THEME 21: Systèmes Respiratoire et ORL

Echanges respiratoires
Fonction respiratoire du sang

Pr. H BEN SAAD (MD, PhD)

(helmi.bensaad@rns.tn)

2ème Année Médecine

Année universitaire 2019-2020
Octobre 2019
Référence du cours: L’essentiel en physiologie respiratoire. Christian PREFAUT. Edition
Sauramps
 OBJECTIFS

A. LES ECHANGES RESPIRATOIRES

• Comprendre que la ventilation alvéolaire est le régulateur de la captation de l'oxygène et du
rejet du dioxyde de carbone.
• Démontrer, à partir de la courbe pression-volume du poumon et du gradient vertical de
pression pleurale, que les parties inférieures du poumon sont les plus ventilées.
• Comprendre et appliquer le principe de Fick.
• Démontrer pourquoi la distribution de la perfusion pulmonaire n'est pas homogène.
• Expliquer les conséquences d'un haut et d'un bas rapport ventilation-perfusion sur les
échanges respiratoires.
• Démontrer comment l'exercice musculaire peut uniformiser le rapport ventilation-perfusion.
• Expliquer comment l'inhomogénéité du rapport ventilation-perfusion peut engendrer une
diminution de la PaO2 et ainsi participer à la «cascade de l'oxygène».
• Comprendre que la capacité de diffusion explore à la fois un facteur physique de conductance
membranaire et un facteur chimique de combinaison à l'hémoglobine.
• Connaître le rôle sur la capacité de diffusion des facteurs surface, épaisseur et temps.
B. LA FONCTION RESPIRATOIRE DU SANG
• Connaître les valeurs exactes de la PaO 2 , de la SaO 2 et de la PaCO 2 .
• Comprendre qu'une petite diminution de SaO 2 au niveau du sang artériel témoigne
d'une importante chute de PaO 2 mais d'une capacité de transport conservée.
• Expliquer pourquoi une diminution de l'affinité de l'hémoglobine pour l'O 2 entraîne une
libération importante de ce gaz.
• Savoir pourquoi l'hémoglobine joue un rôle essentiel dans le maintien du pH intra-
érythrocytaire
PLAN

C. LES ECHANGES RESPIRATOIRES

I. La ventilation alvéolaire et sa distribution régionale

I.1. Ventilation alvéolaire et espaces morts
I.1.1. Notion de ventilation
I.1.2. L’espace mort et sa détermination
I.1.3. Les différents types d’espace mort
1.1.4. Retentissement fonctionnel d’un espace mort
I.2. Des mélanges gazeux aux équations des gaz alvéolaires
1.2.1. Notion de pression partielle
1.2.2. Les équations des gaz alvéolaires
I.3. Distribution régionale de la ventilation pulmonaire
I.3.1. Distribution du volume courant
I.3.2. Interprétation des faits observés
I.4. Notion de volume de fermeture
1.4.1. Définition
1.4.2. Conséquences fonctionnelles
1.4.3. Mesure du volume de fermeture
II. La circulation pulmonaire et sa distribution régionale
II.1. Hémodynamique de la circulation pulmonaire
II.2. Distribution régionale de la perfusion pulmonaire
II.3. Notion de vasoconstriction hypoxique
III. Rapport ventilation/perfusion et différences alvéolo-artérielles
III.1. Distribution régionale du rapport ventilation/perfusion
III.2. Inégalités extrêmes du rapport ventilation/perfusion
III.3. Uniformisation du rapport ventilation/perfusion
III.4. Evaluation de la distribution des rapports ventilation/perfusion
III.5. Différence alvéolo-artérielle en oxygène et rapport ventilation/perfusion
IV. Le transfert alvéolo-capillaire
IV.2. Facteurs influençant la conductance, ou diffusion alvéolo-capillaire
IV.3. Notion de capacité de transfert
IV.4. Les variations de la capacité de transfert
IV.5. Les méthodes de mesure de la capacité de transfert et de ses composantes

D. LA FONCTION RESPIRATOIRE DU SANG

B.1. LE TRANSPORT DE L’OXYGENE PAR LE SANG

I. L’hémoglobine
I.1. Chimie de l’hémoglobine
I.2. Stéréochimie de l’hémoglobine
I.3. Les différents types d’hémoglobine
II. Transport de l’oxygène par le sang
II.1. Forme dissoute
II.2. Forme combinée
II.3. Relation SO2-PO2 ou courbe de saturation de l’hémoglobine en O2
II.4. Facteurs modifiants l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène
• Effets globaux et signification
• Effet BOHR
• Effet de la température
• 2-3 DPG
B.2. LE TRANSPORT DU DIOXYDE DE CARBONE PAR LE SANG
I. Forme dissoute du transport du CO2
II. Formes combinées du transport du CO2
 IV.Le transfert alvéolo-capillaire
Il existe d’un versant à l’autre de la membrane alvéolo-capillaire un gradient de
pression partielle, que ce soit pour l’oxygène ou le gaz carbonique. Tout naturellement
on a invoqué un processus de diffusion comme présidant au passage des gaz depuis
l’alvéole jusqu’au capillaire ou inversement.
IV.1. Le processus de diffusion
D’un point de vue physicochimique le volume d’un gaz X qui diffuse dans une phase
liquide est fonction du coefficient de solubilité du gaz (α), de la surface d’échange (s), du
temps de contact (t), de la différence de pression du gaz entre phases gazeuse en liquide
(P1-P2); ce volume sera par ailleurs inversement proportionnel à la racine du poids
moléculaire du gaz: 1/√M. On peut écrire:Vx=(αx/√Mx).(P1-P2)s .dt (1)
Concernant la diffusion d’un gaz à travers une lame liquide, l’équation est la même que
précédemment, mais un nouveau facteur intervient : l’épaisseur de la lame liquide : e. Le
volume du gaz traversant cette lame sera inversement proportionnel à son épaisseur. On
peut écrire: Vx = (αx/√Mx) . (s/e) . (P1-P2) . dt (2)
Physiologiquement la membrane alvéolo-capillaire est assimilée à une mince
couche d’eau. En effet, si, sur un poumon isolé, on insuffle du protoxyde d’azote dans les
alvéoles, on injecte du chloroforme ou de l’acétone dans les vaisseaux, ces produits
apparaissant aux lois de la diffusion. Si on calcule leur coefficient de diffusion, il est égal à
leur coefficient d’absorption par l’eau. A la suite de ces expériences, la membrane alvéolo-
capillaire a été assimilée à une mince couche d’eau, ce qui autorisait l’emploi de l’équation
(2).
L’application du processus physique de la diffusion à la membrane alvéolo-
capillaire et pour l’oxygène permet de transformer l’équation (2) en : V!O2 = [αO2/√MO2.
(s/e)] . [(PAO2 – PcO2). dt]
où PAO2 et PcO2 représentent respectivement la pression partielle alvéolaire et capillaire
d’oxygène. En transformant les volumes d’oxygène en débit d’oxygène (ou consommation
d’oxygène V!O2 = VO2/dt), l’équation se simplifié : V!O2 = (αO2/√MO2 . (s/e)) . ((PAO2 –
PcO2))
Finalement, on remplace le terme (αO2/√MO2 . (s/e)) comprenant un rapport
relatif à des propriétés physiques constantes αO2/√MO2, et un rapport de
caractéristiques physiologiques inconnues s/e, par DLO2 ou capacité de diffusion pour
l’oxygène.
V!O2 = DLO2 (PAO2 – PcO2) ou DLO2 = V!O2 /(PAO2 – PcO2)
La capacité de diffusion pour l’oxygène représente la quantité d’oxygène qui par unité
de temps traverse la barrière alvéolo-capillaire pour une différence de pression partielle
égale à l’unité. Le rapport débit–pression a donc la dimension d’une conductance et DLO2
exprime la capacité, bonne ou mauvaise, de l’oxygène à franchir les obstacles à la diffusion
alvéolo-capillaire.
IV.2. Facteurs influençant la conductance, ou diffusion alvéolo-capillaire
Le calcul de DLO2 est une expression, à une constante physicochimique près, du
rapport de la surface d’échange pulmonaire à son épaisseur s/e. Quelle est la signification
de ces deux éléments? Quelle est par ailleurs l’importance du temps de contact air-sang?
La surface d’échange (s) peut être considérée en termes anatomiques. Dans ce cas
cependant, il faut une amputation pulmonaire importante pour que DLO2, soit altérée,
tout au moins dans les conditions de repos. Aussi a-t-on essayé de définir autrement la
surface d’échange en temps fonctionnels, par exemple. Pour qu’il y ait intégrité de cette
surface, il faut qu’à chacun des alvéoles fonctionnels corresponde un capillaire efficient,
qui plus est avec un débit ventilatoire ou de perfusion équivalent. Toute altération
ventilatoire, alors que la perfusion est normale, toute atteinte circulatoire, alors que la
ventilation est normale, engendrera une amputation de la surface fonctionnelle
d’échange. En d’autres termes, toute anomalie des rapports ventilation/perfusion locaux
induira une diminution de la capacité de diffusion par amputation partielle ou
fonctionnelle du facteur «s», qui sera comparativement plus préjudiciable qu’une
amputation globale (alvéole + capillaire), dans la mesure où cette dernière limite la
surface d’échange anatomique mais n’induit ni effet shunt, ni effet espace mort (fig.20).

Figure 20. Transfert alvéolo-capillaire et surface d’échange. L’unité 1 bien ventilée et bien
perfusée est parfaitement fonctionnelle. L’unité 2 non ventilée, non perfusée représente une
amputation vraie. Les unités 3 (ventilée et non perfusée) et 4 (perfusée non ventilée) seront des
facteurs importants d’altération de la capacité de transfert par création d’effet espace-mort (3) et
d’effet shunt (4).

On pourrait penser que le terme «épaisseur de la zone d’échange (e)» ne s’adresse

qu’à la membrane alvéolo-capillaire, ayant par là même une définition anatomique. Il
n’en est rien et l’on entend par «e» épaisseur de la zone des échanges l’ensemble
fonctionnel suivant (fig.21).

Figure 21. Eléments intervenant dans l’épaisseur de la zone d’échange. 1) diffusion intra-
alvéolaire. 2) Traversée de la membrane alvéolo-capillaire. 3). Diffusion intra-plasmatique. 4).
Traversée de la membrane érythrocytaire. 5) diffusion intra-globulaire. 6) Combinaison avec
l’hémoglobine.

1) Distance alvéolaire parcourue par la molécule gazeuse

En effet, les phénomènes de convection gazeuse, consécutifs à la mise en jeu de la
mécanique ventilatoire, amènent les molécules à l’entrée des alvéoles. Le chemin jusqu’à
la membrane alvéolo-capillaire sera parcouru selon la loi de diffusion d’un gaz, dans un
mélange gazeux. Ce phénomène est très rapide, aidé par les pulsations cardiovasculaires
qui favorisent la mixique (mélange) alvéolaire.
2) Membrane alvéolo-capillaire proprement dite
C’est, bien entendu, l’un des éléments majeurs du terme «e», qui sans doute a été
surestimé, jusqu’à un passé récent.
3) Distance intraplasmatique jusqu’au globule rouge
4) Membrane du globule rouge
Le rôle joué par celle-ci est discuté; l’existence de la membrane du globule rouge
semble cependant ralentir la diffusion des molécules, tout au moins in vitro.
5) Distance intraérythrocytaire jusqu’à l’hémoglobine
6) Combinaison avec l’hémoglobine
Il s’agit là d’un phénomène très important. En effet, la vitesse de réaction est limitée.
Il persiste donc une pression partielle résiduelle d’oxygène qui va diminuer le gradient
alvéolo-erythrocytaire et, par là même, le processus de diffusion. D’autre part, la quantité
d’oxygène fixée va dépendre de la quantité d’hémoglobine. Ceci est capital car signifie que
la «conductance alvéolo-capillaire» peut être modifiée par un facteur extrapulmonaire.
IV.3. Notion de capacité de transfert
A l’évidence de nombreux facteurs interviennent pour régler la valeur de la capacité
de diffusion. Ce dernier terme apparaît comme trop restrictif aussi la t-on proposé de le
remplacer par le terme de capacité de transfert. Celle-ci dépend de deux facteurs placés
en série. Un facteur physique de conductance ou membranaire TM qui correspond au
transfert des gaz à travers les membranes alvéolo-capillaire et globulaire. Un facteur
chimique ou sanguin qui représente la vitesse de combinaison O du gaz avec
l’hémoglobine pour 1 ml de sang. Son produit par le volume capillaire pulmonaire (Vc),
ou OVc, représente la conductance effective de ce facteur chimique. En pratique les
résistances (inverse de la conductance) dues aux facteurs membranaires et sanguins sont
globalement identiques. Intuitivement, on pouvait prédire que les membranes étaient un
obstacle à la diffusion, on constate que toute diminution du volume capillaire pulmonaire
aura le même effet, par diminution de la surface d’échange.
Le facteur temps doit s’envisager à deux niveaux. Le temps de transit tout d’abord
qui est celui pendant lequel le sang traversant le capillaire est au contact de l’alvéole. C’est
le rapport du volume capillaire pulmonaire par le débit cardiaque. Au repos, pour un Vc
de 70 ml et Qc de 5,4 I.min-1 (90 ml.s-1) ce temps de transit est de 0,78 seconde. Toute
diminution du volume capillaire pulmonaire (en général pathologique), toute
augmentation du débit cardiaque diminueront ce temps de transit. A l’exercice exhaustif
pour un Vc de 140 ml et un Qc de 30 L.min-1 le temps de transit est de 0,28 seconde. Le
temps d’équilibre définit le temps nécessaire pour que les pressions partielles dans
l’alvéole et dans le sang capillaire s’égalisent, il est de l’ordre de 0,25 seconde (fig.22)
donc inférieur au temps de transit y compris au cours de l’effort exhaustif. En d’autres
termes, il n’y a pas dans les conditions normales, une limite temporelle à la diffusion. Pour
une unité pulmonaire donnée, il y a donc toujours équilibre entre la PAO2 et la PaO2. Le
seul exemple physiologique d’une limitation temporelle que l’on puisse envisager est celui
de l’altitude (fig.22). La PAO2 étant inférieure le temps d’équilibre augmente,
(augmentation aggravée par la forme particulière de la courbe de saturation de
l’hémoglobine en oxygène qui ralentit l’accroissement de PO2 pour une concentration d’O2
donnée) et peut devenir au cours de l’exercice inférieur au temps de transit.
Figure 22. Alors que le temps de transit du sang dans les capillaires pulmonaires au repos est de
0,75 sec, il ne faut que 0,25 sec à la pression partielle d’O2 dans le sang artériel pour s’équilibrer
avec la valeur alvéolaire d’O2 (PAO2 100 mmHg). En altitude, la PAO2 diminue ce qui ralentit le
temps d’équilibre des pressions partielles alvéolaires et artérielles, mais le temps de transit est,
dans les conditions de repos, toujours suffisant. Noter que la pression partielle de CO n’augmente
que très modérément au cours du passage dans les capillaires pulmonaires car son affinité pour
l’hémoglobine est telle qu’il ne reste pratiquement pas à l’état dissous.

IV.4. Les variations de la capacité de transfert

La capacité de transfert peut augmenter ou diminuer dans certaines conditions qui
font intervenir l’un des facteurs précédents.
Les augmentations peuvent avoir pour origine une augmentation de la surface
d’échange, chaque fois par exemple qu’il y aura homogénéisation du rapport ventilation-
perfusion (altitude, position couchée, exercice …). S’il paraît difficile de diminuer
l’épaisseur de la membrane alvéolo-capillaire proprement dite, on peut parfaitement
accroître les possibilités de combinaison avec l’hémoglobine en jouant sur OVc tout
simplement en augmentant la quantité d’hémoglobine circulante par l’intermédiaire
d’une autotransfusion de globules rouges (dopage biologique). Le facteur temps étant non
limitatif, ne pourra participer à une augmentation de la capacité de transfert.
Les diminutions: toute altération du rapport VA/Q induit une amputation de la
surface d’échange pulmonaire et, par la même, une diminution de la capacité de transfert.
Ces phénomènes se manifestent surtout en pathologie. Une fibrose pulmonaire, un
œdème interstitiel augmentent l’épaisseur de la membrane alvéolaire et diminuent le
volume capillaire pulmonaire. Une diminution du nombre de globules rouges induira une
amputation de la capacité de transfert.
IV.5. Les méthodes de mesure de la capacité de transfert et de ses
composantes
Concernant la mesure de la capacité de diffusion, rappelons la formule de base
appliquée à l’oxygène
TLO2 = V!O2 /PAO2-PCO2.
V!O2 , ou consommation d’oxygène, se mesure très simplement. La pression alvéolaire
d’oxygène, sans trop de difficultés; il n’en est pas de même de la pression capillaire
d’oxygène qui nécessite un prélèvement local et donc un cathétérisme cardiaque; c'est-à-
dire que cette méthode est peu usitée.
En pratique on utilise l’oxyde de carbone (CO) dont les propriétés sont remarquables
à deux égards. Comme l’oxygène, il présente une affinité pour l’hémoglobine. Il va donc
suivre le même chemin que l’O2 et se fixer instantanément et quasi totalement sur
l’hémoglobine (figure 22). Il n’existe donc pratiquement pas en phase dissoute dans le
sang capillaire et sa pression partielle est négligeable, donc négligée. Dans ces conditions,
pour l’oxyde de carbone, l’équation s’écrit : TLCO = Erreur ! Vous ne pouvez pas créer
d’objets à partir des codes de champs de mise en forme./PACO
Deux méthodes sont habituellement utilisées, la méthode en régime stable utilise la
formule que nous avons précédemment développée. Elle ne nécessite aucune coopération
de la part du sujet et dépend de tous les facteurs que nous avons mentionnés. La méthode
en apnée mesure la capacité de diffusion d’un poumon en inspiration forcée (elle est donc
supérieure à la précédente) et élimine par l’adjonction d’un gaz inerte de rôle des
inégalités ventilatoires. Elle est donc plus spécifique d’une altération de la membrane
et/ou de la circulation pulmonaire. En valeur absolue (TLCO), elle exprime la surface
d’échange; divisée par le volume pulmonaire (TLCO/VA) auquel elle a été mesurée, elle
donne une indication sur la conductance des unités restantes. Ainsi en cas d’exérèse
pulmonaire TLCO est diminué et TLCO/VA normal alors que ces deux paramètres sont
abaissés dans une fibrose (augmentation de l’épaisseur de la membrane alvéolo-
capillaire) et TLCO/VA plus diminué que TLCO dans l’emphysème pulmonaire
(destruction du lit capillaire pulmonaire).
Détermination de la capacité de transfert de la membrane et du volume sanguin
capillaire pulmonaire. Ces différents éléments ont la dimension d’une conductance et
leur inverse celle d’une résistance. La résistance au transfert du CO est donc égale à la
somme des résistances du transfert de la membrane et de la combinaison du CO avec
l’hémoglobine :1/TLCO = (1/TMCO) + (1/θCO x VC)
ou PACO – θ/VCO = (PACO-PcCO/VCO) + (PcCO – θ/VCO)
Il a été montré que lorsque l’on inhalait des mélanges à concentration croissante en
O2, TLCO diminuait. On peut admettre que sous oxygène, TM et Vc ne se modifient pas et
que l’augmentation de la concentration en oxygène affecte seulement la combinaison du
CO avec l’hémoglobine donc θCO. θCO a été déterminé in vitro à plusieurs niveaux de
pression partielle en oxygène; ce paramètre dépend cependant encore de la perméabilité
de la membrane érythrocytaire et de la concentration du sang en hémoglobine.
Si on détermine TLCO à 2 ou 3 niveaux différents de PAO2, TM et VC n’étant pas
modifiés, la relation entre 1/TLCO et 1/θCO s’exprime par une droite (fig.23) dont
l’ordonnée à l’origine est 1/TM et la pente 1/VC. Les mesures doivent être faites avec des
PAO2 supérieures à 100 mmHg (13,3 KPa). Cette méthode intéressante donne cependant
des résultats difficiles à interpréter. Par exemple, la valeur de 1/θCO (obtenue in vitro)
doit être corrigée par la quantité d’hémoglobine, mais ceci est d’autant plus difficile que
l’hématocrite pulmonaire est certainement inférieur à celui des vaisseaux périphériques
… Ceci expliques sans doute que le volume capillaire mesuré par cette méthode est
inférieur à celui déterminé morphométriquement et qu’il y ait pour TM et VC des
différences importantes intra et inter individuelles.
Figure 23. Calcul de la capacité de transfert de la membrane (1/DM) et du volume capillaire
pulmonaire (1/VC), à partir de la capacité de transfert par l’oxyde de carbone (1/DLCO),
combinaison du CO avec l’hémoglobine, déterminée in vitro, en fonction de différents PIO2

B. La fonction respiratoire du sang

Cette fonction consiste en la captation de l’oxygène au niveau des poumons, sa
fixation sur l’hémoglobine, sa libération au niveau des tissus; au processus inverse
pour le CO2; aux modifications associées de la concentration des ions hydrogènes c’est-
à-dire de l’équilibre acido-basique.

LE TRANSPORT DE L’OXYGENE PAR LE SANG

Le transport de l’oxygène est caractérisé par sa fixation sur un transporteur
saturable: l’hémoglobine (Hb), par les relations particulières qui existent entre les
fractions dissoutes et combinée de ce gaz.
I. L’hémoglobine
L’Hb est le principal composant de l’hématie à laquelle elle donne, en présence
d’oxygène ou de monoxyde de carbone, sa couleur rouge. Un globule rouge (GR)
contient 280 millions de molécules d’Hb. Chaque molécule d’Hb, qui a un poids
moléculaire de 64,500, est un tétratmère formé de 4 chaines polypeptidiques: la
globine. Chacune des chaines liée à un groupement prosthétique: l’hème qui contient
un atome de fer fixateur de l’oxygène.
I.1. Chimie de l’hémoglobine
Structure de l’hème
Un noyau porphyrine résulte de l’association de 4 noyaux pyroliques reliés par
des ponts méthylène. Les porphyrines sont capables de se lier avec des métaux. L’ion
ferreux (Fe++) dispose de 6 liaisons covalentes, 4 d’entre elles se fixent aux ions azote
des groupes pyroliques formant l’hème (fig.1), la 5ème se fixant aux noyaux imidazoles
d’une chaîne de la globine (fig.2), la 6ème restant libre pour former une combinaison
réversible avec l’oxygène.
Figure 1. L’hème est l’association d’un noyau porphyrine, formé de 4 noyaux pyroliques , et d’un
ion ferreux Fe++.

Figure 2. Le fer ferreux par sa 5ème liaison covalente se fixe sur le groupement imidazole
d’une chaîne protidique de l’hémoglobine (qui en contient 4). La 6ème liaison covalente reste libre
pour fixer l’oxygène.
Structure de la globine
La globine est formée de 4 chaînes polypeptidiques, 2 chaînes α comportant 141
acides aminés et 2 chaînes β comportant 146 acides aminés. La 5ème valence de l’ion
ferreux est fixée sur les noyaux imidazoles de chacune des chaînes.
I.2. Stéréochimie de l’hémoglobine
On décrit 4 types de structures. La structure primaire concerne la séquence des
acides aminés. La secondaire décrit la conformation hélicoïdale des chaînes (7
segments hélicoïdaux pour les chaînes α et 8 pour les chaînes β) (fig.3). La structure
tertiaire relate l’arrangement spatial des 4 monomères qui composent la molécule
complète. Le groupe hème est placé dans une sorte de poche sur chaque chaîne
protidique à la surface de la molécule. Lors de la fixation de l’oxygène 2 des 4 chaînes
se déplacent d’avant en arrière ce qui les rapproche, lorsque l’oxygène quitte la
molécule le mouvement inverse apparaît et les 2 chaînes deviennent plus distantes:
l’Hb est un exemple type du changement de l’activité chimique des molécules avec leur
réarrangement spatial.
 Figure 3. Structure d’une chaîne β d’hémoglobine. Les lettres correspondent aux
différents segments hélicoïdaux. La molécule d’oxygène vient se placer entre le disque (noyau
porphyrien) te le segment E.

Schématiquement la fixation d’O2 suit un certain nombre de séquences. En

l’absence d’O2 les 4 chaînes sont reliées par des ponts salins et l’affinité de l’Hb pour
l’O2 est nulle. La fixation d’une molécule d’O2 (fig.4) induit le réagencement spatial
déjà mentionné avec rupture d’un pont salin et facilitation de la fixation de la molécule
d’oxygène suivante. Au fur et à mesure que l’O2 se fixe sur l’hémoglobine l’affinité de
celle-ci pour l’O2 augmente. La 4ème molécule d’O2 se fixerait 200 fois plus facilement
que la 1ère. C’est cette propriété de facilitation de prise ou de rejet de l’O2 qui explique
la forme particulière de la courbe de saturation de l’hémoglobine pour l’O2.

Figure 4. La fixation d’O2 sur la molécule d’hémoglobine fragilise et/ou rompt les ponts
salins ce qui facilité la fixation des molécules d’O 2 suivantes.

Cette propriété est toutefois soumise à plusieurs facteurs, ce qu’il est convenu
d’appeler les interactions allostériques d’abord. La globine est en effet modifiée par le
contenu en CO2 et en hydrogène des globules rouges, par la température, ce qui va
retentir sur la fixation de l’O2. Certains composés intra-erythrocytaires, ensuite,
comme le 2-3 diphosphoglycérate (2-3 DPG) modifient de façon importante la fixation
et la libération d’O2 par l’Hb.
I.3. Les différents types d’hémoglobine
L’oxyhémoglobine (HbO2): la molécule d’Hb contenant de l’O2, qui donne sa
couleur rouge au sang artériel périphérique.
L’hémoglobine réduite (Hb) représente la forme non oxygénée de la molécule
dont une fraction minime transporte du CO2 ou carbhémoglobine (HbCO2).
Les autres formes d’hémoglobine, en dehors des formes pathologiques, sont
non fonctionnelles. Il s’agit de la carboxyhémoglobine (HbCO) où la 6ème covalence de
l’ion ferreux est fixée à de l’oxyde de carbone (CO). L’affinité de l’hémoglobine pour le
CO est 200 fois supérieure à celle de l’O2, toutefois si l’on augmente la pression
partielle en oxygène, cette affinité diminue (traitement des intoxications par le CO). Il
s’agit également de la méthémoglobine (Met Hb) formée par l’oxydation d’un ion
ferreux (Fe++) en ion ferrique (Fe+++) incapable de fixer l’O2.
quantité de CO 2 fixée (effet Haldane).

II. Transport de l’oxygène par le sang

Le transport de l’O 2 est double. D’une part, sous forme dissoute dont
l’importance qualitative est considérable car elle est une forme de passage
obligatoire et conditionne l’autre aspect de transport. D’autre part, sous forme
combinée avec l’Hb dont l’intérêt est essentiellement quantitatif.
II.1. Forme dissoute
Lorsqu’un mélange gazeux est au contact d’un liquide, un mouvement
moléculaire apparaît en fonction des différences de pression. Le gaz qui entre dans
la phase liquide prend la forme dissoute ou la forme combinée. Le mouvement des
molécules s’interrompt lorsque la pression des gaz dissous dans le solvant est égale
à celle des gaz au contact du liquide. La loi de Henry précise que la quantité de gaz
dissous dans un liquide est proportionnelle à la Pp du gaz au contact du liquide.
Enfin si un gaz se trouve dans un solvant en combinaison et en solution, seule la
fraction dissoute est responsable de la Pp de ce gaz.
Dans un mélange gazeux, la loi de Dalton nous apprend que la pression totale
(P T ) est égale à la somme des pressions partielles des gaz constituant le mélange,
ainsi la Pp d'un gaz donné: Pp = P T x F, F étant la fraction de chaque gaz du mélange.
La PO 2 dans l'air atmosphérique est donc: PO 2 = 760 x 20,93 = 159 mmHg. Le
pourcentage d'O 2 ne varie pas avec l'altitude mais la pression barométrique (PB)
diminue. C’est ainsi qu'à 1800 m, la PO 2 est de 127 mmHg, de 84 mmHg à 5000 m
et de 50 mmHg à 8884 m (mont Everest). Dans le mélange gazeux respiré, un
nouveau gaz fait son apparition, la vapeur d’eau. La Pp exercée par cette vapeur
d'eau à la température du corps est de 47 mmHg. Ainsi la pression inspiratoire en
O 2 : PIO 2 = (760-47) x 20,93 = 149 mmHg. Le simple passage de l’air atmosphérique
dans les voies aériennes a fait perdre 10 mmHg à la Pp en O 2 . C'est le début de ce
qu'il est convenu d'appeler la «cascade de l’O 2 ». Celle-ci se continue au niveau des
alvéoles puisque la PAO 2 , était sensiblement égale à 100 mmHg (100-105 mmHg en
pratique).
A savoir: sur la plus grande partie de son parcours (atmosphère-tissus) la «cascade de
l’O2» a vu chuter la PO2 de 160 à 40 mmHg.
Le coefficient de solubilité de l’O 2 étant de 0,023 et sa Pp dans le sang artériel
(PaO 2 ) de 100 mmHg, le volume de gaz dissous dans 1 ml de sang pour une pression
totale de 760 mmHg sera donc O 2 dissous = 0,023 x 100/760 soit 3 10 -3 volumes
pour 1 ml de sang ou 0,3 volumes pour 100 ml de sang artériel, ce qui est
l’expression habituelle. Pour le sang veineux, le même calcul aboutirait à une
quantité d’O 2 dissous de 0,1 volume pour 100 ml de sang veineux.
La PO 2 intervient au numérateur de ces formules, il est donc évident qu’il
existe une relation de proportionnalité parfaite entre PO2 du sang et O 2 dissous. Si
l’on soumet les poumons à de l’O 2 pur, sous 1 (normobarie), ou n (hyperbarie)
atmosphères, la PaO 2 augmente et donc la quantité d’O 2 dissous. Selon ce principe,
les chercheurs ont pu faire vivre des rats sans globules rouges (donc sans Hb), sous
une pression d’O 2 de 2 atmosphères. Une autre notion est fondamentale: les cellules
n’utilisent l’O 2 que sous forme dissoute. L’O 2 dissous a donc une importance
qualitative remarquable incontournable alors même que son intérêt quantitatif est
négligeable.
II.2. Forme combinée
L’O 2 se combine avec le fer de l’Hb pour former l’oxyhémoglobine. Un globule
rouge contient 280 millions de molécules d'Hb, chaque molécule d'Hb, au poids
moléculaire de 64000, est un tétramère formé de 4 chaînes polypeptidiques: la
globine. Chacun des 4 groupements hème pouvant fixer une molécule d’O 2 .
L’équation s’écrit: Hb4 + 4 O 2 = Hb 4 (O 2 ) 4 . L’usage veut que l’on conserve la
formule simplifiée: Hb + O 2 = HbO 2 . Une molécule gramme d’O 2 , dans les conditions
standard de température et de pression (STPD: 0%; 760 mmHg, mélange sec),
occupe un volume de 22,440 ml. La molécule-gramme d’Hb correspondante est de
16,125 g (64.500/4). Un gramme d’Hb fixe donc 22.400/16.125 = 1,39 ml d’O 2 , c’est
ce qu’on appelle le «pouvoir oxyphérique» du sang. La quantité moyenne d'Hb
étant de 15 g pour 100 mL de sang chez l'homme (14 g chez la femme), l'O 2
transporté sous forme combinée ou «capacité en O 2 , capO 2 » est de 20,8 mL d'O 2
pour 100 mL de sang. La forme combinée se révèle donc, quantitativement, la
forme de transport préférentielle de l’O 2 . Physiologiquement, 97% seulement de
l'Hb fixe l’O 2 d’où la notion de «contenu» en O 2 (CcbO 2 ): CcbO 2 = 20,8 x 97/100 =
20,2 ml d’O 2 / 100 ml de sang (on appelle capacité totale en O 2 la somme O 2
dissous et O 2 combiné).
On appelle saturation en O 2 (SO 2 ) le rapport Hb oxygénée sur Hb
oxygénable cad le contenu en O 2 sur capacité en O 2 (CcbO 2 /capO 2 x 100). La
saturation de l'Hb en O 2 est donc le mode l'expression de l'O 2 combinée. Celui-ci a
pourtant une limite très importante. Le contenu et la capacité en O 2 dépendent de
la quantité d’Hb. L’expression sous forme de rapport fait que l'Hb étant présente
au numérateur et au dénominateur de ce rapport, la saturation devient
indépendante de la quantité d'Hb. Pour une PaO2 normale, un sujet aura une saturation
de l’Hb en O2 normale et identique que sa quantité d’Hb soit de 5 g ou de 15 g pour 100
mL de sang. L’interprétation de la saturation en termes d’oxygénation tissulaire
nécessite donc de connaitre le contenu en O 2 donc la quantité d’Hb. Un autre
problème est celui de la définition de l’«Hb oxygénable». On peut parfaitement
considérer qu’il s’agit de l’Hb fonctionnelle, cad l’Hb susceptible de transporter
l’O 2 donc l’oxyhémoglobine et l’Hb réduite, on parle alors de saturation
fonctionnelle, elle est de 97%. En toute rigueur toutefois l’Hb oxygénable
représente l’Hb totale soit HbO 2 + Hb réduite + HbCO + Met Hb. La saturation ainsi
calculée ou saturation fractionnelle est discrètement inférieure à la précédente
(96%) chez le sujet normal. Il n’en est pas de même chez le fumeur qui peut avoir
10% de HbCO, dans ce cas pour une saturation fonctionnelle de 97% on mesure
une saturation fractionnelle de 87%. La saturation la plus exacte est donc la
saturation fractionnelle.
La forme combinée de l’O 2 ne représente qu’une forme de transport, son
rôle quantitatif est très important, contrairement à son importance qualitative:
pour diffuser dans les cellules l’O 2 doit être libéré par l’Hb et retrouver sa forme
dissoute. Fixation et libération de l’O 2 par l’Hb sont conditionnées par l’O 2 dissous
selon la relation SO 2 -PO 2 .
II.3. Relation SO2-PO2 ou courbe de saturation de l’hémoglobine en O2
 La relation entre la SO 2 et la PO 2 , étudiée pour la première fois par
Barcroft, représente une sigmoïde (fig.5). Cette forme particulière,
vraisemblablement en rapport avec les propriétés allostériques de l’Hb, induit un
certain nombre de conséquences physiologiques.
Dans cette courbe sigmoïde, on peut décrire 2 régions remarquables.

Figure 5. Saturation de l’hémoglobine en O2 (SO2) en fonction de la pression partielle en

O2 (PO2). Il a été également tracé la relation entre la quantité d’O2 dissous et la PO2.
Le plateau de la sigmoïde correspond aux valeurs élevées de la PaO 2 , celles
habituellement retrouvées au niveau du sang artériel. Ainsi pour une PaO 2 de 70
mmHg, la saturation est déjà quasiment complète (94%) et l’O 2 transporté suffit
largement aux besoins cellulaires. Pour une PaO 2 normale de 97 mmHg, la fixation,
donc le transport supplémentaire d’O 2 , est d’importante réduite. Si le
raisonnement est pris dans l’autre sens, une chute de la PaO 2 de 97 à 70 mmHg,
ce qui traduit une hypoxémie franche (nette), n’entrainera pas de diminution
importante de la quantité d’O 2 transportée (SO 2 chute de 98% à 94%) et n’aura
donc pas de retentissement sensible sur l’oxygénation cellulaire. Ainsi, on peut
vivre avec des PaO 2 relativement basses en altitude, ou parce qu’on est insuffisant
respiratoire, sans réduction importante de la quantité d'O 2 fixée, transportée et
donc libérée par l’Hb au niveau cellulaire. Le plateau de la sigmoïde de la courbe de
saturation de l’hémoglobine en O2 peut être assimilé à un «volant de sécurité»
permettant un apport d’O2 quasi constant aux cellules pour des variations importantes de
l’oxygénation alvéolaire et/ou artérielle.
La partie très en pente de la sigmoïde correspond à des valeurs plus faibles
de la PO 2 , celles habituellement relevées au niveau du sang qui baigne les cellules.
On dit qu’à ce niveau il y a diminution de l’affinité de l’Hb pour l’O 2 cad que le gaz
n’est plus fixé mais libéré par son transporteur. Dans cette région de la courbe,
une petite diminution de la PO 2 , entraînera une chute importante de la saturation,
cad une diminution de l'affinité de l’Hb pour I’O 2 . Autrement dit, on observe une
libération importante d'O 2 , par l'Hb, pour les tissus ce qui est bien entendu tout à
fait favorable.
Dans les conditions normales, la saturation fractionnelle en O 2 pour une
PaO 2 physiologique de 97 mmHg, n’atteint pas 100% (elle est de l’ordre de 97%).
A ceci il existe au moins 2 explications. D’une part l’Hb fonctionnelle demande une
PO 2 d’au moins 150 mmHg pour être complètement saturée. D’autre part, toute
l’Hb n’est pas fonctionnelle. Rappelons que l’existence de méthémoglobine
(MetHb) lorsque le Fe ++ a été oxydé en Fe +++ , citons la présence de
carboxyhémoglobine (Hb + CO) dont la proportion augmente chez les citadins et
surtout les fumeurs.

II.4. Facteurs modifiants l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène

L’affinité de l’Hb pour l’O 2 n’est pas seulement fonction de la PO 2 ; elle
dépend également d’un certain nombre de facteurs: température, concentration
en ions H + , PaCO 2 , concentration des globules rouges en 2-3 diphosphoglycérate
(2-3-DPG).
Effets globaux et signification
L’augmentation de la température, des ions H + , de la PaCO 2 , de la
concentration en 2-3 DPG provoque un déplacement de courbe de saturation de
l’Hb en O 2 vers la droite (fig.6).
Pour une même PO 2 la saturation est donc inférieure, il y a diminution de
l'affinité de l'Hb pour l'O 2 ou une libération supplémentaire d'O 2 par l'Hb, pour
les tissus. Les modifications en sens opposé de ces différents facteurs entraînent
une augmentation de l’affinité de l’Hb pour l’O 2 . Pour étudier ces phénomènes on
peut, en l’absence de construction totale de la courbe SO 2 -PO 2 , mesurer la PaO 2
pour une saturation de 50%. Ce paramètre, appelé P50, est égal à environ 27
mmHg; il augmente lorsque la courbe de saturation de l’Hb en O 2 est déviée vers
la droite et inversement.

Figure 6. Déplacement de la courbe de saturation.

Effet BOHR
L’effet BOHR est l’effet combiné d’une augmentation de la PaCO2 et des ions H+
(donc d’une diminution du pH) sur la relation SO2/PO2, qui fut mise en évidence dès le
début du siècle par BOHR. Plus tard on observa que ces modifications étaient
essentiellement dues à des modifications de pH, soit directement par augmentation des
ions H+, ou indirectement par formation de HCO3- + H+ à partir du CO2. Ce dernier avait
cependant une petite action spécifique. A titre d’exemple, une variation de 0,1 unité pH
(7,40-7,30) augmente la P50 de 3,75 mmHg. C’est au niveau des tissus que ces facteurs
interviennent, le métabolisme cellulaire aboutissant à la formation de CO2 ou d’ions H+, ce
qui va favoriser une libération accrue d’O2 par l’Hb. Ces phénomènes sont la conséquence
des propriétés allostériques de la molécule d’Hb.
Effet de la température
L’augmentation de 1°C de température provoque une augmentation de la
P50 d’environ 1,5 mmHg. Ce phénomène apparait surtout au niveau des tissus en
activité et favorise à leur niveau la libération d’O 2 . Inversement, un abaissement
de la température, par exemple au cours des hypothermies provoquées, augmente
l’affinité de l’Hb pour l’O 2 qui sera délivré en moins grande quantité aux tissus,
diminuant par la même leur activité métabolique.
2-3 DPG
Le 2-3 DPG est un métabolite de la glycolyse intra-érythrocytaire; il est
donc beaucoup plus élevé dans les globules rouges que dans les autres cellules.
Son augmentation de 1 mmol/l provoque un accroissement de 3,74 mmHg de la
P50. En fait, cette action dépend de la valeur de la PCO 2 et du pH, car il existe des
interactions entre ces différents éléments. Le 2-3 DPG potentialise l’effet BOHR;
cependant, la formation de ce métabolite est inhibée par l’abaissement du pH.
L’effet du 2-3 DPG est potentialisé par une PCO 2 basse, par contre, si ce métabolite
est élevé, il diminue la quantité de CO 2 liée avec, par l’alcalose, par la diminution
de la saturation de l’Hb en O 2 ou de la quantité d’Hb elle-même. Par contre, le 2-3
DPG, s’il est en grande quantité, diminue sa propre synthèse par un système
d’autorégulation mal connu.
Les méthodes de mesure de l’O 2 transporté
La question «que faut-il mesurer?» est double et doit être examinée d’un
point de vue fondamental et d’un point de vue pratique. Fondamental il pourrait
apparaître que la mesure essentielle est celle de la saturation artérielle en O 2
(SaO 2 ) puisqu’elle représente l’oxygénation tissulaire effective. Est-ce à dire qu’il
faut dédaigner la PaO 2 cad l’O 2 dissous? Certainement pas. Si en terme
d’oxygénation périphérique la PaO 2 est moins utile que la SaO 2 , son altération,
même minime donc sans conséquences fonctionnelle, est le témoin d’un
dysfonctionnement physiopathologique dont il faut rechercher la cause. D’un
point de vue pratique, la mesure des gaz du sang artériel permet la
détermination de PaO 2 et SaO 2 , mais il s’agit d’un examen invasif. Il est par contre
possible de mesurer de manière indirecte et non invasive la SaO 2 par la méthode
dite «oxymétrie de pouls». Si l’on s’intéresse à l’oxygénation tissulaire, cette
méthode est suffisante. Si l’on recherche un dysfonctionnement, une altération
physiopathologique modérée, cette méthode par définition insensible aux petites
variations d’O 2 , se révélera d’intérêt limité voire faussement rassurante. En effet,
une variation de 3% de la SaO 2 (cad dans les limites de confiance de l’appareil)
correspondra en fait à une chute de 30 mmHg de la PaO 2 .

LE TRANSPORT DU DIOXYDE DE CARBONE PAR LE SANG

Le transport du CO2 a un triple aspect. Une partie du CO2 est transportée sous
forme dissoute, une autre partie sous forme combinée, soit au niveau plasmatique soit
au niveau globulaire (fig.7).
 Figure 7. Les différents phénomènes intervenant lors du passage de l’oxyhémoglobine à
l’hémoglobine réduite.
I. Forme dissoute du transport du CO2
Le coefficient de solubilité du CO 2 (= 0,58 à 37°C) est 20 fois supérieur à
celui de l'O 2 , cad pour une PaCO 2 de 40 mmHg donne un volume d’environ 3 mL
CO 2 , dissous pour 100 mL du sang (environ 5% du transport du CO 2 ).
Quantitativement, le CO 2 dissous est faible, mais son importance qualitative est
considérable puisqu’il s’agit d’une forme de passage obligatoire.
II. Formes combinées du transport du CO2
Comme pour l'O 2 , ce sont les formes combinées du CO 2 qui représentent la
majeure partie du transport.
Dans le plasma, le CO 2 peut se combiner avec les protéines selon la relation
Pr NH 2 + CO 2 Û Pr NHCOOH, ce mode de transport est secondaire. Par ailleurs le
CO 2 avec de l’eau peut donner la réaction H 2 O + CO 2 Û H 2 CO 3 . Cette formation
d’acide carbonique est très faible car la réaction demande une activation par une
enzyme, l'anhydrase carbonique, qui est absente au niveau plasmatique. Cet acide
carbonique, apparaissant en très petite quantité, peut, soit se dissocier en HCO 3 -
et H + , soit se combiner avec les phosphates (H 2 CO 3 + PO 4 Na 2 H Û PO 4 NaH 2 +
CO 3 NaH), soit rester sous forme de CO 3 H 2 et être alors assimilé au CO 2 dissous.
Le CO 2 arrivant dans l'hématie, induit une cascade d’événements. Le
premier est la diminution de l’affinité de l’Hb pour l’O 2 , et donc la libération de ce
dernier; l’oxyhémoglobine (HbO 2 ) se transforme en Hb réduite (Hb réduite). Cette
dernière va participer au transport du CO 2 qui pourra se combiner directement
avec les NH 2 terminaux des différentes chaines de l’Hb réduite selon la réaction
(Hb réduite-NH 2 + CO 2 Û Hb réduite NHCOOH). Il s’agit de carbamates, on parle
encore de carbhémoglobine. Contrairement à ce que se passe pour l’O 2 , le rôle
de l’Hb dans le transport du CO 2 est minime.
En effet, la forme principale du transport du CO 2 est la voie des
bicarbonates. Le CO 2 qui a diffusé dans le liquide érythrocytaire réagit avec l’eau
de celui-ci en présence d'anhydrase carbonique pour donner l’acide carbonique
qui se dissocie en ions bicarbonates et hydrogènes. L’apparition de ces ions H +
devrait augmenter l’acidité de l’hématie. En effet, HbO 2 se comportant comme un
acide fort (donc dissocié), il existe déjà un certain pool d’ions H + dans le liquide
intra-érythrocytaire auquel vont s’ajouter les ions H + provenant de la dissociation
de l’acide carbonique. Cependant, l’Hb réduite est moins acide que HbO 2 ; il s’en
suit que le passage HbO 2 ÛHb réduite s’accompagne de fixation d’ions H + sur l’Hb
qui va éponger le surplus d’ions H + , le nombre total d’ions H + restant sensiblement
le même, le pH intra-érythrocytaire reste constant. Il s’agit là d’un excellent
exemple de système tampon intracellulaire.
De même, la fixation d’un certain nombre d’ions H + n’altère pas l’életro-
neutralité de la cellule. Ces ions sont fixés sur les radicaux électronégatifs de l’Hb
qui étaient auparavant neutralisés par des ions Na + ou K + . La fixation des ions H +
sur l’Hb libère ces derniers qui vont pouvoir équilibrer les ions HCO 3 - apparus
dans l’hématie. Cependant, la concentration en HCO 3 - dans le globule rouge
augmente par rapport à celle du plasma. Bientôt un processus de diffusion
apparait et les bicarbonates passent dans le plasma. Pour préserver l’électro-
neutralité, ils sont échangés contre des ions Cl - , c’est ce qu’on appelle l’effet
Hamburger. Celui-ci a une conséquence importante. La plus grande partie des
bicarbonates, qui est formée dans les hématies, diffuse dans le plasma et y
augmente la concentration plasmatique en HCO 3 - , dont la synthèse à ce niveau
était bien limitée. Plasma et érythrocytes sont en équilibre osmotique. Les
particules osmotiquement actives sont les ions Na + , K + , Cl - , HCO 3 - . L’apparition de
HCO 3 - et de Cl - au niveau des globules rouges augmente leur pression osmotique
par rapport au plasma, d’où appel d’eau. Il s’ensuit que les hématies du sang
veineux ont un diamètre légèrement plus important que celles du sang artériel.
Contenu tenu du mouvement important des ions HCO 3 - vers le plasma,
déterminer le CO 2 plasmatique total donne une information sur le CO 2 transporté.
Le CO 2 plasmatique total est d’environ 25 mmol par litre de plasma artériel, soit
24 mmol/L pour les ions HCO 3 - et 1 mmol pour le CO 2 dissous. Le CO 2 total
transporté par litre d’érythrocytes est d’environ 14 mmol. Un litre de sang total
(0,6 L plasma + 0,4 L éryhtrocytes) transporte environ 21,5 mmol de CO 2 ; il s’agit
du CO 2 total.
A savoir: 90% du CO2 sont combinés à l’eau dans l’érythrocyte pour former des
bicarbonates. 2/3 d’entre eux diffusent hors globule rouge et sont transportés par le
plasma.
Relation PCO2 et CO2 total ou courbe de dissociation du CO2 du sang
Effet HALDANE: C’est l’étude de la relation PCO2 et CO2 total ou courbe de dissociation
du CO2 du sang
La relation entre la PCO2 et le CO2 total est différente de celle envisagée pour l’O2
dans la mesure où la courbe obtenue n’est pas une sigmoïde. Dans la zone des PCO2
physiologiques, la relation est quasiment linéaire; il y a donc une augmentation du CO2
total proportionnelle à celle de la PCO2 (fig.8). Toutefois, un certain nombre de facteurs
influencent la courbe de dissociation du CO2 du sang.
L'augmentation de la PO 2 , dévie la courbe de dissociation du CO 2 sanguin
vers la droite. Pour une même PCO 2 lorsque l'O 2 arrive au niveau des poumons, il
y a moins de CO 2 transporté par le sang donc une libération accrue de ce CO 2 .
L’augmentation de la PO 2 diminue l’affinité du sang pour le CO 2 ou favorise la
libération du CO 2 par le sang. Ce phénomène est appelé effet Haldane. Il existe
par ailleurs une compétition au niveau de la fixation sur l’Hb entre le 2-3 DPG et
le CO 2. Une augmentation du 2-3 DPG entraîne une diminution de la fixation du
CO 2.

Figure 8. L’O 2 déplace la courbe de dissociation du CO 2 vers la droite. Pour une même
PCO 2 , l’arrivée d’O 2 diminue donc la