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Maladie cœliaque
intolérance au gluten

… … …

Maladie cœliaque

diagramme de l'intestin grêle supérieur montrant la

maladie cœliaque : atrophie des villosités,
hyperplasie des cryptes et infiltration lymphocytaire
des cryptes.

Symptômes Diarrhée, constipation,

vomissement et nausée
Traitement

Spécialité Gastro-entérologie
Classification et ressources externes

CISP-2 D99
CIM-10 K90.0
OMIM 612008, 612005, 612006,
607202, 611598, 612007,
612011 et 612009 609754,
612008, 612005, 612006,
607202, 611598, 612007,
612011 et 612009
DiseasesDB 2922
MedlinePlus 000233
eMedicine 932104
MeSH D002446
GeneReviews Celiac Disease
Patient UK Coeliac-disease-pro

Mise en garde médicale

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La maladie cœliaque (pron. /seljak/), aussi

appelée entéropathie au gluten, cœliaquie ou
intolérance au gluten, est une maladie auto-
immune, caractérisée par une atrophie villositaire
(destruction de la paroi de l'intestin grêle). Cette
maladie est une intolérance permanente à
différentes fractions protéiques du gluten contenues
dans différents types de céréales telles que le blé
(froment), l'orge ou le seigle. Il en résulte une
malabsorption de certains nutriments (vitamines,
fer, calcium…), donc des carences alimentaires. Les
personnes atteintes doivent suivre un régime strict
sans gluten à vie. Aujourd'hui, aucun traitement
médicamenteux n’existe.

La maladie cœliaque ne doit pas être confondue

avec l'allergie au gluten, qui est une allergie
alimentaire, ni avec la sensibilité non cœliaque au
gluten, une entité controversée.

Historique …

Approche clinique …

Samuel Jones Gee en 1881.

La première description moderne et détaillée de la

maladie a été faite en 1888, par un médecin pédiatre
du St Bartholomew's Hospital de Londres, Samuel
Gee (en) (1839-1911). Il lui donne le nom de coeliac
affection (coeliac disease en anglais, ou celiac
disease en anglais nord-américain) ou maladie
cœliaque en français. Il rendait ainsi hommage à
celui qu'il considérait comme son précurseur, le
médecin grec Arétée de Cappadoce, du Ier siècle ap.
J.-C., qui aurait décrit la même maladie sous le nom
de cœliac diathesis (diathèse ou condition
cœliaque), du grec koeliakos désignant la cavité
abdominale[1].

Gee décrit ainsi chez l'enfant des signes digestifs

majeurs, dominés par une diarrhée chronique, un
épuisement et des troubles de la croissance. Il
attribue cette maladie à des variations du régime
alimentaire, ainsi un enfant atteint de maladie
cœliaque « s'améliore merveilleusement quand sa
ration alimentaire comporte un quart des meilleures
moules de Hollande, mais il rechute quand ce ne
n'est plus la saison des moules. [1],[2]»

Les médecins cherchent alors le meilleur régime

alimentaire à prescrire, ou les aliments à interdire.
Plusieurs sortes de restrictions sont tentées,
successivement ou simultanément (graisses,
hydrates de carbone...). Ces divers régimes
s'avèrent inefficaces ou insuffisants en calories pour
maintenir une croissance chez l'enfant, la maladie
reste incomprise jusqu'à la fin des années 1940[1].

De nombreuses désignations, tombées depuis en

désuétude, datent de cette première période
comme les termes de sprue (diarrhée graisseuse
chronique), la maladie cœliaque étant dite aussi
sprue nostras ou sprue non tropicale (sprue des
pays tempérés) par opposition à la sprue tropicale et
à la sprue chirurgicale (consécutive à une chirurgie
intestinale)[3].

Dans les pays anglophones, la maladie cœliaque

garde parfois son nom de Gee's Disease (maladie
de Gee) ; hors de France, dans des pays
francophones (Suisse, Belgique...) on peut trouver
les termes de cœliakie ou cœliaquie.

Du blé aux auto-anticorps …

En 1950, le médecin hollandais Willem Karel Dicke

est le premier à constater une amélioration
spectaculaire de la maladie cœliaque par l'éviction
du blé. Il avait déjà remarqué, lors de la seconde
guerre mondiale, que le taux de mortalité de la
maladie avait chuté lors de la famine de 1944[4].

Il apparait alors que l'efficacité relative des régimes

précédents était directement liée à leur proportion
relative de produits issus du blé. En 1953, W.K. Dicke
et ses collaborateurs montrent que les produits les
plus toxiques appartiennent aux protéines dites
gliadines qui font partie du gluten[1].

Dans les années qui suivent, des études ultérieures

montrent aussi le rôle néfaste de l'orge, du seigle et
de l'avoine, alors que ce n'est pas le cas du riz ou du
maïs. Chez l'enfant, comme chez l'adulte, l'éviction
alimentaire des produits en cause amène
généralement une guérison presque complète.

Durant la même décennie (1950-1960), les

techniques de biopsie intestinale se perfectionnent.
La maladie cœliaque est alors associée à une lésion
de la muqueuse intestinale touchant les entérocytes
des villosités intestinales. La prédisposition
génétique de la maladie est soupçonnée dans les
années 1970, et les premiers tests dosant les
anticorps anti-gliadine sont disponibles dans les
années 1980. La nature auto-immune (production
d'auto-anticorps) de la maladie est bien établie dans
les années 1990[1],[5].

Épidémiologie …

On trouve généralement cette maladie chez l'enfant,

mais le diagnostic peut être fait chez l'adulte quand
la maladie était discrète pendant l'enfance.

La prévalence de la maladie a été estimée à environ

0,5 % -1 % dans différentes régions du monde[6].

Cette maladie touche surtout les populations

d'Europe du Nord, ainsi que celles d'Afrique du
nord[7]. Des estimations de sa fréquence parmi les
personnes d'origine européenne varient entre 1 sur
300 et 1 sur 500. Parmi les Irlandais la prévalence
atteindrait 1 sur 132, tandis que la prévalence
moyenne au Royaume-Uni serait de 1 sur 100[8].
Cette prévalence différente est en partie due à la
disparité des moyens de diagnostics (diagnostic
clinique, ou selon la modernité des tests
sérologiques qui détectent plus de cas).

La maladie est exceptionnelle chez les Noirs

africains, les Chinois et les Japonais[9]. Les
populations ayant une alimentation historiquement
sans gluten (depuis plus de 2 ou 3 millénaires) sont
moins touchées comme dans la corne de l'Afrique
où la céréale locale est le teff, ou bien en Asie - plus
précisément en Extrême-Orient - où la population
locale consomme principalement du riz.

La maladie cœliaque a deux pics de fréquence, avec

une révélation soit dans la petite enfance, le plus
souvent entre six mois et deux ans, c'est-à-dire
après l'introduction du gluten dans le régime
alimentaire, soit à l'âge adulte, le plus souvent entre
20 et 40 ans. Les formes à révélation tardive (après
65 ans) ne sont cependant pas rares.

Les femmes sont plus atteintes que les hommes[10],

à raison de 2 à 3 pour 1[9].

Facteurs de risque …

Prédisposition génétique …

La prévalence de la prédisposition familiale à la

maladie cœliaque est de l’ordre de 10 % chez les
parents de premier degré d’un patient atteint. Cette
prédisposition n'explique pas à elle seule la maladie,
car les jumeaux monozygotes (« vrais jumeaux ») ne
concordent pour cette affection que dans 70 % des
cas[9].

98 % des malades sont porteurs de certains

groupes HLA (HLA-DQ2 ou HLA-DQ8), mais la
présence de ces groupes n’implique pas, pour
autant, la maladie[11], car présent dans près de 30 à
40 % de la population occidentale[12],[13].

En revanche la valeur prédictive négative de

l'absence de cette configuration HLA approche les
100 % (le fait de ne pas appartenir à ces groupes
HLA exclut en pratique la maladie).

Sensibilisation …

Chez les sujets génétiquement prédisposés, un

évènement déclenchant peut induire une
sensibilisation par un mécanisme non élucidé.

Ce peut être une infection virale ou bactérienne : la

responsabilité d’un rotavirus a été mise en cause[14],
avec un possible effet protecteur du vaccin[15].

Chez l'enfant, ce pourrait être l'introduction trop

précoce du gluten dans le régime alimentaire du
nourrisson[16], mais cela reste largement discuté,
d'autres études suggérant qu'une introduction plus
tardive du gluten pourrait être aussi un facteur de
risque[17]. L'allaitement maternel est au contraire, un
facteur protecteur[18],[19].

Ces facteurs peuvent influencer chez l'enfant

l'acquisition ou la perte de la tolérance au gluten[13].

Association avec d'autres pathologies …

Le risque est augmenté si d'autres maladies

génétiques sont présentes (trisomie[20],
hémochromatose[21], mucoviscidose[22]...), ou
d'autres maladies auto-immunes (diabète,
thyroïdite, cirrhose biliaire primitive, psoriasis,
alopécie, vitiligo, ataxie, polyendocrinopathie auto-
immune de type 1[23]...)[24].

D'autres associations ont été retrouvées comme les

malformations congénitales[25] ; œsophagite à
éosinophiles[26] ; schizophrénie[27],[28]...

Facteurs environnementaux …

Le risque serait légèrement plus important si l'enfant

naît en été[29], mais aussi en lien avec la vitesse
d'introduction du gluten dans l'alimentation, au
risque d'infection digestive et à l'apport de
vitamines.

Le rôle du microbiote intestinal du nourrisson est

suspecté[12], avec la présence d'une infection
gastro-intestinale avant l'âge d’un an[30], la prise
d'antibiotiques contre des infections digestives
durant les quatre premiers mois de la vie[31], elle-
même associée à un sevrage trop précoce et
l'introduction de protéines de blé avant quatre
mois[32].

D'autres facteurs suspectés sont la prise, au cours

de la grossesse, de compléments alimentaires
contenant du fer[33] ; la césarienne[34]; une petite
taille à la naissance, mais uniquement pour les
garçons[35].

Enfin sont proposés à la discussion le rôle des

mycotoxines alimentaires[36] ; et celui d'un
herbicide, le glyphosate[37], cette dernière étude
ayant fait l'objet de plusieurs critiques[38],[39].

Dépistage …

Le dépistage doit être ciblé. En raison de sa nature

en partie génétique, les médecins recommandent
généralement que les enfants de patients atteints
passent un test même s'ils ne présentent aucun
symptôme. Ce dépistage peut aussi porter sur
d'autres groupes à risque tels que les patients
atteints de maladies auto-immunes ou
d'ostéoporose inexpliquée[40].

L'intérêt d'un dépistage systématique en population

générale n'est pas prouvé. Il n'y a pas, en particulier,
d'augmentation de la mortalité chez les patients
asymptomatiques, âgés de plus de 45 ans[41].

Physiopathologie

Signes et symptômes

Diagnostic

Complications …

Jusqu'à un tiers des maladies cœliaques répondent

de manière imparfaite au régime[43]. Dans ce cas, il
faut d'abord réévaluer soigneusement le diagnostic
initial et, si le diagnostic est confirmé, chercher des
entorses au régime prescrit. La principale cause de
mauvaise réponse au régime est sa non-observance
dans plus de 50 % des cas[40].

Cependant, même en cas de régime fait de manière

rigoureuse avec un diagnostic bien établi, 5 % des
patients n'ont pas d'amélioration de leurs signes[43].
On parle alors de « maladie cœliaque réfractaire »
ou « sprue cœliaque réfractaire », cette résistance
peut s'observer d'emblée ou secondairement.

Formes réfractaires …

La forme réfractaire de type I ne présente pas

d'anomalies lymphocytaires, et son pronostic
approche celui de la maladie cœliaque non
compliquée.

En revanche, la forme de type II présente des

anomalies (prolifération de lymphocytes dans
l'épithélium digestif) avec un risque d'évolution
possible vers un lymphome intestinal. Ce risque
d'évolution est de 50 %, avec alors une survie à 5
ans d'environ 50 %[40].

Le traitement de la sprue réfractaire n'est pas

codifié. Il repose en pratique sur l'utilisation de
corticoïdes, d'immunosuppresseurs (comme
l'infliximab[57]), et dans des cas de type II sur l'auto-
greffe de moelle[40].

Autres complications …

Un authentique lymphome non hodgkinien peut se

développer sur une maladie cœliaque pourtant non
réfractaire ou révéler une forme jusque là
silencieuse. Localisé au niveau du tube digestif, mais
pouvant survenir ailleurs, il se manifeste par une
complication chirurgicale dans un cas sur deux
(hémorragie, perforation ou occlusion intestinale)
[24]
.

La maladie cœliaque est un facteur de risque

classique de la survenue d'un cancer
(adénocarcinome) de l'intestin grêle, maladie rare.
Elle favorise également la survenue de cancers ORL
et hépatiques[24].

Il semble exister, par ailleurs, une majoration du

risque de survenue d'une maladie
cardiovasculaire[58], sans que la raison en soit claire.

Traitement …

La prise en charge de la maladie cœliaque a fait

l'objet de la publication de plusieurs
recommandations : celles de l'« American College of
Gastroenterology » datent de 2013[59], celles de
l’European Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition de 2012[56].

Le seul traitement consiste à suivre un régime strict

excluant toute source de gluten dans l'alimentation,
c'est-à-dire éviction de tous les aliments contenant
blé, orge et seigle, substitués par maïs et riz.
L'avoine, autrefois exclue, est désormais autorisée.
Ce régime est contraignant, notamment en société,
car difficile à suivre en collectivité ou au
restaurant[24].

En France, en 2010, ce régime coûte de 30 à 100 €

par mois pour les produits de substitution (pâtes,
pain, biscuits...), remboursés partiellement par la
Sécurité sociale (environ 30 € par mois sur
ordonnance et justificatifs) via une procédure
particulière d'affection de longue durée[13].

Régime …

Le régime doit être expliqué par un diététicien

spécialisé, avec adhésion à une association de
malades, pour obtenir conseils nécessaires et liste
des produits sans gluten, y compris les excipients de
médicaments qui en contiennent[24].

Le gluten se trouve essentiellement dans les farines

de céréales (blé, seigle, orge) et toutes les
préparations ou produits alimentaires contenant ces
farines sous forme d'ingrédient, même en très petite
quantité (potage en sachets, sauce soja,
bonbons, etc.). Le patient peut utiliser des produits
estampillés « sans gluten ». Il peut consommer des
aliments tels que le riz, le maïs (polenta, bramata), le
sarrasin, le sorgho, l'amaranthe, le quinoa, le fonio,
le baobab, et aussi des légumineuses (haricots,
flageolets, lentilles, pois chiches, pois cassés, petits
pois, azuki, soja vert (ou haricot mungo, c’est ce
« soja » qu’on fait germer), soja jaune qui donne le
tofu, le shoyu, etc.) et des tubercules (pommes de
terre, tapioca / manioc, topinambour, rutabaga..), et
les farines à base de ces aliments. On peut y ajouter
la farine de châtaignes également.

Par ailleurs, le patient n'est pas restreint pour la

consommation de fruits et légumes, ainsi que celle
de la viande, des poissons, des laitages (bien
évidemment, la préparation ou transformation de
ces produits doit exclure le gluten).

Le régime sans gluten doit être préconisé à vie (il n'y

a pratiquement jamais de régression de la maladie),
en particulier chez l'adulte, car il prévient en partie
le risque de la survenue de lymphome (cancer
sanguin) et de complications osseuses.

Des compléments vitaminiques, fer, folates,

calcium... peuvent être prescrits en cas de
carences., le plus souvent à la phase initiale
(découverte) de la maladie. Chez l'enfant,
l'allaitement prolongé pourrait avoir un effet
protecteur qui reste imparfait[60]. De même
l'introduction du gluten entre 4 et 6 mois, en faibles
quantités, durant l'allaitement maternel, aurait aussi
un effet protecteur[13].

La vaccination contre le pneumocoque est

recommandé, le patient étant plus sensible à ce type
d'infection[61].

Une intolérance au lactose peut être associée lors

du diagnostic de maladie cœliaque. Elle est
directement liée à l'atrophie villositaire et réversible :
lorsque la muqueuse intestinale se répare, la
tolérance au lactose s'améliore dans la majorité des
cas[62],[63]. Il est déconseillé aux patients d'exclure
d'eux-mêmes le lactose de leur alimentation sans en
avoir d'abord discuté avec leur professionnel de
santé, car cela pourrait réduire l'apport en
calcium[64].

Résultats …

Il faut contrôler l'efficacité du régime et le bon suivi

par l'observation de l'amélioration clinique et
biologique. Les signes cliniques sont améliorés
après 1 à 3 mois de régime. Les signes biologiques
et osseux (déminéralisation) après un an.

Après 6 à 24 mois de régime, on observe la

régression des anomalies à la biopsie (atrophie
villositaire) et la négativation des anticorps
spécifiques[12],[24]. La normalisation complète de la
biopsie est cependant rare et il persiste
fréquemment un infiltrat de lymphocytes dans les
villosités[65].

Poursuivi à vie, le régime permet de diviser par 4 le

risque de complications osseuses, autres maladies
auto-immunes et lymphomes[24].

Cependant, même avec un régime bien suivi et un

diagnostic bien établi et confirmé, près de 5 % des
patients sont non répondeurs (voir section
complications).

Pistes de recherche …

Des recherches ont montré que certaines bactéries

du microbiote, comme la Rothia mucilaginosa,
produisaient une enzyme, la Rothia subtilisine,
capable de briser la protéine de gliadine[66],[67]. On
trouve en particulier[68],[69] cette bactérie
probiotique dans le natto japonais. Des recherches
canadiennes[70],[71] ont aussi mis en évidence la
corrélation entre la carence en Elafine et
l'intolérance, tandis qu'une équipe de l'Inserm
travaille à la mise au point d'une bactérie probiotique
génétiquement modifiée[72],[73] permettant de
suppléer à cette carence en élafine.

Un traitement, basé sur l'absorption de l'enzyme,

déficitaire dans la maladie, permettant de dégrader
le gluten, et d'éviter le régime d'exclusion, est en
cours de validation[74].

Le larazotide empêche le passage de la gliadine à

travers la muqueuse intestinale et pourrait ainsi
améliorer les symptômes sans régime[75].

Troubles non cœliaques liés

au gluten

Notes et références

Bibliographie

Liens externes

Dernière modification il y a 4 jours par Ma…

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