Section8 1

8.
1 La détermination d’une nouvelle

structure organisationnelle:
des enjeux liés à l’organisation
clinique
Source : Direction des programmes
MISE EN PLACE DES CENTRES DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX SECTION 8 – DOCUMENT 8.1
OUTILS DE GESTION DE L’ASSOCIATION DES CLSC ET DES CHSLD DU QUÉBEC JANVIER 2005
La détermination d’une nouvelle
structure organisationnelle :
des enjeux liés à l’organisation
clinique
Janvier 2005
Association des CLSC et des CHSLD du Québec
1801, boul. de Maisonneuve Ouest, bureau 600
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Téléphone : (514) 931-1448
Télécopieur : (514) 931-9577
Dépôt légal – Janvier 2005

Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
TABLE DES MATIÈRES
1. INTRODUCTION .................................................................................................................1
2. OBJECTIFS ET LIMITES DU DOCUMENT ...............................................................................1
3. CONCEPTS .......................................................................................................................1
4. CONTEXTE : DES CSSS AUX RÉALITÉS PLURIELLES .............................................................2
5. UN CONSTAT : UNE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE ÉVOLUTIVE ......................................3
6. TROIS ENJEUX DE LA STRUCTURE ORGANISATIONNELLE .....................................................3
6.1 Premier enjeu : la structure de transition.............................................................................4

6.2 Deuxième enjeu : les fondements de la structure organisationnelle
à long terme.........................................................................................................................6
6.3 Troisième enjeu : la place des différents secteurs professionnels à l’intérieur de
la structure organisationnelle.............................................................................................20
7. CONCLUSION ..................................................................................................................21
ANNEXE A ............................................................................................................................23
BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................................27
1. Introduction
Le projet organisationnel des centres de santé et de services sociaux (CSSS) englobe deux
démarches d’envergure : le projet d’organisation clinique des services et le plan d’organisation qui
inclut la détermination de la structure organisationnelle. Dans cette foulée, les acteurs de
l’établissement sont appelés à réfléchir à la mission ainsi qu’à la vision, aux valeurs, à la philosophie
et aux principes de gestion. De plus, les leaders auront à choisir une structure organisationnelle qui
devra logiquement découler de ces réflexions et venir appuyer l’organisation clinique et
administrative des services.
La cohérence entre le discours et l’action dans le choix de la structure organisationnelle sera

garante de l’adhésion des acteurs aux changements que ce choix implique.
2. Objectifs et limites du document

Ce document se veut une contribution aux différentes réflexions en cours par les dirigeants des
CSSS autour de la structure organisationnelle. L’objectif est de souligner à l’intention de ces leaders
les enjeux principaux, les options possibles, les avantages, les inconvénients et les risques associés
au choix de la nouvelle structure d’organisation.
Pour éviter la redondance des sujets déjà traités dans les autres sections de ce guide, nous faisons
le choix de limiter la liste de ces enjeux aux aspects liés à l’organisation clinique des services. Pour
l’organisation administrative, nous vous référons au document « La création des CSSS et les
conditions applicables au personnel d’encadrement », à la section 11.3 de ce guide.
De plus, on ne traitera pas ici de la démarche à suivre pour l’élaboration du plan et de la structure
d’organisation. Une telle démarche est proposée dans un document de l’Association des hôpitaux
du Québec (AHQ) intitulé « Le projet organisationnel ». On peut le consulter sur le site Web de
l’AHQ.
Notons, enfin, que nous avons choisi de ne pas privilégier des modèles d’organigrammes ou de
structures, étant donné la diversité et les différences importantes entre les CSSS. Nous présentons,
à l’annexe A, les principaux types de structure organisationnelle qu’on trouve dans
la littérature sur les organisations. Enfin, quelques situations fictives accompagnées
d’organigrammes sont présentées à la section 6 de ce document et servent uniquement à illustrer
les propos tenus.
3. Concepts
Il apparaît pertinent, d’une part, de distinguer d’entrée de jeu les termes « plan d’organisation »,
« structure organisationnelle » et « organigramme », et de rappeler la définition qui sous-tend
l’expression « projet d’organisation clinique des services ».
Plan d’organisation
Le plan d’organisation comprend l’énoncé de la mission de l’établissement, sa vision, des
indications sur la nature des services offerts, sur les philosophies d’intervention, les principes de
gestion, la présentation de la structure organisationnelle et l’organigramme (AHQ, 2004).
8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

DES ENJEUX LIÉS À L’ORGANISATION CLINIQUE - PAGE 1
JANVIER 2005
Structure organisationnelle
La structure organisationnelle se présente comme « l’épine dorsale » de l’organisation en offrant un
instrument de coordination d’activités différentes et interdépendantes, et en permettant de mieux se
représenter qui fait quoi, qui relève de qui et qui décide quoi. Elle tient compte des rôles que les
personnes assument et des statuts qu’elles occupent (Côté et al., 1994). Elle permet de structurer
l’action. Elle appuie la mise en œuvre des stratégies, facilite les flux de travail ainsi que la circulation
et le traitement de l’information. Elle permet un contrôle efficace et précise la répartition du pouvoir.
Elle doit aussi améliorer la capacité d’adaptation de l’organisation (Roy, 2004).
Organigramme
L’organigramme est un reflet de la structure organisationnelle. Elle présente l’articulation des
statuts, des liens d’autorité et des liens fonctionnels, des rôles, des responsabilités et des voies de
communication (Côté et al., 1994).
Projet d’organisation clinique des services

Ce terme s’appuie sur la définition de « projet clinique » du ministère de la Santé et des Services
sociaux (MSSS) soit :
« Le projet clinique du réseau local de services réfère à une démarche visant à répondre aux
besoins de santé et de bien-être de la population du territoire à partir de divers modes de
dispensation de services adaptés à la réalité locale. Les services doivent être articulés les uns aux
autres et englober l’ensemble des interventions relatives à la promotion, la prévention, le traitement,
le suivi, la réadaptation, le soutien à l’intégration sociale et le soutien en fin de vie.
Le projet clinique doit tenir compte du rôle et des responsabilités des acteurs sectoriels et
intersectoriels, du potentiel de contribution des divers acteurs. Le projet clinique suppose que les
divers interlocuteurs se rendent imputables des services qu’ils offrent aux individus et à la
population et des ressources mises à leur disposition1. »
4. Contexte : des CSSS aux réalités plurielles

Dans la littérature, on établit que toute élaboration ou tout changement de structure doit tenir
compte des facteurs de contingence, soit : l’âge de l’organisation, sa taille, son environnement et sa
technologie. La structure doit non seulement considérer l’état actuel de ces éléments, mais aussi
leur état prévisible au moment où l’on aura à concrétiser l’une ou l’autre de ces parties (Mintzberg,
1982 ; Aktouf, 1994).
Pour les CSSS, « la structure variera certainement d’une instance à l’autre en fonction de la gamme
des services offerts, des caractéristiques de la population de référence, de la configuration du
territoire, du nombre de sites, du volume d’activités2 ».
1 Ministère de la Santé et des Services sociaux. Guide à l’implantation du projet clinique (document de consultation), Direction générale de la
coordination, juillet 2004, p. 10.
2 Association des hôpitaux du Québec. Guide d’implantation des centres de santé et de services sociaux, vol. 2, section 7, Montréal, 2004.

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Soulignons les profils « à géométrie variable » des CSSS au Québec : des populations variant de
4 000 à 353 000 à desservir, 1 à 4 missions (CLSC, CH, CHSLD, CR), 1 à 28 installations, 350 à
4 500 employés. Ajoutons à cette illustration l’histoire unique de chacun des établissements : que ce
soit le centre de santé en région qui est issu, depuis quelques années, de la fusion de trois
établissements (CLSC, CHSLD et CH) ou encore le nouveau CSSS qui vivra une fusion de
plusieurs établissements de même mission (CLSC et CHSLD) avec un établissement à mission
hospitalière.
Tous sont appelés à revoir leur organisation à la lumière des objectifs visés par cette réforme.
5. Un constat : une structure organisationnelle évolutive

Le projet d’organisation clinique des services permettra de faire le point sur les besoins de la
population, sur l’offre de services, sur les écarts à combler entre cette offre actuelle et l’offre de
services souhaitée, sur les priorités et la mise en place de changements en faveur d’une meilleure
accessibilité et intégration des services. Cette démarche devrait permettre d’identifier quelles
équipes auront avantage à travailler ensemble de manière à offrir une meilleure continuité de
services à la clientèle qui le requiert.
Ces collaborations nouvelles ou améliorées entre des équipes de travail sont au cœur des
changements souhaités. La création de mécanismes de liaison et d’intégration (ex. : guichet unique,
gestionnaire de cas, échange d’informations cliniques, suivi systématique de clientèles) et les
approches d’intervention (ex. : interdisciplinaire, en réseau) sont des moyens pour favoriser ces
collaborations. Quant à la structure organisationnelle, elle doit favoriser les nouvelles façons de
travailler et éviter de constituer un obstacle.
Toutefois, quelle que soit la structure choisie, on ne pourra complètement éviter la création de
cloisons qu’on voudrait bien les plus perméables possible. Une des conditions de succès réside
dans le choix des gestionnaires qui détiennent les compétences et les habiletés pour amorcer et
assurer le changement en dirigeant les équipes vers l’atteinte d’objectifs d’intégration et de qualité
des services. Les dirigeants doivent aussi composer avec les personnes en place dans les
organisations. Pour certaines d’entre elles, de nouvelles habiletés et compétences seront à
développer pour faire face aux défis de la nouvelle organisation.
Enfin, quels que soient les choix réalisés à la suite de l’élaboration du plan d’organisation et du
projet d’organisation clinique des services, la structure doit être vue comme un moyen qui facilite la
réalisation des finalités de l’organisation. De plus, elle pourra être modifiée de manière à s’adapter
aux changements, notamment après des innovations technologiques ou l’introduction de nouvelles
pratiques cliniques. Les dirigeants peuvent choisir de modifier la structure de façon graduelle selon
l’évaluation de la situation qui prévaut dans chacun des centres. La structure organisationnelle, en
ce sens, est considérée comme une composante évolutive du plan d’organisation.
6. Trois enjeux de la structure organisationnelle

Nous avons considéré trois enjeux : la structure de transition, les fondements de la structure
organisationnelle à long terme et finalement la place des différents secteurs professionnels à
l’intérieur de ces structures.

JANVIER 2005
6.1 Premier enjeu : la structure de transition
La période de transition peut être mesurée à partir du temps requis pour l’élaboration du projet
d’organisation clinique des services. On évalue cette durée à environ dix-huit mois avec des
variances importantes selon les CSSS. Au préalable on devra aussi considérer, pour plusieurs
CSSS, la gestion des impacts de la fusion sur les acteurs de l’organisation. L’ampleur de ces effets
dépend de facteurs tels que le nombre d’établissements impliqués dans la fusion, la taille de cette
nouvelle organisation, le climat de travail qui prévaut dans chacune des composantes, l’état des
relations entre les différentes composantes, la différence entre les cultures organisationnelles et les
pratiques de chaque composante.
D’autre part, selon l’ampleur du projet d’organisation clinique des services, les dirigeants peuvent
choisir de désigner un chargé de projet, et ce, pendant toute la phase transitoire. En vue de mener à
terme le projet, ils auront de plus à mettre en place les conditions pour faire participer aux comités
les différents acteurs clés de l’organisation.
Certaines décisions concernant la structure d’encadrement devront être prises afin d’assurer la
transition de manière à mobiliser et à faire participer les cadres au projet d’organisation clinique et
assurer ainsi la dispensation des services. Nous nous reportons notamment à des décisions quant
aux choix des gestionnaires, aux rôles qui leur seront attribués, aux limites d’action accordées
durant la phase de transition. Mentionnons que ces décisions ne concernent pas l’ensemble des
postes de cadres de l’organisation.
Pour des CSSS de plus petite taille ou qui sont issus d’une fusion d’un nombre restreint
d’établissements, ainsi que pour les CSSS fusionnés avant la loi 25, on peut questionner la
nécessité d’une structure de transition. Dans ces cas, on pourrait en effet envisager de fonctionner
avec la ou les structures actuelles. Par exemple, pour un CSSS issu de la fusion de deux
établissements, un dirigeant peut choisir de faire participer au comité de direction les cadres
supérieurs des deux organisations, et ce, pendant toute la période de transition.
Une fois que les dirigeants des CSSS ont convenu de la nécessité de créer une structure de
transition, nous croyons que deux options sont possibles : le statu quo avec la mise en place d’une
structure transitoire et temporaire pendant toute la période du projet, ou encore la détermination de
l’encadrement supérieur en début de parcours par la nomination des cadres supérieurs dans des
postes spécifiques. Ces choix représentent les premiers jalons d’une structure organisationnelle
évolutive.
Quelle que soit l’option, les leaders de l’organisation auront à inventorier les différents services de
l’organisation et connaître le portrait de l’ensemble de ses composantes. Ils devront aussi répondre
aux questions suivantes.
Est-ce que les conditions sont en place pour assurer :
L’adhésion et la participation des cadres au projet d’organisation clinique des services ?

La mobilisation des cadres de l’organisation ?
Le bon déroulement des activités de l’organisation ?
Une démarche prospective qui permettra de se doter d’une vision commune ?

JANVIER 2005
OPTION 1 : Le statu quo avec la mise en place d’une structure temporaire et transitoire
Cette option implique que la détermination de la nouvelle structure d’encadrement supérieur et
intermédiaire se complète à la fin de la démarche d’organisation clinique des services. Prenons
l’exemple d’un établissement issu d’une fusion. Le statu quo signifie le maintien des différents
postes de cadres des établissements existant avant la fusion. Une des mesures transitoires est de
dégager des détenteurs de postes pour participer à des comités tels que le comité de pilotage du
projet d’organisation clinique des services. Des responsables intérimaires seraient désignés en
remplacement. Une autre mesure transitoire est de maintenir les personnes en poste et d’octroyer
des mandats particuliers à certaines d’entre elles. Par exemple, dans un CSSS qui provient de la
fusion de trois établissements, un dirigeant pourrait désigner un des trois gestionnaires –
responsable ou directrice des soins infirmiers – comme porte-parole auprès de la direction générale
de l’ensemble des préoccupations liées à ce secteur.
Avantages Inconvénients et risques
Donne plus de latitude et de temps avant Maintien d’un climat d’incertitude sur une
de choisir la structure organisationnelle longue période chez le personnel
liée à l’organisation clinique. d’encadrement supérieur et intermédiaire
du secteur clinique.
Permet aux cadres déjà en place de voir
évoluer la nouvelle organisation et Les cadres doivent composer avec leur
d’évaluer quelle position dans statut temporaire et une marge de
l’organisation pourrait s’avérer la plus manœuvre possiblement plus limitée.
appropriée pour eux.
Pour le directeur général, le choix des
Permet au nouveau directeur général personnes qui seront dégagées pour
de prendre le temps de mieux connaître participer au projet d’organisation clinique
le personnel d’encadrement du secteur des services ou encore celles à qui on
clinique et d’être éventuellement plus attribuera des mandats est une opération
objectif dans son choix de candidat. délicate qui peut avoir un impact sur la
motivation des autres cadres non choisis
à cette étape.
OPTION 2 : Déterminer l’encadrement supérieur en début de parcours
Une fois le directeur général en poste, cette option implique de déterminer, avant même le projet
d’organisation clinique des services ou en début de parcours, la structure d’encadrement supérieur
clinique ainsi que la nomination des personnes à ces postes. Pour l’encadrement intermédiaire, le
processus pourrait être complété à la fin de la démarche d’organisation clinique des services.
Choisir cette avenue suppose de réfléchir dès le départ aux fondements de la structure
organisationnelle. Par exemple, va-t-on créer des directorats par missions, par programmes, par
départements cliniques ? Nous verrons plus loin les différentes options possibles à cet égard.
On peut aussi imaginer, dans une optique de structure en évolution, que cette détermination de
l’encadrement supérieur pourrait devoir être modifiée dans un horizon plutôt court afin de faire face
aux priorités mises de l’avant par le projet d’organisation clinique des services.

JANVIER 2005
Diminue le niveau d’incertitude pour les La démarche du projet d’organisation

cadres supérieurs. clinique pourrait remettre en question
le type de fonctions supérieures
Permet un effet stabilisateur alors que déterminées en début de parcours.
doivent s’amorcer d’importants Prenons l’exemple d’un dirigeant de
changements dans l’organisation. CSSS qui décide en début de mandat
de créer des directorats par mission.
Permet au directeur général de Après avoir complété sa démarche
démarrer la mise en place du nouveau d’organisation clinique des services, il
CSSS avec une équipe stable. décide plutôt de créer des directorats
par programmes-services. Il y a un
Permet aux cadres intermédiaires risque que le profil de compétences
de bien connaître leur répondant dans la des cadres supérieurs en place ne
hiérarchie. convienne pas nécessairement aux
nouveaux types de postes créés.
Pour les nouveaux directeurs

généraux, cela implique de prendre
des décisions stratégiques avec une
connaissance incomplète de
l’organisation et des personnes qui la
composent, et ce, en début de mandat.
6.2 Deuxième enjeu : les fondements de la structure organisationnelle à long

terme
Les leaders de l’organisation déterminent les assises de la nouvelle structure organisationnelle à
partir des finalités qui sous-tendent la création des CSSS. Pour s’assurer d’avoir fait les bons
choix, les dirigeants doivent s’interroger.
Est-ce que la structure choisie permet de réaliser :
L’intégration des services ?

L’actualisation de la responsabilité populationnelle ?
Le respect du principe de hiérarchisation des services ?
Le travail de concertation avec les acteurs du réseau local et les autres partenaires ?
L’accessibilité, la continuité et la qualité des services ?
Nous présentons ici quatre options possibles dans le choix des fondements d’une structure
organisationnelle. D’autres auraient pu être développées. De même que certains fondements
peuvent aussi se juxtaposer et présenter une structure de type hybride. L’objectif n’est pas de
faire l’inventaire des possibilités, mais plutôt de contribuer aux réflexions en cours. Un aspect
commun à l’ensemble des options étudiées concerne l’importance de prévoir un responsable de
site pour chacune des installations du CSSS. Il s’agit de mesures relevées par les gestionnaires
avec expérience dans des établissements aux sites multiples. Pour plus d’informations sur ce
sujet nous vous renvoyons au document « Le projet organisationnel » présenté sur le site Web de
l’AHQ. Enfin, pour chacune des options, nous présentons, à titre d’illustration, des situations
fictives accompagnées d’un organigramme. Notons que ces brèves situations cherchent à faciliter
la compréhension des propos tenus et n’ont pas la prétention de refléter la complexité des
organisations.
JANVIER 2005
Il faut noter que les trois premières options proposent des fondements où prédominent une
structure hiérarchique traditionnelle. Toutefois, nous avons ajouté à ces fondements la présence
de mécanismes de liaison et d’intégration. Ces mécanismes sont, pour plusieurs d’entre eux, des
modes de gestion matricielle dans le sens qu’ils sont les premiers pas vers l’émergence d’une
structure matricielle. La dernière option propose la structure matricielle élaborée et formalisée.
Cette évolution est décrite par Mintzberg : « Les mécanismes de liaison se rapportent à toute une
série de mécanismes utilisés pour encourager l’ajustement mutuel à l’intérieur et entre les unités.
Ils vont des postes de liaison en passant par les groupes de projets et comités permanents et les
managers intégrateurs pour se développer finalement totalement dans les structures
matricielles3. »
OPTION 1 : Choisir une structure organisationnelle basée sur les missions d’établissement
avec la création de mécanismes d’intégration et de liaison
Prenons comme hypothèse qu’avec les amendements qui seront apportés à la Loi sur les
services de santé et services sociaux les missions d’établissement seront maintenues telles
qu’elles existent actuellement. Cette hypothèse questionne la place à donner aux missions
d’établissement dans la structure des organisations. En effet, certains considèrent plutôt
contradictoire de maintenir les missions, car il a été souvent dit que ces dernières étaient
responsables, du moins en partie, du fonctionnement appelé « en silo » qu’on tente de corriger
par cette réforme. D’autres voient que cette hypothèse confirme le caractère multivocationnel des
CSSS et réaffirme la présence, à l’intérieur de ces organisations, de logiques différentes de
fonctionnement et que l’existence d’une seule ligne de direction appuyée par un conseil
d’administration unique est un levier suffisant qui permettra aux différentes composantes du
système de mieux travailler en collaboration.
Nous présentons une illustration de la première option par une situation fictive.
Après avoir complété les démarches d’élaboration du plan d’organisation et du projet d’organisation
clinique, le Centre de santé et de services sociaux « W », établissement fusionné depuis cinq ans, a
choisi de conserver une structure où l’on trouve des missions CLSC, CHSLD et CH avec un cadre
supérieur responsable pour chacune des missions. Considérés comme les « champions » de leur
mission, ces cadres ont été choisis pour leurs capacités à travailler en équipe et leur engagement
envers l’intégration des services. D’ailleurs, l’établissement s’est doté de mécanismes d’intégration et
de liaison, notamment un comité sur l‘intégration des services composé de cadres supérieurs et
intermédiaires et de quelques professionnels. Ce comité relève de la direction générale.
Lors de l’étape « diagnostic » du projet d’organisation clinique des services, des clientèles prioritaires
nécessitant une meilleure coordination de services ont été identifiées : les personnes en perte
d’autonomie (PPA), les personnes aux prises avec certaines maladies chroniques et les personnes
présentant un trouble mental sévère et persistant. Les fonctions de gestionnaires de cas déjà en
place pour les personnes en perte d’autonomie ont été développées pour les autres clientèles
prioritaires.
À titre d’exemple, le cadre responsable entre autres de l’équipe de gestionnaires de cas pour la
clientèle aux prises avec une ou des maladies chroniques participe, tout en relevant du directeur de
la mission CH, au comité d’intégration des services avec les autres collègues qui ont le même type
de responsabilités. Le comité s’est fixé des objectifs mesurables d’intégration des services et s’est
donné le mandat de suivre l’évolution de leur performance à partir d’indicateurs de résultats. N’étant
pas organisé sur la base des programmes-services, et de manière à faciliter la reddition de comptes,
le comité a clairement identifié, pour chacune des missions, les services selon la nomenclature des
programmes-services du ministère.
3 Mintzberg, H. Le management voyage au centre des organisations, Paris, 1990.

JANVIER 2005
OPTION 1
EXEMPLE D’UNE STRUCTURE PAR MISSION
ORGANIGRAMME DU CSSS « W »
(présentation partielle)
Conseil d’administration
Comité sur
Direction générale l’intégration des
services
Direction Direction Direction

mission CLSC mission hospitalière mission CHSLD
Cadre Cadre Cadre

Clientèle santé Clientèle maladies Clientèle PPA
mentale chroniques
Équipe de Équipe de Équipe de

gestionnaires de cas gestionnaires de cas gestionnaires de cas
Clientèle troubles Clientèle maladies Clientèle PPA
sévères et persistants chroniques
Partenaires du
réseau local
N.B. Les pointillés dans l’organigramme signifient que d’autres sections ne sont pas présentées, elles ne
sont pas nécessaires à l’illustration du présent cas.

JANVIER 2005
Permet aux équipes de retrouver leurs Peut créer une situation d’inertie où les
repères habituels en conservant le équipes de travail ne voient pas la
sentiment d’appartenance à leur mission. nécessité de changement.
Peut permettre aux gestionnaires de se Permet plus difficilement de créer un

concentrer sur la modification des pratiques sentiment d’appartenance à la nouvelle
professionnelles plutôt que sur la structure organisation.
et les liens d’autorité hiérarchique.
Risque que les professionnels restent
Peut être perçu comme un changement campés dans leur façon de faire. Les
moins radical par les gestionnaires, les changements des pratiques cliniques
professionnels et les employés. pour les clientèles qui nécessitent plus de
coordination de services s’appuient
uniquement sur les mécanismes de
liaison et d’intégration formels entre les
missions.
Peut offrir des résistances à la recherche

de gains d’efficacité liés à la substitution
de services (ex. : services offerts par des
ressources spécialisées de la mission
hospitalière qui pourraient être offerts par
des professionnels de première ligne de
la mission CLSC ou partenaires du
réseau local).
OPTION 2 : Choisir une structure organisationnelle basée sur les programmes-services avec
la création de mécanismes d’intégration et de liaison
Le MSSS a créé la notion de programme-services qui permet le découpage des services et des
activités en sous-ensembles qui doivent répondre à des besoins spécifiques. À la différence du
concept de programme-clientèle, une même personne peut avoir recours à plus d’un programme-
services. Les programmes-services ont d’abord été conçus pour des fins d’allocation budgétaire. De
plus, en lien avec les ententes de gestion conclues entre le CSSS et l’agence régionale, ils servent
de cadre de référence pour la reddition de comptes tant sur le plan financier que clinique.
Autre aspect important, les programmes-services regroupent les services de première, deuxième et
troisième ligne ainsi que les activités d’établissements de mission différente. Cette notion de
programme-services est née à la même période que l’annonce de la réforme du réseau instaurée
par le projet de loi 25. Pour des informations supplémentaires, voir la fiche sur le concept de
programme-services dans la section 3.4 de ce guide.
Il est donc important de souligner que les programmes-services ne constituent pas une finalité de la
réforme mais bien un moyen possible de rencontrer les objectifs de celle-ci.

JANVIER 2005
Nous présentons une illustration de la deuxième option par une situation fictive.
Le Centre de santé et de services sociaux « X », situé en milieu urbain, est issu de la fusion de
trois CLSC et de quatre CHSLD. Ce centre doit aussi établir des corridors de services avec
deux centres hospitaliers. La structure choisie s’appuie sur la notion de programme-services.
Lors de la démarche du projet d’organisation clinique des services, des regroupements de
programmes-services ont été déterminés et des cadres supérieurs ont été nommés : 1)
personnes en perte d’autonomie liée au vieillissement ; 2) santé physique et déficience
physique ; 3) services généraux, santé publique et dépendance ; 4) santé mentale, jeunes en
difficulté, déficience intellectuelle et TED. Certains cadres intermédiaires ou supérieurs ont été
désignés comme responsables de site, car le CSSS comprend douze installations.
Lors de l’identification des cibles cliniques prioritaires du projet d’organisation clinique des
services, il a été démontré par les membres des différentes tables de travail, notamment par
les partenaires des hôpitaux, que la clientèle aux prises avec une ou plusieurs maladies
chroniques effectue des visites à répétition aux urgences et nécessite de multiples
hospitalisations. De plus, l’amélioration de l’accessibilité aux services médicaux de première
ligne a été jugée prioritaire. Le directeur responsable du programme-services santé physique a
le mandat de créer un réseau de services intégrés pour les personnes avec maladies
chroniques. Des infirmières de liaison relevant du programme-services santé physique ont été
désignées en milieu hospitalier pour orienter adéquatement la clientèle. Une gestion de projet
est mise en place pour l’implantation étendue de suivis systématiques de clientèles tant pour
les professionnels de première ligne en établissement que pour ceux œuvrant en cabinet privé
ou en groupe de médecine de famille (GMF).
La directrice responsable du programme-services généraux a le mandat de mettre en place un

réseau coordonné pour les services ambulatoires de première ligne pour toute la population du
territoire. Des ententes de services entre les partenaires ont été conclues.

JANVIER 2005
OPTION 2
EXEMPLE D’UNE STRUCTURE PAR PROGRAMMES-SERVICES
ORGANIGRAMME DU CSSS « X »
Direction générale
Direction PPALV Direction Direction Direction

santé physique et santé mentale, jeunes services généraux,
déficience physique en difficulté et déficience santé publique et
intellectuelle dépendance
Cadre
intermédiaire
secteur Sud et
responsable de
site*
Cadre intermédiaire
réseau maladies Cadre intermédiaire
chroniques réseau ambulatoire
services de première
ligne
Autres Hôpital A Hôpital B

partenaires Infirmières de Infirmières de Cabinets
liaison liaison privés, GMF,
pharmacies
* Cadre qui cumule deux responsabilités : équipes PPALV du secteur Sud et responsable d’un site avec une autorité
fonctionnelle sur les employés du site relevant d’autres directions.
N.B. Les pointillés dans l’organigramme signifient que d’autres sections ne sont pas présentées, elles ne sont pas
nécessaires à l’illustration du présent cas.

JANVIER 2005
La notion de programme-services est une Les programmes-services transposés

notion connue des partenaires du réseau sans autre adaptation sur terrain peuvent
(ex. : centres jeunesse, centres de s’avérer un cadre peu approprié. La
réadaptation, centres hospitaliers conception de ces programmes provient
universitaires). Pour ces partenaires, de préoccupations nationales
le programme-services du CSSS peut d’allocations de ressources et non pas
s’avérer un point de référence unique et des réalités cliniques particulières à
clair pour les ententes à conclure. Une chacun des centres.
structure sur cette base peut permettre
d’intensifier les liens et le réseautage par La taille des programmes-services est
l’organisation des services en continuum, très différente. Il est toutefois possible de
et ce, au-delà des frontières regrouper certains programmes-services.
institutionnelles ou professionnelles.
Risque de créer des réorganisations de
La reconnaissance des services de certains secteurs dont l’utilité est
première, deuxième et troisième ligne à discutable. Par exemple, quels sont les
l’intérieur d’une structure par programme- avantages pour des équipes de soutien
services peut permettre d’actualiser le à domicile divisés en équipes
principe de hiérarchisation des services. interdisciplinaires par sous-territoires
de se diviser en équipe santé physique,
Les programmes-services ont l’avantage soins palliatifs, PPALV et déficience
de couvrir l’ensemble des activités du physique ?
réseau public.
Certaines questions demeurent sans
En orientant l’organisation des services réponse : comment amener les équipes
selon les besoins de la population et selon médicales à travailler dans ce type de
les profils de besoins d’individus aux structure ? Comment faire travailler de
prises avec une problématique particulière, manière cohérente les équipes de
on favorise une approche de programmes-services différents qui font
« responsabilité populationnelle ». face aux mêmes clients aux prises avec
des doubles problématiques (ex. : jeunes
Facilite la reddition de comptes tant sur le en difficulté aux prises avec un problème
plan financier que clinique. de santé mentale) ?
Un programme-services est une façon de Une des problématiques importantes

concevoir l’organisation des services pour auxquelles le réseau doit faire face est la
répondre à des besoins spécifiques. Cette prévalence grandissante des maladies
approche a l’avantage de ne pas trancher chroniques. Comment, dans une
la clientèle par groupe d’âge (ex. : évite la structure par programme-services,
situation où le jeune qui franchit le cap des mettre à profit de façon cohérente et
18 ans n’a plus accès aux mêmes efficace les expertises des équipes
services). « maladies chroniques » du programme-
services santé physique, celles du
programme-services personnes âgées
en perte d’autonomie liée au
vieillissement, et les intervenants des
services généraux qui suivent des clients
avec maladies chroniques ?

JANVIER 2005
Le programme-services « services
généraux – activités cliniques et d’aide – »
a été conçu pour réunir les activités de
première ligne qui s’adressent à toute la
population. Il s’agit d’une entité qui aura à
travailler avec les partenaires du réseau
local pour l’offre de services à la
population. Ce programme peut jouer un
rôle stratégique dans les CSSS en matière
de porte d’entrée et de liaison avec les
différentes composantes de l’organisation
et les partenaires.
OPTION 3 : Choisir une structure organisationnelle basée sur les programmes-clientèles

avec mécanismes d’intégration et de liaison
Les programmes-clientèles sont en général définis de cinq façons et peuvent, à l’intérieur d’une
organisation, combiner plus d’une approche (Leatt et al., 1994) :
Par groupes de population (genre, âge géographie)

Par maladies ou problèmes de santé (sida, cancer)
Par besoins des clients (réadaptation, soins continus)
Par types de services (hospitaliers, ambulatoires, soins à domicile)
Par spécialités médicales (médecine, chirurgie, psychiatrie)
L’expérience des programmes-clientèles au Québec a surtout été menée à l’intérieur

d’établissements à mission unique. Toutefois, l’expérience du Centre hospitalier ambulatoire à Laval
peut être considérée comme une approche de programme-clientèle qui s’est étendue à d’autres
organisations du réseau. On reconnaît, en général, que cette approche pourrait être développée
dans un établissement multivocationnel avec une optique de travail en réseau.
Des établissements de santé et de services sociaux au Québec ont implanté des structures basées
sur les programmes-clientèles. Mentionnons, à titre d’exemple, les CLSC qui se sont dotés de
programmes qui mettent à contribution des équipes interdisciplinaires pour offrir des services à des
clientèles ciblées telles que famille-enfance-jeunesse ou des programmes déterminés selon le mode
de dispensation comme le soutien à domicile.
En centre hospitalier, on peut dégager une structuration classique des programmes, soit :
médecine, chirurgie, personnes âgées, santé mentale et parent-enfant. Toutefois, chaque hôpital a
adapté cette structure en fonction de sa taille, de sa vocation, de ses cadres d’expertises et de ses
spécialités locales (AHQ, 2000). L’expérience de la gestion par programme-clientèle en milieu
hospitalier part d’une volonté de mettre le patient au centre des préoccupations. Traditionnellement,
dans l’hôpital, chaque fonction, profession ou spécialité médicale est généralement regroupée au
sein d’une direction qui a pour objet d’allouer et de coordonner les ressources dans le respect de
l’identité professionnelle de ses membres, rendant difficile l’implantation d’une logique de
coopération entre les groupes de spécialistes et renforçant la différenciation au dépend de
l’intégration. Les difficultés de coordination sont nombreuses et on tente de les résoudre en
multipliant les règles et procédures. Le patient finit souvent par passer au second plan. Le travail au
sein de programmes-clientèles se veut donc une réponse alternative (Verreault et Gaudreau, 2004).
Pour plus d’informations sur l’approche programme-clientèle, voir la section 3.4 de notre guide :
« Mise en place des centres de santé et de services sociaux - outils de gestion ».

JANVIER 2005
Nous présentons une illustration de la troisième option par une situation fictive.
Le Centre de santé et de services sociaux « Y » est issu de la fusion d’un CH et de trois CLSC-
CHSLD. Pendant la démarche du projet d’organisation clinique des services, le comité de
pilotage avait identifié, en collaboration avec différentes tables de travail, une série de critères
pour le regroupement des clientèles. Parmi les critères établis, se trouvaient les niveaux
d’intégration souhaités selon les profils de clientèles. Par exemple, toutes les clientèles qui
nécessitent un niveau élevé de coordination (niveau 3 : coordination collective) ont été
sélectionnées pour constituer un programme-clientèle. L’analyse a été complétée à partir de
travaux sur le cheminement des clientèles. Un consensus s’est installé pour sept
regroupements de clientèles qui sont devenus les programmes-clientèles. Pour certains, une
approche de cogestion (médecin et clinico-administratif) a été établie. Selon la taille des
programmes, un programme ou un regroupement de programmes est passé sous la
responsabilité d’un cadre supérieur. Certains services particuliers (ex. : la radiologie ou les
laboratoires qui offrent des services à plusieurs programmes) n’ont pas été intégrés dans la
structure par programmes-clientèles. Les directions de soins infirmiers et des services
professionnels assument, en plus des responsabilités que leur incombe la loi, des fonctions
conseils à la direction générale. Enfin, un nouveau poste de directeur-conseil pour les services
psychosociaux et de réadaptation a été développé.
Des mécanismes d’intégration et de liaison ont été prévus, entre autres on a créé un poste
d’agent de liaison pour chaque programme-clientèle. Cette personne a la responsabilité de voir
à ce que la collaboration soit la plus opérationnelle possible entre les différents programmes-
clientèles. Elle fait de plus le lien avec les partenaires du réseau de la santé et des services
sociaux et les partenaires du réseau local.

JANVIER 2005
OPTION 3
EXEMPLE D’UNE STRUCTURE PAR PROGRAMMES-CLIENTÈLES
ORGANIGRAMME DU CSSS « Y »
DSI*
DSP*
DS*
psychosociaux et
de réadaptation
Direction des Direction des Direction des Direction des

programmes-clientèles programmes-clientèles programmes-clientèles programmes-clientèles
Programme- Programme- Programme- Programme- Programme- Programme- Programme-

clientèle clientèle clientèle clientèle clientèle clientèle clientèle
1 2 3 4 5 6 7
Département
de radiologie
Agent de liaison
Partenaires
* Ces postes auraient aussi pu être présentés de manière transversale aux directions-programmes pour
illustrer leurs responsabilités auprès des équipes appartenant à différents programmes-clientèles.
N.B. Les pointillés dans l’organigramme signifient que d’autres sections ne sont pas présentées, elles ne sont pas
nécessaires à l’illustration du présent cas.

JANVIER 2005
Les programmes-clientèles sont Risque de concevoir les programmes-

déterminés par l’organisation à partir de clientèles sans tenir compte des
critères dont ils se sont dotés. Cela peut partenaires externes à l’organisation.
favoriser l’émergence de regroupements
plus « naturels » et mieux adaptés à la Élaborer les programmes-clientèles est un
réalité terrain. exercice laborieux et exige une
planification soutenue et constante.
L’expérience des programmes-clientèles
dans certains milieux a permis de palier le Cette approche ne peut pas s’appliquer à
manque de responsabilité des divers l’ensemble des services de l’organisation.
groupes face aux problèmes à résoudre. Il faut mettre en place une autre logique de
L’ensemble des intervenants est appelé regroupement pour certains services (ex. :
à répondre aux besoins du client, les services diagnostiques).
favorisant ainsi la responsabilité des
équipes à l’égard des résultats à atteindre. Tout en améliorant l’implication des
médecins, cette approche peut susciter
Dans plusieurs endroits où l’on a mis en des résistances de la part de ces derniers.
place des structures par programmes- À ce jour, les expériences en milieu
clientèles, on considère que l’implication hospitalier révèlent des difficultés à faire
des médecins dans les activités adhérer certains groupes à cette
quotidiennes de l’hôpital s’est améliorée. approche, notamment les chirurgiens.
De plus, ces structures auraient eu comme
effet de rapprocher les décisions vers les Cette approche met de l’avant le travail en
niveaux opérationnels. équipe interdisciplinaire. Tout en étant un
pas vers une meilleure intégration des
services, ce changement dans les
pratiques – surtout en milieu hospitalier –
touche le cœur de ce qui caractérise les
organisations professionnelles, comme
l’autonomie professionnelle, et peut
rencontrer de fortes résistances.
OPTION 4 : Choisir une structure matricielle
Dans l’approche matricielle, la structure se met en place à partir de deux fondements. Par exemple,
on peut mettre en place une structure par programmes-services et par missions ou encore une
structure par programmes et par départements cliniques tels que les DSP et DSI4.
Nous avons distingué précédemment les modes de gestion matriciels (les mécanismes de liaison et
d’intégration peuvent être une illustration) de la structure matricielle. Un bon exemple d’un mode de
gestion matriciel est la gestion de projet avec un début et une fin bien identifiés. On parlera d’équipe
de projets qui mettent à contribution des professionnels ou des gestionnaires provenant de missions
ou de départements différents selon une approche qualifiée de « transversale ». La structure
matricielle possède en bonne partie les mêmes caractéristiques sans pour autant revêtir le
caractère temporaire de la gestion de projet.
4Voir les deux modèles matriciels proposés dans : Association des hôpitaux du Québec. Guide d’implantation des centres de santé et de services
sociaux, vol. 2, section 7, Montréal, 2004.

JANVIER 2005
Étant donné ses caractéristiques particulières, la structure matricielle est la forme d’organisation qui
présente le plus de difficultés pour un gestionnaire. Elle peut toutefois, dans certaines conditions, se
révéler efficace (Helleriegel et al., 1992).
Dans ce type de structure, on rencontrera des gestionnaires détenant une autorité hiérarchique et
d’autres ayant une autorité fonctionnelle. Les rôles entre le gestionnaire hiérarchique et le
gestionnaire fonctionnel doivent être bien clarifiés. Une attention particulière doit être apportée aux
compétences et aux habiletés qu’on doit retrouver ou développer chez ces gestionnaires. On pense
entre autres à des compétences et habiletés en communication, en coordination et dans la capacité
à composer avec l’ambiguïté.
Nous présentons une illustration de la quatrième option par une situation et un organigramme fictifs.
Le Centre de santé et de services sociaux « Z » est issu de la fusion d’un hôpital et de trois
CLSC-CHSLD sur un vaste territoire. Pendant la démarche du projet d’organisation clinique
des services, à l’étape de définition des caractéristiques de la population, on a observé que la
clientèle présentait un profil sociosanitaire et de consommation différente selon trois sous-
régions géographiques. On a remarqué, d’ailleurs, que la population d’une des sous-régions se
rendait en majorité à un autre hôpital que celui du CSSS. De plus, à l’étape du diagnostic, on
identifia des clientèles prioritaires et, par la suite, la stratégie envisagée fut la création de
réseaux de services intégrés pour des clientèles ciblées.
La structure matricielle fut choisie par les dirigeants du CSSS. On dessina une structure à deux
fondements. Premièrement, sur le premier axe de la matrice, on trouve les missions CLSC,
CHSLD et CH avec la particularité que les CLSC et CHSLD se divisent en trois territoires. Les
équipes et cadres respectifs relèvent de chacun des directeurs d’un point de vue hiérarchique.
Deuxièmement, sur l’autre axe de la matrice, des directeurs ont été nommés pour assurer la
mise en place de réseaux de services intégrés pour des clientèles prioritaires. Ces réseaux
sont : réseau personnes âgés en perte d’autonomie, réseau maladies chroniques, réseau
santé mentale, réseau pour les personnes atteintes d’un cancer. Les directeurs de ces réseaux
ont une autorité hiérarchique vis-à-vis des gestionnaires de cas en charge des clientèles et une
autorité fonctionnelle envers les autres ressources qui donnent des services à la clientèle
ciblée mais qui relèvent des autres directions (direction hospitalière ou directions CLSC-
CHSLD par territoire). Pour les autres clientèles qui nécessitent une meilleure intégration des
services, tout en ne nécessitant pas une coordination aussi élaborée qu’un réseau de services
intégrés, les dirigeants comptent mettre en place différents mécanismes d’intégration.

JANVIER 2005
OPTION 4
EXEMPLE D’UNE STRUCTURE MATRICIELLE
ORGANIGRAMME DU CSSS « Z »
Directeur Directeur Directeur Directeur

CLSC- CLSC- CLSC- mission
CHSLD CHSLD CHSLD hospitalière
Territoire A Territoire B Territoire C
Partenaires du
Direction réseau PPALV réseau local
Équipe de gestionnaires
de cas Autres
partenaires
Direction réseau Partenaires du

maladies chroniques réseau local
de cas Autres
partenaires
Partenaires du
Direction réseau santé réseau local
mentale
Équipe de gestionnaires Autres

de cas partenaires
Direction réseau cancer Partenaires du

réseau local
de cas
Autres
partenaires
N.B. Les pointillés dans l’organigramme signifient que d’autres sections ne sont pas présentées, elles
ne sont pas nécessaires à l’illustration du présent cas.

JANVIER 2005
Permet d’utiliser le savoir-faire des Augmente l’ambiguïté des rôles et accroît

professionnels avec souplesse, car les le stress et l’anxiété du personnel
compétences se retrouvent dans différents concerné. On peut diminuer les sources
départements. de confusion en présentant des objectifs
clairs et en investissant dans la
Des cadres supérieurs sont responsables clarification des rôles et la détermination
de franchir les cloisons entre les secteurs de l’étendue des pouvoirs de chacun.
d’activités et les professionnels pour
réaliser des activités mieux coordonnées. La structure matricielle exige que
s’établisse une négociation entre cadres
Maintient la cohérence entre les de niveaux équivalents assortie d’une
différentes entités de l’organisation, car grande capacité de tolérance dans des
oblige les gestionnaires à communiquer rapports de pouvoir ambigus.
entre eux.
Risque de réduire la performance et
Le choix de donner le plein pouvoir l’efficacité d’ensemble à défaut d’un
(autorité hiérarchique) sur les ressources à équilibre des pouvoirs.
un groupe de directeurs plutôt qu’à un
autre (autorité fonctionnelle) permet de Risque d’exigences incohérentes qui
répartir, selon les visées des dirigeants, peuvent aboutir à des conflits
les zones de pouvoir et d’influence (ex. : improductifs.
les directions programmes versus les
directions cliniques – DSI, DSP) Risque de mobiliser les énergies vers le
savoir-faire politique au détriment du
savoir-faire technique.
(Hellriegel et al., 1992)
En conclusion de ce deuxième enjeu qui porte sur les fondements de la structure organisationnelle
à long terme, nous soulignerons que les options qui ont été présentées sont celles les plus
couramment discutées dans le réseau actuellement. En poussant plus loin la réflexion, et à partir de
modèles du secteur privé, on aurait pu développer une autre option qui s’apparente à la structure en
réseau qu’on trouve dans certaines organisations du secteur privé (voir annexe A). Disons
seulement que certaines expériences passées ou en cours vont dans le sens d’une structure en
réseau et présentent des fonctionnements matriciels qu’on pourrait qualifier « hors les murs ». Par
exemple, dans quelques régions, les réseaux « personnes âgées en perte d’autonomie » présentent
une structure de fonctionnement où un coordonnateur relève d’un des établissements parmi les
partenaires impliqués (autorité hiérarchique) et répond, du point de vue fonctionnel, au comité de
partenaires. La situation des infirmières dans les groupes de médecine de famille (GMF) situés en
cabinets privés est un autre exemple. Les infirmières relèvent, au niveau hiérarchique, du CLSC et,
au niveau fonctionnel, du médecin-chef du GMF en cabinet privé.

JANVIER 2005
6.3 Troisième enjeu : la place des différents secteurs professionnels à l’intérieur de
la structure organisationnelle
La place que doivent occuper les différents secteurs professionnels qui sont au cœur des activités
de l’organisation est un troisième enjeu dans l’élaboration de la structure organisationnelle. Les
zones d’influence des professionnels sont légitimées dans les lois par la participation au conseil
d’administration et aux conseils professionnels. De plus, la LSSSS actuelle prévoit la création de
postes avec, selon les missions d’établissement, des responsabilités spécifiques sur les activités
professionnelles. Il s’agit de la direction des services professionnels (DSP), de la direction des soins
infirmiers (DSI) et du responsable des soins infirmiers (RSI). Toutefois, il faudra attendre les
amendements à la Loi sur les services de santé et services sociaux pour connaître les nouvelles
obligations et responsabilités dévolues à ces responsables d’activités professionnels.
Nonobstant les aspects légaux, force est de reconnaître l’importance du sentiment d’appartenance
des personnes à leur profession. Le paradoxe de nos organisations se concrétise par ces moyens
et lieux de représentation qui ont l’avantage de renforcer l’identité professionnelle tout en mettant
parfois un frein à la collaboration entre professionnels. Revoir la structure organisationnelle suppose
de débattre de la place qu’occuperont les différents secteurs professionnels au sein de cette
structure.
Les réflexions qui ont cours chez les dirigeants autour de la place des secteurs professionnels dans
la structure laissent entrevoir différentes préoccupations dont on peut déduire des objectifs
implicites :
1) S’assurer du maintien, de l’amélioration et du développement des compétences

professionnelles, tout en tenant compte des rôles joués par les ordres professionnels et les
maisons d’enseignement.
2) Assurer des services de qualité et des soins sécuritaires à la population.
3) Assurer l’équité de la représentation des différents secteurs professionnels dans la structure

organisationnelle.
4) Maintenir un équilibre entre l’autonomie professionnelle et la nécessaire coordination des

activités professionnelles.
5) Se doter de leviers pour favoriser l’adhésion des professionnels au principe de

responsabilité populationnelle, tout en créant un équilibre entre cette dernière et la
responsabilité individuelle.
6) Composer avec les différents intérêts politiques des groupes professionnels et contrer les
résistances corporatistes.
7) Favoriser l’innovation, notamment devant les besoins émergents qui impliquent de modifier
les pratiques professionnelles.
8) S’allier des responsables de secteurs professionnels qui pourront conseiller la direction

générale dans les décisions qui ont un impact sur l’activité professionnelle.
9) Mettre en place des instruments pour assurer la qualité des services du personnel non
professionnel, notamment en ce qui concerne les soins d’assistance.

JANVIER 2005
Nonobstant les modalités de la LSSSS, on peut identifier quatre décisions que les dirigeants des
CSSS devront prendre afin de déterminer la place des secteurs professionnels dans la structure
organisationnelle :
1) Faut-il créer des postes-conseils ou hiérarchiques avec les postes de responsables des
activités professionnels : DSI, RSI, DSP et autres directeurs ou responsables professionnels
(ex. : un responsable des services psychosociaux et de réadaptation) ?
2) Doit-on créer des postes de directeurs ou de responsables des activités professionnels pour
tous les secteurs professionnels ou pour certains groupes seulement ? Quels sont les
critères à considérer (ex. : les amendements à venir à la LSSSS, la taille de l’établissement,
le poids relatif de chaque groupe) ?
3) Faut-il ajouter à la direction ou à la responsabilité des soins infirmiers, la responsabilité des

soins d’assistance afin d’assurer la continuité, la cohérence et la qualité des services de ces
deux secteurs indissociables ?
4) Doit-on assurer une place aux responsables des activités professionnels sur le comité de
direction ou limiter leur place à un rôle conseil à la direction générale ?
7. Conclusion
Nous avons relevé ici des enjeux communs à l’ensemble des CSSS lors de l’élaboration d’une
nouvelle structure organisationnelle. Individuellement, chaque organisation aura à soulever d’autres
enjeux propres à sa situation. Cette période de réflexion sera suivie de décisions à prendre qui
devront s’appuyer sur des valeurs et des principes. Soulignons en premier lieu l’importance de la
mise en valeur et le renforcement des ressources humaines ainsi que la cohérence entre la mission,
les valeurs, les principes et la structure. Ensuite, une attention particulière doit être portée au
maintien de la qualité du climat organisationnel, à l’efficience, à la souplesse et à l’adaptation pour
permettre le changement et, enfin, à la recherche d’un équilibre entre, d’un côté, les besoins de la
population et des clientèles et, de l’autre, les besoins des professionnels, du personnel et ceux de
l’organisation.

JANVIER 2005
ANNEXE A
Les différents types d’organisations et leurs structures :

extrait d’une revue de littérature
À titre d’information, cette annexe présente une brève description de plusieurs types
d’organisations et leurs structures. Ces différentes catégories se rencontrent fréquemment dans
la littérature. Nous en présentons sept. À l’exception de l’entreprise-réseau, nous les rencontrons
dans les travaux de Henry Mintzberg. Pour une connaissance plus approfondie et surtout pour
son regard critique sur chacun des types d’organisations, nous vous renvoyons à son livre : Le
management, voyage au centre des organisations (1990). De même, nous ne traitons pas ici d’un
autre type d’organisation présent dans le livre de Mintzberg et appelé l’organisation politique. Ce
type d’organisation est plutôt décrit en termes de pouvoir et non de structures. Enfin,
mentionnons que ces catégories sont aussi présentées avec plusieurs variantes par différents
auteurs.
1. La structure simple (appelée aussi l’organisation entrepreneuriale)

La structure simple constitue la plus ancienne des structures. Elle se caractérise par la présence
d’un propriétaire unique ou d’un dirigeant principal et de ses collaborateurs. La coordination est
donc assurée par la supervision directe. Étant donné la taille et le stade d’évolution primaire de
l’organisation, les cadres intermédiaires sont pratiquement inexistants (Côté et al., 1994).
2. L’organisation mécaniste
Il s’agit d’une organisation où les tâches opérationnelles sont simples et répétitives. Ces tâches
exigent généralement un minimum de qualification et de formation. Cela aboutit donc à une
définition très étroite des postes de travail et à une coordination réalisée pour l’essentiel par une
standardisation des procédés de travail. Les ouvriers ont une marge de manœuvre très faible, de
même que les superviseurs qui disposent toutefois d’un champ de contrôle très étendu.
Des analystes sont responsables de la planification et du contrôle des autres travailleurs et

détiennent beaucoup de pouvoir dans ce type de structure. Cette structure tend à apparaître
dans les organisations de grande taille qui ont atteint un stade de stabilité et de maturité. On lui
confère des qualités d’efficacité, de précision et de cohérence, mais on lui reproche son
obsession du contrôle qui peut mener à des problèmes humains sur les plans opérationnels et à
des problèmes de coordination et d’adaptation sur d’autres plans.
Un système postal national, une prison, une compagnie aérienne, un grand constructeur
automobile sont des exemples d’organisation qui présentent fréquemment ce type de structure.
Ces structures sont mises au point avec soin afin de fonctionner comme des machines
bureaucratiques bien intégrées et bien réglées.

JANVIER 2005
3. L’organisation divisionnalisée
La structure divisionnalisée se caractérise par un ensemble d’unités quasi autonomes couplées par
une structure administrative centrale. On appelle généralement ces unités des divisions, et la
structure administrative centrale, le siège. Ces divisions sont en général fondées sur les marchés.
Les divisions sont autonomes dans la conduite de leurs activités impliquant une décentralisation
limitée en faveur des directeurs de divisions. Elle se démarque principalement par son système de
contrôle des performances.
Il s’agit d’une structure typique des organisations plus anciennes et de grande taille, très courantes
dans le monde des affaires, mais en développement dans d’autres sphères telles que les
gouvernements ou autres services publics comme les grandes universités. Cette structure peut se
présenter comme une solution aux problèmes que rencontrent les organisations mécanistes (ex. :
répartition du risque par la diversification, addition et suppression d’activités), mais elle est critiquée
pour le coût que représente la diversification et du fait qu’elle décourage l’innovation. De plus, on
reproche le système de contrôle de performance qui risque, selon Mintzberg, de conduire ce type
d’organisation à un comportement social insensible ou irresponsable, particulièrement pour les
services publics, du fait des difficultés à mesurer les objectifs sociaux.
4. L’organisation professionnelle
Il s’agit d’une structure décentralisée, dépendante de la formation de standards de qualification de
ses professionnels. Sa clé de fonctionnement réside dans ce que Mintzberg considère comme un
répertoire de qualifications que le professionnel est prêt à utiliser pour des situations qui se
ressemblent et que l’on appelle des cas, et qui sont standardisés (ex. : pour le milieu de la santé,
des plans de traitement, des protocoles de soins). Ces professionnels peuvent ainsi travailler de
façon autonome en étant sujet au contrôle de la profession (ex. : les ordres professionnels). Ce type
d’organisation recrute des spécialistes dûment formés, des professionnels, et leur laisse une latitude
considérable dans le contrôle de leur propre travail. Cette structure présente des services de
support logistique important pour apporter un soutien aux professionnels. Le fonctionnement de ces
services de support est plutôt de type mécaniste.
Ce type d’organisation évolue dans un environnement complexe mais stable.
Cette structure présente des avantages d’autonomie et de démocratie par son côté décentralisé. On
lui reproche de négliger les besoins de coordination pourtant jugés essentiels et les besoins de
contrôle et d’innovation qui surgissent dans ce type d’organisation. Pour Mintzberg, la
syndicalisation exacerbe ses problèmes.
Ce type de structure est très commun, notamment dans les universités, les hôpitaux ou les sociétés
d’experts-comptables.
5. L’organisation innovatrice (ou adhocratie)

Pour Mintzberg, l’innovation sophistiquée requiert une structure innovatrice. Ici, la structure permet
d’intégrer des travaux d’experts appartenant à des disciplines diverses dans des groupes de projets
constitués en fonction des besoins.

JANVIER 2005
Cette structure est considérée hautement organique avec peu de formalisation, une spécialisation
des tâches fondée sur la formation des experts ; une tendance à regrouper les spécialistes en
unités pour la gestion du personnel et à les déployer en petits groupes de projets pour la réalisation
de leur travail. La coordination se fait par ajustement mutuel par du personnel en charge de la
liaison et des managers « intégrateurs » dans une structure matricielle. Ce type d’organisation
donne naissance à une activité politique considérable, notamment pour la recherche de
reconnaissance et de récompenses. Ces organisations évoluent en général dans un environnement
complexe et dynamique.
On lui reconnaît des avantages, car elle combine plus de démocratie avec moins de bureaucratie,
ce qui en fait une structure à la mode. Elle est jugée très efficace pour l’innovation. Par contre, on lui
attribue différents problèmes humains provenant de l’ambiguïté et de la confusion qu’elle crée. Les
managers des organisations innovatrices rapportent souvent leur anxiété quand arrive la fin d’un
projet. On parle de la confusion qui existe pour savoir qui est leur véritable patron, vers qui ils
doivent se tourner pour obtenir une promotion ; du manque de clarté dans la définition des postes,
des relations d’autorité et des lignes de communication. On reconnaît aussi les problèmes
d’efficience, notamment le coût élevé de ses communications (ex. : le nombre élevé de réunions).
On dit aussi que ce type d’organisation a une propension à se transformer en d’autres structures
inappropriées (ex. : du type organisation mécaniste), parce qu’il est souvent difficile de tolérer
l’ambiguïté.
On trouve ce type d’organisation dans différents domaines, surtout dans les entreprises plus jeunes.
Pour Mintzberg, « l’adhocratie est la structure de notre époque5 ».
6. L’organisation missionnaire
Il arrive que, dans une organisation, l’idéologie devienne si forte que toute sa structure se construit
autour d’elle. On parlera, ici, d’organisation missionnaire. L’idéologie y est considérée comme un
type très spécial de culture organisationnelle où un système riche de valeurs et de croyances
distingue cette organisation particulière de toutes les autres. L’idéologie est le pouvoir unificateur de
l’organisation qu’on appelle aussi la synergie.
Elle prend son origine dans le sens d’une mission associée à un leadership charismatique. La
mission y est distinctive, claire, concentrée et porteuse d’inspiration. La structure se caractérise par
de petites unités organisées de façon assez souple et hautement décentralisées, mais soumises à
de puissants contrôles normatifs.
Pour Mintzberg, l’idéologie organisationnelle est de nature égalitaire, ce qui expliquerait pourquoi
elle a un rôle limité dans les organisations professionnelles. En effet ces dernières, par l’importance
accordée aux compétences des professionnels, introduisent des différences marquées de statuts
entre les membres d’une même organisation.
Ces organisations semblent capables du meilleur et du pire : « Si nous adorons la façon dont une
Toyota motive ses employés, nous haïssons la façon dont un Johnstown a conduit les membres de
son organisation à leur destruction6. »
Les grandes entreprises japonaises sont reconnues pour être des organisations de type
« missionnaire ». En Occident, on rencontre peu souvent ce type d’organisation. En fait, pour
certaines organisations, l’idéologie peut être considérée comme un « vernis » recouvrant des
structures plus traditionnelles.
5 Mintzberg, H. Le management voyage au centre des organisations, Paris, 1990, p. 349.

6 Ibid, p. 391.

JANVIER 2005
7. L’entreprise-réseau
L’entreprise-réseau se caractérise par son rôle de pivot à l’intérieur d’un réseau où chaque
partenaire garde une autonomie comme sous-traitant de premier, de deuxième ou de troisième
niveau. Les partenaires du réseau disposent de ressources collectives et complémentaires
importantes. La structure de l’entreprise-réseau peut prendre différentes formes (comme la forme
pyramidale traditionnelle de l’organisation mécaniste). Toutefois, elle se distingue par la capacité de
ses composantes à interagir avec l’externe, notamment par des connexions avec d’autres
entreprises. De plus, ce type d’organisation a tendance à concentrer les secteurs spécialisés dans
l’entreprise-pivot et réserver les secteurs non spécialisés aux sous-traitants.
On lui reconnaît des avantages en termes de partage des coûts, de communication rapide,
d’augmentation de la flexibilité et des mécanismes d’apprentissage par l’échange. Les
inconvénients de ce type d’organisation résident dans la perte de contrôle traditionnel de l’entreprise
qui assume le rôle de pivot, la nécessité de compromis importants ainsi que des coûts élevés de
coordination.
Les entreprises multinationales en sous-traitance avec d’autres entreprises, notamment dans les
pays en voie de développement, sont des exemples souvent cités dans la littérature.

JANVIER 2005
Bibliographie
Aktouf, O. Le management entre tradition et renouvellement, Montréal, 1994.
Association des hôpitaux du Québec. Guide d’implantation des centres de santé et de services
sociaux, vol.2, section 7, Montréal, 2004.
Association des hôpitaux du Québec. Organisation par programme-clientèle : l’expérience des

centres hospitaliers du Québec, Montréal, 2000.
Côté, N. et al. La dimension humaine des organisations, Montréal, 1994.
Hedge B.J. et al. Organisation Theory : a Strategic Approach, États-Unis, 2003.
Hellriegel et al. Management des organisations, États-Unis, 1992.
Julien, P.A., L. Raymond, R. Jacob et G. Abdul-Nour. L’entreprise-réseau, Presses de l’Université

du Québec, Montréal, 2003.
Leatt, P., L. Lemieux-Charles, C. Aird. Program management and beyond : management

innovations in Ontario hospitals, Canadian College of health service executives, Ottawa, 1994.
Ministère de la Santé et des Services sociaux. Guide à l’implantation du projet clinique (document
de consultation), Direction générale de la coordination, juillet 2004.
Mintzberg, H. Le management voyage au centre des organisations, Paris, 1990.
Mintzberg, H. Structure et dynamique des organisations, Paris, 1982.
Roy, F. (Melanson Roy Maletto et Associés inc.), Structure et organisation, conférence septembre
2004, Montréal, 2004.
Sérieyx, H. et H. Azoulay. Face à la complexité, mettez du réseau dans vos pyramides, Paris, 1996.
Verreault, J.-F. et M. Gaudreau. La gestion par programmes-clientèles : quelques définitions

sommaires, Centre d’études en transformation des organisations, HEC Montréal, 2004.

JANVIER 2005

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8.

1 La détermination d’une nouvelle

Dépôt légal – Janvier 2005

2. OBJECTIFS ET LIMITES DU DOCUMENT ...............................................................................1

4. CONTEXTE : DES CSSS AUX RÉALITÉS PLURIELLES .............................................................2

5. UN CONSTAT : UNE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE ÉVOLUTIVE ......................................3

6. TROIS ENJEUX DE LA STRUCTURE ORGANISATIONNELLE .....................................................3

6.1 Premier enjeu : la structure de transition.............................................................................4

La cohérence entre le discours et l’action dans le choix de la structure organisationnelle sera

2. Objectifs et limites du document

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

Projet d’organisation clinique des services

4. Contexte : des CSSS aux réalités plurielles

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

5. Un constat : une structure organisationnelle évolutive

6. Trois enjeux de la structure organisationnelle

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

Est-ce que les conditions sont en place pour assurer :

L’adhésion et la participation des cadres au projet d’organisation clinique des services ?

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

Avantages Inconvénients et risques

OPTION 2 : Déterminer l’encadrement supérieur en début de parcours

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

Diminue le niveau d’incertitude pour les La démarche du projet d’organisation

Pour les nouveaux directeurs

6.2 Deuxième enjeu : les fondements de la structure organisationnelle à long

Est-ce que la structure choisie permet de réaliser :

L’intégration des services ?

3 Mintzberg, H. Le management voyage au centre des organisations, Paris, 1990.

Direction Direction Direction

Cadre Cadre Cadre

Équipe de Équipe de Équipe de

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

Peut permettre aux gestionnaires de se Permet plus difficilement de créer un

Peut offrir des résistances à la recherche

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

La directrice responsable du programme-services généraux a le mandat de mettre en place un

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

Direction PPALV Direction Direction Direction

Autres Hôpital A Hôpital B

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

La notion de programme-services est une Les programmes-services transposés

Un programme-services est une façon de Une des problématiques importantes

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

OPTION 3 : Choisir une structure organisationnelle basée sur les programmes-clientèles

Par groupes de population (genre, âge géographie)

L’expérience des programmes-clientèles au Québec a surtout été menée à l’intérieur

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

Direction des Direction des Direction des Direction des

Programme- Programme- Programme- Programme- Programme- Programme- Programme-

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

Les programmes-clientèles sont Risque de concevoir les programmes-

OPTION 4 : Choisir une structure matricielle

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

Directeur Directeur Directeur Directeur

Direction réseau Partenaires du

Équipe de gestionnaires Autres

Direction réseau cancer Partenaires du

8.1 ¨ LA DÉTERMINATION D’UNE NOUVELLE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE :

Permet d’utiliser le savoir-faire des Augmente l’ambiguïté des rôles et accroît

(Hellriegel et al., 1992)