La prise en charge globale

• Situation en 2010 (%)

80 75,8%
70
60 Complémentaire
et supplémentaire
50
40
30
20 13,5%
9,4%
1,2%
10
0
Sécurité Etat Ass.Compl Ménages
sociale
 La prise en charge globale
Quelques repères internationaux sur les restes à charge
Part des dépenses privées et de l'assurance privée dans
la dépense totale de santé en 2008 (%)

45,0
40,0
35,0
30,0 Dépenses privées
25,0 23% Assurance privée
20,0
15,0 56%
10,0
5,0
0,0

Source: Eco-santé OCDE 2010

 La prise en charge globale

• 2 observations :
– 1. Une place importante de l’assurance
privée en France
• Une offre historiquement très présente
• Une stratégie marketing forte
– 2001-2008: augmentation des frais publicitaires des 10
premiers assureurs: +150% (cf. « bancassurance »)
• Une conception large du panier de biens et
services (« confort » ?) mais
– Avec des tickets modérateurs sur un large champ de
dépenses, y compris des dépenses « sensibles »…
(hôpital, ALD) qui supposent une réassurance
 La prise en charge globale

• 2 observations complémentaires :
– 2. Une situation qui peut conduire à un
diagnostic positif (HCAAM, 2011)
• « Les ménages ne financent directement
qu’une part modeste: moins de 10% »
• « Un reste à charge moyen sur revenu
disponible qui n’est que de 3,3% »
• « Un taux longitudinal élevé: 80% »
– … mais le diable est dans les détails…
Les contrastes de la prise en charge

• Des contrastes importants

– En termes de:
• Qualité de la prise en charge par l’assurance
maladie complémentaire
• Accès effectif aux soins
– Et selon :
• Les biens et services couverts
• Les situations personnelles
– Situation professionnelle, âge, état de santé, revenu
Les contrastes de la prise en charge

• Les différenciations selon les biens et

services
35
Répartition de
30
l’intervention de
25 l’AMC:
20
15 hôpital: 17%
RAC1 ambulatoire: 43%
10 AMC médicament: 25%
5 autres: 15%
0
Les contrastes de la prise en charge

• Les différenciations selon les biens et

services
70
60
50
40
30
20 RAC1
10 AMC
0
 Les contrastes de la prise en charge

• Les différenciations selon les

situations personnelles: le revenu
% ALD/non ALD

3. AMO + AMC
Revenus 86% 19/81

ACS: 816 euros/mois

2. AMO (+ ACS) 11/89
7%
CMU: 647 euros/ 14/86
mois 7% 1. AMO + CMUc
Les contrastes de la prise en charge

• Population 1 (AMO + CMUc)

– CMUc souscrite à 15,5% auprès
d’organismes complémentaires
– Un panier de biens et services défini
– Une dotation forfaitaire
Les contrastes de la prise en charge

• Population 2 (AMO +ACS)

– 600.000 personnes touchées sur 2 millions
de potentiellement concernées
– 2 raisons à cette faible pénétration
• Diffusion de l’information auprès des publics
concernés
• Restes à charges significatifs
– 50% environ du prix du contrat (lui-même bas)
Les contrastes de la prise en charge

• Population 3 (AMO +AMC)

– 876 opérateurs habilités
– Une grande diversité dans la qualité de la
couverture
– 4 classes et une forte différenciation
Part de la Part des plus Cotisations % des
population des plus de 60 mensuelle contrats en
couverte ans moyenne/pers classe A
Contrats 50% 30% 40 euros 4%
individuels

Contrats 34% 9% 34 euros 31%

collectifs Employeur:
60%
 . Les contrastes de la prise en charge

• Les différenciations selon les situations

personnelles: l’état de santé
– Régime des affections de longue durée
(ALD)
• 15% de la population, 62% des dépenses
d’assurance maladie
• Couverture à 100%... qui n’empêche pas des
restes à charge élevés et un marché pour l’AMC
– Régime de droit commun
• Prise en charge « modérée » des soins courants
Les contrastes de la prise en charge

• Les différenciations selon les

situations personnelles: l’âge
– RAC des 80 – 84 ans: 1060 euros
• … pour une prise en charge de 86%

– RAC des 30 – 34 ans: 350 euros

• … pour une prise en charge de 78%
 Les évolutions des équilibres
public/privé
Evolution des taux de prise en charge publique

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
50 60 70 80 90 0 10
 Les évolutions des équilibres
public/privé
• Pas de réduction massive de la
couverture obligatoire ces dernières
années
– 1995: 77,1%.... 2010: 75,8%
• Mais en raison d’un fort « effet
structure »
• Réduction de la prise en charge des soins
courants
• Progression de la prise en charge des ALD
 Les évolutions des équilibres
public/privé
- Un RAC qui remonte aux origines de la
sécurité sociale
….mais dont l’importance s’accroît sur
certains segments de soins à partir de la
décennie 80:
– Création d’un secteur 2 à honoraires libres pour
la médecine de ville
– Mise en œuvre d’un forfait hospitalier à charge
du patient
– Nombreuses mesures de « déremboursement »
 Les évolutions des équilibres
public/privé
• Après des tentatives infructueuses de
maîtrise de l’offre au cours des années 90…
• …une politique de nouveau orientée
vers la demande dans la décennie 2000…
• …et une diversification des dispositifs
de co-paiement :
– Forfaits et franchises
– Majoration du TM en cas de non respect du
parcours de soins
– Déremboursements de certains médicaments et
biens médicaux.
– « Boucler sanitaire » ?
 Les évolutions des équilibres
public/privé
L’assurance complémentaire :
• Sous couvert de « responsabilisation »
• « Soupape » d’ajustement de la
couverture publique via un transfert de
charge vers le privé
 Implications sur l’accès aux soins

• Des mécanismes de renoncement

– Population 1 (AMO + CMUc): 19% de
renoncements
• Soins hors panier
• Non respect des tarifs
• Délais de rendez-vous
• Refus tiers payant
• Eloignement
• Manque de temps
• Peur du résultat
• … et parfois des refus de soins
 Implications sur l’accès aux soins

• Population 2 (AMO +ACS)

– Des renoncements aux soins très importants:
32%
• Très largement pour des raisons financières
• Population 3 (AMO +AMC)
– Des renoncements aux soins moins fréquents
(13%)
• Sensibles sur le dentaire et l’optique
• Tendance à des consultations pour plusieurs
pathologies en même temps que pour les soins
courants
 Implications sur l’accès aux soins

• Des explications par le « taux d’effort »

– Le niveau absolu de reste à charge
diminue avec le revenu
• Décile 1 des niveaux de vie des ménages :1040
euros
• Décile 10: 1227 euros
– … mais le taux d’effort diminue aussi
• Taux d’effort décile 1: 8,9%
• Taux d’effort décile 3 : 4,8%
• Taux d’effort décile 10: 1,5%
 Conclusion

• Des difficultés structurelles de régulation,

doublées d’une crise également… structurelle
– Font passer d’une logique de responsabilisation à une
logique de désengagement
• Mais le desserrement de la contrainte « prélèvements
obligatoires »
– n’empêche pas les « dépenses obligatoires »
– … et dans une large mesure le report vers les cotisations en
AMC
• Avec la montée en puissance de mécanismes de
redistribution verticale (CMU, ACS, bouclier sanitaire)
– Qui peuvent malmener l’adhésion sociale
 Conclusion

• Un retour à des régulations plus

fermes?
• Autour d’un panier plus rigoureux ?
• Une consolidation des financements
publics?

• … pour éviter le « syndrome de la

maladie rare »