L ’E ncéphale 44 (2018) 1S39- 1S43

Risque suicidaire lors du premier épisode psychotique

Suicidal risk during the first psychotic episode

P. Courtet
Professeur de psychiatrie, département d’urgence et post-urgence psychiatrique, CHU Montpellier, université de Montpellier, Montpellier, France

r é s u m é

Mots-clés : Les données les plus récentes de la littérature démontrent que le risque de suicide est majeur lors du début
Suicide de l’évolution de la schizophrénie. En conséquence, la prévention du suicide doit consister un objectif
Premier épisode psychotique majeur et immédiat de la prise en charge, aussitôt le diagnostic posé. Les idées de suicide sont un préa-
Dépression lable potentiel à l’évolution vers le passage à l’acte. Leur évolution doit être mesurée chez chaque individu
Insight devant l’hétérogénéité des évolutions possibles. Les facteurs de risque principaux de conduite suicidaire
Rejet social
chez les patients présentant un premier épisode sont classiques. Il s’agit avant tout de la dépression et des
mésusages de substances, conditions très fréquentes chez ces patients. Le vécu douloureux de la maladie
et de ses conséquences s’associe à l’autostigmatisation et au rejet social pour fragiliser ces sujets jeunes. La
qualité de l’insight comme son évolution risquent d’aggraver le vécu dépressif et le risque suicidaire et ils
demandent donc également à être mesurés régulièrement. Ainsi, l’évaluation clinique des patients entrant
dans la psychose doit porter sur ces dimensions non directement liées à la psychose. À l’évaluation précise
de chaque patient doivent s’associer des mesures personnalisées de prévention. Sur un plan plus général,
nous ne disposons pas de données fondées sur des preuves justifiant des programmes de soins particuliers.
Toutefois, les programmes destinés à la détection précoce de la schizophrénie pourraient être également
bénéfiques à la prévention du suicide chez ces sujets.
© L’Encéphale, Paris, 2018.

a b s t r a c t

Keywords : Suicide is the most common cause of early mortality during the course of schizophrenia. The most recent
Suicide data in the literature show that the risk of suicide is greater at the beginning of the course of schizophrenia.
First psychotic episode The risk of suicide during the first year is 12 times higher than that of the general population. Specifically,
Depression 2‑5 % of people with first-episode psychosis will die by suicide in long-term follow-up studies. Regarding the
Insight presence of suicidal ideation that are a major factor of suicide in subjects suffering from psychotic disorders,
Social exclusion
their prevalence remains extremely worrying, since they are substantial and persistent. Consequently, suicide
prevention should be a major and immediate objective in the management of the disease, as soon as the
diagnosis has been made. Suicidal ideas are a potential precursor to the evolution towards acting out. Their
evolution must be specifically assessed in each individual. Indeed, in the influential Danish OPUS study the
authors reported heterogeneity in suicidal ideations in young patients with first episode of psychosis and
identified three prototypical trajectories of suicidal ideations over the first 2 years in treatment. Particu-
larly, nearly 40 % of patients with first-episode psychosis have persisting suicidal thoughts over the initial
treatment period. Consequently, the authors recommend routine screening for suicidality when providing
treatment for first-episode psychosis. The main risk factors for suicidal behavior in patients with a first
episode are classical ones. Previous research has suggested that, in addition to young age and early course
of illness, other important clinical predictors of suicide in individuals with schizophrenia include presence
of depressive symptoms and misuse of substances, which are very common conditions in these patients.
Lack of social support, loss, rejection, stigma, insight, fear of future losses, are all negative experiences
experienced by patients starting a psychotic disorder. Negative connotations of the diagnosis of psychotic

   Correspondance.
   Adresse e-mail : Philippe.courtet@umontpellier.fr (P. Courtet).

© L’Encéphale, Paris, 2018

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disorders, feelings of being trapped that can be directly related to feeling a burden can lead to suicidal crisis
in these individuals. Then, the painful experience of the disease and its consequences associated with self-
stigmatization and social rejection may induce hopelessness and suicidal thoughts in these young subjects.
The quality of the insight and its evolution may worsen the depressive experience and suicidal risk and they
therefore also require to be measured regularly. Thus, the clinical evaluation of patients entering psychosis
should focus on those dimensions that are not directly related to the psychotic symptoms. At the precise
evaluation of each patient must be associated personalized measures of prevention. It is now proposed that
prevention strategies targeting suicidal behaviour in first-episode psychosis should not be universal. On a
more general level, evidence-based data to support specific care programs are still lacking, and only few
data are in favor of integrated care in patients presenting with first episode. It should also be kept in mind
that the risk of suicide is extraordinarily high for all psychiatric patients during the first few months after
discharge from hospital. This should encourage caregivers to offer intensive follow-up programs to their
patients and to embrace recontact and follow-up initiatives using the tools of e-health. Last, programs for
the early detection of schizophrenia seem to be beneficial for the prevention of suicide in these subjects.
© L’Encéphale, Paris, 2018.

La schizophrénie représente l’une des principales causes de
mortalité par suicide. Dans l’étude prospective des cas incidents
se basant sur une cohorte nationale scandinave suivie pendant
36 ans (N = 176 347), la schizophrénie, les troubles bipolaires et
les troubles unipolaires sont les troubles psychiatriques dont le
risque absolu de mort par suicide est le plus élevé : 6‑8 % chez
les hommes et 4‑5 % chez les femmes [1]. Plus particulièrement,
le suicide est la cause la plus fréquente de mortalité précoce
au cours de l’évolution de la schizophrénie. Ainsi, dans l’étude
de cohorte réalisée au Royaume-Uni par Dutta et al., le suicide
représente la principale cause de mortalité chez les sujets
souffrant d’un trouble psychotique après leur premier contact
avec les soins, avec un taux standardisé de mortalité précoce
considérablement plus élevé que celui des autres causes de
décès [2]. La littérature actuelle, relativement abondante sur le
sujet, nous indique que 2‑5 % des sujets présentant un premier
épisode psychotique (PEP) vont mourir de suicide dans les études
de suivi à long terme [3]. Ce risque est majoré (triplé) chez les
sujets hospitalisés pour un premier épisode par rapport aux
sujets souffrant de schizophrénie chronique [4]. L’étude de suivi
de cohorte de patients présentant un PEP, qui fait référence dans
la littérature actuelle, indique que le risque de suicide est majeur
lors des 12 premiers mois, avec un risque 12 fois plus élevé que
celui de la population générale [5]. Pour autant, le risque de
suicide persiste à long terme, puisque 10 ans plus tard, il reste
4 fois supérieur au risque suicidaire de la population générale.
Ainsi, le risque de suicide est particulièrement élevé au début de
l’évolution de la maladie schizophrénique et lors des premières
hospitalisations. Puisque le pic de risque suicidaire est observé
durant les premières années de l’évolution de la maladie, une
attention particulière doit être portée au patient présentant un
PEP. Ceci est d’ailleurs très cohérent avec le modèle vulnérabilité/
stress des conduites suicidaires qui est le modèle heuristique le
plus populaire dans ce champ de recherche, et selon lequel les
sujets présentent un risque de conduite suicidaire majeur au
début de l’évolution de la maladie, c’est-à-dire lorsqu’ils sont
exposés pour la première fois au stress majeur que représente
le trouble psychiatrique [6].
Qu’en est-il des autres dimensions du spectre des conduites
suicidaires ? L’étude OPUS est une étude prospective de suivi de
près de 550 jeunes Danois présentant un PEP. Cette étude fournit
un grand nombre de données notamment dans le domaine de
la prévalence des conduites suicidaires. Ainsi, il est observé que
les deux tiers des sujets ont présenté des idées de suicide durant
l’année précédant l’entrée dans l’étude et qu’un sujet sur cinq a
réalisé une tentative de suicide au cours de l’année écoulée [7].
Vingt-deux pour cent des sujets présentaient des idées de suicide
lors de la semaine précédant l’inclusion, et au cours des deux
premières années de suivi, 18 % à 1 an et 17 % à 2 ans. À 10 ans
de suivi, 38 % des participants continuent de présenter des idées
de suicide [8]. Ainsi, dans cette cohorte de sujets pris en charge
à la suite d’un PEP, la prévalence des idées de suicide reste
extrêmement préoccupante, car substantielle et persistante. En
effet, il est très bien démontré que la présence d’idées de suicide
chez les sujets souffrant de troubles psychotiques est un facteur
majeur de suicide abouti [9].
Pour rendre hommage à la trajectoire de Jean-Michel Azorin
et à sa capacité unique à pouvoir embrasser des champs de
recherche allant de la philosophie aux neurosciences, nous nous
sommes permis de convoquer Antonin Artaud pour son ouvrage
fameux sur Van Gogh (Van Gogh ou le Suicidé de la société). Les
travaux neuroscientifiques dans le domaine qui nous intéresse
ici restent pour l’instant peu contributifs ; écoutons le poète.
Antonin Artaud ne dit-il pas : « … je ne connais pas un seul
psychiatre qui saurait scruter un visage d’homme avec une force
aussi écrasante et en disséquer comme au tranchoir l’irréfragable
psychologie… » Ainsi posons-nous la question de l’identification
des individus présentant un PEP qui seront le plus à risque de
conduite suicidaire en essayant de nous rapprocher de l’acuité
de Van Gogh, dont témoigne ici Antonin Artaud. Le lecteur est
invité à admirer les portraits qu’a faits Van Gogh de ces deux
médecins : le Dr Rey qui, à Arles, fut le premier à le prendre en
charge, et le Dr Gachet qui le logeait à Auvers où il s’est suicidé…
Récemment, Madsen et al. ont publié une très intéressante
analyse des trajectoires d’idéation suicidaire à partir de l’étude
longitudinale OPUS [10]. Les auteurs ont ici distingué trois
groupes de patients en fonction des trajectoires des idées de
suicide durant trois années (deux années de suivi et l’année
avant l’entrée dans l’étude). Ces trajectoires conditionnent le
pronostic suicidaire au cours des 10 ans de suivi de cette cohorte.
Si l’on considère l’évolution moyenne des idées de suicide sur
l’ensemble de la cohorte, les sujets présentent quelques idées
de suicide avant l’entrée dans l’étude, qui décroissent progres-
sivement au cours des deux premières années de suivi. Plus
intéressant, l’analyse des trajectoires utilisant des méthodes
statistiques sophistiquées nous indique trois groupes bien
distincts de patients. Un premier groupe (61 % de l’effectif total)

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qui présente peu d’idées de suicide à l’entrée dans l’étude et
quasiment plus après 2 ans de suivi. Un deuxième groupe de
sujets (un tiers de l’effectif total) présente des idées de suicide
assez fréquentes à l’entrée, qui sont stables au cours des deux
premières années d’évolution. Un dernier groupe de sujets (6 %)
présente des idées de suicide assez fréquentes à l’entrée dans
l’étude qui augmentent au cours des 2 ans de suivi. Ainsi, près
de 40 % des patients souffrant d’un PEP inclus dans l’étude OPUS
présentent des idées de suicide à un niveau relativement élevé,
d’autant qu’elles restent stables ou s’aggravent. Les facteurs
de risque d’appartenance à ce groupe à haut risque suicidaire
sont les suivants : sexe féminin, antécédents de tentatives de
suicide, désespoir et existence d’hallucinations. Il est important
de noter, pour la pratique clinique, que le type de traitement
reçu (le programme de soins habituels ou le programme de soins
intégrés) ne variait pas dans les trois groupes. Sans surprise, les
sujets des deux groupes présentant une trajectoire d’idées de
suicide « à risque » présentent un risque de continuer à présenter
des idées de suicide après 5 et 10 ans de suivi avec des odds
ratio de 3 à 5, et ils présentent un risque élevé de réaliser une
tentative de suicide après 5 ans de suivi (OR = 6,6) et 10 ans de
suivi (OR = 2,7). La mortalité totale et la mortalité par suicide
ne diffèrent pas statistiquement du fait du faible nombre de
sujets sur lesquels portent les analyses. Ainsi, il est important
d’identifier des sujets à risque, ici sur la base des trajectoires des
idées de suicide dans les premières années de suivi, de façon à
déclencher des interventions spécifiques et ciblées. Ceci semble
préférable aux stratégies de prévention universelle.
Une méta-analyse nous livre les facteurs de risque de conduite
suicidaire chez les sujets présentant un PEP [11]. Dix-huit études
ont permis l’analyse de la survenue de tentative de suicide avant
traitement (6 962 patients, 943 ayant un antécédent de tentative
de suicide). Treize études permettaient l’analyse des tentatives
de suicide après traitement (4 846 patients dont 461 avaient
réalisé une tentative de suicide après le début de la prise en
charge). Près d’un patient sur cinq a réalisé une tentative de
suicide avant la prise en charge du PEP, tandis que 10 % des
sujets présentent une tentative de suicide après l’éclosion du
PEP, lors de la période de psychose non traitée, et un sur dix
présente une tentative de suicide après l’instauration de la prise
en charge pour ce PEP. Ceci témoigne à nouveau de la fréquence
élevée des tentatives de suicide dans cette population. Cette
méta-analyse nous indique également les facteurs de risque de
tentative de suicide par rapport au début du PEP. Les facteurs
de risque majeurs, classiques et non spécifiques au PEP sont
les antécédents de tentative de suicide et l’humeur dépressive.
Les autres facteurs de risque sont les idées de suicide, l’insight,
le mésusage d’alcool et de substances, l’âge de début précoce,
l’âge jeune et la durée de psychose non traitée. Spécifiquement,
la dépression et le mésusage de substance sont des facteurs de
risque de tentative de suicide avant et après l’éclosion du premier
épisode, tandis que les symptômes négatifs sont un facteur de
risque de tentative de suicide une fois le premier épisode éclôt.
L’âge jeune et la durée de psychose non traitée sont des facteurs
de risque de tentative de suicide précédant la prise en charge du
premier épisode. Il est important de noter que les symptômes
positifs et le fonctionnement ne représentent pas des facteurs
de risque de conduite suicidaire chez les sujets présentant un
PEP. Citons une étude qui a spécifiquement étudié 110 enfants et
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adolescents âgés de 9 à 17 ans présentant un PEP, qui ont pu être
suivis pendant 2 ans. Les participants avec un risque suicidaire
élevé évalué par les cliniciens présentaient un risque de tentative
de suicide considérablement élevé [12] !
La dépression est clairement un facteur de risque suicidaire
majeur chez les sujets présentant un PEP. La méta-analyse récem-
ment publiée portant sur 13 études longitudinales (suivi médian
de 24 mois) incluant 3 002 sujets indique que la dépression
augmente le risque de tentative de suicide (TS) (OR = 1,59) [13].
Il a été de plus observé dans l’étude prospective de 92 sujets
présentant un PEP que la dépression « prodromale » est le prin-
cipal facteur prédictif de survenue ultérieure de dépression et de
TS [14]. En conséquence, les efforts pour prédire et prévenir la
dépression, et traiter les abus de substances, sont indispensables
pour prévenir les conduites suicidaires dans les PEP.
Écoutons à nouveau Antonin Artaud : « … et il avait raison,
Van Gogh, on peut vivre pour l’infini, ne se satisfaire que d’infini,
il y a assez d’infini sur terre et dans les sphères pour rassasier
mille grands génies, et si Van Gogh n’a pas pu combler son désir
d’en irradier sa vie entière, c’est que la société le lui a interdit.
Carrément et consciemment interdit. » Cette vision centrale
dans l’ouvrage d’Antonin Artaud (Van Gogh ou le Suicidé de la
société) doit porter notre attention sur le vécu dépressif des sujets
présentant un épisode psychotique et sur le fameux insight. La
dépression durant le PEP est associée à davantage d’évaluation
négative du sentiment de perte, à davantage de honte envers le
diagnostic porté de trouble psychotique et à un sentiment d’être
piégé. L’insight est associé au risque de suicide, à la conscience
douloureuse de la maladie et des pertes consécutives, à l’autostig-
matisation, aux perturbations des cognitions sociales, qui sont à
n’en pas douter des paramètres qu’il sera important d’étudier de
façon plus approfondie dans cette problématique. Ceci s’impose
d’autant à nous que le vécu des patients souffrant d’un PEP
résonne avec la théorie interpersonnelle des conduites suicidaires.
T. Joiner propose que le suicide résulte d’un défaut du sentiment
d’appartenance, d’un sentiment d’être un fardeau pour les autres
et d’une augmentation de la capacité à passer à l’acte [15]. Les
deux premiers éléments font complètement écho au propos
d’Antonin Artaud et à ce qui a été déjà largement observé dans
les troubles psychotiques. L’absence de soutien social, les pertes,
le rejet, le stigma, l’insight, la peur des pertes à venir, sont autant
d’expériences négatives vécues par les patients débutant un
trouble psychotique. Les connotations négatives attachées au
diagnostic de troubles psychotiques, le sentiment d’être piégé,
le sentiment de désespoir qui peuvent directement être liés au
sentiment d’être un fardeau peuvent conduire au déclenchement
d’une crise suicidaire chez ces individus. Dans la mesure où nous
proposons que la sensibilité à l’exclusion sociale représente un
facteur important de vulnérabilité suicidaire, il paraît important
d’investiguer sérieusement cette hypothèse et ses déterminants
particuliers chez les sujets présentant un PEP [16].
Si un grand nombre de données nous indique en effet qu’un
« bon insight » est un facteur de risque suicidaire, une étude
récente propose une dynamique plus complexe de la relation
entre insight et crise suicidaire [17]. Une cohorte de 146 sujets
présentant un PEP a été évaluée pendant 1 an. Nombreux
étaient les sujets suicidaires à l’inclusion (37 %) et au cours du
suivi (20 %). Les principaux prédictifs du risque suicidaire étaient
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(à nouveau) la durée de psychose non traitée, la dépression avant
l’épisode psychotique et lors du suivi, et une TS antérieure. Il est
surtout important de noter que la diminution de l’insight au
cours de la première année d’évolution était associée à une
augmentation du risque suicidaire lors du suivi, tandis qu’une
amélioration de l’insight était associée à un risque suicidaire
atténué lors du suivi. Ainsi l’association entre insight et idées
de suicide pourrait connaître une relation différentielle selon
les circonstances d’évaluation des sujets. Ceci devrait inciter
les cliniciens à monitorer l’insight régulièrement pour propo-
ser des interventions adéquates. Ces résultats sont d’ailleurs
cohérents avec ceux de Bourgeois et al. dans l’étude InterSePT
où il était observé que l’augmentation de l’insight au cours des
2 ans de traitement était associée à une diminution du risque
suicidaire [18].
Pour conclure, avons-nous à l’heure actuelle des solutions
pour prévenir le suicide chez les sujets présentant un PEP ?
L’étude observationnelle d’une cohorte de sujets présentant un
PEP, étude prospective longitudinale de 1 an, nous indique que
15 % des sujets avaient réalisé une TS avant l’entrée dans l’étude
et seulement 2,9 % au cours de l’année de suivi [19]. Il serait
ainsi suggéré que la prise en charge des premiers épisodes
psychotiques s’accompagne d’une prévention des conduites
suicidaires… La seule étude contrôlée est l’étude OPUS, dont
l’objectif principal n’était pas la réduction des risques suicidaires.
Malgré tout, il s’agit d’une étude comparant de façon randomisée
l’efficacité d’un traitement intégré au traitement habituel. Dans
cette étude dans laquelle on dénombre 1,3 % de suicides à 5 ans,
le traitement intégré est plus efficace que le traitement habituel
vis-à-vis des conduites suicidaires [20].
Face à l’absence de « preuves » nous indiquant des straté-
gies de soins adaptées à l’appréhension du suicide dans cette
population spécifique, nous pouvons nous référer à des recom-
mandations proposées par des auteurs australiens qui se basent
sur les résultats de plusieurs études observationnelles chez les
sujets présentant un PEP. Les données du projet « FEP » montrent
que 12 % des sujets réalisent un comportement suicidaire
pendant le traitement (3 ans) et que le risque est majeur dès le
premier mois de traitement. La majorité (64 %) des conduites
suicidaires sont des surdoses médicamenteuses (notamment par
antipsychotiques) et 20 % surviennent dans les unités de soins
(pendaison). La plupart des conduites suicidaires sont impulsives,
intentionnelles et précipitées par des stresseurs psychosociaux.
Enfin, 78 % des sujets avec un PEP et qui réalisent une conduite
suicidaire ont des contacts réguliers avec les cliniciens, 49 % ont
exprimé leur intention, et 11 % ont cherché de l’aide.
En conséquence, Fedyszyn et al. proposent de :
——délivrer la juste quantité de médicaments ;
——éliminer les points de ligature en hospitalisation ;
——monitorer le risque suicidaire avec des outils cliniques
standardisés ;
——proposer des programmes de psychoéducation aux membres
de la famille de tous les nouveaux patients, avec reconnaissance
et gestion du risque de suicide ;
——donner des cartes de crise individualisées pour tous les
nouveaux patients admis ;
——développer des programmes promouvant les compétences
vis-à-vis de la tolérance à la détresse, la résolution de pro-
blèmes et l’efficience interpersonnelle [21].
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Ceci devrait être déployé immédiatement, c’est-à-dire dès le
premier mois de la prise en charge, compte tenu de l’immédiateté
de la surmortalité sur le risque suicidaire dans cette population.
Gardons également à l’esprit que le risque de suicide est
extraordinairement élevé chez tous les patients psychiatriques
au cours des premiers mois suivant la sortie de l’hôpital [22].
Ce constat douloureux doit inciter les soignants à proposer des
programmes de suivi intensifs dès la sortie des patients et à
embrasser les initiatives de recontact et de suivi utilisant les
outils de la « télémédecine » [23].
Terminons avec des stratégies situées bien en amont, et qui
semblent se développer dans les services de psychiatrie. Les
dispositifs de détection précoce des troubles psychotiques ont-ils
un intérêt pour la prévention du suicide dans cette population ?
Il semble en effet que ces organisations des soins, associant des
campagnes d’information du public et un accès facilité aux
équipes cliniques de détection, sont bénéfiques en termes de
diminution de la durée de psychose non traitée et aussi que
les patients diagnostiqués sont peu symptomatiques et peu
suicidaires [24].
En conclusion, les PEP s’accompagnent d’un risque majeur
de suicide. Si la prise en charge de l’épisode psychotique occupe
les psychiatres, il serait raisonnable de procéder immédiatement
à la prévention du suicide. Les facteurs de risque majeurs de
suicide dans cette population particulière sont eux, classiques :
antécédents de TS, dépression et abus de substances. Le vécu
« d’exclusion sociale » de la maladie représente également une
cible thérapeutique d’intérêt majeur, et aussi une perspective de
recherche très actuelle. La prise en compte de ces impératifs doit
déboucher naturellement sur des études évaluant les stratégies
de soins et leur rôle potentiel dans la prévention du suicide. Que
de perspectives heureuses pour les nombreux élèves et disciples
de Jean-Michel Azorin !
Déclaration des liens d’intérêts
P. C. déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Ce supplément a été réalisé avec le soutien institutionnel
des laboratoires Otsuka/Lundbeck.
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