J. Afr.
Cancer (2009) 1:115-122
DOI 10.1007/s12558-009-0022-3
POLITIQUE DE SANTÉ / HEALTH POLICY
De plus en plus de malades et de moins en moins de soignants :
la crise des ressources humaines du secteur de la santé en Afrique
More and more patients, fewer and fewer health workers:
the human resources for health crisis in Africa
D. Kerouedan1
© Springer-Verlag 2009
Résumé La pénurie des personnels de santé n’est pas un
phénomène nouveau dans les pays en développement où les
normes de l’OMS sont rarement satisfaites dans ce domaine.
Son importance, au point de parler de « crise » des ressources
humaines, est révélée dans les années 2000, alors que les pays
du Sud ont peine à réaliser les objectifs du millénaire pour
le développement, tant les personnels de santé manquent.
La situation est d’autant plus préoccupante que coexistent
désormais pathologies infectieuses et maladies chroniques,
dont le cancer. Les déterminants de la pénurie sont multiples et
complexes, alliant difficultés de management, de formation,
de répartition, en même temps que celles liées à la migration
des personnels du secteur public vers le secteur privé, de la
campagne vers la ville et d’un pays à l’autre. La migration doit
être envisagée comme un problème mondial où les pays de
l’OCDE apportent des réponses concrètes à leurs propres
déficits en médecins et personnels paramédicaux sans puiser
dans les ressources intellectuelles des pays du Sud. N’oublions
pas que parfois les médecins sont amenés à exercer d’autres
métiers que soigner soit parce qu’ils sont au chômage, soit
parce qu’ils font de la santé publique et de la gestion de projets
d’aide publique au développement. Face à cette situation de
pénurie, les réactions internationales sont dynamiques, mais
des initiatives concrètes financées à l’échelle locale continuent
de manquer près de trois ans après la Conférence de Douala et
un an après le Premier Forum mondial sur la crise des
personnels de santé réuni à Kampala en mars 2008. Les pays
concernés par la crise attendent des ministres des Finances
et de la Communauté internationale une contribution au
financement des systèmes de santé dans leur ensemble.
D. Kerouedan (*)
5, rue Visconti, F-75006 Paris, France
e-mail : d.kerouedan@skynet.be
1
Expert indépendant en santé internationale, maître de conférences
à Sciences Po à Paris.
Mots clés Personnel de santé · Formation ·
Gestion · Migration · Stratégie internationale ·
Financement des systèmes de santé
Abstract The lack of human resources in the health sector in
developing countries is not new. WHO standards are seldom
met in these regions. The shortage became a “crisis” few years
after the Millenium Declaration as countries found it difficult
to meet the Millennium Development Goals owing to the
shortage of health workers. The situation is now even more
worrying, owing to the coexistence of infectious and chronic
diseases, including cancer. The causes of the shortage are
multiple and complex, involving management, training and
staff distribution issues, as well as migration of workers from
the public sector to the private sector, from rural areas to the
cities and from one country to another. Migration has to be
addressed globally and OECD countries are invited to build
strategies to meet their own human resource needs, without
resorting to taking intellectual resources from Southern
countries. Neither should we forget that sometimes doctors
are busy doing other jobs than care related activities, either
because they are unemployed, or because they are working in
public health and program management related activities and
projects. In response to this situation, global debates are
dynamic but concrete interventions funded at country level are
still lacking almost three years after the Douala Conference and
one year after the First Global health workers’ conference held
in Kampala in March 2008. Countries affected by the crisis
expect an overall contribution to health systems funding from
their ministries of finance and the international community.
Keywords Health worker · Training · Management ·
Migration · International strategy · Health systems funding
Introduction
Plus de 140 chefs d’États et de gouvernements sur les
189 États membres des Nations Unies ont participé au
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Sommet du millénaire à New York du 6 au 8 septembre
2000 et ont signé la Déclaration du millénaire qui fixe huit
objectifs à atteindre d’ici à 2015, dits les objectifs du
millénaire pour le développement (OMD) [1]. Les OMD 4,
5 et 6 concernent respectivement la réduction de la mortalité
infantile, maternelle et le ralentissement de la propagation
des pandémies du sida, de la tuberculose et du paludisme
qui tuent plus de six millions de personnes par an dans le
monde. L’aide internationale publique et privée s’est
considérablement accrue en faveur de la réalisation de ces
objectifs sur la période 2000-2008, notamment en direction
de l’OMD 6. Les systèmes de santé des pays en
développement ont été mis au défi de les atteindre. Mais
ce n’est pas tout. Les profils épidémiologiques des pays en
développement, classiquement dominés par les maladies
infectieuses et tropicales, ont évolué au cours de la décennie
écoulée sous l’effet conjugué des phénomènes suivants : la
croissance démographique, la diversification des activités
économiques, les retentissements de celles-ci sur l’environ-
nement et de la croissance sur les modes de vie, le
développement du réseau des infrastructures et du secteur
des transports, la crise économique et l’aggravation de la
pauvreté de certaines franges de la population, l’exode rural
et l’urbanisation, l’apparition de nouveaux conflits en
Afrique centrale et de l’Ouest et dans la Corne de l’Afrique.
Au cours des dix dernières années, la moitié des États
africains ont été en situation de conflits ou postconflits.
Résulte de ces transformations économiques, sociales et
démographiques une situation sanitaire aux profils mixtes,
aux déterminants multiples et complexes. Nous n’assistons
pas à une transition épidémiologique telle qu’observée en
Europe à l’ère industrielle. Nous sommes confrontés dans
les pays en développement à la coexistence simultanée des
maladies infectieuses et des maladies chroniques, princi-
pales causes de mortalité dans les pays développés, dont le
cancer. Ainsi les populations africaines sont-elles exposées
tout à la fois au virus du sida, aux maladies parasitaires, aux
accidents de la voie publique, au diabète, à l’hypertension
artérielle et aux maladies cardiovasculaires dans leur
ensemble, aux facteurs de risques des cancers, aux maladies
mentales et neurologiques, au paludisme, à la tuberculose.
La charge de travail qui pèse sur des systèmes de santé,
contraints du point de vue des ressources humaines
matérielles et financières, est immense.
Au cœur du système de santé trône la personne humaine,
le malade mais aussi le soignant, que celui-ci soit médecin,
paramédical, technicien ou gestionnaire. Selon les références
de l’OMS, la force de travail adéquate est de 2,3 personnels
de santé pour 1 000 habitants [2]. La pénurie des ressources
humaines du secteur de la santé n’est pas un phénomène
nouveau, car les pays en développement, l’Afrique notam-
ment, ont été contraints depuis les années 1980 par les
politiques d’ajustement structurel de limiter, voire geler, les
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recrutements dans la fonction publique. La couverture en
ressources humaines médicales de la plupart des pays en
développement a toujours été inférieure aux normes
recommandées par l’OMS, tant pour les médecins que les
infirmières et les sages-femmes, notamment en milieu rural
où les cadres de santé publique manquent cruellement. La
répartition inégale et inéquitable des personnels tant du point
de vue quantitatif que qualitatif, entre la capitale et le reste du
pays, et de manière générale entre les villes et les zones
rurales, n’a fait que perdurer pendant des décennies sans que
de véritables réponses n’aient été apportées. Les techniciens
de laboratoire ou des services techniques de radiographie, par
exemple, font cruellement défaut. La pénurie de pharma-
ciens, sans doute la plus préoccupante au cours de la
décennie écoulée, est passée totalement inaperçue, non pas
des populations et des systèmes de santé, qui en ont
beaucoup souffert, mais des stratégies nationales et inter-
nationales de formation et de gestion des ressources
humaines et des systèmes de santé. La situation de pénurie
des personnels du secteur de la santé est d’autant plus
préoccupante que les systèmes de santé dans leur ensemble et
la qualité des soins dépendent beaucoup de la présence de
personnels qualifiés, et qu’il est démontré que la morbidité et
la mortalité sont très directement liées au taux de couverture
des ressources humaines comme l’indique la Figure 1.
La mobilisation internationale sur fond de « crise des
ressources humaines » surgit à cinq ans de la Déclaration du
millénaire, à l’issue de la publication du rapport de l’OMS,
en 2006, intitulé « Travaillons ensemble pour la santé » [3].
On constate alors que la pénurie des personnels de santé
Fig. 1 Relation entre la mortalité et le taux de couverture en
personnels de santé
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constitue un des principaux obstacles à la réalisation des
OMD de la santé. C’est d’autant plus flagrant au moment
où la stratégie de l’OMS dite « 3 by 5 » (de mettre trois
millions de malades atteints de sida sous antirétroviraux
(ARV) avant la fin de l’année 2005) est lancée [4]. En juin
2006, 1,6 million de personnes bénéficient des ARV, le
principal obstacle à l’expansion de la stratégie dans les
délais fixés étant le manque de personnels de santé qualifiés
pour faire ce travail de prise en charge médicale et
thérapeutique des patients atteints de sida.
La situation de pénurie des personnels de santé s’avère
d’une très grande complexité en réalité : de quelle pénurie
s’agit-il ? Quels en sont ses déterminants principaux à
partir desquels agir de façon pertinente ? Les stratégies et
les financements internationaux soutiennent-ils les pouvoirs
publics pour répondre à la situation ?
Situation sur le terrain
Au plan mondial, le déficit des personnels de santé est
estimé par l’OMS à 4,3 millions de soignants. Les États
d’Afrique, des Caraïbes et du Pacifique sont les plus
gravement concernés par ce déficit comme l’atteste la
Figure 2.
Le continent africain porte à lui seul 25 % du fardeau
mondial de maladie et ne bénéficie que de 3 % des
professionnels de santé du monde. Il y manque un million
de professionnels ; c’est un quart de la pénurie mondiale de
Fig. 2 L’Afrique a le plus lourd fardeau de maladie et le plus petit
nombre de personnels de santé
117
ressources humaines. Selon les débats de la 57e session du
Comité régional de l’OMS à Brazzaville en août 2007,
36 pays africains présentent une pénurie de personnels. Le
personnel de santé est en perpétuel déficit dans beaucoup de
structures sanitaires des pays du continent.
Déterminants de la crise des ressources humaines
Gel des recrutements dans la fonction publique,
insuffisances de la gestion des personnels de santé,
répartition inégale entre la capitale et le reste du pays
Comme le reconnaît le directeur de cabinet du secrétaire
d’État à la Coopération et à la Francophonie à Paris en août
2008, une grosse erreur collective dans les secteurs sociaux
a été celle commise au temps des programmes d’ajustement
structurel des années 1980 dans la programmation des
budgets, dont ceux de la santé lors des grandes coupes dans
les budgets universitaires. Elle a interrompu une dynamique
de progression dans la gestion des ressources humaines.
Cela s’est traduit par un retour en arrière dont on paye
aujourd’hui les conséquences [5]. Le personnel de santé est,
en outre, très âgé du fait du gel des recrutements depuis
presque 20 ans maintenant dans certains pays, même si les
institutions de Bretton Woods ont très récemment dû lâcher
du lest en vue de faciliter la réalisation, par les pays des
OMD de la santé, et contribuer à limiter les impacts de la
crise des ressources humaines en Afrique.
La pénurie des ressources humaines dans les pays en
développement s’accentue dans les années 2000 sous l’effet
conjugué de plusieurs facteurs : la pression démographique,
l’insécurité dans les zones de conflits et postconflits, la
migration des professionnels de santé répondant à la
demande des pays de l’OCDE qui ne forment pas assez
de professionnels de santé et les effets des dysfonctionne-
ments de la gestion des ressources humaines : formations
initiales inadaptées aux évolutions des profils épidémiolo-
giques, faiblesses de planification, sous-dotation chronique
du secteur, mauvaises conditions de travail, faiblesses de la
gestion des carrières, répartition inégale avec pléthore de
personnels dans la capitale et déficit notoire en milieu rural,
etc. Notons que l’élément le plus important de la gestion des
personnels, bien que rarement l’objet d’une stratégie, est la
reconnaissance de la tutelle envers ceux des soignants qui
font un travail remarquable dans des conditions d’exercice
difficile, parfois inhumain, n’hésitons pas à le dire, et qui ne
reçoivent en échange aucune gratification de quelle que
nature que ce soit, intellectuelle, morale ou financière. Or,
nous avons tous dans notre travail besoin d’être visité,
encouragé, évalué, valorisé et soutenu, corrigé, etc. Cette
reconnaissance de la conscience professionnelle, de l’exer-
cice déontologique, du travail bien fait manque
118
cruellement ; elle est à l’origine de bien des démotivations
des soignants.
Un déterminant majeur qui joue le révélateur de la
« crise » des personnels de santé a trait à un phénomène
sanitaire de très grande envergure qui vient exacerber la
pénurie : dans les années 1980 et 1990, la pandémie du sida
s’étend très rapidement en Afrique de l’ouest, centrale et
australe ainsi que dans les Caraïbes ; au cours de la décennie
2000, la pandémie continue de progresser en Afrique et se
propage en Chine, en Inde, en Russie. Aujourd’hui, plus des
trois quarts des malades sont en Afrique : c’est ici où il y a
de plus en plus de malades en même temps que de moins en
moins de soignants. Cette propagation est à l’origine de
plusieurs initiatives mondiales au cours des cinq dernières
années, qui en appellent à l’accès universel de la prévention
et du traitement [6], augmentant considérablement la
charge de travail des personnels soignants sans aucune
contrepartie. À la Conférence de Brazzaville, en août 2007,
le directeur de l’OMS de la région Afrique précise que le
taux de prise en charge thérapeutique des malades atteints
de sida « est passé de 2 % en 2003 à 30 % fin 2006 ».
Malgré tout, la progression est lente, et 70 % des malades
n’ont toujours pas accès au traitement, en partie du fait du
manque de personnel, dont la disponibilité est tellement
nécessaire non seulement à la prescription, mais aussi à
l’adhérence et au suivi sur le long terme des traitements
ARV. Les acteurs communautaires sont sollicités et invités
à participer à cette prise en charge, mais eux aussi sont en
nombre insuffisant face à l’envergure de cette pandémie et
face à ses retentissements médicaux, familiaux et sociaux
sur le continent. À cette situation s’ajoute le nombre
croissant de cancers en Afrique, notamment des femmes et
des enfants, qu’il faut aussi prendre en charge sur le long
terme et partout, ce qui ajoute à la charge de travail déjà très
lourde des personnels en place et à leurs besoins en
formation.
La formation des soignants est inadaptée,
et les moyens manquent
Bien souvent, la formation des personnels de santé est
inadaptée aux besoins de santé des populations. Cette
formation, souvent calquée sur des modèles anciens de la
formation médicale dispensée en Europe, n’a pas su
préparer le personnel à affronter les évolutions des profils
épidémiologiques et la coexistence notamment des maladies
transmissibles, dont la prise en charge médicale et
psychologique est tellement exigeante (le sida et la
tuberculose), d’une part, et des maladies chroniques liées
à l’adoption de modes de vie différents, telles que les
cancers et les maladies cardiovasculaires et le diabète. Là où
il y a des facultés de médecine, les pays forment trop de
médecins par rapport à leur capacité à les recruter mais ne
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forment pas assez de médecins spécialistes (chirurgiens,
anesthésistes, réanimateurs, pédiatres, gynéco-obstétriciens).
Les moyens de formation sont très faibles. Les échanges
universitaires avec les pays du Nord n’en sont pas facilités.
De plus, certaines catégories de personnels sont sous-
représentées [7], telles que les dentistes, les kinésithéra-
peutes, les anesthésistes, les sages-femmes, les préparateurs
en pharmacie, les techniciens de radiologie, etc. Les
stratégies et les financements internationaux sont très peu
intervenus en appui des politiques et stratégies de formation
et de gestion des ressources humaines de la santé dans les
20 dernières années. Les approches stratégiques ont
privilégié le financement d’initiatives mondiales se focali-
sant sur des maladies, sans soutenir en même temps de
façon synergique la structuration et le financement des
systèmes de santé dans leur ensemble. Face au Fonds
monétaire international, le lobbying des institutions inter-
nationales et bilatérales d’aide au développement en faveur
du recrutement dans la fonction publique est plutôt timide.
Néanmoins, des expériences très positives de révision et
d’actualisation du contenu des formations et d’harmonisa-
tion des curriculums dans la région de la CEDEAO en
Afrique de l’Ouest, soutenues et financées dans une certaine
mesure par l’aide extérieure, ont été initiées au plan régional
africain dans le cadre de l’Organisation ouest africaine de la
santé pour faciliter justement la reconnaissance des
diplômes entre pays au niveau régional, faciliter la libre
circulation des personnels de santé, ce qui a certainement
pour incidence de limiter le départ de ceux-ci vers les pays
de l’OCDE et de les garder au service des populations
africaines.
Les soignants partent : la migration
des personnels de santé
À cause, entre autres, de la mauvaise utilisation des cadres
et de leur faible rémunération, l’Afrique connaît la fuite des
cerveaux. Les personnels quittent le secteur public pour le
secteur privé, la zone rurale pour la capitale et leur pays
pour un autre. La migration se produit vers les pays de
l’OCDE, surtout les États-Unis, le Canada et le Royaume-
Uni, mais également entre pays de la même région. La libre
circulation des personnels dans les pays de la CEDEAO a
suscité le départ de nombreux médecins nigériens vers les
pays voisins où ils sont mieux rémunérés, que ce soit dans
le secteur public ou le secteur privé confessionnel ou à but
lucratif [8]. Le continent africain perd 20 000 personnes
par an, et certains pays perdent jusqu’à 60 % de leurs
médecins deux ans après la fin de leur formation. Soixante
à 80 infirmières quittent le Swaziland par an pour le
Royaume-Uni, sur moins de 90 diplômées par an. Dans
certains pays comme la Côte-d’Ivoire où le corps médical
est resté fidèle à son système de santé, on observe
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aujourd’hui le départ de quelques jeunes médecins. Les
conditions de travail, les dysfonctionnements des systèmes
de santé, l’insuffisance des moyens et la baisse de qualité
des plateaux techniques, l’insuffisance des salaires, l’insé-
curité qui y règne depuis cinq ans maintenant sont autant de
facteurs qui poussent les jeunes médecins vers des aventures
européennes et canadiennes. Dans les Caraïbes, les États du
CARICOM sont très gravement confrontés au départ des
personnels de santé, notamment des personnels infirmiers
en direction du Royaume-Uni, du Canada et des États-Unis.
La déclaration commune Afrique-Union européenne sur les
migrations et le développement, adoptée par l’UE et les
représentants des gouvernements africains à Tripoli les 22 et
23 novembre 2006, reconnaît que « les approches sélectives
de la migration adoptées par les pays développés
pourraient constituer une menace supplémentaire pour le
développement économique et social de l’Afrique » et
exprime ses préoccupations au sujet de la « perte des
investissements considérables faits par les gouvernements
africains dans le domaine de la formation et de la mise en
valeur des ressources humaines dans les secteurs prior-
itaires ainsi que de l’impact négatif de la fuite des cerveaux
dans ce secteur ». La commission des affaires sociales et de
l’environnement de l’assemblée parlementaire paritaire
ACP-UE a publié, en juin 2007, une résolution sur « Les
migrations des travailleurs qualifiés et leurs effets sur le
développement national », qui mettait en exergue les effets
négatifs de la fuite des cerveaux sur la construction du tissu
socioéconomique des États ACP [9]. Les pays de l’OCDE
ne forment pas de professionnels de santé à la hauteur des
besoins d’une population vieillissante et d’un système de
santé de plus en plus consommateur, en ville comme à la
campagne. Les pays du Nord puisent leurs personnels à
peine formés dans les pays du Sud et à moindre frais. Le
Royaume-Uni absorbe à lui seul une très grande quantité
d’infirmières formées en Afrique du Sud, en Afrique
australe, ou même au Guyana. Sur la période 2000-2006,
16 000 infirmières africaines y ont présenté une demande de
travail. Save the Children Care estime que le Royaume-Uni
a économisé 65 millions de livres sterling en faisant venir
des infirmières ghanéennes sur la période 1998-2005.
En Zambie, seulement 50 des 600 médecins formés
depuis l’indépendance continuent de travailler dans le
pays. Il y a davantage de médecins en provenance du
Malawi à Manchester qu’au Malawi. Plus de 80 % des
médecins, infirmières et thérapeutes formés au Zimbabwe
depuis 1980 sont partis travailler à l’étranger, en Grande-
Bretagne, en Australie, en Nouvelle-Zélande, au Canada et
aux États-Unis. Cette situation ne va pas aller en
s’améliorant du fait de la croissance démographique et
du vieillissement des populations, de la pandémie du
sida, du réchauffement climatique et des catastrophes
naturelles qui en découleront. En outre, les besoins en
119
professionnels de santé des pays de l’OCDE vont croître
de 20 % d’ici à 2025, qui devront former 8,5 millions
de professionnels. On estime au Royaume-Uni que le
besoin en médecins en 2022 sera supérieur de 80 % à celui
d’aujourd’hui [10].
Mais tous les médecins ne partent pas
La pénurie des personnels de santé n’est pas que
structurelle. Elle est aussi fonctionnelle : les médecins
sont formés, parfois présents dans leur pays, ils sont appelés
à exercer des métiers, et ils ne soignent pas : au chômage, ils
choisissent un autre métier ou bien, pour partie, deviennent
administrateurs de la santé publique ou des programmes
financés par l’aide extérieure.
Chômage des médecins
Tous les médecins ne partent pas ; ceux qui restent dans leurs
pays sont parfois au chômage. C’est ce qu’on observe dans
certains pays d’Afrique francophone, comme au Mali ou à
Madagascar, où l’État a formé trop de médecins par rapport à
sa capacité à les recruter dans la fonction publique. En 1975,
au Mali, il y avait 100 médecins ; aujourd’hui, il y en a à peu
près 2 000, et il en sort 100 par an de la faculté. En effet, les
facultés de médecine se sont multipliées, et les pays qui en
disposent accueillent en formation les étudiants des pays de
la région. Les médecins non recrutés dans la fonction
publique et qui n’ont pas eu les moyens de s’installer dans le
secteur privé ont choisi d’exercer d’autres métiers. C’est ce
qui a motivé la création du projet de l’Association Santé
Sud de contribuer à l’installation de médecins généralistes en
zone rurale au Mali et à Madagascar. « À Madagascar,
l’ordre des médecins a fait un recensement précis en 2004 :
sur 4 557 médecins (secteurs public et privé), on comptait
1 730 médecins sans emploi, soit 38 %. » [11].
Les médecins ne soignent plus ou pas toujours…
Face à la complexification des déterminants de la santé au
cours des années 1980 et 1990, liés à l’urbanisation, à
la croissance démographique, à l’émergence de nouvelles
pandémies, à l’aggravation de la pauvreté, etc., de
nombreux médecins ont été encouragés à se spécialiser en
santé publique, y compris dans des universités à l’étranger
(Belgique, France, États-Unis, Royaume-Uni). Ces méde-
cins, une fois formés, reviennent parfois servir le système de
santé de leur pays d’origine, parfois sont recrutés dans des
agences internationales et, pour la plupart, n’exercent plus
la médecine curative. D’un exercice médical à un exercice
gestionnaire, ce passage s’est accéléré avec l’augmentation
des financements d’aide publique au secteur de la santé,
multilatérale notamment, dont la gestion à l’échelon local,
120
régional et mondial absorbe un nombre significatif de
médecins des pays en développement. Pour compenser
l’insuffisance des médecins qui n’exercent plus de fonction
soignante, les Institutions internationales ont beaucoup
encouragé la délégation d’actes médicaux à un personnel
de santé paramédical non préparé, ce qui a pu, dans certains
cas, nuire à la qualité des soins et des prescriptions. Les
alternatives dites task shifting, bien qu’encouragées par
l’OMS, sont très discutées, comme en témoignent les débats
animés lors de la première réunion des ministres de la Santé
des États ACP à Bruxelles en octobre 2007 [12], où
l’Éthiopie et l’Afrique du Sud ont argumenté des positions
contraires, l’Éthiopie défendant ardemment son expérience
en faveur de la délégation des tâches en faveur d’acteurs
communautaires. Ces stratégies devront être évaluées avant
d’être généralisées, au risque de voir se détériorer la qualité
des prestations.
Et quand ils soignent, ils ne disposent
pas du plateau technique nécessaire
Pour un certain nombre d’acteurs de terrain, la question n’est
pas tant un manque de personnels de santé qu’une très grande
défaillance des plateaux techniques qui empêchent les
soignants, pourtant présents, d’assurer une offre de soins
de qualité : les centres de santé et les hôpitaux manquent
d’équipements, de médicaments, de réactifs de laboratoire, de
matériels de radiologie et d’échographie, de stérilisation, etc.,
empêchant le soignant de faire son métier. Ainsi, le problème
est plus technique que médical, le médecin dépendant de tout
ce dispositif pour faire du bon travail [13]. À ces
préoccupations s’ajoutent les aspects sociaux : nous ne
sommes prêts à vivre dans une région que si nous pouvons
y vivre agréablement avec un logement décent, avoir accès à
l’électricité, à l’eau et à l’assainissement, disposer d’un
moyen de transport, assurer à nos enfants une scolarisation de
bon niveau, etc. Ces aspirations sont universelles, et pourtant
les stratégies de gestion du personnel ne les prennent que
rarement en considération : la reconnaissance du métier et de
la personne, de bonnes conditions de vie et des conditions de
travail correctes et satisfaisantes sont autant de motivations
cruciales auxquelles les pouvoirs publics doivent répondre en
même temps que les salaires sont valorisés. Le rapport sur
le Conseil national du sida en France insistait déjà sur
l’ensemble de ces facteurs [14].
Stratégies nationales et internationales
en réponse à la pénurie
En réaction à ces constats, les autorités sanitaires et la
communauté internationale se sont mobilisées pour porter
très haut, dans l’agenda politique national, régional et
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international, la question des ressources humaines du
secteur de la santé. Le plaidoyer est fort en direction des
ministres des Finances, afin de voir le budget de la santé
augmenter et atteindre effectivement 15 % du budget de
l’État conformément aux engagements d’Abuja [15]. Les
États ACP ont institué dans chacune des trois régions des
alliances et des plates-formes pour résoudre la crise des
personnels de santé. Les Amériques ont émis le Toronto
Call for Action en 2005, riche de propositions très concrètes
en faveur de la mobilisation politique, du renforcement des
capacités d’information sur les ressources humaines et de
management des personnels aux niveaux national, régional
et international. Les régions d’Asie et du Pacifique ont
organisé une conférence en Thaïlande en 2006, et la
Conférence de Douala s’est réunie en juin 2007, aboutissant
au Plan d’action de Douala et ses 12 recommandations [16].
Ainsi se résument plus généralement les recommandations
de la Conférence de Douala à l’attention des pays du
continent africain :
 encourager le dialogue politique entre les ministres des
Finances et de la Santé pour obtenir une augmentation du
budget alloué à la santé et faciliter le recrutement de
ressources humaines ;
 renforcer les capacités institutionnelles de définition de
politiques, de la planification, du suivi et de l’évaluation
de la gestion des personnels de santé ;
 mettre en place, à l’échelle nationale, des observatoires
de collection de données et d’informations sur les RH,
leur répartition, etc. ;
 améliorer le niveau de compétence des professionnels de
santé et étendre le champ d’intervention des profession-
nels de santé non médecins dans un cadre régulé d’actes
médicaux bien répartis ;
 encourager les échanges d’expériences, les voyages
d’études, la formation des personnes dans les pays,
l’implication d’institutions privées de formations. Les
curricula de formation des médecins, des paramédicaux
et des professionnels de santé publique pourraient inclure
une formation en gestion de ressources humaines ;
 agir sur ce qui motive les personnels à partir : réfléchir
aux incitations, améliorer les conditions de travail en
fournissant un logement adéquat, des possibilités de
scolarisation de qualité pour les enfants, des moyens de
transport pour le personnel ;
 analyser de manière spécifique la migration des jeunes
professionnels de santé à l’issue de leur formation.
L’Union africaine a renouvelé solennellement ses
engagements en faveur des ressources humaines pour la
santé à Johannesburg en avril 2007 et préconise des
dispositions précises dans ce domaine dans le cadre de la
Stratégie africaine pour la santé 2007-2015. Les réponses
des États soutenus par la communauté internationale
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conjuguent des actions en direction du management mais
aussi de la migration des personnels. The Health Worker
Migration Policy Initiative a été instituée en vue de trouver
des solutions concrètes à la migration des personnels de
santé. Le comité directeur pour la réalisation des OMD en
Afrique a été lancé par le secrétaire général des Nations
Unies M. Ban Ki-moon, avec la ferme intention de
multiplier les efforts et les ressources pour aider le continent
à faire les investissements nécessaires à atteindre les OMD
dans le domaine de la santé notamment, ce qui inclut la
mise à disposition de ressources additionnelles en faveur du
recrutement et de la gestion des personnels de santé. La
communauté internationale et les professionnels du secteur
se mobilisent également autour de l’Alliance mondiale pour
les personnels de santé créée en mai 2006, basée à Genève,
[17] pour apporter son soutien technique et financier à la
gestion des ressources humaines, limiter l’absorption des
personnels de santé du Sud par les systèmes de santé des
pays de l’OCDE et la migration des jeunes professionnels à
peine formés, notamment des paramédicaux. Sous l’égide
de l’Alliance, une réunion mondiale sur la crise des
personnels de santé [18] a été organisée à Kampala en
mars 2008, dont les conclusions à propos de six stratégies
relatives au leadership, à la formation, au management, à la
répartition des personnels de santé entre le Nord et le Sud et
entre les villes et la campagne, et le financement des
personnels appellent à l’innovation et à l’échange d’expé-
riences concrètes entre pays du Sud. La « Déclaration de
Kampala » issue de cette conférence mondiale est néan-
moins jugée trop vague par les acteurs de terrain qui
attendent des mesures plus concrètes et des engagements
chiffrés, même s’ils reconnaissent que cette fois l’ensemble
des décideurs a été invité à la table des discussions : les
ministres des Finances, de la Fonction publique, à côté des
ministres de la Santé et des Institutions internationales, tant
la résolution de la crise des personnels de santé passe par
une concertation de l’ensemble de ces autorités et tutelles.
Par ailleurs, la contribution au sujet des pays du Nord ne
sera aboutie que si les politiques de mobilisation de leur
expertise sont élaborées et communiquées à ceux censés
s’en servir. Malgré des débats qui se poursuivent au sein des
instances du G8, les stratégies ne semblent pas produire les
résultats escomptés. Ainsi, les propos du directeur régional
de l’OMS, en 2007, restent-ils d’actualité : « Les gouverne-
ments pourraient accorder une attention accrue aux questions
ayant trait à la motivation du personnel, aux actions visant
leur fixation au niveau requis de la pyramide sanitaire et
l’adoption de politiques et de plans de ressources humaines
répondant à leurs besoins normatifs », a proposé Dr Gomes
Sambo. « Le partenariat international pourrait apporter les
ressources additionnelles nécessaires à la formation de
cadres de santé en vue de compenser la perte due à la fuite
des cerveaux », a-t-il ajouté.
121
L’expérience de l’Association Santé Sud montre que si on
fournit au médecin généraliste de bonnes conditions
d’installation, il fait un excellent travail en milieu rural
[11,19,20]. Cette expérience d’installation de médecins
généralistes en zone rurale, dont l’évaluation a montré les
succès, même si des questions évidentes se posent en terme
de périnnité, est à étendre ; cela est d’autant plus évident que
de nombreuses études ont montré antérieurement que la
fréquentation des centres de santé, que ceux ci soient publics
ou privés, s’améliore avec la présence d’un médecin.
Conclusion
La crise des personnels de santé est perçue par les autorités
sanitaires des pays concernés comme une priorité nationale
de santé publique. Il revient aux pays de parfaire leur
analyse de la situation à l’échelle nationale, de produire des
plans de développement des ressources humaines en
réponse à cette situation, de les mettre en œuvre rapidement,
de mettre en place des partenariats public-privé des
expertises médicales et sanitaires, de faciliter le recrutement
de personnels selon des négociations abouties avec le FMI.
Les États d’Afrique doivent respecter leurs engagements
d’Abuja de consacrer 15 % de leurs budgets au secteur de la
santé. La communauté internationale est appelée à contribuer
techniquement et financièrement à la formation et à la gestion
des personnels de santé. Du fait de sa composante migratoire,
la crise des personnels de santé est un problème mondial qui
relève de solutions très concrètes élaborées de concert entre les
pays et la communauté internationale. Il s’agit pour les pays de
l’OCDE :
 de maintenir leurs promesses d’augmenter l’aide publi-
que au développement, dont une partie pourrait être
consacrée à valoriser les formations, la gestion, les
rémunérations des personnels de santé et à appuyer la
structuration des systèmes de santé dans leur ensemble ;
 d’élaborer des politiques claires de formation et de mise
à disposition de leur expertise technique, de manière
cohérente et coordonnée, respectant les principes de la
Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide et de
l’harmonisation [21] et du code de conduite de l’Union
européenne [22] ;
 d’équilibrer l’offre de services de santé en réponse à leurs
besoins, sans pour autant vider les pays pauvres de leurs
ressources. « Nous devons nous engager à ne pas piller
les ressources intellectuelles du Sud au motif que nous
sommes nous-mêmes confrontés à une crise démogra-
phique sanitaire au Nord. Il faut pour cela encourager
des approches incitatives, éthiques et volontaires plutôt
qu’un cadre répressif et bloquant, mais prendre en
compte les aspirations individuelles » [5].
122
Avant tout, reconnaître le travail de qualité, valoriser
l’engagement, la vocation, redonner une dimension éthique,
humaine et déontologique à l’exercice médical et profes-
sionnel dans son ensemble, pour le plus grand bénéfice des
malades.
Références
1. Les Objectifs du millénaire pour le développement. Déclaration
du millénaire. Sommet du millénaire, New York, septembre
2000. www.un.org/french/millenniumgoals
2. Voir site Internet de l’OMS : www.oms.int
3. Rapport de l’OMS (2006) Travaillons ensemble pour la santé.
Genève
4. Initiative « 3 by 5 » de l’OMS. Journée mondiale du sida.
1er décembre 2003. www.oms.int
5. Châtaigner JM. Présentation aux Journées annuelles de
l’ASPROCOP. Paris, 28 août 2008. Actes des journées. www.
asprocop.org
6. XVIe Conférence internationale sur le sida. « Time to Deliver »,
Toronto, Canada, 13-18 août 2006. www.aids2006.org/fr/
7. Présentation du Pr Moussa Koulibaly, doyen de la faculté de
médecine de Conakry, aux Journées annuelles de l’ASPROCOP,
Paris, le 28 août 2008. Actes des Journées. www.asprocop.org
8. Action for Global Health. Rapport no 2. Une aide en bonne santé ?
17 juin 2008. (voir étude de cas sur l’efficacité de l’aide en appui
au secteur de la santé du Niger par le Dr Dominique Kerouedan).
www.actionforglobalhealth.eu/publications/healthyaid
9. Résolution de l’Assemblée parlementaire paritaire ACP-UE sur
les migrations de travailleurs qualifiés et leurs effets sur le
développement national. Wiesbaden (Allemagne), 28 juin 2007.
www.acpsec.org/fr/jpa/wiesbaden/100.012_fr.pdf
J. Afr. Cancer (2009) 1:115-122
10. Intervention du Dr Jacques Lebas aux Journées annuelles de
l’ASPROCOP. Paris, le 28 août 2008. Actes des Journées. www.
asprocop.org
11. Présentation du Dr Dominique Desplats, forum de l’ASPRO-
COP, Paris, août 2006 (www.asprocop.org)
12. Brussels Declaration on Health for Sustainable Development.
Première réunion des ministres de la Santé des États ACP.
Bruxelles, 25-27 octobre 2007. www.acp.int
13. Intervention du Pr Éric Pichard aux Journées annuelles de
l’ASPROCOP, Paris, le 28 août 2008. Actes des Journées.
www.asprocop.org
14. Conseil national du sida. La crise des ressources humaines dans
les pays du Sud. Un obstacle majeur à la lutte contre le VIH/sida.
Commission nationale du Conseil national du sida, Paris le
14 juin 2005
15. Sommet des chefs d’États et de gouvernements de l’OUA sur le
VIH/sida, la tuberculose et autres maladies infectieuses con-
nexes. Déclaration d’Abuja, Abuja, Nigéria, 27 avril 2001
16. Les informations les plus récentes en provenance du continent
africain sont disponibles sur le site de la conférence sur les
ressources humaines qui s’est tenue à Douala en juin 2007. http://
www.who.int/workforcealliance/events/conference_Douala/en/
index.html
17. http://www.who.int/workforcealliance
18. Premier forum mondial sur la crise des personnels de santé,
Kampala, 2-7 mars 2008. www.who.int/workforcealliance/
forum/fr/
19. Coulibaly S, Desplats D, Kone Y, et al. (2007) Une médecine
rurale de proximité : l’expérience de la médecine rurale au Mali.
Education for health, 28 août 2007. www.educationforhealth.net/
20. Codija L, Dubois H, Jabot F (2009) Évaluation du programme
d’appui à la médicalisation des aires de santé rurales au Mali.
Rapport final. www.santesud.org
21. www.oecd.org
22. www.europa.eu