Maladie de Lyme et co-infections

Daniel Christmann
Professeur Émérite de Maladies Infectieuses
Faculté de Médecine
Université de Strasbourg
Membre correspondant de l’Académie Nationale de Médecine

1 E ÉDIT ION
Page de copyright

Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

Maladie de lyme et co-infections, par Daniel Christmann

© 2020 Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-76790-6
e-ISBN : 978-2-294-76815-6
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Abréviations
ACA acrodermatite chronique atrophiante
ADN acide désoxyribonucléique
AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens

BAV bloc auriculoventriculaire

BIP B-cell inhibitoring protein
BSK Barbour-Stoener-Kelly

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CMB concentration minimale bactéricide

CMI concentration minimale inhibitrice

CPK créatines phosphokinases

CRASP complement regulator acquiring surface proteins

DEET N,N-diéthyl-3-méthyltoluamide

ECM érythème chronique migrant

EM érythème migrant
FSME Frühsommermeningoenzephalitis

IDSA Infectious Diseases Society of America

Ig immunoglobuline
IRM imagerie par résonance magnétique

IXAC Ixodes anti-complement proteins

LCB lymphocytome borrélien

LCS liquide cérébrospinal

PCR polymerase chain reaction

PGE2 prostaglandine E2
OMS Organisation mondiale de la Santé

Osp outer surface proteins

SPILF Société de pathologie infectieuse de langue française

TBE tick-borne encephalitis virus

TEP tomographie par émission de positons
TROSPA tick receptor OspA

VlsE variable major protein-like sequence

TDR tests de diagnostic rapide
Introduction
Avec plus de 14 000 références médicales sur plus de 37 millions de sites généralistes, la borréliose de Lyme est certainement une des
infections qui a suscité et suscite encore beaucoup de discussions portant sur les notions d’émergence, de diagnostics clinique et
biologique avec des tests qui ne seraient pas fiables, des durées de traitement trop courtes et surtout l’éventuelle évolution vers des
formes chroniques.
En fait, à l’analyse des publications, il s’avère qu’il s’agit d’une infection déjà ancienne dont la cause a été identifiée il y a une
quarantaine d’années, diagnostic confirmé par des tests fiables. Le traitement repose sur des bases microbiologiques précises évitant
alors des formes prolongées.
Trois points restent importants. L’absence de protection par les anticorps synthétisés après une première contamination est à
souligner. Il est à noter également qu’il n’y a pas de vaccination disponible. La possibilité d’autres infections transmises par les
tiques Ixodes spp. Enfin une situation, beaucoup plus importante, est le diagnostic de Borréliose de Lyme porté par excès en raison
notamment de l’aspect très protéiforme de cette infection, laissant évoluer alors d’autres problèmes médicaux, parfois, graves,
relevant d’autres prises en charge et pour certaines, des thérapeutiques très spécifiques, non antibiotiques.
Finalement la prise en charge de ces patients doit être claire et relève d’une démarche médicale précise.
CHAP IT RE 1

Données historiques sur la borréliose de Lyme

La borréliose de Lyme est une infection dont l’histoire permet de retenir différentes étapes en Europe [1] et aux États-Unis.
En Europe, un certain nombre de données sont décrites dès la fin du XIXe siècle sans pouvoir être rattachées à une cause précise.
En 1883, le médecin allemand Alfred Buchwald décrit chez des patients, dans la région de Breslau, une lésion cutanée qui, à la
description, s’avère être une acrodermatite chronique atrophiante.
Par la suite, le médecin suédois Arvid Afzelius [2] décrit une lésion prenant un aspect d’anneau souvent dans les suites d’une
piqûre de tique. En fait, il s’agit de l’érythème migrant.
En 1913, Lipschutz en Autriche décrit la même lésion et la nomme érythème chronique migrant (ECM) [3].
En 1922, deux médecins de la région lyonnaise décrivent une méningo-radiculite chez un patient présentant un érythème
migrant. La publication, très courte mais remarquable, rappelle les éléments importants de cette forme neurologique de l’infection
avec, pour les auteurs, évocation de la possibilité d’un « virus » dans cette situation [4].
En 1934, en Allemagne sont décrites des atteintes articulaires associées à un érythème chronique migrant.
En 1941, Alfred Bannwarth complète le tableau de méningo-radiculite en rappelant la réaction méningée.
En 1951, les publications rapportent le bénéfice d’un traitement antibiotique. Aucun germe n’a été à l’époque identifié.
Aux États-Unis, un premier cas d’érythème chronique migrant est décrit en 1969 mais c’est surtout l’analyse d’une épidémie
d’arthrite survenant chez les enfants et les adultes associée dans 25 % des cas à un érythème chronique migrant dans la région de
Lyme (Connecticut) qui fait reconnaître par Steere le tableau d’arthrite de Lyme [5, 6]. Les enquêtes épidémiologique et
microbiologique vont mettre en évidence le rôle des tiques Ixodes et la responsabilité d’une Borrelia dans cette atteinte [7].
Cependant, l’histoire de la borréliose de Lyme est bien plus ancienne puisqu’environ 60 % de l’ADN (acide désoxyribonucléique)
de Borrelia burgdorferi a été identifié dans les tissus d’un homme, Ötzi, libéré par l’avancée d’un glacier dans le Tyrol italien, glacier
dans lequel il était resté emprisonné et congelé pendant plus de 5 000 ans [8].

Références
[1] Freney J, Pages L, Doleans-Jordheim A. Histoire de quatre précurseurs européens de la maladie de Lyme. Feuillets de Biologie.
2015;326:57–63.
[2] Afzelius A. Verhandlungen des dermatologischen Gesellschaft zu Stockholm. Arch Dermatol Syph. 1910;101:405–406.
[3] Lipschütz B. Über eine seltene Erythemform (erythema chronicum migrans). Arch Dermatol Syph. 1913;118:349–356.
[4] Garin C, Bujadoux C. Paralysie par les tiques. J Med Lyon. 1922;71:765–767.
[5] Steere AC, Boderick TF, Malawista SE. Erythema chronicum migrans and Lyme arthritis: epidemiologic evidence for a
tick-vector. Am J Epidemiol. 1978;108:312–321.
[6] Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, Shope RE, Andiman WA, Ross MR, Steele FM. Lyme arthritis: an epidemic of
oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communities. Arthritis Rheum. 1977;20:7–17.
[7] Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP. Lyme disease: a tick-borne spirochetosis?
Science. 1982;216:1317–1324.
[8] Keller A, Graefen A, Ball M, Matzas, et al. New insights into the Tyrolean Iceman’s origin and phenotype as inferred by
whole-genome sequencing. Nature communications. 2012;3:698.
CHAP IT RE 2

Données fondamentales
Bactériologie
La maladie de Lyme est une infection bactérienne due à des Borrelia, regroupées dans le complexe Borrelia burgdorferi sensu lato.
L’identification du rôle de Borrelia dans la maladie de Lyme revient à W. Burgdorfer (1982) à partir de prélèvements réalisés sur les
tiques (Ixodes) initialement récoltées dans la région de Lyme [1]. Ces bactéries appartiennent à la classe des spirochètes, à l’ordre des
spirochétales, à la famille des Spirochaetaceae, au genre Borrelia qui comprend plus de 300 espèces dont le complexe Borrelia burgdorferi
sensu lato [2].
En 2014, une révision de la nomenclature du genre Borrelia a été proposée à la suite d’analyses génomiques sur différentes
séquences protéiques. Cette étude avait identifié des marqueurs moléculaires très spécifiques qui permettaient de distinguer les
Borrelia responsables de fièvres récurrentes, des Borrelia responsables de la maladie de Lyme. Cette séparation est confortée par les
analyses génomiques et phylogénétiques des séquences de rRNA16s. Sur la base de ces éléments, il était proposé de distinguer deux
clades de Borrelia, celle des fièvres récurrentes, d’une part, pour lesquelles le nom Borrelia était maintenu et celle de la maladie de
Lyme, d’autre part, pour lesquelles le terme Borreliella était proposé [3, 4].
Cette distinction a fait l’objet de différentes critiques reposant sur des données fondamentales ainsi que sur des arguments non
scientifiques, la division du genre entraînant plus de confusion, notamment en termes de santé publique. Elle n’a pour l’instant pas
été adoptée.
Le complexe Borrelia burgdorferi sensu lato réunit 22 espèces qui peuvent être séparées en deux groupes :

▪ le premier groupe comporte des espèces qui n’ont pas été responsables d’infection chez l’Homme : B. andersonii,
B. californiensis, B. carolinensis, B. japonica, B. tanuki, B. yangtzensis, B. chilensis (en Amérique du Sud). B. americana qui
figurait habituellement dans ce groupe a fait l’objet d’une publication récente l’impliquant dans un cas de borréliose de
Lyme et la repositionnant dans le deuxième groupe [5].
▪ le deuxième groupe renferme les espèces pathogènes, ce sont : B. garinii, B. afzelii, B. spielmanii, B. burgdorferi sensu stricto,
B. bavariensis, B. valaisiana, B. bissettii, B. lusitaniae, B. finlandensis, B. kurtenbachii et B. mayonii auquel il faut donc ajouter B.
americana.

La répartition géographique de ces germes n’est pas la même à travers le monde. Aux États-Unis, les trois espèces pathogènes sont
Borrelia burgdorferi stricto sensu, très anciennement connue et largement dominante, B. americana et B. mayonii.
En Europe et en Asie ont été identifiés B. garinii, B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. bavariensis, B. spielmanii,
B. valaisiana, B. lusitaniae.
B. burgdorferi stricto sensu, B. afzelii et B. garinii représentent 95 % des souches les plus pathogènes à l’origine d’infections localisées
et disséminées.

Morphologie et structure
Les Borrelia sont des spirochètes, bactéries spiralées à Gram négatif, mobiles, souples qui possèdent un appareil locomoteur interne
qui leur permet de se déplacer. Elles présentent cinq à dix spires régulières. Leur longueur varie de 4 à 30 microns, leur diamètre est
de 0,2 à 0,5 micron selon les espèces et les conditions de culture.
La culture de la bactérie nécessite l’usage d’un milieu complexe, le milieu Barbour-Stoener-Kelly (BSK) modifié (BSK II) avec une
température optimale de multiplication de 32° en milieu environnant micro-aérophile. Dans ces conditions optimales, le temps de
division est de 12 à 24 heures [6].
Borrelia, comme tous les spirochètes, est constituée d’un cylindre protoplasmique contenant un appareil nucléaire et le cytoplasme.
Ce cylindre est dans une enveloppe dont la structure est proche de la membrane des bactéries à Gram négatif avec un
peptidoglycane à sa surface.
Borrelia possède un chromosome linéaire de plus de 900 000 (910 725) paires de bases représentant environ 853 gènes. À côté, la
bactérie possède jusqu’à 21 plasmides linéaires ou circulaires, représentant un ensemble de 533 000 paires de bases, certaines codant
pour des facteurs de virulence. Ce nombre élevé de plasmides est une particularité de Borrelia burgdorferi spp. [7]. Leur taille est
variable. Certains plasmides sont certainement porteurs de gènes de virulence. Cette situation est suggérée par la perte de pouvoir
pathogène de Borrelia burgdorferi spp. au cours des cultures qui s’accompagnent de perte de plasmides. Ainsi, Borrelia burgdorferi sensu
stricto possède un plasmide linéaire, lp25 (linear plasmid) obligatoire pour que la souche ait un pouvoir infectieux. Le séquençage du
génome a été réalisé en 1997 [7].
Borrelia burgdorferi possède comme toutes les bactéries, des gènes qui permettent des réactions métaboliques. Elles sont, toutefois,
limitées rendant Borrelia burgdorferi spp. très dépendante de leur hôte comme source d’énergie que sont essentiellement le glucose
ainsi que d’autres hydrates de carbone. Les nutriments plus complexes sont en partie fournis par l’hôte. Ce sont des acides gras à
longue chaîne, des nucléotides, des acides aminés ou des peptides.
Les flagelles qui constituent l’appareil locomoteur sont insérés à chaque pôle de la bactérie et sont localisés dans l’espace
périplasmique, entre le cylindre protoplasmique et l’enveloppe. La bactérie s’enroule autour de l’axe formé par les flagelles.
La partie distale d’un flagelle est constituée d’une protéine : la flagelline, polypeptide de 41 kDa, présent dans toutes les espèces de
Borrelia burgdorferi sensu lato. La flagelline a un pouvoir antigénique marqué précoce mais peu spécifique. Des réactions croisées sont
possibles avec d’autres Borrelia et des tréponèmes induisant alors des réactions faussement positives vis-à-vis de Borrelia burgdorferi. Sa
constitution biochimique est spécifique des espèces.
D’autres protéines sont présentes. Parmi celles-ci, on retiendra :

▪ la protéine P39, de structure proche de la flagelline, est immunologiquement différente ;

▪ la protéine de 60 kDa est commune aux spirochètes et à d’autres bactéries, elle est très immunogène ;
▪ la protéine de 93 kDa, localisée sur le cylindre protoplasmique, sera un marqueur des formes de borréliose de Lyme en
phase tardive.

Borrelia burgdorferi ne produit pas d’exotoxine.

Structure et pathogénie
Borrelia burgdorferi est caractérisé par la présence de protéines spécifiques, les outer surface proteins (Osp). On distingue les protéines
Osp A, B, C, D, E et F. Certaines ont un rôle majeur dans la pathogénie de ces bactéries.

▪ Osp A est une protéine de poids moléculaire compris entre 31 et 33 kDa. Elle est produite par la bactérie présente dans
l’intestin de la tique. Osp A joue un rôle dans l’adhérence des Borrelia à l’épithélium de l’intestin de la tique en se liant à des
récepteurs protéiques (tick receptor OspA [TROSPA])
▪ Osp B est une protéine de 34 à 35 kDa, elle semble nécessaire à l’adhérence des Borrelia à l’intestin de la tique.

Ces deux protéines (Osp A et Osp B) jouent un rôle dans le maintien des Borrelia dans la tique, notamment aux différentes phases
de son développement.

▪ Osp C est une protéine de 23 kDa qui intervient dans la migration des Borrelia dans les glandes salivaires de la tique. Elle se
lie à une protéine de 15 kDa (Salp 15) codée par le gène Salp15 dont l’expression est stimulée au moment du repas sanguin
de la tique. Cette forme liée (Osp C-Salp15) confère à la bactérie une protection contre les anticorps cytotoxiques de l’hôte,
situation qui permet de faciliter l’infection de l’hôte.

La protéine Salp15 présente dans la salive de la tique a également un effet immunosuppresseur et est impliquée dans la
transmission de la bactérie du vecteur vers l’hôte. Salp15 a un rôle modulateur sur la réponse immunitaire de l’hôte en inhibant
l’activation des lymphocytes T-CD4(+). L’augmentation de Salp15 par ses fonctions immunosuppressives va s’opposer au rejet de la
tique par l’hôte.
Malgré une réaction immune de l’hôte, Borrelia burgdorferi est capable de persister chez celui-ci pendant une période prolongée, à
l’origine de tableaux cliniques d’expression tardive. Différentes possibilités s’offrent à Borrelia burgdorferi pour échapper à ces
mécanismes de défense. Il y a notamment les protéines CRASP (complement regulator acquiring surface proteins) et vlsE (variable major
protein-like sequence). Le gène VlsE chez le mammifère contaminé voit certaines régions de sa séquence se modifier aboutissant à des
mutants de la protéine VlsE autorisant ce phénomène d’échappement et participant ainsi à la virulence de Borrelia burgdorferi[8, 9].

Tique dure Ixodes

Le vecteur principal de Borrelia burgdorferi est la tique dure Ixodes spp.
Le genre Ixodes spp. fait partie de l’embranchement des arthropodes et appartient à la classe des Arachnida, à la sous-classe des
acariens, à l’ordre des Ixodida et à la super famille des Ixodoidae. Il comporte trois sous-familles dont celle des Ixodinae à laquelle
appartiennent les Ixodes. Les arthropodes sont caractérisés par un exosquelette et la présence d’appendices articulés (pattes,
chélicères, etc.) Les Ixodina sont des « tiques dures », caractéristique liée à la présence de zones de tégument chitinisé, dur [10]. La
répartition géographique d’Ixodes est variable mais on retrouvera en Europe Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus en Europe de l’Est et en
Asie, Ixodes pacificus sur la côte ouest des États-Unis et Ixodes persulcatus sur la côte est des États-Unis.

Morphologie des Ixodes

Ces tiques dures comportent deux parties :

▪ une partie antérieure : le capitulum ou gnathosome ;

▪ une partie postérieure globuleuse : l’idiosome.

Sur le capitulum, qui est en position antérieure, se trouve une paire de pièces sensorielles les pédipalpes en position latérale,
l’hypostome en situation ventrale et les chélicères pourvues de nombreuses dents en position dorsale ; l’ensemble constituant le
rostre.
L’idiosome porte à sa face ventrale les pattes et présente un pore génital à la partie antérieure (chez la femelle) et un orifice anal
dans la partie postérieure. La larve a trois paires de pattes, la nymphe et l’adulte ont quatre paires de pattes.
Le scutum, ou écusson, est une plaque chitineuse, rigide qui couvre en partie et au niveau de la zone antérieure de l’idiosome les
larves, nymphes et adultes. Cet écusson couvre la presque totalité de l’idiosome chez l’adulte mâle et empêche ainsi sa distension et
n’autorise qu’un repas très restreint chez celui-ci.
La tique possède un certain nombre d’organes sensoriels leur permettant de repérer un hôte pour son repas sanguin ou de
rechercher un partenaire sexuel. Ainsi, la première paire de pattes porte, à la partie dorsale du tarse, une structure importante :
l’organe de Haller, qui permet à la tique de repérer ses hôtes en détectant le gaz carbonique et les substances volatiles (phénol et
lactone) qu’ils dégagent et les modifications de température engendrées par ces hôtes potentiels. À côté de ces stimuli, il convient de
rajouter le rôle possible des vibrations.
À côté des pédipalpes et de l’organe de Haller, une troisième structure sensorielle est présente, ce sont des soies situées sur
l’ensemble des téguments de la tique.
Ixodes ricinus ne possède pas d’yeux mais des cellules photosensibles à sa face dorsale.
Sur le plan anatomique, un Ixode comme les autres tiques possède différentes structures internes. Ce sont :

▪ le système circulatoire rudimentaire qui permet la circulation de l’hémolymphe ;

▪ le système respiratoire présent chez nymphes et adultes, formé par une arborescence de trachées qui s’ouvrent à l’extérieur
au niveau des stigmates par un tube plus important. Chez la larve, la respiration se fait à travers la cuticule ;
▪ le système nerveux constitué par le ganglion cérébroïde ou synganglion. ;
▪ le système reproducteur. Les tiques chez qui les sexes sont séparés ont une reproduction sexuée obligatoire. L’accouplement
chez les Ixodidae se déroule sur l’hôte. Après la fécondation, la femelle va pondre des œufs en quantité variable (300 à
plusieurs milliers d’œufs) formant une masse unique ;
▪ le système excréteur composé des tubes de Malpighi qui recueillent des déchets liés au catabolisme et qui seront éliminés par
l’anus ;
▪ structure très importante chez Ixodes, il s’agit de deux glandes salivaires qui vont produire différentes substances
permettant le prélèvement prolongé de sang au cours du repas de la tique. Ces substances sont des produits anti-
hémostatiques, des vasodilatateurs, des anti-inflammatoires et immunomodulateurs importants pour éviter le rejet de la
tique et son rôle dans la contamination de l’hôte. Ainsi, une piqûre de tique même prolongée n’est pas douloureuse. Ces
propriétés font l’objet d’un développement spécifique ultérieur.

Cycle de développement de la tique [11]

Le cycle de développement s’échelonne sur une période de deux à quatre ans mais peut atteindre six ans selon les conditions
climatiques dans lesquelles la température et l’hygrométrie sont des éléments importants. Ce cycle comporte trois stades et trois
stases que sont la larve, la nymphe et l’adulte. Le passage d’une stase à la suivante nécessite un repas sanguin.
Des œufs vont éclore des larves de 0,5 à 1 mm de taille qui, après quelques jours, vont parasiter un premier hôte. Ces larves vont
rester proches de leur lieu d’éclosion et se fixer sur des végétaux sur lesquels elles restent à l’affût d’un hôte. Le repérage de ces hôtes
se fait grâce aux organes sensoriels et surtout grâce à l’organe de Haller. Après s’être laissé tomber sur cet hôte, elles vont se déplacer
sur la peau pour atteindre une zone plus fine et souple dans laquelle elle va se fixer. Le repas débute après la fixation et va durer
trois à cinq jours. Le poids de la larve va ainsi augmenter de 10 à 20 fois.
À la suite de ce repas, cette larve se détache de l’hôte pour chuter dans un endroit dans lequel va se produire une première mue
qui l’amènera au stade de nymphe.
Les nymphes sont de taille légèrement supérieure (1 à 3 mm) et apparaissent au printemps suivant. Elles vont rechercher un
nouvel hôte pour faire un nouveau repas sanguin qui dure trois à cinq jours, repas au terme duquel elles vont se laisser tomber sur
le sol pour faire une deuxième mue qui l’amèneront au stade adulte après quelques semaines à mois. Ces adultes sont soit des
femelles, soit des mâles, la taille est d’environ 4 mm, légèrement inférieure chez le mâle.
La femelle se met en quête d’un nouvel hôte pour un repas sanguin qui dure plus longtemps (sept à dix jours) et dont le volume
est plus important. Elle peut ainsi ingérer jusqu’à 150 fois son poids de sang. Le repas sanguin passe d’une phase initiale de
gorgement lent suivie d’une phase de gorgement totale, plus rapide lorsqu’elle a été fécondée. Dans cette phase plus rapide va
s’effectuer, en alternance, ingestion de sang puis régurgitation permettant une concentration du repas sanguin. C’est au cours de ce
repas que le mâle s’accouple à la femelle. Au terme de cet accouplement, le mâle meurt, la femelle tombe au sol où, après l’ovogenèse,
elle va pondre entre 300 et plusieurs milliers d’œufs, puis mourir. Une tique contaminée par Borrelia restera infestée lors des passages
à une stase suivante. De la même façon, 10 % des larves sont déjà contaminées à la suite d’une transmission transovarienne
contaminant les œufs [12-14].

Habitat des Ixodes

Ixodes est une tique exophile. Son cycle de développement se déroule en grande partie sur le sol qui est son biotope de repos.
Ce milieu doit remplir certaines conditions pour assurer la survie des Ixodes :

▪ le taux d’humidité doit rester supérieur à 80 % au cours des périodes sèches de l’année. Les tiques sont sensibles à la
dessiccation au cours des périodes de développement ou au moment de la période d’affût. Ces conditions sont présentes
dans les sous-bois, les prairies, les fourrées, etc. mais rarement dans les jardins régulièrement entretenus. Elles ne sont pas
présentes sur le pourtour méditerranéen ou en altitude.
▪ la température constitue un deuxième élément indispensable à son développement ; elle est idéale entre 15 et 30°.

Dans les régions tempérées d’Europe, la densité d’Ixodes ricinus est plus importante au printemps et en automne.

Hôtes de Ixodes
Les Ixodes n’ont pas de préférence et les hôtes, qui sont leurs victimes, sont variés, dépendant en partie du stade de développement de
la tique (cycle hétéroxène). Les larves vont plutôt se fixer sur les petits mammifères (petits rongeurs, hérissons). Les mêmes vont
être concernés par les nymphes auxquels il faut ajouter les petits carnivores, les lagomorphes et les oiseaux. Les tiques adultes
touchent plutôt les grands mammifères (ovins, bovins, chevaux, cerfs, chevreuils, sangliers, etc.) ou les grands carnivores.
L’homme est un hôte accidentel et peut être concerné par les différents stades de développement de la tique. C’est au cours de ces
repas qu’une tique indemne va se contaminer sur un hôte réservoir. Par la suite et lors d’un repas suivant, elle va transmettre les
Borrelia à son nouvel hôte. Cette transmission débute environ 20 heures après sa fixation pour se poursuivre sur une période
variable en fonction de la stase.

Tique Ixodes, réservoir d’agents pathogènes

Les tiques sont vectrices d’agents responsables de différentes zoonoses. Elles se contaminent à partir d’hôtes « réservoirs » qui
transmettent leur pathogène à l’occasion d’un repas. Les principaux réservoirs sont les rongeurs (mulots, campagnols, tamia de
Sibérie ou écureuils de Corée) ces derniers qui sont devenus des animaux de compagnie avant d’être relâchés dans la nature par
leurs propriétaires.
La variété des hôtes explique la possibilité pour la tique d’héberger différents micro-organismes, virus, bactéries, parasites. Un
certain nombre de ces micro-organismes peuvent être transmis à un nouveau mammifère.
Pour Ixodes ricinus, on retiendra Borrelia mais aussi Anaplasma, Rickettsia, Babesia, Coxiella et, confirmé plus récemment, Bartonella.
Le virus concerné en Europe est le virus TBE (tick-borne encephalitis virus) [9, 15-21].

Tique Ixodes, agent transmetteur de pathogènes

Lors d’un nouveau repas, en particulier chez l’homme, la tique peut se fixer à tout niveau mais certaines zones sont plus
particulièrement concernées et doivent faire l’objet d’une plus grande attention dans la démarche préventive. Ce sont les creux
poplités, les aisselles, la région ombilicale et, chez l’enfant, le cuir chevelu, les régions rétro-auriculaires et les paupières.
Sur l’hôte, la tique, pour faire son repas sanguin, va se fixer prioritairement à un de ces endroits. La fixation commence par une
découpe de la peau par les chélicères qui progressent dans l’épiderme en même temps que l’hypostome qui va s’ancrer dans la peau
grâce aux dents orientées de façon à favoriser cet ancrage. La sécrétion du cément, substance visqueuse qui va durcir, complète la
fixation. La première phase de la fixation, de durée brève (quelques minutes), va être suivie par une nouvelle découpe de tissu, de
progression du rostre et de sécrétion de cément. La fixation définitive est réalisée parfois rapidement en 30 à 60 minutes, parfois plus
lentement (jusqu’à 96 heures). Après cette fixation va commencer le repas qui, si la tique est contaminée, s’accompagne de la
transmission de Borrelia burgdorferi à l’hôte. Chez la tique contaminée, Borrelia burgdorferi est fixé à la paroi intestinale, fixation
favorisée par l’expression de la protéine OspA. Au moment où débute le repas sanguin, la protéine OspC va s’exprimer alors que
celle de OspA est réprimée, permettant le détachement de Borrelia du récepteur TROSPA, suivi d’une migration du germe à travers
l’hémolymphe vers les glandes salivaires. À ce niveau, les bactéries vont se fixer sur la protéine Salp15, fixation qui va protéger la
bactérie des anticorps éventuellement présents dans le sang de l’hôte et ainsi favoriser la transmission et la multiplication des
Borrelia dans la peau.
La salive, par la présence de molécules immunomodulatrices, va modifier l’activité des lymphocytes T-CD4(+), du complément et
d’autres cellules comme les polynucléaires neutrophiles, les macrophages et les lymphocytes B.
La possibilité de contamination d’une tique par une autre tique située à proximité sur un même hôte était connue pour certains
virus comme en particulier le virus TBE. Cette transmission par co-feeding a également été observée pour les spirochètes et
notamment les principales Borrelia présentes en Europe (Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii, Borrelia valaisiana).
Cette transmission entre tique est dépendante de la distance entre les tiques, de la densité bactérienne et de la durée de la fixation.

Mécanismes physiologiques développés lors de la piqûre de tique (rôle du repas sanguin, des
glandes salivaires et de la salive) [22-25]
Les glandes salivaires sont formées de structure en grappe avec différents acini, siège d’une sécrétion de protéines et de lipides
possédant diverses propriétés pharmacologiques et actives lors du repas de chaque stase.
En plus de la salive, ces glandes vont produire le cément permettant l’ancrage de la tique.

Prise du repas sanguin

La tique va s’ancrer dans la peau par l’hypostome et produire une lésion, la poche de lyse. Chez les formes adultes d’Ixodes, le repas
comporte deux phases : une phase lente puis une phase rapide qui se tient après l’accouplement. Au cours de ce repas, la tique va
concentrer le sang ingéré avec une prise de poids pouvant atteindre cent fois le poids de la tique elle-même.

Propriétés de la salive
La salive des tiques possède différentes activités pharmacologiques. Il s’agit d’une action sur la coagulation, sur l’inflammation et la
douleur, ces éléments étant déjà connus depuis 1985.
Différentes molécules peuvent interférer avec la coagulation, l’agrégation plaquettaire et la vasoconstriction qui apparaît au site de
la piqûre chez l’hôte.

Activité anticoagulante
Différents facteurs vont agir sur plusieurs niveaux de la coagulation et sur l’agrégation plaquettaire. L’Ixolaris et la Penthalaris,
identifiées chez Ixodes scapularis, sont des inhibiteurs spécifiques du facteur tissulaire initiant l’activation de la voie extrinsèque de la
coagulation. Un inhibiteur Salp14 a été identifié chez Ixodes. D’autres facteurs sont présents (par exemple, apyrase).

Activité anti-inflammatoire et anti-algique

Une kinase présente dans la salive va inhiber l’effet de la bradykinine et ainsi diminuer la perméabilité vasculaire et la vasodilatation
avec pour conséquence une diminution du prurit induit par la piqûre. Des lipocalines vont neutraliser l’histamine.

Activité sur l’immunité de l’hôte

La salive de la tique va avoir un effet immunosuppresseur sur l’immunité de l’hôte.

Effets sur l’immunité acquise

Il a été montré que la protéine Salp15 chez Ixodes scapularis va inhiber la prolifération des lymphocytes T CD4(+) en se fixant sur les
récepteurs CD4 des lymphocytes T helper inhibant la sécrétion d’IL-2 (interleukine-2).
Une autre protéine « Iris », identifiée chez Ixodes ricinus a un effet identique avec une polarisation de type Th2 sur les lymphocytes
T CD4(+), avec une production d’IL-4 (à la suite de l’infection par Borrelia burgdorferi stricto sensu).
L’action de la salive s’exerce aussi sur les lymphocytes T CD8(+) avec inhibition de la cathepsine par la sialostatine-L. La
prolifération des lymphocytes B (in vitro) est inhibée par une protéine BIP (B-cell inhibitoring protein) identifiée chez Ixodes ricinus avec
réduction de la production d’anticorps.
 La salive de tique agit également sur les cellules dendritiques. La prostaglandine E2 (PGE2) inhibe la sécrétion d’IL-12 et du TNF-
alpha ainsi que l’activation des lymphocytes T CD4(+).

Effets sur l’immunité innée

La salive de tique agit sur la voie alterne du complément en l’inhibant par une protéine « Isac » (salivary anti-complement) chez Ixodes
scapularis et des protéines homologues chez Ixodes ricinus. Une protéine IXAC (Ixodes anti-complement proteins) a été identifiée chez
Ixodes ricinus. Salp15 protège différentes espèces de Borrelia burgdorferi sensu lato de l’effet lytique du complément en se fixant sur une
lipoprotéine.
La conséquence globale est une diminution de la réaction immunitaire locale au point de piqûre de la tique avec la possibilité de la
contamination de l’hôte.

Implication de la salive de tique dans la transmission d’agents infectieux

Transmission de bactéries :

▪ Borrelia burgdorferi : la transmission est marquée à partir du troisième jour après la piqûre. Pour d’autres espèces comme
Borrelia garinii, le délai est plus court. La bactérie est fixée à l’intestin de la tique par Osp A. Au début du repas sanguin,
Osp A ne sera plus exprimé alors que Osp C va être produite. Des Borrelias libérées du tube digestif vont migrer via
l’hémolymphe vers les glandes salivaires. La protéine Salp15 va fixer Osp C et faciliter la transmission de Borrelia burgdorferi
à l’hôte. D’autres protéines interviennent dans la transmission, la protéine decorin binding protein (DpbA, DbpB) et la Borrelia
burgdorferi fibronectin-binding protein (BBK 32) ;
▪ Anaplasma phagocytophilum : une protéine Salp16 chez Ixodes scapularis voit son expression augmenter en cas d’infection par
Anaplasma phagocytophilum et semble avoir un rôle plus spécifique. L’inhibition de l’expression de Salp16 diminue la
migration de la bactérie dans les glandes salivaires. Un délai est nécessaire, comme pour Borrelia, avant la transmission à
l’hôte ;
▪ Bartonella : la transmission par les tiques n’a pas été admise pendant longtemps mais différentes observations récentes
viennent conforter ce possible mode de transmission. Sa transmission est actuellement démontrée. Un même délai est
nécessaire avant la transmission. Chez Ixodes ricinus, un facteur salivaire « IrSPI » voit son expression augmenter au
niveau des glandes salivaires lors de l’infection par Bartonella henselae. Cette protéine joue donc un rôle dans la
transmission de la bactérie.

Transmission d’autres agents infectieux :

▪ Babesia : les étapes de la transmission de Babesia ne sont pas totalement élucidées. Les Babesia sont présentes dans les
glandes salivaires avant le repas de la tique mais le développement du parasite nécessite un certain temps et sa
transmission à l’hôte n’est effective qu’après quelques jours. Ce délai est variable selon l’espèce de Babesia.
▪ Virus, virus TBE : il est transmis dès le début de la piqûre d’Ixodes car déjà présent dans les glandes salivaires de la tique.

Épidémiologie
La Borréliose de Lyme est une zoonose dont la répartition correspond à celle des tiques du genre Ixodes. Il s’agit principalement des
régions humides et boisées de l’hémisphère nord.
La borréliose de Lyme a été décrite chez l’Homme mais aussi chez les mammifères sauvages et domestiques en particulier le chien,
les équidés et les ruminants. D’autres espèces peuvent être porteuses de Borrelia sans développer de signes cliniques. Il s’agit en
particulier des petits mammifères, des oiseaux ainsi que des lézards.

Répartition géographique
Elle correspond à la zone tempérée de l’hémisphère nord recouvrant essentiellement l’Eurasie et les États-Unis. La répartition n’est
pas homogène avec des variations en fonction des régions et des pays.
En Europe, la répartition est inégale avec un gradient d’ouest en est.
En France, à l’exception de la bordure méditerranéenne, toutes les régions sont concernées sauf les zones localisées à plus de
1 200 mètres d’altitude. Certaines régions sont plus nettement concernées comme le nord est et l’ouest et de façon moins marquée, la
région Centre.
Les données restent incomplètes mais la sensibilisation des professionnels de santé à ce problème permet de corriger en partie ces
données épidémiologiques.
Aux États-Unis, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a mis en place une surveillance qui a permis une meilleure
évaluation des particularités épidémiologiques. En 2003, l’incidence annuelle était estimée à 5,1 cas pour 100 000 habitants [26-28].
En Europe, l’incidence varie selon les pays de 0,3 cas pour 100 000 habitants au Royaume-Uni à 130 cas pour 100 000 habitants en
Autriche [26-32].
En France, l’incidence nationale est estimée à 16 cas pour 100 000 habitants avec des zones plus endémiques comme le Limousin
(42 pour 100 000 habitants) ou l’Alsace (86 pour 100 000 habitants) [30, 33-36].

Variation saisonnière
Conséquence des particularités biologiques des tiques, le risque de contamination de l’Homme et des autres mammifères est limité à
la période d’activité avec un risque plus important au printemps et à l’automne et une légère diminution saisonnière en été.
Il faut, néanmoins, rappeler que cet aspect correspond à la période de contamination et donc cliniquement à celle de l’érythème
chronique migrant (ECM). Les autres manifestations cliniques des phases secondaires et tertiaires doivent être envisagées toute
l’année en pratique clinique [37-43].
Transmission des Borrelia
Il s’agit d’une transmission vectorielle par les tiques du genre Ixodes spp. dont il existe de nombreuses espèces selon les régions
géographiques [44-46]. Sont impliqués :

▪ Ixodes ricinus en Europe ;

▪ Ixodes persulcatus en Asie et au Japon ;
▪ Ixodes dammini au nord-est des États-Unis ;
▪ Ixodes scapularis au sud-est des États-Unis ;
▪ Ixodes pacificus au nord-ouest des États-Unis.

Comme autre mode de transmission chez l’Homme, il faut rappeler la possible transmission transplacentaire avec une
contamination du fœtus sans qu’il y ait de risque de malformation, ni de borréliose congénitale, contrairement à ce qui est observé
avec une autre infection à spirochètes, la syphilis congénitale. Cette situation peut exister pendant la phase bactériémique, phase
primo-secondaire de l’infection. La fréquence de ce risque de transmission est faible et seule une cinquantaine d’observations ont été
rapportées dans la littérature dans une étude systématique sur une période de 50 ans.

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CHAP IT RE 3

Manifestations cliniques au cours de la

borréliose de Lyme
Après la contamination à la suite d’une piqûre de tique vont se développer différents tableaux cliniques qui, en l’absence de
traitement antibiotique, peuvent être identifiés en quatre phases : la phase primaire (phase aiguë localisée) suivie d’une phase primo-
secondaire qui passe souvent inaperçue suivie des phases secondaire (phase aiguë disséminée) et tertiaire (phase disséminée tardive).
L’identification de ces phases est importante sur le plan pathogénique. En effet, au cours de la phase disséminée précoce secondaire,
les manifestations cliniques sont en rapport avec le rôle pathogène direct de Borrelia alors qu’en phase disséminée tardive, le germe
prolonge son action mais va être associé à des réactions inflammatoires et dysimmunitaires spécifiques complémentaires. Il faut,
enfin, souligner que les différents aspects symptomatiques s’inscrivent dans un continuum que va traduire l’expression clinique.

Manifestations dermatologiques au cours de la phase primaire

Au cours d’une borréliose de Lyme, la peau est le plus souvent touchée avec des lésions spécifiques qui vont constituer des indices
importants pour le diagnostic. Parmi les tableaux cliniques, on retiendra, à ce stade de l’infection, l’érythème migrant (EM). Plus
tard aux phases ultérieures, ce seront le lymphocytome cutané bénin actuellement identifié comme lymphocytome borrélien et
l’acrodermatite chronique atrophiante (ACA). D’autres aspects particuliers méritent d’être abordés et discutés.

Phase aiguë localisée : l’érythème migrant (EM) [1-16]

L’érythème migrant correspond à la manifestation clinique cutanée initiale de l’infection localisée au site d’inoculation des Borrelia
nommé initialement érythème chronique migrant (ECM). Actuellement, c’est le terme érythème migrant (EM) qui est retenu pour
désigner cette lésion.
Cette atteinte cutanée s’observe avec les différentes espèces de Borrelia responsables d’une borréliose de Lyme. Elle n’est pas
constante, n’appparaît que dans 70 à 80 % des cas. Tous les âges sont concernés aussi bien hommes que femmes avec une petite
prédominance féminine en Europe. Cette lésion est pathognomonique de l’infection.
Dans son expression typique, il s’agit d’une lésion érythémateuse extensive centrée par le point de piqûre de la tique qui est le
siège d’une petite macule (ou papule) rouge à partir de laquelle vont diffuser et se multiplier les Borrelia pour réaliser une zone
érythémateuse centrifuge, extensive dont la taille est variable, de quelques centimètres à plusieurs dizaines de centimètres de
diamètre. Cette extension peut, en l’absence de traitement, se poursuivre pendant plusieurs semaines à mois. La rougeur débute au
point de piqûre en quelques jours, en moyenne 7 à 14 jours après mais peut être plus précoce ou plus tardive (30 jours). Elle n’est
pas douloureuse et peut être parfois accompagnée d’un léger prurit. Il n’y a pas de fièvre ou d’impression de brûlure. Localement, la
zone érythémateuse n’est pas cliniquement inflammatoire (fig. 3.1).
 FIGURE 3.1 Érythème migrant typique.
Fesse et partie haute de la cuisse. Diamètre d’environ 30 cm. Point central (piqûre) et bordure érythémateuse.

Ces premiers éléments permettent ainsi d’écarter d’autres diagnostics et notamment une réaction inflammatoire transitoire liée à la
piqûre. Dans son aspect le plus typique, la région cutanée entre le point de piqûre et l’érythème a souvent repris un aspect
subnormal, voire normal donnant alors un aspect de cible (« bull’s eye rash » aux États-Unis). Cette lésion classiquement arrondie
ou ovalaire a parfois une forme irrégulière (fig. 3.2).

FIGURE 3.2 Érythème migrant.

Aspect atypique. Face interne genou droit.

Cette évolution ne serait pas totalement identique selon l’implication de Borrelia burgdorferi sensu stricto ou de Borrelia afzelii.
Lorsque cette dernière est impliquée, la partie centrale s’éclaircirait dans 80 % des cas alors qu’elle n’est plus que de 9 à 37 % des cas
lorsque Borrelia burgdorferi sensu stricto est responsable. Borrelia garinii donne une lésion dont l’évolution est très proche de celle de
Borrelia afzelii. Dans près de 25 % des cas, la lésion reste uniquement érythémateuse (fig. 3.3). Il est parfois noté une petite
desquamation ou de petites vésicules de contenu clair, trouble ou hémorragique (fig. 3.4).
FIGURE 3.3 Érythème migrant atypique.
Zone érythémateuse diffuse. Creux poplité.
 FIGURE 3.4 Érythème migrant.
Aspect atypique. Forme desquamante.

Cette lésion, en l’absence de traitement, sera de résolution spontanée, en général en trois à quatre semaines.
En Europe, l’érythème migrant lié à Borrelia garinii semble avoir une expansion plus rapide. Cette symptomatologie, qui se résume
en fait à la zone érythémateuse, explique souvent son absence d’identification en particulier lorsque l’EM n’est pas très grand ou
siège dans une zone anatomique difficile à examiner lors de l’auto-examen (cuir chevelu, région rétro-auriculaire chez l’enfant,
région dorsale ou périnéale).
L’EM siège le plus souvent aux membres inférieurs, en particulier au niveau du creux poplité ou au niveau de l’aine. Dans un
quart des cas, la lésion siège au niveau du thorax ou de l’abdomen (région péri-ombilicale) ou dans les autres cas au niveau de la
partie supérieure du corps notamment chez l’enfant.
Cette lésion caractéristique ne nécessite aucun examen complémentaire pour retenir le diagnostic. Il est ainsi possible d’écarter
d’autres atteintes cutanées comme une infection mycosique (surtout dans les régions inguinales et axillaires), un érysipèle dans
lequel la fièvre est élevée, associée à une réaction inflammatoire biologique, ou d’autres pathologies comme une réaction à une
piqûre d’insecte, une urticaire, un eczéma de contact ou un granulome annulaire.
Le traitement antibiotique devra être débuté immédiatement, sans données sérologiques préalables.
Parmi les formes atypiques, il a été décrit des formes à centre bulleux, ulcéré, nécrotique.
L’aspect peut être particulier au niveau d’un membre à partir duquel Borrelia peut migrer sur la circonférence de la zone concernée
et alors se traduire par deux bandes circonférentielles (anneaux) érythémateuses de part et d’autre du point de piqûre (fig. 3.5).
 FIGURE 3.5 Érythème migrant.
Aspect atypique. Zones érythémateuses sous le genou et au niveau de la cheville.

Signes associés
Un certain nombre de manifestations cliniques peuvent être associées à cet EM. Leur fréquence est de 80 % aux États-Unis alors
qu’elle ne serait que de 23 à 50 % en Europe. Cette différence serait le reflet de la variation de virulence entre Borrelia burgdorferi, d’une
part, et Borrelia afzelii et Borrelia garinii, d’autre part, avec notamment pour Borrelia burgdorferi une stimulation plus marquée des
macrophages qui sécrètent plus de chemokine ou de cytokine.
Les symptômes les plus fréquents sont une sensation de malaise général (10 à 80 %), des céphalées (28 à 64 %), de la fièvre et des
frissons (31 à 59 %), des myalgies et des arthralgies (35 à 48 %) et, moins fréquemment, nausées, anorexie, vertiges, difficultés de
concentration.
En ce qui concerne les signes physiques généraux, il a été noté aux États-Unis des adénopathies régionales (23 à 41 %).
Il faut, enfin, souligner qu’il n’a pas été décrit de lésions des paumes des mains, ni de la plante des pieds, ni de lésions muqueuses.
Sur le plan épidémiologique, il y a deux pics d’âge pour l’EM : de 5 à 14 ans et de 45 à 54 ans. Enfin, en raison d’une transmission
plus marquée par les nymphes et, par ailleurs, d’un contact plus important de l’homme avec la nature, cette lésion aura une
fréquence plus élevée à la fin du printemps et en été.
Dans près de 50 % des cas, les patients n’ont pas de souvenir de la piqûre de tique.
L’analyse histologique ne révèle pas de lésions spécifiques. Il existe en bordure un infiltrat lymphocytaire prévasculaire, superficiel
et profond.

Phase primo-secondaire
Non traitées, les bactéries, qui diffusent de façon superficielle au niveau de la peau, vont également se propager en profondeur et
pénétrer dans les capillaires pour atteindre la circulation générale entraînant une bactériémie souvent asymptomatique à l’origine de
la diffusion des germes dans l’ensemble de l’organisme avec localisations secondaires des germes dans différents organes ou tissus
dans lesquels ils vont se multiplier et être à l’origine des formes localisées de la phase secondaire (ou disséminé précoce).
Dans un certain nombre de cas, cette période bactériémique peut être symptomatique (25 à 50 % des cas des patients ayant eu un
EM). La traduction clinique la plus fréquente est alors un syndrome pseudo-grippal associant de façon variable fébricule, céphalées,
signes mineurs d’encéphalopathie lentement régressifs en trois à quatre semaines, arthralgies et myalgies. La discrétion habituelle
des signes explique le fait qu’elle passe, en général, inaperçue.

Manifestations cliniques de la phase secondaire (disséminée précoce)

La phase secondaire correspond à l’apparition des manifestations cliniques focalisées qu’il conviendra de rattacher à l’infection, en
particulier lorsque la phase primaire est passée inaperçue. Ces signes apparaissent, en général, un mois après la piqûre mais parfois
jusqu’à 12 à 18 mois après la contamination. Il s’agit d’une infection focalisée qui sera toujours maîtrisée par un traitement
antibiotique bien adapté.
Les différentes espèces de Borrelia à l’origine d’une borréliose de Lyme peuvent être responsables de ces signes. Il existe, toutefois,
un tropisme plus particulier de certaines d’entre elles ; ainsi, les manifestations neurologiques seront plus volontiers associées à
Borrelia garinii et les manifestations articulaires à Borrelia burgdorferi sensu stricto.

Manifestations neurologiques (neuroborréliose)

La neuroborréliose réunit l’ensemble des manifestations neuroméningées décrites dans la borréliose de Lyme. La fréquence réelle de
cette manifestation est difficile à chiffrer avec précision sachant que, dans certains pays, il n’y a pas de déclaration obligatoire de
cette infection. Elles sont prédominantes en Europe et représentent jusqu’à 70 à 80 % des tableaux cliniques observées au cours de la
phase secondaire.
Aux États-Unis, au début des années 1980, cette fréquence était estimée à 10 à 15 % et semble actuellement moins fréquente.
Dans une étude suédoise, la fréquence était de 16 %.
Cette atteinte neuroméningée reste prédominante en Europe, conséquence des données épidémiologiques avec la fréquence plus
marquée de Borrelia garinii, Borrelia impliquée majoritairement dans cette atteinte du système nerveux suivie de Borrelia afzelii et plus
exceptionnellement Borrelia valaisiana et Borrelia bissettii. Des formes liées à Borrelia burgdorferi sensu stricto ont occasionnellement été
décrites, notamment aux États-Unis où cette espèce prédomine. Cette prédominance de Borrelia garinii et de Borrelia afzelii dans les
atteintes neurologiques est la conséquence de l’organotropisme plus marqué de ces deux bactéries pour le système nerveux.
Les atteintes neurologiques peuvent concerner le système nerveux central, le système nerveux périphérique et les méninges. Ces
différentes structures peuvent être atteintes isolément ou de façon associée avec notamment celle des méninges [17-49].
Ces manifestations peuvent être précoces ou tardives, survenant parfois dès les premières semaines après la contamination. Les
douleurs représentent la symptomatologie prédominante avec douleurs radiculaires et céphalées. Les douleurs radiculaires sont
présentes dans 38 à 86 % des cas alors que les céphalées sont notées chez 18 à 43 % des patients. Les tableaux réalisés traduisent une
atteinte neurologique périphérique ou du système nerveux central associée à une atteinte méningée, cette dernière peut être présente
de façon isolée, fréquente et prédominante chez l’enfant.

M anifestations neurologiques précoces de la phase aiguë disséminée

Au cours de la phase primo-secondaire, mais de façon assez discrète, il peut exister un tableau de méningisme avec surtout des
céphalées. L’analyse du liquide cérébro-spinal à ce stade est habituellement normale. Les véritables premières manifestations
neurologiques surviennent dans les deux à trois premiers mois après la contamination. Il est ainsi possible de distinguer les
méningoradiculites, premier tableau décrit par Garin et Bujadoux en 1922 [50], les atteintes des nerfs crâniens, les encéphalites et les
méningites.
Les différents tableaux réalisés sont la traduction de l’invasion du tissu nerveux par Borrelia, associée aux réactions
inflammatoires et immunes secondaires [51-70].

M éningoradiculites
Encore appelées syndrome de Garin-Bujadoux-Bannwarth, les méningoradiculites sont observées dans 67 à 85 % des cas de
neuroborréliose en Europe. Le délai de survenue s’échelonne de trois semaines à trois mois après la contamination. La piqûre de
tique qui reste un élément important dans l’orientation diagnostique lorsqu’elle est connue, ce qui n’est pas toujours le cas, va être
suivie par l’apparition d’un érythème migrant qui n’est pas régulièrement identifié. Il s’agit d’une radiculite sensitive avec
installation de douleurs radiculaires aiguës dans presque tous les cas. Ces douleurs sont variables dans leur intensité, lancinantes,
souvent marquées par une recrudescence nocturne et devenant alors insomniantes. La description est variable, sensations de
brûlures, de morsures, de broiements, de paresthésies. La topographie est habituellement radiculaire en général dans le territoire de
la piqûre de tique ou de l’érythème migrant. Ces phénomènes peuvent ne pas rester localisés mais déborder sur les métamères
voisins, voire se généraliser. L’examen clinique est pauvre, très habituellement sans particularité, avec une étude de la sensibilité
normale. L’atteinte motrice, si elle est présente, est très discrète. L’analyse du liquide cérébrospinal (LCS) révèle une pléïocytose
lymphocytaire. L’enregistrement électromyographique confirmera l’atteinte axonale.
Une particularité de cette atteinte est le peu d’efficacité des anti-algiques banals. En fait, seule l’antibiothérapie adaptée va être très
rapidement efficace avec, en général, disparition des douleurs dans les 48 heures après le début de son administration.

M éningoradiculite crânienne/crâniospinale
La méningo-radiculite crânienne se développe quelques semaines après l’érythème migrant et concerne l’atteinte des nerfs crâniens.
Tous les nerfs crâniens peuvent être concernés mais l’atteinte du nerf facial (VII) prédomine nettement chez l’adulte comme chez
l’enfant. Sa traduction est une paralysie faciale périphérique, en général unilatérale mais parfois bilatérale. Ainsi, une paralysie
faciale en zone endémique connue doit toujours faire rechercher une borréliose de Lyme. Les autres nerfs crâniens peuvent être
touchés, en particulier les nerfs oculomoteurs (III, IV, VI). L’atteinte du trijumeau se manifeste par des troubles sensitifs de
l’hémiface.
Dans toutes ces situations, il est utile de rechercher l’atteinte méningée qui est cliniquement toujours discrète.
La traduction clinique de ces méningoradiculites peut être moins caractéristique avec parfois une atteinte à prédominance motrice.
L’analyse du LCS met en évidence les anomalies de la méningite borrélienne.
Le pronostic est bon avec ou sans traitement antibiotique. La paralysie faciale va très habituellement régresser. Néanmoins, sur
les données cliniques et électrophysiologiques, de minimes séquelles peuvent être notées chez 50 % des enfants ayant présenté une
paralysie faciale trois à cinq ans auparavant.

M éningite
Isolée, la méningite est notée dans 2 à 5 % des neuroborrélioses. Cette fréquence est aussi variable selon les régions. Elle touche les
adultes mais plus volontiers les enfants. Sa traduction clinique est beaucoup plus modérée, comparée aux autres méningites
bactériennes. Cliniquement, le syndrome méningé est discret avec, en général, peu de céphalées. La raideur de nuque n’est pas
franche. Une fièvre modérée est observée dans environ 40 % des cas. Dans certaines situations, en raison de sa discrétion, cette
méningite peut passer inaperçue et évoluer de façon chronique avec surtout des céphalées modérées et prolongées qui finissent par
régresser en quelques mois.
L’analyse du LCS, nécessaire dans toutes les manifestations neurologiques, va dans tous ces cas confirmer la réaction méningée
avec une cellulorachie peu marquée à prédominance lymphocytaire (100 à 200 cellules/mm3), une protéinorachie à environ 1 g/l, la
glycorachie qui est parfois modérément abaissée, soulevant l’hypothèse d’une méningite tuberculeuse qu’il convient d’éliminer. La
culture classique est stérile de même que celle sur les milieux adaptés, la présence de Borrelia étant très faible dans le liquide. La
réalisation d’une technique d’ampliction génique (PCR) sur ce LCS a permis d’identifier cette Borrelia dans un certain nombre
d’observations.
Le diagnostic sera surtout confirmé par la sérologie positive dans le sang et dans le LCS avec le calcul de l’index de synthèse
intrathécale, qui sera significatif, permettant d’éliminer une diffusion passive des anticorps dans ce liquide à partir du sérum. Le
traitement repose sur l’antibiothérapie.

Encéphalites aiguës
Les encéphalites aiguës représentent 0,5 à 8 % des neuroborrélioses. L’examen clinique est très variable avec, sur le plan fonctionnel,
des troubles mnésiques, parfois majeurs, ou une désorientation temporospatiale ou des troubles du sommeil. Certains traits
psychiatriques (dépression) ou une labilité émotionnelle peuvent être observés.
À l’examen peuvent être notés une hémiparésie, une ataxie cérébelleuse, un syndrome extrapyramidal ; les troubles de la
conscience sont rares. L’analyse du LCS retrouve souvent les anomalies précédemment décrites mais moins marquées.
L’électro-encéphalogramme présente des anomalies avec un tracé ralenti comportant des ondes lentes et, dans 4 % des cas, des
éléments épileptiques. Le scanner cérébral est habituellement normal ainsi que 70 % des IRM (imagerie par résonance magnétique).
Les anomalies, qui ont pu être observées dans les autres cas, étaient des hypersignaux en T2 dans les régions temporales et dans la
moelle. La réalisation d’une tomographie par émission de positons (TEP) mettait en évidence, dans certaines observations, des
signes d’hypermétabolisme en rapport avec le phénomène inflammatoire au niveau des pédoncules cérébelleux.

Vascularites cérébrales
Les vascularites cérébrales sont rares et vont se traduire par des accidents ischémiques récidivants chez des patients souvent jeunes
sans facteur de risque vasculaire particulier. Si les différents axes vasculaires peuvent être concernés, l’angiographie ou l’angio-IRM
met surtout en évidence des atteintes artérielles des axes postérieurs avec présence de parois artérielles épaissies et de sténoses unique
ou multiple en rapport avec une vascularite de nature inflammatoire, d’origine infectieuse. Cette vascularite peut être à l’origine de
récidive si le traitement antibiotique n’est pas fait [71-74].
Les atteintes vasculaires peuvent parfois être à l’origine d’hémorragie sousarachnoïdienne ou intracérébrale [68]. Il est souvent
observé quelques semaines à quelques mois avant ces accidents vasculaires des périodes de céphalées, de malaises, d’atteintes de nerfs
crâniens ou de méningoradiculites. Le diagnostic sera, une fois de plus, orienté par les antécédents de situation à risque de
contamination par piqûre de tique.
Certains tableaux neurologiques très atypiques ont été rapportés comportant surtout une symptomatologie fonctionnelle chez
des patients ayant une sérologie de borréliose de Lyme positive. La responsabilité de Borrelia dans ces situations est parfois difficile à
confirmer et peut justifier la mise en route d’une antibiothérapie adaptée.

Manifestations articulaires au cours de la phase disséminée précoce (phase secondaire) d’une

maladie de Lyme
Les manifestations articulaires viennent au deuxième rang après les atteintes neurologiques en Europe. Historiquement, ce sont ces
manifestations articulaires qui ont été à l’origine de ce qui a été initialement décrit comme « arthrite de Lyme » aux États-Unis. Cette
entité a permis, par la suite, d’identifier l’agent responsable, Borrelia burgdorferi, et le développement des moyens diagnostiques.
L’analyse des données épidémiologiques mettait en évidence la responsabilité des tiques à l’origine de cette infection.
Initialement, Borrelia burgdorferi sensu stricto était surtout impliquée dans cette atteinte, suivie de Borrelia garinii.
Une étude rapportée en 1998 faisant état des résultats d’une enquête faite en Allemagne, notait les fréquences suivantes : Borrelia
burgdorferi sensu stricto 27 %, Borrelia afzelii 33 %, Borrelia garinii 40 %, exceptionnellement Borrelia bavariensis.
Ces atteintes articulaires touchent enfants et adultes [75-84].
À la suite de la contamination articulaire, l’articulation va être le siège d’une infiltration de cellules mononucléées au niveau
synovial associée à une accumulation de polynucléaires neutrophiles, présence de complexes immuns et accumulation de cytokines.
Dans cette infection non traitée, différents facteurs de l’hôte vont être impliqués dans son développement. Ce sont des auto-
antigènes, des facteurs arthritogènes, des molécules d’adhésion.
Une réponse excessive Th-17 peut contribuer aux réponses auto-immunes associées à l’arthrite de Lyme réfractaire aux
antibiotiques. Une métalloprotéinase peut être impliquée dans la pathogenèse du processus érosif qui se développe au cours des
infections prolongées et peut aussi être dans les formes réfractaires. Différents processus physiopathologiques ont été évoqués pour
expliquer les arthrites persistantes ou prolongées sans toutefois donner une réponse complète chez tous les patients.
Les manifestations articulaires s’expriment aux différents stades de la maladie élément illustrant bien cette notion de continuum
clinique. Après la contamination et lors de la phase primo-secondaire, il peut exister des arthralgies relativement discrètes et fugaces,
évoluant par poussées. Ainsi, chez certains patients, ces phénomènes peuvent précéder l’arthrite de plusieurs semaines à plusieurs
mois. Ces arthralgies disparaissent dans les premières semaines après un traitement antibiotique.
Après cette phase primo-secondaire de dissémination et non traitée, l’atteinte articulaire va s’exprimer par une mono-arthrite ou
une oligo-arthrite qui va surtout concerner les grosses et moyennes articulations, en particulier et très majoritairement les
genoux,puis les chevilles, les hanches, les épaules, les coudes et les poignets. Les doigts sont généralement épargnés de même que la
colonne vertébrale. Le délai d’installation de ces arthrites n’est pas facile à établir et est variable allant de quelques jours à quelques
mois après la contamination, la moyenne étant de trois à six mois.
Au début, en phase secondaire, la symptomatologie est faite d’arthralgies de caractère inflammatoire avec des douleurs diurnes
mais aussi nocturnes, parfois insomniantes.
Plus tard vont s’installer de véritables arthrites avec des articulations douloureuses, tuméfiées, siège d’un épanchement articulaire
d’importance variable (fig. 3.6). Au niveau des genoux, un kyste poplité est noté dans 50 % des cas. Les arthrites peuvent
s’accompagner de ténosynovite, bursites, talalgies.
 FIGURE 3.6 Arthrite de Lyme.
Atteinte avec épanchement au niveau du genou droit.

Les manifestations cliniques vont être fluctuantes avec des douleurs migratrices d’intensité variable. Ces douleurs concernent une
ou plusieurs articulations et, alors, de façon plutôt asymétrique. En l’absence de traitement, ces atteintes régressent lentement avec
des poussées douloureuses successives devenant plus prolongées. À l’inverse, avec une antibiothérapie adaptée, la résolution des
signes est assez rapide. Seuls les patients porteurs d’un groupe HLA B27 présentaient des arthrites d’évolution prolongée parfois
sur des périodes de plusieurs mois.
À l’examen clinique, les articulations concernées sont tuméfiées, sans grande augmentation de chaleur locale. L’épanchement
articulaire est d’importance variable, parfois discret. Peuvent être associées une asthénie inhabituelle, parfois une fébricule, des
sueurs nocturnes. L’examen radiologique ne révèle pas, à ce stade, de lésion spécifique en dehors, parfois, d’un épaississement des
parties molles. Seules sont présentes les anomalies existantes antérieurement.
Les données biologiques standards sont peu contributives au diagnostic, elles sont, en général, normales, sans véritable
syndrome inflammatoire qui, s’il était présent et net, exclurait une arthrite de Lyme. Les leucocytes sont parfois légèrement
augmentés. Une cryoglobulinémie et des immuns complexes peuvent être présents. La recherche des facteurs rhumatoïdes et
d’anticorps antinucléaires est négative.
L’analyse du liquide synovial est indispensable. Il s’agit d’un liquide inflammatoire, non purulent. Les leucocytes sont compris
entre 500 et 50 000 cellules/mm3 à prédominance de polynucléaires neutrophiles (80 %). La concentration en protéine est comprise
entre 3 et 6 g/l. Ce liquide contient peu de Borrelia, qu’il sera difficile d’isoler en culture. En fait, dans cette localisation, les Borrelia
sont majoritairement en localisation intracellulaire, dans les synoviocytes. À ce stade, la recherche des anticorps (immunoglobuline
G [IgG]) dans le sérum permet d’orienter le diagnostic. Cette recherche est de peu d’intérêt dans le liquide synovial. La recherche de
l’ADN par PCR peut être envisagée dans le liquide ou le tissu synovial dans les observations difficiles. À ce stade, le problème est
surtout diagnostique, notamment chez l’adulte pour lequel il convient d’écarter d’autres atteintes articulaires, soit infectieuses
(bactériennes ou virales), soit microcristallines, soit réactives, soit inflammatoires, notamment dans le cadre de maladies de système
(polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé) ou d’une arthrite au cours par exemple d’un psoriasis [84].
Rattacher une atteinte articulaire à Borrelia peut s’avérer difficile. Le diagnostic repose sur les données anamnestiques, sur les
résultats biologiques, sur l’analyse du sang et du liquide articulaire et sur l’évolution sous antibiothérapie. En l’absence de
traitement, les poussées articulaires vont progressivement s’espacer et devenir moins intenses pour disparaître mais avec le risque
d’une atteinte tardive dans le cadre d’une forme tertiaire de l’infection chez le patient non traité. La symptomatologie, à cette phase
tardive, sera la même avec, à l’examen radiologique, présence possible mais peu fréquente d’images d’érosion des surfaces
articulaires.
L’orientation diagnostique doit tenir compte du contexte épidémiologique, anamnestique et clinique. Il conviendra de rechercher
un séjour en zone à risque, une notion de piqûre de tique ou d’érythème migrant ou d’autres pathologies entrant dans le cadre
d’une borréliose de Lyme.

Atteintes musculaires au cours de la Borréliose de Lyme

Les atteintes musculaires au cours de la borréliose de Lyme sont certainement rares mais probablement sous estimées, compte tenu
du nombre de patients atteints par cette infection. Il y a, de fait, peu de publications [85-93].
Ces atteintes musculaires sont souvent rapportées en même temps qu’une atteinte neurologique comme la méningo-radiculite ou
une atteinte articulaire dans le cadre de manifestations « musculo-squelettiques ».
La première publication explorant spécifiquement ce type de lésion date de 1986 [89].

M anifestations cliniques
Les premiers symptômes qui pourraient traduire une atteinte musculaire sont parfois présents dès la phase primaire au stade de
l’érythème migrant pendant laquelle existent des signes généraux et en particulier des myalgies. Aucune étude n’a, cependant,
rapporté de données, notamment biologiques ou électromyographiques, qui pourraient confirmer cette lésion.
Très souvent, les signes sont plus significatifs en deuxième, voire en troisième phase de la borréliose de Lyme avec essentiellement
des myalgies, souvent localisées à un groupe musculaire, plus ou moins important, notamment au niveau des membres. Cette
atteinte localisée serait une des caractéristiques car des myalgies diffuses sont beaucoup plus rares.
Les autres signes sont une faiblesse musculaire et une fatigabilité anormale, localisées à ces zones algiques.
L’examen clinique note parfois une sensibilité des masses musculaires mais reste en général sans grande particularité.
Sur le plan biologique, il existe, dans quelques cas, une petite augmentation des enzymes musculaires (CPK-MB).
L’électromyogramme enregistre un tracé traduisant une atteinte myogène, souvent associée à des signes d’atteintes nerveuses. Il
s’agit d’enregistrement de potentiels moteurs polyphasiques, principalement dans les muscles proximaux, ainsi que de tracés brefs de
fibrillation au repos.
L’examen microscopique de biopsie musculaire met en évidence des infiltrations lympho-histiocytaires dans plus de la moitié des
cas, discrètes, localisées essentiellement dans les zones périvasculaires. Ces infiltrats sont surtout des lymphocytes T CD4 + , des
macrophages et moins souvent des lymphocytes T CD8 et beaucoup plus rarement des lymphocytes B.
L’atteinte inflammatoire est très discrète et il existe parfois des nécroses de quelques fibres musculaires.
L’ensemble de ces éléments signe bien l’existence d’une myosite.
Une observation fait état d’une rhabdomyolyse très importante avec des créatines phosphokinases (CPK), une myoglobinémie et
une myoglobinurie à l’origine d’une insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse [91].
Sous l’effet du traitement antibiotique, l’ensemble de ces signes disparaît en quelques semaines. Le processus sous-jacent à cette
atteinte n’est pas clairement élucidé.
Différentes hypothèses peuvent être envisagées :

▪ une lésion directe des fibres musculaires par Borrelia burgdorferi mais les fibres en contact de Borrelia burgdorferi ne montrent
pas systématiquement des signes de dégénérescence ;
▪ ou une réaction immunitaire contre des antigènes produit par Borrelia ou directement contre Borrelia burgdorferi avec
atteintes secondaires musculaires.

Une observation de dysfonction du détrusor compliquant une infection à Borrelia a été rapportée [93].

Dermatomyosite
Sept publications rapportent chacune une observation de dermatomyosite touchant des patients ayant contracté une borréliose de
Lyme [94-99]. Ces observations soulèvent la possibilité d’une implication de Borrelia burgdorferi comme élément déclenchant de cette
dermatomyosite. Dans ces cas, l’évolution était favorable après le traitement antibiotique.
Cette situation peut être la traduction d’un tableau de myosite associée à des anomalies cutanées soit, comme dans une des quatre
observations, être un élément venant exacerber le tableau de dermatomyosite préexistante. Il est sans doute, dans ces conditions,
souhaitable de rechercher une borréliose de Lyme dans ce type de pathologie.

Manifestations cardiaques
Les manifestations cardiaques sont moins fréquentes mais devraient être recherchées systématiquement.
Les premières observations ont été rapportées dans les années 1980. Il s’agit d’une pathologie dont la fréquence est mal précisée et
comprise dans une fourchette assez large de 0,5 à 10 %. Cette fréquence n’est pas la même en Europe dans laquelle elle est estimée à
0,3 à 4 % qu’aux États-Unis où elle est comprise entre 1,5 et 10 %.
Il s’agit d’une atteinte qui, très majoritairement, a été décrite en phase secondaire (disséminée précoce). Elle apparaît quelques
semaines à quelques mois après la contamination. La prédominance est masculine dans un rapport de 3 sur 1.
Au niveau lésionnel, les trois tuniques peuvent être atteintes, péricarde, myocarde et endocarde [100-127]. Cette dernière,
longtemps méconnue est possible. Seules une dizaine d’observations documentées a été rapportée.
Les manifestations cardiaques sont souvent peu marquées, derrière des tableaux neurologiques ou articulaires plus
symptomatiques et prédominants. À l’inverse, il s’agit d’une atteinte qui peut être présente isolément.
La présentation clinique n’est pas spécifique et les symptômes sont très variables, habituellement discrets, peu typiques, voire
absents. Il s’agit surtout de palpitations, de sensations d’arythmie, de douleurs thoraciques atypiques, de dyspnée, de syncopes. Il
est à noter que quelques cas de mort subite ont été rapportés.
À l’examen clinique, 35 % des patients sont plutôt bradycardes, 15 % à l’inverse ont une tachycardie.

Atteinte myocardique
L’atteinte myocardique est véritablement une myocardite infectieuse avec, à l’analyse histologique, des biopsies la mise en évidence
d’un infiltrat inflammatoire lymphocytaire. La présence de spirochètes peut parfois être observée au sein de ces infiltrats, localisés
entre les fibres myocardiques. Cette myocardite peut être focale ou diffuse [100].
Le rôle pathogène direct du spirochète peut être envisagé mais il faut noter la différence entre la faible densité de bactéries
observées et l’importance de la réaction lymphocytaire qui pourrait être la traduction d’une composante immunitaire de cette
atteinte.
La traduction clinique comporte alors soit des troubles de la conduction ou du rythme, soit des signes d’insuffisance cardiaque.

Troubles de la conduction et du rythme

Les troubles de la conduction et du rythme traduisent des localisations sur les voies de conduction dont l’importance est variable,
parfois multiple ou étagée touchant également, dans certains cas, l’ensemble des voies de conduction.
Le nœud auriculoventriculaire, le plus vulnérable, est le plus souvent atteint et peut concerner aussi bien l’enfant que l’adulte. Ces
troubles conductifs sont les plus fréquents et sont de gravité variable. Les phases de bradycardie ou de bloc auriculoventriculaire
(BAV) du premier degré passent, en général, inaperçues. Le BAV peut être variable dans le temps et se modifier rapidement chez le
même patient, nécessitant l’enregistrement électrocardiographique de façon répétée ou prolongée selon la méthode Holter. L’atteinte
des voies de conduction est de niveau variable, sino-auriculaire, intra-auriculaire, auriculoventriculaire ou intra-ventriculaire.
Néanmoins, c’est le nœud auriculoventriculaire qui est le plus concerné et explique la fréquence plus marquée des blocs
auriculoventriculaires supra-hissiens ou hissiens.
L’enregistrement d’un bloc du premier degré (supérieur à 300 millisecondes), qui peut évoluer vers un bloc auriculoventriculaire
complet, nécessite l’hospitalisation du patient. La régression du bloc complet dans ce contexte infectieux et inflammatoire se fait le
plus souvent en une semaine mais peut-être plus prolongée sans que l’antibiothérapie ait véritablement une influence sur cette
régression.
L’implantation d’un stimulateur est parfois nécessaire de façon transitoire, très rarement définitive.
Quelques observations de blocs sino-auriculaires, de blocs de branches transitoires ont été publiées.
D’autres troubles du rythme ont été décrits comme des passages en tachy-arythmie ou en tachycardie ventriculaire. La mort
subite est très exceptionnelle.
Parmi les autres troubles du rythme et de la conduction ont été décrits des bradycardies sinusales, un wandering pace maker, des
fibrillations auriculaires, des tachycardies supraventriculaires, des bradycardies, des tachycardies ventriculaires et des tachycardies
jonctionnelles. Quelques enregistrements de QT long ont été rapportés.
Une observation récente décrit un tableau de bloc auriculoventriculaire survenant à l’exercice et reproduit lors d’une épreuve
d’effort, observation où le bloc est rapporté comme étant induit par l’effort mais il s’agit probablement d’un bloc révélé par l’effort.
Sans discuter le processus physiopathologique de cette observation, elle pose le problème de l’exercice chez ces patients et en pratique
une suspension des efforts jusqu’à résolution de l’atteinte cardiaque devrait être imposée. Il est à noter que, dans l’observation
rapportée, le patient présentait des syncopes [119].

M yocardite/péricardite
La sévérité de cette atteinte est très variable dans son intensité avec une expression clinique allant de la forme totalement
asymptomatique à celui d’un tableau d’insuffisance cardiaque.
L’exploration myocardique par la réalisation d’une IRM peut mettre en évidence un œdème pariétal ou des anomalies de la
cinétique ventriculaire, témoin de la myocardite.
De la même façon, l’atteinte péricardique est variable avec parfois un épanchement allant jusqu’à la tamponnade. Ces
épanchements sont réversibles et l’atteinte péricardique n’évolue pas vers la forme constrictive. Il faut toutefois souligner que la
résorption de l’épanchement peut être très lente, obtenue en quelques mois à quelques années [121].

Cardiomyopathie dilatée
Bien qu’encore discuté, le rôle de Borrelia burgdorferi dans sa survenue a été évoqué devant plusieurs arguments :

▪ sa plus grande fréquence dans les zones géographiques dans lesquelles la prévalence de la borréliose de Lyme est élevée ;
▪ la présence de Borrelia burgdorferi sur l’étude du myocarde, donnée déjà anciennement connue par l’analyse de biopsie
endomyocardique ;
▪ enfin l’amélioration de la cardiomyopathie après une antibiothérapie adaptée.

La présence de Borrelia burgdorferi a également été confirmée par la recherche de Borrelia par technique PCR sur les biopsies
myocardiques.

Atteinte endocardique
L’atteinte endocardique a longtemps été écartée du fait de l’absence des critères classiques nécessaires à l’établissement du diagnostic
d’endocardite infectieuse. Les hémocultures habituelles restent, en effet, négatives, Borrelia nécessitant des milieux de culture adaptés
et des incubations longues. Les techniques d’amplification génique (PCR) ont été appliquées sur des prélèvements de valve mitrale
ou aortique et ont bien confirmé la présence de l’ADN de la bactérie dans ces lésions. Une revue de la littérature a ainsi permis de
réunir six observations présentant une endocardite [114, 122-127]. Il est possible que la sensibilité du germe, notamment aux
bêtalactamines explique son efficacité sur ces lésions lorsque l’antibiothérapie est administrée pour une autre localisation de Borrelia.

Pancardite
Neuf observations de pancardite ont été rapportées chez des patients présentant une mort subite. L’analyse anatomopathologique
révélait la présence de Borrelia burgdorferi dans huit de ces observations ; dans le dernier cas, la sérologie de Borrelia était très positive.
L’examen histologique montrait une atteinte qui était majoritairement myocardique, associée parfois à une extension vers le
péricarde ou la région sous endocardique alors siège d’une fibrose.
Le diagnostic d’atteinte cardiaque doit donc être évoqué plus régulièrement au cours d’une borréliose de Lyme, notamment en
présence de manifestations fonctionnelles révélatrices d’un trouble du rythme ou plus rarement de la conduction ou des signes
mêmes mineurs d’atteinte myocardique ou péricardique.
Si l’analyse de la littérature a permis d’identifier neuf décès documentés, majoritairement en raison d’une myocardite aiguë
lymphocytaire, probablement à l’origine d’un trouble du rythme, ces atteintes cardiaques restent globalement de bon pronostic
après la mise en route d’un traitement antibiotique.

Troubles psychiatriques et borréliose de Lyme

Un certain nombre de travaux a étudié la relation possible entre une borréliose de Lyme et différents symptômes de nature
psychiatrique [128-140].
Sur le plan lésionnel, il convient de rappeler que l’atteinte du système nerveux central correspond à une infection du parenchyme
cérébral par Borrelia burgdorferi sensu lato. La traduction clinique comporte différents tableaux neurologiques mais dans certains cas
une composante psychiatrique était parfois prédominante.
Les signes, parfois discrets, de la phase primaire vont surtout être présents en phases secondaire et tertiaire.
Ainsi, la présence de phénomènes dépressifs s’observe déjà dans la phase initiale de l’infection, situation dans laquelle des
modifications organiques n’ont pas eu le temps de s’installer. Dans ces phases précoces, les phénomènes dépressifs ou des états
d’anxiété sont encore modérés, comparé à ce qui est observé plus tardivement.
L’analyse de la littérature porte souvent sur des cas isolés ou sur des petites séries. La première observation rapportée en 1930
(Helleström) concernerait un patient atteint d’encéphalite survenue trois mois après un érythème migrant qui présentait également
des troubles psychiatriques.
 Une observation plus récente concerne un patient atteint d’une schizophrénie aiguë. Le comportement paranoïaque et les
hallucinations chez ce patient ont régressé huit jours après un traitement par ceftriaxone avec, toutefois, persistance de façon plus
prolongée de petits signes encéphalitiques résiduels.
D’autres observations confirment la réalité de ces troubles psychiatriques, parfois associés à des manifestations neurologiques,
élément confortant la nature organique de cette atteinte.
D’autres observations d’anorexie mentale ou de dépression ont également eu une évolution favorable après l’administration
d’antibiotiques (ceftriaxone) faite sur les données d’une sérologie positive vis-à-vis de Borrelia burgdorferi, résultat qui se maintenait
après trois ans de suivi.
Un patient jeune qui a développé un tableau de confusion progressive, de désorientation, de fous rires, d’agitation, d’accès de
violence a fait l’objet d’une biopsie cérébrale temporale qui a révélé la présence de spirochètes dans les tissus. L’ensemble de ces
manifestations a régressé après un traitement par pénicilline par voie intraveineuse.
Dans une étude plus systématique de 27 patients atteints de neuroborréliose plus tardive, 33 % ont présenté une dépression avec
également dans près de 90 % des cas des signes discrets d’encéphalopathie avec surtout des troubles de la mémoire (81 %), des
phénomènes d’endormissement (30 %), une irritabilité (26 %), des phénomènes de manque de mots (19 %). La fréquence de ces
phénomènes dépressifs était plus élevée que chez les sujets contrôles ou chez les sujets ayant un autre problème pathologique.
Le diagnostic de borréliose de Lyme peut être difficile en l’absence d’histoire clinique caractéristique ou de sérologie inadéquate.
La présence de ces symptômes dépressifs est, pour certains, associée à la nature organique de l’atteinte liée à Borrelia burgdorferi,
dans d’autres cas, cependant, ces signes sont plutôt un phénomène réactionnel à la crainte d’être atteint d’une infection sévère,
situation qui relève plutôt d’une psychothérapie, par opposition à la première situation qui nécessite, elle, une antibiothérapie
adaptée.
Ces données doivent être rapprochées de la situation voisine observée au cours de la phase tardive de la syphilis.

Manifestations ophtalmologiques (oculaires)

La fréquence de cette atteinte est de l’ordre de 1 %. Différents tableaux cliniques sont possibles, parfois révélateurs de l’infection et
concernent l’œil mais également les muscles orbitaires et les nerfs oculomoteurs [141-167]. L’atteinte oculaire se traduit par une
pathologie de surface ou une uvéite. Le délai de survenue est très variable de quelques jours, comme la conjonctivite, à plusieurs
mois ou années, comme les kératites.

Pathologies de surface
L’atteinte conjonctivale est prédominante, déjà possible à la phase primaire. La fréquence de la conjonctivite est de l’ordre de 4 à 5 %
en Europe, 11 % aux États-Unis. Le diagnostic étiologique peut être difficile à établir. Des kératites superficielles ou interstitielles,
plus ou moins étendues, sont possibles. Elles sont de nature immunologique, réagissant à la corticothérapie mais pas à
l’antibiothérapie systématique. Elles sont à distinguer des kératites, possibles complications d’une paralysie faciale. Sont également
possibles aux différents stades de l’infection des sclérites ou des épisclérites.

Uvéites
Possibles aux différents stades, les uvéites sont plus fréquentes au stade tardif. Il s’agit en général d’uvéite antérieure
granulomateuse associée à des précipités rétrocornéens ou à des synéchies iridocristalliniennes. Des uvéites intermédiaires avec
hyalite et postérieures ont été décrites.

Choroïdites
Les choroïdites, comme les vasculites, doivent également faire rechercher une possible borréliose de Lyme. Certaines atteintes
inflammatoires peuvent entraîner une diminution sévère de la vision, parfois même une cécité [157].

M anifestations neuro-ophtalmologiques
Les manifestations neuro-ophtalmologiques sont les plus fréquentes, souvent associées à des atteintes encéphalitiques. Différents
signes sont possibles : diminution de l’acuité visuelle, photophobie, amputation du champ visuel, troubles de la vision des couleurs.
Le tableau d’une névrite optique est proche des formes observées dans les affections démyélinisantes.

Paralysies oculomotrices
Les paralysies oculomotrices sont présentes dans près de 5 % des cas, en général en phase secondaire et tertiaire. Elles peuvent
concerner les troisième, quatrième et sixième paires crâniennes, ces dernières étant les plus concernées. L’évolution après traitement
antibiotique est le plus souvent favorable.

M yosite orbitaire
Quelques cas ont été décrits entraînant parfois une légère exophtalmie. L’IRM confirme l’infiltration des muscles orbitaires [150, 153,
167].

Manifestations cutanées de la phase disséminée précoce (phase secondaire)

Deux tableaux particuliers sont décrits. Il s’agit de l’érythème chronique migrant (ECM) multiple et du lymphocytome cutané bénin
ou lymphocytome borrélien (LCB).

ECM multiple
L’ECM multiple est lié à la diffusion au niveau cutané de Borrelia burgdorferi à partir de la lésion initiale. Il est décrit aux États-Unis
dans près de 50 % des cas, la fréquence en Europe étant d’environ 5 %. Cette lésion concerne davantage les enfants (7 %) que les
adultes (2 %). Il s’agit d’une lésion qui est en tout point ressemblante à l’ECM initial développé au point d’inoculation avec, comme
différence majeure, l’absence de point de piqûre. L’évolution est classique avec une régression spontanée en une à trois semaines,
délai très réduit sous traitement antibiotique.
Lymphocytome cutané bénin ou lymphocytome borrélien
Le lymphocytome cutané bénin ou lymphocytome borrélien est possible à la phase secondaire mais aussi parfois en phase
tertiaire [168-172]. Il est plutôt lié à la contamination par Borrelia afzelii, moins souvent par Borrelia garinii. L’aspect réalisé est celui
d’une lésion nodulaire ou de plaque infiltrée. Au cours de la borréliose de Lyme, le lymphocytome cutané bénin siège
préférentiellement au niveau du lobule de l’oreille, de la région périmamelonnaire ou au niveau du scrotum. La lésion est
habituellement indolore, infiltrée, rouge ou parfois violacée. À l’histologie, il existe une infiltration par des macrophages et quelques
éosinophiles. Les Borrelia sont présentes dans la lésion. Sur le plan évolutif, la régression est obtenue spontanément en quelques
semaines, plus rapide sous antibiotiques. Elle ne laisse pas de séquelles. L’examen histologique met en évidence un infiltrat
inflammatoire dense dans lequel prédominent les lymphocytes B, lésion pouvant mimer un lymphome B cutané.

Autres manifestations
Parmi ces situations cliniques, on notera les manifestations hépatiques et certains autres tableaux pour lesquels la possibilité d’une
borréliose doit être évoquée mais n’est pas formellement prouvée pour l’instant.

M anifestations hépatiques [173-176]

Les manifestations hépatiques peuvent se traduire par une augmentation des transaminases au cours des phases primo-secondaires
et secondaires. De ce fait, la fréquence réelle de cette atteinte est mal connue car leur dosage n’est pas systématiquement réalisé. La
possibilité d’une hépatite granulomateuse a été envisagée [173]. Ces atteintes sont régressives et n’ont pas de conséquence
particulière ultérieurement.
Parmi les autres tableaux, on retiendra la possibilité de dysfonction du détrusor ou de façon encore moins typique des fasciites
nodulaires ou des panniculites. Quelques données de la littérature ont impliqué Borrelia burgdorferi sensu lato comme responsable de
certains types de sclérodermie localisée et au cours de fasciite à éosinophiles (syndrome de Shulman). De la même façon ont été
rapportées des observations isolées de lésions lymphomateuses cutanées.

Manifestations cliniques de la phase disséminée tardive (phase tertiaire) de la

Borréliose de Lyme
En l’absence de traitement, l’infection par Borrelia burgdorferi peut s’exprimer par des tableaux particuliers, parfois trompeurs posant
de réels problèmes de diagnostics différentiels avec notamment d’autres pathologies neurologiques ou articulaires. Le délai entre la
contamination et l’apparition de ces tableaux est de plusieurs mois à plusieurs années. Il s’agit en fait de formes à traduction
prolongée et tardive parfois révélatrices de l’infection car les phases précédentes sont, en général, passées inaperçues. Il convient de
rappeler que le qualitatif de « forme chronique » est impropre et le terme « forme tardive » est plus exact et adapté.
Le diagnostic repose sur les données anamnestiques et sur la sérologie, secondairement sur les effets du traitement antibiotique.

Manifestations neurologiques
La neuroborréliose traduit à ce stade la persistance des Borrelia dans le système nerveux central et le LCS, conséquence d’un
diagnostic non établi auparavant ou d’un traitement antibiotique antérieur insuffisant. Ces complications sont moins fréquentes,
représentent moins de 10 % des neuroborrélioses. Deux tableaux sont identifiés : la polyneuropathie axonale et l’encéphalomyélite
chronique.

Polyneuropathie axonale
La polyneuropathie axonale se manifeste par des troubles sensitifs, souvent associés à une acrodermatite chronique atrophiante
(ACA). Sa recherche doit être systématique car présente dans 50 % des cas devant cette lésion cutanée. Cliniquement, le patient
présente des dysesthésies et des douleurs des membres inférieurs. L’électromyogramme confirme l’atteinte axonale. Des formes en
l’absence d’ACA sont possibles. Le diagnostic qui repose sur la biologie (sérologie), sera plus difficile à établir et devra notamment
éliminer les autres principales causes de polyneuropathie.
Sous l’effet du traitement antibiotique, on note une amélioration des signes neurologiques, amélioration qui est souvent lente
(plusieurs mois) et incomplète avec une amyotrophie résiduelle séquellaire.

Encéphalomyélites chroniques
L’atteinte du système nerveux central se traduit par des tableaux très variés, l’aggravation se faisant de façon progressive, ou par
poussées successives et de gravité variable.
Les encéphalomyélites chroniques vont se traduire par des symptômes encéphalitiques divers comme les troubles cognitifs, des
syndromes pyramidaux ou extrapyramidaux, des signes cérébelleux.
L’atteinte médullaire est possible se traduisant par des déficits moteurs, des troubles sphinctériens.
Certaines manifestations neurologiques, à ce stade, peuvent se confondre avec d’autres atteintes neurologiques connues comme la
sclérose en plaques ou la sclérose latérale amyotrophique. La recherche des anticorps spécifiques anti-borrelia sera toujours positive
au niveau du LCS et dans le sérum. Un traitement antibiotique en cas de doute persistant, pourra finalement préciser le diagnostic.
La réalisation d’une IRM visualisera des hypersignaux en T2 dans la substance blanche ou la moelle épinière, ces signes n’étant
pas spécifiques. L’analyse du LCS révèle une réaction lymphocytaire ainsi qu’une hyperprotéinorachie modérée. La recherche des
anticorps confirme le diagnostic avec un index de synthèse intrathécale positif.

Manifestations articulaires
Il s’agit d’arthrite chronique qui évolue sans rémission complète pendant plusieurs mois ou plusieurs années. Elle touche
préférentiellement les genoux, moins souvent les autres articulations. Là aussi, les doigts sont généralement épargnés. L’examen
clinique met en évidence une tuméfaction articulaire avec présence d’un épanchement d’importance variable. L’articulation est peu
inflammatoire. À ce stade, l’imagerie est en général anormale contrairement à ce que l’on observe dans la phase secondaire pendant
laquelle l’examen radiologique standard est en principe sans particularité. Différentes anomalies ont été décrites. Il peut s’agir de
pincement articulaire, de calcifications de cartilage ou des ménisques et d’érosion intra ou péri-articulaire.

Manifestations dermatologiques [177-180]

Il s’agit typiquement de l’acrodermatite chronique atrophiante (ACA) ou maladie de Pick-Herxheimer. Déjà décrit à la fin du
XIXe siècle, le tableau clinique s’installe souvent après un délai de plusieurs années. La lésion est localisée à un segment de membre
(jambe, bras), elle serait due exclusivement à Borrelia afzelii et se présente, au début, comme une modification de la peau qui paraît
légèrement infiltrée, non douloureuse. Au bout de plusieurs mois, l’évolution se fait vers une atrophie du tissu dermique avec un
épiderme qui reste très fin laissant voir le réseau veineux. Les Borrelia sont présentes au niveau de la peau dans cette lésion (fig. 3.7).

FIGURE 3.7 Acrodermatite chronique atrophiante.

Membre inférieur droit prenant un aspect pigmenté rouge-brun avec à l’examen une peau fine rendant le réseau vasculaire plus
apparent

Le diagnostic sera confirmé par la sérologie qui est souvent très positive. Cette atteinte prédomine plutôt chez l’adulte et seuls
quelques cas pédiatriques ont été décrits. Malgré un traitement antibiotique efficace, il n’y a plus de régression de la lésion qui sera
alors cicatricielle. Des nodules fibreux peuvent être présents en regard des articulations dans cette atteinte cutanée.
Le lymphocytome cutané bénin peut également se déclarer à cette phase. La description et la localisation sont les mêmes que dans
la phase secondaire avec une évolution identique sous traitement antibiotique.

« Borréliose de Lyme chronique » et syndrome post-Lyme [181-185]

Cette terminologie a été utilisée chez un certain nombre de patients présentant, à la suite de leur infection, des manifestations
fonctionnelles variées sans anomalie particulière à l’examen clinique. Les données sérologiques étaient soit positives chez des
patients qui avaient été traités, entrant alors dans ce que l’on pourrait appeler syndrome post-Lyme, soit négatives dans d’autres
observations. Le problème médical important à ce stade serait d’ignorer une atteinte d’autre nature, parfois plus grave, comme une
sclérose en plaques, une maladie de Charcot ou une maladie auto-immune comme un lupus érythémateux aigu disséminé.

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CHAP IT RE 4

Diagnostic biologique de la Borréliose de Lyme

Au cours d’une borréliose de Lyme, les données de la biologie standard ne sont pas très contributives au diagnostic.
L’hémogramme est sans particularité. Il n’y a pas ou peu de réactions inflammatoires. Seuls vont être utiles les examens
microbiologiques que l’on peut séparer en deux groupes :

▪ les méthodes directes de détection de Borrelia burgdorferi;

▪ les méthodes indirectes : la sérologie, témoin d’un contact avec la bactérie [1-11].

Méthodes directes
Les méthodes directes de détection de Borrelia burgdorferi sont l’examen microscopique direct, la culture et la technique d’amplification
génique (PCR). Ces techniques sont, en particulier les deux premières, limitées par le nombre très restreint de germes dans les
prélèvements. Il n’y a en effet pas de test direct et sensible qui soit rapide pour le diagnostic.

Examen microscopique
L’examen microscopique [12], soit après coloration, soit sur fond noir, ne permet pas de conforter le diagnostic, s’agissant
uniquement de l’identification très rare d’un spirochète. Seule la coloration argentique est applicable mais sensibilité et spécificité
sont faibles.

Culture [13-15]
Si la méthode est le gold standard avec une spécificité de 100 %, la culture est peu sensible et nécessite une incubation longue, compte
tenu de la multiplication lente de la bactérie. Elle nécessite des milieux spécifiques adaptés aux possibilités métaboliques limitées de
Borrelia burgdorferi. Il s’agit notamment d’un milieu BSK (Barbour-Stoenner-Kelly) modifié, BSK II. Compte tenu de la croissance
lente, ces cultures seront examinées régulièrement par microscopie à fond noir ou microscopie par fluorescence, éventuellement par
les techniques d’amplification génique. Ces cultures seront maintenues pendant plusieurs semaines.
Le résultat de cette technique, qui reste essentiellement réservée à la recherche, exceptionnellement à la clinique, dépend des
échantillons étudiés, de l’expertise du laboratoire et de l’espèce de Borrelia en cause. Il faut rappeler qu’aucun traitement antibiotique,
même une dose unique, ne doit être administré au préalable.
Parmi les prélèvements de peau sur un érythème migrant, la sensibilité de cette méthode est de l’ordre de 40 à 60 %. La culture
d’un prélèvement de peau au cours d’une acrodermatite chronique atrophiante est peu sensible. La positivité d’une hémoculture ne
peut être envisagée qu’en phase primaire ou en primo-secondaire mais la sensibilité est également faible de l’ordre de 40 %. Les
hémocultures au cours des formes secondaires ou tardives sont exceptionnellement positives comme les cultures de LCS ou de
liquide articulaire.

Amplification génique (PCR)

La technique d’amplification génique (PCR) est possible mais exige un respect très strict des modalités de prélèvements, de transport
et de réalisation. Les cibles sont soit chromosomiques (FlaB), soit plasmidique (OspA). Elle reste une technique importante dans les
travaux de recherche et dans les études épidémiologiques mais est difficile à utiliser en clinique.
La technique d’amplification génique (PCR) a une sensibilité globalement identique au niveau de la peau ou sur le sang. Elle est
faible dans le liquide cérébrospinal, au maximum de 10 à 30 %, voire moins dans les formes tardives. Dans le liquide articulaire, la
sensibilité est meilleure mais il faut bien rappeler que les Borrelia sont surtout présentes dans les cellules de la synoviale (synoviosite)
et très peu dans le liquide [16-22].

Méthodes indirectes
Ces méthodes sont très classiquement utilisées pour le diagnostic et vont identifier la réponse immune chez l’hôte par le dosage et le
typage des anticorps synthétisés. Dans la pratique, il s’agit d’un examen, qui vient compléter une première approche diagnostique
basée sur des données épidémiologiques, anamnestiques et cliniques. En l’absence de ces conditions et en particulier de la présence
des signes cliniques, il n’est pas recommandé de faire une sérologie. Dans les suites d’une piqûre de tique contaminante, va se
développer une réaction immune mais seuls 5 % des patients faisant une séroconversion ont présenté cette symptomatologie
clinique.
La démarche est une technique en deux temps avec un premier test de dépistage qui, s’il est positif ou en cas de doute, sera
complété par un test de confirmation selon la méthode de Western Blot [23-36].
Le test de dépistage est en général un test Elisa (parfois une immunofluorescence indirecte) dont la sensibilité est très satisfaisante,
permettant d’identifier les anticorps pour toutes les espèces de Borrelia potentiellement impliquées. Le dosage séparé des IgM et des
IgG permet, en outre, d’avoir une indication sur l’ancienneté de l’infection. Les IgM présentes en début d’infection vont, après un
passage au pic, progressivement diminuer pour se négativer en général après un an qu’il y ait eu ou non un traitement
antibiotique. Les IgG qui se positivent quelques jours après les IgM vont rester présentes pendant des années en l’absence de
traitement ou diminuer lentement, sans se négativer après le traitement antibiotique. La technique de Western Blot ou d’immuno-
empreinte permet d’identifier les différents anticorps synthétisés contre les antigènes des différentes espèces de Borrelia burgdorferi
sensu lato. Il existe différents tests pour lesquels les recommandations d’interprétation des fabricants doivent être respectées. Ainsi,
la conjonction des deux techniques, de dépistage, d’une part, et de confirmation, d’autre part, permet d’avoir les meilleurs
arguments pour établir définitivement le diagnostic.
Au cours de la phase primaire lorsque l’infection est localisée, la production d’IgM et leur mise en évidence nécessitent un délai de
quatre à six semaines après la morsure de tique. En effet, le délai nécessaire à la production de ces anticorps fait que cette recherche
ne doit pas être proposée pour confirmer un érythème migrant. Le diagnostic de ce dernier est strictement clinique, et ne peut pas
être exclu par une sérologie qui serait encore négative.
Il convient également de rappeler que la mise en route rapide d’un traitement antibiotique peut également interférer avec la
synthèse des anticorps avec comme conséquences des données non significatives.
La persistance d’une positivité en IgM au début de la période précoce doit être interprétée avec beaucoup de prudence en
recherchant d’autres infections ou processus dysimmunitaires pouvant entraîner une synthèse d’IgM. On retiendra l’infection à
Parvovirus B19 et l’infection à virus Epstein-Barr.
Au cours de la phase disséminée précoce (phase secondaire), les anticorps sont présents dans 70 à 90 % des cas.
L’histoire clinique est un élément important pour le diagnostic. Elle n’est, cependant, parfois pas toujours notée avec précision. La
sérologie aura donc une importance majeure dans les tableaux cliniques moins fréquents comme les atteintes cardiaques ou certains
tableaux neurologiques, notamment en phase tardive pendant laquelle la confusion avec d’autres pathologies immunologiques est
possible.
Dans les atteintes neurologiques, cette sérologie est faite en même temps sur le liquide céphalospinal (LCS) avec le calcul de l’index
de synthèse intrathécale pour éliminer une recherche positive dans le LCS qui serait uniquement le fait d’une diffusion passive des
anticorps à partir du sérum.
D’autres tests ont été proposés mais l’intérêt n’a pas été confirmé. Il s’agit des tests de transformation lymphocytaire dont la
spécificité est médiocre et de la détermination des marqueurs CD57 des cellules NK qui ne sont pas spécifiques.
Certains auteurs ont utilisé le xénodiagnostic sur des modèles animaux (macaques). Cette technique fait appel à l’usage de tiques
(Ixodes) chez un hôte avec secondairement étude de la tique à la recherche de Borrelia.
Plus récemment, des tests de détection rapide (TDR) et d’autodiagnostics ont été mis à disposition mais sont de spécificité et de
sensibilité insuffisantes.
Au cours des atteintes oculaires de la borréliose de Lyme, et notamment les uvéites, des recherches d’anticorps spécifiques par les
techniques d’immunofluorescence ont été réalisées. Par analogie avec la mesure de l’index de synthèse intrathécale, une même
évaluation a été faite dans l’humeur aqueuse. Sur les données obtenues, ces coefficients étaient négatifs et le résultat ne permettait
pas de retenir ce type d’analyse pour conforter ce diagnostic d’atteinte oculaire.
D’autres techniques restent pour l’instant au stade expérimental comme le dosage d’interleukine, de marqueurs d’activité de la
maladie, et la détection d’ADN dans les urines.
Dans de très rares formes tardives, des observations avec une sérologie négative ont été rapportées, notamment chez des patients
atteints d’un déficit immunitaire.
Il faut rappeler que la positivité d’un test ELISA est le témoin d’un contact récent ou ancien avec Borrelia burgdoferi sensu lato mais
ne traduit pas obligatoirement une forme évolutive dont le diagnostic sera retenu sur la présence ou la persistance unique des
signes cliniques. Il s’agira, le plus souvent, d’IgG isolés, anticorps qui persistent parfois pendant des années avec ou sans traitement
antibiotique. Dans certaines formes comme l’ACA, le taux d’anticorps est souvent très élevé sans notion de gravité associée.
Le contrôle de la sérologie au décours immédiat d’un traitement antibiotique n’est pas recommandé. Il y a souvent, dans ces
conditions et au décours de cette antibiothérapie, une augmentation du taux des anticorps qui mettront par la suite trois à quatre
mois avant de véritablement chuter sans se négativer.

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CHAP IT RE 5

Traitement de la borréliose de Lyme

Principes généraux et traitement de la phase primaire (localisée)
Le traitement de la borréliose de Lyme repose sur une antibiothérapie qui s’avère efficace dans les différentes formes de cette
infection, les effets de ce traitement étant d’autant plus rapides qu’il est débuté tôt.
Parmi les antibiotiques actifs sur ces bactéries, il faut rappeler les bêtalactamines, les cyclines et les macrolides. Plusieurs points
doivent être pris en compte dans le traitement. Il s’agit de noter que Borrelia burgdorferi est un germe tolérant, la CMI (concentration
minimale inhibitrice) est basse alors que la CMB (concentration minimale bactéricide) est élevée, situation qui nécessite de ce fait
l’utilisation de posologies quotidiennes plus fortes.
Plusieurs études in vitro ont également mis en évidence une localisation intracellulaire de ces germes, situation qui doit faire
privilégier les antibiotiques à diffusion intracellulaire comme les cyclines ou les macrolides [1-3].
Différentes antibiothérapies ont fait l’objet d’évaluation quant au choix de la molécule, de la durée du traitement ou s’il s’agissait
d’un enfant [4-22].
En l’absence d’une efficacité complète d’une bêtalactamine, il conviendra de compléter le traitement par une molécule de l’une des
deux autres familles d’antibiotiques. La durée du traitement varie en fonction du stade de prise en charge de l’infection, 10 à 15 jours
pour la phase précoce, quatre semaines au maximum pour les phases tardives.
Des études parfaitement menées ont bien montré ce fait avec, à l’inverse, l’absence de bénéfice de traitement plus long qui, en plus,
expose à un risque d’effets indésirables plus marqués [23, 24]. Le choix de l’antibiotique doit également tenir compte des situations
particulières et notamment de leur contre-indication : enfants, femmes enceintes, terrain allergique, etc. La voie d’administration
dépend, en général, de l’expression clinique de l’infection.
Ces différentes conditions d’utilisation ont été prises en compte dans des recommandations nationales. Ainsi, différentes
propositions ont été formulées par des instances nationales ou internationales qu’il est recommandé de consulter [19, 25-29]. Ces
recommandations sont globalement très proches les unes des autres ; ainsi, la Société de pathologie infectieuse de langue française
(SPILF), à l’occasion de la 16e Conférence de consensus consacrée à la borréliose de Lyme en 2006, a fait des recommandations de
traitement qui ont été revues et adaptées en 2019. Les recommandations de 2006 sont rappelées dans les tableaux 5.1 à 5.3 avec les
modifications apportées en 2019 dans les tableaux 5.4 à 5.6.

Tableau 5.1

[Recommandations 2006] Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la

borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B).

Antibiotique Posologie Durée

Adulte
1 re ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours
Doxycyline 100 mg x 2/j
2 e ligne Céfuroxime-Axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours
3e ligne si CI 1 re et 2e lignes ou allergie Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours
Tableau 5.2

[Recommandations 2006] Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la

borréliose de Lyme : traitement par voie orale (B).

Antibiotique Posologie Durée

Enfant
1 re ligne
< 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises 14-21
jours
> 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises 14-21
jours
Doxycyline 4 mg/kg/j en deux prises
maximum 100 mg/prise
2 e ligne Céfuroxime- 30 mg/kg/j en deux prises maximum 14-21
axétil 500 mg/prise jours
3 e ligne si CI 1 re et 2 e lignes ou allergie Azithromycine 20 mg/kg/j en une prise maximum 10 jours
500 mg/prise

Femme enciente ou allaitante

1 re ligne Amoxicilline 1 g × 3/j 14-21
jours
2 e ligne Céfuroxime- 500 mg × 2/j 14-21
axétil jours
3 e ligne si CI 1 re et 2 e lignes ou allergie à partir du 2 e trimestre de Azithromycine 500 mg × 1/j 10 jours
grossesse

Tableau 5.3

[Recommandations 2006] Traitement des stades secondaires et tertiaire de la borréliose de Lyme.

Situations cliniques Options thérapeutiques

1 re ligne 2 e ligne
Paralysie faciale (PF) isolée Doxycyline PO 200 mg/j 14 à 21
jours
Amoxicilline PO & 14 à 21
g × 3/j jours
Ceftrixone IV* 2 g/j 14 à 21
jours
Autres formes de neuro-borréliose dont PF avec Ceftriaxone IV 2 g/j 21 à 28 Pénicilline G IV 18-24 21 à 28
méningite jours MUI/J jours
Doxycycline PO 200 mg/j 21 à 28
jours
Arthrites aiguës Doxycycline PO 21 à 28 Amoxicilline PO 1 g x 3/j 21 à 28
200 mg/j jours jours
Arthrites récidivantes ou chroniques Doxycycline PO 30 à 90
200 mg/j jours
Ceftriaxone IM/IV 2 g/j 14 à 21
jours

Tableau 5.4

[Recommandations 2019] Formes articulaires – GRADE AE.

Antibiotique Adultes Enfants Durée

Doxycycline * 100 mg × 2/j A partir de 8 ans : 4 mg/kg/j (max, 200 mg en 2 prises) 28 jours*
PO en 1 re ligne
Ceftriaxone i.v., 2 e ligne, si échec ou CI à la doxycycline 2 g × 1/j IV 80 mg/kg × 1/j (max 2 g)

Amoxicilline PO en 3e ligne 1 g × 3/j 80 mg/kg/j en 3 prises (max 3 g)

Tableau 5.5

[Recommandations 2019] Formes cutanées : l’érythème migrant.

Antibiotique Posologie Durée

Adultes et enfants à partir de 8 ans

1 re ligne Doxycycline 100 mg × 2/j 14 jours pour érythème(s)
Enfant : 4 mg/kg/j en 2 prises migrant(s), Grade A
(max 100 mg/prise, et 200 mg/j) 21 jours pour lymphome borrélien,
Grade B
2 e ligne Amoxicilline 1 g × 3/j
Enfant : 50 mg/kg/j en 3 prises toutes les 8 heures si possible
(max 1 g par prise)

Enfants < 8 ans

1 re ligne Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises toutes les 8 h 14 jours pour érythème migrant
→ si possible 21 jours pour lymphocytome
borrélien
2 e ligne Azithromycine 20 mg/kg/j sans dépasser 500 mg/j 5 jours pour érythème migrant
10 jours pour lymphocytome
borrélien

Tableau 5.6

[Recommandations 2019] Formes neurologiques.

Antibiotique Adultes Enfants Durée

Neuroborréliose précoce (symptômes < 6 mois)

Doxycyline 100 mg x 2/j À partir de 8 ans : 4 mg/kg/j (maximum 200 mg/j en 2 14 jours
prises)
Ceftriaxone i.v. 2 g x 1/j 80 mg/kg x 1/j (maximum 2 g) 14 jours

Neuroborréliose tardive (symptômes > 6 mois)

Doxycycline 100 mg x 2/j À partir de 8 ans : 4 mg/kg/j (maximum 200 mg/j), en 2 21 jours
prises
200 mg x 2/j en cas d’a tteinte du système nerveux 8 mg/kg/j en cas d’a tteinte du système nerveux central
central (maximum 400 mg), en 2 prises
Ceftriaxone i.v. 2 g x 1/j 80 mg/kg x 1/j (maximum 2 g) 21 jours
80 mg/kg x 1/j en cas d’a tteinte du système nerveux 80 mg/kg x 1/j en cas d’a tteinte du système nerveux
central, en 1 ou 2 administration(s) central, en 1 ou 2 administration(s)

Plusieurs familles d’antibiotiques n’ont pas montré d’activité contre Borrelia burgdorferi. Il s’agit des aminosides, des monobactames
et des fluoroquinolones.
La diffusion des antibiotiques doit permettre d’obtenir des concentrations efficaces. Ceci est important dans les cas de
neuroborréliose nécessitant alors des posologies plus élevées, compte tenu de la faible diffusion des bêtalactamines dans le liquide
cérébrospinal et le tissu cérébral.
Le traitement de l’érythème migrant (EM) est important et permet la limitation rapide de la diffusion de Borrelia évitant ainsi la
survenue possible des autres localisations secondaires. La posologie des antibiotiques chez l’enfant sera adaptée en fonction du
poids sans dépasser les posologies adultes. L’usage des cyclines, doxycycline en général, doit tenir compte de leur contre-indication
chez les enfants de moins de huit ans, en raison des risques de pigmentation des dents à la suite de fixation de ces molécules sur les
bourgeons dentaires. Cette famille d’antibiotiques est également contre-indiquée chez la femme enceinte.

Traitement des formes secondaire et tertiaire de la borréliose de Lyme

Au cours des phases secondaires (disséminée précoce), les manifestations cliniques sont uniquement liées à l’action de Borrelia dans
les tissus atteints. Dans ces conditions, l’antibiothérapie administrée correctement en termes de choix, posologie et durée, permettra
une résolution complète de la symptomatologie sans séquelle particulière.
Au cours de la phase tertiaire (disséminée tardive), les manifestations cliniques sont majoritairement associées aux Borrelia
présentes dans les tissus atteints mais, dans un certain nombre de cas, en particulier dans les formes prises en charge très
tardivement, il existe d’autres phénomènes pathologiques qui expliquent parfois l’absence de résolution totale ou très lente de la
symptomatologie. On observe ainsi au niveau articulaire des atteintes des cartilages articulaires, qui seront éventuellement à
l’origine des manifestations résiduelles.
Au niveau neurologique, des phénomènes dysimmunitaires ont été mis évidence dans des modèles expérimentaux animaux chez
lesquels il était observé une synthèse d’anticorps antimyéline. Ces phénomènes dysimmunitaires peuvent persister de façon
prolongée et expliquer une absence de régression totale des signes alors qu’il n’y a plus de Borrelia viable dans l’organisme.

Traitements complémentaires
Différents traitements complémentaires ont été proposés. Ils concernent les corticoïdes, les anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), en particulier les salicylés, la synoviorthèse et la synovectomie.
En ce qui concerne l’injection intra-articulaire de corticoïdes, elle soulage immédiatement les symptômes de l’arthrite mais cette
administration ne doit être pratiquée ni avant ni pendant l’antibiothérapie. L’infiltration pourrait être proposée devant la
persistance de l’épanchement après l’antibiothérapie, en vérifiant l’absence d’ADN de Borrelia dans les prélèvements articulaires. Cette
proposition n’a, cependant, pas été évaluée de façon formelle [19]. De la même façon, une synoviorthèse, voire une synovectomie,
pourrait être envisagée mais des études complémentaires s’avèrent nécessaires.
Une corticothérapie par voie générale n’a pas fait l’objet d’étude spécifique mais n’a pas sa place dans le traitement. Seuls
pourraient être utilisés les salicylés en cas de persistance de l’arthrite [19].
Des études prospectives n’ont pas permis de proposer l’administration de corticoïdes ou de salicylés au cours des atteintes
cardiaques même sévères.
Dans les atteintes oculaires, l’usage local de corticoïdes peut être proposé en cas de conjonctivite, épisclérite, sclérite et uvéite
antérieure. Les corticoïdes, par voie générale, sont proposés dans les formes postérieures sévères et les atteintes neuro-
ophtalmologiques. Les immunosuppresseurs sont contre-indiqués.
L’évolution sous traitement est favorable et d’autant plus rapide que ce traitement est institué tôt. La surveillance post-
thérapeutique se fait sur les données cliniques. La sérologie de contrôle est, en effet, de peu d’intérêt à ce stade, le taux des anticorps
diminuant lentement, souvent tardivement et de façon incomplète.
La persistance de symptômes (asthénie, arthromyalgies, céphalées, troubles sensitifs, troubles de la mémoire ou de la
concentration) proches des manifestations décrites dans la fibromyalgie ou le syndrome de fatigue chronique, après un traitement
antibiotique bien mené, a fait évoquer un « syndrome post-Lyme ». Il s’agit de manifestations très subjectives pour lesquelles un
traitement antibiotique prolongé (ceftriaxone, cyclines ou macrolides associés à l’hydroxychloroquine pendant trois à six mois) n’a
pas montré de différence dans des études comparatives à un placebo [30-34].

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CHAP IT RE 6

Prévention de la borréliose de Lyme

Les mesures préventives de la borréliose de Lyme sont des mesures générales et des mesures individuelles.

Mesures générales
Elles ont pour objectif de réduire la densité des vecteurs en empêchant leur prolifération et en perturbant leur cycle par le contrôle,
notamment des animaux réservoirs et en agissant sur le biotope par le nettoyage et la protection des zones à risque (forêts, sous-
bois, friches, etc.)
L’information doit également être faite chez les personnes exposées du fait de leur profession mais aussi par leurs loisirs et, d’une
façon générale, auprès du grand public. Cette information doit porter sur les données générales concernant cette infection, les
vecteurs et les premiers signes cliniques qui doivent faire consulter [1].

Mesures individuelles
L’objectif de ces mesures est d’éviter le contact des hommes avec les tiques.
Les mesures préventives mécaniques portent sur l’usage de vêtements protecteurs (chemise à longues manches et pantalon), le
port d’un chapeau et/ou de gants, en particulier pour les personnes travaillant en forêt.

Répulsifs [2]
Il s’agit de produits comme le DEET (N,N-diéthyl-3-méthyltoluamide), qui sont habituellement utilisés pour éviter les piqûres de
moustique. L’efficacité pour des tiques va se traduire par une durée d’action, en général, moins longue (4 à 5 heures), situation qui
exige l’application répétée du produit pendant la journée sur toutes les zones cutanées exposées. Cette situation peut être difficile à
obtenir. Il faut également tenir compte de leurs contre-indications qui concernent avant tout le jeune enfant et la femme enceinte. La
concentration en principe actif doit être au minimum de 30 %.
D’autres répulsifs sont utilisables. La picaridine est recommandée par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour la
prévention de piqûres d’arthropodes mais son action spécifique sur Ixodes n’a pas été évaluée. D’autres produits naturels ont été
proposés avec une efficacité moindre et de durée plus limitée.
L’application de répulsif comme le DEET sur les vêtements est également préconisée avec une action beaucoup plus prolongée qui
peut atteindre quatre à six semaines.
La permethrine a une action plus marquée et prolongée dans le temps, pouvant atteindre quatre à six mois.

Retrait rapide des tiques

Lorsque la tique est fixée au niveau cutané va débuter une phase de multiplication des Borrelia dans le tube digestif de la tique. Après
une diffusion dans l’hémolymphe, les Borrelia vont atteindre les glandes salivaires. La tique sera alors susceptible de transmettre ces
germes au cours de son repas. Le délai nécessaire est au minimum de 24 heures et est en général important à partir de la 48e heure.
Dans certains cas, cependant, il a été observé une contamination après 6 à 8 heures. Ce délai doit être mis à profit pour éliminer les
tiques par un examen soigneux de la peau en portant une attention particulière au niveau des plis (aines, régions axillaires, etc.).
Chez l’enfant, un examen soigneux doit être assuré en insistant sur l’inspection du cuir chevelu, des régions rétro-auriculaires et
des paupières.
L’ablation de la tique doit être complète, en ne laissant pas en place une partie ou la totalité du rostre. Cette extraction peut être
réalisée à l’aide d’un tire-tique spécifique ou d’une pince plate (pince à épiler). Aucun produit, en particulier l’éther, ne doit être
utilisé avant l’extraction ; situation qui pourrait engendrer une régurgitation plus importante de salive. Cette ablation de la tique
est réalisée en tirant légèrement sur celle-ci et en tournant, technique destinée à libérer les crochets du rostre. En cas d’extraction
incomplète, il faut par une minime incision de la peau enlever les fragments restants. Une désinfection classique du point de piqûre
termine cette manipulation.
Il n’y a actuellement aucun vaccin disponible. Une vaccination aux États-Unis a été faite avec une préparation (Lymerix®) dont la
commercialisation a été interrompue en raison d’effets indésirables et notamment une majoration des signes cliniques, surtout
articulaires chez les patients qui avaient été secondairement contaminés à la suite d’une piqûre de tique [3].
Il faut, à ce stade, rappeler que les anticorps synthétisés à la suite d’une première contamination ne sont pas neutralisants et une
nouvelle piqûre contaminante peut induire une reprise des manifestations cliniques.

Mesures prophylactiques après une piqûre de tique [4]

Une étude portant sur la prise unique de doxycycline dans les 72 heures après une piqûre a permis de noter une réduction de la
fréquence des érythèmes migrants mais aucune donnée sur la survenue de complications tardives n’a été réalisée.
L’Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommande de traiter les patients victimes d’une piqûre de tique survenue dans une
zone à risque connue si celle-ci était fixée depuis plus de 36 heures et présentait un degré d’engorgement déjà significatif. Ce
traitement à base de doxycycline (en l’absence de contre-indication) doit débuter dans les 72 heures après l’ablation de la tique.
Cette mesure est parfois difficile à envisager dans les zones à risque et, dans ces conditions, la recommandation est de surveiller le
point de piqûre après ablation de la tique en mettant en place une antibiothérapie curative d’une semaine dès l’apparition d’une
rougeur extensive.
Cette démarche ne s’applique pas chez les jeunes enfants, séjournant de façon très occasionnelle dans une zone à risque ou chez la
femme enceinte chez qui existe un risque de contamination du fœtus. Dans ces deux situations, et en raison des contre-indications à
l’usage de la cycline, le traitement sera alors institué sans attendre et sera à base d’une bêtalactamine ou, éventuellement, d’un
macrolide.

Références
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CHAP IT RE 7

Borréliose de Lyme et terrains particuliers

Maladie de Lyme et grossesse
La possibilité de la contamination d’une femme enceinte par Borrelia burgdorferi soulève trois problèmes :

▪ celui de la conséquence de cette infection chez la femme enceinte ;

▪ celui de l’évolution de la grossesse ;
▪ et les conséquences sur le fœtus.

Différentes publications portant sur des cas isolés ou des petites séries concernant les femmes enceintes ont été publiées, ne
permettant pas de conclusion formelle [1-12]. Il n’y a actuellement pas de données claires sur l’évolution naturelle et les
conséquences précises de la borréliose de Lyme sur la grossesse. Globalement, il ne semble pas y avoir de différence significative avec
l’évolution chez une femme non enceinte, en particulier lorsqu’un traitement antibiotique est mis en place [1, 2].
Il faut rappeler qu’à la phase précoce de l’infection (phase primo-secondaire) il existe une bactériémie transitoire. À cette période,
la transmission transplacentaire de Borrelia burgdorferi a été observée. Cette contamination a été confirmée sur des modèles animaux
comme les souris, les chiens et les chevaux [8, 9, 12]. Cependant, les observations de contamination du fœtus sont très limitées,
parfois insuffisamment documentées. Il n’y a pas d’étude fiable sur l’évolution d’une borréliose de Lyme survenant chez les femmes
enceintes traitées.
Dans une série d’une centaine de patientes traitées pour un érythème migrant avec de la ceftriaxone pendant 15 jours, il n’a pas
été noté de différences dans l’évolution et l’éventuelle survenue de complications, comparé à des femmes enceintes non infectées.
Dans près de 90 % des cas, l’évolution était normale. Les enfants indemnes à la naissance ont une évolution psychosomatique
normale.
Dans les autres observations des femmes enceintes atteintes, il a été noté deux cas d’avortement, deux observations de naissance
avant terme et quatre enfants avec des atteintes congénitales.
Dans toutes ces observations, il n’a pas pu être établi de relation formelle avec l’infection à Borrelia. Néanmoins, le principe retenu
dans cette situation est de traiter systématiquement une femme enceinte piquée par une tique, sans attendre la survenue d’un
érythème migrant (Conférence de consensus [13]).

Maladie de Lyme et immunodépression

La possibilité de contamination d’un patient par Borrelia burgdorferi doit être envisagée compte tenu des situations cliniques
entraînant des altérations des mécanismes de défense. Il s’agit soit d’état pathologique comme certaines hémopathies en cours de
chimiothérapie, soit d’états pathologiques sous immunosuppresseurs ou corticoïdes, ou de patients greffés d’organe sous traitement
antirejet [14-18].
Les données actuelles de la littérature sont très pauvres sur ce sujet.
Dans deux études complémentaires portant sur des patients ayant une hémopathie, l’évolution clinique à la suite d’un érythème
migrant était plus rapide en termes de dissémination. À la suite du traitement de ces patients immunodéprimés, l’évolution était
finalement favorable mais la nécessité d’un nouveau traitement antibiotique était près de 2,5 fois plus importante. Les auteurs
proposent, de ce fait, une antibiothérapie plus incisive dans ces situations.
L’étude concernant 33 patients immunodéprimés à la suite de différentes causes et traités par une antibiothérapie identique aux
patients non immunodéprimés ne note pas de différence significative. Les auteurs recommandent un traitement classique dans ces
conditions [17].
Une dernière étude note une évolution équivalente chez quatre patients greffés d’organe solide et traités pour un érythème
migrant [18].
Ces données sont rassurantes bien que limitées. Aussi, une surveillance plus spécifique nécessite d’être conseillée dans ces états
d’immunodépression.

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CHAP IT RE 8

Co-infections
Les tiques Ixodes sont en général porteuses d’un certain nombre de micro-organismes dans leur tube digestif et dans les glandes
salivaires. Ainsi, à l’occasion d’une piqûre, certains de ces germes peuvent être transmis à l’hôte avec la possibilité d’entraîner une
infection spécifique ou d’engendrer une deuxième ou une troisième infection associée à la borréliose de Lyme [1, 2].
En l’absence de leur prise en compte, ces co-infections peuvent, dans certaines circonstances, être à l’origine d’échec thérapeutique.
Seront abordées les infections à Anaplasma phagocytophilum, à Bartonella henselae, à virus TBE et à Babesia.
La transmission de Francisella tularensis a été rapportée mais non associée à Borrelia burgdorferi. Elle ne pose pas d’importants
problèmes diagnostiques, son expression aiguë comportant habituellement une fièvre, des adénopathies localisées, sensibles. Le
diagnostic repose sur la sérologie et le traitement actuel sur une fluoroquinolone ou une cycline.

Anaplasmose
Parmi les différentes infections transmises par Ixodes, l’anaplasmose est d’identification relativement récente chez l’homme.
Initialement décrite aux États-Unis, elle l’est également en Europe où elle représente une infection importante chez les animaux [3-
7]. Son extension suit celle des tiques avec des zones de contamination qui deviennent plus vastes [3-21].

Microbiologie
Anaplasma phagocytophilum appartient à l’espèce Anaplasma, bactérie à développement intracellulaire appartenant à l’ordre des
rickettsiales, à la famille des Anaplasmataceae.
La bactérie présente une membrane externe bilamellaire caractéristique, identique à celle des germes à Gram (-). Le génome ne
possède pas de voie de biosynthèse codant pour les lipopolysaccharides, le peptidoglycane, la glycolyse et le glutamate.
La bactérie circule dans la nature entre un réservoir, la tique (Ixodes) et un hôte (mammifère) en s’adaptant à ces deux situations
pour survivre. Les bactéries sont dans des endosomes des polynucléaires neutrophiles ou des granulocytes. Ces bactéries vont se
multiplier dans ces endosomes pour former des microcolonies, les Morulae, visibles en microscopie optique sur un frottis de sang
après coloration au Giemsa. Anaplasma phagocytophilum a été obtenu en culture sur des cellules pro-myélocytaires de leucémie. Cette
culture peut également être obtenue sur des lignées de cellules embryonnaires de tique. Le séquençage complet du génome
d’Anaplasma phagocytophilum a été réalisé ; il a été reconnu que cette bactérie possède au moins 100 gènes paralogues qui codent pour
une protéine majeure de surface (Msp2).
L’expression d’une importante diversité antigénique chez un hôte infecté pourrait expliquer l’infection persistante chez ces hôtes
alors réservoirs.

Épidémiologie
L’anaplasmose granulocytaire est une zoonose. Son vecteur est Ixodes scapularis au nord-est des États-Unis et Ixodes pacificus dans la
partie nord de la Côte pacifique. La séroprévalence est comprise entre 8,9 et 36 %, dans les populations étudiées dans lesquelles la
notion de piqûre de tique n’était notée au maximum que dans un cas sur cinq. Un certain nombre d’anaplasmose granulocytaire a
été identifié en Europe chez les patients originaires essentiellement d’Europe de l’Ouest [11]. Cette séroprévalence est mal évaluée,
variable, notamment en fonction de l’âge. Chez la tique Ixodes ricinus en Europe, on observe une transmission transstadiale
d’Anaplasma alors que la transmission transovarienne paraît inefficace.
Chez l’homme, une transmission transplacentaire a été publiée avec notamment contamination du fœtus, à partir de la mère qui
était infectée [18].
La possibilité de co-infection avec Borrelia burgdorferi a été illustrée par quelques observations [4-7, 11, 15, 18].

Manifestations cliniques
Après la contamination, l’incubation varie de 5 à 21 jours. Le tableau réalisé est essentiellement celui d’une infection fébrile, non
spécifique, qui va évoluer sur une période de 2 à 11 jours. Les manifestations cliniques comportent de la fièvre (60 à 95 % des cas),
fièvre supérieure à 38,5 °C, des myalgies, des céphalées et une sensation de malaise général. Un certain nombre de patients rapporte
également des arthralgies ou des troubles neurologiques parmi lesquels figurent notamment des phénomènes confusionnels. Il
existe, par ailleurs, quelques manifestations digestives ainsi que des troubles respiratoires, traduisant parfois une véritable
pneumopathie atypique [17]. Une petite éruption cutanée peut être parfois présente. Cette infection peut avoir une expression plus
généralisée mais rarement engager le pronostic vital. C’est la notion d’une piqûre de tique qui va permettre une orientation
diagnostique [14, 16, 21].
La bactérie peut avoir un impact sur l’immunité de l’hôte [2, 8, 13].
Elle peut dans certains cas entraîner une infection sévère avec nécessité d’une hospitalisation parfois en soins intensifs. Le
pronostic peut être engagé en cas d’immunodépression [8, 9, 14].

Diagnostic
Les patients n’ont habituellement pas d’anomalies biochimiques particulièrement marquées au niveau sanguin. Une numération
formule associant leucopénie et thrombopénie à une élévation des transaminases est présente dans la majorité des cas, ces éléments
étant importants dans une première orientation diagnostique, mais elles vont se normaliser rapidement vers la fin de la deuxième
semaine, rendant le diagnostic plus difficile. La confirmation de ce diagnostic peut être basée sur l’analyse d’un frottis sanguin
coloré au Giemsa au début de l’infection. De 20 à 80 % des patients présentent des Morulae dans les neutrophiles au cours de la
première semaine de l’infection. Une PCR peut aussi permettre de confirmer le diagnostic au début.
Les sérologies par immunofluorescence détectent les IgM et les IgG et surtout une séroconversion. Il s’agit du test le plus sensible
pour confirmer le diagnostic. Les IgM sont présentes dans les deux premiers mois, les IgG vont persister pendant des mois et des
années sans qu’il y ait de signe d’évolution clinique particulière. Le taux d’anticorps, quant à lui, ne va pas être déterminant pour la
surveillance de l’efficacité du traitement antibiotique.
Les éléments de présomption du diagnostic vont donc être :

▪ une fièvre inexpliquée ;

▪ une symptomatologie non spécifique ;
▪ des anomalies biologiques.

Les diagnostics différentiels sont très nombreux compte tenu du tableau très aspécifique ; il peut s’agir d’infections virales,
d’infections bactériennes ou de pathologies simplement inflammatoires. Sur la notion d’une piqûre de tique en zone d’endémie, il
conviendra bien entendu d’écarter les autres zoonoses vectorielles.

Traitement
Le germe est sensible aux cyclines, à la rifampicine. Le traitement reposera donc sur la doxycycline qui est le traitement de choix à
raison de 200 mg par jour avec chez l’enfant de plus de huit ans une posologie de 4,4 mg/kg/jour sans dépasser la posologie pour un
adulte. La résolution des signes est rapide, la durée du traitement étant en moyenne de sept à dix jours. Cette durée peut être
modifiée s’il y a une co-infection avec Borrelia burgdorferi, la durée du traitement sera alors de 14 jours. La rifampicine, qui a une
excellente activité in vitro, sera le choix possible chez les enfants et chez la femme enceinte avec de bons résultats dans les
observations publiées. Le choix se portera sur la rifampicine chez les enfants, notamment de moins de huit ans ou chez la femme
enceinte ou en cas d’allergie à la cycline. Le pronostic à long terme est bon, la mortalité signalée étant comprise entre 0,2 et 1 %. Il
convient de remarquer qu’un certain nombre de publications font état d’une résolution spontanée de l’infection sans antibiotique
avec une évolution également satisfaisante dans les deux mois qui suivent le début de l’infection.
Il n’y a pas de séquelles, ni d’évolution vers une forme chronique.

Prévention
Dans le cadre de la prévention, il n’y a actuellement pas de vaccin et celle-ci repose sur la prévention des piqûres de tique.

Bartonella henselae
Maladie de s griffe s du chat
La maladie des griffes du chat ou lymphoréticulose bénigne d’inoculation a été décrite par Robert Debré en 1950 chez des enfants
victimes d’une griffade de chat présentant des adénopathies parfois suppuratives. Les premières données microbiologiques ne
permettaient pas alors d’isoler de germes. En 1983, un petit coccobacille a été mis en évidence sur du tissu lymphatique mais ce n’est
qu’en 1988 que ce germe a été identifié et nommé initialement Afipia felis. Un autre micro-organisme est noté en 1992, Rochalimaea
henselae, dans ces maladies des griffes du chat. Ce germe a aussi été impliqué dans l’angiomatose bacillaire. Par la suite, à l’analyse, les
séquences de rARN 16S de Rochalimaea henselae et de Bartonella étaient très proches, appartenant au même genre. Bartonella ayant une
antériorité par rapport à Rochalimaea, le genre est renommé Bartonella henselae [22-38].

Microbiologie
Bartonella henselae est un petit bacille à Gram(-) cultivant sur milieu au sang frais, sur milieu BCYE et sur culture cellulaire (cellules
endothéliales) dans une atmosphère enrichie de 5 % de CO2.
Le réservoir est surtout constitué par les jeunes chats qui présentent un portage buccal mais aussi bactériémique
asymptomatique. D’autres animaux peuvent être porteurs (lapins, furets). Ce germe a une croissance intracellulaire chez l’animal
infecté.
Différents modes de contamination ont été observés : la griffade de chat, la morsure ou le léchage. Le rôle des puces et notamment
de la puce du chat est évoqué dans la transmission entre ces animaux [39, 40].

Pathogénie
Sur le plan pathogénique, ce germe est responsable de la maladie des griffes du chat mais dans un certain nombre d’observations,
l’atteinte peut être plus sévère et localisée à d’autres tissus entraînant des atteintes oculoglandulaires (syndrome de Parinaud), des
encéphalites, des atteintes neurorétiniennes, des pneumonies, des ostéomyélites, un érythème noueux, des atteintes articulaires ou
un purpura thrombopénique.
Ce germe est reconnu comme étant responsable également de l’angiomatose bacillaire (péliose) chez les sujets immunodéprimés.
Bartonella henselae peut entraîner une prolifération néovasculaire par l’action d’une adhésine A. La bactérie possède aussi neuf
protéines de surface (Osp, outer surface protein), parmi lesquelles une Osp de 43 kDa est une protéine majeure qui est capable de se lier
aux cellules endothéliales.

Épidémiologie
L’infection des félins (chat) est importante. Vingt-huit pour cent des chats ont des anticorps vis-à-vis de ce germe aux États-Unis.
En Californie, les hémocultures faites chez les chats domestiques de moins d’un an étaient positives dans 56 % des cas et dans 34 %
chez les chats plus âgés.
Des résultats d’autres régions des États-Unis ont également permis de souligner cette fréquence de l’infection.
Ces bactéries ont également été isolées de puces portées par les chats infectés. En fait, il s’agit d’une transmission par ces puces qui
est très efficace alors que la transmission à l’homme par celles-ci n’a pas été identifiée.
Longtemps non reconnue [39-41], la transmission de Bartonella henselae par les tiques du genre Ixodes a fait l’objet de quelques
publications avant d’être récemment confirmée [34, 40-53]. La transmission associée à celle de Borrelia burgdorferi a été rapportée par
différents auteurs [26, 38, 51, 52, 54-58].

Manifestations cliniques de la maladie des griffes du chat [23, 24, 29, 38, 56, 59-66]
Au niveau cutané et après l’inoculation, 90 % des patients présentent une ou plusieurs papules rouge-brune de 3 à 5 mm de
diamètre survenant trois à dix jours après cette inoculation. Cette lésion régresse en une à trois semaines alors qu’une adénopathie
régionale se développe. La lésion est, en général, unique dans plus de la moitié des cas, les localisations étant surtout axillaires,
cervicales ou inguinales. Ces adénopathies sont légèrement sensibles, la peau en regard est plus chaude. Elles vont régresser
lentement en deux à quatre mois, parfois ce délai est plus long, atteignant 12 mois. Dans 10 à 30 % des cas, ces adénopathies vont
être le siège d’une suppuration.
Des signes généraux sont notés dans près de la moitié des cas : asthénie, malaises (29,4 %), fièvre (28 %), anorexie (14,5 %),
céphalées (13 %), toux (7 %), arthralgies (2,5 %).
Des atteintes du système nerveux central sont présentes dans 5 % des cas de maladie des griffes du chat [30, 55, 56]. La traduction
clinique comporte, outre les céphalées, des troubles de l’humeur, des crises convulsives, des myélites, des neuropathies périphériques
transitoires et des rétinites [60, 62].
Parfois existent des douleurs abdominales en rapport avec une hépatite granulomateuse.
Une étude sur des adénopathies chroniques a identifié la maladie des griffes du chat dans près de 90 % des cas.
Les formes les plus sévères étaient associées à la persistance et à un plus grand nombre de ganglions atteints.
D’autres formes atypiques sont possibles comme une bactériémie [64], une endocardite, une ostéomyélite, des arthrites [61], des
pneumonies atypiques. L’atteinte du système nerveux central peut se traduire par différentes atteintes comme des encéphalites, des
crises épileptiques, des myélites [65], des neuropathies périphériques et des neurorétinites [59], une vascularite avec infarctus
cérébral [63].
L’encéphalite survient dans environ 2 à 4 % des maladies des griffes du chat associant des signes de confusion, agitation,
désorientation, céphalées allant rapidement vers un coma. L’analyse du liquide cérébrospinal est, en général, normale ou note des
anomalies non spécifiques. Le scanner et l’IRM sont généralement normaux. L’évolution de cette atteinte est rapide, régresse en deux
à dix jours sans séquelle en dehors, parfois, de quelques troubles cognitifs.
Une myélite transverse a été également décrite de même que l’atteinte des nerfs crâniens, notamment le nerf facial ou des nerfs
périphériques. La résolution de ces lésions se fait en général en quelques mois.

Données de laboratoire
Les données les plus classiques pour le diagnostic clinique reposent en fait sur la sérologie.
Les cultures ne sont pas recommandées en routine. Elles peuvent être envisagées dans des formes systémiques comme des
encéphalites, des neurorétinites ou des endocardites.
La sérologie est la technique la plus classique mais peut, parfois, être négative chez les patients immunodéprimés.
Cette sérologie est intéressante dans les atteintes du système nerveux central ou l’atteinte oculaire. La recherche d’anticorps de
type IgM et IgG est la démarche la plus classique en tenant compte des normes associées à ces analyses. L’étude par la technique de
Western Blot est très sensible et spécifique, présentant notamment un intérêt dans le diagnostic des endocardites pour lesquelles
l’application d’une technique PCR a également montré son intérêt.
Parmi les autres examens complémentaires, l’analyse histologique d’un ganglion met en évidence une lésion granulomateuse et
nécrosante.

Traitement
Le traitement repose, bien entendu, sur une antibiothérapie qui doit faire appel à des antibiotiques à diffusion intracellulaire. On
retiendra ainsi l’usage de l’azithromycine, de la doxycycline ou de la rifampicine. D’autres antibiotiques ont été envisagés comme la
ciprofloxacine, la gentamycine ou l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole.
Dans les formes localisées, le traitement classique repose sur l’azithromycine pendant cinq jours, la posologie étant adaptée au
poids chez l’enfant.
La doxycycline est également envisageable à raison de 200 mg par 24 heures pendant 15 jours. Dans les formes plus sévères,
comme les endocardites, le traitement repose sur une association doxycycline-gentamycine pendant 15 jours, puis doxycycline seule
pendant encore quatre semaines.

Prévention
La prévention repose, bien entendu, sur l’éviction des chats dans l’entourage, en particulier des sujets immunodéprimés.

Encéphalite à virus TBE ou encéphalite à tique [67-76]

L’encéphalite à tique est une des infections du système nerveux central des plus importantes dans certains pays d’Europe dans
lesquels elle porte parfois des noms différents comme FSME (Frühsommermeningoenzephalitis), encéphalite d’Europe centrale,
encéphalite verno-estivale russe, maladie de Kumlinge, localité située à proximité de l’île d’Åland.
Si la première description a été faite en Scandinavie au XV IIIe siècle, la véritable description initiale remonte à 1931 en Autriche
(Schneider), puis en 1937 à l’est de la Russie, époque à laquelle la responsabilité d’un virus a été mise en évidence avec le rôle d’Ixodes
dans sa transmission. La situation a été précisée en 1947 dans laquelle il a été confirmé une transmission zoonotique entre les tiques
et les mammifères. Le terme FSME a été créé en 1959.
Les données virologiques ultérieures ont permis de mieux préciser le rôle spécifique du virus TBE (tick-borne encephalitis virus) [67].
Il est rapporté plus de 10 000 cas de ce type d’encéphalites par an en Europe avec une morbidité qui place cette infection au
deuxième rang pour les virus neurotropes, après l’encéphalite japonaise. En Europe, hors Russie, 3 000 cas sont hospitalisés par an
avec, actuellement, une augmentation de ce nombre au cours des deux dernières décennies.

Virus TBE [68, 75, 76]

Le virus TBE appartient au genre Flavivirus de la famille des Flaviviridae [72]. Les flavivirus sont classés en cluster pour lesquels il
existe trois clusters majeurs que sont :

▪ ceux non transmis par vecteur ;

▪ ceux transmis par piqûre de tique ;
▪ et ceux transmis par moustique.

Le virus TBE appartient au deuxième groupe transmis par les tiques avec, à ce niveau, deux clades : le virus TBE d’une part et le
virus Tyuleniy. La différenciation entre ces deux virus repose sur des données antigéniques.
On distingue actuellement trois sous-types de virus TBE :

▪ le virus TBE d’Europe centrale et de l’Ouest (TBE-Eu) (ou W-TBEV) ;

▪ le virus TBE sous-type sibériane (TBE-Si) (ou S-TBEV) ;
▪ et le virus TBE de l’Est (Far Eastern) (TBE-FE) (ou FE-TBEV).

Un quatrième sous type a été identifié. Il s’agit du virus TBE-Him (pour Himalaya), virus qui a été isolé en 2018.
Les vecteurs sont respectivement Ixodes ricinus pour le virus TBE-Eu et Ixodes persulcatus pour les deux autres virus (TBE-Si et
TBE-FE). Dans un sous-type, la variation est relativement limitée entre les virus, de 2,2 à 5,6 %.
Le virus TBE est un virus icosaédrique enveloppé de 50 nanomètres de diamètre. Il s’agit d’un virus à RNA. L’enveloppe comporte
trois protéines de structure différente, respectivement les protéines C, M et E.
La protéine C : il s’agit d’une protéine de la capside de 30 nanomètres de diamètre qui contient l’ARN formé d’environ
11 000 nucléotides (11 kb). L’ARN code pour les trois protéines de structure et pour sept protéines non structurantes, nécessaires à
la réplication du virus. Les protéines E et M sont incorporées dans la membrane virale. La glycoprotéine E, composant majeur de la
surface virale au plan antigénique, est responsable de la synthèse d’anticorps neutralisants protecteurs. L’analyse par anticorps
monoclonaux a permis de noter que les différents isola de virus étudiés sont homogènes dans toutes les zones endémiques d’Europe
(TBE-Eu) et peu susceptibles à des variations antigéniques significatives dans un environnement naturel.
Les virus S-TBEV et FE-TBEV sont étroitement liés aux sous-types européens avec 96 % d’identité dans la séquence d’acides
aminés de la protéine E (souche Neudörfl).
Il s’agit d’un virus thermosensible qui peut être inactivé par pasteurisation, sinon il peut survivre dans le lait, sur des périodes
prolongées même en passant dans le milieu acide de l’estomac.
Le virus TBE-Eu est endémique dans des zones dispersées en Europe centrale, de l’Est et du Nord. La souche FE-TBEV avec la
souche So/jin est endémique en Lettonie, Russie et Asie avec des formes plus sévères à l’extrême Est de la Russie.

Épidémiologie
Les principaux hôtes et réservoirs du virus sont les petits rongeurs. Les tiques sont des réservoirs et des vecteurs. L’homme est un
hôte accidentel. La transmission se fait par Ixodes ricinus en Europe de l’Ouest et par Ixodes persulcatus en Europe de l’Est et en
Russie.
Au Japon, le virus FE-TBE a été isolé de Ixodes ovatus. Environ 0,1 à 5 % des tiques portent le virus en zone endémique avec, dans
certaines régions, des taux de contamination qui peuvent être beaucoup plus importants et atteindre 30 % (Bavière).
L’infection est saisonnière de mars à novembre.
Un autre mode de contamination est possible par la consommation de lait non pasteurisé de chèvre ou de vache contaminée et en
phase virémique ; cette voie de contamination reste très limitée. Le virus peut persister de façon chronique chez la tique avec une
possible transmission transstadiale. Il peut de la même façon être transmis de façon transovarienne.
L’incidence la plus élevée notée est celle de Lettonie avec 30 cas pour 100 000 habitants par an suivie de l’Estonie avec 16,5 cas, la
Slovénie avec 14 cas et la Lituanie avec 11,2 cas pour 100 000 habitants par an.

Pathogénie et pathologie
La principale porte d’entrée du virus est la piqûre de tique. Après la contamination va se produire une multiplication locale au site
d’inoculation, en particulier dans les cellules de Langerhans (cellules dendritiques) qui transportent le virus vers les ganglions
locaux pour atteindre les lymphocytes T. À ce niveau, les virus vont se multiplier dans ces cellules T mais aussi B et les
macrophages situés dans les zones ganglionnaires, le thymus et la rate.
Après multiplication dans ces organes lymphatiques, le virus TBE va, par voie sanguine, atteindre le système nerveux central.
Une production importante de virus est nécessaire dans la première étape de cette évolution pour qu’un passage de la barrière
hémo-encéphalique se fasse à travers les cellules endothéliales, celles-ci n’étant pas facilement infectées. Par la suite et au niveau des
structures nerveuses, le virus va se multiplier dans des zones dans lesquelles il y a une infiltration plus marquée.
Les méninges (cérébrales et spinales) sont le siège d’une infiltration diffuse de lymphocytes et parfois de leucocytes. La zone
méningée la plus atteinte est située autour du cervelet.
Le cerveau est œdémateux et hyperémique et des lésions microscopiques sont présentes dans presque toutes les parties du système
nerveux central en particulier dans le bulbe, le cervelet, le tronc cérébral, les ganglions de la base, le thalamus et la moelle.
Les lésions sont localisées dans la substance grise et consistent en une infiltration lymphocytaire périvasculaire, une
accumulation de cellules gliales, des nécroses neuronales et des phénomènes de neuronophagie. Il est à noter que les cellules de
Purckinje du cervelet et celles de la corne antérieure de la moelle sont fréquemment atteintes.
Ces infiltrations et raréfactions des cellules sont aussi notées dans le mésencéphale et le diencéphale. Les modifications, au niveau
du cortex cérébral lui-même, sont à peu près limitées à l’aire motrice avec, d’une part, dégénérescence et nécrose des cellules
pyramidales et, d’autre part, accumulation de lymphocytes et prolifération gliale proche de la surface.

Manifestations cliniques [74]

La notion de piqûre de tique est habituellement ignorée une fois sur trois, les signes cliniques se développant en général quatre à
28 jours après la piqûre de tique, en moyenne sept à dix jours après celle-ci sans qu’il y ait de véritable corrélation entre ce délai et la
gravité de l’infection. L’homme est deux fois plus souvent concerné que la femme.
L’évolution de cette infection se fait en deux phases. Après une phase de prodromes aspécifiques observés dans 75 % des cas, on
note une première phase virémique qui associe différents symptômes :

▪ myalgies dans 54 % des cas ;

▪ asthénie dans 63 % des cas ;
▪ céphalées et fièvre dans 99 % des cas dans les deux à sept premiers jours avec des pics entre 37,5 °C et 39 °C ;
▪ malaise plus général dans 62 % des cas.

Il n’y a pas de signe méningo-encéphalitique au cours de cette première phase.

Au niveau biologique, on notera une thrombopénie, une leucopénie, une augmentation des enzymes hépatiques.
La deuxième phase apparaît après une période afébrile et asymptomatique de deux à dix jours. Cette deuxième phase comporte de
la fièvre plus élevée de 1 à 2 °C, puis surviennent des signes soit de méningite dans 50 % des cas, soit de méningo-encéphalite dans
40 % des cas, soit de méningo-encéphalomyélites dans 10 % des observations.

M éningite
La méningite va se traduire par une fièvre élevée, des céphalées, des nausées, des vomissements, des vertiges associés à des signes
d’irritation méningée assez peu marqués. L’analyse du LCS notera une pléiocytose lymphocytaire.

Encéphalite
L’encéphalite va se traduire par des troubles de la conscience allant de la somnolence à la stupeur, rarement au coma. On note, par
ailleurs, une agitation, une hyperkinésie des membres et des muscles de la face, un tremblement lingual, des convulsions, des
vertiges et des troubles de la parole. S’il existe des atteintes de nerfs crâniens, ce sont surtout des atteintes des nerfs oculaires, du
nerf facial et des nerfs pharyngés qui sont concernés. Certains patients présentent un tableau de délire ou des tableaux
psychotiques. Le signe le plus typique dans cette phase est le phénomène ataxique.

M éningo-encéphalo-myélite
Il s’agit de la forme la plus sévère de l’infection comportant des douleurs importantes des bras, du dos, des membres inférieurs qui
précèdent souvent le développement de phénomènes parétiques. Les membres supérieurs sont plus souvent atteints que les membres
inférieurs et le segment proximal plus souvent que le segment distal. Il peut exister une myélite seule, ce qui est rare et souvent les
lésions prédominent au niveau du tronc. Il y a une atteinte des noyaux des nerfs crâniens et des motoneurones spinaux à l’origine
de paralysie flasque du cou et des membres supérieurs.
L’atteinte du bulbe et de la partie centrale du tronc cérébral est associée à un mauvais pronostic.
En cas d’évolution défavorable, le décès survient dans les cinq à dix jours après le début des signes neurologiques et en général est
secondaire à une atteinte du bulbe ou à une atteinte œdémateuse diffuse du cerveau.
Parfois, l’infection à virus TBE peut être associée à une atteinte dysautonomique avec fluctuation du rythme cardiaque.
L’atteinte concomitante par virus TBE et Borrelia burgdorferi entraîne une atteinte neurologiquement plus sévère [69] La mortalité
liée à FE-TBE est plus importante (15 à 20 %) que celle liée à W-TBE (1 à 4 %)

Formes pédiatriques
La gravité du virus TBE augmente avec l’âge chez l’enfant. Des formes sévères sont possibles avec risques de séquelles permanentes.
Chez l’enfant et l’adolescent, la méningite prédomine, élément de meilleur pronostic.

Pronostic
Le syndrome post-encéphalitique est possible notamment à la suite d’un tableau aigu sévère entraînant une morbidité plus élevée à
long terme avec dans 35 à 58 % des cas un impact sur la qualité de la vie et un impact économique. Les plaintes à ce stade sont
variées comportant des troubles de la mémoire, des céphalées, une diminution de l’acuité auditive, des troubles psychologiques
mineurs, des phénomènes d’épuisement, des troubles de la marche qui devient instable. Dans environ 27 % des cas, des séquelles
sont notées évoluant sur des périodes supérieures à trois mois.
La majorité des cas (90 %), avec séquelles modérées ou sévères, avait une méningo-encéphalo-myélite alors que les séquelles sont
plus modérées dans le cadre de méningo-encéphalite.

Tests diagnostiques
L’analyse sanguine révèle, dans la première phase de l’infection, une neutropénie, une thrombopénie et dans 10 à 20 % des cas une
augmentation des enzymes hépatiques. Au cours de la deuxième phase de l’infection, on note plutôt une augmentation des globules
blancs, de la CRP et de la vitesse de sédimentation.
La sérologie va rechercher les IgM et les IgG par un test Elisa. Il existe parfois des réactions croisées avec d’autres Flavivirus. Dans
ces conditions, un test complémentaire de neutralisation est nécessaire pour écarter ces faux positifs.
Le patient, avec une vaccination TBE incomplète, peut faire une infection à virus TBE, la sérologie ne permettra alors pas de
conclusion. Dans cette situation, il conviendra de faire la sérologie dans le liquide céphalorachidien.
 La réalisation d’une PCR est utile dans la première phase de l’infection mais rarement dans la deuxième phase.
Au niveau de l’analyse du liquide cérébrospinal, la glycorachie est habituellement normale de même que les lactates. Les protéines
sont augmentées de façon modérée et il existe une pléiocytose. Elle peut au début atteindre 1 000 éléments/mm3 à prédominance de
polynucléaires neutrophiles puis, très rapidement, on note en moyenne 60 éléments faits de cellules mononucléées.
Les protéines sont à environ 1 g/l. Au début, il existe une synthèse intrathécale des anticorps IgG une fois sur quatre, IgM
deux fois quatre. Après 15 jours, tous les patients ont des anticorps présents. Il est à noter que dans les formes les plus sévères,
l’évolution était associée à une cellulorachie intrathécale plus importante et à un taux d’anticorps moins élevé.

Imagerie
L’imagerie ne révèle pas souvent des anomalies qui ne sont présentes que dans 18 % des cas environ, ces lésions siégeant
essentiellement dans la région thalamique et, parfois, au niveau du cervelet. On les observe également au niveau du noyau caudé,
des ganglions de la base et du tronc cérébral.
L’électro-encéphalogramme est anormal dans 75 % des cas mais les tracés ne sont pas spécifiques.

Diagnostic différentiel
Il convient d’écarter toutes les autres infections potentiellement transmises par piqûre de tique comme Borrelia et Anaplasma, mais
cette distinction est assez simple, la clinique n’étant pas superposable. Le diagnostic reposera sur la sérologie.

Traitement
Il n’y a pas de traitement spécifique et au cours de cette infection, le traitement ne sera que symptomatique avec un équilibre hydro-
électrolytique et un apport calorique à assurer. Parfois, l’usage d’anticonvulsivants est nécessaire. La physiothérapie sera importante
dans un deuxième temps. L’usage de fortes doses d’immunoglobulines anti-TBE, autrefois déjà proposé, a été réactualisé dans les
formes sévères ou en post-exposition [71].

Prévention
Il y a en termes de prévention une possibilité de vaccination efficace. Deux vaccins à base de virus inactivés sont disponibles en
France ; il s’agit des vaccins Ticovac® et Encepur® destinés aux adultes et aux enfants avec des schémas de vaccination légèrement
différents selon le vaccin.
Le vaccin Ticovac® est réalisé à partir d’une souche Neudörfl, le vaccin Encepur® à partir de la souche K23.
Dans quelques autres pays d’Europe, un autre vaccin est également disponible ; il s’agit de FSME-Immun® à partir de la souche
Neudörfl.
Il existe un haut degré d’homologie entre les souches Neudörfl et K23. Le vaccin sera donc efficace sur les différentes souches de
virus TBE, cette efficacité atteignant 99 %.
Il s’agit de vaccins qui se font par voie injectable en intramusculaire, plutôt au niveau du muscle deltoïde.
Compte tenu du schéma vaccinal qui comporte trois injections à un mois d’intervalle chacune, quel que soit le vaccin utilisé, la
vaccination doit idéalement débuter en hiver pour avoir une efficacité dès le printemps suivant.
Il existe également pour ces deux vaccins des schémas de vaccination rapide qui là aussi diffèrent légèrement selon le vaccin utilisé.
Les deux vaccins sont interchangeables pour les réinjections, si cela s’avère nécessaire.

Prophylaxie post-exposition
Il n’y a pas de vaccination active en post-exposition. Si deux injections ont déjà été réalisées, une injection complémentaire dans les
48 heures suivant la piqûre de tique est proposée sans preuve formelle d’efficacité.
La tolérance au vaccin est bonne sur plus de 10 000 sujets surveillés. On note simplement des réactions locales à type de douleurs,
d’infiltration et de rougeurs plus ou moins associées à un œdème. Les autres signes généraux sont très transitoires et minimes
(céphalées, douleurs musculaires, malaise, fatigue).

Babésiose [77-89]
Les babésioses sont des zoonoses émergentes touchant relativement rarement l’Homme. L’agent responsable est un protozoaire du
genre Babesia contaminant les hématies et transmis par piqûre de tique.
De nombreuses espèces ont été décrites mais seules quatre d’entre elles sont observées en pathologie humaine [77, 78]. On
distingue :

▪ Babesia microti, MO-1 et WA-1 en Amérique du Nord ;

▪ Babesia divergens en Europe.

Les espèces MO-1 et WA-1 (proches de Babesia divergens) sont de description récente.
Le premier cas décrit chez les bovins l’a été en 1888 par Babes. Les premiers cas humains ont été décrits il y a une soixantaine
d’années. La difficulté diagnostique est liée à sa traduction clinique aspécifique, expliquant probablement une sous-estimation de
l’infection chez l’homme.
La réponse de l’homme à cette infection reste encore incomplètement connue alors qu’elle présente une réelle gravité chez le sujet
immunodéprimé ou splénectomisé.
La babésiose est fréquente chez certains animaux domestiques comme les chiens, les chevaux et les bovins. Elle est rare chez les
ovins et exceptionnelle chez les chats. Dans la faune sauvage peuvent être atteints les rongeurs, les cervidés qui sont en général
asymptomatiques.
Les chiens peuvente être infectés par Babesia canis dont le vecteur est une tique, Dermacentor reticulatus ou Rhipicephalus
sanguineus [77, 78, 83, 84].
Données microbiologiques
Les Babesia sont des hémoprotozoaires appartenant à la famille des Babesiidae, à l’ordre des Piroplasmidora, au phylum Apicomplexa.
Les Babesia sont dans les globules rouges et vont se multiplier par scission binaire.
À l’examen microscopique, on distingue la forme annulaire (0,5 à 2,5 µ) qui ressemble à Plasmodium falciparum et la forme en poire
(de 1,5 à 5 µ) parfois reliées par deux ou par quatre (donnant un aspect de « Croix de Malte »).
La distinction avec Plasmodium repose sur l’aspect et la taille.

Cycle évolutif de Babesia

Le cycle fait intervenir les tiques (hôte définitif) et les mammifères (hôte intermédiaire). Babesia a trois stades de reproduction chez la
tique et l’hôte vertébré :

▪ la gamogonie correspond à la reproduction sexuée qui se produit dans le tube digestif de la tique. Elle concerne les
gamétocytes ingérés par la tique lors du repas sanguin. Les éléments piriformes sont détruits. Les gamètes vont fusionner
formant un ookinète qui évolue vers un sporokinète mobile qui va passer dans les cellules intestinales puis va diffuser
dans l’hémolymphe de la tique avec la contamination de ses glandes salivaires. Au cours de cette migration, il peut y avoir
une contamination de l’appareil génital avec multiplication dans les œufs d’où vont éclore des larves déjà contaminées ;
▪ la sporogonie représente la reproduction asexuée du parasite dans les glandes salivaires de la tique. Chez la tique, la
transmission va également, par la suite, être transstadiale. Les sporokinètes vont se différencier en sporozoïtes dans les
glandes salivaires. Les sporozoïtes seront inoculés au mammifère lors d’un nouveau repas sanguin. La transmission se
fera à la fin de ce repas sanguin, le sang étant nécessaire à la mobilisation de Babesia chez la tique ;
▪ la mérogonie correspond à la reproduction asexuée chez le mammifère. L’infestation des globules rouges après
l’inoculation par la tique est directe, en général par invagination de la membrane formant une vacuole parasitophore qui
va disparaître, laissant le parasite libre dans le cytoplasme. Les divisions vont se faire par bourgeonnement, puis fission
binaire donnant des mérozoïtes. Ces mérozoïtes vont détruire le globule rouge et être libérés dans le sang avec la capacité
d’infester d’autres globules rouges. Certains sporozoïtes n’ont pas cette évolution mais vont devenir des gamétocytes.

Données épidémiologiques
Répartition géographique : la babésiose humaine concerne les régions tempérées du monde. La France semble le pays européen le
plus touché, notamment dans les régions ouest. Ceci concerne Babesia divergens mais des atteintes à Babesia microti sont également
décrites, notamment aux États-Unis.

Mode de transmission : la piqûre de tique

La transmission de Babesia se fait à l’occasion du repas sanguin d’une tique, transmission qui se fait après 36 à 48 heures. Ixodes
scapularis sera impliqué aux États-Unis, le germe étant Babesia microti.
En Europe, les cas humains liés à Babesia divergens sont liés à une contamination par Ixodes ricinus. Il convient de souligner que
des co-infections peuvent se voir avec Borrelia burgdorferi et Anaplasma [79, 80].

Autres voies de transmission

La transmission transplacentaire n’a été rapportée qu’une seule fois aux États-Unis [89].
Un certain nombre de transmissions par transfusion a été publié, situation liée à la capacité de Babesia de survivre dans les
produits sanguins labiles, même conservés au froid. Cette babésiose est alors d’évolution sévère car elle touche habituellement les
sujets âgés ou splénectomisés ou immunodéprimés.

Aspect immunologique chez l’homme

La réponse immunitaire développée face à Babesia est cellulaire et humorale. Après inoculation, on voit apparaître des
immunoglobulines neutralisantes. Cette action des anticorps est courte avant pénétration du parasite dans les globules rouges. Une
fois en situation intra-érythrocytaire, vont être mobilisés les lymphocytes NK et les macrophages qui vont produire différentes
cytokines. Les lymphocytes T-CD4(+) semblent également avoir une action avec comme effet une baisse de la parasitémie par
destruction parasitaire, constatation faite sur le modèle animal.
En cas de co-infection, les réponses immunitaires peuvent être variables, synergiques ou antagonistes et modifier alors
l’expression clinique. Des études récentes semblent montrer que Borrelia burgdorferi favorise ainsi l’infection à Babesia microti [79, 80].

Manifestations cliniques chez l’homme [81, 82, 85-87]

Deux tableaux cliniques principaux sont observés chez l’homme :

▪ soit une anémie hémolytique ;

▪ soit un syndrome fébrile progressif associé à des arthralgies plus ou moins marquées, des myalgies, une sensation de
malaise général et des troubles respiratoires.

L’incubation des formes liées à Babesia divergens est d’une à trois semaines. Par la suite s’installent souvent brutalement fièvre,
frissons, lombalgies, sueurs profuses, céphalées et douleurs abdominales. À l’examen, il est noté un ictère cutanéomuqueux, une
hépatosplénomégalie, des urines foncées, tableau en rapport avec l’hémolyse.

Données biologiques
Les données biologiques mettent en évidence une anémie hémolytique avec une hémoglobinémie. L’haptoglobine est basse, la
bilirubine est élevée ainsi que l’hémoglobinurie. Le taux de réticulocytes est élevé et souvent il existe une thrombopénie associée.
Dans la forme à Babesia microti, l’incubation est d’environ huit jours mais peut aller jusqu’à six semaines après la morsure de
tique. Quatre tableaux cliniques sont possibles :

▪ fièvre aiguë brutale ;

▪ tableau plus modéré pseudo-palustre ;
▪ syndrome pseudo-grippal ;
▪ forme asymptomatique pour laquelle le diagnostic sera surtout rétrospectif, ainsi 25 % des adultes et 50 % des enfants vont
rester asymptomatiques.

Dans les formes symptomatiques, les signes les plus courants sont fièvre, sueurs profuses progressives, une asthénie, un malaise
général, des céphalées, une anorexie, des myalgies.

Évolution
Guérison
La guérison est obtenue après plusieurs semaines, voire plusieurs mois, associée à une convalescence prolongée. Les données
biologiques ne sont pas spécifiques. Les formes graves sont rares.

Pronostic
Parmi les complications les plus fréquentes, on relève une détresse respiratoire aiguë par œdème pulmonaire, une coagulation
intravasculaire disséminée, une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale liée à l’hémolyse.
Dans les formes très graves, des troubles de la conscience peuvent apparaître suivis d’un coma précédant le décès [88].

Diagnostic
Chez l’homme, il convient avant tout de penser à cette infection sur la base d’arguments épidémiologiques que sont un séjour à la
campagne, une activité rurale et surtout une notion de piqûre de tique. Rappelons que l’évaluation du terrain est importante
(immunodépression, splénectomie).
Le diagnostic biologique repose sur les frottis sanguins examinés après coloration de Giemsa, le diagnostic différentiel étant
surtout celui de Plasmodium falciparum, la taille du parasite étant de 1 à 5 µ, en général bigéminée, rarement en tétrade. L’évaluation
de la parasitémie est importante ; elle est généralement inférieure à 1 % mais peut atteindre 85 % dans le cas de splénectomie.
Il existe d’autres méthodes de diagnostic avec notamment la PCR qui doit être corrélée à la sérologie. Il s’agit d’une méthode
sensible qui permet le diagnostic d’espèces.
À côté de l’examen direct, les méthodes indirectes reposent sur l’immunofluorescence indirecte avec recherche d’IgG et d’IgM.
Cette méthode n’a pas beaucoup d’intérêt pour un diagnostic en urgence, les anticorps n’étant présents qu’une semaine après
l’hémoglobinurie.

Traitement et prévention
Le traitement curatif repose sur l’association clindamycine en intraveineux ou per os, à la quinine en intraveineux. Chez l’adulte, les
posologies sont respectivement de 600 mg toutes les 6 heures pour la clindamycine et de 650 mg toutes les 8 heures pour la quinine.
Ce traitement doit être assuré pendant huit jours.
L’autre option repose sur l’association atovaquone + azithromycine, association qui s’avère efficace.
Des effets secondaires assez fréquents sont à noter ; le traitement, dans ces conditions, doit être fait en milieu hospitalier.
Parmi les autres options thérapeutiques, citons la pentamidine ou le cotrimoxazole, possibilités envisagées en cas
d’immunodépression ou d’infections sévères. En cas de parasitémie supérieure à 5 %, l’exsanguino-transfusion s’avère
habituellement nécessaire.

Prophylaxie
Il n’y a actuellement pas de vaccination possible. Il convient, dans ces conditions, d’éviter les zones à risque, en particulier pour les
sujets aspléniques et immunodéprimés et mettre en place les précautions classiques face à une potentielle piqûre de tique.

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Conclusion
La borréliose de Lyme est certainement l’infection bactérienne transmise par les tiques du genre Ixodes la plus fréquente dans
l’hémisphère nord.
Sa symptomatologie est anciennement décrite avec une prédominance des aspects cutanés, neurologiques et articulaires. À la suite
de l’identification des Borrelia dans les tiques et sur la base des données épidémiologiques et anamnestiques ont été développées des
méthodes sérologiques fiables et parfaitement adaptées à l’établissement du diagnostic chez ces patients. Ces données sérologiques
ont également permis de reconnaître d’autres aspects cliniques de cette infection dont l’expression est véritablement multiviscérale.
Le traitement reste simple, reposant sur une antibiothérapie dont les principes ont été définis, évitant notamment des
thérapeutiques inadaptées ou inutilement prolongées.
Moyennant cette prise en charge correcte, il faut bien souligner qu’il n’y a pas d’évolution vers des formes chroniques de cette
infection. Si la symptomatologie potentiellement très riche au cours d’une borréliose de Lyme ne se résolvait pas, il conviendra dans
ces conditions d’évoquer d’autres problèmes pathologiques en particulier dans le cadre d’affections spécifiquement neurologiques ou
auto-immunes.
Parfois contestées pour certaines d’entre elles mais bien confirmées et présentes, les co-infections ne doivent pas être ignorées car
elles relèvent d’une démarche diagnostique et d’un traitement adapté.
La transmission de Borrelia exclusivement liée à une piqûre de tique, si l’on excepte la très rare transmission materno-fœtale, dicte
les mesures préventives. En effet, en l’absence d’effets protecteurs des anticorps produits par une première contamination et, bien
entendu, en l’absence de vaccin disponible, les seules mesures prophylactiques reposent sur la prévention des piqûres de tique.
Moyennant ces recommandations, la prise en charge d’un patient atteint d’une borréliose de Lyme ne doit pas poser de
problèmes, patient qui mérite des explications simples et claires de sa symptomatologie, explications qui reposeront toujours sur des
bases scientifiques validées.
Index
A
Acarien, 8
Accident ischémique récidivant, 27
Acrodermatite chronique atrophiante (ACA), 19, 40
Activité
anticoagulante, 13
anti-inflammatoire et anti-algique, 13
Adénopathie, 77
régionale, 23
Adulte, 8, 9
Afipia felis, 76
Agent transmetteur, 11
Aminoside, 61
Amyotrophie, 40
Anaplasma, 11
phagocytophilum, 14, 73
Anaplasmose granulocytaire, 74
Anémie hémolytique, 88
Angiomatose bacillaire, 77
Anorexie mentale, 36
Antibiotique, 57
Anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), 61
Arthralgie, 29
Arthrite, 29, 78
de Lyme réfractaire, 28
Atovaquone, 90
Atteinte
axonale, 26
congénitale, 70
dysautonomique, 83
médullaire, 40
myogène, 31
neurorétinienne, 77
oculoglandulaire, 77
péricardique, 34
Autodiagnostic, 54
Avortement, 70
Azithromycine, 79, 90

B
Babesia, 11, 14, 86
Bactériémie, 24, 78
Barbour-Stoenner-Kelly (BSK)
milieu, 6, 52
modifié, 52
Bartonella, 11, 14
 henselae, 73
Bêtalactamine, 57
Biopsie endomyocardique, 34
Biotope de repos, 10
Bloc auriculoventriculaire (BAV), 33
Borrelia
afzelii, 6
americana, 5, 6
andersonii, 5
bavariensis, 6
bissettii, 6
burgdorferi, 14
burgdorferi fibronectin-binding protein (BBK 32), 14
burgdorferi sensu lato, 5
burgdorferi sensu stricto, 6
californiensis, 5
carolinensis, 5
chilensis, 5
finlandensis, 6
garinii, 6
japonica, 5
kurtenbachii, 6
lusitaniae, 6
mayonii, 6
spielmanii, 6
tanuki, 5
valaisiana, 6
yangtzensis, 5
Bradykinine, 13
Bulbe, 83
Bursite, 29

C
Capitulum, 8
Cécité, 37
Cellule
de Langerhans, 81
dendritique, 81
Cellulorachie, 27
Cément, 12
Céphalée, 25
Chélicère, 8
Choroïdite, 37
Chromosome, 6
Cindamycine, 90
Ciprofloxacine, 79
Coagulation intravasculaire disséminée, 89
Co-feeding, 12
Co-infection, 73
Coma, 83
Concentration minimale
bactéricide (CMB), 57
inhibitrice (CMI), 57
Conjonctivite, 37
Contre-indication
enfant, 58
femmes enceintes, 58
terrain allergique, 58
Corticoïde, 61, 70
Coxiella, 11
CPK-MB, 31
Crise épileptique, 78
Cryoglobulinémie, 30
Culture, 51
Cycle de développement, 9
Cycline, 57

D
Decorin binding protein (Dpb), 14
DEET (N,N-diéthyl-3-méthyltoluamide, 65
Dépression, 36
Dermatomyosite, 32
Détection d'ADN dans les urines, 54
Détresse respiratoire aiguë, 89
Détrusor, 32
dysfonction, 39
Dosage de l'interleukine, 54
Douleur radiculaire, 25
Doxycycline, 61, 79

E
Écusson, 8
Électro-encéphalogramme, 27
Encéphalite, 25, 77, 78
aiguë, 27
Encéphalomyélite
chronique, 39
Encéphalopathie, 36
Encepur, 85
Endocarde, 32
Endormissement, 36
Endosome, 74
Épanchement articulaire, 29
Épisclérite, 37
Érythème chronique migrant (ECM), 38
multiple, 38
Érythème migrant (EM), 19
Examen microscopique direct, 51
Exophtalmie, 37
Exsanguino-transfusion, 90
Extraction, 66

F
Faiblesse musculaire, 31
Fasciite
à éosinophiles, 39
nodulaire, 39
Fatigabilité, 31
Femme enceinte, 69
FE-TBEV, 80
Flagelle, 7
Flagelline, 7
Flaviviridae, 80
Flavivirus, 80
Fluoroquinolone, 61
Fœtus, 69
Forme
chronique, 39
tardive, 39
Frottis sanguins, 89
FSME-Immun, 85

G
Gamogonie, 87
Garin-Bujadoux-Bannwarth (syndrome de), 25
Gène
Salp15, 7
Gentamycine, 79
Germe tolérant, 57
Glande salivaire, 9
Glycorachie, 27
Griffade, 76
Grossesse, 69

H
Haller (organe de), 9
Haptoglobine, 88
Hémoculture, 52
Hémoglobinémie, 88
Hémoglobinurie, 88
Hémolyse, 88
Hémopathie, 70
Hémoprotozoaire, 86
Hémorragie
intracérébrale, 28
sousarachnoïdienne, 28
Hépatite
granulomateuse, 39, 78
Hépatosplénomégalie, 88
HLA B27, 30
Hôte, 11
Humeur aqueuse, 54
Hypersignal en T2, 40

I
Ictère cutanéomuqueux, 88
Idiosome, 8
Imagerie par résonance magnétique (IRM), 27, 34, 40
Immunité, 13
acquise, 13
innée, 13
Immuno-empreinte, 53
Immunofluorescence indirecte, 53
Immunoglobuline
anti-TBE, 85
G, 53
M, 53
Immunosuppresseur, 62, 70
Immuns complexes, 30
Incidence, 15
nationale, 15
Index de synthèse intrathécale, 27, 53
Infarctus cérébral, 78
Infectious Diseases Society of America (IDSA), 67
Infiltration lympho-histiocytaire, 31
Inhibiteur Salp14, 13
Insuffisance
cardiaque, 33, 89
Interleukine-2, 13
Irritabilité, 36
Ixodes
dammini, 16
ovatus, 81
pacificus, 8, 16
persulcatus, 8, 16, 81
ricinus, 8, 15, 81
scapularis, 16
spp, 8
Ixodida, 8
Ixolaris, 13

K
Kératite
interstitielle, 37
superficielle, 37
Kyste poplité, 29

L
Langerhans (cellules de), 81
Larve, 8, 9
œuf, 10
Lésion
granulomateuse et nécrosante, 79
lymphomateuse cutanée, 39
Lipocaline, 13
Liquide
articulaire, 52
cérébrospinal (LCS), 26, 52, 53
synovial, 30
Localisation intracellulaire, 57
Lyme chronique, 41
Lymphocyte
B, 12
NK, 88
T-CD4(+), 8, 12, 88
Lymphocytome
 borrélien (LCB), 38
borrélien, 19
cutané bénin, 19, 38, 41

M
Macrolide, 57
Macrophage, 12
Maladie
auto-immune, 41
de Pick-Herxheimer, 40
Marqueur
CD57, 54
d'activité de la maladie, 54
Méninge, 25
Méningisme, 25
Méningite, 25, 26, 82
Méningo-encéphalite, 82
Méningo-encéphalomyélite, 82
Méningoradiculite, 25
crânienne, 26
Mérogonie, 87
Métalloprotéinase, 28
Monobactame, 61
Morsure, 76
Mort subite, 34, 35
Mortalité, 83
Morulae, 74
Mue, 10
Muscle
orbitaire, 37
Myalgie, 31
Myélite, 78
transverse, 78
Myocarde, 32
Myocardite
infectieuse, 33
Myosite, 31

N
Naissance avant terme, 70
Nerf
crânien, 25, 26, 78
facial (VII), 26
oculomoteur, 26, 37
trijumeau, 26
Neuroborréliose, 24
Neuropathie périphérique, 78
Neurorétinite, 78
Nodule fibreux, 41
Nœud
auriculoventriculaire, 33
intra-auriculaire, 33
intra-ventriculaire, 33
sino-auriculaire, 33
Nymphe, 8, 9
femelle, 10
mâle, 10

O
Œdème pulmonaire, 89
Œil, 36
Organe de Haller, 9
Organotropisme, 25
Ostéomyélite, 77, 78
Outer surface proteins (Osp)
A, 7, 12
B, 7
C, 7, 12

P
Pancardite, 35
Panniculite, 39
Paralysie faciale périphérique, 26
Parasitémie, 89
Parinaud (syndrome de), 77
Pathologie de surface, 37
Patient greffé, 70
Pédipalpe, 8
Penthalaris, 13
Péricarde, 32
Périvasculaire, 31
Permethrine, 66
Persistance d'une positivité en IgM, 53
Phénomène
ataxique, 83
d'échappement, 8
Picaridine, 66
Pick-Herxheimer (maladie de), 40
Plasmide
circulaire, 6
linéaire, 6
Pléïocytose lymphocytaire, 26
Pneumonie, 77
atypique, 78
Poche de lyse, 12
Polyneuropathie
axonale, 39
Polynucléaire neutrophile, 12
Processus dysimmunitaire, 53
Protéine
BIP (B-cell inhibitoring protein), 13
CRASP, 8
de 60 kDa, 7
de 93 kDa, 7
majeure de surface (Msp2), 74
P39, 7
Salp15, 7, 12
Salp16, 14
 VlsE, 8
Protéinorachie, 27
Protozoaire, 86
Puce, 77
Purpura thrombopénique, 77

Q
Quinine, 90

R
Radiculite sensitive, 26
Réaction croisée, 84
Repas sanguin, 9
Réservoir, 11
Rhabdomyolyse, 31
Rickettsia, 11
Rifampicine, 75, 79
Rochalimaea henselae, 76
Rostre, 8, 12

S
Salive, 13
Salp14
inhibiteur, 13
Salp15
gène, 7
protéine, 7, 12
Salp16
protéine, 14
Scanner cérébral, 27
Schizophrénie aiguë, 36
Sclérite, 37
Sclérodermie localisée, 39
Sclérose
en plaques (SEP), 40
latérale amyotrophique (SLA), 40
Scutum, 8
Sérologie, 27, 52, 84
Sialostatine-L, 13
Signe cérébelleux, 40
Soie, 9
Somnolence, 83
Spirochète, 6, 51
Sporogonie, 87
Stade, 9
Stase, 9
S-TBE, 80
Stupeur, 83
Syndrome
de Garin-Bujadoux-Bannwarth, 25
de Parinaud, 77
extrapyramidal, 40
post-Lyme, 41, 62
pseudo-grippal, 24
 pyramidal, 40
Synovectomie, 61
Synoviocyte, 30
Synoviorthèse, 61
Synthèse intrathécale des anticorps, 84
Système nerveux
central, 25
périphérique, 25

T
Talalgie, 29
Tamponnade, 34
TBE (tick-borne encephalitis virus), 11, 79
TBE-Eu, 80
TBE-FE, 80
TBE-Him, 80
TBE-Si, 80
Technique d'amplification génique (PCR), 51, 52
Température, 10
Ténosynovite, 29
Test
de confirmation, 53
de dépistage, 53
de détection rapide (TDR), 54
de transformation lymphocytaire, 54
Elisa, 53
Tick receptor OspA (TROSPA), 7
Ticovac, 85
Tique exophile, 10
Tire-tique, 66
Tomographie par émission de positons (TEP), 27
Transfusion, 88
Transmission
transovarienne, 74
transplacentaire, 16, 69
transstadiale, 74
Triméthoprime-sulfaméthoxazole, 79
Trouble
cognitif, 40
de la conduction, 33
de la mémoire, 36

U
Uvéite, 37
antérieure, 37
intermédiaire, 37
postérieure, 37

V
Vaccin, 66
Encepur, 85
FSME-Immun, 85
Ticovac, 85
Valve
 aortique, 35
mitrale, 35
Vascularite, 78
cérébrale, 27
Vasculite, 37
Virus, 14
FE-TBEV, 80
S-TBEV, 80
TBE (tick-borne encephalitis virus), 11, 79
TBE, 73
TBE-Eu, 80
TBE-FE, 80
TBE-Him, 80
TBE-Si, 80
W-TBEV, 80
Voie
de conduction, 33

W
Western Blot (technique), 53
W-TBEV, 80

X
Xénodiagnostic, 54

Z
Zoonose, 74
Table des matières
Couverture

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Abréviations

Introduction

Chapitre 1: Données historiques sur la borréliose de Lyme

Chapitre 2: Données fondamentales

Bactériologie

Tique dure Ixodes

Épidémiologie

Chapitre 3: Manifestations cliniques au cours de la borréliose de Lyme

Manifestations dermatologiques au cours de la phase primaire

Phase primo-secondaire

Manifestations cliniques de la phase secondaire (disséminée précoce)

Manifestations cliniques de la phase disséminée tardive (phase tertiaire) de la Borréliose de Lyme

Chapitre 4: Diagnostic biologique de la Borréliose de Lyme

Méthodes directes

Méthodes indirectes

Chapitre 5: Traitement de la borréliose de Lyme

Principes généraux et traitement de la phase primaire (localisée)

Traitement des formes secondaire et tertiaire de la borréliose de Lyme

Traitements complémentaires

Chapitre 6: Prévention de la borréliose de Lyme

Mesures générales

Mesures individuelles

Mesures prophylactiques après une piqûre de tique [4]

Chapitre 7: Borréliose de Lyme et terrains particuliers

Maladie de Lyme et grossesse

Maladie de Lyme et immunodépression

Chapitre 8: Co-infections

Anaplasmose
 Bartonella henselae

Encéphalite à virus TBE ou encéphalite à tique [67-76]

Babésiose [77-89]

Conclusion

Index