi, les
associations lésionnelles chez un poly blessé (membre et
lésion vasculaire, membre et crâne) nécessitent une prise
en charge au-delà des possibilités offertes par le plateau
technique ou l’expertise des praticiens. Le DCC offre la pos-
sibilité de réaliser un traitement indispensable en urgence
avant transfert vers une structure aux ressources plus impor-
tantes. Les traumatismes complexes de la main ou du bassin
en sont des exemples courants en orthopédie.
La quatrième situation est celle d’un afflux saturant. Une
situation de catastrophe correspond typiquement à celle
d’un afflux saturant de blessés, dans laquelle les capacités
de la structure chirurgicale d’accueil sont dépassées par le
nombre de patients à traiter. Il faut alors prioriser les soins
pour en faire bénéficier le plus grand nombre, en recou-
rant au triage chirurgical et à des procédures écourtées. On
parlera alors de DC à visée collective [35].
Le DCOG est pratiqué régulièrement selon les quatre scé-
narios décrits. Le polyblessé de guerre n’est qu’un aspect
particulier de la première situation ; la chirurgie du théâtre
d’opération assure un traitement indispensable en urgence
avant le transfert vers un centre aux ressources plus impor-
tantes ; les lésions de guerre des membres se caractérisent
souvent par une atteinte pluritissulaire imposant un trai-
tement séquentiel, enfin les situations d’afflux souvent
saturants en raison du contexte sont quasi-exclusives de la
pratique de guerre.
Le DCOG est une véritable « chirurgie tactique » avec
pour objectifs en urgence d’assurer l’hémostase, voire la
531
revascularisation, de décontaminer les plaies et de stabili-
ser les segments osseux, ultérieurement de ne pas gêner les
gestes de réparation des parties molles ou de fixation défini-
tive des fractures. Nous sommes en accord avec Covey [36]
qui préfère ainsi utiliser le terme de « tactical orthopedic
intervention » pour désigner la première phase de ce DCOG.
Le DCOG peut trouver une indication singulière dans la
prise en charge de blessés lors d’attentat. La principale
indication, transposée du DCOG, dans ce contexte est tac-
tique, guidé essentiellement par l’absence d’informations
initiales sur le nombre de blessés et la durée de l’afflux. Il
est alors raisonnable de ne pas entamer des procédures chi-
rurgicales longues et incertaines. C’est cette indication qui
a été retenue lors de l’attentat de Nice en 2017 [16].
Conclusion
Le traitement actuel des lésions graves des membres est issu
des deux exercices, civil et militaire. Le DCOG est une appli-
cation originale des principes du DCO de la pratique civile
de « trauma center ». Il est d’application quasi-systématique
en pratique de guerre et souvent imposé par les contraintes
logistiques et opérationnelles. Les différences entre ces
deux pratiques ne doivent pas empêcher le chirurgien mili-
taire d’essayer de respecter les standards civils malgré des
conditions de travail plus difficiles. Si traitement des lésions
des membres en pratique de guerre a ainsi bénéficié des
connaissances de la chirurgie civile et applique les nouvelles
avancées techniques de celle-ci, la pratique civile est, elle
aussi, influencée par l’expérience de la chirurgie de conflit.
L’expérience du service de santé armées est importante,
acquise en opération extérieure, elle n’est certainement
pas transposable en totalité en « Opération Intérieure »,
mais certains principes conceptuels et techniques méritent
d’être connus et appliqués. La transmission des principes
du DCOG est une nécessité, car les attentats ont amené les
lésions de guerre au cœur même des villes européennes. La
formation des équipes semble essentielle. Elle est organi-
sationnelle et logistique pour les structures hospitalières.
Elle est conceptuelle et technique pour les chirurgiens dont
la pratique quotidienne est très éloignée de la gestion des
plaies de guerre et de l’ambiance d’afflux de nombreux bles-
sés.
Henri Rouvillois, rappelait en 1936 : « la chirurgie de
guerre n’a d’autres règles que celles de la chirurgie de
paix ; elle ne peut avoir d’autres bases que les siennes.
L’organisation de la chirurgie aux armées est fonction des
soins à donner aux blessés ; elle doit être subordonnée à
la technique et non la technique à l’organisation. Mais son
fonctionnement doit s’adapter aux circonstances de guerre
et aux nécessités militaires. C’est une double adaptation à
des nécessités techniques intangibles, sinon invariables et
à des nécessités militaires parfois inattendues et toujours
variables » [37].
Le « Damage Control Orthopédique de Guerre », doc-
trine actuelle de prise en charge des lésions des membres
en pratique de guerre, en est l’illustration parfaite.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
532 S. Rigal, L. Mathieu

Références uploads/system/uploads/attachment data/file/841686/

doctrine nato med spt ajp 4 10.pdf].
[15] Masquelet AC, Pascal-Mousselard H, Rigal S, Versier G, Société
[1] Rotondo MF, SchwabW, McGonigal MD, Philips GR, Fruchterman
française de chirurgie orthopédique et traumatologique. Prise
TM, Kauder DR, et al. Damage control: an approach for impro-
en charge chirurgicale des lésions de l’appareil locomo-
ved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J
teur chez les victimes du terrorisme urbain, à Paris, le
Trauma 1993;35:375—83.
13 novembre 2015. E Mem Acad Natl Chir 2017;16:52—6.
[2] Kelly TJ. Damage control: a manual for naval personnel. New
[16] Caubère A, Gonzale JFz, Thomas J, Balandraud P, Rigal S, Boi-
York: Van Nostrand Company Ed; 1944.
leau P. Expérience d’un afflux massif de blessés en milieu
[3] Ministère de la guerre, Direction du service de santé. Étude
civil : du préhospitalier au damage control orthopédique
statistique chirurgicale, Guerre 1914—1918. Les blessés hospi-
lors des attentats de Nice, le 14 juillet 2016. Med Armees
talisés à l’intérieur du territoire, l’évolution de leurs blessures.
2018;46(3):305—10.
Paris: Imprimerie nationale; 1924.
[17] Blot RM. Profil des blessés de guerre français en Afghanis-
[4] Scotland T, Heys S. War surgery 1914—18. Solihull: Helion &
tan : expérience du service de santé des armées sur la
Compagny Ltd; 2012.
période 2001—2010. Paris, université Pierre et Marie Curie;
[5] Ireland C. Quelles sont les modifications apportées ou à appor-
2012. [Thèse. Consulté le 29 novembre 2019. Disponible sur :
ter à la prise en charge des blessures de guerre par le
http://www.sudoc.fr/175088292].
médecin généraliste militaire lors des conflits actuels ? Ana-
[18] Types of injuries sustained by UK service personnel on
lyse bibliographique rétrospective des blessures de guerre
Op HERRICK in Afghanistan, 1 April 2006 to 30 November
d’Irak et d’Afghanistan entre 2001 et 2012 à propos de
2014; 2016. [Consulté le 29 novembre 2019. Disponible sur :
cette thématique. Paris: Université paris-est Créteil; 2012
https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/
[Thèse. Consulté le 29 novembre 2019. Disponible sur :
system/uploads/attachment data/file/502888/20160223
http://doxa.u-pec.fr/theses/th625237.pdf].
Afghanistan Types of Injuries Official Statistic Final OS.pdf].
[6] Hoffmann C. Blessés de guerre français en Afghanistan : de la
[19] Owens BD, Kragh Jr JF, Wenke JC, Macaitis J, Wade CE,
blessure à la réinsertion, étude épidémiologique rétrospective
Holcomb JB. Combat wounds in operation Iraqi Freedom
d’une cohorte de 450 patients entre 2010 et 2012 ; résultats
and operation Enduring Freedom. J Trauma 2008;64:2959,
préliminaires. Paris: Université Pierre et Marie Curie; 2014. p.
http://dx.doi.org/10.1097/TA.0b013e318163b875.
1—299 [Thèse. Consulté le 29 novembre 2019. Disponible sur :
[20] Mathieu L, Bertani A, Gonzalez JF, Rongiéras F, Chauvin F. Trai-
http://www.sudoc.fr/185849113].
tement chirurgical initial des traumatismes des membres de
[7] Belmont Jr PJ, Goodman GP, Zacchilli M, Posner M, Evans
guerre. In: Mérat S, editor. Le blessé de guerre. Paris: Arnette.
C, Owens BD. Incidence and epidemiology of combat
Ed. John Libbey Eurotext; 2014. p. 297—306.
injuries sustained during ‘‘The Surg’’ portion of ope-
[21] Haus-Cheymol R, Bouguerra C, Mayorg E, Nivoix P, Prat N, Verret
ration Iraqi Freedom by a U.S Army Brigade Combat
C, et al. Blessures par arme à feu et engins explosifs dans les
Team. J Trauma 2010;68:204—10, http://dx.doi.org/10.1097/
armées. Résultats de la surveillance épidémiologique de 2004 à
TA.0b013e3181bdcf95.
2008. Med Armees 2011;39:89—96.
[8] Mathieu L, Bertani A, Gaillard C, Chaudier P, Ollat D, Bauer B,
[22] Ritenour AE, Blackbourne LH, Kelly JF, McLaughlin DF,
et al. Combat-related upper extremity injuries: surgical mana-
Pearse LA, Holcomb JB, et al. Incidence of primary
gement specificities on the theatres of operations. Chir Main
blast injury in US military overseas contingency opera-
2014;33:174—82.
tions: a retrospective study. Ann Surg 2010;251:1140—4,
[9] Rigal S. Extremity amputation: how to face challen-
http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181e01270.
ging problems in a precarious environment. Int Orthop
[23] Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW, Reilly P, et al. Evolution
2012;36:1989—93, http://dx.doi.org/10.1007/s00264-012-
in damage control for exsanguinating penetrating abdominal
1548-z.
injury. J Trauma 2001;51(2):261—9.
[10] Barbier O, Malgras B, Pasquier P, Rigal S. Training for
[24] Bonnet S, Gonzalez F, Rigal S, Pons F. The French advan-
treating open fractures in the austere setting. Int Orthop
ced course for deployment surgery (ACDS) called Cours
2014;38:2015—6, http://dx.doi.org/10.1007/s00264-014-
Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure (CACHIRMEX):
2504.
history of its development and future prospects. J R
[11] Mathieu L, Ouattara N, Poichotte A, BarbierO, Rongié-
Army Med Corps 2016;162:343—7, http://dx.doi.org/10.1136/
ras F, Rigal S. Temporary and definitive external fixation
jramc-2015-000528.
of war injuries: use of a dedicated french fixator. Int
[25] Rigal S. Chirurgie militaire et blessés des membres. Med
Orthop (SICOT) 2014;38:1569—76, http://dx.doi.org/10.1007/
Armees 2008;36:457—66.
s00264-014-2305-2.
[26] Baudens ML. Clinique des plaies d’armes à feu. Paris: Ed. JB
[12] Rigal S, Mathieu L, Duhamel P, Van Gaver E. Fixation externe
Baillière; 1836.
provisoire et « damage control » orthopédique en contexte de
[27] Hornez E, Boddaert G, Ngabou UD, Aguir S, Baudoin Y, Mocel-
chirurgie de guerre. E Mem Acad Natl Chir 2010;9:57—62.
lin N, et al. Temporary vascular shunt for damage control
[13] Doctrine du soutien médical aux engagements opération-
of extremity vascular injury: a toolbox for trauma surgeons.
nels. La doctrine interarmées (DIA) —– 4.0.10 SOUTMED-
J Visc Surg 2015;152:363—8, http://dx.doi.org/10.1016/
OPS(2014). No 176/DEF/CICDE/NP du 31 juillet 2014. Corpus
j.jviscsurg.2015.09.005 [Epub 2015 Oct 9].
conceptuel et doctrinal interarmées français. [Consulté le
[28] Eardley WGP, Brown KV, Bonner TJ, Green AD, Clasper JC. Infec-
29 novembre 2019. Disponible sur : 20140731 NP CICDE DIA-
tion in conflict wounded. Phil Trans R Soc B 2011;366:204—18,
4-0-10-soutmed-ops.pdf].
http://dx.doi.org/10.1098/rstb.2010.0225.
[14] MC 326/3: NATO principles and policies of operational medical
[29] Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the mana-
support; MC 551: medical support concept for NATO response
gement of type III severe open fractures: a new classification
Force. North Atlantic Treaty Organization Allied joint publi-
of type III open fractures. J Trauma 1984;24:742—6.
cation. Published by the Nato Sandardization Office (NSO)
[30] Mathieu L, Bazile F, Barthélémy R, Duhamel P, Rigal S.
(NATO/OTAN). [Consulté le 29 novembre 2019. Disponible
Damage control orthopedics in the context of battlefield
sur : https://assets.publishing.service.gov.uk/government/
Réflexions sur l’expérience du service de santé des armées français
injuries: the use of temporary external fixation on combat
trauma soldiers. Orthop Traumatol Surg Res 2011;97:852—9,
http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2011.05.014 [Epub 2011 Oct
29].
[31] Bertani A, Mathieu L, Rongiéras F, Chauvin F. Prise en charge
chirurgicale secondaire des traumatismes des membres de
guerre. In: Mérat S, editor. Le blessé de guerre. Paris: Arnette.
Ed. John Libbey Eurotext; 2014. p. 543—52.
[32] Roberts CS, Pape HC, Jones AL, Malkani AL, Rodriguez JL, Gian-
noudis PV. Damage control orthopaedics: evolving concepts
in the treatment of patients who have sustained orthopaedic
trauma. Instr Course Lect 2005;54:447—62.
[33] Rigal S, Barthélemy R, Mathieu L, Barbier O. Indications du
concept de Damage Control en orthopédie. E Mem Acad Natl
Chir 2013;12:45—9.
533
[34] Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME,
Pollak AN. External fixation as a bridge to intramedullary
nailing for patients with multiple injuries and with femur
fractures: damage control orthopedics. J Trauma 2000;48:
613—21.
[35] Rigal S, Mathieu L, de l’Escalopier N. Temporary fixation of
limbs and pelvis. Orthop Traumatol Surg Res 2018;104:S81—8,
http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2017.03.032.
[36] Covey DC. Blast and fragment injuries of the muscu-
loskeletal system. J Bone Joint Surg 2002;84:1221—34,
http://dx.doi.org/10.2106/00004623-200207000-00022.
[37] Rouvillois H. L’évolution de la chirurgie de guerre. Discours
d’ouverture du XLVe congrès français de chirurgie. Paris: Mas-
son; 1936.