A1-2-3 W – 2023

DEMANDE : 0 D’AGREMENT D’ENTREPRISE – FORMATION ADULTE

0 DE MODIFICATION D’AGREMENT D’ENTREPRISE

Référent IFAPME : ………………………………………………………….

En application des articles 40 et suivants de l’arrêté du Gouvernement wallon du 1er juin 2023
relatif à la convention de stage, à la convention de stage de pratique professionnelle, à
l’agrément des entreprises, au stage découverte métiers et au stage d’observation obligatoire
dans la formation en alternance et des indépendants et petites et moyennes entreprises, je
soussigné, chef d’entreprise, introduit une DEMANDE D’AGREMENT DE L’ENTREPRISE
suivante :

Chef d’entreprise (Nom et prénom) : …………………………………………………………………

Date de naissance : ………………………………NISS : ……………………………………………..
Société : ……………………………………………………………………………………………………
N° BCE : 0…………………………………N° Unité d’établissement : ……………………………...
Adresse (lieu de formation) : …………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………. GSM : ……………………………………………..
E-Mail: ………………………………………………. IBAN : …………………………………………..

En vue de former des stagiaires dans la (les) profession(s) suivante(s) :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Conformément à l’article 43 §1er de l’arrêté du Gouvernement wallon du 1er juin 2023 relatif à la
convention de stage, à la convention de stage de pratique professionnelle, à l’agrément des
entreprises, au stage découverte métiers et au stage d’observation obligatoire dans la formation
en alternance et des indépendants et petites et moyennes entreprises, je m’engage à :

o A assurer le stagiaire contre les accidents du travail pendant toute la durée de sa

formation ;
Compagnie d’assurances : ………………………………………
Numéro de police d’assurance : ………………………………… (à fournir si en cours)
o A conclure auprès d'une société d'assurance agréée, une police d’assurance
responsabilité civile couvrant les dommages causés par le stagiaire à des tiers.
o A inscrire le stagiaire auprès d’un service externe de prévention et de protection
au travail et à veiller à ce qu’il présente les évaluations de santé requises ;
o A désigner un tuteur qui satisfait aux conditions prévues dans l’arrêté du
Gouvernement wallon du 1er juin 2023 et à fournir l’attestation relative à
l’expérience du tuteur ;
o A m’affilier à l’ONSS (si ce n’est déjà fait) dès le premier jour de l’engagement du
stagiaire et à déclarer le stagiaire à la DIMONA dès le premier jour de la
convention de stage ;

Institut wallon de Formation en Alternance et des indépendants et Petites et Moyennes Entreprises-Sept.2023

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Je déclare sur l’honneur :
o Disposer de l’accès à la profession ;
o Être en ordre au niveau des obligations sociales et fiscales ;
o Exercer effectivement le(les) métier(s) pour le(les)quel(s) je sollicite l’agrément et
être en mesure de former le stagiaire dans ce (ces) métier(s) ;
o Disposer de tout l’équipement professionnel requis pour l’exercice du
(des)métier(s) et que cet équipement est conforme aux normes légales en vigueur ;
o Disposer et mettre à disposition du stagiaire les équipements collectifs et
individuels de sécurité et environnementaux ;
o Respecter les règles du bien-être au travail.

Je suis informé que la décision d’agrément sera délivrée dans les trois mois, à dater de la
réception de la présente demande, si la visite en entreprise n’est pas effectuée dans le mois, je
peux bénéficier d’un agrément provisoire.

Fait à ........................................................................, le ..............................................................

Signature du chef d’entreprise :

Les parties contractantes peuvent obtenir communication des données faisant l'objet des traitements et
éventuellement rectification de celles-ci dans le fichier de l'Institut en s'adressant au service territorial
compétent.

Toutes les informations sont également disponibles sur le site IFAPME : https://www.ifapme.be/vie-privee

Institut wallon de Formation en Alternance et des indépendants et Petites et Moyennes Entreprises-Sept.2023

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