La ventilation du SDRA :

Comment éviter au ventilateur de

devenir un tueur !

Antoine BECRET
FARU HIA Laveran
1. Introduction
• Pourquoi parler du SDRA ?
– Fréquence : 7.1% des patients de réa avec ALI ou
SDRA (Ref 5 chap 1)
– Mortalité importante : 41 à 58 %

• Critères :
– Insuffisance respiratoire aiguë
– Infiltrats pulmonaires bilatéraux
– PAPO < 18 mmHg
– PaO2/FiO2 < 300 (quelque soit la PEEP) => ALI
< 200 (quelque soit la PEEP) => SDRA

The American-European Consensus Conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-24.
1. Introduction
• Pourquoi parler de la ventilation?
– 3 ans après description SDRA, description LIVM
(Ref 2 chap 2)
– LIVM ont des similitudes avec le SDRA
• Modification de la perméabilité de la membrane (4)
• Liées à utilisation d’un Vt trop grand
• A l’absence d’utilisation de PEEP (ouverture
fermeture)
• Importance du volume teleinspiratoire pulmonaire
1. Introduction
• Pourquoi parler de la ventilation du SDRA?
– Description de la double attaque :
• Effet synergique des lésions du SDRA et des LIVM
• Modification du respirateur joue sur la mortalité
The Acute Respiratory Distress Syndrom Network. N Engl J Med 2000;342:1301-8

• Il est démontré que la ventilation mécanique (VM) peut

majorer les lésions pulmonaires et induire une
surmortalité, aussi bien du fait de des pressions trop
importantes (baro-traumatisme) (accord fort) que de
volumes trop importants (volo-traumatisme) (accord
fort).
Conférence de consensus SRLF 2005

.
2. Quel Volume courant ?
• Vt entre 5 et 10 ml/kg de
POIDS IDEAL THEORIQUE
Conférence de consensus SRLF 2005

Hommes : PI[H] = (T[cm] - 100) - [(T[cm] - 150) / 4]

Femmes : PI[F] = (T[cm] - 100) - [(T[cm] - 150) / 2,5]

Formule de LORENZ

• Toujours intérêt à diminuer Vt même si Pplat <

30 cm H2O
Hager et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1241-5.
2. Quel Volume courant ?
• P Plat limite à 30 (exceptionnellement 32 à
35 cmH2O)
• Hypercapnie permissive (jusqu’à 60 mmHg)
• Diminution de l’espace mort instrumental
• Augmentation de la Fréquence jusqu’à
l’auto PEEP (de 15 à 35/min)
• Débit élevé (> 60l/min)
• I/E augmenté, améliore homogénéisation
3. Quelle PEEP ?
• Pathologie du SDRA = dérecrutement
– Inactivité du surfactant
– Atélectasies de compressions
– Dérecrutement iatrogène

⇒PEEP = agent antidérecrutement

⇒PEEP au moins à 5 cmH2O dans tous les

SDRA
Conférence de consensus SRLF 2005
3. Quelle PEEP ?
3. Quelle PEEP ?
• Augmentation systématique => pas de
bénéfice
BROWER et al. N Engl J Med 2004;351:327-36
MEADE et al. JAMA 2008;299:637-45

•Amélioration de la survie quand PEEP

adaptée grâce à la mesure de P°
oesophagienne
TALMOR et al. N Engl J Med 2008;359:2095-104
Gattinoni et al. N Engl J Med 2006;354:1775-86.
3. Quelle PEEP ?
• SDRA diffus
– PEEP importante avec titration décroissante
– Après manœuvre de recrutement (Pas de
recco actuelles)
• SDRA lobaires
– PEEP modérée
– Si ineffice : DV
4. Quelle FiO2 ?
• Objectif de Sat O2 entre 88 et 96 %.
• Objectif de PO2 > 65 mmHg
• Sauf avant manipulation, mobilisation >
98%.

=> Eviter les atéléctasies de dénitrogénation

 5. Place de l’aide inspiratoire ?
• Meilleur recrutement des zones inférieures
• Pas d’atrophie diaphragmatique
• Possible seulement si gravité moyenne
sans état de choc.

• Mode VNI : chez l’immunodéprimé

6. Mesures associées ?
• Décubitus ventral
Indication particulière : SDRA lobaire
Etude PROSEVA en cours.
• NO
Indication favorite : cœur pulmonaire aigu
Posologie entre 0.5 et 5 ppm
Conférence de consensus SRLF 2005

• Almitrine
Posologie entre 2 et 4 µg/kg/min
• Curarisation
Effet bénéfique de la curarisation systématique 48 h
JABER et al Congrès national d'anesthésie et de réanimation 2007;239-258.
 Conclusion
• Diminution du Vt
• Adaptation de la PEEP et des MRA

• Applications de ces mesures en dehors du

SDRA
– VM peut devenir délétère si apparaît un choc
hémorragique (ref 51 chap2)
– VM à haut volume rend plus sensible à
infection (ref 58 chap 2)