les sur

myocarde, Les I . dépend Seul Les

classification, de
électrocardiographiques Le Le
une
troponines, différentes ceux domaine
SCA Introduction-définition cours
Plandu
Classification SCAST+, syndrome :
définition de deux, SCA SCA sont, sans
VI V IV
4) 3) 2) 1) et la
une durée selon non lévation qui
ST+: ainsi, des
identification
apparition desSignes associe sSOciétés cardiaques
positives
Enzymes
est nécrose:
biologique,nouvelle Enzymes aSCAcoronarien Classification
Diagnostic
différentiels
Diagnostics
Physiopathologie
:
PriseIntroduction-délinition.
donnes de
éligible
ST+:appelé
le permis
divisés
cliniques des l'occlusion dosage du en
à savantes absence a et
charge SYNDROME
d'une un cardiaques infarctus segment constamment biologiques,
définition pour en de positif
d'un d'ECG, des avec infarctus distinguer des
enzymatique: 2 aigu SUS
thrombus onde
d'ischémie: internationales
signes de groupes therapeutique en
une coronaire, une intarctus
suS-décalage du ST cas
Qavec a stratgienégatives (SCA),
ascension été myocarde (SCA les liées du
de suivants:
modification
du évolu» du
DECALAGE
nécrose
à proposée SCAST+
l'angiographie myocarde: elle-mme non SCA à myocarde
de : l'athérosclérose
durant est
des se angor ST+ ST+). avec
sont infarctu: du CORONARIEN
pathologique repertusion constitué
segment enzymes en segment (IDM
regroupées liée insihie. sus-décalage ces
2000,
coronaire aux ST+) dernières
en 1 STà
: ST, cardiaques, déla1s en coronaire de
myocarde
Ou 2007et urgence,
DU
ou pour TECG, du
manitestations
apparition de années,
à redéfinir prise segment
l'autopsie en qui
SEGMENTS
préférentiellement. sans
2012, endont est à AIGU
BBG: Iinfarctus charge. le l'origine
ST
qui onde subdivisé
pronostic (SCAST. clinigue:
repose AVEC
dune
du de en
 19 rupture, (spasme,
arterielle,myocardique,
cardlaque processus induisantfacteur myocardique
myocarde
1type le instable.
devenant
dégradant d'origine
la une plaquettaire,
coronairecomme I'angor
plaque
et
du déclenchement
SYNDROME
CORONAAIEN
AIGUE
l'erosion, aorto-coronaire. entrainant vasoactives
la dansbrutale.
coronaires
hypotension l'arrét i d'un (70%) augmentation
circulantes obstruction de
d'ischémie angioplastie et tissutype site observé
que de l'existence
lisses rupture et
fibrine,
du de le transitoire
tel survenue l'infarctus
du athéroscléreuse, cas. sur
substances dominant
lésions pontage musculaires procoagulantes
le plutôt
complète vasoconstriction
primaire, anémie, évocatrice d'une d'une par dans de
des une
de thrombogène est observé épicardique
essentiellement majorité
sans ou complication
d'un conséquenceou interviennent il
nécrose phénomène
coronarien BBG, devient (30%)coronaire. l'inflammation.ST+, des
bradyarythmie,
myocardique était ; complication cellules
fait
plaque
érosion non ladans est librer
nouveau
symptomatologie
soit ST. microparticules il d'une coronaire
classique, réaction d'uneSCA ST+,
évènement sanguin, d'une segment la des la sanguin
constitué artérielle, de responsables
microparticules le
d'une
conséquence
sont de d'une
l'apoptose de responsable
les non capacitéc'est vasoconstricti
ischémie HVG); un soutien flux la site dans SCA microcirculation:
décrits plaque ou ou prélèvement stent; » du SCA siège de
conséquence
transmural le au lumière
limitecatalyseur
est
un la d'ischémie
tachyarythmie
sans persistant les de les intraluminal que des la
été à d'une dont du induisant le thrombus a A2
sur thrombose physiopathologique,
tissu est par Ces totale,
tandis plaquettes,
ont due
dissection ou subite,
infarctus :
Physiopathologie qui
aineroscléreuse
la cas.,
Complètement thromboxane
ISchémieintarctusavec le plaquettaire.
d'infarctus ECGle « sus-décalage thrombus, porté une
que infarctus
myocarde localainsi de aique6heures.des la
mort même 4a: 4b:
hypertension rôle thrombus
le de entrainant
thrombose, signes fragiisant ST+. en
:
ou : 4:
Type aigu le circulant coronaire % 16 riche
niveau
typesType1 : 5: d'ur: joue et le
fissure
Type2 Type3 SCA de pas dans
avecavant Typedu un inflammatoire
plaque du délai et
au prinzmetal
sérotonine
thrombus
Plusieurs L'infarctus plan collagène, formation
L'a endothéliale
poptose croissance obstruant
entrainant Toutefois,
tissulaire les Occlusion
un
et
Tompue
le Cette Dans dans
Sur totale.
III. la n On la de
 36%. un
sus-décalage IV.
sous-décalage
Sus-décalage
Sgarbossa
Critèresde
score ECG: b. 20
G Clinique a.:
de concerné En Diagnostic URGENCES
3
supérieuresymptomatologie. digestifs,ouPlus sites sujets ourécidivante
Mais, le
Dans
ou de cas l'inverse,temps, A
de de Tableau d'insuffisance
plus ST rarement, sa
ST ST référence, Dans (0.15mv) du
d'irradiation âgés, il
n'est
suggérait 20,5 20,1 un par
20,1 dans
SCAST+, plusforme
1:Score sus
l'occlusion la
mv le les pas
mv mv douleur de positif
discordant concordant cas
récent; dérivations
Dans autres ;
EVou décalage
chez au les la personnes typique,
un dans est Ou (mâchoire,rénale rare20-30minutes,
d'un présence moins douleur
IDM de
essentielle, que
les au en
il manifestations
Sgarbossa un la
coronarT met du
aigu dérivations BBG moins femrae, du chronique c'e st cas
avec sus-décalage le SCA
avec deux en est diabétiques,
bras tableau
avec récent, d'un une du
la la 2
powi évidence
absente et
ou dérivations au (ngure gauche, non
unedéflexion bloc derivaticns : douleur SCAST+:
résiste
V1, déflexion s'aider niveau laclinique
spécificité ou ST+,
V2 de !)Les vagales douleur les
principale
présumé du 2im une ou
poignets,
ou
principaie du branche de est aux qui
V3 contiguês point fruste femmes, soit
score V2-V3; critères contigües,
(0 élévation pludérivés
s survient
de peut
récent, 2mv) (sueurs, moins
96-98% du gauche(BBG)
de courte,
CRS du 21mm j (5-10% creux etre les
QRS Sgarbossa d'un diagnostiques
chez nitrés:
souvent
du évocateur,
patients
et
la correspondant prédominante
épigastrique):
disposition territoire (0.1mv), segment malaise), des moins
une Ihomme
au
sensibil1té (tableau récent cas), souffrant
notamment de rep0s,
2 3 5
Cotation coronaire, au sont: ST,
d'un ou ou résument où au 20minutes
niveau au de qui
de 1): ECG présumé à les niveau
20à
2territoire
convexité démence chez dure
1.5mm signes
de des
des les ma da.
la
 SYNDROME CORONARIEN AIGUE 21

L'analyse doit étre complétée par l'enregistrement des dérivations droites, v3r et v4r, à
la recherche d'un infarctus du myocarde du Ventricule droit, sans omettre le teritoire
basal (v7, V8 et v9) ;
Parfois l'ECG est normal, au début, ceci justifie devant une simple présomption clinique
de refaire l'ECG à 10minutes d'intervalle.

niveau de D2,D3 et aVF.

Figure 1: sus décalage significatif au
territoire inferieur.
Il s'agit d'un SCAST+ dans le

du SCAST+ :
Particularités de l'ECG au cours
zone la
dynamique : modification du tracé avec le temps.la
L'ECG au cours du SCAST+ est endocardique; ainsi le premier signe
électrique qui
couche sous
plus sensible l'hypoxie est la précocement, c'est l'onde T ample
pointue et
patient consulte
apparait sur le tracé, si le endocardique(1). Puis c'est le tour de la
région
symétrique qui témoigne fischémie sous sous
suS-décalage du segment ST qui témoigne de la lésion
péricardique, avec apparhon du de prise en
l'onde Q de nécrose(3) qui va s'installer, si absence
épicardique(2). Enfin, c'es:
charge de reperfusion.

3
1 2
 URGENCES
22

enzymatique : critères
C. Dosage fait partie des diagnostiques
spécifiques
L'élévation des
marqueurs biologiques
de nécrose myocardiques. cardio-spécificité, constitlans
leur
marqueurs, les troponines I et T, de part
Parmi ces leu.
une référence. (4 à 6 heures), et de ce fait,
tardif do
leur apparition est l'instauration du traitement
Cependant, le délai de retarder
cas d'un SCAST+, ne doit pas
dosage, en
puisqu'elle peut
repertusion. vasopressine serait meilleure,
prohormone de la suivant la douleur, alors
qu'il
Enfin, la copeptine, 4premières heures
précocement, durant les deux marqueurs, la
copeptine
être détectée, combinaison des
les troponines.La
faut 4à6 heures, pour rapidement un l'infarctus du
myocarde.
pourrait exclure
et la troponine,

V. Diagnostics différentiels :
forcément un SCAST+ .voici quelques exemples :
Tout sus-décalage du segment ST n'est pas
antéro-septal;
BBG :sus décalage du ST en
d'un sus-décalage du ST;
Anévrysme ventriculaire s'accompagne
ventriculaire gauche peut s'accompagner d'un sus-décalage du ST;
Une hypertrophie
d'un sus-décalage du ST...
La péricardite, s'accompagne
clinique est importante dun2 part, et d'autre part le changement
Dans ces situations, la possible,
péricerdie, æ !3 modification électrique est
électrique est absent, sauf en cas de Q de nécrose, absence
dans le SCAST Usence d'onde
mais elle diffère de celle observer
siJS-de:al 6
d'image en miroir, et le caractère diffus du
indispensahie
Dans ces cas, un avis spécialisé est

VI. Prise en charge thérapeutique :

a. But:
2heures.
C'est la reperfusion le plutôt possibie. L.ay Goen hour » c'est
b. Moyens :
Angioplastie primaire ou thrombolyse intiveneuse.

c. Indications :
i. L'angioplastie primaire est le traitement de choix, si sa réalisation est possible
dans les 2 heures qui suivent I'ECG contributif (premier contact médical ou
FMC des Anglo-saxons) ;
i. La thrombolyse intraveineuse est une alternative si angioplastie est
impossible.
 SYNDROME CORONARIEN AIGUE 23

d. La thrombolyse en cas du SCAST+:

i. Phase préhospitalière
la prise en charge doit
etre débutée sur les lieux, en
hospitalier: thrombolyse prehospitalière dehors même du milieu
par une équipe
impossibilité de réaliser une expérimentée (si
plutot si patient consulte plusangioplastie primaire dans un délai de 2h, voire
spécifique, un abord veineux, precocement). Adéfaut d'une prise en charge
antalgique,
anticoagulants, oxygénothérapie si SPO2 est moins antiagrégants
de 95%. plaquettaires,
Puis transtert, médicalisé, vers le milieu
de cardiologie interventionnelle. hospitalier, idéalement doté d'un service
un défibrillateur prèt à l'emploi est
première cause de mortalité dans lesindispensable avec source d'oxygène: la
premières
trouble de rythme ventriculaire ! Le SAMU a un heures voire minutes est le
rôle très important dans cette
prise en charge.

ii. En milieu hospitalier :

1. Apres confirmation
diagnostique, mise en condition et bilan biologique
standard:
2. Après avoir éliminé les
contre-indications à la thrombolyse;

Contre-indications absolues Contre-indications relatives

a Hémorragie irtracrânienne ou AVC G AIT <à 6mois
de cauSA.rue< 1an Anticoagulation orale en cours
S Processo,ssique connu (AVK avec INR> 1,5)
3 Traumals.4 3en grave ou G Grossesse ou accouchement
affection du70c£3 mois récent (s 1 semaine)
G Ponction artérielle
Chirurgie najeure récente (< 3 non

semaines) compressible (< 15 jours)

S Anomalie connue de l'hémostase HTA sévère (> 180/100
ouINR >à 2-3 mmHg)
Suspicion de dissection aortique Manceuvres traumatiques de
Hémorragie active réanimation prolongée (> 10
Maladie hépatique sévère min)
Ulcères digestifs avec saignement Hémorragies récentes (2 à 4
récent ou encore symptomatique semaines)
Laser rétinien récent

3. Le protocole est résum dans l'encadré 1

4. Surveillance de la thrombolyse :
 75ans: moidens Patients
(LOVENOX) Enoxaparine
Anticoaqulants:
à75mg. charge,
Cp 1 dose
de s
dePa75ans: âgés2Patients
(1Cp/j) mgi 75 puis
mg 75 àcp 4
soit mg
300 de oscharge
per Dose
de 75ans: de
moins Patients
Clopidogrel:
évolutif);
gastro-duodénal ulcère
tre-indication
ie, sati iV250-500mg
; en ouorale voi150-325mg
e par
Aspirine:
plaquettaires: Antiagrégants
S/C).
.3emgesic prodafalgan
ou utilise on
défaut, titration,
à par IVD, 3Morphine,
mg
Antalqiques:
artérielle.l'hypotension attentionà conversion: de
me inhibiteur
de et
bpm 60
cardiaque
de fréquence Bétabloquants
une pour
jours;
5-7 de
durée une pour plaquettaires;
HBPM antiagrégants deux Maintenir
les
suivants: jours Les 6.
thrombolyse; suivent
la 3-24heures qui
éalement
entre contrôle,coronarographie
de éventuelle indispensable, pour
cardiologie
reste service
de vers transfert succès,
un de cas en
Mêmne 5.
repefusion de
signe thrombolyse
un
c'est :
aintenir
la idiOventriculaire
accéléré, rythme apparition
d'un Si e.
segment
ST. du50%
plus
de régression
ou50 deest thrombolyse,
si de
laSuccès i.
age: angioplastie
de proposer
une faut ilcas Dans
ce
thrombolyse. début
la de après
le mn60
50% moins
de régression
STdu thrombolyse
Si: de
la Echec i.
de après
le minutes contrôle
60 ECG
de d.
bolyse: la début
1.80g/1;
particulière
la de Surveillance C.
moins
d étre qui
doit glycemie,
cardioscope); SPO,
etcardiaque,
ence hémodynamiques Constantes b.
artérielle, (pression
(intensité malade clinique
du Etat
e++4). douleur lade
URGENCES 24
 Altéplase:
Thrombolytiques,
100mgIVD. Ou Ou chez
Tenecteplase d'InsuffisancecasEn
Streptokinase Altéplase les C.l C.I Patients
100kg<poids<40kg.
TCA Bolus minutes, a0
dépasser
maximale
dose puis puis 290kg
70spoids<8Ükg 60<pkg Poidspatients électrique(SE) relative: ma
80spoids<90kg d<60ka bolus
Pas de
(effectué absolue : 75mg
pour 0.75 âgés
totale 0,5 0,75 : selon IV (3000
cadré mg/kgmg/kgBolus: âgés de ma/kg suivant
8jours.de100
maximale de de
(SK): le 3h, 60
rénale, I.
à de
poids, (maximum rénale les 75 mg UI)
1 la à 15 75ans prétérence U/ d'¾noxaparine
: 6h, deuX ans(10000u1) le en
début
ocoles 1,5 SE la mg kg,
préférer bolus
100mg SEIVD; en 12h ou
M sur (7ml)
7000 UI
6000 UI Dose
(ml )UI et légère premibres
9000 UI8000
10000UI (9ml) (8ml) UI puismaximum
1000 rénale plus delVD,
UI 60sur plus. IV
à 30 (5-10secondes) :
Pour la
de la
minutesminutes les 24heures U/h), héparine à par thrombolyse, sulvi
la (10ml) (6ml) modérée: les
SE 4000UI, sévère:doses, vole de
bolyse : fibrino-spéciflques, puls deUx CORONARIEN
SYNDROME
AIQUE
sur après), non 1
la SC mg/kg
30-60 avec fractlonnée(HNF):
dose sulvi ClCr toutes premlèros puls
pendant CICr en
minutes, réduction, sera de entra les toutes
sou8-outande
12 doses,
adaptáe
24-48heures, UWKgh 12
30 houres, les
précédée Tenectepla0
de 60m/mn, et pour 12
moltlé, en à m/mn. 30 heureg, dans
fonctlon la 8ans une
par la
serlngue
dópnss durée Sans les
HHC dose du 16
ou