FICHE D’ENQUETTE Date : …. /...

/ 2023

Numéro d’identification :

Données sociodémographiques :

 Provenance : urbaine rurale

 Age : 18 - 25 ans 26-34 ans > 35 ans

Motif d’hospitalisation :

 Accouchement Complication Autres …………………

 Age gestationnel : < 24 SA 24 SA – 28 SA > 28 SA

Personnels médicaux :

 Poids : ………… kg, Taille : ………. m, IMC : ………

 Diabète : DT1 DT2 Diabète gestationnel

Gynéco-obstétricaux :

 Contraception : non hormonale autres

 Parité: G1 G2 G3 G4-9 G ≥ 10
 Césarienne antérieure : non oui
 Fausses couche : non oui
 Accouchement prématuré : non oui

Antécédents familiaux diabétique : oui non

Signes paracliniques

 Test de O’ Sullivan : Positif Négatif

 Glycémie à jeun : Normal pathologique
 HbA1C : Normal Glycémie mal équilibrée
 Echographie obstétricale : Normal pathologique

Diagnostic retenu : Diabète gestationnel Diabète pré gestationnel

Prise en charge du diabète : oui non

Régime : …………, Activités physiques : …………

La molécule : ……………………… ; La dose : ………….

SA : Semaine d’Aménorrhée
DT1 : Diabète de type 1 ; DT2 : Diabète de type 2
IMC : Indice de masse corporelle
HbA1c : Hémoglobine glyquée