Rpublique tunisienne

TUDE DU SECTEUR DE LA SANT

MAI 2006
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Dpartement du Dveloppement Humain Rgion Moyen-Orient et Afrique du Nord

La Banque Mondiale

DEVISE UTILISE ET RGLES DE CONVERSION Unit montaire = dinar tunisien (DT) Taux de change moyen de priode (DT par dollar) : 1.42173 (2002) Exercice budgtaire 1er janvier au 31 dcembre

ABRVIATIONS ET ACRONYMES
Assistance mdicale gratuite Analyse des taux de fertilit spcifiques par ge CHU Centre hospitalo-universitaire CNAM Caisse nationale assurance maladie CNRPS Caisse nationale de retraite et de prvoyance sociale CNSS Caisse nationale de Scurit sociale CREPF Centre rgional pour lducation et la planification familiale CRESS Centre de recherches et dtudes de scurit sociale CSSB Centre de soins de sant de base DALY Anne incapacit ajuste de la vie DCI Dnomination commune internationale DHM Dure dhospitalisation moyenne DHMPE Direction de lhygine du milieu et de la protection de lenvironnement DMSU Direction de la mdecine scolaire et universitaire DPA Dpenses par personne et par an DSSB Direction des soins de sant de base DT Dinar tunisien EPA Etablissement public autonome EPIC Entreprise publique caractre industriel et commercial EPS Etablissement de sant publique FNUAP Fonds des Nations unies pour la population AMG ASFR GT HC HR IDH IEC IPT ISP MDT MOAN MSP MAS ODM OMS PCT PIB PSI PNP PNUD PPF SSP TBN TTF TMI TMM VA VU Gouvernement tunisien Hpitaux de circonscriptions Hpitaux rgionaux Indicateurs de dveloppement humain Information, ducation, et communication Institut Pasteur de Tunis Institut de Sant publique Millions de dinars tunisiens Moyen-Orient et Afrique du Nord Ministre de la Sant publique Ministre des affaires sociales Objectifs de dveloppement du millnaire Organisation mondiale de la sant Pharmacie centrale de Tunisie Produit intrieur brut Parcours de soins intgrs (integrated care pathways) Programme national de prinatalit Programme des Nations unies pour le dveloppement Programme de planification familiale Soins de sant primaire Taux brut de natalit Taux total de fcondit Taux de mortalit infantile Taux de mortalit maternelle Visites ambulatoires Visites en urgence

Vice-prsident : Directeur de Pays pour le Maghreb : Directeur de Secteur : Responsable du Projet :

Christiaan J. Poortman Theodore O. Ahlers Michal Rutkowski Sameh El-Saharty

Les rsultats, interprtations et conclusions ici prsents nengagent que leurs auteurs et ne refltent aucunement les opinions de membres du Conseil dAdministration de la Banque mondiale ou des gouvernements quils reprsentent.

El-Saharty, Sameh et al (2006). Etude du secteur de la sant en Tunisie Dpartement du dveloppement humain, rgion Moyen-Orient et Afrique du Nord. La Banque mondiale, Washington, DC.

REMERCIEMENTS
Ce rapport a t prpar par une quipe dexperts tunisiens en collaboration avec des experts de la Banque mondiale. Lquipe tunisienne tait compose du Dr Taoufik Nacef, consultant en sant publique et ancien directeur gnral au ministre de la sant publique (MSP), du Dr. Khaled Kheireddine, consultant en systmes de sant et ancien directeur des tudes et de la planification du MSP et du Dr. Abdelaziz Ghabri, conomiste de la sant. Lquipe de la Banque mondiale tait compose du Dr. Sameh El-Saharty, spcialiste suprieur en politique de sant et chef de projet, de Anne Johansen, spcialiste suprieure en sant, de Hugh Waters, conomiste de la sant, de Axel Rahola, spcialiste en assurance maladie, de Djordje Gikic, assistant de recherche et diteur, de Miho Tanaka, analyste de donnes et de Maissa Ahmed Abdel Rahmane, assistante dquipe. Ce rapport a t valid et revu par le Dr. Noureddine Achour, directeur de lInstitut national de sant publique et directeur, par intrim, des tudes et de la planification du MSP et par le Dr. Sonia Ben Cheikh, professeur assistant la Facult de mdecine de Tunis. Ce rapport a t relu par deux experts de la Banque mondiale : Tawhid Nawaz, spcialiste en chef de la mise en uvre des projets dans le domaine de la sant et Crisitan Baeza, spcialiste suprieur en sant, qui ont fourni des commentaires trs utiles. Lquipe a aussi bnfici des orientations et de la contribution de Akiko Maeda, directrice du secteur de la sant pour la rgion Moyen Orient et Afrique du Nord de la Banque. Enfin, ce rapport a t discut et valid lors dune runion organise en juin 2005 Tunis, au cours de laquelle les auteurs ont pu bnficier des commentaires et recommandations de reprsentants du Ministre de la coopration internationale, du Ministre des affaires sociales, du Ministre de la sant, de la Caisse nationale dassurance maladie, et de lOrdre des mdecins. Les auteurs voudraient galement remercier M. Kamel Ben Rejeb, Directeur Gnral de la Coopration Financire Multilatrale, Ministre du dveloppement et de la coopration internationale, M. Lassad Zarrouk, Directeur Gnral de la Scurit Sociale, Ministre des affaires sociales, , et M. Naceur Gharbi, Directeur Gnral de la Caisse nationale de lassurance maladie, pour les commentaires crits reus du Ministre des affaires sociales, dont il a t tenu compte pour la rdaction de ce rapport.

TABLE DES MATIRES

DFINITION DES TERMES EMPLOYS....6 PRFACE.......7 RSUM ANALYTIQUE.....9 1 INTRODUCTION.................................................................................................................20 2 LA SITUATION SOCIO-CONOMIQUE ..........................................................................20 2.1 Pauvret ........................................................................................................................21 2.2 March du travail ..........................................................................................................23 2.3 Conditions de vie : Approvisionnement en Eau, Hygine et Electricit.......................24 2.4 Statut des femmes .........................................................................................................25 3 SITUATION DMOGRAPHIQUE ET PIDEMIOLOGIQUE ..........................................26 3.1 Situation Dmographique et Tendances .......................................................................26 3.2 Profil Epidmiologique.................................................................................................28 4 UN APERU DU SYSTME DE SANT ..........................................................................35 4.1. Les Structures et les prestataires de soins .....................................................................35 4.2 La couverture de lassurance maladie : Eligibilit, contributions et prestations...........37 4.3. Dpenses de sant .........................................................................................................42 4.4. Les produits pharmaceutiques ......................................................................................48 4.5. Le rle du secteur priv ................................................................................................50 4.6. Comparaisons internationales .......................................................................................51 5 PERFORMANCE DU SYSTME DE SANT ...................................................................53 5.1. Lefficience du systme de sant ..................................................................................53 5.2. Lquit du systme de sant ........................................................................................66 5.3. La Qualit du systme de sant....................................................................................68 6. LES RFORMES ENGAGES DANS LE SECTEUR DE LA SANT...............................74 6.1. Les Rformes du secteur de la sant .............................................................................74 6.2 La Rforme de lassurance maladie..............................................................................77 6.3 Les Dfis des rformes actuelles ..................................................................................81 7. LA STRATGIE DU SECTEUR DE SANT .....................................................................85 7.1 Elaborer un plan de financement du secteur de la sant cohrent et soutenable...........85 7.2 Stratgie de contrle des cots......................................................................................86 7.3 Slection adverse et protection des pauvres..................................................................87 7.4 Qualit et performance de loffre de soins....................................................................88 7.5 Systmes dinformation ................................................................................................91 7.6 Comptences administratives de la cnam .....................................................................91 7.7 Prochaines tapes..........................................................................................................92

Liste des Tableaux

Tableau 2.1. Indicateurs conomiques.......................................................................................................... 21 Tableau 2.2. Organisation Administratives .................................................................................................. 21 Tableau 2.3. Indicateurs de pauvret Tunisiens ........................................................................................... 22 Tableau 2.4 : Indicateurs de la pauvret ...................................................................................................... 22 Tableau 2.5. Dpense par personne et par an (DPA) selon les rgions - 2000 ............................................ 23 Tableau 2.6. Taux de chmage des populations cibles (en %) (Priode de 1997 2001)............................ 24 Tableau 2.7 : Accs lhygine et leau potable (2004)............................................................................ 24 Tableau 2.8. Taux danalphabtisme en Tunisie 1998 2002....................................................................... 25 Tableau 3.1.Rpartition proportionnelle des Principales causes de dcs 2000.......................................... 28 Tableau 3.2. Prvalence Rapporte de Certaines Maladies Chroniques ..................................................... 33 Tableau 4.1. Couverture et Financement des Soins : Affiliation et Couverture (2003)................................ 40 Tableau 4.2. Vue densemble des principaux mcanismes de paiement des prestataires............................. 41 Tableau 4.3 Tendances totales et par habitant des dpenses de sant (1990-2003)..................................... 42 Tableau 4.4 Dpenses de sant totales et de lEtat en pourcentage de PIB ................................................. 42 Tableau 4.5 Dpenses totales de sant par source de financement (1990-2004) ......................................... 43 Tableau 4.6. Composition des dpenses de sant et leur pourcentage du budget de lEtat.......................... 44 Tableau 4.7. Les parts relatives des sources de financement du MSP (1990-2003) ..................................... 44 Tableau 4.8 La part du revenu des mnages dpense pour lhygine et la sant (1985-2000)................... 46 Tableau 4.9 Rpartition des dpenses des mnages entres diffrents services de sant en 2000 ................. 46 Tableau 4.10 Financement des structures relevant du MSP (en milliers de dinars) .................................... 47 Tableau 4.11 Distribution gographique des hpitaux privs et de la capacit en lits en 2000................... 50 Tableau 4.12. Distribution gographique des mdecins privs et taux par population en 2000 .................. 51 Tableau 5.1. Cots par spcialit mdicale dans les EPS en DT (2001)...................................................... 64 Tableau 5.2. Rsultats de ltude de satisfaction des patients ...................................................................... 72 Tableau 6.1 Pourcentage des contributions des bnficiaires de la CNRPS et de la CNSS......................... 77

Liste des graphiques

Figure 3.1. Taux de Prvalence de Contraception pour certains pays de la MOAN, 1995-2003................. 27 Figure 4.1. Tendances globales en dpenses totales de sant ...................................................................... 52 Figure 4.2 : Tendances globales pour les dpenses de sant du gouvernement ........................................... 52 Figure 5.1. Tendance globale desprance de vie, 2002 .............................................................................. 53 Figure 5.2 Tendance globale des taux de mortalit infantile, 2002.............................................................. 54 Figure 5.3. Tendance globale des taux de mortalit des moins de cinq ans, 2002 ....................................... 54 Figure 5.4. Tendance globale des taux de mortalit maternelle, 2000......................................................... 55 Figure 5.5 Dpenses de sant totales et taux de mortalit infantile (TMI) .................................................. 55 Figure 5.6. Dpenses de sant totales et taux de mortalit des moins de 5 ans............................................ 56 Figure 5.7 Tendance globale de la capacit en lits, 2003 ............................................................................ 56 Figure 5.8 Tendance globale du nombre de mdecins, 2003........................................................................ 57 Figure 5.9. Corrlation entre la DHM et la capacit de lhpital (2002) .................................................... 61 Figure 5.10. Corrlation enter les visites ambulatoires et les admissions.................................................... 63 Figure 5.11. Les cots des soins ambulatoires par hpital (en DT) ............................................................ 65 Figure 5.12 Composition des cots ambulatoires par hpital (2001) .......................................................... 66

DFINITION DES TERMES EMPLOYS

Taux dutilisation de contraceptif Le pourcentage des femmes en ge de reproduire qui emploient (ou dont les maris emploient) une forme de contraception. Nombre de naissances par an pour 1 000 personnes. Nombre de dcs par an pour 1 000 personnes. Population de 14 ans ou moins et 65 ans ou plus rapporte la population entre 15 et 64 ans. Pourcentage de personnes de 12 ans et plus sachant lire et crire. Dcs annuels denfants de moins dun an pour 1 000 naissances. Nombre d'annes quun nouveau-n vivrait en tenant compte des taux de mortalit en vigueur sa naissance. Enfants dont le poids la naissance est infrieur 2,5 kg. Nombre de dcs maternels pour 100 000 naissances et par an, attribuables la grossesse, l'accouchement, ou aux suites de laccouchement. Taux auquel la population augmente (ou diminue) une anne donne en raison de croissance naturelle de la population et du solde migratoire, exprim en pourcentage de la population initiale. Nombre moyen d'enfants quaura une femme si lon tient compte des taux de fertilit par ge en vigueur pendant sa vie. Sert valuer le nombre d'enfants par famille. Nombre annuel de dcs denfants de moins de cinq ans pour 1 000 naissances vivantes. Ce chiffre reprsente la probabilit de dcder entre la naissance et cinq ans.

Taux de natalit brut Taux de mortalit brut Ratio de dpendance Taux d'instruction Femme/Homme Taux de mortalit infantile Esprance de vie la naissance Poids de naissance faible Taux de mortalit maternelle

Taux de croissance de la population

Taux de fertilit total

Taux de mortalit avant cinq ans

PRFACE
Ce rapport intervient un moment opportun car il marque la fin dune priode de presque deux dcennies dappui de la Banque mondiale au secteur de la sant dans la Rpublique tunisienne. Cette aide visait renforcer la capacit et amliorer loffre de soins dans le secteur public, notamment dans les domaines de la sant reproductive, des soins de sant de base, de la rforme hospitalire et du dveloppement du secteur de la sant. Conformment aux orientations du IXme plan de dveloppement quinquennal, le Ministre de la sant a rcemment accompli un prt de dveloppement du secteur de la sant financ par la Banque mondiale. Les objectifs de ce plan taient damliorer l'efficacit dans le secteur de la sant, augmenter la viabilit du systme de financement de sant, et d'amliorer la qualit des soins dans le systme public. Le projet a eu des objectifs semblables, se concentrant sur les soins secondaires et les hpitaux rgionaux (HR). Douze hpitaux ont t rnovs, quips, agrandis et amliors. En outre, la quantit et la qualit du personnel de sant ont t renforces, et un certain nombre de rformes ont t effectues pour amliorer la gestion de ces hpitaux, leur fournissant une plus grande autonomie, et dcentralisant un certain nombre de tches administratives prcdemment gres par les autorits centrales. La viabilit financire des hpitaux rgionaux a augment grce l'introduction d'un nouveau systme de facturation pour les patients recevant des soins couverts par les caisses de scurit sociale. Ce systme de facturation a abouti une augmentation importante du budget des HR de 2 62% durant cette priode. Ceci, paralllement dautres succs, a contribu la ralisation des objectifs de dveloppement du programme. Malgr ces succs, un certain nombre de dfis demeurent. La viabilit long terme du systme de financement reste un sujet de proccupation, de mme que la qualit des soins et la capacit du systme de sant rpondre aux nouveaux besoins lis la transition pidmiologique que la Tunisie traverse actuellement. Par ailleurs, la question de la croissance continue et non rgule des prestataires de soins privs doit galement tre traite tout en contrlant les dpenses totales de sant et en assurant un accs quitable des soins de qualit pour tous les citoyens. Ces dfis figurent avec dautres parmi les priorits identifies dans le Xme plan quinquennal du gouvernement tunisien en cours dexcution. En outre, le Gouvernement tunisien sest engag dans une rforme fondamentale du systme de financement du secteur de la sant y compris lassurance maladie qui capitalise sur les bons rsultats enregistrs au cours des annes prcdentes. Cest dans ce contexte que cette tude du secteur de la sant a t prpare en collaboration troite avec le ministre de la sant publique pour aider le gouvernement tunisien traiter les problmes les plus pressants auxquels est confront le secteur de la sant. Un certain nombre de donnes et de sources d'informations ont t utilises dans cette tude comprenant : lenqute sur la consommation et les dpenses de mnages 2000 (Institut national des statistiques) ; le Systme national dinformation de gestion de sant (Centre dinformatique du Ministre de la sant publique) ; les bases de donnes de la direction des soins primaires ; l'Institut de sant publique ; le Registre national du cancer ; ainsi que le Registre de sant maternelle et infantile.

Ce rapport sappuie galement sur un certain nombre d'articles publis, ainsi que sur des tudes scientifiques se penchant sur des questions de sant particulires, comme par exemple les maladies cardio-vasculaires ou leurs facteurs de risque associs (Institut national de sant publique (INSP), 2002). La section sur la qualit inclut galement les rsultats de l'enqute sur la satisfaction des patients et des fournisseurs, prpare en 2002 par l'INSP, ainsi que le rapport sur la qualit qui a t un sujet de discussion lors dune confrence de trois jours sur la qualit des soins, tenue Hammamet, Tunisie en juin 2004. Et, enfin, paralllement aux sources de donnes quantitatives, certaines des informations ont t obtenues par lintermdiaire dentretiens avec une grande diversit d'informateurs issus de tous les niveaux du secteur public et priv de sant, y compris des fournisseurs, des directeurs, et des dcisionnaires de sant.

RSUM ANALYTIQUE
La performance du secteur tunisien de la sant a t relativement bonne au cours des dernires dcennies. Bien que les dpenses annuelles de sant soient toujours infrieures 150 $ par habitant, les Tunisiens ont une esprance de vie relativement leve estime 73 ans en 2004 un faible taux de mortalit infantile, 19 dcs pour 1.000 naissances vivantes, et un taux de mortalit maternelle relativement faible 70 dcs pour 100.000 naissances vivantes. La couverture de sant a t tendue une large majorit de la population. Toutefois, la Tunisie fait face dimportants dfis pour renforcer ces succs et garantir la prennit financire long terme du systme de sant. Le financement de la sant devra considrablement augmenter lavenir, avec la disponibilit accrue de technologies relativement coteuses, alors que les transitions dmographiques et pidmiologiques suivent leur cours, et que les Tunisiens attendent davantage de leur systme de sant. Plus particulirement, lexpansion de la couverture en termes de panier de soins impliquera des investissements additionnels dans le secteur de la sant. Ces volutions impliqueront dimportants ajustements pour amliorer la fois le financement et la performance du systme de sant. 1. Contexte socio-conomique La Tunisie est un pays revenu intermdiaire, dont le produit intrieur brut (PIB) se situait en 2003 aux environs de 2.000 $EU, et le taux annuel de croissance 5,0%. Bien que toujours confront un environnement extrieur dfavorable, la reprise intgrale et continue de la croissance conomique est prvue pour les annes venir. Les donnes de diverses enqutes montrent que le nombre absolu de pauvres a nettement diminu, mme si certaines ingalits demeurent et que le chmage tait toujours lev, 13,9% en 2004. En 2001, quelque 77% de la population avaient accs une alimentation en eau salubre et environ 95% des mnages avaient accs llectricit, mais laccs aux deux services demeure relativement moins important pour les populations rurales. La Tunisie se distingue comme la nation arabe la plus progressiste sur les questions dgalit des femmes. Selon le Programme pour la gouvernance dans la rgion arabe du PNUD, le statut personnel des femmes en Tunisie est, en rgle gnrale, gal celui des hommes. Ces conditions ont contribu un environnement de soutien au niveau de la rsolution des questions de sant des femmes. Dans lensemble, la Tunisie a une perspective relativement positive et stable de dveloppement conomique, ce qui sest aussi traduit par des amliorations rgulires des rsultats cliniques au cours de la dernire dcennie. Paralllement, le pays fait face des dfis nouveaux et mergents pour rpondre aux demandes en volution des soins de sant et des besoins de la population alors que le pays passe par une phase de transition dmographique et pidmiologique. Ces tendances contribueront vraisemblablement relever le cot des soins de sant, et impliqueront de nouveaux investissements aux diffrents types de services de sant. 2. Profils dmographiques et pidmiologiques Les profils dmographiques et pidmiologiques actuels de la Tunisie refltent les transitions qui caractrisent la plupart des pays revenu intermdiaire. Le taux de croissance dmographique a

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diminu rgulirement au cours des 10 dernires annes, et actuellement le taux de fcondit total (TFT) se situe en dessous du taux de remplacement de 2,1. Alors que la population continuera daugmenter au cours des prochaines dcennies en raison de la dynamique dmographique, la croissance enregistrera des taux nettement infrieurs, et le pourcentage de la population vieillissante augmentera invitablement. En termes de rsultats cliniques de base, la performance de la Tunisie est satisfaisante : taux de mortalit infantile (19 pour 1.000 naissances vivantes), ce qui est nettement infrieur la moyenne pour la rgion MOAN et celle dautres pays revenu intermdiaire, de tranche infrieure. Le taux de mortalit maternelle (TMM) est estim aux environs de 70 pour 100.000 naissances vivantes, chiffre qui saligne sur celui des pays niveau similaire de revenu. Toutefois, on constate des carts importants en matire de rsultats cliniques entre les milieux urbain et rural et entre les rgions. Comme dans la plupart des pays revenu intermdiaire, de nombreuses maladies transmissibles, telles que le paludisme, sont sous contrle, mais des problmes de sant publique mergents, tels que le VIH/SIDA, posent un nouveau dfi. Le principal dfi auquel la Tunisie fait face de nos jours est celui du fardeau croissant des maladies chroniques et des accidents corporels qui reprsentent 58% de la charge de morbidit. A titre dexemple, la prvalence des maladies cardiovasculaires est de 16%, lhypertension denviron 11%, et le diabte denviron 9,8%. Et il est prvu que ces taux augmentent. En outre, lobsit est de lordre de 15% parmi les adultes, ce qui souligne un facteur de risque lev pour le fardeau croissant des maladies non transmissibles. Cette situation appellera des investissements importants. 3. Aperu du systme des soins de sant Le systme de prestation des soins de sant est principalement public, avec une participation croissante du secteur priv. Au niveau national, environ 88% des lits dhpitaux appartiennent au domaine public. Le principal prestataire de soins est le Ministre de la sant publique, structur selon trois niveaux de soins. Le niveau des soins primaires compte quelque 2.028 centres de soins de sant primaires (SSP), hpitaux de circonscription consistant en de petites installations dune moyenne de 23 lits par installation, et centres de maternit, qui ensemble sinscrivent pour environ 14% de la capacit en lits du secteur public. Les soins de sant primaires reprsentent 27% des dpenses du MSP. Les soins de sant secondaires sont pris en charge par 34 hpitaux rgionaux (HR), consistant dhpitaux gnraux qui sinscrivent pour environ un tiers de la capacit totale en lits et des mdecins spcialistes du secteur public. Ce niveau absorbe environ 25% du budget du MSP et obtient un financement additionnel par le biais des recettes quil gnre en propre et des remboursements du systme de la scurit sociale. Le niveau des soins de sant tertiaires est compos dun rseau de 22 hpitaux universitaires (EPS Etablissements de sant publique) dune capacit variant de 26 1.010 lits, et dune taille moyenne en lits de 390. Ils reprsentent environ 50% de lensemble des lits du secteur public, et les EPS absorbent pratiquement la moiti du budget du MSP. De plus, le systme sanitaire public inclut les polycliniques de la Caisse Nationale de Scurit Sociale, les structures hospitalires relevant du Ministre de la dfense nationale, les structures relevant du Ministre de lintrieur et du dveloppement local ainsi que celles propres certaines entreprises. Le secteur priv des soins de sant se dveloppe : il reprsente environ 12% de la capacit totale en lits et 70% des services technologiques de pointe. En termes de ressources humaines, il emploie 50% des mdecins, 73% des dentistes, et 80% des pharmaciens. Les cliniques prives

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sont essentiellement concentres dans les grandes zones urbaines, dont la moiti dans la capitale. Les prestataires privs sont principalement financs par les dpenses directes des mnages. 3.1. Couverture sant Plus de 80% de la population tunisienne ont accs aux soins de sant soit dans le cadre dun rgime dassurance maladie, soit dans celui dun programme dassistance mdicale. Ce pourcentage est remarquablement lev pour un pays du niveau de revenu de la Tunisie. Il existe deux grands types de couverture de scurit sociale pour environ 7 millions de personnes, soit pour 71% de la population. La Caisse nationale de scurit sociale (CNSS) fournit une couverture de soins de sant 1,950 million daffilis du secteur priv et leurs familles constitus soit des employs, des travailleurs indpendants, et dautres catgories telles que les tudiants, les handicaps, les travailleurs non salaris du secteur agricole, et les Tunisiens qui travaillent ltranger. La Caisse nationale de retraite et de prvoyance sociale (CNRPS) couvre environ 0,746 million demploys et de retraits du secteur public ainsi que leurs familles. Les mnages relativement pauvres sont couverts par deux programmes dassistance mdicale subventionns assurs aux affilis et leurs familles. Les plus dmunis sont couverts par lAMG1 (0,17 million daffilis en 2005) dans le secteur public, tandis que les moins vulnrables sont couverts par lAMG2i (0,548 million daffilis), aprs paiement dune quote-part annuelle de 10 DT pour la validation de leur carte de soins de sant. 3.2. Dpenses de sant Les dpenses de sant ont fortement augment au cours des deux dernires dcennies, avec un taux de croissance annuel moyen de 11,7%. Le financement des dpenses de sant est driv de trois sources principales. En 2004, le budget de lEtat a couvert 21.8%, des dpenses, lassurance maladie environ 23.3%, les mnages prs de 53.6% (sur ces 53.6%, prs de 9% sont pris en charge par des assurances de groupe et des mutuelles) et la mdecine dentreprise et du travail prs de 1.3%. Pratiquement, la moiti des dpenses des mnages est consacre aux mdicaments et environ un tiers aux soins ambulatoires. Les enqutes auprs des mnages ont indiqu une hausse de la part du revenu consacre la sant, part qui sest situe en moyenne 10% en 2000. La hausse des dpenses de sant traduit les dynamiques du systme de sant qui sont affectes par la croissance conomique, les transitions dmographique et pidmiologique, et les avances technologiques. La hausse des dpenses de sant dpasse la croissance conomique du pays et elle est principalement prise en charge par les mnages. Entre 1990 et 2003, les dpenses totales du MSP ont augment un taux moyen de 10%, mais leur part relative dans les dpenses totales de sant a diminu, passant de 80% 64% au cours de la mme priode. La dpendance accrue aux dpenses directes des mnages suggre quune part de plus en plus importante du financement de la sant dcoule dun mcanisme qui ne garantit pas une centralisation adquate du risque et une protection sociale pour la population.

Les termes "d'assistance mdicale gratuite" (AMG) ne sont aujourd'hui plus employs. Au lieu de bnficiaires de l'AMG1 et de l'AMG2, on parle donc dsormais de "bnficiaires du rgime de soins gratuits", et de "bnficiaires des soins tarifs rduits".

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4. Performance du systme de sant 4.1. Efficacit Par rapport dautres pays qui ont un niveau comparable de revenu et de dpenses de sant en 2002, la Tunisie a atteint un taux desprance de vie nettement suprieur et des taux de mortalit infantile, juvnile et maternelle infrieurs. Au niveau macro, la performance du systme de sant de la Tunisie semble relativement satisfaisante, avec des rsultats cliniques gnralement proportionns au niveau du revenu, en comparaison avec dautres pays dans le monde. Cependant, lanalyse de la performance du systme au niveau micro indique une marge de manoeuvre considrable pour amliorer lefficacit allocative et lutilisation des ressources disponibles, notamment en recourant davantage aux partenariats publics-privs. La Tunisie a utilis son rseau public de SSP de manire efficace pour lutter contre les maladies transmissibles et les maladies infantiles, ce qui a nettement contribu amliorer les rsultats cliniques. Le modle existant des SSP sest avr efficace au cours de la phase initiale de transition, ce qui nest plus le cas aujourdhui. A lheure actuelle, le nombre moyen de consultations externes est pass 1,0 par patient par an, et environ 73% des centres de SSP ne sont ouverts que trois jours seulement par semaine ou moins pour des consultations mdicales. La charge de travail des mdecins des SSP est relativement peu importante mais variable. Par ailleurs, la dure dhospitalisation moyenne (DHM) dans les HC tait de 3,5 jours et le taux moyen doccupation est trs faible 36 pour cent seulement. Ces faibles taux dutilisation indiquent que les centres de SSP ne sont pas utiliss de manire efficace et que la population cherche obtenir des soins aux autres niveaux du systme de sant publique ou dans le secteur priv. Ces inefficacits se constatent aussi au niveau des soins secondaires. Quoique certaines amliorations aient t enregistres dans les taux dutilisation des hpitaux rgionaux, qui se sont traduites par une augmentation importante du nombre des admissions et des journes dhpital, le taux doccupation demeure trs faible 58 pour cent, soit nettement en dessous du potentiel de pleine capacit. Au niveau tertiaire, le taux doccupation est de 79%, ce qui indique qu ce niveau les hpitaux publics semblent fonctionner un niveau proche de leur capacit. Les services de soins tertiaires du MSP ont reprsent 45% des admissions hospitalires et 61% du total des journes dhpital. Ces schmas dutilisation indiquent que le champ de manoeuvre est suffisant pour amliorer lefficacit du systme des soins de sant en renforant ses niveaux infrieurs. En gnral, on constate des carts importants dans le cot dun mme service entre diffrents hpitaux, ainsi que dans les cots de service au sein dun mme hpital, ce qui indique une inefficacit technique. 4.2. Accs et Equit Plus de 80% de la population tunisienne ont accs aux soins de sant soit dans le cadre dun rgime dassurance maladie ou dun programme dassistance mdicale, pourcentage remarquablement lev pour un pays du niveau de revenu de la Tunisie. En outre, linfrastructure de sant et les ressources humaines des soins primaires et secondaires sont rparties quitablement sur lensemble du territoire. Toutefois, des variations rgionales en termes de rsultats cliniques et dutilisation persistent. En milieu rural le TMI (30 pour 1.000 naissances vivantes) est prs du double du milieu urbain (16 pour 1.000 naissances vivantes) et le taux de vaccination est six fois suprieur Nabeul (95%) qu Tataouine (15%). Cette ingalit est

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aggrave par le fardeau financier croissant sur les mnages, qui contribuent dj pour prs de la moiti aux dpenses totales de sant par le biais des paiements personnels directs. 4.3. Qualit Dans le cadre de ses initiatives pour amliorer la qualit des soins de sant, la Tunisie a concentr ses efforts sur lamlioration des intrants, avant de se pencher sur lamlioration des processus et sur le suivi des rsultats. Une attention particulire a t accorde la rhabilitation des installations de soins secondaires et tertiaires, y compris les services durgence, par le biais dinvestissements en installations et en quipement. Dimportants efforts ont galement t dploys pour amliorer les ressources humaines dans le cadre de programmes de formation axs sur le personnel mdical, paramdical, de gestion et administratif. Les efforts initiaux pour amliorer les processus des soins de sant et leurs rsultats ont port sur la mortalit maternelle et infantile, ce qui a t lorigine de rsultats significatifs au niveau des naissances. En outre, la division des soins de sant primaires du MSP a fait oeuvre de pionnier pour ce qui est de llaboration de directives au niveau des soins primaires pour le traitement des patients atteints de maladies chroniques. En 2003, un nouveau dpartement pour la qualit des soins a t tabli au MSP et une Stratgie nationale damlioration de la qualit a t lance. En dpit de ces efforts, lexprience, base sur lanecdote et lobservation indique quil y a encore lieu de remdier de nombreux problmes au niveau des intrants, des processus, des rsultats et de la satisfaction des patients. En 2003, une tude visant valuer la perception de la qualit technique et des services des hpitaux rgionaux par les utilisateurs a montr que seuls 50% des usagers taient satisfaits de la qualit des soins dispenss dans les hpitaux rgionaux. 5. Propositions pour la rforme du systme de sant Les rformes de lassurance maladie actuellement proposes offrent des opportunits pour amliorer la couverture, lquit, et le financement du systme de sant, tout en renforant les fonctions essentielles et notamment lacquisition et la rglementation des services de sant, et laccrditation des prestataires de services de sant. Dimportants enjeux de politique doivent galement tre abords dans le court terme alors que la Tunisie procde la mise en oeuvre des rformes. La prennit financire du nouveau systme de lassurance maladie est lune des principales proccupations avec la problmatique ventuelle dune slection adverse des patients et du financement entre les prestataires publics et privs, limportance des mesures de contrle des cots, et la possibilit de mobiliser de nouvelles recettes pour financer lexpansion de la couverture et des indemnits. Le succs des rformes de lassurance maladie dpendra aussi dans une large mesure de la capacit de la CNAM et dautres entits gouvernementales ngocier avec les prestataires, les rglementer et les accrditer. Dans le cadre du nouveau systme dassurance maladie, les responsabilits de la CNAM incluront la mise en oeuvre des conventions avec les prestataires des secteurs public et priv, laccrditation de ces derniers, et la rglementation subsquente des services et de linformation fournis. Que les services soient offerts par des prestataires publics ou privs de soins de sant, la CNAM jouera un rle important dans la dtermination de lenveloppe des prestations et des tickets modrateurs ainsi que dans la supervision du systme. Les modalits prcises des rformes de lassurance maladie sont actuellement soumises la concertation auprs des principaux acteurs du systme de sant. Elles sont donc susceptibles de connatre des changements sensibles. Dans l'tat actuel du projet, les rformes prvoient la cration dun fonds public unique dassurance maladie (la CNAM) et la possibilit, pour les bnficiaires, de choisir lune des trois filires le rgime du secteur public, le rgime du secteur 14

priv, et le rgime de remboursement. Chacune de ces filires a sa propre enveloppe de prestations et mesures de contrle des cots. Le rgime du secteur public donne accs tous les services fournis par le systme de sant publique, y compris les soins ambulatoires et hospitaliers et les procds et mdicaments dans le systme hospitalier. Afin dencourager les bnficiaires opter pour ce rgime, le ticket modrateur annuel requis sera plafonn un niveau raisonnable. Pass ce seuil, tous les cots additionnels seront pris en charge par la CNAM. Comme cest actuellement le cas, certaines catgories demploys publics seraient exonres du ticket modrateur dans le cadre de ce rgime. linverse, le rgime du secteur priv permettrait aux bnficiaires dobtenir des soins privs. Dans le cadre de ce rgime, les bnficiaires seraient tenus de choisir un prestataire primaire de soins qui ferait fonction de contrle laccs des soins spcialiss (un des mcanismes proposs de contrle des cots). Lorientation ne serait pas exige pour certains types de soins spcialiss, notamment, lophtalmologie, la gyncologie, la pdiatrie, et les soins dentaires. Les mdecins qui participent au rgime devraient accepter les tarifs et tickets modrateurs tablis par la CNAM et ils ne seraient pas autoriss facturer leurs patients pour des charges additionnelles. En dautres termes, le reste charge ne sera pas autoris. Les tickets modrateurs pour les services obtenus dans le cadre de ce rgime seraient suprieurs ceux du secteur public, afin de minimiser les incitations pour les citoyens choisir cette option. Le rgime de remboursement est trs similaire au rgime facultatif actuel de la CNRPS. Il permettrait au patient de consulter nimporte quel prestataire de soins, quel que soit la spcialit ou le secteur. En retour, le patient devrait payer pour les soins reus et ensuite demander le remboursement la CNAM. Les charges et les tickets modrateurs seraient galement dtermins par la CNAM sur la base du service fourni, et le reste charge ne serait pas autoris. Enfin, le remboursement (annuel) total serait plafonn des niveaux infrieurs ceux du secteur priv. Le dtail des mcanismes de paiement des prestataires et des taux (plafonds compris) devra faire lobjet dune ngociation avec les diffrents intervenants. Les rgimes susmentionns couvriraient au dpart uniquement les soins ambulatoires. Les soins hospitaliers seraient seulement couverts par le secteur public, avec certaines exceptions. La rforme envisage la couverture progressive des hospitalisations, en commenant par le secteur public pour stendre par la suite aux bnficiaires des rgimes du secteur priv et de remboursement. Les accords existants pour la couverture de services spcialiss privspar exemple, pour lhmodialyse, la chirurgie coeur ouvert, et autres formes de soins hautement spcialissseront maintenus quel que soit le rgime choisi. En termes des mcanismes de financement, les travailleurs actifs (et les indpendants) couverts par la CNAM paieront une cotisation de 6,75% sur leur salaire ou revenu. Pour les employs, cette cotisation sera partage entre lemployeur et lemploy, le premier contribuant pour 4 % et le second pour 2,75%. Les travailleurs indpendants seront responsables de la totalit de la cotisation. Pour les bnficiaires de pensions sociales, une cotisation de 4% sera impose pour financer cette catgorie de bnficiaires. Ce taux semble relativement bas. Il est important de souligner que pour les travailleurs bnficiant de la scurit sociale, ces taux seront introduits progressivement sur une priode de trois cinq ans. In fine, tous les bnficiaires de la scurit sociale (actuellement au nombre de 2,696 millions) et leurs personnes charge seront couverts au minimum par le rgime du secteur public. Afin datteindre cet objectif, une mthode progressive serait adopte pour tendre le plan toutes les catgories sociales et professionnelles du systme de la scurit sociale. Les premiers concerns seraient les bnficiaires de la CNRPS (bnficiaires du secteur public), suivis par les travailleurs 15

salaris non agricoles de la CNSS. Ces deux groupes reprsentent actuellement 78% des bnficiaires potentiels de la scurit sociale. Au cours de la deuxime anne suivant la mise en oeuvre des rformes, le programme serait tendu aux travailleurs non salaris et salaris du secteur agricole amlior. Au cours de la troisime anne, le plan serait tendu aux travailleurs salaris du secteur agricole. L encore, il ne s'agit, ce stade, que d'hypothses de travail soumises la concertation. 6. Recommandations proposes pour le secteur de la sant Les rformes proposes ne parviendront peut-tre pas relever tous les dfis du systme de sant. En outre elles comportent de nouveaux dfis auxquels il y a lieu de porter une attention particulire. Ltude a ds lors propos une srie de recommandations pour le secteur tunisien de la sant portant sur ses lments critiques et notamment le financement de la sant et lassurance maladie, le systme de prestation des soins de sant, la qualit des soins et les systmes dinformation. Les points saillants de ces recommandations sont repris ci-aprs. 6.1. Financement rationnel et viable du secteur de la sant Le financement du secteur de la sant en Tunisie a augment au cours des dernires annes, la fois en termes absolus et relatifs par rapport la performance conomique globale. Le pourcentage du PIB consacr la sant est pass de 4,2% en 1985 5,6% en 2003. Les dpenses annuelles de sant par habitant ont t multiplies par cinq de 39 DT en 1985 197,7 DT en 2004, ce qui reprsente un taux de croissance annuel nominal de 10%. Cependant, dans la mesure o la Tunisie continue traverser une priode de transition caractrise par laugmentation du nombre de patients atteints de maladies chroniques de plus en plus onreuses, les besoins en ressources du secteur de la sant vont saccrotre terme. Les ressources supplmentaires du systme de sant devraient venir de fonds publics et de capitaux privs. Les mnages, qui sont les usagers du systme de sant, prennent dj en charge plus de la moiti (53.6%) du financement du secteur de la sant, le reste tant divis entre le budget national et la scurit sociale. Le haut niveau de financement la charge des mnages reprsente un problme potentiel en termes de couverture effective par le systme et de protection financire de chaque famille. Au fur et mesure que lassurance maladie est tendue en termes de prestations, les cotisations devraient constituer lessentiel des ressources supplmentaires, les tickets modrateurs restant un niveau modr afin de maintenir les barrires financires lentre au niveau le plus bas possible. La mise en place de prlvements adapts est essentielle pour assurer le succs de la rforme. Le taux de cotisation doit tre suffisamment lev pour apporter les ressources ncessaires au systme de sant, sans pour autant handicaper lconomie tunisienne. Pour les salaris du priv (CNSS), en l'tat actuel du projet, les taux devraient progressivement augmenter de 4.75% du salaire en 2005 (1.32% pays par lemploy et 3.43% par lemployeur) 6,75% en 2007. Pour les retraits de la CNSS, les cotisations (0% en 2005) devraient galement augmenter, mais elles seraient plafonnes 4% du revenu en 2009. Pour les travailleurs bnficiant de la scurit sociale, les hausses de taux seraient introduites progressivement sur une priode de trois cinq ans. Pour les salaris du secteur public (CNRPS), les cotisations passeraient de 2 pour cent du salaire au 1er juillet 2005 (1% pay par lemployeur, le Gouvernement, et 1% par lemploy) 6,75% en 2007 (4% employeur et 2,75% employ). Il est difficile daffirmer avec certitude que 6,75% du salaire est le taux de cotisation qui permet dassurer lquilibre financier de la CNAM. Le CRESS a conduit une srie dtudes actuarielles 16

qui dmontrent la soutenabilit financire de ce taux sur une priode de 15 ans. Cependant, il est possible quun ensemble de pressions la hausse sur les dpenses, mentionnes plus haut, ne crent un dsquilibre financier pour la CNAM. Il est galement impossible de prvoir limpact du taux de cotisation sur la croissance conomique, sans tude approfondie sur ce point particulier. Par ailleurs, le Gouvernement devra se montrer particulirement prudent dans la fixation du niveau des cotisations sociales. En effet, en raison de la mobilit assez forte des travailleurs et des entreprises entre les secteurs formel et informel en Tunisie, le fait de rendre laffiliation au systme obligatoire ne garantit pas en soi laugmentation ou mme le maintien un niveau constant du nombre dassurs et du montant des ressources. Sil persiste un cart entre les cots et les prestations tels quils sont perus par la population, des comportements dvasion fiscale trs importants pourraient se dvelopper en Tunisie, comportements qui pourraient mme stendre au-del du secteur de la sant. Actuellement, 87.4% seulement des personnes qui devraient cotiser lassurance maladie cotisent rellement. Il est donc impratif que le Gouvernement tunisien trouve une solution au problme de lvasion fiscale. Les solutions suivantes pourraient tre envisages : sassurer que les prestations offertes par lassurance maladie sont plus attractives que celles de lAMG ; rendre les soins accessibles aux travailleurs du secteur informel, ce qui nest peut-tre pas toujours le cas en milieu rural ; promouvoir la rforme et communiquer ses avantages ; mettre en place des techniques innovantes afin de recouvrer les cotisations des travailleurs du secteur informel (valuation de leur revenu sur la base de leurs actifs, paiement dune contribution forfaitaire la place dun pourcentage de leur revenu) ; renforcer le contrle de laccs au systme de lAMG. Par ailleurs, la distribution des bnficiaires entre les trois filires de remboursement est trs difficile prvoir et elle influencera largement le niveau des dpenses de la CNAM. Pour ces raisons, des tudes actuarielles additionnelles prcises couvrant une srie de scnarios pour la rforme propose sont fortement recommandes pour valuer la fois limpact financier de la rforme et le niveau du taux de cotisation ncessaire pour couvrir les cots. Enfin, il faut galement souligner quau fur et mesure de son extension au secteur informel, le systme dassurance maladie pourrait avoir besoin de subventions du budget de lEtat pour assurer sa viabilit, si les nouveaux assurs taient plutt titulaires de revenus faibles. Il sera donc indispensable dvaluer avec prcision et de budgter les dotations supplmentaires ventuellement ncessaires lexpansion du systme dassurance maladie. Enfin, aucun plan de financement ne sera viable sans la dfinition dune stratgie ad hoc de contrle des cots. Les lments cls de la stratgie dpendront du contenu de la convention entre la CNAM et les prestataires (niveau des tarifs de rfrences, droits et obligations des prestataires, sanctions ventuelles), de la composition de lenveloppe des indemnits et du niveau des tickets modrateurs, ainsi que de ladoption de mcanismes pour lajustement ventuel de ces paramtres cls, qui influeront sur lutilisation, les cots et les recettes. 6.2. Slection adverse et protection financire pour les pauvres Dans leur configuration actuelle, les rformes pourraient entraner de srieux problmes de slection adverse entre les diffrentes filires. En effet, les prestataires de soins privs pourraient tre tents de naccueillir que les patients les plus fortuns, surtout sils estiment que les tarifs de responsabilit ont t fixs un niveau trop faible. Dans ce cas, ils pourraient, mme si cela est interdit par la loi, vouloir demander leurs patients le paiement de sommes supplmentaires sur 17

leurs deniers personnels pour compenser ce niveau de rmunration cens trop faible, ce qui, mcaniquement, limiterait laccs aux plus favoriss. Les patients pauvres auraient ainsi tendance rester dans le secteur public. Pour ces raisons et cause de la complexit administrative lie lexistence de trois filires de remboursement, il pourrait tre opportun de mettre en place le nouveau systme dassurance maladie avec une seule filire. Des tarifs ou des niveaux de ticket modrateur diffrents pourraient alors tre fixs pour certains services, selon quils sont fournis dans le secteur public ou priv. Cette solution serait bien plus simple mettre en oeuvre et plus flexible que le schma des trois filires, tout en donnant au Gouvernement la mme possibilit dorienter loffre de soins. Par ailleurs, alors que le niveau des dpenses de sant la charge des mnages est en augmentation par rapport la part des dpenses socialises et de tierces parties, des mesures devront tre prises pour assurer la protection financire des patients. Cela implique que les individus aient accs aux services dont ils ont besoin, mais aussi que le cot de ces services ne les empche pas deffectuer dautres dpenses indispensables. 6.3. Qualit et performance du systme de prestation du service public Garantir la qualit des soins. Pour amliorer la qualit de loffre de soins, la Tunisie devra trouver une solution aux difficults lies au fait que la structure et lorganisation du Ministre de la Sant publique ne sont pas optimales. Le systme actuel qui combine statut rigide de la fonction publique, mode de dcision centralis (malgr la relative autonomie croissante des hpitaux de niveaux secondaire et tertiaire) et utilisation dun systme de budget global avec des mdecins salaris, ne fournit que peu ou pas dincitation assurer des soins de bonne qualit. De plus, il est ncessaire de responsabiliser davantage les prestataires sur la qualit des soins. La mise en place dun systme plus responsabilisant ncessiterait srement des rformes organisationnelles, ainsi que des changements dans le mode de paiement des prestataires et, si possible, une modification du statut de la fonction publique. Aucune de ces rformes ne sera facile mettre en oeuvre. Dvelopper un schma directeur national de sant. Un schma directeur est un outil utile pour planifier et allouer les ressources sanitaires autant pour le secteur public que pour le secteur priv. Il peut porter sur les installations, le personnel et lquipement mdical. Un tel schma requiert linstauration de directives et normes nationales de sant, lanalyse de la situation socioconomique de la population, de ses profils dmographique et pidmiologique, ainsi que de ses besoins sanitaires; et llaboration dune carte de linfrastructure sanitaire existante et de son utilisation afin de reconfigurer les quipements dj en place et de dterminer la localisation et le niveau des futurs investissements. Amliorer lefficience allocative. La question de lefficience allocative, -faire en sorte que les dpenses aient un impact maximal sur les indicateurs de sant publique-, est trs lie lallocation des ressources et au schma directeur discuts ci-dessus. Pour amliorer lefficience allocative de faon rpondre aux nouveaux besoins de la Tunisie en matire de sant, le secteur hospitalier a galement besoin dtre restructur et rationalis en termes de taille, niveau et type de services offerts. Les hpitaux de circonscription reprsentent 17% du total des lits dans le secteur public avec un taux doccupation trs faible de 35,9%. Renforcer les systmes dinformation. Actuellement, les prestataires du secteur public ne sont pas bien prpars pour exploiter linformation afin de sadapter au progrs technologique et aux transitions pidmiologiques et dmographiques en cours en Tunisie. Il y a un besoin croissant en 18

systmes dinformation dans le secteur de la sant. La mise en oeuvre des rformes proposes ncessitera des investissements consquents en systmes dinformation pour grer les affiliations et les remboursements mais aussi pour piloter les dpenses et la qualit des soins. Par voie de consquence, il sera ncessaire dassurer une formation approfondie aux futurs gestionnaires de lassurance maladie pour leur permettre de grer des systmes dinformation relativement complexes. Assurer une capacit administrative adquate au sein de la CNAM. Le succs des rformes dpendra pour beaucoup de la capacit administrative de la CNAM. En consquence, il est fondamental, ds la phase initiale du processus de mise en oeuvre des rformes, de sassurer que la CNAM possde les comptences ncessaires dans plusieurs domaines cls, dont les mcanismes de paiement, lexpertise actuarielle, et lexamen des demandes de remboursement. 7. Prochaines tapes Alors que la Tunisie opre la transition de la situation actuelle la mise en oeuvre des grandes rformes du secteur de la sant, une srie dtudes complmentaires sera trs utile pour prendre des dcisions de politique. Les tudes et tapes prparatoires essentielles devant tre entreprises sont les suivantes (chacune est dcrite plus en dtail au Chapitre 7 du rapport intgral) : Raliser une tude sur limpact conomique des cotisations d'assurance maladieii. Raliser des tudes actuarielles. Analyser les avantages relatifs et les fardeaux financiers du systme propos. Dfinir une stratgie de contrle des cots. Dfinir un panier de soins. Dterminer les taux de remboursement hospitalier pour encourager la productivit et lefficience. Traiter la question de la slection adverse et assurer la protection financire des pauvres. Dvelopper un Schma directeur national pour la sant. Renforcer les systmes dinformation. Faire en sorte que la CNAM dispose des comptences administratives ncessaires pour faire face aux exigences de la rforme.

A cet gard, il faut signaler que le CRESS (Centre de Recherches et dEtudes en matire de Scurit Sociale) a procd une bauche dtude sur limpact macro conomique des taux de cotisation, en particulier sur la croissance et lemploi.

ii

19

RPUBLIQUE TUNISIENNE TUDE DU SECTEUR DE LA SANT

1. INTRODUCTION

La performance du secteur de la sant Tunisien est relativement bonne sous divers points de vue, en particulier, par rapport dautres pays du Maghreb et de la rgion, cependant dimportants dfis demeurent. Confront aux problmatiques, nouvelles ou hrites du pass, de la phase de transition, dmographique, pidmiologique en mme temps que sociale et culturelle, le systme de sant tunisien est en qute des adaptations ncessaires lui permettant daffronter les dfis poss par cette situation. La population dont lesprance de vie ainsi que le niveau ducatif ne cessent de slever revendique lassurance de laccs des services de qualit, faisant appel aux technologies volues de diagnostic et de traitement. Cette demande, notamment engendre par les maladies chroniques, entrane une augmentation des cots et des dpenses de sant dautant que la courbe de loffre (mdecins et autres corps de sant) du secteur priv est dans une phase ascendante. A lheure actuelle, plus de la moiti des mdecins -gnralistes et spcialistes-, 15% des lits dhospitalisation, la quasi-totalit des officines pharmaceutiques, relvent du secteur priv ; le rythme de dveloppement du parc dimagerie mdicale y est lev. Cest la volont de rpondre ces nouveaux dfis qui est lorigine de la rforme du systme de couverture maladie prvue par la loi du 2 aot 2004 portant institution dun rgime unique dassurance maladie. La prsente revue du secteur de sant prpare par la Banque mondiale et la Tunisie fournit une vue densemble du systme de sant Tunisien, value ses rsultats en termes defficacit, de qualit des services fournis et daccs aux soins ainsi que la viabilit du systme de financement. Le rapport identifie et analyse les priorits et dfis pour lavenir y compris ceux lis la rcente rforme de lassurance maladie. Des options pour de futures amliorations du secteur sont galement discutes. Outre lintroduction (section I), le reste du rapport est divis en six sections. La section 2 expose brivement la situation socio-conomique de la Tunisie. La section 3 analyse les caractristiques dmographiques de la population et de ses ralits pidmiologiques. La section 4 est une brve revue densemble du systme de sant incluant une valuation et une analyse des dpenses de sant et du systme de financement ; la section 5 dcrit et analyse la performance du systme de sant en termes defficience, dquit, daccs et de qualit. La section 6 dcrit et analyse les diffrentes reformes engages au niveau du secteur de la sant y compris la rforme de lassurance maladie. Enfin, la section 7 prsente une stratgie unifie pour mettre en oeuvre les rformes de lassurance maladie et amliorer la performance du systme de sant.

2.

LA SITUATION SOCIO-CONOMIQUE

La Tunisie, pays nord africain dont la superficie est de 154530 km2 comptait en 2003, une population de 9,9 millions dhabitants, dont 63% vivant en milieu urbain. En dpit des tensions

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engendres par les conflits en Irak et ailleurs dans le Moyen-Orient, le produit intrieur brut de la Tunisie (PIB) a augment de 5.0% en 2003, grce la croissance de la production agricole et du tourisme. Bien que le pays soit toujours confront un environnement extrieur dfavorable, une croissance de 6% du PIB est envisage pour les annes venir, cette estimation est base sur les perspectives et la consolidation du secteur agricole, la stabilisation du tourisme, et laugmentation des exportations (en particulier de produits manufacturs et agricoles). Des mesures ont t prises en 2002 en vue damliorer le rendement de la fiscalit et dviter la dtrioration des quilibres financiers face aux chocs externes. En 2003, la consolidation fiscale a t poursuivie afin de diminuer le dficit budgtaire. Les politiques visant tablir lquit dans le domaine de la fiscalit, tout en libralisant lconomie et prservant la stabilit sociale, seront poursuivies.
Tableau 2.1. Indicateurs conomiques
Population Totale Accroissement de la population PIB en milliards de USD Evolution du PIB (annuelle en %) Dette extrieure (% du PIB) 1998 9.3 millions 1.3 19.8 4.8 56.5 2001 9.7 millions 1.1 20.0 4.9 60.2 2002 9.8 millions 1.1 21.0 1.7 61.0

Source : Indicateurs de Dveloppement dans le monde

La Tunisie se compose de sept rgions conomiques, qui sont divises en 24 gouvernorats. Chaque gouvernorat est divis en dlgations qui sont au nombre de 263. Les dlgations sont elles-mmes subdivises en secteurs, dont le total est de 2067.
Tableau 2.2. Organisation Administratives Rgion Gouvernorats District de Tunis Tunis Ariana Ben Arous Nord Est Bizerte Nabeul Zaghouan Nord Ouest Bj Jendouba Kef Centre Est Sousse Monastir Mahdia Centre Ouest Kairouan Kasserine Sidi Bouzid Sud Ouest Gafsa Tozeur Kbili Sud Est Gabs Mdenine Tataouine

Manouba Siliana Sfax

2.1. 2.1.1.

PAUVRET

Lvolution de la pauvret en Tunisie

L'apprhension du phnomne de la pauvret s'effectue travers le taux de pauvret, dtermin partir des enqutes sur le budget et les dpenses de consommation et le niveau de vie des mnages. Sur la base de cet indicateur, la pauvret a substantiellement rgress en Tunisie depuis 1980. Les chiffres bass sur les diffrentes enqutes montrent, que le nombre de pauvres a connu une baisse relativement acclre passant de 823 mille en 1980 399 mille en 2000. Au vue de la situation dans les milieux urbain et rural et jusqu'en 1980, les catgories de population pauvres se concentraient dans les zones rurales, reprsentant cette priode 62.3% de la population totale des pauvres. En 1990, un retournement de tendance a commenc se profiler et prendre de l'ampleur. A cette date, le nombre de pauvres a atteint 354 mille dans les zones urbaines, soit 65% du nombre total. Leur part est passe de 69% en 1995 et 64% en 2000. Quant au taux de pauvret, il s'est tabli 4.2% en 2000, contre 6.7% en 1990 et 12.6% en 1980. La pauvret a donc sensiblement diminu au cours de la seconde moiti des annes 1990, aprs avoir 21

stagn au cours de la priode 1985-1990.

Tableau 2.3. Indicateurs de pauvret Tunisiens 1995 Le rapport des pauvres vivant avec $2 par jour (PPP) 12.7 (pourcentage) Le taux dcart de la pauvret a $2 par jour (PPP) 3.1 (pourcentage) (Incidence & profondeur de pauvret)iii Taux officiel de pauvret tunisien 6.2
Source.- Enqutes sur le budget et la consommation des mnages INS.-, 1995,2000.

2000 6.6 1.3 4.2

Tableau 2.4 : Indicateurs de la pauvret

1980 Nombre Total en Milliers Urbain Rural Taux de Pauvret (en %) Urbain Rural 12,9 11,8 14,1 7,7 8,4 7,0 1985 1990 544 354 190 6,7 7,3 5,7 1995 559 389 170 6,2 7,1 4,9 2000 399 296 103 4,2 4,9 2,9

Source.- Enqutes sur le budget et la consommation des mnages INS.- 1980, 1985, 1990, 1995,2000.

Par ailleurs, concernant l'extrme pauvret, la part de la population dont les dpenses sont infrieures un dollar par jour est passe de 1.5% en 1990 0.5% en 2000. Quant la part de la population vivant avec moins de deux dollars par jour, elle s'est stabilise aux alentours de 6.6% en 2000 contre 12.7% en 1995. 2.1.2. Ingalits conomiques et pauvret

L'examen de l'volution de la distribution des revenus permet de juger de l'efficacit du processus de croissance conomique par rapport l'objectif national de lutte contre la pauvret. La dynamique de croissance conomique et la rpartition quitable de ses fruits a un impact indiscutablement favorable sur l'volution des revenus et par consquent sur le profil des ingalits et de la pauvret. L'indice de Gini calcul sur la distribution des dpenses de consommation des mnages permet dj d'clairer sur l'volution du taux de pauvret et sur son profil rgional. En effet, le coefficient de Gini s'est maintenu aux environs de 0.4 et les parts de dpenses de chacun des deux dciles les plus pauvres n'ont augment que marginalement. Entre 1990 et 1995, le coefficient de Gini pour le milieu urbain s'est lgrement dtrior mais celui pour le milieu rural est rest inchang. A l'inverse, entre 1995 et 2000, le coefficient de Gini s'est lgrement dtrior en milieu rural, tout en demeurant inchang en milieu urbain. L'indice de Gini masque une disparit dans la structure des dpenses, mme si avec une valeur de 0.4, il indique une lgre concentration des revenus. L'enqute nationale sur le budget et la consommation des mnages de 2000 montre, qu'en terme de distribution des revenus entre les
iii

Le taux d'cart de la pauvret est la principal dfaillance de la ligne de pauvret (ceci en comptant les personnes non pauvres comme ayant un dficit nul) exprim en tant que pourcentage de la ligne de pauvret. Cette mesure reflte l'incidence ainsi que l'intensit de la pauvret).

22

diffrentes catgories de population, les 20% les plus riches comptent pour 47.3% de la consommation totale, alors que les 20% les plus pauvres ne reprsentent que 6.9% du total de la consommation. De plus, la dpense moyenne des 10% les plus riches reprsente six fois celle des 10% les plus pauvres.
Tableau 2.5. Dpense par personne et par an (DPA) selon les rgions - 2000 DPA (en dinars) des 10% les plus riches 3317 2180 1983 1715 3005 1827 2059 2537 DPA (en dinars) des 10% les plus pauvres 584 401 398 291 508 351 359 412 Rapport DPA des 10% les plus riches / DPA des10% les plus pauvre du Centre-Ouest 11,4 7,5 6,8 5,9 10,3 6,3 7,1 8,7

Rgion District de Tunis Nord-Est Nord-Ouest Centre-Ouest Centre-Est Sud-Ouest Est-Ouest Ensemble

Source: Enqute sur le budget et la consommation des mnages INS 2000. Remarque : Rappelons que l'indice de GINI mesure le degr de concentration des distributions statistique, sa valeur varie entre 0 et 1, un indice proche de 1 indique une concentration de la distribution (ingalit de distribution).

La dpense moyenne par personne et par an des 10% les plus riches du District de Tunis s'est leve 3317 dinars et celle du Centre-Est 3005 dinars, reprsentant respectivement 11,4 fois et 10,3 fois la dpense moyenne par personne des 10% les plus pauvres du Centre-Ouest et pratiquement le double des 10% les plus riches de la mme rgion. Ce ratio explique, en partie, les raisons du flux migratoire du Centre Ouest vers les rgions ctires. 2.2.
MARCH DU TRAVAIL

Le chmage demeure particulirement important chez les jeunes. En 2004, le taux de chmage total tait de 13.9% ; alors que celui des personnes ges de 15 24, serait compris entre 30 40%. Pour tre plus prcis, il est particulirement lev (> 40%) chez les individus entre 20 et 24 ans ayant fait des tudes secondaires ou post-secondaires. Le taux demploi des hommes est plus lev que celui des femmes lexception des populations les plus instruites o les femmes surpassent leurs homologues de lautre sexe. Les rgions rurales du centre / sud ouest sont particulirement touches par le chmage.

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Tableau 2.6. Taux de chmage des populations cibles (en %) (Priode de 1997 2001) Selon lge
15 64 ans 18 59 ans Urbain Grande villes Autres villes Rural Femmes Hommes Hommes Ruraux Femme Rurales Hommes Urbains Femmes Urbaines 1997 15.9 15.7 1997 15.0 15.3 14.8 17.5 1997 17.4 15.5 17.2 18.7 14.5 16 .6 1999 16.2 15.8 1999 15.1 14.7 15.5 18.0 1999 16.9 15.9 18.2 17.4 14.6 16.7 2000 15.9 15.6 2000 15.6 15.6 15.6 16.4 2000 16.5 15.7 16.8 16.4 15.1 17.2 2001 15.3 15.0 2001 15.4 14.4 16.2 15.1 2001 15.9 15.1 15.4 14.3 14.9 16.7

Selon le lieu de rsidence

Selon le sexe et la rsidence

2.3.

CONDITIONS DE VIE : APPROVISIONNEMENT EN EAU, HYGINE ET LECTRICIT

Globalement, laccs leau potable (77% de la population est raccord au rseau public) et des quipements sanitaires satisfaisants, est infrieur au niveau moyen observ dans la rgion MOAN, except pour les zones urbaines. La population rurale ayant accs une source deau acceptable tait en 2002, de 82,6% alors quen milieu urbain prs de 100% de la population dispose dune eau saine (le plus souvent par raccordement au rseau public), 96% des installations sanitaires sont conformes aux normes hyginiques. La consommation totale en eau potable est estime 75 litres /habitant/jour dont 20% deau usage domestique soit 15 litres/habitant/jour. En 2001, 95.4% des mnages ont accs llectricit, un lger progrs a t enregistr en 2002, le taux tant de 95.9%. Les mnages qui sont propritaires de leur logement slvent 80% et 3% seulement de ces logements sont qualifis de rudimentaires. Lvacuation des eaux uses nest pas conforme aux normes hyginiques (raccordement au rseau ou fosse septique) pour prs du quart des logements, particulirement dans les zones rurales, habitats disperss des gouvernorats du Nord Ouest, Centre Sud.
Tableau 2.7 : Accs lhygine et leau potable (2004)
Accs aux services %age de la population ayant accs a lhygine %age de la population rurale ayant accs a lhygine %age de la population urbaine ayant accs a lhygine Tunisie 84 62 96 Mena 85 72 94 88 78 96 Monde 55 37 81 81 71 94

%age de la population ayant accs a leau potable 80 %age de la population rurale ayant accs a leau 58 potable %age de la population urbaine ayant accs a leau 92 potable Source : Indicateurs de Dveloppement dans le monde 1995

24

2.4.

STATUT DES FEMMES

Selon le programme UNDP dans la rgion arabe, le statut personnel des femmes en Tunisie est gnralement gal celui des hommes. Depuis lindpendance en 1956, le gouvernement Tunisien a cherch raliser lgalit du genre en rvisant la lgislation relative au mariage au divorce, la garde denfant et lautonomie sociale des femmes. Les rformes introduites en 1993, avaient pour but de mettre la lgislation tunisienne en conformit avec les normes internationales en matire de droits de lhomme. Les violences physiques et psychologiques faites aux femmes (ainsi quaux enfants et aux autres populations vulnrables), dont lampleur est ignore faute dtudes exhaustives, ne sont plus un sujet tabou. Lesprance de vie la naissance (75 ans) des femmes est suprieure celle des hommes .Lesprance de vie postrieure la naissance du dernier enfant est de 35 ans. En 2004, Les femmes occupent 15% des postes de niveau ministriel (2 Ministres et 5 Secrtaire dEtat). En 2003, les femmes occupent 11.5% des siges du parlement et 20% des postes de conseiller municipal. Elles ont investi les secteurs de lducation, de la sant et de la justice. Lalphabtisation des femmes a sensiblement progress ; nanmoins en 2002, 31% des femmes adultes sont toujours illettres. Lobjectif du ODM en matire dducation primaire universelle est en voie dtre atteinte. 99% des enfants sont scolariss.
Tableau 2.8. Taux danalphabtisme en Tunisie 1998 2002
Taux danalphabtisme Femme de 15 ans et + Homme de 15 ans et + Total des H et F de 15 ans et + % des Femme entre 15-24 % des Hommes entre 15-24 Total des H et F entre 15-24 1998 42 21 32 13 3 8 1999 41 20 30 12 3 7 2000 39 19 29 11 3 7 2001 38 18 28 10 2 6 2002 37 17 27 9 2 6 MOAN 2002 45 24 35 25 13 19 Monde 2002 29 16 22 17 11 14

La Tunisie a toujours encourag la participation des femmes dans la vie active. Le cong de maternit ainsi que certaines mesures visant la protection de lemploi des mres ont t institus en 1966.

25

3.
3.1.

SITUATION DMOGRAPHIQUE ET EPIDMIOLOGIQUE

SITUATION DMOGRAPHIQUE ET TENDANCES

La population ainsi que le profil pidmiologique de la Tunisie sont le rsultat des transitions dmographiques et pidmiologiques qui caractrisent la plupart des pays revenus moyens. Le taux de croissance de la population a sensiblement diminu au cours de la dernire dcennie, passant de 1.47% en 1996 1.1% en 2003. La diminution du taux de croissance de la population explique en grande partie les changements de la structure par ge de la population. En 2001, 62.0% de la population faisait partie de la catgorie dge comprise entre 15 59 ans, 28.9% avaient moins de 15 ans, et 9.1% plus de 60 ans (soit prs de 900.000 personnes gs de 60 ans et plus). 56.2% des femmes soit 2.7 millions, taient en ge de procrer (entre 15 et 44 ans). 3.1.1. Planification de la famille et de la population Dveloppement de politique. La Tunisie a une longue histoire dans le domaine de la planification de la population et de la protection de la sant des mres et des enfants. Aprs lindpendance en 1956, un des premiers actes du Prsident Habib Bourguiba a t de supprimer la polygamie (en 1957) et, avec lappui du FNUAP, dtablir un programme de planification familiale (PPF) ce qui a cr une premire base pour la planification efficace de la population et de la famille. Ces efforts ont t amplifis par la mise en uvre ds les annes 1960, de programmes, visant prserver la sant des enfants et de leurs mres, dont les objectifs et les cibles ont volu au fur et mesure des progrs accomplis. La mise en uvre de lensemble de ces programmes (planification des naissances, surveillance prnatale et post-natale, suivi des nourrissons, vaccination) a engendr une amlioration sensible des indicateurs relatifs la sant des mres et des enfants ainsi quune rduction correspondante de la croissance de la population qui est impressionnante par rapport aux autres pays du Maghreb. Le Maroc, par exemple, dont la population tait, en 1960, approximativement semblable, compte aujourdhui une population triple celle de la Tunisie. La planification familiale en Tunisie na pas seulement concern le contrle de la croissance dmographique ; elle cible galement tous les aspects de la sant reproductive : soins maternels, surveillance de la sant maternelle et infantile, dpistage des cancers gnitaux, infertilit, sant des adolescents. Elle est galement considre comme un mcanisme permettant damliorer le statut des femmes. Fourniture de services de planification de famille. Les services de la planification familiale sont typiquement effectus par les sages-femmes travaillant dans le secteur public : Quatre-vingt-dix% de tous les centres de sant de base offrent les services des sages-femmes, de mme que les hpitaux locaux (ces derniers assurent des prestations en gyncologie et en obsttrique). Chaque rgion compte au moins un centre rgional pour lducation et la planification familiale (CREPF), ces centres servent dorganisme de rfrence lexcution, au contrle et lvaluation des services ambulatoires de sant familiale y compris les activits dIEC (information, ducation, et communication). Le rapport annuel de lOffice National de la famille et de la population pour lanne 2002 indique que 52% de toutes les femmes tunisiennes en ge de reproduction (15 45 ans) utilisent des mthodes modernes (DIU, pilule) de contraception et 10% usent dautres mthodes ; soit un total de 62% de femmes utilisant une mthode contraceptive. Ce taux (de 62%) est parmi les plus levs dans la rgion de MOAN.

26

En raison du succs de ce programme dont la cible tait initialement le contrle et la planification des naissances mais dont les objectifs ont t progressivement largis aux autres domaines de la sant reproductive, le taux total de fertilit (TTF) a diminu de faon spectaculaire au cours des dcennies coules, passant de 3,4 en 1990 2,5 en 1996 et 2.0 en 2003. Ce taux est infrieur au TTF requis pour quune population se maintienne stable (approximativement 2.1. Cependant, de grandes variations dans le TFR travers les rgions et les gouvernorats sont constates. En 2003, le taux brut de natalit (TBN) tait 16.7 pour 1.000 alors quil tait de 19.7 en 1996 et de 25.2 en 1990. Le gouvernorat avec le TBN le plus bas tait Tunis, Kasserine avait le taux le plus lev. Pour ce qui est de la rgion centre ouest, elle a le plus haut TBN, alors que celle du district de Tunis le plus bas.

Figure 3.1. Taux de Prvalence de Contraception pour certains pays de la MOAN, 1995-2003

Source: Page lectronique de l'UNICEF (DHS, MICS, UN Population Division et UNICEF)

Selon un scnario moyen, le GT prvoit que la population tunisienne atteindra 10.4 millions en 2009, 10.8 millions en 2014 et 11.8 millions de 2029. Quoique le niveau de fertilit ait diminu un niveau en de du seuil du remplacement, la population tunisienne continuera se dvelopper pendant des dcennies principalement car les enfants ns entre 1985 et 1989 vont entrer en ge de reproduction et galement en raison de laugmentation de lesprance de vie. Pendant les dcennies venir, lge moyen de la population ne cessera daugmenter, car la proportion des adultes, ainsi que celle des individus du 3me ge et au del augmentera sensiblement. Comme le nombre des nourrissons, des enfants et des adolescents ne diminuera pas au cours des quinze annes venir tant donn llan de la population, la pression exerce sur le systme de sant en vue de la fourniture de sant prventifs et curatifs ces catgories de populations ne se relchera pas.

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3.2.

PROFIL EPIDMIOLOGIQUE

3.2.1. Analyse de la Mortalit : Le tableau ci-dessous (tableau 3.1) fournit une vue densemble des causes de dcs les plus frquentes. De faon gnrale, les maladies du systme circulatoire occupent la premire place, avec des taux lgrement suprieurs pour les femmes par rapport ceux des hommes. La deuxime cause de dcs est constitue par les noplasmes, suivie des dcs conscutifs des actes de violence et des maladies respiratoires. Les causes de dcs changent selon lge : la mortalit prinatale et les malformations accaparent la plus grande part de mortalit des enfants au-dessous de 5 ans. Pour les catgories dge comprises entre 5 et 35 ans, les dcs violents, principalement ceux en rapport avec des accidents (approximativement 40%) sont la principale cause de dcs. Au del de 45 ans, les cancers et maladies circulatoires sont les causes de dcs les plus frquentes.
Tableau 3.1.Rpartition proportionnelle des Principales causes de dcs 2000
Les plus frquentes causes de Dcs Maladie de lappareil circulatoire Cancers Maladie du systme respiratoire Pathologie de la priode prinatale Maladies mtaboliques et endocrines Dcs Accidentels Autres MSP 2000 Hommes 27.0 18.0 10.5 7.8 7.1 10.5 19.1 Femmes 31.0 14.0 7.2 8.7 7.2 7.2 24.7

Dcs des mres et des enfants de moins de 5 ans Le taux de mortalit maternelle tait de 70 pour 100 000 naissances vivantes en 1994 (Il sagit de lenqute la plus rcente sur la mortalit maternelle). Daprs les situations officielles, ce taux serait de 50 pour 100 000 en 2003, (ces donnes nont pas encore t confirmes par une tude). En comparaison avec dautres pays de la MOAN, ce taux est relativement bas mais pas autant que pour certains pays du golfe. Il serait 2 fois plus lev en milieu rural, lOuest du pays (> 90/100.000) que dans les rgions ctires . Lessentiel des dcs maternels (70%) surviennent au cours ou dans les suites de laccouchement. Laccent mis sur les programmes de prvention et de promotion de la sant de la mre et de lenfant a eu pour rsultat damliorer sensiblement des taux de mortalit des enfants gs de moins de 5 ans. Cest ainsi que le taux de mortalit infantile (19 par 1.000 naissances vivantes) est infrieur la moyenne des pays de la rgion MOAN (43 par 1000 naissances) et celle (31 par 1.000 naissances) des pays revenu moyen. Dans le cadre du programme du millnaire pour le dveloppement (Nations Unies / OMS), lobjectif atteindre serait de parvenir un taux de mortalit infantile de 13 pour mille, lchance de 2015. Paralllement la diminution de la mortalit infantile, la mortalit infanto-juvnile (entre 0 et 5 ans) a diminu, passant de 52 (pour 1.000 naissances denfants vivants) en 1990 24 (pour 1.000 naissances denfants vivants) en 2003 ; elle est actuellement considre parmi les niveaux les plus bas dans la rgion. La Tunisie est sur la voie de la ralisation des objectifs de ODM (taux de mortalit infanto-juvnile de 16 pour mille en 2015). En effet, lanalyse des tendances de la mortalit infanto-juvnile et de ses causes (prs des surviennent dans la priode prinatale,

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50% sont en rapport avec une infection respiratoire ou intestinale) indique que cet objectif est raliste. 3.2.2. Analyse de la morbidit Pour la commodit de la prsentation des donnes, cette section est divise en deux parties : la premire partie est une vue densemble des problmes observs principalement parmi la population des adultes ; et la seconde partie expose la situation de groupes dits vulnrables, tels que la mre, lenfant, les adolescents et les travailleurs. 3.2.2.1. Vue densemble
1. Maladies transmissibles (hors MST)

Dans le cadre de la stratgie visant contrler lvolution des maladies transmissibles, un systme dalerte de notification, dintervention de surveillance est mis en place et pilot par la Direction des soins de sant de base (DSSB). Cest ainsi que pour ce qui est du paludisme aucun cas autochtone nest enregistr depuis 1979. Quelques dizaines de cas (50 au cours de lanne 2002) imports par des voyageurs tunisiens (sportifs, travailleurs, hommes daffaires) et trangers principalement des tudiants originaires des zones dendmie sont annuellement diagnostiqus et pris en charge. Quant la tuberculose qui fait lobjet dun programme spcifique, incluant la gratuit pour le sujet atteint et son entourage des prestations de soins et de prvention, son incidence autour de 20 pour 100.000 habitants en 2003 baisse rgulirement au fil des annes ; les formes infantiles sont exceptionnelles, de mme que la localisation mninge. Par ailleurs, le kyste hydatique (200 cas notifis en 2003), la brucellose (250 cas) et la leishmaniose cutano-muqueuse (prs de 1700 cas) nont pas t radiqus de leurs foyers traditionnels du Centre Ouest et du Sud.
2. MST/SIDA

La lutte contre le SIDA est multisectorielle : elle implique, outre les dpartements en charge de la sant de base et de la mdecine scolaire et universitaire du Ministre de la Sant, des ONG nationales. Un systme de surveillance a t mis en place partir de 1985, anne o les premiers cas ont t notifis. De 1985 2002, le nombre de cas cumuls tait de 1125 dont 387 sont dcds. 188 nouveaux cas ont t enregistrs en 2002, dont 66 sont Tunisiens - 45 hommes, (68% des cas) 19 femmes (29%) et 2 enfants (3% contamins par leur mre). Chez les adultes, la voie htrosexuelle et linjection de drogue qui concerne principalement des Tunisiens migrs ltranger sont les principaux mcanismes de contamination. Bien que, depuis 1990, le nombre de nouveaux cas enregistrs annuellement chez les tunisiens demeure stable (autour de 70), la vigilance simpose et ce en raison de lexpansion du tourisme de loisir mais aussi dans certains cas pour des soins - transfrontalier de limmigration (temporaire, clandestine ou dclare) de populations originaires de pays dendmie connue.
3. Problmes spcifiques de la transition pidmiologique : tats morbides et facteurs de risque

Maladies cardio-vasculaires. Plusieurs tudes ont abord ces problmes au fil des 20 annes coules ; les plus rcentes ont t ralises par lInstitut National de la Sant entre 1996 et 1998

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(auprs dune population dadultes sur interview et examen clinique individuel) et en 2001 (auprs de familles, par interview dune personne de rfrence , portant sur la morbidit dclare). Les taux de prvalence rapports ci-dessous se rfrent principalement lenqute ralise entre 1996/98. Hypertension artrielle,(PAS 140 mm de mercure et ou PAD 9 mm). La prvalence de lHTA est estime 38,4% des adultes gs de 35 64 ans, plus leve chez les femmes, les personnes les moins instruites et celles qui pour une raison ou une autre- nexercent pas dactivit professionnelle (41,5%). Diabte (glycmie jeun > 7,8 mm/l). 9.8% des adultes de 35 64 ans seraient diabtiques avec une prvalence fminine (10,6%) suprieure celles des hommes (9,1%). Toutefois, les taux relevs par dautres tudes oscillent autour de 5%. Obsit. La prvalence de lobsit (dfinie par un indice de masse corporelle IMC 30 kg/m2) oscille entre 15 16% de la population adulte, plus leve chez les femmes par comparaison aux hommes, et en milieu urbain. La pr obsit (25 < IMC < 30) est encore plus frquente : 1/3 des plus de 35 ans. Cancers. 9000 nouveaux cas de cancer sont notifis par le systme denregistrement mis en place depuis le dbut des annes 1990 (registres rgionaux du Nord, du Centre et de Sud ; registre national lINSP) soit : une incidence brute de 103 pour 100.000 habitants chez lhomme et de 78 chez la femme, et une incidence standardise de 127,5 chez lhomme et de 93 pour la femme. Selon le registre du Nord pour lequel on dispose de donnes fiables pour la priode coule entre 1995 et 1998, les localisations les plus frquentes sont : chez lhomme : le poumon (22%), la vessie (10%) et la prostate (6,6%), la peau (6,2), lestomac (5,1), le larynx (5,1) les LNH (4,5), le cavum (3,2), le rectum (3%) et le colon (3%). Chez la femme : le sein (28%) et le col (6%), la peau (5%), les ovaires (4%), lestomac (4%), le colon (4%), les LNH (4%), la thyrode (3,6%), la vsicule (3,4%) et le rectum (3,4%). La prvalence du cancer augmente avec lge : elle est maximale 75 ans ; elle double entre 55 et 60 ans et une nouvelle fois entre 60 et 75 ans. Chez lenfant (3% du total des cancers), les leucmies, les tumeurs du systme nerveux central, ainsi que les lymphomes non hodgkiniens sont les atteintes les plus frquentes. Maladies chroniques de lappareil respiratoire. La prvalence des bronchopathies chroniques parmi les adultes de plus de 25 ans, 5 6 fois plus leve chez les hommes, oscille, selon les enqutes, entre 4 et 10% dont le quart serait obstructive, donc invalidante des degrs divers. Des alternatives lhospitalisation rpte, parfois de longue dure pour les cas les plus graves (oxygnothrapie domicile), commencent se mettre en place avec comme consquence laugmentation prvisible des dpenses de sant affectes ces pathologies. Quant lasthme, la prvalence est diversement apprcie, selon les populations tudies et les critres adopts pour le diagnostic. Les taux rapports varient entre 1,7 et 6,5%. 1,3% des dcs (soit 400 cas) lui sont imputs. Sant mentale ; troubles psychiatriques. Parmi les tudes vise pidmiologique, qui se sont intresses la sant mentale et aux tats psychiatriques, celle ralise en 1995 sur un chantillon reprsentatif de 3000 individus par H. Zouhaier et en collaboration avec lOMS est celle laquelle les spcialistes font le plus souvent rfrence. Selon cette enqute nationale 8,8% des 30

personnes interroges ont prsent au cours de leur vie un pisode dpressif majeur et 26% au moins 3 symptmes dpressifs de faon concomitante. La prvalence des plaintes se rapportant la sant mentale est plus leve chez les femmes, 3,1% et 1,9% chez les hommes. Parmi les autres facteurs de risque, lge (frquence plus leve chez les adultes entre 15-65 ans), le faible niveau dducation, des difficults dans le parcours professionnel, la maladie organique chronique (47% des individus suivis pour une pathologie chronique autre que la maladie psychiatrique prsentent des symptmes daltration de leur sant mentale) sont relever. Chez lenfant et ladolescent, la frquence de lautisme serait de 4 5 pour 10.000 et lanorexie mentale autour de 2 pour mille. Quant la dmence du 3me ge, avec lallongement de lesprance de vie (EVN = 73 ans), il est vraisemblable que la Tunisie sera de plus en plus confronte aux problmes lis ce type de pathologie dont la prvalence est en Europe de 1% entre 65 et 69 ans et suprieure 30% aprs 90 ans. Tabagisme. Le tabagisme est un important facteur de survenue ou daggravation de nombreux tats pathologiques. En Tunisie, les rsultats des tudes les plus rcentes effectues la fin des annes 1990 confirment le succs relatif des efforts en matire de sensibilisation aux dangers de lhabitude tabagique et des politiques de hausse des prix du tabac. Nanmoins, un tiers de la population adulte (61.9% des hommes et 7,7% des femmes) continue fumer ; les jeunes en situation dexclusion, les hommes ayant les niveaux dducation les moins levs sont particulirement risque. Parmi les fumeurs, une femme sur deux, et deux hommes sur trois consomment plus de 20 cigarettes par jour. Dans le contexte tunisien, le tabagisme constitue un facteur de risque significatif associ avec un bon nombre de maladies comprenant les maladies cardiovasculaires, pulmonaires endocrines et mtaboliques. Les noplasies sont la deuxime cause de mortalit en Tunisie, alors que de nombreuses tudes dmontrent que le tabac cause le cancer du poumon et dautres organes, tels que la vessie, le rein, le larynx, la bouche, le pancras et lestomac. Les fumeurs ont aussi eu des taux dhypertension trois fois plus levs que les non fumeurs ou ceux qui on arrt de fumer. Le tabagisme est plus rpandu dans le nord et les rgions de lest du pays, et cest galement dans ces rgions que la prvalence des maladies associes est la plus leve. Les hommes y reprsentent 96.9% des fumeurs et 62.9% vivent en rgion urbaine. Plus de 50% des fumeurs sont des hommes entre 25 et 44 ans et 58.6% sont des ouvriers. De mme, les fumeurs ont gnralement des niveaux dducation plus bas, avec environ 60% dentre eux nayant quune ducation primaire. Le taux de femmes qui fument est alarmant, et est en augmentation en milieu urbain. Les enfants exposs la fume ont des risques plus levs de contracter lasthme alors que les adultes exposs peuvent dans une certaine mesure dvelopper des maladies associes. Les cigarettes sont la plus frquente forme de tabac en Tunisie. Le dbut du tabagisme se fait habituellement avant lage de 20 ans pour les hommes, mais plus tard pour les femmes. Lutilisation du traditionnel narguil (ou pipe eau) est la hausse ; surtout chez les jeunes. Les programmes anti-tabac existent en Tunisie et sont soutenus par le ministre de la sant. Quoiquil en soit, des efforts plus intensifs sont requis pour diminuer lutilisation du tabac chez les jeunes hommes ainsi que diminuer et prvenir le taux croissant chez les femmes.

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3.2.2.2. Groupes particuliers de population

Sant de la mre et de lenfant. Les programmes de vaccination et de surveillance de la sant maternelle et infantile mis en place ont permis de matriser lvolution de certaines maladies infectieuses. Les acquis marquants sont notamment pour les maladies cibles des programmes de vaccination : Lradication de la polio et de la diphtrie Le recul trs important de la rougeole et du ttanos nonatal (0 cas en 2002 et 2003). Lincidence de la malnutrition proteino-calorique est de 3,7% entre 3-5 mois et de 1,8% entre 12-23 mois : il sagit dans la majorit des cas de MPC modr. Signalons que prs de 1% des enfants gs de 1-2 ans ont un poids excessif. Prs de 1% des enfants verraient leur dveloppement entrav du fait dun handicap, qui affecterait la parole dans 1/3 des cas, la motricit (21%), laudition (16%), la vue (16%), 10% sont arrirs mentaux. Quant lanmie, les enqutes effectues diffrentes priodes la dernire en lan 2000- par lINNTA montrent que sa prvalence na pas diminu. Prs du tiers des femmes, un quart des enfants de moins de 5 ans seraient affects. La grossesse est une priode particulirement risque ; les formes svres sont rares (1% des cas). Sant des adolescents. Selon une enqute ralise en 1995 sur un chantillon reprsentatif de 4500 lycens, les plaintes formules par les adolescents sont gnralement indiffrencies et de nature psychosomatique (fatigue : douleurs du dos, cphale ; rgles douloureuses, troubles du sommeil). Certains comportements risque sont plus frquents que dans le reste de la population : violences (en particulier lcole), conduite de vhicules motoriss non autorise pouvant entraner des traumatismes graves pour le conducteur ou pour dautres victimes, tats dbrit (20% des adolescents ont consomm au moins une fois de lalcool).

Handicaps. La prvalence du handicap dont lventail des causes varie dune source lautre serait comprise entre 0,91% (enqute population emploi de lINS en 1999) et 1,7% (statistiques du Ministre des Affaires Sociales sur la base du nombre de cartes dhandicaps dlivres entre 1982 et 2000). Toutes ces sources convergent vers le fait que la frquence du handicap est plus leve dans les rgions de lOuest du pays et du Nord Est, en milieu rural ; parmi les individus dont lge est compris entre 15 et 20 ans (2/3 des cas) et au del de 50 ans (22%). Prs de la moiti des handicaps le sont depuis la naissance, 36% la suite dune maladie chronique, et 17% conscutivement un accident.
Sant des travailleurs Un total de 50.262 accidents de travail (soit 1 AT pour 40.000 salaris) dont 275 mortels a t enregistr au cours de lanne 2002, avec pour consquence 1,6 million de journes de travail perdues. Les incidences les plus leves (suprieures 50 pour mille salaris) sont notes dans les secteurs du btiment et de lindustrie de transformation. Prs de 2/3 de ces AT sont dorigine traumatique (choc, chute) et ont pour sige les membres et particulirement la main (31%) et le pied (16,5%). Par ailleurs, autour de 400 cas (405 en 2002) de maladies professionnelles sont annuellement dclars ; les motifs sont principalement la surdit (30%), les troubles musculo-squelettique puis (23%), le saturnisme (15%), les maladies respiratoires (12%) et cutanes (12%).

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Tableau 3.2. Prvalence Rapporte de Certaines Maladies Chroniques Maladies Maladies Cardiovasculaires Hypertension Endocrine et maladies mtaboliques Diabtes (20+ans) Bronchial Asthme
Source: Statistiques du MSP

Prvalence Totale (%) 16 11 12 4.4 3.1 1.4

Prvalence des femmes (%) 20 15 16 5 2.6 1.4

Prvalence des Hommes (%) 12 7 7 3.7 3.5 1.4

Les donnes du tableau 3.2 suggrent quune partie importante du fardeau des maladies est attribuer aux maladies chroniques, surtout en considrant que seulement 9% de la population avait plus de 60 ans en 2001. Ceci a t confirm par une tude du fardeau des maladies en Tunisie qui a montr quil y a 1.45 million de DALY perdues, sur lesquels 52% sont dus au hommes et 48% aux femmes. Sur le total de DALY, 53% sont dus aux morts prmatures alors que le reste est d aux invalidits, montrant que celles-ci jouent un rle majeur dans le fardeau des maladies en Tunisie. 58% du fardeau est d des causes non infectieuses et aux accidents, ce qui est typique pour un pays revenu intermdiaire traversant une transition pidmiologique. Il est important de noter que cette tude analyse des donnes un peu vieilles (1992) sur la mortalit et linvalidit, et devraient tre prises avec soins. Cependant, les conclusions qualitatives devraient toujours tre valides, en fait la situation pourrait mme tre pire aujourdhui, au vu de laugmentation des maladies chroniques dues la transition dmographique. 3.2.3. Dfis en matire de sant publique Synthse pidmiologique Il peut tre dduit de ce qui a t prsent ci-dessus que les priorits en matire de sant sont :
Les maladies du systme circulatoire dont les facteurs de risque mtaboliques, acquis ou inns (diabte, hyper cholestrolmie, obsit) et comportementaux (tabagisme, sdentarit) sont rpandus dans la population tunisienne ; Les cancers dont les plus frquents touchent lappareil gnital chez la femme et les poumons chez lhomme Les affections de la priode prinatale avec des consquences nfastes (en raison de la mortalit et de linvalidit) pour la sant de la mre et du nourrisson. La pathologie courante du nourrisson, le plus souvent dorigine infectieuse, localisation respiratoire ou digestive, dont la rptition peut entraver le dveloppement physique, psychomoteur et mental de lenfant ; Les accidents et les violences, qui en dehors de leurs consquences mortelles, particulirement chez ladolescent et ladulte jeune, empchent de faon momentane leurs activits et peuvent tre source dinvalidit permanente ; Les maladies respiratoires chroniques, particulirement lasthme qui touche tous les ges et dont la prvalence croit en liaison avec la modification des modes de vie et avec la pollution ambiante ; La pathologie psychosomatique et psychiatrique souvent lie au stress, particulirement chez les adultes- jeunes, citadins obligs de concilier les obligations de la vie professionnelle, les charges familiales, lpanouissement du couple, et lducation des enfants ; Les maladies infectieuses endmiques dans un pass rcent et (potentiellement) rempruntes, telles que le paludisme, la brucellose, voire la leishmaniose ; Les maladies dites mergentes (infectieuses, virales) dont les flambes sont constates de faon cyclique ;

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Les maladies sexuellement transmissibles et de faon particulire le SIDA dont de nouveaux cas sont enregistrs chaque anne ; leffort en matire de surveillance (migrants, femmes enceintes) et dIEC (notamment au lyce) ne doit pas tre relch, sinon intensifi. La pathologie bucco-dentaire, principalement chez lenfant et ladolescent (caries, malpositions) et ladulte g (dentation, gingivopathies) ; Les TIAC dont la surveillance doit tre vigilante, dans un pays o lactivit touristique constitue une source de revenus relativement importante pour lconomie.

Une attention particulire doit tre porte aux populations les plus exposes des risques spcifiques. De ce point de vue, on peut dire que les habitants des zones rurales, particulirement les femmes et les nourrissons sont les plus fortement exposs toutes sortes de risques. Entre Transition et Emergence Invoquer propos du cas tunisien, le concept de transition , nous renvoie en premier lieu au constat suivant : nombre de maladies, autrefois endmiques, ncessitent, bien que sous contrle, le maintien de mesures de vigilance co-pidmiologiques et/ou de surveillance de populations risque : voyageurs, migrants, groupes dge particuliers, certaines catgories professionnelles. Cest le cas par exemple pour le paludisme, le SIDA, la poliomylite, voire la bilharziose. Par ailleurs, pour les activits traditionnelles des services telles que la vaccination, la surveillance de la sant de la mre et du nourrisson, la mdecine scolaire, ou la prise en charge des affections courantes un haut niveau de performance et de technicit doit tre cibl. Lautre caractristique de la transition , qui sapplique la Tunisie, est lmergence de problmes de sant, jusque l plus ou moins mconnus ou dlaisss, et de faon concomitante de lexigence de la part des citoyens, de prestations (voire de rsultats) de qualit. Le terme mergence reflte en fait une ralit complexe rsultant de lintrication de faits pidmiologiques, dvidences dmographiques, dvolutions socitales et des comportements individuels. Dans ce contexte, les attentes concernent: La prise en charge de maladies au long cours, cardiovasculaires, respiratoires (particulirement lasthme), cancreuses, rhumatismales, oculaires, sexuellement transmissibles (SIDA). Cette prise en charge inclut le dpistage, le suivi et la mise disposition de traitements efficaces dans le dlai optimal. Elle ncessite la mise en uvre de stratgies adquates et des moyens accrus. La mise en uvre de mesures de vigilance et de prvention de risques particuliers lis limportation de certaines maladies dites mergentes , souvent dorigine virale, parfois graves (tels que le SRAS, la grippe aviaire, la fivre de la valle du Nil) dont la menace pse de faon cyclique sur la vie des citoyens, ne tolrant plus dtre exclus du bnfice de la connaissance et du progrs. La scurit alimentaire, qui englobe tous les niveaux de la chane : matires premires (ex : viande et maladie de la vache folle), produits semi finis (ex : OGM), repas consomms dans des lieux de restauration publique. La prise en charge et la rinsertion des handicaps. La mise en place de formules et de rseaux de prise en charge, notamment leur domicile, des sujets gs de plus en plus nombreux ncessitant, en raison dhandicaps et/ou de leur isolement, une assistance quotidienne.

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4.
4.1.

UN APERU DU SYSTME DE SANT

LES STRUCTURES ET LES PRESTATAIRES DE SOINS

Ds lindpendance, laspect sant publique des problmes sanitaires est abord travers la mise en place de campagnes de masse et dun rseau de dispensaires de soins curatifs, autours desquels vont progressivement sorganiser les soins de sant de base avec des programmes nationaux partir de 1981, suite la confrence dAlma Ata (1978). Le systme doffre de soins du ministre de la sant publique est divis en trois parties comme suit: Le premier niveau, ou secteur de premire ligne, est celui des Soins de Sant de Base. Il comprend 2028 Centres de Soins de Sant de Base (CSB) rpartis sur tout le territoire (1 CSB/4822 habitants en 2002). 90% de la population est moins de 5 Km dun CSB. Ce secteur comprend aussi 118 hpitaux de circonscription et maternits autonomes (priphriques). Le fonctionnement de ces structures est organis au sein de 203 circonscriptions sanitaires, entits dfinies territorialement et gres collgialement par les quipes sanitaires de terrain. Le nombre de lits total pour ce niveau est de 2650, ce qui reprsente environ 16.5% de la capacit totale pour le secteur public. Exercent dans le secteur (en 2002) 1559 mdecins gnralistes, 10365 paramdicaux, 223 mdecins dentistes, 91 pharmaciens. La rpartition de ces personnels est relativement bien quilibre sur tout le territoire et le secteur est un facteur fondamental dquit. Il intgre sur le terrain une vingtaine de programmes nationaux grs lchelle centrale par la DSSB, la Direction de la Mdecine Scolaire et Universitaire (DMSU), la Direction de lHygine du Milieu et de la Protection de lEnvironnement (DHMPE) et lONFP. Il est charg de toute la politique prventive et ralise environ la moiti des consultations mdicales du pays, 20% des admissions hospitalires et 20% des accouchements. Le potentiel des Hpitaux de circonscription est insuffisamment exploit en raison de la faiblesse de leurs plateaux techniques, qui limite le champ des prises en charge diagnostiques et thrapeutiques. Le financement du secteur est assur par ses recettes propres (30% du budget de fonctionnement hors salaire) et une subvention de lEtat. Il faut galement signaler que les caisses d'assurance maladie versent directement au Trsor public, en contre partie des soins prodigus aux assurs sociaux, un forfait annuel sens couvrir les soins dispenss dans les hpitaux de circonscription et les centres de sant de base. Les autres structures sanitaires publiques (tablissements publics de sant et hpitaux rgionaux) sont payes par les caisses dans le cadre du systme de facturation. Le premier niveau nabsorbe que 27% environ de lensemble des dpenses de sant du pays mais fait preuve dune grande vitalit dans la coordination de la gestion des problmes de sant. On lui doit par ailleurs, pour une grande part, lamlioration drastique des indicateurs sanitaires sur les dernires annes, notamment pour la sant maternelle et infantile et les maladies transmissibles. Le capital de connaissances et de savoir-faire acquis par le personnel en matire de sant publique et dapproche populationnelle , en fait un cadre opportun pour la prise en charge efficiente des questions sanitaires lies la transition (maladies chroniques, dgnratives, cancers, sant des jeunes, mnopause, griatrie.), dautant que le secteur dveloppe un programme innovant dassurance qualit des soins et sengage dans une dynamique de promotion dune mdecine de famille qui devrait saccompagner dune rforme de la formation de base en mdecine gnrale et dune valorisation de cet exercice.

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Le deuxime niveau de soins est constitu par 33 hpitaux rgionaux gnralement situs aux chefs lieu de gouvernorat. Ils sont absents dans les villes de facults (Tunis, Sousse, Monastir, Sfax) et disposent de 5750 lits (33.8% de la capacit hospitalire du secteur public) et 600 mdecins spcialistes environ (soit 30% des mdecins spcialistes du secteur public). Malgr des plateaux techniques globalement satisfaisants, la productivit du secteur est affecte par le manque de mdecins spcialistes, plus attirs par les carrires hospitalo-universitaires ou de libre pratique dans les rgions de Tunis ou du Centre Est. Ce 2me niveau ne peut pas jouer effectivement son rle de rfrence pour la premire ligne. Il absorbe environ 25% des dpenses de sant du secteur public, et la quasi-totalit de son financement provient de recettes propres et de la facturation des prestations aux caisses de scurit sociale. Les salaires sont la charge de lEtat. Le troisime niveau est le plus haut niveau de rfrence. Il s'agit du ple universitaire, qui comprend 11 hpitaux gnraux et 23 instituts et centres spcialiss, avec 8596 lits (50.6% des lits du secteur public et 44.4% de la capacit nationale totale), qui sont des tablissements publics de sant (EPS) localiss dans les villes de facult. Il dispose de 70% des mdecins spcialistes du secteur public et les plateaux techniques sont performants. Bien quils concentrent lessentiel de lquipement lourd du secteur public, ces hpitaux sont moins bien pourvus que le secteur de libre pratique. Le troisime niveau est charg de la formation des cadres mdicaux et juxta mdicaux . Les niveaux de comptence sont levs, mais le secteur souffre de lencombrement des consultations, d la faiblesse du deuxime niveau, et dune tendance de plus en plus vive la fuite des comptences vers le secteur de libre pratique qui propose des niveaux nettement plus levs de revenus. Cette volution fait craindre une dgradation de la qualit de lencadrement et de la formation des futurs praticiens. Le financement des tablissements est assur par les recettes propres et la facturation aux caisses. Les salaires sont la charge de l'Etat. Le secteur parapublic est peu dvelopp et reste secondaire. Il comprend les 6 polycliniques de soins ambulatoires de la Caisse Nationale de Scurit Sociale (C.N.S.S.), les services mdicaux autonomes de certaines entreprises nationales, et les services mdicaux de mdecine du travail vocation prventive. Le secteur priv est en plein essor depuis les annes 1990. Le secteur emploie 83% des pharmaciens du pays, 72% des mdecins dentistes et seulement 7% des paramdicaux. Il dispose dune part importante de l'quipement lourd du pays. Il est financ essentiellement par les mnages, absorbe environ la moiti des dpenses totales de sant, et son dveloppement va sans doute saccentuer avec la rforme de lassurance maladie. Au total, la rpartition des moyens matriels et humains est greve de disparits rgionales, en dfaveur des rgions Ouest et Sud du pays. Le secteur de libre pratique suit la demande solvable et sinstalle dans le grand Tunis, le Centre Est et les autres rgions ctires. Le niveau hospitalouniversitaire concentre la grande part des moyens de rfrences spcialiss dans le Centre Est et le Grand Tunis, et les hpitaux rgionaux ne peuvent actuellement jouer pleinement ce rle de rfrence pour les rgions de lintrieur.

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LA COUVERTURE DE 4.2. CONTRIBUTIONS ET PRESTATIONS

LASSURANCE

MALADIE :

LIGIBILIT,

4.2.1. Les organismes dassurance maladie Le systme de financement de sant tunisien est caractrise par la diversit des sources. En effet, en 2004, les mnages sont la source la plus importante de financement de la sant (53,6%, dont 9% rembourss par l'intermdiaire de contrats d'assurance de groupe ou de mutuelles) suivis par l'assurance maladie (23.3%), le budget gnral de lEtat (21.8%), et les entreprises, dans le cadre de la mdecine d'entreprise et du travail (1.3%). Sous le systme actuel de financement, qui va tre rform (voir section 6 pour une description et une analyse de la rforme propose), deux types de couvertures sociales existent incluant environ 7,8 millions de personnes (environ 78% de la population).iv La CNSS fournit une assurance maladie 1 949 700 affilis employs, employeurs (actifs ou retraits) du secteur priv, et certaines autres catgories telles que les tudiants et les (handicaps). La CNRPS couvre environ 745 600 employs et retraits du secteur public (voir tableau 4.1) Les indigents, qui ne sont pas affilis un des rgimes lgaux de lassurance sociale sont couverts par un des deux rgimes de lassistance publique appele " Assistance Mdicale Gratuite" (AMG) qui a t cre en 1958 et a t rorganise par une loi en 1991 et deux dcrets en 1998. Deux types de couvertures d'AMG sont offerts, selon le revenu et la taille de la famille. Les plus dmunis bnficient de la gratuit totale des soins, alors que les moins pauvres reoivent les soins aux honoraires considrablement rduits. Les deux rgimes sont financs par le budget de lEtat et garantissent seulement des soins dans les tablissements de la sant publique. En 2002, il y avait approximativement 160 900 bnficiaires (AMG1) recevant les soins gratuits, et 547 500 (AMG2) recevant les soins tarif rduit. Bnficient de la gratuit des soins et de lhospitalisation dans les structures sanitaires publiques relevant du Ministre de la Sant Publique, les familles et les personnes ncessiteuses bnficiaires de laide permanente dans la cadre du programme National dAide aux Familles Ncessiteuses, du programme daide aux handicaps incapables de travailler et du programme daide aux personnes ges ncessiteuses. Les critres dligibilit ces programmes sont les suivants : labsence de couverture sociale ; un revenu moyen (par personne) annuel gal ou infrieur au seuil de pauvret fix par lInstitut National des statistiques ; labsence de soutien parmi les membres de la famille.

Le nombre de bnficiaires du rgime des soins gratuits, comme il a t prcdemment indiqu, slve en 2005 170 000 familles bnficiaires. Bnficient des tarifs rduits des soins et dhospitalisation dans les structures sanitaires publiques les personnes appartenant une famille dont le revenu annuel ne dpasse pas :

iv

Sources: CRESS

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un montant gal au salaire minimum interprofessionnel garanti (SMIG) des diffrentes professions si le nombre des membres de la famille ne dpasse pas deux personnes ; un montant gal une fois et demi le SMIG si le nombre des membres de la famille varie entre trois et cinq personnes ; un montant gal deux fois et demi le SMIG si le nombre des membres de la famille dpasse cinq personnes.

Le bnficiaire des soins tarifs rduits ne doit pas tre affili lun des rgimes de la scurit sociale et sa situation ne doit pas lui permettre de saffilier la scurit sociale. Le nombre de bnficiaires de ce rgime de soins slve en 2005 548 000 mnages bnficiaires. Une banque de donnes concernant ces bnficiaires a t mise en place au niveau du Ministre des Affaires Sociales, de la Solidarit et des Tunisiens lEtranger. Cette banque de donnes a pour objectifs essentiels la rvision priodique et continue des listes des bnficiaires de soins tarifs rduits et le suivi de la population concerne en vue dune meilleure orientation vers les programmes dinsertion conomique et lamlioration de la couverture sociale de cette population. Puisque les diffrentes filires CNSS, CNRPS ainsi que AMG1 et AMG2 couvre les affilis ainsi que leurs conjoint(e)s (si ceux-ci ne sont pas dj couverts par un autre rgime de protection contre le risque maladie) et leurs enfants (jusqu' lge de 16 ans, sauf pour les tudiants et les handicaps) le nombre actuel dassurs est beaucoup plus grand que le nombres de personnes enregistres. En labsence dun systme dinformation personnalis sur les bnficiaires, il est difficile de dterminer le nombre exact de personnes couvertes. De plus, les assurs de lAMG ne sont en thorie ligibles pour cette couverture, que sils ne sont pas assujettis la scurit sociale. Cependant, en pratique, beaucoup de personnes couvertes par lAMG2, sont aussi assujettis lassurance maladie mais prfrent le systme de lAMG2 parce quil est moins onreux. Cette prfrence pour la filire AMG, est probablement en partie, la raison qui explique que seulement 87.4% des personnes ligibles pour la scurit sociale sont en effet enregistres (100% dans le secteur public, mais seulement 84% dans le secteur priv). Nanmoins, il faut mentionner que lenregistrement dans les filires de scurit sociale a doubl depuis 1987, en partie cause de lexpansion de lligibilit a de nouveaux groupes. 4.2.2. Contributions Laffiliation la CNSS et la CNRPS seffectue moyennant une cotisation calcule sur la base du salaire de lemploy. Les employs non-agricoles payent une cotisation de 4,75% du salaire brut (1.32% pay par lemploy et 3.43% pay par lemployeur). Les autres assurs contribuent avec des taux de cotisation variables, selon la catgorie, mais typiquement moins que les 4,75% des employs non-agricoles. Parmi les indpendants, il existe un problme de sous-dclaration du revenu et donc des contributions. Les assurs actifs de la CNRPS ainsi que leurs employeurs payent chacun une cotisation de 1% du salaire alors que les retraits payent 1% de leurs pensions de retraite pour une couverture obligatoire de base (quel que soit loption choisie). Les assurs actifs de la CNRPS qui choisissent une couverture supplmentaire payent une cotisation supplmentaire de 3%, alors que lemployeur contribue avec 1,5% du salaire.

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4.2.3. Prestations Les assurs de la CNSS ont trois types de couverture : soins dans le secteur public sur prsentation du carnet de soins ; soins dans une des six polycliniques de la CNSS ; et soins dans le secteur priv (et public) pour certains types de soins spcialiss (hmodialyse, chirurgie cur ouvert). Les tickets modrateurs sont adapts pour chaque type de soins. Pour les assurs de la CNRPS, plusieurs choix sont possibles. S'agissant des longues maladies et interventions chirurgicales, tous les assurs sont couverts par un rgime de base obligatoire. Ce rgime donne lassur le choix entre des soins dans le secteur public uniquement, sur prsentation du carnet de soins, et des soins dans le secteur public ou priv pour les assurs optant pour le "rgime de remboursement". Tout assur affili la CNRPS a un droit doption annuel entre ces deux filires. Les patients couverts par la filire du secteur public payent des tickets modrateurs pour les services reus, alors que les patients de la filire remboursement (longues maladies et chirurgie) sont rembourss 80% pour les frais de consultation et visites et 100 pour cent pour toutes les autres dpenses, y compris pour les achats de mdicaments. Ce remboursement seffectue sur la base des tarifs officiels. Cependant, les tarifs officiels pour les services nont pas t ajusts durant les quinze dernires annes. Durant cette priode, les tarifs du secteur priv ont au moins quadrupl. Cest ainsi que le taux rel de remboursement est bien plus bas que 80%. Par exemple, un assur peut payer 30-40 DT pour une consultation chez un gyncologue mais ne sera rembours que 4 DT par la CNRPS. En plus du rgime de base, les assurs de la CNRPS qui ont choisi la filire "remboursement" peuvent choisir une couverture optionnelle supplmentaire qui couvre des services non couverts par la filire de base. Les soins peuvent tre obtenus dans les secteurs public et priv. Seuls 15% de tous les assurs choisissent cette couverture supplmentaire cause des cots levs et des possibilits de remboursement limites. De plus, les prestations sont plafonnes 200 DT par mnage. Les assurs ayant opt pour loption de base dans le secteur public, quant eux, sont couverts pour lensemble des prestations, en particulier celles relatives au traitement des maladies courantes. De ce fait, ils ne peuvent adhrer loption supplmentaire sus cite. Enfin, les assurs de la CNRPS, comme les assurs de la CNSS, sont ligibles pour la couverture de certains services spcialiss dans le secteur priv ou public. En plus des sources de couverture dj discutes, un bon nombre demployeurs du secteur priv fournissent une assurance maladie prive leurs employs. Ces employeurs subventionnent une portion considrable des primes dassurance, qui sont en moyenne de 4 7% du salaire. Cette couverture est typiquement limite aux grands employeurs. En 1996, dernire anne o les donnes sont disponibles, il y avait seulement environ 1500 contrats dassurance prive qui couvrent 220 000 assurs. Mises part les assurances maladies prives, plus de 60 mutuelles couvrent environ 130 000 affilis dans les secteurs publics et privs.

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Tableau 4.1. Couverture et Financement des Soins : Affiliation et Couverture (2003)

Organisme daffiliation Secteur dactivit et catgorie socioprofessionnelle CNSS Secteur priv : (actifs +retraits) Employs privs, employeurs, indpendant, tudiants et autres. CNRPS Secteur public : Employs publics et retraits Rgime de remboursement Rgime de prestation en nature dans le secteur public Couverture optionnelle AMG anne 2002

LAMG1

LAMG2

Nombre estim daffilis *Prime* ou autres paiements Limitations avantages de la consommation

160.000 1.857.830 4.75% Pas de plafonnement dans le secteur public la limite des disponibilits 1% + 1% 690.190 1% + 1% Aucune dans le secteur public la limite des disponibilits 1.5% + 3% 80% d'honoraires des mdecins sur le tarif pratiqu dans le secteur public. ; max. 200 TD par an en produits pharmaceutiques . Limitation et plafonnement pour les actes de radiologie et de laboratoire Public et priv

160.000

550.000

10 TD par an exonration totale Pas de plafonnement dans le secteur public la limite des disponibilits Pas de plafonnement dans le secteur public la limite des disponibilits

Dans le secteur priv : 80% d'honoraires des mdecins sur le tarif pratiqu dans le secteur public. * max. 100 TD par an en produits pharmaceutiques. Limitation et plafonnement pour les actes de radiologie et de laboratoire Public et priv

Types de prestataires mdicaux couverts Avantages couverts

Public et les polycliniques de la CNSS Soins : consultations, hospitalisation, produits pharmaceutiques , actes de laboratoire et de radiologie et certains soins fortement spcialiss ou dappareillage + soins thermaux et ltranger

Public seulement

Public seulement Soins: consultations, hospitalisation, produits pharmaceutique s, actes de laboratoire et de radiologie et certain soins fortement spcialiss ou dappareillage + soins thermaux et ltranger

Public seulement Soins: consultations, hospitalisation, produits pharmaceutiques , actes de laboratoire et de radiologie et certains soins fortement spcialiss ou dappareillage + soins thermaux et ltranger Soins de

Soins: consultations, hospitalisation, produits pharmaceutiques, actes de laboratoire et de radiologie et certain soins fortement spcialiss ou dappareillage + soins thermaux et ltranger

Soins : consultations, hospitalisation, produits pharmaceutiques, actes de laboratoire et de radiologie et certains soins fortement spcialiss ou dappareillage + soins thermaux et ltranger

Une partie ou la totalit des frais engags

4.2.4. Mthodes modes de paiement des prestataires Diffrentes mthodes de paiement (les mthodes modes utilises par les payeurs/financeurs pour payer les prestataires de soins) sont associes avec diffrents encouragements pour ou contre 40

lefficience, lquit, la qualit et le contrle des cots. Il est donc important de comprendre quelles mthodes modes de paiement sont utilises et quels encouragements sont implants dans le systme de sant. Cette section examine les diffrents modes de paiement utiliss en Tunisie et analyse les encouragements qui y sont associs. Comme le montre le tableau 4.2 ci-dessous, plusieurs modes de paiement sont utiliss par diffrents financeurs de soins. Le Ministre de la Sant Publique, par exemple, finance les hpitaux rgionaux et universitaires sur la base dune dotation budgtaire de fonctionnement pour les dpenses non-salariales. Ces dotations sont ngocies chaque anne sur la base des cots dadmission rels et projets. Les centres de sant de base et hpitaux de circonscription sont financs par un budget par poste. Les employs du secteur public de la sant sont pays sur le budget de fonctionnement du MSP sur une base salariale.
Tableau 4.2. Vue densemble des principaux mcanismes de paiement des prestataires Prestataire Financeur Individu Hors AMG Bnficiaire AMG1 Bnficiaire AMG 2 Etat CNRPS Filire secteur public CNRPS Filire remboursement CNSS Secteur priv Paiement lacte Paiement lacte Paiement lacte N/A Honoraires ngocis pour certains services uniquement Paiement lacte Honoraires ngocis plafonns Polycliniques CNSS N/A N/A N/A N/A CSB/HL publics Paiement tarif public 0 Ticket modrateur forfaitaire rduit Budget** global Forfait vers au budget de lEtat Paiement l'acte Forfait vers au budget de lEtat Hpitaux rgionaux Paiement tarif public 0 Ticket modrateur forfaitaire rduit Budget** global Tarification la pathologie simple*** Tarification la pathologie simple*** Tarification la pathologie simple*** Hpitaux universitaires Paiement tarif public 0 Ticket modrateur forfaitaire rduit Budget** global Tarification la pathologie simple*** Tarification la pathologie simple*** Tarification la pathologie simple***

N/A

N/A Ticket modrateur forfaitaire

Note : Dpenses de fonctionnement uniquement N/A=Non applicable * Uniquement applicable au personnel des polycliniques de la CNSS ** Budgets globaux ngocis, bass sur lactivit et les cots *** Montants diffrents facturs pour diffrents types dadmissions, mais budget global plafonn.

Pour les titulaires de carnets de soins de la CNRPS et les assurs de la CNSS, le mme systme de facturation sapplique en cas de soins dispenss ces assurs par des hpitaux rgionaux ou universitaires. Ce systme de facturation est bas sur des forfaits arrts par spcialit dadmission pour les hospitalisations et par contact du malade avec la structure hospitalire pour les soins ambulatoires. Le montant pay par les caisses ce titre est plafonn annuellement. Un protocole daccord est conclu chaque anne entre le ministre des Affaires Sociale de la Solidarit

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et des Tunisiens lEtranger et le Ministre de la sant publique. Ce protocole fixe notamment les tarifs applicables et le montant global de lenveloppe annuelle. En conclusion, les mcanismes de paiement des prestataires du secteur de la sant tend tre domin par le paiement l'acte, les salaires et les budgets globaux, ce qui a dimportantes consquences pour la performance du systme de sant comme dcrit dans le chapitre 5. 4.3.
DPENSES DE SANT

4.3.1. volution des dpenses de sant Comme dans beaucoup dautres pays de niveau conomique similaire, les dpenses de la sant en Tunisie ont augment de manire considrable au cours des deux dernires dcennies. Sur la priode 1990 2003, les dpenses totales de sant se sont multiplies par 3,15 passant de 578 1814,6 Millions de Dinars (MDT). Lanalyse de laccroissement annuel moyen montre quil a t de 10,2% entre 1990-1995 pour se situer 9,7% durant la priode 1995-2003. Les dpenses de sant annuelles par habitant sont passes de 72 DT en 1990 184,5 DT en 2003, soit une multiplication par 2,5 et un accroissement annuel moyen de 11,8%. Le tableau 4.3 ci dessous indique le volume des dpenses de sant de 1985 2003.
Tableau 4.3 Tendances totales et par habitant des dpenses de sant (1990-2003) Dpenses totales de sant (MDT) Dpenses par habitant (DT) 1990 578 72 1995 938 105 2000 1489 156 2003 1814,6 184,5

SOURCE: MSP/MDE Note financement de la sant

La part du PIB consacre la sant est passe de 5,34% en 1990 5,6% en lan 2003. La part de la participation de lEtat aux dpenses globales de sant sest stabilise autour de 2% du PIB pour la priode (1990-1995) ; puis a baiss 1.7% en 2000 et 1.4% en 2003 sous leffet dune intervention plus importante des Caisses de Scurit Sociale en raison de laugmentation substantielle du taux de la couverture sociale qui est pass de 53% en 1987 86.1% en 2003, diminuant considrablement ainsi le nombre des indigents pris en charge par le budget de lEtat. Le tableau 4.4 ci dessous retrace lvolution de la part des dpenses de sant dans le PIB, dont celle finance par le budget de lEtat.
Tableau 4.4 Dpenses de sant totales et de lEtat en pourcentage de PIB Dpenses totales de sant / PIB Budget de lEtat / PIB 1990 5,3% 2% 1995 5,5% 2% 2000 5,6% 1,7% 2003 5,6% 1,4%

SOURCE : MSP/MDE Note financement de la sant

4.3.2. Le financement des dpenses totales de sant Le financement des dpenses de sant a trois origines majeures : Le financement par le budget de l'Etat : malgr l'augmentation des sommes alloues par l'Etat aux soins de sant, sa part relative dans le financement diminue passant de 38% en 1990 26,4% en 2003.

42

Le financement travers les caisses de scurit sociale : entre 1990 et 2003, la part relative des caisses dans le financement de la sant est passe de 15% en 1990 24% en 2003. Le financement priv comprend les dpenses individuelles, qu'elles soient rembourses ou non par des assurances prives ou des mutuelles et les dpenses de mdecine du travail ou curative des entreprises. Il est noter que la plus grosse part de ces dpenses reste effectue directement par les mnages et que la faiblesse de linformation sur les dpenses des assurances et des mutuelles ne permet pas de les individualiser. De 1990 2003, la part des dpenses prives est passe de 47% 49,4%.

Le tableau 4.5 ci dessous relate lvolution des dpenses de sant, selon les sources de financement, en termes absolus et relatifs :
Tableau 4.5 Dpenses totales de sant par source de financement (1990-2004)

Agence/Source de financement Budget de lEtat Caisses Mnages

Mdecine d'entreprise et du travail Dpenses Totales (Million DT)

1990 Montant 209.9 85.6 273 5 573.5

% 36.6 14.9 47.6 0.9

1995 Montant 342 150.2 475.6 10 938

% 35 15.4 48.6 1

2000 Montant 447.1 280.5 678.5 16.9 1423

% 31.4 19.7 47.7 1.2

2004 Montant 426.7 457.4 1049.6 25.6 1959.3

% 21.8 23.3 53.6 1.3

Si on considre l'ensemble des dpenses publiques de soins (celles finances par l'Etat ajoutes celles finances par les Caisses), on note une diminution progressive, d'anne en anne, des dpenses publiques, remplaces par un accroissement de la part des dpenses prives. En effet, les dpenses publiques passent de 51.5% des dpenses totales de sant en 1990 45.1% en 2004. Par ailleurs, cette diminution de la part des dpenses publiques est accompagne de l'amorce d'un nouveau partage des charges entre l'Etat et les Caisses. En effet, sur l'ensemble des dpenses publiques, la part de l'Etat diminue passant de 36.6% en 1990 environ 21.8% en 2004, remplace par une augmentation consquente de la part des caisses de scurit sociale, due notamment leur participation au financement de deux programmes d'investissement sur les VIIIme et IXme plans et surtout la mise en uvre dun systme de facturation des soins des assurs sociaux dans les hpitaux publics de 2me et 3me niveau partir de janvier 1996. 4.3.3. Le budget du Ministre de la sant publique et des structures sanitaires publiques rattaches 4.3.3.1. Evolution du budget total La priode 1990 2003, le budget total du Ministre de la sant publique qui est destin financer les structures sanitaires publiques y rattaches est pass de 271 920,6 million DT. Ainsi a-t-il t multipli par environ 3,4 fois en 13 ans. La part du budget sant dans le budget gnral de lEtat sest stabilise 7%, au cours de la mme priode. Le tableau 4.6 ci dessous retrace, de 1990 2003, lvolution des montants des budgets de fonctionnement et dinvestissement ainsi que la part de la sant dans le budget gnral de lEtat.

43

Tableau 4.6. Composition des dpenses de sant et leur pourcentage du budget de lEtat
Unit : MDT Budget de fonctionnement Budget dinvestissement Budget total Budget sant / Budget Etat 6,93% 1990 242 29 271 6,85% 1995 392 53 445 6,95% 2000 651 82 733 7% 2003 845,1 75,5 920,6

Source: MSP et MF

4.3.2.2. Financement du budget global du MSP De 1990 2003, le financement du budget global du Ministre de la sant publique (fonctionnement et investissement) a t marqu par : Une subvention du budget de lEtat, croissante en valeur absolue, mais dont la part relative est passe de 80% en 1990 63,6% en 2003. Une contribution croissante des caisses de scurit sociale dont la part relative est passe de 11% en 1990 22,2% en 2003. Des recettes propres des tablissements de sant, provenant essentiellement de dpenses directes non remboursables des mnages, dont la part relative est passe de 10% en 1990 14,2% en 2003. Le tableau 4.7 ci dessous relate lvolution des parts relatives des sources de financement principales du budget du Ministre de la Sant.
Tableau 4.7. Les parts relatives des sources de financement du MSP (1990-2003) Agence/Source de financement Budget de lEtat Caisses Mnages
Source: MSP

1990 80% 11% 10%

1995 78% 14% 8%

2000 73% 15% 12%

2003 63,6% 22,2% 14,2%

4.3.3. Les volutions influenant les dpenses de sant et le partage des charges Certaines volutions du systme de soins ainsi que certaines mesures rglementaires et conventionnelles ont contribu modifier le volume des dpenses de sant et leur rpartition entre les principales sources de financement. Nous en citerons les plus significatives ci-aprs : Pendant cette priode, le secteur de la sant a connu une forte croissance de loffre de soins, notamment dans le secteur priv, tant au niveau ambulatoire que surtout au niveau de lhospitalisation prive. A titre indicatif, le nombre de cliniques prives est pass de 28 (956 lits) en 1987 70 (2350 lits) en 2003, alors que le nombre de mdecins de libre pratique est pass de 1374 3644. Il faudra rappeler que laccessibilit financire de la population au secteur priv de prestations de soins reste relativement limite et se base essentiellement sur les dpenses directes non remboursables des mnages. Par ailleurs et dans un souci de limitation des soins ltranger et paralllement aux actions entreprises par les caisses de scurit sociale et les structures sanitaires publiques, des conventions particulires de prise en charge de frais de soins lourds dans les tablissements sanitaires privs ont t conclues, amliorant laccessibilit financire des 44

prestataires privs aux assurs sociaux. Il en est ainsi des interventions de chirurgie cardiovasculaire et des actes de tomodensitomtrie et de lithotripsie dont la prise en charge a t introduite depuis 1994, sans compter lhmodialyse, finance depuis longtemps par les caisses de scurit sociale. Les hausses des montants des tickets modrateurs payables aux structures sanitaires publiques, intervenues successivement en 1991, 1993, 1994 et 1998 et linstauration dune participation des malades aux frais des actes de diagnostic et de traitement qui leur sont prodigus, dabord pour les bnficiaires de rgimes de scurit sociale (1994), puis pour les bnficiaires des tarifs rduits (1998). Les hausses des tarifs des malades payants dans les structures sanitaires publiques, intervenues en 1991,1993 et 1996. La rvision des tarifs de la nomenclature des actes professionnels : 1996 La dcision du Gouvernement, en 1995, daugmenter la participation des caisses au Trsor au titre des soins de sant dans les structures sanitaires publiques. En 1996, un protocole d'accord a t conclu entre le MSP et le Ministre des affaires sociales, instaurant un systme de facturation des hospitalisations des assurs sociaux dans les hpitaux universitaires, rigs en EPS. En 1997, le protocole susmentionn a t tendu aux consultations externes et aux urgences dans les mmes structures sanitaires. A partir de 1999, le mme systme de facturation des hospitalisations et des soins ambulatoires a t instaur progressivement dans les hpitaux rgionaux, pour les concerner en totalit partir de 2001 ? Ces protocoles daccord ont t conclu chaque anne, partir de 1996, en augmentant progressivement le montant consacr par les deux caisses cette opration de facturation et en adaptant les tarifs unitaires des units duvre et les procdures de mise en uvre. En 1998, les pouvoirs publics ont dcid de la rvision des conditions et des modalits doctroi et de retrait de la gratuit des soins la population pauvre ainsi que de la fixation des catgories de bnficiaires des tarifs rduits de soins et d'hospitalisation dans les structures sanitaires publiques relevant du Ministre de la sant publique ainsi que des modalits de leur prise en charge et des tarifs auxquels ils sont assujettis. Ces rvisions qui ont pour objectifs de mieux cibler les populations concernes, en fonction de critres pralablement tablis au niveau national nont pas permis de rduire le nombre des bnficiaires contrairement aux objectifs assigns. Le nombre des bnficiaires de la gratuit totale AMG1 est pass de 120 000 160 000 reprsentant 8% des familles ; et le nombre des bnficiaires des tarifs rduits dans le secteur public AMG2 linstar des assurs sociaux est pass de 500 000 560 000 reprsentant 28% des familles. Ces chiffres sajoutent aux 2 500 000 affilis aux caisses de scurit sociale sont censs couvrir de loin toute la population moyennant des mcanismes de ciblage des bnficiaires qui viteraient la double couverture et permettraient dviter certaines familles de se retrouver sans aucune couverture.

45

4.3.5. Rpartition des dpenses de sant par nature Les enqutes de consommation-mnages montrent une progression du poste rserv lhygine et la sant qui reprsente actuellement 10% des dpenses des mnages.
Tableau 4.8 La part du revenu des mnages dpense pour lhygine et la sant (1985-2000)

Hygine - Sant

1985 7%

1990 8.7%

1995 9.6%

2000 10%

Source : Enqute nationale sur la consommation des mnages, 2000 INS

Les dpenses de sant des mnages qui reprsentent 55% du total de la rubrique hygine et soins sont rserves essentiellement aux mdicaments et aux consultations ambulatoires (tableau 4.8).
Tableau 4.9 Rpartition des dpenses des mnages entres diffrents services de sant en 2000 Produits pharmaceutiques Soins ambulatoires Hospitalisations Examens complmentaires Autres 33.3 DT 22.7 DT 9.8 DT 3.7 DT 1.4 DT 47% 32% 13.8% 5.2% 2%

Source : Enqute nationale sur la consommation des mnages, 2000 INS

Selon certaines estimations prises en compte pour la budgtisation des tablissements publics de sant, les dpenses ralises par le secteur public sont rparties galit entre les soins ambulatoires et les soins hospitaliers. Les dpenses des mdicaments reprsentent le tiers des dpenses de fonctionnement des tablissements hors personnels ; soit 15% du total des dpenses engages par les structures de prestation des soins dpendant du MSP. Le recul relatif du rle de lEtat dans le financement de la sant publique se traduit par une baisse des subventions (en %) aux tablissements de sant. En valeur absolue, le montant global des subventions est en progression dune anne une autre. Cependant en analysant la rpartition des sources de financement par niveau de structure de sant, il apparat clairement (cf. tableau cidessous) que les subventions de lEtat servent plus financer les structures de premires lignes. En revanche, les hpitaux universitaires et rgionaux comptent de plus en plus sur le paiement des factures par les caisses de scurit sociale et sur les recettes propres constitues principalement par les tickets modrateurs.

46

Tableau 4.10 Financement des structures relevant du MSP (en milliers de dinars) Anne Structure
EPS HG* HR HC GS Total % Total

2002 Subv
28 807 3 127 1 532 21 684 14 711 24% 41% 40 000 CSS 80 000 RP Total Total (en %) 56% 2% 22% 13% 7% 100% Subv CSS

2004
RP Total Total (en %) 47,7 1,8 29,5 13,4 7,6 100

56 484 165 291 2 698 23 703 15 349 6 597 36% 5 825 65 235 37 033 21 308 100%

15 995 103 000 30 400 2 690 3 050 2 000 62 000 28 000 24 215 16 300 17 530 7 515 53% 28%

149 395
5 740 92 000 41 747 23 815 312 695 100%

69 861 120 000 104 831 294 692

61 200 165 000 86 495 20%

Source : MSP 2005. Les hpitaux universitaires (EPS et HG) consomment pratiquement la moiti du budget de fonctionnement des structures publiques de sant hors personnels. Le personnel reprsente 60% du budget total des structures. Les structures de premire ligne consomment 21% du budget et les hpitaux rgionaux consomment 30% du budget.

4.3.6. Conclusions Lvolution des dpenses de sant et de leur financement traduit des transformations au sein du systme de sant, subissant des transitions socioconomiques, dmographiques et pidmiologiques. Cette volution a t marque par une augmentation rapide des dpenses, associe une matrise de leur part par rapport au PIB. Ces transformations ont abouti une croissance extensive du secteur de la sant, marque par un dveloppement important de loffre de soins, notamment au niveau du secteur priv. Elles ont abouti aussi une modification de la demande de soins, tant en quantit quen qualit. En consquence des variations profondes ont t constates au niveau du financement des frais de soins, marques surtout par une sollicitation de plus en plus importante du citoyen malade pour financer tout ou partie de ces frais aboutissant au nouveau partage des charges financires du secteur de la sant qui sest dessin au cours des vingt dernires annes. Conscient de liniquit gnre par ce nouveau partage des charges et de la ncessit de promouvoir les performances du systme de sant, les pouvoirs publics ont engag des rformes visant dabord amliorer lefficience du secteur public de prestations et les modes de rglementation des prestations de soins dans le secteur priv. Ils ont aussi dcid dune rforme de lassurance maladie des rgimes de scurit sociale dont les tudes de mise en uvre sont en cours. Lobjectif principal de cette rforme est damliorer laccessibilit financire de lassur social aux prestataires de soins, public et priv en lui assurant une qualit de prise en charge adquate un cot supportable par la collectivit nationale.

47

4.4.

LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES

Le secteur pharmaceutique tunisien prsente des spcificits uniques de fonctionnement et dintervention dacteurs publics et privs. Les principales caractristiques de ce secteur sont les suivantes : Encadrement du secteur par diffrentes structures publiques de rglementation et de contrle aux comptences bien dfinies ; Centralisation de limportation des mdicaments et des vaccins par des tablissements publics dapprovisionnement (Pharmacie Centrale de Tunisie et Institut Pasteur) ; Production locale des mdicaments en forte croissance depuis le dbut des annes 1990 ralise par des firmes prives (Investisseurs locaux et trangers) ; Distribution des mdicaments par un rseau toff de petits grossistes rpartiteurs privs. Existence dun rseau officinal priv dvelopp et dcentralis.

4.4.1. La Fabrication locale des mdicaments Environ 8% de la valeur de la consommation tait couverte par la fabrication locale en 1987. En 2001, lindustrie pharmaceutique tunisienne comportait 29 units de production et le taux de couverture du march national avait atteint 45% en valeur. Cette volution na pas t linaire dans le temps. 4.4.2. La centralisation de limportation Tous les mdicaments font lobjet dune importation exclusive en Tunisie par deux tablissements publics : lInstitut Pasteur de Tunis (IPT) pour les vaccins, srums, allergnes et produits sanguins, et la Pharmacie Centrale de Tunisie (PCT) pour tous les autres types de mdicaments. Les produits sanguins, les vaccins, les srums et les allergnes ne constituent quenviron 5% de la valeur des importations. En consquence, lessentiel de limportation des produits pharmaceutiques est ralis par la PCT. Le renchrissement du cot des importations en dinars est trs important, avec un accroissement de 67% en dix ans ; par contre, le cot des importations en dollars reste quasiment constant. Cette volution des cots en dinars nest pas due une augmentation des quantits puisque les volumes imports sur la priode ont diminu (chapitre sur la fabrication locale) mais sexplique par la dprciation de la devise tunisienne par rapport aux principales devises internationales, notamment le dollar, et par la forte augmentation des prix des mdicaments sur le march mondial, en particulier pour les traitements nouveaux. 4.4.3. Consommation et utilisation rationnelle des mdicaments La consommation pharmaceutique en Tunisie est value pour lanne 2001 environ 400 millions de Dinars, ce qui reprsente moins de 0,1% du march mondial estim en 2001 364,2 milliards de dollars. La consommation pharmaceutique par habitant a progress de 40% entre 1995 et 2001, passant en six ans de 30 dinars prs de 42 dinars. Cette dpense est relativement faible, compare celle des pays industrialiss (elle est environ 12 fois moins leve quen France par exemple).

48

Cette consommation reste marque par limportance de lutilisation des mdicaments destins au traitement des maladies infectieuses. Leur consommation slevait un chiffre de 19,6 millions de dinars en 1990 ; elle avait tripl en dinars courants en 2000, avec une dpense atteignant 63,5 millions de dinars, ce qui reprsentait prs de 22% du march pharmaceutique total. Encadrement de la prescription Le Ministre de la Sant Publique a tabli des listes officielles de mdicaments disponibles dans les secteurs hospitalier et officinal, afin de favoriser la prescription et lusage rationnel des mdicaments. La nomenclature officinale comporte galement un nombre limit de prsentations (environ 1730). Le nombre de mdicaments disponibles dans le secteur officinal priv tunisien est ainsi relativement rduit compar aux nombres de prestations disponibles en officines dans la plupart des pays europens (en France par exemple, prs de 7250 prsentations correspondant plus de 4000 mdicaments diffrents sont commercialises en officine). Les mdicaments inscrits la nomenclature sont rvalus rgulirement. Par ailleurs, la limitation des possibilits de prescription en fonction des structures concernes (centres de soins primaires versus tablissement hospitaliers) ou des qualifications des praticiens (mdecin gnralistes versus spcialistes) permet galement de diminuer les risques de mauvaise utilisation des mdicaments. Encouragement lutilisation et la production locale de mdicaments gnriques. La part du march en valeur des mdicaments gnriques reste globalement stable depuis plusieurs annes ; elle a mme rgress assez sensiblement lhpital au cours des cinq dernires annes. Le secteur hospitalier est le principal utilisateur de gnriques : en 2001, 37,6% en valeur des mdicaments dispenss lhpital taient des gnriques (contre 16,4% en officines). En units, la part des produits gnriques utilise lhpital dpasse 50%. La Tunisie a mis en place depuis plusieurs annes une politique dencouragement lutilisation des mdicaments gnriques par des mesures rglementaires, des incitations sectorielles la fabrication locale de gnriques et par lusage dappels doffre internationaux pour lapprovisionnement en mdicaments de source interchangeable, y compris pour le secteur officinal priv. Cette politique dencouragement la production locale de mdicaments, et en particulier de gnriques grce au mcanisme de la corrlation, a contribu ce quen 1997, environ deux tiers des mdicaments de production locale soient des gnriques. Cependant le mdicament gnrique na pas ce jour connu lessor souhait par les pouvoirs publics. Les raisons en sont les suivantes : labsence du droit de substitution par le pharmacien priv officinal; Les mcanismes de contrle des prix qui rendent assez faible le diffrentiel de prix entre les mdicaments originaux et leurs gnriques ; La culture de prescription en nom de marque et non en dnomination commune internationale (DCI) ;

49

La rmunration des grossistes rpartiteurs et des pharmaciens dofficine est un pourcentage du prix des ventes, celle ci est donc moins leve si le prix de vente est plus bas.

4.4.4. Les Activits de stockage et de distribution Le circuit de distribution pharmaceutique en Tunisie assure la disponibilit du mdicament sur tout le territoire de la Rpublique. Lapplication dun systme de cration des officines se basant sur le nombre dhabitants par rgion (Numerus Clausus) et le chiffre daffaires par rgion, garanti une distribution quitable et quilibre des officines sur lensemble du territoire. Lvolution du nombre des pharmacies depuis 1987 et la rpartition des crations par gouvernorat, ainsi que leur rpartition par tranche dage, tmoignent des encouragements dont bnficie ce secteur. Il en est de mme pour le secteur auxiliaire de linformation mdicale et scientifique. En 2002, le nombre dofficines tait de 1272 pharmacies dites de jour, et de 153 pharmacies ouvertes exclusivement la nuit. Le nombre de pharmacies a augment de 44% entre 1990 et 2000. La distribution en gros est assure en partie par la PCT en ce qui concerne les mdicaments dorigine essentiellement chimique et par lIPT pour les vaccins, les srums et les drivs du sang, mais aussi par le rseau de grossistes distributeurs privs. La PCT a lexclusivit de la distribution des mdicaments pour le secteur public, mais celle-ci se fait essentiellement par les grossistes rpartiteurs pour le secteur priv. 4.5.
LE RLE DU SECTEUR PRIV

Ce secteur qui consomme la moiti des dpenses de sant comprend 50% des mdecins, 73% des dentistes, 80% des pharmaciens. Lhospitalisation prive, bien quelle soit ses dbuts (12% des lits), accapare pratiquement 70% des quipements lourds. Les quipements lourds, lhmodialyse et la thalassothrapie sont soumis autorisation du Ministre de la sant et soumis une certaine normalisation. Les cliniques et les professions paramdicales ne sont soumises, quant elles, qu un cahier de charge. Les cliniques prives sont concentres dans les grandes zones urbaines et la moiti dans la capitale, alors que les centres dhmodialyse soumis la carte sanitaire, sont quitablement repartis entre les rgions.
Tableau 4.11 Distribution gographique des hpitaux privs et de la capacit en lits en 2000
Nombre clinique Tunis Centre Est Reste du Pays TOTAL Source: MSP Carte de Sant 2000 43 15 23 81 capacit 1297 512 570 2379 Centres hmodialyse Nombres 30 24 45 99 Machines 316 248 422 986

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Le corps mdical libre dans ses choix du lieu dinstallation reste encore ingalement reparti. La moiti des mdecins spcialistes se retrouvent dans la capitale.
Tableau 4.12. Distribution gographique des mdecins privs et taux par population en 2000
Med. Spec. Tunis Centre Est Reste du Pays 1096 465 445 Indice 1/1950 1/4700 1/15000 Med. Gen. 1013 672 950 Indice 1/2100 1/3200 1/7000 1/3750

TOTAL 2006 1/4930 2635 Source : Etude Nationale sur la consommation des mnages, 2000 INS

Les soins des trangers dans le pays commencent se dvelopper au cours des dernires annes suite la loi N94 du 7 Aot 2001 instituant les cliniques off Shore et la dcision de la rcupration de la taxe sur la valeur ajoute. Les soins prodigus aux Tunisiens sont, dans une proportion importante, la charge des malades. Les assurances groupes et les mutuelles prennent en charge une part des soins prodigus dans les cliniques et en ambulatoire mais ne concernent quune part rduite des assurs sociaux. Le rgime facultatif de la CNRPS rembourse une part drisoire des frais des soins fournis dans le priv. Les caisses de scurit sociale prennent en charge la quasi totalit des soins fournis dans le cadre de la chirurgie cardiovasculaire, de la greffe de rein ou de moelle osseuse et certains actes ou examens complmentaires (IRM, Scanner, Lithotripsie) et la totalit de la dialyse rnale. Malgr cette situation, ce secteur continue se dvelopper moyennant des investissements privs importants et un encouragement de la part de lEtat, il est prfr par la population pour la rapidit de ses interventions malgr des rclamations de plus en plus importantes contre les abus de tarification. Le Ministre de la sant contrle ce secteur grce un corps de mdecins inspecteurs, mais na pas de droit de regard sur les tarifs des honoraires des mdecins qui sont fixs par le conseil de lordre des mdecins. Les tarifs appliqus par les cliniques prives sont libres, la clinique nest oblige qu laffichage de ses prix publics. Cette situation pose des problmes de matrise des cots dans le secteur de libre pratique. 4.6.
COMPARAISONS INTERNATIONALES

On estime que les dpenses de sant par habitant en Tunisie sont de USD 126. Daprs les calculs de la Banque mondiale, ce nombre se situe dans la moyenne des pays du MOAN pour lanne 2002. On estime que des dpenses de sant, comme en pourcentage de PIB, sont 5.6 pour cent de PIB, ce qui est aussi semblable la moyenne du MOAN avec 5.5%. En termes de tendances globales, les dpenses par habitants en pourcentage de PIB en Tunisie salignent sur les tendances globales (figure 4.1)

51

Figure 4.1. Tendances globales en dpenses totales de sant

Global Trend in Total Health Expenditure, 2001
16

y = 0.6762Ln(x) + 0.7102 R2 = 0.2105

Total Health Expenditure as % of GDP (%)

14

12

Tunisia
10

8 6

0 100 1,000 10,000 100,000

Per capita GDP, 2001 (exchange rate US$)

Quant aux parts publiques des dpenses globales de sant, elles reprsentent 50 pour cent de toutes les dpenses de sant en Tunisie en 2002. Ceci est lgrement plus bas que la moyenne de MOAN qui est de 57 pour cent, ce qui indique que la contribution du secteur priv est plus grande que dans la moyenne de la MOAN. Lanalyse des tendances globales des dpenses de sant du gouvernement indique galement que les dpenses du secteur public sont un peu plus rduites que dans dautres pays avec un niveau de PIB par habitant similaire (figure 4.2).
Figure 4.2 : Tendances globales pour les dpenses de sant du gouvernement
Global Trend in Government Expenditure on Health, 2001
9 Total Health Expenditure as % of GDP (%) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 100 Tunisia

y = 0.0001x + 2.8975 R2 = 0.286

1,000

10,000

100,000

Per capita GDP, 2001 (exchange rate US$)

En termes de ressources, le nombre de mdecins (pour mille habitants) est comparable dautres pays avec des niveaux de revenus similaires. Cette tendance est identique pour le nombre de lits dhpital (pour mille habitants).

52

5.

PERFORMANCE DU SYSTME DE SANT

Dans ce chapitre, la performance du systme de sant sera analyse en terme de : Lefficience La qualit Lquit 5.1.
LFFICIENCE DU SYSTME DE SANT

5.1.1. Lefficience globale : efficience macroconomique Au cours de la dernire dcennie, la Tunisie a accompli des progrs significatifs au niveau de la sant, compte tenu de son niveau de dpense qui se situait autour de 5,5% du PIB et de dpenses de sant par habitant denviron $150. Compar dautres pays aux niveaux de revenus et de dpenses de sant similaires en 2002, la Tunisie a atteint un niveau desprance de vie plus lev, et des taux plus bas de mortalit infantile et de mortalit maternelle (Figures 5.1, 5.2, 5.3 et 5.4).

Figure 5.1. Tendance globale desprance de vie, 2002

Global Trend in Life Expectancy, 2002
100 Tunisia 90 Life Expectancy at Birth (Years)

80 70 60 50 y = 6.0365Ln(x) + 19.714 R = 0.598 30 100

2

40

1,000

10,000

100,000

Per capita GDP, 2002 (exchange rate US$)

Source: World Development Indicators 2004

53

Figure 5.2 Tendance globale des taux de mortalit infantile, 2002

Global Trend in Infant Mortality Rate, 2002
200

y = 2948.8e
2

-1.4416x

R = 0.8015
150 Under Five Mortality (per 1,000 live births)

100

Tunisia
50

100

1000

10,000

100,000

Per capita GDP, 2002 (exchange rate US$)

Source: World Development Indicators 2004

Figure 5.3. Tendance globale des taux de mortalit des moins de cinq ans, 2002
Global Trend in Under Five Mortality Rate, 2002
300

250

Under Five Mortality (per 1,000 live births)

200

150

100

Tunisia
50

100

1000

10,000

y = 5981.4e
Per capita GDP, 2002 (Current US$)
2

-1.5794x

R = 0.8007

Source: World Development Indicators 2004

54

Figure 5.4. Tendance globale des taux de mortalit maternelle, 2000

Global Trend in Maternal Mortality Ratio, 2000
2000

Maternal Mortality Ratio (per 100,000 live births)

1500

y = 67118x-0.8658 R2 = 0.6633
1000

Tunisia

500

0 100 1,000 10,000 100,000

Per capita GDP, 2000 (exchange rate US$)

Source: WHO/UNFPA/UNICEF

Lanalyse de lefficience des dpenses de sant montre que la Tunisie obtient des rsultats de sant proportionnels son niveau de dpense en comparaison avec dautres pays dans le monde, ce qui implique un bon quilibre entre les dpenses et les rsultats de sant (Figures 5.5 & 5.6). Ces figures suggrent cependant quil est possible daccrotre lefficience des dpenses de sant en amliorant lallocation et lutilisation des ressources disponibles et en augmentant la collaboration entre les secteurs public et priv.
Figure 5.5 Dpenses de sant totales et taux de mortalit infantile (TMI)
Deviations from Expected Infant Mortality Rates
Overspending Inf ant mortality rates lower than expected Health expenditure higher than expected

B e t t e r o u t c o me

Most efficient Inf ant mortality rates lower than expected Health expenditure lower than expected

Tunisia
Non-MENA countries

Hig h e r e xp e n d it u re

MENA countries Tunisia

Least efficient Inf ant mortality rates higher than expected Health expenditure higher than expected

Underspending Inf ant mortality rates higher than expected Health expenditure lower than expected

Deviations from Expected Total Health Expenditure

55

Figure 5.6. Dpenses de sant totales et taux de mortalit des moins de 5 ans
Deviations from Expected Under five Mortality Rates
Overspending Under f iv e mortality rates lower than expected Health expenditure higher than expected

B e t t e r o u t co me

Most efficient Under f iv e mortality rates lower than expected Health expenditure lower than expected

Tunisia
Non-MENA countries

Hig h e r e x p e n d it u re

MENA countries Tunisia

Least efficient Under f iv e rates higher than expected Health expenditure higher than expected

Underspending Under f iv e mortality rates higher than expected Health expenditure lower than expected

Deviations from Expected Total Health Expenditure

Un autre aspect de lefficacit est illustr par les graphiques suivants. Au niveau national, la Tunisie compte 2 lits et 0,7 mdecins pour 1000 habitants, ce qui est infrieure par rapport dautres pays avec un niveau de revenu comparable comme le montre la figure 5.7 et 5.8.
Figure 5.7 Tendance globale de la capacit en lits, 2003
Global Trend in Bed Capacity 1995-2003
18 16 y = 0.1495e0.8697x R2 = 0.3234 14 12 10 8 6 Tunisia 4 2 0 100 1000 10,000 100,000

Beds per 1,000 populations

Per capita GDP, 2002 (Current US$)

Source: World Development Indicators 2005, World Bank estimate of Iraq GDP

56

Figure 5.8 Tendance globale du nombre de mdecins, 2003

Global Trend in Physian Number 2003/2004

6 Physicians per 1,000 populations 5 4 3 2 1 0

y = 0.0149e 2 R = 0.4383

1.2472x

Tunisia

100

1000

10,000

100,000

Per capita GDP, 2003 (Current US$)

Source: World Health Organization (1995), OECD and, World Bank estimate for ECA countries

5.1.2. Lefficience des composantes du systme : efficacit microconomique La prsente section analyse lefficience des diffrentes composantes de loffre de soins du MSP. Les questions relatives lefficience technique des infrastructures du MSP (ou microconomique) sont examines en dtail. Cette analyse est un premier pas dans un processus qui devrait mener un compte-rendu rgulier et une analyse dtaille des cots a tous les niveaux de soin pour amliorer la capacit de dcision. Lanalyse de lefficience des prestataires de soin du secteur priv est galement importante en particulier par rapport la rforme de lassurance maladie et pour la dtermination des tarifs que les assurances payent aux prestataires privs. Lanalyse de la structure des tarifs nentre cependant pas dans le cadre de cette tude cause de manque de donnes. 5.1.2.1. Les centres de sant de base: Visite ambulatoire et sant reproductive. Les visites ambulatoires au CSB (consultations mdicales), en excluant les visites reproductives (planning familial, visites pr et post-natales), ont assur en 2002, 8 720 509 actes ambulatoires soit 0,89 consultation/ habitant. Le nombre moyen de visites ambulatoires varie entre les rgions et les gouvernorats de 0,63 dans le district de Tunis 1,06 dans la rgion du Nord-Est. Si on compte tous les contacts (y compris les visites lies la sant reproductive), le nombre total des contacts se situe seulement 1 619 506 soit 1,06 contact / habitant. Cest un taux qui est considr comme bas pour le premier niveau de soins et montre que la population en gnral ne consulte pas les mdecins et les infirmires ou quelle obtient des soins dautres niveaux du systme de sant. Une des raisons principales pour expliquer ce problme pourrait tre que 45% des centres de sant de base ne sont ouverts pour les visites ambulatoires quun jour ouvrable sur 6. En fait, environ 73% des centres assurent des

57

consultations par des mdecins 3 jours par semaine ou moins. Pour les soins lis la sant reproductive, les CSB sont ouverts encore moins souvent : 54% sont ouverts un jour par semaine et 83% sont ouverts trois jours par semaine ou moins. Le nombre moyen de visites ambulatoires par CSB tait de 4300 en 2002 avec le nombre le plus bas dans la rgion du Sud-Est (2904) et le taux dutilisation le plus haut dans le district de Tunis (8377). La diffrence du nombre moyen de visite annuelle par CSB est difficile calculer puisque les jours ouvrables varient selon les CSB. Cependant, en admettant que tous les CSB sont ouverts 52 semaines par anne, le nombre moyen de visites ambulatoires par jour ouvrable tait environ 33 avec un minimum de 25 pour le Sud-Ouest et un maximum de 41 pour la rgion du Nord-Est. Bien que ces rsultats doivent tre interprts avec prudence, il est clair quil y a de grandes variations rgionales de productivit entre les CSB, soit dues un nombre de jours ouvrables diffrents soit un niveau de productivit diffrente. Quoi quil en soit, les raisons pour ces variations devraient tre explores si des gains de productivit doivent tre atteints. Personnel et charge de travail. En 2002, il y avait 1251 mdecins de CSB plein temps et 308 mdecins dans les cliniques des hpitaux de circonscription qui entreprenaient occasionnellement du travail de proximit dans le CSB. La proportion dhabitants par mdecin plein temps varie de 6154 dans le district de Tunis 12,176 dans la rgion du Centre-Ouest. En admettant que les mdecins des CSB voient tous les patients ambulatoires, la charge de travail par mdecin serait denviron 7000 visites par mdecin en 2002. Si un mdecin travaille 300 jours par anne en moyenne, le mdecin peut voir 23 patients par jour, ce qui est une charge de travail raisonnable. Cependant, il y a de larges diffrences entre les rgions. Les mdecins des CSB dans le district de Tunis voient seulement 3900 patients par anne (13 par jour), alors que ceux dans la rgion Centre-Ouest en voient plus de 11000 (37 par jour). Ces estimations de charge de travail sont gnreuses puisque les mdecins bass dans les hpitaux de circonscription ne sont pas inclus dans ces estimations et parce que beaucoup de visites sont effectues par des infirmires ou du personnel paramdical. Cest ainsi quen ralit la charge de travail des mdecins de CSB est probablement plus basse, et il y a de la place pour des gains defficience, en analysant les diffrences rgionales des charges de travail et en rorganisant le travail. 5.1.2.2. Les Hpitaux de circonscriptions Comme prcdemment dcrit dans le chapitre 4, il y a 113 hpitaux de circonscription (HC) qui assurent lhospitalisation en 1er ligne dont 13 centres de maternits priphriques. Le chiffre moyen variait considrablement en 2002, avec des extrmes allant de 3 75 lits. Le chiffre moyen est de 23 lits, avec un nombre mdian de 20 lits, ce qui est relativement petit, mme pour des hpitaux de circonscription. Les maternits sont particulirement petites, avec un nombre de lits variant de 3 8, mais il y a aussi des HC avec 4 lits. Les services hospitaliers Les 100 hpitaux de circonscription ont accueilli 91 102 patients en 2002 assurant un taux moyen doccupation de 35,9% et une dure dhospitalisation moyenne de 3,5 jours. Quant aux 13 maternits priphriques, elles ntaient occupes qu 12,4%, reprsentant 3124 patients. Mme si ces dures dhospitalisation semblent raisonnables, il y a de larges variations avec des dures maximales de 6.8 jours et un minimum de 0.6 jour. Pour les maternits, ces chiffres vont de 1.7 jour 0.3 jour. Ces faibles taux doccupation sont les rsultats dune surcapacit ou dune sous utilisation, ou encore dune combinaison des deux. Seulement deux institutions ont des taux doccupation au-dessus de 75%. Les variations rgionales de dure moyenne dhospitalisation sont basses et vont de 25,9% dans le district de Tunis 39,9% dans la rgion du Centre Ouest. 58

Les visites ambulatoires et en urgence. En 2002, les 108 HC et maternits qui avaient des donnes sur les visites ambulatoires (VA) et en urgence (VU) ont report un total de 4 053 138 visites ambulatoires et 1 268 799 visites en urgence. Par institution, cela reprsente une moyenne de 37 529 VA et 12 318 VU. En admettant quen moyenne les cliniques des HC et maternits sont ouvertes six jours par semaine pendant 5 heures par jour (8 :00-13 :00) durant 52 semaines, le nombre moyen de VA par jour ouvrable est de 24. Ce chiffre semble raisonnable puisque en principe il indique que 4 6 cliniques ambulatoires (dans chaque HC) seraient utilises dune manire optimale pendant une anne, en supposant quatre visites par heure. Le nombre de visites en urgence reprsente le tiers des visites ambulatoires. Si ces institutions sont galement ouvertes 5 heures par semaine pendant 6 jours par semaine et 52 semaines par anne, cela signifierait une charge de travail de 8 visites par jour. Compte tenu du fait que les urgences sont gnralement ouvertes pendant plus de 5 heures par jour, en ralit la charge de travail des urgences serait plus faible. Personnel et charge de travail. Au total 798 mdecins (748 gnralistes et 50 spcialistes) taient bass dans les HC en 2002. Ceci est en moyenne 0,31 mdecin par lit dhpital. Il y a de grandes variations entre les rgions avec 1,02 mdecin par lit dans le district de Tunis et 0,22 dans la rgion du Nord Ouest. Le nombre de mdecins pour mille habitants est 0.08 (0.075 gnralistes et 0.005 spcialistes), ce qui est trs bas en comparaison avec dautre pays. Cependant, la charge de travail spcifique pour les mdecins est difficile valuer, compte tenu du fait que des mdecins travaillent dans les HC et les CSB. Le nombre dinfirmires/infirmiers attachs au HC nest pas mentionn dans la carte sanitaire 2002 et na ainsi pas pu tre analys. 5.1.2.3. Les Hpitaux Rgionaux. Les services hospitaliers. Les hpitaux rgionaux (HR), au nombre de 34 en 2002, ont assur ladmission de 282 597 patients et ralis 1 235 353 journes dhospitalisation. En 1998, 31 HR ont admis 232 920 patients, reprsentant 1 068 039 journes dhospitalisation au total. Le nombre total dadmission a donc augment de 21,3% et 15,7% entre 1998 et 2002. Durant cette priode, la dure moyenne dhospitalisation a diminu de 4.6 4.4 jours, alors que le taux doccupation a lgrement augment de 54,4% 57,4%, et ce malgr laugmentation du nombre de lits. La dure moyenne dhospitalisation des HR est comparable celle des hpitaux gnraux (avec quelques services spcialiss) dans des pays avec un niveau de dveloppement similaire la Tunisie. Il y a cependant, l aussi, des variations importantes selon les hpitaux, avec la moyenne la plus leve de 6.8 jours dans lHR de Beja et la plus faible 2.1 jours Ben Arous. Il y a une corrlation positive, quoique rduite, entre le nombre de lits dhpital et la dure moyenne de sjour, ce qui nest pas surprenant compte tenu du fait que bon nombre de spcialits et de cas compliqus requirent des sjours plus longs et sont gnralement pris en charge par les grands hpitaux. Il y a galement une trs faible corrlation positive entre le nombre de lits dhpital et les taux doccupation. En fait, si lon spare les hpitaux en deux groupes : les 17 hpitaux les plus petits (moins de 124 lits) dun ct et les 17 hpitaux les plus grands de lautre, les taux doccupation varient (de 50% pour les plus petits et de 64% pour les plus grands), mais au sein de chaque groupe le nombre de lits ninfluence pas le taux doccupation. Ceci peut signifier quil existe un seuil au del duquel les HR deviennent plus efficients en terme de taux doccupation. Lorsque la mme analyse est effectue avec des donnes de 1998, on voit apparatre la mme tendance. Il y a une corrlation positive faible entre le nombre de lit dhpital et le taux doccupation. Cependant, en utilisant une analyse de rgression, les 16 hpitaux les plus petits (jusqu 130 lits) 59

maintiennent un taux doccupation autour de 43% et les 16 hpitaux les plus grands ont un taux doccupation denviron 57%. La conclusion gnrale est toujours valable, cest dire que les plus grands hpitaux (plus de 130 lits) semblent tre plus efficients. Les HR sont relativement petits en termes de capacit litire (la mdiane est de 127 lits par HR) compte tenu du fait quil sont prvus pour oprer comme un hpital gnral avec quelques spcialits. Cela ne mne pas des oprations hospitalires plus efficientes. De plus, base sur les taux doccupation observs, Il y a de la marge pour gagner encore en efficience puisque ces taux, bien que meilleurs que ceux dans la rgion, sont bien infrieurs aux taux internationalement reconnus de 75 80% considrs comme ncessaires une utilisation efficiente du capital et des ressources humaines investis. En 2002, seuls 3 des 34 HR avaient des taux doccupation audessus de 75%. Les importantes variations de dure moyenne dhospitalisation pourraient aussi tre examines avec plus dattention pour savoir si les HR avec les dures les plus basses sont plus efficients que ceux qui ont des dures leves et pour tablir la relation entre ces rsultats et la qualit des services. Les visites ambulatoires et en urgence. En 2002, il y a eu un total de 1.531.541 visites ambulatoires et 1.210.423 visites en urgences enregistres dans les 34 HR, ce qui reprsente une augmentation respective de 23,4% et 16,5% depuis 1998. Ceci correspond une moyenne de 45.045 visites ambulatoires et 35.601 visites en urgences par HR, par anne. En admettant que les cliniques ambulatoires sont ouvertes six jours par semaine, pendant 5 heures (8 :00-13 :00) durant 52 semaines, le nombre moyen de visites ambulatoires par heure ouvrable, par HR est de 29, compte tenu du fait quil peut y avoir de 4 6 cliniques par hpital. Le nombre de visites en urgence parat lev, en comparaison aux visites ambulatoires. Il nest pas trs clair si ce nombre lev est d un mauvais enregistrement des donnes, puisquune visite aux urgences peut rsulter en une admission. La mme visite peut ainsi tre enregistre comme une visite en urgence et une admission, rsultant en un bon nombre de doubleenregistrements. Compte tenu du fait que les cots doprations des urgences sont en gnral bien plus levs que ceux dune clinique ambulatoire, des gains defficience significatifs pourraient tre raliss en rorganisant les services des HR dans ce domaine. Une autre raison pour justifier le nombre lev de visites en urgences est que cest peut-tre le seul moyen de se faire soigner laprs midi, le soir et la nuit. Les CSB sont ferms laprs midi et il ny a pratiquement pas de visites ambulatoires laprs midi non plus. Bien que des efforts aient t entrepris pour changer cela dans les cinq dernires annes, peu de succs sont obtenus, apparemment cause de la difficult de changer les habitudes culturelles. Personnel et Charge de travail. En 2002, deux tiers des mdecins des 1098 HR taient des spcialistes. Ceci reprsente 0,19 mdecin par lit dhpital, mais ce taux varie entre les hpitaux, allant de 0,09 un maximum de 2,17 mdecins par lit. Compars aux chiffres internationaux, ces taux sont relativement bas. Ceci est peut-tre un des obstacles prvenant des taux doccupation plus levs. Le nombre dinfirmires dans les HR tait de 6058, ce qui correspond une moyenne de 1,04 infirmire par lit dhpital et 5.51 infirmire s par mdecin. Cette dernire valeur semble raisonnable vu du fait que les pays occidentaux comptent environ 5.52 infirmires par mdecin. Cots Unitaires. Une analyse dtaille des cots unitaires utilisant une approche par centre de cots dpasse le cadre de cette tude. Les cots non-salariaux, rcurrents (pour 2002) ont t utiliss la place pour effectuer une analyse de variation entre les hpitaux. Des tudes empiriques montrent que pour les hpitaux gnraux une journe dhospitalisation cote environ 60

autant que trois visites ambulatoires. En utilisant cette approche pour les HR, le cot moyen par unit de traitement (une visite ambulatoire=0,33 journe dhospitalisation) tait calcul 8,90 DT en 2002, variant dun minimum de 4,99 DT un maximum de 18,10 DT.
Une autre manire destimer la relation entre les activits et les cots est deffectuer une analyse de rgression des paramtres cls. En utilisant le nombre de journes dhospitalisation et le nombre combin de visites en urgences et les variables explicatives, une rgression linaire des cots rcurrents indique que 91,5% de la variation des cots peut tre explique par des variations en journes dhospitalisation et le nombre combin de VA et VU. Ces deux rsultats sont statistiquement significatifs selon un intervalle de confiance de 95% (p-value < 0,05).

5.1.2.4. Les EPS et CHU Analyse de lactivit Services hospitaliers. En 2002, les 22 Hpitaux Universitaires comptaient 8590 lits, variant de 22 1010 lits avec une moyenne de 390 lits. En 2002, ces hpitaux ont enregistr 305 248 admissions (45% de lensemble des admissions du secteur public) et 2 485 733 journes dhospitalisation (61% du total du secteur public). Ceci reprsente une augmentation du nombre dadmissions de 47 751 et une augmentation du nombre de journes dhospitalisation de 55 000 depuis 1994. La dure moyenne de sjour tait de 7,66 jours en 2001, mais cette valeur ne rvle pas les grandes variations entre les hpitaux et entre les spcialits dans chaque hpital. Linstitut ophtalmologique de Tunis avait une dure moyenne de sjour de 4.1 jours, alors que celui de lhpital spcialis de psychiatrie de Mannouba tait de 29 jours. La diffrence de la dure est en partie explique par les spcificits de chaque groupe de maladies diffrentes dans diverses institutions. Les grands hpitaux gnraux, Sahloul Sousse avec 519 lits et Charles Nicolle de Tunis avec 1010 lits ont enregistr des dures de sjour moyennes plus leves. Ceci est reflt dans la figure 5.9, qui indique quil existe une corrlation positive et significative entre la taille des hpitaux et la dure moyenne de sjour. Comme les hpitaux universitaires reprsentent 36% de la capacit nationale totale et presque la moiti des journes dhospitalisation (45%), il serait utile de faire une analyse plus dtaille du fonctionnement de ces hpitaux.
Figure 5.9. Corrlation entre la DHM et la capacit de lhpital (2002)

Une augmentation relativement faible de la capacit des hpitaux universitaires combine avec une augmentation assez importante du nombre de journes dhospitalisation a rsult en une amlioration du taux doccupation de 79,3% en 2002, ce qui indique une meilleure utilisation. Cependant, cette tendance varie grandement entre les institutions, avec les chiffres les plus bas observs Razi Manouba et le plus haut (102,5%) linstitut de Neurologie de Tunis. En 2002, 6 hpitaux avaient un taux doccupation suprieur 90%. Apparemment, des taux doccupation trs levs ne sont pas rares dans certains services. En 2001, pour ne citer quun exemple, le taux doccupation enregistr dans les services dorthopdie des hpitaux Charles Nicolle, Aziza et Kassab taient 11%, 117% et 116% respectivement, impliquant que les hpitaux doivent parfois rsoudre des problmes de souscapacit en mettant deux patients par lit, en plaant des matelas sur le sol, en rajoutant des lits de manire non officielle ou en utilisant dautres units. Quelque soit lexplication, lorsque la

61

capacit maximale est atteinte, la qualit des services en souffre. Une r-allocation de linfrastructure et des ressources pourrait rduire la pression et ramener les taux doccupation des niveaux plus faciles prendre en charge pour les services et hpitaux dbords, mais aussi amliorer lutilisation de ceux qui sont actuellement sous-utiliss. Une autre approche serait de dterminer si certains des cas traits par les hpitaux universitaires pourraient tre pris en charge des niveau de soins moindres, ou tout simplement tre vits (les amputations de membres des diabtiques peuvent tre compltement empches. De rcentes estimations en Tunisie indiquent quenviron 75% de toutes les amputations sont lies au diabte, ce qui suggre de potentielles conomies). Les consultations externes et durgence. Les soins ambulatoires et en urgence constituent une part trs importante des activits des hpitaux universitaires. Les admissions doivent tre ordonnes par un mdecin durant une consultation ambulatoire, sauf pour les urgences. De plus, les hpitaux universitaires reoivent de patient s transfrs dautres gouvernorats soit pour consultation pour des examens diagnostic complmentaires, soit pour admission. En moyenne, les hpitaux universitaires ont un taux de 7 visites ambulatoires pour une admission. Les visites en urgence reprsentent 25% de lactivit ambulatoire et en moyenne 11% de toutes les visites ambulatoires (consultations ou urgences) se terminent par une admission. La figure 5.10 ci-dessous montre la corrlation importante entre le nombre de visites ambulatoires et les admissions.

62

Figure 5.10. Corrlation enter les visites ambulatoires et les admissions

250,000 y = 4.8491x + 30285 R 2 = 0.7278 200,000

Visites ambulatoires

150,000

100,000

50,000

5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000

Hospital admissions

Cot unitaire Services hospitaliers. En 2001, le cot moyen dune journe dhospitalisation dans un hpital universitaire (EPS) slevait 113 DT. Considrant une dure de sjour moyenne de 7.7 jours, le cot moyen dune admission tait de 862 DT. Ces cots moyens se rfrent aux 130 services diffrents identifis dans les 17 EPS, y compris 14 Tunis et 3 autres dans la mtropole de Sousse-Monastir. Lampleur et la diversit des spcialits mdicales offertes par les diffrents EPS rendent lanalyse des cots difficile, et surtout du fait que les cots calculs varient dun hpital lautre, et dun service un autre. Le cot moyen le plus bas par journe dhospitalisation tait dans le service dpartement de psychiatrie de lhpital RAZI de Mannouba (21 DT) et dans le service dhmatologie de lhpital Rabta (27 DT). A lautre extrme, il existe des services aux cots unitaires trs levs : Les services de soins intensifs de lhpital Sahloul Sousse (984 DT), diagnostic cardiologique lhpital Rabta (940 DT) et les services ophtalmologiques de lhpital Charles Nicolle (925 DT). En comparaison avec ces cas extrmes, le cot moyen dune journe dhospitalisation est bien plus modeste. Par exemple, une journe dans lunit de soins intensifs lhpital Mongi Slim de la Marsa cote 509 DT, ce qui est presque la moiti du cot lhpital Sahloul Sousse. Avec des cots unitaires si levs, les sjours hospitaliers deviennent rapidement trs chers, moins que la dure de sjour ne soit trs courte. Il y a 15 types de services en Tunisie. En gnral, les spcialits mdicales sont les moins onreuses, alors que les soins intensifs sont les plus coteux, comme mentionnes ci-dessous. Le tableau 5.1 contient une analyse dtaille des cots unitaires par service. Il nest pas surprenant de constater que cette analyse montre les larges diffrences entre les cots pour les mmes services entre les diffrents hpitaux, ainsi que de larges diffrences de cots pour des soins dans diffrents services du mme hpital. Dans lhpital Rabta par exemple, le cot moyen pour un examen cardiologique est de 940 DT, alors quun examen de cardiologie pdiatrique nest seulement que 65 DT. Les diffrences dans la distribution des cots entre les diffrentes catgories varient considrablement. Ceci reflte probablement les diffrentes techniques mdicales ainsi que les politiques de prise en charge des ressources et des patients.

63

Le tableau 5.1 fournit aussi des informations sur la structure des cots (personnel, autres cots rcurrents et personnel). Il est intressant de noter que les cots lis au personnel ne reprsentent quenviron un tiers des cots totaux des hpitaux, alors que les cots de fonctionnement nonsalariaux reprsentent 55% des cots totaux. Ceci est une distribution assez inhabituelle des cots, puisque les cots du personnel sont typiquement denviron 50 60% des cots totaux, alors que les autres cots rcurrents sont une partie moindre du total. Si le taux de dprciation nest en gnral pas trs lev, il lest cependant plus que dans certains pays. Les consultations externes et durgence. Le cot moyen dune visite ambulatoire (comprenant tous les services) est estim 24 DT. Cette estimation est compose dun cot de fonctionnement (60%), qui inclut les cots techniques (55%), les mdicaments (17%) et les cots administratifs (15%). Les cots du personnel reprsentent un tiers du cot moyen total des consultations (34%). Lallocation pour les quipements et la dprciation des biens immobiliers et des quipements est de 6%.

Tableau 5.1. Cots par spcialit mdicale dans les EPS en DT (2001)
Dpartement sanitaire Psychiatrie Carences alimentaires Rhumatologie Pdiatrie Gyncologie Pneumologie Orthopdie Nonatologie Endocrinologie Hmatologie Physiologie mdicale Urologie Neurologie Mdicine interne Gastro-entrologie Cardiologie Maladies infectieuses Chirurgie gnrale ORL Pdiatrie Neurochirurgie Dermatologie Ophtalmologie CVT Soins intensifs Total Cot par patient/ jour Cot moyen Nombre DHM dune entre de lits lhpital 26.7 8.8 12.8 6.0 3.7 14.0 8.7 12.5 9.6 4.8 29.0 7.6 8.8 11.7 11.7 9.3 12.8 6.4 6.0 5.6 10.4 15.5 4.7 12.2 8.9 7.66 912 665 1,087 539 339 1,271 869 1,273 992 511 3,142 860 1,001 1,388 1,428 1,157 1,726 887 841 799 1,543 2,485 801 2,100 2,966 862 644 61 94 479 640 366 320 72 80 66 46 201 110 441 161 355 62 620 234 178 117 129 205 93 128 6,030 Cots personnels/ patient/jour 14 29 34 32 33 31 31 44 36 18 31 37 48 37 41 32 42 45 52 60 44 72 55 38 118 38
Autres dpenses rcurrentes/ patient/jour Dprciatio Autres Cots Dprciation n de cots/ dpenses personnels patient/ rcurrentes en des cots en% en % jour %

34 75 85 90 91 91 100 102 103 107 108 113 114 119 122 125 135 138 140 142 148 160 170 172 332
113

18 43 38 47 51 46 63 51 41 78 67 59 59 69 53 78 49 74 64 71 91 56 94 111 185 62

2 3 13 10 6 14 6 6 27 11 10 17 7 12 28 15 43 20 24 10 14 32 20 23 29 13

40% 38% 40% 36% 36% 34% 31% 44% 35% 17% 29% 33% 42% 31% 34% 25% 31% 32% 37% 43% 30% 45% 32% 22% 35% 34%

53% 57% 45% 53% 57% 51% 63% 50% 39% 73% 62% 53% 52% 58% 43% 63% 36% 53% 45% 50% 61% 35% 56% 65% 56% 55%

7% 5% 15% 12% 7% 15% 6% 6% 26% 10% 9% 15% 6% 10% 23% 12% 32% 14% 17% 7% 9% 20% 12% 13% 9% 12%

64

Figure 5.11. Les cots des soins ambulatoires par hpital (en DT)
35 30 25 20 15 10 5 0
H. M on gi Sl im H. Ra bt a M H . Ra ." F. bt H H. "S a Ha ou bi ss b e Th am eu H. r A. I. O M ph am ta i lm ol og i M OY e EN NE H. H. Sa RA hl ZI ou lS ou ss I.S e H. .A "F Tu .B ni " s H. M on Ch as ar tir le s Ni co I. l KA e Ne SS ur ol AB og ie Tu n I. Nu is tr iti on

Les 24 DT par visite ambulatoire ne rvlent pas les variations considrables entre les hpitaux (dont les donnes sont disponibles). Comme le montre la figure 5.9, lhpital Mongi Slim La Marsa avait les cots ambulatoires reports les plus bas (13,6 DT), alors que linstitut de Neurologie de Tunis (30,6 DT) et linstitut de la nutrition (32,7 DT) avaient les cots les plus hauts. Tous les autres hpitaux avaient des cots situs entre 20 et 30 DT. La structure des cots lhpital Mongi Slim La Marsa requiert une attention particulire pour comprendre les facteurs qui contribuent son contrle efficace des cots. Une analyse de rgression des diffrents paramtres potentiellement associs avec les cots ambulatoires na pas fourni de rsultats utiles. Par contre, il est intressant dtudier la structure des cots, qui comme le montre la figure 5.12, varie beaucoup entre les hpitaux. Il est remarquable que lhpital Mongi Slim, avec les cots moyens les plus bas, a des cots de personnel de 50%, alors que linstitut de la nutrition Tunis, qui a un des cots ambulatoires les plus levs, a des cots de personnel autour de 30%. Ces cots moyens sont similaires ou gaux aux tarifs du secteur priv. La qualit de laccueil des patients dans un cabinet ou polyclinique prive nest pas forcment meilleure que dans le secteur public (dans les hpitaux universitaires). Par consquent, si lon soustrait les cots de fonctionnement non-salariaux (mdicaments, laboratoire, etc.) et les dpenses techniques qui sont en gnral en moyenne 14,4 DT (sur les 24 DT par visite ambulatoire), le cot moyen pour une visite ambulatoire dans un hpital universitaire est moins de 10 DT (9,8 DT), ce qui reprsente un tiers des tarifs des mdecins privs. Ce chiffre peut ds lors servir de base pour ngocier les tarifs futurs des prestataires privs dans le cadre de la nouvelle assurance maladie.

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Figure 5.12 Composition des cots ambulatoires par hpital (2001)

10 0 %

80%

60%

40%

20%

0%

Source: Calculs de lauteur bass sur des donnes des MSP et MF

5.2.

La question relative lquit sera aborde sous deux aspects : Laccessibilit Lquit dans la contribution aux frais de soins

5.2.1. Laccessibilit : Si, sur le plan de laccessibilit, il est considr que celle-ci est quitable pour les structures de 1er ligne et de 2me ligne du secteur public puisque la rpartition de celle-ci couvre tout le pays (1 CSB pour 4300 habitants, 1 hpital de circonscription dans chaque dlgation et au moins un hpital rgional par gouvernorat), il nen demeure pas moins que cette rpartition quitable des structures ne fournit pas la mme gamme de services pour les populations concernes entranant une iniquit dans laccs aux soins. Pour illustrer ces iniquits, laccent sera mis sur la rpartition des personnels et sur la rpartition des lits travers le pays. Concernant les lits, mme excluant ceux du secteur priv (environ 20% de la capacit totale) qui sont installs quasiment 100% dans les zones ctires les plus favorises, il y a lieu de constater que les diffrentes rgions sont ingalement dotes en lits publics. Les zones universitaires o les hpitaux ont une vocation nationale ne figurent pas dans cette comparaison. Compte tenu de cette restriction, la capacit en lits varie beaucoup dune rgion lautre. Les taux les plus bas sont : 0,76 pour Sidi Bouzid 0,8 pour Kasserine 1,1 pour Siliana 1,15 pour Kairouan

Ces rgions les plus mal dotes sont les rgions les plus pauvres du pays.

H. M on gi Sl im H. Ra bt a M .R H ." ab F. ta H H. "S Ha ou bi ss b e Th am eu H. r A. I. M O ph am ta i lm ol og i M OY e EN NE H. H. Sa RA hl ZI ou lS ou ss I.S e H. .A "F Tu .B ni " s H. M on Ch as ar tir le s Ni co l I. KA e Ne S ur SA ol B og ie Tu n I. Nu is tr iti on

frais personnel dune consultation Fraisd'amortissements d'une consultation

Frais de fonctionnement d'une consultation

LQUIT DU SYSTME DE SANT

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Concernant la rpartition du personnel, le nombre dhabitants par mdecin gnraliste varie de 1560 Tunis 3989 Sidi Bosuzid. Les rgions les plus dfavorises comptent l aussi le moins de mdecins : Kasserine avec 3717 Habitants/ mdecin Kairouan avec 3858 Habitants/ mdecin Jendouba avec 4294 Habitants/ mdecin

Pour ce qui est des spcialistes : le nombre dhabitants par spcialiste (compte non tenu des zones universitaires) varie de 13009 pour Kasserine, 11081 pour Sidi Bouzid 4249 Bizerte ou 3902 Nabeul. Ces iniquits de rpartition sont encore plus graves lorsque laccent est mis sur les spcialistes du secteur libral uniquement. Les extrmes sont de 16050 Tozeur 2968 Nabeul. Il est noter que cette rpartition est inversement proportionnelle la prvalence des problmes de sant. Telle que la diarrhe infantile dont la frquence exprime en nombre dpisode est de 4,17 Kasserine contre 1,09 Nabeul, ou le taux daccouchement non assist qui est de 1,2% Nabeul contre 50,5 Kasserine. Laccs inquitable aux services de sant a ainsi men de grandes disparits rgionales en termes de rsultats de sant. Ces rsultats peuvent cependant cacher dimportante disparits rgionales qui peuvent tre rvles par : Le taux de mortalit infantile, qui tait de 24 pour 1000 en 2000, mais avec un taux de 16 pour mille pour les rgions urbaines, compar 30 pour mille dans les rgions rurales. Le taux de mortalit des moins de cinq ans, qui tait de 30 pour mille en moyenne, avec un taux de 15 pour mille pour les rgions urbaines, compar 40 pour mille pour les rgions rurales.

Ces disparits peuvent tre expliques en grande partie par une couverture diffrente par les soins de base, qui varient de manire significative entre les rgions, par exemple : Les taux dimmunisation complte varient de 15% Tatouine 94% Nabeul. La proportion des accouchements non assists varie de 51.3% Kasserine 0% Tunis. Le taux de couverture par 4 visites prnatales varie de 98.7% Nabeul 10.6% Tatouine.

Le dfi en ce qui concerne lquit de rpartition peut tre nonc ainsi : Cibler la politique de rpartition des ressources publiques vers les rgions ou les zones les moins loties et qui prsentent les indicateurs dtat de sant et de couverture les plus bas. 5.2.2. Lquit du financement : la contribution quitable En thorie, le financement des soins de sant devrait se limiter soit au budget de lEtat soit au systme dassurance maladie. Le paiement direct ne concernerait que les tickets modrateurs (contribution au frais de soins car en thorie toujours tous les bnficiaires de soins sont soit couverts par lassurance maladie obligatoire quelque soit leurs statuts professionnels sont couverts par un des rgimes de lassurance mdicale gratuite.

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En pratique et en raison du fait que : Lassurance maladie obligatoire ne permet pour lessentiel que laccs aux services fournis par les structures hospitalires et sanitaires publiques et sauf exception au secteur priv. Les soins fournis dans ces structures publiques sont souvent incomplets particulirement ceux fournis par les structures ambulatoires en plus dun jugement souvent ngatif de la part des bnficiaires sur la qualit des prestations.

Ces raisons entranent un comportement des consommateurs caractris par le recours aux services de sant libraux et le paiement des frais de soins sans possibilit de remboursement. Ainsi, si le financement est thoriquement quitable puisque la prise en charge des frais des soins des pauvres est garantie par lEtat, en pratique, cette quit nest que trs relative comme le montrent les donnes disponibles sur les dpenses engages par les mnages. En effet, et pour lanne 2003 le financement est assur concurrence de : 26,6% par le budget de lEtat 24% par le systme dassurance maladie obligatoire 49,4% contribution directe des mnages; ce pourcentage inclut aussi bien les dpenses non rembourses que celles rembourses par le systme dassurance maladie facultative.

La principale source diniquit est constitue par les 49,4% des dpenses qui sont consenties par les bnficiaires indpendamment de leur capacit de payer puisque lanalyse des dpenses des mnages (enqute budget consommation des mnages) qui classe les bnficiaires en 3 groupes : Groupe 1 : Ceux qui ne bnficient daucune assurance Groupe 2 : Ceux qui ont une assurance obligatoire et une ou plusieurs assurance facultative (rgime facultatif de la CNRPS ou assurance groupe prive ou mutuelle prive) Groupe 3 : Ceux qui bnficient uniquement dune assurance obligatoire

Cette enqute montre que les dpenses directes par habitant pour le poste mdicaments qui constitue lessentiel des dpenses, stablissent : 5.3. 20,847 DT / an pour le groupe 1 32, 002 DT / an pour le groupe 2 23, 120 DT / an pour le groupe 3
LA QUALIT DU SYSTME DE SANT

5.3.1. Aperu de la qualit des soins en Tunisie Toute nation, y compris la Tunisie qui sinvestit dans la qualit des soins, se doit de confronter le fait que les donnes les plus faciles suivre et manipuler, cest dire les intrants, ne sont pas forcment celles qui garantissent les rsultats dsirs. Cependant, il nest pas rare que des pays commencent par se concentrer sur lamlioration des intrants, et ne se penchent sur lamlioration des processus et le suivi des rsultats que plus tard. Lhistorique de lamlioration de la qualit en Tunisie reflte exactement ce dernier schma.

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Depuis la fin des annes 1980, la qualit des soins est une priorit dclare du gouvernement Tunisien, comme en attestent les divers plans de dveloppement quinquennaux. Une attention considrable a t porte lamlioration des infrastructures des niveaux secondaires et tertiaires travers des investissements en infrastructure et quipements. Des efforts importants ont galement t entrepris pour amliorer tous les types de ressources humaines par des programmes de formation pour les professions mdicales, paramdicales, directoriales et administratives. La Banque mondiale qui a financ des prts pour le secteur de la sant, a aussi inclus des amliorations significatives en ce qui concerne la gamme de spcialits mdicales au niveau des HR, ainsi quune varit dinvestissements pour amliorer les soins en urgence pr et intra hospitaliers (mme au niveau des HR) et au dveloppement dune stratgie nationale pour les services mdicaux durgences. Malgr ces efforts, des donnes factuelles suggrent des problmes substantiels au niveau des moyens. Les HC et les centres de maternit nont pas reu la mme attention que les institutions secondaires et tertiaires. En consquence, leurs tablissements ne sont gnralement pas aussi bien dvelopps, et leurs taux dutilisation bas suggrent un mcontentement significatif des patients par rapport la qualit des services qui sont prodigus dans des institutions. De plus, il y a toujours des plaintes propos des niveaux secondaires et tertiaires qui sont souvent lies au manque de moyens : quipements hors service, insuffisante rserve de mdicaments et le manque de personnel qualifi. Dans une tude rcente sur la satisfaction des patients au niveau des HR, les patients ont dclar avoir observ de nombreuses amliorations, mais une majorit reste mcontente en ce qui concerne certains aspects de la qualit des soins. Malgr ces lacunes, beaucoup de ces institutions sont surpeuples, ce qui reflte le boycott des institutions du premier niveau par les patients qui croient que la qualit y est moins fiable. Les efforts visant amliorer les processus de soins et les rsultats de sant, ont dabord commenc se concrtiser au dbut des annes 1990, lorsque lamlioration de la mortalit maternelle et infantile devint une priorit nationale. Un programme national de prinatalit (PNP) a t tabli afin damliorer les soins aux mres et aux nourrissons. Sur la base des rsultats de lenqute nationale entreprise par le PNP, un certain nombre de programmes et de stratgies politiques a t mis en oeuvre par la DSSB. Par exemple, les soins pour les mres et les enfants ont t intgrs dans les soins de sant de base et des protocoles ont t dvelopps pour les soins prinataux en troite collaboration avec les associations professionnelles concernes. De plus, une politique a t instaure pour enquter tous les dcs maternels dans les hpitaux publics. Ces investigations ont men ltablissement de nouvelles mesures pour corriger les dficiences identifies de manire continue. Bien que ces efforts aient abouti de bons rsultats en ce qui concerne la naissance dans le secteur public, beaucoup de dfis subsistent encore, puisque les accouchements dans le secteur priv sont rarement affects par les excellents efforts de la DSSB. Par ailleurs, il existe des communauts o les accouchements non assists restent un problme. La DSSB a aussi t une pionnire en terme de dveloppement de directives au niveau des soins de sant de base pour le traitement des maladies chroniques. Par exemple, les soins lis au diabte sont maintenant bass sur un protocole dtaill (et documents sur le dossier du patient) pour assurer que les traitements appropris soient prodigus. Malheureusement, malgr ces protocoles, les soins des patients diabtiques demeurent insatisfaisants daprs les donnes limites qui sont disponibles. Par exemple, une enqute nationale ralise en 2001 rvl des taux significativement plus levs de diverses morbidits chez les patients diabtiques, ce qui suggre des problmes de qualit dans ce domaine. De plus, des rapports informels de diffrents hpitaux 69

 Tunis suggrent quune large proportion des amputations est effectue chez des patients diabtiques, et quun large pourcentage de patients sous hmodialyse est diabtique. Puisque les amputations, et linsuffisance rnale sont les deux complications qui rsultent dun mauvais control mtabolique long terme, ce qui est un indicateur bien tabli de mauvaise qualit de soins, ceci suggre que les efforts pour amliorer les soins spcifiques aux diabtiques devraient tre renforcs. En plus de tous les efforts de la DSSB, des encouragements divers ayant pour but damliorer la qualit des soins se sont multiplis durant les dix dernires annes. Le centre national de transfusion sanguine a t rcemment certifi ISO et les examens de laboratoire dans les centres tertiaires sont assujettis des efforts damlioration similaires. Cependant, ces efforts ont t les rsultats dindividus entreprenants, plutt quune stratgie prioritaire au niveau national, qui tait inexistante jusqu' rcemment. Avec linstauration dune unit de qualit des soins au sein du MSP et le lancement de la stratgie nationale damlioration de la qualit en octobre 2003, le MSP a initi pour la premire fois des efforts damlioration de la qualit de manire systmatique. Pour atteindre cet objectif, une confrence sur la qualit des soins, co-sponsorise par le MSP, la Banque mondiale et lOMS, a t tenue en juin 2004. La confrence a reconnu que beaucoup dexcellentes initiatives ont dj t accomplies en Tunisie, mais a soulign le besoin dtablir une culture de qualit des soins qui se concentre sur les rsultats ainsi que les processus (et les structures). Plus particulirement, les participants la confrence ont recommand le dveloppement de nouveaux fichiers cliniques, ainsi quune meilleure utilisation des sources de donnes existantes. Par exemple, le registre du cancer du sein indique que les patientes se prsentent typiquement au troisime stade de la maladie (ce qui est assez avanc), ce qui est beaucoup plus difficile traiter avec succs. De la mme manire, les dcs intra-utrins, qui sont un indicateur sur la qualit des soins obsttricaux, sont enregistrs mais rarement exploits dans une perspective damlioration des rsultats. En effet, les bons rsultats de plusieurs hpitaux pourraient servir de rfrence pour les hpitaux qui ont de mauvais rsultats. En conclusion, bien quil y ny ait pas de donnes systmatiques pour valuer la qualit des soins en Tunisie, les documents disponibles suggrent quen dpit des nombreux efforts russis et initiatives pour amliorer la qualit des soins, il y une grande marge pour des amliorations. En particulier, la rcente croissance du secteur priv suggre que la population est mcontente de la qualit des soins dans le secteur public, mme si les patients se basent habituellement sur la disponibilit des entres (input) et la qualit des services non mdicaux et non sur la justesse de la pratique clinique et de la prise de dcision. Ceci implique que les efforts rcents pour amliorer la qualit du secteur public devraient se renforcer. De plus, puisque peu de documentation existe sur la qualit des soins dans le secteur priv, il serait souhaitable de commencer collecter de telles donnes, afin dvaluer les efforts damlioration de la qualit dans ce secteur. 5.3.2. Lanalyse de la qualit des soins base sur la satisfaction des patients. Afin dvaluer la qualit des soins dans les HR, le MSP Tunisien et linstitut national de la sant publique (INSP) ont conduit une tude pour mesurer la perception de la qualit technique et clinique dans les HR par les utilisateurs eux-mmes. Au total 4130 patients frquentant sept diffrents hpitaux ont t tudis. Les utilisateurs ont reu des soins aux urgences, en ambulatoire et ainsi que pendant les transferts. Leurs maladies variaient de critiques non critiques. La dure dhospitalisation moyenne tait entre 8,5 et 12 jours.

70

Cette tude a valu la satisfaction perue par les utilisateurs en fonction des aspects suivants: rception, amnagement de la chambre dhpital, comptence du personnel, soins reus, relation patient-soignant et soins ambulatoires. Ltude a aussi abord lavis des patients sur limpact de la rforme hospitalire en matire de qualit de soins. La qualit du service. Le niveau de la qualit du service variait entre les HR. En rponse une question sur le niveau de linformation reue avant lhospitalisation et sur la raison et la dure probable du sjour, 33,8% des personnes interroges se considraient bien informes, 25,7% taient informes, 15,8% jugeaient navoir reu que peu dinformation et 24,7% se disaient pas informs du tout. De considrables diffrences de perception existent entre les diffrents hpitaux tudis. A Gabs par exemple, 59,7% des patients se disaient trs bien informs alors que dans dautres hpitaux 4,8 11,1% seulement des personnes interroges se considraient bien informes. La qualit de tous les aspects de la rception des patients tait considre comme importante pour plus de 90% des patients interrogs. En jugeant la qualit de leur rception, 56% la jugeaient plutt satisfaisante, et 8,6% la jugeaient trs satisfaisante, 29% ont rpondu moins que satisfaisant et 6,4% lont juge insatisfaisante. La proportion de ceux qui taient mcontents de leur rception variait de 14,3% 58,2% entre les diffrents hpitaux. Les formalits administratives taient juges plutt satisfaisantes par 50% des personnes, trs satisfaisantes par 7,5%, peu satisfaisantes par 32,9% et insatisfaisantes par 9,6%. Les conditions dattente avant lhospitalisation taient juges trs satisfaisantes par 5,2%, plutt satisfaisantes par 42,8%, peu satisfaisantes par 40,1% et insatisfaisantes par 11,9%. La qualit de linformation reue au bureau des admissions avant ladmission tait considre comme tant trs satisfaisante pour 5,9% et plutt satisfaisante par 53,2% des patients. La plupart des familles ont apport des repas pour leurs proches hospitaliss. En moyenne, seul 40% des patients ont pris des repas prpars par lhpital. Parmi ceux-ci, 21,6% ont jug que les repas taient servis une temprature correcte, 36,8% taient satisfaits de la quantit servie et 48,3% taient satisfaits des heures de repas. Dans au moins un hpital, 92,1% des patients ont pris les repas prpars par lhpital. En ce qui concerne le confort des chambres dhpital, 51% taient satisfaits des conditions (48,2% plutt satisfaits et 4,8% trs satisfaits). La propret des chambres tait juge satisfaisante par 48,1% (44,2% plutt satisfaits et 3,9% trs satisfaits). La qualit des quipements de la chambre tait juge satisfaisante par seulement 35% des patients (35% plutt satisfaits et 3% trs satisfaits). Nabeul avait le taux de satisfaction le plus haut avec 61,2% de patients satisfaits de lquipement. Le chauffage de la chambre tait considr satisfaisant par 62.7% (58,1% plutt satisfaisant et 4,6% trs satisfaits). Les heures de nettoyage des chambres satisfaisaient 58% des patients (54,6% plutt satisfaits, 4,6% trs satisfaits). La qualit technique. Dans la majorit des hpitaux tudis, lattitude des infirmires tait perue ngativement. Seulement 17,6% des patients taient satisfaits et 2,3% trs satisfaits. Le nombre de visites effectues par les infirmires tait jug satisfaisant par 39,1% et trs satisfaisant par 3,2%. La rponse des infirmires aux besoins des patients tait juge satisfaisante par 46,9% et trs satisfaisant par 3,7%. En ce qui concerne la comptence des infirmires prsentes, 47,3% taient plutt satisfaits et 4,3% trs satisfaits. Une majorit de patients (68,9%) taient satisfaits du respect de leur confidentialit par les infirmires. Les explications fournies par les infirmires aux patients taient juges satisfaisantes par 38,4%. La rapidit des rponses par les infirmires tait juge satisfaisante dans 42,8% des cas et trs satisfaisante dans 4,5% des cas. La facilit dobtention des mdicaments par les infirmires au moment opportun tait juge plutt 71

satisfaisante par 46,6% et trs satisfaisante par 4,5%. La gentillesse avec laquelle les soins infirmiers taient prodigus tait plutt satisfaisante dans 59,2% des cas et trs satisfaisante dans 7,6% des cas. Le comportement des mdecins lors du premier contact avec le patient tait jug plutt satisfaisant par seulement 25,5% des patients et 4,6% le jugeaient trs satisfaisant. Dautre part,, 73,4% des patients taient satisfaits par le niveau de respect qui leur est accord par le mdecin. En ce qui concerne la comptence des mdecins, 69,9% la jugeaient plutt satisfaisante et 10,7% trs satisfaisante. La qualit des explications fournies par le mdecin tait juge plutt satisfaisante par 48,6% des patients et trs satisfaisante par 6,5%. Le nombre de visites au patient par le mdecin tait jug plutt satisfaisant dans 37,5% des cas et trs satisfaisant dans 4,3% des cas. La capacit de contacter le mdecin tait plutt satisfaisante dans 34,9% des cas et trs satisfaisante dans 3,8% des cas. Les patients ont reu une assistance satisfaisante pour soulager leur douleur dans 70% des cas, et 80% des cas Nabeul. Pour la fivre, une assistance satisfaisante tait reporte dans 52,8% des cas alors que le soulagement dautres symptmes tait satisfaisant selon 49,7% des patients. 46,6% des patients ont dclar une nette amlioration de leur tat de sant aprs leur hospitalisation ; 46,6% dentre eux considraient cette amlioration comme tant modre et 5,7% nont pas senti damlioration, alors que 1,1% pensent que leur tat de sant sest aggrav. Une petite majorit de patients (52,3%) tait globalement satisfaite par les conditions hospitalires (48,3% taient satisfaits et 4,0 trs satisfaits). Le niveau de satisfaction de patients tait associ de manire significative avec lge, le sexe, le niveau dducation, le type de couverture, ltablissement hospitalier et les perceptions du patient par rapport la svrit de la maladie. Les personnes de plus de 55 ans en particulier les hommes, avec des niveaux dducation trs bas, bnficiant de la gratuit des soins et ceux avec une perception de la svrit de la maladie plus pessimiste taient les patients les plus satisfaits.
Tableau 5.2. Rsultats de ltude de satisfaction des patients

La

Satisfaction de la qualit des services durgence Satisfait Trs Satisfait Rception 51.5 4.4 Excution des formalits administratives 47.7 4.0 Relation avec les prestataires 53.3 4.0 Dure dattente pour consulter le mdecin 35 2.6 Dure de lexamen mdical 41.7 1.8 Comptences du mdecin 58.4 4.9 Explications fournies pare le mdecin 39.6 2.3 Procdures de services de laboratoires 56.8 2.4 Procdures de services de radiologie 57.6 2.4 Satisfaction de la qualit des services ambulatoires (consultations externes) Satisfait Trs Satisfait Excution des formalits administratives 37.1 3.1 Dure dattente 22.9 1.4 Politesse des prestataires 55.0 2.9 Dure de lexamen mdical 41.3 1.8 Comptences du mdecin 65.1 4.4 Explications fournies par le mdecin 43.4 2.7 Procdures de services de laboratoires 54.8 2.9 Procdures de services de radiologie 54.8 3.0

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majorit des patients hospitaliss (81%) ont reu un rendez-vous hospitalier suite une consultation externe. Dans 80,3% des cas, les rendez-vous dhospitalisation ont t tenus. Sur les personnes interroges, 62,7% ont jug que la priode dattente entre lattribution du rendez-vous et la date du rendez-vous en question tait acceptable. Les mdicaments prescrits durant les consultations ambulatoires taient disponibles dans 59,9% des cas en moyenne. La disponibilit des mdicaments varie entre les HR de 39,5% et 88,8%. La perception de la rforme des hpitaux. La majorit des patients interrogs ont peru une amlioration suite au projet de rforme des hpitaux. Ces amliorations ont t constates par 70% des interrogs. La rception (73,7%), laspect extrieur de lhpital (80,2%) le chauffage dans les chambres dhpital (73,5%), le traitement respectueux des patients par les infirmires (70,5%) et par les mdecins (70,7%), lamlioration des chambres 56.4%, le nombre de mdecins par hpital (63,4%), le nombre de spcialistes mdicaux (52,7%), le nombre dinfirmires (50,5%), le respect pour les patients et leur entourage ( 68,9%), lorganisation gnrale de lhpital (57,6%), lorganisation de la programmation de lhpital (55,8%), les dlais dans la programmation dexamens complmentaires (4,8%) et la prsence dinfirmire de service (50,9%). Quoiquil en soit, certains aspects taient jugs avoir t amlior en de de 50% : la qualit de la nutrition (39,9%), la provision des mdicaments (46,9%), la diminution de lengorgement des urgences (26,2%), la prsence de mdecins de service (45,6%), les explications fournies par les infirmires (44,8%) et la diminution des transferts de patients dans dautres hpitaux (39,4%). Au total, 49,8% des patients hospitaliss gs de plus de 15 ans taient satisfaits des conditions de sjour lhpital. Les patients taient les plus satisfaits avec la comptence des mdecins (70%) et avec le respect pour le patient (73,4%). Par contraste, dautres aspects non mdicaux des soins hospitaliers voquent du mcontentement, en particulier les conditions dattente et lquipement des chambres. Il y avait galement un net mcontentement au sujet de la qualit de lattitude du personnel soignant (mdecins et infirmires) envers le patient et les soins en urgence et en ambulatoire. Les patients ont identifi la majorit des dficiences en tant que problmes dorganisation et de formation du personnel soignant en matire de relation avec les patients. Cette tude a conclu que la rforme des hpitaux a eu un impact positif sur linfrastructure et la logistique. Une meilleure coordination avec les CSB et un nombre plus grand de centres intermdiaires a contribu soulager lengorgement des services durgence et de consultations ambulatoires. Afin damliorer la qualit des relations soignant-patient, il est fortement recommand de procder la formation du personnel par des spcialistes dans ce domaine. Cette tude tait considre comme une autovaluation, ce qui constitue un pas important dans le processus continu damlioration de la qualit. En rsum, cette tude a dmontr un niveau global de satisfaction des utilisateurs par rapport la qualit des soins dans les HR de 49,8%. Le taux de satisfaction pour la rception tait de 49,5%. La qualit des repas a obtenu le rsultat le plus bas pour la qualit perue avec 19,7%, les quipements des chambres dhpital avec 47,8%, le comportement et la disponibilit des infirmires 54,5% et pour les mdecins 60,5%, les soins aux urgences avec 48,6% et les soins ambulatoires avec 62.9%. De plus, 42,2% des patients interrogs ont peru une amlioration dans tous les aspects de la qualit des soins durant les deux dernires annes, ce qui concide avec la mise en uvre de la rforme de gestion des hpitaux. 73

6.
6.1.

LES RFORMES ENGAGES DANS LE SECTEUR DE LA SANT

LES RFORMES DU SECTEUR DE LA SANT

Lorigine des efforts. La Tunisie a toujours attach une grande importance au dveloppement humain et, depuis lindpendance, la Tunisie a inclus des efforts pour dvelopper et rformer les secteurs sociaux dans ses plans de dveloppement conomique. Durant les trois premiers plans quinquennaux (1962-64; 1965-68 ; 1969-72) des investissements dans la sant ont t effectus afin de combattre la pauvret. Une attention particulire a t place sur le dveloppement de lhabitat, des installations sanitaires, de laccs leau potable, ainsi que sur la prvention des maladies (immunisations, soins prnataux et maternels) et planification familiale. Mme si les efforts de planification taient censs contrler la croissance de la population, la planification tait aussi perue comme un moyen damliorer ltat de sant des mres et des enfants. En termes doffre de soins, des rgions sanitaires ont t cres et les hpitaux ont t classs en trois catgories selon le niveau de soins ; primaire, secondaire ou tertiaire. Le but de ces efforts cette poque tait daugmenter la disponibilit des lits dhpitaux 1 pour 1000 habitants. Durant les annes 1970, les quatrime et cinquime plans de dveloppement (1973-76 ; 1977-81) se sont concentrs sur le dveloppement de politiques pour amliorer la formation des mdecins, infirmires et autre personnel de la sant. Les annes 1980 ont connu une pousse pour lamlioration de laccs aux soins de sant de base travers le pays. Cette dcennie a aussi vu deux autres importants dveloppements. Tout dabord, des efforts initiaux pour commencer la dcentralisation ont t entrepris avec la cration de directions rgionales de sant. Ensuite, en 1983, les tickets modrateurs ont t requis pour la premire fois pour modrer la consommation et mobiliser des fonds pour le systme de sant publique qui connaissait une pression financire croissante, et que les mcanismes de financement de lpoque ne suffisaient pas combler. En 1986, le projet de construction dun nouvel hpital en site pilote gr comme un tablissement caractre industriel et commercial ne sest pas concrtis. La rforme du secteur de la sant en 1990 et au-del. En 1987, il tait clair que le secteur de la sant tait en crise. Le gouvernement a alors entrepris une analyse exhaustive des problmes auxquels faisait face le systme de sant et sur la base de celle-ci, une nouvelle stratgie a alors t dveloppe. Cette stratgie avait trois objectifs principaux : 1. Le dveloppement continu des soins de sant de base travers un programme pour consolider loffre de soins de sant de base. 2. Lamlioration des soins hospitaliers par une rforme des aspects structuraux et institutionnels des hpitaux universitaires. 3. La rforme de la lgislation sur les prestataires des soins privs. Cette stratgie et les mesures daccompagnement taient censes rsoudre les nombreux problmes auxquels tait confront le secteur de la sant, dont les plus importants taient : une augmentation importante des dpenses de sant (une croissance annuelle de plus de 11%), des fonds publics insuffisants pour faire face aux besoins croissants du secteur de la sant, une offre des soins (publique) peu efficiente en raison de la rigidit des procdures administratives et budgtaires, un systme hautement centralis, un manque de cadres qualifis et des donnes insuffisantes pour de bonnes prises de dcision. La qualit des soins est aussi devenue un problme explicite pour la premire fois.

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Ces efforts de rformes ont t en grande partie couronns de succs. Un programme national de prinatalit a t tabli pour amliorer les soins et la sant de la mre et de lenfant. En consquence, les soins pour la mre et lenfant ont t intgrs au niveau du systme des soins de base et des efforts additionnels pour analyser les causes de mortalit maternelle ont t dploys. Les programmes nationaux ont t largis pour commencer sintresser aux maladies chroniques et essentiellement au diabte, lhypertension artrielle, la sant mentale, la sant des adolescents et la sant des personnes ges qui ont commenc reprsenter une part de plus en plus importante dans lactivit des soins de sant de base. Ces efforts se poursuivent jusqu ce jour. Pour ce qui est des hpitaux universitaires, une nouvelle entit lgale a t tablie, les tablissement publics de soins (EPS), qui donne moins dautonomie que lEPIC mais plus que lEPA. Une consquence de la rforme a t la cration de 20 EPS, chacun avec son propre conseil dadministration et un directeur gnral. Afin dassister les directeurs dhpitaux, un systme de gestion informatis a t dvelopp, ainsi quun registre de procdures standardises de gestion. Le systme informatique tait utilis pour analyser les cots unitaires, ce qui servait de base pour un nouveau systme de facturation. Ce systme de facturation a permis aux EPS de recevoir des remboursements directs pour des services rendus aux assurs de la scurit sociale. Les EPS taient donc capables daugmenter la proportion de leur budget couvert par les paiements des soins fournis aux assurs. La participation des caisses de scurit sociale couvrait pratiquement la totalit du budget de fonctionnement de ces tablissements hors personnel, ce qui faisait partie des objectifs de la rforme. En plus de ces changements, la rforme du secteur de la sant incluait des amliorations de linfrastructure et de quipements des EPS, ainsi que la formation des directeurs, du personnel mdical et paramdical ainsi que du personnel gestionnaire. Dans lensemble, le neuvime plan de dveloppement (1997-2001) a continu sintresser aux problmes de viabilit financire, defficience du secteur de la sant et de qualit des soins, avec une attention particulire pour les HR. Comme mentionn prcdemment, ce plan a t largement mis en uvre grce un projet financ par la Banque mondiale (de 1998-2003), et qui a port en grande partie sur le dveloppement des infrastructures, de lquipement et du personnel des HR. En plus, un certains nombre de rformes a t men bien pour augmenter lautonomie des HR, rformer leur organisation et la structure de direction et introduire un systme de facturation comme celui des EPS afin damliorer les contributions des fonds de la scurit sociale dans les budgets hospitaliers. En plus de ces amliorations, linformatisation de tous les HR et leur connexion au systme dinformation du MSP (CIMSP) ont galement t un succs. Par ailleurs, un systme informatis de gestion mdicale a t initi dans des sites pilotes par le MSP durant ce projet. Un des intrts particuliers du neuvime plan se portait sur la qualit des soins, en particulier dans les domaines des soins en urgence pr et intra hospitaliers. Une stratgie nationale pour lamlioration de la qualit des soins a t dveloppe, et il en a t de mme quune stratgie pour les soins durgence. Ces deux stratgies sont en cours dexcution. Dautres succs mritent dtre mentionns telles quune amlioration de la base sur laquelle les budgets des hpitaux sont labors et ngocis. Les systmes informatiss de gestion instaurs dans les HR ont permis le dveloppement de budgets bass sur les cots et lactivit. Ceci a 75

assur une plus grande efficience et un meilleur contrle des cots associs des gains de productivit significatifs dans les HR. Les rformes prvoyaient aussi une amlioration de la disponibilit des mdecins (spcialistes) au niveau des HR, ce qui a entran des investissements importants, en termes quantitatifs et qualitatifs, au niveau du personnel des HR. Finalement, les rformes ont inclus une rvision du systme de soins gratuits (AMG1 et 2) et une rvision des tickets modrateurs pour mieux cibler cette population et la gestion de lattribution des ces cartes a t transfre du MSP au MAS. Les efforts du neuvime plan de dveloppement et le prt de la Banque pour le secteur de la sant ont t dans une grande mesure couronns de succs pour rduire le taux daugmentation des cots de la sant (de 15% par anne la fin des annes 1980 10% par anne la fin des annes 1990). Beaucoup defforts on t dploys durant ce plan pour tudier de possibles options pour la rforme de lassurance maladie. Comme expliqu ci-dessous, ces efforts ont men le 2 juin 2004, lapprobation dune loi de rforme de lassurance maladie aux objectifs multiples (voir 6.3.2). Le dixime plan de dveloppement (2002-2006) reprend beaucoup de points des plans prcdents. Plus spcifiquement il prvot de: Poursuivre la consolidation des soins de premire ligne et des soins prventifs et promouvoir les comportements sains et la protection de lenvironnement. uvrer lamlioration de laccessibilit aux soins spcialiss et la mise en uvre de la Stratgie Nationale des Urgences ; Dvelopper les spcialits vitales et des ples dexcellences en matire de soins lourds ; Promouvoir lassurance qualit par le dveloppement des ressources humaines, le renforcement de la maintenance de linfrastructure des installations et des quipements et lintroduction des notions dvaluation et daccrditation ; Renforcer la dcentralisation et la capacit de gestion du systme.

Llment nouveau survenu en 2004 est la promulgation dune nouvelle loi sur lassurance maladie qui consacre: Les principes de solidarit et dgalit des droits ; Linsertion de ce rgime dans un systme sanitaire qui englobe les prestations fournies dans les secteurs public et priv de la sant ; Lintroduction de relations conventionnelles entre les caisses et les prestataires de soins qui doivent dterminer, notamment : o Les outils de matrise des dpenses de sant ; o Les outils de garantie de la qualit des services,

Ceci tablit ainsi un lien quasi-organique entre la rforme du financement et celle, invitable, du systme de soins en Tunisie.

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6.2.

LA RFORME DE LASSURANCE MALADIE

La premire caisse dassurance maladie, la CNRPS, a t tablie en 1951. Depuis, ce systme a subi de nombreux changements et largissements. En 1960, la CNSS a t cre pour fournir une couverture pour les employs des secteurs privs agricole et non-agricole et en 1982, son champ daction tait nouveau largi pour inclure les travailleurs indpendants. En 1995, la CNSS est devenue responsable de ladministration de lassurance accident du travail et maladies professionnelles. Finalement, en 1996, des efforts pour rformer le systme actuel furent entrepris. Aprs de longues et difficiles ngociations avec tous les acteurs du secteur de la sant, et aprs de nombreuses modifications la rforme propose, une version prliminaire de la rforme de la loi sur lassurance maladie a t approuve par le conseil des ministres le 2 juin 2004. Elle a par la suite t approuve par le parlement en juillet 2004. Une description des filires de lassurance maladie et les dtails de la couverture figurent dans la section 4. 6.2.1. .Les Insuffisances du Systme Actuel : Plusieurs problmes majeurs relatifs au systme actuel dassurance maladie ont t identifis, notamment : La multiplicit des intervenants

Lassurance maladie est gre par des lgislations diffrentes selon les caisses sans coordination ni harmonisation. Compte tenu des insuffisances du systme de scurit sociale, plusieurs employeurs ont souscrit des assurances complmentaires au profit de leurs personnels qui sajoutent aux initiatives de plusieurs mutuelles entranant des doubles voir des triples couvertures pour le mme risque de sant. Les menaces sur les quilibres des caisses :

Les dpenses des caisses de scurit sociale ont enregistr une volution trs importante. Le taux daccroissement annuel des dpenses est de lordre de 15% au cours de la dernire dcennie, menaant srieusement les quilibres des caisses. En effet, les taux actuels des cotisations narrivent plus couvrir les dpenses annuelles enregistres au niveau du rgime obligatoire de la CNRPS et couvre peine celle de la CNSS. Par ailleurs, les taux de cotisations diffrent fortement entre les actifs du secteur public et ceux du secteur public.
Tableau 6.1 Pourcentage des contributions des bnficiaires de la CNRPS et de la CNSS

Salaris Retraits

Secteur Public 2% 1%

Secteur Priv 4.75% 0%

Source: Statistiques du Ministre des Affaires Sociales

Linsatisfaction des affilis :

Le secteur public, dbord par une demande de plus en plus exigeante pour les dlais et la qualit des prises en charge, narrive plus satisfaire les besoins exprims par la population du fait dune contribution insuffisante de la part des caisses de scurit sociale qui ne financent que 23% du budget du Ministre de la Sant Publique alors que les affilis aux caisses reprsentent la moiti de la clientle des tablissements publics.

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Cette situation a entran le dveloppement de structures parallles au profit de certaines catgories dassurs sociaux et la cration par la CNSS de ses propres polycliniques (au nombre de six). Par ailleurs, le secteur de libre pratique manifeste ses inquitudes devant lexpansion dune offre de soins privs sous exploite par labsence dune couverture par les caisses de scurit sociale. Lchec pour couvrir tous les travailleurs ligibles du secteur priv (et leurs proches) est en partie d lattrait relatif du programme de lAMG2. Ceci est peut-tre li lobligation pour les indpendants et non agricoles de payer la totalit de la contribution fixe 4,75%. Dans le meilleur des cas, ceux qui sinscrivent la CNSS ne dclarent vraisemblablement quune partie de leur revenu. De plus, il y a certains problmes dans le secteur public qui peuvent avoir un impact sur lavenir de sa place dans le systme de sant ; la rforme de lassurance maladie risquant de mettre en pril les acquis de plusieurs annes dinvestissement visant le dveloppement dune politique de sant de base et de soins hospitaliers rapprochs de la population: Linadquate qualit des soins dans le secteur public due en grande partie une insuffisance dans lintressement et la motivation des professionnels de sant et une lourdeur dans les procdures de gestion handicapant les capacits de raction des tablissements publics Linadquate allocation des ressources, particulirement pour la prise en charge de pathologies de plus en plus lourdes et coteuses, aux programmes de prvention et de promotion de la sant Lexistence dun problme au niveau de la rpartition des ressources humaines pour satisfaire les besoins prioritaires dans les endroits qui en ont le plus besoin. Cette difficult est due en partie la fminisation croissante du corps mdical et paramdical.

6.2.2. Les principes de la rforme Cest un conseil ministriel, tenu le 16 Fvrier 1996, consacr lassurance maladie qui a fix les principes de la rforme du financement du systme de sant bas sur un systme dassurance sociale (contrairement un systme financ par les impts gnraux). Le choix dassurance maladie tait li lengagement historique de la Tunisie financer les services de soins de sant travers lassurance sociale. Le principe consistant dvelopper lassurance maladie dans le cadre du systme de scurit sociale, au lieu dune assurance ne couvrant que la sant, a aussi t maintenu dans les efforts de rforme. Aprs de longues et difficiles ngociations avec tous les intervenants dans le secteur de la sant et aprs de nombreuses modifications la rforme propose, une version prliminaire de la rforme de la loi sur lassurance maladie a t approuve par le parlement en juillet 2004. Un rapport rcent du ministre des affaires sociales au sujet de la rforme propose, dcrit les principes de la rforme comme suit : La poursuite du rapprochement entre les rgimes actuels afin de parvenir progressivement un rgime de base obligatoire et unifi stendant tous les secteurs et assurant une couverture suffisante du risque maladie. Le maintien du principe dexistence dun rgime complmentaire facultatif ct du rgime de base tout en vitant le double emploi entre ces deux rgimes en matire de

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couverture : ladministration de ces rgimes pouvant tre assure par les caisses de scurit sociale et par les compagnies dassurance. La sparation progressive entre les organismes de financement des soins de sant et les structures dispensatrices de ces soins. Lorganisation des relations entre les caisses de scurit sociale et les tablissements hospitaliers et sanitaires dpendant du Ministre de la Sant Publique sur la base de la facturation et la prise en charge par les caisses de scurit sociale du cot rel des soins prodigus aux assurs sociaux tels que fixs par des accords entre les deux parties. La rationalisation des relations entre les caisses de scurit sociale et le secteur priv de manire renforcer le rle de ce secteur dans la satisfaction des besoins des citoyens en matire de sant, dans le cadre dun systme sanitaire national cohrent. La mise en place des rgles pour la matrise des dpenses de sant en dfinissant la responsabilit de toutes les parties et leur contribution la compression des cots, quil sagisse des structures mdicales et sanitaires publiques des mdecins et cliniques privs ou du consommateur des soins.

6.2.3. Les caractristiques du rgime propos Afin de clarifier le rle de chaque intervenant et assurer une quit entre les diverses catgories dassurs sociaux, la rforme va sefforcer de mettre en place un rgime de base obligatoire unique pour tous les assurs sociaux qui sera gr exclusivement par la CNAM. Ce rgime qui sera ouvert aux secteurs public et priv couvre tous les risques affectant la sant de laffili et de ses ayants droit. A ct de ce rgime de base, des rgimes complmentaires facultatifs seront constitus pour couvrir les prestations non couvertes par le rgime de base ou la partie non rembourse par ce rgime. Ces rgimes complmentaires facultatifs seraient grs par les compagnies dassurances prives ou les mutuelles. Il nest pas exclu que la CNAM intervienne dans la gestion de ces rgimes pour garantir lensemble des assurs la possibilit daccder une couverture adquate. Les objectifs de la rforme soulignent le fait que l'amlioration de la couverture sanitaire de la population passe par deux stratgies complmentaires: mise niveau de l'offre de soins et amlioration de la couverture devant le risque maladie. Lobjet de la prsente rforme concerne le volet "amlioration de la couverture devant le risque maladie"; le volet concernant la rnovation de l'offre de soins est en cours depuis le dbut des annes 90, en partenariat avec la Banque mondiale. 6.2.4. Contenu et financement de la nouvelle rforme La rforme de lassurance maladie se trouve actuellement sous forme dun texte de loiv. Cette loi se compose essentiellement de huit points fondamentaux qui dfinissent lessence de cette rforme. Ces points ont fait lobjet dun consensus gnral auprs des partenaires de la ngociation. Instituer un rgime de base obligatoire. Ce rgime garantit dune part la prise en charge totale des actes mdicaux lourds et coteux et les maladies de longue dure. Dautre part, il assure une prise en charge module pour le reste des prestations de soins. Les prestations caractre esthtique ou de confort sont totalement exclues du panier du rgime de base.

Loi n 2004-71 du 2 aot 2004, portant institution dun rgime dassurance maladie JORT n 63 du 06 aot 2004

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Pour ce qui est de la gestion du rgime de base, elle sera confie exclusivement une nouvelle institution dont la cration est prvue par le prsent projet de loi, dite la Caisse nationale dassurance maladie (CNAM).Les rgimes lgaux de rparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, grs actuellement par la CNSS, seront confis la CNAM. Paralllement au rgime obligatoire, on prvoit un rgime complmentaire et facultatif qui assurera la prise en charge des prestations non couvertes par le rgime de base. La gestion de ce rgime sera, en principe, assure par les compagnies dassurances et les mutuelles. Il nest pas exclu quventuellement, la CNAM serait implique dans la gestion du rgime complmentaire. Sagissant du financement du rgime obligatoire dassurance maladie, il est convenu que pour les actifs une cotisation 6,75% (4% la charge de lemployeur et de 2,75% la charge de lassur) peut assurer lquilibre financier de la CNAM. Concernant les affilis bnficiaires dune pension, le taux de cotisation charge est fix 4%. Ce taux semble relativement lev. A ce stade, il est envisag d'augmenter le taux de cotisation de faon progressive, sur une priode allant de 3 5 ans selon le rgime daffiliation. Il ne s'agit toutefois que d'un projet qui doit tre ngoci avec les diffrentes parties concernes. Il est donc susceptible de connatre dimportantes modifications. A moyen terme, les affilis sociaux (2.700.000 actuellement) et leurs ayant droit seront tous couverts, au moins par le rgime obligatoire. Pour ce faire, une dmarche progressive sera adopte pour ltendre aux diffrentes catgories socioprofessionnelles. En effet, dans un premier temps la rforme soccupera des affilis de la CNRPS (les affilis du secteur public) et les salaris relevant du rgime des salaires non agricoles auprs de la CNSS. Ces deux rgimes comptent eux seuls actuellement prs de 4/5 des affilis (78%), soit 2.109.000 assurs sociaux. Il est prvu une extension du nouveau rgime dassurancemaladie aux travailleurs non salaris et aux salaris du secteur agricole amlior partir de la deuxime anne de la mise en uvre de la rforme. A partir de la troisime anne, la prsente rforme, stendra au rgime des salaris agricoles. Enfin, les catgories non couvertes durant la premire phase dapplication de la rforme, continueront bnficier des avantages et des prestations fournies aux bnficiaires des rgimes de cotisations actuellement en vigueur. Dans le cadre de ce projet de loi, il est aussi prvu dinstituer un Conseil national dassurance maladie regroupant les diffrentes parties concernes. Cette nouvelle structure sera charg du suivi et de lvaluation du fonctionnement du rgime dassurance maladie et de proposer les mcanismes ncessaires afin de garantir son quilibre financier. Il sera confi galement ce Conseil le pilotage du reste des rgimes obligatoires dassurance maladie et loctroi des indemnits de maladie et dautres pensions servies dans ce domaine par les rgimes lgaux de scurit sociale en vigueur. En dernier lieu, la loi prvoit le maintien des droits acquis pour certaines catgories socioprofessionnelles bnficiant de rgimes particuliers ou de contrats dassurance groupe ou de mutuelles.

Ce texte de loi dfinit les grandes orientations de la rforme Pour les aspects procduraux, techniques et rglementaires, les parties concernes ont pris un dlai supplmentaire pour mieux sorganiser et coordonner leurs efforts afin de garantir la russite de cette rforme tant attendue. 6.2.5. Filires de Soins et Mode de Paiement Pour ce qui est des modes de couverture prvus dans le cadre de la nouvelle rforme, le dernier rapport relatif ce projet, prvoit linstauration de 3 filires de soins. Ce projet est actuellement soumis la concertation auprs des principaux acteurs du systme. Il est donc susceptible de connatre des changements significatifs.

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En l'tat actuel du projet, laffili social peut choisir entre : La filire publique La filire prive La filire remboursement

Chacune de ces filires contient des avantages et des mesures de matrise des cots. La filire publique . Le choix de cette option permet lassur de bnficier de toute forme de prestations de soins de sant fournies par les structures publiques de sant, sur la base du systme de facturation en vigueur. Par ce mode de tiers payant (CNAM), les prestations prises en charge couvrent en plus des soins ambulatoires et dhospitalisation et les actes techniques, la fourniture des mdicaments compris dans la nomenclature hospitalire. Pour encourager les affilis choisir cette filire de soins, le montant global annuel du ticket modrateur est plafonn deux mois de salaire. Au-del de ce seuil, la CNAM prendra en charge la totalit des frais engags par lassur. En outre, certaines catgories, telles que les employs de la Sant Publique et les agents des forces de lIntrieur seront exonres du paiement du ticket modrateur sils choisissent la filire publique de soins. La filire prive . En vertu de cette option, laffili choisit son mdecin gnraliste qui doit tre conventionn. Dans lobjectif dviter le nomadisme mdical et pour mieux matriser les dpenses de soins, on prvoit lobligation de passage par le mdecin traitant avant tout recours aux soins chez les spcialises, lexception de certaines spcialits telles que lophtalmologie, la gyncologie ou la pdiatrie. Comme, pour la premire filire, il est prvu un systme de tiers payant. Cependant le ticket modrateur qui reste la charge de lassur ne sera pas plafonn comme il est le cas pour la filire de soins public. La filire remboursement . Cette dernire filire est trs proche du rgime optionnel en application actuelle pour les affilis de la CNRPS. En cas doption pour ce rgime, laffili doit avancer la totalit des frais de soins. Par la suite, le remboursement ne couvre quune partie de ces frais. La part dfinitive paye (ticket modrateur par lassur dpend de la nature des soins. Un plafonnement est prvu pour le remboursement et plus particulirement pour les soins prodigus par le secteur priv. Plusieurs dtails concernent les modes de paiement, les dlais et le plafonnement vont faire lobjet de ngociations et de conventionnement entre les parties concernes. Les filires ci-dessus ne couvriraient dans un premier temps que les services ambulatoires. La rforme envisage une instauration progressive des hospitalisations du secteur priv, qui seraient alors accessibles aux assurs de la filire prive et de la filire de remboursement. Les accords existants pour certains services spcialiss (hmodialyse, chirurgie cur ouvert et autres services hautement spcialiss) continueraient tre couverts quelque soit la filire choisie. 6.3.
LES DFIS DES RFORMES ACTUELLES

6.3.1. La prservation des acquis Comme la montr ce rapport, les performances du systme de sant tunisien sont plutt bonnes, comparativement dautres pays un stade de dveloppement comparable. Cest pourquoi, il est essentiel de prserver ces acquis.

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Conscient de cette ncessit, le gouvernement tunisien envisage de faire entrer progressivement en vigueur la rforme pour ne pas dstabiliser brutalement le systme. En particulier, la possibilit daccder au secteur priv ne devrait tre ouverte que de faon graduelle en commenant par le traitement des pathologies pour lesquelles les hpitaux publics sont saturs. En consquence, le taux de cotisation serait augment de faon parallle. Reste dfinir de faon prcise un scnario de monte en charge. 6.3.2. La multiplicit des objectifs La rforme cherche atteindre simultanment plusieurs objectifs, pour certains contradictoires : une augmentation des ressources globales du systme par laugmentation des taux de cotisation un financement plus quitable du systme par lalignement des taux de cotisations du public et du priv et par la mise contribution des retraits une solvabilisation du secteur priv une participation du secteur priv loffre de soins conforme aux besoins du pays un soutien pour le dveloppement du secteur public un dsengorgement de certains services de lhpital public un choix plus grand de prestataires propos aux assurs sociaux une modification du partage des dpenses entre les diffrents financeurs : augmenter la part des dpenses socialises (la part des dpenses directes des mnages ayant atteint 50%) et diminuer le poids de lEtat par rapport lassurance maladie une rationalisation du systme par la cration dune caisse unique dassurance maladie, la limitation du rle des assureurs privs la fourniture dune couverture complmentaire par rapport la couverture de base et la sparation des fonctions de gestionnaires de lassurance maladie et de gestionnaires de polycliniques

Atteindre tous ces objectifs la fois risque de savrer particulirement dlicat et de ncessiter un fine tuning dans la mise en uvre de la rforme. A titre dexemple, on peut ainsi relever les contradictions potentielles suivantes : entre la volont de dcharger certains services des hpitaux publics, mais sans les dstabiliser par une baisse trop importante de leur frquentation et tout en laissant aux assurs le libre choix des prestataires entre la volont de solvabiliser le secteur priv et la ncessit dassurer lquilibre financier du systme

6.3.3. La question des filires de remboursement Le succs de la reforme dpendra pour beaucoup de la faon dont les assurs sociaux se repartiront entre les trois filires de remboursement. Or, le choix de lune de ces filires est laiss la discrtion des assurs et ceux-ci devraient avoir la possibilit de changer de filire une fois par an. Simplement, afin dorienter leur choix dans un sens conforme aux objectifs de la politique de sant du Gouvernement, des incitations de nature financire sont prvues (modalits de remboursement plus ou moins favorables en fonction de la filire choisie). Ds lors, il est assez difficile danticiper la faon dont les assurs se comporteront face ces incitations.

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La mise en place de trois filires de remboursement est particulirement complexe sur le plan administratif (problmes de systme dinformation, de traitement des remboursements). Lexistence de trois filires au sein dun rgime unique va engendrer des transferts financiers dune filire lautre. En effet, si la CNAM doit veiller quilibrer ses comptes, chaque filire prise sparment na pas dobligation dquilibre. Ds lors, comment tre certain que ces mcanismes de subventions croises bnficieront ceux qui en ont le plus besoin ? 6.3.4. La question de la soutenabilit financire Dune manire gnrale, La rforme va accrotre le montant des ressources disponibles, ce qui devrait mcaniquement entraner une hausse des dpenses. Une attention particulire devra donc tre accorde la question du contrle des cots. Pour la premire fois, les dpenses effectues auprs des prestataires de soins privs seront partiellement couvertes par lassurance maladie. Ds lors, la fixation des tarifs de responsabilit sur la base desquels les dpenses seront rembourses et le montant des tickets modrateurs constituent des enjeux essentiels tant pour lassurance maladie que pour les prestataires privs. Enfin, en ce qui concerne les ressources, deux questions majeures se posent : le taux envisag de 6,75% pour les actifs est-il de nature assurer lquilibre du systme ? Est-il supportable pour lconomie tunisienne ? Ne risque-t-il pas dengendrer des comportements dvasion sociale sachant que dores et dj on estime que seules 87.4% des personnes qui devraient tre assujetties lassurance maladie le sont rellement ? Dans ce cas, quelle stratgie est prvue pour viter ce type de comportement ? 6.3.5. Les questions lies la gestion du systme La mise en uvre de la rforme ncessitera le dveloppement de systmes dinformation perfectionns pour grer les affiliations et les remboursements et contrler les dpenses et la qualit. Des besoins importants en la matire restent satisfaire. La question des comptences techniques des futurs gestionnaires du systme se pose galement. Le personnel actuel de la CNSS et de la CNRPS est-il en mesure de grer un systme aussi complexe que celui envisag ? 6.3.6. Le rle de la CNAM comme gestionnaire de couverture maladie complmentaire Il est prvu dans la loi daot 2004 que la CNAM pourra en cas de besoin et titre exceptionnel assurer la gestion dun rgime complmentaire (art. 20). Ces dispositions posent plusieurs questions importantes : quels sont les cas envisags ? Le fait de confier un rle dassureur complmentaire la CNAM ne risque-t-il pas de dtourner une partie significative de ses moyens de sa tache principale de gestionnaire du rgime de base au risque de lempcher de remplir correctement cette tache ? 6.3.7. Les problmes lis loffre de soins Un des problmes majeurs du systme tunisien identifi tout au long de ce rapport tient limportance des ingalits rgionales en matire doffre de soins. Or, la rsorption de ces dsquilibres ne sera pas favorise par la rforme qui ne prend aucune mesure pour favoriser linstallation des prestataires dans les rgions dfavorises. 83

Un autre dsquilibre important en matire doffre de soins tient la relative inadaptation du systme public doffre de soins tunisien aux nouveaux besoins engendrs par la transition pidmiologique. Les besoins en quipements sophistiqus sont de plus en plus importants et limportance traditionnellement donne aux centres de soins primaires ne permet pas dy rpondre. Ds lors se posent les questions de la rpartition de ces quipements et de ladaptation des structures de soins publics ces nouveaux dfis (comment structurer laccs aux soins pour en permettre laccs lensemble de la population ? Comment organiser de faon rationnelle larticulation entre les diffrents niveaux de prise en charge, sachant quil nest videmment pas envisageable de doter chaque hpital rgional de tous les quipements les plus sophistiqus ?) Enfin, a t galement releve la performance parfois mdiocre de certains prestataires de soins publics (problmes de moyens, de motivation du personnel), expliquant en grande partie limportant dveloppement du secteur priv observ ces dernires annes. L encore, la faon dont la rforme va permettre de rpondre ces dfis mriterait dtre clarifie. En effet, lapport de ressources supplmentaires obtenues grce une hausse des cotisations, ne rsoudra pas ce problme de faon automatique .

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7.

LA STRATGIE DU SECTEUR DE SANT

La performance du systme de sant tunisien est trs satisfaisante. Bien que les dpenses de sant soient toujours infrieures $150 par personne, les citoyens tunisiens jouissent dune esprance de vie leve et dun taux de moralit infantile relativement bas. De plus, la couverture maladie a t tendue une large majorit de la population. Cependant, la Tunisie est aujourdhui confronte dimportants dfis pour amliorer encore ses performances en matire de sant et assurer la soutenabilit financire du systme long terme. La rforme en cours de lassurance maladie donne lopportunit de rpondre ces dfis. Mais elle pose galement une srie de questions auxquelles il faudra apporter des rponses court terme, au moment mme o la Tunisie se lance dans la mise en uvre de la rforme. Dans cette section, nous rsumons les principales difficults que doit affronter le secteur de la sant tunisien et nous formulons des recommandations cibles sur lassurance maladie, le financement, la couverture, lamlioration de la performance du systme de sant publique, la qualit des soins et les systmes dinformation. 7.1. LABORER UN PLAN DE FINANCEMENT DU SECTEUR DE LA SANT COHRENT ET SOUTENABLE Les ressources ddies au secteur de la sant tunisien se sont accrues au cours des dernires annes, que ce soit en termes absolus ou relatifs. La part du PIB ddie la sant a augment de 4.2% en 1985 5.6% en 2003. Les dpenses annuelles par personne ont quadrupl, passant de 39 DT en 1985 184.5 DT, soit une croissance annuelle nominale de 10%. Cependant, dans la mesure o la Tunisie continue traverser une priode de transition pidmiologique caractrise par laugmentation du nombre de patients atteints de maladies chroniques de plus en plus onreuses, les besoins en ressources du secteur de la sant vont saccrotre au cours du temps. Les ressources supplmentaires du systme de sant devraient venir de fonds publics et de capitaux privs. Les mnages, qui sont les usagers du systme de sant, prennent dj en charge prs de la moiti (49.4%) du financement du secteur de la sant, le reste tant divis entre le budget national et la scurit sociale. Le haut niveau de financement la charge des mnages reprsente un problme potentiel en termes de couverture effective par le systme et de protection financire de chaque famille. Au fur et mesure que lassurance maladie est tendue en termes de prestations, les cotisations devraient constituer lessentiel des ressources supplmentaires, les tickets modrateurs restant un niveau modr afin de maintenir les barrires financires lentre au niveau le plus bas possible. La mise en place de prlvements adapts est essentielle pour assurer le succs de la rforme. Le taux de cotisation doit tre suffisamment lev pour apporter les ressources ncessaires au systme de sant, sans pour autant handicaper lconomie tunisienne. Pour les salaris du priv (CNSS), les taux vont progressivement augmenter de 4.75% du salaire en 2005 (3.43% pays par lemployeur et 1.32% par lemploy) 6.75% en 2007. Pour les retraits de la CNSS, les cotisations (0% en 2005) vont galement augmenter, mais elles seront plafonnes 4% du revenu en 2009. Les modalits de hausse des cotisations doivent tre ngocies avec les partenaires sociaux. En l'tat actuel du dossier, il est envisag pour les travailleurs et les retraits bnficiant de la scurit sociale, des hausses de taux progressivement sur une priode de 3 5 ans. Pour les salaris du secteur public (CNRPS), les cotisations passeraient de 2% du salaire au 1er Juillet 2005 (1% pays par lemployeur, le gouvernement, et 1% par lemploy) 6.75% en 2007 (4% employeur et 2.75% employ). Pour les retraits du secteur public, les cotisations (1% en 2005) vont galement augmenter, mais elles seront aussi plafonnes 4% du revenu en 2009. 85

Il est difficile daffirmer avec certitude que 6.75% du salaire est le taux de cotisation qui permet dassurer lquilibre financier de la CNAM. Le CRESS a conduit une srie dtudes actuarielles qui dmontrent la soutenabilit financire de ce taux sur une priode de 15 ans. Cependant, il est possible quun ensemble de pressions la hausse sur les dpenses,-mentionnes plus haut-, crent un dsquilibre financier pour la CNAM. Il est galement impossible de prvoir limpact du taux de cotisation sur la croissance conomique en l'absence d'tude approfondie sur cette question. Enfin, il est trs difficile de prdire la rpartition des assurs entre les trois filires de remboursement, ce qui influencera significativement le niveau des dpenses de la CNAM. Pour ces raisons, des tudes actuarielles supplmentaires partir de diffrents scnarios de rforme sont hautement recommandes, afin dvaluer limpact financier de la rforme et le taux de cotisation ncessaire pour couvrir les cots. Par ailleurs, le gouvernement devra se montrer particulirement prudent dans la fixation du niveau des cotisations sociales. En effet, en raison de la mobilit assez forte des travailleurs et des entreprises entre les secteurs formel et informel en Tunisie, le fait de rendre laffiliation au systme obligatoire ne garantit pas en soi laugmentation ou mme le maintien un niveau constant du nombre dassurs et du montant des ressources. Sil persiste un cart entre les cots et les prestations tels quils sont perus par la population, des comportements dvasion fiscale trs importants pourraient se dvelopper en Tunisie, comportements qui pourraient mme stendre au-del du secteur de la sant. Actuellement, seules 85% des personnes qui devraient cotiser lassurance maladie cotisent rellement. Il est donc impratif que le gouvernement tunisien trouve une solution au problme de lvasion fiscale. A cet gard, des mesures sont en cours d'application (renforcement des conditions d'octroi des cartes de soins gratuits et des cartes de soins tarif rduit). Les solutions suivantes pourraient galement tre envisages : sassurer que les prestations offertes par lassurance maladie sont plus attractives que celles de lAMG ; rendre les soins accessibles aux travailleurs du secteur informel, ce qui nest peut-tre pas toujours le cas en milieu rural ; promouvoir la rforme et communiquer sur ses avantages ; mettre en place des techniques innovantes afin de recouvrer les cotisations des travailleurs du secteur informel (valuation de leur revenu sur la base de leurs actifs, paiement dune contribution forfaitaire la place dun pourcentage de leur revenu) ; renforcer le contrle de laccs au systme de lAMG. Par ailleurs, la gestion de lAMG et celle de lassurance maladie sont actuellement spares. Il pourrait donc tre envisag, moyen terme, de confier la gestion de lAMG la CNAM pour raliser des conomies dchelle et mieux traiter le cas des individus qui chappent lassurance maladie pour bnficier de lAMG. Enfin, il faut galement souligner quau fur et mesure de son extension au secteur informel, le systme dassurance maladie pourrait avoir besoin de subventions du budget de lEtat pour assurer sa viabilit, si les nouveaux assurs taient plutt titulaires de revenus faibles. Il sera donc indispensable dvaluer avec prcision et de budgter les dotations supplmentaires ventuellement ncessaires lexpansion du systme dassurance maladie. 7.2.

STRATGIE DE CONTRLE DES COUTS

Pour assurer le succs de la rforme, il sera essentiel de dfinir une stratgie de contrle des cots. En effet, la plupart des systmes dassurance maladie dans le monde connaissent de graves problmes de matrise des dpenses. A cet gard, la ngociation de conventions avec les

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prestataires de soins est une fonction clef dont dpendra pour beaucoup la viabilit du nouveau systme. Dune part, la ngociation des tarifs de rfrences aura une importance critique. Ils devront tre fixs un niveau compatible avec lquilibre du budget de la CNAM, tel que dtermin par de solides tudes actuarielles. En effet, les expriences trangres suggrent quune fois que les tarifs sont fixs, ils peuvent augmenter mais jamais diminuer. Dautre part, il sera important dutiliser les conventions de manire stratgique pour dfinir un ensemble de droits et obligations pour les prestataires qui soit en accord avec les intrts du systme : un bon niveau de rmunration contre lobligation de se soumettre certaines rgles (respect des bonnes pratiques mdicales, obligation de partager linformation, de prescrire des gnriques, de respecter un budget global). Si ces rgles ne sont pas respectes, des sanctions effectives devraient tre appliques (pnalits financires, dcongestionnement...). Cette approche donnant-donnant fait souvent dfaut dans les pays avec des organisations similaires, ce qui peut expliquer une partie de leurs difficults rguler le systme (par exemple en France). Enfin, une attention particulire devra tre apporte la composition des paniers de soins, au niveau des tickets modrateurs, ainsi qu linstauration de mcanismes dajustement ventuel de ces paramtres dterminants la fois pour les cots et les ressources. Laugmentation du ticket modrateur dans le secteur public de soins risque dhandicaper laccs aux soins des plus dmunis et nuire ainsi lquit du systme. Un tel phnomne constituerait un recul par rapport la situation actuelle et serait en rupture avec la philosophie du systme qui a toujours privilgi lquit. Par ailleurs, la part prise en charge par la CNAM pour les prestations du secteur priv, une fois quelle est dcide et applique, risque de ne plus pouvoir tre remise en question, pour des raisons sociales et de crdibilit des dcideurs. Il faut tre prudent ce niveau et envisager une monte en charge progressive permettant de disposer du temps ncessaire pour collecter les informations sur le comportement des assurs et des professionnels lgard des nouvelles dispositions de la rforme. Daprs la loi, cette tche relve de la responsabilit du gouvernement. 7.3.
SLECTION ADVERSE ET PROTECTION DES PAUVRES

Dans leur configuration actuelle, les rformes pourraient entraner de srieux problmes de slection adverse entre les diffrentes filires. En effet, les prestataires de soins privs pourraient tre tents de naccueillir que les patients les plus fortuns, surtout sils estiment que les tarifs de responsabilit ont t fixs un niveau trop faible. Dans ce cas, ils pourraient vouloir demander leurs patients le paiement de sommes supplmentaires sur leurs deniers personnels pour compenser ce niveau suppos trop faible, ce qui mcaniquement limiterait laccs aux plus favoriss. Les patients pauvres auraient ainsi tendance rester dans le secteur public. Pour ces raisons et cause de la complexit administrative lie lexistence de trois filires de remboursement, il pourrait tre opportun de mettre en place le nouveau systme dassurance maladie avec une seule filire. Des tarifs ou des niveaux de ticket modrateur diffrents pourraient alors tre fixs pour certains services, selon quils sont fournis dans le secteur public ou priv. Celle solution serait bien plus simple mettre en oeuvre et plus flexible que le schma des trois filires, tout en donnant au gouvernement la mme possibilit dorienter loffre de soins. Par ailleurs, alors que le niveau des dpenses de sant la charge des mnages est en augmentation par rapport la part des dpenses socialises, des mesures devront tre prises pour assurer la protection financire des patients. Cela implique que les individus aient accs aux

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services dont ils ont besoin, mais aussi que le cot de ces services ne les empche pas deffectuer dautres dpenses indispensables. Aujourdhui, on sait peu de choses sur le poids relatif des dpenses de sant en Tunisie par rapport la richesse des mnages. En dautres termes, on ne sait pas quelle hauteur les mnages les plus riches et les plus pauvres contribuent au systme, - en valeur et par rapport leurs revenus-, et on ne sait pas non plus vraiment quantifier ce que chacun de ces segments de la population retire du systme de sant. Afin damliorer le systme de lAMG, de concevoir de nouvelles mesures destines limiter les dpenses supportes directement par les mnages et dassurer laccs au systme de soins pour les plus pauvres, il sera donc important deffectuer des tudes supplmentaires sur la contribution au systme en fonction du niveau de revenus et sur les ventuelles barrires lentre en matire daccs aux soins (cf. section 7.6, ci-dessous). 7.4. 7.4.1.
QUALIT ET PERFORMANCE DE LOFFRE DE SOINS

Qualit des soins

Pour amliorer la qualit de loffre de soins, la Tunisie devra trouver une solution aux difficults lies au fait que la structure et lorganisation du ministre de la sant publique ne sont pas optimales. Le systme actuel qui combine statut rigide de la fonction publique, mode de dcision centralis (malgr la relative autonomie croissante des hpitaux de niveaux secondaire et tertiaire) et utilisation dun systme de budget global avec des mdecins salaris, ne fournit que peu ou pas dincitation fournir des soins de bonne qualit. De plus, il est ncessaire de responsabiliser davantage les prestataires sur la qualit des soins. La mise en place dun systme plus responsabilisant avec des primes au mrite, ncessiterait srement des rformes organisationnelles, ainsi que des changements dans le mode de paiement des prestataires et, si possible, une modification du statut de la fonction publique. Aucune de ces rformes ne sera facile mettre en oeuvre. Puisquune partie significative des soins est fournie dans le secteur priv, le gouvernement devra galement dvelopper des mcanismes visant responsabiliser les prestataires et les inciter amliorer la qualit des soins dans ce secteur. La difficult sera alors de dvelopper des mcanismes de rglementation et daccrditation des prestataires adapts. Laccrditation ncessite linstauration de normes dfinissant le minimum acceptable pour les prestataires de soins leur permettant de signer des conventions avec la CNAM. Ces normes pourraient inclure des critres relatifs un nombre minimum de lits ou lexistence de services de traumatologie ou de transfusion sanguine par exemple. La CNAM, devra dvelopper un contrat-type pour chaque niveau de prestation de soins. En plus de laccrditation initiale, il sera essentiel de raliser des audits priodiques des prestataires pour sassurer que les normes sont respectes sur le long terme. Compte tenu du fardeau grandissant reprsent par les maladies chroniques, la Tunisie doit galement sefforcer damliorer la continuit des soins dans la prise en charge de ces pathologies. Actuellement, la collaboration et la coordination entre les diffrents niveaux de soins et les diffrents prestataires sont limites. La difficult consiste donc mieux intgrer les niveaux primaire, secondaire et tertiaire, ce qui va srement ncessiter une rorganisation du ministre de la sant publique et des prestataires du secteur public (suivant la mthode dcrite plus loin). Il sera aussi ncessaire damliorer les relations entre le ministre et les organisations professionnelles de mdecins dans le but de mettre en place des rpertoires de bonnes pratiques mdicales pertinents. Les efforts fructueux accomplis pour amliorer la sant de la mre et de lenfant peuvent servir de modle pour de futures collaborations.

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7.4.2.

Un schma directeur national

Un schma directeur est utile pour planifier et allouer les ressources sanitaires autant pour le secteur public que pour le secteur priv. Il peut porter sur les installations, le personnel et lquipement mdical. Un tel schma requiert : linstauration de directives et normes nationales de sant ; lanalyse de la situation socio-conomique de la population, de ses besoins sanitaires ainsi que de ses profils dmographique et pidmiologique ; llaboration dune carte de linfrastructure sanitaire existante et de son utilisation afin de reconfigurer les quipements dj en place et de dterminer la localisation et le niveau des futurs investissements. La Tunisie dispose dune bonne carte sanitaire qui peut servir laborer les directives nationales de sant et un schma directeur national de sant. Cependant, le manque dinformations relatives au secteur priv reprsente une lacune importante. La taille de la population tunisienne (un peu moins de 10 millions dhabitants) laisse supposer que le nombre dhpitaux tertiaires (et probablement secondaires) est peut-tre trop important afin dassurer un volume suffisant de soins dans chaque hpital pour permettre une qualit optimale pour beaucoup dactes mdicaux. Une plus grande rgionalisation de certaines spcialits pourrait tre politiquement difficile. Elle apparat nanmoins ncessaire pour permettre une amlioration de la qualit des soins. Par ailleurs, les centres de soins de sant de base jouent un rle vital dans la prvention des maladies et peuvent ainsi avoir un impact long terme sur la rduction du cot de prise en charge des maladies, notamment les cots lis lutilisation de prestataires de niveau suprieur, y compris les admissions hospitalires. En effet, ils peuvent permettre de rduire lincidence ou la svrit de diverses pathologies. La Tunisie a utilis son rseau de centres de soins de base de faon efficace pour combattre les maladies infectieuses et les maladies affectant la mre et lenfant, ce qui a permis une amlioration significative des rsultats. Ce modle qui repose principalement sur les soins primaires tait efficace au dbut de la priode de transition pidmiologique. Cependant la situation a volu depuis lors. Aujourdhui, le nombre moyen de visites ambulatoires est de 1.06 par personne avec de grandes variations entre rgions. 73% des centres ne sont ouverts la consultation que 3 jours par semaine ou moins. Etant donn le fardeau grandissant que reprsentent les maladies non transmissibles, ce modle centr sur les soins de base doit tre redynamis et le rle des centres de soins de sant doit tre tendu la prvention et au traitement dune plus large varit de maladies non transmissibles. Ceci va ncessiter la formation des prestataires de soins sur la base de nouveaux protocoles ainsi que lamlioration de lefficacit des modalits daccs aux diffrents niveaux de soins. Mme si la filire du secteur public de lassurance maladie ne requiert pas de passer par un mdecin rfrent, les assurs des deux autres filires vivant en milieu rural ou dans des rgions recules, o les prestataires de soins privs se trouvent en nombres limits, peuvent dpendre des prestataires de soins publics au niveau des centres de soins pour accder des niveaux suprieurs de soins. 7.4.3. Efficience allocative

La question de lefficience allocative, -faire en sorte que les dpenses aient un impact maximal sur les indicateurs de sant publique-, est trs lie lallocation des ressources et au schma directeur discuts ci-dessus. Pour amliorer lefficience allocative de faon rpondre aux nouveaux besoins de la Tunisie en matire de sant, le secteur hospitalier a galement besoin dtre restructur et rationalis en termes de taille, niveau et type de services offerts. Les hpitaux de circonscription reprsentent 17% du total des lits dans le secteur public avec un taux doccupation de 35.9%. Ceci est peut-tre rvlateur dun excs de capacit en lits ou dune sousutilisation des services hospitaliers ou des deux la fois.

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Les hpitaux de circonscription fonctionnent en pratique comme des cliniques ambulatoires spcialises avec des services hospitaliers onreux. Certains de ces hpitaux pourraient donc se limiter fournir des soins ambulatoires spcialiss alors que dautres pourraient tre convertis en hpitaux de basse intensit . Les options suivantes pourraient tre envisages : Convertir les petits hpitaux de circonscription qui ont 15 lits ou moins en polycliniques de soins de base spcialises qui fourniraient seulement des services ambulatoires, y compris une slection de spcialits mdicales. Convertir certains hpitaux de circonscription en hpitaux de basse intensit. Il est important de se pencher sur la capacit dune mesure de transformation de certains hpitaux de circonscription visant fournir des services de rhabilitation pour les patients sortis tt des hpitaux rgionaux, en menant une tude pilote. Transformer les hpitaux de circonscription les plus grands et les mieux utiliss en hpitaux rgionaux (HR), l o il ny en a pas dj proximit. Les HR et les tablissements publics de soins (EPS) reprsentent plus de 80% du total des lits du secteur public. Malgr une amlioration notable au cours de ces dernires annes, les performances de ces hpitaux ne sont pas optimales. Le nombre dadmissions et de journes dhospitalisation des 34 HR tunisiens ont augment, tandis que la dure dhospitalisation moyenne (DHM) a diminu pour stablir 4,4 jours. Leur taux doccupation, bien quil ait augment, natteint que 57.9%, bien au-dessous du taux doccupation de 80% considr sur le plan international comme le taux minimum pour une utilisation efficiente des capitaux investis et des ressources humaines ce niveau. Les 22 EPS reprsentent 45% du total des admissions et 61% du nombre total de journes dhpital dans le secteur public hospitalier. La DHM est de 7,7 jours, avec un taux doccupation de 79.3%. Les hpitaux de circonscription ont des taux dutilisation trs faibles et pourraient tre convertis pour fournir des soins aux patients sortis dun EPS ou dun HR. Cependant, ceci ncessitera le dveloppement des comptences des infirmires dans les HC afin de pouvoir prendre en charge les cas qui ncessitent une rducation. Une autre approche qui change le modle de prise en charge clinique consiste utiliser un Parcours de soins intgrs (PSI), appel galement voie de rtablissement anticip . Le PSI prcise par avance le plan de soins dtaill qui doit tre accompli pour une pathologie particulire, y compris le calendrier des diffrents examens, procdures et vnements clef, comme la sortie de lhpital. Le personnel soignant peut alors suivre le plan de prs, noter les divergences et faire des recommandations pour des efforts continus damlioration de lefficience et de la qualit. En Tunisie, lapproche PSI peut tre pertinente pour les EPS, particulirement si elle est lie au programme damlioration de la qualit. Par ailleurs, laudit dutilisation est une technique daudit clinique et de gestion dveloppe pour sassurer que ladmission tait ncessaire, que le sjour pr chirurgical na pas t long et que le sjour na pas t prolong inutilement. En Tunisie, une telle approche pourrait tre exprimente dans des EPS ou des services avec des taux doccupation excessifs, susceptibles daffecter la qualit des soins.

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Une autre manire damliorer lefficience allocative est dutiliser des mesures de reste charge (ticket modrateur) pour tenter dinciter les patients recourir au systme de soins de faon plus rationnelle et moins onreuse. Pour les soins hospitaliers, un systme efficace de facturation aux usagers devrait tre capable dempcher les admissions non justifies, sans entraver celles qui le sont. Des restes charges diffrencis peuvent ainsi rorienter une partie de lutilisation des services hospitaliers vers les centres de soins. Ils peuvent galement permettre de rationaliser lusage des ressources entre les diffrents niveaux dhpitaux (entre HR et HC) et au sein des hpitaux (entre spcialistes et gnralistes). Au total, cela peut permettre damliorer lefficience des hpitaux. Des orientations similaires pourraient tre envisages pour lAMG. Pour les visites ambulatoires et les soins hospitaliers de base, les bnficiaires de lAMG1 pourraient devoir acquitter une participation modique sils consultent un EPS. En revanche, les prestations seraient gratuites au niveau des HR ou en dessous. Ceci librerait des fonds, ce qui permettrait aux EPS de prendre en charge davantage de cas graves et compliqus. 7.5.
SYSTMES DINFORMATION

Actuellement, les prestataires du secteur public ne sont pas bien prpars pour exploiter linformation afin de sadapter au progrs technologique et aux transitions pidmiologiques et dmographiques en cours en Tunisie. Il y a un besoin croissant en systmes dinformation dans le secteur de la sant. La mise en oeuvre des rformes proposes ncessitera des investissements consquents en systmes dinformation pour grer les affiliations et les remboursements mais aussi pour piloter les dpenses et la qualit des soins. En consquence, il sera ncessaire dassurer une formation approfondie aux futurs gestionnaires de lassurance maladie pour leur permettre de grer des systmes dinformation relativement complexes. Au minimum, les systmes dinformation devraient inclure : 1) un fichier des assurs ; 2) un systme de gestion (avec des donnes sur les revenus, les prestataires, les remboursements, les mdicaments, les engagements) ; 3) les activits du systme dassurance maladie ; 4) des information sur la demande de soins. La mise en place dun systme pour surveiller les donnes relatives lassurance qualit sera aussi importante, une fois que le nouveau systme sera oprationnel. 7.6.
COMPTENCES ADMINISTRATIVES DE LA CNAM

Le succs des rformes dpendra pour beaucoup de la capacit de la CNAM appliquer la nouvelle lgislation. En consquence, dans le processus de mise en uvre des rformes, il est fondamental de sassurer de faon prcoce que la CNAM possde les comptences ncessaires dans les domaines suivants : Recouvrement des cotisations, remboursement des assurs et paiement des prestataires. La nouvelle loi prvoit que la CNPOS et la CNSS continueront recouvrer les cotisations, avant de les transfrer la CNAM. Il y aura donc un grand fonds gr par la CNAM, partir duquel tous les assurs et prestataires seront pays. La CNAM aura la responsabilit dassurer son quilibre financier. Elle devra galement ngocier avec la CNSS et la CNRPS les conditions de transfert des cotisations, et mettre en place les circuits financiers appropris avec ces institutions. Enfin, les transferts effectifs de fonds destination des assurs et des prestataires de soins pourront tre grs de manire lectronique, en fonction notamment des informations transmises par les prestataires (cf. section 7.5 sur les

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systmes dinformation) ou reposer sur lexploitation de factures transmises avec les pices justificatives ncessaires. Mcanismes de paiement. La CNAM devra prendre une srie de dcisions portant sur les mcanismes dachat et de paiement mettre en place lors de lextension de la couverture et de laddition de nouveaux prestataires dans le rseau des prestataires agrs (voir section 4.2.4 Mthodes de Paiement des Prestataires). Dans les phases initiales, les relations dachat seront principalement bases sur des mthodes de remboursement du type paiement lacte en fonction des factures soumises par les prestataires. Etablir et mettre en place des mcanismes de remboursement adquats ncessitera une certaine expertise pour fixer les niveaux de remboursement, examiner les demandes de remboursement et rglementer loffre de soins. Dans le futur, la CNAM pourrait combiner un type de remboursement lacte avec un type de paiement par cas ou par capitation. Ceci permettra des combinaisons plus sophistiques de mcanismes agissant sur loffre de soins, le contrle des cots et la qualit des soins. Cela demandera galement des besoins en matire dinformation plus consquents. Expertise actuarielle. Celle-ci est essentiellement destine raliser des projections sur des ratios de cots et de pertes, tablir les niveaux de cotisation et les niveaux de remboursement des prestataires. Ces fonctions sont peut-tre les plus difficiles que la CNAM aura remplir et elles ncessiteront du personnel avec une expertise et des connaissances actuarielles trs importantes. Bilan des demandes de remboursement. Faire le bilan dun chantillon de factures soumises par les prestataires sera une fonction clef de la CNAM, et sera intimement lie la rgulation, au contrle des cots et la garantie de la qualit. Les factures devraient tre examines sur un modle alatoire, en prenant par exemple 2% des factures au hasard, afin dassurer une certaine objectivit. Assurer la sparation de fonctions clefs au sein de la CNAM. Les fonctions de contrle qualit, paiement et rglementation devraient toutes tre administrativement spares au sein de la CNAM afin de garantir que chacune de ces fonctions clefs soit remplie de manire indpendante. 7.7.
PROCHAINES TAPES

7.7.1. Processus de mise en oeuvre de la rforme La transition de la situation actuelle la mise en oeuvre complte de la rforme de lassurance maladie pose de nombreux dfis au gouvernement tunisien. De faon gnrale, lEtat reste le garant du systme et doit donc veiller ce que le fonctionnement de lassurance maladie permet datteindre les objectifs ultimes du systme de soins (qualit, quit,). A cet gard, lEtat devrait se mettre en situation pour assurer au mieux la tutelle de la CNAM, la fixation de la nomenclature des actes, et la fixation du niveau des tickets modrateurs. Les plus importantes questions techniques, financires, institutionnelles et politiques qui devront tre traites sont les suivantes : Dfinir une stratgie de contrle des dpenses. La difficult matriser les dpenses constitue un problme majeur dans la plupart des pays qui ont un systme dassurance

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maladie. Il sera donc indispensable de mettre en place une stratgie de contrle des cots. Les lments cl de cette stratgie seront le contenu de la convention entre la CNAM et les prestataires de soins (niveau des tarifs de rfrence, droits et obligations des prestataires, rgime de sanctions), la composition du panier de soins et le niveau des tickets modrateurs, ainsi que la mise en place de mcanismes dajustement de ces paramtres qui influenceront la demande de soins, les cots et les ressources. Dfinir le panier de soins. Il existe plusieurs questions traiter concernant la dfinition du panier de soins. La premire consiste sassurer quil est cohrent, sur le plan actuariel, avec lquilibre financier du nouveau systme. De plus, il est ncessaire dhomogniser les paniers de soins des diffrents sous-systmes , ex-CNSS et CNRPS en particulier. Mettre en place des mcanismes de financement des hpitaux qui favorisent la productivit et lefficience. Afin de dvelopper la concurrence entre les prestataires de soins publics et privs, il sera ncessaire dintroduire des mcanismes de paiement qui rcompensent lefficacit et sont bass sur la production de soins. Traiter les problmes de slection adverse. En raison de problmes ventuels de slection adverse et en raison de la complexit administrative impose par les trois filires, il pourrait savrer prfrable de dmarrer la rforme avec une seule filire. Mettre en place un schma directeur national. Un schma directeur national est un outil utile pour planifier et allouer les ressources dans les secteurs priv et public. Il peut porter sur les installations, le personnel et les quipements mdicaux. Un tel plan ncessite dtablir des directives nationales de sant et des normes, danalyser la situation socioconomique, pidmiologique et dmographique de la population et dtablir une carte des infrastructures de sant avec leur degr dutilisation, afin de pouvoir reconfigurer les quipements existants et identifier les endroits o de futurs investissements seront ncessaires, ainsi que leur niveau. Renforcer les systmes dinformation. Au minimum, ils devront comporter : 1) un fichier des assurs ; 2) un systme de gestion (avec des donnes sur les revenus, les prestataires, les remboursements, les mdicaments, les engagements) ; 3) les activits du systme dassurance maladie ; 4) des information sur la demande de soins. La mise en place dun systme pour surveiller les donnes relatives lassurance qualit sera aussi importante, une fois que le nouveau systme sera oprationnel. Faire en sorte que la CNAM dispose des comptences administratives ncessaires. Il est fondamental de sassurer dune faon prcoce que la CNAM possde les comptences ncessaires dans les domaines suivants: (1) recouvrement des cotisations, remboursement des assurs et paiement des prestataires; (2) mcanismes de paiement; (3) expertise actuarielle; et (4) bilan des demandes de remboursement. 7.7.2 . Travaux prparatoires Alors que la Tunisie commence mettre en oeuvre la rforme de lassurance maladie, il serait utile de mener une srie de travaux prparatoires pour aider la prise de dcision. Les principales tudes qui pourraient tre ralises sont les suivantes:

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 Une tude de limpact conomique de la hausse des cotisations maladie. Il est actuellement prvu de fixer le taux des cotisations dassurance maladie 6,75%. Il serait souhaitable danalyser limpact de cette hausse sur les performances macroconomiques, le taux de chmage et lvasion fiscale, avant de prendre une dcision dfinitive sur ce taux de cotisation. Des tudes actuarielles. Des tudes actuarielles ont montr quun taux de cotisation de 6,75% permettait dassurer lquilibre financier du systme sur une priode de 15 ans. Cependant, il est possible quun ensemble de facteurs agissent sur les dpenses et les ressources du systme pour crer un dsquilibre (facteurs dmographiques et pidmiologiques, vasion fiscale..). Cest pourquoi, il est recommand de raliser des tudes actuarielles supplmentaires, aussi prcises que possible, couvrant plusieurs scnarios. Ceci permettra dvaluer limpact financier de la rforme et le taux de cotisation ncessaire pour assurer lquilibre financier du systme. Analyse de la rpartition des charges et des prestations entre les diffrents segments de la population. Aujourdhui, on sait peu de choses sur le poids relatif des dpenses de sant en Tunisie par rapport la richesse des mnages. En dautres termes, on ne sait pas quelle hauteur les mnages les plus riches et les plus pauvres contribuent au systme, - en valeur et par rapport leurs revenus-, et on ne sait pas non plus vraiment quantifier ce que chacun de ces segments de la population retire du systme de sant. Afin damliorer le systme de lAMG, de concevoir de nouvelles mesures destines limiter les dpenses supportes directement par les mnages et dassurer laccs au systme de soins pour les plus pauvres, il sera donc important deffectuer des tudes supplmentaires sur la contribution au systme en fonction du niveau de revenu et sur les ventuelles barrires lentre en matire daccs aux soins. Afin de mieux estimer limpact de la rforme sur les plus pauvres et le besoin de subventionnement de lassurance maladie par le budget de lEtat, il sera galement important dtudier la destination des ressources du budget de lEtat et de lassurance maladie et de chercher savoir qui bnficie des services financs. Ces analyses pourraient tre menes en utilisant la fois des donnes sur la consommation de soins des mnages, lactivit des organismes de soins et des donnes sur les dpenses publiques, afin destimer quelle partie de la population utilise tel ou tel type de service.

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