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Douleurs thoraciques en médecine
ambulatoire. Sans oublier les patients
qui n’ont «rien au cœur»
Rev Med Suisse 2007 ; 3 : 2724-9
L. Herzig
N. Mühlemann
F.Verdon
N. Jaunin-Stalder
B. Favrat
Drs Lilli Herzig, Nicole Mühlemann et
François Verdon
Institut universitaire de médecine
générale, Université de Lausanne
Drs Nicole Jaunin-Stalder
et Bernard Favrat
PMU, 1011, Lausanne
Lilli.Herzig@hin.ch
nicmmh@romandie.com
Francois.Verdon@mcnet.ch
Nicole.Jaunin@hospvd.ch
Bernard.Favrat@hospvd.ch
Thoracic pain in primary care. Don’t forget
the patients without heart disease
Thoracic pain is a frequent medical complaint.
Diagnostic and therapeutic guidelines have
been developed and evaluated mostly in
emergency and hospital settings. The primary
care practitioner, as the emergency room
doctor, has to identify quickly any severe
condition needing urgent and highly specia-
lized treatment.
But in primary care, the process is not fini-
shed then ! A patient with no vital and urgent
problem still needs a diagnosis, information
and adequate treatment. This review goes
over the presentation of thoracic pain, the
differential diagnoses and the challenge of
treating such patients in ambulatory care.
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revue
Les douleurs thoraciques (DT) constituent une plainte fré-
quente en médecine. Les stratégies diagnostiques et théra-
peutiques ont été essentiellement développées et évaluées
aux urgences et en milieu hospitalier. Il s’agit avant tout, bien
sûr, pour le médecin de premier recours (MPR) comme pour les
services d’urgences, de reconnaître rapidement les urgences
vitales nécessitant une prise en charge rapide et hautement
spécialisée.
Pour la médecine de premier recours, néanmoins, l’enjeu ne
s’arrête pas là ! Un patient ne présentant pas de maladie d’ur-
gence vitale, mérite de recevoir un diagnostic, des informations
et un traitement adéquats. Nous proposons dans cette revue,
de revoir les modes de présentation des DT, leur diagnostic
différentiel et les principaux défis que nous posent de tels
patients en ambulatoire.
INTRODUCTION
Que ce soit en médecine ambulatoire ou hospitalière, les dou-
leurs thoraciques (DT), fréquentes, restent un défi diagnosti-
que. Un article sur les douleurs thoraciques se doit de rappeler
que reconnaître le plus rapidement possible les causes d’im-
portance vitale, nécessitant une intervention rapide et com-
pétente, reste évidemment le plus important. Néanmoins, force
est de constater que nombreux sont les patients avec dou-
leurs thoraciques qui n’ont «rien au cœur» ou «rien de grave»,
comme on le leur dit, quelquefois, en les «libérant» des urgen-
ces. Reste que pour le patient, bien souvent, ce «rien au cœur»
n’est pas si libérateur et le médecin de premier recours (MPR)
se retrouve seul face à une personne, qui semble bien plus
obnubilée par la liste diagnostique, infarctus et autres hypothèses obscures et
inquiétantes, que rassurée par ce «non-diagnostic» si réconfortant pour les mé-
decins.
Le travail du praticien et celui des services des urgences hospitalières se dis-
tinguent sur des points multiples. Ainsi, le défi de l’urgentiste consiste à exclure
les diagnostics de gravité, donc en particulier les pathologies cardiovasculaires.
En médecine ambulatoire, une fois l’urgence vitale exclue, il est important de
construire un diagnostic et de prescrire un traitement en fonction des éléments
apportés progressivement dans la consultation et finalement de suivre le pa-
tient à long terme.
Nous voulons ici rappeler le diagnostic différentiel de cette symptomatologie
complexe et démontrer l’importance de la clinique. Cette démarche trouve son
importance dans le besoin des médecins et des patients de mieux orienter diag-
nostics et prises en charges, et ainsi éviter le plus possible le tourisme médical
et l’utilisation abusive de moyens techniques et peut-être d’améliorer le pronos-
tic des patients. Rappelons cependant que cette revue ne saurait être exhaustive
(plus de 80 étiologies décrites dans la littérature !), mais nous nous efforcerons
de rapporter les causes les plus fréquentes et les plus importantes.
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DÉFINITION DE LA DOULEUR THORACIQUE

telle origine est retrouvée dans 28 à 49% des DT se pré-
La DT est définie comme une sensation anormale et sentant en MPR.1,3-5
pénible, localisée dans la région du thorax antérieur, elle Avec le temps, le diagnostic de «rhumatisme intercos-
peut avoir des caractéristiques différentes, peut être aiguë tal» a pris des noms multiples et souvent mal identifiés :
ou chronique, localisée ou étendue et peut irradier ou non. ostéochondrite, chondrocostite, costochondrite, douleurs
Son mode d’apparition et de déclenchement, ses carac- thoraciques atypiques, douleurs musculo-squelettique ou
téristiques et son évolution sont importants. Décrite avec syndrome de Tietze. Actuellement, on préfère le terme plus
précision ou de façon floue, comme toute douleur, elle a global de douleur pariétale (DP), définie par une douleur de
avant tout un caractère subjectif et la rencontre de ce que la paroi reproductible à la palpation.5
le patient dit et de ce que le médecin entend peut prêter à Parmi les DT d’origine pariétale, le syndrome pariétal
bien des malentendus. Le savoir personnel du patient, son thoracique ou chest wall syndrome (CWS), entité définie comme
imprégnation culturelle et ses croyances peuvent influencer une douleur de la paroi thoracique, d’origine indéterminée,
sa manière de vivre, d’interpréter et de décrire sa douleur. prend épidémiologiquement une place importante.5 Si sa
Néanmoins, une anamnèse précise permet le plus sou- localisation est variable, elle prédomine le plus souvent
vent d’évoquer une hypothèse diagnostique. Il s’agit donc dans l’hémithorax gauche, elle est de type mécanique en
d’y mettre le temps et l’attention nécessaire. Le diagnostic relation avec la mobilisation de la paroi thoracique ou de
différentiel des DT est retrouvé dans le tableau 1. Les clas- l’épaule. De durée variable (en principe plusieurs heures
ses diagnostiques y sont présentées selon leur fréquence ou jours), le CWS est le plus souvent bénin, mais peut être
de survenue citée dans la littérature.1,2 profondément anxiogène pour le patient. Il est souvent de
pathogénie peu claire. Par contre, son caractère non inflam-
matoire et surtout sa reproductibilité à la palpation et/ou
DOULEURS PARIÉTALES (DP) aux manœuvres de provocation peuvent contribuer à ras-
En médecine ambulatoire, les douleurs de la paroi tho- surer le malade et le médecin.
racique d’origine pariétale sont les plus fréquentes. Une D’autres maladies rhumatismales, plus spécifiques, peu-
vent provoquer une douleur de la paroi thoracique : la ma-
Tableau 1. Etiologies des douleurs thoraciques ladie de Bechterew, le syndrome de Tietze avec les signes
SAPHO : synovite, acné, pustulose, hyperostose et ostéite. inflammatoires des jonctions chondrocostales, le syndrome
SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose et ostéite)
Classes Diagnostic différentiel
ou encore la fibromyalgie. Le diagnostic est alors posé en
diagnostiques
fonction de la pathologie sous-jacente.
Pariétale • Douleur pariétale thoracique Beaucoup de patients ayant subi une thoracotomie se
• Traumatismes, fractures, postopératoire
• Cancer et métastases osseuses plaignent également de douleurs pariétales, souvent diffi-
• Bechterew, SAPHO, autres maladies rhumatismales ciles à différencier de la maladie qui a occasionné la tho-
• Douleurs radiculaires, douleurs irradiées racotomie. Des douleurs d’origine radiculaire (y compris
Cardio- • Origine ischémique (infarctus, angor) cervicale) ou neurogène peuvent aussi provoquer une DT
vasculaire • Dissection et rupture d’anévrisme par irradiation sur la cage thoracique.
• Embolie pulmonaire Les traumatismes, en particulier les fractures, ne de-
• Valvulopathie
• Trouble du rythme
vraient bien sûr pas échapper à une sagace anamnèse. En
• Cardiomyopathie revanche, les douleurs liées à des maladies de l’os, en par-
• Péricardite ticulier les métastases osseuses, doivent être évoquées et
• Hypertension pulmonaire exclues. Cependant, il ne s’agit pas d’un diagnostic à poser
Psychogène • Troubles anxieux – attaques de panique (DSM-IV) en urgence, comme c’est le cas pour les douleurs d’origine
• Episode dépressif, états anxio-dépressifs cardiovasculaire.
• Troubles somatoformes douloureux
Dans la DP, le traitement dépend de la maladie d’origine.
• Fibromyalgie
• Hypochondrie, syndrome de Munchausen, simulation En particulier, dans le CWS une réassurance et une simple
antalgie suffisent généralement. Néanmoins, la chronicité
Respiratoire • Bronchite, pneumonie, pleurésie
• Cancer pulmonaire et les récidives sont fréquentes d’où l’importance d’un
• Pneumothorax diagnostic correct pour assurer une prise en charge opti-
Gastro- • Maladie de reflux
male. Malgré la bénignité évidente de cette affection, la re-
entérologie • Maladie peptique mise en question diagnostique reste de mise, d’autant plus
• Troubles moteurs de l’œsophage (casse-noisette) qu’une douleur pariétale peut tout à fait coexister avec
• Cholécystite une douleur d’autres origines.
Divers • Mastopathies
• Zona, herpès simplex, hypodermite, abcès cutané,
chéloïdes DOULEURS D’ORIGINE CARDIOVASCULAIRE
• Pyélonéphrite (CV)
• Sarcoïdose
• Affection de la rate Tant aux urgences qu’en médecine ambulatoire, tout est
• Névralgies mis en œuvre pour infirmer ou confirmer une étiologie car-
Sans diagnostic • Idiopathique diovasculaire de la douleur thoracique. Le pronostic vital
peut dépendre d’une démarche diagnostique efficace et

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rapide. Dès lors, on comprend bien que cette hypothèse
suscite un déploiement de moyens cliniques et paraclini-
ques importants. Les douleurs cardiovasculaires se répar-
tissent entre maladie ischémique et des pathologies non
ischémiques (tableau 1).
Si la fréquence d’une affection cardiovasculaire aux ur-
gences reste élevée (jusqu’à 80% des DT),3,6-8 elle concerne
tout de même 12-16% des cas de DT en médecine ambu-
latoire.9-11
Il n’est peut-être pas inutile de rappeler le consensus
définissant une douleur thoracique ischémique typique,
décrite par Heberden en 1768 déjà !12 Il s’agit d’une sen-
sation douloureuse rétrosternale, ou en barre, oppressante,
anxiogène, pouvant irradier dans les bras (à prédominance
gauche) ou dans les mâchoires. Elle peut être déclenchée
ou aggravée par l’effort. Mais elle peut aussi être nocturne
et indépendante de tout effort, comme elle peut être aty-
pique et même parfois silencieuse.
Les douleurs de la coronaropathie, de la péricardite, de
la dissection, de la rupture d’anévrisme et de l’embolie
pulmonaire sont classiquement décrites comme intenses,
et les autres causes de DT cardiovasculaires comme moins
bruyantes. Le caractère éventuellement dramatique, ou en
tout cas inhabituel, de ces affections attire l’attention des
patients et des médecins.
L’anamnèse permet donc une première orientation. L’in-
tensité, la durée, la localisation, l’association à des symp-
tômes neurovégétatifs et à l’angoisse signent souvent une
atteinte cardiovasculaire et une urgence (tableau 2). La con-
naissance d’antécédents cardiovasculaires et la présence
de facteurs de risque sont des éléments primordiaux d’ap-
préciation de la probabilité d’une origine cardiovasculaire
et doivent être recherchés par le MPR.
L’examen clinique est souvent peu spécifique puisqu’il
n’existe aucun signe pathognomonique de la maladie co-
ronarienne. Pourtant, dans bien des cas, l’anamnèse et le
statut cardio-pulmonaire soigneux permettent à eux seuls
d’orienter le diagnostic.12 De plus, la clinique permet de
L 20/min, cyanose, pâleur, sudation, altération de l’état de
conscience.
Les examens paracliniques sont indispensables dans
l’approche d’un diagnostic pertinent. Un laboratoire patho-
logique (CK et troponine, D-dimères) et/ou un ECG positif
vont déclencher une attitude interventionnelle du méde-
cin, souvent une hospitalisation et/ou une intervention. En
l’absence d’une situation aiguë, ce sera l’ergométrie, la
scintigraphie cardiaque ou l’échocardiographie et/ou la co-
ronarographie qui seront indiquées, donc le recours au
spécialiste dans un délai variable laissé à l’appréciation
du praticien.12
C’est sur la base des symptômes cliniques, de la pré-
sence ou non d’antécédents cardiovasculaires, de facteurs
de risque, d’éléments positifs ou négatifs du status et des
examens paracliniques que le clinicien peut poser un diag-
nostic. C’est cet ensemble qui détermine l’attitude thérapeu-
tique du praticien.12
Parmi les pathologies cardiovasculaires, nous trouvons
aussi l’embolie pulmonaire (EP), la «grande mystificatrice» de
nos anciens maîtres. Elle reste un diagnostic à évoquer
toujours et à manquer le moins souvent possible. D’autant
plus que les embolies les moins douloureuses sont sou-
vent les plus centrales, donc les plus graves. La douleur
thoracique de l’EP est avant tout liée à l’irritation pleurale.
Actuellement, des scores cliniques tels que le score de
Genève modifié 13 nous aident à évaluer le risque prétest
d’une embolie pulmonaire (tableau 3).
En dehors des signes du score de Genève, les signes
de gravité (tachycardie, hypotension, insuffisance respira-
toire) déterminent l’urgence. La recherche de signes de
dysfonction ventriculaire droite, cause habituelle de décès
dans l’EP, tels que turgescence jugulaire, accentuation de
la composante pulmonaire du B2, ne devient évidente à
Tableau 3. Score de Genève modifié13
TVP : thrombose veineuse profonde.
EP : embolie pulmonaire ; MI : membre inférieur.

déterminer les signes de menace vitale : troubles du rythme Variables Coefficients Points
cardiaque, troubles tensionnels sans oublier l’asymétrie, de régression
souffle cardiaque, frottement péricardique, tachypnée Facteurs de risque
• Age L 65 0,39 1
Tableau 2. Risques de maladie cardiovasculaire12 • Antécédents TVP ou EP 1,05 3
Evaluation des éléments spécifiques de l’histoire d’une douleur thoracique • Chirurgie (anesthésie générale) ou 0,78 2
en fonction du risque d’infarctus aigu ou de maladie coronaire aiguë. fracture dans le mois précédent
• Pathologie maligne (cancer solide ou 0,45 2
Risque bas hématologique, active ou considérée
comme guérie l une année)
Douleur de type pleural, se modifiant avec la position, ou repro-
ductible à la palpation ou encore décrite comme un coup de Symptômes
poignard • Douleur unilatérale d’un MI 0,97 3
• Hémoptysie 0,74 2
Probable risque bas
Douleur indépendante de l’exercice physique ou qui est limitée Signes cliniques
• Fréquence cardiaque :
à une petite aire sous-mammaire de la paroi thoracique
– 75-94/min 1,20 3
Risque probablement important – L = 95/min 0,67 5
• Douleur à la palpation des veines 1,34 4
Douleur constrictive, semblable à celle ressentie lors d’un pré-
profondes d’une jambe et œdème
cédent infarctus ou crise d’angor, et/ou douleur accompagnée unilatéral
de nausées, vomissements ou sudations
Probabilités cliniques
Haut risque • Basse 0-3 total
Douleurs irradiant dans une ou deux épaules ou dans les • Intermédiaire 4-10
membres supérieurs ou dépendant de l’exercice • Haute L = 11

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l’examen clinique que fort tardivement. Depuis quelques
années, le dosage des D-dimères en cabinet est utilisé fré-
quemment dans le souci de ne pas négliger un diagnostic
d’EP (diagnostic d’exclusion si D-dimères l 500). Dans les
cas où la valeur est plus élevée, d’autres examens s’impo-
sent (CT-spiralé ou IRM) et l’hospitalisation reste souvent
de mise, mais n’est pas forcément obligatoire.
DOULEURS D’ORIGINE PSYCHIATRIQUE
L’association entre une problématique psychologique
et une DT est fréquente et bien décrite dans la littérature.
Nous y trouvons une prévalence qui va de 4,7 à 7,5 et
même à 17,5% des DT selon les études.1,3,4,7 Les diagnostics
retenus sont :
• troubles anxieux – attaques de panique (DSM-IV) ;
• épisode dépressif, états anxio-dépressifs ;
• troubles somatoformes douloureux ;
• fibromyalgie.
Il existe une évolution historique dans l’utilisation des
termes diagnostiques, peut-être liée à un certain phéno-
mène de mode ou alors en fonction de nouvelles connais-
sances acquises. Ainsi, les bons vieux termes comme syn-
drome de Da Costa, soldiers’s heart, cœur irritable, névrose
cardiaque, syndrome d’hyperventilation, voire spasmophi-
lie ont cédé la place à celui d’attaques paniques.
La relation entre un problème psychologique, essentiel-
lement de l’anxiété, et une douleur thoracique est com-
plexe. Plusieurs hypothèses ont été formulées. Ainsi, ces pa-
tients semblent présenter une fragilité psychique plus im-
portante, être plus attentifs à une gêne somatique qu’ils
peuvent attribuer à une affection inconnue donc angois-
sante. L’anxiété peut induire une hyperventilation,14,15 une
tension exagérée de la musculature respiratoire et une
sécrétion de catécholamines importante.16-18
Les anxiétés et les attaques de panique sont particu-
lièrement fréquentes aux urgences hospitalières. Souvent
ce sont ces patients qui reçoivent le diagnostic de «rien au
cœur», pourtant source d’anxiété supplémentaire. De plus,
la non-reconnaissance mène à des consultations à répéti-
tion, à la multiplication des investigations, des coûts im-
portants et à une souffrance humaine non reconnue.19
A l’inverse, les attaques de panique s’accompagnent très
fréquemment de DT (22-70%)20 à un point que le DSM-IV
utilise ce symptôme comme critère B du diagnostic.
Parmi les causes non cardiovasculaires de la DT, les
causes psychogènes occupent une place particulière. Il n’est
en effet pas rare que l’anxiété soit la seule cause d’une DT,
mais elle peut aussi accompagner les DT d’autres origines,
voire exister en tant que comorbidité. Il n’y a pas de symp-
tôme ni de signe spécifique, pas de test diagnostique pour
confirmer une cause psychogène. On pourrait alors penser
qu’il s’agit d’un diagnostic d’exclusion, mais l’expérience
et les recherches à ce sujet montrent que ce n’est pas le
cas. L’intuition, l’écoute attentive d’une anamnèse précise
(à la recherche d’un facteur anxiogène déclenchant, par
exemple), l’interprétation des «non-dits» et des attitudes
corporelles des patients sont autant d’éléments détermi-
nants pour une appréciation diagnostique pertinente. La
connaissance qu’a le MPR de ses patients peut à la fois
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favoriser l’approche, le diagnostic et le suivi, mais aussi
induire en erreur, si le clinicien ne reste pas attentif à des
signes et des symptômes non psychogènes.
Il est particulièrement important d’évoquer les inquié-
tudes avec ces patients, qu’il s’agisse de la cause ou d’une
conséquence de la DT. Apprendre et comprendre le sens
qu’attribue un patient à sa douleur permet quelquefois de
le rassurer et de le soulager. La récidive est en général
aussi fréquente que la multiplication des investigations.
DOULEURS D’ORIGINE RESPIRATOIRE
Le diagnostic différentiel des DT d’origine respiratoire
comprend : les causes infectieuses (bronchite aiguë, pleu-
résie, pneumonie, abcès pulmonaire) et non infectieuses
comme l’asthme, la bronchopneumopathie chronique ob-
structive (BPCO), les cancers et métastases bronchiques,
les embolies pulmonaires (discutées sous «douleurs d’ori-
gine cardiovasculaire»), le pneumothorax et les affections
de la plèvre.
Les causes infectieuses des DT ne sont en principe pas
trop difficiles à diagnostiquer avec leur anamnèse (souvent)
typique et leur cortège de toux, fièvre et signes ausculta-
toires. Cependant, il n’est pas si rare de trouver des patients
(surtout âgés) avec une baisse de l’état général comme seul
symptôme d’appel. Les examens paracliniques (RX thorax,
laboratoire) ne sont pas systématiquement nécessaires et ne
trouvent leur sens que dans les cas de doute ou d’altération
de l’état général. La dyspnée et les signes d’insuffisance
respiratoire (cyanose, tirage) doivent être recherchés.
En revanche, les causes non infectieuses sont multiples
et sont un défi diagnostique constant.
L’asthme et la BPCO ne s’accompagnent pas systémati-
quement de DT, les signes respiratoires (sibilances, râles,
toux) et l’anamnèse d’allergie ou de tabagisme orientent le
diagnostic. Parmi les causes respiratoires non infectieuses
des DT, il s’agit certainement du diagnostic le plus fréquent.
Le pneumothorax peut être spontané, primitif ou secon-
daire à une BPCO ou à n’importe quelle autre pathologie
pulmonaire. Il peut aussi être d’origine traumatique. La dou-
leur a souvent un début aigu et est associée à une dyspnée.
L’anamnèse, une auscultation et une percussion asymétri-
que ainsi qu’une radio du thorax permettent normalement
de poser le diagnostic. L’attitude thérapeutique dépend
de l’importance du pneumothorax (sous tension ou non),
de l’état général du patient et de la cause sous-jacente.
Les douleurs thoraciques sont inconstantes dans les
néoplasies et apparaissent souvent tardivement par infil-
tration de la plèvre. A ce stade, ce sont d’autres signes gé-
néraux qui sont prédominants.
L’hypertension pulmonaire peut être la cause d’un pseu-
do-angor d’effort, pas très fréquent en médecine ambula-
toire. Mais ce diagnostic est souvent manqué ou posé tar-
divement. Rappelons aussi que l’hypertension pulmonaire
peut être secondaire à des embolies pulmonaires.
DOULEURS D’ORIGINE DIGESTIVE
Les douleurs d’origine digestive représentent 4%3 à 20%7
des cas de DT. C’est en principe les douleurs d’origine
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œsophagienne qui sont source de douleurs thoraciques,
bien que certaines pathologies gastriques puissent être res-
senties au niveau du thorax.
Ces douleurs sont souvent décrites comme des brûlures,
avec ou sans irradiation et elles sont fréquemment mises
en relation avec l’alimentation (soit soulagement, soit ag-
gravation). Une anamnèse de reflux et une aggravation de
la douleur par la position allongée sont souvent signalées
par les patients. Si les DT sont fréquentes chez les «re-
flueurs» (37,6% des DT d’origine digestive), elles existent
tout de même chez 12% des «non-reflueurs».21 Cela confir-
me que la pathogénie des douleurs œsophagiennes irra-
diant dans le thorax est bien plus compliquée que le simple
reflux. D’autres hypothèses parlent de dysmobilité (œso-
phage en casse-noisette) ou d’hypersensibilité viscérale,
entre autres.
Cependant, les caractéristiques de ce type de douleurs
peuvent évoquer à s’y méprendre une affection cardiaque,
(en particulier le spasme œsophagien qui cause une pres-
sion ou une constriction rétrosternale). D’ailleurs le mé-
decin cherche ici d’abord à exclure une affection CV (soit
par l’anamnèse, soit par des examens complémentaires)
avant de se rabattre sur une problématique œso-gastrique,
sauf si la symptomatologie est tout à fait typique.
Il existe également quelques pathologies sous-diaphrag-
matiques que l’on doit évoquer dans le diagnostic diffé-
rentiel des DT, dont l’ulcère peptique, les cancers digestifs,
les pathologies biliaires (cholécystite, lithiase), pancréati-
ques et les colopathies (angles coliques). Là aussi, les
horaires et les caractéristiques des douleurs nous mettent
souvent sur la piste.
Grâce aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), la
prise en charge de ces patients se trouve simplifiée. Actuel-
lement un patient, chez qui une pathologie digestive est
suspectée, devrait être mis d’emblée au bénéfice d’un tel
traitement pendant un à deux mois, comme test diagnos-
tique. Et ce ne serait qu’en cas de non-réponse, ou bien
sûr lors de symptômes d’alarme (tels que dysphagie, ody-
nophagie, perte pondérale, anorexie ou méléna), qu’une
endoscopie ou d’autres investigations sont indiquées.
DOULEURS D’ORIGINES DIVERSES
Le tableau 1 mentionne d’autres causes, plus rares, des
DT. Comme toujours avec les causes rares, il «suffit d’y
penser…», ce qui n’est pas toujours évident pour le prati-
cien surchargé, seul dans son cabinet. Les diagnostics se
posent en fonction de l’anamnèse et du statut. Occasion-
nellement des examens paracliniques (US, radiologie, plus
rarement laboratoire) peuvent être nécessaires. Les diag-
nostics des douleurs référées, (rupture de rate, kystes
ovariens, annexites, grossesse extra-utérine) peuvent être
difficiles à poser.
SANS DIAGNOSTIC
Il est évident qu’une partie des symptômes des patients
d’un MPR ne trouvera pas de diagnostic. Si l’évolution est
bénigne, ceci est probablement sans aucune importance
pour le médecin. Cependant la majorité des patients désire
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comprendre l’origine du mal et souhaite pouvoir lui don-
ner un nom. C’est certainement pour cela que le médecin
s’efforce de trouver une terminologie explicative, même si
cela va quelquefois à l’encontre d’une démarche scientifi-
que précise.
En résumé, dans la grande majorité des cas, la clinique
seule (anamnèse et statut) suffit pour établir des hypo-
thèses diagnostiques pertinentes. Le tableau 4 résume les
éléments cliniques principaux du diagnostic différentiel
des affections les plus fréquentes évoquées dans cet arti-
cle. Il est bien évident que les examens complémentaires
gardent toute leur place et peuvent apporter des confir-
mations diagnostiques. Néanmoins, un choix critique du
recours à de tels examens reste indispensable, ceci tant
pour des raisons d’économie que pour préserver l’intérêt
du raisonnement clinique.
CONCLUSION
La DT est une entité fréquente, tant aux urgences hos-
pitalières qu’en médecine de premier recours.
Tableau 4. Eléments cliniques
FRCV : facteurs de risque cardiovasculaire.
EP : embolie pulmonaire.
Affections Eléments cliniques
Pariétale • Douleur bien localisée
thoracique • Localisation gauche ou médiane gauche
• Douleur type mécanique
• Douleur reproduite par palpation
• Antécédents de douleurs pariétales
• Douleur non oppressante et non en barre
Coronarienne • Douleur oppressante ou en barre
• Douleur déclenchée par l’effort
• Durée l une heure
• Antécédents coronariens
• L 50 ans
• L deux FRCV
• Signes neuro-végétatifs
Cardio- • Douleur aiguë, brutale
vasculaire • Durée variable
non • Localisation en fonction de la pathologie (EP,
ischémique dissection aortique)
• Dyspnée
• Tachypnée, tachycardie, hypotension
• Signes neuro-végétatifs
Psychogène • Déclenché par un stimulus anxiogène
• Symptômes d’anxiété
• Signes d’anxiété
• Douleurs non mécaniques
• Douleurs non reproductibles à la palpation
• Absence de signes respiratoires ou digestifs
Respiratoire • Symptômes et signes respiratoires (dyspnée, toux)
• Syndrome infectieux
• Douleur dépendant de la toux ou de la respiration
• Douleurs non reproductibles à la palpation
• Douleurs indépendantes repas/effort/anxiété
Digestive • Douleur type brûlure
• Symptômes digestifs hauts
• Douleur en rapport avec alimentation
• Douleur centrale = non latéralisée
• Pas de déclenchement par l’effort
• Indépendant de la toux/respiration
• Douleur non reproductible à la palpation
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Les études et les guidelines ont été élaborés essen-
tiellement en milieu hospitalier et ne correspondent pas
toujours à la problématique rencontrée en médecine am-
bulatoire. Le praticien saura reconnaître les causes de gra-
vité et de mauvais pronostic en faisant une anamnèse et
un statut soigneux. Il saura adresser, si nécessaire, ses pa-
tients sans délai à un centre hospitalier pour une prise en
charge optimale.
Cependant, en dehors des DT dites graves, il existe des
causes multiples, très fréquentes en médecine ambulatoire,
qui nécessitent une prise en charge spécifique après avoir
posé un diagnostic aussi précis que possible. Les compé-
tences cliniques des praticiens, la connaissance qu’ils ont
de leurs patients, la possibilité d’un suivi au long cours
permettent de créer un lien thérapeutique de confiance,
base importante pour soigner. Le regard critique du MPR,
sa manière de remettre sans cesse en cause ce qui se
passe dans la démarche clinique, de ce qu’il sait et de ce
qu’il entend, devraient permettre une prise en charge op-
timale et une compréhension affinée d’une pathologie aux
visages multiples.
Implications pratiques
> La douleur thoracique est une plainte fréquente en médeci-
ne ambulatoire. Les guidelines ont été essentiellement établis
en milieu hospitalier et ne correspondent pas toujours à la
réalité en médecine de premier recours
> Le diagnostic différentiel comporte plus de 80 affections et
l’épidémiologie montre une prédominance de douleurs d’ori-
gine pariétale en médecine ambulatoire (contre une prédo-
minance de douleurs d’origine cardiaque aux urgences)
> L’anamnèse et un statut soigneux permettent souvent de
poser des hypothèses diagnostiques pertinentes

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* à lire
** à lire absolument

0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 novembre 2007 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 novembre 2007 2729