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Santé globale : une santé publique mondialisée = Global health : a globalized

public health

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Michel Cot Alain Levêque

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Achille Massougbodji
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 Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 59 (2011) 73–75

Éditorial
Santé globale : une santé publique mondialisée
Global health: A globalized public health
P. Buekens a,*,b, G. Bréart c, M. Cot d, A. Leveque b, A. Massougbodji e, M.H. Rodriguez López f
a
School of public health and tropical medicine, Tulane university, Ste 2430, 1440 Canal Street, Nouvelle-Orléans, LA 70112, États-Unis
b
École de santé publique, université libre de Bruxelles, B-1070 Bruxelles, Belgique
c
Inserm, institut « santé publique », 75013 Paris, France
d
Institut de recherche pour le développement, 13572 Marseille, France
e
Faculté des sciences de la santé, Cotonou, Bénin
f
Instituto nacional de salud pública, Cuernavaca, 62100 Morelos, Mexique

Les problèmes de santé sont devenus mondiaux. Il y a une
convergence accrue entre les problèmes prioritaires des pays
« industrialisés » et « en développement », et cette classification
elle-même est devenue obsolète. Les pays émergents ont
maintenant une place importante, voire dominante, dans la
production industrielle. Ils sont aussi chaque jour plus
urbanisés. On utilise donc de plus en plus souvent la
classification de la Banque Mondiale en pays à hauts, moyens
et bas revenus [1]. Cette mondialisation s’accompagne
d’inégalités sociales persistantes.
On assiste dans les pays à revenus moyens et bas à une forte
transition épidémiologique avec une augmentation des
maladies chroniques [2]. L’évolution de l’incidence des
maladies cardiovasculaires [3] et des cancers [4] y est
inquiétante et la question des traumatismes y est posée de
façon aiguë comme elle l’est dans les pays à hauts revenus [5].
Cette transition épidémiologique s’accompagne d’une transi-
tion nutritionnelle avec une fréquence accrue d’obésité de par
le monde [6], et d’une transition démographique avec une
augmentation des populations âgées [7]. On assiste au même
moment à une nouvelle prise de conscience de la place des
maladies infectieuses émergentes ou réémergentes. Le
réchauffement global a mis en évidence de nouveaux risques
de diffusion de maladies transmises par les vecteurs [8]. Le
monde fait aussi face à une croissance de la surmédicalisation,
illustrée par des taux de césariennes sans cesse à la hausse dans
la plupart des pays [9]. Il fait face, conséquence de politiques et
de pratiques commerciales agressives, à une très large
mondialisation de la disponibilité de produits et substances
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : pbuekens@tulane.edu (P. Buekens).
nocives pour la santé tels que le tabac. La question des
ressources humaines en santé se pose également sous l’angle
de la mondialisation, avec des migrations massives de
personnels de santé des pays à moyens et faibles revenus
vers les pays à revenus élevés [10].
Certaines pratiques de recherche développées lors des
récentes menaces de pandémies posent également des questions
sur l’éthique des choix dans ce contexte de globalisation de
certaines maladies transmissibles : ainsi, après une première
alerte liée au risque d’extension mondiale de la grippe aviaire A
H5N1 dans les années 2005 à 2006, treize pays africains ont été
équipés de laboratoires de haut niveau accrédités par l’OMS,
capables d’isoler et d’identifier les virus de la grippe.
Parallèlement, aucune mesure concrète n’a été prise pour
protéger efficacement ces pays en cas de dissémination
ultérieure d’une souche particulièrement virulente. La récente
pandémie de grippe A H1N1 (2009–2010) a à nouveau mobilisé
des moyens considérables en matière de ressources humaines,
désorganisant les systèmes de santé du continent africain ainsi
détournés de leurs priorités traditionnelles (paludisme, mala-
dies diarrhéiques et Sida notamment). Par ailleurs, des projets
de recherche initiés par les pays à hauts revenus ont été financés
dans ces régions. Alors que les pays industrialisés investissaient
massivement dans l’achat de médicaments et de vaccins,
aucune prévention efficace n’était prévue pour les pays à bas
revenus, dont les efforts étaient entièrement orientés vers la
détection. Ce déséquilibre dans les moyens mis en œuvre a
suscité un débat animé sur la pertinence scientifique et sur
l’éthique de choix uniquement guidés par les pays à hauts
revenus sans concertation véritable avec leurs partenaires des
pays à faibles ou moyens revenus.
Dans ce contexte de mondialisation des problématiques de
santé, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a, dès la fin

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des années 1990, adopté une approche de santé globale [11].
Aux États-Unis, les Académies (Institute of Medicine) [12] ont
très tôt défini la santé globale comme ayant trait aux problèmes
de santé communs à de nombreux pays et nécessitant une
approche concertée, brisant le cloisonnement qui avait
auparavant isolé la médecine tropicale et la santé
« internationale » du reste de la santé publique. Les
programmes de médecine tropicale ont été créés il y a une
centaine d’années et avaient des racines proches du modèle
colonial [13]. Les programmes de santé internationale qui leur
ont souvent succédé ont sans doute quant à eux leurs origines
dans la guerre froide et les coopérations bilatérales [14]. Les
programmes de santé globale, plus récents, ont, surtout aux
États-Unis, suivi la mondialisation de l’économie et des
problèmes de santé. Dans certains cas, le label « global » a
simplement été substitué au label « international », mais dans
d’autres, une véritable globalisation de l’enseignement et de la
recherche ont eu lieu. Cela a souvent mené à de nouveaux
programmes de santé globale organisés au niveau des rectorats
et incluant de nombreuses facultés. Les programmes de santé
globale sont multidisciplinaires et mettent l’accent sur la justice
sociale et sur une approche systémique [15]. La transition du
monde académique de la santé internationale à la santé globale
se marque dans les publications. Le nombre de publications de
Global Health est en croissance constante, alors que celles de
International Health ont atteint un plateau [11]. Cela pourrait
cependant être dû en partie à la simple substitution d’un terme
pour l’autre, sans réelle globalisation.
Aux États-Unis, les National Institutes of Health (NIH) ont
joué un rôle moteur en créant de nombreuses opportunités pour
une approche globale de la recherche en santé. Le programme
Framework for Global Health en est une illustration. Il a créé
dans de nombreuses universités américaines, mais aussi en
Chine, au Mexique, et au Pérou, des programmes multidisci-
plinaires faisant le lien entre problèmes de santé locaux et
internationaux. L’objectif du NIH est que de vraies collabo-
rations équilibrées se créent, et que de plus en plus souvent les
scientifiques du Sud soumettent des projets de recherche en leur
nom propre et les dirigent, tout en collaborant avec leurs
collègues du Nord et du Sud. Au Mexique, l’Institut national de
santé publique a développé un programme de santé globale et a
joué un rôle clé dans la création du nouvel Institut
mésoaméricain de santé publique. Le système mésoaméricain
de santé publique inclut les dix états du Sud du Mexique, et tous
les pays d’Amérique centrale.
L’Union européenne (UE) a récemment pris part à ce débat
et la Commission européenne a appelé l’UE à « passer à la
vitesse supérieure » sur la question de la santé mondiale. Quatre
axes d’actions sont mis en avant :
 le renforcement de la gouvernance mondiale en matière de
santé ;
 l’amélioration de la couverture universelle des soins de
santé ;
 la cohérence des politiques de l’UE à l’égard de la santé
mondiale et ;
 l’accroissement des connaissances en matière de santé [16].
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Cependant, même si ces axes ont toute leur pertinence, on
peut regretter que l’objectif visé reste uniquement focalisé sur
la volonté de mieux aider les pays en développement à rattraper
leur retard dans la réalisation des objectifs du millénaire relatifs
à la santé, donnant ainsi l’impression que l’usage de la santé
globale/mondiale fait par l’UE se rapproche plus d’un toilettage
sémantique que d’une réelle prise en compte de la question de
la mondialisation de la santé et des questions socio-sanitaires.
Malgré tout, l’accent sur le renforcement des systèmes de santé
est un point positif, allant dans le sens de ce que souhaite
l’Alliance des instituts nationaux de santé publique [17].
En Belgique, les Écoles de santé publique francophones se
sont souvent construites en menant de front depuis près d’un
demi-siècle, des activités d’enseignement et de recherche
orientés vers la Belgique (et l’Europe) et vers les pays en
développement. Les programmes de formation sont le plus
souvent construits de façon intégrée, tout en permettant des
déclinaisons géographiques. Les chercheurs ont souvent un
parcours professionnel « mondialisé ». Cependant, durant la
dernière décennie, la « spécialisation » des programmes,
notamment liée aux exigences de plus en plus fortes des
partenaires financiers, n’a pas favorisé cette osmose pourtant
historique. Le développement de plus en plus important de la
santé « mondiale » devrait permettre de reprendre un cap plus
global pour peu que ce mouvement soit soutenu par ceux qui
rendent possible financièrement le développement de la
recherche.
En France, la création des Instituts thématiques multi-
organismes composant l’Alliance nationale pour les sciences de
la vie et de la santé (Aviesan), est en train d’ouvrir de nouvelles
perspectives pour l’étude de la santé mondiale. En particulier,
l’Institut de recherche pour le développement (IRD) (et son
agence inter-établissements de recherche pour le
développement – AIRD) et l’Institut Pasteur mènent depuis
longtemps des recherches en santé dans les pays du Sud. Ces
institutions, qui s’intéressent en priorité aux pathologies
infectieuses, ont mis en place des structures pérennes
fonctionnant dans les pays à bas revenus, développé des
actions de formation à destination de leurs partenaires, et ont
ainsi favorisé l’émergence d’équipes de recherche autonomes
dans ces régions. Il faudra cependant encore beaucoup d’efforts
pour que ces équipes puissent vraiment participer non
seulement à résoudre les problèmes du Sud, mais aussi ceux
du Nord. Le rapprochement avec l’Inserm, le CNRS,
l’université et l’ensemble des organismes membres de
l’Alliance davantage orientés vers l’étude des problèmes de
santé des pays à hauts revenus, permet de tirer profit de la
complémentarité de ces établissements et d’envisager une
politique nationale en matière de santé globale.
Dans le monde francophone, le terme « Santé Globale » se
réfère très souvent à une approche holistique de la santé. La
terminologie « santé mondiale », plus souvent utilisée, évite
cette confusion mais peut amener à une lecture réductrice du
concept en termes de latitude et de longitude. Il est probable que
l’on retrouve de plus en plus souvent une utilisation plus proche
de l’anglais Global Health. Cette nouvelle santé globale se
devra d’être solidement ancrée dans une vraie volonté de
 P. Buekens et al. / Revue d’Épidémiologie et de Santé Publique 59 (2011) 73–75
trouver ensemble des solutions aux problèmes de santé que
nous avons maintenant tous en commun.
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