1/1

Mon numéro : 2 01 08 84 031 084 92

Mon nom ou celui de mon ayant droit :
KAMILYA BOUJNAH
Dossier : requête at
Pour tout contact : 3646
(service gratuit + prix de l’appel) MADAME KAMILYA BOUJNAH
Affaire suivie par : Vanessa EUSTACHE 0192 CHE DES ROSTANS
Service gestionnaire : Unité Prestations en Espèces 84570 MALEMORT DU COMTAT

Le jeudi 21 octobre 2021

> DEMANDE DE PIÈCES COMPLÉMENTAIRES « ACCIDENT DU TRAVAIL »

Madame,

Afin d’instruire votre dossier « accident du travail » dans les meilleurs délais, nous vous prions de bien vouloir nous
renvoyer cette lettre accompagnée des documents suivants :

 l’attestation patronale ci-jointe (à faire établir par l'employeur) pour l’arrêt du 13/09/2021

doivent être adressés directement à :

 Adresse d’envoi des documents :

Caisse primaire d’assurance maladie de Vaucluse - 84043 Avignon CEDEX 9

Avec toute mon attention,

votre correspondant de l’Assurance Maladie

www.ameli.fr Pour créer votre compte sur ameli.fr ou le consulter, flashez ce QR code :
 Attestation de salaire
1ƒ   accident du travail ou maladie professionnelle
ATTSALATMP-PRE $UWLFOH//5DC  5555HW5GX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH

L'EMPLOYEUR
1RPHWSUpQRPRXUDLVRQVRFLDOH 

$GUHVVH

1ƒ GHWpOpSKRQH
&RGHSRVWDO
L'ETABLISSEMENT D'ATTACHE PERMANENT DE LA VICTIME
OHFKDQWLHUQ¶HVWMDPDLVFRQVLGpUpFRPPHpWDEOLVVHPHQWG¶DWWDFKHSHUPDQHQW

$GUHVVH

1ƒ GHWpOpSKRQH
&RGHSRVWDO

1ƒ 6,5(7GHO¶pWDEOLVVHPHQW
1XPpURGHULVTXH6pFXULWp6RFLDOHILJXUDQWVXUODQRWLILFDWLRQGXWDX[ 5e6(59e&3$0
DSSOLFDEOHjO¶DFWLYLWpGDQVODTXHOOHHVWFRPSWDELOLVpOHVDODLUHGHODYLFWLPH

LA VICTIME UpSRQVHV

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/¶DFFLGHQWDWLOIDLWG¶DXWUHVYLFWLPHV" 28, 121

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ARRET DE TRAVAIL

0RWLIGHO¶DUUrW DFFLGHQWGXWUDYDLO PDODGLHSURIHVVLRQQHOOH
qUH
'DWHGHO¶DFFLGHQWRXGHOD FRQVWDWDWLRQ PpGLFDOHGHODPDODGLHSURIHVVLRQQHOOH

'DWHGXGHUQLHUMRXUGHWUDYDLO

'DWHGHUHSULVHGXWUDYDLO 7UDYDLOQRQUHSULVj FHMRXU

SALAIRES
6$/$,5(6'(5(
µ)( DE REFERENCE
µ5(1&(
HQHXURV  HQIRQFW HQIRQFWLRQGHODGDWHGHO
LRQGHODGDWHG DUUrWGHWUDYDLO
DUUrW
6$/$,5('(%$6( $&&(662,5(6'86$/$,5(
A 3pULRGH $YDQWDJHVHQQDWXUH ,QGHPQLWpVSULPHVJUDWLILFDWLRQV 7DX[IRUIDLWDLUH )5$,6352)(6
'DWH HWSRXUERLUHVQRQ YHUVpHVjODPrPHSpULRGHTXH RXSDUWVDODULDOH
G pFKpDQFH GX DX 0RQWDQWEUXW LQFOXVGDQVOHVDODLUH OHVDODLUHEUXWGHEDVHHWQRQ GHVFRWLVDWLRQV 6RXPLVj 'pGVXS
6$/$,5('( GHODSD\H EUXWGHEDVH LQFOXVGDQVFHOXLFL
jGpGXLUH FRWLVDWLRQV
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5()(5(1&(

5DSSHOVGHVDODLUHHWDFFHVVRLUHVGXVDODLUHYHUVpVDYHFXQH &DVR ODSpULRGHGHUpIpUHQFHQ¶DSDVpWpHQWLqUHPHQWWUDYDLOOpH

B SpULRGLFLWH GLIIpUHQWHGHFHOOHGXVDODLUHGHEDVH C
,QWHUUXSWLRQGXWUDYDLO 6¶LOV¶DJLWG¶XQHLQWHUUXSWLRQDXWRULVpH
7DX[IRUIDLWDLUH /DYLFWLPHDWHOOH 6LODYLFWLPHD 7DX[IRUIDLWDLUH
'DWHGH 3pULRGHjODTXHOOHVH RXSDUWVDODULDOH VXELXQHSHUWH RXSDUWVDODULDOH
0RQWDQWEUXW EpQpILFLpG¶XQ
YHUVHPHQW UDSSRUWHOHYHUVHPHQW GHVFRWLVDWLRQV 0RWLI GX DX GHVDODLUH GHVFRWLVDWLRQV
jGpGXLUH PDLQWLHQGH LQGLTXH]OHVDODLUH jGpGXLUH
GX DX VXUFRORQQH VDODLUH " EUXWSHUGX VXUFRORQQH

        28,   121  

6,28,SUpFLVH]

,QWpJUDO

3DUWLHO

6DODLUHPLQLPXPGHVDSSUHQWLVGHVVWDJLDLUHVRXGHVVDODULpV
D GHPRLQVGHDQV
&DVSDUWLFXOLHUV
SRXUOHVDSSUHQWLVSUpFLVH]OHQƒHWODGDWHGXFRQWUDW

SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE

DX
3pULRGHSHQGDQWODTXHOOHO¶HPSOR\HXUGHPDQGHODVXEURJDWLRQ GX

/HVDODLUHVHUDPDLQWHQX LQWpJUDOHPHQW    SDUWLHOOHPHQW

IBAN de l'employeur
6DLVLUVDQVHVSDFHYRVFRRUGRQQpHVEDQFDLUHV

HWGRPLFLOLDWLRQ

OH 6LJQDWXUHGHO HPSOR\HXU
)DLWj

1RPGXVLJQDWDLUH
HWTXDOLWp

$776$/$70335( 6M
 NOTICE D’UTILISATION
1 R 
En tant qu'employeur, vous devez obligatoirement adresser la présente attestation à la Caisse Primaire du LIEU DE RESIDENCE HABITUELLE de
la victime dès que vous avez connaissance de l’arrêt de travail ou de la rechute.
S’il s’agit d’une maladie professionnelle, remettez l’attestation à la victime.
C’est en fonction des renseignements fournis que seront calculées les indemnités journalières dues à la victime étant précisé que si
celle-ci travaille simultanément pour plusieurs employeurs, chacun d’eux est tenu de fournir la présente attestation.
Remplissez la zone relative aux salaires de référence en vous aidant des précisions suivantes :

SALAIRE DE BASE ET ACCESSOIRES DU SALAIRE DE LA PÉRIODE DE RÉFÉRENCE.

/H VDODLUH GH EDVH FRUUHVSRQG DX[ JDLQV GXVDXWLWUH GX GHV PRLVFLYLO V GH OD SpULRGH GH UpIpUHQFH TX¶LOV DLHQW RX QRQ pWp YHUVpV \ FRPSULVOHFDV
pFKpDQW OH VDODLUH PDLQWHQX SHQGDQW XQ RX GHV DUUrWV GH WUDYDLO VXUYHQXV DX FRXUV GH FHWWH SpULRGH YRLU FLGHVVRXV 
3UpFLVH] VHORQ OD FDWpJRULH SURIHVVLRQQHOOH GH YRWUH VDODULp H  OHV SpULRGHV GHV VDODLUHV j SUHQGUH HQ FRPSWH FKDTXH OLJQH FRUUHVSRQGDQW
j XQH SDLH 
 &DVJpQpUDO OHV SDLHV GXHV DX WLWUH GX GHUQLHU PRLV FLYLO SUpFpGDQW OD GDWH GH O DUUrW GH WUDYDLO F HVWjGLUH 
 SRXU OHV VDODULp H V SD\p H V DX PRLV OD SDLH GX PRLV FLYLO SUpFpGHQW
 SRXU OHV VDODULp H V SD\p H V WRXWHV OHV GHX[ VHPDLQHV FKDFXQH GHV GHX[ GHUQLqUHV SDLHV GX PRLV FLYLO SUpFpGHQW
 SRXU OHV VDODULp H V SD\p H V FKDTXH VHPDLQH FKDFXQH GHV TXDWUH GHUQLqUHV SDLHV GX PRLV FLYLO SUpFpGHQW
 &DVSDUWLFXOLHUV VL O DFWLYLWp GH O HQWUHSULVH Q HVW SDV FRQWLQXH RX SUpVHQWH XQ FDUDFWqUH VDLVRQQLHU RX ORUVTXH OD YLFWLPH H[HUFH
XQH SURIHVVLRQ GH PDQLqUH GLVFRQWLQXH OHV SDLHV GXHV DX FRXUV GH FKDFXQ GHV GRX]H PRLV FLYLOV SUpFpGHQWV
&RORQQH 
&RWLVDWLRQV VDODULDOHV j GpGXLUH  LQGLTXH] OH PRQWDQW GX WDX[ IRUIDLWDLUH GH  TXH YRXV DXUH] DSSOLTXp DX[ FRORQQHV   HW 
,03257$17

3RXU OHV UHFKXWHV G DFFLGHQW GX WUDYDLO RX GH PDODGLH SURIHVVLRQQHOOH VXUYHQXHV j SDUWLU GX HU MDQYLHU  HW GRQW OHV DFFLGHQWV RX OHV
PDODGLHV LQLWLDX[ VRQW VXUYHQXV DX SOXV WDUG OH  GpFHPEUH  LQVFULYH] OH PRQWDQW JOREDO GH OD SDUW VDODULDOH GHV FRWLVDWLRQV FRUUHVSRQGDQW
DX[ VRPPHV SRUWpHV DX[ FRORQQHV   HW 
6L FH WRWDO QH ILJXUH SDV GpMj VXU OH EXOOHWLQ GH SDLH GX PRLV FRQVLGpUp OH FDOFXOHU HQ DGGLWLRQQDQW O¶HQVHPEOH GHV FRWLVDWLRQV VDODULDOHV UpJOpHV
DX WLWUH GH OD SpULRGH GH UpIpUHQFH $6$9$VVXUDQFHFK{PDJH RX FRQWULEXWLRQ VROLGDULWp$55&2  $*,5& HW &6* SRXU VRQ PRQWDQW QHW DLQVL
TXH OHV UpJLPHV GH SUpYR\DQFH FRPSOpPHQWDLUH 
&RORQQH 
,QVFULYH] GDQV FHWWH FRORQQH OHV VRPPHV HIIHFWLYHPHQW YHUVpHV DX WLWUH GHV IUDLV G¶DWHOLHU HW GHV IUDLV SURIHVVLRQQHOV VRXPLV j FRWLVDWLRQV 6L
O¶LQWpUHVVp EpQpILFLH HQ PDWLqUH G¶LPS{WV G¶XQH UpGXFWLRQ SURSUH HQ VXV GX WDX[ JpQpUDO GH UpGXFWLRQ SRXU IUDLV SURIHVVLRQQHOV LQGLTXH] VRQ WDX[

RAPPELS DE SALAIRE ET D’ACCESSOIRES DU SALAIRE - ACCESSOIRES DU SALAIRE VERSÉS AVEC UNE PÉRIODICITÉ DIFFÉRENTE
DE CELLE DU SALAIRE DE BASE.
,OV VHURQW UpSDUWLV VXU OD SpULRGH GpEXWDQW OH PRLV FLYLO VXLYDQW FHOXL DX FRXUV GXTXHO LOV RQW pWp YHUVpV HW G¶XQH GXUpH pJDOH j OD SpULRGH DX
WLWUH GH ODTXHOOH LOV RQW pWp DOORXpV ,QVFULYH] GRQF OHV VRPPHV GpMj YHUVpHV j FH WLWUH HW VXVFHSWLEOHV G¶rWUH UHSRUWpHV VXU OD SpULRGH GH
UpIpUHQFH LQVFULWH HQ  FRORQQHV  HW  
([HPSOH 
8Q VDODULp SD\p PHQVXHOOHPHQW HVW YLFWLPH G¶XQ DFFLGHQW GX WUDYDLO DYHF DUUrW LPPpGLDW OH  MXLOOHW   /D SpULRGH GH UpIpUHQFH VHUD OH PRLV GH
MXLQ  ,O D SHUoX XQH SULPH DQQXHOOH OH  GpFHPEUH FHOOHFL VHUD LQVFULWH HQ  DYHF VD GDWH GH YHUVHPHQW OD SpULRGH j ODTXHOOH
ODSULPHVH UDWWDFKH GX HUMDQYLHU DX GpFHPEUH HW VRQ PRQWDQW EUXW
(Q HIIHW FHWWH SULPH GRLW rWUH UpSDUWLH VXU OHV  PRLV FLYLOV TXL VXLYHQW OD GDWH GH VRQ YHUVHPHQW HW GRQF H GH VRQ PRQWDQW
VHUD DMRXWp DX VDODLUH HW DX[ DFFHVVRLUHV GX VDODLUH DIIpUHQWV j OD SpULRGH GH UpIpUHQFH MXLQ  SRXU OH FDOFXO GH O¶LQGHPQLWp
MRXUQDOLqUH
&RORQQH 
,QGLTXH] OH PRQWDQW GX WDX[ IRUIDLWDLUH GH  RX LQVFULYH] OH PRQWDQW JOREDO GH OD SDUW VDODULDOH GHV FRWLVDWLRQV HW GH OD &6* GpILQL FRORQQH 
FRUUHVSRQGDQWDX[VHXOHVVRPPHVSRUWpHVjODFRORQQH  YRLUH[SOLFDWLRQVFRORQQHHWQRWDPPHQWVRQ†,03257$17FLGHVVXV 

CAS OU LA PÉRIODE DE RÉFÉRENCE N’A P AS ÉTÉ ENTIÈREMENT TRAVAILLÉE
(Q UDLVRQ G¶XQ GHV PRWLIV ILJXUDQW GDQV OD OLVWH VXLYDQWH  PDODGLH 0$/  ORQJXH PDODGLH 0/'  DFFLGHQW GX WUDYDLO $ 7  PDWHUQLWp 0$7 
FK{PDJH WRWDO RX SDUWLHO &+20  IHUPHWXUH GH O¶pWDEOLVVHPHQW )(50  FRQJpV QRQ SD\pV DXWRULVpV $%6 $87 
DUW 5  GX &RGH GH OD VpFXULWp VRFLDOH 
&RORQQH 
,QVFULYH] OH RX OHV PRWLIV G¶LQWHUUXSWLRQ GX WUDYDLO YRLU FLGHVVXV 
&RORQQH 
,QVFULYH] OH VDODLUH EUXW SHUGX UHODWLI j O¶LQWHUUXSWLRQ GH WUDYDLO DX FRXUV GH OD SpULRGH GH UpIpUHQFH 'DQV OH FDV G¶XQH HPEDXFKH RX G¶XQ
FKDQJHPHQW G¶HPSORL UpFHQW OH VDODLUH GH EDVH HVW GpWHUPLQp j SDUWLU GX VDODLUH DIIpUHQW j O¶HPSORL RFFXSp DX PRPHQW GH O¶DUUrW GH WUDYDLO
7RXWHIRLV VL OH VDODLUH GH EDVH DLQVL GpWHUPLQp VH WURXYH LQIpULHXU DX PRQWDQW JOREDO GHV UpPXQpUDWLRQV UpHOOHPHQW SHUoXHV GDQV OHV GLIIpUHQWV
HPSORLV DX FRXUV GH OD SpULRGH j FRQVLGpUHU F¶HVW VXU FH PRQWDQW JOREDO TXH VHUD FDOFXOpH O¶LQGHPQLWp MRXUQDOLqUH
&RORQQH 
,QGLTXH] OH PRQWDQW GX WDX[ IRUIDLWDLUH GH  RX LQVFULYH] OH PRQWDQW JOREDO GH OD SDUW VDODULDOH GHV FRWLVDWLRQV HW GH OD &6* TXL
DXUDLW pWp FDOFXOp VXU OH VDODLUH EUXW SHUGX PHQWLRQQp FRORQQH  VHORQ OH FDOFXO VXLYDQW  FRORQQH  FRORQQH  ; FRORQQH   FRORQQHV     
YRLUH[SOLFDWLRQVFRORQQHHWQRWDPPHQWVRQ†,03257$17FLGHVVXV 

CAS PARTICULIERS
6DODULp H V GH PRLQV GH  DQV  ,QGLTXH] OH VDODLUH PLQLPXP DSSOLFDEOH DX VDODULp PDMHXU GH OD PrPH FDWpJRULH
$SSUHQWLV RX VWDJLDLUHV  3UpFLVH] OH VDODLUH PLQLPXP GH OD FDWpJRULH GH O¶pFKHORQ RX GH O¶HPSORL TXDOLILp GDQV OHTXHO O¶DSSUHQWL RX OH VWDJLDLUH DXUDLW
QRUPDOHPHQW pWp FODVVp j OD ILQ GH O¶DSSUHQWLVVDJH RX GX VWDJH

DEMANDE DE SUBROGATION DE L’EMPLOYEUR

(Q FDV GH PDLQWLHQ WRWDO RX SDUWLHO GX VDODLUH O HPSOR\HXU HVW VXEURJp GH SOHLQ GURLW j O DVVXUp H  GDQV VHV GURLWV DX[ LQGHPQLWpV MRXUQDOLqUHV
GDQV OD PHVXUH R OH VDODLUH PDLQWHQX HVW G XQ PRQWDQW DX PRLQV pJDO DX[ GLWHV LQGHPQLWpV SRXU OD SpULRGH FRQVLGpUpH /D VXEURJDWLRQ OXL SHUPHW
GH SHUFHYRLU GLUHFWHPHQW HQ OLHX HW SODFH GX GH OD  VDODULp H  OHV LQGHPQLWpV TXL OXL VRQW GXHV SDU VD FDLVVH G DVVXUDQFH PDODGLH
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages indus.
(art. L. 471-4 du Code de la sécurité sociale, art. 313-1, 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code pénal). En outre, l'inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l'absencHGHGpFODUDWLRQG XQ
changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir le versement de prestations indues, peuvent faire l'objet d'une pénalité financière en application de l'art. L. 162-1-14 du Code de la sécurité sociale.
La loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour OHVGRQQpHVYRXVFRQFHUQDQW
auprès de votre organisme d'assurance maladie
127,&($776$/$70335( 6M