Fiche d’entreprise

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Article 305 du code du travail

Un service médical du travail indépendant doit être créé auprès des entreprises

1- Renseignements d’ordre général

industrielles lorsqu'elles occupent cinquante salariés au moins.
Article 325 du code du travail
Date : / / - Création : O - Mise à jour : O Le médecin du travail tient une fiche d'entreprise qu'il actualise de manière régulière.
Cette fiche comprend la liste des risques et maladies professionnels, s'ils existent, ainsi
Nom du Médecin : Dr : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que le nombre de salariés exposés à ces risques et maladies. Ladite fiche est adressée à
Entreprise : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l'employeur et au comité d'hygiène et de sécurité. Elle est mise à la disposition de l'agent
chargé de l'inspection du travail et du médecin inspecteur du travail.
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel : … …, … …, … …, … …,… … Fax Tel : … …, … …, … …, … …,… …
2.4 Risque et contraintes liés au travail Nature d’activité: . . . . . . . . . . . . .
Effectif potentiellement exposé Effectif : Homme : … … … - Femme : … … … - Total : … … …
Nature du risque Remarques
CDI CDD Inter SMR
Posture

2- Appréciation des risques

Manutention
Charge mentale
Travail sur écran CDI : nombre de contrat à durée indéterminée - CDD : nombre de contrat à
durée déterminée - Inter. : nombre d’intérimaire - SMR : nombre de Surveillance
Médicale Renforcée (déterminée par le Médecin du Travail). Tampon médical Tampon entreprise

2.1 Risque physiques

Effectifs exposés potentiellement Remarques
Nature du risque CDI CDD Inte SMR
r
Facteurs Sonore (bruit)
d’ambiance Lumineuse (faible éclairage)
Poussières papier
Poussières Poussières bois
Fumées,
Aérosols

2.5 Risque d’accidents prépondérants

Effectif potentiellement exposé
Nature du risque Remarques
CDI CDD Inter SMR
Machines dangereuses (écrasement, coupure,…)
Risques liés à l’utilisation d’engins mobiles et d’appareils de levage
Risques électriques
Risques d’explosion, incendie
Risques de glissement/Trébuchement

C R 45 (peut causer le cancer)

R 49 (peut causer le cancer par inhalation)

M R 46 (peut causer des altérations génétiques

héréditaires)
R 60 (peut altérer la fertilité)
R R 61 (risque pendant la grossesse d'effets
néfastes pour l'enfant)
E - Explosif F- Facilement
inflammable
T- Toxique Xi- Irritant O- Comburant F+- Extrêmement T+- Très toxique
inflammable
Xn- Nocif C- Corrosif N- Dangereux pour
l’environnement

2.2 Risques chimiques

Lettre du Exposés potentiellement Remarques
Agent chimique dangereux
picto ou R CDI CDD Inter SMR

HYGIENE GENERALE : (description et évaluation sommaire) : aération, ventilation, chauffage, conditionnement d'air, vestiaire, douches, toilettes, nettoyage)

CONTRAINTES ORGANISATIONNELLES et RELATIONNELLES - CHARGE MENTALE :

Maladies Professionnelles (et tableaux concernés) - Maladies à caractère professionnels - AUTRES pathologie REMARQUES :
Aide à l’ EVALUATION du RISQUE SANTE au TRAVAIL, à partir du travail réel
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 Conditions d’exposition 
Lieu, Résultats des mesurages et Moyens de prévention existants Risques persistants Nb de Nb de Conseils du Médecin du travail
Expression du ou des Activité(s) Danger(s) ou facteur description, nature et efficacité salariés S.M.R.
intensité, prélèvements disponibles Suivi médical particulier Risques de MP –
salariés (description de des protections collectives et individuelles
fréquence, Fiches de données de Remarques
succincte) risques identifiés durée sécurité Informations, formations, réalisation.
exposés