Cardiologie Semaine 1

La circulation sanguine :

Introduction :

● Petite circulation (=circulation pulmonaire) :

Ventricule droit → artères pulmonaires → capillaires pulmonaires (échange avec l’air alvéolaire)→
structure veineuse → atrium gauche et valve mitrale → ventricule gauche

● Grande circulation (=circulation systémique) :

Aorte → capillaires → organes → capillaires → oreillette droite → ventricule droit

● Oxygène : 3,5 mL d’oxygène / min / kg (=300 mL / min d’oxygène consommé)

Il est consommé au niveau des mitochondries, qui augmentent en fonction :
○ du sexe (les hommes consomment plus d’O2 que les femmes)
○ l’âge (20-25 ans consommation max)
○ l’ethnie

● Fonctions de l’appareil cardio-circulatoire :

○ apport des substrats et élimination des déchets (permet les dosages des déchets comme
urée ou créatine)
○ maintient de la pression artérielle (50-60 mmHg au niveau d’une zone du cerveau → si
diminue syncope)
○ gestion de l’eau corporelle

Relire le schéma de la circulation sanguine

Anatomie fonctionnelle du coeur :

▪ Coeur = pompe, avec les deux ventricules qui fonctionnent en même temps et les deux atriums
qui fonctionnent en même temps

1) remplissage des ventricules

→ par la valve mitrale et la valve tricuspide (ne fonctionnent que dans un sens et se ferment
en alternance)
→ pas d’action musculaire, seulement une différence de pression qui les permet de s’ouvrir

2) contraction des ventricules

Mesurer la pression artérielle systémique :

▪ = pression dans la circulation systémique (renvoie à la tension artérielle)

● Mesure directe = sanglante

▪ invasive : on met un cathéter dans un artère
▪ Mesure directe et en temps réel
▪ Maximum = pression artérielle systolique minimum= pression artérielle diastolique

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● Mesure indirecte = auscultatoire

▪ avec un shygmomanomètre sur l’artère humérale
▪ On place un stéthoscope en aval pour écouter les bruits
○ artère écrasée = aucun bruit
○ un peu moins écrasée = bruit, souffle au moment de la PA systolique
○ plus de compression = aucun bruit, c’est la PA diastolique

● Calcul de la pression artérielle moyenne (PAM) :

→ élément de surveillance en réanimation
→ rein < 60 mmHg ne fonctionne plus bien
→ cerveau < 50 mmHg s’arrête

● Calcul de la pression artérielle pulsée (PP) :

→ élément de lésion des vaisseaux si elle est trop élevée
→ hypertension artérielle quand elle est trop élevée

● Mesure de pression et loi de Pascal :

Pompe cardiaque :

On a deux pompes : le ventricule droit et le ventricule gauche. Elle sont en série, donc sont
interdépendantes. Le débit cardiaque est le même à la sortie du ventricule droit et du ventricule
gauche.
L’activité contractile du coeur est autonome (dépend du sytème nerveux végétatif)

▪ éjection sanguine = 6L/min

▪ Systole = contraction du myocarde => éjection VG et VD

▪ Diastole = relaxation du myocarde => remplissage VG et VD

▪ Insuffisance mitrale = quand une valve fuit

▪ c’est la géométrie de la valve qui permet qu’elle ne se retourne pas

▪ Quand le coeur se contracte : pression dans le VG = 120 mmHg (paroi moins épaisse)
pression dans le VD = 20 mmHg
▪ Donne un différentiel de pression de l’ordre de 6 :
- PAS dans l’aorte = 120 mmHg
- PAS dans l’artère pulmonaire = 20 mmHg => donc entre circulation systé et pulmo
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=> puis le muscle se relâche, et la différence de pression entraîne :

- la fermeture des valves aortiques et pulmonaires
- l’ouverture des valves mitrales et tricuspides et donc le remplissage des ventricules en
diastole

Débit d’organe :

= éjection d’un certain volume x la fréquence cardiaque

▪ Les 5L vont être redistribués en fonction des besoins

métaboliques (foie, rein, cerveau, coeur (qui du coup s’auto-
alimente) ++++)

▪ Etat de vasodilatation ou de vasoconstriction en fonction de la contraction des cellules

musculaires lisses au niveau des artérioles = TONUS vasculaire
=> c’est cette variation de diamètre qui va permettre la répartition intelligente du débit
cardiaque

Echanges capillaires :

- filtration au début du sytème capillaire

- réabsorption à la fin du capillaire

(filtration est plus importante → le surplus est récupéré par les lymphatiques)

▪ Force motrice = différentiel de pression entre la pression hydrostatique (celle qui est envoyée par
le coeur), qui a tendance à faire sortir les liquides, et la pression oncotique générée par les
protéines présentes dans le sang, qui empêche les liquides de sortir

● Dysfonctionnement par accumulation de liquide interstitielle :

▪ drainage inadéquat de la lymphe (ne prend pas le godet)
▪ Filtration beaucoup trop important par rapport à l’absorption capillaire
→ dû à une augmentation de la pression lymphatique hydrostatique (oedèmes et marquage
du godet)
→ une diminution de la pression oncotique (ex dans un cirrhose → plus d’albumine qui est
la principale des protéines donc pression oncotique basse → œdèmes des membres inférieures et
ventre // ou dans les éntéropathies)
→ une augmentation des protéines interstitielles

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Le cycle cardiaque et son exploration

Le coeur comme une pompe:

Si la pompe cardiaque droite ou la pompe cardiaque gauche ne fonctionnent pas, c’est une
insuffisance cardiaque → cause majeure de décès

● Mode de fonctionnement :

○ post-charge : pression, les forces contre lesquelles le coeur doit envoyer le sang et
générer un débit (débit = 5L/min et colonne d’eau = 120mmHg= 120 cm d’eau)
plus elle est élevée plus le travail est difficile → cible thérapeutique pour faciliter le travail
du coeur
= pression artérielle

○ pré-charge : la pression qui va remplir la pompe, les cavités cardiaques

=> plus la pré-charge est élevée, plus le travail de la pompe va être facilité
=> si elle est trop élevée, l’eau inonde la pompe, et on est en insuffisance cardiaque

Activité cyclique :

Les mots systole et diastole sont des caractéristiques du muscle en lui-même :

○ systole = muscle contracté (et dur) → cavité se tend
○ diastole = muscle relâché (et mou) → cavité se distend → pression quasi nulle dans les
ventricules gauche ET droit

● Le sommet de l’onde R = télédiastole ventriculaire = protosystole ventriculaire :

▪ valve mitrale et aortique sont fermées
▪ Ventricule gauche est plein de sang => fin de la relaxation ventriculaire, c’est le moment de la
télédiastole

● Fin du complexe QRS jusqu’à la fin de l’onde T = éjection des ventricules :

▪ valve mitrale fermée → le sang ne passe plus entre l’atrium gauche et le ventricule gauche
▪ Ouverture de la valve aortique → sang passe dans l’aorte

● Sommet de l’onde P = protosystole atriale

→ durée du cycle cardiaque = 800 à 1000 ms

Systole, diastole, ECG et volumes ventriculaires :

On observe le ventricule gauche selon deux dimensions : le débit et la pression

▪ VG contient 100 mL de sang quand il est complètement rempli en télédiastole

▪ VG content 35 mL quand il s’est vidé en télésystole (depend de la tailla de la personne)

▪ Remplissage en deux phases : - lentement

- activement (contraction du massif atrial)
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▪ FEVG (fraction d’éjection ventriculaire gauche) = 65 %

→ il existe des insuffisances cardiaques à FEVG altérée (quand myocarde est en partie mort
et donc moins bonne FEVG)
→ mesurée par l’échographie, l’IRM cardiaque (gold standard mais complexe), l’angio-
scintigraphie
→ échographie = méthode des disques de Simpson

▪ Débit cardiaque = V x fréquence cardiaque = 65 x 75 = 4,975 L/min

=> on l’exprime en L/min/m2 pour comparer entre des individus différents = index cardiaque
▪ Index cardiaque = 3 L/min/m2

▪ Systole est divisée en deux parties :

1) muscle se contracte mais le volume dans la cavité ne varie pas = contraction
isovolumique
2) disparition du sang dans la cavité ventriculaire = éjection ventriculaire

▪ Diastole est divisée en deux parties :

1) muscle se relâche mais pas de remplissage de la cavité qui reste petite = relaxation
isovolumique
2) remplissage des cavités ventriculaires en 2 principes : passif puis actif

● Jeu des valves :

- télédiastole = valve mitrale se ferme
- Fin de la contraction isovolumique = fermeture de la valve aortique
- Éjection va de l’ouverture à la fermeture de la valve aortique
- Relaxation isovolumique va du moment entre la valve aortique se ferme et celui ou la valve
mitrale s’ouvre
- Remplissage ventriculaire va de l’ouverture de la valve mitrale jusqu’a sa fermeture

→ ouverture et fermeture de la valve mitrale correspondent au bruit que l’on écoute lors de
l’auscultation

Diagramme de Wiggers :

→ représente la pression en fonction du temps

→ c’est la contraction qui permet d’élever la pression
⚠ fermeture de la valve aortique → la pression continue de chuter sans qu’il n’y ai pour autant de
variation de volume !!

Courbe pression-Volume : lire le cours

Différence entre la pression dans l’aorte et dans le ventricule c’est que dans l’aorte ça se maintient à
un certain niveau et dans le ventricule ça va chuter à quasiment 0.
Toute accélération du coeur se fait au détriment de la diastole
Le muscle cardiaque se perfuse lui même qu’au moment de la diastole

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Activité électrique du coeur et électrocardiogramme

Rappels et propriétés électriques du coeur :

Les cardiomyocytes sont responsables de la contraction. Ils sont reliés entre eux mécaniquement
par deux types de jonctions :
- les jonctions serrées (=desmosomes) qui transmettent la force
- les jonctions communicantes qui transmettent les charges électriques

● notion d’excitabilité :
À la base, le potentiel de repos de membrane est négatif. Si on l’énerve électriquement (= potentiel
d’action) il se dépolarise : l’intérieur de la cellule devient positif. Quelques millisecondes plus tard
il va se repolariser.

● notion de conduction :
Capacité à conduire l’information électrique par les gap jonctions => propagation d’un front de
dépolarisation, puis de repolarisation (qui parcourent l’ensemble du muscle cardiaque).

● notion d’automatisme :
Propriété de dépolariser spontanément. En condition pathologique, c’est l’automatisme le plus
rapide qui prend la main (rythme d’échappement).

▪ au niveau du noeud sinusal / noeud atrio-ventriculaire=> cellules qui se dépolarisent

toutes seules (100 à 120 coups par minutes pour sinusal et 50 pour atrio)
▪ faisceau de His nait du noeud atrio-ventriculaire → riche en connexines (= conduction
électrique performante) → 30 coups / min
▪ anneaux fibreux au niveau de l’insertion des valves mitrales et tricuspides → obstacle à la
propagation de l’influx electrique, il faut qu’il passe au niveau du noeud trio-ventriculaire pour
connecter les atriums et les ventricules

Séquence d’activation électrique du coeur :

1) dépolarisation spontanée sinusale

→ sous l’influence du système nerveux végétatif
→ entre 80 et 120 coups/min

2) dépolarisation auriculaire
→ vers le bas et la gauche

3) dépolarisation du noeud atrio-ventriculaire

→ le front de dépolarisation bute contre l’anneaux fibreux central et pas par le noeud AV

4) dépolarisation des ventricules

→ de manière synchrone grâce au faisceau de His

5) repolarisation des ventricules

→ on voit très bien la repolarisation des ventricules à l’ECG mais pas des noeuds et du
massif atrial
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Electrocardiogramme :

▪ Mesure non invasive

▪ On enregistre avec les mêmes échelles : 25mm/s en abscisse et 10 mm/mV en ordonnée.
▪ On place les électrodes au niveau de chaque membre :
- R poignet droit (rouge)
- L poignet gauche (jaune)
- F pied (noir à droite et vert à gauche) + 4ème électrode pour la masse de l’appareil
▪ Electrodes aussi sur le précordium :

▪ Electrodes dans le dos

Dans le cas d’un infarctus du myocarde, on peut faire un ECG à 18 dérivations et pas à 12 si on a du
mal à interpréter.
Si le patient est un enfant qui gigote : mettre les électrodes à la racine des membres.
Epreuve d’effort : mettre dans le dos au niveau des lombaires ça sera plus simple

D2 = dérivation de la différence entre les pieds et le bras droit (mesure qui pointe vers le bas)

● Théorie de dipôle d’Einthoven :

Première hypothèse : entre les myocardes dépolarisés et les myocardes au repos il existe des petits
dipôles électriques dont la somme vectorielle pointe vers le myocarde pas encore excité. Son
amplitude est d’autant plus grande qu’il y a beaucoup de cellules qui se dépolarisent à chaque
instant.

Deuxième hyptohèse: l’origine du vecteur est fixe, elle est en plein milieu du ventricule gauche, au
centre électrique du coeur. Il n’y a alors que l’amplitude et la direction du vecteur cardiaque qui
peuvent varier.
Le plus grand moment a lieu lors de la dépolarisation des ventricules. Il est toujours perpendiculaire
au front de dépolarisation, donc plutôt orienté vers le bas et la gauche du patient.

● Construction de la séquence PQRST :

1) dépolarisation spontanée sinusale

2) Dépolarisation atriale
→ propagation vers le bas et vers la gauche
→ c’est l’onde P qui est positive en DII
→ fais moins de 100ms et moins de 0,25 mV
3) dépolarisation du noeud atrio-ventriculaire
→ segment isoélectrique très long = segment PR
→ mesure entre 120 et 200 ms
4) dépolarisation ventriculaire septale : onde Q
→ le septum ventriculaire se dépolarise de l’endocarde vers l’épicarpe
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→ le front de dépolarisation va de la gauche vers la droite

→ va dans un sens opposé à DII → onde négative
5) dépolarisation ventriculaire apicale : onde R
→ amplitude très grande
→ vecteur positif
6) dépolarisation ventriculaire basale : onde S
→ dépolarisation vers le haut et vers la gauche, dans une direction opposée à DII (donc
négatif)
→ QRS sont donc les 3 étapes de dépolarisation des ventricules
→ le complexe doit mesurer moins de 80 ms (= moins de 2 carreaux)

ex: maladie des blocs de branche, le faisceau de His est « brûlé » → insuffisance cardiaque, il faut
poser un pacemaker pour synchroniser le faisceau les ventricules

7) repolarisation ventriculaire : segment ST et onde T

→ on mesure surtout le segment QT quoi doit être entre 300 et 400 ms.
→ varie avec la fréquence cardiaque : quand le coeur s’accélère, la repolarisation se
raccourcit => il faut faire un calcul du QT corrige (QTc)

● ECG 12 dérivations:

Dérivations bipolaires périphériques des membres

▪ dérivation bipolaire périphérique des membres = DI et DIII
→ en gros il y a d’autres vecteurs comme DI = potentiel électrique du bars gauche par
rapport au bras droit ou DIII = potentiel électrique des pieds par rapport au bras gauche

Dérivations unipolaires
▪ si on fait la somme électrique des trois, on obtient la borne centrale de Wilson qui est un 0
électriquement
▪ VL pour le bras gauche, VR pour le bras droit et VR pour le pied

Dérivations précordiales
▪ l’ECG enregistre le potentiel électrique d’une électrode posée sur le précordium par rapport à la
borne de Wilson

○ DII, DIII et VF pointent vers le bas => territoire vasculaire inférieur (montre ce qui se
passe au niveau de la coronaire droite)
○ DI et aVL => territoire latéral haut (artère circonflexe)
○ V1, V2, V3 => territoire antéro-septal
○ V4 => territoire apical
○ V5 et V6 => territoire latéral bas (coronaire gauche)

● Morphologie du complexe QRS :

▪ triade de Bailey = on imagine que tous les vecteurs ont une origine commune, et on a les 6
vecteurs de mesure (en se basant sur une direction de mesure avec DII)
▪ Dans ce système, le vecteur cardiaque instantané est quasiment parallèle à DII, et il est
maximal en DII
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▪ DI est positif et dans le même sens, mais l’amplitude est réduite

▪ aVR est dans une direction opposée
▪ aVL n’est pas dans la même direction => pas de signal

▪ axe de dépolarisation permet d’appréhender la morphologie de QRS dans le plan frontal

→ il pointe dans une direction comprise entre DI et aVF et DI= 0° et aVF = 90°
→ l’axe de dépolarisation des ventricules est donc compris entre 0° et 90°
→ pathologies :

▪ En V1 petit accident de dépolarisation septale positive = onde R => aspect r —- Q

▪ En V6 petit accident de dépolarisation septale négative = onde Q => aspect R —- q

● Espace QT et fréquence cardiaque :

Pour savoir si le QT est normal il faut le corriger à la Fc :

Formule de Bazzet :

QTc < 440ms

Si il est trop long on a un risque de mort subite sur tachycardie ventriculaire

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Epidémiologie, facteur de risque, risque cardio-vasculaire global

Athérolsclérose :

▪ très fréquente
▪ Débute précocement
▪ Se complique après des dizaines d’année d’évolution → considérablement accéléré par les
facteurs de risque CV

▪ Se développe après un accident au niveau de la chape fibreuse

→ mise en continuité du sang et de la lumière thrombogène du centre lipidique =>
formation d’un caillot

Epidémiologie : 1ère cause de mortalité dans le monde, même si on constate une baisse importante.
▪ Variations géographiques
▪ Gradient Nord-Sud : les maladies liées à l’athérosclérose et ses complications sont plus élevées
dans les pays du Nord. → sûrement dû à la diversité des habitudes alimentaires

Tendance pour l’avenir :

▪ baisse de la mortalité cardio-vasculaire avec les progrès de la prise en charge (amélioration des
traitements et traitements de plus en plus performants)
▪ Augmentation de la prévalence du fait du vieillissement de la population
▪ Incidence augment du fait de l’augmentation de certains facteurs de risque (sédentarité,
obésité…)

Facteurs de risque cardio-vasculaires :

▪ facteur de risque = sa présence ou son augmentation majorent le risque cardio-vasculaire (relation

de cause à effet)
▪ Marquer de risque = associé mais sans responsabilité causale démontrée (une intervention dessus
ne diminue pas le risque)

● Facteurs de risques non modifiables :

○ âge
○ Sexe masculin
○ Hérédité

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● Facteurs de risque modifiables :

○ tabagisme : athérogène et pro-thrombotique / risque proportionnel à la quantité de tabac
○ HTA: >140-90 mmHg
○ dyslipidémies : élévation du LDL ou hypercholestérolémie
○ diabète (+ il y a en ce moment un augmentation de l’incidence du diabète de type 2)
○ sédentarité / obésité

Risque cardio-vasculaire global :

▪ l’association des facteurs de risques multiplie le risque CV

Evaluation : grâce à des scores

→ permet de défie le traitement préventif d’un FDR modifiable
→ stratification du risque pour un meilleur diagnostic

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Exploration de l’ischémie myocardique

▪ Il faut dépister l’ischémie myocardique à chaque fois qu’un patient a une angine de poitrine :
(crampe qui survient quand il n’y a pas assez d’O2 au niveau du muscle cardiaque, la même que
douleur que celle d’un infarctus)
- située au milieu du thorax
- Rétro-sternale
- En barre
- Sensation d’oppression très angoissante
- Irradie dans la mâchoire et dans les bras

▪ partie particulièrement vulnérable à l’ischémie = endocarde

▪ 2 causes à un manque d’O2 au niveau du muscle cardiaque :

○ problème d’apport = syndrome coronaire aigu
○ besoin en O2 trop important

Circulation coronaire :

▪ Syndrome coronaire : un caillot se forme dans les artères coronaires (artères qui vascularisent le
myocarde). Le caillot bouche le flux et le myocarde ne reçoit plus assez d’O2.

▪ endothélium vasculaire est une couche anticoagulante entre le sang et les vaisseaux. Si l’artère
est abîmée, ça peut saigner, et induire une coagulation

● Organisation fonctionnelle :

Culot aortique → coronaire droite / coronaire gauche

Coronaire gauche → artère circonflexe (bord post) + artère ventriculaire (sillon interventriculaire +
donne a. Diagonales et a. perforantes )
Coronaire droite (partie inf) → a. marginales

▪ artères vont se diviser en artérioles pré-capillaires puis en capillaires qui vont être un lieu
d’échange.

▪ beaucoup de sang passe dans les artères coronaires + grande densité en capillaires
→ flux essentiellement diastolique (en systole le muscle cardiaque est contacté et écrasé
les vaisseaux)

● Adaptation à l’effort :

=> dilater les artérioles = vasomotricité coronaire

=> changer l’extraction en O2
○ quand le sang passe on lui prend tout ce qu’il a sur lui (au max les 2/3)
○ ou on lui en laisse un peu

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Ischémie myocardique :

Etiologies :
▪ partie sous endocardique est sans vascularisation pendant toute la
diastole → elle est particulièrement vulnérable aux privations en O2

Thrombus : suite à une rupture de plaque d’athérome / contrainte

mécanique (HTA) / vasoconstriction brutale (nicotine)
→ thrombus blanc de plaquettes s’installe très rapidement => hémostase primaire
→ thrombus rouge de fibrine => coagulation
○ proportions dépendent de l’ampleur de la rupture de la plaque et de l’état de
coagulation
Puis contact du sang avec la plaque d’athérome
Une nécrose peut survenir si le cailloux est occlusif

Jusqu’à preuve du contraire, un patient qui vient pour une douleur de type angine de potiner
vient pour un caillot de sang qui est en train ou qui s’est formé dans une artère coronaire !!

● Examens :

1. Artère complètement occluse ou non => ECG

→ coronarographie que si on sait déjà qu’elle est occluse pour la déboucher
→ si on voit un sus décalage du segment ST (il est pas sur la ligne 0 mais au dessus de
quelques millimètres) => syndrome coronaire aigu ST-sus (urgence de déboucher l’artère)
=> sinon syndrome coronaire aigu non ST-sus (moins urgent)

2. Artère à au risque d’être occluse ou non => dosage de la troponine

→ pour diviser en deux catégories les syndrome non ST-sus
→ c’est mieux que le tests à la trinitrine
→ dès qu’on retrouve de la troponine dans le sang c’est qu’un cardiomyocyte est en train de
souffrir
→ les caillot de sang à haut risque de transformer le patient en un syndrome coronaire ST-
sus relarguent de la troponine dans le sang
→ on met alors un traitement anti-coagulant + antiagrégant plaquettaire +
coronarographie (recouvrir la plaque d’athérome avec un stent qui fait comme un pansement)

3. Artère qui a des plaques d’athérome ou non : test d’ischémie non invasif
→ pour diviser en deux les syndrome non ST-sus troponine négative
→ il faut quand même refaire un dosage de troponine
→ on fait un test d’ischémie non invasif pour se conforter dans l’idée que c’est bien un
plaque d’athérome qui a lâché => épreuve de sport où on va stresser le coeur avec dobutamine

Infarctus du myocarde aigu = syndrome coronaire avec sus-décalage du segment ST

→ risque d’arrêt cardiaque (conséquence de l’apparition d’une arythmie)

▪ point J : point entre fin QRS et segment ST

→ se sauve en haut quand l’artère est complètement occluse
→ se sauve en bas quand c’est une ischémie sans occlusion
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ECG d’effort : on enregistre l’ECG en permanence pendant l’effort.

+ on regarde le décalage du segment ST
+ on peut aussi faire un IRM cardiaque ou scintigraphie myocardique

Scintigraphie myocardique de stress :

▪ D’effort : on fait une scintigraphie pendant l’effort

○ on injecte dans le sang du patient du MIBI (entre dans les mitochondrie qui fonctionnent
bien)
○ avec un gamma caméra on regarde (on a rendu le MIBI radioactif) et on peut observer un
vol coronaire.

▪ scintigraphie adénosine/ dypiridamole : on injecte de la persantine qui dilate seulement les

artères du coeur saines. On observe encore un vol coronaire entre le sang qui passe dans les
muscles cardiaques perfusés par des bonnes artères et par des moins bonnes artères.

=> besoin de 3 images : au repos, pendant le stress, après le stress

Théorème de Bayes : - le plus performant

- à un coût raisonnable
- disponible

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Les dyslipidémies : le métabolisme les lipoprotéines (partie 1)

Les lipoprotéines : transporteurs de lipides

= des transporteurs de lipide dans les milieux extra-cellulaires

● Structure :

▪ organisé en micelle (fragile ++)

▪ Stabilisé par des protéines amphiphiles : les apolipoprotéines
→ font le lien lipido-protéique
→ rôle aussi de conducteurs : elles aménagent les interactions avec des protéines, des
récepteurs
▪ coeur lipidique (totalement hydrophobe) → cholestérol estérifié ou triglycérides

▪ les lipides sont très fortement compactés + entourés d’une surface d’une seule couche de
phospholipides et de cholestérol libre (pour favoriser les échanges)

● Hétérogénéité :

▪ En taille : - les chylomicrons sont les plus grosses (produites en post-prandial par l’intestin dans
le chyle)
▪ En contenu lipide-protéique : on s’en est rendu compte avec la mise en place de l’ultra-
centrifugation
○ Chylomicrons : 200 → 100nm
○ VLDL : 70 → 30nm
○ LDL : 25 → 20nm
○ HDL: 11 → 8nm + différentes espèces d’apolipoprotéines
=> plus la densité est basse, plus la taille et le nb de lipides est important

● Composition :

▪ Chylomicrons + VLDL → transporteurs de triglycérides

▪ LDL + HDL → transporteurs de cholestérol

▪ LDL → apolipoprotéine B
▪ HDL → apolipoprotéine A1
=> composition particulière va déterminer le rôle et le devenir de ces lipoprotéines
→ grosse lipoprotéines = distributeurs
→ petites lipoprotéines = rammasseurs, éboueurs

● Lipides transportées:

▪ le cholestérol ne peut pas être détruit par les cellules → il faut le récupérer auprès de
transporteurs qui vont les amener jusqu’au foie pour les éliminer (le transforme ou fait des acides
biliaires)

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▪ Le cholestérol permet de :
○ renouveler la membrane cellulaire
○ précurseur des hormones stéroïdes et de nombreux messages intracellulaires
▪ les triglycérides possèdent des acides gras insaturés (le corps ne peut pas les synthétiser) → ces
acides gras sont distribués par les lipoprotéines, notamment au système nerveux central
▪ Acides gras des triglycérides permettent de :
○ précurseur de signaux intra ou extra cellulaires qui vont jouer un rôle « d’hormone »
○ réserve énergétique sous une forme extrêmement compacte

Le métabolisme des lipoprotéines :

▪ système ouvert sur l’environnement (=apports exogènes)

● Voie exogène :

= distribution des lipides lipides d’origine intestinale (source exogène)

▪ les transporteurs majoritaires sont les chylomicrons → produits par l’intestin
→ ils ont un isoforme de l’apoliporotéine B : l’Apo48
→ voie lente qui va mettre en 2h et 4h
▪ ils vont dans la circulation générale où ils sont reconnus par la lipoprotéine lipase (présente à la
surface des capillaires sanguins) → enlèvent une grande partie des triglycérides → ils deviennent
des acides gras libres
→ se fait activer par la lipoprotéine C2
▪ petite lipoprotéine intermédiaires qui sont très fugaces (si elles le sont pas ça accélère le processus
d’athérosclérose)
▪ Il reste plus que du cholestérol → deviennent les LDL (1/2 vie prolongée)
→ ApoB100 va permettre de les conduire jusqu’a des récepteurs pour qu’elles soient
endocytées
→ défaut d’expression des récepteurs déclencheur de l’athérosclérose
▪ Captées au niveau du muscle, ou mis en stock dans le tissu adipeux
▪ Les composants de surface se décrochent, en particulier l’APOA1

● Voie endogène :

= distribution des lipides synthétisées ou recyclés par le foie (qui va les empaqueter dans des
VLDL → apolipoprotéine B100)

▪ LDL peuvent être modifiées génétiquement par l’apolipoprotéine A

→ s’associe de manière covalence dans la circulation avec l’Apo B 100 → rend les LDL
collantes (plus d’endocytose) et beaucoup plus hétérogènes
+ chez le diabétique LDL est modifié par glycation et par oxydation → elle ne pourront
pas se faire endocyter → elles vont se faire manger par des macrophages qui vont devenir des
cellules spumeuses, à l’origine de l’athérosclérose
=> lien intime entre l’athérosclérose et la voie endogène

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▪ cellule (absolument toutes les cellules) freine l’expression des récepteurs LDL par:
- régulation nucléaire
- régulation transcriptionnelle
- PCSK9, protéine physiologique produite par le foie

● Voie inverse :

= retour du cholestérol vers le foie qui l’évacue par voie biliaire

▪ les transporteurs majoritaires sont les HDL (avec ApoA1) → font la navette entre les différents
milieux extra cellulaires en général

▪ cholestérol utilise un transporteur membranaire

→ bascule de l’intérieur du cytosol vers les HDL par le transporteur ABCA1
▪ dans les HDL, il est estérifié pour pouvoir être compacté + collé grâce à SCARB1
▪ HDL se dirige jusqu’au foie
▪ HDL peut aussi récupérer des triglycérides des LDL et VLDL

▪ HDL :
○ viennent du foie ou de l’hydrolyse des chylomicrons par les lipoprotéines liasses
○ composées de phoshpolipides et de l’Apo A1
○ demie vie très longue

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Cardiologie Semaine 1

Hémostase primaire en cardiologie

Généralités sur le mécanisme d’hémostase:

Hemostase = ensemble des mécanismes biochimiques et cellulaires qui permettent la

prévention des saignements spontanés et l’arrêt des hémorragies

▪ plaquettes → résultantes de l’hémostase primaire

▪ Caillot de fibrine → resultant de la cascade de coagulation

Physiologie :

▪ thrombus plaquettaire surtout dans la thrombose artérielle (dans thrombose veineuse

faible contributions plaquettes)
▪ Après caillot sanguin il y a la fibrinolyse
=> processus physiologique qui permet de garantir l’intégrité vasculaire et d’arrêter les
hémorragies au niveau de la micro-circulation

Physiopathologie :

▪ Triade de Virchow :
○ facteur pariétal : lésion de la partie vasculaire (ex: rupture d’une plaque d’ahérome
qui est à l’origine d’une thrombose artérielle)
○ facteur hémodynamique : stase favorise une hypercoagulabilité sanguine (impliqué
dans les thromboses veineuses)
○ facteur sanguin : hypercoagulabilité, qui peut être génétique, due à un cancer,
polyglobulie liée à une inflammation

▪ Thrombose artérielle :
○ rupture de plaque d’athérosclérose
○ on met tout de suite les patients en prévention secondaire en traitements anti-
plaquettaires

▪ Thrombose veineuse :
○ facteur de risque = stase veineuse
○ Faible contribution plaquettaire → on prescrit surtout des anti-coagulants

Acteurs de l’hémostase primaire :

● Paroi vasculaire :

▪ constituée de 3 couches :
- couche externe = adventice
- couche interne = endothélium
- la couche entre les deux = média

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Cardiologie Semaine 1

▪ endothélium :
○ constitué d’une monocouche cellulaire
○ repose sur le sous endothélium
○ en cas de brèche : contact avec le collagène → recrutement de plaquettes → formation
d’un thrombus
○ l’endothélium est spontanément non thrombogène :
- cellules endothéliales produisent du monoxyde d’azote et de la prostacycline
- expriment des récepteurs trhombomoduline qui fixe la thrombine

▪ sous endothélium :
○ riche en collagène et en facteur Willebrand
→ facteur Willebrand a pour ligand GPIB qui est exprimé à la surface des plaquettes
→ collagène a pour ligand GP6 qui est exprimé à la surface des plaquettes
=> permettent de recruter les plaquettes

→ puis les plaquettes vont s’activer + s’agréger entre elles par le récepteur ⍺IIbβIII

● Les plaquettes :

▪ élements figurés du sang dépourvus de noyau → ça ne sont pas des cellules proprement dites
▪ Produites dans la moelle osseuse ab mégacaryocytes
▪ Durée de vie dans le sang de 8 à 10j

● Les récepteurs plaquettaires :

Récepteurs aux protéines adhésives :

○ GBIB/V/IX → facteur Willebrand
○ GP6 → collagène
○ ⍺IIbβIII → intégristes

Récepteurs aux protéines solubles (= médiateurs libérés par les plaquettes activées) :
○ ADP → qui va se fixer sur les récepteurs P2Y1 et P2Y12 des plaquettes
○ thromboxane A2 → va se lier sur les récepteurs TP
=> provoque une augmentation de l’expression à la membrane de ⍺IIbβIII (meilleure liaison)

▪ 2 types de granules : les granules ⍺ (fibrinogène, VWF, sérotonine) et les granules denses (ADP)

● Le facteur Willebrand :

▪ participe :
- recrutement des plaquettes
- agrégation plaquettaire
- protéine chaperonne du facteur VIII

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Cardiologie Semaine 1

Chronologie du thrombus plaquettaire :

● Le temps vasculaire :
▪ vasoconstriction réflexe (pour concentrer les acteurs au niveau de la brèche)
→ favorisé par la sérotonine

● Le temps plaquettaire :
1. Adhésion plaquettaire au sous endothélium
→ plutôt grâce à FVW que GP6 en présence de contraintes mécaniques dues à l’écoulement
du sang
2. Activation plaquettaire :
- mobilisation du calcium présent au sein des plaquettes
- libération d’agonistes solubles
- augmentation de l’expression à la membrane de ⍺IIbβIII
- changement de la morphologie de la plaquette (pseudopodes ++)
- externalisation au niveau du feuillet externe de la phosphatidylsérine, pour recruter des
complexes ténase et protrhombinase qui permettent de générer une grande quantité de thrombine =>
interconnecté avec la cascade de coagulation
3. Agrégation plaquettaire

Mode d’action des antiagrégants plaquettaires :

▪ classe de médicament la plus prescrite

▪ Systématiquement en prévention secondaire après une thrombose artérielle ou un infarctus du
myocarde

● Aspirine :

COX 1 permet la formation de thromboxane A2 ab acide arachidonique

=> aspirine inhibe de manière irréversible l’activité de la cyclooxygénase COX 1
→ l’effet persiste pendant un temps égal à la durée de vie des plaquettes

⌲ forte dose : effet anti-inflammatoire, antipyrétique et antalgique

⌲ faible dose : propriétés antiagréagantes

● Inhibiteurs du récepteur P2Y12 :

⌲ Clopidogrel et Prasugrel : inhibition réversible de la liaison entre l’ADP et P2Y12

⌲ Tricagrelor

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Cardiologie Semaine 1

Antiagrégants plaquettaires et thrombolytiques:

▪ empêche la formation de thrombus

▪ Ils sont très spécifiques

Thrombose : activation inappropriée du système de l’hémostase

→ risque est l’embolie
→ thrombose veineuse = stase sanguine → composé de fibrine → besoin d’anticoagulant
→ thrombose artérielle = athérosclérose → agrégation plaquettaire → besoin d’antiagrégant

Types de médicaments:

▪ Contre l’hémostase
○ affectent la coagulation = anticoagulants
○ affectent les fonctions plaquettaires = antiagrégants plaquettaires
○ affectent la fibrinolyse = fibrinolytiques ou trhombolytiques

▪ Qui favorise l’hemostase :

○ affectent la coagulation = anticoagulants

Les médicaments antiagrégants plaquettaires :

- sérotonine : agrégation plaquettaire

- Noradrénaline : agrégation plaquettaire
- PAF : facteur d’activation plaquettaire
- Thrombine : facteur de coagulation
- ADP
- Acide arachidonique / trhomboxane A2
- Vasopressine
- Collagène

On peut utiliser :
○ de l’aspirine (un AINS)
○ des inhibiteurs de la capture de l’adénosine
○ inhibiteurs de recapture de la sérotonine => utilisés aussi dans les troubles de l’humeur
○ Bloque le récepteur GPIIbIIIa

Inhibiteurs de la COX 1 :

▪ utilisée à faible dose en antiagrégant plaquettaire

Indications : prevention secondaire + urgence comme patient qui fait un infarctus ou un AVC

Effets indésirables :
- risque hémorragique
- Risque d’insuffisance rénale (empeche la formation de la prostaglandine qui doit maintenir la
pression de perfusion au niveau du rein + risque gastrique)
=> pas tous les mêmes EI que les AINS
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Cardiologie Semaine 1

Surdosage : pas les mêmes effets que les EI

Interactions : éliminée au niveau du rein → interactions avec le methotréxate et les glucocorioïdes

Blocage des récepteurs à l’adénosine :

▪ irréversible
▪ Adénosine amplifie l’activation des plaquettes
▪ Médicaments surtout utilisés en association
▪ Utilisés à la phase aigue principalement + prévention secondaire
▪ Bloquent le récepteur P2Y12

Clopidrogel ou Prasugel => ce sont des prodrogues

▪ reversibles = Ticagrelor (+ ce n’est pas un pro médicament)

Effets indésirables :
▪ Clopidrogel : - moins de toxicité hématologique voir pas du tout
- troubles gastro-intestinaux
▪ Prasugrel : - saignements
- hypersensibilité
▪ Tricagrelor : - saignements
- dyspnée
- bradycardie
- élévation de la cratinine + risque en association avec inhibiteurs de CYP450

Interactions : pas avec des AINS → risques de saignements

Blocage des récepteurs GPIIbIIIa :

▪ ultra spécifique → utilisé que en cardiologie interventionnelle

▪ En intra-veineuse

▪ Molécules de synthèse : Tirofiban et Eptifibatide

○ prévention dans le cadre de l’angor instable
○ IDM sans onde Q et angioplasties programmée
▪ Anticorps : Abciximab
○ intervention coronaire percutanée
○ angor instable réfractaire au traitement conventionnel et angioplasties programmée

Association avec aspirine et héparine impossible

Effets indésirables : saignements, thrombocytopénie, réaction allergique sévère

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Cardiologie Semaine 1

Inhibiteurs de phosphodiesterase et de la capture de l’adénosine :

▪ dipyridamole
○ augmente l’AMP cyclique
○ augmente la vasodilatation

Intéractions : attentions aux prothèses valvulaires avec les anticoagulants oraux

Surveillance des médicaments :

Pas de tests de routine → on ne vérifie jamais si le patient est antiagrégé, on considère qu’il l’est.

Antiagrégants et chirurgie :

Arrêter si possible avant l’intervention

Médicaments fibrinolytiques :

▪ En cardio : Streptokinase ou Urokinase → non sélectifs, risque hémorragique ++

▪ En neuro : Actilyse ou Altéplase → risque hémorragique

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Cardiologie Semaine 1

Les Normolipémiants :

▪ Utilisés en prévention secondaire (en association avec les antiagrégants plaquettaires) mais aussi
en prévention primaire

● Qui et quand traiter ?

1) Prise de sang avec bilan lipidique :

○ Cholestérol : entre 1,6 et 2 g/L
○ LDL : < 1,6 g/L
○ HDL : > 0,35 - 0,40 g/L
○ Triglycérides : 0,35 - 1,5 g/L
=> valeurs normales (attention dépendent du patient) bilan lipidique anormal est un signe
d’appel

2) Facteurs de risque cardio-vasculaires associés

3) Dyslipidémies :
○ génétiques
○ secondaires → liées au mode de vie (plus grande partie des dyslipdémies prises en charge)

▪ Il faut savoir où on se place dans le risque : si le risque est faible on conseil des règles hygiéno-
diététiques, si le risque est modérés on va aussi devoir ajouter un traitement.
→ score se corsent rapidement pour les hommes quand ils fument et pour les femmes quand
elles vieillissent

● Comment ?

▪ selon le type de dyslipidémie :

○ Hypercholestérolémie seule → statines
○ Hypercholestérolémie + HyperTGémie → statines
○ HyperTGémie → fibrates
○ HDL bas

▪ selon l’intensité de la dyslipidémie :

○ peu de risques associés par ex

● Stratégie thérapeutique :

1) Règles hygiéno-diététiques
→ indissociable du traitement, en prévention primaire comme secondaire

2) Intervention pharmacologique :
→ statines, ézétimibe, cholestyramine, PCSK9, fibrates, oméga 3

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Cardiologie Semaine 1

Hypercholestérolémie pure :

● Statines :

▪ inhibent la synthèse du cholestérol en inhibant une enzyme : la HMG-CoA réductase

→ empêche le corps de synthétiser son cholestérol habituel
→ diminue le LDL par augmentation des récepteurs
→ baisse des triglycérides
→ augmentation des HDL

▪ 1 prise par jour

▪ Différents statines :
○ Atorvastatine → routine de prescription de 40 mg
○ Fluvastatine
○ Pitavastatine
○ Pravastatine
○ Rosuvastatine → moins de toxicité musculaire
○ Simvastatine

Moins puissantes : Pravasatatine, Fluvastatine

Plus puissantes : Atorvasatatine, Rosuvasatatine, Simvastatine

▪ Plus on augmente la dose de la statine plus l’effet est important

▪ Parfois il vaut mieux ajouter un autre traitement que d’augmenter la statine

▪ Rosuvastatine : coûte cher, il y a des restrictions des prescription. Elle est réservée à des patients
spécifiques et la prescription doit être justifiée → elle est plus tellement prescrite

Effets indésirables : rhabdomyolyses et troubles hépatiques

→ ne pas faire d’association avec la Daptomycine (sauf si elle est en prévention secondaire
et qu’on ne peut donc pas l’arrêter) ou la fibrate

+ éviter aussi les inhibiteurs de cet P53A4 → provoquent l’accumulation d’Atrovastatine (donc
modifie la métabolisation)
=> surveillance hépatique : bilan hépatique à deux mois
→ il y a des risques d’hépatites, et peut être voir pour arrêter le traitement ou le diminuer
+ en parler au patient s’il rencontre des pb des muscles, pour qu’il vienne et qu’on dose la
CPK

Récap :
- règles hygièno-diététiques
- Statine
- Prévention du risque hépatique avec bilan hépatique à deux mois
- Prévention du risque musculaire

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Cardiologie Semaine 1

● Ezétimib :

▪ prévention primaire chez un patient qui n’a pas trop de facteurs de risques
→ sinon toujours en appuie de la statine (directement si l’objectif est ambitieux ou un peu
plus tard si ça ne diminue pas)

▪ inhibe l’absorption intestinale du cholestérol → effet hypercholestérolémiant

Intéractions : Ciclosporine (il modifie son absorption)

EI : nausées, vomissements, perte de poids

Rhabdomyolyse

● Cholestyramine :

▪ résine chélatrice des acides biliaires → permet d’empêcher la réabsorption des acides biliaires
et donc du cholestérol

Indications : peut être aussi utilisés dans les cholestases

Interactions : le prendre à distance (minimum 2h) avant ou après un autre médicament.

● Anticorps anti-PCSK9 :

▪ pour les patients qui sont résistants à un traitement par statine ou statine + ézétimib
▪ Pour les patients qui ont une hypercholestérolémie familiale, parce que les LDL aphérèses sont
trop lourdes
▪ Injectables
▪ Rejoignent la puissance d’une atrovastatine ou d’une rosuvasatatine

▪ protéine PCSK9 favorise l’internalisation du récepteur avec le LDL et sa destruction

→ l’inhiber permet de recycler le récepteur et donc d’internaliser plus de LDL

Effets indésirables : risque allergique

myalgie
troubles neuro-cognitifs => à surveiller
risque de cataracte => à surveiller

Prescription : remboursé
Pour les patients avec ATCD de syndrome coronaire aigu de moins d’un an, très haut risque avec
ATCD d’infarctus, très haut risque avec ATCD d’AVC, très haut risque avec une artériopathie des
membres inf
=> parce que ça coûte très très cher

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Cardiologie Semaine 1

Hypertriglycéridémie pure :

● Fibrates :

▪ ce sont des agonistes PPAR

→ ils vont stimuler ces récepteurs nucléaires, qui ont un rôle dans la synthèse des
triglycérides
→ conduit à une hypotriglycéridémie

- Fénofibrate = chef de file

- Bézafibrate
- Ciprofibrate
- Gemfibrozil

Syndrome métabolique : quand les patients associent un surpoids, un diabète et une hypertension.

Attention : toxicité musculaire, toxicité hépatique, troubles gastro-intestinaux

● Oméga 3 :

Bénéfice modeste

Dyslipidémies mixtes :

= hypercholestérolémie + hyperTGémie
=> 1ère intention statine et si ça va pas il faut l’associer à une fibrate

Stratégies thérapeutiques en cas d’intolérance :

▪ diminution des posologies (effet dose-dépendant)

▪ Éviter l’association
▪ Changer de molécule

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Cardiologie Semaine 1

Système neurovégétatif et ECG :

Système neurovégétatif:

● Système sympathique :

▪ système de survie
▪ Hormone comme l’adrénaline ou la noradrénaline

Tonus = intensité de la stimulation sympathique de l’ensemble des organes

▪ le système fonctionne grâce aux neurone du SNC localisées sur le tronc cérébral

Récepteurs adrénergiques :
○ Alpha → tissus musculaires lisses
○ Beta 1 → cardiomyocytes
○ Beta 2 → tissus musculaires lisses mais avec un effet opposé à Alpha

● Système parasympathique :

▪ facilite la miction, la digestion, le repos

▪ neurotransmetteur est l’acétylcholine

2 types de récepteurs à l’acétylcholine :

○ nicotinique
○ muscarinique

Interactions du système neurovégétatif sur le système :

● La localisation anatomique des structures nerveuses :

▪ Pour le système sympathique :

→ possède un ganglion neurovégétatif qui est le ganglion stellaire
→ terminaison cardiaque au niveau du noeud sinusal, noeud atrio-ventriculaire et du
myocarde contractile

▪ Pour le système parasympathique :

→ libère de l’acétylcholine au niveau du noeud sinusal

⌲ noeud sinusal : activation de la fréquence de dépolarisation spontanée → effet chronotrope +

⌲ noeud atrioventriculaire : amélioration de la conduction électrique → effet dromotrope +
⌲ cardiomycytes : augmenter l’excitabilité → effet bathmotrope +
⌲ force de contraction → effet ionotrope +
⌲ relaxation : effet lusinotrope +

=> sytème parasympathique a des effet contraires

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Cardiologie Semaine 1

▪ Beta-bloquants : empêche les effets du Sys Sympathique et protège le coeur et les vaisseaux des
effets de l’adrénaline
▪ Dobutamine : augmente la force de contraction et le débit cardiaque et stimulant ces récepteurs β.
→ meme effet pour la caféine

Modulation des fonctions du coeur par le système sympathique :

Cardiomyocytes au niveau du noeud sinusal sont automatiques : ils laissent passer en

permanence le sodium par le canal membranaire HCN4 → courant If
→ c’est en fonction de la perméabilité au sodium que la fréquence sera plus ou moins rapide

Adrénaline → se déverse dans le noeud sinusal + se fixe sur le récepteur Beta-1 → couplés au
protéine G stimulante → active adénylate cyclase → transforme l’ATP en AMP cyclique → se fixe
sur HCN4 et perméabilise ce canal

Acétyle choline active une protéine G qui inhibe l’adénylate cyclase

▪ d’habitude pas d’effets directs → passage par la PKA, qui phosphoryle :

→ canal calcique de type L → effet ionotrope +
→ connexines → effet dromotrope +
→ phodpholomban et RyR → ionotrope + et lusinotrope +

Modulations du systèmes parasympathique

→ influence le noeud sinusal en fonction des « afférentes du système neurovégétatif » (=signaux

qui proviennent de l’organisme)

▪ Afférences :
▪ proviennent du globe oculaire, de la paroi de la crosse de l’aorte, de la zone dilatée de la carotide
(sinus de Valsava), du parenchyme pulmonaire et de la plèvre, du système uro-digestif
▪ Sont utiles en pathologie pour décrire le syncopes :
→ syncope vaso-vagales : chute de la tension artérielle et perte de connaissance
→ syncope laryngée : tousser plusieurs fois et ça stimule trop le système para
→ syncope permictionnel : miction demande une augmentation du para

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Cardiologie Semaine 1

=> peuvent « bricoler le coeur »

○ appuyer sur les yeux très fortement → ralentissement (reflexe oculo-cardiaque)
○ appuyer fortement sur le sinus carotidien → ralentissement
○ manoeuvre de Valsava → active le système para

● Orthostatisme :

Quand on passe de la position allongée à la position debout : plus de sympathique et moins de

parasympathique
→ le noeud sinusal se dépolarise plus rapidement pour contrer la baisse de pression
→ si défaut = hypotension orthostatique artérielle

● Inspiration :

Augmente le rythme cardiaque = réflexe d’haring-breuer

● Expiration :

Diminue le rythme cardiaque

ECG et calcul de la fréquence cardiaque :

La fréquence cardiaque = 300 / nb de grands carreaux

Le temps RR = temps entre deux QRS
=> si la fréquence cardiaque ralentie puis accélère = lié à la respiration = arythmie respiratoire
sinusale

Manoeuvres vagales :

Diminuent le sympathique et augmentent le parasympathique :

○ massage du sinus carotidien
○ manoeuvre de Valsava : respiration à glotte fermée

● Arythmie atriale :

▪ ondes PQRST très proches → arythmie « flotter atriale »

=> les cellules atriales se dépolarisent toutes seules
▪ manoeuvre vagale ferment le noeud atrioventriculaire
→ on ne voit que les activités atriales et on met en évidence les ondes F de flutter

● Arythmie jonctionnelle :

▪ tachycardie qie persiste : boucle de circuit de dépolarisation intra-noeudale, c’est la maladie

de Bouveret
▪ 2 routes de circuit de ré-entrée : - pour les ventricules
- pour le massif atrial
▪ P rétrograde => elle devient négative en DII

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Cardiologie Semaine 1

Régulation de la pression artérielle :

L’appareil cardio-circulatoire:

▪ appareil cardio circulatoire = anneau fermé

→ permet les échanges
→ la force motrice de ces échanges est la pression qui se trouve dans les vaisseaux

▪ capillaire : surface d’échange

→ pression hydrostatique aux alentours de 30 mmHg

● Débit, pression et résistance :

▪ PAM = débit cardiaque x résistance vasculaire totale

= VES x Fc x RVT (=resistance vasculaire totale)

▪ La pression artérielle est la variable régulée de la mécanique circulatoire

Baroréflexe :

=> a pour objectif de maintenir une homéostasie dans l’organisme.

▪ barorécepteurs : détectent une variation de la PAM

→ dans la partie de l’aorte et le sinus carotidien
→ envoient des afférences au niveau des centres de la médullaire, qui vont être renvoyés
sous forme d’éfférence au système nerveux sympathique et parasympathique → projection sur le
neoud sinusal et sur le muscle contractile + ensemble de l’organisme (artérioles, veinules)

● Réponse à une baisse de la pression artérielle :

Ex : lors de l’orthostatisme, la pression chute dans toutes la moitié supérieur de l’organisme

▪ cela entraîne une baisse de stimulation des barorécépteurs

→ augmente le tonus sympathique
→ baisse le tonus parasympathique
=> signalisation sur les structures artériolaires, veinulaires et sur le cardyyocyte contractile
=> vasoconstriction → augmentation des résistances périphériques → augmentation de la tension
artérielle
=> augmentation de la force de contraction du coeur
=> tachycardie sinusale

● Résistance artériolaire :

▪ variables
▪ Essentiellement au niveau des structures artériolaires
→ riches en cellules musculaires lisses qui font varier le calibre de l’artériole
Vasoconstriction => augmentation des résistances à l’écoulement du sang => augmentation de la
tension artérielle systémique grâce à un augmentation de libération de noradrénaline
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Cardiologie Semaine 1

Méthode de mesure de la pression artérielle et sémiologie de l’hypertension artérielle

Mesure de la PA :

▪ Hypertendu = pression > 140/90 mmHg

▪ Il faut tenir compte :
- de l’appareillage
- des conditions de mesure (pas après une colère, une effort physique)
- des techniques de mesure

● Appareillage :

▪ Tensiomètre avec mercure (mais on l’utilise plus car toxique)

▪ Methode oscillométrique avec tensiomètre à aiguille anéroïde
→ peut être utilisée pour des patients en état de choc
▪ Tensiomètre électroniques
→ avec des brassards de taille adaptée (trop large = ↘ PA ; trop serré = ↗ PA)

● Mesure clinique de référence : auscultatoire (décrite par Korotkoff) :

▪ brassard à aiguille au dessus de l’artère humérale

→ on écoute au stéthoscope bruit (=PAS) qui diminue jusqu’à plus rien (PAD)
→ calcul de la PAM qui est une mesure oscillométrique indirecte

Tensiomètre électronique sont des mesures indirectes mais au stéthoscope c’est direct.
→ indirect : ne détecte pas extra systole ou fibrillation auriculaire
→ mesure automatique fonctionne bien quand le coeur bat normalement, qu’il n’est pas en
arythmie

● Conditions de mesures fondamentales :

- assis
- Bras au niveau du coeur
- Plusieurs minutes de repos
- 3 mesures consécutives à l’intervalle d’1 min
=> on prend la moyenne des 2 dernières mesures
- mesure aux 2 bras → jeune adulte : anisotension (= tension plus basse d’un côté)
→ vieux : sténoses athéromateuses
=> on retient le bras ou la PA est la plus élevée (différence significative d’au moins 20
mmHg)

Attention : on ne traite pas un patient uniquement sur des mesures de consultations

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Cardiologie Semaine 1

Mesures ambulatoires :

- nb de mesures plus important qu’en consultation

- Réduisent le risque d’erreur de mesure
- Réduisent la variabilité des mesures
- Méthodes indirectes de la PA périphérique

● Automesure tensionnelle :

- position assise, au calme, seul dans la pièce

- Bras au niveau du coeur
- Respecter les horaires de mesures
○ 3 mesures consécutives à 1min d’intervalle (3 le matin et 3 le soir)
○ 3 jours de suite

=> expliquer au patient comment faire la mesure et aussi comment l’interpréter

⚠ ce qu’il ne faut pas faire ⚠ :

○ mesurer la PA
- en milieu de journée
- lorsqu’il y a un malaise
- après un effort
- contrarié ou énervé
○ faire un nb excessif de mesures
○ faire des mesures trop rapprochées
○ sélectionner les mesures
○ modifier soi même son traitement

● Mesure ambulatoire de la PA sur 24h :

- enregistrement discontinue de la PA sur 24h

- Evaluation nocturne
- Dépistage de l’hypotension artérielle
- Autonomie respectée
- Mesure toutes les 15min le jour / toutes les 30min la nuit
- Entretenir un journal d’activité

● Comparaison MAPA / Automesure :

Points communs Différences

⌲ meilleure valeur pronostique que la méthode ⌲ automesure : participe à l’éducation du patient et

conventionnelle favorise l’observance
⌲ détectent l’HTA de blouse blanche ⌲ MAPA : renseigne sur la PA nocturne et en activité

⌲ détectent l'HTA masquée

⌲ évaluent le traitement

⌲ enregistrement des pressions plus basses qu’en

consultation
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Cardiologie Semaine 1

▪ HTA masquée : normale en consultation mais tension plus élevée à la maison

▪ HTA de blouse blanche : tension artificiellement élevée parce que le patient est stressé de venir
en consultation

Toujours confirmer l’HTA mesurée en consultation par une confirmation ambulatoire (sauf pour
l’hypertension sévère) !

+ faire le point du risque CV :

- mettre l’ensemble des facteurs de risque
- le niveau de pression
- s’il y a déjà eu des complications de type AVC ou infarctus

Valeurs de références :
▪ MAPA :
○ jour : < 135/85
○ nuit : < 12,7
▪ Automesure :
○ jour : < 135/85

Gold standard = « Rolls », mesure holter tensionnel

Valeurs seuils :
▪ TA optimale : <12,8
▪ TA normale: <13,85
▪ Ta normal haute : < 14,9
▪ HTA : > 14,9

Hypotension orthostatique :

Le patient se couche, puis se lève, et on prend sa tension quand il est debout.

Hypotension artérielle : PAS -20 mmHg PAD -10 mmHg

Chez les patients âgés / diabétiques / insuffisants rénaux / patients traités

Hypertension artérielle :

▪ maladie du vieillissement artériel et de l’environnement (sédentarité, obséité, alcool)

▪ Premier facteur d’AVC, qui est la première cause de handicap évitable en France
▪ Le risque de mortalité double pour chaque augmentation de 20 mmHg de PAS et de 10 mHg de
PAD

● Causes :

95% HTA essentielle / 5% HTA secondaire

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Cardiologie Semaine 1

Mécanismes physiopathologiques : régulation de la PA en 3 temps :

- régulation à court terme : mise en place du baroréflexe cardiaque
- Régulation à moyen terme : le rein et la natriurèse de pression
- Régulation à long terme : le SRAA

Facteurs :
- alimentaires
- Alcool
- Obésité
- Stress
- Iatrogène
- Ménopause
- Age

Mécanismes de l’HTA secondaire :

- sténose de l’artère rénale → augmente sécrétion de rénine par le rein
- Hyperplasie surrénalienne → sécrétion d’une grande quantité d’aldostérone
- Causes rénales (syndrome de reflux vésico-bilatéral, syndrome de la jonction, maladie du
parenchyme rénal, diabète)

● Atteintes artérielles :

→ complications chroniques liées à l’athérosclérose : plaque d’athérome, maladie coronaire

→ complications spécifiques de l’HTA : dilatation des oreillettes, lacune ischémique cérébrale
→ complications aigues : aucun symptôme → AVC, oedème cérébral

● Prise en charge :

▪ Interrogatoire
▪ Signes fonctionnels
→ cardio-vasculaires
→ neuro-sensoriels
→ urinaires
→ autres : épitaxis, hémorragie sous conjonvtiviale
▪ Examen clinique :
→ appareil carcio-vasculaire
→ examen neurologique
→ examen rénal

Etape 1 : confirmer le diagnostic d’HTA

Etape 2 : évaluer les autres facteurs de risque
Etape 3 : décider de la mise en route d’un traitement
Etape 4 : organiser l’education et le suivi

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Cardiologie Semaine 1

Electrophysiologie du cardiomyocyte, potentiel d’action:

Deux types de cardiomyocytes :

▪ cardiomyocytes contractiles :
→ forme rectangulaire
→ se contractent quand ils sont stimulés électriquement
→ majorité des cellules du muscle cardiaque
→ potentiel d’action sodique = dans ces cellules

▪ cardiomyocytes automatiques :
→ forme triangulaire
→ au sein du tissu nodal
→ se dépolarise spontanément
→ potentil d’action calcique

Potentiel membranaire de repos du cardiomyocyte contractile :

= différence de potentiel électrique qui existe entre l’intérieur et l’extérieur de la membrane

cellulaire

▪ Vi - Ve
▪ Le potentiel de repos du cardiomyocyte correspond au temps diastolique

● Modèle d’une cellule imaginaire :

▪ asymétrie des concentrations ioniques → un seul type de cation passe au niveau de sprotéines
canalaires → les cations vont sortir par diffusion
=> forme un gradient életrique

Au bout d’un moment, on obtient un équilibre entre les force de diffusion (faire sortir le cation) et
les force électromotrices (le faire entrer) => on a un potentiel de membrane qui est régit par
l’équation de Nernst
→ depend de Z et du ration de concentration entre le milieu intra et extra

● Modèle du cardiomyocyte :

▪ Asymétrie ionique :

IntraC ExtraC

K+ = 140 mM K+ = 5mM

Na+ = 10 mM Na+ = 140 mM

Ca2+ = 1uM Ca2+ = 2 mM

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Cardiologie Semaine 1

○ maintenue en permanence par :

- NA+/K+ ATPase : sortir 3 Na+ et entrer 2 K+
- l’échangeur NCX : sortir Ca2+ de la cellule

▪ Perméabilité de la membrane :
○ au K+ => courant IK1 (sortant + polarisant → installation du potentiel de repos -90mV)

Potentiel de membrane est la résultante de 3 acteurs :

- NA+ / K+ ATPase
- Échangeur NCX
- Courant sortant de K+

Potentiel d’action du cardiomyocyte contractile :

→ modifications qui répondent à une stimulation électrique

→ séquence d’événement quand le stimulus électrique dépasse un certain seuil : -60 mV
○ dépolarisation complète
○ repolarisation en 3 phases
○ cardiomycoyte insensible à l’électricité = période réfractaire

● Phases du PA :

▪ Phase 0 : ouverture des canaux sodiques voltages dépendants

→ à l’origine d’un courant dépolarisant appelé INa
→ nouveau potentiel de membrane de +60 mV
▪ Phase 1: repolarisation précoce partielle
→ courant sortant repolarisant de potassium It0
▪ Phase 2 : plateau
→ résultat d’un équilibre entre un courant dépolarisant de calcium ICaL et un courant
repolarisant sortant de potassium IKr (r pour rapide)
▪ Phase 3 de repolarisation complète
→ résultat d’un courant repolarisant nommé IKs (s pour slow)

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Cardiologie Semaine 1

● Inhibitheurs :

=> diminuent la fréquence cardiaque et régularisent les arythmies

▪ antiarythmiques de classe I : empêche l’installation du courant NA+ entrant (phase 0)

▪ Antiarythmiques de classe IV : inhibent l’entrée de Ca2+ lors de la phase de plateau
▪ Antiarythmiques de classe III : empêche l’installation du courant dépolarisant potassique IKs

● Période réfractaire :

▪ cardimyocyte n’est plus polarisable → c’est le résultat de l’inactivation des canaux sodiques

● Protéine canalaire: lien structure-fonction :

Mutation :
→ anomalies de sensibilité de la porte d’activation
→ anomalies de comportement dans le temps de la porte d’inactivation
ex: gène SCN5A code pour la canal sodique
○ mutation « gain de fonction » : s’ouvre trop facilement → syndrome QT long
○ mutation « perte de fonction » : repolarisation trop puissante : syndrome de Brugada

Lien entre PA et ECG : ce qu’on enregistre en ECG correspond à l’intégration des PA de toutes les
cellules

● Résumé :

▪ Potentiel d’action = modifications stéréotypées du potentiel de membrane une fois qu’on l’a
stimulé
▪ Modifications correspondant à l’ouverture séquentielle de canaux cationiques voltage-
dépendants
○ courant cationique entrant : dépolarisation (Na+ et Ca2+)
○ courant cationique sortant : repolarisant (K+)

Particularité des cellules « automatiques » :

▪ potentiel de repos est négatif (comme dans toutes les cellules) mais de -60 mV
▪ Potentiel de repos est instable dans le temps
▪ Seuil d’activation du canal calcique de type L de -50 mV

▪ seuil franchit → ouverture des canaux calciques de type L → courant entrant de Ca2+
▪ Dérive permanent du potentiel de membrane en diastole

▪ deux courants dépolarisants en permanence :

○ un courant calcique de type T ICaT
○ courant If de Na+ (le plus important des deux)

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Cardiologie Semaine 1

● Courant pacemaker IF et canal HCN4 :

▪ courant permanent dans les cellules automatiques

▪ En situation de repos, il ne laisse passer que le sodium (sinon il peut être perméable au K+)
▪ Il est d’autant plus intense que la cellule est hyperpolarisée
▪ Courant pacemaker principal du coeur, notamment du noeud sinusal

Ciblé par: ivabradine

→ permet de ralentir la fréquence du rythme sinusal, donc la fréquence cardiaque

● Modulation du canal via l’AMPc:

▪ AMPc est le second messager du système sympathique

→ courant pacemaker plus puissant + génère des potentiel d’action plus fréquemment

▪ stimulation du système parasympathique : diminution d’AMPc à l’intérieur des cellules

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Cardiologie Semaine 1

Les antihypertenseurs : IEC / ARA II et les inhibiteurs calciques

▪ médicaments utilisés en hypertensions artérielle et insuffisance cardiaque

▪ Les médicaments les plus utilisés pour réguler la pression artérielle agissent sur le SRAA

L’hypertension artérielle :

▪ hypertension constante
→ utiliser des mesures hygiéno-diététiques ou le traitement pharmacologique
○ met en contrainte les artères
○ Favorise les ruptures de plaques d’athérome
○ Fait souffrir les organes

Tension artérielle (mesurée au brassard) :

PA = DC x RAP

▪ RAP = force de contraction des artères

→ dans l’hypertension les artères se rigidifient → il faut vasodilater

On a des traitements qui agissent sur le débit cardiaque : bêta bloquants donnent une bradycardie
On a des traitements qui agissent sur la résistance artérielle périphérique : inhibiteur de l’enzyme
de conversion et antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 agissent sur le SRAA

● Régulation de la pression artérielle :

Par le système nerveux :

▪ système sympathique : augmentation de la PA
▪ Système parasympathique : diminution de la PA

Par le système humoral :

▪ SRAA : médiateur principal est l’angiotensine 2 qui est vasoconstrictrice

Pour diminuer une PA qui s’est installée de façon chronique chez un patient il faut désamorcer le
système de régulation
→ soit médocs qui agissent sur le système nerveux soit sur le SRAA en bloquant
l’angiotensine

Régulation de la pression artérielle par le SRAA :

→ se met en place en relais du système sympathique

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Cardiologie Semaine 1

▪ l’angiotensine 2 a deux actions :

○ vasoconstriction
○ permet la sécrétion d’aldostérone au niveau surrénal

▪ rétrocontrôle positif ou négatif de la PA par le SRAA se fait au niveau du néphron. Le rein est le
lieu de déclenchement du SRAA, par divers facteurs :
○ macula densa : amas de cellules (à la fin du néphron) sensible à la composition de
l’urine. Elle démarre le système SRAA et avertit les cellules voisines → permet de secréter
de l’aldostérone qui va récupérer de l’eau et du sel au niveau des reins
○ fibres sympathiques: qui sont un système d’immédiateté. Il peut mettre en place la
libération de rénine.
○ artériole afférente : maintien d’un différentiel de pression entre l’artériole afférente et
l’artériole efférente → grâce à l’angiotensine 2 et à la prostaglandine (vasodilatatrice)
+ barorécepteur à ce niveau qui capte si la pression n’est pas normale

SRAA :

→ quand je fais de la rétention hydrosodée, j’empêche l’élimination urinaire et je retiens l’eau et

le sel, donc j’augmente la PA
→ quand je fais de la vasoconstriction directe j’augmente les résistances artérielles périphériques
donc j’augmente la PA

Contrairement au système sympathique, le SRAA n’agit par sur le coeur.

● Interaction du SRAA:

▪ en parallèle, il y a un autre système : le système kallicréine-kinine

→ acteur : bradykinine => vasodilatation
=> enzyme de conversion du SRAA va dégrader la bradykinine donc effet indirect sur la
vasoconstriction.

Traitements médicamenteux de l’HTA :

Rappels : le débit cardiaque dépend : volume d’éjection / fréquence cardiaque

résistance artérielle périphérique dépend : calibre des vaisseaux

Objectifs : - diminuer la volémie

- diminuer l’efficacité cardiaque
- diminuer les résistance artérielles périphériques

▪ Diurétiques → qu’on associe avec un médicament qui agit sur le SRAA

▪ Médicaments à impact adrénergique
▪ Beta bloquants
▪ Alpha bloquants
▪ Inhibiteurs de l’enzyme de conversion → agissent sur le SRAA
▪ Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2
▪ Inhibiteurs de calcium

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Cardiologie Semaine 1

● Médicaments du SRAA :

▪ Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (=IEC) :

○ empêche l’enzyme de fonctionner → plus d’effets vasoconstricteurs ni de rétention
hydrosodée
○ hypertension artérielle (ou on peut utiliser un sartan) ou insuffisance cardiaque
Effets attendus : pas d’actions chez le sujet sain
normalise le fonctionnement du SRAA chez le sujet hypertendu
pas d’effets sur le coeur
améliorent la perfusion rénale

Effets indésirables : bien tolérés

il peut y avoir une insuffisance rénale (car il est dépendant du différentiel de
pression entre l’artère afférente et l’artère efférente)
autres : hyperkaliémie, hypotension artérielle, toux

+ si on rajoute des facteurs comme :

- diarrhée
- Déshydratation
- Prise d’un AINS
- Prise d’un antibiotique => l’IEC devient toxique pour le rein

Après 10 ans de traitement, il peut y avoir un angiooedème → prise en charge en urgence avec
persuasion d’un anti-histaminique ou Firazyr si ça ne marche pas

Interactions médicamenteuses : médicaments hyperkaliémiants → il faut l’associer à une diurétique

qui est hypokaliémiant
Médicaments hypokglycémiants → gênant pour diabétiques à
insuline
AINS → désamorçage de la pression de filtration (ne surtout pas
mélanger) ⚠

▪ Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 :

○ empêche la fixation de l’angiotensine 2 sur ses récepteurs
Effets attendus : pas d’action sur les sujets sains
diminution de la PA chez les sujets hypertendus
amélioration de la transfusion sanguine rénale mais fragilité au niveau de la
pression de filtration

Effets indésirables : moins de toux, moins d’angiooedèmes

Hyperkaliémie
Hypotension

=> 1er médicament prescrit dans l’HTA

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Cardiologie Semaine 1

▪ Inhibiteurs de la rénine :
○ Aliskirène

▪ Inhibiteurs de l’aldostérone :
○ agissent directement au niveau du néphron

▪ Inhibiteurs de la naprilysin : sacubitril

○ surtout utilisé dans l’insuffisance cardiaque
○ sacubritil toujours utilisé avec ARA 2 → impact sur le coeur
→ pb de toux et d’angiooedème (interagit avec
bradykinine)

▪ Exigences :
- surveillance de la kaliémie
- De la fonction rénale
- De la PA
- De la toux
- De l’angiooedème
Contre-indication des IEC et sartans au 2ème et 3ème trimestre de la grossesse.

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