Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Les Hmorragies digestives (205)

Professeur Jacques FOURNET Avril 2003 Pr-Requis : Smiologie des hmorragies digestives aigus hautes et basses Ulcres gastroduodnaux Hypertension portale Malformations vasculaires et diverculose colique

Rsum : Les hmorragies digestives aigus hautes (oesogastro-duodnales) sont les plus frquentes, avec une incidence annuelle 143/100 000 habitants. Elles sont une complication urgente et grave principalement des ulcres gastro-duodnaux et de l'hypertension portale. L'endoscopie d'urgence a un intrt diagnostic et thrapeutique ; de ce fait la mortalit en urgence a notablement diminue. Les hmorragies digestives ayant pour origine l'intestin grle et le colon sont 10 fois moins frquentes (malformation vasculaire, diverticulose colique et colite ischmique en sont les causes les plus frquentes). Mots-cls : Hmatmse, maelna, hmorragie digestive haute, ulcre gastro-duodnaux, hypertension portale.

1. Circonstances de dcouverte
Survenue brutale. Cest une urgence (cet expos exclue les petites rectorragies de sang rouges).

1.1. Soit hmorragie extriorise

Hmatmse de sang rouge ou noir : la localisation est sur le tractus oesogastroduodnal. Maelna : la localisation est sur le tractus oeso-gastroduodnal surtout mais possible aussi sur le grle ou le colon droit. Hmorragie intestinale de sang rouge (diffrente de la rectorragie) non spcifique de localisation si elle est abondante. Syndrome clinique correspondant : signes danmie aigu, pleur, soif, lypothymie. Signes hmodynamiques : o acclration du pouls o puis chute de la tension artrielle

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1.2. Soit hmorragie non extriorise 1.3. Dans tous les cas : apprciation objective de la quantit de sang perdu
la quantit extriorise nest pas un bon critre (subjectivit) le retentissement clinique est un bon critre +++ la biologie : taux de lhmoglobine ou hmatocrite : critre objectif.

2. Conduite tenir
2.1. Milieu hospitalier spcialis
O une astreinte de garde est assure. Le risque de rcidive hmorragique est imprvisible pour une hmorragie mme faible avant une endoscopie.

2.2. Examen du malade

2.2.1. Le traitement du choc hypovolmique sil existe est la priorit Traitement symptomatique : Position allonge . tte basse O2 : 3 6l/min Mise en place dun cathter veineux fort calibre Passage de substitut du plasma au dbut Transfusion sanguine si choc ou tachycardie > 100/min Hb < 70 g/l ou < 100 g/l si maladies graves associes. Ramener le taux de Hb 100 g/l (1 culo-globulaire = 10 g/l Hb) PFC si transfusion > 5 culots 2.2.2. Examen complet Examen complet avec orientation vers : antcdent dUGD recherche de signes dhypertension portale et dinsuffisance hpatocellulaire Prise de mdicaments (aspirine, AINS, anti-coagulant, anti-agrgant). 2.2.3. Examen biologique Groupage. Recherche dagglutinines irrgulires Hmoglobine ou hmatocrite Ionogramme (quilibre ionique maintenir)
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Taux de prothrombine (insuffisance hpatocellulaire) 2.2.4. ECG (signe dischmie myocardique ?)

3. Le diagnostic tiologique
3.1. Une hmorragie digestive haute est suspecte
La fibroscopie en urgence permet lexploration du tractus oeso-gastroduodnal. Elle est ralisable chez un sujet non choqu ou dchoqu (Une perfusion derythromycine permet lvacuation gastrique du sang et des caillots). Etiologies : 3.1.1. Ulcres gastro-duodnaux (UGD) 50 60% des cas ou rosions (gastrite rosive) : mortalit <= 5%. UGD soit lis linfection par HP soit mdicamenteux (AINS, aspirine) Mcanisme : suffusion hmorragique pri-ulcreuse rupture dune artriole ou dune artre Traitement : Apport hydrolectrolytique et calorique IV : 2 5 jours, sans alimentation orale Antiscrtoire IV (Omeprazole IV 40 mg/24 h pendant 48 heures) Administration orale dIPP ensuite pendant 4 6 semaines radication dHlicobacter pylori (si recherche positive) aprs lpisode aigu hmorragique. Si la recherche est ngative ou non faite en urgence, faire une srologie et si srologie positive, traiter HP. Si lhmorragie est active pendant la fibroscopie ou si il y a risque de rcidive de lhmorragie (critres endoscopiques) : soit : injection in situ per endoscopique dune solution vise hmostatique (srum hypertonique + adrnaline) : technique la plus utilise +++ soit : lectrocoagulation per endoscopique si chec : traitement chirurgical pour suture de lulcre Les indications chirurgicales sont trs rares aujourdhui : hmorragies cataclysmiques (tat hmodynamique non contrl malgr les transfusions sanguines sous pression) rcidive malgr le traitement prcdent, aprs avoir essay une deuxime hmostase endoscopique persistance de lhmorragie, malgr le traitement prcdent avec ncessit de transfusion > 10 units de sang aprs dchoquage.

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3.1.2. Hypertension portale (30% des cas) Mortalit >= 20 % mais en nette amlioration rcente avec les progrs thrapeutiques. Cet accident reste grave. Mcanisme : rupture de V.O. +++ (ou cardio-tubrositaire, voire gastropathie dhypertension portale) Traitement : Apport hydrolectrolytique et calorique IV : 2 5j. Arrt de lhmorragie par 2 type de traitement au choix : o perfusion IV de terlipressine (Glypressine). Sous surveillance cardiovasculaire. Effet : diminution de lHTP ; de prfrence utilisation de drivs de la Somatostatine (Octrotide) le risque cardio-vasculaire, lasthme ou linsuffisance respiratoire chronique contre-indiquent la terlipressine. o Si chec : sclrose ou ligature de varices sophagiennes (VO) par voie endoscopique en urgence ; les ligatures ou sclrose de VO seront de toute faon ncessaires ultrieurement pour prvenir les rcidives. o Si chec : compression des VO par ballonnets gonflables (sonde de Blakemore ou de Linton) o Si chec : Soit TIPS (Shunt-intra-hpatique porto-systmique) : endoprothse vasculaire intra-hpatique par abord jugulaire (mthode de radiologie interventionnelle) Soit traitement chirurgical : drivation porto-systmique (porto-cave) indication exceptionnelle forte mortalit en urgence uniquement pour les cirrhoses de stades CHILD A ou B ventuellement. Prvention de lencphalopathie hpatique (si HTP avec insuffisance hpatocellulaire) : Mcanisme : dgradation digestive du sang contenu dans lintestin grle avec catabolisme hpatique insuffisant (IHC) -> encphalopathie hpatique. Maintien de lalimentation parentrale : o de lquilibre hydrolectrique o de lapport calorique et azot Soit ingestion de lactulose (effet de diarrhe osmotique et diminution du pH colique) Soit lavage du tube digestif continu (2h30) par sonde gastrique avec du Mannitol. Le lavage du contenu du tube digestif permet dviter labsorption des produits du catabolisme sanguin intra-intestinal. 3.1.3. Autres causes Oesophagites rosives ; Syndrome de Mallory-Weiss ; tumeurs maligne ou bnigne oesogastroduodnal ; anomalies vasculaires (total <= 10% des cas).

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3.2. Il ne sagit pas dune hmorragie digestive haute

Sige : clon ou grle. Expression smiologique : Melana ou hmorragies intestinale de sang rouge abondante. Il n y a pas de lsion en fibroscopie haute (souvent faite en 1re intention / frquence) 3.2.1. Le sige est le clon Examen cl : coloscopie en urgence (trs exceptionnellement artriographie cliomsentrique). Lsions : o angiodysplasies o diverticulose colique o colite ischmique ou colite inflammatoire ou mdicamenteuse (AINS) o tumeur bnogne ou maligne (rare). 3.2.2. Le sige est le grle (rare) hmorragies en urgence : seule lartriographie est possible si persistance : laparotomie avec examen per-opratoire du grle et examen endoscopique per-opratoire. si arrt : transit du grle et entroscopie vise diagnostique Cause : tumeurs bnignes ou malignes du grle angiodysplasie.

4. Surveillance quelque soit ltiologie (soins intensifs spcialiss)

Surveillance clinique +++ : aspect du patient ; pouls et artrielle (enregistrement 48 h) monitoring; (ventuellement mesure de la pression veineuse centrale). Pour certains : sonde gastrique (aprs la fibroscopie) en cas dhmorragie haute Numration sanguine 1 fois/ jour pendant les premires 48 heures, et rythme adapt ensuite lvolution.

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