Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 367–379

Mise au point

La réadaptation cardiaque en post-infarctus du myocarde

Cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction
M. Ghannem
Unité de cardiologie interventionnelle, centre de réadaptation cardiaque Léopold-Bellan-d’Ollencourt, centre hospitalier de Gonesse,
38, route de Choisy, 60170 Tracy Le Mont, France
Disponible sur Internet le 20 octobre 2010

Resumé
À l’heure de la médecine basée sur les preuves, alors que les preuves de la réadaptation cardiaque chez le coronarien se multiplient, un
grand nombre de patients concernés n’en bénéficie pas, notamment les patients jeunes victimes d’un infarctus du myocarde traité par reperfusion
myocardique précoce ou encore les sujets âgés. L’objectif de la réadaptation cardiaque en hospitalisation ou en ambulatoire est une prise en charge
globale du patient et de ses facteurs de risque, ce que ne permet pas la courte durée d’hospitalisation en phase aiguë. Plusieurs études randomisées,
méta-analyses, registres font état d’une baisse de 20 à 30 % de la mortalité en post-infarctus par la réadaptation cardiaque. Les bénéfices de
l’entraînement physique sur les facteurs de risque sont démontrés par de nombreux travaux : amélioration des paramètres lipidiques et des chiffres
tensionnels, prévention du diabète, augmentation du sevrage tabagique, perte de poids, mieux-être ; outre l’optimisation des facteurs de risque qui
limite la progression des lésions coronaires, l’entraînement physique améliore la capacité d’effort pour laquelle une valeur pronostique indépendante
a été démontrée. L’efficacité de la réadaptation cardiaque a même été comparée à celle des traitements clés de l’insuffisance coronaire que sont les
bêta-bloquants et l’angioplastie. Toutes ces preuves donnent à la réadaptation cardiaque en post-infarctus une recommandation de haut niveau IA.
© 2010 Publié par Elsevier Masson SAS.

Mots clés : Infarctus du myocarde ; Réadaptation cardiaque ; Capacité physique ; Facteurs de risque ; Morbi-mortalité

Abstract
At the time of evidence-based medicine, while the proofs of the benefits of cardiac rehabilitation to the coronary multiply, a large number of
patients are still managed without any form of rehabilitation. In particular, younger patients with myocardial infarction treated by early reperfusion
and older subjects. The objective of in-hospital or ambulatory cardiac rehabilitation is a global coverage of the patient and his/her risk factors, that
the short duration of hospitalization in the acute phase does not allow. Several randomized studies, metaanalyses, and registers show a decrease from
20 to 30% of the mortality after cardiac rehabilitation. The benefits of physical training on risk factors modification are demonstrated by numerous
works: improvement of lipid parameters and arterial pressure, prevention of diabetes, increased smoking cessation, loss of weight, better overall
well-being; besides the management of risk factors, physical training improves exercise capacity, a recognised prognostic factor. The efficiency of
cardiac rehabilitation may be comparable with that of the key treatments of coronary artery disease, such as beta-blockers or coronary angioplasty.
All these proofs give to the cardiac rehabilitation in post-myocardial infarction a high-level recommendation, grade IA.
© 2010 Published by Elsevier Masson SAS.

Keywords: Myocardial infarction; Cardiac rehabilitation; Physical capacity; Risk factors; Morbi-mortality

À l’heure de la médecine basée sur les preuves, alors que
les preuves de l’efficacié de la réadaptation cardiaque chez les
coronariens se multiplient, un grand nombre d’entre eux n’en
bénéficie pas, notamment les patients jeunes, victimes d’un
infarctus du myocarde traités par une reperfusion myocardique
précoce ou encore les patients âgés.
Adresse e-mail : mohamed.ghannem@bellan.fr
Si la courte durée d’hospitalisation n’entraîne pas de désa-
daptation, elle ne laisse pas le temps aux soignants d’éduquer
le patient à un meilleur contrôle de ses facteurs de risque, ni
au patient lui-même de prendre conscience de la gravité de son
accident et de l’importance des mesures préventives. À ce titre,
les études Euroaspire I, II et III démontrent que six mois après un
accident coronarien moins de la moitié des patients ont optimisé
leurs facteurs de risque, ce mauvais résultat étant stable entre
1995 (Euroaspire I) et 2005 (Euroaspire III) [1].

0003-3928/$ – see front matter © 2010 Publié par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.ancard.2010.10.001
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Tableau 1
Coût de la réadaptation post-infarctus du myocarde versus groupe témoin. La prise en charge d’un patient réadapté en post-infarctus de myocarde revient à
73 510 dollars moins cher par rapport à celui qui n’a pas été réadapté.
Groupe intervention
n = 147
Programme d’entraînement physique 1530
Rehospitalisation 22 480
Suivi clinique 5220
Pontage 5450
Médicaments 2880
Coût des visites 1730
Total du coût direct 950
Coût du temps de l’entraînement 40 240
Coût du temps des visites 990
Perte de production (arrêt de travail) 330
Coût total 442 700
Par ailleurs, une méconnaissance de ce maillon de la chaîne
thérapeutique du coronarien aboutit à une sous-prescription de
la réadaptation cardiaque alors que l’amélioration apportée au
pronostic fonctionnel et vital du patient est démontrée par de
nombreuses études publiées dans des revues dont la rigueur
scientifique est reconnue.
La réadaptation cardiaque ne se limite pas au recondi-
tionnement à l’effort, c’est aussi l’éducation thérapeutique et
diététique, le soutien psychologique, l’aide au sevrage taba-
gique, à la reprise du travail, à la réinsertion sociale. C’est
bien sûr aussi l’occasion d’identifier les patients à risque et
d’optimiser les traitements médicamenteux.
Pour accomplir cette mission difficile parce que touchant
aux habitudes de vie, une équipe pluridisciplinaire composée de
cardiologues, nutritionniste, diététiciennes, kinésithérapeutes et
éducateurs sportifs, infirmières formées à l’éducation thérapeu-
tique, psychologue-tabacologue, assistante sociale assure une
prise en charge globale du patient.
Bien que la réadaptation cardiaque ne s’adresse pas seule-
ment au post-infarctus du myocarde mais aussi à l’angor stable,
l’insuffisance cardiaque, l’artérite des membres inférieurs, les
suites de chirurgie coronarienne ou valvulaire, de transplanta-
tion cardiaque et qu’elle ne se limite pas au seul réentraînement à
l’effort, nous avons choisi de consacrer cet article aux données de
la littérature validant le réentraînement physique à l’effort dans le
post-infarctus ainsi qu’au contenu et le déroulement de la réhabi-
litation cardiaque. Nous verrons qu’à lui seul l’exercice physique
personnalisé baisse la morbi-mortalité, réduit les symptômes,
optimise les facteurs de risque, permet un meilleur équilibre
physique et mental, facilite le retour au travail et la réinsertion
sociale.
Si certains estiment qu’une réadaptation cardiaque en hospi-
talisation ou en ambulatoire représente un surcoût pour la prise
en charge des coronariens, une étude rigoureuse de Levin et al.
[2] a démontré l’inverse : si l’on prend en compte l’ensemble
des facteurs influençant le coût y compris la durée de l’arrêt
de travail, la prise en charge des patients réadaptés est infé-
rieure dès la cinquième année à celle des patients non réadaptés
(Tableau 1).
Groupe témoin Différence
n = 158
0 1530
31 050 −8570
4090 1130
5730 −280
2530 350
0 1730
750 200
40 150 −3910
0 990
310 20
513 310 −70 610
Ainsi, contrairement aux idées reçues, un séjour en réadap-
tation cardiaque après un accident coronarien aigu n’augmente
pas le coût de la prise en charge du patient, elle le diminue.
La baisse de la morbi-mortalité en post-infarctus démontrée
dans les années 1980 par O’Connor et al. [3] et O’Dritch et al. [4]
a été confirmée par des études récentes. On aurait pu penser que
par rapport aux années 1980 où les techniques de reperfusion
n’étaient ni aussi performantes ni aussi larges qu’actuellement,
l’efficacité de la réadaptation serait de nos jours moins évidente.
Il n’en est rien, des études plus récentes ont en effet confirmé la
baisse de 20 à 30 % de la mortalité en post-infarctus du myocarde
par la réadaptation.
En 1993, Hedback et al. [5] ont suivi pendant dix ans un
groupe de 147 patients ayant bénéficié d’une réadaptation car-
diaque (entraînement physique, information sur le tabagisme et
l’alimentation, soutien psychologique) et un groupe témoin de
158 patients.
Au terme de dix ans on note pour le groupe réadaptation car-
diaque comparé au groupe témoin (Fig. 1) une diminution de la
mortalité totale (42,2 % versus 57,6 %, p < 0,01), une diminu-
tion de récidive d’infarctus non mortel (28,6 % versus 39,9 %,
p < 0,01) et une augmentation de la reprise du travail (58,6 %
versus 22 %, p < 0,01).
En 2004, Taylor et al. [6] dans une méta-analyse incluant
48 études pour un total de 8940 patients retrouvent dans le
Fig. 1. La survie à dix ans des patients réadaptés (intervention group) est signifi-
cativement supérieure par rapport aux non réadaptés (référence group), p < 0,01.
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Fig. 2. Mortalité totale. Baisse de la mortalité totale de 20 % chez les patients réadaptés en post-infarctus du myocarde. OR : 0,8 (0,68–0,93). DR.
groupe réadapté une baisse de 20 % de la mortalité toute cause
(Fig. 2) et de 26 % de la mortalité cardiaque (Fig. 3) par rapport
au groupe non réadapté.
Outre la baisse de mortalité, une diminution du cholesté-
rol total de 0,37 mmol/L, des triglycérides de 0,23 mmol/L,
de la pression artérielle systolique de 3,2 mmHg, un sevrage
tabagique mieux observé et une meilleure qualité de vie
sont retrouvés dans le groupe réadapté par rapport au groupe
témoin.
En 2004, Witt et al. [7] ont publié les résultats d’une
étude sur l’effet de la réadaptation cardiaque après un infarc-
tus du myocarde réalisée dans le Comté de Holmsted du
Minnesota de 1982 à 1998 incluant 1821 patients ayant pré-
senté durant cette période un infarctus du myocarde : pour les
55 % d’entre eux qui ont été réadaptés, la mortalité à trois
ans a été de 5 %, soit identique à celle de la population glo-
bale versus 36 % pour les 45 % de patients non réadaptés
(Fig. 4).
369
Par ailleurs, compte tenu que le groupe réadapté était
composé en majorité d’hommes et de patients âgés de moins
de 70 ans, il a été procédé à un ajustement sur 16 paramètres
et un classement en quatre quartiles de score de propension à
la réadaptation. Il est apparu dans les quatre quartiles une dif-
férence significative en termes de mortalité sur quatre ans en
faveur des patients réadaptés (Fig. 5).
Point essentiel dans cette étude de 1982 à 1998 : si la propor-
tion de patients réadaptés (55 %) est restée stable au cours des
années, la baisse de mortalité induite par la réadaptation car-
diaque a été plus importante dans les années 1990 que dans les
années 1980. En effet durant les dernières années d’avantage de
femmes et de patients âgés (donc à risque) ont bénéficié de la
réadaptation, ce qui explique que le gain soit plus important ; en
outre, les programmes de réadaptation eux-mêmes ont évolué
(Fig. 6).
En 2005, une étude de Moroto et al. [8] a inclu 180 patients
victimes d’un infarctus du myocarde et à faible risque
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Fig. 3. Mortalité cardiaque. Baisse de 26 % de la mortalité cardiaque des patients réadaptés en post-infarctus du myocarde. OR : 0,74 (0,61–0,90). DR.

randomisés en deux groupes : un groupe réhabilitation (n = 90)

et un groupe témoin (n = 90). La survie à dix ans a été signi-
ficativement meilleure dans le groupe réadapté : 91,8 % versus
81,7 % (p = 0,04). Par ailleurs les complications non fatales,
l’incidence de l’angor instable, l’insuffisance cardiaque et
la nécessité d’une revascularisation ont été significativement
moindres dans le groupe réadapté.
Ainsi, contrairement à ce que l’on pourrait penser, les béné-
fices du réentraînement en post-infarctus sont significatifs pour
les patients à faible risque et non seulement pour ceux ayant
présenté des complications.

Fig. 4. A. La mortalité attendue à cinq ans est de 5 % alors que la mortalité

observée des non réadaptés est de 36 %. B. La mortalité à cinq ans des patients Fig. 5. Dans les quatre quartiles de propension à la participation à la réadap-
réadaptés est de 5 %, soit celle observée dans la population globale. tation, la mortalité à trois ans est significativement inférieure dans le groupe
réadaptation (groupe participation).
 M. Ghannem / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 367–379
Fig. 6. A. La participation à la réadaptation cardiaque est stable à 55 % de 82 à
98. Elle concerne plus les hommes que les femmes. B. Les participants ont en
majorité moins de 70 ans.
1. Comment expliquer ce bénéfice ?
1.1. Dans l’angor stable, la réadaptation est une
thérapeutique aussi efficace qu’un bêta-bloquant et dans
certains cas que l’angioplastie
Todd et Ballantyne [9] ont comparé l’efficacité de
l’entraînement physique à celle d’un bêta-bloquant chez
40 patients angineux stables. Après une épreuve d’effort
réalisée sous 100 mg d’aténolol ce traitement a été inter-
Fig. 7. L’entraînement physique allonge la durée de l’effort et fait reculer le seuil ischémique autant que 100 mg d’atenolol lors d’une épreuve d’effort.
371
Tableau 2
Événements cardiovasculaires angioplastie versus réadaptation. Total des événe-
ments cardiovasculaires significativement supérieur dans le groupe angioplastie.
Groupe exercice Groupe angioplastie
IDM 0 1
AVC 2 3
PAC 0 1
ATL lésion cible 2 2
Autre ATL 1 7
Hospitalisation pour angor aggravé 1 7
Total événements 6 21
p = 0,02
AVC : accident vasculaire cérébral ; PAC : pontage aortocoronaire ; ATL : angio-
plastie coronaire.
rompu et les patients randomisés en deux groupes : un groupe
« reconditionnement à l’effort » (séances de 11 minutes par jour
à domicile pendant un an) et un groupe « témoin ». Au bout d’un
an l’entraînement physique a amélioré la durée de l’effort et
retardé le seuil ischémique (allongement du délai d’apparition
d’un sous-décalage de ST de 1 mm à l’effort) autant que
100 mg d’aténolol (Fig. 7). Ces résultats ont été confirmés
par Hembrecht et al. dans l’étude PET [10] où 101 patients de
sexe masculin, angineux stables pour qui l’angioplastie était
techniquement réalisable, ont été randomisés en deux groupes :
• un groupe angioplastie avec pose de stent sur la lésion cible ;
• un groupe reconditionnement à l’effort.
À 12 mois, les patients du groupe reconditionnement phy-
sique ont présenté moins d’événements graves (mortalité
cardiaque, accident vasculaire cérébral, pontage coronaire,
angor aggravé, infarctus, angioplastie redux) que ceux du groupe
angioplastie. On retrouve également un gain en termes de tolé-
rance à l’effort beaucoup plus net dans le groupe entraîné (16 %)
que dans le groupe angioplastie (2 % avec p < 0,0001). Par rap-
port à la scintigraphie myocardique réalisée à l’inclusion, le trou
de perfusion observé à la scintigraphie myocardique réalisée à
12 mois était identique dans les deux groupes (Tableau 2).
Enfin la diminution des crises angineuse était identique dans
les deux groupes.
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Fig. 8. Dans le groupe angioplastie + réadaptation, les événements cardiovas-
culaires sont moindres (11,9) que dans le groupe angioplastie (32,2), p < 0,001.
En termes d’économie de santé, le coût du reconditionne-
ment physique est deux fois moindre que celui de l’angioplastie :
3708 ± 156 versus 6086 ± 370 dollars (p < 0,001).
Dans l’étude ETICA, Billardinelli et al. [11] ont comparé
angioplastie seule et angioplastie suivie de reconditionnement
physique à l’effort. Cent dix-huit patients ayant eu une angio-
plastie ont été randomisés en un groupe reconditionnement
physique et un groupe témoin (le traitement médical étant par
ailleurs identique) pendant six mois. Le suivi à long terme
(33 ± 7 mois) montre une nette diminution des événements
cardiaques (mortalité cardiaque, angioplastie, pontage aortoco-
ronaire, infarctus dans le groupe entraîné) : 11,9 % versus 32,2 %
(p < 0,01) (Fig. 8).
1.2. Le reconditionnement physique améliore la tolérance à
l’effort comme cela a été démontré dans les études de Todd
et PET
Or nous savons que la capacité d’effort est le meilleur facteur
pronostique en particulier chez le coronarien.
Meyers et al. [12] ont démontré chez des patients coronariens
ou non adressés pour épreuve d’effort que la capacité maximale
atteinte en Mets était le facteur prédictif le plus puissant de
mortalité. En effet chez 213 patients étudiés ayant eu une épreuve
d’effort avec études des gaz expirés (VO2) et un suivi moyen de
6,2 ans, la mortalité annuelle a été de 2,6 % avec un gain de
survie de 12 % par Mets supplémentaire (Fig. 9).
Cela a été confirmé chez les patients coronariens par
Kavanagh et al. [13] à partir d’une étude incluant 12 169 patients
adressés en réadaptation cardiaque. Sept mille quatre-vingt-
seize patients avaient eu un infarctus du myocarde, 3077 un
pontage aortocoronaire et 1996 présentaient un angor. Il a été
démontré que la capacité d’effort était bien le facteur prédictif
de mortalité à 12 ans et qu’un gain de 1 mL/kg par minute de
consommation d’oxygène améliorait le pronostic vital de 9 %.
Fig. 9. Mortalité à sept ans : 80 % si capacité d’effort supérieure à 8 Mets.
Mortalité à sept ans : moins de 50 % si capacité d’effort inférieure à 5 Mets.
2. Quel est le mode d’action du réentraînement
physique ?
2.1. Amélioration de la fonction endothéliale
En 2004, Vona et al. [14] avaient déjà démontré chez
52 patients non diabétiques, victimes d’infarctus du myocarde
antérieur qu’un entraînement physique dynamique durant quatre
semaines améliorait la fonction endothéliale en augmentant la
dilatation médiée par le flux et que cette amélioration dispa-
raissait après un mois d’arrêt de l’entraînement (Fig. 10). En
2008, Vona et al. [15] ont montré chez 209 patients victimes
d’infarctus du myocarde que l’exercice physique qu’il soit en
endurance aérobie ou en résistance, ou les deux associés, aug-
mentait de façon significative le diamètre médié par le flux par
rapport aux patients non entraînés (p < 0,01).
Hambrecht et al. [16] ont démontré une amélioration de la
fonction endothéliale coronaire par l’exercice physique chez
des patients coronariens : 19 patients porteurs d’un dysfonc-
tionnement coronarien endothélial ont été randomisés en un
groupe exercice physique et un groupe témoin. Après quatre
semaines les patients du groupe entraînement ont baissé de 54 %
la vasoconstriction induite initialement par l’acétylcholine par
rapport aux patients du groupe témoin où aucune modification
n’a été observée (p < 0,05). Ils ont aussi démontré une aug-
mentation de la réserve coronaire après injection d’adénosine
chez les patients entraînés où la réserve coronaire est passée de
2,8 ± 0,8 à 3,6 ± 0,2 (p < 0,01) par rapport au groupe témoin.
Ainsi toutes ces études plaident en faveur d’une amélioration
de la fonction endothéliale par l’exercice physique.
2.2. Amélioration de la perfusion coronaire
L’entraînement physique entraîne une vasodilatation péri-
phérique par stimulation de la sécrétion d’oxyde nitrique
(No) par l’endothélium et le système nerveux autonome.
L’entraînement physique augmente l’angiogenèse en stimulant
 M. Ghannem / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 367–379 373

Fig. 10. Dilatation médiée par le flux est significativement supérieure après entraînement dynamique par rapport à l’état basal, p < 0,01. Disparition de la dilatation
médiée après un mois d’arrêt de l’entraînement, p < 0,5. IDM : infarctus du myocarde.

le développement de la collatéralité des artères coronaires et 2.4. Amélioration de la fonction ventriculaire gauche
favorise le préconditionnement myocardique.
Cela explique probablement l’augmentation de la perfusion Giannuzzi et al. [18] ont étudié l’effet de l’entraînement
myocardique démontrée dans l’étude PET où le trou de perfusion physique sur le remodelage ventriculaire gauche quatre à
myocardique a nettement diminué après entraînement physique, huit semaines après un infarctus du myocarde antérieur chez
diminution comparable à celle observée après angioplastie. 105 patients randomisés en deux groupes : un groupe exercice
physique et un groupe témoin. Les deux groupes ont été éva-
lués initialement et à six mois par une échocardiographie et une
2.3. Ralentissement de la progression de l’athérome
épreuve d’effort. Il n’y a pas eu entre les deux groupes de modi-
fication significative des volumes ventriculaires ; en revanche,
Hambrecht et al. [17] ont évalué la progression des lésions
la capacité d’effort a augmenté de façon significative dans le
coronaires par traitement d’image numérique lors d’une corona-
groupe entraîné par rapport au groupe non entraîné (p < 0,01)
rographie à l’inclusion et à un an. Les patients ont été randomisés
(Fig. 12).
en deux groupes : un groupe entraînement physique et un groupe
témoin. Il a été noté une progression des lésions coronaires plus
significative dans le groupe témoin que dans le groupe exer-
2.5. Amélioration du système nerveux autonome
cice physique (p < 0,001) et une régression significative des
lésions coronaires chez les patients ayant une dépense éner-
Hambrecht et al. [19] ont démontré que l’exercice physique
gétique supérieure à 2204 kcal (±142) par semaine, soit cinq
abaissait le taux de noradrénaline circulante. Lipkin et al. [20]
à six heures d’exercice physique (p < 0,05) contrairement aux
ont montré une baisse de l’activité sympathique et une augmen-
patients non entraînés qui n’ont pas changé ou ont aggravé
tation de l’activité parasympathique par l’exercice physique ;
leur statut coronaire par manque ou insuffisance d’exercice
enfin Wood et al. [21] ont confirmé l’augmentation de la varia-
(Fig. 11).
bilité sinusale par l’exercice physique.

Fig. 11. Progression des lésions coronaires significativement supérieure dans le Fig. 12. L’entraînement physique en post-infarctus antérieur n’augmente pas les
groupe témoin, p < 0,001. Régression des lésions coronaires quand les dépenses volumes ventriculaires par rapport au groupe témoin. L’entraînement physique
énergétiques dépassent 2204 kcal (142). augmente significativement la fraction d’éjection, p < 0,001.
374 M. Ghannem / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 367–379
2.6. Optimisation des facteurs de risque
Les études Euroaspire I, II et III mettent l’accent sur
l’insuffisance de contrôle des facteurs de risque à six mois d’un
accident coronarien.
L’exercice physique a une action bénéfique sur tous les fac-
teurs de risque, démontrée par de nombreuses études telle la
méta-analyse de Cornelissen et Fagard [22] incluant 72 essais
et 3936 patients normo- et hypertendus. Après quatre semaines
d’entraînement physique la résistance vasculaire a diminué de
7,1 %, l’activité rénine plasmatique de 20 %, la norépinéphrine
plasmatique de 29 %, le poids de 1,2 kg, le tour de taille de
2,8 cm, la résistance à l’insuline de 0,31 U, les lipides de 14 %,
la pression artérielle systolique de 6,9 mmHg et la pression
artérielle diastolique de 4,9 mmHg ; toutes ces baisses étant
significatives.
2.6.1. Entraînement physique et diabète
Les résultats du programme de prévention du diabète rap-
portés par Knowler et al. [23] en 2002 démontrent que le
changement de mode de vie (150 minutes d’exercice physique
par semaine et perte de 7 % du poids) réduit de façon significative
à trois ans la survenue d’un diabète type 2 chez 3234 patients pré-
disposés car ayant une hyperglycémie post-prandiale, un IMC
supérieur à 30 et sédentaires. Cette réduction est significative-
ment supérieure à celle d’un traitement par placebo et même à
celle d’un traitement par metformine (Fig. 13).
Chez les patients diabétiques de type 2 l’exercice physique
améliore l’ensemble des paramètres et réduit tous les facteurs
de risque comme l’ont démontré en 2006 Thomas et al. [24] :
diminution de l’hémoglobine glycosylée, de la glycémie à jeun,
de l’insulinémie, du LDL-cholestérol, de la pression artérielle,
du surpoids et augmentation de la capacité d’effort et du HDL-
cholestérol.
La méta-analyse de Christie et al. [25] a démontré
chez 301 221 patients qu’un entraînement physique intégrant
2,5 heures de marche par semaine diminue l’incidence de sur-
venue de diabète type 2 (risque relatif à 0,69). Ce risque
passe à 0,83 après ajustement sur l’IMC ; ce qui prouve que
Fig. 13. Suivi à 2,8 ans, incidence du diabète sous placebo à 11 %, sous metfor-
mine 7,8 % et modification du mode de vie 4,8 %, soit une réduction de 58 %
par rapport au placebo.
l’effet bénéfique de l’exercice physique est indépendant de
l’adiposité corporelle. Cette baisse de l’incidence du diabète
de type 2 est due entre autre à une stimulation du transport de
glucose, à la prolifération capillaire au niveau des muscles et à
l’augmentation de l’activité glycogène-synthétase par l’exercice
physique.
2.6.2. Entraînement physique et pression artérielle
Fagard [26] rapporte une méta-analyse de 44 études rando-
misées incluant 2674 patients d’âge moyen 44 ans ayant eu un
entraînement physique dynamique pendant 16 semaines (durée
des séances : 40 minutes et intensité d’entraînement à 40–50 %
de la VO2). Au terme des 16 semaines on note une baisse
de pression artérielle systolique de 3,4 mmHg et une baisse
de la pression artérielle diastolique de 2,4 mmHg (p = 0,001).
Ainsi l’entraînement physique est bénéfique pour prévenir
l’hypertension artérielle autant que pour la traiter.
2.6.3. Entraînement physique et lipides sanguins
La méta-analyse de Halbert et al. [27] réunissant 31 études,
soit 1833 patients, a démontré que l’exercice physique baissait
le cholestérol total, le cholestérol-LDL, les triglycérides et aug-
mentait le cholestérol-HDL ; ces modifications étant faibles mais
significatives.
Alors que l’effet significatif sur les triglycérides et le
cholestérol total est retrouvé dans pratiquement toutes les
études, certaines montrent un effet moins probant sur le LDL-
cholestérol et le HDL-cholestérol. Chez les patients en surpoids
il apparaît dans la méta-analyse de Kelley et al. [28] réunissant
13 études et incluant 613 patients que l’augmentation du HDL-
cholestérol est liée à l’augmentation de la capacité d’effort et
à la perte du poids alors que la baisse du cholestérol-LDL est
uniquement liée à la perte de poids.
Dans tous les cas si l’optimisation du LDL-cholestérol est
couramment obtenue par les statines, seuls l’exercice physique
et le sevrage tabagique augmentent le HDL-cholestérol.
Couillard et al. [29] ont souligné dans leur étude l’importance
de l’exercice physique particulièrement chez les obèses ayant
un HDL-cholestérol bas et des triglycérides élevés : chez ces
patients le HDL-cholestérol augmente de 4,9 % (p < 0,005), les
triglycérides chutent de 15 % (p < 0,005) et les apolipoprotéines
B de 6 % (p < 0,005) (Fig. 14).
Fig. 14. L’entraînement physique baisse de façon significative le cholestérol
total (p < 0,005), le cholestérol LDL (p < 0,05) et les triglycérides (p < 0,005).
L’entraînement physique augmente le HDL cholestérol, p < 0,005.
 M. Ghannem / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 367–379
2.6.4. Entraînement physique et sevrage tabagique
L’effet bénéfique du sevrage tabagique en post-infarctus a été
démontré par Daly et al. [30] : dans cette étude les 157 patients
ayant interrompu le tabac ont eu une mortalité significativement
inférieure à ceux qui ont continué de fumer (Fig. 15).
Dans la méta-analyse de Critchley et al. [31] qui ont rassem-
blé 20 études de patients coronariens suivis durant deux ans,
la mortalité toutes causes a été réduite de 36 % et la récidive
d’infarctus du myocarde fatal de 34 % chez les patients sevrés
par rapport à ceux qui ne l’étaient pas. Ainsi le sevrage tabagique
est-il d’une importance capitale au vu des registres Euroaspire
rapportant que 25 à 30 % des coronariens continuent à fumer
après un accident coronarien aigu.
Dans la méta-analyse de Ussher et al. [32] concernant huit
études publiées entre 1980 et 1999, seules deux d’entre elles ont
démontré une efficacité de l’exercice physique pour le sevrage
tabagique ; cependant les six autres études étaient moins sen-
sibles en raison d’un faible échantillon et surtout de l’absence
de contrôle de l’adhésion à l’exercice physique.
Dans l’étude de Markus et al. [33], 280 femmes fumeuses ont
été randomisées en deux groupes :
• un groupe interventionnel ayant eu 12 séances d’aide au
sevrage tabagique et trois séances d’entraînement physique
par semaine pendant un an ;
• un groupe témoin n’ayant reçu qu’une aide au sevrage taba-
gique.
À un an le sevrage tabagique était de 11,9 % dans le groupe
« entraînement » versus 5,4 % dans le groupe témoin (p = 0,05).
Il existe donc certaines preuves d’une efficacité de l’exercice
physique pour l’aide au sevrage tabagique surtout lorsqu’il est
associé aux autres mesures de sevrage.
2.6.5. Entraînement physique et trouble émotionnel
La détresse émotionnelle post-infarctus du myocarde
(dépression, anxiété et stress) représente une co-morbidité
importante. L’efficacité de la psychothérapie, des techniques
comportementales, de la gestion du stress et de la relaxation,
a notamment été soulignée par Van Dixhoorn et al. [34].
L’étude de Denollet et al. [35] a démontré une amélioration
du pronostic coronarien par la réduction de la détresse émo-
Fig. 15. Baisse significative de la mortalité à 12 ans après infarctus du myocarde
chez les patients sevrés du tabac par rapport à ceux qui ont continué de fumer.
375
Fig. 16. Amélioration significative du bien-être (p < 0,0001) et de l’affect positif
(p < 0,001) par l’entraînement physique chez le coronarien. Diminution signi-
ficative de l’affect négatif (p < 0,0001), des plaintes somatiques et morales
(p < 0,0001) et du sentiment d’incapacité (p < 0,0001).
tionnelle. Sur 150 patients coronariens les indices indépendants
réducteurs de mortalité sont la fraction d’ejection et la réadap-
tation cardiaque (p = 0,016). Une partie de l’efficacité de la
réadaptation sur la morbi-mortalité trouve son explication dans
l’amélioration de l’état émotionnel du patient. Les patients pré-
sentant une détérioration de l’affect ont une surmortalité par
rapport à ceux qui connaissent une amélioration de leur état psy-
chique. La détérioration de l’affect est donc un facteur prédictif
de mortalité (p = 0,007).
Dans une autre étude, Denollet et al. [36] ont inclu
170 patients coronariens, anxiodépressifs. L’évaluation de l’état
émotionnel a été faite par un questionnaire et deux échelles.
Les patients ont ensuite été randomisés en un groupe
« réadaptation en ambulatoire » (35 patients) et un « groupe
témoin » (85 patients). Après nouvelle évaluation à trois mois,
on note dans le groupe réadaptation une amélioration du bien-
être significativement supérieure à celle du groupe témoin
(p < 0,0001) de même il existe une amélioration de l’affect néga-
tif, de l’affect du positif, du sentiment d’incapacité et de la plainte
physique et morale (Fig. 16).
2.6.6. Entraînement physique et surpoids
Seidell et al. [37] ont démontré que les personnes obèses
actives et en bonne condition physique ont une morbi-mortalité
plus faible que les obèses inactifs ou en mauvaise condition phy-
sique et même que les personnes de poids normal sédentaires.
La mortalité la plus basse est observée pour un IMC compris
entre 18,5 et 25. Lorsque l’IMC est supérieur à 30, le risque car-
diovasculaire peut être augmenté de 50 à 150 %. Par ailleurs il
est admis que l’exercice physique s’il ne permet pas une dimi-
nution significative du poids, modifie la composition corporelle
avec une diminution de masse grasse comme l’ont démontré
Lavie et Milani [38]. Ainsi l’exercice physique associé à une
diététique adaptée permet une perte de poids et une diminu-
tion de la masse grasse. À ce titre le Lipoxmax peut permettre
de déterminer l’intensité d’effort pour laquelle les lipides sont
préférentiellement utilisés.
376 M. Ghannem / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 367–379
Fig. 17. Récidive infarctus du myocarde. Baisse de 21 % de la récidive d’infarctus du myocarde chez les patients réadaptés en post-infarctus du myocarde. OR : 0,79
(0,57–1,09).
2.6.7. Entraînement physique et qualité de vie
Comme l’ont démontré Suzuki et al. [39], la prise en
charge globale personnalisée des facteurs de risque apporte au
patient coronarien une meilleure qualité de vie. Elle nécessite
cependant des moyens humains et matériels, des compé-
tences spécifiques et du temps, conditions réunies dans un
centre de réadaptation cardiovasculaire. Dans la méta ana-
lyse de Taylor [6], la réadaptation cardiaque en post infarctus,
outre la baisse de la mortalité totale et cardiovasculaire dimi-
nue la récidive d’infarctus du myocarde de 21 %. Ce qui
contribue à améliorer considérablement la qualité de vie
(Fig. 17).
Tous ces effets bénéfiques de la réadaptation cardiaque en
post-infarctus du myocarde ont été démontrés par des études
rigoureuses publiées dans des revues prestigieuses. Dans les
recommandations françaises, européennes et américaines un
niveau IA est attribué à la réadaptation cardiaque en post-
infarctus du myocarde. Reste à connaître les raisons de sa
prescription non systématique à l’heure de la médecine basée sur
les preuves. Ce ne sont pas les rares complications observées en
réadaptation qui fourniraient une explication : dans une enquête
de la Société française de cardiologie portant sur 25 420 patients
réadaptés avec une activité cumulée de 42 419 tests d’effort et
743 471 heures d’entraînement ; seuls 20 événements cardiaques
sont survenus (15 au cours de l’entraînement et cinq durant
l’épreuve d’effort) dont une fibrillation ventriculaire qui a été
réduite par choc électrique externe ; aucun décès n’a été déploré
[40].
3. Réadaptation cardiaque de patients victimes d’un
infarctus du myocarde ayant bénéficié d’une
angioplastie avec mise en place d’endoprothèse
L’étude ETICA [11] et bien d’autres ont montré l’efficacité
de la réadaptation cardiaque après angioplastie coronaire ;
en effet le reconditionnement physique améliore la capacité
fonctionnelle, la perfusion myocardique et diminue la morbi-
mortalité. Cet effet bénéfique s’explique très probablement par
l’amélioration de la fonction endothéliale induite par l’exercice
physique.
L’occlusion d’un stent à l’effort rapportée dans certaines
observations cliniques n’a pas été confirmée par les études
dédiées à cette recherche.
Cet incident a été de nouveau évoqué lors de l’apparition
des stents actifs. Les résultats d’un registre français débuté en
2006 ont été rapportés aux Européennes de janvier 2008 ; ce
registre incluant 38 centres français a rassemblé 1362 patients
essentiellement de sexe masculin avec une moyenne d’âge de
60 ans : la majorité des patients a eu une angioplastie coronaire
avec stenting (stent nu et actif) dans le cadre d’un syndrome
coronarien aigu (83 %) en particulier infarctus du myocarde
(72 %). Le nombre de stents est le plus souvent un (63 %) ou
deux (24 %). Vingt et une complications (1,5 %) ont été réperto-
riées dont neuf au cours de l’effort, généralement dans l’heure
qui a suivi ; parmi ces neuf complications, les trois occlusions
observées (0,2 %) s’intègrent bien dans le taux de 1 % souvent
avancé dans le mois suivant l’angioplastie [41].
 M. Ghannem / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 367–379
Reste la date à laquelle peut être réalisée sans risque une
épreuve d’effort en post-infarctus après angioplastie coronaire
et mise en place d’un stent : bien qu’il n’y ait pas de date critique,
une épreuve d’effort sous-maximale sous traitement médical
– en particulier anti-agrégant – est réalisée au cours du premier
mois et généralement la première semaine après la pose du stent
afin de guider le réentraînement physique [42].
En 2010, Yoshimitsu et al. [43] chez 855 patients stables ont
réalisé une épreuve d’effort dès le lendemain d’une angioplas-
tie coronaire avec pose d’endoprothèse. Aucune complication
sérieuse n’a été observée au cours et au décours de l’épreuve
d’effort par rapport au groupe témoin (1486). À 30 jours,
l’incidence d’occlusion du stent a été de 0,58 % dans le
groupe épreuve d’effort, versus 0,47 % dans le groupe témoin
(p = 0,73) ; les événements cardiovasculaires majeurs ont été
de 1,4 % dans le groupe épreuve d’effort, versus 1,3 %
dans le groupe témoin (p = 0,72). En revanche, la pratique
d’exercice physique a été nettement supérieure dans le groupe
épreuve d’effort : 49,3 % versus 28,3 % (p < 0,01). Lorsqu’on
sait l’importance de l’entraînement physique pour la pré-
vention secondaire, il paraît essentiel de pouvoir rassurer le
patient et le conforter à l’effort par une réadaptation pré-
coce guidée par une épreuve d’effort par ailleurs utile pour le
suivi.
En 2009, Munk et al. [44] ont démontré que l’exercice phy-
sique à haute intensité et en fractionné permet de réduire la
resténose intrastent par diminution de l’inflammation et amélio-
ration de la fonction endothéliale tout en augmentant la capacité
aérobie du patient : 40 patients ayant bénéficié d’une angioplas-
tie coronaire avec stenting (30 stents nus et 30 stents enrobés)
ont été randomisés en deux groupes : 20 patients en groupe
exercice physique en interval-training et 20 en groupe témoin.
Après six mois d’entraînement une coronarographie de contrôle
a été réalisée. Les patients du groupe exercice physique ont eu
une diminution de la perte luminale tardive de 0,10 mm, ver-
sus 0,39 mm dans le groupe témoin (p = 0,01) et une baisse de
la CRP ultrasensible de 0,4 mg/L versus une augmentation de
0,1 mg/L dans le groupe témoin (p < 0,03).
Ainsi chez les patients victimes d’un infarctus du myo-
carde ayant bénéficié d’une angioplastie coronaire avec stenting,
l’exercice physique personnalisé guidé par une épreuve d’effort
améliore la capacité d’effort et la fonction endothéliale, dimi-
nue l’inflammation et la resténose (expliquant la réduction des
événements cardiovasculaires graves).
En mars 2010, Long et al. [45] ont publié une étude expé-
rimentale chez le porc. Après réalisation d’une angioplastie
circonflexe avec mise en place d’un stent nu, la population por-
cine a été randomisée en trois groupes : un groupe témoin, un
groupe avec régime hypercholestérolémiant et un groupe avec
régime hypercholestérolémiant + exercice physique :
• dans le groupe régime hypercholestérolémiant et sans exer-
cice physique, la coronarographie avec Ivus note une
augmentation de l’athérome natif au niveau de l’artère sten-
tée avec dysfonctionnement microvasculaire par baisse de la
densité des microvaisseaux par rapport au groupe témoin ;
377
• dans le groupe hypercholestérolémiant + exercice physique,
il est observé une baisse de l’athérome natif et l’absence de
dysfonctionnement des microvaisseaux par rapport au groupe
témoin.
La resténose au niveau du stent est identique dans les deux
groupes.
Ainsi l’exercice physique diminue expérimentalement le
dysfonctionnement endothélial et ralentit la progression de
l’athérome coronaire.
4. Contenu d’un programme de réadaptation
La durée moyenne de séjour est de plus en plus courte, les
patients arrivant en centre de réadaptation cardiaque sont de plus
en plus lourds, nécessitant des soins adaptés avant de les intégrés
dans un cycle de réadaptation cardiaque.
Le bilan réalisé à l’entrée comporte :
• un examen clinique complet centré sur les antécédents car-
diovasculaires et extracardiaques, et l’histoire de l’événement
aigu récent ;
• un bilan complémentaire :
◦ électrocardiogramme (ECG),
◦ échocardiographie afin d’éliminer une éventuelle contre-
indication temporaire à la réalisation d’une épreuve d’effort
(thrombus intracavitaire, épanchement péricardique) et de
préciser la fonction ventriculaire gauche,
◦ épreuve d’effort simple ou avec analyse des échanges
gazeux « VO2 » (selon indication et disponibilités des
centres),
◦ Holter ECG surtout en post-infarctus,
◦ Holter tensionnel au besoin.
Ces examens permettent de répartir les patients en groupes à
faible, moyen ou haut risque (de mort subite, troubles du rythme
graves, ischémie myocardique, décompensation cardiaque), puis
de les orienter vers des séances adaptées de reconditionnement
à l’effort. Les patients a risque effectueront leur séances sous
télémetrie.
Le programme associe ensuite :
• le suivi médical permettant le dépistage et le traitement des
complications liées à la pathologie cardiovasculaire (throm-
bus mural post-infarctus, épanchement péricardique, troubles
du rythme. . .) ainsi que l’adaptation des traitements médica-
menteux ;
• le reconditionnement à l’effort effectué par les kinésithéra-
peutes sous surveillance cardiologique ;
• la prise en charge globale des facteurs de risque (dyslipi-
démie, hypertension artérielle, diabète, tabac, surpoids. . .)
par l’éducation thérapeutique, diététique et l’aide au sevrage
tabagique. Cette prise en charge nécessite une équipe pluri-
disciplinaire formée.
Il n’est pas inutile de rappeler que les substituts nicotiniques
ne sont pas contre-indiqués chez le coronarien dès sa sortie
378 M. Ghannem / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 59 (2010) 367–379
de l’unité de soins intensifs cardiologiques, seul le monoxyde
de carbone étant cardiotoxique ;
• la gestion du stress faite par une psychologue (séances en
groupe ou en individuel) ;
• une réorientation professionnelle en concertation avec le
médecin du travail et/ou une aide à la réinsertion sociale si
nécessaire avec l’aide d’une assistante sociale.
5. Déroulement du programme de reconditionnement à
l’effort
L’entraînement du patient se fait à une intensité proche
du seuil ventilatoire (SV1) : ce seuil témoigne du passage du
système énergétique purement oxydatif que l’on souhaite déve-
lopper à une participation significative de la filière énergétique
anaérobie qu’il faut éviter car facteur d’ischémie, de thrombose
et de troubles du rythme.
Le plus souvent pour déterminer l’intensité d’entraînement
du patient, on utilisera une fréquence cardiaque d’entraînement
(FCE). Cette FCE doit être la plus proche possible de celle
observée au seuil ventilatoire SV1. Idéalement elle est déter-
minée directement lors d’une épreuve d’effort avec analyse des
échanges gazeux. Le seuil anaérobie survient un peu avant le
croisement des courbes de VO2 (consommation d’oxygène) et
VCO2 (production de gaz carbonique) (QR = 1) ; au-delà de ce
seuil la production d’acide lactique provoque une acidose qui est
tamponnée par les bicarbonates sanguins source de production
supplémentaire de CO2 et d’augmentation du débit ventilatoire.
Si l’on ne dispose pas de l’équipement nécessaire à l’analyse
des échanges gazeux (qui coûte entre 50) on peut approcher la
fréquence cardiaque au premier seuil ventilatoire en réalisant
une épreuve d’effort « standard » et en appliquant la « formule
de Karnonen » qui découle de la notion « réserve chronotrope »
ou « réserve en fréquence cardiaque » : FCM – FCR, où FCM :
fréquence cardiaque maximale à l’effort et FCR : fréquence car-
diaque de repos. La formule est la suivante : FCE = FCR + 0,6 à
0,8 (FCM – FCR).
Après détermination de cette FCE, les sessions de recondi-
tionnement à l’effort se déroulent trois à cinq fois par semaine
(selon le mode choisi pour la réadaptation en hospitalisation ou
en ambulatoire) et comprennent :
• une séance d’assouplissement/stretching (gymnastique, jeux
de balles. . .) d’une durée d’une demi-heure ;
• une séance d’entraînement aérobie classique sur bicyclette
ergométrique ou tapis roulant de 40 minutes avec :
◦ échauffement qui permet la vasodilatation artériolaire
musculaire et coronarienne : l’ouverture des collatérales
et le préconditionnement myocardique évitent la survenue
d’une ischémie,
◦ entraînement lui-même pendant une demi-heure à la FCE
prescrite,
◦ l’entraînement se fait en fractionné ou en continue, ou
encore en combinant les deux,
◦ récupération active, pour éviter les malaises hypotensifs
de fin d’effort secondaire au frein vagal post-effort res-
ponsable d’une chute brusque du débit cardiaque par
ralentissement de la fréquence cardiaque (surtout chez ces
malades sous bêta-bloquants) alors que « l’appel » sanguin
musculaire lié à la vasodilatation périphérique persiste.
D’autres activités physiques peuvent aussi être associées :
natation (en l’absence d’insuffisance cardiaque et de cicatrice
récente), musculation segmentaire. . .
À la fin du séjour, le patient réalise une nouvelle épreuve
d’effort avec éventuellement étude des échanges gazeux pour
apprécier le gain réalisé par rapport à l’épreuve d’entrée.
Une réunion de sortie est organisée avec les différents acteurs
pour donner aux patients des consignes pour la suite. Il leurs est
recommandé de continuer les activités à la sortie et d’intégrer si
possible un club « Cœur et Santé » proche de son domicile.
Ainsi la réadaptation cardiaque ne se limite pas qu’au seul
entraînement physique mais elle représente une prise en charge
globale du patient. Elle reste encore une option thérapeutique
malgré l’efficacité démontrée et les recommandations des socié-
tés savantes.
Conflit d’intérêt
M. Ghannem déclare sur l’honneur ne pas avoir de conflit
d’intérêt avec qui que ce soit.
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