Martingale 30 ECOS Gratuit 2023

Collection dirigée par
Dr A. Charon et Dr N. Meton
LA *
I N G A L E
M A R T
30 ECOS SITUATIONS DE DÉPART OFFICIELLES
EXTRAIT DES 4 VOLUMES D’ENTRAINEMENT AUX ECOS
Livret exclusif
Gratuit
Téléchargeable
Imprimable
Contenu protégé par copyright
INTRODUCTION
Cher étudiant,
Je suis très heureuse de pouvoir te proposer ce livre d’ECOS gratuit.
Ce genre d’initiative est possible grâce au soutien que tu m’apportes au

quotidien via les réseaux sociaux, l’utilisation des livres de la collection et
évidemment grâce aux auteurs qui travaillent d’arrache-pied pour créer ce type
de contenu.
Je tiens d’ailleurs à remercier les 8 auteurs de cette nouvelle collection de

livres d’ECOS, Ilan Anconina, Jonathan Assouline, Leo Azria, Arthur Bartolini,
Clara Kacel, Benoît Roussel, Levana Taieb et Sara Talhaoui, qui ont fait un
travail vraiment remarquable.
Avec plus de 380 ECOS regroupés en 4 tomes, tu auras vu au moins une fois
toutes les situations de départ sur lesquelles tu pourras être interrogé.
Cette collection constitue donc, à ce jour, la plus grande base d’entraînement
d’ECOS de France.
À travers ce livret gratuit, les auteurs ont voulu te partager 30 ECOS pertinents
qu’il faut avoir faits au moins une fois avant le jour J.
Les épreuves orales peuvent être stressantes, et nous sommes convaincus
qu’une préparation régulière te permettra de faire la différence lors de
l’examen.
Tu trouveras aussi au début de ce livret, un chapitre complet dédié à la
compréhension et à la méthodologie de l’épreuve. Il est important que tu
saches de quelle manière tu vas être évalué et comment sont construits les
ECOS. La connaissance de ce chapitre est donc indispensable pour pouvoir
être performant à cette nouvelle modalité d’évaluation.
Je te souhaite bon courage pour ces études difficiles.

Aie confiance en toi, tu n’es pas là par hasard, mais grâce à ton travail.
Prends soin de toi !
Et rappelle-toi que, quoi qu’il arrive, tu vas être médecin !
Retrouve toute la collection des livres d’ECOS et les référentiels
de fiches La Martingale aux éditions Ellipses
COMMENT UTILISER CE LIVRE ?
À PLUSIEURS
Chacun à un rôle à jouer et a des consignes qui lui sont propres à chaque
station.
“Sénario pour l’étudiant” et “Questions pour l’étudiant” pour la personne
évaluée.
“Consignes au patient” pour la personne jouant le patient standardisé
(sachant qu’en duo l’examinateur peut aussi jouer le rôle du patient).
“Consignes à l’examinateur” et “Grille d’évaluation” pour l’examinateur.
Étudiant évalué
Étudiant évalué
Examinateur
Patient +
Examinateur
Patient
SEUL
Ces ECOS sont rédigés pour que tu puisses aussi réaliser les entraînements
seuls. Dans ce cas, des consignes écrites en orange te guident pour savoir
quand aller chercher l’information dans les “Consignes au patient” ou
“Consignes à l’examinateur”.
abonne toi à la newsletter
la martingale
Inscris-toi à la newsletter La Martingale et profite des meilleurs contenus
pédagogiques gratuits tout au long de l'année !
Plusieurs fois par semaine, reçois la newsletter La Martingale contenant des

ECOS, de l'imagerie, des rappels de cours et de LCA, ou encore des
entraînements... et bien évidemment des codes promotionnels exclusifs.
Tous les contenus ont été rédigés avec soins par l'ensemble des auteurs de la
collection (PU-PH, MCU-PH, CCA, PH, internes) afin qu'ils soient au plus
près de ce qui va vous être demandé à l'EDN et aux ECOS.
Scanne ce QR code pour t’abonner

c’est gratuit !
Table des matières
Les ECOS ou examens cliniques objectifs et structurés................................................................. 3
Définition ....................................................................................................................................................... 3
Notation ......................................................................................................................................................... 3
Déroulement .................................................................................................................................................. 4
Participant standardisé (PS) ........................................................................................................ 5
Consignes d’entraînement de cet ouvrage ................................................................................... 5
Conseils pour la partie « communication et attitude » de la note ................................................ 6
Aptitude à écouter : ....................................................................................................................................... 6
Aptitude à questionner : ................................................................................................................................ 7
Aptitude à fournir les renseignements aux patients / aidants : .................................................................... 7
Aptitude à structurer / mener l’entrevue : .................................................................................................... 8
Communication non verbale : ....................................................................................................................... 9
Communication avec les pairs et aptitude à coopérer avec les pairs : .......................................................... 9
Aptitude à faire la synthèse des données : .................................................................................................. 10
Aptitude à structurer l’examen clinique, aptitude à mener l’examen clinique : ......................................... 11
Aptitude à planifier les soins :...................................................................................................................... 12
Aptitude à proposer une prise en charge : .................................................................................................. 13
Aptitude à réaliser le geste technique / procédure : ................................................................................... 13
ENTRAINEMENTS ............................................................................................................. 16
Douleurs anales - Situation de départ n°5 .................................................................................. 17
Grille d’évaluation, - Situation de départ n°5 .............................................................................................. 18
Découverte d’un souffle vasculaire - Situation de départ n°19 ................................................... 20
Grille d’évaluation - Situation de départ n°19 ............................................................................................. 21
Découverte d'anomalies à l'auscultation pulmonaire - Situation de départ n°20........................ 23
Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie - Situation de départ n°24 ....... 26
Grille d’évaluation- Situation de départ n°24 .............................................................................................. 28
Contracture musculaire localisée ou généralisée - Situation de départ n°29 .............................. 29
Douleur aigue post opératoire - Situation de départ n°34 .......................................................... 32
Ictère - Situation de départ n°47 ................................................................................................ 35
Malaise et perte de connaissance - Situation de départ n°50 ..................................................... 38
Tendance au saignement - Situation de départ n°59 .................................................................. 42
Syndrome polyuro-polydipsique - Situation de départ n°61 ....................................................... 45
Troubles de déglutition ou fausse-route - Situation de départ n°62 ........................................... 48
Boiterie - Situation de départ n°68 ............................................................................................ 51
La Martingale© 2024 1
Grosse jambe rouge aiguë - Situation de départ n°87 ................................................................ 54
Prurit - Situation de départ n°88 ................................................................................................ 57
Tache cutanée du nourrisson - Situation de départ n°90 ............................................................ 60
Contraction utérine chez une femme enceinte - Situation de départ n°98 ................................. 63
Prolapsus - Situation de départ n°107........................................................................................ 66
Grille d’évaluation - Situation de départ n°107 ........................................................................................... 67
Céphalées - Situation de départ n°118 ....................................................................................... 69
Idées ou conduites suicidaires/lésions auto-infligées - Patient à risque suicidaire - Situations de
départ n°125 et 309 ................................................................................................................... 72
Grille d’évaluation - Situations de départ n°125 et 309............................................................................... 73
Diplopie - Situation de départ n°143 .......................................................................................... 75
Traumatisme thoracique - Situation de départ n°177 ................................................................ 78
Analyse de la bandelette urinaire - Situation de départ n°182 ................................................... 82
Grille d’évaluation - Situation de départ n° 182 .......................................................................................... 83
Ulcère - Situation de départ n°186 ............................................................................................. 85
Prescription et analyse du frottis sanguin - Situation de départ n°222 ....................................... 88
Prescrire des antalgiques - Situation de départ n°250 ................................................................ 91
Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë - Situation de départ n°259 ........................... 94
Prise en charge d’un allaitement normal et difficile - Situation de départ n°273 ........................ 97
Dépistage et conseils devant une infection sexuellement transmissibles ................................. 100
Situation de départ n°305........................................................................................................ 100
Grille d’évaluation - Situation de départ n°305 ......................................................................................... 101
Accident du travail - Situation de départ n°326........................................................................ 103
Violences psychologiques et/ou physiques - Situation de départ n°351 ................................... 106
Les ECOS ou examens cliniques objectifs et structurés
Définition
La définition de l’acronyme « ECOS » est :
- Examen : évaluation fiable d’un candidat dans sa capacité à agir en milieu professionnel.
- Clinique : les tâches à effectuer dans les stations représentent des situations cliniques réelles, avec
ou sans patient standardisé ou professionnel de santé standardisé.
- Objectif : le contenu de l’examen et la grille d’évaluation sont normalisés pour une
évaluation basée sur des éléments observables et mesurables.
- Structuré : le contenu est structuré en tâches sous forme de problèmes à résoudre ; tous les
candidats font face à la même situation et doivent effectuer la même tâche, dans un même délai.
En pratique les ECOS sont des jeux de rôle, où vous êtes un médecin et vous devez exécuter une série
de 2 à 5 tâches face à un acteur qui peut jouer le rôle d’un patient ou d’un professionnel de santé.
Les tâches peuvent être d’interroger le patient, de lui expliquer la suite de la prise en charge, de
l’examiner, de faire un geste, de proposer une stratégie diagnostique, de hiérarchiser vos hypothèses
principales …
Vous constaterez donc que les ECOS constituent une évaluation double, portant sur vos connaissances
théoriques (aptitudes cliniques) et votre savoir-être (communication et attitude).
- Aptitudes cliniques (= tâches en lien avec la situation simulée) : mesurées selon une liste des
tâches à l’aide d’une grille d’observation standardisée (ex. contenu et structure de l’anamnèse,
examen clinique, stratégie diagnostique, stratégie pertinente de la prise en charge, raisonnement
clinique, diagnostic différentiel…)
- Communication et attitudes : mesurées à l’aide d’échelles d’évaluation préétablies regroupant 13
compétences (Aptitude à écouter, Aptitude à questionner, Aptitude à fournir les renseignements
au patient/aux aidants, Aptitude à structurer/mener l’entrevue, Communication non verbale,
Communication avec les pairs, Aptitude à coopérer avec les pairs, Aptitude à faire la synthèse des
données, Aptitude à structurer l’examen clinique, Aptitude à mener l’examen clinique, Aptitude à
planifier les soins, Aptitude à proposer une prise en charge, Aptitude à réaliser le geste
technique/procédure). Celles-ci seront détaillées plus tard.
Notation
Vous serez notés de la manière suivante :
- 10 à 15 points d’aptitudes cliniques, en rapport avec les tâches demandées. Ces aptitudes cliniques
sont réussies (1 points) ou non réussies (0 points)
- 2 à 5 points de « communication et attitude » : qui évaluent la manière dont vous vous comportez
avec le patient / les professionnels de santé, sans être spécifiques aux tâches demandées. La
notation de ces points varie entre 0, 0.25, 0.5, 0.75 et 1
La grille d'observation standardisée est considérée comme une grille d’évaluation dont l’échelle est
dichotomique et portant sur des éléments distincts. On se limite à observer la présence ou l’absence
des comportements attendus. Elle permet de noter la présence ou l'absence d’éléments observables
lors de la réalisation d'une tâche.
- Dichotomiques : L’élément est accompli ou non accompli de manière satisfaisante
- Distincts : Chaque élément porte sur un seul concept. Le regroupement est possible si nécessaire
avec des instructions. A ce titre, ces éléments doivent être groupés selon une démarche logique
(par exemple, « Accordez le point si l’étudiant propose au moins deux des trois signes cliniques
pour justifier l’hypothèse diagnostique de l’hyperparathyroïdie »)
Les items de communication et attitude sont mentionnés plus loin, avec des conseils pour chacun
d’entre-eux afin de marquer le plus de points.
Déroulement
L’épreuve nationale d’ECOS est composée d’un circuit de 10 stations d’ECOS évaluant 10 des 11
grands domaines d’attendus d’apprentissage de situation.
Ces 11 domaines sont :

1. Entretien - Interrogatoire 7. Annonce - Information du patient
2. Synthèse de résultats d'examens paracliniques 8. Communication interprofessionnelle
3. Stratégie diagnostique 9. Examen clinique
4. Éducation - Prévention 10. Iconographie
5. Stratégie pertinente de la prise en charge 11. Procédure
6. Urgence vitale
Au début de la station, vous entendrez un signal sonore qui indique que vous pouvez enlever le cache
et commencer la lecture des tâches à effectuer sur la porte à l’entrée de la station ; une copie de la
vignette sera disponible dans la salle pour une relecture en cours d’ECOS.
Lisez bien ce qu’on vous demande, ne passez pas 2 minutes sur l’interrogatoire, si les objectifs sont
d’examiner le patient et de proposer une prise en charge thérapeutique ; vous n’aurez pas de point
d’aptitude sur la partie interrogatoire.
Une station d’ECOS dure au minimum 7 minutes et au maximum 10 minutes, en général 8 minutes ;
ce temps inclut la lecture des consignes.
Vous serez autorisés à garder une blouse anonyme, un stéthoscope, un marteau à reflexes et un stylo.
Au total, il existe 356 situations de départ dans le programme officiel des ECOS que l’on va retrouver
dans les stations.
Les ECOS classants comprennent deux sessions, appelés parcours ou circuits, comprenant chacune 5
stations (donc 10 stations au total).
Comme pour les EDN, il existe une note éliminatoire aux ECOS qui est de 10/20. En dessous, les
étudiants sont invités à se présenter aux rattrapages. S'ils échouent à nouveau, un redoublement est
nécessaire.
Notions utiles :
- Les grands systèmes seront répartis de manière équilibrée entre les 10 stations d’ECOS (donc nous
vous conseillons de ne pas faire d’impasse) :
- Cœur-poumons et médecine vasculaire (cardiologie, pneumologie, médecine vasculaire)
- Tête et cou (neurologie, neurochirurgie, ophtalmologie, ORL, Chirurgie maxillo-faciale,
psychiatrie)
- Abdomen et pelvis (urologie, néphrologie, hépato-gastro-entérologie, gynécologie)
- Appareil locomoteur (orthopédie, rhumatologie, médecine physique et réadaptation)
- Médecine (endocrinologie, médecine interne, dermatologie, hématologie, infectiologie)
- De même, il y aura des critères concernant :
- La catégorie d’âge : au minimum 1 station avec un enfant et 1 station avec une personne
âgée
- Les lieux des soins : les lieux qui reproduisent la diversité des lieux d’exercice seront variés
(cabinet libéral, service hospitalier conventionnel, service d’urgence/de soins intensifs/de
réanimation…)
L’évaluation des candidats se fait selon une grille objective et standardisée (cela implique que
l’évaluation sera la plus objective et neutre possible)
Participant standardisé (PS)
Le participant standardisé (PS) est une personne volontaire qui participe aux activités pédagogiques
destinées aux étudiants en médecine. Les PS sont formés par les formateurs de l’établissement
d’enseignement. Aucune compétence spécifique n’est exigée à la participation du PS.
Les PS n’ont pas à avoir de compétences d’acteurs ou de connaissances en enseignement ou dans le

domaine des pathologies (par exemple ce ne sont pas des patients experts, ni des acteurs ni des
étudiants en médecine ni en art dramatique).
Les participants standardisés peuvent jouer le rôle d’un patient, d’un aidant, d’un parent ou d’un
professionnel de santé. Ils sont formés à reproduire de manière fiable une situation clinique selon des
scénarios préparés au préalable.
Une liste des réponses neutres aux questions générales que l’étudiant peut poser et qui ne sont pas
prévues dans le scénario est fournie aux PS (cf annexe)
Consignes d’entraînement de cet ouvrage
Toutes les stations de cet ouvrage ont été réalisées en se basant sur les situations de départ présentes
dans le programme officiel.
Chaque station est construite selon le plan suivant :

1) Scénario pour l’étudiant
2) Questions pour l’étudiant
3) Consignes à l’examinateur
L’étudiant peut s’entraîner en binôme ou seul pour chaque station. Dans le cas où il serait seul, des
indications en orange et en italique ont été rajoutées dans la partie « Questions pour l’étudiant » afin
de lui indiquer à quel moment il peut révéler les informations relatives à la partie « Consignes à
l’examinateur ». Cette partie est en effet susceptible de divulguer prématurément des réponses aux
questions posées au début de la station.
Petite astuce : l’idéal est d’être en trinôme, avec un étudiant évalué, un étudiant jouant le rôle du
patient et un étudiant jouant le rôle de l’examinateur (car L’examinateur ne peut pas interagir avec
l’étudiant lors des ECOS nationaux). Néanmoins, par commodité, vous pouvez également :
- Vous entrainer en binôme avec une personne évaluée et une personne jouant le rôle du patient
et de l’examinateur
- Vous entrainer seul (et être, dans ce cas de figure, votre propre examinateur)
Conseils pour la partie « communication et attitude » de la note
Vous ne pourrez pas mémoriser par cœur tous ces conseils, il faudra donc ancrer en vous ces aptitudes,
ce qui, en plus de vous aider à accumuler le maximum de points en ECOS, fera de vous un meilleur
médecin. Nous vous conseillons de lire une aptitude par jour, le matin avant d’aller en stage, et de
l’appliquer au fil de la journée.
Pour rappel, 2 à 5 points de la note de votre ECOS concernent la « communication et attitude ». Ces
points évaluent la manière dont vous vous comportez avec le patient / les professionnels de santé,
sans être spécifiques aux tâches demandées. Conseil pour vos futurs entrainements pour ceux qui
joueront le rôle de l’examinateur : la notation prend plus de temps et est plus efficace si elle est
réalisée en fin de station !
La notation de ces points varie entre 0, 0.25, 0.5, 0.75 et 1 (au maximum). Vous pouvez donc être
évalué sur 2 à 5 « communication et/ou aptitudes ». Ce qui fait donc déjà 2 à 5 points sur 15 à 20 de
« facile à obtenir ». Les tableaux de notations présentés ci-contre sont les tableaux officiels avec
lesquels vous serez évalués.
Voici la liste des « communications et/ou aptitudes » tombables :

1. Aptitude à écouter 7. Aptitude à faire la synthèse des données
2. Aptitude à questionner 8. Aptitude à structurer l’examen clinique,
3. Aptitude à fournir les renseignements aux aptitude à mener l’examen clinique
patients / aidants 9. Aptitude à planifier les soins
4. Aptitude à structurer / mener l’entrevue 10. Aptitude à proposer une prise en charge
5. Communication non verbale 11. Aptitude à réaliser le geste technique /
6. Communication avec les pairs et aptitude à procédure
coopérer avec les pairs
Aptitude à écouter :
- N’interrompez pas le patient, portez-lui de l’attention
- Regardez le patient lorsqu’il s’adresse à vous
- Prenez toujours en compte les réponses du patient (reformuler ou rebondir sur une réponse),
c’est-à-dire faites de l’écoute active ! N’hésitez pas à enchaîner sur ce qui vient d’être dit
- L’évaluateur ne doit pas sentir que vous faites attention au temps (gagnez du temps en ne
vous répétant pas plutôt qu’en parlant vite)
- Soyez empathique, mettez-vous en tête que le patient en face de vous est un vrai patient, car
les évaluateurs sont entrainés pour le faire également
Performance Performance Performance Performance très Performance

insuffisante limite satisfaisante satisfaisante remarquable
0 point 0,25 point 0,5 point 0,75 point 1 point
Interrompt le Se montre Est attentif aux Est attentif aux Porte une
patient/pair de impatient réponses du réponses du attention soutenue
façon inappropriée patient/pair patient/pair aux réponses du
Adopte la patient/pair et à
technique de ses préoccupations
reformulation si
l’information est
imprécise ou
éloignée des
objectifs
Aptitude à questionner :
- Privilégiez les questions ouvertes au questions fermées (par exemple « comment vous sentez
vous avec le traitement ? » plutôt que « le traitement est-il efficace ? »)
- N’hésitez pas à reformuler avec des questions simples (« Qu’entendez-vous par … ? », « Que
voulez-vous dire par … ? »)
- Posez vos questions avec assurance, et adaptez votre langage selon votre interlocuteur :
n’employez pas de jargon médical avec le patient
- Évitez de poser des questions qui n’ont pas de rapport avec le thème de l’ECOS :
- Nous savons qu’on nous apprend depuis la deuxième année de médecine à être
systématique dans notre interrogatoire, mais pour les ECOS il faut savoir se recentrer
devant le temps imparti. Si vous éparpillez trop vos questions vous perdrez du temps,
des points d’aptitude à questionner, et vous ne gagnerez pas de points car les grilles
d’évaluation sont faites de manière à ne sélectionner que les items discriminants
- Par exemple au cours d’un ECOS d’incontinence urinaire, demander si la patiente a des
animaux de compagnies ou à quel étage elle habite n’est pas pertinent
- Vous ne serez jamais « hors sujet » si vous demandez, en plus des questions en lien
avec le sujet de l’ECOS : la profession, la consommation de toxiques (tabac et alcool),
les antécédents, les traitements, les allergies (en fait surtout si on vous demande de
prescrire un médicament à la fin du scénario, ou que le symptôme est compatible avec
une allergie)
- Évitez les questions vagues telles que « Est-ce que vous avez autre chose ? »
- Soyez précis dans la recherche des antécédents, par exemple au cours d’un ECOS de douleur
thoracique : au lieu de demander « avez-vous des antécédents familiaux ? », demandez « Y a-
t-il des maladies touchant le cœur et/ou les vaisseaux dans votre famille, telles que des
infarctus du myocarde ou des accident vasculaire cérébraux ? » (cas d’un ECOS orienté
cardiologie)

Pose des questions Pose des questions Utilise différents Pose des questions Porte les questions
fermées ou trop s’éloignant des types de questions précises couvrant avec assurance et
directives ou ne objectifs couvrant les la plupart des savoir-faire
répondant pas aux Utilise quelques éléments éléments avec
objectifs fois un jargon essentiels quelques omissions
Utilise le jargon médical sans Utilise quelques mineures
médical à tort fournir fois un jargon Utilise le langage
d’explications médical mais approprié
toujours avec
explications
Aptitude à fournir les renseignements aux patients / aidants :

- Gardez ces quatre objectifs en mémoire lors de vos échanges : professionnalisme, conviction,
réassurance et empathie !
- Pour être clair dans vos explications, mettez-vous en tête que l’acteur devant vous est un vrai
patient, qui ne comprend rien à la médecine (ça sera d’ailleurs le cas, car les patients
standardisés ne sont pas forcément des médecins)
- Si l’ambiance de l’ECOS est orientée éducation thérapeutique, ou bien s’il vous reste du temps
avant la fin des 8 minutes : passez du temps à bien expliquer la situation et la prise en charge,
et posez toujours la question au patient / aidant s’il a compris et qu’est-ce qu’il a compris
- Illustrez aux maximum vos explications et essayez de donner des exemples. N’hésitez pas à
imager vos explications avec des exemples en situation réelle (par exemple dans un ECOS
d’éducation thérapeutique d’un patient obèse : « essayez de faire 30 à 60 min d’activité
physique modérée par jour, c’est-à-dire la marche rapide, le vélo ; dans un ECOS de prise en
charge d’une insuffisance surrénalienne chronique : « il faudra majorer le traitement par
hydrocortisone en cas de situation de stress aigu, c’est-à-dire une gastroentérite avec
diarrhées ou vomissements, une infection respiratoire, un accident physique, une chirurgie »)

Renseigne le Donne des Donne des Donne des Renseigne avec
patient ou l’aidant renseignements de renseignements de renseignements de justesse et illustre
de manière façon incomplète façon adaptée façon adaptée ses explications
inadaptée ou s’attarde sur Veille quelque-peu Veille à ce que le pour qu’elles
(informations des à ce que le patient patient ou l’aidant soient bien
inexactes) ou ne renseignements ou l’aidant comprenne comprises
fait aucun effort éloignés du comprenne
pour renseigner le problème
patient ou l’aidant
Aptitude à structurer / mener l’entrevue :

- On retrouve un point en commun avec l’aptitude à questionner : ne pas vous éparpiller.
- Avec en plus la notion de suivre une ligne directrice dans votre interrogatoire. Par exemple
dans un ECOS de perturbation du bilan hépatique, si un des objectifs est de mener un
interrogatoire étiologique : essayez de poser des questions qui oriente vers la cause
alcoolique, puis vers la cause métabolique, puis vers la cause infectieuse ; sans mélanger
toutes ces questions (il faudrait demander : « Buvez-vous de l’alcool ? avez-vous des conduites
sexuelles à risque ? avez-vous voyagé récemment ? avez-vous du diabète ? de la tension
artérielle ? du cholestérol ? ; et pas « Buvez-vous de l’alcool ? avez-vous du cholestérol ? avez-
vous des conduites sexuelles à risque ? avez-vous du diabète ? avez-vous voyagé récemment
?)
- Soyez méthodiques, apprenez d’ores et déjà en stage à raisonner par systèmes et par cadres
étiologiques lors de vos interrogatoires en stage

Approche Entrevue peu Entrevue centrée Entrevue menée Entrevue ayant un
désordonnée structurée, sur le problème ; de façon logique, but précis,
présente les couvre les structurée, centrée approche intégrée
difficultés à éléments sur le problème et logique
recadrer les essentiels Ne cherche pas
discussions qui l’information non
s’éloignent des pertinente
objectifs
Communication non verbale :
- Regardez le patient quand vous échangez
- Soyez attentif aux ressentis du patient (questionnez le sur ses impressions par rapport à la
situation, rassurez-le)
- Ne croisez pas les jambes ni les bras, votre gestuelle est importante lors d’un entretien avec
un patient.
- Il est normal d’être stressé et parfois hésitant, mais veillez à avoir une intonation de voix la
plus neutre et convaincue possible (évitez les tics de langage et les hésitations en début de
phrase, pas de ‘eeeuuuuh’ !)
- Si le scénario de l’ECOS vous demande de faire un examen clinique sans passer par
l’interrogatoire, un geste technique (exemple : ponction lombaire) ou une ordonnance, vous
serez tellement concentrés sur la tâche à exécuter que vous risquez d’en oublier le patient.
Pour éviter ça : présentez-vous et expliquez-lui ce que vous faites, tout en le verbalisant en
langage médical à l’examinateur
Performance Performance limite Performance Performance très Performance

insuffisante 0,25 point satisfaisante satisfaisante remarquable
0 point 0,5 point 0,75 point 1 point
Se comporte de Tente d’établir un Regarde le patient Regarde le patient Montre une bonne
manière contact visuel ou le pair la ou le pair la maitrise de ses
inappropriée (ne Présente les majeure partie du majeure partie du comportements et
regarde pas son difficultés à établir temps temps cherche à les
interlocuteur, se la conversation Etablit la Est attentif aux adapter afin de
comporte de (priorise conversation indices du patient favoriser la
manière l’accomplissement ou du pair et réagit conversation et/ou
offensante ou de la tâche de manière d’établir une
agressante) ou clinique), pouvant appropriée par son relation
porte des induire la comportement et
jugements frustration du ses gestes
patient/pair
Communication avec les pairs et aptitude à coopérer avec les pairs :

- Quelques points théoriques généraux :
- Entrainez-vous à ne donner que les informations pertinentes et essentielles lors de vos
échanges à l’hôpital (appel pour un avis, discussion avec un sénior ou d’autres
étudiants…) tout en veillant à donner une trame logique ! Vous devez faire en sorte
que l’on comprenne rapidement qui vous êtes, l’histoire de la maladie et le terrain du
patient, ce que vous attendez de votre appel, et le degré d’urgence dans la prise en
charge.
- Vous devez également essayer de coordonner des prises en charge, en vous adressant
directement aux autres membres de l’équipe médicale/paramédicale ; sans pour
autant être trop obtus ni trop autoritaire.
- Il faut donc vous présenter, dire ce que vous demandez, parler du patient en commençant par
son âge, raconter brièvement l’histoire de la maladie sans informations redondantes. Par
exemple « bonjour, je suis interne aux urgences, je vous appelle pour demander une IRM en
urgence pour une suspicion d’accident vasculaire cérébral, pour un patient de 65 ans,
tabagique et hypertendu, qui présente depuis 2h un déficit hémicorporel droit, le patient est
conscient et peut être brancardé dans les minutes prochaines »
- Vous pourrez avoir aussi pour mission de coordonner la prise en charge d’un patient, en
missionnant d’autres professionnels de santé. Il faudra alors bien leur expliquer ce que vous
leur demandez et pourquoi vous le demandez. Par exemple, si vous demandez un ECG à une
infirmière lors d’un ECOS douleur thoracique, expliquez-lui que c’est parce qu’on suspecte un
syndrome coronarien aigu et qu’on recherche un trouble de la repolarisation à l’ECG
- Encore une fois dans cet item de communication et attitude on retrouve la notion de
ne pas surcharger la discussion d’informations non pertinentes
- Comme pour les échanges avec les patients : demandez à votre interlocuteur ce qu’il
a compris, ce qu’il pense de la situation et reformulez ses réponses imprécises
- Dans le cas de communication avec un professionnel de santé, l’utilisation de jargon médical
n’est pas sanctionnable, vous devrez donc utiliser des termes médicaux pour répondre aux
grilles d’aptitudes ; en revanche faites attention à ne pas employer un langage familier, et à
ne pas utiliser d’abréviations (demandez un « scanner thoraco-abdomino-pelvien », pas un
« scan TAP » et encore moins « je te propose de scan taper le patient dans la semaine »)

Est incapable de Est capable de Est capable de Communique les Relie les
communiquer le communiquer les communiquer les informations informations
message principaux principaux pertinentes et les provenant des
messages, n’arrive messages, et de justifie domaines
pas à les justifier justifier son Ne s’attarde pas à différents, faisant
raisonnement de l’information preuve d’une
inutile maitrise du sujet

Autoritaire Communique et Communique et Communique les Reconnaît les
Difficultés à transmet adopte la renseignements problèmes de
coopérer l’information brute technique de pertinents. communication et
reformulation Reconnaît les sait les régler avec
obstacles à la adresse
communication
Délègue les
responsabilités en
respectant les
autres
Aptitude à faire la synthèse des données :

- Mettez en avant votre capacité à mener un raisonnement et à le justifier.
- Faites le lien entre symptômes et syndromes / diagnostics : en médecine pour aboutir à une
démarche diagnostique, vous aller chercher des indices à l’interrogatoire et à l’examen
clinique. Il faudra à l’issu de ce processus faire une synthèse des arguments en faveur et en
défaveur de votre diagnostic (exemple pour un ECOS de dyspnée aiguë : la présence d’une
turgescence jugulaire, d’une tachycardie et d’une douleur au mollet droit m’oriente vers
l’embolie pulmonaire, mais j’ai également entendu des crépitants à l’auscultation pulmonaire
ce qui vient nuancer ma certitude diagnostique avec en diagnostic différentiel d’une
insuffisance cardiaque globale ; je vais donc doser les D-dimères et les BNP pour m’orienter
vers l’un ou l’autre des diagnostics)
- Même logique pour une décision thérapeutique : avec cette fois des arguments en faveur et
en défaveur de la balance bénéfice risque

N’arrive pas à faire Fait ressortir les Fait ressortir les Fait ressortir les Agit avec
ressortir les éléments éléments éléments positifs assurance et sans
éléments nécessaires pour nécessaires pour et négatifs pour erreur
nécessaires pour clarifier le clarifier le clarifier le
clarifier le problème problème et problème et
problème quelquefois sans justifie son justifie son
les justifier raisonnement raisonnement
Aptitude à structurer l’examen clinique, aptitude à mener l’examen clinique :

- L’examen clinique sera à moduler en fonction de la situation, et il faudra garder votre bon
sens :
- L’examen neurologique complet paraît assez superflu chez un patient consultant pour
rectorragies, la recherche d’une pâleur conjonctivale paraît assez superflue devant une
suspicion d’AVC …
- Autre exemple : devant une dyspnée aiguë chez un enfant de 8 ans : il vaut mieux
réaliser un examen pulmonaire complet avec inspection, percussion, palpation
(vibrations vocales), auscultation pulmonaire et recherche de signes d’hypoxie, plutôt
que de réaliser seulement une auscultation pulmonaire avec une palpation
abdominale et la recherche des pouls périphériques …
- De manière générale les constantes du patient ne seront jamais superflues et vous devez vous
efforcer de les demander à chaque station ; à fortiori dans un scénario grave / de prise en
charge urgente (sans en oublier une : pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence
respiratoire, saturation, température +/- glycémie capillaire)
- Essayez au maximum d’organiser votre examen clinique en regroupant les types d’examen par
appareils : par exemple d’abord pneumologique (auscultation, percussion), puis cardiologique
(auscultation, recherche de signes d’insuffisance cardiaque, pouls), puis abdominal
(inspection, palpation) puis neurologique … peu importe l’ordre, ce qu’il faut c’est ne pas se
mélanger. Encore une fois vous ne devez pas faire un examen clinique complet de tous les
appareils, utilisez votre bon sens pour décider quel(s) appareil(s) examiner
- Petit aparté pour les situations d’urgence vitale : commencer par une brève évaluation de
l’état respiratoire (liberté des voies aériennes, saturation), hémodynamique (pression
artérielle, marbrures), et neurologique (Glasgow) avant d’attaquer un examen clinique plus
complet
- Expliquez à voix haute tout ce que vous faites ET ce que vous cherchez (pas seulement
« j’écoute les poumons » mais « j’écoute les poumons à la recherche d’un foyer de crépitants
et d’un souffle tubaire »)
- Mettez à l’aise votre patient : recueillez toujours son consentement, demandez-lui s’il est bien
installé, si vous ne lui faites pas mal, réchauffez-vous les mains avant une palpation
abdominale, mettez un drap en cas d’examen gynécologique…
Examen clinique Les éléments Examen clinique L’examen clinique L’examen est
incomplet et recherchés sont raisonnablement suit un réalisé sans erreur,
désorganisé peu ciblés, organisé et enchainement avec un but précis
Ou ne fait pas s’attarde à des couvrant les logique et est Démarche intégrée
l’examen manœuvres inutiles éléments essentiels centré sur le
clinique problème
Il n’y a pas de
manœuvres inutiles

N’explique pas au Explique peu les Explique les gestes Donne Agit sans erreur
patient les gestes gestes réalisés réalisés et respecte l’information sur Met à l’aise
réalisés ou ne le confort du les gestes en
respecte pas le patient expliquant les
confort du patient objectifs et/ou les
éléments
recherchés
Respecte le confort
du patient
Aptitude à planifier les soins :

- Lorsque vous expliquez votre prise en charge au patient, demandez ce qu’il comprend et s’il a
des questions
- Demandez-lui son avis (‘Cette prise en charge vous convient-elle ?’, ‘Je souhaite réaliser …,
cela vous pose-t-il un problème quelconque ?’)
- Impliquez chaque fois que possible le patient dans la décision : par exemple dans un ECOS de
maladie de Basedow il faudra expliquer les 3 prises charges possibles (traitement temporaire
par antithyroïdiens de synthèse, IRA thérapie ou chirurgie) avec leurs bénéfices et leurs
risques, puis demander sa préférence au patient
- Personnalisez la prise en charge de votre patient et prenez en compte le contexte : cela peut
aller des considérations médicales pures (si vous prescrivez une corticothérapie à un patient
diabétique : proposez-lui de voir la diététicienne et renforcez la surveillance glycémique) aux
considérations technico-pratiques (si vous hospitalisez un patient il sera de bon ton de lui
demander s’il n’a pas d’urgence personnelle pour les prochains jours, et sinon de trouver une
solution avec lui)
Le projet de soins Le projet de soins Fait participer le Favorise la prise de Favorise la prise de
ne correspond pas est adapté au patient à la décision en décision en
au tableau clinique tableau clinique planification de ses partenariat avec le partenariat avec le
ou ne prend pas en Omet quelques fois soins patient patient
compte le patient de prendre en Invite le patient à Renforce la
et ses besoins compte les poser des confiance du
capacités et/ou les questions patient et son
contraintes du autonomie
patient
Aptitude à proposer une prise en charge :

- Soyez précis : si vous prescrivez un scanner précisez si vous le demandez injecté ou non, si vous
prescrivez un remplissage précisez le soluté utilisé, si vous prescrivez une antibiothérapie
précisez quelle molécule, si vous prescrivez une anticoagulation précisez si la dose est
préventive ou curative…
- Justifiez-vous, sur tout ce que vous faites : vos hypothèses, vos prescriptions d’examen
diagnostique, vos traitements (la justification est également un item des compétences :
coopérer avec ses pairs et faire la synthèse des données)
- Vous devez prioriser votre prise en charge : focalisez-vous sur le plus grave/urgent en premier
lieu (si un patient consulte pour raideur méningée fébrile avec otalgie : faites d’abord une
évaluation hémodynamique, un score de Glasgow et un examen neurologique, avant de faire
l’otoscopie)

Est incapable de Propose une prise Propose une prise Propose une prise Établit l’ordre des
proposer une prise en charge couvrant en charge couvrant en charge priorités des
en charge adaptée les éléments les éléments pertinente différents aspects
à la situation essentiels. essentiels et Ne s’attarde pas de la prise en
clinique N’arrive pas à justifie la au traitement ou à charge du patient
justifier la démarche la prise en charge (hiérarchise)
démarche inutile
Justifie la
démarche
Aptitude à réaliser le geste technique / procédure :

- Essayez au maximum de vous entrainer en stage. Les procédures évaluées seront par exemple
de faire un ECG, une prise de sang, une biopsie des glandes salivaires, une ponction lombaire,
une suture, un plâtre ou encore poser une voie veineuse …
- Expliquez tout ce que vous faites au patient
- Pour les plaies n’oubliez pas de vérifier le statut vaccinal antitétanique
- Avant anesthésie ou antisepsie : vérifiez l’absence d’allergie
- Évaluez la douleur du patient si le geste est potentiellement douloureux
Fait les gestes Fait les gestes Fait les gestes Fait les gestes Les gestes sont
inappropriés ne appropriés, appropriés, appropriés de réalisés sans
permettant pas quelquefois de susceptibles de manière logique, erreur et
d’obtenir les manière incomplète fournir susceptibles de fourniront
résultats fiables et ou peu susceptibles l’information fiable fournir l’information
utile de fournir et utile l’information fiable fiable et utile
(ex : ne respecte l’information fiable et utile
pas l’anatomie) et utile
Les mots « justification » et « description » sont les mots les plus important pour la réussite
d'une station d’ECOS.
- De ce fait, pensez à toujours justifier votre démarche et votre réflexion, et à toujours
décrire ce que vous recherchez et ce que vous faites (que ce soit lors d'un examen
clinique, lors de gestes ...) : cela renvoie dès le premier abord une assurance et un savoir
lors de votre prestation.
- Rappelez-vous qu'une réponse erronée ou un mauvais comportement ne donnent pas
de point négatif. Aucune réponse n’est invalidante. Donc parlez et agissez pendant ces
stations !
Nous finirons avec les conseils de Rusty à Linus dans Ocean’s 11 :

« Si tu regardes en bas on saura que tu mens, si tu regardes en haut on saura que tu ne connais pas la
vérité.
N'utilise pas sept mots quand quatre suffisent.
Regarde toujours ton interlocuteur mais ne le fixe pas,
Sois spéciale mais pas mémorable,
Sois drôle mais ne les fait pas rire.
Ils doivent te trouver sympa puis t'oublier au moment même où tu t'en vas ;
Et surtout, quoiqu'il arrive, tu ne dois en aucun cas… »
Bon apprentissage !
Annexe : Réponses neutres du PS aux questions générales non prévues dans le scénario
Questions posées par Réponses attendues du Participant Standardisé

l’étudiant
Questions générales
Alimentation Je mange normalement
J’ai une alimentation équilibrée selon les consignes de mon médecin
traitant
Activité physique La marche à pied une ½ heure 3-4 fois par semaine
Traitement Non (jamais).
Tabac Non (jamais).
Consommation d’alcool « Une fois par semaine, 1-2 verres quand je suis invité(e) chez mes amis
ou à l’occasion d’une fête familiale »
Consommation de drogues Non (jamais).
Caféine Un café par jour le matin
Dernier examen général Il y a un an (tout était normal).
Vaccination Vaccination à jour
Antécédents médicaux « Rien à signaler, pas de problème de santé »
Antécédents familiaux Aucun problème de santé dans la famille
Parents En bonne santé ou décédés à un vieil âge (selon l’âge du PS).
Frères et sœurs En bonne santé
Enfants « Le développement est normal » - « En bonne santé » - « Vaccination à
jour »
Pour les femmes Date de premières règles à 12 ans, cycle régulier de 28 jours, les règles
- Cycle menstrual durent 4-5 jours
- Abondance 4 serviettes par jour les 2 premiers jours, puis le saignement diminue
- Ménopause au cours des 2 ou 3 derniers jours.
A l’âge normal, vers 50 ans
Toute autre question sans information fournie dans le scénario
« Tout est normal » - « C’est normal »
ENTRAINEMENTS
Douleurs anales - Situation de départ n°5
Scénario pour l’étudiant

Vous êtes proctologue et recevez en consultation Mme Moreau, patiente de 40 ans, qui se plaint
de douleurs anales depuis 4 jours.
Questions pour l’étudiant

1 Menez un interrogatoire afin de caractériser la douleur et d’orienter votre diagnostic
2 Réaliser un examen proctologique
3 Indiquez votre principale hypothèse diagnostic
Consignes au patient
Vous êtes une femme de 40 ans, vous avez une douleur anale à type de brûlure apparue il y a 4
jours à la suite d’un effort de poussée. Cette douleur est déclenchée par la défécation, puis cède
en quelques minutes, sans horaire particulier.
C’est la 4ème fois qu’un épisode similaire survient, tous survenues après votre 2ème accouchement
il y a 3 mois. Son 1er accouchement était il y a 3 ans.
La patiente est par ailleurs constipée par nature.
L’inspection anale est normale

L’anuscopie retrouve l’image suivante :
Grille d’évaluation, - Situation de départ n°5
Communication et attitudes :
- Aptitude à questionner 1
- Aptitude à mener l’examen clinique 1
Q1 Interrogatoire :
Demande le type de douleur 1
Interroge la patiente sur l’intensité de la douleur OU sur le retentissement 1

Interroge la patiente sur l’horaire des douleurs (matin, journée, soir) 1
Interroge la patiente sur l’évolution de la douleur 1

Recherche des facteurs aggravants / déclenchants de la douleur 1
Recherche des signes associés : suintement, saignement (point si 1/2) 1
Interroge la patiente sur son transit 1
Demande à la patiente son historique obstétricale 1
Demande à la patiente si elle a mesuré sa température OU si elle ressent des frissons 1
Q2 examen proctologique
Place la patiente en position genupectorale 1
Inspecte l’anus à la recherche d’un prolapsus hémorroïdaire extériorisé ou d’une fissure 1
anale (point si 2/2)
Identifie un prolapsus hémorroïdaire interne à l’anuscopie 1
Q3 diagnostic
Crise hémorroïdaire 1
Total : 15
✧ Les bons réflexes ✧
Caractériser une douleur => LITHIASE :

- Localisation
- Intensité
- Type
- Horaire
- Irradiation
- Facteurs Aggravants / Améliorants
- Signes associés
- Évolution
Étiologie des douleurs anales
Crise hémorroïdaire : douleur pendant quelques minutes, déclenchée par

la selle. +- accompagnée d’un œdème ou de saignements. Dure 1 à 2 jours.
Après la selle Fissure anale : douleur pendant quelques minutes déclenchées par la selle,
puis récidive de la douleur des heures après la selle. +- accompagnée de
saignements. Dure des semaines.
Fécalome
Avant la selle Cancer du rectum
Les 2 par syndrome rectal : ténesme, épreinte et émission glairosanglantes
afécale (d’où la recherche d’un suintement).
Thrombose hémorroïdaire externe : tuméfaction bleutée bien limitée,
Indépendant douleur au toucher et à la position assise, dégressive sur quelques heures à
de la selle quelques jours.
Abcès anal : tuméfaction inflammatoire mal limitée, douleur au toucher et
à la position assise, continue sur quelques heures à quelques jours.
Découverte d’un souffle vasculaire - Situation de départ n°19

Vous êtes interne de cardiologie au CHU. On vous adresse Monsieur C, un patient de 73 ans, pour
la découverte d’un souffle du membre inférieur droit.
Les consignes au patient peuvent être dévoilées après avoir répondu à la question n°1.

1 Menez l’interrogatoire cardiovasculaire du patient.
Faites l’examen cardiovasculaire du patient et recherchez spécifiquement les pouls
2
périphériques en montrant précisément les zones où vous palpez.
3 Expliquez au patient le principe d’un index de pression systolique (IPS) et calculez les IPS.
Vous êtes un homme de 73 ans. Vous fumez un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 23 ans,
vous n’avez pas d’intoxication alcoolique.
Vous avez une hypertension artérielle difficilement équilibrée sous hydrochlorothiazide et
amlodipine, une hypercholestérolémie sous rosuvastatine et un diabète de type 2 découvert il y a
une vingtaine d’années sous régime hygiéno-diététique et biguanide. Votre IMC est de 27.8 kg/m2
(taille 180 cm, poids 90 kg).
Vous avez fait un infarctus du myocarde il y a 12 ans, traité par angioplastie transluminale sur
l’interventriculaire antérieure, et désormais traité de manière optimale par aspirine, bisoprolol,
spironolactone, ramipril et dapagliflozine.
Vous avez une douleur à la marche depuis 4 mois, à type de crampe au niveau du mollet droit au
bout de 500 mètres, qui cède en 2-3 minutes dès l’arrêt de l’effort. Vous ne présentez pas de
douleur du décubitus.
Il n’y a pas de troubles trophiques à l’examen clinique. Les pouls sont tous retrouvés à gauche, et à
droite vous retrouvez le pouls fémoral, mais pas de pouls poplité, de pouls tibial postérieur ni de
pouls pédieux. Les pouls radiaux et temporaux sont retrouvés bilatéralement. Les deux membres
inférieurs sont chauds, de couleur normale, avec un temps de recoloration cutanée de 2 secondes
chacun, sans dépilation.
L’auscultation cardiopulmonaire est sans particularité.
Vos chiffres de tension au niveau huméral sont : PAS 160 mmHg à gauche, PAS 153 mmHg à droite.
Vos chiffres de tension au niveau de l’artère tibiale postérieure sont : PAS 160 mmHg à gauche, PAS
80 mmHg à droite.
Vos chiffres de tension au niveau de l’artère pédieuse sont : PAS 140 mmHg à gauche, PAS 60 mmHg
à droite.
Si l’étudiant demande une information non précisée, répondre par non.
Grille d’évaluation - Situation de départ n°19
Q1
Communication et attitudes
- Aptitude à structurer/mener l’entrevue 1
- Aptitude à réaliser le geste technique/procédure) 1
Rechercher les facteurs de risques cardiovasculaires du patient : diabète, hypertension
artérielle, hypercholestérolémie, surpoids/obésité, tabagisme. 1
Rempli si 4/5 recherchés
Interroger sur les antécédents cardiovasculaires : accident vasculaire cérébral, infarctus

du myocarde, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, autre localisation 1
athéromateuse
Interroger sur une éventuelle douleur des membres inférieurs à la marche :

- Localisation
- Type de douleur 1
- Distance de marche
- Cède à l’arrêt de l’effort
Q2
Préciser que l’examen clinique s’effectue chez un patient déshabillé 1
Recherche bilatérale des pouls radiaux, temporaux, fémoraux, poplités, tibiaux 1
postérieurs et pédieux
Recherche d’ulcères artériels 1
Recherche d’une dépilation, calcul du temps de recoloration cutanée, examen des 1
espaces interdigitaux, analyse de la coloration et de la chaleur du pied.
Auscultation des axes artériels à la recherche d’autres souffles 1
Q3
Expliquer au patient le principe des IPS : prise de la tension artérielle aux 2 bras et aux 2
chevilles (pouls tibial postérieur et pouls pédieux) grâce à un brassard manuel et un 1
Doppler.
L’IPS est calculé par la pression la plus élevée des deux artères de cheville, divisée par la
pression systolique la plus élevée entre les des deux bras. L’AOMI est définie par un IPS <
0.9.
Toutes les informations doivent être énoncées pour obtenir la totalité des points
Calculer les IPS du patient :
- à droite : IPS = 80/160 = 0,5 1
- à gauche : IPS = 160/160 = 1
Total : 13
Il est primordial de savoir faire un examen cardiovasculaire complet lorsqu’on vous présente un
patient ayant un fort terrain athéromateux. L’examen des pouls périphériques (membres inférieurs
comme membres supérieurs !) est une étape incontournable chez un patient avec des douleurs à la
marche, un souffle artériel ou des troubles trophiques. Voici un schéma vous ciblant spécifiquement
les localisations des pouls à rechercher.
Le calcul des IPS est à la base de tout examen clinique (et fait partie intégrante de cet examen)
devant une suspicion d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Il permet d’orienter la prise
en charge diagnostique à adopter (échographie doppler des membres inférieurs …). C’est une notion
souvent bien connue sur le plan théorique mais malheureusement très peu d’étudiants ont déjà eu
l’occasion de calculer des IPS en stage.
Un petit rappel des normes d’IPS selon le référentiel de cardiologie :

- IPS entre 1 et 1.4 : sujet sain
- IPS < 0.9 : AOMI
- IPS < 0.7 : AOMI sévère
- IPS > 1.4 : médiacalcose (terrain diabétique ou dialysé rénal +++)
Dans ce dernier cas, la pression à la cheville n’est pas estimée de manière adéquate et est donc
remplacée par la pression d’orteil. Un index de pression d’orteil < 0.7 témoigne d’une AOMI.
Découverte d'anomalies à l'auscultation pulmonaire - Situation de départ n°20

Vous êtes médecin de garde aux urgences quand vous recevez via les pompiers un jeune homme
de 27 ans. Monsieur P a appelé le 18 pour une douleur thoracique brutale. L’examen sommaire
réalisé par les pompiers retrouve une abolition du murmure vésiculaire à gauche.

Cherchez les éléments de l’interrogatoire et les signes cliniques pulmonaires et extra-
1
pulmonaires pour affiner votre diagnostic.
2 Interprétez la radiographie de thorax en rapport avec l’anomalie auscultatoire.
Vous êtes un homme de 27 ans.
Vous fumez 10 cigarettes par jour, occasionnellement des joints de cannabis.
Vos constantes sont les suivantes : tension artérielle 135/82 mmHg, fréquence cardiaque 108 bpm,
fréquence respiratoire 18/min, saturation en oxygène 96%, température 37°C.
Vous avez ressenti il y a 1h30, alors que vous étiez dans votre lit, une vive douleur basithoracique
gauche. Celle-ci est apparue spontanément, est augmentée lorsque vous respirez profondément.
Vous présentez une toux sèche. Vous n’avez pas de gêne respiratoire.
Lors de l’examen clinique, on retrouve une abolition des vibrations vocales à gauche, une abolition
du murmure vésiculaire, un tympanisme. Votre hémithorax gauche semble légèrement distendu.
Le choc de pointe n’est pas dévié.
Cette radiographie de thorax est à présenter à l’étudiant lors de la Q2 :
Q1
- Aptitude à mener/structurer l’entrevue 1
- Aptitude à faire la synthèse des données) 1
Prendre les constantes : Saturation en oxygène, fréquence respiratoire, fréquence 1
cardiaque, tension artérielle et température
Rechercher une toux sèche irritative 1

Faire préciser les caractéristiques de la douleur : brutale, latéralisée, rythmée par la 1
respiration (augmente à la toux et à l’inspiration profonde)
Rechercher une dyspnée 1
Rechercher une abolition des vibrations vocales à la palpation 1
Rechercher un tympanisme à la percussion 1
Rechercher une distension d’un hémithorax 1
Rechercher une déviation du choc de pointe du cœur (pneumothorax compressif) 1

Q2
Savoir dire que la radiographie présente les critères de bonne qualité : bien centrée, 1
réalisée debout (poche à air gastrique), visualisation de 6 arcs costaux antérieurs,
clavicules symétriques, bonne pénétration des tissus, de face.
Dire qu’on retrouve une hyperclarté de l’hémichamps pulmonaire gauche 1

Dire que le médiastin n’est pas refoulé vers la droite 1
Conclure à un pneumothorax complet gauche non compressif 1

Total : 15
Voici un tableau récapitulatif des différentes pathologies pulmonaires à évoquer en fonction des
anomalies auscultatoires (associées à leur caractéristiques sémiologiques) :
Type Temps Caractère Site Pathologies

principal anatomique
-Encombrement
Grave, mobile Grosses bronchique
Ronchis Expiratoire (ronflement) bronches -Bronchite chronique
-Bronchectasies
-Fibrose kystique
Aigu, mobile -Asthme
Sibilants Expiratoire (sifflement, Bronches -BPCO
miaulement)
Trachée et
Wheezing Expiratoire Aigu, sifflant, fixe bronches -Sténose bronchique
proximales
Sous-crépitants Petites -Sécrétions bronchiques
Inspiratoire Bulleux, humide bronches et -Infection broncho-
bronchioles pulmonaire
-Pneumonie
Fin, sec (sel sur -Œdème pulmonaire (2
Crépitants Fin une poêle, Alvéoles bases)
d’inspiration frottement de -Pneumopathie
cheveux, velcro) interstitielle diffuse
-Atélectasie
Inspiratoire + Superficiel,
Frottement Expiratoire absent en apnée Plèvre -Pleurésie
Découverte d’une anomalie abdominale à l’examen d’imagerie - Situation de départ n°24

Vous êtes le médecin généraliste de Mr Dupont, un patient de 60 ans qui présente comme
principal antécédent une cirrhose compensée.
Mr Dupont vous amène le scanner que vous lui avez prescrit, en raison d’un nodule hépatique.
Interpréter les différentes coupes d’imagerie apportées par le patient, en identifiant les
1
structures saines visibles et en localisant l’anomalie
2 Annoncez le résultat au patient et expliquez la suite de la prise en charge
Vous avez 60 ans, vous êtes atteint d’une cirrhose alcoolique depuis 10 ans.
Depuis 6 mois vous avez maigri et vous êtes plus fatigué.
Votre médecin vous a prescrit ce scanner à la suite d’une découverte d’un nodule hépatique lors
de l’échographie de dépistage.
Grille d’évaluation- Situation de départ n°24
- Communication non verbale 1
- Aptitude à fournir les renseignements au patient 1
- Aptitude à proposer une prise en charge 1
Q1 Interprétation scanner
Explique que c’est un scanner abdominal en coupe axial 1
Explique qu’il y a 3 temps d’injection différent : la première image est non injectée, la 1
deuxième est au temps artériel et la troisième au temps veineux (point si 3/3)
Identifie que la coupe passe par le foie, l’estomac et la rate (point si 3/3) 1
Identifie une tumeur au niveau du foie 1
Caractérise la sémiologie de cette tumeur : rehaussement plus important que le
parenchyme hépatique sain au temps artériel (ou wash-in), hypodensité par rapport 1
au parenchyme hépatique sain au temps veineux (ou wash-out)
Identifie l’aorte et la veine porte 1
Q2 Annonce résultat
Explique au patient que le scanner pose le diagnostic de cancer du foie (car sémiologie 1
typique et foie cirrhotique)
Explique qu’une biopsie n’est pas nécessaire 1
Explique que des traitements à visée curative existe (résection, transplantation 1
hépatique, radiofréquence)
Explique la suite de la prise en charge sera discuter en réunion de concertation 1
pluridisciplinaire OU adresse le patient à un confrère oncologue
Total : 13

Pour cette station de départ vous aurez surtout à interpréter une imagerie abdominale :
- Pathologie infectieuse : appendicite (TDM), sigmoïdite (TDM), cholécystite et angiocholite
(écho ++)
- Syndrome occlusif (TDM)
- Cancer colorectal (signe du trognon de pomme au TDM), cancer du pancréas (TDM), cancer
du rein (uroscanner)
- Lithiase biliaire (écho)
Je vous conseille de vous familiariser avec la sémiologie radiologique de ces pathologies, notamment
en déroulant des imageries sur le site https://radiopaedia.org.
Indépendamment de vos connaissances sur ces différents items, vous pourrez marquer des points si
vous suivez la démarche suivante en interprétant une image : « il s’agit d’une image de … (scanner /
IRM / échographie), en coupe … (axiale / frontale / sagittale), injecté au temps … (artériel / portal) ou
non injecté, passant par … (organes visibles sur la coupe) ».
Puis décrivez la lésion en identifiant sa localisation, son éventuelle prise de contraste, ses rapports
avec les organes adjacents.
Contracture musculaire localisée ou généralisée - Situation de départ n°29

Vous êtes urgentiste de garde en cette belle soirée de septembre. Vous recevez madame S, 78
ans, pour une douleur abdominale intense depuis 3 jours.
Ses constantes à l’IAO sont les suivantes :
TA 98/63 mmHg
FC 106 bpm
FR 23/min
SpO2 96%
T° 38.2 °C
Score de Glasgow 15

1 Réaliser l’examen clinique abdominal de la patiente.
2 Quel examen d’imagerie demandez-vous ? Interprétez-le.
3 Quels sont les éléments majeurs de votre prise en charge ?
Vous êtes une femme de 78 ans.
Votre examen abdominal retrouve une contracture généralisée à la palpation.

Il n’y a pas d’organomégalie dans les limites de l’examen (contracture rendant difficile la palpation
des organes). La patiente décrit une douleur intense en fosse iliaque gauche.
Les bruits hydro-aériques sont faiblement retrouvés.
La percussion abdominale est légèrement tympanique.
Les orifices herniaires sont libres. Il n’y a pas de cicatrice et pas de circulation veineuse collatérale
Voici les images de l’imagerie réalisée :
Q1
- Aptitude à faire la synthèse des données 1
- Aptitude à proposer une prise en charge) 1
Réaliser une palpation abdominale des 9 quadrants : recherche organomégalie, recherche 1
de contracture/défense localisée ou diffuse, recherche de douleur hypogastrique …
Ausculter l’abdomen à la recherche de bruits hydro-aériques 1

Effectuer une percussion abdominale à la recherche de tympanisme/matité 1
Inspecter l’abdomen : orifices herniaires, cicatrices abdominales, circulation veineuse 1
collatérale …
Q2
Demander un scanner abdominal injecté 1
Savoir dire que l’imagerie présentée est un scanner abdominal 1
Savoir dire que l’imagerie présentée est injectée au temps veineux 1

Savoir dire qu’on retrouve une infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne 1
Savoir dire qu’il existe un pneumopéritoine massif 1
Conclure à une diverticulite sigmoïdienne perforée 1
Q3
Proposer une prise en charge chirurgicale en urgence 1
Effectuer un remplissage vasculaire par cristalloïdes (patiente en sepsis, qSOFA = 2) 1
Instaurer une antibiothérapie probabiliste (patiente en sepsis, qSOFA = 2) 1
Total : 16
La contracture est définie par une contraction involontaire, douloureuse, prolongée ou paroxystique
d'un ou de plusieurs muscles. Le plus souvent employée pour décrire une contracture abdominale,
elle peut se présenter sur tout muscle/groupe de muscle.
L’exemple le plus parlant est le trismus. Il s’agit d’une contracture des muscles de la mâchoire, à
savoir les ptérygoïdiens et le masséter.
Vous serez amené à entendre parler du trismus dans différents cadres nosologiques au cours de
l’externat, principalement en chirurgie maxillo-faciale, mais également en ORL ou plus rarement en
infectiologie.
Le tétanos est une toxi-infection aiguë grave due à Clostridium tetani, un BGP anaérobie strict.
C’est une maladie grevée d’une forte mortalité estimée à 30%.
Il se présente cliniquement par :
-trismus persistant, permanent, invincible, indolore
-phonophobie et photophobie
-opisthotonos
-sueurs abondantes
On ne retrouve JAMAIS de fièvre ni de troubles de la conscience.
Petite notion bonus déjà tombée en QROS sur UNESS : Pour différencier un trismus organique d’un
trismus fonctionnel (rencontré dans le SADAM +++), il faut stimuler le réflexe nauséeux du patient. Si
le trismus persiste, alors il s’agit d’une cause organique. S’il disparait, c’est alors fonctionnel.
Douleur aigue post opératoire - Situation de départ n°34

Vous êtes interne de chirurgie orthopédique,
Mr X 75 ans, décrit une douleur aigue à J2 de son opération pour prothèse totale de hanche.

1 Caractérisez la douleur de manière adaptée
2 Quantifiez la douleur de manière adaptée
3 Recherchez une complication chirurgicale
4 Proposez une stratégie d’analgésie multimodale
Vous êtes un patient de 75 ans qui a été opéré il y a 2 jours pour la pose d’une prothèse totale de
hanche.
Depuis 4 heures vous avez ressenti une violente douleur à 7/10 localisée au pli de l’aine, irradiant
au genou. La douleur est à type de torsion, permanente, sans facteurs aggravants / améliorants.
Vous êtes apyrétique, non nauséeux mais anxieux.
Vous avez pour seul antécédent une arthorse de hanche bilatérale, vous répondez de manière
claire sans trouble de l’attention.
La douleur à fait suite à un mouvement de mise des chaussettes sur le pied du membre opéré.
La cicatrice est propre et le membre n’est pas gonflé.
- Aptitude à planifier les soins 1
Q1 Caractérisez la douleur de manière adaptée
Localisation de la douleur 1
Caractère diffus ou localisé ou recherche d’irradiations 1

Type de la douleur 1
Horaire de la douleur 1
Facteurs aggravants ou diminuant la douleur 1
Recherche de signes cliniques associés : nausées, vomissements, fièvre (rempli si 2 éléments 1
cités)
Recherche d’une composante anxieuse 1
Q2 Quantifiez la douleur de manière adaptée
Recherche d’une difficulté à communiquer : recherche d’antécédant de trouble cognitif ou 1
recherche d’un syndrome confusionnel
Propose une échelle d’auto-évaluation de la douleur : échelle visuelle analogique, échelle 1
verbale simple ou échelle numérique
Q3 Recherchez une complication chirurgicale
Infection du site opératoire : inspection de la cicatrice 1
Thrombose veineuse profonde : recherche d’oedème du membre, d’une circulation veineuse 1

collatérale, d’un antécédent de thrombose veineuse (rempli si 1/3)
Luxation de prothèse, fracture péri-prothétique : recherche de traumatisme ou de 1
mouvements luxants à l’anamnèse, recherche d’une asymétrie du bassin à l’inspection
(rempli si 2/2)
Q4 Proposez une stratégie d’analgésie multimodale
Propose une thérapeutique combinant plusieurs médicaments (exemple association 1
d’antalgique de pallier 1 et de pallier 3)
Propose une thérapeutique non médicamenteuse associée : application de froid, 1
musicothérapie, relaxation, hypnose (rempli si 1/4)
Prévoit une ré-évaluation de la douleur 1h après le début de l’administration des antalgiques 1
ou 10 minutes si administration de morphine
Total :
EVALUATION D’UNE DOULEUR AIGUE
AUTO EVALUATION
- EN : Échelle numérique (0 à 10) ; oralement ou visuellement
- EVA : Echelle visuelle analogique ; utilise une règle de 10 cm
- EVS : Echelle verbale simple ; 5 catégories de douleur de (0 = pas de
Patient douleur, 1 = faible, 2 = modérée, 3= intense, 4= très intense)
communiquant
ð Toutes recommandées par la HAS
ð Ces échelles seront insuffisantes pour évaluer toutes les
composantes d’une douleur chronique (retentissement sur la
qualité de vie, psychologique ect) bien qu’utiles pour suivre
l’évolution douloureuse dans le temps.
HETERO EVALUATION
- Il existe des échelles comportementales pour chaque type de
Enfant ou patient population : jeunes enfants, personnes âgées non communicantes,
non patient sédaté
communiquant - Les éléments observés sont : l’expression du visage, la verbalisation
de la douleur, les mouvements du corps (absence de mouvement,
agitation, hypertonie)
Ictère - Situation de départ n°47

Vous êtes médecin généraliste et recevez en consultation une patiente de 65 ans qui trouve que
sa couleur de peau vire au jaune depuis 2 mois.

Cherchez, à l’interrogatoire et à l’examen clinique, les signes permettant de distinguer
1
ictère à bilirubine libre ou conjuguée.
2 Prescrire et interpréter un bilan biologique pour déterminer la nature de l’ictère.
3 Poursuivre les investigations avec l’examen complémentaire nécessaire
Vous êtes une patiente de 65 ans, vous présentez une coloration jaune de la peau qui s’aggrave
progressivement depuis 2 mois.
Depuis 4 mois vous avez perdu 5 kg, mangez moins et êtes plus fatiguée. Vos selles sont claires et
vos urines foncées. A l’examen clinique une masse est palpable en hypochondre droit.
Lorsque le médecin prescrit le bilan biologique, vous lui remettez les résultats suivants :
Bilirubinémie totale : 90 umol/L
Bilirubinémie conjuguée : 80 umol/L
Bilirubinémie libre : 10 umol/L
ASAT / ALAT : 30 UI/L (N < 35 UI/L)
GGT : 120 (N < 40 UI/L)
PAL : 181 (N < 120 UI/L)
- Aptitude à structurer l’entrevue 1
Q1 Orientation clinique :
Recherche la présence d’urines foncées 1
Recherche la présence de selles décolorées 1
Recherche d’un prurit (évocateur d’un obstacle tumoral de la VBP) 1
Recherche d’une altération de l’état général : anorexie, amaigrissement, asthénie (point si 3/3) 1
Recherche la présence douleurs biliaires typiques 1
Recherche la présence d’une grosse vésicule à la palpation (évocateur d’un obstacle tumoral 1
de la VBP en dessous de l’abouchement du canal cystique)
Q2 Prescription et interprétation du bilan biologique :
Prescrire un bilan biologique comprenant : bilirubinémie totale et conjuguée, ASAT / ALAT, 1
GGT, PAL, NFS-plaquettes (point si 5/5)
Interprétation du bilan : pas de cytolyse hépatique 1
Interprétation du bilan : présence d’une cholestase 1

Interprétation du bilan : pas d’hémolyse, pas d’anémie 1
Diagnostiquer un ictère à bilirubine conjugué ou ictère cholestatique 1
Q3 Poursuivre les investigations avec l’examen complémentaire nécessaire
Prescrire une échographie abdominale 1
Total : 16
(<2N )
- Ictère à bilirubine conjuguée :

Le premier bilan permet de distinguer
- Ictère à bilirubine non conjuguée :
Bilan ictère
Bilirubine totale et conjuguée
Augmentation significative des GGT et PAL
ALAT, ASAT, GGT, PAL

La clé de cet item est la démarche diagnostique :
NFS plaquette
et non conjuguée sans élévation significative des PAL
- Ictère mixte : élévation de la bilirubinémie conjuguée
Ictère à bilirubine non conjuguée Ictère mixte Ictère à bilirubine conjuguée
La Martingale© 2024
Bilirubine non conjuguée > 70% de la bilirubinémie totale
Cause la + fréquente : insuffisance Echographie abdominale => dilatation des voies biliaires?
Si BHC normal (hors bilirubine), pas d’anémie, hépato cellulaire
pas de contexte d’hémolyse
=> Syndrome de GILBERT Bilan IHC: TP, facteur V, albumine
Bilan hépatite aiguë: sérologies virales,
Si anémie échographie doppler hépatique, EPP
=> Bilan d’hémolyse: LDH, haptoglobine, Chez un cirrhotique: rechercher facteurs
réticulocytes et avis hémato aggravants
Voies biliaires dilatées Voies biliaires non dilatées
Recherche cholangiste sclérosante
Identifier le site de l’
primitive : cholangio IRM
obstruction.
Recherche cirrhose biliaire primitive :
anticorps anti mitochondrie
En fonction du contexte:
Rechercher cancer de la tête du pancréas,
cholangiocarcinome, lithiase de la VBP,
compression extrinsèque (pancréatite chronique
calcifiante, adénopathies, métastases hépatiques,
sténose post opératoire ou inflammatoire) Pas d'étiologie => discuter PBR
- Scanner injecté
- Bili IRM, IRM hépatique
37
- Echo endoscopie, CPRE
Malaise et perte de connaissance - Situation de départ n°50

Vous êtes interne aux urgences de votre hôpital. Les pompiers vous amènent un patient de 34 ans
sans antécédents ni traitement à domicile ayant perdu connaissance dans la rue ; avec un retour à la
conscience dans le camion des pompiers. Le patient est accompagné de sa femme.
Les consignes à l’examinateur peuvent être dévoilées après avoir répondu à la question n°1.

Interrogez la femme du patient et celui-ci sur la perte de connaissance.
1
Se rendre à la partie des consignes à l'examinateur
L’examen clinique du patient ne retrouve pas d’anomalie (en particulier glycémie normale,
test d’hypotension orthostatique négatif, examen cardiaque normal, examen neurologique
2
intercritique normal, pas de complications traumatique).
Réalisez les premiers éléments de prise en charge.
Consignes à l’examinateur
Éléments donnés par l’examinateur à la question 1 si demandé par l’étudiant :
Si demandé par le candidat, la femme du patient peut apporter les réponses suivantes en ces termes :
- C’est arrivé brutalement, il est tombé sur le côté.
- Pendant plusieurs dizaines de secondes, il ne me répondait pas quand je l’appelais par son
prénom ou quand je le secouais. Ses bras et ses jambes étaient tendus et contractés. Il avait
du sang dans la bouche.
- Puis il s’est mis à avoir des secousses partout sur le corps pendant encore une dizaine de
secondes.
- Après cela il est resté inconscient pendant plusieurs minutes. Il respirait fort et bruyamment.
- Il a été emmené par les pompiers et il a repris connaissance dans leur camion. Il était encore
perdu et ne comprenait pas où il était ni ce qu’il s’était passé
Si demandé par le candidat, le patient peut apporter les réponses suivantes en ces termes :
- J’ai mal dans la bouche et j’ai mal à l’épaule
- J’ai des courbatures un peu partout
- Je ne me souviens pas de ce qu’il s’est passé
- Je n’ai pas eu de signes avant-coureur
- J’ai bien dormi, je n’ai pas bu d’alcool, je n’ai pas eu d’infection récemment, je n’ai pas pris un
nouveau traitement ou arrêté un traitement quelconque.
Compétences et attitude :
Q1
Recherche d’antécédents d’épisodes du même type 1
Recherche d’une perte de connaissance vraie d’origine cardiologique : perte de connaissance 1

brutale, sans prodrome, de durée courte (quelques secondes), avec état de mort apparente,
et reprise de conscience claire immédiate
Recherche d’une perte de connaissance vraie d’origine neurologique : perte de connaissance 1
brutale, sans prodrome, de durée prolongée, sans reprise de conscience claire immédiate, état
confusionnel postcriÉque
Recherche de signe de phase tonique : abolition de la conscience, contraction tonique axiale 1
et des membres, apnée avec cyanose, mydriase, rougeur du visage, hypersécrétion
bronchique et salivaire, morsure latérale de langue
Point si ≥ 4/7 éléments recherchés
Recherche de signes de phase clonique : secousses bilatérales, synchrones, intenses, 1

s'espaçant progressivement, apparaissant après la perte de connaissance.
Recherche de signes de phase postcritique : altération profonde de la conscience de plusieurs 1

minutes, une hypotonie généralisée, énurésie, respiration stertoreuse, réveil progressif et
confus, céphalées, courbatures, douleurs endobuccales
Recherche d’éléments déclencheurs : deÖe de sommeil, alcoolisaÉon aigue, sÉmulaÉon 1
lumineuse intermiÖente, introducÉon ou arrêt de traitement récent, syndrome infecÉeux
Q2
Electrocardiogramme (ECG) 1
Imagerie cérébrale injectée dans les 24 heures (scanner cérébral ou IRM acceptés) 1
Electro-encéphalogramme dans les 24 heures 1
Ne pas instaurer de traitement antiépileptique systématique devant une première crise 1

Total : 13
Les deux réflexes devant une perte de connaissance sont de l’identifier puis d’en déterminer le cadre
étiologique.
- Syncope = perte de connaissance subite et brève (< 3 minutes) liée à une hypoxie cérébrale aigue.
- Selon un continuum dans l'intensité et la durée de l'ischémie on décrit lipothymie, syncope simple
(perte de conscience avec relâchement du tonus entraînant la chute) et syncope convulsivante
- Le diagnostic est difficile, notamment chez le sujet âgé chez lequel, quelques secondes après la
chute, une fréquente hypertonie s'accompagne d'un spasme tonique en opisthotonos suivi de
secousses myocloniques localisées à la racine des membres supérieurs, avec possible perte des
urines
- Tout l’enjeu est donc de distinguer les pertes de connaissances d’origines cardiocirculatoires
(syncope cardiaque vraie, syncope vasovagale et syncope par hypotension orthostatique) d’une
perte de connaissance d’origine neurologique (dont l’étiologie largement prépondérante est la
crise convulsive)
- NB : Chute traumatisante et perte d'urines (relâchement du tonus sphinctérien si vessie pleine)
n'ont pas de valeur diagnostique particulière orientant vers une syncope cardiaque ou une
épilepsie
Voici un tableau résumant les principales causes de syncopes et les signes associés
- Brièveté de la perte de connaissances (quelques secondes à 3 minutes)

- Etat de mort apparente : pâleur extrême, hypotonie globale, pouls imprenable
- Reprise immédiate, sur place, d’une conscience claire
- +/- associés à :
Syncope - Chute traumatisante (chute tonus postural)
cardiaque - Perte d’urine (relâchement du tonus sphinctérien si vessie pleine)
- Morsure du bout de langue (et non du bord latéral) due à la chute
- Myoclonie par hypoxie neuronale transitoire
Secousses cloniques limitées aux MS, asymétriques, asynchrones, débutant
toujours après perte de connaissance (> 30s), brève (< 15s)
- Aura : impression de déjà-vu, ou d'étrangeté, sensation épigastrique,
hallucinations visuelles, olfactives, auditives sensitives
- Mouvements tonicocloniques nombreux (> 20) synchrones, symétriques ou de
l'hémicorps, débutant avec la perte de connaissance, automatismes prolongés
de mâchonnement
Épilepsie
- Morsure bord latéral de la langue
- Tégument cyanosé +/- érythrose faciale
- Reprise de conscience en quelques minutes
- Amnésie pendant plusieurs minutes ; état subconfusionnel et douleurs
musculaires
Hypotension orthostatique
- Prodromes (Sueurs, nausées, palpitations, vue brouillée …), chute possible
- A l’orthostatisme : dès les 1° secondes ou min, après station debout prolongée
ou postprandiale
- PA couché-debout : ↘ PAS ≥ 20 mmHg et/ou PAD ≥ 10 mmHg après 1 à 3 min
- En cas de dysautonomie : absence d’accélération du pouls malgré la chute de
tension
- Contexte :
- Médicaments : Antihypertenseurs, antiparkinsoniens, antidépresseurs
tricycliques, neuroleptiques, diurétiques…
- Hypovolémie : Déshydratation, diarrhée, vomissements, hémorragie …
- Dysautonomie : dysautonomie primaire (maladie de Parkinson, maladie
Syncopes à Corps de Lewy) ou dysautonomie secondaire (diabète, amylose,
autres neuropathies paranéoplasiques)
d’origine Syncope vasovagale
cardiocirculatoi - Syncope vasovagale ó hypotension par vasodilatation réflexe et bradycardie
re sinusale
- Syncope survenant préférentiellement si atmosphère confiné, chaleur, période
postprandiale, émotion vive, douleur aiguë, station debout prolongée (mais
parfois spontanée, ᴓ contexte)
- Prodrome (lipothymie) : sensation de tête vide, sueurs, nausées, palpitations,
vue brouillée (« voile noir »), éloignement des sons et acouphènes, jambes
flageolantes
Syncopes situationnelles
- Syncope sinocarotidienne (hypersensibilité du sinus carotidien) : Homme de
plus de 60 ans, debout, rasage ou rotation de tête
- Syncope tussive (= ictus laryngé) : syncope à l’acmé d’une quinte de toux
- Syncope mictionnelle : syncope nocturne chez l’homme âgé
- Autres : Expiration à glotte fermée, défécation, déglutition …
Tendance au saignement - Situation de départ n°59

Vous recevez aux urgences de votre CHU, un patient de 35 ans se plaignant de “tâches” au niveau
des jambes. Les lésions ne s'effacent pas à la vitropression. Il ne se plaint de rien d’autre et n’a pas
d’altération de l’état général. C’est la première fois qu’il présente cette symptomatologie.
Il s’agit d’un patient mécanicien sans antécédents particuliers. Il n’a pas d’allergie, ne prend aucun
traitement et ne consomme pas de toxiques. Il n’a pas de relations sexuelles à risque.
La partie 1 des consignes au patient peut être dévoilée après avoir répondu à la question n°2.

1 Nommez la lésion, décrivez-la et expliquez-la simplement au patient.
2 Expliquez les deux premières étiologies que vous recherchez et comment vous le faites.
3 Expliquez à l’évaluateur ce que vous recherchez particulièrement à la clinique dans ce
contexte.
5 Tous les examens reviennent normaux. Quel est le diagnostic que vous suspectez en priorité
? Expliquez-le au patient.
Partie 1 :
La NFS montre une baisse de plaquettes (50 G/L) sans autres anomalies. Le patient n’a pas de
fièvre.
Partie 2 :
Le patient ne présente pas de céphalées, pas de bulles hémorragiques intrabuccales, pas de
purpura extensif ou nécrotique.
Il ne présente pas d’adénopathies ni d’organomégalies. Le reste de l’examen est normal.
- Aptitude à écouter 1
Q1 :
Expliquer qu’il s’agit d’un purpura pétéchial 1
Expliquer que ce sont des macules érythémateuses monomorphes et punctiformes avec 1

intervalle de peau saine
Expliquer au patient que le purpura correspond à un passage du sang dans la peau qui peut 1
être causé par une baisse des plaquettes ou une maladie des vaisseaux
Q2 :
Expliquer qu’il faut rechercher un purpura infectieux 1
Expliquer qu’il faut prendre la température 1
Expliquer qu’il faut rechercher un purpura thrombopénique 1
Expliquer qu’il faut réaliser une NFS 1

Q3 :
Rechercher un purpura cutanéo-muqueux extensif ou nécrotique 1
Rechercher des bulles hémorragiques intrabuccales 1
Rechercher :
- Des signes de focalisation ou un syndrome méningé - Une épistaxis 1
- La présence d'hémorragies au fond d'œil - Une hématurie macroscopique.
Rechercher une hémorragie digestive extériorisée

1
Rechercher la présence d’organomégalies et d’adénopathies 1

Q4 :
Évoquer le diagnostic de purpura thrombopénique et idiopathique 1
Expliquer au patient que le purpura thrombopénique et idiopathique est une maladie
auto-immune, c'est-à-dire que les défenses immunitaires de son corps viennent détruire 1
les plaquettes, ce qui peut entraîner des saignements, car les plaquettes permettent de
lutter contre ceux-ci
Total : 17
2 urgences diagnostiques face à un purpura
Purpura fulminans Purpura thrombopénique sévère

P < 20 G/L ou < 20 000/ mm3
Fièvre Purpura des muqueuses : bulles
Signes neurologiques (obnubilation, coma, hémorragiques endo-buccales, épistaxis,
syndrome méningé) gingivorragies
Signes de choc (marbrures, polypnée, collapsus, Hématurie macroscopique
oligoanurie...) Ménométrorragies
Purpura nécrotique et/ou ecchymotique et/ou
extensif (examen clinique complet) Hémorragie digestive : méléna, rectorragie,
Le plus souvent un purpura fulminans au cours hématémèse
d’une infection à méningocoque voire à
pneumocoque. Signes d’hémorragie cérébrale : confusion,
coma, déficit focal, crise convulsive, syndrome
méningé
- Purpura = Taches hémorragiques cutanées rouges/violacées persistantes à la vitro-pression

- Séquelle = Dermite ocre
Vibices (pli de flexion) Ecchymotique
Pétéchial
Syndrome polyuro-polydipsique - Situation de départ n°61

Vous êtes médecin de garde aux urgences. Vous prenez en charge Mme Martin une patiente de
21 ans amenée aux urgences par les pompiers pour vomissements et confusion.
Le patient est Glasgow 14 (confusion), le reste de l’examen clinique montre des signes de
déshydratation.
Elle était venue aux urgences il y a 2 semaines pour amaigrissement et polydipsie, mais il avait
quitté les urgences avant qu’un médecin puisse le voir.
L’infermière des urgences, avec qui vous allez travailler en équipe, a installé le patient en box
d’urgence vitale.
On ne vous demande pas d’examen clinique.

1 Indiquez à l’infirmière votre principale hypothèse, et le moyen pour la confirmer
2 Annoncez et expliquez à l’infirmière la prise en charge à court terme du patient
Consignes à l’infirmière
Vous êtes l’infermière des urgences, et vous accompagnez le médecin dans le box du patient.
Si le médecin ne demande pas la glycémie et la cétonémie capillaire au bout de 2 min, vous lui
donnez les résultats suivants :
- Glycémie capillaire : 25 mmol/L
- Cétonémie capillaire : 8 mmol/L
- Communication avec les pairs 1
- Aptitude à coopérer avec les pairs 1
Q1 Principale hypothèse :
Indique que la principale hypothèse est une acidocétose diabétique 1
Demande à réaliser une glycémie capillaire 1

Demande à réaliser une cétonémie capillaire ou urinaire 1
Q2 Prise en charge à court terme :
Demande à l’infermière de poser une voie veineuse périphérique 1
Demande à l’infermière de monitorer les constantes de la patiente : fréquence cardiaque, 1
tension artérielle, saturation (point si 3/3) OU indique le transfert en soins intensifs
Prescrit un remplissage par NaCl 0,9% 1
Demande un électrocardiogramme 1
Demande un bilan biologique avec :
- Ionogramme sanguin – Créatinémie - Gaz du sang veineux 1
(point si 3/3)
Demande un bilan étiologique avec :

- Hémocultures - NFS, CRP - ECBU - Radio de thorax - PCR COVID
(point si 1/5) 1
Explique à l’infermière qu’il faut attendre le résultat du ionogramme OU de l’ECG pour 1
perfuser l’insuline
Explique que l’insuline sera à administrer en intraveineux au pousse seringue (seringue 1
électrique)
Indique la nécessité d’une perfusion de potassium si le potassium est normal ou bas 1
Explique qu’il faudra monitorer :
- Toutes les 30 minutes à 2 heures : diurèse, glycémie capillaire, cétonémie capillaire 1
- Tous les 2 à 4 heure : ionogramme, glycémie veineuse, gaz du sang
(point si 4/6)
Total : 16
4 urgences à évoquer devant des vomissements (surtout si pas de diarrhées) :

- Acidocétose diabétique
- Insuffisance surrénale
- Hypercalcémie
- Hypertension intracrânienne
5 diagnostics à évoquer devant un syndrome polyuro-polydipsique :
- Syndrome cardinal d’un diabète
- Hypercalcémie
- Diabète insipide
- Hyperthyroïdie
- Hypertension artérielle sévère
Troubles de déglutition ou fausse-route - Situation de départ n°62

Vous êtes interne de garde aux urgences et prenez en charge une patiente de 65 ans pour dyspnée
fébrile ayant comme principal antécédent une sclérose latérale amyotrophique compliquée de
troubles de la déglutition. Elle n’a pas d’allergie connue.
La dyspnée est apparue la veille et se majore progressivement. Elle est associée à une toux fébrile
avec expectorations purulentes. La patiente rapporte un épisode de fausse route avant-hier en fin
de soirée.

Effectuez un examen clinique ciblé et recherchez des signes de gravité respiratoire
(patient représenté par un mannequin), en verbalisant à l’examinateur ce que vous faites
1 et ce que vous recherchez. Vous n’avez pas à rechercher des éléments sémiologiques
neurologiques liés à la SLA.
Se rendre à la 1° partie des consignes à l'examinateur
2 Quel diagnostic suspectez-vous ? Comment le confirmez-vous ?
Répondez aux questions de la patiente :
- Que voyez-vous sur l’examen que vous avez demandé ?
- Pouvez-vous m’expliquer ce qu’est ma sclérose latérale amyotrophique simplement
3
?
- Pourquoi entraine-t-elle des problèmes pour avaler les boissons et les aliments ?
- Quel est le lien entre mes problèmes de déglutition et mes problèmes
respiratoires ?
Vous êtes une patiente de 65 ans venue aux urgences pour fièvre et difficultés respiratoires. Vous
avez une sclérose latérale amyotrophique compliquée de troubles de la déglutition.

Constantes : Température 38.9°C - Tension
artérielle 124/66mmHg - Fréquence cardiaque
98/min
Fréquence respiratoire 14 cycles/min
Saturation en oxygène 95% en AA
Pas de signes de lutte ni de signes de faillite

respiratoire
Foyer systématisé de condensation alvéolaire

au niveau inférieur du poumon droit
associant : diminution du murmure vésiculaire,
augmentation des vibrations vocales, souffle
tubaire et crépitants localisés inspiratoires.
Imagerie donnée systématiquement à la

question 4 par l’examinateur :
Q1
Recherche des constantes (Température – tension artérielle - fréquences cardiaque et 1
respiratoire – saturation en oxygène) : point si tous les éléments sont recherchés
Recherche de signes de lutte respiratoire : polypnée, tirage, expiration abdominale active, 1

battement des ailes du nez, stridor (point si ≥ 3/5 éléments recherchés)
Recherche de signes de faillite respiratoire : cyanose, bradypnée, difficulté pour parler, toux 1
inefficace, respiration abdominale paradoxale, signes d’hypercapnie (sueurs, astérixis…)
Examen pulmonaire à la recherche d’un foyer systématisé de condensation alvéolaire 1
associant : ↘ du murmure vésiculaire, ↗ des vibrations vocales, souffle tubaire et crépitants
localisés inspiratoires (point tous les éléments sont recherchés)
Q2
Pneumopathie infectieuse d’inhalation (également accepté : pneumonie d’inhalation) 1
lobaire inférieure droite
Radiographie thoracique de face 1
Q3 Toute réponse semblable à celle fournie sera acceptée et laissée à l’appréciation de
l’examinateur
Analyse radiographie : opacité (ou condensation) systématisée en regard du lobe inférieur 1
droit du poumon, affirmant le diagnostic d’infection pulmonaire
Explication SLA : maladie neurodégénérative entrainant un déficit moteur pur 1
(également accepté : dégénérescence progressive des neurones des muscles striés qui
permettent la motricité volontaire)
Lien SLA et déglutition : certains neurones moteurs contrôlant les muscles permettant de 1
déglutir sont atteints ; cela entraine donc un déficit moteur avec une déglutition inefficace
Lien troubles de déglutition et pneumonie : les fausses routes (c’est-à-dire le passage de la 1

nourriture ou de la salive dans les voies respiratoires au lieu des voies digestives) vont
entrainer la pénétration dans les voies aériennes du contenu gastrique ou d'une autre
substance étrangère qui va produire une obstruction et/ou une inflammation pulmonaire
Total : 13
Devant une dysphagie, il faut toujours écarter une origine tumorale sous-jacente
- Toute dysphagie est lésionnelle (cancer de l’œsophage) jusqu’à preuve du contraire
- Une dysphagie progressive débutant avec les aliments solides conduisant à une alimentation
mixée ou liquide puis à une aphagie avec stase salivaire est évocatrice d’une obstruction
œsophagienne (en particulier néoplasique)
Toute dyspnée chez un patient aux antécédents neurologiques déficitaires (AVC, SLA, myasthénie,
démence évoluée avec trouble neurocognitif majeur…) est une pneumopathie infectieuse d’inhalation
jusqu’à preuve du contraire !
Les deux risques majeurs d’un trouble de déglutition, peu importe son étiologie, sont :
- L’asphyxie aiguë par obstruction des voies aériennes supérieures
- L’infection pulmonaire avec pneumonie d’inhalation
Þ Ces deux complications sont à rechercher impérativement s’il y a des troubles de
déglutition connus et inversement.
Rappel sur le signe de la silhouette :

- Une opacité de la base droite effaçant le bord droit du cœur mais pas la ligne diaphragmatique
droite siège dans le lobe moyen
- Une opacité de la base droite effaçant la ligne diaphragmatique droite, mais pas le bord droit du
cœur siège dans le lobe inférieur droit
- Une opacité de la base gauche effaçant le bord gauche du cœur mais pas la ligne diaphragmatique
gauche siège dans la lingula
- Une opacité de la base gauche effaçant la ligne diaphragmatique gauche, mais pas le bord gauche
du cœur siège dans le lobe inférieur gauche ; elle peut être entièrement rétrocardiaque et
identifiable seulement par la perte de la ligne diaphragmatique
- Radiographie thoracique de gauche : PFLA lobe inférieur droit

- Bord du cœur droit entièrement visible (cercle rouge) : donc l’opacité pulmonaire (cercle
jaune) est en arrière du cœur et non pas dans le même plan
- Radiographie thoracique de droite : PFLA lobe moyen droit
- Bord du cœur droit non visible : donc l’opacité pulmonaire (cercle bleu) est dans le même
plan que le cœur
Boiterie - Situation de départ n°68

Vous êtes en cabinet de médecine générale, une maman consulte pour son garçon Max de 5 ans,
qui boite depuis 2 jours, avec une douleur à la hanche.

Cherchez les éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique orientant vers une
1
cause articulaire ou extra-articulaire
La boiterie s’est installée il y a 2 jours de manière brutale, elle est maximale le matin au réveil.
Max a eu une angine il y a 2 semaines. Il n’y a pas eu de traumatisme récent.
A l’examen clinique :
- Pas de fièvre
- Douleur de la hanche et inguinale
- L’examen de la hanche montre une limitation de l’abduction et rotation interne. Les autres
articulations sont normales. (pas de gonflement, pas de rougeur, pas de limitation de
l’amplitude articulaire)
- Le reste de l’examen clinique (neurologique, abdominal, cutané) est sans anomalie.
- Aptitude à mener l’entrevue 1
Q1 Cherchez les éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique orientant vers une
cause articulaire ou extra-articulaire
Interroge sur les antécédents 1
Interroge sur la temporalité : délai d’installation, évolution, continue ou intermittente 1

(point si 2 éléments recherchés)
Recherche infection virale récente (synovite aigue transitoire) 1
Recherche d’un traumatisme récent 1
Recherche inégalité de longueur des membres (pathologie congénitale et malformative) 1
Recherche d’une fièvre (infection ostéoarticulaire) 1
Recherche d’une douleur persistante / insomniante (tumeur maligne : tumeurs osseuses 1
ou localisation osseuse des hémopathies malignes) OU recherche de douleurs dans les
os longs (leucémie aigue)
Différencier une boiterie d’esquive et une boiterie d’équilibration 1

Examen complet des membres inférieurs (douleur projetée) : recherche de point 1
douloureux à la palpation ET examen des articulation (amplitudes articulaires)
Recherche de plaie ou d’ecchymose 1
Examen clinique du rachis (attention spondylodiscite) 1
Examen neurologique (maladie neuromusculaire : myopathie, tumeur médullaire, 1
hémiplégie cérébrale infantile)
Examen des téguments à la recherche de lésions cutanées associées (maladie 1
inflammatoire, rhumatismes ou maltraitance)
Examen de l’abdomen (appendicite et psoitis avec boiterie antalgique) 1
Total : 17
2 types de boiterie
- Boiterie d’esquive : réduction du temps d’appui au sol du membre pathologique à visée
antalgique
- Boiterie d’équilibration : bascule des épaules du côté pathologique, traduit une pathologie
chronique de la hanche
Les étiologies de boiterie sont à rechercher en fonction de l’âge
Ici entre 3 et 8 ans : rechercher des éléments en faveur de :
Contexte Horaire Paraclinique

Infection Épanchement à
Synovite aigue virale récente Installation brutale l’échographie
transitoire (ORL ou Le matin au réveil Radio normale
Diagnostic d’élimination gastro Pas de syndrome
intestinale) inflammatoire
Installation insidieuse,
progressive
Ostéochondrite primitive Garçon+ Aggravation à l’effort ou Diagnostique
de hanche enfin de journée radiologique
Intermittente, parfois non
douloureuse
Mais il y a aussi des étiologies à éliminer à tout âge : ++ (question cible de l’ECOS)
Éléments d’interrogatoire – examen clinique

- Boiterie fébrile
L’urgence : infection
- Examen du rachis : refus de la position assise ->
ostéoarticulaire
spondylodiscite
Les pathologies - Douleur persistante- insomniante
tumorales (tumeurs - Douleurs dans les os longs
osseuses ou hémopathies - Fracture sur os fragilisé
malignes)
Les pathologies - Examen neurologique
neuromusculaire - Examen musculaire (amyotrophie)
- Interroger sur les antécédant obstétricaux (prématurité,
Les malformations
luxation congénitale de hanche)
congénitales
- Rechercher une inégalité de longueur des membres
- Atteinte d’une ou plusieurs articulations
Les maladies inflammatoires - Atteinte cutanée
- (Syndrome inflammatoire)
Grosse jambe rouge aiguë - Situation de départ n°87

Vous êtes interne aux urgences. Une femme de 64 ans consulte pour grosse jambe rouge aigue
remontant jusqu’à la moitié de la crête tibiale droite, apparue il y a 3 jours, avec douleur et fièvre
pour laquelle elle s’auto-médique par AINS.

1 Interrogez la patiente et décrivez ce que vous recherchez à l’examen clinique.
Quel(s) diagnostic(s) principal(-aux) évoquez-vous ? Comment l'expliquez-vous à la patiente
2
?
3 Quel(s) examen(s) prescrivez-vous ?
Expliquez à l’évaluateur la prise en charge étiologique et symptomatique que vous
4
proposez.
Hospitalisez-vous la patiente ? Que lui expliquez-vous concernant l’évolution de sa
5
pathologie ?
Vous êtes une femme de 64 ans autonome à domicile, 90 kg pour 1m65. Vous avez une
insuffisance veineuse chronique sans autres antécédents. Vous êtes retraitée, ancienne coiffeuse.
Vous êtes allergique aux pénicillines. Vous ne consommez pas de toxiques.
Vous présentez un placard érythémateux de la jambe droite d’apparition brutale, évoluant depuis
3 jours avec œdème, douleur, chaleur. Vous avez une température à 40°C au domicile et des
frissons. L’évolution est ascendante. Il s’agit de votre premier épisode.
Vous avez pris 4 comprimés d’Ibuprofène depuis hier.
A l’examen le médecin observe ceci :
Présence d’adénopathie inguinale. Absence de zones de nécrose, d’hypoesthésie, de crépitation à

la palpation ou d’autres signes de gravité.
- Aptitude à structurer/ mener l’entrevue 1
Q1 :
Interrogatoire général : profession, consommation de toxiques, antécédents personnels,
antécédents familiaux, consommation de médicaments, loisirs, contact avec des animaux 1
Rempli si 4/7 si recherchés
Rechercher une allergie médicamenteuse 1

Faire préciser :
- La localisation
- La date 1
- Le mode d’apparition
- L’évolution
Rechercher des signes locaux de gravité :
- Douleur très intense
- Œdème induré
- Extension très rapide
- Hypo/anesthésie 1
- Zone de nécrose / tâches cyaniques / lividités
- Bulles hémorragiques
- Crépitation sous cutanée
Rechercher des signes généraux de gravité :
- Neurologiques
- Hémodynamiques 1
- Respiratoires
Rechercher une prise médicamenteuse 1
Rechercher une porte d’entrée (plaie, intertrigo, ulcère, maladie cutanée préexistante) 1
Q2 :
Évoquer le diagnostic de dermohypodermite bactérienne non nécrosante ou érysipèle et 1
expliquer à la patiente qu’il s’agit d’une infection de la peau par une bactérie
Évoquer le diagnostic d’intertrigo inter-orteil et expliquer qu’il s’agit d’une infection par 1
un champignon du pli entre les orteils
Q3 :
Expliquer qu’aucun examen complémentaire n’est nécessaire 1
Q4 :
Expliquer qu’il faut :
- Arrêter les AINS 1
- Prescrire une antalgie adaptée : paracétamol et repos au lit jambe surélevée
Rempli si 2/2 cités
Expliquer qu’il faut
- Prescrire de la pristinamycine ou de la clindamycine 1
- Prescrire des topiques imidazolés
Prescrire une vaccination antitétanique 1
Q5 :
Expliquer à la patiente :
- Qu’elle pourra rentrer au domicile
- Qu’une évaluation sera nécessaire dans 3 jours 1
- Que les signes peuvent persister environ 1 semaine
- Que la fièvre peut durer 48-72h
Total : 17
Devant une suspicion de dermo-hypodermite, il ne faut pas confondre les facteurs favorisants de :
- DHBNN : épisodes antérieurs, insuffisance veineuse ( ! mentionnée dans les fiches LISA et le
collège de dermatologie mais pas dans le Pilly ni les recommandations 2019 de la HAS),
lymphoedème, obésité, immunodépression, maladies cutanées préexistantes,
intertrigo/plaie/ulcère
- Fascite nécrosante : sexe masculin, >60 ans, prise d’AINS, toxicomanie, immunodépression,
diabète, AOMI, malnutrition, obésité, insuffisance veineuse/cardiaque/rénale/hépatocellulaire,
traumatisme/morsure/varicelle chez l’enfant
Attention un décollement bulleux non hémorragique est lié à la constitution rapide de l’œdème
n’est pas un signe de gravité ! Rechercher et traiter la porte d’entrée.
On traite par amoxicilline, ou par pristinamycine ou clindamycine si allergie. Attention chez l’enfant,
on utilise l’augmentin ! (Clindamycine ou sulfaméthoxazole – triméthoprime si allergie). En cas de
récidive fréquente et de facteurs de risque non contrôlable, on peut prescrire des pénicilline V ou G
en prophylaxie !
Les 2 diagnostics différentiels principaux à évoquer sont l’eczéma (de contact ou de stase, avec
prurit) et la dermo-hypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse (apyrétique, douloureuse,
souvent bilatérale, subaiguë ou chronique).
Hospitalisation avec traitement parentéral uniquement si terrain à risque, mauvaise tolérance et

signes de gravité. Examens complémentaires (NFS, CRP, hémocultures, prélèvement de la porte
d’entrée) uniquement dans les formes graves / atypiques.
Prurit - Situation de départ n°88

Un homme de 53 ans vient vous voir en consultation de médecine générale pour démangeaisons.

1 Interrogez le patient à propos de ce prurit et examinez-le.
Quel diagnostic suspectez-vous et qu’observez-vous ? Comment l'expliquez-vous au patient
2
?
Quel(s) examen(s) pouvez-vous utiliser pour vous orienter et qu’en attendez-vous ? Quel
3
bilan pouvez-vous prescrire ?
4 Quelle prise en charge proposez-vous pour le patient ?
5 Que faites-vous pour son entourage ?
Vous présentez depuis quelques semaines des démangeaisons importantes prédominant le soir, ne
touchant pas le visage, et étant plus intense au niveau des espaces entre les doigts, des poignets, des
aisselles et des organes génitaux. Vous n’avez pas remarqué que ces démangeaisons sont aggravées
ou améliorées par certains facteurs.
Votre épouse et vos enfants de 1 et 5 ans se plaignent également de démangeaisons. Vous fumez 10
cigarettes par jour depuis 30 ans, et n’avez pas d’antécédents hormis une appendicectomie. Vous
n'avez pas d’allergie. Vous ne prenez pas de traitement. Vous travaillez comme aide-soignant dans un
EPHAD. Vous jouez souvent au basket-ball.
À l’examen clinique, le médecin remarque ces lésions :
- Aptitude à structurer/mener l’entrevue 1
Q1 :
Réaliser un interrogatoire général : profession, consommation de toxiques, antécédents
personnels, antécédents familiaux, consommation de médicaments, allergies, loisirs, 1
contact avec des animaux, comportements sexuels à risque
Point si 7/9
Caractériser le prurit :
- Localisation
- Intensité
- Durée
- Rythme (diurne / nocturne) 1
- Entourage familial
- Déclenché / aggravé par certaine expositions (exemple prurit aquagénique de la
polyglobulie de Vaquez)
- Prise de médicaments
- Exposition professionnelle
Q2 :
Évoquer le diagnostic de gale commune (et expliquer qu’il s’agit d’une infection de la 1
couche superficielle de la peau par un parasite transmissible par contact peau à peau ou
avec des tissus infectés)
Expliquer que vous retrouvez des sillons scabieux 1
Expliquer que vous retrouvez des nodules scabieux 1
Q3 :
Expliquer qu’on peut réaliser un examen en dermatoscopie ou examen parasitologique 1
Expliquer qu’on attend de retrouver le signe du deltaplane 1
Proposer un bilan de dépistage des infections sexuellement transmissible (VIH, VHB, VHC, 1
syphilis, gonocoque, chlamydia)
Q4 :
Expliquer que le traitement se fait par :
- Une prise d’Ivermectine par la bouche avec deuxième prise à 7-14 jours 1
- Par perméthrine en application sur la peau à répéter à 1 semaine environ
- Par benzoate de benzyle en application sur la peau à répéter à 1 semaine environ
Q5 :
Expliquer qu’il faut mettre en place des mesures d’hygiène : laver les textiles à 60° ou les
mettre dans un sac pendant 3 jours 1
Traiter son épouse et son enfant de 5 ans par ivermectine à répéter à 7-14 jours 1
Traiter son enfant de 1 an par traitement à appliquer sur la peau à base de :
- Benzoate de benzyle à répéter à 1 semaine d’intervalle 1
- Perméthrine à répéter à 1 semaine d’intervalle
Réaliser un arrêt de travail de 3 jours 1

Traiter le personnel et les patients en contact 1
Total : 17
Bien faire la dichotomie entre prurit sine materia et prurit sur dermatose : pour cela il faut inspecter
l’ensemble du tégument sans oublier les muqueuses, le tout avec des gants !
Voici un petit rappel des localisations typiques des lésions de la gale :
Pour le diagnostic, on peut s’aider du dermatoscope si on a un doute mais ce n’est pas obligatoire.
On peut aussi réaliser un examen parasitologique au microscope après prélèvement (50% de sensibilité
dans la gale commune mais bonne spécificité).
Vous pouvez aussi rassurer votre patient en lui expliquant qu’il s’agit d’une pathologie qui peut toucher
toutes les classes sociales, sans qu’il y ait un lien avec un défaut d’hygiène, et que dans la gale
commune, le patient ayant un système immunitaire normal, il présente seulement quelques parasites
sur son corps, et que le prurit est surtout lié à l’activation de ce système (via une sécrétion de
cytokines, à l’inverse de la gale hyperkératosique du sujet immunodéprimé, où l’absence de système
immunitaire entraîne une charge parasitaire importante sans prurit !).
Le traitement par voie orale est privilégié pour plus de praticité.

Il faut également traiter son entourage professionnel et les patients ayant été en contact. On parle
d’épidémie de gale lorsque 2 cas surviennent à moins de 6 semaines d’intervalle dans la même
communauté.
Le patient étant aide-soignant, il peut avoir contracté la gale durant l’exercice de sa profession. Il existe
un tableau de MP concernant cette pathologie (et pas accident du travail !).
Attention : Ivermectine contre-indiquée avant 2 ans et avant 15 kg !
Tache cutanée du nourrisson - Situation de départ n°90

Vous recevez en consultation, Théo, né à terme, agé de trois semaines, accompagné de ses
parents pour une lésion sur le visage.

1 Interrogez l’entourage sur le mode d’installation et l’évolutivité
Quel diagnostic évoquez-vous ? Expliquer oralement ce que vous vous attendez à
2
retrouver cliniquement.
3 Expliquez aux parents les différentes phases évolutives de l’hémangiome.
4 Expliquez aux parents si un traitement doit être entrepris ? Si oui, expliquer pourquoi ?
Vous êtes les parents de Théo.
Votre enfant est né a terme, sans complications pendant la grossesse ou à l’accouchement.
La lésion est apparue à 6 jours de vie et ne cesse de grandir depuis.
Montrer cette photo à l’étudiant :
Si l’étudiant ne vous parle pas ses séquelles possibles pour la question 3, lui poser la question.
Q1
- Aptitude à mener l’interrogatoire 1
Demande aux parents si la lésion est apparue à la naissance ou quelques jours après. 1
Demande aux parents l’évolutivité : augmentation, stagnation ou regression. 1

Q2
Évoque le diagnostic d’hémangiome infantile 1
Explique cliniquement ce qu’il retrouve : tuméfaction, consistance élastique, surface 1
mamelonnée, non battante, sans frémissement, sans souffle à l’auscultation, lésion
discrètement plus chaude que la peau péri-lésionnelle.
Q3
Explique aux parents que l’hémangiome a 2 phases 1
Une phase de croissance à partir de l’âge de quelques jours à quelques semaines et 1

pendant 5-6 mois.
Une phase d’involution spontanée pendant 2 à 10 ans 1
Explique aux parents qu’il y a 50% des hémangiomes qui régressent totalement sans 1
séquelles et 50% qui ont des séquelles.
Q4
Explique aux parents que l’hémangiome de l’enfant se situe dans une zone à risque. 1
Explique aux parents que le risque est l’amblyopie pour l’œil atteint 1
Explique aux parents la nécessité de mettre en place un traitement par propranolol per 1
os en deux prises par jour.
Total : 14
ECOS classique d’hémangiome infantile, pathologie adorée des PUPH !
Il faut savoir différencier un hémangiome d’une malformation vasculaire
Hémangiome infantile Malformation vasculaire

A la naissance Absent Présent
Croissance en volume puis régression Stabilité ou aggravation
Évolution
Disparition Persistance
Malformations capillaires (ou
angiomes plans)
Principaux Hémangiomes superficiels, profonds et Malformations veineuses
types mixtes Malformations lymphatiques
Malformations artério-veineuses
Malformations mixtes
Hémangiome infantile Angiome plan
Il faut connaitre aussi les localisations mettant en jeu le pronostic fonctionnel, vital et esthétique :
1) Hémangiome orbito-palpébraux : risque d’amblyopie

2) Hémangiome de la pointe du nez : préjudice esthétique, déformations séquellaires des
cartilages du nez.
3) Hémangiome sous-glottique : obstruction laryngée ou trachéale à l’origine d’une détresse
respiratoire.
TIPS : « TOUTE DYSPNÉE AIGUË AVANT 6 MOIS DOIT FAIRE RECHERCHER UN ANGIOME SOUS-
GLOTTIQUE ». Demande de consultation ORL pour fibroscopie.
4) Hémangiomatose miliaire : association à des hémangiomes viscéraux hépatiques pouvant
entraîner une insuffisance cardiaque à haut débit.
Contraction utérine chez une femme enceinte - Situation de départ n°98

Mme P, 25 ans, enceinte à 28 SA, consulte aux urgences gynécologiques pour des contractions
utérines.
Vous avez à disposition tout le matériel nécessaire pour examiner la patiente et le fœtus.

1 Recherchez une menace d’accouchement prématuré. Interprétez les résultats d’examen.
2 Prescrivez le bilan nécessaire.
3 Débutez la prise en charge immédiate en l’absence de contre-indication.
Vous avez 25 ans, ceci est votre première grossesse. Vous êtes à 28 SA. Vous ressentez depuis 3h
des contractions, régulières et douloureuses.
Vous n’avez pas d’antécédents. Vous êtes à jour dans le suivi de votre grossesse.
Cliniquement vous êtes stable, vous n’avez pas de fièvre.
Examens à fournir à l’étudiant pour la 1ere question, à sa demande ou si il ne les a pas demandé
après 2 minutes
Cardiotocographie
Echographie endovaginale
Rythme cardiaque fœtale : sans anomalie
- Aptitude à faire la synthèse de données 1
- Aptitude à fournir des renseignements aux patients 1
Q1 Recherchez une menace d’accouchement prématuré
Prescrit une cardio-tocographie 1
Prescrit une échographie endovaginale pour déterminer la longueur du col 1

Décrit des contractions utérines régulières 1
Décrit un col raccourci (<1,5 cm) 1
Q2 Faites le bilan nécessaire.
Prescrit une NFS, CRP (recherche un syndrome inflammatoire, une chorioamniotite) 1
Prescrit un bilan bactériologique avec ECBU ET prélèvement vaginal (recherche d’un facteur 1
déclenchant, chorioamniotite)
Prescrit une échographie fœtale pour : évaluation de la croissance fœtale ou poids fœtal et 1
évaluation de la quantité de liquide amniotique
Q2 Débutez la prise en charge immédiate.
Recherche fièvre pour éliminer une chorioamniotite (CI à la tocolyse) 1

Recherche de métrorragies importante (CI à la tocolyse) 1
Recherche anomalie du rythme cardiaque fœtale (CI à la tocolyse) 1
Indique une corticothérapie de maturation fœtale : explique qu’il faudra réaliser 2 injections 1
de béthamétasone en intramusculaire à 24h d’intervalle
Indique une tocolyse pendant 48h par atosiban ou inhibiteur calcique 1
Total : 16
Devant des contractions utérines, il faut aussi savoir identifier les facteurs de risques de MAP
- Age <18 ou >35 ans
- Travail pénible, station debout prolongé, précarité, bas niveau SE, célibat,
Socio-
nombreux enfants à charge
économiques
- Troubles psychologiques, stress maternel
- Tabac et toxiques (alcool, cannabis++, pas la cocaïne)
- ATCD d’accouchement prématuré
Antécédents
- ATCD de fausse couche tardive (14-24SA)
obstétricaux
- Intervalle cours avec la dernière grossesse (<6MOIS)
- Pathologies vasculaires: HTA gravidique, pré-éclampsie, RCIU d’origines
vasculaire à 25/30% de la prématurité
Causes
- Infections : urinaires, cervico-vaginales, chorioamniotite+++
générales
- Rupture prématuré des membranes
- Traumatisme abdominal accidentel
Béance cervico-isthmique : trouble mécanique du col
- Conisation (résection d’une partie du col de l’utérus)
- Col court mesuré à l’échographie
Diminution de la taille de la cavité utérine :
- Malformations utérines : utérus bicorne, unicorne, cloisonné, hypoplasique,
Causes
utérus exposé au Distilbène ; hypoplasie utérine
locales
- Fibrome endocavitaire très volumineux
Augmentation de la distension utérine au cours de la grossesse
- Grossesse multiple
- Hydramnios
- Macrosomie fœtale
Le 2ème point qui peut faire l’objet d’un ECOS sont les mesures de prévention
- Supprimer les facteurs de risques (tabac, toxique, arrêt de travail, limiter le
stress maternel)
Prévention
- Si antécédant de prématurité ou fausse couche tardive : bilan morphologique de
primaire
la cavité utérine, recherche bactériologique et traitement d’une vaginose
bactérienne.
- Si 3 antécédant de prématurité ou FC tardives : cerclage
- Si 1 ou 2 antécédant de prématurité ou FC tardive ET col <2,5 cm entre 16 et 22
Prévention SA : cerclage ou application de progestérone locale
secondaire - Pas de cerclage préventif du seul fait d'antécédent de conisation, de
malformation utérine, de grossesse gémellaire ou d'antécédent isolé
d'accouchement prématuré.
Prolapsus - Situation de départ n°107

Vous recevez en consultation d’urologie, Madame P 56 ans pour sensation de boule dans le
vagin.
Vous suspectez un prolapsus génital.

Rechercher les signes urologiques, génito-sexuels et digestifs associés à la survenue de
1
ce prolapsus.
2 Expliquer comment vous distinguer les différents types de prolapsus cliniquement.
Une fois le prolapsus réduit, vous recherchez une incontinence urinaire. Expliquer quel
3 type d’incontinence urinaire recherchez-vous et par quel moyen au cours de l’examen
clinique.
Vous avez 56 ans, vous avez une sensation de boule vaginal depuis 6 mois.
Vous êtes ménopausée depuis 2 ans.
Vous avez eu 3 grossesses avec accouchement par voie basse.
Il vous arrive d’avoir des envies pressantes d’uriner mais sans incontinence.
Parfois, vous avez des difficultés à uriner et il vous est même arrivé une fois de devoir réaliser des
manœuvres digitales pour permettre la miction.
Vous avez eu 4 infections urinaires au cours des 6 derniers mois
Vous n’avez pas de constipation ou des difficultés d’exonération.
Vous avez de plus en plus du mal à avoir des relations sexuelles avec votre époux du fait de
douleurs lors des rapports.
Q1
1
- Aptitude à mener l’interrogatoire
1
- Aptitude à écouter
1
- Aptitude à mener l’examen clinique).
Recherche de signes urologiques : syndrome d’hyperactivité vésicale avec urgenturie
voire incontinence urinaire par urgenturie, dysurie, infections urinaires récidivantes,
1
rétention urinaire, manœuvres digitales de réintégration.
Recherche de signes génito-sexuels : dyspareunie, sensation de béance vulvaire, arrêt de

l’activité sexuelle. 1
Recherche de signes digestifs : constipation terminale (dyschésie), manœuvres digitales

de réintégration pour permettre l’exonération, faux besoins, incontinence fécale. 1
Q2
Examen au spéculum avec une seule valve. 1
La valve refoule à tour de rôle la paroi vaginale antérieure puis postérieure puis les deux. 1
L’examen se fait en demandant à la patiente de pousser à chaque fois. 1
Atteinte du compartiment antérieur : prolapsus vésical (cystocèle). 1
Atteinte du compartiment moyen : utérus (hystérocèle). 1
Atteinte du compartiment postérieur : rectum (rectocèle) ou cul-de-sac de Douglas/grèle
1
(élytrocèle-entérocèle).
Q3
Recherche d’une incontinence urinaire d’effort. 1
Réalisation d’un test d’effort de poussée abdominale et de toux vessie pleine une fois le
1
prolapsus réduit.
Total : 14
Le prolapsus génital est protrusion voire une extériorisation d’un ou plusieurs organes pelviens à
travers le vagin. Il apparaît et s’accentue lors d’une poussée abdominale (constipation, toux, rire,
dysurie …).
Cette hernie de la paroi vaginale s’appelle une colpocèle.
En fonction du compartiment atteint, on distingue le cystocèle, l’hystérocèle, le rectocèle et

l’élytrocèle
.
ATTENTION, il faut distinguer les colpocèles du prolapsus rectal qui est une protrusion du conduit
digestif dans le canal anal.
Les facteurs de risque de l’apparition d’un prolapsus génital sont :
- Facteurs de risque gynécologiques : ménopause, hypo-oestrogénie ;

- Facteurs de risque obstétricaux : la grossesse, l’accouchement par voie basse (poids du fœtus
> 4 kg, manœuvres instrumentales), la multiparité ;
- Facteur de risque chirurgical : hystérectomie ;
- Facteurs de risque gastro-entérologiques : constipation terminale ou dyschésie chronique,
poussées abdominales chroniques ;
- Antécédents familiaux de prolapsus (prédisposition génétique)
Céphalées - Situation de départ n°118

Vous êtes interne aux urgences de votre hôpital. Vous accueillez un patient de 28 ans qui présente
des céphalées. Il n’a pas d’antécédent particulier, n’a pas de traitement à domicile et ne consomme
pas de toxiques. Il est maçon, autonome au quotidien, marié et a deux enfants.

Réalisez l’anamnèse concernant ses céphalées.
1
Réalisez un examen clinique orienté par votre anamnèse.
2
3 Quel examen demandez-vous en première intention à visée diagnostique ?
Décrivez les résultats de l’examen demandé et donnez votre hypothèse diagnostique
4
principale (sans s’adresser au patient) Se rendre à la 3° partie des consignes à l'examinateur
Vous êtes un patient de 28 ans venant pour céphalées. Vous n’avez pas d’antécédents particuliers,
pas de traitement à domicile et ne consommez pas de toxiques. Vous êtes maçon, marié et avez 2
enfants.
Éléments donnés par l’examinateur à la question 1 si demandés par l’étudiant :
Caractérisation des céphalées :
- Céphalée brutale d’emblée maximale, continues
- Céphalées en casque diffuse avec irradiation nucale
- Céphalées non soulagées par du PARACETAMOL per os.
- Céphalées apparues 3h auparavant après un effort lors du travail
- Pas de soulagement en position allongée ou orthostatique.
- Photophobie associée, pas de vomissements.
Éléments donnés par l’examinateur à la question 2 si recherchés par l’étudiant :
Si recherché par le candidat, apporter les réponses suivantes :
- TA 127/76 mmHg - FC 74 bpm - FR 12 cycles/minutes - Saturation 96% en air ambiant -
Température 36.9°C - Glycémie capillaire à 0.87 g/L
- Syndrome méningé : Raideur nucale et signes de Kernig et de Brudzinski positifs
- Pas de syndrome d’hypertension intracrânienne, pas d’anomalie oculomotrice et pas de
signes d’irritation pyramidale
- Pas de signe de souffrance du tronc cérébral, pas d’engagement : Réflexes du tronc cérébral
présents, pas d’anomalie pupillaire, motricité aux 4 membres présente
Imagerie donnée par l’examinateur à la question 4 même si non par l’étudiant à la question 3 en
énonçant la phrase suivante : ‘Voici des clichés de scanner cérébral non injecté en coupe axiale, comme
si vous défiliez de haut en bas en allant de la gauche vers la droite’
Q1
Céphalées inhabituelle et récentes (Point si les deux éléments sont recherchés) 1
Anamnèse détaillée des céphalées : caractère brutal ou progressif, paroxysÉque ou conÉnu, 1

topographie des céphalées, durée des céphalées, facteur déclenchant, prise de médicaments
antalgiques, caractère postural ou non, irradiaÉon ou non, traumaÉsme crânien ou non
Recherche de signes associées : nausées et vomissements, photophobie et phonophobie, 1
diplopie (ou flou visuel), baisse d’acuité visuelle, éclipses visuelles, paresthésies, perte de
force, mouvements anormaux, symptômes trigémino-autosomiques (larmoiement,
congesÉon nasale, rhinorrhée, ptosis…), douleurs pulsaÉles rétro-orbitaires et/ou maxillaires
Q2
Demande de mesurer les paramètres vitaux : PA, FC, FR, Sp02, température, glycémie 1
Recherche d’un syndrome méningé : raideur nucale, signe de Kernig, signe de Brudzinski 1
Recherche d’un syndrome d’hypertension intracrânienne : Céphalées exagérées par la toux, 1
l’effort ou le décubitus dorsal, vomissements, troubles de la vigilance, diplopie, éclipse
visuelle, crise épileptique focale (Point si ≥ 3/6 éléments demandés)
Examen oculomoteur 1
Recherche de signes de souffrance du tronc cérébral et des signes d’engagement : réflexes du 1
tronc (réflexe photomoteur ou réflexe cornéen) - Mydriase unilatérale/bilatérale aréacÉve -
Signes neurovégétaÉfs par aÖeinte du bulbe – Hémiplégie (Point si ≥ 2/4 éléments recherchés)
Q3
Scanner cérébral non injecté en urgence 1
Q4
Description imagerie :
- Hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens 1
- Hémorragie ventriculaire et hydrocéphalie aigue 1
- Pas d’effet de masse 1
Hémorragie sous-arachnoïdienne compliquée d’hémorragie intraventriculaire 1
Total : 16
Devant toute céphalées, les deux questions primordiales sont :

- Céphalées récentes ou ancienne
- Céphalée habituelle ou inhabituelle
Devant une céphalée récente et inhabituelle, les questions les plus importantes portent sur :
- Le mode d'apparition de la céphalée (brutale ou non)
- La recherche d'un syndrome infectieux associé.
Retenir que :
- Toute céphalée brutale est une hémorragie sous-arachnoïdienne jusqu'à preuve du contraire
- Toute céphalée progressive est un syndrome d'hypertension intracrânienne (HTIC) jusqu'à
preuve du contraire
- Toute céphalée fébrile est une méningite jusqu'à preuve du contraire
Voici les annotations de l’imagerie de cet ECOS, imagerie typique d’hémorragie méningée
Idées ou conduites suicidaires/lésions auto-infligées - Patient à risque suicidaire - Situations de départ
n°125 et 309

Vous recevez aux urgences un patient de 32 ans pour tentative de suicide, amené par les pompiers
après avoir été retrouvé par sa voisine dans son jardin, les avant-bras ensanglantés avec de multiples
entailles. Le patient n’a pas perdu connaissance, a été pris en charge très rapidement par les
pompiers. Les plaies ont été détergées, désinfectées et suturées. Vous venez le voir dans son box
des urgences afin d’aborder cette crise suicidaire.

Réalisez les premiers éléments de prise en charge en urgence devant cette tentative de
suicide
(vous veillerez à évaluer le risque, l’urgence et la dangerosité de la crise suicidaire) ; vous
1
interagirez avec le patient. Aucun élément concernant la prise en charge des plaies n’est
attendu.
Se rendre à la partie des consignes à l’examinateur
Vous êtes un patient de 32 ans ayant réalisé une tentative de suicide, amené par les pompiers après
avoir été retrouvé par votre voisine dans votre jardin, les avant-bras ensanglantés avec de multiples
entailles.

- NeÖe idée suicidaire, envie de se donner la mort
- ÉvaluaÉon du risque suicidaire
- Élément déclencheur : suicide récent de sa sœur 2 semaines auparavant
- Pas d’antécédent personnel de tentaÉve de suicide
- Antécédents familiaux de suicide chez la sœur et le grand-père paternel du paÉent
- Comorbidités associées : consommaÉon éthylique chronique, fibromyalgie chronique
avec sensaÉon d’un net handicap dans sa qualité de vie, pas de trouble psychiatrique
- Événements de vie : maltraitance dans l’enfance (violence physique paternelle)
- Facteurs psychosociaux : net isolement social (aucun ami inÉme pour partager ses
ressenÉs), pas de difficulté économique parÉculière
- Pas de facteurs protecteurs : aucun souÉen socio familial, pas de croyance religieuse,
caractère non résilient avec une souffrance et une douleur omniprésente, un caractère
très émoÉf et anxieux
- ÉvaluaÉon de l’urgence (le projet suicidaire)
- Scénario suicidaire précis : en visage de se secÉonner les vaisseaux en regard des faces
palmaires des deux poignets, avec un passage à l’acte planifié dans les jours qui viennent
- Prise de disposiÉons en vue d’un passage à l’acte : a rédigé une leÖre expliquant son
geste
- N’envisage aucune alternaÉve au suicide : a le senÉment d’avoir tout fait et essayé
- ÉvaluaÉon de la dangerosité : létalité et accessibilité de l’objet uÉlisé : a acheté un cuÖer en
vue du passage à l’acte
Grille d’évaluation - Situations de départ n°125 et 309
Q1
- ApÉtude à écouter le paÉent 1
- ApÉtude à quesÉonner 1
- ApÉtude à structurer et mener l’entrevue 1
- CommunicaÉon non verbale 1
- ApÉtude à planifier les soins 1
Préciser qu’il convient de réaliser l’entreÉen dans un endroit calme, en face-à-face 1
Idées suicidaires abordées directement (avez-vous des idées de suicide ? avez-vous envie de 1
vous donner la mort ou de vous faire du mal ? …)
ÉvaluaÉon du risque suicidaire (facteurs de risque ou protecteurs de passage à l’acte)
- Antécédents personnels et/ou familiaux de tentaÉve de suicide 1
- Comorbidités associées (trouble psychiatrique, pathologie affectant la qualité de vie, 1
trouble lié à l’usage de substances)
- Événements de vie : antécédents de maltraitance dans l’enfance, difficulté dans le 1
développement scolaire et professionnel, séparaÉon récente, phénomène de
‘contagion’ suite au suicide récent d’un proche
- Facteurs psychosociaux : difficultés économiques, isolement social 1
- Facteurs protecteurs : souÉen socio familial, croyance religieuse, caractère combaÉf et 1
résilient
ÉvaluaÉon de l’urgence (le projet suicidaire)
- Scénario suicidaire précis ou non 1
- Prise de disposiÉons en vue d’un passage à l’acte ou non 1
- Réussite à envisager une alternaÉve au suicide ou non 1
- CommunicaÉon de son intenÉon à des Éers ou non 1
ÉvaluaÉon de la dangerosité : létalité et accessibilité du moyen considéré pour le projet 1
suicidaire
HospitalisaÉon nécessaire devant un risque suicidaire avec un degré d’urgence élevé (en 1
soins libres avec l’accord du paÉent, en soins sans consentement sinon)
Surveillance rapprochée qui sera instaurée 1
Total : 19
La prise en charge d’une tentative de suicide est une situation très complexe. Il y a deux notions
importantes à retenir :
- Toujours demander clairement au patient s’il a des idées suicidaires ou des envies de se faire du
mal
- Toujours évaluer le risque suicidaire selon l’acronyme RUD
- Risque suicidaire (facteurs de risque ou protecteurs de passage à l’acte)
- Urgence (projet suicidaire en tant que tel)
- Dangerosité (létalité et accessibilité du moyen considéré pour le projet suicidaire)
Les éléments à rechercher sont repris dans le tableau suivant :
Évaluer la crise suicidaire

- Antécédents personnels et/ou familiaux de tentative de suicide
- Trouble psychiatrique
- Alcoolisation lors du passage à l’acte.
- Traits de personnalité : Faible estime de soi - Impulsivité-agressivité -
Rigidité de la pensée - Colère – Propension au désespoir
- Expression d’idées suicidaires
Risque - Pathologie affectant la qualité de vie
Facteurs de risque - Antécédent de maltraitance dans l’enfance
ou protecteurs de - Elément déclencheur
passage à l’acte - Situation socio-économique difficile - Arrêt de travail prolongé
- Isolement social - Séparation ou perte récente - Difficulté avec la loi - Échecs
- Difficultés dans le développement (scolaire, familial…)
- ‘Imitation’ d’un suicide récent d’un proche
- Facteurs protecteurs : Résilience, soutien socio-familial à enfant, croyance
religieuse
Urgence - Sujet envisage un scénario suicidaire et a pris des dispositions en vue d’un
Projet suicidaire passage à l’acte
- Absence d’alternative au suicide
- Intention a pu être communiquée à des tiers de manière directe ou
indirecte
Dangerosité - Létalité potentielle du moyen considéré
Moyen à - Accessibilité du moyen considéré
disposition
Extrait du référentiel de fiches La Martingale
Diplopie - Situation de départ n°143

Une patiente de 30 ans vient vous voir en consultation d’ophtalmologie car elle voit double de façon
intermittente depuis plusieurs mois. Elle a des antécédents de thyroïdite d’Hashimoto sous
lévothyroxine et de tremblement essentiel sous propranolol.
Elle vous décrit également que sa paupière tombe en fin de journée, surtout lorsqu’elle est fatiguée ;
et qu’elle ressent parfois une faiblesse musculaire le soir ou après une activité physique.

1 Quel est le nom de ce signe clinique ?
Le patient vous demande si ce signe peut être en rapport avec une pathologie ophtalmologique.
2
Comment pouvez-vous éliminer une origine ophtalmologique ?
3 Décrivez à l’oral l’examen clinique de ce patient.
4 Évoquez votre hypothèse diagnostique principale
Quels sont les examens paracliniques à demander pour vous conforter dans votre suspicion
5
diagnostique ? Se rendre à la partie des consignes à l’examinateur
6 Quelle mesure devez-vous réaliser au vu des traitements de la patiente ?
Vous êtes une patiente de 30 ans consultant en ophtalmologie car vous voyez double de façon
intermittente depuis plusieurs mois. Vous avez des antécédents de thyroïdite d’Hashimoto sous
lévothyroxine et de tremblement essentiel sous propranolol.
Vous précisez au candidat que :
- Votre paupière tombe en fin de journée, surtout lorsque vous êtes fatiguée.
- Vous ressentez aussi parfois une faiblesse musculaire aux niveaux de la racine des membres (le
soir ou après un effort).
Éléments systématiquement donnés à la question 5 : ‘Vous suspectez une myasthénie auto-immune’
Q1
Diplopie 1
Q2
Diplopie monoculaire d’ordre ophtalmologique, présente à l’occlusion de l’œil sain mais 1
disparaissant à l’occlusion de l’œil pathologique
Q3
Examen des nerfs oculomoteurs 1
Recherche d’un ptosis 1
Recherche d’une anomalie pupillaire avec étude réflexe photomoteur 1

Examen sous écran 1
Test de Lancaster 1
Test au verre rouge 1
Examen neurologique général : Point si ≥ 3/4 éléments recherchés 1
- Glasgow
- Sensibilité
- Motricité
- Réflexe ostéotendineux
Q4
Myasthénie 1
Q5
ENMG (électro-neuro-myogramme) 1
Ac anti RACH (ou Ac anti récepteur à l’acétylcholine) ou Ac anti Musk 1

Point si ≥ 1/2 élément recherché
Scanner thoracique 1
Q5
Arrêt des β-bloquants 1

Total : 16
Traumatisme thoracique - Situation de départ n°177

Interne de pneumologie, vous êtes de garde aux urgences et recevez à 21h30 dans la Salle
d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV), Monsieur T, 23 ans, pour accident de la voie publique.
Il a été projeté de sa moto.
Le SAMU vous dit suspecter un traumatisme thoracique

Réaliser en moins de 1min30 un examen clinique ciblé de son traumatisme thoracique
1
pour éliminer une urgence vitale.
Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle mesure thérapeutique doit être entreprise
2
immédiatement ?
3 Expliquez oralement les grands principes de cette mesure.
Les constantes du patient : PA : 90/50 mmHg (120/80mmHg en pré-hospitalier), Fc : 120 bpm ;
FR : 32/min ; Saturation : 91 % , Température : 37 °C
Vous êtes dyspnéique, vous avez une douleur thoracique gauche, vous avez une sensation de
vertiges, vous êtes en sueurs, vous avez une toux sèche.
Votre hémi-thorax gauche est immobile.
À l’auscultation pulmonaire il y a une abolition du murmure vésiculaire gauche avec un
tympanisme à la percussion.
Vous avez une turgescence des veines jugulaires.
À la palpation du thorax, on retrouve un emphysème sous cutanée à gauche.
Vous êtes marbrée au niveau des genoux.
Si l’étudiant ne propose pas le drainage thoracique par exsufflation, lui donner la réponse afin
qu’il puisse répondre à la question 3.
Q1
- Aptitude à réaliser un geste 1
Demande des constantes 1
Recherche d’une asymétrie d’ampliation thoracique 1

Recherche d’une anomalie à l’auscultation 1
Recherche d’une anomalie à la percussion 1

Recherche d’un emphysème sous-cutané 1
Recherche de signes d’insuffisance cardiaque droite 1
Recherche de fractures costales ou volet costal 1

Q2
Pneumothorax suffocant ou pneumothorax compressif 1
Proposition d’une exsufflation pleurale en urgence 1

Q3
Réalisation en asepsie chirurgicale (champ stérile, désinfection en plusieurs temps, gants 1
stériles, masque, matériel à usage unique).
Réalisation d’une anesthésie locale. 1
Ponction à l’aide d’une aiguille connectée à une seringue. 1
Ponction au niveau du 2e espace intercostal par voie antérieure sur la ligne médio- 1
claviculaire.
Ponction au niveau du bord supérieur de la côte inférieure selon trajet vertical 1
Total : 16
Il y a plusieurs situations de départ concernant les différents traumatismes qui seront abordés dans
les différentes spécialités concernées.
De plus, dans les attendus d’apprentissages, il y a quelques procédures à connaitre, la réalisation

d’un drainage thoracique en fait parti.
Il y a 2 voies d’abord : la voie d’abord antérieure (numéro 1 sur l’image) et la voie d’abord axillaire
(numéro 2 sur l’image)
1) La voie d’abord antérieure se situe juste en dehors de la ligne

médio-claviculaire, dans le 2ème ou 3ème espace intercostal (EIC)
chez un patient en position semi-assise ou en décubitus dorsal.
2) La voie d’abord axillaire se situe au niveau des 4ème ou 5ème

EIC sur la ligne axillaire moyenne. La ligne horizontale passant
par le mamelon chez l'homme délimite le 5ème ou le 6ème EIC
sur la ligne axillaire moyenne).
On appelle cette voie le « triangle de sécurité ».
Ensuite il faut ne faut pas oublier de ponctionner au bord supérieur de la côte inférieure, pour ne pas
léser le pédicule vasculo-nerveux qui se trouve au niveau du bord inférieur.
Enfin, Je vous mets un schéma pour la conduite à tenir devant un traumatisme thoracique car il
pourrait y avoir plusieurs situations de départ différentes.
Analyse de la bandelette urinaire - Situation de départ n°182

Vous recevez en consultation, Madame I, 24 ans, pour brûlures mictionnelles depuis 2 jours.
Elle n’a pas de fièvre ni de douleur lombaire.

Quel est votre principale hypothèse diagnostique ? Quel est le premier examen à
1
réaliser ?
Expliquer à la patiente comment réaliser cet examen. Expliquer ensuite comment lire les
2
résultats de cette examen
3 Interpréter les résultats de cet examen.
Il n’y a pas de consignes particulières pour cet ECOS.
Donnez les images suivantes à l’étudiant après qu’il ait répondu à la première question.
Grille d’évaluation - Situation de départ n° 182
Q1
- Aptitude à réaliser une procédure 1
Suspicion de cystite aiguë. 1
Réalisation d’une bandelette urinaire. 1

Q2
Expliquer à la patiente que cet examen ne nécessite pas d’être en stérile. 1

Expliquer à la patiente qu’il faut se laver les mains au préalable. Pas de nécessité de 1
réaliser une toilette périnéale.
Expliquer la nécessité d’un récipient propre et sec. 1
Expliquer à la patiente qu’elle doit éliminer le premier jet d’urine dans les toilettes. 1
Expliquer à la patiente qu’elle doit uriner dans le pot sans toucher le bord supérieur. 1
Expliquer qu’on doit tremper la bandelette dans le flacon et comparer la couleur 1
obtenue à celle qui se trouve dans la boite au bout du nombre de minutes indiqué dans
la notice (1 à 3 minutes généralement).
Mettre des gants à usage unique non stériles pour prendre la bandelette. 1
Q3
Présence de leucocytes. 1
Présence de nitrites. 1
Absence d’hématurie. 1
Diagnostic de cystite aigue devant les éléments retrouvés. 1
Total : 15
Encore un ECOS « valorisation de stage ». Il est vrai que dans la majorité des services maintenant on
a des lecteurs de bandelettes urinaires mais dans un cabinet médical de ville ce n’est que rarement le
cas.
Entraînez-vous là-dessus.
Voici une bandelette urinaire négative pour les nitrites et les leucocytes.
Voici la bandelette urinaire positive pour les nitrites et les leucocytes.
Je vous rappelle que la valeur prédictive négative de la BU chez la femme est supérieure à 95 %. Une
BU négative chez la femme en l’absence d’immunodépression grave doit faire recherche un autre
diagnostic.
À l’inverse, chez l’homme, une BU positive a une valeur prédictive positive > 90 %. En revanche une
BU négative n’élimine pas le diagnostic ; d’où la prescription systématique d’un ECBU dans l’infection
urinaire masculine.
Ulcère - Situation de départ n°186

Vous êtes médecin généraliste et vous recevez Mr X
76 ans pour plais très douloureuses des pieds
présentes depuis plusieurs mois :
Les consignes au patient peuvent être dévoilées

après avoir répondu à la question n°3

1 Recherchez à l’interrogatoire et à l’examen les éléments qui orientent vers un ulcère
artériel et décrivez ce que vous observez.
2 Quel examen complémentaire prescrivez-vous ?
3 Expliquez simplement la maladie au patient.
4 Quelle prise en charge proposez-vous au patient ?
Vous êtes un patient de 76 ans qui consulte pour plaies très douloureuses des pieds.
Vous souffrez d'hypertension artérielle mal contrôlée sous inhibiteurs calciques et vous présentez
des “ressorts” dans le cœur. Vous consommez un paquet de cigarettes par jour depuis 40 ans.
Avant votre retraite, vous exerciez le métier de commerçant. Vous n’avez pas d’allergie.
Vous éprouvez des douleurs en marchant, mais elles s'atténuent rapidement lorsque vous vous
arrêtez. Souvent vous avez une sensation de brûlures dans les jambes lorsque vous êtes allongé ce
qui vous oblige à vous lever.
A l’examen, le médecin ne retrouve ni pouls pédieux ni poplités. La peau est froide et dépilée avec
un allongement du temps de recoloration cutané et une érythrocyanose de déclivité.
Il retrouve également des ulcères distaux de petite taille, à bords nets et réguliers, profonds.
L’IPS est à 0,6. L'écho-doppler retrouve une étiologie purement artérielle.

- Aptitude à fournir les renseignements au patient/aux aidants 1
Q1 :
Réaliser un interrogatoire général : profession, antécédents personnels, antécédents
familiaux, consommation de médicaments, allergies 1
Rechercher la présence de facteurs de risque cardio-vasculaires : diabète, tabac,

hypertension artérielle, dyslipidémie, obésité 1
Rechercher une douleur à la marche et au décubitus 1
Rechercher à l’examen de la peau péri-ulcéreuse la présence :
- D’une peau froide
- D’une peau dépilée 1
- D’une érythrocyanose de déclivité
- D’un allongement du temps de recoloration cutané
Décrire les ulcères :
- Distaux
- Profonds 1
- À bords nets et réguliers
- De petite taille
Réaliser un examen vasculaire :
- Prendre les pouls 1
- Rechercher un souffle vasculaire
Réaliser une mesure des IPS 1
Q2 :
Réaliser une écho-doppler artério-veineuse des membres inférieurs 1
Q3 :
Expliquer à la patiente que ses plaies et ses symptômes sont liés à une mauvaise qualité 1
de ses artères qui peuvent être “bouchées”
Expliquer que cette maladie peut être expliquée par la consommation de tabac et 1
l’hypertension artérielle
Q4 :
Expliquer qu’il faut contrôler les facteurs de risques cardio-vasculaires :
- Arrêter de fumer 1
- Contrôler son hypertension
Expliquer qu’il faut traiter sa maladie artérielle par des médicaments ou éventuellement 1
par une chirurgie permettant d’améliorer la qualité des artères
Prescrire des soins locaux pour la plaie 1
Prescrire un traitement antalgique adapté 1
Vérifier le statut antitétanique 1
Total : 18
ULCERE VEINEUX ULCERE ARTERIEL
Femme > 50 ans (obèse) de grande taille Homme > 50 ans avec FdR CV (tabac, HTA, diabète,
obésité, dyslipidémie…)
Ulcère unique de grande taille peu creusant - Ulcère unique ou multiple, à l’emporte-pièce,
Peu douloureux - Rouge foncé creusant - Fond atone - Pâle - Sec
PÉRI-MALLEOLAIRE INTERNE jusqu’au 1/3 Topographie suspendue ou distale (orteil) - Douleur
inférieur du mollet - Étendu - Exsudatif aggravée en décubitus
Contours irréguliers Bords abrupts, nets et réguliers - Ulcère
ponctiforme
Complications trophiques caractéristiques de
Peau péri-ulcéreuse lisse, froide et dépilée
la peau péri-ulcéreuse
Présence de varices & examen artériel normal Abolition des pouls périphériques
Œdème (rétro-alvéolaire) marqué en cas de Douleur intense +/- Nécrose
Sd. post-thrombotique
Écho-doppler des veines des membres Écho-doppler artériel : Artériopathie
inférieurs
- Syndrome de reflux superficiel
Artériographie
- Syndrome de reflux profond = Sd. post-
Mesure de la PO2 transcutanée
thrombotique
- Syndrome obstructif profond (thrombose)
Index de pression systolique (IPS) : cheville & Index de pression systolique (IPS) : cheville & orteil
orteil Rechercher AOMI :
Rechercher AOMI : - 0,7 < IPS < 0,9 : Ulcère mixte à prédominance
- 0,9 < IPS < 1,3 : ulcère veineux pur (∅ veineuse
AOMI) - IPS < 0,7 : Ulcère artériel pur
- 0,7 < IPS < 0,9 : ulcère mixte à Ischémie critique (PAS < 50 mmHg à la cheville ou
prédominance veineuse PAS < 30 mmHg au gros orteil)
= Hospitalisation
Extrait du référentiel de fiches La Martingale
Prescription et analyse du frottis sanguin - Situation de départ n°222

Vous êtes hématologue. Vous recevez en consultation une patiente de 72 ans envoyée par son
médecin traitant pour anomalie du bilan biologique persistante.
Elle a comme antécédents principaux une hypertension artérielle traitée par PERINDOPRIL (IEC) et
LERCANIDIPINE (Inhibiteur calcique), et une obésité de grade I (IMC 32.5 kg/m²). Elle n’a pas
d’antécédents familiaux et travaillait comme auxiliaire puéricultrice (désormais à la retraite).
Le bilan biologique prescrit par le médecin traitant la semaine dernière est le suivant (il était
identique 4 mois auparavant lors d’un premier contrôle biologique) :

Décrivez la biologie apportée par le patient ainsi que votre examen clinique orienté.
1
2 Quelle est votre hypothèse diagnostique ?
Demandez le(s) examen(s) paraclinique(s) approprié(s) pour confirmer votre suspicion
3
diagnostique.
Décrivez l’examen demandé en votre possession.
4
Au vu de l’ensemble des éléments à votre disposition, proposez une synthèse claire à votre
5 patiente, ainsi que les examens appropriés à la recherche d’une complication et la prise en
charge thérapeutique envisagée.
Vous êtes une patiente de 72 ans envoyée par son médecin traitant pour anomalie du bilan
biologique.
- Polyadénopathies indolores fermes non compressives en axillaire droit et gauche
- Pas d’adénopathie d’augmentation de volume rapide
- Pas d’adénopathie inflammatoire
- Pas de signes généraux (faÉgue, anorexie, perte de poids, sueurs nocturnes, fièvre)
- Pas d’hépatosplénomégalie
Élément donné par l’examinateur à la question 4 même si non demandé par l’étudiant :
- Aptitude à fournir les renseignements au patient / aux aidants 1
Q1
Hyperlymphocytose persistante à 19.5 G/L (> 5 G/L) 1
Pas d’anémie – pas de thrombopénie 1
Point si les 2 éléments sont recherchés
Examen clinique : Point si les 2 éléments sont recherchés 1
- Recherche de polyadénopathies superficielles avec adénopathies symétriques, non
compressives, fermes et indolores
- Recherche d’hépatosplénomégalie
Q2
Leucémie lymphoïde chronique 1
Q3
Froós sanguin 1
Immunophénotypage des lymphocytes sanguins 1
Q4
Froós sanguin 1
Lymphocytes d’aspect monomorphe, de peÉte taille avec chromaÉne mûre et dense 1
Ombres de Gumprecht (structure nucléaire éclatée) 1
Q5
DiagnosÉc de leucémie lymphoïde chronique de stade Binet A 1
Electrophorèse des protéines sériques et test de Coombs direct (ó test direct à 1

l’anÉglobuline)
PrévenÉon des complicaÉons infecÉeuses : Vaccin anÉ-pneumocoque et anÉ-Haemophilus 1
recommandé au diagnosÉc + vaccinaÉon anÉgrippale annuelle
AbstenÉon thérapeuÉque avec suivi régulier 1
Total : 16
Devant tout diagnosÉc de leucémie lymphoïde chronique, il faut évoluer le pronosÉc de la maladie, ce
qui implique de rechercher un syndrome de Richter et de connaître la classificaÉon de Binet.
Le syndrome de Richter correspond à une transformaÉon de la LLC en lymphome de haut grade

Il faut y penser devant des modificaÉons de la LLC :
- Cliniques (augmentaÉon rapide et/ou asymétrique d’une adénopathie, amaigrissement,
fièvre, sueurs nocturnes)
- Paracliniques : augmentaÉon des LDH, hypercalcémie, baisse paradoxale de la lymphocytose
ClassificaÉon de Binet : ClassificaÉon au programme, à la fois pronosÉque et thérapeuÉque (car on ne

traite que les rangs C et certains stades B)
- Stade A : £ 2 aires ganglionnaires cliniquement aÖeintes
- Stade B : ≥ 3 aires ganglionnaires cliniquement aÖeintes
- Stade C : anémie < 10 g/dL et/ou thrombopénie < 100 G/L (quel que soit le mécanisme :
infiltraÉon médullaire ou cytopénie auto-immune)
L’aÖeinte bilatérale d’une même aire ganglionnaire compte pour 1 seule aire
Aire cervico-sus-claviculaire bilatérale

Aire axillaire bilatérale
Aire inguinale bilatérale
Hépatomégalie
Splénomégalie
Frottis sanguin typique de leucémie lymphoïde chronique :

• Cercles en rouge : Ombres de Gumprecht (structures nucléaires éclatées)
• Cercles en bleu : Lymphocytes d’aspect monomorphe, de peÉte taille avec chromaÉne mûre et
dense
Prescrire des antalgiques - Situation de départ n°250

Vous recevez un patient de 45 ans sans antécédents ni allergies, aux urgences pour pancréatite aiguë
œdémateuse.
Vous souhaitez évaluer et traiter sa douleur.

1 Quelles sont les 3 échelles que vous pouvez utiliser pour évaluer la douleur de ce patient
capable de communiquer ? Évaluez la douleur du patient avec l’une d’entre elles.
2 Quel type de stratégie antalgique adoptez-vous ?
- Proposez une prise en charge pharmacologique
- Proposez une prise en charge non pharmacologique
3 Expliquez au patient les principaux effets secondaires des opiacés. Quelle mesure
préventive prescrivez-vous ?
Si le candidat utilise :
- L’échelle verbale simple, vous répondez “très intense”
- L’échelle numérique, vous répondez “9/10”
- L’échelle visuelle analogique :
- Aptitude à fournir les renseignements au patient/ aux aidants 1
Q1 :
Expliquer qu’on peut utiliser l’échelle verbale simple 1
Expliquer qu’on peut utiliser l’échelle numérique 1
Expliquer qu’on peut utiliser l’échelle analogique 1
Évaluer la douleur de la patiente :
- EVS : 0 = pas de douleur, 1 = faible, 2 = modérée, 3 = intense, 4 = très /
extrêmement intense
- EN : de 0 = pas de douleur à 10 = douleur maximale imaginable 1
- EVA : réglette horizontale
➢ Face patient : pas de douleur à douleur maximale imaginable
➢ Face évaluateur : 0 à 10 cm
Rempli si 1/3 cité
Q2 :
Proposer une analgésie multimodale 1
Proposer un palier 1 ou paracétamol ou néfopam 1
Proposer un palier 3 ou opiacé ou morphinique 1
Expliquer que le traitement se fera par voie veineuse 1
Proposer une application de froid sur l’abdomen (ou vessie de glace) 1
Expliquer au patient qu’il doit rester à jeun le temps que la douleur persiste 1
Q3 :
Expliquer que les opiacés entraînent une constipation 1
Expliquer que les opiacés peuvent entraîner des difficultés respiratoires 1
Expliquer que les opiacés peuvent entraîner une somnolence ou confusion 1
Rempli si 1/2 cité
Expliquer que les opiacés peuvent entraîner une/des :
- Démangeaisons - Difficultés à uriner - Nausées, vomissements 1
- Convulsions - Dépendance
Prescrire un laxatif 1
Total : 18
Effets indésirables
- Constipation constante - ↗ laxatifs ± lavement + hygiène de vie
- Nausée, vomissements → ↘ en 3 semaines - Anti-hémétiques
- Somnolence - ↘ opioïdes ou rotation des opioïdes
- Dépression respiratoire (FR < 10/min) - Réanimation + Naloxone
- Confusion - ↘ + rotation opioïdes (neuroleptiques si
hallu)
- Dysurie/RAU - ↘ doses + sondage
- Prurit - Rotation opioïdes + antihistaminiques
- Myosis - Signe d’imprégnation → Serré si coma
Surdosage
Troubles de la conscience (très somnolent) + Respiration irrégulière + FR < 10
Sédation EDS ≥ 2 et respiration R ≥ 2
↕ Opioïde + Stimulation du patient EDS : R (FR) :
0 = réveil 0 = normal (> 10)
Si R3 → ventilation O2 au masque 1 = somnolent réveillable 1 = Ronflements (> 10)
2 = somnolent+, bruit 2 = irrégulier (< 10)
3 = somnolent+, tactile 3 = pause/apnée (<
10)
Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë - Situation de départ n°259

Vous êtes médecin urgentiste de garde ce soir. Vous recevez via les pompiers un jeune homme de
19 ans agité pour une douleur aiguë. Le patient était en plein match de rugby lorsqu’il a ressenti
subitement une violente douleur après un plaquage.

Nommez 2 échelles d'autoévaluation de la douleur validée par la HAS. Évaluez la
1
douleur de ce patient à l’aide d’une d’entre elles.
2 Cherchez et traitez la cause de la douleur.
Vous êtes un homme de 19 ans.
Vous avez une douleur que n’aviez jamais connu auparavant. Vous cotez cette douleur à 8/10.
C’est votre épaule droite qui vous fait souffrir.
Cliniquement vous présentez une attitude vicieuse en abduction-rotation externe.
Il existe un signe de l’épaulette ainsi qu’un coup de hache externe.
Le sillon delto-pectoral est comblé.
A la palpation, vous remarquez une vacuité de la glène avec un vide-sous acromial.
Il existe également un signe de Berger.
La radiographie de profil et de face de l’épaule droite est la suivante :
Les radiographies de contrôle post réduction sont normales.
Q1
Citer l’échelle numérique 1
Citer l’échelle visuelle analogique 1

Demander au patient de coter sa douleur sur l’échelle numérique ou l’échelle visuelle 1
analogique
Savoir dire qu’une douleur > ou = 7/10 est considérée comme intense 1
Q2
Interrogez le patient sur la localisation de la douleur 1
Examinez le patient au niveau de la zone douloureuse 1

Faire une radiographie de face et de profil de l’épaule droite du patient 1
Proposer une réduction de la luxation antérieure de l’épaule droite aux urgences 1
Proposer des mesures antalgiques associées à la réduction (MEOPA, musique, 1
distraction…)
Prescrire un antalgique de palier 3 en raison d’une intensité de la douleur > 7/10 1
Ne pas oublier la coanalgésie par un antalgique de palier 1 afin d’avoir une action 1
synergique
Demander des radiographies de face et de profil de l’épaule droite pour contrôler la 1
bonne réduction
Total : 14
Dans le cadre de la prise en charge d’une douleur aiguë intense (> ou = à 7/10), l’instauration
d’opiacés se fait par titration afin d’atteindre le soulagement de la douleur à la dose minimale
efficace.
En médecine d’urgence, dans des circonstances où un opioïde est indiqué avec une balance
bénéfices/risques jugée favorable pour le patient, il est recommandé de prescrire un opioïde par la
voie intraveineuse (IV), voie la plus efficace et la plus sûre, en titration selon un protocole adapté. `
Ainsi, selon la HAS du 10 mars 2022, la morphine est administrée en titration IV avec des bolus de 2
mg (patient < 60 kg) à 3 mg (patient ≥ 60 kg) toutes les 5 à 7 minutes, jusqu’à sédation de la douleur.
Une douleur est considérée comme étant soulagée lorsqu’elle devient < 3/10 sur l’échelle utilisée
initialement.
On y associe une oxygénothérapie à 3L/min minimum. La surveillance se fait au moyen d’une échelle
de sédation et de somnolence, avec la fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque. Il faut
toujours avoir de la naloxone à disposition en cas de surdosage.
On prévoira par la suite un relai par opioïde par voie orale à libération immédiate à la demande ou
par auto administration intraveineuse contrôlée par le patient (PCA).
Dans certaines conditions de surveillance renforcée ou dans certaines typologies de douleur
(drépanocytaire, etc.), un bolus initial de 0,1 mg/kg est nécessaire et recommandé avant de
poursuivre une titration selon ces modalités pour éviter des délais d’antalgie trop longs.
Chez la personne âgée ou en cas d’insuffisance rénale ou respiratoire chronique, il faudra faire le
calcul de la clairance de la créatinine et réduire les doses de moitié.
La voie sous-cutanée n’a pas d’intérêt, que ce soit aux urgences ou en hospitalisation, sauf en cas
d’impossibilité d’utiliser la voie orale et la voie IV.
Algorithme de titration intraveineuse de morphine
Arrêt < 30 mm EVA ou EN

titration
Réévaluation
Relai PCA ou forme LI > 30 mm
après 5 min
per os à la demande 2
heures après
Titration IV de bolus 3 mg
(2 mg si poids < 60 kg)
- - FR < 10 /min
- SpO2 < 95 %
- Score de Ramsay > 2
-Effets secondaires sévères : Arrêt
nausées-vomissements +++, titration
allergie …
Prise en charge d’un allaitement normal et difficile - Situation de départ n°273

Vous recevez une femme en consultation 3 jours après son accouchement.
Elle allaite mais ses seins sont rouges et douloureux, avec des douleurs mammaires. Pas de signes
généraux.
Elle hésite à arrêter.
Voici l’aspect du sein à l’examen clinique :

1 Promouvez l’allaitement maternel en expliquant à la patiente ses bienfaits
2 Identifiez la complication que présent la patiente.
3 Conseillez la patiente sur la technique de l’allaitement, proposez une prise en charge.
Vous avez accouché il y a 3 jours d’en nouveau-né en bonne santé.
Depuis hier vous avez mal aux seins entre les tétés.
Vous n’avez pas présenté de fièvre.
Vous êtes inquiète, vous hésitez à arrêter l’allaitement mais vous êtes preneuse de conseils et
souhaitez comprendre la cause de vos douleurs.
- Aptitude à fournir les informations aux patients 1
Q1 Vous devez promouvoir et soutenir l’allaitement maternel
Explique l’avantage financier 1
Explique la diminution de la fréquence de la dépression du post partum ET facilite la perte 1

de poids en post partum
Explique la diminution de risque de cancer : du sein et / ou ovaire (point si ½ cité) 1
Explique la diminution du risque des facteurs de risque cardiovasculaires : dyslipidémie, 1
HTA ainsi que le risque d’obésité et de diabète de type 2 (point si 2 / 4 cités)
Explique la diminution des allergies et de l’asthme chez l’enfant 1
Explique la diminution des infections pédiatrique, notamment ORL 1
Explique la diminution du risque de leucémie pédiatrique 1
Explique que l’allaitement maternel favorise le lien mère/enfant 1

Q2 Identifiez la complication que présent la patiente.
Identifie un engorgement mammaire ou une congestion mammaire 1
Q3 Conseillez la patiente sur la technique de l’allaitement, proposez une prise en charge.
Privilégier un allaitement souple avec horaires libres, toutes les 2-3h généralement 1
Explique que l’allaitement est à la demande, guidée par le nouveau-né, sans limitation en 1
nombre ou en durée
Explique qu’il faut une installation confortable avec la bouche du nouveau-né qui doit 1
prendre l’aréole et non seulement le mamelon
Conseille sur une hygiène de vie qui comprend : boissons abondantes, alimentation variée 1
riche en protéine et en calcium, proscription du tabac/alcool/excitant, lavage quotidien
des seins à l’eau et au savon (point si 2 éléments cités)
Prescrit AINS ou paracétamol ou massage aréolaire pour aider à diminuer l’œdème et la 1
douleur
Total : 17
Il faut savoir conseiller, promouvoir et soutenir l’allaitement maternel.
Savoir identifier et prendre en charge les complications de l’allaitement :

Clinique Prise en charge
- Mamelon rouge, irrité, puis Traitement symptomatique : tétés
Crevasse du fissures, érosions fréquentes et efficaces
mamelon - Tétés très douloureuses
- Saignements possibles
- Seins gonflés, tendus, Traitement symptomatique : tétés
Engorgement douloureux, brillant, fréquentes et efficaces +/- AINS,
mammaire œdème antalgiques
- Fièvre à 39-40°C AINS et antalgiques si besoin

- Douleur mammaire
intense ATB indiquée si : signes graves
Lymphangite
- Inflammation locale d’emblée, lésion du mamelon
- Signe de budin négatif visible,
symptômes >12-24H
Contexte clinique de ATB per os active sur S. aureus
lymphangite AINS et antalgique per os
- Cellulite avec « peau
Galactophorite
d’orange » Arrêt temporaire de l’allaitement
- Pus dans le lait: signe de
Budin positif
Contexte clinique de Chirurgical : incision, lavage et
galactophorite préalable drainage de l’abcès sous AG.
- Fièvre modérée voir Surveillance de la cicatrisation.
Abcès du sein
absente Si mastite associé: ATB
- Collection mammaire
fluctuante et hyperalgique Arrêt de l’allaitement
Dépistage et conseils devant une infection sexuellement transmissibles
Situation de départ n°305

Vous êtes médecin dans un CeGIDD et vous recevez un homme de 28 ans pour dépistage dans un
contexte de rapports sexuels non protégés chez un patient totalement asymptomatique. Il se
souvient d’une lésion sur le gland qu’une de ses partenaires lui avait fait remarquer il y a environ 3
mois.
Son dernier bilan de dépistage datant d’il y a 6 mois était négatif.

1 Réalisez un interrogatoire général (ne pas réaliser d’examen clinique).
2 Expliquez à l’évaluateur le bilan que vous proposez.
2 Expliquez le diagnostic au patient et sa prise en charge.
4 Donnez des conseils de prévention au patient.
Partie 1 :
Vous êtes un homme de 28 ans, boulanger, sans antécédents particuliers. Vous ne prenez pas de
traitement et n’avez pas d’allergies.
Vous consommez une dizaine de cigarettes par jour depuis 10 ans.
Vous avez récemment eu des rapports hétérosexuels non protégés avec plusieurs femmes, et
n’avez jamais réalisé de fellations ni eu de rapport anal insertif.
Vous ne vous plaignez d’aucuns symptômes actuellement.
Partie 2 :
Le bilan retrouve une positivité au test tréponémique et non tréponémique.

Q1 :
Interrogatoire général : profession, consommation de toxiques, antécédents personnels,
antécédents familiaux, consommation de médicaments, allergie 1
Interroger sur les pratiques sexuelles (type de sexualité, rapports oraux et anaux) 1
Q2 :
Réaliser une sérologie VIH 1
Réaliser une sérologie VHB 1
Réaliser un test tréponémique (TPHA et VDRL) 1
Réaliser un test non tréponémique (VDRL ou RPR) en cas de positivité du test 1
tréponémique
Réaliser un prélèvement du premier jet urinaire pour : PCR chlamydia + PCR gonocoque 1
Rempli si 1/2 cité
Q3 :
Évoquer le diagnostic de Syphilis 1
Expliquer au patient qu’il s’agit d’une infection sexuellement transmissible causée par une
bactérie et pouvant devenir chronique et causer de nombreux symptômes en l’absence 1
de prise en charge
Expliquer au patient que le traitement consiste en une injection intramusculaire 1
d’antibiotique
Expliquer au patient qu’on devra le suivre régulièrement avec une prise de sang pour 1
s’assurer de la disparition de l’infection
Q4 :
Rappeler au patient l’importance d’utiliser des préservatifs 1
Expliquer au patient qu’il doit informer ses partenaires pour qu’elles puissent se faire 1
dépister et traiter
Expliquer au patient que s’il continue à prendre des risques il peut bénéficier
- D’un traitement protecteur contre le VIH (PrEP) 1
- D’une vaccination contre l’hépatite B
Total : 17

Face à un patient présentant potentiellement une infection sexuellement transmissible, il faut

systématiquement penser à dépister les autres infections !
Il ne faut pas oublier de proposer une PCR pharyngée et anale selon les pratiques sexuelles !
Ne pas oublier les conseils concernant la vaccination HPV si le patient est éligible (recommandations :
2 doses jusqu’à 14 ans révolus, puis 3 doses en rattrapage jusqu’à 19 ans, chez les filles et garçons,
jusqu’à 26 ans chez les homosexuels masculins). En cas de condylome il faut penser à examiner le
patient et son/sa partenaire (avec examen du col!). De plus, on peut proposer une vaccination contre
le VHA (recommandée chez les homosexuels et bisexuels) et le VHB.
Pour rappel, il faut toujours être bienveillant face à un patient présentant une infection sexuellement
transmissible, qui peut être un moment difficile à vivre pour lui. Ne jamais stigmatiser et déduire la
sexualité du patient avant de lui avoir demandé auparavant.

Accident du travail - Situation de départ n°326

Un patient de 42 ans salarié dans une entreprise de manufacture vous consulte pour fracture de la
cheville droite survenue lors de l’exercice de ses fonctions dans la matinée.
Il souhaiterait un certificat d’accident du travail et des explications sur la démarche à suivre.

1 Répondez aux questions du patient :
- Est-ce moi ou mon employeur qui déclare l’accident ?
- De quels délais disposons-nous ?
2 Quel document lui délivrez-vous ? Qu'écrivez-vous ?
3 Qu'expliquez- vous au patient concernant les prestations en nature et en espèces dont il
peut bénéficier ?
4 Le patient vous demande s’il pourra garder son emploi pendant et après l’arrêt. Que lui
répondez-vous ?
5 Le patient a entendu parler de la notion d’incapacité permanente. Que pouvez-vous lui dire
?
Vous êtes un patient de 42 ans et vous travaillez dans une entreprise de manufacture. Vous n’avez
aucune allergie ni antécédents particuliers et ne consommez pas de toxiques.
Vous vous êtes fracturé la cheville en tombant d’une échelle lors de votre travail.
Vous souhaitez un certificat d’accident de travail.

- Aptitude à structurer / mener l’entrevue 1
Q1 :
Expliquer au patient qu’il dispose de 24h pour informer son employeur par tout moyen 1
Expliquer au patient que son employeur à 48h pour informer la caisse primaire 1
d’assurance maladie
Expliquer au patient qu’il aura 2 ans pour le déclarer si l’employeur ne le fait pas 1
Q2 :
Rédiger un certificat médical initial 1
Décrire les lésions observées de manière objective 1
Inscrire les allégations du patient entre guillemets 1
Inscrire :
La date de l’accident - L'identification du patient - L’identification du médecin
Mentionner en conclusion « établi à la demande de l'intéressé et remis en mains 1
propres”
Q3 :
Expliquer au patient que les soins liés à l’accident sont pris en charge à 100% 1
Expliquer au patient qu’il pourra bénéficier d’indemnités journalières dès le premier 1
jour
Expliquer au patient que des indemnités journalières correspondront à 60% de son 1
salaire pendant les 28 premiers jours puis 80% à partir du 29e jour
Q4 :
Expliquer au patient que les victimes d’accident du travail bénéficient de mesures de 1
protection de leur emploi pendant la durée de l’accident du travail
Expliquer au patient qu’il pourra bénéficier d’une visite de pré-reprise et de reprise si 1
l’arrêt dure plus de 30 jours
Expliquer au patient que si le médecin du travail le déclare inapte au poste il pourra
bénéficier d’un reclassement professionnel ou d’indemnités doublées en cas de 1
licenciement
Rempli si 1/2 cité
Q5 :
Expliquer au patient qu’un certificat médical final sera rédigé à la fin des soins décrivant 1
les séquelles éventuelles.

Expliquer qu’un taux d'incapacité permanente sera ensuite déterminé par le médecin 1
conseil de la sécurité sociale et qu’il pourra en fonction bénéficier ou non d’indemnités.
Total : 18
La feuille de soin est délivrée au salarié par son employeur et lui permet de ne pas avoir à faire
l’avance des frais lors des soins.
Attention à ne pas confondre 3 notions :

- L’invalidité : perte d’au moins deux tiers de ses capacités de travail liée à une maladie non
professionnelle. La pension d’invalidité (3 catégories différentes) est accordée par le médecin
conseil de la CPAM.
- L'inaptitude : prononcée par le médecin du travail lorsque le salarié n’est plus apte à occuper
son poste malgré les mesures d’adaptation. Permet de bénéficier d’un reclassement
professionnel et d'indemnités de licenciement doublées.
- L’incapacité : incapacité totale de travail (ITT) qui correspond à une notion pénale pouvant
être fixée par tout médecin permettant de conditionner les conséquences pénales pour
l’auteur des causes de l’accident (on peut donc en fixer en contexte d’accident de travail car
l’employé peut vouloir se retourner contre son employeur !) ou des coups et blessures ; et
incapacité permanente (IP) fixée uniquement par le médecin conseil de la CPAM à partir d’un
barème en fonction des séquelles après consolidation de la pathologie, permettant de
bénéficier d’une indemnisation sous forme de rente à vie (si taux d’IP ≥10%) ou d’un capital
(si taux d’IP <10%).
Visite de pré-reprise : pour les arrêts de travail de plus de 30 jours, mais peut être sollicité à tout
moment à la demande de l’employé, du médecin du travail, du médecin conseil et du médecin
traitant (et pas de l’employeur).
Visite de reprise : pour les arrêts de travail de plus de 60 jours, accident du travail de plus de 30
jours et pour les maladies professionnelles et congé maternité quelle que soit la durée.

Violences psychologiques et/ou physiques - Situation de départ n°351

Vous recevez dans votre cabinet de médecine générale, une femme de 31 ans, sans antécédent, ni
traitement en dehors d’une contraception oestro-progestative. Elle vous demande de l’aide, car son
mari est régulièrement violent physiquement. Elle vous explique qu’en l’espace d’une journée,
l’humeur de son conjoint change, et passe de quelqu’un de très calme à quelqu’un de très violent,
ce changement étant décrit comme ‘un cycle sans fin’ par la patiente.
Après examen clinique, vous notez de nombreuses ecchymoses sur les deux bras, un large
hématome sur la cuisse droite et une plaie profonde nette sur le visage, n’ayant pas besoin d’être
suturée.
Elle souhaiterait que vous lui fassiez un certificat, pour pouvoir porter plainte.
Les consignes à l’examinateur peuvent être dévoilées après avoir répondu à la question n°1

Quel certificat allez-vous réaliser ? Expliquez comment le rédiger à l’oral (sans tenir compte
1
de la patiente).
Vous concluez à 10 jours d’ITT, en violence volontaire. Votre patiente souhaite savoir ce que
2 veut dire « ITT », sa définition et ce que 10 jours d’ITT peuvent impliquer au sens juridique du
terme.
Votre patiente vous précise que son conjoint la force à avoir des relations sexuelles et
3
souhaiterait que vous précisiez ‘qu’il la viole’ sur votre certificat. Que lui répondez-vous ?
Vous êtes une jeune femme de 31 ans, marié depuis peu, sans antécédent et comme seul traitement
une contraception oestro-progestative. Vous souhaitez que votre médecin vous fasse un certificat,
car votre mari est fréquemment violent physiquement, afin de pouvoir porter plainte. Les violences
s’intensifient depuis votre mariage.
En une journée, son humeur change du tout, comme un cycle sans fin. Tout va bien, puis tout va
mal.

Compétences et apÉtudes :
- ApÉtude à fournir les renseignements au paÉent 1
- CommunicaÉon non verbale 1
Q1
CerÉficat coups et blessures 1
Identité du médecin 1
Identité du patient 1
Date et heure de l’examen 1
Citer les faits au conditionnel ou entre guillemets 1
Examen clinique détaillé descriptif 1
Conclure à une durée d’ITT 1

Q2
Incapacité Totale de Travail 1
Durée pour une victime de faire les actes ordinaires et essentiels de la vie quotidienne 1
Délit 1
Tribunal correctionnel 1
Amende et emprisonnement 1
Délai de prescription de 6 ans 1
Q3
Le viol n’est pas un diagnostic médical, un médecin ne doit pas l’écrire sur une ordonnance 1
Total 16
note x 20 / 16 pour avoir la note / 20

Certificat médical :
- Un bon certificat, de quelque nature que ce soit, ne doit jamais se prononcer sur la réalité des
faits.
- En tant que médecin, vous n’êtes pas attitré(e) pour vous prononcer
- sur la responsabilité d’un tiers
- sur la véracité des propos tenus par le(la) patient(e)
- Sur le caractère des sentences juridiques comme un viol.
- Chaque parole rapportée par le patient doit être mis entre guillemets ou au conditionnel, car
votre certificat peut être amené devant la justice.
Tout certificat médical Coups et blessures

Identification du médecin Retranscrire les faits au conditionnel ou « »
Identification du patient Description détaillée des lésions et du
Date de rédaction et de l’examen s’il est différent retentissement
de la date de rédaction Incapacité Totale de Travail
Lisible, compréhensible et sans abréviation
Examen médicale descriptif
Contravention Délit Crime

≤ 8j (coups et blessures > 8j (coups et blessures Indépendant de l’ITT
ITT volontaires) volontaires) (ex : viol, meurtre..)
≤ 3 mois (coups et > 3 mois (coups et
blessures involontaires) blessures involontaires)
Tribunal Tribunal de Police Tribunal correctionnel Cours d’assises
compétent
Peine Amende Amende et prison Amende et prison
Délai de 1 an 6 ans 20 à 30 ans
prescription

Résumé concernant l’ITT publié par la HAS

Martingale 30 ECOS Gratuit 2023

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Martingale 30 ECOS Gratuit 2023

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Collection dirigée par

30 ECOS SITUATIONS DE DÉPART OFFICIELLES

EXTRAIT DES 4 VOLUMES D’ENTRAINEMENT AUX ECOS

Ce genre d’initiative est possible grâce au soutien que tu m’apportes au

Je tiens d’ailleurs à remercier les 8 auteurs de cette nouvelle collection de

Je te souhaite bon courage pour ces études difficiles.

Plusieurs fois par semaine, reçois la newsletter La Martingale contenant des

Scanne ce QR code pour t’abonner

Ces 11 domaines sont :

Participant standardisé (PS)

Les PS n’ont pas à avoir de compétences d’acteurs ou de connaissances en enseignement ou dans le

Consignes d’entraînement de cet ouvrage

Chaque station est construite selon le plan suivant :

Voici la liste des « communications et/ou aptitudes » tombables :

Performance Performance Performance Performance très Performance

Performance Performance Performance Performance très Performance

Aptitude à fournir les renseignements aux patients / aidants :

Performance Performance Performance Performance très Performance

Aptitude à structurer / mener l’entrevue :

Performance Performance Performance Performance très Performance

Performance Performance limite Performance Performance très Performance

Communication avec les pairs et aptitude à coopérer avec les pairs :

Performance Performance Performance Performance très Performance

Performance Performance Performance Performance très Performance

Aptitude à faire la synthèse des données :

Performance Performance Performance Performance très Performance

Aptitude à structurer l’examen clinique, aptitude à mener l’examen clinique :

Performance Performance limite Performance Performance très Performance

Aptitude à planifier les soins :

Aptitude à proposer une prise en charge :

Performance Performance Performance Performance très Performance

Aptitude à réaliser le geste technique / procédure :

Nous finirons avec les conseils de Rusty à Linus dans Ocean’s 11 :

Questions posées par Réponses attendues du Participant Standardisé

Scénario pour l’étudiant

Questions pour l’étudiant

L’inspection anale est normale

Interroge la patiente sur l’intensité de la douleur OU sur le retentissement 1

Interroge la patiente sur l’évolution de la douleur 1

Caractériser une douleur => LITHIASE :

Étiologie des douleurs anales

Crise hémorroïdaire : douleur pendant quelques minutes, déclenchée par

Scénario pour l’étudiant

Questions pour l’étudiant

Si l’étudiant demande une information non précisée, répondre par non.

Interroger sur les antécédents cardiovasculaires : accident vasculaire cérébral, infarctus

Interroger sur une éventuelle douleur des membres inférieurs à la marche :

Un petit rappel des normes d’IPS selon le référentiel de cardiologie :

Scénario pour l’étudiant

Questions pour l’étudiant

Si l’étudiant demande une information non précisée, répondre par non.

Cette radiographie de thorax est à présenter à l’étudiant lors de la Q2 :

Rechercher une toux sèche irritative 1

Rechercher une déviation du choc de pointe du cœur (pneumothorax compressif) 1

Dire qu’on retrouve une hyperclarté de l’hémichamps pulmonaire gauche 1

Conclure à un pneumothorax complet gauche non compressif 1

Type Temps Caractère Site Pathologies

Scénario pour l’étudiant

✧ Les bons réflexes ✧

Scénario pour l’étudiant

Questions pour l’étudiant

Votre examen abdominal retrouve une contracture généralisée à la palpation.

Voici les images de l’imagerie réalisée :