CONDUITE À TENIR DEVANT UN ÉTAT DANGEREUX

Encadrée par Pr.Tefahi

Préparée par Dr.Baziz
Introduction :
 Dans la perception collective, la maladie psychiatrique a toujours été associée
à la violence.
 La dangerosité pathologique interpelle les psychiatres dans leur pratique
quotidienne. Il s’agit pourtant d’un concept très imprécis .
 La société confie à la psychiatrie les soins de la dangerosité alors même que
ce concept dépasse largement le champ de cette discipline.
 la prise en charge n’est pas essentiellement médicale.

Définition :
 Le terme danger signifie: ce qui menace ou compromet la sûreté, l’existence
de quelqu’un ou de quelque chose.
 L’étymologie du terme danger vient de « Damnarium », issu lui même de
« Damnium » : le châtiment, le dommage.
 Le dictionnaire Larousse définit le danger comme les «circonstances où l’on
est exposé à un mal, à un inconvénient, ce qui légitime une inquiétude».
 La dangerosité est en rapport avec des formes de violence et d'agressivité
mettant en danger la sécurité du sujet même ou représentant une menace
pour autrui.
Nous empreindrons à Frédéric Millaud, les distinctions terminologiques suivantes :

 Le patient dangereux : celui qui est susceptible de commettre un passage à

l’acte violent, celui qui peut avoir poser des gestes violents ou non.
Il peut être dangereux vis à vis des autres ou de lui même.
 Le patient agressif : celui qui exprime une pulsion dont le contrôle est incertain
« expression pulsionnelle ». l’agressivité exprime une pulsion.
 Le patient violent : celui qui a déjà posé des gestes sur autrui et qui continue à
le faire, se situe au niveau de l’agis seulement

L’Organisation mondiale de la santé rappelle que : « chaque année, la violence dans

le monde fait plus de 1,6 million de morts », et en donne une définition exhaustive :
« l’usage délibéré ou la menace d’usage délibéré de la force physique ou de la
puissance contre soi-même, contre une autre personne ou contre un groupe ou une
communauté, qui entraîne ou risque fort d’entraîner un traumatisme, un décès, un
dommage moral, un mal-développement ou une carence ».
• Michel Bénézech: il n’existe aucune définition médico-légale valable de la
dangerosité.
L’état de dangerosité : pas nécessairement un caractère permanent et linéaire peut au
contraire : être transitoire, s’atténuer, disparaître ou croître.

pas de cause unique plusieurs facteurs s’ajoutent les uns aux autres, déterminant la
violence
L’agressivité ne s’observe que chez une petite minorité des malades mentaux.
- Elle est contemporaine d’une pathologie aigue : confusion mentale, psychoses
aigues, ivresses pathologiques
- ou s’inscrit dans le cours d’une pathologie chronique : schizophrénie et délires
chroniques, atteintes cérébrales organiques, personnalités pathologiques de
type antisociale ou borderline, alcoolisme et toxicomanies.
• Tout médecin peut être confronté à prendre en charge un malade dangereux
d’où la nécessité de bien connaitre la conduite à tenir devant cette situation.
Epidemiologie :
La violence figure parmi les principales causes de décès des 15 à 44 ans dans le
monde; elle est responsable d’environ 14% des décès chez les hommes et de 7%
des décès chez les femmes
En 2000, on estimait à 520000 le nombre de décès dans le monde imputables à la
violence interpersonnelle, ce qui correspond à un taux de 8,8pour100000.
On estime que 815000 personnes se sont donné la mort en 2000, ce qui fait du
suicide la treizième cause de décès dans le monde. C’est dans les pays d’Europe
orientale que les taux sont les plus élevés, tandis que les plus faibles sont
enregistrés principalement en Amérique latine et dans certains pays d’Asie.

Intérêt de la question:
• Motif sérieux de consultation relevant du domaine médico-légal.
• Reconnaître un état dangereux et déceler des signes avant-coureurs de
violence.
• Des mesures urgentes à entreprendre dans le but de protéger le patient et
son entourage.
Types de dangerosité:
La dangerosité criminologique :
Elle prend en compte l’ensemble des facteurs environnementaux et situationnels
susceptibles de favoriser l’émergence des passages à l’acte. Dans cette conception,
on envisage le comportement du sujet à travers sa capacité à commettre une
infraction de nature criminelle ou délictuelle, portant atteinte aux personnes et/ou aux
biens et par le risque de récidive.
La dangerosité criminologique est définie lorsqu’il n’existe pas de pathologie
mentale. Elle peut être en lien avec la dangerosité individuelle ou collective.
La dangerosité psychiatrique
Il est important d’attirer l’attention sur la confusion possible – et fréquente dans le
grand public- entre dangerosité et maladie mentale.
La plupart des crimes violentes sont commis en l’absence de trouble psychiatrique
majeur. Il existe une surestimation manifeste du risque de comportement violent
chez des personnes souffrant de troubles mentaux, en lien avec des représentations
de la maladie mentale parfois erronées.
Il est nécessaire de distinguer la dangerosité réelle et l’idée que l’on peut en avoir. La
maladie mentale a tendance à être criminalisée, à l’encontre de l’esprit de la loi qui
se voulait protectrice à l’égard des personnes souffrant de troubles mentaux, le
quantum de peine est souvent renforcé en pratique, les jurés craignant plus de
libérer un individu malade, et donc forcément plus dangereux à leurs yeux.
En pratique, la considération de la dangerosité psychiatrique a conduit le législateur
à penser la mise en place du suivi socio-judiciaire dans le cadre d’une injonction de
soins.
La dangerosité psychiatrique peut se définir: comme une manifestation
symptomatique liée à l’expression directe de la maladie mentale.
L’agression est une traduction possible d’un trouble mental. L’expression
comportementale actuelle tient désormais à l’interface entre la psychose et les
troubles du comportement à expression caractérielle. En terme médical, la
dangerosité relève non de la démarche diagnostique mais de l’évaluation pronostic.
Theories éthiopathogeniques:
Approche neurobiologique
Les neurobiologistes ont localisé certaines régions du cerveau impliquées dans la
production d’un comportement agressif et ont déterminé la nature des
neuromédiateurs probablement enjeu.
Certaines structures cérébrales comme le septum, l’hypothalamus ventro-médian et
les noyaux du raphé seraient impliquées dans la modulation de la réponse agressive.
De même, le rôle de l’amygdale semble déterminant dans la préparation d’un
comportement agressif. Le cortex préfrontal interviendrait comme structure
régulatrice.
Au niveau biochimique: les comportements dangereux, d’agression et d’impulsivité
seraient sous la dépendance de différentes substances exerçant des activités
neuromodulatrices complexes :
 systèmes sérotoninergiques : la diminution de l’indice 5-HIAA dans le LCR
serait corrélée à des comportements impulsifs auto ou hétéro agressifs.
 systèmes noradrénergiques : mise en évidence de comportements
agressifs liés à une activité paroxystiques des systèmes noradrénergiques
chez les primates.
Approche génétique
le chromosome Y surnuméraire( 47xyy) découvert chez 1% des criminels violents a
été suspecté de tenir un rôle important dans les comportements agressifs
les systèmes sérotoninergiques et noradrénergique sont tous deux sous contrôle
génétique.
La tentation de mettre en liaison le patrimoine génétique existe mais se limite
actuellement à la notion de « vulnérabilité » et doit être associé à une réflexion
éthique.
Approches psychologiques
1926-1931 : Freud distingue des types de criminels :
les criminels par culpabilité: chez lesquels le passage à l’acte est mu par une
culpabilité inconsciente et qui se soulagent de leur culpabilité par l’acte et trouvent
dans le texte de loi un moyen de symbolisation d’une identité floue.
les criminels sans culpabilité « monstres narcissiques » dans la transgression
pure, ils ne ressentent aucune tension entre Moi et Sur Moi.
Approche sociologique
Le crime atteste de la socialisation manquée des criminels :
construction de leur personnalité dans un environnement affectif et socio culturel
perturbé.
l’instabilité socio culturelle et l’indisponibilité des parents compromettent l’insertion
sociale du sujet.
le recours à des conduites interdites est déterminée par la proximité de pairs
traversant les mêmes crises (le groupe).
la précarité et des traits psychologiques particuliers.
Clinique de la dangerosité:
L’appréciation clinique de l’état dangereux comporte plusieurs étapes, elle doit être
fine, d’ordre sémiologique et symptomatique.
Différents types de violence et d’agressivité :
Violence: on distingue :
• La violence émotionnelle : défensive réactionnelle, survenant dans un
contexte où le sujet se sent menacé, majoritairement en cause dans le
contexte des urgences.
• La violence instrumentale appartient au registre de la délinquance, non
réactionnelle, requiert un détachement affectif. Elle est planifiée,
déterminée et dirigée vers un but, sans comportements avant-coureurs
 ce qui la rend plus imprévisible. Elle est destinée à l’obtention de
bénéfices secondaires (pouvoir, argent, satisfaction sexuelle).
Agressivité:
• Les conduites hétéro-agressives peuvent consister en attitudes hostiles
ou opposantes, en paroles (injures, menaces, calomnies), ou en actes
(dégradations diverses, crises clastiques, coups, blessures, meurtres).
Elles sont ou non associées à des conduites auto-agressives : gestes suicidaires,
automutilations, conduites à risque
L’agressivité peut aussi s’exprimer de façon moins explicite : opposition passive ou
semi – mutisme
Trajectoires criminelles pathologiques:
Très schématiquement, cinq trajectoires peuvent être distinguées:
Le patient « dangereux précoce », inaugurant ses troubles psychiques par un acte
violent; le prototype pourrait en être le crime immotivé du schizophrène;
Le patient « dangereux tardif » passant à l’acte après une longue maturation de
ses troubles; le prototype pourrait en être le délirant persécuté paranoïaque qui ne se
résout à tuer qu’après épuisement de tous les autres « moyens de défense » contre
les persécuteurs ;
Le patient « dangereux par intermittence », dont la dangerosité suit l’évolution
discontinue de sa maladie; le prototype en serait le trouble bipolaire ;
Le patient « dangereux aigu », passant à l’acte de façon brutale et imprévisible
dans un contexte qui n’est d’ailleurs pas forcément celui d’une pathologie aiguë ;
ainsi, l’agression peut émerger en même temps qu’un ordre hallucinatoire de tuer,
dans un contexte de psychose chronique .
Le patient « dangereux chronique », évoquant d’emblée le déséquilibre
psychopathique dont la violence semble être une nécessité vitale impérieuse .
Facteurs de risque de la dangerosité :
Eléments socio-démographiques :
- Sexe masculin
- Jeune âge
- Faible statut socio-économique
- Caractéristiques physiques : taille, musculature
- Goût pour les armes, en particulier si leur port est usuel
- Difficultés de réinsertion au sortir d'une hospitalisation

Antécédents :

- Maltraitance dans l'enfance

- Troubles des conduites dans l'enfance
 - l'existence d'antécédents psychiatriques, hospitalisations sous
contrainte
- Antécédents personnels de violence, antécédents judiciaires

Signes avant-coureurs de violence:

Violence récente et comportements agressifs:

o Comportement suicidaire récent

o Comportement violent récent
o Menaces verbales
o Hostilité

Contenus psychiques agressifs:

o présence de planifications agressives

o disponibilité des moyens
o cible identifiée et atteignable

Opposition aux soins:

o patient amené de force aux urgences, tentative de fugue

o méfiance
o refus de communiquer
o réticence

Signes de tension psychique

o angoisse
o agitation
o conduites d'autostimulations
o déambulations
o vociférations
o actes impulsifs

Cadres nosographiques :

Schizophrénie:

Particulièrement si symptomatologie aigue :

 Délire à thème de persécution

 Forte adhésion au délire
 Hallucinations impératives avec des actes imposés
 Idées de grandeur ou mystiques
 Catatonie
 Clinique déficitaire ou négative marquée
 Passage à l’acte froid, brutal, impulsif, sans menaces préalables, immotivé, sans
culpabilité post-delectuelle, dénué d’affectivité,
 Attaque avec acharnement sur leurs victimes « préférentiellement entourage
proche ».
Peut être un signe révélateur d’un processus dissociatif ancien passé inaperçu.
 Les moments privilégiés de passage à l’acte : début de la maladie / moments
féconds / lors d’un changement d’un traitement.

Episode psychotique aigu:

Même facteurs de risque pour la schizophrénie particulièrement si:

 Participation toxique et la forte participation thymique

Trouble délirant :

 Thématique de persécution
 Systématisation du délire

Manie :

 26 % des patients maniaques sont violents dans les 24h suivant leur
admission.
 Manie délirante
 Fort risque en association avec une intoxication éthylique
 Moment : virage de l’humeur, alcoolisation.

Dépression :

 Dépression hostile.
 Idéations et conduites suicidaires

Traits de personnalité pathologique :

 Absence de remords et d'empathie, impulsivité

 Faible tolérance à la frustration et à la critique
 Instabilité émotionnelle ..

Troubles anxieux :

 TOC: s'exprime souvent dans l’obsession d’homicide mais il y a rarement

passage à l’acte.
 Trouble phobique: Par pure défense.
 Chez l’hystérique: par tentative de suicide de chantage.
Démence :

 Idées de préjudice ou délire de persécution, hallucinations

 Association aux autres troubles organiques

Abus d'alcool ou de drogues :

 Augmente par 3 le risque de violence

 Augmente par 5 le risque de violence en comorbidité avec un autre trouble
psychiatrique
 Toxicomanes en manque

Autres troubles organiques :

 Epilepsie temporale
 Coma agité: Hypoglycémie, hypoxie, hypercapnie
 Douleur

Conduite à tenir devant un malade dangereux :

Conditions d’examen du patient potentiellement dangereux :

• Exercer dans des conditions assurant sa propre sécurité et celle du patient

sans être influencé par la peur d’un affrontement.
• Examen dans un milieu calme, ouvert, aisément accessible au secours et
sans objet vulnérant, disposant d’une sortie rapidement accessible pour
l’équipe soignante et d’un système d’alerte.
• En fonction du risque, conduire l’entretien :

- Seul avec le patient, la porte du bureau restant ouverte

- Seul avec le patient, un membre de l’équipe devant la porte

- Avec un ou plusieurs membres de l’équipe soignante

- Avec le patient contenu

Rechercher des armes et des objets dangereux sur le patient ou à proximité.

Un membre de l’équipe veille à l’environnement du service: famille et autres patients

Recommandations générales de l’approche relationnelle avec le patient :

• Adopter une attitude calme, assurée, respectueuse et rassurante.

• Faire en sorte que le patient connaisse les soignants, rappeler son nom ou
son prénom et sa fonction autant que de besoin.
• Dépister et analyser les réactions contre-transférentielles.
 • Mettre un terme à une entrevue autant que le patient ne puisse plus contenir
son agressivité.
• Investigation des contenus psychiques agressifs et suicidaires.

Recommandations spécifiques à certains troubles :

Schizophrénie et épisode psychotique aigu :

• Eviter la trop grande proximité qui génère la violence ;

• Eviter de toucher le patient, le prévenir si nécessité de soins ;
• Rester dans l’évaluation sans vouloir trop en savoir ;
• Eviter d’entrer dans le délire.

Episode maniaque:

• Eviter la complicité ludique ;

• Anticiper la labilité émotionnelle conduisant à une agressivité soudaine.

Délire paranoïaque :

• Eviter la confrontation et la surenchère, les réactions de prestance,

• Ne pas menacer le patient,
• Eviter de faire la morale,
• adopter une position basse,
• Reconnaitre ses limites.

Intoxication alcoolique ou toxique:

• Médicaliser le premier contact,

• Expliquer la nécessité d’une surveillance médicale avant toute
orientation,
• Ne pas répondre aux provocations

Trouble de la personnalité à expression psychopathique:

• Proscrire les fausses promesses ou les propositions paradoxales ;

• Signifier clairement quels comportements sont interdits dans le milieu
hospitalier et quelles mesures de contrôles seront, le cas échéant,
appliquées sans défier la personne, en extériorisant les limites
imposées : « le règlement interdit aux psychiatres de prescrire aux
urgences des stupéfiants », « je n’ai pas le pouvoir de vous
hospitaliser »
• Proposer un substitut à la frustration : boire, manger, un brancard pour
se reposer, un médicament pour s’apaiser.

Trouble de la personnalité / borderline ou histrionique:

 • Diminuer l’ambiance du spectacle (entretien à l’écart)
• Expliquer la signification de l’agressivité sans la banaliser
• Responsabiliser la personne dans une participation active au projet
thérapeutique et un retour sur les événements perturbateurs.

Place des psychotropes, de la contention et de l’isolement:

• Un examen somatique complet si c’est possible avec prise des constantes et

abord médicalisé permet parfois un premier apaisement de la situation.
• Rechercher une étiologie organique qui sera traitée de façon spécifique.
• Certains signes avant-coureurs ou facteurs de risque de violence représentent
des symptômes cibles pour lesquels un traitement pharmacologique peut être
instauré : un neuroleptique, un antipsychotique ou une benzodiazépine per os
ou en injection intramusculaire sont indiqués en fonction de la pathologie.

Les anxiolytiques sédatifs :

• Benzodiazépines: VALIUM amp10 mg, cp 5 mg, 10 mg.

• Non benzodiazépiniques : EQUANIL* cp400 mg/ amp.

Les neuroleptiques sédatifs:

• NOZINAN amp 25 mg, cp 25 mg, 100 mg.

• LARGACTIL amp 25 mg, cp 25 mg 100 mg.

Les neuroleptiques antiproductifs:

• HALDOL Amp 5 mg, gouttes 2%.

Les Neuroleptiques :

Indications :

• Patients violents et dangereux qui présentent une symptomatologie

psychotique.
• Patients non psychotiques mais violents / syndromes cérébraux organiques

- En situation d’urgence, les Neuroleptiques sont souvent prescrits en I.M.

Les molécules préférées sont celles qui présentent une sécurité d’utilisation et une
rapidité d’action.

Les Benzodiazépines :

Indications :
 • Associées aux neuroleptiques pour la schizophrénie, la manie et d’autres
troubles psychotiques.
• Seules pour la gestion de la violence chez des patients non psychotiques.

Dans la plupart des situations d’urgence la voie I.M est nécessaire

 S’assurer de l’efficacité et de la continuité du traitement dans les heures qui

suivent la prescription.
 Si persistance du risque imminent pour le patient ou autrui, la contention ou la
mise en chambre d’isolement sur prescription médicale sont indiquées.

Prise en charge de l’entourage :

• Dans un premier temps, évaluer la nécessité de la séparation temporaire vis-

à-vis de tiers perturbateurs impliqués dans un conflit, ou de la présence d’un
tiers rassurant pour le patient.
• En deuxième temps, analyser les interactions avec l’entourage favorisant la
violence.

Indications et modalités d’hospitalisation:

• Elle est indiquée en fonction de la pathologie sous-jacente, de la dangerosité

prévisible à moyen terme et de la résolution d’un état de crise.
• Elle est sous contrainte si le patient ne reconnait pas les troubles présentés et
refuse les soins nécessaires.
• L’hospitalisation d’office est indiquée en fonction du risque de récidive et de la
gravité des conduites agressives.

la sortie pourrait être envisagée en cas de:

• Amélioration de l’état clinique

• Bonne réponse au traitement et discipline thérapeutique
• Amélioration de l’autocritique
• Bonne prise en charge socio-familiale

Conclusion:

• Du fait des représentations de la maladie mentale dans la population

générale, il existe une surestimation manifeste du risque de comportement
violent chez les personnes souffrant de troubles mentaux.
• Il n’en demeure pas moins qu’il s’agit d’une réalité clinique, connue de longue
date. Elle doit être prise en compte de façon responsable par une évaluation
clinique rigoureuse du risque de violence, pour permettre une prise en charge
optimale visant l’intégrité du malade et son entourage.