A RETENIR 

:
- AT : le plus souvent atteint par masse mais le plus mortel = chute

- Sur une population générale d’enfants, 20% consultent en

pédopsychiatrie
-

PSS - 2019 1er semestre : module 1 intro

la pathologie est un dérèglement compréhensible; les maladies ont un nombre limité de formes; ces formes
sont analysables à la lumière du fonctionnement normal du corps

principes fondamentaux:
1- primauté au bien-être du patient
2- respect de l’autonomie
3- promotion de la justice sociale

Contexte spécifique de la médecine

1. « Colloque singulier »: singularité de la rencontre; intimité. Les patients parlent de émotions, de leur vécu
2. → Secret médical !
3. Les maladies ne sont pas toutes curables; beaucoup d’entre elles sont chroniques. Le métier de médecin
comprend non seulement la tâche de guérir, mais aussi de rassurer, d’accompagner
4. La demande des patients est complexe: → réponses compétentes en termes scientifiques et relationnels
5. Une rencontre avec un patient se prépare. Le médecin est responsable d’organiser le cadre de la rencontre,
le confort du patient, et également le sien propre

BPS :
–  Bio : Les soins médicaux basés sur les connaissances mises à jour (evidence-based, EBM), y compris le
suivi des maladies chroniques et la prévention des maladies;
–  Psycho : Les soins sont centrés non pas seulement sur la maladie mais sur la personne avec ses
expériences, ses caractéristiques et son monde émotionnel ;
–  Social : dimensions contextuelles et environnementales sont essentielles, prise en charge prend place dans
une communauté et un contexte donnés.

Souffrance et détresse physique :

- soulagement de la souffrance est considéré comme l’un des principaux objectifs de la médecine
- patients ne font pas distinction entre sources physiques et non-physiques de la souffrance
- dichotomie corps-esprit : provoque paradoxes : médecin parfois augmente souffrance
- le soulagement de la souffrance et la guérison de la maladie sont des obligations inséparables

Dans la prise en charge de son patient, le médecin est ajd confronté continuellement pris :
- la tendance actuelle favorisant interventions maximalistes et aux possibilités démesurées
- la vision d’une approche + globale et + centrée sur la personne
=> approches complémentaires et non antinomiques

Dualisme cartésien : concerne le rapport entre le corps et l'esprit.

Le domaine de l’esprit/spirituel est de la compétence de la psychologique alors que le domaine du monde
physique est du domaine des sciences.
1
Il considère également que chacune de ces deux substances interagit avec l'autre. Cette conception s'est
révélée décisive dans la mesure où elle a placé au centre de la réflexion philosophique la question des
relations entre les états mentaux et les états physiques.

Module 2 système de soins

Système de santé : organisation des personnes, des institutions et des ressources pour fournir des services de
santé, afin de répondre aux besoins de santé de la population

3 objectifs selon l’OMS :

- augmenter et maintenir l’état de santé de la popu
- répondre aux attentes de la popu et à l’évolution des besoins, assurer la réactivité du sys de santé
- viser une contribution équitable au financement
4 fonctions : mise à disposition des services de santé, création des ressources, gestion et administration,
organisation du financement

Propriétés d’un bon système : qualité et sécurité des soins, adéquation aux besoins de la popu, efficace,
accessible, équitable, solidaire, coordonné, coût supportable, acceptabilité, respect de l’usager

Suisse : très bonne ds recherche et innovation, haute technologie, niveau formation élevé, accès universel,
peu attente
-> coûte cher pour des bons résultats mais pas forcément meilleurs !
-> Sys bien adapté pour soins aigus mais moins pour
les maladies chroniques
-> Suisse est ds position médiane pour tous indicateurs
sauf pour les dépenses qui sont bcp + élevées
-> Mortalité infantile + élevée que ds d’autres pays

autant développé

-> Pénurie de médecins dans certaines régions

éloignées des centres urbains
-> Coordination pas optimale ! système complexe et
fragmenté
(lois fédérales, système de tarification uniformes pour le pays entier ; confédération, canton, communes ->
taches parallèles et concurrentes)

Acteurs dans le domaine de la santé : nombreux aux intérêts contradictoires

=> SANTE EST LARGEMENT UNE COMPETENCE DES CANTONS
-> 26 cantons, à chacun sa loi sur la santé ; résultat : trop d’hopitaux ! bcp de caisses d’assurance-maladie ;
Pas de planification / coordination intercantonale pour l’installation des fournisseurs de soins en pratique
privée

Coûts des soins de santé en Suisse : 78 milliards de Frs en 2018 ; 11% du PIB
Pour comparaison : USA : 17.6% du PIB - France: 11.6% ; Allemagne: 11.6% , Finlande: 8.9% D’ici à 2030,
les coûts de la santé seront multipliés par 2,2 à 2,4 par rapport à 2007 -> 15 à 17% du PIB

Le vieillissement ne constitue pas le facteur qui provoque la majorité de cette hausse, puisque la part de la
croissance qui lui est attribuable est de 1/4 à 1/6ème
Mais aucun autre facteur n’explique une plus grande part de cette augmentation
Les deux tiers de tte l’augmentation correspondent à l’action de ts les déterminants non démographiques :
progrès technique, changements dans les pratiques médicales, exigences croissantes des patients
2
Facteurs influençant les coûts : nb de patients, volume des prestations, coût/prix unitaire des prestations,
caractéristiques du système de santé

Financement du système suisse de santé :

1) Par l’impôt (hopitaux, formations, subventions)
2) Par les assurances sociales
3) Par les assurances privées
4) Par les patients directement par des franchises =
seuil au-dessous duquel tous les coûts sont payés
par l’assuré et par des quote-part = 10% des coûts
qui
dépassent
la

franchises, + par des soins et médocs non-remboursés

Répartition entre régimes de financement

Répartition entre fournisseurs de prestations

3 systèmes de paiement des fournisseurs de prestations :

1. Paiement à l’acte : TARMED (soins ambulatoires, tarifs
négociés et contrôlés)
2. Paiement forfaitaire par cas : SwissDRG (soins
hospitaliers, slmt soins somatiques aigus)
3. Par journée d’hospitalisation

Prévention = parent pauvre ; Déficit de contrôle

démocratique sur les assureurs

Résumé des tâches de chacun :

Confédération : légiférer et contrôles les assurances sociales (AVS, AI, LaMAL…) et privées
(complémentaires) et parfois financer + prévention + contrôle des maladies dangereuses + accréditation des
professions de la santé

Cantons : délivrent droit de pratique (par médecin cantonal) + EMS + soins domicile + formation (HES,
uni…)
+ subventions (30% pop)

Communes : EMS + soins domicile + hopitaux communaux

3
+ aide sociale + médecine scolaire…

Les assurances santé :

Assurance maladie obligatoire de base (LAMal) ; Assurance maladie complémentaire ; Assurance
accidents ; Assurance invalidité (AI) + prestations complémentaires de l’AI ; Assurance perte de gain (y
compris assurance maternité)

LAMal : Loi sur l’assurance maladie 1996 : assurance maladie de base -> obligatoire pour tous, universelle,
alloue des prestations en cas de maladie, de maternité, d’accident si l’assuré n’a pas d’assurance-
accidents ; on choisit librement son assureur !

* L’assuré paye : une prime = cotisation mensuelle, une franchise (variable,300-2500, adultes seulement),
une quote-part (10% des coûts qui dépassent la franchise, <700 Frs-350 pour enfants)

* La prime de l’assurance maladie LAMal de base ne dépend pas du revenu de l’assuré, de l’état de santé
ou niveau de risque présenté par l’assuré, du sexe, de l’âge chez les adultes
* La prime dépend de (LAMal): canton, 3 groupes d’âge: <18; 18-25; >25 ans, franchise, caisse
d’assurance, modèle d’assurance (classique, HMO ou réseau de soins)

* L’assureur doit assurer toutes les personnes, même malades (il ne peut pas émettre de réserves)
* Les assureurs sont en concurrence les uns avec les autres
* Les primes varient d’une assureur à l’autre car le profil des assurés diffère entre caisses, bien que les
mêmes prestations soient couvertes
* L’assurance maladie de base obligatoire rembourse les diagnostics, traitements ambulatoires et
hospitaliers, médicaments, analyses de laboratoire, soins délivrés par médecins ou délégués par eux,
réhabilitation, frais liés à la maternité, frais liés aux accidents si l’assuré n’a pas d’assurance-accidents
* Selon un catalogue de prestations (frais dentaires pas couverts)

Prime, franchise, quote-part :

* Prime: mensuelle (=cotisation)
* Franchise = seuil en-dessous duquel tous les frais sont à charge de l’assuré
- la franchise est inversement liée au montant de la prime
- la franchise varie entre 300 et 2500 Frs (libre choix)
- pour les enfants, aucune franchise n'est exigée
* Quote-part = part des frais payée par l’assuré :
- 10% des frais au-delà de la franchise
- plafonnée à 700 Frs par année (350 Frs pour les enfants)
*  Subventions de l’Etat pour personnes à revenu modeste, qui ne peuvent pas payer les primes ; 30% de la
population suisse reçoit de telles subventions

Tiers garant, tiers payant : Deux systèmes de remboursement co-existent: Tiers = assureur

* Tiers garant
- Les frais sont facturés aux assurés
- L’assuré paie lui-même ses factures, puis se fait ensuite rembourser par
sa caisse (qui se porte garante) une fois la franchise annuelle dépassée. Sys prévu par défaut dans la LAMal
- Ce système prédomine pour le paiement des médecins + ambulatoire

* Tiers payant
- Les frais sont facturés à l’assureur
- La caisse paie directement les factures
- L’assuré ne paie que la franchise et la quote-part
- Ce système prédomine pour le paiement des factures d’hôpital, EMS

4
Factures de pharmacie: les 2 systèmes existent, selon la caisse, mais le système du tiers payant prédomine

L’assurance maladie complémentaire :

- Est facultative
- Prime établie en fonction du risque : selon l’âge, l’état de santé
- L’assureur peut refuser d’assurer une personne et émettre des réserves (certains organes / pathologies ne
sont alors pas couverts)

- 2 types:
* Assurance complémentaire d’hospitalisation (la plus fréquente) - division privée ou semi-privée - libre
choix du médecin
* Assurance complémentaire de soins - rembourse des soins non-couverts par l’assurance de base, p.ex.
cures, soins alternatifs
Les assureurs :
- 60 caisses d’assurance maladie en Suisse, mais les 5 plus grandes caisses assurent la moitié des assurés
- La plupart proposent assurance de base et assurances complémentaires
- Réglementés, surveillés par:
Office fédéral des assurances sociales (OFAS): assurance de base
Office fédéral des assurances privées (OFAP): complémentaires
- Doivent constituer des réserves (20% du revenu des primes annuelles)
- Les assureurs sont très influents politiquement

Les nouveaux modèles d’assurance maladie

- Variantes de l’assurance de base
- Primes moins chères si l’on accepte des restrictions
- Réseau de soins (managed care, HMO: health maintenance organization)
- L’assuré commence par consulter un médecin désigné par le réseau (gatekeeper), sauf urgences,
gynécologues, pédiatres -> le gatekeeper coordonne les soins, oriente vers les spécialistes
-> les fournisseurs de prestations reçoivent chaque année de l’assureur une somme forfaitaire par assuré
-> le paiement forfaitaire n’incite pas à fournir trop de prestations
-> en Suisse, cotisations au mieux 20% plus basses
- Autres modèles avec primes réduites, où l’assuré doit d’abord : appeler un service téléphonique, consulter
un généraliste sur une liste agréée (mais pas en réseau) = modèle dit « du médecin de famille »

L’assurance accidents
- Couvre : les accidents professionnels et non-professionnels, les maladies professionnelles
(=conséquences de l’exposition professionnelle à un risque, ou résultent des conditions de travail)
- Est obligatoire pour les salariés
- Salariés: prime prélevée directement par l’employeur, dépend du salaire
- Facultative pour les non-salariés: contractent une assurance accidents subsidiaire à l’assurance maladie de
base
- L’assurance maladie de base rembourse les soins liés aux accidents pour les personnes qui n’ont pas
d’assurance accidents
- Couvre l’intégralité des frais, sans franchise et sans quote-part
- La plus grande caisse d’assurance accidents = SUVA: caisse nationale suisse en cas d’accidents (mais il y a
aussi d’autres assureurs)
- Versement d’indemnités journalières à l’employeur (si certificat d’arrêt de travail signé par un médecin)
- Si invalidité, versement d’une rente complémentaire, en plus de l’AI

L’assurance invalidité (AI)

- Caisse unique (une seule caisse AI en Suisse)
- Délivre une rente en cas d’invalidité consécutive à une maladie ou à un accident, ou infirmité congénitale
- rente complète ou partielle
5
- Buts : réintégrer les invalides - garantir la subsistance
- Réglementée par l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS), mais gérée par les offices cantonaux de
l’AI (OAI) => Les OAI : examinent les dossiers (avec expertises médicales) et établissent le degré
d’invalidité (pourcentage)
- Propose des mesures de réadaptation + réintégration au travail
- Rembourse aussi les moyens auxiliaires (p.ex. fauteuils roulants)
- Détectives : détecter les abus (5% des cas selon étude OFAS)
- Financée par l’impôt (TVA) et les primes payées par assurés+employeurs
- L’AI n’est plus déficitaire depuis 2012 (excédents), mais elle reste endettée de 13 milliards Frs auprès de
l’AVS

Conclusions sur notre système de santé:

- Un système d’assurance assez complet, universel, obligatoire permet à presque tous l’accès aux soins, à une
rente si nécessaire
- Coût très élevé, insupportable pour de nombreuses personnes
- Assurance invalidité (AI) est endettée mais n’est plus déficitaire
- AI surchargée car peu d’alternatives de prise en charge des cas
- Crise du financement du système de santé et des assurances
- Beaucoup de ressources pour les soins de santé, au détriment d’autres dépenses de l’Etat (infrastructures,
sécurité, enseignement, recherche)
- Evolution nécessaire
- Système de santé: 11% du PIB et de l’emploi
- Enjeux politiques forts
- La plupart des ressources pour le curatif, trop peu de ressources pour la prévention, la promotion de la
santé, potentiel de prévention inexploité
- Vieillissement de la population, plus de malades chroniques, nouvelles technologies : durabilité du système
? capacité du système à s’adapter à temps ?
- Un système constamment en cours de réforme.
- Mais processus politique complexe (initiative populaire, référendum), acteurs aux intérêts opposés
- Le système présente de multiples niveaux de décision et de nombreuses possibilités de bloquer les
décisions et leur mise en oeuvre

Ethique et accès aux soins

Définition de la santé : Santé = construction sociale -> perçue différemment selon la période historique, le
pays, les valeurs, la culture.

Théorie d’Hippocrate des humeurs : sang, phlegme, bile jaune, bile noire

Définition traditionnelle (reste dominante) : santé est l’absence de maladie et d’infirmité

Critiques : en se focalisant trop exclusivement sur la maladie on peut aboutir à un sur-traitement ou un sous-
traitement.  Une approche trop centrée sur la maladie et qui néglige la prévention n’est pas durable.

OMS 1946, Santé = état complet de bien-être physique, mental, social

 Définition critiquée mais elle est stimulante (incite à considérer les déterminants sociaux de la santé) et
influente et elle reste d’actualité.

Charte d’Ottawa 1986, précisions sur la définition de l’OMS : la santé n’est plus considérée comme un état
mais comme une ressource pour la vie, pour réaliser ses aspirations, changer et faire face, concept positif et
dynamique tenant compte des ressources personnelles et sociales. OMS utilise cette définition pour
encourager les politiques à la promotion de la santé mais n’a pas fonctionné.

Huber et al. : Santé = capacité de l’individu à s’adapter et s’autogérer

Cette définition vise à inverser la tendance à la médicalisation de la société en mettant l’accent sur le

6
potentiel qu’ont les individus de faire face à l’adversité en mobilisant leurs ressources personnelles. Met
trop l’accent sur l’individu, néglige les déterminants sociaux et minimise le rôle du système de santé.
Définition de la survie plutôt que de la santé.

 La santé et la maladie résultent de facteurs liés à l’individu en interaction avec des déterminants culturels,
sociaux, environnementaux, économiques et politiques (pouvoir, droits humains). Maintenir et améliorer la
santé de la population exige d’optimiser ces déterminants, de créer une société et un environnement
favorable à la santé.

De la charité à la justice : Dans l’Europe des siècles passés, prodiguer des soins est l’expression d’une vertu
à la fois personnelle et collective: la charité. Celle-ci a un ancrage dans la religion.

* Vertu personnelle: la charité a: -  un fondement théologique, l’amour du prochain (parabole du Bon
Samaritain, métaphore du Christ-médecin) -  un fondement dans l’éthique des vertus traditionnelles: la
charité est, pour le soignant, une des dimensions de l’excellence

* Vertu collective: les institutions de soins sont principalement gérées par des ordres religieux, qui
concrétisent la notion de charité dans sa dimension sociale.

19e siècle : naissance d’une médecine scientifique, d’institutions de santé publique, de revendications
sociales, des droits sociaux qui vont au-delà des droits-libertés des révolutions libérales
20e siècle : accès aux soins médicaux devient une affaire de justice, pas « seulement » de charité -> naissance
du « droit à la santé » : droit à recevoir des soins, indépendamment de ses moyens financiers -> droit
subjectif (appartient à un sujet), droit personnel -> C’EST UN DROIT CREANCE (droit qui engendre une
obligation positive de la part d’un « système de santé ») ; Suisse est un des derniers pays à concrétiser cette
loi (LAMal) ; Dans les faits, le médecin privé reste pendant longtemps un « redistributeur informel » des
ressources médicales

* Droit-liberté: immunité conférée à la personne contre l’interférence de tiers, en particulier l’Etat /

exemple: la liberté de la presse

* Droit-créance (entitlement): droit d’exiger un bien ou un service de la part d’un tiers, en particulier
l’Etat, pour qui la fourniture de cette prestation est affaire de justice et non de charité

avant docteur facturait selon si le patient pouvait payer

∆ Ce n’est pas un système d’assurance: Il dépend du bon vouloir des praticiens individuels, Il ne repose pas
sur une mutualisation des risques (ce qui impliquerait une solidarité entre malades et bien-portants). C’est
une redistribution des malades riches vers les malades pauvres

2 types de systèmes de santé : modèle Bismarckien VS modèle Beveridgien :

* Bismarckien : système d’assurance sociale (initialement, couvre uniquement les salariés à revenu
modeste), financement et gestion de type pluraliste (cotisations individuelles + subventions, gestion
impliquant les partenaires sociaux) ; Coexistence de professionnels de la santé privés et payés à l’acte, et
d’institutions et acteurs publics

* Beveridgien : Un système de santé nationalisé devient le prestataire de soins le plus important.

Financement par l’impôt. Souvent, les professionnels de la santé sont salariés du service de santé, avec un
système de capitation : on paie médecin par patient
∆∆ Les systèmes bismarckien et beveridgien sont « idéal-typiques » maintenant plutôt hybride

syst de soins pour tous basé sur mutualisation des coûts et solidarité malade-sains

• L’exigence d’égal accès aux soins relève de la justice et non de la charité.

• Un système de santé juste a pour vocation d’assurer cet accès.
7
• Des dispositifs sociaux très divers ont été mis en œuvre à cet effet.

Les coûts de la santé augmentent 

–> Une médecine qui marche est plus coûteuse que des bonnes paroles.
– Si les progrès technologiques font baisser les coûts dans d’autres secteurs, pour la santé c’est souvent le
contraire. • Il y a des exceptions, par exemple la vaccination.
 Progrès techniques augmentent les coûts en médecine
– L’augmentation de l’espérance de vie ne diminue pas nécessairement les maladies, mais nous fait troquer
certaines maladies contre d’autres.

La solidarité est multiple : -malades et bien-portants -riches et pauvres -intergénérationnelle -hommes et

femmes -différentes régions d’un pays, etc...

Nationalisme : les besoins de notre groupe d’abord

Humanisme : les besoins des êtres humains d’abord

Accès à tout ? Non, impossible

Alors accès à tout ce qui est médical ? (et alors pilule, préservatifs, césarienne élective ?)
Les interventions avec peu de bénéfice peuvent avoir des effets secondaires et les médecins doivent protéger
les patients contre les dommages
Les interventions avec peu de bénéfice peuvent priver d’autres patients d’interventions dont ils ont besoin et
les médecins doivent défendre le droit des patients à avoir accès aux interventions dont ils ont besoin.
=> IL PEUT ETRE JUSTIFIE D’EN FAIRE MOINS
Protéger l’accès pour tous: éviter des interventions sans utilité pour d’autres
Ne pas nuire: éviter les interventions pour les patients eux-mêmes.
Ce sont des impératifs éthiques, une part des valeurs centrales de notre profession.

Le prix du médicament est un prix politique car c’est un prix administré. C’est une construction sociale
avec des raisons historiques et qui reflète des choix humains -> pas valeur objective !
« Pour la plupart des médicaments, leur coût de production réel représente moins de 10%, le reste finance
le remboursement de la recherche et les investissements (coûts de marketing et publicité, les coûts liés à
l’enregistrement du médicament auprès des autorités) pour la mise sur le marché d’un nouveau
médicament... »

Le rôle ambigu de la puissance publique dans les pays riches : concilier les intérêts (protection des brevets)
et les emplois de l’industrie pharmaceutique, la maîtrise des dépenses d’assurance-maladie, l’accès du public
aux médicaments innovants à un prix supportable, la protection de la collectivité contre des médicaments à
faible SMR (service médical rendu), ou des médicaments « me-too » : médocs déjà sur marché, la formation
scientifique et l’indépendance de jugement des médecins.

Le rôle ambigu de la puissance publique dans les pays pauvres  : concilier les intérêts (limites aux brevets),
les emplois et les perspectives de développement de l’industrie des génériques, l’accès du public aux
médicaments, en particulier aux génériques, aussi dans les pays dépourvus de toute industrie
8
pharmaceutique, même générique, la protection du public contre des médicaments à faible SMR, et la mise
en place d’un système de santé viable, où la distribution de médicaments est possible et utile, la formation
scientifique et l’indépendance de jugement des médecins.

pharmaceutique cherche « blockbuster »: 1 milliard de $ de chiffre d’affaires par an.

-> Le filtre financier des innovations thérapeutiques est de plus en plus sélectif
-> Le marché solvable a de moins en moins à voir avec les besoins prioritaires en santé, à terme, même de la
majorité de la population des pays riches.
-> Quoique... le modèle d’affaires de l’industrie pharmaceutique n’est pas à l’abri des crises globales.
Quelles seront les alternatives?
-> Importance croissante des petites sociétés de biotechnologie: seront-elles mieux à même de faire fructifier
des marchés plus fragmentés?

Mais l’espoir n’est pas mort : l’opinion ressent plus nettement la nécessité de soutenir la
recherche publique ; Changement dans les théories macroéconomiques dominantes: la santé et l’accès au
médicament sont désormais considérées comme une condition sine qua non du développement et non
comme une « cerise sur la gâteau » ; Suspension de la propriété intellectuelle sur les médicaments destinés
aux problèmes de santé prioritaires des pays pauvres ; A terme, « Big pharma » ne sera peut-être plus
l’acteur principal de l’innovation thérapeutique: des entreprises plus petites et plus dynamiques jouent un
rôle croissant.

L’allocation des ressources en santé... ...exige des choix, implicites ou explicites.

Microallocation : à qui donner le dernier lit disponible du service de soins intensifs?
Mesoallocation : dans tel hôpital, plus de moyens en infectiologie ou en réhabilitation?
Macroallocation : dans telle région, combien faut-il fermer d’hôpitaux de soins
aigus
-> les acteurs de ces choix sont chaque fois différents et controversés

2 principes en tension :

• Principe d’utilité : allouer des ressources limitées de façon à optimiser le résultat

global: « souci aggrégatif », d’inspiration conséquentialiste.

• Principe de justice: allouer des ressources limitées de façon à satisfaire, autant

que faire se peut, les droits égaux de chacun: « souci distributif », d’inspiration
déontologiste.

• Obtenir le meilleurs résultat en santé avec des moyens limités est un objectif important.
• Allouer des moyens limités de façon à respecter le droit de chacun à la prise en compte équitable de ses
besoins est un objectif important.
• Concilier ces deux objectifs est un objectif important.
Tenter d’agir sur les inégalités en santé est important pour promouvoir à la fois des progrès dans le
système de soins et d’autres mesures sociales concourant à « aplanir » le gradient socioéconomique en santé.

Les inégalités sociales se traduisent par des inégalités en santé difficiles à corriger et difficilement
réductibles à des facteurs de risques individuels => L’accès égal aux soins n’abolit pas ces inégalités.

Pourtant ces inégalités ne sont pas immuables, mais appellent des mesures sociales autant que médicales au
sens strict, voire même de santé publique.

La justice en matière de santé ne se réduit pas à la justice dans le système de santé.

Équité et accès aux soins: comment?

•En assurant les soins nécessaires pour tous
•En se rappelant qu’en plus d’être juste c’est prudent
•En filtrant le statut à la porte de l’hôpital
9
•En limitant l’effet de nos biais implicites
•En tenant compte des déterminants socio- économiques de la santé
•En veillant à une plus grande justice face à la santé...donc dans la vie en général!

Module 3 paradigme bio-psycho-

social
Précarité
• Etat d’instabilité sociale (absence d’une ou de plusieurs
sécurités, notamment l’emploi), qui ne permet pas aux
personnes et aux familles d’assumer leurs obligations
professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs
droits fondamentaux.

Pauvreté
• Notion économique; + F>H, 7,5% des suisses
• Seuil de pauvreté (2016)
– 2247.- personne seule
– 3981.- famille avec 2 enfants
statut éco influence état de santé et inversement -> ceux qui ont le +
besoin ont le - accès

know how -> savoir + savoir faire; know why -> au nom de quoi on le
fait

Approche psychosocial : représentation de l’être humain

dans
laquelle les
facteurs
biologiques,

psychologiques et sociaux sont considérés comme participant

simultanément au maintien de la santé ou au développement de la maladie -> causalité multiple circulaire

Maladie quand sujet subit une atteinte au départ de

son corps, mais patient quand niveau personne
atteint -> maladie jamais purement biologique !

10
problème du biodmed en psychiatrie on réduit à
sympt cibles et du coup trop de diagnostiques
gros soucis on définit maladie hors des termes de
souffrance

Facteurs externes qui augmentent risques de

psychose
1. Cannabis et psychose (Rôle non seulement
révélateur mais également causal)
2. Exposition prénatale et psychose (Déficit maternel en folate, Influenza pendant la grossesse,
complication obstétricales)
3. Urbanicité et psychose (Pas le seul fruit d’une sélection sociale vers les villes de personnes plus
vulnérables)
4. Statut de minorité et psychose (risque relatif de développer une psychose chez les immigrés de première
génération est de 2.7)
5. Traumas infantiles et psychose

• Soigner c’est aussi assister la personne pour l’aider à vivre au mieux avec les limites imposées par la
maladie.
• Distinguer guérir et soigner est difficile (problème des superpositions).
• Le regard de la société sur la maladie chronique varie selon les époques et les cultures mais reste souvent
négatif.
Troubles neuropsychiatriques représentent 1/3 de toutes les maladies

Représentation : connaissance qui se constitue à partir de nos expériences mais aussi des informations,
savoirs, modèles de pensées que nous recevons et transmettons par la tradition, l’éducation, la
communication sociale
-> le patient se représente sa maladie et son TTT d’une certaine façon, nourris par leur expérience mais
également par discours des médecins -> grd influence

Attentes des patients : dimension curative + dimension psychologique (que médecin qu’il explique et
comprenne, prenne en compte vécu émotionnel) + dimension spirituelle (vision de la vie, valeurs éthiques et
préparation émotionnelle face à la douleur)

Empowerment : dans le domaine de la santé l’acquisition et/ou l’augmentation des connaissances et

compétences des patients associés à une augmentation de leur conscience personnelle de leurs propres
valeurs, besoins et buts afin d’augmenter leur autonomie et leur liberté de choix (via éducation
thérapeutique) (+ compétences sociales et gestion)

Stigmate : processus à travers lequel certaines personnes et groupes de personnes sont amenés à se sentir
honteux, exclus et discriminés
Stigmatiser : noter d’infamie, condamner définitivement et ignominieusement

Stigmatisation des maladies mentales : pas slmt une conséquence pernicieuse de

la maladie mentale : elle représente également un facteur de risque pour la santé
et cause directe d’incapacité et handicap + cercles vicieux familiaux et auto
s’installent !
-> affecte malades, familles, professionnels de la santé mentale, institutions, TTT
11
Racines de la stigmatisation des maladies mentales : peur et jugements péjoratifs
MAIS pourtant -> Risque relatif de violence est peu élevé par rapport au reste de la popu et leur contribution
au total des actes de violence est faible

On a toujours + peur de ce que l’on ne connait pas et qu’on n’a pas approché -> l’évitement renforce la
peur

Auto-stigmatisation : personnes malades ont tendance à s’approprier les stéréotypes liés à leur maladie ->
conséquences toutes aussi délétères que stigmatisation par qqn d’autre

Mécanismes du stress et de l’adaptation

Stresseur : facteur de stress : situation menaçant l’équilibre de l’organisme
Stress : réponse adaptative de l’organisme, afin de maintenir équilibre psychologique et psychique (principe
d’homéostasie)
Ingrédients du stress : incontrôlable, imprévisible, nouveau, évaluation cognitive

Conséquences du stress :
- stress modéré : vigilance, pensées élaborées et complexes, état d’éveil
- stress sévère : activation intense, pensées concrètes, moins capable de raisonner
- stress très sévère (risque de décès) : réponses de fuite ou de combat ou immobilisation, pensées réflexes
peu élaborées et pensées de terreur -> peut induire dépersonalisation, déréalisation (altère perception de
l’enviro) et analgésie même en présence de trauma

Variables à intégrer :
- nature du stresseur : physique, psychique
- durée du stress (aigu à chronique)
- intensité (modéré à très sévère)
- capacités psychol et physiologiques de l’orga pour y faire face (vulnérabilité à résilience)

Biologie du stress :
- rôles imp : amygdales bilatérales et hippocampe
- amygdales : détecteur stress (surtt dangereux) + participe à mémorisation émotion de peur
-> lance signaux à travers 2 sys :
1) SN autonome : signaux rapides, réponses rapides (stimulation sympathique, inhibition parasympathique)
2) glande surrénale -> activation de l’HSS : signaux lents, réponses lentes
HSS : Axe hormonal du stress : hypothalamus -> hypophyse -> gl. Surrénale : cortisol !

Du cortex au tronc cérébral :

- cortex intègre stresseurs psychologiques
- tronc cérébral intègre stresseurs biologiques -> réponses réflexes ; active
sys de perception (attention accrue) + activation SN sympathique (fuite)
- néocortex : perception et analyse cognitive des stresseurs
- système limbique (amygdale) : impliqué ds mémoire et émotions +
amygdale innerve les centres effecteurs de l’émotion de peur (muscles du
visages et fréq. cardiaque par ex.)

Médiateurs moléculaire du stress :

- augmentent anxiété et vigilance : CRF, ACTH, noradré
- diminuent anxiété et vigilance : GABA (acide γ- aminobutyrique)

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L’importance du contrôle du stress : pt central par rapport à adaptation au stress -> on pt faire face à un
stress d’une très bonne façon lorsque l’on contrôle ce stress
-> stress non-contrôlable a conséquences majeures sur orga ! aug glycémie, stockage glycogène, HTA, dim
densité des os ; a long terme : possible atrophie de l’hippocampe

« Active coping » : stratégie ou adaptation proactive, comportements de défense, agression, combat ou

fuite, stratégies st spécifiques et concernent la personne elle-même ou son environnement, prise de risque et
dépense d’E, activation prédominante du SA sympathique

« Passive coping » : stratégie passive : comportements d’évitement, immobilisation et passivité, stratégies

mal-focalisées, personne juge de façon négative et critique, hypervigilance et angoisse, prudence et
économie des E, activation chronique de l’axe HHS

Vulnérabilité ou résilience :
- résilience : capacité d’un sys à retrouver son état initial après la déformation
-> après stress sévères, diff de retrouver son état initial, mais le sujet pt réorganiser +ou- bien son existence
-> facteurs biologiques et psychologiques prédisposant à la résilience ou à la vulnérabilité

Homéostasie ou allostasie :
- réserves homéostasiques (réserves face au stress) diminuent avec âge ou maladies
- allostasie : chgmt ds règles de fonctionnement d’un sys biologique -> fonctionnement usuel est perdu au
profit de régulations compensatrices couteuses pour l’orga (automédic ou alcoolisme)

Normal et pathologique
Pathologique ce qui dérive de l’état normal mais du coup : Qu’est-ce que la norme ?

Normalité = Gauss ? Non pas pour pathologie (Permet de calculer des risques associés à des événements,
mais quelles frontières pour le normal et le pathologique ? + souvent absence de normalité stats)
Normalité = idéal ?
Normalité = capacité d’adaptation ? Non, individu pt ê adapté socialement mais avoir troubles

La maladie n’est pas une entité constante et atemporelle -> nommer la maladie est un acte linguistique, la
langue que nous utilisons est le reflet de notre culture et de notre pays
-> maladie = aussi construction sociale -> Le fait d'être malade ≠ phénomène purement médical

Syndromes médicalement inexpliqués SMI:

- 2-3% de popu - 10-25% des consults
- poussent à une plus grosse consommation de soins -> risques de iatrogénie
Maladies psychiatriques seules = rares !
Simulations des malades = exceptionnelles !
attention à sur-diagnostication à cause pression patient, assurance, recherche, attentes
Comportements individuels et sociaux : composante génétique + environnementale

Ex : exposition à maltraitance infantile :

Séparation bébés des mères : comportements agressifs et dysfonctionnels
Enfant qui a subi abus sexuels, physiques ou émotionnels, a entre 2 et 4x + de risques de dev des troubles
tels que troubles anxieux, dépression, anorexie, syndrome de stress post-traumatique, suicide et
schizophrénie
Dev cérébral : amygdale : régulation émotions « négatives », en particulier peur et colère
-> chez enfants maltraités, zone + active, moins bon feedback négatif donc réac moins ajustée
Thérapie contre dépression + utile pour personnes ayant eu maltraitance ou abus que pour personnes qui ont
uniquement dépression sans maltraitance (derniers + réactifs aux médocs)

Cannabis : augmente risque de dev une psychose, hallucinations auditives + visuelles, sentiment de
persécution -> cause de presque un quart des troubles psychotiques

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-> stimule sécrétion de dopamine (récepteur DRD2 et stimule endocannabinoide CB1) : responsable du
contrôle des zones antérieures du cerveau
-> à long terme : déclenche syndrome d’amotivation : apathie, démotivation
Rôle des gènes : certains variants (SNP) pvt produire +- de prots, prots +- fonctionnelles, vulnérabilité
génétique ! -> rôle dans activité de l’amygdale : la rendant hyperactive

Interaction gène-environnement : effet combiné de variants + facteur environnemental est responsable de

certains troubles psychiques => GxE : gene-environnement interactions 

Interaction statistique : effet différent de l’environnement sur risque d’avoir maladie en fonction génotype
d’une personne. Le génotype ne fait pas le même effet dans les différentes strates environnementales

Certains facteurs qui ne sont pas des GxE :

1) Dans cas où peu importe envi, allèle muté conduira à maladie, mais pas à l’allèle sain
2) Das cas où environnement rend malade, peu importe allèle qu’on porte

Interactions répliquées :
Ex : 5-HTTLPR et stress : une personne peut porter un allèle muté qui ne sera pas exprimé si
l’environnement n’est pas favorable. Codant pour prot transporteur de sérotonine : variant court du gène
(20% popu) produit prot – fonctionnelle -> + de sérotonine gardée dans les synapses : augmentation de
l’activité de l’amygdale -> dépréssion

Ex : COMT et cannabis : COMT : enzyme de dégradation de nts : 2 allèles possibles

- Val : haute activité enzymatique donc basse activité dopamine
- Met : basse activité enzymatique donc haute activité dopamine
-> si variants homozygotes Val + cannabis : + de risques de dev symptomes psychotiques à l’age adulte !

Corrélations gène - environnement : comment la diff génétique individuelle rend compte de la diff
d’exposition au facteur environnemental ? => gène crée environnement
-> associations fortuites parfois (diff génétique peut créer un environnement diff) -> pas gène qui pousse à
maladie mais qui crée directement environnement
-> si l’on veut expliquer un comportement par GxE, il faut d’abord rejeter toutes hypothèses rGE.

Médecine du travail = Médecine de prévention

Buts : promouvoir et maintenir le + haut niveau de bien-être physique, mental et social des travailleurs,
prévenir tout dommage causé à leur santé, les protéger contre les risques, placer et maintenir le travailleur ds
un emploi convenant à ses aptitudes physiologiques et psychologiques => adapter le travail à l’homme et
l’homme à sa tâche ; 2 axes : visites médicales + action en milieu de travail

Médecin du travail n’est pas : un médecin-conseil, un syndicaliste, un membre de la commision du

personnel de l’entreprise, ne fait pas de soins, contrôles ou bilan généraliste
Examens médicaux : Examen d'embauche / Examens préventifs périodiques : définis par loi (obligatoires)
p.ex. amiante, silice, travail de nuit, radiations ionisantes ou définis après évaluation des risques
professionnels / Visite de pré-reprise / Visite de reprise du travail en cas d'absence pour maladie ou accident /
Visites supplémentaires / Examens complémentaires / Pas de traitement ou mesure thérapeutique autre que
l’urgence

Conditions du travail pvt nuire à la santé => 5% des cancers sont d’origine professionnelle
Pathologies les + fréquentes : troubles psychiques, mal au dos, TMS, dermatoses, problèmes respiratoires

Pour changer conditions -> S ubstitutions T echnique O rganisation P révention individuelle

Tous les travailleurs sont assurés de manière oblig contre AT et MP

Définition de l’accident : « est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine, involontaire, portée au
corps humain par une cause extérieure, extraordinaire, qui compromet la santé physique, mentale ou
psychique ou qui entraine la mort » causalité imputable
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Accident du travail : lors de l’exécution de travaux sur ordre de son employeur sur le lieu de travail ;
Suisse : + d’accidents non-professionnels que professionnels (grâce aux préventions)
1. atteint enseveli 2. glissade 3. coupure -> chutes sont les plus mortelles

Maladie professionnelle : maladies dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l’exercice de

l’activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux ou maladies dont il est prouvé
qu’elles ont été causées exclusivement ou de manière prépondérante par l’exercice de l’activité
profesionnelle (droit à prestations si vient du travail, risque + gr dans ce job)
-> maladie professionnelle est une définition légale

Dans les principales causes d’invalidité : trouble dépressif majeur augmente de + en + !
-> augmentation du stress, violences internes, externes et souffrance ou mal-être au travail
-> les facteurs psycho-sociaux susceptibles de générer des contraintes (et donc du stress), évoluent en même
temps que le monde du travail
-> les contraintes sont le résultat d’une perception, par nature subjective

Def psychosociale du stress : survient quand a déséquilibre entre perception des contraintes que lui
impose son enviro et celle qu'elle a de ses propres ressources pour y faire face

– déséquilibre entre fortes exigences de productivité, faibles marges de manœuvre et manque de soutien
social (Karasek)
– déséquilibre entre les efforts qu'une personne consent à fournir dans son travail (exigences de
productivité, investissement personnel) et les récompenses qu’elle en reçoit en retour (Siegrist)

Burnout : réaction affective durable à une surcharge ou un stress professionnels chroniques

3 symptômes : épuisement, dépersonnalisation, inefficacité
-> associés à troubles sommeil, baisse E, baisse de plaisir au travail

Prévention au travail :
- Prév. Primaire : Réduction : organisation saine, prévention collective, diminuer les exigences prof qui
pèsent sur les salariés, augmenter leurs ressources, action efficace sur le long terme

- Prév. Secondaire : Absorption : utile pour aider l’individu en souffrance, mais ne permet pas de s’attaquer
aux causes réelles du stress, peut masquer et différer la nécessité d’analyser les conditions de travail,
prévention individuelle

- Prév. Tertiaire : Réparation

Module 4 PSYCHOLOGIE MEDICALE ET
COMMUNICATION
Médecine complémentaires et alternatives (MAC) : La Suisse est le pays qui a la plus grande densité
mondiale des thérapeutes des MAC.
 Les utilisateurs n’en parlent pas spontanément à leur médecin (« ce n’est pas important qu’il le sache, il
aurait désapprouvé, il ne me l’a pas demandé »).

Comportements problématiques : souvent des patients vivant dans un contexte de précarité

• Retards dans le recours au médecin : 13-16% des patients
• Mauvaise adhérence aux traitements
• Rendez-vous manqués : 6-38% des consultations en médecine de premier recours
• Recours aux urgences pour des problèmes non urgents : 8-62% des visites
Précarité : « ...l'absence d’une ou plusieurs sécurités permettant aux personnes d'assumer leurs
responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux »
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 Barrières : sociales, de temps, économiques, de communication

relation médecin-patient
Statut : comportements qu’une personne pt légitimement attendre de la part des autres
Rôle : comportements que les autres attendent d’une personne

Statut et rôle du patient : exempté de responsabilité (ex : arrêt de travail), droit d’être aidé, obligation de
souhaiter sa guérison et de collaborer
Statut et rôle du médecin : doit être techniquement compétent, attitude universaliste, spécificité fonctionnelle
(libre accès à la personne, mais secret professionnel), affectivement neutre, attitude altruiste et désintéressée

Évolution : du chaman (attribution à un membre du groupe de la prise en charge des malades) à la médecine
moderne, 2 modèles ds évolution :
- paternaliste : relation asymétrique
- partenariat : relation + symétrique : demande qui place patient ds une position d’inferiorité mais la
souffrance confère également droits -> l’aide qui est demandée ne justifie pas que le médecin se place en
position de pouvoir

Posture délicate du médecin : + de connaissances, celui qui peut et doit aider le patient mais ne doit pas
utiliser ses compétences pour décider à sa place, possibilité de formuler un diagnostic et un pronostic

Objectifs de soins du médecin et malade pas tjrs les mêmes : médecins svt + concernés par éradication de la
maladie et patients + concernés par leur bien-être (effets secondaires potentiels) -> les infos dvt permettre au
patient de faire des choix
-> en + des discussions, infos par vidéos, brochures etc -> leur utilisation améliore connaissances, diminue
conflit décisionnel et augmente prise de décision active du patient

Enjeux de la rencontre médecin-patient : communication, satisfaction, relation (émotions)

Transfert : se réfère au patient : consiste à reproduire à l’âge adulte des modes de relation qui se sont
mises en place pendant developpement, lors 1eres relations affectives

Contretransfert : mouvements émotionnels, conscients et inconscients du médecin, en réaction à ceux de

son patient

Groupes Balint : rencontres entre médecins et pro de la santé,

animés par collègue avec formation psychanalytiques -> buts :
évoquer situations les + inconfortables et intégrer l’importance des
phénomènes de transfert et contretransfert dans suivi clinique

-> intégration d’internet peut enrichir la qualité des échanges de la

relation médecin-patient

La communication médecin- patient et son apprentissage

Modèles de bases des rôles et statuts svt situation

- activité/passivité : arrivée en urgences à l’hopital (patient prend pas
- direction/collaboration : sortie de l’hopital (patient apprend à se soigner d’après directives)
- participation/réciprocité : patient installé dans sa maladie (expérience, propre pdv sur maladie)

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Objectifs d’une bonne structuration de la consultation
• Entretien flexible mais ordonné
• Aider le patient à comprendre le processus de l’entretien
• Encourager le patient à participer à l’élaboration de la structure
• Encourager la participation et la collaboration du patient
• Recueillir et donner des informations précises
• Utiliser efficacement le temps imparti

Aspects socioculturels : troubles mentaux et du comportement

Culture : ensemble de savoirs et de pratiques qui s’acquièrent et se transmettent socialement au sein d’un
groupe -> visions du monde, émotions, comportements Bi-multi-culturalité : migrants ex

La culture influence le patient : quand consulter ? quelle plainte ? quelle formulation de plainte ?
communication, compréhension, perception gravité, attitudes, attentes, croyances
La culture influence le médecin : évaluation durée avt consultation, lecture plaintes, communication,
compréhension, perception ….

DSM-5 : manuel de psychiatrie : recherche d’un langage commun -> très reproché : favorise le « sur-
diagnostic », médicalise réactions normales, vision appauvrie de la pathologie psychiatrique
-> mais il prend en compte contexte socioculturel à plsrs niveaux : importance du contexte pr comprendre
troubles, formulation culturelle du diagnostic

Évaluation de la dangerosité : difficile de prévoir comportement humains, rôles spécifiques du médecin

traitant et du médecin expert, Risque = proba d’un préjudice X étendue ou magnitude du dommage qui en
résulte, méthodes d’éval cliniques (HCR-20) ou actuarielles (PCL-R)

Psychiatre général pour risque court terme et forensique pour long terme

Réactions qui biaisent évaluation : déni de la violence potentielle du patient, fascination, distorsion de la
communication, comment parler de cette violence en équipe

Fiabilité des instruments : insuffisamment fiable pour servir de base unique de décision (probation, remise
en liberté, etc) -> en ch peines et mesures -> mesures si crime en lien avc trouble psy et qu’on pense que va
le détourner de refaire. Se fait dans établissement psy séparé du lieu d’exécution des peines

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Paradoxes : psychiatrie ouverte sur cité et attentive aux droits des patients mais retour de la volonté
sécuritaire et stigmatisation de la maladie + pénalisation de la maladie mentale + délinquance tendance à être
considérée comme une pathologie

Penrose : Relation inverse entre le nombre de détenus et le nombre de patients hospitalisés en

psychiatrie. Bullshit mais confusion pourrait être due à : Faible tolérance sociale aux comportements
déviants, Interactions entre mondialisation, migrations, pauvreté et criminalité, Déficit de la prévention dans
l’allocation des ressources, Surcharge de des unités hospitalières, sorties plus ou moins bien préparées, Rejet
des patients « difficiles », Craintes vis-à-vis des patients ayant commis des délits

Communication : 70% des procédures médico-légales en lien avec des problèmes de communication
Temps de parole initial de patients si non interrompu: 92’’
informations et explications sont le + importants pour patients et leur manque + grands déficit

Empathie :
Capacité à se mettre à la place d’autrui, à percevoir ses affects, à partager ses représentations et ses réactions.

Composante émotionnelle et cognitive. Syntonie, synchronie, accordage affectif, largement non verbal =>
environnement peut bloquer la comm ! structure + savoir-être affectif pour l’entretien

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