Occlusion ne rime pas
avec confusion
Jean-Daniel ORTHLIEB
Fonctions-dysfonctions orales,
Faculté d’Odontologie,
Université d’Aix-Marseille
Pôle Odontologie,
CHU Timone, APHM Marseille
Anne GIRAUDEAU
Fonctions-dysfonctions orales,
Faculté d’Odontologie,
Université d’Aix-Marseille
Pôle Odontologie,
CHU Timone, APHM Marseille
Marion JEANY
Fonctions-dysfonctions orales,
Faculté d’Odontologie,
Université d’Aix-Marseille
Pôle Odontologie,
CHU Timone, APHM Marseille
Anne PARFU
Fonctions-dysfonctions orales,
Faculté d’Odontologie,
Université d’Aix-Marseille
Pôle Odontologie,
CHU Timone, APHM Marseille
Jean-Philippe RÉ
Fonctions-dysfonctions orales,
Faculté d’Odontologie,
Université d’Aix-Marseille
Pôle Odontologie,
CHU Timone, APHM Marseille
128 L’INFORMATION DENTAIRE n° 21 - 29 mai 2019
CLINIQUE 
o c clu s o d o n t i e
Cadre diagnostique de
des dysfonctionnements(DAM)
l’appareil manducateur
u,
is Cheynet , Anne Giraudea
1
2
Cyrille Choss1 egros , Franço 1
2
par Jean-Daniel Ort1,h2 l i e b ,
1
Re
ophe Perez , Jea n -Philippe
Bernard Mantout , Christ
1 ontologie de Mars e i l le
Occlusodontologie, Faculté d’od de Médecine de Marseille
2
Chirurgie max i l l o-faciale, Faculté
Que ce soit dans un but de
dépistage systématisé,
est confro n té à
l’Appareil
Les Dysfonctionnements de
Manducateur (DAM) n n e m e n tsde l’A p p a reil Man-
ou fa ce à une plainte, le praticien
des structures et des fonction
s complexes. Aussi,
MÉMO l’approche diagnostique des
DAM se doit-elle d’être
Le domaine des Dys fo n c
ducateur (DAM) reste souven
tio
t confus du fait de phéno-
c toriels, Il s’agit le plus fondée sur une logique de
simplicité matérialisée
à la décision. Processus
ues complexe s, plu r i -fa souvent d’un par un algorythme d’aide
mènes étiopathogéniq ce b o, il est indispensa b le,
de succès incompris (pla d i a g n o stique d’élimination,
de diagnostics
ré s o lution nat u
flous,
re l
et
le). Ce tte confusion est la rgeme
nt
théra p e u t i q u e s,
diagnostic
d’élimination : au préa la b le, de définir avec
précision ce qu’e st le
proto c o le d’approche
fantaisi es
on recherche des DAM, puis de proposer un
ou de
re s p o n sable d’excès
n ce de prise en char- diagnostic positif ou au
d’une insuffi sa
algies non-DAM, puis visant l’établissement du
mais aussi parfois ique claire.
ateur n'est pas un simple ensem-
des troubles moins d’une hypothèse diagnost
ge. L’a p p a reil manduc xe
entité biologique comple musculo-articulaires
b le méca n i q u e, mais une ppareil
polyfonctionnelle, directem
ent soumise à son environ
-
secondaires à un Dysfonctionnement de l’Aquoi s’agit-il ?
nement, très influencé
par l’aspect psychosocial.
Toute
processus morbide Manducateur (DAM) : de préciser le rô le de
t que,
doit d’être prudente, visa n D éfinir une entité nosologi
attitude thérape utique se environnant (DAM phénomènes d’adapta-
de la fonction (plutôt qu’un pseudo
secondaire), pour l’o c clusion dentaire et des
une normalisation tique étiopat h o g é n i q u e
sur une évaluation diagnos aboutir aux troubles tion, et proposer un concept
idéal structurel) fondée est fondé sur une sable à toute pro-
ue. Ce pra g m atisme musculo-articulaires constituent un préalable indispen
cla i re, spécifiq à trois tique.
d’une phys i o p athogénie d’origine position diagnostique ou thérapeu
compréhension globale A
sance pluridisciplinaire. dysfonctionnelle
dimensions, sur une connais
p a rtir de cet ensemble complex
de simplici té.
e, on doit savoir en dédui- (DAM primaire).
Il se caractérise par
D éfinitions
D ys fonctionnement de l’App
areil Manducateur
re une logique Co sten (3), le sy n-
un cadre général de (DAM). Après le syndrome de
Dans ce but, deux art icles
réf lexion et d’action visant
propose nt
à favoriser une prise en
char- des bruits
articulaires, d rome my ofascial de Travell
(17), le
puis Laskin
28), en 1993, le terme
SADAM de Rozencweig (10,
ge des DAM efficace et
Cette première partie est
économe.
consacrée à l’aspect diagnos
- des algies et des
dyscinésies. «TemporoMandibular Disorder
» (T.M.D) a été pré-
of Orofacial Pain pour
e traitera de l’aspect thérapeutique. féré par l'American Academy
tic, une deuxièm contest ée de «Cra n i o-
re m p lacer l’appellation
Article de Formation
M a n d i bu lar Disorders» (C.M.D)
(20). En dehors du
se traduire en Français
fait que «disorders» doit
Soumis le 9 janvier 2004
accepté pour publication le
27 janvier 2004
L’INFORMATION D E N TA
IRE  N° 19  12 MAI 2004
1196
De fait, muscles, articulations temporo-
mandibulaires (ATM) et occlusion dentaire
sont mariés pour le meilleur et, parfois, pour
le pire. Imaginer l’absence d’interrelation
est probablement aussi peu judicieux que
de penser que la moindre « mal »occlusion
provoquera automatiquement des symptômes
de dysfonctionnements temporo-mandibulaires
(DTM), voire d’autres troubles à distance.

Diminution de la DVO
Rotation antérieure (centre condylien)
Pas de compression ATM potentielle
L
a grande majorité des travaux montrant que
l’occlusion n’a rien à voir avec rien revendique
avec raison une méthodologie scientifique
rigoureuse ; mais encore faut-il qu’elle s’appuie
sur des données initiales pertinentes. Souvent,
occlusion rime avec confusion, discréditant beaucoup de
publications. La profession serait dans un « chaos majeur
à propos de l’occlusion » [1] ; il y a donc des précisions à
apporter ; c’est l’objectif de cet article.
Le calage
Ne pas confondre perte de calage
et perte de DVO
La variation de la dimension verticale d’occlusion
(DVO) est une rotation antérieure autour de l’axe de bi-
condylien, elle est sans contrainte pour l’ATM. La perte
de calage postérieur correspond, au contraire, à une
rotation mandibulaire postérieure autour du point de
contact occlusal distal, cette situation peut être critique
pour l’ATM [24] (fig. 1).
Ne pas confondre sous-occlusion
et perte de calage
On pourrait penser que l’absence de calage posté-
rieur provoque un risque de compression de l’ATM.
OCCLUSION NE RIME PAS AVEC CONFUSION
Perte de calage postérieur 1. La perte de
Sans perte de DVO calage postérieur
Rotation postérieure (centre dentaire) est plus pathogène
Compression ATM potentielle que la perte
de DVO.
Perte de DVO progressive
=
Perte de calage postérieur
+
Perte de calage antérieur
Mais, en fait, l’absence de calage génère plutôt une inhi-
bition de la capacité de serrement [2-4]. Ainsi, l’absence
de calage postérieur serait moins pathogène que la créa-
tion iatrogène d’une prothèse terminale en sous-occlu-
sion. Dans ce cas, le sujet peut mastiquer des aliments
avec un risque de compression de l’ATM. Mais, surtout,
il peut, dans des phases de bruxisme ou de mastication,
trouver un contact occlusal postérieur grâce à la dépres-
sibilité articulaire et à la souplesse de l’os mandibulaire,
et développer alors un fort risque de compression arti-
culaire (fig. 2a et b).
Ne pas confondre arcade courte
ou arcade réduite
L’absence de dents postérieures augmente la charge
occlusale sur les dents restantes, mais diminue la force
appliquée et donc le risque articulaire [5]. Il est souvent
décrit que les arcades courtes limitées aux dents anté-
rieures et aux prémolaires remplissent en général les exi-
gences d’une denture fonctionnelle [6]. Mais c’est oublier
l’importance de la première molaire. Il s’agit de la dent
la plus volumineuse ; peut-on se passer aisément de sa
surface masticatoire, de son support radiculaire, de son
effet de stabilisation mandibulaire et de protection des
dents plus antérieures ? Il semble judicieux de distinguer
la notion d’arcade réduite de la notion d’arcade courte
(fig. 3). L’arcade réduite maintient clairement des carac-
tères fonctionnels, mais l’arcade courte, sans molaire,
L’INFORMATION DENTAIRE n° 21 - 29 mai 2019 129
 2a. Perte de calage : difficile de serrer les dents sans calage postérieur !
Arcade complète
Optimale
3. Arcade réduite (avec les 6) et arcade courte (sans les 6) doivent être distinguées.
représente un traitement de compromis impliquant une
forme de handicap fonctionnel et/ou de risque pour les
dents résiduelles.
Les 8 ne comptent pas ; les 7 ne sont pas indispensables,
on doit conserver ou remplacer les 6.
Rien n’est plus important en dentisterie que la qualité
des premiers soins sur les premières molaires permanentes.
Ne pas confondre occlusion inversée
et occlusion en ciseau
En occlusion d’intercuspidie maximale (OIM), une ano-
malie occlusale transversale se présente sous la forme
130 L’INFORMATION DENTAIRE n° 21 - 29 mai 2019
2b. Sous-occlusion terminale, le sujet est en OIM (coiffes récentes
de 16 et 15) : le sujet peut serrer sur un aliment interposé à droite
en provoquant une compression de l’ATM.
Arcade réduite Arcade courte
Fonctionnelle Handicap
d’une occlusion « inversée », d’une occlusion « en bout
à bout » ou d’une occlusion « en ciseau ». Très souvent,
dans la littérature, ces trois entités sont regroupées sous
l’unique terme très ambigu d’« occlusion croisée ou
crossbite ». En effet, est-ce que « occlusion croisée »
signifie que les dents se croisent, comme deux voitures
sur la route, ou que deux dents antagonistes s’affrontent
dans un rapport transversalement anormal ? Dans un
cas, il y a absence de calage, alors que dans l’autre, la
fonction de calage est maintenue ; ce qui est probable-
ment très différent sur le plan pathogénique. Il existe en
fait cinq catégories de relations occlusales postérieures
transversales en OIM dont les potentialités pathogènes
sont probablement très différentes (fig. 4) :
 OCCLUSION NE RIME PAS AVEC CONFUSION

4. Occlusion
transversale
postérieure en OIM :
cinq catégories
diagnostiques (vue
de face de l’occlusion
molaire gauche,
V pour Vestibulaire).

Normocclusion Occlusion Occlusion Occlusion Occlusion en ciseaux

en bout à bout inversée en ciseaux inversés

Relation
Centrée
(sur butée 5. Décentrage
occlusale transversal : un delta
antérieure) transversal entre
ORC et OIM induit
un conflit latéral
au niveau de
l’ATM gauche
vraisemblablement
plus pathogène
d’un delta sagittal.
OIM
Décentrée
à gauche

- normocclusion transversale : le calage occlusal est
optimal : la grosse cuspide dans la grande fosse ;
- occlusion en bout-à-bout : il existe une insuffisance de
calage occlusal (instabilité de la position mandibulaire) ;
- occlusion inversée : la fonction de calage est maintenue
(cette relation occlusale est stable) ;
- occlusion en ciseaux : le calage occlusal est absent ;
- occlusion en ciseaux inversés : le calage occlusal
est absent.
Il faut bannir le terme d’occlusion croisée (« crossbite »).
toléré ; mais un delta transversal, même un léger, semble
plus risqué (fig. 5). Plusieurs auteurs relèvent la prédomi-
nance de signes de contraintes dans le tiers supéro-latéral
de l’ATM, zone où le disque articulaire est toujours
moins épais [7-12]. Ce différentiel transversal est très
rarement évalué dans les études classiquement citées
pour évaluer les relations occlusion/DTM.
ATM : le pincement latéral est probablement plus risqué
que la rétroposition.

Le guidage (fig. 6)
Le centrage
Ne pas confondre interférence
Ne pas confondre différentiel sagittal occlusale postérieure et contact
et transversal équilibrant
Un léger différentiel sagittal entre l’occlusion en relation Nombre de travaux ont recherché, souvent sans succès,
centrée (ORC) et l’OIM est très fréquent, souvent bien un lien causal entre la présence de contact occlusal

L’INFORMATION DENTAIRE n° 21 - 29 mai 2019 131

 postérieur travaillant ou non travaillant et la symptoma-
tologie DTM. Le plus souvent, les auteurs confondaient
en diduction un contact occlusal postérieur simultané au
contact canin avec l’interférence occlusale postérieure
désengrenant l’ensemble des dents. Il est réellement
étonnant de constater autant de méconnaissance, alors
que la véritable interférence occlusale postérieure avait
déjà été jugée délétère par Ramfjord en 1961 [13], illus-
trée par Posselt en 1968 [14]. Ingervall, en 1972, l’avait
défini avec beaucoup de pertinence comme la présence
d’une dent postérieure provoquant la désocclusion des
dents antérieures dans un mouvement de propulsion
ou de diduction [15]. Depuis, Minagi a montré qu’au
contraire de l’interférence, un contact occlusal posté-
rieur simultané (« occlusion équilibrée ») pouvait être
un facteur de protection de l’ATM [16, 17].
Confondre contact occlusal postérieur équilibrant et inter-
férence occlusale postérieure est une erreur fréquemment
observée dans la littérature.
Ne pas confondre guidage fonctionnel
et surguidage
L’interférence occlusale antérieure n’a été interprétée
comme telle que plus récemment, mais le verrouillage
occlusal antérieur est une notion ancienne avec la défini-
tion de l’occlusion de classe 2-division 2. Ce verrouillage
antérieur, ou surguidage, a souvent été accusé de générer
une rétroposition condylienne alors qu’il génère surtout
une rétrofonction pouvant provoquer une distension
des attaches discales et donc favoriser une désunion
disco-condylienne. L’interférence occlusale antérieure
est matérialisée cliniquement par une trace verticale
de guidage sur la face vestibulaire de la dent antéro-
mandibulaire concernée [18]. Il est nécessaire d’éva-
luer le « surguidage » en propulsion, mais surtout en
diduction, puisque c’est dans ce mouvement que s’exerce
la puissance musculaire élévatrice lors du retour de la
boucle masticatoire (en particulier dans le mâchonne-
ment de chewing-gum). Ainsi, le seul surguidage incisif
associé à des guidages canins ouverts aurait un potentiel
pathogène faible.
Une interférence occlusale antérieure génère une rétro-
fonction mandibulaire.
132 L’INFORMATION DENTAIRE n° 21 - 29 mai 2019
Incidences pathogènes
de la malocclusion
L’incidence de la malocclusion sur les symptômes mus-
culo-articulaires est liée à la nature du rapport occlusal,
mais surtout au contexte d’installation de la malocclu-
sion, à l’intensité des parafonctions et à l’état dentaire du
sujet. Ce dernier jouera un rôle important dans la déci-
sion thérapeutique.
Qu’est-ce qu’une pathocclusion ?
Une malocclusion pathogène est une « relation occlusale
favorisant des changements délétères au niveau dentaire
ou musculo-articulaire avec dégradation des fonctions
de l’appareil manducateur ». Elle peut s’exprimer par des
lésions dentaires (usure, fracture, lyse osseuse, hyper-
sensibilité dentaire), des dysesthésies occlusales, des
compression-distensions articulaires ou des contractures
musculaires. Entre eufonction et pathofonction, la fron-
tière est floue, influencée par les capacités de tolérance.
L’évaluation du contexte est primordiale, la pathogéni-
cité étant le plus souvent le résultat de l’association de
tensions émotionnelles, de fragilités musculo-articu-
laires post-traumatiques ou systémiques, de parafonc-
tions orales et de troubles occlusaux en évolution.
Ne pas confondre malocclusion
naturelle et malocclusion iatrogène
À partir de l’âge de 6 ans, la dentition permanente
demande presque 15 ans pour installer l’occlusion natu-
relle du sujet adulte. Les malocclusions s’installent donc
très progressivement à une période où le sujet dispose de
son plus fort potentiel d’adaptation. La mandibule gran-
dit et les ATM se développent avec la mise en place de
l’occlusion, dans le contexte fonctionnel particulier au
sujet avec parfois des dysfonctions-parafonctions orales
plus ou moins marquées. Malgré la présence fréquente
d’une malocclusion naturelle, il existe très peu d’expres-
sion symptomatologique de DTM pendant la période de
croissance, et peu par la suite. Chez le jeune adulte, des
contraintes mécaniques majorées par des dysfonctions-
parafonctions peuvent devenir symptomatiques, sou-
vent du fait de l’évolution péjorative d’une combinaison
plurifactorielle (psychologique, biologique, mécanique)
rompant l’équilibre biomécanique existant. Il s’agit d’une
évolution naturelle, probablement assez rare. À l’opposé,
les interventions thérapeutiques (soins, prothèse, ortho-
dontie) ou les traumatismes soumettent l’appareil mandu-
cateur à des modifications brutales mettant en difficultés
 Fonction canine
Modèle thérapeutique.
La canine désengrène l'ensemble
des dents dans les mouvements
de diduction.
Pente canine proche de la pente
condylienne, liberté fonctionnelle (angle
intraccoronaire 10°)
Réglage clinique facile.

Fonction groupe
Modèle naturel fréquent.
La canine associée à des dents latérales
désengrène l'ensemble des autres dents
dans les mouvements de diduction.
Ce guidage induit plus de frottement,
plus de charge excentrée.
Réglage clinique difficile.

Fonction bilatéralement équilibrée

Modèle naturel souvent associé aux usures
occlusales importantes. En diduction,
contacts occlusaux postérieurs simultanés
du côté Travaillant et Non-T. Ils protègent
l'ATM de surcharge mais induisent usures
et charges excentrées.
Réglage clinique très difficile.

Interférence occlusale postérieure

travaillante
En diduction, le contact occlusal
postérieur travaillant désengrène
toutes les autres dents.
Caractère pathogène.

Interférence occlusale postérieure

non travaillante
En diduction, le contact occlusal
postérieur non travaillant désengrène
toutes les autres dents.
Caractère très pathogène.

Interférence occlusale antérieure

Verrouillage du mouvement de diduction
par pente canine abrupte et absence
de surplomb (absence d'angle de liberté
fonctionnelle).
Rétrofonction induite.

6. Guidage : fonctions et dysfonctions.

134 L’INFORMATION DENTAIRE n° 21 - 29 mai 2019

 les phénomènes de tolérance et de réactions adaptatives.
La recherche d’anomalies occlusales doit donc toujours
être située dans son contexte historique.
Ne pas confondre deux contextes occlusaux opposés :
- apparition progressive d’un désordre occlusal tout au long
de la vie ;
- apparition brutale d’un désordre occlusal traumatique
ou iatrogénique.
Ne pas confondre un système dentaire
sain et un système dentaire altéré
Sur un système dentaire sain, naturel, les interventions
occlusales pour DTM ne sont pas recommandées. Mais, en
cas de reconstruction (pour des raisons purement dentaires),
même s’il n’existe pas de lien strictement établi entre ano-
malie de l’occlusion et DTM, le principe de précaution s’im-
pose et l’optimisation occlusale reste la règle. L’occlusion est
la clé de l’optimisation de la mastication, de la déglutition, de
la stabilité du système dentaire ; elle influence l’alimentation,
la nutrition et la santé générale, ainsi que la phonation et
l’esthétique. De plus, l’occlusion joue un rôle important dans
la cognition. Il n’existe pas actuellement de preuves strictes
pour justifier telle ou telle conception occlusale et établir des
lignes directrices cliniques définitives [19, 20]. Le bon sens
doit être de rigueur en choisissant des critères occlusaux
clairs, simples à mettre en œuvre, se rapprochant le plus
possible des données physiologiques [21, 22].
Si des traitements dentaires sont nécessaires, ils se devront
d’optimiser les fonctions occlusales pour favoriser le maintien
des structures et faciliter les fonctions manducatrices.
Dans la relation DTM/Occlusion, ne pas confondre…
• Une perte de calage postérieur et une perte de DVO.
• Une perte de calage postérieur et une sous-occlusion
terminale.
• Un delta OIM-ORC sagittal avec un delta OIM-ORC
transversal évolutif.
• Une occlusion en ciseaux et une occlusion inversée.
• Une interférence occlusale postérieure et un contact
occlusal postérieur équilibrant.
• Un verrouillage incisif avec un verrouillage canin.
• Une malocclusion naturelle et une malocclusion
d’apparition brutale.
• Un concept thérapeutique à appliquer en prothèse
ou en orthodontie avec un concept thérapeutique
à appliquer sur des dents saines, naturelles.
136 L’INFORMATION DENTAIRE n° 21 - 29 mai 2019
Conclusion
La fonction occlusale est considérablement plus flexible
qu’on ne le croit classiquement. L’idée suivant laquelle un
DTM serait déclenché par une légère anomalie occlu-
sale n’est pas justifiée. De nombreux schémas simplistes
sont faux : par exemple, l’interférence occlusale déclenche
plutôt une réponse musculaire d’inhibition des muscles
élévateurs qu’une contraction [23]. Les DTM sont plu-
rifactoriels ; c’est donc toujours par la sommation des
anomalies structurelles, associées à des facteurs para-
fonctionnels, psycho-émotionnels, et à des fragilités
de terrain que s’exprimera la symptomatologie [17]. Ce
« cocktail » étiopathogénique des DTM ne veut pas dire
qu’il faut toujours ignorer les anomalies de l’occlusion.
Face à une situation clinique donnée, en l’absence de véri-
tables preuves scientifiques, le praticien doit résoudre le
problème en utilisant l’approche thérapeutique la moins
invasive, la plus réversible, capable d’une action bénéfique
pour un patient donné évalué dans son contexte.
Les auteurs ne déclarent aucun lien d'intérêts.
Correspondance : Jean-Daniel Orthlieb, Faculté d'Odontologie
de Marseille, 27 boulevard Jean Moulin, 13385 Marseille Cedex 5
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www.information-dentaire.fr