Assistance Respiratoire

Assistance respiratoire
Pr. Vincent Castelain

Service de réanimation médicale
Hôpital de Hautepierre / Strasbourg
V. Castelain /2021
Plan
o Pourquoi ?
o Quand ?
o Comment ?
V. Castelain /2021
Plan
o Pourquoi ?
o Quand ?
o Comment ?
V. Castelain /2021
Pourquoi ?
o Oxygénation
o Elimination du gaz carbonique
V. Castelain /2021
Pourquoi ?
o Oxygénation
V. Castelain /2021
JOLIE IMAGE TYPE PRAIRIE, MONTAGNE, FLEURES, ENFANTS…
Akunamatata UTMB 2008 - http://www.flickr.com/photos/akunamatata/2823762085/in/photostream/
V. Castelain /2021
Oxygène = vie
JOLIE IMAGE TYPE PRAIRIE, MONTAGNE, FLEURES, ENFANTS…
Akunamatata UTMB 2008 - http://www.flickr.com/photos/akunamatata/2823762085/in/photostream/
V. Castelain /2021
Bubble Fish Tank / Psalt design V. Castelain /2021
Kilgannon et al. JAMA 2010
Normoxie
% de mortalité
60 < P/F < 300
Hyperoxie
P/F ≥ 300
V. Castelain /2021
Kilgannon et al. Circulation 2011
% de mortalité
V. Castelain /2021
Bonikos et al. Am J Pathol 1976
Œdème pulmonaire
Lésions vasculaires
Souris nouvellement nées exposées 6semV. 100% FiO/2021
Castelain 2
Helmerhorst et al. Critical Care 2015
Probabilité de décès
PaO2
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O2 = vie O2 peut tuer
Interprétation
Et
Adaptation…
V. Castelain /2021
Plan – O2
o Sous quelle forme ?
o En quelle quantité ?
o Le transport
o L’utilisation
V. Castelain /2021
Plan – O2
o Le transport
o L’utilisation
V. Castelain /2021
Contenu artériel en O2
CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + 0,003 x paO2
< 2%
>98%
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Pas d’O2
sans Hb
V. Castelain /2021
Plan – O2
o Le transport
o L’utilisation
V. Castelain /2021
Homme sain, 25 ans…
paO2 = 90 mmHg,
Hb = 14 g/dL et SaO2 = 99%
O2 dissout = 0,3 mL
O2 / Hb = 18,6 mL
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Mais si on augmente la pression
atmosphérique…
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Oxygénothérapie hyperbare
Air
O2 pur
ambiant
Pression (ATA) 1 1 2 3
PpO2 alv. (mmHg) 90 673 1433 2193
HbO2 (mL) 18,6 20,1 20,1 20,1
CaO2 18,9 22 23,9 26,1
O2 dissout
0,3 / 1,6 1,9 / 8,6 3,8 / 15,9 6 / 22,9
(mL) / %CaO2
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Pas d’O2
sans Hb
V. Castelain /2021
De quoi dépend le CaO2
o Hb, Saturation, paO2
o Concentration d’O2 inspirée
o Pression barométrique
o pCO2
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o pCO2
V. Castelain /2021
Influence de la FiO2 (1)
paO2 = 180 mmHg
o Qu’en pensez-vous ?
Pas d’hypoxie mais …
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Influence de la FiO2 (2)
paO2 = 180 mmHg avec une FiO2 = 100 %
o Qu’en pensez-vous ?
Hypoxie importante
partiellement corrigée par O2
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Rapport paO2/FiO2
V. Castelain /2021
o pCO2
V. Castelain /2021
Equation des gaz alvéolaires
40
150
Quels sont les gaz normalement
contenus dans les alvéoles ?
V. Castelain /2021
40
150
PAO2 = (PB – PH2O) x FiO2 – PaCO2/R

V. Castelain /2021
o PAO2 = (PB – PH2O) x FiO2 – PaCO2/R
o PAO2 = pression partielle alvéolaire en O2

o PB = pression barométrique
o PH2O = pression partielle alvéolaire en H2O
o R = quotient respiratoire
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http://refugedugouter.ffcam.fr V. Castelain /2021
Grocott M et al. NEJM 2009
V. Castelain /2021
ce qu’il faut retenir…
Gaz alvéolaires
Malade en AA
40
80
N
O2
CO2
H2O
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Plan – O2
o Le transport
o L’utilisation
V. Castelain /2021
Moffat Road - http://www.flickr.com/photos/39836272@N07/6800833294/sizes/o/in/photostream/
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V. Castelain /2021
L’essentiel est dans les tissus
CaO2
Hb
Index cardiaque
SvO2
VO2
V. Castelain /2021
TaO2
o Transport artériel en O2
o C’est l’O2 qui va aux cellules
o TaO2 = CaO2 x IC x 10
V. Castelain /2021
Pas d’O2 sans
débit cardiaque
V. Castelain /2021
TaO2
o Transport artériel en O2
o C’est l’O2 qui va aux cellules
o TaO2 = CaO2 x IC x 10
o En lien avec la consommation…
V. Castelain /2021
Plan – O2
o Le transport
o L’utilisation
V. Castelain /2021
V. Castelain /2021
TaO2 vs VO2
Déséquilibre entre les apports et les
besoins en oxygène
Transport / TaO2 Conso / VO2

V. Castelain /2021
TaO2 vs VO2
Zone « physiologique »
VO2
Consommation O2 = Demande en O2
VO2 stable - Variation de EO2
Variation TaO2 / DC
 Pas de Variation de VO2
et Variation de EO2
 Pas de lactate
TaO2 Assistance respiratoire

V. Castelain /2021
TaO2 vs VO2
TaO2crit
VO2

V. Castelain /2021
TaO2 vs VO2
TaO2crit
VO2 Zone « critique »
Demande en O2 > Consommation O2
VO2 dépendante de TaO2
EO2 dépassée

V. Castelain /2021
TaO2 vs VO2
Lactate
TaO2crit
EO2 dépassée

V. Castelain /2021
TaO2 vs VO2
Lactate
TaO2crit
EO2 dépassée
Variation TaO2 / DC
 Variation de VO2
 EO2 maximale ?
 Lactate +++

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Pourquoi ?
o Oxygénation
V. Castelain /2021
Interprétation des GDS
V. Castelain /2021
Qu’est-ce qu’un acide ?
A-
Acide
H+
V. Castelain /2021
Système tampon /bicarbonate
Système ouvert
HCO3- H+ H2 O CO2
Double régulation
Réabsorption des bicarbonates

Elimination du CO2respiratoire
Assistance
Elimination d’acide V. Castelain /2021
Système équilibré
Equation d’Henderson Hasselbach
pH = 6,1 + Log (HCO3-/0,03 x paCO2)
HCO3- H+ H2 O CO2
V. Castelain /2021
Equilibre acido-basique
ACIDE BASE
PCO2 HCO3-
pH normal
PCO2 HCO3-
7,40 ± 0,05
H+ HCO3-
V. Castelain /2021
Diagramme de Davenport
V. Castelain /2021
Acidose  pH < 7,35
ACIDE BASE
Respiratoire
PCO2 > 45 mmHg
V. Castelain /2021
Insuffisance respiratoire chronique
ACIDE BASE
pH normal
PCO2 HCO3-
PCO2  PCO2 HCO3-
et PCO2 HCO3-
HCO3->  H+ HCO3-
Compensation métabolique
Délai de 24-48 h Assistance respiratoire
V. Castelain /2021
Hypoventilation alvéolaire
Diagnostic biologique :
élévation de la paCO2
R = VCO2 / VO2  0.863
paCO2 =  VCO2 / VA
V. Castelain /2021
Acidose respiratoire
o Hypoventilation
alvéolaire…
V. Castelain /2021
Plan
o Pourquoi ?
o Quand ?
o Comment ?
V. Castelain /2021
Insuffisance respiratoire aiguë
o Diagnostic positif
o Analyse de la gravité
o Diagnostic différentiel
o Orientation diagnostique
o Conduite à tenir
V. Castelain /2021
Plan
o Pourquoi ?
o Quand ?
o Comment ?
V. Castelain /2021
Maintient de l’O2 tissulaire
o Maintient de l’hémoglobine
o Maintient de l’hémodynamique
o Apport d’oxygène
V. Castelain /2021
V. Castelain /2021
Hémoglobine
V. Castelain /2021
V. Castelain /2021
Hémodynamique
o Maintenir l’index cardiaque…
o En fonction de…
– La pression artérielle
– Les signes d’hypoperfusion
– L’existence d’une hyperlactatémie
– Autres indices…etc
V. Castelain /2021
V. Castelain /2021
Apport d’O2
o Lunette à O2: 2-3 L/min
V. Castelain /2021
Les « lunettes » à oxygène
Débit de O2 (L/min) FIO2
1 0.24
2 0.28
3 0.32
4 0.36
5 0.40
6 0.44
V. Castelain /2021
Apport d’O2
o Masque Venturi avec FiO2 jusqu’à 50-
60%...
V. Castelain /2021
Le masque avec « venturi »
FIO2 O2 (L/min)
24% 2
28% 4
32% 6
36% 8
40% 10
V. Castelain /2021
Apport d’O2
60%...
o Masque à réserve avec O2: 10 – 15 L/min
V. Castelain /2021
Le masque « haute concentration »
Débit de O2 (L/min) FIO2
6 0.60
7 0.70
8 0.80
9 >0.80
10 >0.80
V. Castelain /2021
Apport d’O2
60%...
o O2 ht débit - VNI – CPAP
V. Castelain /2021
Lunettes à « haut débit »
V. Castelain /2021
Oxygénothérapie nasale à très
haut débit : Optiflow*
o Appareillage limité
o Confort pour la pression mais bruit…
o FiO2 jusqu’à 100%
o Débit = pression…
V. Castelain /2021
Ventilation non-invasive
V. Castelain /2021
Interfaces nasales
V. Castelain /2021
Interfaces faciales
V. Castelain /2021
Interfaces « full face »
V. Castelain /2021
Interfaces « casques »
V. Castelain /2021
VNI – Résumé
o De première intention pour :
– OAP
– BPCO
– Détresse respi. Immunodéprimé
– Post-op de chir thoracique
o A discuter pour :
– Détresse respi. avec atteinte bilatérale
o A priori contre-indiqué…
– Etat de choc…
V. Castelain /2021
VNI – Résumé (2)
V. Castelain /2021
VNI – Résumé (2)
o Ne pas retarder une o Eviter l’intubation…

intubation +++ o Risques infectieux
o Protection VAS o Surmortalité?
o Distension digestive
V. Castelain /2021
Apport d’O2
60%...
o Intubation – Ventilation mécanique
V. Castelain /2021
Historique (1)
Pulmotor
1906
Spirophore
1876
Poumons d’acier
1928
V. Castelain /2021
Historique (2)
V. Castelain /2021
Historique (3)
V. Castelain /2021
Mécanique…
o Comment faire arriver l’air au malade ?
o Comment en déterminer la quantité ?
o Comment régler les temps d’administration ?
o Comment régler la quantité d’oxygène ?
V. Castelain /2021
Mécanique
Arrivée Sortie
des Gaz des Gaz
Patient Assistance respiratoire

V. Castelain /2021
Arrivée des gaz
o Forme liquide ou comprimée…
o « vaporisation »
o Loi des gaz parfaits: P x V = n x R x T
o Sinon turbines…
V. Castelain /2021
Mécanique
Arrivée Sortie
des Gaz des Gaz
3 Valves

V. Castelain /2021
Valves asservies
Magnet
Measured
Outflow
GAS
Electromagnetic
Coil
Micro-
Theoretical flow processor
L. Brochard Assistance respiratoire

V. Castelain /2021
Mécanique
Arrivée Sortie
des Gaz des Gaz
Des systèmes
de mesure

V. Castelain /2021
Mécanique
Arrivée Sortie
des Gaz des Gaz
Le microprocesseur…

V. Castelain /2021
Mécanique
• Des gaz mélangés
= FiO2
• Débit + temps inspiratoire
= Volume
• Un volume  Une pression
• Des mesures…
• Une pression de consigne…

V. Castelain /2021
Apport d’O2
60%...
o Intubation – Ventilation mécanique
o Assistance respiratoire et/ou circulatoire
extra-corporelle
V. Castelain /2021
Assistance extra-corporelle
V. Castelain /2021
Assistance extra-corporelle
o Principe
– Une pompe
– Un oxygénateur à membrane
o 2 types:
– Veino-veineuse / 1 ou 2 grosses veines
• Épuration de CO2
• Apport d’O2 limité…
• Risques…
– Artério-veineuse / 1 grosse veine + 1 ART
• Assistance totale
• Risques…
V. Castelain /2021
Vn
Vn
Art Vn
http://www.maquet-cardiohelp.com Assistance respiratoire

V. Castelain /2021
Assistances extra-corporelles
o En attendant un mieux…
o En attendant une hypothétique
transplantation…
o SDRA ?
V. Castelain /2021
Assistances extra-corporelles
V. Castelain /2021
Conclusion
o Pas d’O2 sans hémoglobine
o Pas d’O2 sans débit cardiaque
o Influence de la FiO2
o VNI pour OAP et BPCO
o Ne pas retarder l’intubation +++
o Optimisation des réglages du ventilateur
o Assistance extra-corporelle…
V. Castelain /2021
Questions ?
Informations complémentaires ?
vincent.castelain@chru-strasbourg.fr
Secrétariat: 03 88 12 82 69
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Pr. Vincent Castelain

o Elimination du gaz carbonique

o Elimination du gaz carbonique

PpO2 alv. (mmHg) 90 673 1433 2193

HbO2 (mL) 18,6 20,1 20,1 20,1

CaO2 18,9 22 23,9 26,1

o Concentration d’O2 inspirée

o Concentration d’O2 inspirée

Pas d’hypoxie mais …

o Concentration d’O2 inspirée

PAO2 = (PB – PH2O) x FiO2 – PaCO2/R

o PAO2 = pression partielle alvéolaire en O2

o C’est l’O2 qui va aux cellules

o C’est l’O2 qui va aux cellules

o En lien avec la consommation…

Transport / TaO2 Conso / VO2

TaO2 Assistance respiratoire

TaO2 Assistance respiratoire

TaO2 Assistance respiratoire

TaO2 Assistance respiratoire

TaO2 Assistance respiratoire

o Elimination du gaz carbonique

Réabsorption des bicarbonates

R = VCO2 / VO2  0.863

Débit de O2 (L/min) FIO2

o Confort pour la pression mais bruit…

o FiO2 jusqu’à 100%

o Ne pas retarder une o Eviter l’intubation…

o Comment en déterminer la quantité ?

o Comment régler les temps d’administration ?

o Comment régler la quantité d’oxygène ?

Patient Assistance respiratoire

o Forme liquide ou comprimée…

o Loi des gaz parfaits: P x V = n x R x T

Patient Assistance respiratoire

L. Brochard Assistance respiratoire

Patient Assistance respiratoire

Patient Assistance respiratoire

• Débit + temps inspiratoire

• Un volume  Une pression

• Une pression de consigne…

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