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UE 4.5.S2

La gestion des risques dans les tablissements de sant

2011-2014
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Les soins infirmiers et La gestion des risques

Objectifs
Identifier les principaux risques dans le domaine de la sant des personnes et des populations Intgrer les notions de danger et des risques dans les situations de soins Identifier les mesures adaptes mettre en situation de risque

infectieux

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Sommaire
Les diffrents concepts Danger, risque Scurit et besoin de scurit, scurit et sret Facteurs de risques Risque et sant: impact sur la sant Concept en thique: faire le lien: thique, dontologie, responsabilit.

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Sommaire

Lerreur et ses mcanismes : Quelques dfinitions Le modle de Reason Le retour dexprience Dfinition de la gestion des risques La dmarche de la gestion du risque La gestion des risques dans les tablissements de sant La classification des risques dans les tablissements de sant La spcificit du risque dans les tablissements de sant Du diagnostic la prvention

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La notion du danger
Danger: Ce qui est ordinairement suivi d'un malheur, ou qui expose une perte, un dommage, etc. Les expressions: Danger invitable, inattendu. Danger imminent. S'exposer au danger. Se mettre en danger. tre en danger de mort ou de mourir . Courir un grand danger . tre hors de danger . Braver les dangers . Affronter les dangers . Se sauver du danger . Cela n'est pas sans danger .

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La notion du danger
Dans le monde du travail: Un danger est toute source potentielle de dommage, de prjudice ou d'effet nocif l'gard d'une chose ou d'une personne dans certaines conditions dans le milieu de travail.

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La notion du danger
Des exemples de danger Les dangers dans le milieu de travail peuvent provenir de nombreuses sources. Les exemples gnraux comprennent : Les substances Les procds Les pratiques qui peuvent entraner un prjudice ou un effet nocif pour la sant d'une personne dans certaines conditions..

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La notion du danger
Dangers dans le milieu du travail Chose Substance Matire Source dnergie Condition Procd Pratique Exemple de danger Couteau Benzne Amiante Electricit Plancher glissant Soudage Exploitation minire en roche dure Exemple de prjudice Coupure Leucmie Cancer Choc, lectrocution Chutes Maladie des fondeurs de laiton Silicose

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La notion du danger
Les dangers dans le milieu de travail comprennent les conditions dans lesquelles une nergie non contrle est libre, par ex: Un objet qui tombe d'une hauteur (nergie potentielle), Une raction chimique d'emballement en chane La libration de gaz comprim ou de vapeur (pression; temprature leve), Des cheveux ou des vtements qui se coincent dans une machine tournante (nergie cintique) Un contact avec les lectrodes d'une batterie ou d'un condensateur (nergie lectrique).
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Les types de dangers

Les dangers sont gnralement classs dans ces catgories: biologiques: bactries, virus, etc chimiques: dpendent des proprits chimiques et toxiques du produit ergonomiques : mouvements rptitifs, amnagement inadquat du poste de travail, etc., physiques: rayonnements, champs magntiques, pressions extrmes (haute pression ou vide), bruit, etc., psychosociaux: violence, etc., lis la scurit: sources de chute et de trbuchement, surveillance inadquate des machines, pannes de l'quipement
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La notion du risque
Un risque est la probabilit qu'une personne subisse un prjudice ou des effets nocifs pour sa sant en cas d'exposition un danger. Cette notion peut galement s'appliquer des situations o il y a perte de biens ou d'quipement. Selon Poumadere (Professeur l'E.N.S. de Cachan) la dfinition la plus rpandue est la suivante : Les risques constituent une menace pour les tres humains et ce quoi ils sont attachs.

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Historique de la notion du risque

L'homme a de tout temps t confront aux dangers

catastrophes naturelles (tremblement de terre, inondation, ruption volcanique, avalanche, cyclone, etc.), de maladies, de guerres ou de tout autre manifestation, l'homme fut amen ragir face au danger du risque naturel. La notion de risque a t introduite ds que les probabilits ont t dveloppes au XVIII sicle .

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Historique de la notion du risque

Le progrs scientifique et le dveloppement technologique ont a accru les risques lis au dveloppent industriel et humain La naissance de la notion de gestion des risques. Les annes 1990 marquent le dbut d'un rapprochement des aspects qualit, scurit, sant et protection de l'environnement. La mondialisation associe l'mergence d'une socit d'information entraine l'entreprise dans un environnement instable et mouvant source de risques nouveaux.
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Danger et risque
Danger nest pas synonyme de Risque Risquer, cest sexposer un danger possible. Ex: Lhlice en rotation pendant toute la mare du chalutier est un danger, mais la probabilit dexposition du matelot tant improbable pendant les phases de travail normales , le risque dtre happ par lhlice est nul. Mais si une phase de travail exceptionnelle amne le matelot intervenir dans leau proximit de lhlice en rotation, le risque devient inacceptable.
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La notion du risque
Les risques sont exprims sous forme d'ventualit ou de probabilit d'une maladie ou d'une blessure, alors que les dangers voquent les consquences possibles. Par exemple, le risque d'tre atteint d'un cancer en raison du tabagisme pourrait tre exprim de la manire suivante : Le risque de mourir du cancer du poumon est 12 fois plus lev chez les fumeurs que chez les non-fumeurs , ou encore Un nombre Y de fumeurs sur 100 000 fumeurs seront vraisemblablement atteints du cancer du poumon (Selon leur ge et le nombre d'annes de tabagisme).
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La notion de risque

Selon la HAS le risque est : Une situation non souhaite ayant des consquences ngatives rsultant de la survenue dun ou plusieurs vnements dont loccurrence est incertaine . Tout vnement redout qui rduit lesprance de gain et/ou defficacit dans une activit humaine .

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La notion de risque
Une bonne gestion du risque ne veut pas dire suppression. LE RISQUE ZERO NEXISTE PAS Ex:La transfusion de sang en France 198020 donneurs, on les prenait tous. 1990sur 20 p, on prend 12donneurs. 2003sur 20p, on prend 6 donneurs. Dans cet exemple on va avoir des effets collatraux. En France , la transfusion est trs fiable, mais de gros problmes se posent aux patients qui meurent parfois, faute de donneurs.
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Scurit et besoin de scurit

La scurit est l'tat d'esprit d'une personne qui se sent tranquille et confiante. C'est le sentiment, bien ou mal fond, d'tre l'abri de tout danger et risque; il associe calme, confiance, quitude, srnit, tranquillit. Le besoin de scurit consiste se protger contre les diffrents dangers qui nous menacent. Il peut sentendre sur un plan physique ( arme, protection) ou moral ( assurance, statut..).

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Scurit et sret

Scurit : Situation de celui () qui est labri des risques (sagissant des risques concrets : agressions, accidents) Etat qui peut concerner une personne (scurit individuelle), un groupe (scurit publique) Par extension : prvention de tels risques mesures et moyens de protection tendant prvenir lapparition de ces risques, ensemble de prcautions incombant certaines personnes envers dautres.
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La scurit et besoin de scurit La pyramide de Maslow

La pyramide de Maslow est une classification hirarchique des besoins humains. Maslow distingue cinq grandes catgories de besoins. Il considre quon passe un besoin dordre suprieur quand le besoin de niveau immdiatement infrieur est satisfait. Sans surprise, on recherche par exemple satisfaire les besoins physiologiques avant les besoins de scurit. Mais dans une situation o notre survie est en jeu, nous sommes prts prendre des risques.
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La scurit et besoin de scurit La pyramide de Maslow

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La scurit et besoin de scurit La pyramide de Maslow

Les besoins humains selon Maslow : Les besoins physiologiques sont directement lis la survie des individus ou de lespce (faim, soif, sexualit...). Le besoin de scurit consiste se protger contre les diffrents dangers qui nous menacent. Il sagit donc dun besoin de conservation dun existant, dun acquis. Le besoin dappartenance rvle la dimension sociale de lindividu qui a besoin de se sentir accept par les groupes dans lesquels il vit (famille, travail, association...).
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La scurit et besoin de scurit La pyramide de Maslow

Le besoin destime prolonge le besoin dappartenance. Lindividu souhaite tre reconnu en tant quentit propre au sein des groupes auxquels il appartient. Le besoin de saccomplir est selon Maslow le sommet des aspirations humaines. Il vise sortir dune condition purement matrielle pour atteindre lpanouissement.

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Scurit et besoin de scurit

Les besoins de scurit sont ceux qui sont lis l'aspiration de chacun d'entre nous tre assur du lendemain physiquement comme moralement. Ils recouvrent: le besoin d'un abri ( logement, maison), la scurit des revenus et des ressources, la scurit physique contre la violence (dlinquance, agressions), la scurit morale et psychologique, la stabilit familiale ou une certaine scurit affective et la scurit sociale (sant). Compensation des risques raliss, mesure tendant compenser, chez la victime, la ralisation des risques.
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Facteurs de risque
On appelle risque, la probabilit d'apparition d'un vnement dfavorable et facteur de risque ce qui modifie le niveau de ce risque. La prsence chez l'individu de certains facteurs augmente la possibilit de dvelopper une maladie donne. Un facteur de risque est un lment appartenant l'individu ou provenant de l'environnement susceptible de provoquer une maladie, un traumatisme ou toute autre atteinte l'intgrit ou au dveloppement de la personne.
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Facteurs de risque
Les facteurs de risque peuvent tre diviss: en facteurs d'origine gntique (biologique) en facteurs lis l environnement (physique, organisation au travail) en facteurs de risque lis aux comportements individuels ou sociaux.

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Exemples de facteurs de risque

En droit : La prolifration de normes lgislatives, la complexit excessive, le caractre illisible de certaines lois entrainent une rupture dgalit. En conomie: linflation peut entrainer une perte du pouvoir dachat, un crack boursier Des installations industrielles peuvent tre des facteurs de risque pour le voisinage et lenvironnement. Pour la conduite automobile, le verglas est un facteur de risque d'accident de la route. Dans le monde du travail : les facteurs lis l'organisation jouent un rle important dans les problmes de sant psychologique au travail

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Facteurs de risque
Ces facteurs de risque permettent ainsi de calculer la probabilit qu'a un individu d'avoir un accident vasculaire dans un dlai dtermin. Des scores de risque sont ainsi disponibles, permettant de dfinir si une personne est haut risque ou bas risque En gestion des risques, un facteur de risque est une source de risque qui est classe en risques inhrents gnriques probables dans le but de faciliter l'valuation ou l'attnuation des risques.
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Facteurs de risque
Un facteur de risque peut tre localis selon son origine : Endogne : gnr par l'organisation elle-mme ou l'intrieur du primtre qu'elle contrle. (Ex: stress au travail Maladie cardiovasculaire Mauvaise installation lectrique incendie prenant naissance dans les locaux de l'entreprise) Exogne : gnr l'extrieur du primtre de contrle de l'entreprise. Ex: mauvaise mto accident de la route.

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Facteurs de risque
Les facteurs de risque majeur: Les facteurs de risque majeur, participent au dveloppement de maladie. Ex: dans les maladies vasculaires telles que l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire crbral, un facteur de risque majeur double la probabilit de maladies vasculaires, deux facteurs la quadruplent et trois la multiplient par neuf. Ces facteurs de risque majeur sont : l'hypertension artrielle, le stress l'excs de cholestrol, de triglycrides, le stress, le tabac le diabte
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Facteurs de risque

Les facteurs de risque mineur s sont appels ainsi car leur participation au dveloppement des maladies cardiovasculaires est moins importante que celles des risques majeurs. Les facteurs de risque mineur sont : la sdentarit l'embonpoint (surpoids suprieur 10%)

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Facteurs de risque
Les facteurs de risque immuables Le sexe : Par exemple, le risque de sclrose en plaques (une maladie chronique qui affecte le systme nerveux) est deux fois plus lev chez les femmes que chez les hommes. En revanche, le risque dattaque cardiaque est plus lev chez les hommes. Les femmes, quant elles, souffrent dune forme diffrente de maladie cardiaque, qui peut aisment passer inaperue lors de tests habituels.

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Facteurs de risque
L'ge: On a plus de probabilit de faire un infarctus l'ge de 65 ans qu' l'ge de 20 ans Ex: Lge est un facteur de risque majeur du cancer du sein. Exceptionnel avant 25 ans Trs rare avant 30 ans Son incidence augmente de faon exponentielle jusqu lge de 45-50 ans Lincidence maximale est observe entre 60 et 69 ans, suprieure 320/100 000
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Facteurs de risque
La gntique : ex: les facteurs gntiques regroupent l'ensemble des dyslipidmies d'origine gntique, maladies rares aux consquences variables sur le dveloppement d'une athrosclrose, le diabte qu'il soit de type 1 ou de type 2, les anomalies rares de la coagulation, l'hypertension artrielle.

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Facteurs de risque
Les facteurs de risque peuvent s'associer, les risques sont alors multiplis et non additionns. L'ge et le sexe sont indpendants de nous mais les plus importants, l'excs de cholestrol, l'hypertension, le tabac, le mode d'alimentation et la sdentarit dpendent de nous et de notre mode de vie. Il est possible par un effort quotidien d'intervenir sur ces facteurs de risque environnementaux.

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Qu'est-ce qu'un effet nocif pour la sant?

Tout changement dans les fonctions de l'organisme ou dans les structures des cellules susceptible d'entraner une maladie ou des problmes de sant

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Qu'est-ce qu'un effet nocif pour la sant?

Effet nocif pour la sant comprennent : Les prjudices corporels Les maladies Les changements dans le fonctionnement, la croissance ou le dveloppement de l'organisme Les effets sur le ftus en dveloppement , les effets sur les enfants, les petits-enfants, (effets gntiques hrditaires) La diminution de la dure de vie, les changements dans l'tat mental associs au stress, des traumatismes, l'exposition des solvants

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Facteurs de risque dans le domaine de la sant

Tabac : expose tout individu de graves problmes de sant. Pour les diabtiques, le tabac constitue un facteur de risque important de complications. Sur le plan cardiovasculaire le tabac favorise la formation de caillots, de thromboses et de spasme. Il fait diminuer le bon cholestrol et agit sur l'quilibre glycmique . Un diabtique fumeur a deux fois plus de risques de faire un AVC (accident vasculaire crbral) ou une crise cardiaque qu'un diabtique non fumeur; trois fois plus de risques d'tre atteint des reins et d'artrite aux jambes qu'un diabtique non fumeur.
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Facteurs de risque dans le domaine de la sant

Alcool: On sait que l'excs d'alcool est nfaste pour la sant.

Chez le diabtique, le risque est accru car il expose aux complications ,aux hyperglycmies et aux hypoglycmies svres (surtout pt le sommeil, le patient pouvant ne pas se rveiller). Les diabtiques doivent prendre en compte la part que reprsente la consommation d'alcool dans l'apport calorique et glucidique global. Cet apport diffre d'un alcool l'autre. En cas de complication dclare (neuropathie, complication cardiovasculaire ou hpatique...) l'alcool est proscrit.
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Facteurs de risque dans le domaine de la sant

Une consommation modre d'alcool reprsente deux verres de vin/J pour l'homme et un verre pour la femme ( ne prendre jeun mais toujours au moment des repas).

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Facteurs de risque dans le domaine de la sant

Cholestrol: Le cholestrol est une graisse naturelle indispensable l'organisme. Un tiers est prsent dans l'alimentation, les deux autres tiers sont fabriqus par le foie, partir des graisses que nous consommons. Il existe deux catgories : le bon cholestrol (HDL) et le mauvais (LDL). Ce que nous mangeons, les bonnes et les mauvaises graisses ont une influence sur le bon et le mauvais cholestrol, et donc sur le diabte et les maladies cardiovasculaires.

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Le risque dans le domaine de la sant

En sant le risque, vnement susceptible daboutir une rupture de la continuit des soins, avec une dgradation plus ou moins importante de la qualit des soins(Durieux. 1998). En sant, la recherche dun bnfice long terme rend souvent ncessaire une prise de risque court terme. En sant, ne pas prendre de risque conduit ne pas soigner et, paradoxalement, induit un risque augment pour le patient.(Ex: Chimiothrapie)
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Les deux paramtres du risque

Le risque est nul ! Le risque est inacceptable ! Comment mesurer ce risque ? Le risque ( R ) est une grandeur deux dimensions Le risque est dfini par deux paramtres : La frquence dapparition de lvnement redout La gravit des consquences de lvnement redout Ex: Dcs suite une anesthsie, cest un cas trs grave 1 cas pour 100000 anesthsies

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La frquence des risques: ordre de grandeur des risques

Frquence 10-

Hors sant

Sant

Sports haut risque Iatrognie mdicamenteuse Infections nosocomiales

Risque immunologique transfusionnel Risque incendie Risque vital transfusionnel

10-3 10-4 10-5

10-6

Accidents du travail Accidents de la route Industries lourdes

Crash arien

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La gravit dun risque

Gravit du risque touchant un patient (chelle de lOMS). 5.Dcs 4.Menace du pronostic vital 3.Incapacit permanente ou importante 2.Ncessit dintervention mdicale ou chirurgicale 1.Rhospitalisation ou prolongation d hospitalisation.

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Typologie des risques dans les tablissements de sant

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Le risque infectieux La responsabilit des soignants

Loi du 4 mars 2002 : Selon larticle L.1142-1 alina 2 du Code de la sant publique dans sa rdaction issue de la loi du 4 mars 2002, Les tablissements services et organismes susmentionns (dans lesquels sont raliss des actes de prvention de diagnostic ou de soins) sont responsables des dommages rsultant dinfections nosocomiales sauf sils rapportent la preuve dune cause trangre . Cette loi prconise la transparence au patient, qui a le droit dtre inform.
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Lerreur et ses mcanismes

Remarques : Autonomie des acteurs: Un groupe qui sarrange seul, qui ne tient pas compte du systme de scurit. Les acteurs quivalents: On a tous la certitude que les pilotes, ou les anesthsistes , dans le monde entier se valent. Le systme a besoin dacteurs quivalents . La superexpertise , on ne veut pas le superpilotequi va prendre encore plus des risques. On veut des personnes protocolises.
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Le modle de Reason
Le modle de Reason adapt aux services de soins

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Le modle de Reason
Cause immdiate, facile reprer, souvent une erreur humaine, derrire laquelle se cachent des causes plus profondes. Laccident rsultat dun ensemble dvnements indsirables qui sadditionnent dun contexte organisationnel et des facteurs favorisant la survenue de dfaillances.

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Le modle de J. Reason
Deux types distincts de dfaillance : Les dfaillances patentes ou erreurs actives de lacteur de premire ligne erreur de diagnostic, erreur de dosage, etc. Les dfaillances latentes: dfaut dorganisation du travail, surcharge, fatigue, inadquation activit conduire / comptence etc La comprhension de la survenue dun accident passe par la prise en compte des diffrentes sources de dfaillance et non seulement de la dfaillance patente.
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Le modle de J. Reason
Les analyses dtailles des accidents rcents ont fait apparatre que les erreurs latentes reprsentent la menace la plus importante sur la scurit dun systme complexe. Loprateur de premire ligne est moins linvestigateur de laccident que lhritier de dfauts du systme.

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Accident= Combinaison dvnements

Intervention du patient du mauvais cot Difficults de transmission de linformation dans le service de soins Prparation de lopr du mauvais cot Programme opratoire charg Stress des quipes Absence de vrification ultime au bloc opratoire Nb: Il y a 30 cas en France

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Quelques dfinitions
Incident: vnement indsirable qui ne cause pas de dommage (ou un dommage de faible gravit) mais dont la survenue rvle un dysfonctionnement dans lorganisation ou le fonctionnement de ltablissement et qui, en dautres occasions, aurait pu causer un dommage. vnement indsirable: toute situation qui A ou AURAIT pu causer des dommages la sant des patients, des visiteurs, du personnel, leurs biens et ceux de ltablissement.

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Dfinition de la gestion des risques

La gestion des risques est la dmarche qui vise identifier, valuer, traiter pour viter ou rduire les risques ou leurs consquences Les enjeux La scurit des personnes La responsabilit juridique des acteurs La prennit de ltablissement (Finances, image, assurabilit).

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La dmarche de la gestion des risques

Elle repose sur deux approches complmentaires Approche priori du risque Fiabiliser le systme avant la survenue dvnement Rle de la rglementation Analyse des modes de dfaillances et de leurs effets et de leurs criticit (AMDEC) Analyse prvisionnelle des risques Approche postriori du risque: Retour dexprience

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La dmarche de la gestion des risques

Dmarche qui vise tirer des enseignements des incidents , dysfonctionnements, presque accidents ou crises pour viter leur rptition. Le retour d'exprience reste la partie dterminante de la gestion des risques Dans ses principes et ses mthodes, la gestion des risques sappuie sur la dclaration et lanalyse des accidents ou incidents pour viter quils ne se renouvellent .

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Sources dinformation sur le risque

Sinistralit transmise par lassureur Plaintes Rapport et CR dinstances( CHSCT, CLIN, Commission de conciliation, Mdecine du travail..) Rapports financiers Vigilances Situations connues par la dmarche qualit Circuits de signalements

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La dmarche de la gestion des risques

La dmarche de la gestion des risques sappuie sur 3 dimensions Une dimension culturelle Un tat desprit crer ou renforcer face aux risques Dpasser la culture de la faute pour une culture de scurit Une dimension managriale La scurit sanitaire dans les objectifs stratgiques de ltablissement Le management au service de la scurit Une dimension technique Des mthodes, des outils spcifiques
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Bibliographie
Centre canadien d'hygine et de scurit au travail www.cchst.ca L'Agora du Management Rveiller vos ides pour un agir choisi Statistiques nationales des accidents du travail et des maladies professionnelles. INRS Analyse et gestion des risques; Athmane BOUAZABIA et Samir BOUDJEDRA; Universit Lumire Lyon 2 Facult des Sciences Economiques et de Gestion;Master Economie Quantitative et dcisions Stratgiques Revue d'pidmiologie et de sant publique ISSN 0398-7620 Source / Source 1995, vol. 43, no5, pp. 412-422 (38 ref.) Extrait CRF Paris Didot Soins IDE & GDR fvrier 2010 Durieux. valuation, qualit et scurit dans le domaine de la sant Flammarion Pairs 1998).
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