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Docteur Guy DUPIELLET

LE SYSTEME TONIQUE POSTURAL Cest un systme automatique, inconscient, dont la finalit est de maintenir la projection du centre de gravit du corps lintrieur du polygone de sustentation. La statique rachidienne peut tre considre comme normale, si lattitude ralise peut tre maintenue avec un minimum defforts. Les efforts dun individu, pour maintenir la position debout, rsultent de micros mouvements incessants qui assurent un quilibre dans les 3 plans de lespace: la fois dans le plan sagittal antropostrieur, dans le plan frontal, et aussi dans le plan horizontal. - Dans le plan sagittal avec mise en jeu des muscles antropostrieurs. - Dans le plan frontal grce un systme de haubans musculaires tendus entre le grand mt du navire (la colonne vertbrale) et 2 vergues transversales (les ceintures scapulaires et pelviennes). - Dans le plan horizontal avec mise en jeu des muscles rotateurs internes et externes. La stabilit dun corps ncessite que sa ligne de gravit tombe au milieu de son polygone de sustentation et que celui-ci soit le plus grand possible. Chez lhomme, il se rduit au pourtour des pieds, et la position pieds serrs sera donc rarement adopte. La rotation externe physiologique du tibia largit le polygone de sustentation. En fait, chez un sujet normal , le polygone de sustentation ne dpasse pas 200 cm2 ce qui revient dire qu'un sujet debout immobile se comporte comme un pendule invers, l'axe corporel oscillant normalement autour d'un axe de 4.

Les mcanismes qui rgissent notre quilibre sont extrmement complexes et divers. Certes lhomme contrle sa position dans lenvironnement suivant un schma oprationnel fondamental, commun toutes les situations: - Il prvoit sa posture, et lanticipe selon ce quil dcide de faire, - Il la surveille par les diffrentes exo- et endo-entres de son systme postural,

- Il la corrige par une activit musculaire, Ce systme fonctionne grce la rgulation centrale dinformations sensorielles qui vont permettre une rponse adapte. De trs nombreuses exprimentations ont montr que nous utilisons diffrentes stratgies de contrle de l'quilibre totalement dpendantes de la position de nos pieds au sol. EXPERIMENTATIONS Le centre de gravit du corps tant un point hypothtique, non matriel, il est trs difficile tudier. On substitue donc l'tude du centre de gravit, l'tude du dplacement des centres de pression d'un sujet debout. Pour cela, on place le sujet sur des plates formes de force (plate forme de stabilomtrie) qui enregistrent chaque instant la projection au sol des centres de pression. Il s'agit du statokinsigramme qui renseigne donc sur la position du centre de gravit.

On a pu dmontrer que nous utilisions diffrentes stratgies de contrle. Dans le cas o les pieds se trouvent l'un ct de l'autre, en position de Romberg postural, la position du centre de pression est rgul au niveau latral par les hanches alors qu'en antropostrieur la position est rgule par l'articulation des chevilles. En Romberg sensibilis, un pied devant l'autre, c'est l'inverse : l'quilibre latral est rgul par les chevilles et l'quilibre antropostrieur par les hanches. Ceci dmontre bien que la stratgie utilise dpend de nos conditions d'appui et du polygone de sustentation.

Il est facile de montrer en matire d'quilibre que la mme information est traite diffremment par le systme nerveux central selon les informations fournies par les divers capteurs. Sur un sujet debout immobile, yeux ferms, appuy contre un mur qui l'informe en permanence de son immobilit, on provoque une vibration du solaire au niveau du tendon d'Achille, une frquence de 70 Hz. Ceci cre une sensation d'tirement du muscle comme si le sujet tait pench en avant. S'il n'est pas maintenu, il se penche en arrire pour rtablir l'quilibre et tombe. Si l'on fait la mme exprience, yeux ouverts, le sujet se rend bien compte que l'environnement visuel ne bouge pas, donc il ne se penche pas en arrire mais il a l'impression d'tre pench en avant.

De mme de trs nombreuses exprimentations ont montr une amlioration constante de la rgulation posturale par la vision. Si l'on augmente les surfaces de contact entre la peau des pieds d'un sujet et l'environnement en lui faisant porter des chaussures montantes on constate sur la plateforme de stabilomtrie une rduction de la surface du statokinsigramme et une diminution de l'amplitude des oscillations posturales. Si l'on modifie la surface de contact de la sole plantaire en disposant rgulirement sur la plate-forme des plombs de chasse de 2 mms, demi enchsss dans un support dur, on constate galement une rduction de la surface des statokinsigrammes qui varie en fonction de l'cartement des plombs (semelles proprioceptives). Le systme tonique postural fonctionne grce des informations sensorielles qui sont de 2 types : - celles qui peroivent la position de notre corps par rapport lenvironnement, cest ce quon appelle les exo-entres lies aux exo-capteurs ou encore entres primaires. - celles qui informent sur la position des diffrentes parties de notre corps et relient les entres primaires entre elles, lies aux endo-capteurs. On les appelle endo-entres ou encore entres secondaires. LES ENTREES PRIMAIRES Ce sont les pieds, les yeux, les vestibules. LE PIED Capteur primaire du systme tonique postural, avec l'oeil et le vestibule, il intervient dans toutes les situations qu'elles soient statiques ou dynamiques en station verticale. En effet les soles plantaires indiquent en permanence la pression diffrentielle entre les 2 votes plantaires, permettant ainsi de percevoir les irrgularits du sol et d'adapter des rflexes dquilibre en consquence.

La vote plantaire est innerve par un seul et mme nerf, le nerf tibial postrieur (continuit su sciatique poplit interne) qui se divise en 3 branches, le nerf calcanen interne, plantaire interne et plantaire externe. Il existe seulement un petit filet du saphne interne ( branche terminale du nerf crural ) qui innerve une petite zone de l'arche interne.

Le pied possde une trs grande varit de capteurs : - des mcanorcepteurs cutans soit dans le derme, soit dans le tissu sous-cutan, qui enregistrent les pressions, leurs variations mais galement, pour certains, les tirements cutans et la direction de ces tirements. Ces rcepteurs sont particulirement nombreux dans les zones d'appui. Le seuil de sensibilit une stimulation mcanique de la peau correspond un enfoncement de 6 m ce qui correspond des pressions de moins de 1 gramme.

- des capteurs proprioceptifs

qui nous permettent de connatre la position des diffrentes pices osseuses les unes par rapport aux autres et la tension des diffrents muscles. On en trouve dans les muscles, ce sont les fuseaux neuro-musculaires qui enregistrent les variations de longueur. On en reparlera. On en trouve dans les tendons, ce sont les organes neuro-tendineux de Golgi

sensibles aux tensions. On en trouve dans les articulations et les tissus pri-articulaires. Le pied est donc fondamental dans la rgulation posturale. LE CAPTEUR OCULAIRE Il donne 2 types d'informations: - une information visuelle lie la transmission au systme nerveux central de l'image rtinienne cest lentre primaire - une information oculo-motrice lie la tension des muscles oculo-moteurs externes. Cest lentre secondaire L'information rtinienne informe la fois sur la position et sur le mouvement du corps dans l'espace. Cette rtine transmet 2 types d'informations: la vision focale ou fovale qui permet l'identification des objets et donne la direction du regard par rapport la position de la tte et la vision priphrique qui transmet les mouvements de l'environnement par rapport la rtine.

LE SYSTEME VESTIBULAIRE ET LABYRINTHIQUE Ce systme joue un rle majeur dans la rgulation posturale, il donne des informations de mouvement quand le sujet est soumis des acclrations angulaires qui stimulent les cupules des canaux 1/2 circulaires ou des acclrations linaires qui stimulent les macules des organes otolithiques. Chaque canal possde sa propre orientation gomtrique et est sensible uniquement aux acclrations qui se font dans son propre plan. Les organes otolithiques (saccule et utricule ) transmettent des informations sur la position de la tte dans l'espace et sur l'acclration des dplacements.

LES ENTREES SECONDAIRES LOCULO-MOTRICITE L'oculo-motricit fournit au systme nerveux des informations en provenance du milieu intrieur (on parle d'endocapteurs) et informe de la position de l'oeil dans l'orbite et dans le contrle des mouvements oculaires. Les muscles oculo-moteurs externes sont au nombre de 6: Droit externe innerv par le VI (nerf moteur oculaire externe) Droit interne par le III ( nerf moteur oculaire commun) Droit suprieur par le III Droit infrieur par le III Petit oblique par le III Grand oblique innerv par le IV (nerf pathtique) Diffrentes expriences ont montr que les muscles oculo-moteurs externes codent le mouvement non pas en fonction du muscle qui se contracte mais en fonction du muscle antagoniste qui se laisse tirer. C'est l'antagoniste qui code le mouvement par l'intermdiaire des fuseaux neuro-musculaires et des organes tendineux de Golgi. Exprimentalement, si l'on fait vibrer le droit externe droit et le droit interne gauche qui sont des muscles conjugus, on entrane un dplacement du corps gauche.

Le rflexe vestibulo-oculaire permet la stabilisation des yeux lors des mouvements de la tte. De manire schmatique, lors dun mouvement de la tte gauche, les yeux ont un mouvement lent de compensation droite et le regard reste stable dans lespace. En effet lors dune rotation gauche le canal semi circulaire horizontal gauche est stimul pendant que le droit est inhib. Cest dire linterdpendance qui existe entre musculature cervicale, oculomotricit et vestibules.

LA PROPRIOCEPTION RACHIDIENNE Chez un animal dcrbr ( section des fibres motrices venant du cortex moteurs des noyaux gris centraux jusqu'au pont de la protubrance ) et que l'on supprime les 2 labyrinthes la position dans l'espace de la tte ne peut plus tre signale par ceux-ci. Si on soulve la tte de l'animal (extension) le tonus des extenseurs des pattes postrieures se rduit alors que s'accroit le tonus des extenseurs des pattes avant. Quand la tte est flchie, la rpartition du tonus s'inverse. Si l'on tourne la tte droite qui reporte le poids du corps vers la droite induit une augmentation du tonus des extenseurs des pattes droites. Cette exprience indique bien que la musculature du cou et des articulations cervicales induisent un rflexe tonique postural ( fuseaux neuro-musculaires et organes tendineux de Golgi ). En ralit lentre rachidienne renseigne le systme postural sur la position rciproque des capteurs podaux et cphaliques. Ce sont les petits muscles segmentaires qui sont les plus riches en propriocepteurs et qui rglent lagencement vertbral.

LE SYSTEME MANDUCATEUR

Ce n'est pas un capteur proprement parler mais un systme gnralement perturbateur. En effet ce systme sous la dpendance sensitive et motrice du trijumeau prsente des connexions avec le rachis cervical d'une part ( noyau sensitif spinal du V avec les 3 premiers nerfs cervicaux ) et certains noyaux gris centraux impliqus dans la rgulation posturale. Beaucoup d'tudes ont dmontr que les malocclusions taient l'origine de perturbations posturales: les prognathes ont tendance postrioriser le massif cphalique et le plan scapulaire, les rtrognathes antriorisent. De mme les dysfonctions de l'appareil manducateur conscutives des traumatismes, un bruxisme, un clenching peuvent tre l'origine de perturbations posturales.

LA REGULATION CENTRALE

Les corps cellulaires des neurones l'origine des affrences sensorielles primaires sont localiss dans les ganglions des racines dorsales. Chaque axone pntrant dans la moelle se divise en plusieurs branches : une branche segmentaire, une branche ascendante et une branche descendante. Ainsi, l'information somesthsiques peut rapidement diffuser vers les circuits spinaux et vers les rgions supraspinales. L'action des centres suprieurs est une action d'intgration et de contrle. En effet, les influx nerveux provenant des capteurs dont nous venons de parler aboutissent vers des structures corticales et sous corticales. L'organisation de ces centres est d'une extrme complexit et nous ne rentrerons pas dans les dtails. Retenons seulement les voies extrapyramidales pour le contrle inconscient de la posture et des principaux rflexes posturaux et les voies pyramidales pour le contrle de la motricit volontaire.

LA SORTIE DU SYSTEME : la rponse musculaire

Il reprsente la voie finale commune qui permet aux centres nerveux l'excution de ses rponses statiques ou dynamiques. C'est en dernier ressort le muscle qui va adapter la rponse et la contrler. Les influx parviennent aux motoneurones alpha de la corne antrieure de la moelle qui vont dclencher la contraction des fibres musculaires. La rgulation de cette rponse musculaire est trs complexe et fera lobjet dun article ultrieur.