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UNIVERSIT DE MONTRAL

La technocratisation du systme de sant au Qubec : contexte et effets

PAR THAIS MIKIE DE CARVALHO OTANARI

COLE DE SERVICE SOCIAL FACULT DES ARTS ET DES SCIENCES

TRAVAIL PRESENT OSCAR FYRBANK DANS LE CADRE DU COURS SVS 7003 SMINAIRE AVANC SUR LES POLITIQUES SOCIALES

OCTOBRE 2012

Lobjectif de ce travail est faire une analyse des derniers changements du systme de sant au Qubec qui, selon notre hypothse, matrialise un processus de technocratisation de la gestion des services. Pour ce faire, on utilisera comme grille thorique le cadre analytique dvelopp par Bryant, un framework propose pour des analyses des changements politiques de sant. On commencera par un survol propos de la notion des cadres normatives et cognitives et leur pertinence en tant quinstruments danalyse des changements politiques. Aprs, on prsentera le cadre propos par Bryant, notamment pour son caractre danalyse de linfluence des diffrents discours dans les changements en sant. Lobjetif est dutiliser ses ides pour discuter les changements produits au Qubec. Dans une deuxime partie, on fera un bref rsume de lhistoire de la sant publique au Canada, spcialement au Qubec partir des annes 1990. On prsentera des aspects du contexte de cette poque qui ont influenc les dernires Rformes. Pour en citer quelques exemples : la transition vers ltat dinvestissement social, la rduction du financement fdral de la sant, le discours de la crise de la sant qubcoise et le dveloppement mondial de lapproche du nouveau management publique (NMP). Finalement, partir de ce portrait, on utilisera le cadre de Bryant pour rflchir sur les transformations du systme public de sant au Qubec, sa technocratision et quelques impacts dans la pratique.

Les cadres cognitives et normatives et les transformations des politiques publiques

Policy change refers to a new direction in public policy. Two patterns of poli cy change have been identified 1: normal or routine policy change and paradigmatic policy change. Normal policy change refers to a continuation of existing policy with only slight variations from existing policy. Such changes are also called incremental change. Most policies and practices tend to be a continuation of past policies and practices. Paradigmatic policy change represents a fundamentally new direction in state policy, also understood as signifying the emergence of new paradigm or way of thinking about a policy issue. Normal and paradigmatic patterns occur under different political and social conditions. (Bryant, 2002 : 90) Cela dit, on part vers une rflexion sur les transformations de politiques. Selon Surel (2000), dans les dernires annes, on a eu un changement important dans la manire comme on analyse les politiques publiques et ses changements, avec le dveloppement dune approche qui souligne linfluence des ides et reprsentations, au-del de lvolution sociale et de ltat daction. Lobjectif de telle approche cest dtablir limportance des dynamiques de la construction sociale de la ralit dans la lgitimation sociale des cadres et pratiques, construites historiquement. Selon lauteur, les cadres normatives et cognitives sont des instruments conceptuels, fonds dans la psychologie et sociologie cognitives, qui permettent de mettre en vidence dans un champ spcifique, les visions de monde, les principes daction, les mcanismes de formation didentit et les prescriptions

mthodologiques et les pratiques qui permettent que les acteurs se souscrivent dans un mme cadre. Generally speaking, these frames constitute conceptual instruments, available for the analysis of changes in public policy and for the
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Byrant fait rference au texte: Howlett, M. and Ramesh, M. (1995) Studying Public Policy: Policy Cycles and Policy Subsystems. Oxford University Press, Toronto.

explanation of developments between public and private actors which come into play in a given field. (Surel, 2000 : 496) Faisant rfrence Hall (1993) 2, Surel nous dit que la pertinence de cette conceptualisation dans lanalyse des phnomnes politiques est donne dans la mesure o des politiciens, porte-paroles et experts politiques, agissent par les discours politiques qui sont en cours dans un contexte social et historique. Ces discours, normalement, reprsentent diffrents groupes et sont accepts diversement, selon linterprtation et lgitimation qui ils reoivent dune nation dans un moment spcifique. This approach is based on the belief that cognitive and normative elements play an important role in how actors understand and explain the world, and has stimulated a variety of works from various approaches (...) with a view to systematizing and conceptually constructing the role of these logics of the social construction of knowledge and meaning in state action. (Surel, 2000 : 495). Ancr sur les notions de paradigme (Hall), systme de croyance (Sabatier) et rfrentiel (Jobert et Muller), Surel nous prsente un portrait des cadres normatives et cognitives, form par trois lments : les principes mtaphysiques, les principes spcifiques, les formes daction et les instruments. Bref, les principes mtaphysiques peuvent tre compris comme la vision de monde qui identifie et justifie lexistence de diffrents groupes et sujets. Les principes spcifiques, que se distinguent par les diffrentes approches, peuvent tre rsums comme le composant cognitif qui dfinit les stratgies lgitimes lies aux objectifs prvus par les principes gnraux. Les formes daction sont les mthodes utilises pour atteindre les objectifs. (Surel, 2000). Finalement, dans une structure hirarchique des lments, les instruments sont dans le dernier niveau, puisquils sont modliss par le cadre au complet, en assurant leur congruence avec les autres composants. Dans ce sens, on peut avoir
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Hall, P. (1993) Policy paradigm, social learning and the state, Comparative Politics 25(3):27596.

comme exemple un programme particulier, les choix de financement et de lois et les stratgies de diffusion dune politique spcifique. However, such models raise problems linked to the different allocation of the elements making up a cognitive and normative frame. Thus, the articulation between the different layers is at times ambiguous, at others deterministic. Far from always clarifying the relations between metaphysical principles, forms of action and practical elements, in fact these models most often posit an internal coherence and a hierarchical ordering which enhance the normative el ements. (Surel, 2000 : 499) partir de cette structure, on peut arriver une perspective fonctionnaliste des diffrents processus qui agissent dans les cadres cognitives qui nous permettent de comprendre des changements de paradigme dans une communaut spcifique. Surel souligne deux de ces processus : leur capacit de grer tensions sociales et leur production de mcanismes didentit et de distribution de pouvoir. Le premier est li au dveloppement dune identit collective, a subjective sense of belonging, producing a specific identity. (Surel, 2000 : 500). Cest cette identit qui nous permet de nous voir et nous localiser dans le monde, par des normes et valeurs qui tablissent notre faon de relation avec les autres. On parle dune identit construite par diffrents changes entre personnes, groupes et institutions, dans une socit spcifique. Dans ce sens, on a un rle privilgi des quelques acteurs, notamment ceux qui participent de llaboration des politiques publiques, responsables pour le dveloppement et la diffusion de cadres normatives et cognitives. Pourtant, Surel souligne limportance de considrer pas seulement le processus didentification des acteurs qui partagent un mme cadre cognitif et normatif, mais aussi la logique des relations de pouvoir, exemplifie par le Advocacy Coalition Framework de Sabatier, qui peuvent nous aider rpondre des questions comme linfluence des structures dintrts sur la production des cadres cognitives et normatives. Ainsi, un changement de paradigme nous amnerait une relocation de pouvoir.
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In the case of the macro-economic policies analyzed by Hall, the shift to a monetarist paradigm, while being based on a change in the political lite with the return of the Conservatives to power under the leadership of Margaret Thatcher, above all brought about a transformation of the relationships between the Treasury and other government departments (in particularly long-lasting and significant way for the conduct of policy-making). (Surel, 2000 : 501) Encore dans la comprhension des processus de changement des paradigmes, d ans une deuxime dynamique des cadres cognitifs, Surel est aussi concerne par la capacit dun cadre de grer les tensions et conflits sociaux. Selon lauteur, la cohrence des facteurs cognitifs et normatifs dans un mme cadre est caractrise par la configuration des explications sur un processus en cours qui dfinissent les principes et pratiques pour laction. Considrant lexistence de paradigmes concurrents soutenus par diffrents groupes dacteurs, un cadre normatif et cognitif, plutt que chercher un consensus, serait un champ pour les changes et dsaccords sociaux. Centered on the idea of a paradigm shift as the bearer of extraordinary changes in public policy, these approaches are therefore interested in a complex host of social processes, which oblige most social actors to make radical normative and cognitive adaptations, going beyond the simple and marginal adjustments required by incrementalism. (Surel, 2000 : 503) Pour en clairer, on prsente lillustration de larticle de Surel (2000 : 502) :

Ainsi, partir des processus explicits avant, on arrive une comprhension de changement de paradigme. Ces notions nous aideront comprendre les derniers changements produits dans le systme public de sant au Qubec, dans les dernires Rformes et les mcanismes qui les ont permis.

Le rle des connaissances sur les changements des politiques en sant

Ancr aussi dans les ides de Hall, Kuhn et Sabatier, parmi dautres auteurs, Bryant (2002) propose un cadre danalyse qui souligne le rle des diffrentes connaissances, portes par diffrents groupes dacteurs, dans le changement des politiques publiques en sant. Pour le faire, il nous prsente trois concepts-cls : le systme de croissance, compar pour nous comme les principes mtaphysiques cits par Surel, dire, les croyances normatives qui modlisent les positions politiques, les dcisions instrumentales et les sources dinformation choisies pour soutenir des positions politiques spcifiques; le changement dans lenvironnement plus large, li aux facteurs qui influencent une advocay coalition , ses activits et leur russite dans un changement de politique; et, finalement, lapprentissage orient vers la politique, particulirement utile pour notre rflexion. Bas dans le framework de Sabatier, lapprentissage orient vers la politique refers to enduring changes in thought or behavioral intentions that are based on previous policy experience. Learning occurs through internal feedback

mechanisms and includes perceptions of external dynamics and increased knowledge of problem parameters. Such learning is instrumental, since it is assumed that members of the various advocacy coalitions seek to improve their understanding of the world in order to further the achieving of their policy objectives. (Bryant, 2002 : 91) Par lapprentissage, une coalition hgmonique peut affiner son systme de croyances pour le raliser plus efficacement. (Kbler, 2002 : 86). Dans ce sens,
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un discours politique peut tre accept et lgitim en fonction de lefficacit de ses mcanismes de diffusion des connaissances sur comment ses participants comprennent le monde. Dans l Advocacy Coalition framework , Sabatier prconise une approche rationnelle pour le dveloppement de politique, o les ides des experts sont dterminantes dans les changements ou lentretien des politiques. En dpassant le cadre de Sabatier, qui ne diffrencie pas les acteurs tatiques et non tatiques (Kbler, 2002), Bryant propose un framework plus complet qui cherche mettre en vidence linfluence des diffrentes connaissances apportes par groupes distincts. Lauteur considrera diffrentes manires de savoir sur une question sociale , dveloppes par des experts, des membres de la communaut et des groupes politiques de la socit civile. travers de sept niveaux, expliqus brivement dans ce texte, il arrive son cadre danalyse pour les processus de changement de politique (Bryant, 2002 : 92) :

Ainsi, on a le savoir instrumental, objectif, normalement produit par les experts, scientifique; le savoir interactif, ancr dans les expriences quotidiennes des personnes concernes; et le savoir critique, qui est rflexif et, en considrant les structures sociales et les relations de pouvoir, cherchera souligner des actions qui peuvent amliorer la qualit de vie. Selon lauteur, ces types de savoirs peuvent tre isols en collaboration les uns des autres. Bryant (2002) identifie aussi, diffrentes manires dutiliser le savoir sur une question sociale : lapproche juridique, de relation publique, les histoires personnelles et lapproche politico-stratgique. De cette manire, le cadre de Bryant nous aidera rflchir sur les transformations du systme public de sant au Qubec, en soulignant linfluence dune perspective, reprsente par un groupe dans ce cas le gouvernement sur les visions dautres. Pour ce faire, on dcrira brivement les principaux changements dans le systme du Qubec, en apportant quelques lments qui les ont influencs.

Le systme public de sant au Canada et les Rformes au Qubec

Le systme public de sant au Canada a t, par plusieurs annes, une rfrence sur la scne internationale. Avec la publication du rapport Lalonde, en 1974, et la Charte dOttawa en 1986, le pays a t le pionnier en diffusant une perspective o la promotion de la sant tait plus que le traitement des maladies, mais, plutt, ltat de bien-tre de la population. En compagnie du Canada, le monde commenait ratifier une vision largie de la sant dans laquelle il tait

ncessaire prendre en compte des aspects sociaux associs aux mauvais tats de sant de la population et lintervention sur ces aspects (pensons aux conditions de logement, au niveau de revenu, la scolarisation ou encore aux environnements physiques). (Bernier, 2006 : 13)

Dans sa structure, le systme public de sant et protection sociale est organis par une gestion provinciale dans laquelle les gouvernements des provinces disposent dune autonomie quasi totale sur ses actions. Ainsi, le gouvernement fdral intervient indirectement par trois formes : a) Il peut proposer des programmes qui peuvent, ou pas, tre acceptes par les provinces (ce sont les cas des lois de 1957 sur lassurance hospitalisation et les services diagnostiques et de 1966 sur les soins mdicaux, pour une tentative de couverture universelle et homogne par une proposition de financement partag entre le fdral et la provinciale); b) Un pouvoir dans les nouveaux domaines qui ne sont pas encore identifis comme tant de la responsabilit du fdral ou de la provinciale; c) Et, finalement, par des sanctions financires fdrales aux provinces qui ne respecte pas lun des cinq principes de la loi de 1984, qui garantit le caractre canadien de systme public et universel de sant : luniversalit, la transfrabilit, lintgralit, laccessibilit (conomique) et la gestion publique. (Turgeon, 2011) De cette manire, le Qubec a toujours eu un systme de sant singulier influenc par son contexte social. Ds des annes 1960, quand on a la premire grande Rforme du systme de sant qubcoise pousse par les lois fdrales de 1957 et 1966, le Qubec cherche maintenir dans son systme dune perspective largie de sant, ancre sur la nouvelle tendance de sant publique mondiale prsente dans la charte dOttawa. (Connil, 2000; Bernier, 2006; Turgeon, 2011) Turgeon (2011) divise la trajectoire du systme de sant qubcois en quatre grands moments : Le premier moment, identifi par lauteur comme la phase dtatisation et bureaucratisation , arrive entre les ans de 1960 et 1985. Cest l que le systme est implment en tablissant ses bases, notamment de gestion o on a dj la tentative dune gestion intgre des services aux trois niveaux de gouvernance :

provincial, rgional et local. Cest aussi dans cette poque que la province dveloppe un de ses principaux fondements, la garantie pour laccs. (Connil, 2000; Colin, 2004; Turgeon, 2011) Le deuxime, entre 1985 et 2000, aprs la cration de la commission Rochon, est marqu pour trois grandes orientations : (...) ladoption dune politique gouvernementale de la sant et du bien-tre; la rgionalisation du systme de services; et ladoption dune approche population, notamment par une augmentation de la participation de la population, en particulier pour lallocation des ressources et la prestation des services que la commission souhaite mieux adapts aux ralits de chaque milieu. (Turgeon, 2011 : 65). La commission Rochon a tabli des orientations importantes quont influenc le systme daujourdhui. Appele par Turgeon de la phase de la dmocratisation et technocratisation , on a eu un moment qui a t initi, en 1985, avec la tentative de mettre en place un systme dmocratique avec une nouvelle dynamique des pouvoirs dans tous ces niveaux (dcisionnel, des services et des ressources humaines); et qui a fini, partir de 1995, marque par lorientation de rduction de couts et optimisation des services. (Connil, 2000) Et, finalement, les deux dernires phases identifies par Turgeon, la phase de la pousse managrialiste , entre 2000 et 2007 et la phase de la tentation du priv , depuis 2007. Pour notre rflexion, elles seront les phases les plus importantes et, de cette manire, on les regardera conjointement.

Les transformations au cours des dernires dcennies et linfluence du NMP : vers la gestion technocrate

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Dans les annes 1990, le monde a regard le dveloppement dune nouvelle tendance dans la gestion publique, notamment dans les pays dvelopps. Des facteurs conomiques, sociaux et politiques, matrialiss principalement dans la perspective nolibrale, favorisent une vague mondiale des rformes qui ont comme objectif de rationaliser la gestion des services publics, vers une performance plus efficace et dynamique, avec le but de changer un systme connu pour tre peu flexible et trop bureaucratique . (Dubois, 2003) Limputabilit pour la performance a t place au centre dun discours rformiste revendiquant lmergence dun nouveau management public (NMP) et vhicul comme tant la cl pour amliorer la qualit des services, encourager une utilisation efficiente des ressources et amliorer les performances (...) faire toujours mieux en utilisant moins de ressources et surtout en agissant diffremment. (Dubois, 2003 : 42-43) Cette nouvelle tendance, caracterise comme lie un mouvement qui rclame la rinvention des gouvernements, est surtout une approche qui propose grer autrement les organisations publiques, ancres notamment dans les sciences conomiques. Elle apporte spcialement, des mesures de gestion connues dans le secteur priv : flexibilit de la gestion, critres clairs de performance, valorisation des rsultats plutt que des processus, la sparation de ladministratif du politique, lencouragement de la concurrence entre les prestataires des services publics, valeurs bases sur lefficacit et le service la clientle. (Giauque, Barbey et Gaillard, 2007; Dubois, 2003; Bourque, 2009) Entre ses objectifs, le NMP cherche faire des coupes budgtaires. Pour a, il recoure diffrentes techniques : planification et management stratgique, privatisation, contractualisation, dcentralisation de la production, rmunration au rendement, gestion par rsultats et mesure de la performance, rapprochement du client et augmentation de lutilisation des technologies de linformation. (Giauque, Barbey et Gaillard, 2007 ; Bourque, 2009) Dans le secteur de la sant, cette nouvelle approche de la gouvernance a t largement prescrite la fois pour assurer une meilleure qualit des services,
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amliorer leur efficacit et leur efficience, les rendre plus rceptifs aux attentes des consommateurs gouvernements et de matriser lOCDE les ont cots. mis Pour de raliser ces objectifs, sur les un manire convergente

renouvellement des pratiques managriales sinspirant souvent des prceptes du NMP. (Dubois, 2003 : pg. 42-43) Au Canada, la philosophie du nouveau management public a t largement rpandue aprs ladoption de la loi sur ladministration publique, en novembre 1999. Dans la sant, cette tendance a gagn plus de force aprs une srie dactions quont commenc la fin des annes 1970 et le dbut des annes 1980 et qui a eu son moment haut au dbut des annes 1990. Parmi ces actions, un des facteurs principaux a t la rduction de transfert fdrale vers les provinces. (Baris, 1998; Hurley, Lomas et Bhatia, 1994) Encore sous la perspective dun systme universel et homogne, qui cherchait garantir les cinq principes de base de la loi de 1984, les provinces canadiennes vivaient une un rle difficile o elles ont t les responsables pour payer la rduction du financement fdral. Cette situation contradictoire a dclench des commissions denqutes faites par les gouvernements provinciaux (Columbia britannique, Alberta, Saskatchewan, Ontario, Qubec, Nouvelle Brunswick et Nouvelle Scotia) et une par le nouveau gouvernement libral, pour consulter et dbattre les nouvelles possibilits dans le systme de sant canadien. (Baris, 1998; Hurley, Lomas et Bhatia, 1994) Dans un contexte politique et idologique marqu par la concrtisation du nouvel tat dinvestissement social et par le renforcement de la perspective nolibrale, les conclusions de ces commissions ont t similaires : pour survivre un contexte conomique des rductions des couts majeures, il tait ncessaire de rformer le systme. Most importantly perhaps, they claimed that the current governance structures and management processes are outmoded in light of new knowledge, new demands, new fiscal realities and the natural evolution of power among skate holders. They pointed out that service delivery has become a function of payment
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method, practice organization and physician preferences instead of medical need only. In short, they all put forth arguments in favor of health care reform advocating decentralized governance and restructuring for better management and more citizen participation. (Baris, 1998 : 279) Ainsi, au dbut des annes 1990, les sept provinces, sauf Ontario, ont commenc des processus de rformes bases dans les orientations du NMP. (Baris, 1998; Hurley, Lomas et Bhatia, 1994) Dans le systme de sant qubcois, ces changements ont t mis aprs la publication du rapport dvelopp par la commission Clair, en 2001. Comme toile de fond ses recommandations, un des principaux objectifs a toujours t la rduction des dpenses de ltat en moins dune dcennie. Parmi ses orientations on a eu : la rforme des services de premire ligne, louverture au secteur priv en poussant la qualit par la concurrence et la cration de dossiers lectroniques. En juin 2001, pousse par les orientations de la Comission Clair, le gouvernement adopte une loi sur la gouvernance du rseau. Cette loi impose, en les adaptant au rseau socio-sanitaire, les trois principes de la loi sur ladministration publique (gestion axe sur les rsultats, transparence envers la population et imputabilit des organisations). (Turgeon, 2011 : 69). Encore au dbut des annes 2000, ancr sur une perspective damlioration des services en premire ligne, on a la cration des groupes de mdecine de famille (GMF) et des centres de sant et de services sociaux (CSSS). En 2007, le gouvernement libral est lu et le Qubec a des nouveaux changements dans son systme de sant. Influenc encore par la tentative de rduction des dpenses, en amliorant la prestation des services, le gouvernement mandate un groupe de travail qui dposera ses recommandations par le rapport Castonguay II, en fvrier 2008. Entre ses principaux orientations, le groupe propose llargissement de la possibilit pour les citoyens de contracter une assurance prive et une utilisation accrue des quipements hospitaliers, en ouvrant la possibilit pour les hpitaux publics de bnficier de sources de revenus prives. (Turgeon, 2011 : 78)
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Ainsi, pouss par un processus qui a dbut dans les annes 1990, ancr sur une perspective de rduction des dpenses dtat, le Qubec a vu son systme de sant changer profondment. Influencs par une idologie no-librale, au contraire du mouvement dmocratique qui a marqu le systme dans les annes 1970 et 1980, les principaux changements des dernires Rformes ont t caractriss par la superposition des ides du gouvernement sur la vision des autres groupes (le communautaire, les professionnels et les utilisateurs), matrialise dans des mesures fondes dans le NMP.

Le rle des ides technocrates dans les transformations de la politique publique de sant au Qubec

Bourque (2009) identifie trois logiques qui orientent la transformation du rseau public : La logique gestionnaire qui est base dans une approche provenant du secteur priv, comme a t dmontr dans ce texte, standardis qui contrle les interventions par des atteintes bases sur la productivit mesure, lefficience de lorganisation et loptimisation des couts et les pratiques rationalises, fondes sur les donns probantes. Les logiques mdicale et de sant publique qui, ensemble, imposent une perspective hospitalire et curative, en mme temps quune approche

pidmiologique, axe sur les habitudes et comportements de vie, qui menant, entre autres, un processus de mdicalisation des phnomnes sociaux. (Bourque, 2009). Et, finalement, la logique dintervention sociale qui mme prsente est transf igure par la nouvelle gestion publique puisque, cette dernire, apporte dans son discours

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la revalorisation des droits des usagers, mais sans vouloir changer le dsquilibre historique entre les besoins et labsence des ressources sociales. La logique gestionnaire accorde une importance majeure aux rsultats (en particulier aux rsultats financiers), et la logique mdicale accorde une importance au rle stratgique des experts et des donnes probantes dans latteinte de ces rsultats (...) La prsence soutenue dans le temps et ladaptation constante de lintervention sont des exigences de productivit court terme et de fidlit aux protocoles et aux meilleures pratiques des autres logiques en prsence. (Bourque, 2009 : 13). Selon lauteur, la transformation du systme a eu des impacts pas seulement dans les structures, mais aussi dans lorganisation du travail et dans les pratiques qui ont produit une augmentation de la distance entre la vision des gestionnaires et des intervenants sociaux. On parle dune transformation de politique publique o les ides dun groupe sont plus valorises que les ides des autres. Pour en rflchir, on retournera aux ides de Surel et au cadre de Bryant. La premire chose souligner est le contexte entourant ds des annes 1990, le systme de croyances. Le monde regardait la chute du modle de wellfare-state et la croissance de lidologie no-librale. De cette mme manire, le Canada vivait une transition vers ltat dinvestissement social, o le discours diffus tait de limpossibilit conomique de maintenir un systme de protection sociale comme celui de ltat providence, au risque de dfaillance de ltat. Les provinces ont d chercher des solutions pour maintenir leurs systmes avec le cout fdral. son tour, au Qubec, le mdia a diffus dans la socit qubcoise un discours de crise structurelle dans le systme de sant (Stan, 2010). Ce quon a eu comme partie dun processus dapprentissage politique a t la vision dun systme cher, rigide, trop bureaucratique et en crise. Paralllement cela, sur la scne mondiale, on regardait le dveloppement de la nouvelle tendance en gestion publique apport par le NMP et la croissance des expriences scientifiques bases sur les donnes probantes. On les identifie comme les principes spcifiques et instruments choisie

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par le gouvernement pour orienter les dernires tranformations des services en sant. Limportance ici cest de dire mettre en vidence quelques facteurs quont influenc ces changements et, spcialement, que les stratgies et les instruments choisis sont toujours compatible avec la vision de monde dun groupe, legitims partir des attentes de ce dernier : In other words, cognitive and normative frames not only construct mental maps but also determine practices and behaviors. In the case of the state, they delimit the choice of instruments to implement a particular strategy. (Surel, 2000 : 498). Ainsi, plutt que les seuls changements possibles , on parle des stratgies et instruments adopts bass sur lidologie et les objectifs dun ou plusieurs groupes. La diffrence dans ce processus, comme le dmontre Bryant, cest dans la mesure o les visions et savoirs distincts sont considrs et accords dans les transformations politiques. Dans le cas des dernires Rformes du systme de sant au Qubec, le gouvernement, en lgitimant un discours de valorisation dune science neutre et objective et des mesures lgres et flexibles empruntes du priv, a russi en prsenter comme solution des changements bass dans ce qui Bryant a appel de savoir expert, dire, des transformations fondes dans une perspective technocrate de gestion, o le savoir managrial et scientifique a t superpos sur le savoir du terrain .

La technocratisation de la gestion et quelques effets sur lintervention en sant

Lidologie technocratique est caractrise par la prsupposition que les experts peuvent apporter une neutralit scientifique aux problmes publics que les politiciens ne sont pas capable. La critique classique sur les dangers amens par le contrle des experts a t formule par Max Weber, o lautorit prtendue par la
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rationalisation des mcanismes administratifs exige une autonomie excessive des fonctionnaires, experts, qui nont pas t lus, mais dsigns (Gournay, 1960; Centeno, 1997). Cela reprsente un modle de gouvernement de haut vers bas , dont les processus de dcisions sont bass dans lapplication des mthodes rationnelles qui ne peuvent pas tre questionnes par des arguments de laction politique. Les autres savoirs, dune certaine faon, nauront jamais le mme poids des savoirs des experts, tant donn quils ne sont pas subordonns par une perspective rationnelle, scientifique . Celle-ci regroupe les hauts fonctionnaires, les conseillers politiques non lus et des experts extrieurs l'appareil d'tat, et tire son pouvoir d'une comptence d'experts qui lui permet de scientifiser la politique, c'est--dire de prendre la dcision qui s'impose dans des circonstances donnes. L'laboration des politiques n'est pas rpute obir des considrations politiciennes, application d'un programme politique ou satisfaction d'intrts particuliers. (...) La technocratie dsigne ici la nature du pouvoir dans l'tat, voire le nouveau rgime politique qui tend supplanter la dmocratie librale. (Seguin, 1996 : 182-183) Ainsi, partir dun discours de structure publique flexible et dynamique et de scientificit neutre et objective, les normes et valeurs de gestion du systme de sant sont dveloppes par des reprsentants des niveaux administratifs plus hauts, en excluant la possibilit crative de lintervention sociale. Ce principe constitue une menace pour les pratiques dintervention sociale en les soumettant des protocoles et pratiques en provenance du champ de la sant, mais aussi pour les pratiques associatives et communautaires dont laccent mis le contact humain et chaleureux (approche globale, prvention, etc.) fait justement la qualit. Les principes de hirarchisation et de standardisation contrastent avec le discours de mobilisation de partenaires autonomes pour la dfinition dun projet clinique aux couleurs locales. (Bourque, 2009 : 7-8)

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Bourque (2009), rflchit sur ce processus par la mise en place des CSSS. Cela, provoque un choc de culture o les intervenants et les utilisateurs perdent leur autonomie et le social prend une position secondaire. Concrtement, cette perspective est impose par des mesures de la NMP. Pour citer quelques exemples, on a le dveloppement dagences fonctionnelles autonomes, la cration des procdures contractuelles ou semi-contractuelles, limputabilit des gestionnaires soumis des mesures de performance, distinction entre les rles politiques et institutionnels dadministration et la transformation des utilisateurs en

consommateurs individuels. Ces choix organisationnels inquitent parce quils impliquent un changement dans les rapports entre professionnels et usagers des services bas sur une conception des services professionnels rduite une srie squentielle d actes techniques que lon peut soumettre lanalyse dite de llimination des gaspillages ou mthode lean ou dgraisse (...) (Bourque, 2009 : 8). Ainsi, on a un cart entre les objectifs et les promesses de la NMP, dinclusion et dmocratisation du systme, et la ralit du terrain, puisque ce premier est fond sur une organisation de processus de travail qui professionnelle. (Bourque, 2009) Les savoirs des professionnels et des utilisateurs, le savoir de lexprience, sont radis deux fois : dans la propre planification des politiques, o la perspective technocrate, lie un agenda politique compatible avec celle du gouvernement,se superpose celle de la communaut; et dans le processus de prise de soins, o la normalisation des pratiques selon le consensus des experts, des normes defficacit fondes sur les donnes probantes, la recherche pour loptimisation des couts et latteinte de rsultats quantitatifs, ne laissent pas despace pour que les utilisateurs et les professionnels soient sujets dans les processus de changement. dqualifie lexpertise

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Conclusion

Ds des annes 1990, le Qubec passe par un processus de changement de direction dans son projet public de sant. Pousse par des facteurs tant externes et internes, la socit qubcoise a d chercher des stratgies pour maintenir la qualit de son systme de sant, en assurant le progrs acquis depuis des annes 1960. Le problme cest que les derniers gouvernements, fdral et provincial, ont choisi une approche de changement qui dqualifie lexpertise des professionnels, groupes communautaires et utilisateurs. Le rsultat est une gestion technocrate et des pratiques loignes des besoins rels de la population. Ainsi, il reste aux professionnels et intervenants, la tche de rsister et assurer lhritage dune perspective de soins dmocratique et inclusive, qui tait autrefois la principale caractristique du systme canadien.

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BIBLIOGRAPHIE

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