Conduite à tenir devant un

patient sous corticothérapie

générale au long cours

L. Essaadouni
Synthèse thérapeutique
5 ième année
Plan
■ Généralités
■ Instauration d’une corticothérapie orale
au long cours
■ Surveillance
■ Modalités de dégression et de
sevrage
■ Effets secondaires et leur prévention
Généralités
 Introduction
■ Les glucocorticoïdes: dérivés synthétiques
des hormones naturelles, cortisol et
cortisone
■ Corticothérapie au long cours: traitement
supérieur à 1 mois à une posologie
supérieure à 7,5 mg/j de prednisone

• Les glucocorticoïdes sont des molécules dérivées du cortisol naturel auquel des
transformations sont apportées pour diminuer l'effet minéral des corticoïdes et ajouter une
action anti-inflammatoire (effet minérale diminué , et effet anti-inflammatoire augmenté)
 Introduction

■ Effets indésirables:
métaboliques, sevrage
■ Il n’ y a pas de contre-indication
absolue à la corticothérapie par voie
générale lorsque le pronostic vital est
engagé
• La corticothérapie au long cours entraîne un syndrome de Cushing iatrogène
 Actions des corticoïdes
■ Les corticoïdes: inducteurs de
l’apoptose des lymphocytes,
inhibent la prolifération des
lymphocytes B, diminuent la sécrétion
des immunoglobulines
■Effet: anti-inflammatoire, antiallergique
et immunosuppresseur

• Les corticoïdes accélèrent l'apoptose des lymphocytes, inhibent la prolifération des

lymphocytes B =» augmentation du risque infectieux.
• Les corticoïdes présentent une action anti-allergique, c'est pourquoi on les donne chez un
patient qui présente un œdème de Quincke
 Rappel physiologique
Hypothalamus -

CRF

Les corticoïdes au long cours Hypophyse -

entraînent un rétrocontrôle négatif
sur l'hypophyse =»diminution de la
sécrétion de l'ACTH (cette
hormone exerce une action
trophique sur les surrénales. ACTH
Lorsqu'on administre du cortisol,
cela entraîne une atrophie
surrénalienne, pouvant conduire à
une insuffisance surrénalienne)
Cortisol
 Indications

■ Affections inflammatoires chroniques

■ Syndromes néphrotiques
■ Cytopénies auto-immunes
■ Certains asthmes
■ Hémopathies (Lymphomes)
■ Rhumatisme articulaire aigu
 Cas clinique
■ Homme 72 ans, maladie de Horton
■ VS = 60 mm/h, CRP = 70mg/L
■ ATCD nécrose myocardique inferieure il y a
10ans
■ AOMI
■ Poids: 70 kg
■ Un traitement corticoïde est indiqué
 Comment instaurer une
corticothérapie générale au
long cours?
Indication thérapeutique précise

■ Quelle molécule?, quelle

posologie? Quel bilan
préthérapeutique? quelle
surveillance pendant le
traitement et à quel rythme?
Les molécules disponibles
Produit Nom de Équivale Pouvoir Demi- vie Demi-
spécialit nce (en anti- plasmati vie
é mg) inflamm que biologiq
atoire ue

(heures

Cortison Cortisone 25 0.8 30 min 8-12

e ®

Hydroco Hydrocor 20 1 90 min 8-12

rtisone tisone®

Predniso Cortancyl 5 4 60 min 18-36

ne ®

Predniso Solupred 5 4 60 min 18-36

lone Cp 5 et
20 mg
• La cortisone est une molécule naturelle

• Les molécules de synthèse actuellement disponibles, telles que le Prednisolone et

Prednisone présentent une action anti-inflammatoire beaucoup plus importante que la
molécule naturelle. (Par exemple, pour 5 mg de Prednisolone, on obtient une action anti-
inflammatoire de 4 contrairement à la cortisone pour 25 mg on obtient que 0,8)

• L'Hydrocortisone n'est pas une molécule adaptée pour un traitement au long cours, mais
uniquement pour la substitution en cas d'insuffisance surrénalienne. Son action anti-
inflammatoire n'est pas très importante.

• La Dexaméthasone et la Bétaméthasone sont plus puissantes que le Prednisolone et la

Prednisone. Ces médicaments sont utilisés lorsqu'on veut une action rapide et intense, mais ils
ne sont pas adaptés à la corticothérapie au long cours car ils vont freiner de façon importante
l'axe corticotrope, et la chance de récupération est minime. De plus, ils peuvent entraîner de
nombreux effets indésirables.

• Le Prednisolone et la Prednisone sont adaptés au traitement au long cours.

Produit Nom de Équivale Pouvoir Demi- Demi-
spécialit nce (en anti- vie vie
é mg) inflamm plasmati biologiq
atoire que ue
(heures
Méthylp Médrol® 4 5 200 min 18-36
rednisol Solumédr
one ol®

Dexamé Décadron 0,75 30 300 min 36 à 54

thasone ®
Soludéca
dron®

Betamét Betnesol 0,6 25 300 min 36 à 5

hasone ®
Célestèn
e®
 1-Choix du médicament
Critères de choix

■ Utiliser un corticoïde de durée de

freination courte (ex : prednisone et
prednisolone) => Améliorer la
tolérance
■ Rechercher la dose minimale efficace
=> Réduire au maximum l'intensité de
certains effets secondaires ou éviter
leur survenue
 1-Choix du médicament

Prednisone: comprimés dosés à 1 mg,

5 mg et 20 mg, 50 mg.

■ Absorption digestive
constante et régulière
■ Maniabilité
■ Bon compromis entre activité anti-
inflammatoire et importance de la
dépression hypothalamo-hypophysaire
et de la rétention hydrosodée.
2- Voie d’administration
■ Voie orale: la plus simple et la plus
adaptée au traitement au long cours
3-Bilan préthérapeutique

Objectifs

■ Évaluer le terrain

■ Recherche de facteurs favorisant les

complications
 3-Bilan préthérapeutique

Terrain Biologie
Poids Hémogramme
Pression artérielle Ionogramme sanguin
Recherche de foyers infectieux Créatininémie
(ORL, stomatologie, etc.) Glycémie à jeun
Électrocardiogramme Uroculture ECBU Bilan
Radiographie pulmonaire lipidique
Bilan hépatique
• Poids : Un patient qui perd du poids sous corticothérapie au long cours, c'est anormal et il
faut penser chercher un autre diagnostic.
•Les corticoïdes peuvent augmenter la pression artérielle car ils présentent une action
aldostérone like
•Hémogramme : il faut rechercher une hyperleucocytose qui témoigne d'une infection. Les
patients sous corticothérapie peuvent présenter une hyperleucocytose à PNN qui n’est pas
pathologique car les corticoïdes entraînent une démarginalisation des neutrophiles qui sont
attachés la paroi des vaisseaux sanguins.

•Bilan lipidique : Les corticoïdes entraînent une hypercholestérolémie.

•Il est nécessaire de réaliser un bilan hépatique car si le patient présente un taux élevé de
transaminases en rapport avec une hépatite, les corticoïdes peuvent aggraver la situation.

•On peut demander l'antigène HBs, les anticorps anti-HBc et les anticorps anti-VHC pour
rechercher une hépatite qui peut se décompenser sous l'effet des corticoïdes.
•On demande la radiographie pulmonaire pour chercher des foyers de pneumopathie comme la
tuberculose dans notre contexte maroccain.
 4-Modalités d’administration

■ Posologie: variable: O.1

à 1mg/kg/j.
■ Répartition
En une prise matinale ou
fractionnement: deux tiers
le matin, un tiers le soir.
• Pour mimer la sécrétion physiologique du cortisol, on administre les corticoïdes le matin, car
la sécrétion physiologique se fait principalement le matin. Si, par exemple, le patient souffre
beaucoup plus le soir, on donne la dose maximale du médicament le matin et le reste le soir (par
exemple, 2/3 le matin et 1/3 le soir). Dès que la maladie est contrôlée, on administre toute la
posologie le matin.
 5-Mesures adjuvantes
Règles et conseils
diététiques
Contrôler l'apport calorique
Limiter les graisses animales
Limiter les sucres d'absorption
rapide
Régime hyperprotidique
Préconiser une activité
physique régulière
Régime désodé si posologie > à
15 de prednisone. Le régime
désodé sera moins strict pour
des posologies plus faibles
Intérêt thérapeutique
Éviter :
une prise de poids
l'aspect cushingoïde
l'apparition ou la
décompensation d'un diabète
la fonte musculaire
(catabolisme protidique
augmenté)
l'ostéoporose
la rétention hydrosodée qui peut
favoriser l'apparition ou la
décompensation d'une HTA ou
d'une insuffisance ventriculaire
gauche sur terrain prédisposant
• Les corticoïdes diminuent l'absorption intestinale du calcium et augmentent son excrétion
urinaire =» supplémentation calcique.
• Il faut limiter l'apport calorique car les corticoïdes entraînent prise de poids
• Il faut limiter les sucres à absorption rapide car les corticoïdes augmentent le taux de
glucose dans le sang par néoglucogenèse.
• Un régime hyperprotidique est préconisé car les corticoïdes entraînent un hypercatabolisme
protidique, ce qui explique la présence des membres grêles dans le syndrome de Cushing en
relation avec ce catabolisme protidique.
• Il faut préconiser une activité physique régulière pour lutter contre la myopathie
cortisonique (les corticoïdes pouvant entraîner une atrophie musculaire) et également contre
l'ostéoporose.
• Il ne faut pas imposer un régime désodé strict chez les sujets âgés car cela peut entraîner
une perte d'appétit.
 6-Traitements associés
Traitement Intérêt
En fonction du terrain : Éviter
le risque
Apports potassiques si dose d'hypokaliémie
journalière > 20 mg d'équivalent
prednisone
Vitamine D400 à 800 UI/j
Calcium 1 g/j => Diminuer le risque
Bisphosphonates si terrain d'ostéoporose cortisonique
à risque

⮚ Pas de supplémentation potassique :

• Chez les patients qui présentent une insuffisance rénale (demander la fonction rénale)
• Dose inf 20mg
⮚ Pas de biphosphonates chez les patients qui ont une insuffisance rénale
Surveillance
 Cas clinique

■ Depuis plusieurs mois, aucun contrôle

biologique n’a été réalisé, aucun
traitement adjuvant n’était associé à la
corticothérapie.
■ Quelles anomalies biologiques
recherchez-vous alors ?
 Cas clinique

■ A- hyperglycemie
■ B- hypokaliemie
■ C- hypercholesterolemie
■ D- hypertriglyceridemie
 Surveillance
Clinique Biologique
Ionogramme sanguin: 8 jours
Poids: tous les mois TA: après le début du traitement
tous les mois Glycémie: 8 jours après le début
du traitement
Peau: tous les mois

Trophicité musculaire Bilan lipidique: tous les 6 mois

Fièvre, douleurs
abdominales
État psychique
Contrôle ophtalmologique
annuel (cataracte, glaucome)

• Peau : les corticoïdes diminuent la trophicité cutanée et le patient peut présenter des
ecchymoses avec une difficulté de cicatrisation.
• Les corticoïdes peuvent décompenser un état psychique.
• Il faut demander au patient s'il a des antécédents personnels ou familiaux de diabète.
• Un patient obèse peut développer un diabète cortisonique.
 Règles de décroissance et
sevrage
Règles de décroissance et
sevrage
Progressifs: Éviter l’effet de sevrage:

■ Insuffisance surrénale

■ Phénomène de rebond

■ Syndrome de sevrage
Règles de décroissance et
sevrage
Pas de question

■ Exemple de décroissance:
1 Posologie initiale: 1 mg/kg/j de
prednisone (70mg/j)
2 Après Control de la maladie: 4 à 6
semaines
▪ Diminution de 10 mg tous les 10 à 15
jours jusqu’à 30mg/j
Règles de décroissance et
sevrage Pas de question

▪ 5 mg tous les 10 à 15 j jusqu’à 20 mg/j

▪ 2.5 mg tous les 10 à 15 j jusqu’à 10
mg/j
▪ Puis en dessous de 10mg; diminution de
1mg tous les 15 j à 1 mois jusqu’à l’arrêt.
3-En deçà de 0,1 mg/kg/j: Hydrocortisone 20
mg/j, régime doit être normo sodé
⮚ Les doses physiologiques de corticothérapie:
• 30 mg d'Hydrocortisone
• 6 mg de Prednisone : en dessous de 6 mg, il faut ajouter de l'hydrocortisone pour éviter que
le patient développe une insuffisance surrénalienne.
⮚ On maintient le patient sous Hydrocortisone, qui est le traitement de l'insuffisance
surrénalienne, et on diminue la dose de Prednisone de 1 mg par mois jusqu'à l'arrêter.
⮚ Le patient reste sous Hydrocortisone pendant 1 mois et on réalise le test au Synacthène
⮚ le test au Synacthène : également connu sous le nom de test de stimulation à ACTH est un
examen médical utilisé pour évaluer la fonction des glandes surrénales. Il consiste à administrer
une dose de Synacthène, qui est une forme synthétique de l'hormone adrenocorticotrope
(ACTH), Après l'administration du Synacthène, on mesure les niveaux de cortisol dans le sang à
différents intervalles de temps
⮚ Test au Synacthéne:
• On hospitalise le patient, puis on dose la cortisolémie à 8h. Ensuite on injecte le Synacthène
juste après le prélèvement.
• Si le taux de cortisol augmente, cela signifie que le patient n'a pas d'insuffisance
surrénalienne.
• Si le taux de cortisol n'augmente pas, il faut poursuivre le traitement par hydrocortisone
pendant 3 mois et de refaire le test au Synacthène (il y a certains patients qui ne récupèrent
jamais)
Règles de décroissance et
sevrage
L'exploration de l'axe hypothalamo-
hypophyso-surrenalien : 1 mois après
l’arrêt des corticoïdes
■ Cortisolémie à 8H du matin
■ Test au synacthène immédiat. Dosage
de la cortisolémie à 8 h, puis 60 mn
après l'injection IM de 0,25 mg de
Synacthène® immédiat.
■ Si la cortisolémie augmente de plus de
50% par rapport à la valeur
basale,l'hydrocortisone peut être arrêté.
Effets secondaires et leur
prévention
 Sensibilité aux infections
■ Viroses
■ Réveil d’une tuberculose
■ A partir de 20 mg de prednisone
■ Sémiologie pauvre

Prévention: dépistage des foyers

infectieux avant et pendant la
corticothérapie, dose minimale efficace

• La sémiologie est pauvre : le patient peut ne pas présenter les symptômes de

l'infection tels que la fièvre, car la corticothérapie entraîne une diminution des cytokines.
 Risque infectieux sous corticoïdes en fonction de
la dose et la durée de traitement

Posologie de corticoïdes avant Risque d’infections sévères OR

l’infection sévère ajusté

5 mg/j pendant 7 jours 1,03 (1,02–1,11)

5 mg/j pendant 6 mois 1,46 (1,31–1,65)
5 mg/j pendant 1 an 1,55 (1,41–1,88)
5 mg/j pendant 3 ans 2,00 (1,69–2,26)
30 mg/j pendant 7 jours 1,18 (1,13–1,86)
30 mg/j pendant 1 mois 1,84 (1,58–4,00)
30 mg/j pendant 3 mois 4,82 (3,12–9,29)
30 mg/j pendant 6 mois 9,81 (5,13–19,92)

Dixon WG,. Ann Rheum Dis2012;71:1761–

4.
 Ostéoporose cortisonique
■ Délai d’apparition: 3-6mois
■ Mécanisme: diminution absorption
digestive et augmentation excrétion
urinaire du calcium, diminution de
l’ostéoformation
■ Une ostéodensitométrie est conseillée à
toutes les femmes si le traitement est
envisagé pendant plus de 3 mois
avec des posologies sup ou égale à
7.5mg/j
■ ( Surtout les femmes non ménopausées)
Ostéoporose cortisonique
Prévention et traitement
■ Activité physique quotidienne
■ Alimentation riche en calcium
■ Supplémentation en calcium et vitD
■ Suppression alcool et tabac
■ Bisphosphonates: CI si IR sévère,
grossesse, allaitement. Nécessité d’une
contraception si femme non
ménopausée
 Syndrome cushingoïde et
hypercorticisme

■ Modifications morphologiques
■ Manifestations cutanées
■ Diabète, HTA
■ Hypercatabolisme protidique
■ Troubles hydroéléctrolytiques
■ Ostéoporose
■ Troubles psychiatriques : dépression
 Syndrome cushingoïde
et hypercorticisme
■ Prévention: dégression de la
corticothérapie et recherche de
la dose minimale efficace

• Prévention du syndrome de Cushing : dégression de la corticothérapie, régime sans sels

 Hyperglycémie
■ Mécanisme: augmentation de la
néoglucogenèse et de la glycogénolyse

■ Prévention: régime pauvre en sucres

d’absorption rapide

■ Surveillance régulière de la glycémie

• Glucocorticoïdes : "Gluco" car ils augmentent la néoglucogenèse et la glycogénolyse
• Patients sous corticothérapie et diabétiques =» insuline d’action rapide (la dose est
en fonction de la dose de la corticothérapie)
Rétention hydrosodée

■ Manifestations cliniques: prise

de poids, oedémes
périphériques, HTA,
décompensation cardiaque

■ Prévention: régime désodé strict

 Hypokaliémie

■ Manifestations cliniques: asthénie,

paresthésies, crampes, constipation

■ Prévention: Supplémentation en
potassium
 Cas clinique

■ 18 mois plus tard, la maladie de Horton

étant bien équilibrée avec 6mg de prédnisone,
vous notez un déficit musculaire proximal des
ceintures pelviennes avec une difficulté à la
montée des escaliers.
Vous pensez à une myopathie cortisonique.
Quels examens demandez-vous dans cette
hypothése?
 Cas clinique

■ A- dosage des CPK

■ B- EMG des quatre membres
■ C- IRM musculaire

• IRM n’est pas un examen de première intention

 Cas clinique

■ Les conséquences musculaires sont moindres pour

des doses < à10 mg/24 h
■ L’atteinte musculaire est symétrique,
touche les ceintures scapulaires et pelviennes,
l’atteinte est rarement douloureuse, CPK
normaux ou peu augmentées
■ Les signes apparaissent pour des doses
cumulées variables allant de 400 mg à 15 g
■ A l ’EMG : possible tracé myogène mais pas d
’activité
 Cas clinique

■ A l’IRM : dégénérescence graisseuse

■ Histologie standard : perte de la
striation, vacuolisation, augmentation du tissu
adipeux et fibreux ; prédominance sur les
fibres de type II
■ Pas d’effet préventif des bolus de solumédrol
■ Récupération lente en quelques semaines,
parfois plusieurs mois
■ Intérêt du travail musculaire
Catabolisme protidique

■ Manifestations cliniques:
atrophie, faiblesse musculaire,

■ Prévention: régime riche

en protéines, activité
physique régulière
 Risque de rupture du tendon
d’Achille
■ Le risque relatif augmente avec l’âge:
■ au-delà de 60 ans il est de 3,2
■ la coprescription corticoïdes-fluoroquinolones
augmente le risque relatif de tendinopathie
du tendon d’Achille à 6,2 (3,0-12,8)
• Les corticoïdes et les fluoroquinolones sont des facteurs de risque de rupture du tendon
d'Achille.
• Il faut éviter de prescrire des corticoïdes chez un patient présentant une tendinopathie car ils
peuvent l’aggraver
• Si on suspecte une atteinte tendineuse, on demande une échographie. S'il y a une
tendinopathie =» il ne faut prescrire les corticoïdes.
• Il ne faut pas administrer les corticoïdes chez un patient qui présente, par exemple, une
douleur à l'épaule sans avoir éliminé une atteinte tendineuse =» car il y a un risque de rupture
tendineuse
 Hyperlipidémie

■ Hypercholestérolémie,
hypertriglycéridémie

■ Prévention: régime pauvre en

hydrates de carbone et en
graisses
• Les Hydrates de carbone se transforment en triglycérides et en graisse
Troubles cutanés

■ Inhibition de la synthèse
du collagène
■ Acné, hirsutisme, chute des
cheveux, atrophie cutanée,
retard de cicatrisation, érythrose,
vergetures
Manifestations
ophtalmologiques

■ Glaucome: ex opht annuel

■ Cataracte post sous capsulaire:

bilatérale, non réversible favorisée
par diabète, surveillance régulière
 Manifestations neurologiques

■ Troubles du sommeil: Prévenus

par prise le matin ou plus tard
avant 16H
■ Tendance maniaque ou dépressive,
aggravation d’une psychose
• Les corticoïdes sont des médicaments orexigènes (stimulent l'appétit). Ils peuvent également
entraîner l'insomnie, même s'ils sont pris le matin.
Effets sur le système cardio-
vasculaire

■ HTA, Ins cardiaque

■ Prévention: régime désodé

strict, attention chez le sujet âgé
Freination de l’axe corticotrope
■ Risque d’insf surrénalienne aigue à
l’arrêt du traitement: prévenu par prise
matinale à dose alternée, arrêt
progressif

■ Phénomène de rebond
 Autres
■ Nausées, vomissements,
épigastralgies

■ Poussée de diverticulite

■ Ostéonécrose aseptique
• La diverticulite peut se manifester par une douleur abdominale et de la fièvre.
• Les IPP ne sont pas systématiques, sauf en cas d'antécédents de maladie gastrique par
exemple.
• L'ostéonécrose aseptique est en rapport avec une mauvaise vascularisation des surfaces
articulaires, pouvant être liée à une hyperlipidémie ou au diabète...Le diagnostic est posé par
IRM, et une prothèse totale de la hanche peut être proposée dans les cas avancés.
 Cas clinique
■ Au 6eme mois de traitement apparait un
syndrome douloureux abdominal aigu,
quels diagnostics évoquez-vous?
A-ulcere perfore
B- pancreatite aigue
C- infarctus du myocarde
D- perforation diverticulaire
F- toxi-infection alimentaire
 Cas clinique
■ a- ulcère perfore
■ b- pancréatite aigue
■ c- infarctus du myocarde
■ d- perforation diverticulaire
■ f- toxi-infection alimentaire
Risques d’hospitalisation pour hémorragies
digestives hautes chez les patients sous
corticoïdes

Nielson GL et coll. A m J Med 2001;111:541

■ Ostéonécrose aseptique
Cas particuliers
 Corticoresistance
■ Exceptionnelle:
■ Dose d’attaque insuffisante, mauvaise
observance, interactions médicamenteuses,
■ Reconsidérer le diagnostic

• Il est exceptionnel que les patients qui présentent une maladie inflammatoire résistent à la
corticothérapie.
 Rechute et corticodépendance
■ Rechute: reprise de la maladie sous- jacente
après arrêt prolongé du traitement: reprise
de la corticothérapie

■ Corticodépendance: réapparition des

symptômes lors de la baisse des
corticoïdes: médicaments d’épargne
cortisoniques (ex: immunosuppresseurs)
Conclusion
 Ordonnance pratique

■ Prescrire dés que possible la

corticothérapie en une prise matinale (Pour mimer
l'axe hypothalamo-hypophysaire surrénalien)
■ Dégression: plus la dose de corticoïdes est
faible plus la baisse est minime et les paliers
prolongés
■ Dose minimale efficace
 Ordonnance pratique

■ Mesures diététiques
■ Donner des consignes en cas de
situation de stress
■ Cerner les facteurs de risque particuliers
au patient
• Si le patient est infecté ou doit être opéré, il ne faut pas arrêter les corticoïdes, mais plutôt
traiter l'infection et opérer le patient tout en maintenant la corticothérapie.
• Si le patient développe une ostéonécrose aseptique, il faut baisser rapidement la dose de
corticothérapie afin d’éviter le développement d'ostéonécroses dans d'autres sites (épaule par
exemple) .