Carte Ana

'/ '/
/ '/ / / f
'/ II I
'/ /
I~
/11/1
1//
I
I I ,I
I : _ .,
!
.. ,
111/1111
II,
~(I'I . - -.
I
n:' ~ r I, ~
I'
'I ' ///111 I ~
fl.
1/1
1/
II, Illl.
II.
\ 1\\
<
\~
\
\ 1\\ \\\ ~\\~

\
\\ \
~~'
,I
U,
~~~ \\\ ~\ @\ i\- IIII \\ \I~\ \\ \\'0\\ ~\\ ,\ ~ l\\~~*\\ VOll~.~ \\'\\\\\\\\\\\'
,\
~~\\\~,I
\.\
\
\.\
I
\\'
I\~
l1
~.
N'
//
'I
nn
\ ,\~
\ \'\ \X \
\ 1\\\
'1\ "
.\\~
"IIIUI'I'
/\1
\\ '\\~\\\ \ j;
,,\
IM'
I
,1.\ \~',\V\I\~\\~\\~ , ~ ~\I\ \IIII \\

~~ ~\\\\~\\
\~,\~ ';\.~\\ ' ~~\\\i\\\\\
~\\\\\~~~~~\~
\'
I~\ .. \-
Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciali

volumulll
Sub redactia: Alexandru Bucur

,
Coordonatori:
Carlos Navarro Vila John Lowry Julio Acero
Or. GHEORGRITI SOGDA.

'1'~~ir. primar stDmatolog
COD 947783
Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciala
/ Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. Bucure$ti : Q Med Publishing, 2009
vol.
Vol.
ISBN 978-973-88553-7-3 2. - Bibliogr. - Index. - ISBN 978-973-88553-9-7
I. Bueur, Alexandru II. Navarro Vila, Carlos III. Lowry, John IV. Acero, Julio
616.28-089 616.31-089 616.51-089
Q Med Publishing S.R.L., Bucure~i Sector 1, Sos. Nordului, nr. 62, parter, ap. 0-1, 014104 tel: 021.232.26.28, email: sales@quintessence.ro Executie grafica a ilustratiilor: Dan Cojocaru
Graphic designer: Irina Caraivan Coperta: Irina Caraivan, Dan Cojocaru Toate drepturile apartin Q Med Publishing SRL. Aceasta lucrare este protejata legii. Acest lucru este valabilln cazul multiplicarilor, $i prelucrariiln prin
lege. Grice valorificare a acesteia fara acordul expres al editurii va fi pedepsita conform traducerilor, ecranizarilor $i a salvarii format electronic. Reproducerea integrala sau partiala a textului, tabelelor
sau figurilor din aceasta carte este posibila numai cu acordul prealabil al editurii. Drepturile de distributie apartin In exclusivitate editurii. ISBN ISBN
VOl.2
978-973-88553-7-3 978-973-88553-9-7
Autori si coordonatori: ,
$eful Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina $i Farmacie "Carol Davila" Bucure$ti, Facultatea de Medicina Dentara Pre$edintele Societatii Romane de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala Examinator al Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala al UEMS Consilier pentru Romania al Asociatiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Faciala
Prof. Dr. Carlos Navarro Vila

$eful Clinicii de Chirurgie Maxilo-Faciala, Spitalul "Gregorio Maraiion", Madrid Profesor Universitar (Full Profesor), Universitatea "Complutense" Madrid, Spania Pre$edintele Comisiei Nationale Spaniole de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala Doctor Honoris Causa al al Universitatii de Medicina $i Farmacie "Carol Davila" Bucure$ti Profesor de Onoare al Universitatilor din Napoli (Italia), Budapesta (Ungaria), La Plata (Argentina), Santiago (Chile), Havana (Cuba), Lima (Peru), La Paz (Bolivia), Santiago de Los Cabballeros (Republica Dominicana). Pre$edintele Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala al UEMS
Dr. Julio Acero

Departamentul de Chirurgie Maxilo-Faciala, Spitalul "Gregorio Maraiion", Madrid Profesor Asociat al Universitatii "Complutense" Madrid, Spania Profesor Asociat de Onoare al Universitatii de Medicina $i Farmacie "Carol Davila" Bucure$ti Doctor Honoris Causa al Universitatii "Gr.T.Popa", la$i, Romania Training and Education Officer al Asociatiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Faciala
IProf. Dr. John lowry I

$ef Catedra Cercetare Interdisciplinara Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Spitalul Regal Bolton, Marea Britanie Secretar general al Asociatiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Faciala Profesor Asociat de Onoare al Universitatii de Medicina $i Farmacie "Carol Davila" Bucure$ti Doctor Honoris Causa al Universitatii "Gr.T.Popa",la$i Membru de Onoare al Asociatiei Americane de Chirurgie Orata $i Maxilo-Faciala
Autori:
Medic primar chirurgie oro-maxilo-faciala ~ef de lucrari, Clinica de Chirurgie Oro-MaxiloFaciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara
Dr. Mihai Bogdan Bueur

Medic specialist chirurgie dento-alveolara Asistent universitar, Catedra de Tehnologia Protezelor Dentare, Universitatea "Titu Maiorescu" Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara
Prof.Dr. Nieolae Ganuta

Medic primar chirurgie oro-maxilo-faciala Profesor Consultant, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina ~iFarmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara Membru al Academiei de ~tiinte Medicale
Conf. Dr. Ion Canavea

Medic primar ATI ~ef Compartiment Anestezie ~i Terapie Intensiva, Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala "Dan Theodorescu" Bucure~ti
Dr. Victor Ghita

Medic primar chirurgie oro-maxilo-faciala ~ef de lucrari, Clinica de Chirurgie Oro-MaxiloFaciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara
Dr. Alberto Carreno

Medic ortodont, Profesor Onorific, Universitatea Autonoma, Madrid ~eful ~colii Postuniversitare de Ortodontie ~i Tratament Ortognatic, Universitatea "Alfonso X El Sabio" Madrid, Spania
Dr. Jose Luis Gil-Diez

Medic chirurg oro-maxilo-facial Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Spitalul Universitar "La Princesa", Madrid, Spania
Dr. Lucian loma Cioean

Medic specialist chirurgie dento-alveolara Asistent universitar, Catedra de Tehnologia Protezelor si Materiale Dentare, Universitatea de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara
Dr. Horia loneseu

Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala Asistent universitar, Clinica de Chirurgie OroMaxilo-Faciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara Doctorand - cercetator ~tiintific, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea "Ruprecht Karl" Heidelberg, Germania
Conf. Dr. Bogdan Dimitriu

Medic primar Stomatologie generala, Doctor Tn ~tiinte Medicale ~ef Catedra Endodontie, Universitatea de Medicina ~iFarmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara
Prof. Dr. Rudiger Marmulla

Medic chirurg oro-maxilo-facial, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea "Ruprecht Karl" Heidelberg, Germania
Medic primar ATI Compartimentul de Anestezie ~i Terapie Intensiva, Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala "Dan Theodorescu" Bucure~ti
Medic chirurg oro-maxilo-facial Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Spitalul Universitar "La Princesa", Madrid, Spania
Prof. Dr. Drago~Stanciu

Medic primar chirurgie oro-maxilo-faciala $ef de lucrari, Clinica de Chirurgie Oro-MaxiloFaciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara Profesor Universitar Catedra Facultatii de Medicina Dentara, Universitatea de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti Decan Catedra de Ortodontie ~i Ortopedie dento-faciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara
Dr. Cristina Padurariu

Medic specialist chirurgie oro-maxilo-faciala Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara
Dr. Cosmin Totan

Dr. Manuela Popescu

Medic primar ortodontie ~i ortopedie dentofaciala, Medic primar stomatologie generala $ef de lucrari, Catedra de Ortodontie ~i Ortopedie dento-faciala, Universitatea de Medicina ~i Farmacie "Carol Davila" Bucure~ti, Facultatea de Medicina Dentara
Dr. Roxana Ulici

Medic specialist ATI Compartimentul de Anestezie ~i Terapie Intensiva, Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala "Dan Theodorescu" Bucure~ti
Dr. Florin Popovici

Medic.?dma~ chiru~gie om-maxito-faciala

Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala, Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala "Dan Theodorescu", Bucure~ti
Cuprins
10. Chisturi ~i tumori benigne ale partilor moi orale ~i cervico-faciale

Alexandru Bueur, Octavian Dinca, Horia loneseu
401
11. Chisturi, tumori benigne ~i osteopatii ale oaselor maxilare

Alexandru Bueur, Octavian Dinca
447
12. Tumori maligne oro-maxilo-faciale

Alexandru Bucur
537
13. Patologia articulatiei temporo-mandibulare

Tiberiu Nita, Julio Acero, Jose L. Gil-Diez, Francisco Rodriguez-Campo
677
14. Patologia glandelor salivare

Alexandru Bueur, Octavian Dinca, Horia loneseu
715
15. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe

Alexandru Bueur, Julio Acero, Drago$ Stanciu, Alberto Carreno, Rudiger Marmulla, Manuela Popeseu, Octavian Dinca, Horia loneseu
773
16. Despicaturi labio-maxilo-palatine

Carlos Navarro Vila
823
17. Aparate ~i proteze in chirurgia oro-maxilo-faciala

Lucian Toma Ciocan, Octavian Dinca, Mihai-Bogdan Bueur
859
18. Durerea in teritoriul oro-maxilofacial Nevralgia de trigemen

Florin Popovici
911
Chisturi si tumori , benigne ale partilor moi orale si cervico-faciale ,

Alexandru Sueur, Oetavian Dined, Horia loneseu
Tn literatura de specialitate, tumora este definita co 0 expresie clinica $i histopatologica a unei proliferari tisulare aberante, fara a se face la prima vedere 0 distinctie privind tesuturile de origine sau evolutia tumorii. Astfel, proliferarile reactive de tesut (hiperplazia fibroasa inflamatorie sau granulomul piogenic - asa-numitele "epulide''J sau unele proliferari benigne congenitale (hemangioame, limfangioame) sunt incluse Tn categoria "tumori", la fel ca $i tumorile benigne propriu-zise de parti moi, cum ar fi papilomul sau lipomul. Marea diversitate a structurilor histologice care intra Tn alcatuirea teritoriului oro-maxilo-facial implica existenta a numeroase varietati tumorale, dificil de definit, clasificat $i mai ales diferentiat clinic. Tnvederea unei sistematizari cat mai realiste a acestor entitati tumorale, este necesar sa definim mai TntOi 0 serie de termeni general valabili Tnpatologia tumorala, care se regasesc $i Tnteritoriul oro-maxilo-facial.
STURI SI TUMOR.
BEN.GNE
ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE
Definitii
Hiperplazia este constituita dintr-o masa
tisulara proliferativa, bine diferentiata, care este Intr-o oarecare masura autolimitanta, neavand capacitatea de cre$tere autonoma. Atat clinic, cat $i histopatologic, se aseamana cu 0 tumora propriu-zisa, atat prin aspectul macroscopic, cat $i prin caracterele de celularitate crescuta. Aparitia $i evolutia acestor hiperplazii poate fi In general asociata cu prezenta unui factor stimulator, de obicei un microtraumatism cronic, leziunea putandu-se remite odata cu disparitia acestui factor. Hipertrofia se diferentiaza de hiperplazie prin faptul ca se datoreaza cre$terii volumetrice a celulelor $i nu multiplicarii acestora, avand de asemenea ca rezultat 0 aparenta proliferare a respectivului tesut. Hamartomul reprezinta 0 proliferare dismorfica a tesutului din care deriva, care nu are capacitatea unei cre$teri autonome continue, ci mai degraba prezinta 0 dezvoltare paralela cu cea a Intregului organism. Distinqia dintre un hamartom $i 0 tumora benigna propriu-zisa este adeseori arbitrara; In fapt, majoritatea tumorilor benigne ale sugarului $i copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare. Exemplele tipice de hamartoame ale partilor moi sunt In primul rand a$a-numitele tumori vasculare (hemangioamele, limfangioamele etc.), dar $i nevii pigmentari de la nivelul tegumentului; la nivelul oaselor maxilare, hamartoame pot fi considerate odontoamele, fibroodontomul ameloblastic sau tumorile odontogenice spino-celulare. Principalele caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul autolimitant (la un moment dat al evolutiei lor) $i faptul ca nu infiltreaza tesuturile adiacente. Coriostomul este similar hamartomului, cu deosebirea ca proliferarea dismorfica provine din tesuturi care nu sunt prezente In mod obi$nuit la locul de aparitie. Exemple In acest sens sunt chisturile gastrointestinale heterotopice care pot fi prezente la copii; prezenta de structuri cartilaginoase sau osoase In parenchimullingual (condromul sau osteomul de pe fata dorsala a limbii - extrem de rare); prezenta de tesut tiroidian In baza limbii (gu$a linguala). 0 alta entitate considerata coriostom este prezenta extrem de frecventa a glandelor sebacee ectopice In special pe mucoasa jugala, a$a numitele granulatii Fordyce. Teratomul este 0 tumora propriu-zisa de
dezvoltare, cu capacitatea de cre$tere continua, fara a avea caracter autolimitant. Este constituit din tesuturi de la distanta fata de locul de aparitie, cu origine In toate straturile germinative. Apar cel mai adesea la nivelul ovarului (unde sunt In general benigne) sau testiculului (unde sunt In general maligne). De exemplu, teratomul chistic al ovarului contine structuri variate (foliculi pilo$i, glande sebacee, structuri dentare sau osoase). Teratoamele apar $i In teritoriul oro-maxilo-facial, In special la nivelul plan$eului bucal (chistul teratoid) sau mai rar la nivelul oaselor maxilare sau In regiunea cervicala. Tumorile benigne propriu-zise sunt proliferari dismorfice de tesuturi, ireversibile, cu capacitate de cre$tere continua, autonoma $i teoretic nelimitata. Tumorile benigne au 0 evolutie continua, de cele mai multe ori lenta, stopa rea acesteia putandu-se face doar prin extirpare completa. Cre$terea tumorala benigna se face prin Impingerea tesuturilor adiacente ($i nu prin infiltrare), aceste tumori neavand caracter metastazant. Tn literatura anglo-saxona, pentru tumora benigna se folose$te sinonimul de neoplasm benign, considerand neoplasm orice tip de proliferare tumorala, benigna sau maligna. Din acest motiv $i pentru nu genera confuzii, vom folosi In continuare doar termenii de tumora benigna sau maligna, evitand termenul de neoplasm. Chistul se define$te ca 0 cavitate patologica cu continut lichidian sau semisolid, delimitata de o membrana epiteliala. Exista 0 controversa In literatura de specialitate daca acestea trebuie considerate tumori cu continut chistic sau sunt entitati anatomopatologice distincte.
Clasificare
Avand In vedere diversitatea entitatilor clinice $i histopatologice benigne, nu exista 0 clasificare standardizata a acestora, fapt pentru care am Incercat sa Ie sistematizam pe baza criteriilor definite mai sus, a localizarii $i a tesuturilor din care provin. Pentru simplificare, aceasta sistematizare va cuprinde chisturile $i respectiv tumorile benigne ale partilor moi orale $i cervico-faciale, acestea din urma incluzand practic toate entitatile cu aspect clinic tumoral (inclusiv hiperplazii, hamartoame, coriostoame, teratoame $i tumori benigne propriu-zise).
Chisturile partilor moi orale si cervico-faciale

Sunt In general chisturi de dezvoltare, avand cel mai frecvent origine embrionara, dar pot fi datorate ~i transformarii chistice a glandelor salivare (chistul mucoid, ranula), a foliculului pilos (chistul epidermoid) sau glandelor sebacee (chistul sebaceu).
Chisturi ale partilor moi orale

Chistul dermoid Chistul teratoid Chistul gastrointestinal heterotopic Chistullimfoepitelial oral
Chisturi cervicale
Chistul branhial Chistul canalului tireoglos ~i gu~a linguala
Chisturi salivare (ale partilor moi orale)

Mucocelul ~i sialochistul Ranula
Chisturi ale structurilor anexelor sale
epidermului
~i
Chistul sebaceu / chistul epidermoid Chistul cu incluzii epidermale
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare care apare cel mai frecvent la adultii tineri, uneori fiind prezent chiar la na~tere. Se datoreaza transformarii chistice a incluziilor epiteliale restante de la locul de unire a arcurilor branhiale, pe linia mediana2 Practic din acest motiv se poate localiza oriunde pe linia mediana acolo unde structurile
sunt formate prin unirea arcurilor branhiale. Localizarea tipica a chistului dermoid este In plan~eul bucal, pe linia mediana; totu~i poate fi ~i paramedian la acest nivel. Alteori poate aparea sub planul m. milohioidian sau se poate extinde din plan~eul bucal In loja submentoniera. Chistul dermoid se poate localiza extrem de rar la nivelullimbii, pe linia mediana, sau alteori In loja submandibulara. Chistul dermoid oral (Fig. 10.1) se dezvolta deasupra planului m. milohioidian, In plan~eul bucal anterior. Chistul dermoid poate varia In dimensiuni de la cativa milimetri pana la 10-12 cm. Formatiunea chistica are cre~tere lenta, asimptomatica, destinde mucoasa acoperitoare nemodificata ~i etaleaza frenullingual, lasand sa se vada prin transparenta continutul chistic galbui. Chistul dermoid are 0 consistenta fermelastica, fiind mobil pe planurile adiacente, iar la presiune lasa godeu. Tncazulln care este perforat, se elimina un conti nut pastos de culoare cenu~iugalbuie ~i se poate suprainfecta. Prin cre~terea sa, ajunge sa deformeze plan~eul bucal anterior ~i sa Impinga limba spre In sus ~i spre posterior, inducand tulburari de alimentatie, fonatie ~i chiar respiratie. Chistul dermoid care se dezvolta sub planul m. milohioidian (chistul dermoid suprahioidian) (Fig. 10.2) duce la aparitia unei deformatii submentoniere, care da aspect de "barbie dubla", fara modificarea tegumentelor supraiacente ~i cu acelea~i caracteristici palpatorii ca ~i In cazul localizarii orale.
Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al chistului dermoid cu localizare In plan~eul bucal se poate face cu: ranula 5ublingualii - este situata
Figura 10.1. Chist dermoid cu evolutie orala. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Figura 10.2. Chist dermoid suprahioidian.

(cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
404
CHISTURI
SI TUMORI .
BENIGNE
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE
paramedian $i are aspect clinic $i continut caracteristic, consistenta fluctuenta; chistul teratoid - practic imposibil de diferentiat clinic; aspecte orientative: are caracter congenital, consistenta este mai ferma, uneori se palpeaza un continut ferm/dur; limfangiomul chistic al plan~eului bucal- este prezent la na$tere sauln primii ani de viata, are frecvent aspect polichistic, interesand partile moi supraiacente, $i contine un lichid clar sau sero-hemoragic;
A$a cum sugereaza $i numele, chistul dermoid contine structuri ale dermului. Membrana chistica este groasa, formata din epiteliu stratificat keratinizat, putand contine $i anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande sebacee sau sudoripare. Continutul chistic include 0 mare cantitate de keratina $i de multe ori sebum.
supuratiile
lojei sublinguale
Tratamentul chistului dermoid este strict chirurgical $i consta In extirparea In totalitate a acestuia, prin abord oral sau cutanat, Tn funetie de localizare. Uneori, pentru formele de mari dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral $i cutanat. Extirparea este de multe ori dificila, din cauza extinderii formatiunii chistice mai ales catre baza limbii, dar $i din cauza aderentelor pe care Ie formeaza pe masura ce se fibrozeaza parcelar, Tn special daca a fost suprainfectata. Recidivele dupa extirparea completa sunt extrem de rare (Fig. 10.3).
prezinta semne caracteristice de supuratie, evolutie rapida, stare generala alterata;
tumorile glandelor sublinguale situate paramedian, au consistenta ferma, se mobilizeaza odata cu glanda; Diagnosticul diferential al chistului dermoid situat sub planul m. milohioidian se poate face cu: ranula suprahioidiana - consistenta fluctuenta, la palparea bimanuala orala/cervicala, continutul ranulei este Impins din compartimentul inferior (suprahioidian) In cel superior (oral);
abcesul
lojei submentoniere
prezinta semne caracteristice de supuratie, cu tegumente destinse, lucioase, hiperemice, evolutie rapida, stare generala alterata; aden ita submentoniera - acelea$i caractere de supuratie, dar cu aspect circumscris; chistul canalului tireoglos - se mobilizeaza In deglutitie $i In protruzia limbii, frecvent prezinta fistule cervicale mediane;
adenopatia metastatica submentoniera - prezenta unei tumori

maligne In teritoriul de drenaj (buza, plan$eu bucal anterior, limba), consistenta ferma, evolutie mai rapida, tendinta de infiltrare $i fixare la tesuturile adiacente.
Figura 10.3. Aspectul macroscopic al unui chist dermoid extirpat. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Chistul teratoid este un chist de dezvoltare asemanator chistului dermoid, care are Tnsa caracteristic faptul ca include Tntotdeauna structuri derivate din toate cele trei straturi germinative embrionare. Apare prin transformarea chistica a unor incluzii de celule stem restante de la locul de unire a arcurilor branhiale, acestea putandu-se diferentia Tn cele mai diverse linii celulare3 (Fig. 10.4). Este 0 formatiune de natura chistica, dar care contine suficiente structuri derivate din aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi pilo$i $i fire de par, structuri musculare, cartilaginoase, osoase sau dentare), In cat poate avea aparent un caracter solid. Are aceea$i localizare $i caractere clinice ca $; chistul dermoid, fiind adeseori dificil de diferentiat de acesta. Un aspect caracteristic Ie diferentiaza totu$i: daca chistul dermoid apare cel mai frecvent la adulti, chistul teratoid este aproape Tntotdeauna congenital. Tn plus, acesta din urma are 0 consistenta mai ferma, uneori palpandu-se structuri dure, care de altfel pot fi evidentiate $i
radiologic. Chistul teratoid adera de cele mai multe ori de structurile Tnvecinate, putand interesa arcul mentonier Tn unele situatii.
Chistul gastrointestinal heterotopic

Patogenie ~i aspeete elinice
Sunt transformari chistice ale unor incluzii de tesut gastrointestinal heterotopic, care pot avea localizari variate, oriunde de-a lungul tractului digestiv. Chistul gastrointestinal heterotopic este deci un coriostom cu transformare chistica4 Localizarile la nivelul cavitatii orale sunt relativ rare, putand fiTntalnite la nivelullimbii sau plan~eului bucal. Leziunea se prezinta clinic ca 0 masa nodulara de consistenta ferma, situata de obicei Tn parenchimul lingual, pe linia mediana sau paramedian. Tn unele situatii poate avea aspect de fistula, prin care se elimina un continut fluid maroniu, sarat. Daca este localizata Tn baza limbii, trebuie avuta Tn vedere posibilitatea asocierii cu 0 gu~a linguala. De asemenea, trebuie avuta Tn vedere posibilitatea existentei altor formatiuni similare de-a lungul tractului digestiv, practic la orice nivel.
Se face Tn primul rand cu entitatea clinica "Tnrudita", chistul dermoid, ~i practic cu to ate leziunile cu care acesta din urma se aseamana.
Continutul chistului teratoid este complex, cu prezenta de structuri de tip osos, dentar, muscular ~i Tn mod cvasi-constant structuri similare pielii ~i anexelor sale. De cele mai multe ori, membrana chistica este formata din epiteliu pluristratificat, dar aceasta poate fi incompleta sau poate chiar lipsi. Tn contextul Tn care membrana lipse~te, diagnosticul histopatologic va fi de teratom ~i nu de chist teratoid.
Tn situatiile Tn care chistul teratoid are dimensiuni importante la na~tere ~i obstrueaza caile aeriene superioare, tratamentul chirurgical are caracter de urgenta ~i asociaza uneori instituirea unor metode de permeabilizare a acestora, inclusiv traheotomia neonatala. Extirparea este relativ dificila, avand Tn vedere aderentele la structurile Tnvecinate ~i necesitatea Tndepartarii Tn totalitate a formatiunii chistice, pentru a evita recidivele datorate unui potential marcat de proliferare a unor focarelor reziduale.
Diagnosticul diferential al acestor leziuni cu localizare la nivelul portiunii orale a limbii sau Tn plan~eul anterior se face cu celelalte chisturi de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid) ~i cu cele salivare (mucocel, ranula). De asemenea, se poate face diagnostic diferential cu hamartoame (hemangioame sau limfangioame) de mici dimensiuni localizate la acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau osteoame ale limbii). Pentru chisturile gastrointestinale heterotopice situate pe fata dorsala a limbii, Tn treimea posterioara, diagnosticul diferential se poate face cu gu~a linguala. Un alt diagnostic diferential este cu tumorile maligne ale limbii, cu debut nodular, mai ales cu formele de tip rabdomiosarcom.
Figura 10.4. Chist teratoid al plan~eului bucal. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Capsula acestui chist este frecvent incompleta, din punct de vedere microscopic fiind formata din epiteliu pluristratificat ~i din epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori este prezent ~i un strat muscular.
406
CHI5TURI
51 TUMORI
,
BENIGNE

"
Tratament
Abordul chirurgical este oral ~i vizeaza extirparea formatiunii chistice Impreuna cu tesutul perilezional nemodificat clinic, avand In vedere capsula incompleta. Recidivele sunt rare dupa excizia completa.
Chistullimfoepitelialoral
epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se descuameaza celule epiteliale care "plutesc" In continutul chistic. Este tipica prezenta de incluzii de tesut limfoid In peretele chistic - de cele mai multe ori constituind un strat care circumscrie Intregul chist. Alteori, acest strat limfoid este discontinuu sau doar sub forma de insule de tesut.
Este 0 leziune rara cu origine la nivelul structurilor limfoide ale cavitatii orale (inelullui Waldayer: amigalele palatine, amigdalele linguale ~i structurile adenoide faringiene), fiind localizata la acest nivel. Poate deriva ~i din structuri adenoide accesorii, putand aparea la nivelul plan~eului bucal, fetei ventrale a limbii, marginilor acesteia sau la nivelul valului palatins. Se Intalnesc la orice varsta, dar este mai frecvent la adultii tineri. Are 0 structura similara chistului branhial, dar este de dimensiuni mult mai mici. Se prezinta ca 0 formatiune nodulara submucoasa, de dimensiuni mai mici de 1 cm, rareori depa~ind 1,5 cm. Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar leziunea are 0 culoare albicioasa sau galbuie care transpare prin mucoasa; la palpare formatiunea are consistenta ferma ~i este nedureroasa. Tn cazul In care este traumatizata, se elimina un continut chistic cremos, de culoare alb-galbuie, iar leziunea se poate suprainfecta, devenind dureroasa ~i cu tesuturi adiacente de aspect inflamator. Leziuni similare se pot dezvolta ~i la nivelul parotidei, avand aspect nodular cu dimensiuni de 2-5 cm.
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale orale este chirurgical ~i consta In excizia In totalitate a acestuia. Dupa extirparea completa, riscul de recidiva este minim. Chisturile limfoepiteliale parotidiene necesita parotidectomie superficiala.
Chistul branhial (chistullimfoepitelial cervical, chistul cervical lateral)
Se face cu adenoamele glandelor salivare mici, dar ~i cu toate formatiunile chistice cu localizare la nivelul cavitatii orale. Localizarea la nivelul structurilor adenoide ale inelului lui Waldayer orienteaza Intr-o oarecare masura diagnosticul.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este identic chistului branhial, luand practic na~tere prin transformarea chistica a incluziilor epiteliale de la acest nivel. Prezinta 0 membrana formata din
Chisturile branhiale sunt localizate de-a lungul m. sternocleidomastoidian ~i deriva din incluzia epiteliala restanta a unui pliu endodermic al celei de-a doua fante branhiale. alta teorie sustine ca este yorba de incluziuni ale unui epiteliu de tip salivar (probabil din parotida) restante la nivelul unui ganglion limfatic, ~i care ulterior degenereaza chistic, teorie sustinuta ~i de prezenta elementelor limfoide care se evidentiaza la examenul histopatologic al peretelui chistului branhial6 Tn orice caz, mecanismul etiologic este diferit de cel al chistului canalului tireoglos, care apare prin transformarea chistica a epiteliului embrionar restant la nivelul canalului tireoglos rezidual. Chistul branhial apare In special la adolescenti sau adulti tineri, mai frecvent la sexul feminin. Unele studii statistice arata ca doua treimi dintre chisturile branhiale apar pe partea stanga, ~i doar 0 treime pe partea dreapta - fapt contestat de alti autorF. Chistul branhial are 0 perioada lunga de latenta, dupa care se dezvolta rapid volumetric, In aproximativ 1- 3 saptamani, deseori pacientii facand 0 corelatie Intre 0 infeqie acuta a cailor aeriene superioare ~i debutul cre~terii rapide a chistului branhial. Se prezinta ca 0 masa cervicala situata pre- ~i sub-sternocleidomastoid ian, In
treimea superioara $i medie a acestuia, Tndreptul bifurcatiei carotice. Poate fi localizat $i periangulomandibular, sau, mai rar, Tn treimea inferioara a mU$chiului sterno-cleido-mastoidian. Chistul branhial (Fig.10.5)are dimensiuni variabile, putand ajunge pana la 8-10 cm. Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar la palpare are 0 consistenta moale sau fluctuenta $i nu se mobilizeaza cu mi$carile capului $i nici Tn deglutitie. Totu$i, de$i nu este fixat, nu se mobilizeaza liber, avand raport intim cu carotida externa $i cea interna, insinuanduse pe sub pantecele posterior al m. digastric, catre peretele lateral al faringelui $i varful apofizei stiloide. Nu adera la planul tegumentar, este nedureros, dar, atunci cand se suprainfecteaza, palparea acestuia este dureroasa, tegumentele au aspect destins, congestiv, pacientul prezentand semnele clinice locale $i generale ale unei supuratii laterocervicale.
de obicei poliadenopatie cervicala, lipsa unei tumori maligne primare Tn teritoriul de drenaj limfatic; adenite cronice specifice - examenele paraclinice specifice $i biopsia ganglionara stabilesc diagnosticul de certitudine;
tumorile glomusului carotidian (paragangliomul) - au caracter pulsatil; lipomullaterocervicalevolutie extrem de

lenta, consistenta moale, dar nefluctuenta.
limfangioame cervicale - apar Tn prima copilarie, nu sunt bine delimitate $i uneori au tendinta de remisie odata cu cre$terea copilului; adenopatii metastatice cervicale prezenta unei tumori maligne orale sau faringiene, consistenta ferma, atunci cand au dimensiuni mari sunt fixate $i infiltreaza planurile adiacente;
Peretele chistului branhial este gros $i format de cele mai multe ori din epiteliu pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori putand fi de tip pseudostratificat sau respirator ciliat, putand prezenta ulceratii, atunci cand a fost suprainfectat. Un strat de tesut limfoid circumscrie partial sau Tn Tntregime peretele chistic, fiind adeseori organizat Tn adevarate centre germinative. Continutul chistului este un lichid tulbure, laptos, Tn care se gasesc numeroase celule epiteliale descuamate. Cand se suprainfecteaza, continutul devine purulent.
adenopatii din limfoame (hodgkiniene sau non-hodgkiniene) - consistenta ferma,
Abordul chirurgical este cervical, printr-o incizie tegumentara orizontala, astfel Tncat cicatricea postoperatorie sa fie disimulata Tntrun pliu natural al gatului. Tn trecut se folosea abordul prin incizie verticala, de-a lungul marginii anterioare a m. sternocleidomastoidian, care avea avantajul unui acces mai facil, darTn schimb cicatricea postoperatorie era inestetica. Extirparea chistului branhial presupune desprinderea acestuia de pachetul vasculo-nervos al gatului, iar Tn portiunea sa superioara, de peretele lateral al faringelui $i de varful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte dificil Tn cazul chisturilor branhiale suprainfectate, care adera la aceste structuri anatomice. ExtirpatTn totalitate, chistul branhial nu recidiveaza (Fig. 10.6). Sunt citate cazuri de malignizare a chistului branhial. Totu$i se considera ca Tn fapt ar fi vorba despre metastaze ganglionare cu continut chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul cavitatii orale sau orofaringelui, $i nu de transformarea maligna a epiteliului unui chist branhial8
Figura 10.5. Chist branhial. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
408
CHISTURI
SI TUMORI
1
BENIGNE
Figura 10.6. Aspect clinic ~i intraoperator al unui chist branhial: a, b - imagine clinica; c - imagine RMN; d, e, f - imagini intraoperatorii cu diseqia pe planuri ~iconservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al chistului branhial extirpat; h - drenaj aspirativ ~i sutura intradermica (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Chistul canalului tireoglos (chistul median al gatului)
Chisturile canalului tireoglos apar prin activarea transformarii chistice a unor incluzii epiteliale embrionare restante la nivelul canalului tireoglos. Acesta se oblitereaza Tn mod normal Tn saptamana a 6-a intrauterina, vestigiile sale fiind istmul tiroidian ~i foramen caecum situat Tnapoia "V"-ului lingual pe linia mediana. Chisturile canalului tireoglos sunt localizate pe traiectul acestui canal, eel mai frecvent suprahioidian, mai rar subhioidian ~i cu totul exceptional suprasternal. Deoarece canalul tireoglos este Tn raport direct cu hioidul, Tn mod constant chisturile sunt aderente de corpul sau coarnele hioidului. Majoritatea chisturilor canalului tireoglos aparTn intervalul de varsta 15- 30 de ani, fiind mai rar prezente la copilul mic, iar dupa 30 de ani, incidenta scade progresiv odata cu Tnaintarea Tn varsta. Afecteaza Tn mod egal ambele sexe. Este eel mai frecvent chist cervical. Adeseori pacientii coreleaza cre~terea rapida Tnvolum a acestui chist (Tnaproximativ 2-4 saptamani) cu un episod de infeqie acuta a cailor respiratorii superioare, care pare a constitui factorul de activare a transformarii chistice a resturilor embrionare de la nivelul canalului tireoglos9 Chistul canalului tireoglos (Fig. 10.7) apare pe linia mediana, dar Tn unele situatii este paramedian, ridicand dificultati de diagnostic. Are dimensiuni relativ mici, sub 3 em, putand Tnsa ajunge la dimensiuni de 10 em. Este rotund, bine delimitat, aderent la hioid, fapt pentru care
se mobilizeaza Tn deglutitie. Tn majoritatea cazurilor, are consistenta moale ~i este nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare, se percepe un cordon cu traiect de la chist pana Tn baza limbii. Atunci cand se suprainfecteaza, devine dureros ~i capata aspectul unei supuratii cervicale care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale mediane asociate acestor chisturi sunt prezente Tntr-o treime dintre cazuri ~i se datoreaza de cele mai multe ori suprainfectarii, dar pot avea drept cauza 0 extirpare chirurgicala incompleta Tn antecedente. Sunt situate supra- sau subhioidian, tegumentul adiacent avand un aspectTngro~at, cu margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos se elimina 0 secretie sero-mucoasa limitata cantitativ (Fig. 10.8). Explorarea fistulei cu un cateter bont evidentiaza traiectul spre osul hioid. Rareori aceste fistule pot avea doua orificii, unul tegumentar ~i celalalt la nivelul foramen caecum.
Diagnosticul diferential al chistului canalului tireoglos se face cu alte formatiuni cervicale

mediene, cum ar fi:
abcesullojei submentoniere; chistul dermoid; ranula suprahioidianii; adenite submentoniere; adenopatii din limfoame (hodgkiniene sau non-hodgkiniene); adenopatii metastatice submentoniere; chistul epidermoid/ sebaceu; lipomul.
Figura 10.8. Chist al canalului tireoglos Figura 10.7. Chist al canalului tireoglosimagine RMN. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) cu fistula cervicala mediana. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
410
(HISTURI
$1 TUMORI BENIGNE
ALE PARTILOR MOl ORALE?I
CERVICO-FACIALE
Fistula canalului tireoglos se diferentiaza de: chisturi radiculare ale dintilor frontali
inferiori, fistulizate tegumentar, submenton ier;
osteomielita arcului mentonier, cu fistulizare

cervicala;
chistul epidermoid/sebaceu suprainfectat ~i fistulizat; adenopatii metastatice submentoniere cu

ruptura capsulara ~i invazie tegumentara.
tegumentara care circumscrie orificiul fistulos, iar piesa de rezeetie va include aceasta portiune tegumentara, traiectul fistulos ~i fragmentul osos hiodian de care acesta adera. Sunt descrise cazuri rare de transformare maligna a epiteliului chistic.
Gu~a linguala
Gu~a linguala consta de fapt In persistenta tesutului glandular tiroidian aberant In baza limbii. Trebuie mentionat faptul ca nu este un chist, ci 0 tumora de tip coriostom, dar avand In vedere mecanismul patogenic similar, consideram ca este utila prezentarea sa alaturi de chistul canalului tireoglos.
Anatomie patologica
Chisturile canalului tireoglos prezinta 0 membrana subtire, formata din epiteliu pseudostratificat, uneori ciliat. Peretele chistic prezinta foliculi tiroidieni, care uneori pot suferi o transformare malign a, In adenocarcinom papilar tiroidian.
Interventia chirurgicala consta In extirparea chistului canalului tireoglos, prin procedeul Sistrunk. Abordul este cervical, printr-o incizie orizontala disimulata Intr-un pliu natural al gatului. Deoarece are 0 membrana subtire, extirparea este dificila ~i exista riscul perforarii chistului In timpul interventiei. De aceea, se recomanda de multe ori punctionarea intraoperatorie a chistului ~i Indepartarea partiala a continutului, pentru a-I detensiona. Mai Intai se elibereaza polul inferior al chistului, apoi se deta~eaza portiunea superioara a acestuia, care se insinueaza printre fibrele mu~chilor milohioidieni ~i hioglo~i catre baza limbii, aderand sau nu la mucoasa linguala In dreptulforamen caecum. Daca adera la mucoasa linguala, este necesara ~i extirparea unei portiuni din mucoasa, binelnteles urmata de sutura plagii rezultate la nivelul bazei limbii. Dupa deta~area chistului de tesuturile adiacente, acesta va ramane ata~at In profunzime, de corpul sau coarnele hioidului. Obligatoriu extirparea chistului se va face Impreuna cu rezectia osoasa a portiunii de hioid de care adera. Recidivele sunt rare dupa extirparea completa a chistului, Impreuna cu fragmentul hioidian de care acesta adera. Tn cazulln care extirparea membranei nu a fost completa, In 23 saptamani de la interventia chirurgicala sau mai tarziu apare 0 fistula cervicala mediana. Extirparea acesteia nu se va face mai devreme de 6 luni, pentru a permite organizarea ~i definirea traiectului fistulos, care sa permita 0 excizie completa. Extirparea fistulei se va face printr-o incizie eliptica, delimitand 0 portiune
Gu~a linguala se prezinta ca 0 masa aparent tumorala prezenta In baza Iimbii, evidentiabila clinic pe fata dorsala, Inapoia "V" -ului lingual, pe linia mediana sau paramedian, la nivelulforamen caecum. Este mai frecventa la sexul feminin ~i cre~te In timpul menstruatiei. Este descoperita adesea Intamplator, sau alteori pe seama unor semne indirecte, legate de tulburari respiratorii prin obstruetia partiala a cailor aeriene superioare, sau In urma unor mici hemoragii persistente. Prin tractionarea anterioara a limbii se evidentiaza gu~a linguala, sub forma unei mase carnoase, de consistenta moale, nedureroasa, cu mucoasa acoperitoare subtire, ro~ie-albastruie, de cele mai multe ori intacta. Trebuie avutln vedere faptul ca de multe ori tesutul tiroidian aberant situ at In baza limbii ~i care formeaza gu~a linguala reprezinta functional glanda tiroida a pacientului. Tn aceste situatii, interventia chirurgicala de extirpare este contraindicata, pacientul neavand glartda tiroida normala. Tncazulln care se suspicioneaza ~xistenta gu~ei linguale, examenul scintigrafic stabile~te cu exactitate natura tiroidiana a tesutului aparent tumorallO
Avand In vedere raritatea extrema acestei entitati, In primul rand ne vom orienta mai ales catre alte diagnostice: hemangioame ~i limfangioame - aspect clinic caracteristic, care reflecta continutul sanguin sau limfatic;
chistul canalului tireoglos cu fistuld la
nivelul mucoasei linguale, Tnapoia "V"-ului lingual; rabdomiosarcom - avand Tnvedere frecventa crescuta la copii ~i localizarea acestora; alte tumori maligne ale limbii cu localizare Tnapoia "V"-ului lingual- rare la copii, evolutie rapida, tulburari funqionale majore.
Tratament
Tn majoritatea cazurilor, nu este necesar tratamentul chirurgical. Tn cazul Tn care induce tulburari respiratorii importante, este necesara extirparea partiala sau totala, dar luand Tncalcul un tratament hormonal de substitutie Tn cazul Tn care este singurul tesut tiroidian al pacientului. Sunt descrise cazuri de transplantare a gu~ei linguale la nivel cervical sau Tn grosimea unui mu~chi scheletal, care prezinta un pat vascular suficient pentru reluarea funqiei endocrine.
Figura 10.9. Mucocel cu origine la nivelul glandelor salivare mici labiale. (cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
sa transpara continutul salivar al mucocelului, fapt pentru care culoarea este adeseori albastruie; un mucocel mai profund nu modifica mucoasa din punct de vedere al culorii. Consistenta este fluctuenta, este nedureros sau discret dureros la palpare (Fig. 10.9). De cele mai multe ori, mucocelul se "sparge", eliminand continutul salivar ~i de multe ori evolueaza spre vindecare spontana. Alte ori are 0 evolutie cronica, refacandu-se dupa o perioada de timp ~i ulterior transformandu-se Tntr-un sialochist propriu-zis. este 0 leziune datorata dilatatiei chistice a canalului de excretie a unei glande salivare accesorii, Tn urma obstruqiei cronice a acestuia ~i a retentiei de mucus consecutive. Poate aparea prin evolutia cronica a unui mucocel, sau direct, fara 0 etiologie precizata. Sialochistul apare la adulti, avand aspectul clinic asemanator cu cel al mucocelului, fiind Tnsa ceva mai ferm la palpare, dand impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de excretie se elimina la presiune 0 cantitate de mucus sau secretie purulenta. Sialochisturile pot aparea ~i la nivelul glandelor salivare mari, cel mai frecvent Tn parotida, avand aspect clinic de nodul de dimensiuni red use, cu cre~tere lenta, asimptomatica. Atat mucocelul, cat ~isialochistul se pot localiza la nivelul sinusurilor paranazale, mai frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare Tn specialla adultii tineri, pe fondul unei sinuzite maxilare cronice, de multe ori de natura alergica (Fig. 10.10). Pe acest fond, se produce hipertrofia celulelor specializate de la nivelul mucoasei sinusului maxilar, secretia de mucus acumulandu-se Tntre plan~eul osos al sinusului ~i mucoasa deta~ata.
Mucocelul (chistul mucoid) ~i sialochistul (chistul mucos, chistul de duct salivar)
formatiune cu aspect chistic, frecvent Tntalnita la nivelul mucoasei orale, care se datoreaza perforarii canalului de excretie al unei glande salivare accesorii ~i patrunderii secretiei salivare Tn tesuturile adiacente. Apare Tn urma unui traumatism acut sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei orale, acestea din urma fiind datorate unorticuri de mu~care a buzelor sau mucoasei jugale. Mucocelul nu este un chist Tn adevaratul sens al cuvantului, deoarece nu prezinta membrana. Sunt mai frecvente la copii ~i tineri, care de altfel sunt mai expu~i traumatismelor minore labiogeniene. Se localizeaza cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar fiind prezente pe mucoasa jugala, portiunea anterioara a fetei ventrale a limbii sau Tn plan~eul bucal (Tn acest caz fiind greu de diferentiat de ranula). Apar extrem de rar la nivelul buzei superioare, spre deosebire de tumorile glandelor salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul buzei superioare ~i exception ale la buza inferioara. Clinic, mucocelul apare ca 0 deformatie rotund-ovalara de mici dimensiuni, Tntre cativa milimetri ~i, mai rar, cativa centimetri, avand mucoasa acoperitoare nemodificata, dar lasand
0
Mucocelul este
Sialochistul
412
CHI5TURI
51 TUMORI
,
BENIGNE
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE ,.
Anatomie patologica
Mucocelul nu prezinta 0 membrana proprie, fiind totu~i circumscris de un tesut de granulatie cu multiple macrofage ~i zone de fibroza, iar continutul este format din secretie salivara. Tesuturile perilezionale prezinta un infiltrat inflamator cronic, iar glandele salivare accesorii Tnvecinate au canale de excretie dilatate. Sialochistul prezinta 0 membrana constituita din epiteliu atrofic ~i continut lichidian sau mucos. Uneori apar modificari metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu prezenta de proeminente papilare, oarecum asemanatoare celor din tumora Warthin, dar fara stroma limfoida. De aceea, uneori diagnosticul histopatologic este de chistadenom papilar, care Tnsa nu are 0 componenta tumorala Tn adevaratul sens al cuvantului.
Mucocelul Figura 10.10. Sialochist al sinusului maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect intraoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
glandelor
salivare
mici
Tn evolutie, se dezvolta 0 cavitate chistica, identificata Tntamplator, Tn urma unui examen radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de "soarerasare".
involueaza spontan de cele mai multe ori, dar, daca are caracter recidivant ~i evolueaza spre sialochist, atitudinea terapeutica este de extirpare chirurgicala, Tmpreuna cu glandele salivare implicate. Sialochistul glandei parotide necesita extirpare chirurgicala printr-un abord similar parotidectomiei.
Mucocelul ~i sialochistul sinusului maxilar nu necesita Tn general un tratament

chirurgical. Daca are dimensiuni mari ~i obstrueaza ostiumul sinusului maxilar, Tntretinand fenomenele de sinuzita cronica, se recomanda cura radicala a sinusului maxilar.
Diagnosticul diferential al mucocelului

~isialochistului se poate face cu:
hemangioame sau limfangioame de mici dimensiuni, sau dilatatii venoase Tn mucoasa orala, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labia Ie; tumori benigne sau maligne ale glandelor salivare mici.
~i sialochistului
Patogenie ~i aspecte eUnice

Ranula este un term en care define$te 0 entitate Tnrudita cu sialochistul plan~eului bucal, cuvantul derivand din latinescul rana (broasca). Rezulta prin transformarea chistica a epiteliului unuia dintre canalele de excretie ale glandei sublinguale, care se deschid Tn plan~eul bucal sau Tn portiunea terminala a canalului Wharton, spre deosebire de sialochist, care este caracteristic glandelor salivare micj11. Ranula sublinguala se prezinta clinic ca 0 formatiune chistica, cu dimensiuni variabile, localizata paramedian Tnplan~eul bucal, deasupra
Diagnosticul diferential al mucocelului sinusului maxilar se poate
face cu: polipul sinuzal; tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar; tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezostructura).
Figura 10.11. Ranula sublinguala. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)

mu~chiului milohioidian (Fig. 10.11). Pe masura ce cre~te Tnvolum ranula ridica mucoasa plan~eului bucal, prin transparenta careia este vizibil continutullichidian al acesteia, fapt care Ticonfera o coloratie tipica albastruie. La palpare, ranula are o consistenta fluctuenta, este nedureroasa, nu adera la corticala linguala a mandibulei, Tnschimb adera de planurile profunde, unde nu i se pot preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni importante, ocupand Tntotalitate hemiplan~eul Tn care se gase~te, Tmpingand limba Tn sus ~i de partea opusa. Uneori, poate depa~i linia mediana, aparand u~orstrangulata la nivelul frenului lingual. Se poate perfora spontan, eliminandu-se un lichid vascos caracteristic, similar cu saliva, singura deosebire fiind cantitatea mica de ptialina sau chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprima, dar se reface Tn cateva zile, la Tnceput avand dimensiuni mai mici, ulterior revenind la volumul initial sau putand cre~te ~i mai mult. Rar, ranula se poate suprainfecta. o varianta clinica mai rar Tntalnita este ranula "in bisac" (ranula suprahioidiana, ranula plonjanta), Tn care formatiunea chistica cu continut salivar trece Tn regiunea suprah ioidiana (loja submentoniera, loja submandibulara), printre fibrele m. milohioidian, sau prin interstitiul hiogloso-milohioidian. Astfel, formatiunea chistica apare ca fiind formata din doua compartimente situate deasupra m. milohioidian Tn plan~eul bucal ~i, respectiv sub m. milohioidian, Tn loja submentoniera sau/~i submandibulara. (Fig. 10.12) Ranula Tn bisac va avea forma unei "clepsidre" cu continut lichidian, presiunea exercitata pe unul dintre compartimente determinand marirea de volum a celuilalt. Clinic, formatiunea chistica bombeaza submentonier sau/~i submandibular, paramedian, Tntre marginea bazilara a
Figura 10.12. Ranula "Tn bisac": a - aspect clinic oral; b - aspect clinic cervical. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
mandibulei ~i osul hioid, tegumentele acoperitoare fiind de aspect normal, mobile, neaderente. Oral, la nivelul plan~eului bucal, compartimentul supramilohioidian (superior) al ranulei Tn bisac este mai putin evident clinic, fiind acoperit de glanda sublinguala. Prin presiunea exercitata la nivelul compartimentului suprahioidian (inferior), formatiunea chistica bombeaza submucos Tn plan~eul bucal, avand caracteristicile unei ranule sublinguale. Foarte rar, ranula se dezvolta numai sub m. milohioidian, situatie clinica Tn care aceasta adera la glanda submandibulara, aceasta entitate clinica aparand de obicei dupa extirparile incomplete ale ranulei Tn bisac.
Diangosticul diferential al ranulei sublinguale se face cu: dilatatiile chistice ale canalului Wharton
- apar prin obstruetia canalului datorata unui corp strain sau unui calcul salivar, tumefaetia fiind legata de orarul meselor ~i Tnsotita mai mult sau mai putin de fenomene de colica salivara;
CHI5TURI
51 TUMORI BENIGNE
:
ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE ..
chistul dermoid -localizare pe linia median a,

consistenta pastoasa, culoare galbuie; variabila: ferma-fluctuenta, culoare galbuie; chistul gastrointestinal heterotopic - mai rarln plan~eul anterior, aspect de masa nodulara; hemangioame, limfangioame ale plan~eului bucal - evolutie mai Indelungata, aspect clinic caracteristic;
chistul teratoid - consistenta
restabilirea drenajului glandei sublinguale In cavitatea orata. Este indicata numai In cazul ranulei sublinguale, avand dezavantajul aparitiei frecvente a recidivelor.
Ranula suprahioidiana cu evolutie strict subm. milohioidian necesita un abord chirurgical

cervical, submandibular, extirparea acesteia facandu-se, de cele mai multe ori, Impreuna cu glanda submandibulara de care adera. Ranula "In bisac" necesita uneori un abord chirurgical mixt, oral ~i cutanat, atunci cand formatiunea chistica, strangulata de fibrele m. milohioidian, nu poate fi extirpata In totalitate, numai prin abordul cervical submandibular.
tumori benigne/maligne ale glandelor sublinguale (adenom, adenocarcinom); tumori maligne ale mucoasei plan~eului bucal. Diagnosticul diferential al ranulei suprahioidiene este dificilln contextulln care
se asociaza cu modificari minime la nivelul plan~eului bucal, ~i se face cu toate celelalte leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele supurative ale regiunii submentoniere sau/~i submandibulare.
Chistul sebaceu / chistul epidermoid

Patogenie ~i aspecte clinice
Aspectul histopatologic este similar sialochistului cu alte localizari, prezentandu-se ca o coleqie de secretie salivara, circumscrisa relativ de 0 membrana chistica formata din trei straturi: (1) stratul periferic alcatuit din fibrobla~ti (foarte aderent la tesuturile adiacente - mucoasa plan~eului bucal, mu~chi, glande salivare), (2) stratul mijlociu, alcatuit din tesut conjunctiv bine vascularizat ~i (3) stratul intern, format din celule epiteliale cilindrice, po lied rice ~i mai rar ciliate. Continutul chistului este un lichid vascos, clar, similar salivei, dar din care lipse~te ptialina sau aceasta are 0 concentratie foarte mica. De asemenea, se gasesc suspensii de celule epiteliale.
Chistul sebaceu I~i are originea la nivelul foliculului pilos ~i include glande sebacee secretoare de sebum care umple cavitatea chistica. Se pare ca ia na~tere prin blocarea excretiei de sebum, cu acumularea acestuia ~i proliferarea consecutiva a epiteliului adiacent. Chistul epidermoid apare prin transformarea chistica a unei portiuni invaginate a epiteliului partii superioare a unitatii pilosebacee, neincluzand ~i glande sebacee, fapt pentru care nu contine sebum. Chistul epidermoid po ate aparea rareori ~i In urma invaginarii traumatice a foliculului pilos. Chistul epidermoid ~i chistul sebaceu (Fig. 10.13) apar relativ frecvent la nivelul tegumentelor cervico-faciale, cel mai adesea In regiunea geniana ~i preauricular.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In extirparea ranulei, inclusiv a membranei chistice, Impreuna cu glanda sublinguala implicata, pentru a preveni aparitia recidivelor. Tn cazul ranulei sublinguale, abordul chirurgical este oral, la nivelul ptan~eului bucal. Extirparea este destul de dificila, avand In vedere faptul ca membrana chistica este foarte subtire ~i extrem de aderenta la tesuturile adiacente. Se vor identifica, izola ~i conserva elementele anatomice din plan~eul bucal: canalul Wharton, n. lingual, a. ~i v. linguala. varianta terapeutica mai putin folosita astazi este marsupializarea ranulei, care permite
Figura 10.13. Chist sebaceu genian. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Sunt prezente mai ales pe fond de acnee, activa sau In antecedente, fiind totu~i rare la pubertate, mai frecvente la adulti, dar mai ales la varsta a treia. Apar mai frecvent la barbati. Se manifesta sub forma unui nodul solitar de consistenta ferma sau fluctuenta, cu tegumente acoperitoare discret hiperemice, care prin transluciditate lasa sa se vada formatiunea chistica de culoare alb-galbuie. Nodulul este nedureros (putand deveni dureros prin suprainfectare), mobil pe planul tegumentar, sau se poate fixa prin fibroza rezultata In urma suprainfectarilor repetate. Uneori poate fistuliza la tegument. De altfel, majoritatea pacientilor se prezinta la consultul de specialitate In contextul unui episod de suprainfectare.
Tn cazul unui chist epidermoid/sebaceu suprainfectat, se temporizeaza interventia chirurgicala de extirpare a chistului ~i se administreaza antibiotice In concordanta cu etiologia stafilococica a infeqiei, precum ~i antiinflamatoare, pana la remiterea fenomenelor acute. Tn cazul In care chistul se transforma Intr-o coleqie supurativa, este necesara incizia ~i drenajul coleqiei ~i amanarea interventiei chirurgicale de extirpare a chistului pana la disparitia fenomenelor supurative, ~i refacerea chistului.
Chistul cu induzii epidermale
Diagnosticul epidermoid/sebaceu
diferential se face cu:
al
chistului
aden ita acuta congestiva sau supurata; tumori benigne parotidiene - pentru
localizarile la nivelul parotidiene; localizarile la nivelul cervicale latera Ie; tegumentelor regiunii
chistul branhial suprainfectat - pentru

tegumentelor regiunii
Sunt chisturi rezultate prin invaginarea epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de cele mai multe ori traumatica, dar $i chirurgicala (prin afrontarea incorecta a marginilor plagii In timpul suturii la tegument). Se manifesta clinic la orice varsta, sub forma unui nodul subcutanat de mici dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele supraiacente nemodificate ~i fara tendinta de fistulizare.
chistul canalului tireoglos sau chistul dermoid - pentru localizarile la nivelul

tegumentelor regiunii submentoniere. Diagnosticul diferential se face In primul rand cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai multe ori pe baza examenului histopatologic) $i cu toate celelalte leziuni cu care se face diagnostic diferential pentru acestea.
Prezinta un perete chistic format din epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect similar epidermului, precum ~i un strat de celule granulare bine reprezentat. Se pot evidentia zone variabile de fibroza. Continutul chistic este format din ortokeratina sau/$i sebum. Uneori are aspect ulcerativ, asociind 0 reaqie inflamatorie perilezionala marcata, cu numeroase macrofage.
Peretele chistic este format din epiteliu pavimentos stratificat keratinizat $i cu zone de fibroza, dar fara a prezenta elemente accesorii ale pielii. Continutul chistic este format din ortokeratina.
Extirparea completa a chistului epidermoid/ sebaceu este obligatorie, In caz contrar aparand recidivele. Avand In vedere aderentele tegumentare frecvente datorate unor suprainfectari repetate, este necesara $i extirparea portiunii tegumentare care adera de chist, printr-o excizie In "felie de portocala". De multe ori, chistul se perforeaza intraoperator, Ingreunand extirparea completa.
Extirparea chirurgicala vizeaza aspectele descrise epidermoid/sebaceu.
este facila ~i pentru chistul
416
CHI5TURI
51 TUMORI BENIGNE .
Tumorile benigne ale partilor moi orale ~i cervico-faciale

Tumorile benigne ale partilor moi orale $i cervico-faciale sunt extrem de diverse din punct de vedere al tesutului de origine, dar mai ales din punct de vedere clinic, fapt pentru care nu exista a clasificare standardizata a acestora. Entitatile histopatologice discutate Tn acest subcapitol sunt cele a caror frecventa de aparitie Tnteritoriul oro-maxi la-facial justifica include rea lor Tn clasificarea de mai jos, $i care necesita de cele mai multe ori un tratament chirurgical de specialitate. 0 multitudine de alte entitati clinice $i histopatologice au fast excluse din aceasta clasificare, avand Tn vedere faptul ca sunt mai degraba de natura dermatologica, iartratamentul specific al acestora este nechirurgical.
Tumori benigne mezenchimale

Tumori predominant fibroase Fibromul Fibromatoza gingivala Tumori ale tesutului adipos Lipomul Lipomatoza cervico-faciala (sindromul Madelung) Tumori ale strueturilor nervoase Scwhannomul Tumora cu celule granulare Neurofibromul solitar Neurofibromatoza Paragangliomul Tumori ale tesutului muscular Rabdomiomul Leiomiomul Tumori vasculare ~i limfatiee Hemangiomul Malformatii vasculare Angiomatoza encefalo-trigeminala Sturge-Weber) Limfangiomul hemangiopericitomul
"Epulis-like" Hiperplazia fibroasa inflamatorie Granulomul piogen Fibromul osifiant periferic Granulomul periferic cu celule gigante Granulomul congenital Museulare Hipertrofia maseterina benigna Miozita osifianta
(sindromul
Coriostoame osoase ~i eartilaginoase Osteomul $i condromul partilor moi
Hiperplazii reactive ~i inflamatorii

Epulis este un termen generic care define$te orice excrescenta cu aspect aparent tumoral care se localizeaza la nivelul partilor moi ale crestei alveolare. Tn fapt, termenul de epulis reune$te, strict pe baza criteriilor clinice legate de aspectul proliferativ $i de localizarea la nivelul crestei alveolare, a serie de proliferari hiperplazice reactive sau/$i inflamatorii cu mecanism etiopatogenic extrem de divers12 De altfel, a$a cum yom vedea, formatiuni hiperplazice cu acelea$i caractere etiopatogenice $i histopatologice pot avea $i alte localizari la nivelul mucoasei orale. Din aceste motive, denumirea de "epulis" sau "epulida" folosit frecvent Tn trecut13 este nerecomandabil, deoarece nu reflecta caracterele specifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru u$urinta, s-a mentinut Tn practica apelativul de "epulis", ca a a doua denumire a acestor leziuni.
Tumori benigne ale strueturilor epiteliale propriu-zise Papilomul Tumori benigne ale glandelor salivare mid Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, adenomul cu celule bazale, mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul papilifer etc. Leziuni pigmentare ale mueoasei ~i tegumentului Macula melanica orala Nevul melanocitic dobandit $i variantele sale Tumori ale anexelor pielii Tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare,sebacee
Hiperplazia fibroasa inflamatorie
Hiperplazia fibroasa inflamatorie localizata la nivelul fundului de ~ant vestibular, pe fondul iritatiei cronice a mucoasei de la acest nivel, datorata instabilitatii unei proteze dentare mobile se mai nume~te epulis fissuratum. A~a cum este de a~teptat, apare la pacienti mai Tn varsta, edentati partial sau total ~i purtatori de proteza mobila, fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig. 10.14).
clinic al unei formatiuni vegetante pediculate, care poate fi pusa Tn legatura cu iritatia cronica produsa de proteza mobila. Formatiunea este "comprimata" de proteza, pediculul putand fi evidentiat doar prin ridicarea de pe plan, prin explorarea instrumentala. alta varianta de hiperplazie fibroasa inflamatorie denumita ~i hiperplazie papilomatoasa inflamatorie, se localizeaza la nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la nivelul crestei alveolare superioare, la purtatorii de proteze mobile incorect adaptate. Aceasta leziune hiperplazica inflamatorie apare mai ales la pacientii care poarta permanent acestei proteze, Tn contextul unei igiene orale deficitare. Poate aparea ~i la persoanele care nu sunt purtatoare de proteze mobile, dar care au respiratie orala, sau poate fi 0 manifestare a unei infeqii HIV. Se manifesta clinic sub forma unor multiple excrescente de mici dimensiuni, cu aspect de "broboane", pe fondul unei mucoase hiperemice. La palpare poate fi nedureroasa, dar, avand Tn vedere asocierea extrem de frecventa cu candidoza orala, senzatia de usturime ~i durerea la palpare pot fi prezente.
Figura 10.14. Epulis fissuratum: aspect clinic la 0 purtatoare de proteza mobila mandibulara (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Se localizeaza cu predileqie pe versantul vestibular arcadei superioare sau Tn fundul de ~ant vestibular, putand fi prezent ~i vestibular la arcada inferioara, sau mai rar pe versantul palatinal sau lingual. Se prezinta cel mai adesea sub forma a doua pliuri de mucoasa paralele cu creasta alveolara, iar ~antul formatTntre acestea corespunde marginii protezei dentare mobile. Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificata clinic, sau poate avea aspect hiperemic, iar alteori poate prezenta 0 ulceratie Tn~antul dintre cele doua pliuri mucoase. Leziunea are aspect fibros ~i consistenta ferma, fiind nedureroasa sau discret dureroasa la palpare. Poate avea dimensiuni variate, de la leziuni mid de aproximativ 1 cm, pana la hiperplazii extinse, formate din multiple pliuri de mucoasa, interesand Tntregul ~ant vestibular. Se poate localiza ~i la nivelul mucoasei palatului dur, Tn aceste situatii hiperplazia fibroasa inflamatorie fiind denumita polip fibroepitelial. Tn aceasta situatie are aspectul
Principala problema de diagnostic diferential este cea a epulis fissuratum, prin aspectul extrem de asemanator cu 0 forma de
debut ulcerativa a unei tumori maligne a

gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales Tn contextul Tn care leziunea prezinta 0 zona ulcerativa, diagnosticul de certitudine putand fi stabilit numai pe baza examenului histopatologic.
Se evidentiaza 0 hiperplazie a tesutului conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind hiperparakeratozica, cu hiperplazie papilara inflamatorie. Tesuturile din imediata vecinatate prezinta un infiltrat inflamator difuz cu multiple eozinofile. Glandele salivare minore adiacente prezinta fenomene de sialadenita.
Epulis fissuratum va ridica Tntotdeauna

suspiciunea unei forme de debut ulcerative a unei tumori maligne. I se va recomanda pacientului sa renunte la purtarea protezei timp
418
CHISTURI SI TUMORI BENIGNE

,
ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE

"
de 10-14 zile ~i i se va prescrie un colutoriu oral antiinflamator, urmand ca pacientul sa revina la control dupa acest interval. Daca Tn acest interval de timp leziunea se remite Tn totalitate, etiologia microtraumatica datorata unei proteze dentare adaptate deficitar se confirma. Medicul stomatolog va adapta sau va reface proteza, astfel Tncat sa nu mai constituie un factor iritativ mucozal, iar pacientul va fi dispensarizat pentru a urmari daca leziunea reapare. De asemenea, trebuie avut Tn vedere faptul ca 0 astfel de leziune iritativa cronica, asociata sau nu cu alti factori de risc locali sau generali, prezinta un risc de transformare maligna. Daca leziunea nu se remite, pacientul va fi trimis Tntr-o seqie de chirurgie oro-maxilofaciala, unde se va practica interventia chirurgicala de extirpare a leziunii. Aceasta presupune excizia Tn totalitate a zonei hiperplazice, printr-o incizie care circumscrie formatiunea, plasata Tn mucoasa clinic sanatoasa. Deoarece pacientul nu a mai purtat proteza aproximativ doua saptamani, s-a produs reducerea Tn volum a tesutului hiperplazic, prin scaderea reaqiei inflamatorii ~i astfel interventia chirurgicala va fi mai de mai mica amploare, menajand pe cat posibil ~antul vesti bula r. Se recomanda mentinerea periostului subiacent. Obligatoriu, dupa interventia chirurgicala se va aplica proteza dentara, ale carei margini au fost readaptate pentru a nu constitui din nou un factor iritativ. Purtarea protezei imediat postoperator se impune, pentru a putea mentine, pe toata perioada cicatrizarii per secundam, forma ~i adancimea ~antului vestibular, necesare unei viitoare reprotezari corecte. Uneori, Tn functie de situatia clinica postoperatorie, este necesara captu~irea vechii proteze Tn hipercorectie, cu Stents sau alte materiale de amprenta, asigurand astfel un rezultat postoperator Tn concordanta cu necesitatea unui camp protetic corespunzator unei viitoare protezari corecte. Aceasta interventie chirurgicala de extirpare a leziunii hiperplazice are un dublu rol: (1) Tndepartarea chirurgicala Tn totalitate a formatiunii hiperplazice ~i (2) profilaxia unei eventuale recidive prin asigurarea unui camp protetic corespunzator (Tnspecial adancirea fundului de sac vestibular), care sa permita 0 reprotezare ulterioara corespunzatoare.
Este obligatoriu examenul histopatologic al piesei de extirpare, avand Tn vedere aspectul clinic extrem de asemanator cu 0 forma de debut ulcerativa a unei tumori maligne a gingivomucoasei crestei alveolare, precum ~i riscul de tranformare maligne a unei astfel de hiperplazii inflamatorii. Tratamentul polipului fibroepitelial al mucoasei palatului dur consta Tn extirparea chirurgicala la distanta, incluzand 0 portiune limitata de mucoasa palatinala care circumscrie pediculul polipului. Tratamentul hiperplaziei papilomatoase inflamatorii implica refacerea protezei dentare, tratament antifungic local ~i/sau general ~i instituirea unor masuri de igiena orala riguroasa, precum ~i evitarea purtarii permanente a protezelor. Uneori este totu~i necesara extirparea chirurgicala.
Granulomul piogen
Granulomul piogen este 0 hiperplazie reactiva a mucoasei cavitatii orale, formata din tesut granulativ, ca raspuns la un factor iritativ local. Aceasta entitate anatomo-clinica a fost denumita Tn trecut Tn numeroase moduri, reflectand 0 serie de concepte eronate privind patogeneza sa. Leziunile de la nivelul mucoasei orale (In special de pe mucoasa linguala sau jugala) au fost denumite multa vreme botriomicom, considerandu-se ca factorul etiologic este botriococul, dar Tn prezent s-a dovedit faptul ca aceste leziuni nu au etiologie infectioasa. , Tn fapt, ~idenumirea de granulom piogen este improprie, avand Tnvedere faptul ca este 0 hiperplazie cu aspect granu[omatos, ~i nu de un granulom Tn sine, ~i pe de alta parte nu are caracter piogen, nefiind Tn relatie cu 0 infeqie bacteriana. Totu~i, din motive istorice, pentru a nu se crea confuzii, denumirea de granulom piogen a fost mentinuta. Tot din aceste motive, este Tnca acceptata denumirea de botriomicom. Granulomul piogen este 0 masa pseudotumorala pediculata, sau sesila, de dimensiuni de la cativa milimetri la cativa centimetri, de culoare de la roz la ro~u intens (purpuriu), Tn funqie de vechimea leziunii -
leziunile recente sunt mai intens vascularizate, In timp ce leziunile vechi sunt mai fibrozate ~i deci cu 0 culoare roz-ro~ie. Suprafata leziunii poate fi neteda, globulara, sau poate prezenta zone ulcerative caracteristice. La palpare are consistenta moale, este nedureroasa ~i sangereaza la eel mai mic traumatism, datorita intensei vascularizatii. Evolutia granulomului piogen este la Inceput rapida, dupa care stationeaza. Acest lucru alarmeaza pacientul, care se va prezenta la medic In eel mai scurt timp. Exista posibilitatea confuziei granulomului piogen cu 0 tumora maligna In faza de debut. Poate aparea la ambele sexe ~i la orice varsta. Granulomul piogen gingival, sau epulisul granulomatos este cea mai frecventa forma de granulom piogen oral (Fig. 10.15). Apare In spatiul interdentar, In special pe versantul vestibular, fiind In majoritatea cazurilor In legatura cu un dinte care prezinta 0 carie subgingivala sau 0 lucrare protetica fixa adaptata deficitar, microiritatia locala ~i inflamatia cronica pe fondul unei igiene orale deficitare constituind factorul cauza!. Granulomul piogen localizat la nivelul mucoasei labiale, linguale sau jugale, a~anumitul "botriomicom", apare de asemenea pe fondul unui factor iritativ mecanic cronic, de cele mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei In momentul contactului arcadelor dentare. De multe ori, pacientul coreleaza aparitia leziunii cu un traumatism acut al mucoasei prin mu~care In timpul mi~carilor funqionale (Fig. 10.16). Statistic s-a constatat ca granulomul piogen apare mai frecvent la gravide - a~anumitul granulom al gravidei (tumora de sarcina). Incidenta acestuia se accentueaza In trimestrul al treilea de sarcina, cauza probabila fiind de natura hormonala, prin cre~terea nivelului estrogenilor ~i progesteronului, la care se adauga ~i alti factori care tin de deficiente nutritionale, In asociere cu 0 igiena orala necorespunzatoare. Dupa na~tere, granulomul piogen involueaza, putand chiar disparea In totalitate.
Figura 10.15. Granulom piogen gingival

(epulis granulomatos). (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Figura 10.16. Granulom piogen jugal

(botriomicom): a - jugal; b - lingual (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
420
CHISTURI
SI TUMORI
:
BENIGNE

"
Diagnosticul diferential al granulomului piogen gingival (epulis granulomatos) se face cu:
tibromul ositiant periteric (epulis fibros)

- consistenta mai ferma, culoare roz deschis, nu apare deeM In legatura cu prezenta unui dinte; diagnosticul de certitudine se stabile~te numai histopatologic;
granulomul periteric cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare mai

albastruie; diagnosticul de certitudine stabile~te numai histopatologic; se
tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare.

Diagnosticul diferential al granulomului piogen cu alte localizari orale ~,botriomicom") se face cu:
papilomul mucoasei orale - nu sangereaza

spontan sau la mici traumatisme; este dificil de diferentiat clinic, diagnosticul de certitudine fiind histopatologic; tibromul mucoasei orale - consistenta mai ferma, culoare roz deschis;
torme de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei orale.
Extraetia dintelui/dintilor adiacenti leziunii nu este obligatorie deeM atunci cand, dupa chiuretajul 0505, apare 0 mobilitate a acestuia/acestora, sau daca prezenta lor Impiedica extirparea completa a formatiunii. Plaga postoperatorie se vindeca per secundam, fiind protejata cu me~a iodoformata sau ciment parodontal. Este necesara totodata Indepartarea factorului iritativ local (detartraj, tratamentul cariei dentare subgingivale, extractia restului radicular irecuperabil, refacerea lucrarii protetice fixe adaptate necorespunzator). Tratamentul "botriomicomului" (granulomul piogen cu alte localizari orale) constaln extirparea chirurgicala Impreuna cu tesut adiacent clinic normal. Este de asemenea necesara identificarea ~i Indepartarea factorului iritativ local. Plaga se Inch ide de obicei prin sutura primara, dar se poate a~tepta ~iepitelizarea secundara. Recidivele sunt rare ~i apar de obicei In contextulln care extirparea a fost incompleta ~i nu s-a Indepartat factorul iritativ local. Granulomul gravidei are un rise mai mare de recidiva pe perioada sarcinii.
Fibromul osifiant periferic

Se evidentiaza 0 proliferare marcata a structurilor vasculare, asemanatoare cu cea din tesutul de granulatie, cu prezenta a numeroase vase de neoformatie care se organizeaza sub forma unor agregate cu aspect lobular. Suprafata leziunii este ulcerativa, cu prezenta unei membrane fibrino-purulente. Este prezent un infiltrat inflamator perilezional abundent. Leziunile mai vechi prezinta zone extinse de fibroza, care pot ajunge chiar sa Inlocuiasca In totalitate celelalte structuri ale leziunii. Se pare ca 0 mare parte a fibroamelor gingiva Ie sunt de fapt granuloame piogenice care s-au fibrozatin timp.
Fibromul osifiant periferic (epulisul fibros) este 0 In fapt 0 hiperplazie reactiva a

tesutului conjunctiv fibros parodontal, nefiind un fibrom propriu-zis. Avand In vedere faptul ca I~i are originea In structurile parodontale, este posibila prezenta unor osificari intralezionale care deriva din structurile dure parodontale (cement, lamina dura). Se localizeaza la nivelul crestei alveolare dentate, fiind Intotdeauna In legatura cu prezenta unui dinte cauzal. Rezulta deci ca diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la nivelul crestei alveolare edentate. Apare mai frecvent la pacientii tineri, la sexul feminin, localizarea cea mai frecventa fiind In regiunea frontala. Se prezinta clinic sub forma unei mase pseudotumorale gingivale, localizata la nivelul papilei interdentare, sesila, mai rar pediculata, care I~i are originea la nivelul ligamentului parodontal. Are dimensiuni mici, de pana la 2 em, culoare roz sau ro~ie, putand fi uneori
Tratamentul
gingival
(epulis
granulomului piogen granulomatos) consta In
extirparea chirurgicala cu margini de siguranta de aproximativ 2 - mm, cu Indepartarea periostului subiacent, pana la nivelul osului alveolar. Daca se constata ca osul este moale, demineralizat, se practica chiuretajul 0505 pana In tesut sanatos.
Figura 10.17. Fibrom osifiant periferic (epulis fibros). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
ulcerata, iar la palpare are 0 consistenta ferma (Fig. 10.17). Evolutia este relativ lenta, de cele mai multe ori dintele implicat nefiind mobil. Examenul radiografic poate evidentia distruetia marginii alveolare sau a septului interdentar de la nivelul dintelui implicat ~i uneori mici focare de osificare la nivelul epulisului fibros.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In extirparea completa a formatiunii tumorale Impreuna cu structurile parodontale din care deriva. Astfel, de cele mai multe ori, pe langa extirparea leziunii la distanta de marginile acesteia (aproximativ 2 mm), este necesara ~i extraqia dintelui cauzal. Exista ~i situatii clinice cand dintele poate fi conservat, dar numai atunci cand chiuretajul spatiului parodontal s-a efectuat corect ~i dintele nu ~i-a pierdut stabilitatea. Rata de recidiva este semnificativa, de 1520%, fiind In primul rand legata de Indepartarea incompleta a structurilor parodontale din care deriva epulisul fibros.
Granulomul periferic cu celule gigante

Granulomul periferic cu celule gigante (epulisul cu celule gigante) este 0 leziune
Diagnosticul diferential al fibromului osifiant periferic (epulis fibros) se face cu: granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consistenta mai redusa, culoare ro~ie, sangereaza la mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se stabile~te numai histopatologic; granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare mai albastruie; diagnosticul de certitudine se stabile~te numai histopatologic; tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare In perioada de debut.
Leziunea contine un tesut reactiv cu 0 cantitate mare de tesut fibros cu celularitate crescuta, precum ~i zone de tesut fibrovascular cu componenta inflamatorie. Uneori sunt prezente focare microscopice de osificare, sau chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de trabecule osoase de catre osteobla~ti activi. Pot fi prezente rare celule gigante multinucleate. Leziunea nu este Incapsulata.
hiperplazica cu aspect pseudotumoral, localizata la nivelul crestei alveolare, care deriva din periost sau din structurile ligamentului parodontal. Are de asemenea etiologie iritativa. Aspectul histopatologic sugereaza faptul ca este expresia clinica la nivelul partilor moi a granulomului central cu celule gigante, cu localizare intraosoasa. Trebuie avut In vedere ca, In cazul granulomului periferic cu celule gigante, leziunea nu este asociata cu hiperparatiroidismul. Apare la orice varsta, ceva mai frecvent la persoanele peste 50 de ani, fiind relativ prevalent la sexul feminin. Se localizeaza exclusiv la nivelul crestei alveolare, In legatura cu un dinte cauzal care prezinta un factor iritativ gingivo-parodontal (0 carie subgingivala sau 0 lucrare protetica fixa adaptata deficitar), sau pe creasta alveolara edentata. La pacientii edentati, leziunea localizata pe creasta alveolara are forma ovoidala sau fuziforma, cu aspect asemanator unei tumori vasculare (Fig. 10.18a). Se prezinta ca 0 leziune nodulara cu dimensiuni de aproximativ 2 cm, putand ajunge In situatii rare pana la 5-7 cm. Are culoare ro~ieviolacee, consistenta ferm-elastica ~i este sesila, mai rar pediculata. Examenul radiologic evidentiaza 0 liza osoasa caracteristica, care afecteaza limbusul alveolar subiacent ~i uneori suprafata radiculara a dintelui cauzal, sau, In
422
CHISTURI
SI TUMORI
,
BENIGNE
Diagnosticul diferential al granulomului periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) se face cu:
granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consistenta mai redusa,

culoare roz-ro~ie, sangereaza la mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se stabile~te numai histopatologic;
fibromul osifiant periferic (epulis [ibros)

- consistenta mai ferma, culoare roz deschis, nu apare decM Tn legatura cu prezenta unui dinte; diagnosticul de certitudine se stabile~te numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare Tn faza de debut.
Figura 10.18. Granulom periferic cu

celule gigante (epulis cu celule gigante): a - aspect clinic; b - aspect radiologic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Se constata 0 proliferare a celulelor gigante multinucleate, pe fondul prezentei celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu multiple mitoze. Focarele microhemoragice determina prezenta unor depozite de hemosiderina la periferia leziunii. Studiile de specialitate au ar~itat ca celulele gigante multinucleate sunt Tntr-adevar osteoclaste, fapt care explica ~i liza osoasa subiacenta.
Figura 10.19. Epulis cu celule gigante,

forma de mari dimensiuni. (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)
cazul zonelor edentate, creasta alveolara subiacenta, care prezinta 0 eroziune superficiala cu aspect de "os ciupit". Se pot crea confuzii cu aspectul radiologic al osului procesului alveolar Tn formele de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. 10.18b). Tn rare situatii poate fi expresia clinica a exteriorizarii la nivelul partilor moi a granulomului central cu celule gigante (Fig. 10.19).
Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn extirparea Tn totalitate a formatiunii cu margini libere plasate Tntesut sanatos (aproximativ 2 mm), Tmpreuna cu periostul subjacent, pana la nivelul osului alveolar. Este necesara Tndepartarea prin chiuretaj a tesutului parodontal din care deriva leziunea, precum ~i a osului alveolar modificat. Tndepartarea factorului iritativ local este obligatorie. Decizia de conservare a dintelui/dintilor implicati se va face Tnfunctie de gradul de implantare osoasa a acestuia/acestora, dupa chiuretajul complet al spatiului parodontal din care deriva formatiunea, precum ~ia osului alveolar modificat. Chiuretajul osos pana Tn tesut sanatos este obligatoriu ~i Tn localizarile la nivelul crestei alveolare edentate. Vindecarea plagii se face prin epitelizare secundara, fiind protejata cu me~a iodoformata sau ciment parodontal, sau respectiv ~ina linguala sau placa palatinala de proteqie (pentru leziunile de la nivelul crestei alveolare edentate). Rata de recidiva este de aproximativ 10%, fiind Tn principal legata de neTndepartarea structurilor dure subiacente afectate.
Observatie
Granulomul piogen gingival (epulisul granulomatos), fibromul osifiant periferic (epulis fibros) ~i granulomul periferic cu celule gigante (epulisul cu celule gigante) formeaza 0 triada de epulide cu caractere clinice relativ similare, existand totu~i cateva elemente clinice orientative care Ie diferentiaza (Tab. 10.1). Trebuie avut Tn vedere ~i faptul ca uneori aceste leziuni prezinta elemente histopatologice intricate, Tmprumutand caractere de la una la cealalta. Din aceste motive, tratamentul va urma acelea~i principii de radicalitate, iar examenul histopatologic al piesei de excizie este singurul care poate preciza diagnosticul de certitudine.
Tncazul formatiunilor de dimensiuni mari, pot aparea tulburari respiratorii sau chiar fenomene de subnutritie, fapt care impune extirparea chirurgicala precoce.
Avand Tn vedere prezenta la na~tere a leziunii ~i caracterele specifice, diagnosticul diferential se poate face cu chistul gingival al nou-nascutului (leziuni multiple de mici dimensiuni, cu caracter chistic).
Anatomie patologiea
Epulisul congenital este caracterizat de prezenta unor celule rotunde, mari, cu citoplasma eozinofila, granulara. Tn cazul Tn care formatiunea evolueaza de mai mult timp, aceste celule devin alungite ~i separate de tesut fibros.
Granulomul congenital
Granulomul congenital (epulisul congenital) este 0 leziune extrem de rara care
apare la nou-nascut, avand 0 histogeneza incerta. Afecteaza cel mai adesea sexul feminin (aproape 90% dintre cazuri). De~i tesutul nu are receptori pentru estrogeni, factorul hormonal implicat Tn aparitia sa nu poate fi neglijat. Se localizeaza cel mai frecvent pe creasta alveolara maxi lara, paramedian. Se manifesta clinic ca 0 formatiune cu aspect pseudotumoral care este prezenta la na~tere pe creasta alveolara, sau Tn mod exceptional T~i po ate avea originea la nivelul mucoasei linguale. Se prezinta ca 0 masa polipoida de culoare roz-ro~ie, ovoidala sau multilobulata, cu suprafata neteda, avand de cele mai multe ori dimensiuni de la cativa milimetri pana la aproximativ 2 cm, dar putand fi ~i mai mare (Fig. 10.20).
Epulis (cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
Figura
10.20.
congenital.
Tabell0.l. Epulis granulomatos Localizare

Creasta alveolara dentata sau edentata Alte localizari pe mucoasa orata (botriomicom) Ro~u intens Sangereaza spontan sau la cele mai mid traumatisme Moale 6-8%
Epulis fibros
Creasta alveolara dentata
Epulis cu celule gigante

Creasta alveolara dentata sau edentata
Culoare
Ro~u-roz
Ro~u-violaceu
Consistenta Risc de recidiva
Ferma 15-20%
Ferm-elastica 10%
424
CHI5TURI
51 TUMORI BENIGNE
:
Tratament
Tratamentul este chirurgical ~i consta In extirparea leziunii, care nu are niciodata caracter recidivant, chiar dupa extirpari incomplete. Se pare ca, fara tratament, epulisul congenital are tendinta de remisie lenta, putand disparea In totalitate dupa mai multe luni. Avand In vedere tulburarile functionale pe care Ie induce sugarului, nu se justifica atitudinea expectativa.
a ramului mandibular ~i a infiltrat m. maseter; In unele situatii este prezent trismusul; diagnosticul de certitudine se va stabili numai dupa investigatiile imagistice, care evidentiaza leziunile osoase la nivelul ramului mandibular; abcesul maseterin - sunt prezente semnele clinice caracteristice de supuratie, la care se adauga, pentru aceasta localizare, un trismus marcat.
Hipertrofia maseterina benigna

Consta In marirea de volum unilaterala, mai rar bilaterala, a m. maseter, pe seama unui fenomen de hipertrofie musculara, datorata unei hiperfunqii musculare prin obiceiuri vicioase de bruxism unilateral sau masticatie unilaterala. Apare mai frecvent la sexul masculin. Se manifesta clinic sub forma unei tumefaqii a regiunii parotideo-maseterine, unilateral. Uneori se asociaza cu 0 Ingro~are a unghiului mandibulei la locul de insertie a m. maseter, care poate fi evidentiata palpator sau la examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate stabili prin palparea mu~chiului atunci cand pacientul strange dintii In ocluzie (Fig. 10.21). Avand In vedere caracterul strict de hipertrofie musculara, nu sunt prezente modificari histopatologice ale tesutului muscular excizat.
Tratamentul consta initiallntr-o etapa de deconditionare a obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterina (echilibrare ocluzala, gutiere ocluzale etc.), urmata, la cererea pacientului, de 0 etapa chirurgicala cu caracter de coreqie fizionomica. Interventia chirurgicala consta In rezeqia modelanta a m. maseter, cu abord pe cale orala.
Miozita osifianta traumatica

Mecanismul de aparitie a miozitei osificante este legat de "implantarea" traumatica de periost activ In masa musculara. Cetutete stem mezenchimate din periost se diferentiaza ~i formeaza structuri osoase sau 0 matrice condroida calcificata14 Apare de cele mai multe ori la adolescenti sau adulti tineri, care relateaza un traumatism
Diagnosticul diferential al hipertrofiei maseterine benigne se face cu: tumori parotidiene - examenul clinic ~i imagistic stabHe~te cu certitudine diagnosticut de tumora parotidiana; tumori ale ramului mandibular - adesea se pot crea confuzii de diagnostic, mai ales atunci cand tumora osoasa a depa~it corticala externa
Figura 10.21. Hipertrofie maseterina a. aspect preoperator; (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
b. aspect postoperator.
acut In antecedente, cu plaga zdrobita la acel nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter, dar pot fi implicati $i alti mU$chi. Principalul motiv de prezentare la medic al pacientilor cu miozita osificanta traumatica maseterina II constituie trismusul persistent, ca semn al constriqiei de mandibula consecutive. Examenul clinic nu releva nicio modificare semnificativa, doar eventual prezenta unei cicatrici posttraumatice a regiunii. Diagnosticul se stabile$te pe baza anamnezei care releva traumatismul cu plaga zdrobita In antecedente $i a examenului CTcare va scoate In evidenta radioopacitati In masa musculara, uneori In legatura cu corticala osoasa. Tn unele situatii, focarele de osificare fac corp comun cu articulatia, inducand 0 adevarata anchiloza temporo-mandibulara, care ridica dificultati de tratament.
Tumori benigne epiteliale

Papilomul
osteosarcoame sau condrosarcoame ale

ramului mandibular; hemangiom cu multipli fleboliti;
fibroza musculara cicatriceala posttraumatica care induce constriqia de

mandibula.
Miozita osificanta traumatica este 0 leziune reactiva care se produce la nivelul unui mU$chi striat. Se evidentiaza fibrobla$ti cu aspect pleomorf $i cu multiple mitoze, precum $i vascularizatie abundenta. Zona este Inconjurata de trabecule de osteoid $i de osteobla$ti activi. Sunt prezente $i zone de proliferare condroida sau mixoida, putandu-se evidentia $i aspectul degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul histopatologic pare a fi sugestiv pentru diagnosticul de sarcom, dar faptul ca leziunea este limitata infirma acest diagnostic.
Papilomul este 0 proliferare tumorala benigna a stratului spinos al epiteliului, avand drept cauza probabila infeqia cu virusul papiloma uman (HPV). Studiile arata ca dintre cele peste 100 de tipuri de HPV, cel putin 24 sunt implicate In aparitia papiloamelor cu localizare oro-maxilo-faciala, iar tipurile virale 2, 6 $i 11 sunt In mod relativ constant identificate In cele cu localizare orala. Se pare ca HPV este prezent In cavitate a orala la majoritatea persoanelor, fara Insa a induce vreo manifestare clinica. Modul de transmitere a virusului nu este cunoscut. Incidenta papiloamelor este relativ mare la nivelul populatiei generale, afectand una din 250 de persoane, fara prevalenta In funqie de sex, grupa de varsta cea mai afectata fiind intre 30 $i 50 de ani. Poate aparea insa la orice varsta, inclusiv la copijl5. Papilomul se manifesta clinic ca 0 formatiune tumorala cu cre$tere exofitica, verucoasa sau conopidiforma, avand prelungiri digitiforme. Este pediculat, uneori sesil $i are dimensiuni mici, de maximum 0,5-1 cm, ajungand exceptionalla dimensiuni mai mari de 1 cm. Are consistenta moale sau ferma, in functie de prezenta sau absenta tesutului fibros. Suprafata formatiunii tumorale este neregulata, fiind de culoare alba, ro$iatica sau avand aspectul mucoasei normale,in funqie de gradul de keratinizare (Fig. 10.22).
Tratamentul chirurgical de extirpare a leziunii are rezultate bune, In contextulln care se asociaza cu mecanoterapie, putandu-se astfel restabili, chiar daca nu In totalitate, mi$carile mandibulei. Tn cazul In care este prezenta anchiloza temporo-mandibulara, este necesara instituirea tratamentului specific, de artroplastie cu material de interpozitie, sau chiar protezarea articulatiei temporo-mandibulare.
Figura 10.22. Papilom lingual. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
426
CHI5TURI
51 TUMORI BENIGNE ,

"
Localizarile papiloamelor sunt tipice, cu predileqie la nivelul mucoasei linguale, jugale, la nivelul ro~ului de buza, dar pot avea ~i alte localizari, la nivelul mucoasei palatului dur, valului palatin ~i chiar a luetei. o entitate aparte 0 constituie papilomul sino-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei cavitatii nazale sau sinuzurilor paranazale (Tn special sinusul maxilar) ~i care este practic asimptomatic, fiind descoperit de cele mai multe ori Tntamplator la un examen endoscopic sinuzal. Prezinta trei variante histopatologice: papilomul scuamos, papilomul inversat ~i papilomul cu celule cilindrice. Pe langa dificultatile de diagnostic diferential pe care Ie ridica, 0 alta problema este faptul ca papilomul inversat are un risc de malignizare de 15%. De asemenea, papilomul poate aparea la nivelul tegumentelor cervico-faciale, Tn aceste situatii avand un aspect clinic asemanator verucii vulgare. Tn unele situatii apar numeroase leziuni papilare, a~a-numita papilomatoza, cu localizare tegumentara, orala (papilomatoza orala {lorida) sau laringiana.
Leziunea prezinta proieqii papilare exofitice, cu un cordon central fibrovascular. Epiteliul prezinta ortokeratoza, parakeratoza sau/~i acantoliza. Mitozele sunt frecvente, dar limitate la stratul bazal, aspectul putand fi adesea confundat cu displazia de gradull. Se evidentiaza koilocite (celule epiteliale cu nuclei picnotici Tnconjurati de un halou clar), care sunt prezente frecvent Tninfeqiile virale, dar prezenta acestora nu este suficient de specifica pentru confirmarea etiologiei virale. Este prezent ~i un infiltrat inflamator cronic perilezional. Papilomul sino-nazal prezinta trei variante histopatologice: papilomul scuamos, papilomul inversat ~i papilomul cu celule cilindrice, fiecare prezentand aspecte histopatologice specifice.
Papilomul oral trebuie diferentiat de:

granulomul piogen ("botriomicomul'') sangereaza spontan sau la mici traumatisme; este dificil de diferentiat clinic, diagnosticul de certitudine fiind histopatologic; fibromul mucoasei orale - suprafata neteda, mucoasa acoperitoare normala;
I
forme de debut ale tumorilor maligne de tip carcinom verucos; forme de debut vegetante ale tumorilor maligne de tip carcinom spinocelular;
Papilomul oral necesita un tratamentul chirurgical care consta Tn extirparea Tntotalitate a formatiunii Tmpreuna cu baza de implantare. Recidivele dupa extirparea completa sunt rare. Riscul de malignizare al papilomului Tn sine este scazut, dar totu~i exist':! 0 controversa Tn ceea ce prive~te implicarea sa Tn transformarea maligna a mucoasei, avand Tn vedere faptul ca infeqia HPV constituie un factor de risc local, Tn interrelatie cu alti factori locali sau generali. Papilomul sino-nazal necesita de asemenea un tratament chirurgical de extirpare. Uneori, prin evolutie, acesta desfiinteaza peretele sino-nazal, localizandu-se ~ila nivelul sinusului maxilar, Tn aceste cazuri interventia chirurgicala presupunand cura radicala a sinusului maxilar pe cale rinologica.
Papilomul sino-nazal trebuie diferentiat de:

mucocelul sau sialochistul sino-nazal; forme de debut ale tumorilor maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructura).
Tumori benigne cu origine la nivelul glandelor salivare mid

Patogenie ~i aspecte clinice comune
Tumorile cu origine la nivelul glandelor salivare mici se dezvolta prin proliferarea tumorala a structurilor epiteliale ale acestora, ~i anume epiteliul glandular sau eel al canale\or de excretie. Daca pentru glandele parotide, 80% dintre tumori au caracter benign, Tn cazul glandelor salivare mici, tumorile maligne predomina. Forme tumorale benigne care afecteaza glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf,
Papilomul este 0 proliferare benigna a stratului spinos al epiteliului, fapt pentru care se regase~te Tn literatura de specialitate ~i sub denumirea de papilom scuamos - am evitat acest termen pentru a nu crea confuzii cu carcinomul spinocelular.
adenomul canalicular, adenomul cu celule bazale, mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre aceste forme tumorale are localizare predilecta, incidenta $i caractere anatomopatologice specifice, fiind practic imposibil de diferentiat pe criterii clinice. Aspectul clinic al acestor tumori benigne este comun, iar atitudinea terapeutica este convergenta pentru toate aceste forme. Adenomul pleomorf este cea mai frecventa tumora benigna a glandelor salivare mici $i practic constituie un "prototip" clinic pentru toate formele tumorale benigne ale acestora. Se localizeaza de cele mai multe ori la nivelul palatului dur la limita cu palatul moale $i paramedian. Se prezinta clinic ca 0 masa tumorala submucoasa, cu cre$tere lenta, progresiva, putand ajunge sa depa$easca linia mediana. Mucoasa acoperitoare este nemodificata clinic, iar la palpare tumora are consistenta ferma $i este nedureroasa. Substratul 0505 nu este niciodata invadat, dar poate prezenta amprenta tumorala rezultata prin presiunea exercitata prin cre$tere (Fig. 10.23). Alta localizare a adenomului pleomorf este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel localizarea predilecta pentru adenomul cu celule bazale $i adenomul canalicular). Se manifesta ca 0 formatiune nodulara nedureroasa, In grosimea buzei, fara ca mucoasa supraiacenta sa fie modificata, avand cre$tere lenta. Alte localizari ale tumorilor benigne ale glandelor salivare mici sunt la nivelul parenchimului lingual sau In grosimea obrazului (Iocalizarea predilecta a sialadenomului papilifer). Caracterele clinice sunt similare, de masa nodulara nedureroasa.
Evolutia este lenta, de cre$tere progresiva In volum, putand ajunge la dimensiuni semnificative, sau putand station a In evolutie. Trebuie avut In vedere riscul de transformare malign a, care este semnificativ crescut dupa 0 perioada lunga de evolutie.
Diagnosticul diferential al tumorilor benigne ale glandelor salivare mici se face: fntre diferitele forme histopatologice numai pe baza examenului histopatologic; cu tumorile maligne ale glandelor salivare mid -In special carcinomul adenoid chistic, pentru localizarile In palat; evolutia este mai rapida, mucoasa supraiacenta se ulcereaza, apar durerea $i liza osoasa; cu abcesul palatinal - evolutie de cateva zile, durere marcata, consistenta fluctuenta, semne de inflamatie; cu tumori benigne mezenchimale (fibrom, lipom etc.) - pentru celelalte localizari; cu forme de debut nodular ale tumorilor maligne - pentru celelalte localizari.
Tratamentul este numai chirurgical $i consta In extirparea In totalitate a formatiunii tumorale. Indiferent de localizarile de la nivelul mucoasei labiale, limba, plan$eu bucal, obraz, palat, val palatin, se recomanda ca, odata cu tumora extirpata, sa se excizeze $i 0 portiune din mucoasa acoperitoare In loculln care aceasta este aderenta, precum $i glandele salivare mici adiacente formatiunii tumorale. Extirpate incomplet, formatiunile tumorale benigne ale glandelor salivare mici au 0 rata crescuta de recidiva.
Leziuni pigmentare ale mucoasei ~i tegumentului

Leziunile legate de prezenta anormala a pigmentului apar cel mai adesea pe tegumente $i relativ rar pe mucoasea orala. Dintre acestea, leziunile melanocitice reprezinta entitatile cele mai frecvente $i mai reprezentative In cadrul acestei patologii. Aparitia acestor leziuni la nivelul tegumentului se datoreaza migrarii melanocitelor la jonqiunea epiderm-derm, sau
Figura 10.23. Adenom pleomorf cu origine la nivelul glandelor salivare ale fibromucoasei palatului duro (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
428
CHISTURI
SI TUMORI
1
BENIGNE

.,
uneori Tngrosimea dermului. La nivelulleziunilor mucoasei orale, melanocitele se localizeaza la limita Tntre membrana bazala $i, ceva mai rar, Tn submucoasa. Mecanismele de aparitie a leziunilor pigmentare melanocitice sunt legate fie de hiperproduqia $i dispersia de melanina Tn tesuturi, fie (cel mai adesea) de hiperplazia sau transformarea tumorala a melanocitelor. Pe baza acestor modificari tisulare, se descriu entitati clinice diverse, dintre care vor fi prezentate cele cu relevanta clinica Tnteritoriul oro-maxilo-facial. Macula melanica orala (melanoza focala). Este 0 leziune pigmentara a mucoasei orale, prod usa prin hiperproduqia locala de melanina $i cre$terea concomitenta a numarului de melanocite, neavand 0 etiologie certa. Apare la adulti, cel mai frecvent pe mucoasa labiala inferioara, dar $i pe mucoasa jugala, gingivala sau a palatului duro Se prezinta ca 0 macula rotunda sau ovala, de cele mai multe ori solitara, de culoare maronie sau negricioasa cu distributie uniforma, rareori depa$ind 7-10 mm. Nu are potential de malignizare, Tnsa, avand Tn vedere dificultatile de diagnostic diferential cu 0 forma de debut a melanomului, se prefera de multe ori extirparea chirurgicala cu margini libere. Nevul melanocitic dobandit (mola, nevul nevocelular). Este 0 proliferare localizata, benigna, a celulelor derivate din creasta neurala, a$a numitele celule nevice. Sunt prezente Tn numar relativ mare pe tegumentul oricarei persoane (mai frecvente la sexul feminin), putand aparea Tn mod exceptional $i pe mucoasa orala. Se manifesta initial sub forma unei macule bine demarcate, de culoare maronie sau negricioasa, dar evolueaza spre formarea unei leziuni papulare, reliefate, sesile, Tn timp ce gradul de pigmentare diminua progresiv. Poate deveni ulterior papilomatoasa $i poate prezenta central foliculi pilo$i. La varste Tnaintate involueaza de cele mai multe ori. Daca sunt traumatizate cronic, dezvolta 0 zona ulcerativa care se vindeca la Tndepartarea factorului traumatic. Prin traumatizari repetate prezinta un risc de transformare Tnmelanom, care totu$i este extrem de scazut (1 la 1 milion). Tn contextulTn care nu este supus traumatismelor, nu necesita nici un tratament. Se descriu mai multe variante ale nevului melanocitic (nevul melanocitic congenital,
Tumori ale anexelor pielii

Anexele pielii sunt foliculii pilO$i, glandele sudoripare, glandele sebacee, precum $i unele glande apocrine specializate (de exemplu glandele ceruminoase localizate la nivelul urechii externe, dar care pot fi prezente $i la nivelul tegumentelor fetei $i scalpului). Toate aceste structuri pot dezvolta transformari tumorale benigne extrem de variate. Acestea se manifesta clinic sub forma unor formatiuni tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de dimensiuni relativ mici (1-4 cm), cu aspect nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit doar pe baza examenului histopatologic. Necesita tratament chirurgical care consta Tn extirparea formatiunii $i Tnchiderea defectului, fie prin sutura primara, fie uneori folosind mici lambouri de vecinatate. Riscul de malignizare al acestor tumori este neglijabil.
Tumori benigne mezenchimale Fibromul

Fibromul reprezinta cea mai frecventa formatiune tumorala benigna Tntalnita la nivelul mucoasei (cavitatii orale. Literatura de specialitate mentioneaza faptul ca fibromul nu ar fi 0 tumora benigna propriu-zisa, datorita potentialului sau limitat de cre$tere (In evolutie T$i stopeaza cre$terea la un moment dat, rareori depa$ind 2 cm Tndiametru), fiind considerat mai degraba 0 hiperplazie reactiva a tesutului conjunctiv fibros sau un hamartom, Tn stransa legatura cu un factor iritativ sau un microtraumatism cronic local16 Provine din tesutul conjunctiv $i se poate localiza superficial sau profund, atat la nivelul mucoasei orale, cat $i la nivelul tegumentelor cervico-faciale. Localizarea este variata la nivelul cavitatii orale, fibromul putand fi situat pe mucoasa linguala, jugala, cat $i la nivelul buzelor, gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, $i chiar la nivelul plan$eului bucal. Tn localizarile linguale, apare cu predileqie pe fata ventrala, marginile latera Ie $i varfullimbii. Apare la ambele sexe (mai frecvent la sexul feminin) $i la orice varsta, manifestandu-se clinic sub forma unor leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0,5 cm pana la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu
nevul Spitz, nevul albastrui, nevul lui Ota etc.). Dintre toate aceste entitati, nevul melanocitic congenital are un potential de
malignizare semnificativ (5-10%), putand evolua spre melanom.
ect clinic de masa tumorala de dimensiuni ari, ce ocupa spatiile edentate, Tn localizarile de nivelul gingivomucoasei alveolare. Formatiunea odulara este reliefata, are suprafata neteda, ucoasa acoperitoare este de aspect normal, baza e implantare fiind sesila sau pediculata (Fig. _0.24). Suprafata leziunii poate prezenta uneori Iceratii superficiale $i semne de inflamatie, mai ales Tn localizarile de la nivelul mucoasei jugale, nde, atunci cand se situeaza pe linia de proieqie a planului de ocluzie, poate fi supusa traumatismelor cronice ocluzale. Este nedureros palpare, consistenta putand fi variabila (moale, erma sau dura), Tn corelatie cu aspectul istopatologic alleziunii, Tnfunctie de continutul T fibre conjunctive, vase sanguine $i limfatice. Fibroamele tegumentare sunt mai frecvent localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau .ontale, prezentandu-se sub forma de noduli cu consistenta ferma, mobili, proeminenti ubtegumentar. tesuturile acoperitoare sunt emodificate. Cele situate Tn profunzimea partilor oi sunt Tnconjurate de 0 capsula conjunctiva, care permite enucleerea facila a formatiunii. Cel ai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare, efiind Tnsa excluse situatiile clinice cu localizari ultiple - a~a-numitele fibromatoze (de exemplu Tn cadrul sindromului Gardner).
parte Tn formele tumorale compuse, Tn care examenul histopatologic precizeaza diagnosticul de certitudine, $i pe de alta parte Tn cazul leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul cavitatii orale:
granulomul piogen (botriomicomul) sangereaza spontan sau la traumatisme minore; papilomul mucoasei orale - suprafata neregulata, mucoasa acoperitoare modificata, de culoare ro$ie.
Caracterele clinice ale fibromului II eosebesc cu u~urinta de celelalte forme umorale benigne prezente Tn cavitatea orala, recum $i de formele de debut proliferative sau nodulare ale tumorilor maligne. Dificultati de diagnostic diferential al fibromului apar pe de a
Fibromul este 0 masa nodulara, constituita predominant din tesut conjunctiv, format din numeroase fibre de colagen, ce delimiteaza 0 retea Tn spatiile careia se gasesc fibrobla$ti ~i capilare. Este acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat, care poate prezenta fenomene de hiperkeratoza, mai ales Tn localizarile orale, supuse iritatiilor cronice, Tn aceste situatii aspectul macroscopic al fibromului putand crea dificultati de diagnostic datorita culorii albicioase pe care 0 capata. Tnlocalizarile de la nivelul gingivomucoasei alveolare, pot aparea focare de calcifiere, Tn contextul unor entitati histopatologice derivate, cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc. Se poate asocia cu alt tip de tumora benigna a tesutului conjunctiv, rezultand astfel forme histopatologice compuse, cum ar fi: fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom, osteofibrom etc.
Tratamentul este exclusiv chirurgical $i consta Tn extirparea Tn totalitate a formatiunii tumorale, fapt ce Tmpiedica aparitia recidivelor. Tn localizarile mucozale, fibromul se extirpa Tmpreuna cu baza de implantare (sesila sau pediculata), printr-o incizie eliptica plasata Tn tesut normal, la aproximativ 2 mm de marginile clinice ale formatiunii tumorale. La nivelul tegumentelor cervico-faciale, fibroamele sunt localizate de obicei subtegumentar, extirparea acestora facandu-se fara dificultate, datorita "capsulei" conjunctive care Ie delimiteaza.
Figura 10.24. Fibrom al mucoasei jugale. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
432
CHI5TURI 51 TUMORI BENIGNE
ALE PARTILOR MOl ORALE $1 CERVICO-FACIALE
Figura 10.28. Lipom al fetei ventrale a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur) Sindromul Madelung (lipomatoza cervico faciala) este 0 varietate non-tumorala rara, care se
datoreaza continuarii proliferarii lipoblastelor de la nivelul siturilor cu grasime fetala. Consta In dezvoltarea unor mase lipomatoase difuze, importante, ce se localizeaza la nivelul toracelui, feselor, dar ~i In regiunea cervico-faciala. Tn aceasta din urma situatie, masa lipomatoasa intereseaza regiunea parotidiana, submandibulara, laterocervicala, ~i occipitala, avand caracter de bilateralitate (Fig. 10.29).
Lipomul se prezinta ca 0 masa circumscrisa de adipocite mature, prezentand trabecule fibrovasculare, 0 vascularizatie abundenta ~i care este uneori Incapsulata. Asocierea cu componenta fibroasa este frecventa, In aceste situatii stabilindu-se diagnosticul de fibrolipom. Se descriu ~i alte forme histopatologice derivate, cum ar fi angiolipomul, lipomul pleomorf, lipoblastomul benign (eel mai adesea corespunzator sindromului Madelung).
Tratamentullipoamelor solitare consta In extirpare chirurgicala. De cele mai multe lipomul nu este Incapsulat, fapt pentru care apare ca 0 masa grasoasa care herniaza prin plaga, iar delimitarea de tesuturile adiacente este relativ dificila. Tn contextulln care lipomul este bine delimitat, Incapsulat (fibrolipom), se practica enucleerea formatiunii (Fig. 10.30). Tratamentul chirurgical allipomatozei cervicofaciale din sindromul Madelung este
dificil, datorita caracterului difuz al acesteia, cu intricarea In tesuturile adiacente, de care este dificil de delimitat, fapt care Ingreuneaza extirparea. Tndepartarea partiala duce la recidive, prelungirile digitiforme grasoase din tesutul adiacent formand noi lobi lipomato~i.
Lipoamele
solitare
cervicofaciale
trebuie diferentiate, In funetie de localizare ~i dimensiuni, de to ate entitdtile chistice sau tumorale benigne ale regiunii ~i de
adenopatiile cervicale.
Lipoamele orale trebuie diferentiate de chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei orale.
Figura 10.30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei operatorii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Schwannomul (neurilemomul) este 0 tumora benigna cu origine la nivelul celulelor Schwann ~i fiind formata exclusiv din aceste celule. Apare mai frecvent la categoria de varsta de 30-50 de ani. Se localizeaza In teritoriul oromaxilo-facial sau la nivelul zonelor de flexie ale membrelor. La nivelul cavitatii orale, apare cel mai frecvent la nivelul limbii sau uneori In plan~eul bucal, putand debuta In rare cazuri endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se asociaza In mod tipic cu traiectul unui nerv, pe care, de altfel, odata cu cre~terea tumorala, II Impinge. Se prezinta clinic sub forma unei mase nodulare asimptomatice sau alteori discret dureroase, mobile pe planurile adiacente ~i cu mucoasa acoperitoa re destinsa, dar nemodificata, uneori observandu-se prin transparenta vascularizatia mucoasei. Pentru localizarile endoosoase, manifestarea clinica este de parestezie sau anestezie In teritoriul nervului din care provine, urmata In evolutie de deformarea corticalelor osoase. Tn evolutie I~i stopeaza la un moment dat cre~terea, dar In timp pot suferi transformari chistice sau calcificari la nivel microscopic.
Sunt tumori Incapsulate formate din celule fuziforme Schwann, care au cel mai frecvent 0 dispozitie arhitecturala denumita Antoni A, bine organizata, cu nucleii In palisada. Straturile de celule cu nuclei In palisada alternand cu zone acelulare eozinofile constituie structuri tipice numita corpu5eulii Verocay. Dispozitia arhitecturala tip Antoni B este mai putin organizata, cu prezenta de celule fuziforme Schwann dispuse haotic la nivel unei strome laxe, cu mici vacuole. Este prezenta 0 componenta vasculara bine reprezentata.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In extirparea formatiunii, favorizata de prezenta capsulei peritumorale care 0 delimiteaza de tesuturile adiacente. Recidivele sunt extrem de rare. Nu se transforma malign.
Tumora cu celule granulare
Diagnosticul
diferential
se
face
cu
neurofibromul, cu celelalte tumori benigne cu aspect nodular submucos ~i cu formele de debut nodular ale tumori/or maligne ale
glandelor salivare mici.
Tumora cu celule granulare este 0 forma tumorala benigna cu localizare predilecta In cavitatea orala.lnitial a fost considerata de origine musculara, dar s-a demonstrat ca este 0 forma derivata din celulele Schwann, fapt pentru care se nume~te ~i schwan nom cu celule granulare. Apare la adulti sau la varsta a treia, mai frecvent la sexul feminin. Se localizeaza cel mai frecvent pe fata dorsala a limbii, In parenchimul lingual, sau uneori pe mucoasa jugala. Se prezinta sub forma unui nodul submucos de
434
CHISTURI
SI TUMORI
,
BENIGNE
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE ..
dimensiuni de pana la 2 em, asimptomatic. Mucoasa acoperitoare este intacta, dar lasa sa se vada prin transparenta culoarea roz sau mai rar galbuie a leziunii.
clinic normal. Rata de recidiva este relativ crescuta. Sunt descrise cazuri de involutie completa spontana.
Avand In vedere caracterele clinice, diagnosticul diferential se poate face cu toate formatiunile tumorale benigne cu aspect nodular de la nivelul cavitatii orale, precum ~icu formele de debut nodulare ale tumorilor maligne.
Tumora cu celule granulare este slab delimitata ~i are chiar un aspect infiltrativ, putand infiltra mucoasa supraiacenta, fapt care poate duce la confuzii de diagnostic cu 0 tumora maligna. Este formata din celule mari, poligonale sau rotunde, cu nuclei mici, centrali, citoplasma eozinofila ~i granule fine. Adeseori se situeaza In imediata apropiere a unui filet nervos. Celulele granulare sunt pozitive la coloratia PAS ~i pentru protein a S-100 (specifica pentru structuri nervoase).
Tratamentul este chirurgical ~i consta In extirpare completa Impreuna cu tesut adiacent
Neurofibromul este cea mai frecventa tumora a nervilor periferici. T~i are originea In structuri variate, incluzand celule Schwann ~i fibrobla~ti din perinerv. Spre deosebire de schwan nom, care este situ at perinervos ~i este bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul portiunii centrale a unui filet nervos, formatiunea tumorala Ingloband nervul ~i infiltrand difuz tesuturile perilezionale. Neurofibromul poate fi solitar, sau poate avea localizari multiple, In cadrul neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare la adultii tineri ~i se manifesta sub forma unei formatiuni nodulare nedureroase, de consistenta moale, slab delimitate, adeseori infiltrand structurile adiacente. La palpare se percepe uneori suprafata lobulata (Fig. 10.31). Are cre~tere lenta ~i poate ajunge uneori la dimensiuni mari. Se poate localiza atilt la nivelul tegumentelor cervico-faciale, cat ~i In cavitatea orala, In specialla nivelullimbii sau mucoasei jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.
Figura 10.31. Neurofibrom solitar genian: a - aspect clin ic preoperator; b - aspect clinic postoperator; c - piesa operatorie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Avand In vedere grupa de varsta la care apare, localizarea ~i consistenta, neurofibromul trebuie diferentiat mai ales de lipom,
hemangiom, limfangiom $i rabdomiom $i, de asemenea, de formele de debut nodular ale tumori/or maligne.
Neurofibromul este alcatuit In principal din celule Schwann, prezentand Insa 0 componenta fibroblastica. Este 0 leziune care nu prezinta capsula, formata din celule fuziforme cu dispozitie tipica "In serpentina". Stroma este fibrilara ~i eozinofila, prezentand uneori zone mucoide. Aspectul histopatologic alleziunilor din neurofibromatoza este de altfel identic cu cel al neurofibromului solitar. Pot fi prezente atipii celulare, dar atunci cand sunt prezente mitoze frecvente, acesta este un semn de malignizare, mai frecvent Intalnit In neurofibromatoza.
intracraniene sau intraspinale de tip scwhannom, astrocitom, meningiom etc., ~i cu leziuni periferice mini me sau absente. Numarul extrem de mare de neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al neurofibromatozei periferice (tip I) sa nu aiba practic niciodata intentie curativa. Totu~i este necesara extirparea leziunilor de mari dimensiuni, care induc tulburari funqionale importante, dar ~i pentru a limita, pe cat posibil, riscul de transformare maligna. Tratamentul chirurgical alleziunilor din neurofibromatoza centrala (tip II) este neurochirurgical.
Paragangliomul glomusului carotic

Paragangliomul este 0 tumora benigna a tesutului nervos specializat, reflexogen, de la nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oro-maxilofacial este de interes paragangliomul glomusului carotic. Paragangliomul glomusului carotic apare la nivelul bifurcatiei carotice. Apare mai frecvent la pacientii care traiesc In zone de mare altitudine, probabil prin stimularea continua a zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezinta ca 0 masa nodulara cervicala laterala, pulsatila, nedureroasa, cu cre~tere lenta. Examenul ecografic Doppler, dar mai ales angiografia ofera mai multe detalii privind raportul tumorii cu corpul carotidei. Trebuie mentionat ca unele forme de paragangliom sunt secretante de catecolamine (similare feocromocitomului), care induc hipertensiune sistolica persistenta.
Tratamentul este chirurgical ~i consta In extirparea formatiunii Impreuna cu 0 portiune de tesut adiacent. Recidivele sunt rare dupa extirparea completa. Prezinta un risc scazut de transformare maligna.
Neurofibromatoza este 0 afeqiune cu doua forme clinice distincte: forma periferica (tip I) ~i forma centrala (tip II).
Neurofibromatoza periferica - tip I (von Recklinghausen) este 0 afeqiune ereditara

autozomal dominanta rezultata prin mutatia unei gene de pe cromozomul17. Studii recente arata ca poate fi ~i dobandita, prin aparitia acestor mutatii In timpul vietii. Se caracterizeaza In principal prin multiple neurofibroame ~i macule tegumentare cu pigmentatie cacteristica, cafe-au-lait. Neurofibroamele aparin copilarie sau adolescenta, pe tegument, dar adeseori ~i In cavitatea orala. Acestea evolueaza ~i devin mai numeroase odata cu Inaintarea In varsta. Neurofibromatoza centrala - tip II este o afeqiune ereditara autozomal dominanta rezultata prin mutatia unei gene de pe cromozomul 22. Este 0 afeqiune mai rara, caracterizata prin prezenta de leziuni
Caracterul pulsatil al paragangliomului glomusului carotic It diferentiaza de alte
formatiuni chistice sau tumorale laterocervicale, dar $i de adenopatiile cervicale, inclusiv de cele metastatice.
Paragangliomul este are ca aspect caracteristic prezenta unor celule epitelioide poligonale organizate In grupuri numite ze/lba/len ("baloane de celule"). Tumora
436
CHISTURI
SI TUMORI BENIGNE
ALE PARTILOR MOl ORALE ~I CERVICO-FACIALE
prezinta 0 capsula subtire, dar este de multe ori ata$ata de corpul carotidei.
Tratamentul este chirurgical $i consta Tn extirparea formatiunii tumorale. Atunci cand este adiacenta carotidei, extirparea nu pune probleme deosebite. Tn schimb, daca tumora Tngtobeaza carotida, este necesara Tndepartarea tumorii pri n rezeetia segmentara a carotidei $i angioplastia cu autogrefa vasculara sau cu materiale aloplastice. Dupa extirparea completa, totu$i exista un risc de recidiva de 5-10%. Recidivele paraganglioamelor prezinta risc de malignizare.
RabdomiomuL aduLtuLui, LocaLizat frecvent La niveLuL cavitatii oraLe, trebuie diferentiat de chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut nodular ale glandelor
salivare mici ale mucoasei orale.
RabdomiomuL fetaL, avand LocaLizare cervico-faciaLa, trebuie diferentiat, Tnfunqie de loealizare $i dimensiuni, de toate entitatile chistice sau tumorale benigne ale regiunii $i de adenopatiile cervicale.
Rabdomioamele definesc tumorile benigne ale tesutului muscular striat, dar totodata $i proliferarea de tip hamartom a acestui tesut (la nivelul miocardului). Localizarile extracardiace sunt rare $i au predileqie pentru teritoriul oro-maxilo-facial. Se descriu doua forme clinice distincte. RabdomiomuL adultuLui. Apare la persoane mai Tn varsta, Tn special de sex masculin. Cele mai frecvente localizari sunt la nivelul cavitatii orale, orofaringelui $i laringelui. Localizarile orale sunt Tn special la nivelul plan$eului bucal, valului palatin $i treimii posterioare a limbii. Se prezinta ca 0 masa nodulara sau polipoida, de cele mai multe ori asimptomatica, uneori deranjand pacientul Tn actele funqionale, sau putand induce chiar tulburari de repiratie daca se situeaza Tn baza limbii. Tn situatii rare, este multinodulara sau multicentrica. RabdomiomuL fetaL. Poate avea caracter congenital (prezent la na$tere), sau apare Tn jurul varstei de 4-5 ani, de asemenea cu predileqie la sexul masculin. Apare ca 0 masa nodulara de 2-5 cm, Tn grosimea stratului muscular, tesuturile acoperitoare fiind normale. Se localizeaza freevent preauricular sau Tn trigonul posterior al gatului.
RabdomiomuL adultuLui apare sub forma unor aglomerari de celule poligonale de mari dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular $i cu vacuolizare periferica, fapt care Ie confera aspectul citoplasmei "Tn panza de paianjen". Sunt prezente $i focare de celule striate. RabdomiomuL fetaL are un aspect de tesut muscular imatur cu celule fuziforme situate Tntr-o stroma mixoida. Prezinta 0 celularitate crescuta $i uneori un u$or pleomorfism, fapt pentru care sunt adesea confundate cu rabdomiosarcoame.
Tratamentul este chirurgical $i consta Tn extirparea formatiunii, delimitand formatiunea Tmpreuna cu tesut muscular adiacent nemodificat clinic. Recidivele sunt rare dupa extirparea completa.
Patogenie ~i aspeete eUnice

Leiomioamele definesc tumorile benigne ale tesutului muscular neted. La nivelul regiunii cervico-faciale sunt rare, avand Tn vedere prezenta redusa a fibrelor musculare netede la acest nivel. Tnteritoriul oro-maxilo-facial se manifesta clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au caracteristic faptul ca sunt durero$i spontan, durerea fiind exacerbata la palpare sau Tnactele funqionale. Se descriu trei forme anatomoclinice, Tn funqie profunzimea localizarii tesutului din care deriva.
Leiomiomul cutanat T~i are originea Tn

u~chiul erector al firului de par. Se prezinta ca n nodul subcutanat, de consistenta ferma, extrem de dureros, cu tegument acoperitor emodificat. Leiomiomul vascular T~i are originea Tn usculatura neteda de la nivelul jonqiunilor a eriolo-capilare. Se poate localiza adeseori la nivelul cavitatii orale. Prezinta acelea~i aracteristici ca ~i leiomiomul cutanat, iar componenta vasculara nu influenteaza aspectul clinic. Leiomiomul profund este 0 forma rara are T~i are originea Tn musculatura neteda a 'aselor teritoriului respectiv. Pot avea imensiuni importante, dar nu sunt dureroase, pt pentru care sunt identificate adeseori in amplator. Tn unele situatii pot prezenta odificari degenerative, cu formarea de alcificari vizibile radiografic.
Tumori vasculare si limfatice ,

Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt pentru care, de-a lungul timpului au existat numeroase clasificari ale acestora. Mulliken si Glowackj18 (1982) au propus 0 clasificare simplificata ~i adaptata pe criterii patogenice, clinice ~i terapeutice. Din aceasta deriva ~i clasificarea lui jackson19 (1993), folosita pe scara larga Tn prezent. Astfel, clasificarea actuala a leziunilor vasculare benigne este urmatoarea: Hemangioame; Malformatii vasculare; Malformatii limfatice (limfangioame). Termenul de hemangiom a fost folosit multa vreme pentru a descrie 0 mare varietate de anomalii vasculare de dezvoltare. Tn prezent, hemangioamele sunt considerate tumori benigne vasculare ale perioadei copilariei, caracterizate printr-o faza cre~tere rapida, cu proliferarea celulelor endoteliale, urmata de 0 perioada de involutie graduala. Majoritatea hemangioamelor nu sunt prezente clinic la na~tere, dar devin evidente Tn primele 8 saptamani de viata. Malformatiile vasculare sunt anomalii structurale vasculare fara pro life rare endoteliala. Prin definitie, malformatiile vasculare sunt prezente la na~tere ~i persista dea lungul vietii.
Caracterul dureros specific orienteaza in r-o oarecare masura diagnosticul, dartrebuie avut Tn vedere faptul ca nu to ate leiomioamele unt dureroase. Leziunile nodulare asimptomatice de tip leiomiom trebuie diferentiate de alte tumori cu aractere clinice similare, cum ar fi {ibroame, umori cu celule granulare, schwannoame, lipoame, tumori ale glandelor salivare mid, ormele de debut nodulare ale tumori/or maligne, adenopatN cervicale etc.
Malformatiile limfatice (limfangioamele)

sunt proliferari de tip hamartom ale vaselor limfatice, nefiind considerate de natura tumorala. Rezulta prin "sechestrarea" unor structuri limfatice, care nu comunica Tn mod normal cu restul sistemului limfatic.
Se prezinta sub forma unor mase ircumscrise de celule fuziforme, avand deci un aspect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al I omatiun ilor tumorale ale structurilor neNoase. Uneori este necesara identificarea Tn scop iagnostic a miofibrilelor, pe baza coloratiei specifice Masson sau prin imunohistochimie.
Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn extirparea completa a formatiunii tumorale. ecidivele sunt rare, Tn schimb se descrie aparitia unor noi tumori de tip leiomiom cu aceea~i localizare. Nu se transforma malign leiomiosarcomul fiind de la Tnceput 0 tumora, care nu apare prin malignizarea leiomiomului.
Structurile vasculare se formeaza Tn viata intrauterina, existand trei stadii de dezvoltare a sistemului vascular20: stadiul de dezvoltare a retelei capilare difuze, fara existenta traiectelor arteriale sau venoase; stadiul de structurare a traiectelor arteriale ~i venoase din masa capilara deja existenta (saptamana a 7-a de dezvoltare intrauterina); stadiul de matuare a structurilor vasculare, Tn urma caruia se structureaza complet sistemul vascular fetal, format din capilare, artere, vene ~i vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare intrauterina).
CHISTURI
SI TUMORI
,
BENIGNE
Sacii endoteliali care dezvolta canalele limfatice deriva din vene ~i din plexurile capilare primare. Acest fenomen are caracter centrifug fata de structurile venoase, dezvoltand progresiv sistemullimfatic. Alterarile Tn dezvoltarea embriologica duc la aparitia unor anomalii vasculare, care pot fi arteriale, venoase, capilare, limfatice sau mixte, Tn funqie de momentul Tn care se produc pe parcursul procesului de diferentiere ~i maturare vasculara. Astfel, alterarile embriologice precoce dau na~tere unor malformatii capilare sau arterio-venoase, Tn timp ce alterarile tardive produc malformatii venoase sau limfatice.
Hemangiomul
Este cea mai frecventa tumora a perioadei copilariei, fiind prezent la aproximativ 5-10% dintre copiii cu varsta de 1 an. Sunt mai frecvente la sexul feminin (3:1). Se localizeaza Tn special Tn teritoriul oro-maxilo-facial. Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot exista ~i tumori cu localizari multiple. Hemangioamele complet dezvoltate sunt rareori prezente la na~tere, dar se poate uneori identifica 0 macula de culoare deschisa cu 0 retea teleangiectatica. Tn primele saptamani de viata, tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele superficiale tegumentare sunt reliefate ~i boselate, avand 0 culoare ro~ie aprinsa. Au consistenta ferma, iar tumora nu se go/e?te de sange /0 presiune. Tumorile mai profunde sunt doar discret reliefate ~i au 0 tenta albastruie (Fig. 10.32).
Faza proliferativa dureaza de obicei 6-10 luni, dupa care cre~terea este stopata ~iTncep sa involueze. Culoarea se modifica treptat, leziunea devenind purpurie ~i de consistenta mai scazuta. De cele mai multe ori, la varsta de 5 ani, coloratia dispare complet. Aproximativ jumatate dintre hemangioame involueaza complet pana la varsta de 5 ani, ~i aproape toate dupa varsta de 10 ani. Dupa regresia completa, Tn jumatate dintre cazuri tegumentele vor avea aspect normal, iar Tn restul cazurilor vor exista modificari tegumentare persistente, de tip atrofic, cicatriceal sau teleangiectatic. Complicatiile apar Tn aproximativ 20% dintre cazuri. Cea mai frecventa este u/ceratio, care poate aparea sau nu pe fondul suprainfectarii. Hemoragio poate fi prezenta, dar de cele mai multe ori nu este importanta cantitativ. Hemangioamele pot induce complicatii ~i Tn raport cu localizarea lor. Localizarile oculare ~i perioculare duc la ambliopie, strabism sau astigmatism. Persoanele cu hemangioame cutanate multiple sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut de existenta a unor hemangioame concomitente viscera Ie. Hemangioamele cervicale sau laringiene pot duce la obstruqia cailor respiratorii superioare. 0 complicatie severa este sindromu/ Kosoboch-Merritt, caracterizat prin purpura trombocitopenica, coagulopatie de consum, hemoliza microangiopatica ~i fibrinoliza marcata intralezionala. Apare Tn cazul hemangioamelor de mari dimensiuni, la copilul mic, avand 0 mortalitate de 30-40%. Totu~i studii recente arata ca acest sindrom nu este asociat unui hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul kaposiform.
Hemangioamele Tn faza de proliferare prezinta numeroase celule endoteliale plonjante. Este faza de "hemangiom juvenil" sau "hemangiom celular". Tn timp, celulele endoteliale se aplatizeaza ~i spatiile vasculare devin mai evidente. Pe masura involutiei, spatiile vasculare devin dilatate (cavernoase) ~i mai distantate. Figura 10.32. Angiom al regiunii parotideo-maseterine, submandibulare ~i auriculare. (cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
Tratamentul hemangioamelor depinde de ulti factori, printre care se numara varsta copilului, dimensiunea ~i localizarea leziunii ~i stadiul Tn care se afla (de cre~tere sau regresie). Tn general pentru hemangioamele mici, care nu indue afectari funqionale, se prefera dispensarizarea, dat fiind faptul ca acestea se remit spontan, lent. De asemenea, Tn cazul Tn care este vizat un tratament chirurgical, acesta va fi temporizat pana dupa etapa de involutie. Pentru leziunile Tn etapa proliferativa, care prezinta ulceratii, hemoragii repetate, sau cre~tere marcata, sau daca acestea indue tulburari funqionale importante, tratamentul medicamentos este preferabil celui chirurgical ~i consta Tn terapie cortizonica pe cale generala pe 0 durata de 60-90 de zile. Primele Tmbunatatiri se observa la 7-10 zile de la instituirea tratamentului, dar, dupa scaderea dozei de cortizon, hemangiomul revine la acela~i aspect clinicTn 30% dintre cazuri. Pentru a evita efectele sistemice, se poate practica injectarea intralezionala de triamcinolon sau betametazona Tn etapa proliferativa, avand 0 rata de reu~ita de aproximativ 75%. Efectele adverse sunt formarea de hematoame, necroza, atrofia cutanata ~i modificari de culoare a tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu raspund la tratament cortizonic, se poate aplica un tratament general pe baza de interferon-a20.
este de mici dimensiuni ~i cu cre~tere relativ lenta, dar localizarea sa induce tulburari functionale semnificative. Criochirurgia, scleroterapia, laser-terapia, embolizarea ~i chirurgia Tn sine au rezultate slabe din cauza dificultatilor de diferentiere a acestor hemangioame de malformatiile vasculare. Tratamentul cu laser CO2 constituie un adjuvant Tn timpul exciziei, pentru 0 buna hemostaza ~i limitarea cicatricilor reziduale. Laser-terapia este indicata mai ales Tn cazul hemangioamelor maculare (cele mai sensibile), dar ~i pentru formele care nu au raspuns la tratamentul cortizonic, care au involuat partial ~i care indue tulburari funqionale.
Malformatiile vasculare
Aspeete elinice
Spre deosebire de hemangioame, malformatiile vasculare sunt prezente la na~tere ~ipersista toata viata. Pot fi clasificate Tnfunqie de tipul de vas implicatTn malformatii capilare, venoase sau arterio-venoase ~i respectiv dupa hemodinamica Tn malformatii cu flux crescut ~i
cu flux scazut. Malformatiile capilare sunt leziuni cu

flux SCQzut,care se manifesta sub forma de macule cutanate Tn "pata de vin de Porto" ~i care apar la aproximativ 1 % dintre nou-nascuti. Se localizeaza eel mai frecvent pe fata, Tn special Tn zonele de emergenta trigeminala. Tn sindromul Sturge-Weber, se asociaza cu malformatii vasculare intracraniene. Leziunile "Tn pata de vin de Porto" au 0 coloratie de la roz la purpuriu ~i evolueaza odata cu dezvoltarea Tntregului organism. La persoanele Tn varsta capata 0 culoare mai Tnchisa ~i devin nodulare, prin ectazia vasculara. Malformatiile venoase sunt leziuni cu flux SCQzut, care cuprind 0 gama larga de entitati clinice, de la ectazii izolate, pana la forme care implica mai multe tesuturi ~i organe. Sunt prezente la na~tere, dar este posibil sa nu fie de la Tnceput aparente clinic. Au de obicei 0 culoare albastruie ~i sunt compresibile. Cresc odata cu cre~terea pacientului, dar uneori se pot accentua Tn contextul unei presiuni sanguine venoase crescute. Se pot produce tromboze vasculare secundare ~i fleboliti (Fig. 10.33). Malformatiile arterio-venoase sunt leziuni cu flux crescut, care apar la nivelul ~unturilor arterio-venoase (Figurile 4.34, 4.35).
Radioterapia a fost folosita Tn trecut Tn cazurile de hemangioame gigante sau/~i cu evolutie agresiva, astazi fiind mai rar folosita, avand Tn vedere riscul semnificativ de malignizare dupa acest tratament. Pentru hemangioamele persistente la adulti, doza de radiatii folosita este de 15- 30 Gy. Dupa acest tratament se reevalueaza gradul de involutie ~i tesutul cicatriceal format, uneori fiind necesara rezeqia ampla ~i reconstruqia cu lambouri pediculate sau liber vascularizate. Scleroterapia este eficienta pentru hemangioamele mici ~i consta Tn injectarea intralezionala de agenti sclerozanti pe baza de alcool polietoxilat, cum ar fi po/idoconolul (Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroza. Pentru formele de dimensiuni mari, este necesara asocierea scleroterapiei cu extirparea chirugicala. Tratamentul chirurgical are indicatii limitate, pentru situatiile Tn care hemangiomul
440
CHISTURI
SI TUMORI BENIGNE
7

.,
Figura 10.33. Malformatie venoasa hemifaciala: a - aspect clinic cervico-facial; baspect clinic oral; c - imaginea CT evidentiaza leziunea, cu prezenta de fleboliti. (cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
Ii'
'2
Figura 10.34. Malformatie arteriovenoasa a hemilimbii stangi. (cazuistica Prof Dr. A. Bueur) Sunt prezente la na~tere, dar pot fi remarcate abia In copilarie sau chiar In viata adulta. Din cauza fluxului vascular, uneori la palpare se poate percepe un "freamat vascular" sau pulsatie, iar tegumentele acoperitoare sunt mai calde. Se asociaza uneori cu ulceratii tegumentare, durere ~i sangerare. Figura 10.35. Malformatie arteriovenoasa hemifaciala.
:f.
cu pereti Ingro~ati, precum ~i numeroase capilare. Avand In vedere asemanarile histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente erorile de diagnostic.
Malformatiile vasculare nu prezinta proliferare endoteliala activa, structurile vasculare aberante avand aspect microscopic similar vaselor norma Ie. Malformatiile arteriovenoase prezinta 0 retea densa de artere ~i vene
Tratamentul malformatiilorvasculare este dificil ~i depinde de dimensiunea leziunii ~i de extinderea acesteia In structurile adiacente, uneori chiar cu risc vital. Scleroterapia se poate practica In terapia malformatiilor vasculare, pentru a induce fibroza
(Fig.10.36).
Tncazurite In care este indicat tratamentul
chirurgical, este necesara evaluarea completa a eziunii prin angiografie superselectiva reoperatorie, ocazie cu care se va practica bolizarea temporara sub control angiografic, la 24-48 de ore preoperator. Interventia irurgicala consta Tn extirparea completa a leziunii $i reconstruqia defectului postexcizional. Se recomanta efectuarea interventiei chirurgicale Tn primele 24-48 de ore de la embolizarea emporara, pentru a beneficia de hemostaza intraoperatorie pe care aceasta o ofera.
Sindromul Sturge-Weber (angiomatoza en cefalotrigeminala)
Sindromul Sturge-Weber este 0 afeqiune de dezvoltare, de tip hamartom, cu incidenta scazuta, caracterizata prin malformatii vasculare ale encefalului $i fetei. Se considera ca are drept
Figura 10.36. Fibroza partiala prin scleroterapie a unei malformatii vasculare cervico-faciale.
cauza persistenta plexului vascular Tn jurul portiunii cefalice a tubului neural. Acest plex vascular apare Tn saptamana a 6-a $i regreseaza Tn saptamana a 9-a de viata intrauterina. Pacientii cu sindrom Sturge-Weber se nasc cu 0 malformatie vasculara capilara a fetei, a$anumita patei de vin de Porto sau nevus f/ammeus. Aceasta este adeseori unilaterala, fiind distribuita de-a lungul uneia sau mai multor zone de emergenta trigeminala. Ocazional poate fi bilaterala la nivelul fetei sau poate avea alte localizari pe corp. Doar 10% dintre pacientii cu leziuni Tn pata de vin de Porto prezinta sindrom Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber, pata de vin intereseaza de cele mai multe zona de emergenta a ramului oftalmic (Fig. 10.37). Leziunile faciale se asociaza cu malformatii vasculare leptomeningeale ipsilaterale, care indue uneori manifestari neur%gice: convulsii, retard mental sau chiar hemiplegie de partea opusa. Radiografiile craniene evidentiaza calcificari cerebrale giriforme de partea afectata. Manifestari/e ow/are sunt uneori prezente: glaucom, malformatii vasculare ale conjunctivei, episclerei, coroidei sau retinei. Manifestari/e orale Tn sindromul Sturge-Weber sunt relativ frecvente $i constau Tn modificari hipervasculare a mucoasei de partea afectata. Gingivomuocoasa crestei alveolare poate prezenta un aspect de hiperplazie vasculara sau, Tn formele de mari dimensiuni, proliferative, poate avea un aspect asemanator epulisului granulomatos. Hiperplazia gingivala poate fi pusa atat pe seama proliferarii vasculare, dar $i medicatiei anticonvulsivante (fenitoina) administrate. Liza osoasa subiacenta este exceptionala.
442
CHISTURI
SI TUMORI BENIGNE
,
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE . ,
Limfangiomul
Leziunile faciale cu aspect de "pata de vin de Porto", precum ~i cele orale prezinta un aspect histopatologic similar malformatiilor vasculare, cu numeroase vase dilatate Tn derm. Leziunile gingivale au uneori aspect similar granulomului piogen.
Aspeete elinice
Se descriu trei tipuri de limfangiom: Limfangiomul simplu (limfangiomul capilar), format din capilare limfatice; Limfangiomul cavern os, format din dilatatii ale vaselor limfatice mai mari; Limfangiomul chistic (higromul chistic), format din spatii chistice cu continut limfatic. Aceasta clasificare nu are Tn general relevanta clinica, deoarece majoritatea leziunilor prezinta combinatii ale tuturor celor trei forme. Aceste forme aparTn fapt prin acela~i mecanism, Tncare difera doar dimensiunea vaselor limfatice ~i natura tesuturilor de vecinatate. De exemplu, limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel cervical ~i Tn axila, avand Tn vedere continutul mare de tesut conjunctiv lax care permite expansiunea chistica. Limfangiomul cavernos este mai frecvent la nivelul cavitatii orale, unde tesutul conjunctiv dens ~i musculatura limiteaza extinderea vaselor (Fig. 10.38).
Prognosticul ~i tratamentul sindromului Sturge-Weber depinde de natura ~i severitatea leziunilor pe care Ie induce. Petele vasculare pot fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesara interventia neurochirurgicala de Tndepartare a leziunilor angiomatoase intracraniene. Leziunile gingivale induc uneori dificultati de mentinere a igienei orale. Tn cazul Tn care se decide extirparea acestor leziuni, trebuie avuta Tn vedere hemoragia importanta consecutiva. Laser-terapia are indicatie ~i pentru aceste leziuni.
Figura 10.38. Limfangiom hemifacial: a - aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic oral; c - imagine RMN; d - reconstructie tridimensionala digitala. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Limfangiomul are ca localizare predilecta - itoriul oro-maxilo-facial. Tn aproximativ atate din cazuri, este manifest clinic la a;; ere $i mai mutt de 90% sunt prezente clinic 2 arsta de doi ani. Limfangioamele cervico-faciale apar mai ecvent Tn regiunea geniana $i parotid eoaseterina sau Tn trigonul posterior al gatului. manifesta clinic sub forma unei tumefaqii de onsistenta moale, care T$iaccentueaza volumul T contextul unei infectii respiratorii acute. Limfangioamele orale apar cel mai adesea 1 cele 2/3 anterioare ale limbii, inducand acroglosie. De obicei sunt superficiale, mucoasa 2coperitoare avand aspect de "broboane", cu as ect asemanator unor vezicule. Tn localizarile ai profunde, se prezinta ca 0 formatiune de nsistenta moale, slab delimitata, cu mucoasa acoperitoare nemodificata. Evolutia este lenta, avand de multe ori : ndinta de regresie spontana. Complicatia cea ai frecventa este suprainfectarea.
Hemangiopericitom ul
Hemangiopericitomul este 0 tumora derivata din pericite (celulele care formeaza stratul care Tnconjoara endoteliul capilar). Studii mai recente pun la Tndoiala existenta hemangiopericitomului ca entitate histopatologica, considerand ca este Tn fapt yorba de 0 varianta de fibrom. Este 0 tumora rara, care afecteaza de obicei membrele inferioare, putand fi prezenta $i Tnteritoriul oro-maxilo-facial.
Aspecte clinice
Hemangiopericitomul apare mai ales la adulti de ambele sexe, fiind rara la copii. Se manifesta clinic sub forma unui nodul nedureros cu cre$tere lenta. Formele superficiale se asociaza cu 0 pigmentare vasculara a tegumentului acoperitor. o forma distincta, de pseudo hemangiopericitom, intereseaza cavitate a nazala $i sinusurile paranazale, $i apare la persoanele Tn varsta. Se manifesta clinic prin obstruqie nazala $i epistaxis.
Limfangioamele sunt formate din vase Ii fatice care prezinta dilatatii mai mari i fangiomul cavernos) sau mai mici imfangiomul chistic). Acestea infiltreaza difuz :esuturile $i uneori prezinta agregate limfoide Tn eretii structurilor limfatice.
Avand Tn vedere posibilitatea de regresie ontana, se recomanda 0 atitudine expectativa I putin pana la varsta de 5 ani. Tn general se evita un tratament chirurgical. Totu$i, daca se eaza pentru aceasta varianta, tratamentul irurgical va consta Tn extirparea formatiunii, pa investigarea imagistica, prin ecografie oppler $i RMN, a extinderii leziunii. Avand Tn e ere faptul ca adeseori extirparea nu poate fi o pleta, recidivele sunt relativ frecvente. . fangioamele nu raspund la tratamentul lerozant.
Hemangiopericitomul este relativ bine circumscris $i prezinta insule de celule rotunde sau fuziforme, a$ezate Tn jurul capilarelor Tnconjurate de entoteliu. Adeseori sunt prezente ramificatii vasculare aberante. Prezenta a numeroase mitoze se coreleaza cu caracterul tipic de cre$tere rapida a tumorii $i chiar metastazare. Este dificil de estimat la Tnceput evolutia sa dupa un tipar benign sau malign.
Avand Tnvedere posibilitatea unui tipar de evolutie malign, cu cre$tere rapida, risc de recidiva $i rata de metastazare de 10-50%, este necesara 0 extirpare cu margini libere adecvate Tn suprafata $i profunzime, conform principiilor oncologice.
444
CHISTURI
SI TUMORI BENIGNE
:
ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE .,
Coriostoame osoase si , cartilaginoase: osteomul ~i condromul partilor moi

Sunt entitati clinice extrem de rare, care nu constituie tumori benigne Tn sine, ci prezenta de tesut mezenchimal aberant (osos, cartilaginos) la nivelul partilor moi. Sunt predilecte la sexul feminin. Se localizeaza Tn special Tn parenchimul lingual, pe fata dorsala a limbii, de cele mai multe ori spre baza acesteia. Alte localizari orale (de exemplu la nivelul valului palatin) sunt rare. Se prezinta sub forma unui nodul de mici dimensiuni sau ca 0 formatiune sesila sau pediculata, cu dimensiuni de 0,5-2 em, consistenta ferma, nedureroase, cu mucoasa acoperitoare de aspect normal. Tratamentul consta Tn extirpare chirurgicala, Tn urma careia nu apar recidive.
Referinte bibliografice
RE, Stern D: Hyperplasias, hamartomas and ms: their biology and its impact on treatment :.: -_. ns. Tn: Oral and maxillofacial pathology: a - ---ale for diagnosis and treatment. Quintessence, -.--:= , 2003 - -strong jE, Darling MR, Bohay RN, Cobb G, Lawen )aley TD: Trans-geniohyoid dermoid cyst: erations on a combined oral and dermal surgical c and on histogenesis. J Oral Maxillofac Surg = : ):1825-30,2006 010 F, de Melo Alves S Jr, de Almeida Milani B, de Sousa SO, Mantesso A: Congenital teratoid ~ __of he floor of the mouth. Otolaryngol Head Neck : -:5 :36(1):134-6, 2007 -_--j -AI-Naief N, Fantasia jE, Sciubba J], Ruggiero S, ---S: Heterotopic oral gastrointestinal cyst: report ~ _ cases and review of the literature. Oral Surg Oral Oral Pathol Oral Radiol Endod, 88(1):80-6, 1999 =_ -;0 oda S, Kodama Y, Shiba R: Lymphoepithelial cyst := -121 cavity. Report of a case and review of the re.lntJ Oral Surg 12(2):127-31,1983 BL: Cystic malformations of the neck in children. RadioI35(5):463-7,2005 s ij, Anari S: Branchial cyst side predilection: fact :- - on? Ann Otol Rhinol LaryngoI116(2):112-4, 2007 cur A, Nicolescu I, Stefanescu L, Slavescu D, :-5CU H: Carcinoma occuring in branchial cleft cysts or ~._ -c lymph node metastasis? 2nd World Congress of ilternational Federation of Head and Neck oncologic - -e ies. 8th International Congress on Oral Cancer, :;:-. e janeiro, Brazil, 2002 - Josephson GD, Spencer WR, Josephson jS: oglossal duct cyst: the New York Eye and Ear ary experience and a literature review. Ear Nose atj 77(8):642-4, 646-7, 651, 1998 _ 10. Kalan A, Tariq M: Lingual thyroid gland: clinical evaluation and comprehensive management. Ear Nose Throat] 78(5):340-1, 345-9, 1999 11. Galloway RH,Gross PD,Thompson SH, Patterson AL: Pathogenesis and treatment of ranula: report of three cases. JOral Maxillofac Surg 47(3):299- 302,1989 12. Kahn, Michael A: Basic Oral and Maxillofacial Pathology. Volume 1. 2001 13. Burliba~a C: Chirurgie buco-maxilo-faciaUL Curs litografiat, Bucure~ti, 1988 14. Lecouvet F, Vande Berg BV, Malghem j, Maldague B: Myositis ossificans and other ossifying lesions of the soft tissues. jBR-BTR84(6):268-9,2001 15. Chinn L: Exophytic growths on the gingiva. Squamous papillomas. Gen Dent 55(4):367, 371, 2007 16. mcguff HS, Alderson GL, jones AC: Focal fibrous hyperplasia (irritation fibroma). Tex Dent J 123(4):3889,392,2006 17. Vally 1M, Altini M: Fibromatoses of the oral and paraoral soft tissues and jaws. Review of the literature and report of 12 new cases. Oral Surg Oral Med Oral PathoI69(2):191-8,1990 18. Mulliken jB, Glowacki J: Classification of pediatric vascular lesions. Plast Reconstr Surg 70(1):120-1, 1982 19. Jackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K: Hemangiomas, vascular malformations, and lymphovenous malformations: classification and methods of treatment. Plast Reconstr Surg 91(7):121630,1993 20. Navarro Vila C (ed.): Tratado de cirugia oral y maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid, 2004
=.
=---
=-
--=
Chisturi, tumori benigne ~i osteopatii ale oaselor maxilare

Alexandru Bueur, Oetavian Dinea
Chisturile ?i tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important al patologiei oro-maxilo-faciale, reprezentond cauza cea mai frecventa a deformarilor osoase cronice de la nivelul viscerocraniului. Aceste entitati clinice ?i histopatologice se dezvolta In specialla nivelul oaselor maxilare, localizarile la nivelul altor oase ale corpului fiind relativ rare. Tnplus, 0 serie de leziuni chistice sau tumorale non-odontogene, care afecteaza scheletul In general se pot regasi uneori ?i la nivelul oaselor maxilare. Localizarea cu predilectie la nivelul maxilarelor se explica prin prezenta a numeroase resturi epiteliale odontogene, provenite din procesul de dezvoltare a dintelui (odontogeneza) restante In oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea chisturilor ?i tumorilor benigne maxilare. Pentru 0 mai usoara Intelegere a patogeniei acestor entitati, consideram necesara 0 scurta prezentare a odontogenezei.
448
CHISTURI,
TUMORI
BENIGNE $1 OSTEOPATII
ALE OASELOR MAXILARE
Dezvoltarea dintelui (odontogeneza)

Chisturile ~i tumorile benigne ale oaselor maxilare au de cele mai multe ori ca punct de plecare structuri ectomezenchimale implicateTn odontogeneza. Acesta este un proces complex, despre care sunt prezentate numeroase date embriologice1,2. La om exista doua serii de dinti, ~i anume dintii temporari (deciduali, Tn numar de 20) ~i dintii permanenti (In numar de 32), ultimii Tnlocuindu-i pe primii. Dintele uman (temporar ~i permanent) are 0 origine dubla, ectodermica ~i mezenchimala. Formarea, dezvoltarea ~i eruptia dentara se desfa~oara Tn perioade de timp diferite pentru fiecare dintre cele doua categorii de dinti, temporari ~i permanenti. Dintii T~i Tncep dezvoltarea Tn a 6-a saptamana a vietii intrauterine, prin invaginarea ectodermului de la nivelul stomodeumului Tn mezenchimul subiacent al primului arc branhial, care reprezinta procesele alveolare primare. Prin aceasta invaginare se formeaza lamina dentara, Tn forma de potcoava, cate una pentru fiecare maxilar. Din lamina dentara se vor forma 20 de digitatii (cate 10 pentru fiecare maxilar), ce constituie mugurii dintilor temporari, cu existenta un or Tngro~ari Tn pozitiile viitorilor dinti. La baza acestor digitatii apare cate 0 invaginatie, care semnifica initierea dezvoltarii organului adamantin (producator de smalt dentar), ~i care induce 0 condensare locala a mezenchimului pentru a forma papila dentara. Organul adamantin trece prin fazele de capsula ~i apoi de clopot, formand astfel epiteliul adamantin extern, reticulul stelat, stratul intermediar ~iepiteliul adamantin intern. La periferia organului adamantin ~i a papilei dentare apare 0 condensare suplimentara a mezenchimului care formeaza sacul folicular. Tn acest mod se dezvolta cele trei componente ale germenelui dentar: (1) organul adamantin (de origine epiteliala), (2) papila dentara ~i (3) sacul folicular (ambele de origine mezenchimala). Din lamina dentara a dintelui temporar se separa 0 alta prelungire care constituie primordiumul dintelui permanent ~i care va initia un proces identic de dezvoltare a acestuia (lamina dentara secundara). Practic Tn cea de-a 16-a saptamana a vietii intrauterine se formeaza mugurele primului molar permanent.
Pe masura ce epiteliul odontogen se diferentiaza Tn pre-amelobla~ti la nivelul epiteliului adamantin intern, ace~tia induc diferentierea mezenchimului papilei dentare Tn odontobla~ti. Odontobla~tii secreta matricea dentinara; acest fenomen stimuleaza preamelobla~tii stratului adamantin intern sa se diferentieze Tn amelobla~ti funqionali, care depoziteaza smalt peste matricea dentinara. Structurile de legatura dintre amelobla~ti ~i matricea dentinara reprezinta jonqiunea amelodentinara, care se formeaza de fapt Tnainte de depozitarea smaltului. De la nivelul organului adamantin, se dezvolta spre profunzime un epiteliu dublu stratificat, formand teaca radiculara Hertwig, care va Tnconjura ~i include celule mezenchimale ale papilei dentare. Mezenchimul odontogen al papilei dentare se transforma Tn odontobla~ti care vor produce dentina radiculara. Mezenchimul adiacent radacinilor dentare va fi stimulat de teaca Hertwig sa produca membrana parodontala. Tn acest mod se dezvolta radacina dintelui temporar. Lamina dentara se dezintegreaza, rezultand 0 serie de resturi epiteliale numite resturile Serres, care vor ramane cantonate Tn mucoasa alveolara. Tn acela~i timp, teaca radiculara Hertwig se dezintegreaza prin invazia mezenchimului adiacent, rezultand resturile epiteliale Malassez. Resturile epiteliale Serres ~i Malassez au un potential de activare crescut, cunoscut fiind faptul ca din acestea deriva multe tipuri de
Rgura 5.1. Stadiul de formare a papilei

dentare.
:;, ri sau tumori odontogene. Dupa liza tecii 'g, mezenchimul adiacent vine Tn contact =_ :~nina ~i se diferentiaza Tn cementobla~ti _ or produce cementul radicular. Pe masura formarii smaltului dentar, _ ::;G. ul adamantin este comprimat ~i redus la _- ~ i eliu triplu stratificat - a~a-numitul =~.eliu adamantin redus, format din: epiteliul ___ antin extern, stratul intermediar ~iepiteliul
- ="7
adamantin intern. Odata cu eruptia dintelui, epiteliul adamantin redus fuzioneaza cu epiteliul mucoasei orale adiacente ~i formeaza ~antul parodontal, precum ~i jonqiunea dintre epiteliul gingival ~i smaltul dintelui. Dezvoltarea dintilor permanenti se produce printr-un mecanism similar. Tot acest proces de formare atat a dintilor temporari, cat ~i permanenti, are loc Tntr-un timp Tndelungat, din a 6-a saptamana a vietii intrauterine ~i pana aproape de varsta de 20 de ani, fapt care explica patologia legata de odontogeneza.
Resturile laminei dentare
Epiteliul adamantin extern
='
- 'mordiumul '~ 'elui permanent
Rgura 5.2. Papila dentara ~i primordiumul intelui permanent.

esturile laminei dentare Epiteliul adamantin extern Epiteliul adamantin intern
Rgura 5.3. Papila dentara ~i

primordiumul dintelui permanent.
Rgura 5.4. Resturile epiteliale Serres ale laminei dentare ~i forma rea tecii Hertwig.
Figura 5.5. Dintele complet format ~i

erupt pe arcada.
450
CHISTURI,
TUMORI
BENIGNE SI OSTEOPATII
ALE OASELOR
MAXILARE
Chisturile oaselor maxilare

Chistul se define$te ca 0 cavitate patologica delimitata partial sau In totalitate de o membrana epiteliala $i care are un continut fluid sau semi-fluid. Exista totu$i unele formatiuni chistice care nu prezinta niciun fel de membrana epiteliala. Avand In vedere diversitatea etiologiei $i formelor anatomo-patologice ale chisturilor oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului numeroase clasificari ale acestora. Consideram ca cea mai recenta clasificare a O.M.s.3:
provin din structuri epiteliale intraosoase remanente In urma dezvoltarii embriologice. Unele provin din celulele epiteliale remanente din dezvoltarea dintilor (chisturile odontogene, cum ar fi keratochistul odontogen), din resturile epiteliale ale unor canale embrionare (chisturile neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazopalatin), sau din resturile epiteliale de la nivelul unor zone de fuziune In cadrul dezvoltarii viscerocraniului (chistul canalului tireoglos, chistul nazo-labial, chistul branhial). Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul radicular, par a avea la prima vedere un caracter
Chisturile
de dezvoltare
Chisturi odontogene
keratochistul odontogen chistul folicular (dentiger) chistul de eruptie (hematomul de eruptie) chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid) chistul gingival al adultului chistul gingival (alveolar) al nou-nascutului chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma") chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen)
Chisturi neodontogene
chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv) chistul median palatinal chistul nazo-labial (nazo-alveolar) "chistul globulomaxilar" 5(a$a cum este aratatln descrierea acestora, nu sunt entitati anatomopatologice de sine statatoare) "chistul median mandibular" *
II. Chisturi inflamatorii

chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral chistul rezidual
III. Pseudochisturi
cavitatea osoasa idiopatica (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic) chistul osos anevrismal defectul osos Stafne inflamator, dar aceasta Incadrare este In fapt articifiala. Tn aceste cazuri, reactia inflamatorie produce citokine $i factori de cre$tere, care stimuleaza de fapt resturile epiteliale remanente din dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez), acestea proliferand chistic. Tn acela$i mod, un chist branhial sau unul de canal tireoglos poate aparea clinic In legatura cu 0 infeqie a caitor respiratorii superioare. Membrana epiteliala a chisturitor odontogene deriva In principal din trei tipuri de structuri reziduale ale formarii dintelui: (1) resturile Serres, care persista dupa dezintegrarea laminei dentare $i care dau na$tere keratochistului odontogen, precum $i altor leziuni, cum ar fi chistul parodontall~teral sau chistul gingival; (2) epiteliul adamantin redus, derivat din organul smaltului $i care acopera coroana unui dinte complet format, dar neerupt; din acesta
eriva chistul folicular (dentiger), chistul de eruptie ~i 0 entitate mai rara numita chistul aradentar; (3) res tu rile Malassez, formate dupa dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig; din acestea deriva chisturite radiculare. A~a-numitul chist osos traumatic, care este Tn fapt 0 cavitate osoasa, nu este un chist Tn adevaratul sens, deoarece nu prezinta 0 membrana epiteliala. Totu~i denumirea a fost mentinuta, de~i nu este un chist, ~i de altfel nici nu apare Tn legatura cu un traumatism. De aceea, termenul corect ~iactual este de cavitate osoasa idiopatica. Chistul anevrismal este de asemenea un pseudochist, considerandu-se Tn prezent ca este o varianta de tumora osoasa cu celule gigante. Cavitatile acestei formatiuni sunt tapetate de pereti formati din fibrobla~ti, ~i nu de epiteliu. Dimpotriva, tumora odontogena adenomatoida prezinta un epiteliu acoperitor provenit din membrana radiculara Hertwig, fapt pentru care Tncadrarea corecta ar fi chist adenomatoid odontogen, ~i nu de tumora sau hamartom.
Dezvoltarea unui chist

Evolutia obi~nuita a chisturilor este de stimulare a resturitor epiteliale de dezvoltare, urmata de proliferarea unei mase de celule epiteliale, fara invazia tesuturitor adiacente. Pe masura cre~terii volumetrice a masei epiteliale, celulele situate central se repozitioneaza spre periferie, cat mai aproape de sursa de vascularizatie. Totu~i, unele celule raman Tn hipoxie, se lizeaza ~i astfel se formeaza progresiv continutul chistic. Acesta, din cauza structuritor celulare lizate, este hiperton, fapt
pentru care atrage transsudat, care la randul sau creeaza presiune hidrostatica, ~i deci resorbtie osoasa prin presiune. Astfel, chistul cre~te Tn dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica, hipertonia, transsudatul, presiunea hidrostatica, liza osoasa, cre~terea volumetrica a chistului ~i deci din nou hipoxia celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica - toate acestea formeaza un cerc vicios care, din punct de vedere macroscopic, se traduce prin cre~terea progresiva a chistului. Continutul chistic este adeseori bogat Tn granule de colesterol, rezultate prin liza membranei celulare ~i a celei nucleare. Odata cu cre~terea chistului, acesta comprima tesutul conjunctiv adiacent, care va forma un strat conjunctiv care va Tnconjura la exterior membrana epiteliala a chistului. Membrana epiteliala se matureaza Tn timp ~i dezvolta membrana bazala. Cre~terea chistului continua pana cand cercul vicios este Tntrerupt prin: (1) Tndepartare (chistectomie); (2) deschiderea Tntr-o cavitate naturala (ca de exemplu cavitate a orala sau cea sinuzala sau prin marsupializare) ~i astfel nu mai exista presiune hidrostatica care sa lizeze structurite osoase adiacente (3) Tndepartarea factorului stimulator reprezentat de citokine, prin Tnlaturarea factorului cauzal (de exemplu tratamentul endodontic sau extraetia dentara Tn cazul chistului radicular). Majoritatea chisturitor oaselor maxitare au caractere clinice simitare, ~i anume cre~terea lenta, asimptomatica, expansiva, ce va duce Tn cele din urma la deformarea corticalelor osoase, aspectul radiologic caracteristic constituind Tn general un indicator pentru stabitirea diagnosticului. Diagnosticul pozitiv se bazeaza Tn final pe rezultatul examenului histopatologic.
452
CHISTURI,
TUMORI
BENIGNE ~I OSTEOPATII
I. Chisturi de dezvoltare Chisturi odontogene

Keratochistulodontogen
Keratochistul odontogen a fost denumit ~i chist primordial. Aceasta denumire a fost adeseori controversata ~i a creat confuzii6 Tn trecut se considera ca chistul primordial rezulta prin degenerarea chistica a epiteliului organului adamantin, Tnaintea dezvoltarii structurilor dure dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolta Tn locul unui dinte. Tn anii 1950, a fost introdus termenul de keratochist odontogen, ca entitate care deriva din lamina dentara, cu caractere clinice ~i histopatologice specifice. Introducerea acestui concept a dus la acceptarea notiunilor de chist primordial ~i keratochist odontogen ca sinonime. Tn clasificarea OMS din 1972 se prefera termenul de chist primordial, darTn cea mai recenta clasificare OMS, din 1992, se prefera termenul de keratochist odontogen. Tn prezent aceste suprapuneri de termeni au fost solution ate pe criterii de patogenie.
Patogenie ~i aspecte elinice

Keratochistul odontogen prezinta 0 serie de particularitati de ordin patogenic, anatomoclinic, histopatologic ~i de evolutie. Keratochistulodontogen primordial se dezvolta In lowl unui dinte ~i deriva din resturile Serres sau din celulele bazale ale epiteliului oral. Keratochistul odontogen dentiger se dezvolta In jurulunui dinte ~i deriva din epiteliul adamantin redus. Forma primordiala are un caracter recidivant mult mai marcat.
Se pare ca mecanismul de dezvoltare al keratochistului nu este cel obi~nuit, legat de cre~terea presiunii osmotice intrachistice, ci se datoreaza unor factori de cre~tere incomplet elucidati de la nivelul peretelui chistic. Chiar se considera de catre unii autori ca keratochistul odontogen este 0 tumora benigna chistica ~i nu un chist propriu-zis7 Keratochisturile reprezinta aproximativ 510% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai ales la adolescenti ~i tineri, fiind ceva mai frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente ~i la cop ii, de obicei Tn contextul sindromului nevic bazocelular (sindromul Gortin) - Tn aceste cazuri keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan sau aparand Tn diferite localizari, la intervale de cativa ani. Cel mai frecvent, keratochisturile se localizeaza la mandibula, Tn special Tn dreptul molarului trei; la maxilar, pot aparea Tn dreptul molarului trei sau uneori Tndreptul caninului. Clinic, keratochistul odontogen se poate prezenta Tntr-o multitudine de variante ~i dimensiuni. Unele sunt forme mici ~i uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni, uniloculare sau multiloculare. Sunt Tn general asimptomatice, dar pe masura ce evolueaza, induc mobilitatea dintilor adiacenti, precum ~i resorbtia progresiva a radacinilor acestora. De~i Tmping pachetul vasculo-nervos alveolar inferior spre bazilara mandibulei, nu induc tulburari senzitive Tnteritoriu. Au tendinta de a se extinde mai mult Tn plan mezio-distal (de-a lungul medularei osoase, mai putin dense) ~i mai putin vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens, aparand tardiv). Liza corticalelor osoase se produce Tnzonele cu corticala mai subtire ~i mai putin densa (Ia maxilar Tn special spre vestibular, la mandibula spre lingual Tn zona laterala, ~i spre vestibular Tn zona anterioara ~i
premolara). Uneori peretele chistic se poate perfora, continutul bogatTn keratina patrunzand Tn structurile Tnvecinate ~i provocand 0 reaqie inflamatorie marcata, manifestata clinic prin durere ~i edem. Radiologic, apar sub forma unor leziuni osoase radiotransparente, cu limite nete, uneori cu un fenomen de corticalizare perilezionala. Pot fi uniloculare sau multiloculare (Tn special cele localizate Tn dreptul molarului trei mandibular). Uneori se evidentiaza un dinte neerupt, situ at partial intralezional. Aceasta este expresia radioogica a keratochistului odontogen dentiger, avand un aspect radiologic practic imposibil de diferentiat de un chist dentiger. Lipsa dintelui intralezional este sugestiva pentru un keratochist odontogen primordial. Resorbtia radacinilor dintilor adiacenti erupti pe arcada dentara este frecventa, dar nu patognomonica (apare ~i Tn cazul chisturilor dentigere sau radiculare).
Pe baza aspectului radiologic, diagnosticul diferential se face Tn funqie de forma anatomo-clinica. Keratochistul odontogen dentiger trebuie diferentiat de:
chistul foHcular; chistul/tumora odontogen3 adenomatoid3 pentru localizarile anterioare;
ameloblastomul $i fibromul ameloblastic. Keratochistul odontogen primordial unilocular trebuie diferentiat de: chistul parodontal lateral; chistul rezidual; cavitatea osoas3 idiopatic3; chistul/tumora odontogen3 adenomatoid3 pentru localizarile anterioare;
ameloblastomul $i fibromul ameloblastic. Keratochistul odontogen primordial multilocular are un aspect radiologic diferit de
cel obi~nuit al unui chist, fiind mai degraba asemanator unei tumori. De aceea, diagnosticul diferential se face cu:
ameloblastomul; mixomulodontogen; tumor a central3 cu celule gigante; malformafiile arterio-venoase osoase centrale;
Figura 5.8. Keratochist odontogen dentiger care intereseaza Tntreg ramul mandibular drept. Se remarca prezenta molarului trei semiinclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Diagnosticul de certitudine al keratochistului odontogen se stabile~te numai Tn urma examenului histopatologic. Keratochistul odontogen prezinta 0 membrana formata din epiteliu pavimentos stratificat, jonqiunea epitelio-conjunctiva neprezentand un aspect papilar. Suprafata epiteliului este parakeratinizata, iar celulele
Figura 5.9. Keratochist odontogen dentiger: a - forma multiloculara; b - forma uniloculara. Tn ambele situatii se evidentiaza prezenta unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
454
CHISTURI,
TUMORI
ALE OASELOR
MAXILARE
bazale sunt hipercromatice, cilindrice sau cubice, cu nuclei Tn palisada. Peretele fibros poate prezenta focare de keratinizare sau cu continut chistic, care constituie chisturi sate lite. Nu este prezenta 0 reaqie inflamatorie perilezionala, decat Tn cazul suprainfectarii. Continutul chistic este format dintr-un lichid clar, care contine keratina Tn cantitati variabile. o varianta histopatologica este keratochistul odontogen ortokeratinizat, care are 0 evolutie mai putin agresiva ~i 0 rata scazuta de recidiva.
Tratamentul este chirurgical ~i consta de cele mai multe ori Tnchistectomie. Pentru formele de mari dimensiuni, se indica marsupializarea sau rezeqia osoasa marginala sau chiar segmentara. Chistectomia se va practica ca prtma intentie curativa, pentru un keratochist de dimensiuni relativ mici. Se impune Tndepartarea Tntotalitate a membranei chistice, pentru a reduce pe cat posibil riscul de recidiva. Este necesar un abord care sa permita 0 vizibilitate intraoperatorie
optima, fiind adeseori necesar un abord cervical al mandibulei pentru cazurite care intereseaza unghiul $i ramul mandibular. Daca corticala mandibulara este efraqionata, este de retinut faptul ca keratochistul nu invadeaza partite moi, fapt pentru care nu este necesara extirparea unei zone de tesut de la nivelul partilor moi adiacente. Tn schimb, Tn cazul keratochisturilor primordiale, se recomanda extirparea unei portiuni de mucoasa alveolara hiperkeratinizata, pentru a Tndeparta astfel alte resturi epiteliale cu potential de transformare Tn keratochist. Dintii adiacenti pot fi mentinuti daca osul restant 0 permite, dar este necesar chiuretajul atent al acestora, pentru a nu fi mentinute focare lezionale. Pachetul vasculo-nervos alveolar inferior va fi conservat, nefiind niciodata infiltrat. Marsupializarea se poate practica Tncazul keratochisturitor odontogene dentigere, Tn urma acestei interventii creandu-se totodata $i posibititatea eruptiei dintelui inclus la nivelul procesului chistic. Rezectia osoasa marginala sau segmentara este indicata atunci cand au existat recidive multiple dupa chistectomie sau daca leziunea este de mari dimensiuni $i a erodat
Figura 5.10. Keratochist odontogen

dentiger care intereseaza ramul mandibular drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie dupa rezeqie segmentara de mandibula (corp ~iram mandibular, fara dezarticulare) $i aplicarea unei placi primare de reconstructie; d - aspect radiologic postoperator, cu refacerea continuitatii mandibulei. (Cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Figura 5.11. I<eratochist odontogen primordial care intereseaza Intreg ramul mandibular drept (inclusiv conditul mandibular), cu efraqionarea corticalei interne. Se practica hemirezeqie de mandibula cu dezarticulare ~i reconstruqia cu placa primara ~i hemiartroplastie inferioara cu proteza de condit, fixata la placa de reconstruqie: a - aspect clinic preoperator; b - aspect radiologic preoperator; c - aspectul piesei operatorii de hemirezeqie de mandibula cu dezarticulare; d - reconstruqia se realizeaza cu placa primara fixata la bontul mandibular restant ~i proteza de condit articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu refacerea conturului facial ~i deschiderea gurii In limite norma Ie; g - aspect radiologic postoperator. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
456
(HISTURI,
TUMORI BENIGNE $1 OSTEOPATII
corticala osoasa, fapt pentru care chiuretajul ar Intrerupe continuitatea osoasa. Keratochisturile prezinta un risc crescut de recidiva (peste 50%), In special dupa chistectom ie sau marsupializare. Factorii de risc sunt: nelndepartarea chistului monobloc, keratochistul odontogen primordial, keratochisturile de mari dimensiuni, cele multiloculare, sau cele care au erodat corticalele osoase. Pe langa riscul de recidiva, exista un risc crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu aceea~i localizare In keratochisturi independente.
Chistul folicular (dentiger)

Chistul folicular (denumit ~i chist dentiger) apare prin transformarea chistica a sacului folicular care Inconjoara coroana unui dinte neerupt. Este un chist care apare frecvent la nivelul oaselor maxilare, reprezentand aproximativ 20% din totalul chisturilor de dezvoltare8 Chistul folicularlnconjoara coroana dintelui neerupt ~i este Intotdeauna ata~at la jonqiunea smalt-cement a acestui dinte. Se formeaza prin acumularea de continut chistic Intre coroana dintelui ~i epiteliul adamantin redus care tapeteaza la interior chistul folicular. 0 alta teorie sustine faptul ca lichidul chistic se acumuleaza Intre stratul extern ~i cel intern al epiteliului adamantin redus, acesta din urma ramanand ata~at pe suprafata smaltului dentar. De~i sunt chisturi de dezvoltare, pot aparea uneori In urma unor fenomene inflamatorii locale: procese inflamatorii periapicale cronice ale dintelui decidual supraiacent sau fenomene repetate de pericoronarita ale unui dinte semiinclus (In special molarul trei mandibular). Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului mandibulei, In legatura cu un molar de minte indus sau semiindus, se poate localiza ~i nivelul caninului superior inclus, dar ~i la nivelul oricarui alt dinte neerupt (molar trei maxitar, premolar doi mandibular etc.). Afecteaza cel mai adesea adolescentii ~i tinerii, mai frecvent de sex masculin. Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni este practic asimptomatic (cu exceptia lipsei dintelui erupt pe arcada), fiind descoperit de multe ori Intamplator In urma unui examen radiologic. Tn evolutie, cre~te In dimensiuni, putand ajunge sa depa~easca cativa centimetri In diametru, ~i In situatii rare sa erodeze corticalele
osoase. Trebuie retinut faptul ca In general 0 formatiune cu aspect de chist dentiger, dar care are dimensiuni mari ~i ajunge sa deformeze partite moi, este In fapt un keratochist odontogen dentiger sau un ameloblastom. Chistul folicular se poate suprainfecta prin comunicarea cu mediul oral In cazul unui dinte semiinclus, sau de la un proces infeqios periapical al unui dinte decidual supraiacent. Radiologic, apedul tipic pentru 0 forma de mici dimensiuni este de radiotransparenta uniloculara, care Inconjoara coroana unui dinte inclus sau semilnclus ~i care se ata~eaza la coletul dintelui. In evolutie, ata~area la coletul dintelui este relativa pe imaginea radiologica. Radiotransparenta este bine delimitata, cu contur net, adeseori discret radioopac; In cazul In care a fost suprainfectat, limitele chistului par mai putin nete. Trebuie avut In vedere faptul ca exista 0 serie de variatiuni ale acestui aspect radiologic. Astfel, varianta cu extensie lateral3 este prezenta In cazul unui molar de minte inferior semiinclus, In care radiotransparenta intereseaza doar portiunea distala a dintelui, spre ramul mandibular.
Varianta cu extensie vestibular3 apare In

contextul unui molar de minte inferior semiinclus, dintele Impingand chistul spre vestibular, astfellncat imaginea radiologica este de radiotransparenta uniloculara suprapusa peste bifurcatia radacinilor acestui dinte. Aceasta varianta a fost denumita ~i chistparadentarsau chist vestibular de bifurcatie, considerat de unii autori ca entitate clinica separata, cu localizare la nivelul primului molar sau molarului de minte inferior.
Varianta " circumferential3"se prezinta ca

o radiotransparenta care se extinde spre apical, nerespectand jonqiunea amelo-dentinara a coletului dentar, sau poate chiar circumscrie radiologic dintele. Tn cazul chisturilor foliculare de mari dimensiuni, aspectul po ate fi aparent multilocular, dar acesta se datoreaza unor trabecule osoase restante, suprapuse peste radiotransparenta chistului. Chistul folicular poate deplasa semnificativ dintele de la nivelul caruia deriva, In special pentru formele circumferentiale de mari dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dintii adiacenti cu care vine In contact, sau poate induce resorbtia radiculara a acestora.
Figura 5.13. Chist folicular la nivelul unui molar de minte indus, Tn pozitie orizontala. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 5.14. Chist folicular - varianta cu extensie laterala, spre ramul mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Rgura 5.15. Chist folicular - varianta;~u extensie vestibulara. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuij
Diagnosticul diferential cular se poate face cu: al chistului foli-
keratochistul odontogen dentiger; ameloblastomul; fibromul ameloblastic; chistul/tumora odontogen~ adenomatoid~ pentru localizarile anterioare;
Rgura5.16. Chist folicular "circumferential"

de mari dimensiuni. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Membrana chistica are caracteristic faptul ca este relativ groasa, spre deosebire de keratochistul odontogen dentiger, la care membrana este subtire. Uneori este dificil de stabilit histopatologic diferenta Tntre un sac folicular marit ~iunul transformat chistic. Examenul histopatologic
458
CHISTURI,
TUMORI
ALE OASELOR
MAXILARE
Figura 5.17. Chist folicular pentru care s-a practicat ch istectom ie $i odontectom ia molarului de minte. Se observa 0 parte din membrana chistica groasa, ata$ata la coletul dintelui. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
releva un perete chistic alcatuit dintr-o membrana epiteliala formata din 2-4 straturi de celule epiteliale nekeratinizate, Tnconjurata de un strat conjunctiv fibros cu continut crescut de glicozaminoglicani $i cu insule de resturi epiteliale odontogene aparent inactive. Tn cazulTn care chistul a prezentat multiple episoade de suprainfectare, peretele fibros prezinta infiltrat inflamator cronic, iar stratul epitelial prezinta hiperplazie $i strat papilar epitelioconjunctiv accentuat. Se pot identifica $i insule de celule glandulare mucoase ~i sebacee. Uneori sunt prezente zone de keratinizare superficiala.
Chistul de eruptie
Chistul de eruptie (numit $i hematom de eruptie) este analogulla nivelul partilor moi al chistului folicular. Apare Tn cazul unui dinte Tn eruptie, aflat submucos, prin separarea foliculului dentar de suprafata coroanei dintelui. Apare cel mai frecvent Tn contextul eruptiei dentitiei temporare (la copilul mic), sau a incisivilor superiori sau a molarilor permanenti (la copii de 6-8 ani). Poate aparea ~i la adulti, Tn contextul unui dinte ramas semiindus. Clinic se prezinta sub forma unei leziuni cu aspect chistic, localizata Tn dreptul dintelui Tn eruptie. Mucoasa acoperitoare este intacta, lasand sa transpara hematomul acumulat sub sacul folicular, ceea ce Ti confera prin transparenta 0 culoare albastruie. La palpare, are consistenta fluctuenta $i este discret dureros. Radiologic se evidentiaza dintele Tn eruptie, care a perforat corticala crestei alveolare, fara a fi vizibile modificari de ordin patologic.
Tratamentul
chistului
folicular consta Tn
chistectomie ~i odontectomia dintelui semiindus

sau indus. Tn unele situatii, daca se considera ca este necesara $i totodata posibila eruptia respectivului dinte pe arcada, se poate conserva dintele dupa chistectomie ~i chiuretajul complet al insertiei chistului la nivelul coletului dintelui. Pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, se poate practica Tntr-o prima etapa marsupializarea, care va determina reducerea progresiva a volumului chistului, dupa care, Tntr-o etapa chirurgicala ulterioara, se va practica chistectomia. Chisturile foliculare de mari dimensiuni, extinse spre bazilara mandibulei, necesita uneori 0 chistectomie cu abord cervical. Recidivele chistului folicular sunt rare dupa Tndepartarea completa. Prezinta un risc moderat de transformare Tn ameloblastom. Sunt descrise Tn literatura de specialitate cazuri rare de transformare a epiteliului chisticTn carcinom spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoase Tn carcinom mucoepidermoid.
Avand Tnvedere caracteristicile chistului de eruptie, diagnosticul diferential nu ridica Tngeneral probleme, putand fi rareori confundat cu un hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu o malformatie vasculara de mici dimensiuni. Examenul radiologic care indica prezenta dintelui Tneruptie stabile$te diagnosticul.
Examenul histopatologic este rareori efectuat pentru chisturile de eruptie. Pe fata
Figura 5.18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu abord cervical: a, b - aspect clinic ~i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavitatii chistice, cu evidentierea n. alveolar inferior; e, f - aspect clinic ~i radiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
460
CHISTURI,
TUMORI
Chistul
parodontal lateral

Chistul paradontallateral este un chist primordial derivat din resturile Malassez, situate la nivelul limbusului osos interdentar sau interradicular. Alte studii arata faptul ca deriva din resturile lamei dentare (Serres)10. Apare cel mai frecvent la adultii tineri, cu predileqie la sexul masculin. Este localizat Tn special la mandibula, dar poate aparea ~i la maxilar. Se gase~te cel mai adesea Tn spatiul interdentar de la nivel premolar sau canin. Chistul parodontal lateral este Tn general asimptomatic, fiind identificatTntamplator la un examen radiologic.lmaginea radiologica este de radiotransparenta interdentara Tn forma de "picatura", cu dimensiuni mai mici de 1 cm. Dintii adiacenti sunt vitali ~i nu sunt mobili, dar radiologic se poate evidentia divergenta radacinilor acestora, fara resorbtie radiculara. varianta anatomo-clinica polichistica este chistul botrioid. Tn aceste cazuri, imaginea radiologica este de radiotransparenta multiloculara cu aspect de "ciorchine de struguri" (aspect botrioid). Este expresia unor multiple focare chistice parodontale latera Ie de mid dimensiuni.
Figura 5.20. Chist de eruptie la 0 persoana adulta, format la nivelul unui canin superior semiinclus. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur]
mucozala a chistului, mucoasa orala poate prezenta un infiltrat inflamator. Epiteliul care tapeteaza chistul de eruptie este de tip pavimentos nekeratinizat, subtire. Continutul chistic este adesea hematic.
Avand Tn vedere evolutia spre marsupializare spontana Tncavitatea orala, urmata de eruptia normala a dintelui, Tn general nu necesita nici un tratament. Se va recomanda mentinerea unei bune igiene orale pentru a evita suprainfectarea. Tnrare cazuri, este necesara marsupializarea chirurgicala a acestor chisturi, prin incizia ~i evacuarea continutului ~i excizia unei mici portiuni de mucoasa "Tn felie de portocala". Aceasta va permite eruptia dintelui fara alte complicatii.
Diagnosticul diferential al chistului paradontallateral se poate face cu:
chistul radicular lateral; keratochistul odontogen primordial;
parodontopatia marginal~ cronie~profund~; ehistul folieular; tumori benigne osoase eu radiotransparent~ osoas~; tumori maligne endoosoase.
Chistul gingival al adultului

Patogenie ~i aspecte cHnice
Chistul gingival al adultului reprezinta expresia clinica la nivelul partilor moi a chistului parodontal lateral. Apare prin transformarea chistica a resturilor lamei dentare (resturile Serres) de la nivelul parodontiului marginal.
Anatomie patologica
Chistul parodontal lateral prezinta un erete subtire, fara caracter inflamator, format intr-un strat fibros ~i un epiteliu cu 1-3 straturi e celule pavimentoase sau cubice. La nivelul stratului epitelial se pot identifica focare de celule clare bogate Tnglicogen, acestea putand fi rezente ~i Tn stratul fibros. Chistul botrioid se prezinta sub forma nei grupari de chisturi de mici dimensiuni, cu aracteristici similare celor descrise mai sus ~i separate prin septuri fibroase subtiri.
Clinic se prezinta ca 0 formatiune chistica de mici dimensiuni (sub 1 cm), situataTn dreptul papilei interdentare, sau chiar ~i pe creasta edentata. Mucoasa acoperitoare este intacta, dar prin transparenta lasa sa se vada 0 coloratie albastruie. Nu se evidentiaza radiologic resorbtie osoasa.
Chistul gingival diferentiat de:
al adultului
trebuie
hiperplazii gingivale " epulis-like"; abeesul parodontal.

Tratamentul de eleqie este chistectomia cu conservarea dintilor adiacenti, dupa chiurerea completa a leziunii de la nivelul radacinilor acestora. Recidivele sunt rare ~i apar de obicei Tn (azul formelor botrioide. Transformarea maligna e.s e exceptionala.
Aspectul histopatologic este similar celui al chistului parodontal lateral.
Se va practica chistectomia simpla, cu vindecare per secundam a defectului de parti moL Nu apar recidive dupa extirparea completa.
462
CHI5TURI,
TUMORI BENIGNE 51 05TEOPATII
Chistul gingival (alveolar) al nou-nascutului

Patogenie ~i as peete eUnice
Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-nascutului deriva din resturile Serres ale laminei dentare. Sunt formatiuni chistice cu incidenta crescuta, care sunt prezente la jumatate din nou-nascuti. Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratina, situate pe mucoasa alveolara la nou-nascut. Clinic, chisturile gingivale (alveolare) ale nou nascutului (nodulii Bohn) se prezinta sub forma unor papule de mici dimensiuni, multiple, albicioase, situate pe creasta alveolara. Dimensiunile acestora sunt de 2- 3 mm. Localizarea este mai frecventa pe creasta alveolara maxilara ~i mai rar pe cea mandibulara. Tn evolutie, membrana chistului se perforeaza, comunica cu cavitatea orala, ~i astfel, printr-un fenomen de "marsupializare spontana", involueaza total pana la varsta de 3luni. Din aceste motive, sunt destul de rar identificate ~i nu necesita un tratament specific. o varianta clinica 0 constituie chisturile palatinale ale nou-nascutului (perlele Epstein), care sunt localizate la nivelul mucoasei palatinale, pe linia mediana, sau lateral, la nivelul fibromucoasei palatului dur sau a valului moale. Tn aceste cazuri, deriva din resturile epiteliale rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau ale mugurilor nazali sau maxilari. Indiferent de localizare, chisturile gingivale sau palatinale ale nou-nascutului nu prezinta modificari osoase subiacente evidentiabile radiologic.
Chistul odontogen calficificat

Patogenie ~i aspeete eUnice
Chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma") este 0 leziune osoasa mai rara. Este considerat de natura chistica, de~i unii autori recomanda Incadrarea sa ca formatiune tumorala benigna. Tntr-adevar, unele forme sunt pur chistice, In timp ce altele, cum ar fi tumorile dentinogene cu "celule fantoma" sau tumorile odontogene epiteliale cu "celule fantoma" nu au caracter chistic, ci tumoral, In evolutie infiltrand tesuturile Inconjuratoarell. Se asociaza uneori cu alte tumori odontogene, cum ar fi odontoame, tumora odontogena adenomatoida sau ameloblastomul. Tn majoritatea cazurilor se localizeaza intraosos, alteori putand evolua sub forma periferica, extraosoasa. De cele mai multe ori se localizeaza In zona frontala maxilara sau mandibulara, la orice varsta. Forma endoosoasa are dimensiuni moderate, de 2-4 cm, fiind Insa citate ~i forme de mari dimensiuni. Este identificata Intamplator In urma unui examen radiologic. Tn stadii initiale sunt complet radiotransparente, darln evolutie dezvolta calcificari centrale, bine circumscrise, cu alternanta radiotransparentei cu radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta radiologic ca 0 radiotransparenta de obicei uniloculara, bine delimitata; alteori poate avea aspect multilocular. Pe fondul acestei radiotransparente, In unele cazuri se pot identifica central radioopacitati cu aspectul unor calcificari neregulate (aspect de "sare ~i piper", sau de "valatuci", sau de "soare rasare"), sau chiar al unor structuri dentare rudimentare.
Avand In vedere prezenta la na~tere a acestor chisturi ~i caracterele clinice ~i evolutive specifice (chisturi multiple, involutie spontana In primele luni de viata), diagnosticul diferential se poate face cu granulomul (epulisuO congenital (aspect reliefat, dimensiuni mai mari, consistenta ferma).
Anatomie patologiea
Chistul prezinta un epiteliu subtire, cu 0 suprafata parakeratozica. Cavitate a chistica contine detritusuri keratin ice.
Tratament
Avand In vedere involutia spontana In primele 3luni de viata, nu necesita un tratament specific.
Forma extraosoasa se prezinta sub forma unei mase gingiva Ie, sesile sau pediculate, fara caractere clinice specifice.
Chistul odontogen glandular (chistulsialo-odontogen)

Chistul odontogen glandular este 0 entitate anatomo-patologica rara ~i recent inclusa Tn cadrul entitatilor chistice ale oaselor maxilare12. Deriva din resturile epiteliale odontogene, dar prezinta ~i elemente histopatologice cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel mai probabil prin caracterul pluripotential de transformare a epiteliului odontogen. Clinic, apare la adulti, ~i extrem de rar la adolescenti. Tn majoritatea cazurilor afecteaza mandibula, Tn zona anterioara. Dimensiunea chistului este variabila, de la 1 cm pana la leziuni de mari dimensiuni, care induc 0 liza osoasa extinsa. Initial sunt asimptomatice, dar Tn evolutie induc jena dureroasa, parestezii ~i pot eroda corticalele osoase. Evolutia este relativ rapida, leziunea chistica avand un caracter agresiv local. Aspectul radiologic este de radiotransparenta un iloculara sau, mai frecvent, multiloculara, cu margini bine delimitate ~i cu contur radioopac care denota scleroza periferica.
Tn funqie de localizare ~i aspectul radiologic, diagnosticul diferential este diferit: Forma endoosoasa uniloculara fara calcificari trebuie diferentiata de:
keratochistul odontogen primordial; chistul parodontal lateral; chisturi neodontogene; chistul radicular lateral; chistul/tumora odontogen3 adenomatoid3;
Forma endoosoasa cu prezenta calcificarilor trebuie diferentiata de:
unele forme de chist/tumor3 odontogen3 adenomatoid3, cu aspect similar; odontom; fibromulosifiant; tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3;
Forma extraosoasa trebuie diferentiata de:
hiperplaziile " epulis-like"; fibroame gingivale; tumora odontogen3 epitelial3 extraosoas3.
calcificat3
Diagnosticul diferential al chistului odontogen glandular se poate face cu: Tn marea majoritate a cazurilor, examenul histopatologic releva forma chistica a acestei leziuni. Prezinta 0 capsula fibroasa ~i un epiteliu odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi de celule. Celulele bazale ale stratului epitelial sunt cubice sau cilindrice, cu aspect asemanator ameloblastelor. Caracteristica este prezenta unui numar variabil de "celule fantoma" Tn stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale modificate, care T~i mentin forma, dar T~i pierd nucleii.
keratochistulodontogen multilocular; ameloblastomul; tumori sau malformatii vasculare osoase; tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologica
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, de grosime variabila ~i un strat conjunctiv fibros, jonqiunea epitelioconjunctiva neavand un aspect papilar. Stratul fibros nu prezinta Tn general componenta inflamatorie. La nivelul stratului epitelial se pot identifica depozite mucin ice ~i celule glandulare mucoase. Aspectul histopatologic este pe alocuri asemanator unui carcinom mucoepidermoid slab diferentiat, cu caracter chistic.
Leziunea nu prezinta Tn general 0 evolutie agresiva. Tratamentul consUl Tn simpla chistectomie a formelor endoosoase, sau respectiv extirparea formelor extraosoase. Riscul de recidiva este redus.
Tratament
Tratamentul consta Tn chistectomie cu chiuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt frecvente, Tn peste 30% dintre cazuri. Avand Tn vedere caracterul agresiv ~i recidivant, este uneori necesara rezectia osoasa marginala sau chiar segmentara.
464
CHISTURI,
TUMORI
ALE OASELOR
MAXILARE
Chisturi neodontogene
Chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)
Patogenie ~i aspeete eliniee
Chistul nazo-palatin este eel mai frecvent chist neodontogen al cavitatii orale. Provine din transformarea chistica a vestigiilor epiteliale ale canalului nazo-palatin, localizat In cursul dezvoltarii embriologice In zona canalului incisiv. Chistul nazo-palatin poate aparea clinic la orice varsta, dar mai ales la persoane de 4060 de ani, existand 0 predileqie pentru sexul masculin. De~i este un chist de dezvoltare, apare rareori la copii, In primii ani de viata. Clinic, este multa vreme asimptomatic, putand fi identificat In urma unui examen radiologic de rutina. Tn evo[utie, ajunge sa deformeze palatul anterior, avand aspectul similar unui abces palatinal situat pe linia mediana. Mucoasa acoperitoare poate fi integra sau poate prezenta 0 fistula prin care se elimina continutul chistic. Palparea este dureroasa ~i se constata fluctuenta. Alteori, exteriorizarea la nivelul partilor moi poate fi spre vestibular, In fundul de ~ant din regiunea frontala, deformand buza. Radiologic se evidentiaza 0 radiotransparenta de 1-2 cm ~i mai rar de pana la 6 cm. Este bine delimitata, situata Intre radacinile incisivilor centrali superiori, pe linia mediana sau imediat paramedian, fara a avea punctul de plecare de la nivel periapical. Radacinile acestor dinti sunt divergente ~i rareori cu fenomene de resorbtie radiculara. Imaginea radiologica este de "inima de carte de joc". Se descrie ~i 0 forma clinica mai rara, ce intereseaza strict partile moi, a~a-numitul chist
tumori maligne endoosoase de tip condrosarcom cu aceea~i localizare; canal incisiv normal - pentru formele de chist nazo-palatin de mici dimensiuni.
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat sau cilindric ciliat, uneori fiind prezente mai multe tipuri de dispozitie a celulelor epiteliale In diferite zone ale membranei. Se pot evidentia de asemenea celule glandulare mucoase. La exterior, peretele chistului este tapetat de un tesut fibros, uneori cu componenta inflamatorie cron ica.
Tratamentul chistului canalului nazopalatin consta In chistectomie simpla, de obicei prin abord palatinal. Dupa extirparea completa, nu apar recidive. Riscul de transformare maligna este extrem de mic.
Chistul median palatinal

Patogenie ~i as peete elinice
Chistul median palatinal este un chist "fisural" rar care I~i are originea In resturile epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune embriologica a lamelor orizontale ale oaselor palatine. Este similar unui chist nazo-palatin localizat spre posterior In palat ~i adeseori se confunda cu acesta. Clinic, se prezinta sub forma unei deformatii la nivelul palatului dur, imediat posterior de papila incisiva, pe linia mediana, cu dim ensiuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic este de radiotransparenta bine circumscrisa In palat pe linia mediana. Tn rare situatii induce divergenta radacinilor incisivilor centrali superiori. Subliniem faptul ca un chist median palatinal deformeaza palatul. 0 radiotransparenta interincisiva fara manifestare clinica reprezinta de obicei un chist nazo-palatin.
al papilei incisive.
Tn general, pentru 0 radiotransparenta situata In premaxila pe linia mediana, Intre radacinile incisivilor centrali superiori, In forma de "inima de carte de joc", diagnosticul prezumtiv va fi de chist nazo-palatin, pana la 0 eventuala infirmare a acestuia. Diagnosticul diferential se poate face cu: chistul radicularcu punct de plecare unul sau ambii incisivi centrali superiori; keratochistul odontogen primordial derivat dintr-un dinte supranumerar (meziodens);
Avand In vedere similaritatile cu chistul nazo-palatin, diagnosticul diferential se poate face cu acesta ~i cu toate entitatile cu care se face diagnostic diferential pentru acesta.
Anatom ie patologica
Peretele chistic este reprezentat de epiteliu pavimentos stratificat. Sunt uneori prezente zone de epiteliu cilindric pseudostratificat ciliat. De asemenea poate fi prezent un infiltrat inflamator perilezional.
abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv superiorsau abcesul spatiului canin; chistul sebaceu, chistul epidermoid sau chistul cu incluzii epidermale; tumori benigne sau maligne ale glandelor salivare mici labiale superioare;
Tratamentul este chirurgical ~i consta In chistectomie. Recidivele sunt rare.
Chistul nazo-Iabial
Chistul nazo-labial este un chist de dezvoltare care apare extrem de rar In partile moi de la nivelul buzei superioare, paramedian. Patogenia sa este Inca incerta13: se considera ca este vorba despre transformarea chistica a unor resturi de epiteliu distopic al canalului nazolacrimal. 0 alta teorie, mai putin acceptata In prezent, considera ca este vorba despre un chist "fisural", derivat din resturile epiteliale embrionare restante la nivelulliniei de fuziune Intre mugurele maxilar ~i cel nazal lateral. Nu are componenta osoasa, fapt pentru care sinonimul de chist nazo-alveolar, folosit In trecut, nu este coreet. Clinic, apare de obicei la persoane adulte, mai frecvent la sexul feminin, sub forma unei mase chistice de dimensiuni relativ mici, nedureroase, situate In grosimea buzei superioare, paramedian, spre aripa nasului. Sunt descrise cazuri de afectare bilaterala. Formatiunea chistica poate deforma regiunea, dar tegumentul acoperitor este nemodificat. Chistul se localizeaza de obicei superficial de planul muscular, dar poate deforma semnificativ fundul de ~ant vestibular superior. Uneori poate induce discrete tulburari de respiratie pe narina de partea afectata sau poate afecta stabilitatea unei proteze mobilizabile la edentati. Imaginea radiologicl1 nu releva In general modificari osoase, putand fi uneori prezenta 0 liza osoasa prin presiunea exercitata de un chist nazo-Iabial cu evolutie Indelungata.
Epiteliul membranei chistice este cilindric pseudostratificat neciliat ~i poate contine celule glandulare mucoase. Alteori se evidentiaza ~i epiteliu pavimentos stratificat. La exterior, peretele chistic prezinta un strat fibros.
Tratamentul este chirurgical ~iconsta In chistectomie pe cale orala. Uneori, pentru radicalitate, este necesara includerea In piesa a unei portiuni din fibromucoasa plan~eului nazal, daca chistul adera de aceasta. Dupa extirparea completa, nu apar recidive.
"Chistul globulomaxilar"
Chistul globulomaxilar a fast considerat un chist "fisural" rezultat din incluziile epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune a portiunii globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxilar. Aceasta teorie a fost infirmata, avand In vedere faptul ca, In cadrul dezvoltarii embriologice, portiunea globulara a mugurelui nazal medial formeaza de la Inceput corp comun cu mugurele maxilar, nefiind vorba despre un proces de fuziune. Tn fapt, s-a demonstrat ca chistul globulomaxilar este expresia clinica ~i radiologica a unui chist radicular (periapical sau lateral), a unui chist parodontal lateral, a unui keratochist odontogen etc. Practic, chistul "globulomaxilar" nu exista ca entitate clinica ~i anatomo-patologica de sine statatoare, fapt pentru care se pledeaza pentru renuntarea la acesttermen14 Tn practica clinica, totu~i denumirea este Inca mentinuta, cu amendamentele de mai sus. Clasic, chistul "globulomaxilar" este descris sub forma unui chist endoosos situat Intre incisivullateral ~i caninul superior (sau mai rarintre incisivul central ~i cellateral superior), care initial este asimptomatic, darln evolutie se poate exterioriza la nivelul partilor moi din fundul de ~ant vestibular sau In palat, sub forma
Diagnosticul diferential al chistului nazolabial se poate face cu:
466
CHISTURI,
TUMORI
ALE OASELOR
MAXILARE
II. Chisturi inflamatorii

Chistul radicular
Patogenie
Chistul radicular este un chist inflamator endoosos care Tnconjoara apexul unui dinte devital, ca 0 complicatie a patologiei dentare (carie dentara, pulpita, gangrena pulpara, granulom periapical ~i ulterior chist radicular). Tn evolutie, caria dentara ajunge sa deschida camera pulpara, iar germen ii patrund ~i produc inflamatia continutului acesteia (pulpita), ajungand Tn final sa produca necroza septica a pulpei dentare (gangrena pulpara). Procesul infeqios se extinde de la nivelul pulpei dentare, prin foramenul apical, Tn spatiul parodontiului apical, formatTntre suprafata apexului dentar ~i corticala interna a osului alveolar care urmare~te conturul dintelui (denumit din punct de vedere radiologic lamina dura) - astfel se produce parodontita apicala. Aceasta poate evolua acut, spre abces, sau po ate avea caracter cronic, formandu-se un tesut de granulatie cu caracter inflamator, numit granulom periapical. Granulomul periapical poate dezvolta 0 pseudomembrana conjunctiva. Tn evolutie, inflamatia cronica periapicala stimuleaza transformarea chistica a resturilor epiteliale Malassez, sau chiar ~ia altor structuri epiteliale de vecinatate (cum ar fi membrana sinusului maxilar), fapt care duce la transformarea granulomului periapical Tn chist radicular, prin mecanismul "cercului vicios" care sta la baza formarii oricarui chist. Chistul radicular este cel mai frecvent chist din patologia oaselor maxilare ~iprezinta trei forme anatomo-clinice, Tn funqie de localizare ~i evolutie: chistul periapical, chistul
Figura 5.24. Aspectul radiologic al unui chist "globulomaxilar", Tn fapt un chist radicular de dimensiuni relativ mari cu punct de plecare incisivullateral (22). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu0
unei deformari dureroase ~i fluctuente.lmaginea radiologica este de radiotransparenta situata la nivelul maxilarului Tntre ace~ti dinti, radacinile acestora fiind divergente ~i prezentand uneori fenomene de resorbtie radiculara. Aspectul histopatologic, evolutia ~i tratamentul sunt Tn concordanta cu forma anatomo-patologica a carei expresie clinica 0 reprezinta.
"Chistul median mandibular"

Chistul median mandibular a fost considerat un chist "fisural", rezultat din resturile epiteliale restante la nivelullimitei de fuziune pe linia mediana a mugurilor mandibulari. S-a demonstrat Tnsa ca, din punct de vedere embriologic, mandibula deriva dintr-un singur mugure bilobat, care prezinta un istm central, care dispare progresiv Tn evolutia embrionara. Tn fapt, chistul median mandibular reprezinta expresia clinica a unui chist radicular cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori, cu to ate caracterele clinice, radiologice, histopatologice, de evolutie ~i tratament ale acestuia.
radicular lateral ~ichistul rezidual.
Chistul periapical
Aspecte elinice
Chistul periapical este localizat la nivelul apexului unui dinte cu gangrena pulpara (netratat, neobturat pe canal). situatie particulara este cea a unui dinte cu obturatie de canal, completa sau incompleta, cu prezenta la nivelul apexului a unui chist periapical care T~i continua sau nu evolutia. Chistul periapical al unui dinte cu obturatie de
canal este considerat de catre unii autori chist rezidualln urma tratamentului endodontic. Clinic, chistul periapical este initial asimptomatic, fiind prezente uneori semne indirecte, cum ar fi sensibilitatea la percutia In ax a dintelui/dintilor cauzali, sau jena dureroasa la palparea vestibulului bucal In dreptul
apexului acestor dinti. Testele de vitalitate ale dintilor cauzali sunt Intotdeauna negative, avand In vedere prezenta gangrenei pulpare. Tn evolutie, chistul periapical cre~te In dimensiuni ~i subtiaza corticala osoasa. La palparea In vestibulul bucal se percepe 0 consistenta de "minge de celuloid" sau "coaja de ou spart" (semnullui Dupuytren), datorata lizei corticalei osoase; zona este discret dureroasa la palpare. Tn final, chistul ajunge sa perforeze corticala osoasa ~i sa se exteriorizeze In partile moi, submucos. Deformeaza fundul de ~ant vestibular (sau respectiv palatul), mucoasa acoperitoare avand aspect normal. Palparea este dureroasa $i se percepe 0 zona de fluctuenta. Chistul se poate suprainfecta, evolutia fiind spre un abces vestibular, palatinal sau de spatiu fascial primar. Prin extinderea tridimensionala, chistul poate interesa $i radacinile dintilorvecini. De asemenea, dupa 0 evolutie Indelungata, poate fistuliza In cavitatea orala, la tegument, sau se
Figura 5.27. Aspectul radiologic al unui

chist radicular periapical cu punct de plecare incisivullateral superior (22). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
Rgura 5.26. Chist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaza Intreg grupul dentar frontal superior ~i care deformeaza semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect clinic; b - aspect radiologic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
468
CHISTURI,
TUMORI
Figura 5.28. Chistul radicular periapical: a - implantarea osoasa permite chistectomia cu rezeqia apicala a dintelui cauzal; b implantarea osoasa minima impune chistectomia cu extraqia dintelui cauza!. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur;
Figura 5.29. Chistectomie cu rezeqie apicala ~iobturatie de canal a dintelui cauzal: a - aspect intraoperator; b - aspect radiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueu!)
Figura 5.30. a, b - Chistectomie cu extractia dintilor cauzali irecuperabili, prin abord vestibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
poate deschide Tn sinusul maxilar. Radiologic se prezinta sub forma unei radiotransparente periapicale Tn jurul dintelui cauzal, care continua, deformeaza $i $terge conturul laminei dura Tn portiunea apicala a dintelui. Radiotransparenta este bine delimitata, prezentand uneori un contur radioopac care se datoreaza fenomenelor de sderoza perichistica. Are forma rotunda sau ovala, alteori neregulata Tn contextulTn care este de dimensiuni mari $i intereseaza mai multi dinti. Apexurile dintilor implicati sunt incluse Tn cavitate a chistica, prezentand uneori resorbtie radiculara.
Un chist periapical de mici dimensiuni este practic imposibil de diferentiat radiologic de un granulom periapical. Diagnosticul diferentia I se poate face cu majoritatea chisturilor osoase. De asemenea, pentru localizarile la nivelul grupului premolar sau molar superior, uneori este dificil de diferentiat radiologic de aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un recessus alveolar procident. "Chistul median mandibular" reprezinta de cele mai multe ori expresia clinica $i radiologica a unui chist radicular de la nivelul dintilor frontali inferiori.
pihtarea chistului $i tratamentul factorului cauzal dentar. Tn cazul granuloamelor periapicale, ca prima intentie se poate Tncerca tratamentul endodontic al dintelui cauzal. Tn cazul e$ecului acestui tratament, cu persistenta leziunii, se va practica tratamentul chirurgical conservator al dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezeqie apicala $i sigilarea suprafetei de seqiune a radacinii). Pentru chisturile de dimensiuni mici $i medii, exista doua posibilitati terapeutice, Tn funqie de starea dintelui/dintilor cauzali. Daca dintele cauzal este recuperabil, cu implantare buna, $i daca mai putin de 0 treime din radacina este indusa Tnformatiunea chistica, se va practica chistectomia cu rezeqia apicala a dintelui (Indepartarea apexului indus Tn formatiunea chistica) $i tratamentul endodontic intraoperator, cu sigilarea suprafetei de seqiune a radacinii. Daca dintele cauzal prezinta 0 distruqie coronara masiva, fiind irecuperabil din punct de vedere protetic, sau daca mai mult de 0 treime din apex este inclusa Tnformatiunea chistica, se va practica extraqia dentara $i chistectomia prin alveola postextraqionala. Daca accesul este insuficient pentru Tndepartarea chistului, se va practica chistectomia prin abord vestibular. Tncazul chisturilor de mari dimensiuni, se va practica Tn mod similar chistectomia prin abord vestibular (mai rar palatinal- la maxilar) $i respectiv extraqia sau tratamentul conservator (rezectia apicala cu tratament endodontic $i sigilarea suprafetei de seqiune a radacinii) al dintilor cu interesare chistica. Atitudinea fata de ace$ti dinti (radicala sau conservatoare) se bazeaza pe criteriile descrise mai sus. Pentru chisturile de mari dimensiuni care se extind catre sinusul maxilar, dar la care se mentine 0 separatie osoasa minima Tntre peretele chistic $i mucoasa sinuzala, nu este necesara cura radicala a sinusului maxilar. Tnschimb, atunci cand chistul afecteaza mucoasa sinuzala, se indica $i cura radicala a sinusului maxilar. Pentru chisturile radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibula $i care prezinta un risc crescut de fractura Tnos patologic, sau pentru cele localizate la maxilar cu extensie importanta Tn sinusul maxilar sau Tn fosele nazale, se poate opta pentru marsupializarea chistului, Tnasociere cu tratamentul conservator sau radical al dintelui/dintilor cauzali.
Chistul prezinta 0 membrana formata din epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoza sau hiperplazie. Uneori, epiteliul prezinta zone de calcificare liniare sau arcuate, numite corpi Rushton. Un strat canjunctiv fibros, uneori cu infiltrat inflamator, Tnconjoara la exterior stratul epitelial. Continutul chistic este format dintr-un lichid care contine resturi celulare. Tn peretele sau/$i Tn continutul chistului se pot identifica uneori focare de calcificare distrofica, granule de colesterol, celule gigante multinucleate, hematii sau depozite de hemosiderina. Peretele chistic poate prezenta carpi hialini formati din material eozinofilTnconjurat de fibre dense de colagen.
Atitudinea terapeutica fata de chistul radicular este influentata de 0 serie de factori, cum ar fi dimensiunea chistului $i posibilitatea tratamentului conservator endodontic al dintelui cauzal sau respectiv necesitatea extraqiei acestuia. Principial, tratamentul vizeaza Tnde-
470
CHISTURI,
TUMORI
Din punct de vedere patogenic ~i histopatologic, chistul radicular lateral este similar chistului periapical, cu diferenta ca se dezvolta la nivelul suprafetei latera Ie a radacinii dintelui, pe seama unor canale pulpare aberante. Se prezinta sub forma unei formatiuni chistice, cu acelea~i caractere clinice ~i evolutive, aspectul radiologic relevand Tnsa 0 radiotransparenta de mai mici dimensiuni localizata radicular lateral, de cele mai multe ori Tn limbusul os os interdentar sau mai rar interradicular.
Diagnosticul diferential al radicular lateral se poate face cu:
chistului
chistul parodontal lateral; keratochistul odontogen primordial; parodontopatia marginal3 cronic3 profund3.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical. Avand Tnvedere evolutia laterala a chistului, cu erodarea limbusului alveolar interdentar, Tn cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectata, impunand extraetia dentara ~i chistectomia prin alveola.
Chistul rezidual este Tn fapt un chist radicular care persista dupa tratamentul endodontic sau extraetia dentara. Clasic se considera chist rezidual aceI chist restant dupa extraetia dentara fara chiuretarea alveolei. Tn prezent, termenul de chist rezidual a fost extins $i pentru chistul periapical persistent dupa un tratament endodontic care nu a reu$it sa eradicheze focarul infeetios de la nivelul apexului. E~ecul tratamentului endodontic se poate datora fie indicatiei eronate legate de dimensiunile chistului, fie unei obturatii de canal deficitare, care nu a reu~it sa sigileze canalul radicular, acesta ramanand permeabil pentru germenii din cavitate a orala; alteori, dimpotriva, 0 obturatie de canal cu depa~ire reprezinta un factor iritativ care continua evolutia chistului. Chistul rezidual dupa tratament endodontic are aspectul radiologic al unui chist periapical localizat la un dinte cu obturatie de canal. Chistul rezidual dupa extraetia dentara se prezinta radiologic ca un chist radicular persistent la nivelul unei creste alveolare edentate, dupa vindecarea osoasa a alveolei postextraetionale.
Diagnosticul diferential al chistului rezidual dupli tratament endodontic se face cu chistul periapical (dintele nu este obturat pe canal). De asemenea, diagnosticul diferential se po ate face $i cu alte entitati chistice sau tumorale, ca $i Tn cazul chistului periapical. Diagnosticul diferential al chistului rezidual dupli extractia dentarli se poate face cu leziunile chistice sau tumorale ale oaselor maxilare care din punct de vedere clinic ~i radiologic nu sunt Tn legatura cu un dinte: keratochistul odontogen primordial, chistul osos traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratamentul chistului rezidual dupa tratament endodontic urmare~te acelea~i principii terapeutice ca ~i Tn cazul chistului periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu rezeetie apicala ~i sigilarea suprafetei de sectiune a radacinii. Tratamentul chistului rezidual dupa extraetia dentara consta Tn chistectomie prin abord oral.
Figura 5.32. Chist rezidual: a - dupa extraetie dentara; b - dupa obturatii de canal incomplete; c - dupa obturatie de canal cu depa~ire. (cazuistica Prof. Dr. A. BucU!)
Figura 5.33. Chistectomia unui chist rezidual mandibular, de mari dimensiuni: a,b aspect clinic oral ~i radiologic preoperator; c, d - se Tndeparteaza chistul rezidual ~i se evidentiaza ~i se conserva pachetul vasculonervos alveolar inferior. (cazuistica Prof. Dr. A. BucU!)
472
CHISTURI,
TUMORI
ALE OASELOR
MAXILARE
III. Pseudochisturi
Cavitatea osoasa idiopatica
A fost denumita $i chist osos simplu, chist osos hemoragic, chist osos solitar sau chist osos traumatic. Reprezinta 0 cavitate endoosoasa fara membrana, fapt pentru care este considerata un pseudochist cu etiologie incerta, existand numeroase teorii patogenice care de altfel au generat multiplele denumiri ale acestei entitatp5. De-a lungul timpului, a fost frecvent invocata etiologia traumatica, cu formarea unui hematom intraosos care a generat ulterior 0 cavitate osoasa - studiile recente infirma acest mecanism. Alte teorii sustin ca factori etiologici deficitul de Tntoarcere venoasa, tulburarile locale de cre$tere a mandibulei, necroza ischemica a medularei osoase, tulburarile de metabolism osos cu osteoliza etc. Cavitatea osoasa idiopatica nu are implicatie patologica $i se localizeaza uneori la nivelul oaselor maxilare, dar $i la nivelul altor oase (Tn special diafizele proximale ale oaselor lungi - femur, tibie). Clinic, este total asimptomatica, fiind identificata Tntamplator Tn urma unui examen radiologic. Apare mai adesea la pacienti cu varste cuprinse Tntre 10-20 de ani, mai ales de sex masculin. Este extrem de rara la copiii sub 10 ani sau la adultii peste 35 de ani. Tnteritoriul oro-maxilo-facial, se localizeaza mult mai frecvent la mandibula, Tn special Tn zona premolara sau molara. Tn cazuri rare, pacientii acuza 0 discreta jena dureroasa sau parestezie Tn teritoriul n. alveolar inferior. Radiologic se prezinta sub forma unei radiotransparente bine delimitate, cu dimensiuni variabile, de la 1 cm pana la 10 cm. Uneori, radiotransparenta se insinueaza aparent printre radacinile dintilor, dand impresia ca apexurile dentare sunt incluse Tn formatiunea chistica; Tn fapt lamina dura este prezenta $i integra Tnjurul respectivelor radacini. Ace$ti dinti sunt de altfel vitali $i nu prezinta resorbtie radiculara. Radiotransparenta poate avea rareori aspect multilocular. Cavitatea osoasa idiopatica ridica probleme dificile de diagnostic diferential, putanduse confunda cu oricare dintre entitatile chistice sau tumorale cu aspect de radiotransparenta, de la chistul radicular $i pana la ameloblastom. Este adeseori necesara explorarea chirurgicala pentru a evita 0 conduita terapeutica eronata.
Peretele defectului osos prezinta un strat subtire de tesut conjunctiv sau fibromixomatos. Nu se evidentiaza niciodata un strat epitelial. Zonele osoase adiacente prezinta adeseori lacune Howship, sugestive pentru activitatea osteoclastica.
Daca pentru cavitatile osoase idiopatice ale oaselor lungi este uneori necesar un tratament mai agresiv, cu infiltratii intralezionale cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru cavitatile idiopatice ale oaselor maxilare se indica doar explorarea chirurgicala $i chiuretajul peretilor OSO$i.Intraoperator, ace$ti pereti apar ca fiind netezi, uneori corticalizati, iar continutul este aerat sau hemoragic. Este absolut necesar examenul histopatologic al tesuturilor recoltate prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie diagnosticul $i a nu trece pe latlga 0 leziune chistica de alta natura.
Chistul osos anevrismal

Chistul osos anevrismal este format din lacune vasculare intraosoase, separate de septuri fibroase. Etiologia acestuia este incerta, teoriile patogenice mentionate implicand fie un mecanism traumatic, fie un hamartom vascular. Recent, s-a sugerat 0 stransa legatura cu tumora centrala cu celule gigante16 Tnorice caz, se considera ca un chist osos anevrismal poate fi sau nu Tn legatura cu 0 leziune preexistenta, ca rezultat al tulburarilor hemodinamice locale. Localizarea la nivelul oaselor maxilare este rara, reprezentand mai putin de 2% din totalul chisturilor anevrismale ale oaselor organismului. Apare mai frecvent la tineri, fara
predileqie pentru un anumit sex. Se localizeaza mai ales la mandibula ~i Tn special Tn zona posterioara a corpului mandibular. Clinic se manifesta sub forma unei deformatii cu cre~tere relativ rapida, la care se asociaza durerea ~i paresteziile Tn teritoriul n. alveolar inferior. Radiologic, se prezinta sub forma unei radiotransparente uniloculare sau multiloculare, care subtiaza ~i deformeaza corticalele osoase (aspect de "baton"). Apar deptasari ale dintilor adiacenti ~i resorbtie radiculara.
Diagnosticul diferential pe criterii clinice sau radiologice este practic imposibil, leziunea putand fi confundata cu orice alta entitate cu aspect radiotransparent, cu caracter chistic sau umoral, sau cu celelalte pseudochisturi.
apropierea unghiului mandibular prezinta 0 concavitate care este expresia impresiunii glandei submandibulare. Defecte similare au fost evidentiate extrem de rar ~i Tn zona anterioara a corpului mandibular, prin impresiunea glandelor sublinguale. Glandele salivare nu prezinta nici un fel de modificari patologice ~i, Tn mod evident, defectul osos Stafne nu induce niciun fel de simptomatologie. Este descoperitTntampliHor pe o radiografie panoramica, avand aspectul unei radiotransparente slab definite, situate de obicei sub canalul mandibular, Tn zona molara sau a unghiului mandibular. "Leziunea" este bine delimitata, prezentand un contur bine definit, radioopac, aparent sclerotic. Uneori formatiunea Tntretaie bazilara mandibulei, Tn aceste situatii putandu-se chiar palpa 0 discreta subtiere a bazilarei. Defectul osos Stafne localizat Tn regiunea anterioara a corpului mandibular se prezinta Tn mod similar, ca 0 radiotransparenta suprapusa peste apexurile dintilor anteriori ai mandibulei.
Microscopic se evidentiaza spatii lacunare pline cu sange necoagulat, delimitate de tesut conjunctiv bogat Tn fibrobla~ti, trabecule de osteoid ~i os imatur, fara a prezenta perete epitelial. Se asociaza Tn unele cazuri cu aspectul altor leziuni, cum ar fi tumora centrala cu celule gigante.
Tratamentul consta Tn explorare chirurgicala ~i chiuretaj alleziunii.lntraoperator se constata integritatea corticalei, iar dupa Tndepartarea unei portiuni de periost, leziunea are un aspect specific, de "burete plin cu sange". Rata de recidiva este semnificativa, de aproximativ 30-40%, dar, cu to ate acestea, prognosticul este favorabil.
Defectul osos Stafne reprezinta Tn fapt 0 varianta anatomica, dar rasunetul sau radiologic poate induce probleme importante de diagnostic diferential, atat cu celelalte pseudochisturi, cat ~i cu chisturile sau tumorile osoase cu caracter radiotransparent unilocular. Din acest motiv, este necesara cunoa~terea acestei -entitati ~i include.rea ei pe lista diagnosticelor diferentiale pentru leziuni cu aspect radiologic similar (Tn special chistul radicular, keratochistul), pentru a evita un tratament chirurgical fara ca acesta sa fie indicat. Prin investigatii suplimentare (de exemplu CT) se poate stabili natura respectivei rad iotranspa rente.
Defectul
0505
Stafne

Tn 1942, Stafne17 a descris 0 serie de radiotransparente total asimptomatice, localizate Tn treimea posterioara a corpului mandibular. Studiile ulterioare au relevat corelarea acestei radiotransparente cu 0 varianta anatomica Tn care corticala interna a corpului mandibular Tn treimea posterioara sau Tn
Avand Tn vedere faptul ca este yorba despre 0 varianta anatomica, Tn mod evident nu este necesar niciun fel de tratament.
474
CHISTURI,
TUMORI
Tumorile benigne ale oaselor maxilare

Tumorile benigne ale oaselor maxilare se clasifica Tn tumori odontogene ~i respectiv tumori neodontogene, Tn funqie de implicarea Tn patogenie a structurilor rezultate Tn urma odontogenezei.
tumora odontogena adenomatoida
Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu sau fara epiteliu odontogen indus

fibromul odontogen celule granulare) mixomul odontogen cementoblastomul (central, periferic, cu
I. Tumor; odontogene
Tumorile odontogene constituie un grup heterogen de leziuni cu caractere clinice, histopatologice ~i de evolutie extrem de variate. Acestea sunt de cele mai multe ori tumori benigne propriu-zise, dar unele pot fi considerate hamartoame. Tumorile odontogene apar Tn urma interaqiunilor aberante dintre epite/iu/odontogen ~i ectomezenchimu/ odontogen. Tn trecut denumirea folosita era de mezenchim odontogen, deoarece se considera ca acesta deriva din stratul mezodermal embrionar. Tn prezent s-a demonstrat ca se dezvolta din stratul ectodermal al portiunii cefalice a embrionului. Clasificarea tumorilor benigne adontogene se face Tn funqie de tesutul de origine. Astfel, tumorile epiteliului odontogen deriva exclusiv din epiteliu odontogen fara implicarea
Tumori ale epiteliului odontogen

Ameloblastomul
Ameloblastomul este cea mai frecventa tumora odontogena, avand de altfel ~i cea mai mare importanta clinica ~iterapeutica. Este 0 tumora a epiteliului odontogen, care poate avea origine Tn resturile laminei dentare (Serres), organul adamantin, epiteliul unui chist odontogen (derivat din resturile Malassez) sau stratul bazal al mucoasei orale. sunt tumori cu cre~tere lenta, dar extrem de invazive. Prezinta trei forme anatomo-clinice: ameloblastomul
intraosos solid sau multichistic, ameloblastomul intraosos unichistic ~iameloblastomul periferic (extraosos).
Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic

Aspeete elinice
Ameloblastomul solid sau multichistic poate aparea la orice varsta, dar este relativ rar Tn intervalul de varsta de 10-19 ani ~i exceptional la copii sub 10 ani. Afecteaza Tn egala masura sexul masculin ~i pe cel feminin. Tn majoritatea cazurilor se localizeaza la mandibula, cel mai adesea Tn zona molarului trei ~i Tn ramul mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar se pot localiza Tn special Tn zona posterioara. Initial tumora este asimptomatica, leziunile de rilici dimensiuni fiind identificate Tntamplator Tn urma unui examen radiologic de rutina. Dupa un interval de timp, apare 0 tumefaqie a mandibulei, cu evolutie lenta, relativ asimptomatica, deformand progresiv contururile fetei ~i putand ajunge la dimensiuni impresionante. Durerea sau paresteziile sunt rareori prezente, chiar ~i Tn formele avansate. Tn general, dupa efraqionarea corticalelor, ameloblastomul nu are tendinta de a invada partile moi.
ectomezenchimu/ui odontogen. Tumorile mixte odontogene deriva din epiteliu/ odontogen ~i

Tn aceste cazuri sau nu tesut dur dentar. Tumorile ectomezenchimului odontogen sunt Tn principal derivate din elemente ectomezenchima/e. De~i aceste tumori pot include epiteliu odontogen, se pare ca acesta nu are un rol semn ificativ Tn dezvoltarea tumorii. Pe baza acestor criterii patogenice, clasificarea tumorilor benigne odontogene conform a.M.S. (1992) este urmatoarea3: poate fi prezent
e/emente ectomezenchima/e.
Tumori ale epiteliului odontogen

ameloblastomul tumora odontogena scuamoasa tumora odontogena epiteliala calcificata
Tumori ale epiteliului odontogen cu ectomezenchim odontogen, cu sau tara formare de tesut dentar dur (tumori mixte odontogene)
fibromul ameloblastic odontomul com pus ~i odontomul complex fibro-odontomul ameloblastic odontoameloblastomul
Aspectul radiologic este de radiotransparenta multiloculara, cu margini neregulate. Loculatiile pot fi de mici dimensiuni, dand aspectul radiologic de "fagure de miere", sau de mari dimensiuni, cu aspect de "baloane de sapun". Frecvent la nivelulleziunii este prezent un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori un molar de minte mandibular; de asemenea apare resorbtia radiculara a dintilor adiacenti tumorii. Uneori, pentru forma multichistica, aspectul radiologic poate fi aparent de radiotransparenta uniloculara. Forma desmoplastica a ameloblastomului prezinta 0 serie de caractere clinice ~i radiologice distincte. Acesta se localizeaza Tn special Tn zona anterioara la maxilar, avand aspect de radiotransparenta cu zone radioopace, datorate metaplaziei osoase ~i mineralizarii septurilor fibroase dense.
~ibazocelular. Forma foliculara este cea mai frecventa.

Se evidentiaza insule epiteliale cu structura asemanatoare epiteliului organului adamantin, care sunt situate Intr-o stroma de tesut conjunctiv fibros.lnsulele epiteliale sunt formate dintr-o zona centrala cu celule dispuse angular, asemanator reticulului stelat al organului adamantin, ~i respectiv 0 zona periferica formata dintr-un singur strat de celule cilindrice asemanatoare amelobla~tilor. Nucleii acestor celule sunt dispu~i la potut opus membranei bazale (polaritate inversata). Se evidentiaza de asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile, de pana la cativa centimetri. Forma plexiforma se prezinta histopatologic sub forma un or cordoane de epiteliu odontogen care se anastomozeaza Tntre ele, delimitate de celule cilindrice sau cubice asemanatoare amelobla~tilor. Stroma Inconjuratoare este laxa ~i cu structuri vasculare bine reprezentate. Zonele chistice sunt mai rar prezente pentru aceasta forma histopatologica, fiind mai degraba vorba de degenerarea stromei cu formarea de lacune necrotice. Forma acantomatoasa deriva din forma foliculara ~i se caracterizeaza prin metaplazia scuamoasa cu formarea de keratina In portiunea centrala a insulelor epiteliale. Aceasta forma nu se caracterizeaza prin agresivitate crescuta, dar se poate confunda histopatologic cu un carcinom spinocelular sau cu tumora odontogena scuamoasa. Forma cu celule granulare se caracterizeaza prin transformarea celulelor epiteliale In celule granulare, cu citoplasma abundenta care contine granule eozinofile similare lizozomilor. De~i reprezinta aparent 0 forma degenerativa dupa 0 evolutie de foarte lunga durata a tumorii, din pacate este 0 forma agresiva care apare ~i la pacienti tineri. Forma desmoplastica prezinta mici insule sau cordoane de epiteliu odontogen situate Intro stroma densa de colagen. Forma bazocelulara este cea mai rar Intalnita forma de ameloblastom. Se prezinta sub forma unor insule de celule bazaloide, aspectul fiind asemanator cu cel al carcinomului bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidentiat Tn zona centrala a insulelor epiteliale. Celulele periferice sunt cuboidale.
Diagnosticul diferential radiologic al ameloblastomului solid sau multichistic, cu aspect multilocular, se poate face cu toate celelalte entitati cu imagine de radiotransparenta multiloculara:
keratochi5tu/odontogen; chi5tu/ 0505 anevri5ma/; fibromu/ ame/ob/a5tic; fibromu/5au mixomu/ odontogen; tumora centra/3 cu ce/u/e gigante 5au tumori neodontogene non-05teogene (in special di5p/azia fibroa53); angioame 5au ma/formatii va5cu/are endoo5oa5e etc.
Trebuie avut Tn vedere faptul ca ameloblastomul multichistic poate avea aspect radiologic de transparenta aparent uniloculara, fiind In aceste cazuri necesar diagnosticul diferential cu toate entitatile cu aspect similar.
Ameloblastomul solid sau multichistic are Tn general ~i 0 componenta chistica; Tn general, majoritatea prezinta caractere de tumora solida altemand cu zone chistice. Sunt descrise mai multe forme anatomopatologice de ameloblastom - cele mai frecvente sunt: ameloblastomul folicular ~icel plexiform, formele mai rare fiind de ameloblastom
acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
476
CHISTURI,
TUMORI
Tratament
Tratamentul ameloblastomului solid sau multichistic este controversat ~i variaza de la simpla enucleere cu chiuretaj, pana la rezeqie osoasa segmentara extinsa18 Ameloblastomul are tendinta de a infiltra printre trabeculele medularei osoase adiacente, fapt pentru care marginile libere trebuie extinse dincolo de limitele clinice ~i radiologice ale tumorii. Chiuretajul tumorii se poate practica Tntro prima faza, dar vor exista focare tumorale microscopice restante Tn osul aparent sanatos, rata de recidiva fiind de 50-90%. Trebuie de asemenea avutTn vedere faptul ca recidivele pot
aparea dupa multi ani, astfel ca 0 perioada asimptomatica chiar de 5 ani nu semnifica neaparat vindecarea. Rezectia marginala este tratamentul de eleqie, fiind necesare margini libere osoase de cel putin 1-1,5 cm fata de limitele radiologice ale tumorii. Obtinerea acestor margini libere este practic imposibila prin rezeqie marginala pentru localizarile de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei, Tn aceasta situatie fiind indicata rezeqia segmentara. Rata de recidiva dupa rezeqia marginala este de 15-20%. Ameloblastomul este considerat 0 tumora radiosensibila, fapt pentru care de-a lungul
Figura 5.34. Ameloblastom solid:

a - aspect clinic, cu deformarea conturului facial; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologica, Tn care se evidentiaza tumora, care afecteaza hemimandibula dreapta Tn totalitate. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Figura 5.35. Ameloblastom solid aspectul radiologic multilocular - cu loculatii de mici dimensiuni ("fagure de miere") la nivelul corpului mandibular ~ide mari dimensiuni ("baloane de sapun") la nivelul ramului mandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
Rgura 5.36. Ameloblastom solid care intereseaza corpul mandibular drept. Se practica rezeetie segmentara de mandibula ~i reconstruetia defectului cu grefa liber vascularizata fibulara, care permite 0 refacere funetionala ~i estetica optima: a aspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al fetei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologica preoperatorie, cu evidentierea formatiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect macroscopic al segmentului osos rezecat; e - recoltarea lamboului osos fibular, cu evidentierea pediculului arterio-venos; f - refacerea continuitatii mandibulei prin fixarea segmentului osos fibular la capetele osoase restante; se realizeaza microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic ~iradiologic postoperator, cu refacerea etajului inferior al fetei. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
478
CHISTURI,
TUMORI
'impului s-a indicat de catre unii autori adioterapia. Avand in vedere insa riscul major de malignizare dupa radioterapie, acest tratament este contraindicat.
Rezectia segmentarii ~i hemirezectia de mandibulii cu sau fiirii dezarticulare constituie

etode de tratament curativ al ameloblastoaelor. Avand in vedere problemele de reconstruetie a defectului, aceasta interventie este indicata pentru formele de mari dimensiuni sau entru formele recidivate dupa una sau mai multe interventii de chiuretaj.
A~a cum am aratat, rata de recidiva a ameloblastomului este extrem de ridicata, de pana la 50-90% dupa chiuretaj ~i de aproximativ 20% dupa rezeetie osoasa marginala19 Recidivele pot aparea la intervale mari de timp, ~i dupa 10 ani postoperator. De~i este 0 tumora benigna, sunt descrise cazuri de metastazare (fara transformare maligna) in ganglionii locoregionali sau la distanta, in alte structuri osoase20.
solid care intereseaza intreaga hemimandibula dreapta. Se practica hemirezeetie de mandibula cu dezarticulare ~i reconstruetia defectului cu grefa liber vascularizata fibulara, precum ~i hemiartroplastie inferioara cu proteza de condil fixata la placa de reconstruetie primara: a,b - aspect clinic cervico-facial ~i oral, preoperator; c - ortopantomograma care evidentiaza extinderea tumorii inclusiv in condilul mandibular; d - reconstruetie CT 3D, care evidentiaza erodarea corticalelor; e - aspect macroscopic al hemimandibulei rezecate; f - ansamblul placa primara de reconstruetie - proteza de condil; g - reconstruqia defectului cu un complex format din lambou libervascularizat fibular - placa primara de reconstruqie - proteza de condil mandibular; evidentierea anastomozelor microvasculare; h, i-aspect clinic ~i radiologic postoperator, cu refacerea estetica ~i functionala a mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Figura 5.37.(stanga) Ameloblastom
480
CHISTURI,
TUMORI
Ameloblastomul unichistic Patogenie ~i as peete elinice

Ameloblastomul unichistic poate fi considerat 0 forma anatomo-clinica aparte, avand In vedere caracteristicile sale clinice, radiologice ~i histopatologice. Ca mecanism patogenic, se considera ca poate aparea de novo sau prin transformarea tumorala benigna a epiteliului unui chist odontogen (de exemplu chistul folicular). Cel mai probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind practic imposibil de stabilit cu precizie modulln care a aparut ameloblastomul, din istoricul bolii. Ameloblastomul unichistic reprezinta aproximativ 10-15% din totalul ameloblastoamelor. Apare mai ales la pacienti tineri ~i se localizeaza In marea majoritate a cazurilor la mandibula, cel mai frecventln zona posterioara. Este initial asimptomatic, dar In evolutie poate ajunge sa deformeze corticalele osoase, fara a fi prezente fenomene dureroase sau de parestezie In teritoriul n. alveolar inferior. Radiologic se prezinta sub forma unei radiotransparente uniloculare bine delimitate, cu aspect asemanator unui keratochist odontogen (primordial sau dentiger), sau unui chist radicular (sau rezidual). Tn general ameloblastomul unichistic nu prezinta aspect radiologic multilocular.
unichistic ~i clasificarea pe criteriul extensiei microscopice dupa cum urmeaza:
Ameloblastomul in situ:
ameloblastomul in situ, mural: focare de ameloblastom dezvoltate In stratul epitelial al chistului ~i limitate la acest strat; ameloblastomul in situ, intraluminal:focare de ameloblastom proiectate din peretele chistic In cavitate a chistului; aceste focare pot fi de mici dimensiuni sau pot ajunge sa umple cavitatea chistica; proieqiile tumorale intrachistice au uneori un tipar histologic plexiform (forma un ich istica plexiform a);
Ameloblastomul microinvaziv:
ameloblastomul microinvaziv intramural: focare de ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al chistului, cu extindere limitata In stratul conjunctiv; ameloblastomul microinvaziv transmural: focare de ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al chistului ~i proliferate In Intreaga grosime a stratului conjunctiv; Ameloblastomul invaziv: focare de ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al chistului, proliferate In Intreaga grosime a stratului conjunctiv ~i care se extind In osul adiacent. Pentru oricare dintre forme, este necesara evaluarea pe sectiuni multiple, pentru a se putea stabili extinderea In straturile chistului ale diferitelor arii de transformare ameloblastica.
Avand In vedere mecanismul de transformare a unui chist In ameloblastom, diagnosticul de certitudine se poate stabili doar pe criterii histopatologice. Totu~i, diagnosticul diferential pe criterii radiologice se poate face cu alte entitati cu aspect de radiotransparenta uniloculara, In special cu cele cu localizare la nivelul mandibulei:
keratochistul odontogen primordial dentiger; chistul median mandibular; chistul radicular; chistul rezidual; cavitatea osoas3 idiopatic3.
sau
Avand In vedere faptul ca aspectul clinic ~i radiologic este extrem de asemanator unui chist al oaselor maxilare, prima intentie de tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de ameloblastom unichistic va fi stabilit abia dupa examenul histopatologic. Pentru formele in situ, chistectomia este suficienta. Totu~i este necesara dispensarizarea pe 0 perioada lunga de timp. Tn schimb, pentru formele microinvazive, se considera ca este necesara rezectia osoasii marginalii ca tratament profilactic. Alti autori prefera dispensarizarea radiologica pe term en lung, tratamentul chirurgical instituindu-se doar daca se evidentiaza recidive. Formele invazive urmeaza acelea~i principii de tratament ca ~i
A existat 0 controversa privind stabilirea gradului de extensie microscopica a ameloblastomului unichistic. Marx~i Stem1 recomanda chiar renuntarea la termenul de ameloblastom
ameloblastomul solid sau multichistic.

Trebuie avut In vedere faptul ca riscul de recidiva al ameloblastomului unichistic este mult mai scazut, fiind de 10-20%.22
Figura 5.38. Ameloblastom unichistic prin transformarea unui chist dentiger de la nivelul unui molar de minte indus. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]
Figura 5.39. Extinderea

ameloblastomului unichistic: a - ameloblastom in situ, mural; b - ameloblastom in situ, intraluminal; c - ameloblastom microinvaziv intramural; d - ameloblastom microinvaziv transmural; e - ameloblastom invaziv.
482
CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Ameloblastomul extraosos
Ameloblastomul extraosos (ameloblastomul periferic) este 0 forma rara, care deriva cel mai probabil din resturile lamei dentare (Serres), sau chiar din epiteliul bazal al mucoasei orale. Clinic, se prezinta sub forma unei formatiuni tumorale gingivale sesile sau pediculate, de mici dimensiuni (rareori mai mare de 1,5 cm), nedureroase ~i cu mucoasa acoperitoare aparent intacta, aspectul clinic fiind nespecific. Se localizeaza pe mucoasa gingivala vestibulara a dintilor laterali, mai frecvent la mandibula. Radiologic se po ate evidentia uneori 0 erodare limitata a osului subiacent.
Ulterior a fost definita ca entitate de sine statatoare. Statistic s-a constatat ca are 0 componenta ereditara, Inca neelucidata24 Poate aparea la orice varsta, la nivelul procesului alveolar atat la maxilar, cat $i la mandibula. Initial este asimptomatica, putand fi evidentiata Intamplator radiologic, sub forma unei radiotransparente triungh iulare Intre fetele proximale ale radacinilor unor dinti. Radiotransparenta are dimensiuni mici ~i poate fi delimitata de un contur opac datorat sclerozei periferice, sau poate fi slab delimitata.
Diagnosticul diferential radiologic al tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
Avand In vedere localizarea la nivelul mucoasei gingivale $i aspectul clinic nespecific, diagnosticul diferential al ameloblastomului extraosos se poate face cu:
hiperplazii " epulis-like"; tumori benigne gingivale (in special fibroame); forme de debut ale tumori/or maligne gingivale etc.
chistul radicular lateral; chistul parodontal lateral; keratochistul odontogen primordial; parodontopatia marginal3 cronic3 profund3; chistul folicular; tumori benigne osoase cu radiotransparent3 osoas3; tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic al ameloblastomului extraosos este similar formelor intraosoase solide. Trebuie avut In vedere Insa faptul ca pot exista confuzii de diagnostic histopato logic Intre fibromul mucoasei gingivale ~i ameloblastom.
Se evidentiaza insule de epiteliu pavimentos (scuamos) Intr-o stroma de tesut conjunctiv fibros. Celulele periferice nu prezinta polarizarea caracteristica ameloblastomului. Apar vacuolizari microchistice ~i keratinizari ale celulelor epiteliale. Uneori sunt prezente structuri calcificate microscopice, la nivelul stratului epitelial. Un aspect histopatologic similar poate fi uneori observatln cazul chistului dentiger sau al chistului radicular.
Ameloblastomul extraosos are un caracter invaziv extrem de limitat, fapt pentru care tratamentul consta In extirparea leziunii, Impreuna cu tesut adiacent clinic normal. Rata de recidiva este relativ scazuta.
Tumora odontogena scuamoasa

Tumora odontogena scuamoasa este 0 entitate rara care deriva cel mai probabil din resturile Serres ale laminei dentare sau din resturile Malassez. Pana In 1975 se considera ca este 0 forma atipica de ameloblastom acantomatos sau se confunda cu carcinomul spinocelular23
Tratamentul este chirurgical ~i consta In extirparea ~i chiuretajul complet al leziunii. Recidivele sunt rare. De-a lungul timpului a existat 0 confuzie cu ameloblastomul sau carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru care s-a practicat In mod eronat rezeqia osoasa.
Tumora odontogena calcificata (tumora Pindborg)

Este 0 tumora rara, de origine odontogena, dar cu patogenie incerta. Tn prezent se considera ca deriva din resturile Serres ale laminei dentare. Afecteaza Tn special pacientii adulti, fara predileqie pentru sexul masculin sau cel feminin. Localizarea cea mai frecventa este la mandibula, Tn zona posterioara. Clinic se prezinta ca 0 deformare a mandibulei cu cre~tere extrem de lenta, nedureroasa. Radiologic, se evidentiaza 0 radiotransparenta uniloculara sau multiloculara, uneori cu prezenta unor focare de calcificare intratumorala. Se asociaza adesea cu prezenta unui dinte indus, de cele mai multe ori molarul de minte inferior. Tn acest caz, calcificarile sunt situate Tnjurul coroanei dintelui inclus.
Tumori ale epiteliului odontogen cu ectomezenchim odontogen, cu sau fara formare de tesut dentar dur , (tumori mixte odontogene)

Fibromul ameloblastic combina elemente de transformare tumorala epiteliala ~i ectomezenchimala (caracter de "tumora mixta"), fapt pentru care adeseori a fost confundata cu odontomul. Apare Tn special la pacienti tineri, mai frecvent la sexul masculin. Localizarea predilecta este la mandibula, Tnzona laterala. Clinic este Tn general asimptomatic pentru formele de mici dimensiuni, putand ajunge Tnsa sa deformeze corticalele ososase. Radiologic, formele de dimensiuni relativ mici au aspectul unei radiotransparente uniloculare, bine delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi aparent multiloculare. Tn majoritatea cazurilor, Tn leziune este prezent un dinte inclus (molarul de minte inferior). Tn evolutie, tumora se poate extinde spre ramul mandibulei ~i poate ajunge sa intereseze Tntreaga hemimandibula.
Diagnosticul poate face cu:
diferential
radiologic
se
chistu/ odontogen ca/cificat; odontomu/; fibromu/osifiant; keratochistu/ odontogen primordial sau dentiger; chistu/ fo/icu/ar; ame/ob/astomu/ ~i fibromu/ ame/ob/astic; chistu/ rezidua/; cavitatea osoas3 idiopatic3.
Se evidentiaza insule sau cordoane de celule epiteliale poliedrice, Tntr-o stroma fibroasa. Unele celule au nuclei giganti ~i prezinta pleomorfism nuclear, fara ca acesta din urma sa fie un indicator de malignitate. De asemenea, sunt prezente depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), Tn care se dezvolta focare de calcificare Tn straturi concentrice (inelele de calcificare Liesegang).
Avand Tn vedere aspectul radiologic unilocular sau multilocular ~i posibilitatea de extensieTn ramul mandibular, precum ~i prezenta unui dinte inclus intratumoral, diagnosticul diferential se face Tn primul rand cu keratochistu/
odontogen dentiger, chistu/ fo/icu/ar, ame/ob/astomu/, tumora odontogen3 adenomatoid3,

dar totodata ~i cu toate celelalte entitati similare cu radiotransparenta uniloculara.
Tumora nu are 0 evolutie la fel de de agresiva ca ~i ameloblastomul, fapt pentru care tratamentul de eleqie este extirparea cu rezeqie osoasa, care confera margini de siguranta osoase. Recidivele apar Tn aproximativ 15% dintre cazuri, Tn special daca s-a practicat extirparea fara rezeqie osoasa de vecinatate.
Fibromul ameloblastic are aspectul unei mase tumorale solide, aparent delimitate la exterior de 0 capsula. Microscopic se evidentiaza tesut mezenchimal bogat celular (cu aspect similar structurilor primitive ale papilei dentare), precum ~i epiteliu odontogen transformat tumoral, cu caracter proliferativ.
484
CHISTURI,
TUMORI
ALE OASELOR
MAXILARE
Figura 5.40. Fibrom ameloblastic care deformeaza ~i erodeaza corticala mandibulei, cu prezenta unui molar trei indus, intralezional. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur]
Tratament
Avand In vedere caracterul evolutiv extensiv ~i rata crescuta de recidiva a acestor tumori, se recomanda adoptarea unei atitudini terapeutice cat mai radicale chirurgical, similara cu cea pentru ameloblastom.

Odontomul este 0 tumora odontogena relativ frecventa, care combina elemente epiteliale ~i ectomezenchimale. Trebuie mentionat faptul ca odontoamele sunt considerate hamartoame (anomalii de dezvoltare) ~i nu tumori propriuzise. eel mai adesea reprezinta transformarea In hamartom a unui dinte care ar fi trebuit sa evolueze In mod normal spre formarea sa completa ~i eruptia pe arcada. Din acest motiv, se asociaza cu 0 aparenta anodontie a dintelui din care deriva. Alteori, poate fi independent de formarea dentitiei normale (probabil derivand dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezenta sa, poate bloca eruptia unui dinte normal subiacent, care va ramane indus intraosos. Tn stadii precoce de evolutie, odontomul este format din epiteliu odontogen proliferativ ~i din tesut mezenchimal. Odontomulln stadiu matur este format din smalt ~i dentina, precum ~i din cantitati variabile de pulpa ~i cement. Odontomul prezinta doua forme anatomoclinice: forma compusa, alcatuita din structuri asemanatoare unui dinte ~i forma complexa, constituita sub forma unui conglomerat de smalt ~i dentina, fara a avea configuratia unui dinte. Forma compusa este mai frecvent Intalnita, dar sunt descrise ~i forme care Imbina elementele
Figura 5.41. Odontom complex al unghiului mandibular, cu ramanerea In induzie a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur]
clinice ale formei compuse ~i ale celei complexe. Apar cel mai adesea la adolescenti sau tineri, mai frecvent la maxilar decM la mandibula. Odontoamele compuse sunt mai frecvent localizate In zona anterioara, In timp ce odontoamele complexe apar mai frecvent In zona molara. Sunt complet asimptomatice, fiind de obicei identificate In contextul In care se indica 0 radiografie pentru a decela cauza anodontiei. Odontoamele au dimensiuni limitate, dar pot ajunge In cazuri rare la 5-6 cm, deformand corticalele osoase. Radiologic, odontomul com pus se pre-
zinta ca 0 radioopacitate formata din structuri cu aspect asemanator unui dinte, Tnconjurata de 0 zona radiotransparenta. Odontomul complex se rezinta ca 0 masa calcificata aparent amorfa, de radiodensitate echivalenta unui dinte. A~a cum am aratat, odontomul: (1) se poate dezvolta Tn locul unui dinte (aparenta anodontie), (2) oate fi Tn vecinatatea un or dinti erupti, inducand divergenta radacinilor acestora, sau (3) poate Tmpiedica eruptia unui dinte, care ramane indus intraosos.
Fibro-odontomul ameloblastic
Fibroodontomul ameloblastic este 0 tumora care combina caracteristicile fibromului ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a considerat mult timp ca aceasta entitate este Tn fapt 0 faza de dezvoltare a odontomului. Evolutia sa este lenta, dar agresiva, ducand la deformari cu distruetie osoasa marcata. Fibroodontomul ameloblastic apare mai ales la copii Tn jurul varstei de 10 ani, ~i extrem de rar la adulti. Se localizeaza mai frecvent Tn zona posterioara a oaselor maxilare. Initial, leziunea este asimptomatica, putand fi descoperita Tntamplator Tn urma unui examen radiologic, de multe ori Tncontextul investigarii cauzei lipsei unui dinte de pe arcada. Tn evolutie, apare o deformare osoasa nedureroasa, progresiva. Radiologic, tumora are aspect de radiotransparenta uniloculara, sau, mai rar, multiloculara, care prezinta 0 zona de calcificare (radioopacitate) de dimensiuni varia bile, asemanatoare structurii unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare de calcificare. Tnmajoritatea situatiilor, la periferia leziunii se identifica un dinte indus, a carui coroana este cuprinsa Tn continutul radiotransparent tumoral. Tn aceste situatii, diferentierea pe criterii radiologice de alte leziun i radiotransparente uniloculare este imposibila. Rareori, imaginea radiologica a fibro-odontomului ameloblastic este de masa calcificata de mari dimensiuni, prezentand doar un discret contur radiotransparent.
Diagnostic diferenlial
Diagnosticul diferential radiologic al odontomului se face Tntre forma compusa ~i cea complexa, dar ~i cu alte entitati clinice:
osteomu/; osteob/astomu/, osteomu/ osteoid, cementob/astomu/; perle/e de sma/t; corpi straini intraoso$i; dinti inc/u$i $i cu anoma/ii de forma, vo/um sau pozitie.
Odontomul com pus este format din multiple structuri cu aspect similar un or dinti monoradiculari nanici, care prezinta smalt, dentina ~i pulpa dentara. Odontomul complex este format Tn principal din depozite de dentina, care delimiteaza zone de smalt imatur sau matur. Tn rare situatii, odontomul complex poate prezenta 0 capsula din care sa derive un chist dentiger.
Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn excizia Tn totalitate a odontomului, fara a exista probleme legate de recidive. Daca este prezent un dinte indus subiacent, se creeaza astfel premisele eruptiei sale fiziologice, sau daca este necesar, se va aplica un tratament chirurgicalortodontic de traetiune a dintelui pe arcada. Daca respectivul dinte este malformat, este necesara odontectomia.
Diagnosticul diferential radiologic al fibroodontomului ameloblastic se poate face cu orice alta entitate chistica sau tumorala localizata lateral la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect radiotransparent, asociata sau nu cu prezenta de focare radioopace sau cu prezenta unui dinte a carui coroana este indusa Tn leziune - Tn special
keratochistu/ odontogen dentiger ~i cu ame/ob/astomu/, odontomu/, fibromu/ ame/ob/astic, dar

~i cu toate celelalte entitati similare.
Aspectul microscopic Tmbina elementele fibromului ameloblastic cu elemente asemanatoare odontomului (zone de calcificare cu aspect similar smaltului sau matricei dentinare).
486
CHISTURI,
TUMORI
ALE OASELOR
MAXILARE
Tratament
Tratamentul de prima intentie va consta Tn chiuretaj pana Tn tesut osos sanatos, cu Tndepartarea monobloc a tumorii, indusiv a structurilor calcificate $i a dintelui intratumoral. Rata de recidiva dupa chiuretaj complet este scazuta. Sunt descrise situatii rare de recidive cu transformare Tn ameloblastom.
Tumora odontogena adenomatoida

Tumora odontogena adenomatoida este rezultatul transformarii Tn hamartom chistic a epiteliului odontogen. Avand Tnvedere faptul ca prezinta de multe ori un continut chistic, este denumita $i chist odontogen adenomatoid. Tn trecut, a fost considerata 0 varianta a ameloblastomului, numita adenoameloblastom, dar caracterele clinice $i evolutive distincte au impus ca tumora odontogena adenomatoida sa fie considerata 0 entitate distincta. De asemenea, trebuie mentionat ca exista 0 controversa Tn literatura de specialitate, privind Tncadrarea tumorii odontogene adenomatoide. Avand Tn vedere faptul ca Tn rare situatii tumora contine material dentinoid $i matrice a smaltului, dasificarea O.M.S. 0 Tncadreaza Tn categoria tumorilor epiteliului odontogenic cu ectomezenchim odontogenic, cu/fara formare de tesut dur dentar (tumori mixte odontogene). Totu$i, avand ca argument raritatea componentei mezenchimale, unii autori4 0 Tncadreaza Tn categoria tumorilor epiteliului odontogenic. Tn ceea ce prive$te incidenta $i localizarea, tumora odontogena adenomatoida a fost denumita plastic "tumora ce/or doua treimi'f25: afecteaza sexul feminin Tn doua treimi dintre cazuri, cel mai adesea la persoane cu varste cuprinse Tntre 10 $i 19 ani, fiind rara peste 30 de ani; se localizeaza la nivelul maxilarului Tn doua treimi dintre cazuri; se asociaza cu un dinte indus Tn doua treimi dintre cazuri, fiind vorba de cele mai multe ori de canin (doua treimi dintre cazuri). Nu se localizeaza niciodata posterior de premolari. De cele mai multe ori, tumora este de mici dimensiuni, rareori depa$ind 3 cm. Initial este total asimptomatica, putand fi identificata Tntamplator Tn urma unui examen radiologic. Evolutia poate fi rapida, deformand corticalele osoase $i ducand la aparitia unei simptomatologii dureroase. Aspectul radiologic este de radiotransparenta uniloculara, care Tnglobeaza coroana unui dinte indus - de cele mai multe ori caninul. Aceasta este denumita forma foliculara. Uneori, radiotransparenta se extinde spre apexul dintelui indus, fapt care poate constitui un element orientativ de diagnostic diferential fata de chistul folicular. Radacinile dintilorTnvecinati vor fi Tmpinse de tumora, putand exista uneori
Odontoameloblastomul
Patogenie ~i aspeete eliniee
Odontoameloblastomul este 0 tumoa odontogenica extrem de rara care combina elementele caracteristice ale ameloblastomului cu cele ale odontomului. Trebuie avutTn vedere faptul ca nu este vorba de transformarea Tn ameloblastom a unui odontom. Apare la adultii tineri $i se localizeaza cel mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifesta prin deformarea lenta a osului mandibular, Tnasociere cu eruptia Tntarziata sau ramanerea Tnincluzie a dintilor implicati tumoral. Aspectul radiologic este de radiotransparenta cu focare dense de calcificare, asemanatoare morfologic unor dinti nanici. Alteori, masa calcificata este amorfa, avand un aspect asemanator odontomului complex.
Diagnosticul diferential al odontoameloblastomului se poate face radiologic cu
odontomu/ compus, odontomu/ complex, fibroodontomu/ ame/ob/astic, ame/ob/astomu/, keratochistu/ odontogen den tiger $i cu alte
leziuni tumorale osoase radiotransparente continut calcificat. cu
Tratamentul chirurgical de prima intentie este chiuretajul complet al leziunii, cu Tndepartarea structurilor calcificate intratumorale. Trebuie Tnsa avut Tn vedere faptul ca odontoameloblastomul are un caracter extrem de recidivant, practic evolutia $i rata de recidiva fiind similare ameloblastomului. Din acest motiv, Tn cazul recidivelor, este de multe ori necesara rezeqia osoasa marginala sau segmentara pentru eradicarea bolii.
~i 0 discreta resorbtie radiculara. La nivelul radiotransparentei se pot identifica, Tn unele situatii, fine focare de calcificare. Mai rar, aspectul radiologic poate fi de radiotransparenta situata Tntre radacinile unor dinti erupti - Tn aceasta situatie fiind yorba despre forma extrafoliculara a tumorii odontogene adenomatoide.
Anatomie patologica
Tumora odontogena adenomatoida prezinta 0 capsula groasa, fibroasa, ~i un continut care poate fi solid sau respectiv chistic, Tn proportii variate. Microscopic, tumora este formata din celule epiteliale fuziforme, dispuse Tn cordoane sau insule celulare amorfe. Pe alocuri se evidentiaza structuri cu aspect radiar, cu celule dispuse Tn jurul unei zone centrale cu caracter chistic, sau cu continut eozinofil. Se evidentiaza de asemenea structuri caracteristice tubulare, cu aspect canalicular, care prezinta 0 zona centrala Tnconjurata de un strat epitelial cilindric sau cubic. Celulele prezinta nuclei cu polaritate centrifuga fata de lumenul canalicular. Aceste structuri nu reprezinta canalicule Tnadevaratul sens al cuvantului, nefiind prezente elemente cu caracter glandular. Tn masa tumorala se identifica mici focare de calcificare, care, cel mai probabil, sunt rezultatul Tntreruperii procesului de formare a smaltului. Uneori sunt prezente ~i focare de calcificare de dimensiuni mai mari, considerate ca fiind resturi de dentinoid sau cement. Trebuie avut Tn vedere faptul ca aspectul histopatologic poate fi pe alocuri extrem de asemanator cu tumora odontogena epiteliala calcificata (Pindborg), odontomul, chistul odontogen calcificat, dar, mai ales cu ameloblastomul. o confuzie de diagnostic histopatologic poate ridica mari probleme de conduita terapeutica inadecvata.
Aspectul radiologic al tumorii odontogene adenomatoide, Tn contextul Tn care nu sunt rezente focare de calcificare, este practic imposibil de diferentiat de un chist fo/icular. De asemenea, luand Tn consideratie grupa de varsta a pacientilor, trebuie facut diagnosticul diferential Tn primul rand cu keratochistul
odontogen, fibromul ameloblastic, mixomul odontogen, tumora centra/~ cu celule gigante, sau ameloblastomul (pentru pacienti cu varsta
e peste 14 ani).
Evolutia ~i prognosticul tumorii odontogene adenomatoide nu ridica probleme deosebite. Avand Tn vedere prezenta capsulei groase, enucleerea este facila ~i nu ridica probleme legate de recidiva.
Figura 5.42. Tumora odontogena adenomatoida, forma foliculara, dezvoltata Tn jurul unui canin superior inclus. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
488
CH'STUR',
TUMOR'
BEN.GNE
$'
OSTEOPATII
Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu sau fara epiteliu odontogen indus

Fibromulodontogen
Fibromul odontogen prezinta trei forme anatomo-clinice considerate ca fiind entitati distincte Tn clasificarea O.M.S.: fibromul
chist dentiger sau chist odontogen adenomatoid, Tn contextul unei imagini de radiotransparenta uniloculara Tn legatura cu coroana unui dinte.
odontogen central, fibromul odontogen periferic ~itumora odontogena cu celule granulare.
Avand Tn vedere caracterul extrem de polimorf din punct de vedere histopatologic al fibromului odontogen central, au fost descrise doua forme histopatologice distincte:
Fibromul odontogen
central simplu,
Fibromul odontogen central

Fibromul odontogen central este 0 tumora extrem de rara, rezultata prin proliferarea tumorala a mezenchimului odontogen matur. Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putand fi prezent la orice varsta. Se localizeaza Tn proportii aproximativ egale la maxilar (Tnspecial Tn zona anterioara) ~i respectiv mandibula (Tn special Tn regiunea molara). Leziunea Tn sine nu este legata obligatoriu de prezenta unui dinte, dar se asociaza cu aceasta Tn aproximativ 1/3 dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt la Tnceput total asimptomatice, dar Tn evolutie pot ajunge sa deformeze corticalele osoase (fara prezenta unei simptomatologii dureroase) ~i sa induca mobilitatea dintilorTnvecinati. Radiologic, formele de mici dimensiuni se prezinta sub forma unei radiotransparente uniloculare bine delimitate, care Tnunele cazuri se suprapune peste zona periradiculara a unor dinti erupti. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea aspect de radiotransparenta multiloculara. Tn majoritatea cazurilor se evidentiaza un contur radioopac al leziunii, care reprezinta zona de scleroza periferica. Prezenta unui fibrom odontogen central induce resorbtie radiculara sau/~i Tmpinge radacinile dintilor adiacenti. Tn unele situatii se pot evidentia ~i focare radioopace.
format din fibrobla~ti ~i fibre de colagen subtiri, Tntr-o cantitate crescuta de substanta fundamentala. Se pot identifica ocazional focare formate din resturi de epiteliu odontogen, sau chiar focare de calcificare distrofica. Aspectul este asemanator mixomului odontogen, din acest motiv fiind sugerata ~i denumirea de mixo-
fibrom. Fibromul odontogen central forma O.M.S.26 este alcatuit din tesut conjunctiv fibros
cu celularitate relativ crescuta ~i cu fibre de colagen care formeaza 0 retea. Sunt prezente insule sau cordoane de epiteliu odontogen, uneori extrem de frecvente. Componenta fibroasa poate varia de la un aspect mixoid, pana la unul dens hialinizat. Tn unele situatii se pot identifica ~i focare de calcificare formate din dentinoid sau cement. Forma O.M.S. este Tn general bine delimitata ~i Tncapsulata. Tn rare situatii, fibromul odontongen se asociaza cu 0 componenta de tumora centrala cu celule gigante. Se pare Tnsa ca este vorba despre aparitia sincrona ~i suprapunerea Tntamplatoare a celor doua entitati, totu~i ramanand neclarificat potentialul de inducere a dezvoltarii tumorii centrale cu celule gigante de catre fibromulodontogen.
Avand Tn vedere raritatea acestei leziuni, de obicei diagnosticul prezumtiv difera de rezultatul histopatologic, orientand medicul spre un diagnostic de keratochistodontogen, mixom
Tn majoritatea situatiilor tratamentul consta Tn extirparea ~i chiuretajul leziunii, aceasta delimitandu-se u~or de osul adiacent. Totu~i, avand Tn vedere lipsa unei capsule bine definite, exista un oarecare potential de recidiva, Tn special Tn localizarile anterioare. Rata de recidiva este Tnsa scazuta, iar prognosticul este favorabil.
odontogen, fibrom ameloblastic, tumorh centralh cu celule gigante sau ameloblastom.

Alteori, diagnosticul de prezumtie poate fi de
Fibromul odontogen periferic

Fibromul odontogen periferic reprezinta en itatea similara fibromului odontogen central, cu localizare la nivelul partilor moi orale. Este 0 umora rara, care po ate aparea la pacienti de orice varsta, localizandu-se de obicei pe ersantul vestibular al crestei alveolare andibulare. Clinic, se prezinta sub forma unei mase umorale gingivale de mici dimensiuni (0,5-1,5 cm), cu cre~tere lenta, acoperita de mucoasa aparent normala. De obicei nu sunt prezente odificari radiologice ale osului subiacent, neori putandu-se evidentia puncte de alcificare sau 0 discreta divergenta a radacinilor inti lor adiacenti.
Tumora odontogena CU celule granulare (fibromul odontogen cu celule granulare)

Tumora odontogena cu celule granulare este extrem de rara, patogenia acesteia fiind controversata - tocmai de aceea se prefera denumirea de "tumora" ~i nu de "fibrom" odontogen cu celule granulare. Apare la adulti, Tn general peste 40 de ani, localizandu-se Tn special Tn regiunea premolara sau molara. Initial sunt leziuni tumorale complet asimptomatice, dar Tn evolutie pot induce 0 deformare nedureroasa a osului din zona afectata. Radiologic se prezinta ca 0 radiotransparenta bine delimitata, uniloculara sau multiloculara, uneori cu mici zone de calcificare.
Leziunea este practic imposibil de iferentiat de hiperplazii/e gingivale reactive . pu/is-/ike"cu aspect sesil, dar ~i de alte forme e orale cu aceea~i localizare ~i caracteristici. ~ amenul histopatologic stabile~te diagnosticul zitiv.
Diagnosticul diferential se poate face atat cu fibromul odontogen central. cat ~i cu numeroase alte entitati cu aspect radiologic de radiotransparenta bine delimitata cu zone de calcificare. Tn fapt, diagnosticul pozitiv se va stabili numai pe criterii histopatologice, ~i, avand Tn vedere raritatea acestei forme, este de cele mai multe ori nea~teptat.
5unt prezente elemente histopatologice i ilare fibromului odontogen central, forma . .5. Tn unele cazuri se evidentiaza ~i 0 mponenta cu celule granulare a tesutului njunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de Icificare cu aspect de cement sau trabecule de eoid.
Aspectul histopatologic evidentiaza numeroase celule eozinofile asemanatoare celor care se identifica Tntumorile cu celule granulare ale partilor moi orale, sau cu cele din forma cu celule granulare a ameloblastomului. 5e identifica de asemenea insule sau cordoane de epiteliu odontogen, dar uneori ~i focare de calcificare distrofica.
Tratamentul consta Tn extirpare chirur'cala Tmpreuna cu tesut adiacent clinic normal, <3a de recidiva fiind scazuta. Tratamentul cansta Tnchiuretaj complet al leziunii. Nu au fost raportate recidive.
490
CHISTURI,
TUMORI
ALE OASELOR
MAXILARE
Mixomulodontogen
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor maxilare este rezultatul transformarii tumorale benigne a mezenchimului odontogen, ~i anume a papilei mugurelui dentar. Mixoamele apar ~i la nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare ~i probabil iau na~tere prin transformarea celulelor stem mezenchimale somatice, cu caracter pluripotential. Totu~i, conceptul modern infirma existenta mixoamelor derivate din mezenchim somatic, fiind confirmate ca entitate histopatologica doar mixoamele odontogene. Din acela~i motiv, se considera ca mixoamele oaselor maxilare deriva strict din mezenchimul odontogen al papilei mugurelui dentar, ~i niciodata din mezenchimul somatic al osului. Clinic, radiologic ~i evolutiv, mixoamele odontogene sunt asemanatoare ameloblastoamelor. Pot aparea practic la orice varsta, dar Tnspecial Tntre 15 ~i 30 de an i (varsta medie este putin mai scazuta decM Tn cazul ameloblastoamelor). Trebuie subliniat faptul ca sunt relativ frecvente la adolescenti, fapt care nu este valabil Tn cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul mandibulei sau maxilarului, spre deosebire de
ameloblastom, care apare cel mai frecvent Tn zona unghiului mandibular. Formele de mici dimensiuni sunt total asimptomatice, fiind de obicei depistate Tn urma unui examen radiologic de rutina. Evolutia este relativ rapida, ducand la deformarea nedureroasa a osului ~i erodarea corticalelor. Radiologic, se prezinta ca 0 radiotransparenta multiloculara (cu prezenta unor septuri radioopace) sau uniloculara, care Tmpinge radacinile dintilor adiacenti sau produce resorbtie radiculara. Uneori limitele leziunii au un aspect neregulat. Formele de mari dimensiuni au aspectul de "baloane de sapun", practic identic cu cel al unui ameloblastom.
Aspectul radiologic de radiotransparenta multiloculara, septata, este sugestiv pentru ame/ob/astom sau chiar ~i pentru keratochistu/ odontogen. Pentru pacientii foarte tineri (sub 16 ani), trebuie facut diagnosticul diferential cu fibromu/ ame/ob/astic. Alte entitati clinice cu care soar putea face diagnostic diferential sunt:
tumora centra/3 cu ce/u/e gigante, hemangioame osoaseetc.
Figura 5.43. Mixom odontogen la nivelul unghiului ~i ramului mandibular stang. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Figura 5.44. (dreapta) Fibromixom odontogen care infereseaza Tntreaga hemimandibula stanga, inclusiv condilul mandibular. Se practica hemirezeqie de mandibula cu dezarticulare ~i reconstruqia defectului cu grefa liber vascularizata fibulara ~i hemiartroplastie inferioara cu proteza de condil articular, fixata la placa de reconstruqie primara: a - aspect clinic preoperator, cu deformarea marcata a conturului fetei; b - imagine radiologica pe care se evidentiaza extinderea tumorala, cu ~tergerea contururilor osoase la nivelul hemimandibulei stangi; c - aspect macroscopic al piesei de extirpare; d - ansamblullambou liber vascularizat osos fibular - placa primara de reconstructie proteza de condil articular; microanastomozele vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic postoperator, cu refacerea conturului facial ~i a funqionalitatii (deschiderea maxima a gurii Tn limite normale); h - aspect radiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
492
CHISTURI,
TUMORI
Anatomie patologica
Aspectul macroscopic al piesei tumorale este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora prezinta numeroase celule stelate, fuziforme ~i rotunde, Tntr-o stroma mixoida care prezinta rare fibre de colagen. Studiile imunohistochimice au aratat ca substanta fundamentala este formata din glicozaminoglicani - Tn special acid hialuronic ~i condroitin-sulfat. Sunt prezente la examenul microscopic ~i insule formate din resturi de epiteliu odontogen, care Tnsa nu constituie un element de diagnostic pozitiv. Tn unele situatii, componenta fibroasa este bine reprezentata, diagnosticul fiind Tn acest caz de fibromixom, fara ca aceasta sa fie considerata 0 entitate distincta. Trebuie avut Tn vedere faptul ca adeseori unele forme de neurosarcom sau osteosarcom, dar ~i fibromul condromixoid sau neurofibromul mixoid, prezinta 0 componenta mixomatoasa marcata. Din acest motiv, trebuie evitate confuziile de diagnostic, prin corelarea cu elementele clinice, imagistice ~i evolutive.
Cementoblastomul (cementomul "adeviirat")

Patogenie ~i as peete eUnice
Cementoblastomul este 0 proliferare de tip hamartom a cementobla~tilor, cu formarea unei coleqii dezorganizate de cement Tn jurul radacinii unui dinte. Cementoblastomul (derivat din cementobla~ti) este echivalentulla nivelul cementului dentar al osteoblastomului (derivat din osteobla~ti). Avand Tn vedere caracterele histopatologice comune ale celor doua tipuri de celule, unii autori chiar considera cementoblastomul ca fiind 0 varianta de osteoblastom. Totu~i, pe baza caracterelor clinice diferite, consideram necesara separarea celor doua entitati. Apare mai frecvent la adolescenti sau adulti sub 30 de ani ~i afecteaza mai adesea dintii mandibulari. Se prezinta de obicei ca 0 aparenta expansiune volumetrica a radacinilor unui dinte (In general molar sau premolar). Se asociaza cu 0 simptomatologie dureroasa difuza. Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar dintele implicat nu este mobil ~i ramane vital daca nu prezinta 0 alta afeqiune dentoparodontala. Radiologic, se caracterizeaza prin prezenta unei radioopacitati marcate care Tnglobeaza radacinile dintelui, Tn special Tn jumatatea apicala ~i care are caracteristic un halou radiotransparent bine definit care delimiteaza cementoblastomul de osul adiacent.
Simpla Tndepartare prin chiuretaj a tumorii nu poate avea un caracter radical, avand Tn vedere aparitia recidivelor chiar ~i dupa mai mult de 5 ani. Tratamentul curativ al mixomului odontogen consta Tn rezeqia osoasa marginala sau segmentara cu Tndepartarea monobloc a tumorii ~i a unor margini libere de 1-1,5 em.
Trebuie facut diagnosticul diferential cu leziunile radioopace cu aspect radiologic similar, dar care rezulta prin suprapunerea formatiunii peste radacinile unui dinte: osteoblastomul,
fibromulosifiant, odontomul. De asemenea, un

cementoblastom de mici dimensiuni trebuie diferentiat de hipercementoz~~i scleroza osoas~ focal~ - a~a numita osteita condensanta, din patologia dentara periapicala.
II. Tumor; neodontogene

Tumorile benigne neodontogene reprezinta 0 categorie distincta Tn care sunt Tncadrate acele leziuni cu caractere tumorale benigne, hamartoame etc., cu localizare la nivelul oaselor maxilare ~i care nu au legatura cu structurile implicate Tn dezvoltarea dintilor. Unele dintre aceste entitati fac parte din contextul mai larg al unor sindroame sau boli, a~a cum va fi aratat mai departe. Sunt descrise numeroase astfel de leziuni, cu caracter localla nivelul oaselor maxilare (dar care pot prezenta ~i alte localizari anatomice), sau cu afectarea generala a scheletului, extrem de diverse atat din punct de vedere al patogeniei, cat ~i al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru simplitate, sunt prezentate Tncontinuare leziunile cu relevanta Tn contextul patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale, clasificate pe baza caracterului osteogen sau non-osteogen alleziunii:
Cementoblastomul prezinta cordoane de material similar cementului, care continua radacina dintelui. Uneori se evidentiaza resorbtia radiculara ~i Tnlocuirea cu cement, precum ~i ocuparea partiala a canalului radicular cu cement. Sunt prezente numeroase cemenoclaste ~i de asemenea se pot evidentia zone necalcificate la periferie. Stroma fibroasa este bine vascularizata. La periferie prezinta 0 capsula fibroasa subtire, care de obicei continua spatiul parodontal al dintelui.
leziuni osteogene
Extraqia dintelui monobloc cu cementoblastomul constituie tratamentul de eleqie, fara a exista un risc de recidiva. Teoretic ar fi posibila ~i rezeqia apicala monobloc cu leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea excesiva a radacinilor dintelui, care nu permite mentinerea sa ulterioara pe arcada. osteomul ~i sindromul Gardner osteoblastomul ~i osteomul osteoid displazia osoasa (cemento-osoasa) fibromul osifiant condromul osteocondromul torusuri
leziuni non-osteogene
tumora centrala cu celule gigante cherubismul tumora brunaain hiperparatiroidism histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronica diseminata, histocitoza acuta diseminata) boala Paget osteopetroza displazia cleido-craniana (disostoza cleidocraniana) displazia fibroasa malformatii vasculare
Osteomul
Osteoamele sunt considerate tumori benigne osoase, dar Tn fapt reprezinta hamartoame rezultate prin dezvoltarea excesiva de os cortical sau medular matur. Se considera ca apar mai frecvent la persoane tinere, cu 0 u~oara predileqie pentru sexul masculin. Osteomul solitar propriu-zis nu apare aproape niciodata la
494
CHISTURI,
TUMORI
ALE OASELOR
MAXILARE
Figura 5.46. Osteom periostal mandibular: a - aspect clinic; b - imagine CT.

(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Figura 5.47. Osteom endostal mandibular de mari dimensiuni, care deformeaza mandibula.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Figura 5.48. Osteom de condil

mandibular stang, care induce asimetrie faciala prin devierea liniei mediane ~i tulburari de ocluzie: a - aspect clinic cervi co-facial, cu asimetria etajului inferior al fetei; b - aspect clinic oral, cu laterodevierea mandibulei de partea sanatoasa; c - aspect radiologic cu evidentierea osteomului la nivelul condilului mandibular stang. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Figura 5.49. Osteom periostal mandibular: a, b - aspect clinic ~i radiologic; c, d - se practica rezeqia modelanta, cu evidentierea ~i conservarea pachetului vasculo-nervos mentonier; e - aspectul macroscopic al piesei operatorii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
varsta copilariei; prezenta unui osteom la aceasta varsta ridica suspiciunea de sindrom Gardner. Tnmarea majoritate a cazurilor are caracter solitar, cu exceptia contextului unui sindrom Gardner. Apare In special la nivelul oaselor craniului. La nivelul oaselor maxilare, localizarea predilecta este la nivelul corpului mandibular (In special pe versantullingualln zona premolara sau molara) sau la nivelul condilului mandibular. o alta localizare predilecta este sinusul frontal. Osteomul se poate localiza la suprafata osului (osteom periostal), sau In medulara osoasa (osteom endostal). Osteomul periostal se prezinta ca 0 deformare osoasa discreta, nedureroasa, cu cre~tere lenta, situata pe suprafata maxilarului sau mandibulei. Poate ajunge uneori la
dimensiuni importante, deformand zona, partile moi acoperitoare fiind destinse, dar nemodificate. La palpare, are consistenta dura, osoasa, fiind nedureros. Osteomul endostal este total asimptomatic, adeseori identificat Intamplator In urma unui examen radiologic de rutina. Prin evolutie po ate ajunge la dimensiuni semnificative, care sa deformeze osul.
Osteoamele
de
condil
mandibular
asociaza de obicei manifestari clinice indirecte, cum ar fi devierea de partea opusa a liniei mediane a mandibulei, cu aparitia unortulburari de ocluzie. De asemenea, pot fi prezente durerea, deformarea laterofaciala ~i limitarea deschiderii gurii. Osteoamele sinusurilor paranazale pot
496
CH'STUR',
TUMOR'
BEN.GNE
$'
OSTEOPATII
ALE OASELOR
MAXILARE
induce fenemene de sinuzita, algii faciale sau chiar manifestari oftalmice. Radiologic, osteomul se prezinta sub forma unei radioopacitati circumscrise, rotunde sau ovalare, cu expresia radiologica a unei mase scleroase calcificate. Osteoamele periostale pot prezenta focare sclerotice, cu desen trabecular central ~i halou sclerotic periferic. Se descrie ~i osteomul partilor moi, un coriostom rar, localizat mai ales la nivelullimbii, care a fost discutat In capitolul "Chisturi ~i tumori benigne ale partilor moi orale ~i cervi cofaciale".
tului, pentru a aplica un tratament chirurgicalln situatia In care osteomul devine de dimensiuni importante ~i induce tulburari funqionale. Osteoamele periostale care indue tulburari funqionale necesita un tratament chirurgical, care consta Tn rezeqie osoasa modelanta cu margini perilezionale de 1 mm. Pentru osteoamele condilului mandibular, care de obicei indue tulburari ocluzale ~i de dinamica mandibulara majore, este de asemenea necesara rezeqia formatiunii cu remodelarea anatomica a condilului mandibular.
Osteoamele periostale ale oaselor maxilare trebuie diferentiate de torusuri sau exostoze - osteoamele au de obicei caracter
solitar ~i baza Tngustata, Tn timp ce torusurile ~i exostozele au aspect aparent lobular ~i pot fi bilaterale sau multiple. De asemenea, osteoamele centrale trebuie diferentiate de osteoblastom, fibromul osifiant~i osteosarcom, care au 0 cre~tere mai rapida, radioopacitatea este mai scazuta ~i pot ajunge la dimensiuni mult mai mari. De asemenea, un aspect radiologic similar osteomului Tl poate avea
Sindromul Gardner
Sindromul Gardner este 0 afeqiune rara cu caracter ereditar, autozomal dominant, rezultat prin mutatia unei gene de pe bratullung al cromozomului 5. Prevalenta sa este de 1 caz la 8 000-16 000 de nou nascuti vii. Sindromul Gardner face parte din sindroamele cu caracter familial asociate cu polipoza intestinala. Include 0 serie de manifestari digestive, osoase, dentare, cutanate, oculare etc. Dintre acestea, manifestarile digestive sunt prezente la toti pacientii, Tn timp ce alte manifestari clinice au 0 incidenta variabila. Manifesti1rile digestive constau Tn prezenta de multipli polipi intestinali, care de obicei se dezvolta Tn decada a doua de viata. Ace~ti polipi au caracter adenomatos ~i prezinta un rise crescut de transformare Tn adenocarcinom. Manifesti1rile scheletale sunt prezente la peste 90% dintre pacienti, prin formarea de osteoame multiple ~i cu localizari variate, putand afecta orice segment al scheletului. Cel mai frecvent, acestea se localizeaza la nivelul craniului: calvarie, sinusuri paranazale, oase maxilare. Pentru localizarile mandibulare, osteoamele apar adesea la nivelul unghiului mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni semnificative ~i pot induce 0 asimetrie faciala marcata. Osteoamele apar de obicei In perioada pubertatii, Tnaintea instalarii oricaror modificari digestive. Tn majoritatea cazurilor, se identifica aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor maxilare, dintr-un total de 3-6 osteoame la nivelul Tntregului schelet. Manifesti1rile dentare sunt uneori unor prezente, constand Tn existenta odontoame, dinti supranumerari sau dinti
odontomul complex. Osteomul condilului mandibular trebuie

diferentiat de hiperplazia de condil mandibular, de tumori benigne sau maligne ale acestuia ~i de constriqia de mandibula ~i anchiloza tem poro- mand ibulara.
Osteoamele
sinusurilor
paranazale
trebuie diferentiate de
sinuzita, chisturi, tumori benigne ~i tumori maligne cu acelea~i localizari.
Osteoamele periostale sunt alcatuite din os dens cu aspect normal ~i medulara osoasa minim reprezentata. Osteoamele endostale prezinta trabecule osoase ~i medulara fibroadipoasa. Uneori se evidentiaza 0 activitate osteoblastica marcata.
Prezenta unui osteom de mici dimensiuni la nivelul oaselor maxilare, de tip endostal, sau de tip periostal, dar care nu induce modificari funqionale ~i nu interfera cu un tratament protetic dentar, nu necesita un tratament specific. Este totu~i necesara dispensarizarea pacien-
inclu~i. Tn cazuri severe, se asoclaza ~I cu disostoza cleido-craniana (afectiune cu caracter ereditar caracterizata prin absenta partiala sau totala a claviculelor, Inchiderea tardiva a fontanelelor, dinti supranumerari, eruptia Intarziata a dintilor permanenti, bose frontale proeminente). Manifestarile cutanate constau In dezvoltarea unuia sau mai multor chisturi epidermoide sau sebacee, la aproximativ 50% dintre pacienti, precum ~i fibroame multiple sau chiar fibromatoza In 15- 30% dintre cazuri. Manifestarile oculare sunt prezente In peste 90% dintre cazuri, ~i constau In leziuni pigmentare retiniene, evidentiabile la examenul fundului de ochi. Acesta constituie chiar un criteriu orientativ suplimentar de diagnostic al bolii. Tn contextul manifestarilor extra-digestive, trebuie de asemenea mentionat un risc extrem de crescut de dezvoltare a unei tumori maligne tiroidiene la pacientii cu sindrom Gardner.
Tratament
Trebuie avut In vedere In primul rand riscul crescut de transformare maligna a polipozei intestinale - studiile arata ca aproximativ 50% dintre pacienti dezvolta un adenocarcinom de colon pana la varsta de 30 de ani; adenocarcinomul de colon apare practic la toti pacientii dupa varsta de 50 de ani. La pacientii cu sindrom Gardner se recomanda colectomia profilactica. Tratamentul chirurgical al osteoamelor ~i chisturilor are caracter functional ~i estetic.
Osteoblastomul ~i osteomul osteoid

Osteoblastomul este 0 tumora benigna osoasa derivata din osteoblaste. Tn categoria osteoblastoamelor este inclus ~i osteomul osteoid, care reprezinta 0 varianta clinica ~i histopatologica a acestuia. De asemenea, a~a cum am aratat anterior, unii autori considera ~i cementoblastomul ca fiind 0 varianta a osteoblastomului, dar avand In vedere caracterele clinice distincte, consideram ca acesta trebuie sa ramana 0 entitate separata. Osteoblastomul are 0 incidenta scazuta, reprezentand mai putin de 1% din totalul tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul viscerocraniului (15% dintre cazuri), vertebre (35% dintre cazuri), oasele lungi ale membrelor (30% dintre cazuri), sau pot avea alte localizari. Tn localizarile la nivelul oaselor maxilare, apare mai frecvent la mandibula, In special In zona posterioara. Afecteaza In special persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
Diferitele manifestari ale sindromului trebuie diferentiate In primul rand de respective/e afed3ri ca entit3fi separate. De exemplu, In contextul afectarii osoase, prezenta unor osteoame multiple nu trebuie considerata ca atare, ci vor fi necesare investigatii suplimentare (cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de ochi, ancheta genetica etc.) pentru stabilirea contextului mai larg al unui eventual sindrom Gardner. Alte sindroame care implica polipoza intestinala sunt: po/ipoza juveni/3 de c%n,
sindromu/ Turcot, sindromu/ Cowden, sindromu/ Peutz-Jeghers etc. Dintre toate acestea, numai
sindromul Gardner prezinta frecvent toate tipurile de afectari: polipoza intestinala, osteoame, manifestari cutanate ~i manifestari oculare.
Osteoamele In contextul sindromului Gardner sunt formate din os compact. Este practic imposibil de diferentiat histologic, In afara contextului clinic general, un osteom solitar de un osteom din cadrul unui sindrom Gardner.
Figura 5.50. Osteom osteoid al corpului mandibular (imagine radiologica In "tinta"). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
498
CHISTURI,
TUMORI
Tnainte de varsta de 30 de ani), cu ooarecare prevalenta pentru sexul masculin. Osteoblastomul are Tngeneral dimensiuni de 2-4 cm, putand ajunge ~i la 10 cm. La nivelul oaselor maxilare, se manifesta clinic prin dureri moderate, difuze. Acestea preced sau apar odata cu 0 discreta deformare osoasa, de consistenta ferma-dura. Radiologic, se prezinta sub forma unei radiotransparente rotunde, bine delimitate, care prezinta focare multiple de radioopacitate care denota 0 mineralizare semnificativa. Alteori, leziunea nu este bine delimitata radiologic, iar atunci cand are dimensiuni mai mari, Tntrerupe corticalele osoase. Uneori, osteoblastomul prezinta 0 forma cu evolutie agresiva, care apare mai frecvent la pacienti de peste 30 de ani ~i Tn special la persoane Tn varsta. Se caracterizeaza prin prezenta unei simptomatologii dureroase marcate. Clinic ~i radiologic prezinta acelea~i caractere ca ~i osteoblastomul conventional, dar poate avea dimensiuni mai mari. Osteomul osteoid este 0 varianta clinica ~i histopatologica de osteoblastom, care prezinta 0 serie de particularitati: (1) la nivelul tumorii sunt prezente numeroase fibre nervoase periferice ~i (2) tumora produce prostaglandine, fapt pentru care este dureroasa, dar durerea cedeaza la administrarea de aspirina. Simptomatologia dureroasa marcata ~i faptul ca aceasta cedeaza la aspirina (spre deosebire de osteoblastom) reprezinta elemente suplimentare de diagnostic orientativ. De asemenea, osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse decM osteoblastomul, nedepa~ind practic niciodata 2 cm. Osteomul osteoid se localizeaza rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai frecvent localizat la nivelul femurului, tibiei sau falangelor. Radiologic, se prezinta sub forma unei radiotransparente circumscrise, de obicei sub 1 cm, delimitata de un contur radioopac, sclerotic. Uneori, Tn centrulleziunii se observa un focar radioopac ("nidus"), asemanator unui sechestru osos (imagine radiologica Tn "tinta").
prezinta simptomatologie dureroasa, care uneori cedeaza partial la aspirina (Tn special metastazele osoase) ~i radiologic pot fi aparent bine delimitate; diagnosticul diferential este dificil sau uneori imposibil, dar un element orientativ Tl constituie prezenta hipoesteziei hemibuzei inferioare pentru tumorile maligne, care nu este niciodata prezenta Tn cazul osteoblastomului; osteomie/ita - mai ales pentru osteomul osteoid - simptomatologie dureroasa, prezenta de sechestru osos evidentiabil radiologic (imagine de "sarcofag"); dar se asociaza cu fenomene supurative Tn antecedente, care constituie factorul cauzal.
Osteoblastomul este 0 tumora bine circumscrisa, neTncapsulata, care se caracterizeaza prin formarea de trabecule osoase neregulate, cu grade varia bile de calcificare, Tnconjurate de agregate de osteobla~ti. Se identifica adeseori ~i osteocla~ti. Stroma conjunctiva fibroasa prezinta numeroase capilare dilatate. Osteoblastoamele cu evolutie agresiva prezinta un mare numar de osteobla~ti cu activitate mitotica crescuta ~idepuneri importante de osteoid. Celularitatea crescuta a acestei forme histopatologice poate duce la confuzii de diagnostic histopatologic cu osteosarcomul. Osteomul osteoid prezinta acelea~i caractere histopatologice, avand Tnsa specifica prezenta unui focar central de calcificare ("nidus") ~i a unei rete Ie dense de fibre nervoase.
Osteoblastomul
trebuie diferentiate
~i osteomul
osteoid
clinic ~i radiologic de: fibromul osifiant- aspect radiologic asemanator, dar nu este dureros; cementoblastomul- prezinta simptomatologie dureroasa, dar este radioopac;
forme de debut ale tumori/or maligne osoase -
Tratamentul osteoblastoamelor ~i osteoamelor osteoide consta Tn extirpare completa ~i chiuretaj cu margini de siguranta de 5 mm.lntraoperator, Tndepartarea acestora este relativ facila, avand Tnvedere faptul ca sunt bine delimitate de osul adiacent aparent sanatos. Rata de recidiva dupa acest tipar de extirpare este totu~i semnificativa, de aproximativ 20%. Osteoblastoamele agresive, de mari dimensiuni, implica acela~i tip de tratament, dar trebuie avut Tn vedere faptul ca rata de recidiva este de aproximativ 50% ~i Tn plus exista riscul de aparitie a unei recidive cu focare de transformare Tn osteosarcom. Sunt situatii Tn care diagnosticul pre-
zumtiv este de osteoblastom ~i se intervine chirurgical prin extirpare ~i chiuretaj cu margini de siguranta, dar rezultatul anatomopatologic indica diagnosticul de osteosarcom. Tn aceste cazuri, este necesara reevaluarea histopatologica pentru evitarea oricaror confuzii de diagnostic, ~i continuarea tratamentului multimodal, chirurgical ~i radio-chimioterapeutic, pentru formele maligne.
radiologic se poate modifica, evidentiindu-se 0 radiotransparenta cu multiple focare radioopace ~i cu un contur marcat calcificat. Displazia cemento-osoasa periapicala are caracter autolimitant, depa~ind rareori 1 em.
Displazia osoasa (displazia cemento-osoasa) Patogenie ~i as peete eUnice

Displazia cemento-osoasa apare la nivelul oaselor maxilare, Tnzonele Tn care sunt prezenti dinti. Reprezinta poate cea mai frecventa leziune fibro-osoasa Tn practica de specialitate. Cu toate acestea, avand Tn vedere caracterele clinice ~i histopatologice asemanatoare displaziei fibroase ~i fibromului osifiant, diagnosticul este adeseori dificil. Tn trecut, toate cazurile de displazie cemento-osoasa focala erau catalogate drept fibrom osifiant, dar distinqia a fost definita net dupa anul19904,27. Datorita localizarii Tn vecinatatea ligamentului parodontal, cu care de altfel prezinta similitudini histopatologice, a fost sugerat faptul ca displazia cemento-osoasa deriva din ligamentul parodontal. Mai recent s-a considerat ca este yorba despre 0 leziune a osului alveolar din vecinatatea structurilor parodontale, declan~ata de factori locali ~i probabil corelata ~i cu tulburari hormonale. Din acest motiv, am Tncadrat aceasta entitate Tn categoria leziunilor non-odontogene. Prezinta trei forme anatomoclinice: periapicala, focala ~i florida.
Displazia cemento-osoasa focala este forma "frusta", incompleta a leziunii, care apare relativ rar. Se prezinta ca 0 leziune unica, localizata la nivelul osului alveolar din jurul apexului unui dinte vital. Poate aparea ~i Tnzone edentate (In dreptul unei alveole postextractionale Tn curs de vindecare osoasa sau chiar dupa aparenta vindecare osoasa). Apare Tn aproximativ 90% dintre cazuri la sexul feminin, la varsta adulta, putandu-se localiza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar Tn special Tn zona posterioara a corpului mandibular. Leziunea are Tngeneral dimensiuni mici, de mai putin de 1,5 em ~i este total asimptomatica, fiind de obicei descoperita TntamplatorTn urma unui examen radiologic. Pe imaginea radiologica se evidentiaza 0 leziune circumscrisa, cu aspect variabil, putandu-se prezenta ca 0 radiotransparenta cu contur radioopac subtire, ca 0 radiotransparenta cu multiple focare de radioopacitate, sau chiar ca 0 radioopacitate bine definita. De~i este bine delimitata, de multe ori marginile leziunii sunt neregulate. Se considera ca 0 leziune focala poate constitui 0 etapa precoce de evolutie spre o afectare multifocala. Displazia cemento-osoasa florida are caracter multifocal ~i afecteaza mai frecvent osul alveolar din dreptul dintilor laterali mandibulari, putand exista ~i leziuni concomitente Tn zona
Displazia cemento-osoasa periapicala

apare frecvent la sexul feminin, la varsta adulta ~i se localizeaza eel mai adesea Tn portiunea anterioara a corpului mandibular. Pot exista leziuni solitare sau multiple. Leziunea este initial asimptomatica, fiind descoperita TntamplatorTn urma unei radiografii, pe care se evidentiaza 0 zona de radioopacitate periapicala circumscrisa,
dificil de diferentiat radiologic de un chist radicular periapical. Tn schimb, dintii asociati leziunii sunt aproape intotdeauna vitali ~i doar uneori prezinta tratamente odontale. In toate situatiile, ligamentul parodontal este respectat de leziune. Tn evolutie, mai multe leziuni
Tnvecinate conflueaza ~i includ apexurile mai multor dinti. Tn stadii mai avansate, aspectul
Figura 5.51. Displazie cemento-osoasa

periapicala - aspect aparent de chist radicular, Tn conditiile Tn care dintele (44) este integru. Leziunea respecta lamina dura. (cazuistica Prof. Dr. A. BUCUf)
500
CH'STUR',
TUMOR'
BEN'GNE
$'
OSTEOPATII
anterioara. Este caracteristica bilateralitatea sau chiar simetria afectarii osoase. Initialleziunile sunt asimptomatice, fiind descoperite TntamplatorTn urma unui examen radiologic care va releva multiple zone de radiotransparenta similare celor descrise anterior. Tn evolutie, se po ate instala 0 simptomatologie dureroasa discreta, difuza. Leziunile pot fi localizate atatTn zone dentate, cat ~i edentate, se pot extinde ~i chiar deforma osul Tn anumite portiuni. Tn evolutie, imaginea radiologica se modifica, capatand un aspect mixt de radioopacitate alternand cu zone de radiotransparenta, sau chiar poate aparea ca 0 radioopacitate totala, uneori greu de diferentiat de osul normal. Cementomul gigantiform familial este 0 entitate distincta, cu caracter fam ilial, transm isa genetic, autozomal dominant. Prezinta caracterele clinice, radiologice ~i histopatologice ale displaziei cemento-osoase floride, avand specific faptul ca induce forma rea unor leziuni de mari dimensiuni, care intereseaza oasele maxilare Tn totalitate, cu deformari faciale importante. Tratamentul acestor leziuni este aparte ~i consta Tn rezeqii osoase extinse ~i reconstruqii ale defectelor restante.
precum ~i un revarsat sanguin intratisular. De asemenea sunt prezente structuri cu aspect de os lamelar, Tntretesute, precum ~i particule cu structura asemanatoare cementului. Proportia Tntre tesutul conjunctiv ~i materialul mineralizat variaza, fiind Tn concordanta cu gradul de radioopacitate al leziunii. Tn leziunile vechi, structurile lamelare mineralizate fuzioneaza ~i dau na~tere un or mase globulare cementoosoase, relativ acelulare ~i cu 0 structura dezorganizata.
Displazia cemento-osoasii periapicala ~i

cea focala Tn stadiul radiotransparent trebuie diferentiata radiologic Tn primul rand de granulomul sau chistul radicular, ~i uneori de un keratochist odontogen primordial sau de fazele initiale ale unui fibrom osifiant. Tn stadiul de imagine radiologica mixta sau de radioopacitate, trebuie diferentiat de un odontom, de fibromul osifiant, osteoblastom sau de osteomielita cronic3. Pentru zonele edentate se poate face diagnosticul diferential ~i cu un rest radicular
restant intraosos.
Displazia cemento-osoasa florida, extinsa, trebuie diferentiata de boala Paget, osteoame multiple din sindromul Gardner, fibromul osifiant sau osteomielita cronica, dar uneori ~i de un keratochist sau ameloblastom.
Toate cele trei forme anatomo-clinice prezinta acelea~i caractere histopatologice. Se evidentiaza fragmente de tesut de origine mezenchimala format din fibrobla~ti fuziformi, fibre de colagen ~i numeroase vase sanguine,
Pentru displazia cemento-osoasa, indiferent de forma anatomo-clinica, nu se recomanda instituirea unui tratament chirurgical, avand Tn vedere pe de 0 parte caracterul asimptomatic alleziunilor, cat ~i evolutia lenta spre scleroza osoasa focala. Trebuie subliniat faptul ca displazia cemento-osoasa ridica 0 serie de probleme de diagnostic diferential, care pot duce la instituirea unor tratamente chirurgicale eronate, cum ar fi rezeqia apicala sau extraqia dentara. Tn cazul extraqiilor dentare, este evident ca apexurile dentare vor--prezenta 0 anchiloza marcata, fapt pentru care se vor fractura ~i fie vor fi lasate restante Tn os, fie vor fi Tndepartate cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos important. Tn plus, Tnzonele edentate unde au aparut astfel de leziuni, apare Tntimp 0 atrofie marcata a crestelor alveolare, cu expunerea unor mase scleroase Tn cavitatea orala datorata erodarii mucoasei acoperitoare, fapt care expune pacientulla un risc crescut de osteomielita. Alteori, confuziile de diagnostic pot fi grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau ameloblastomul), aplicandu-se tratamente radicale (inclusiv rezeqii osoase segmentare), fara ca acestea sa fie justificate. Din aceste motive, daca diagnosticul poate fi stabilit pe criteriile clinice ~i radiologice, se recomanda doar dispensarizarea pacientului ~i 0 buna igiena orala, precum ~i tratarea precoce a oricaror probleme odontale ale dintilor implicati, pentru a evita suprainfectarea leziunilor ~i deci riscul de osteomielita. Daca este necesar, pentru confirmarea diagnosticului, se poate practica explorarea chirurgicala ~i biopsia unei astfel de leziuni.
Llf. GI1U1;,t:im;\
BOGDAN
medic primar siumalolol
COlI147713
Ibromul osifiant (fibromul cementifiant, fibromul cementoosifiant)

Fibromul osifiant este 0 tumora benigna opriu-zisa, care apare eel mai frecvent la ivelul oaselor maxilare, ~i care are un potential e cre~tere semnificativ. Prezinta uneori aractere clinice, radiologice ~i chiar histoa ologice asemanatoare displaziei cementosoase, dar evolutia este mai agresiva, avand un aracter tipic tumoral. De altfel, a~a cum am
aratat, pana Tn 1990 exista 0 confuzie Tntre cele doua entitati4,23. Originea patogenica a tumorii este incerta. Initial s-a crezut ca este de natura odontogena, cu origine la nivelulligamentului parodontal, dar aceasta teorie este infirmata de existenta unor astfel de tumori ~i la nivelul orbitei, oaselor frontale, temporale, etmoidale, sfenoidale etc. Tn prezent se considera ca acea componenta de cement a fibromului osifiant constituie doar 0 particularitate pentru locatizarile la nivelul oaselor maxilare, avand Tn vedere originea comuna a cementului ~i osului.
Figura 5.52. Fibrom osifiant al corpului ~i unghiului mandibular: a, b - aspect clinic ~i radiologic; c - se practica rezeqie segmentara de mandibula - aspectul piesei operatorii, reprezentand 2/3 din corpul mandibular; d - reconstruqia defectului cu grefa tiber vascularizata fibulara ~i microanastomoza vasculara; e, f - aspect clinic ~iradiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
502
CHISTURI,
TUMORI
Rgura 5.53. Fibrom osifiant juvenilIa nivelul ramului mandibular. Se practica rezectia segmentara a ramului mandibulara fara dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea marcata a conturului facial; b - imagine radiologica preoperatorie, cu prezenta formatiunii tumorale radiotransparente la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator, cu refacerea fizionomiei ~i funqionalitatii mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
De asemenea, Tn prezent se considera ca fibromul osifiant trebuie Tncadrat Tn categoria tumorilor non-odontogene, iar denumirile de fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant sunt tolerate pentru localizarile maxilare, cu amendamentul ca acestea nu denota 0 componenta odontogena. Apare mai frecvent Tn decadele a 3-a ~i a 4-a de viata, cu predileqie la sexul feminin. Se localizeaza eel mai frecvent la mandibula, Tn zona premolara sau molara. Mai frecvent apare Tnzone dentate. Initial sunt asimptomatice, fiind descoperite Tntamplator, Tn urma unui examen radiologic. Evolutia este lenta, producand 0 deformare progresiva, nedureroasa a osului, putand induce uneori asimetrii faciale marcate. Durerea ~i parestezia sunt rareori prezente. Din aceste motive, fibromul osifiant este una dintre putinele tumori oro-maxilo-faciale (alaturi de uneori prezentand ~i un contur sclerotic. Caracteristica este dezvoltarea Tn mod egal a leziunii Tn toate direqiile, avand aspect rotund sau u~or ovalar. Tn evolutie, se instituie progresiv un grad de radioopacitate, ajungand dupa 0 lunga perioada de timp sa aiba aspect de radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur subtire, radiotransparent. Uneori se remarca divergenta radacinilor dintilor adiacenti. Tumorile de mari dimensiuni au tendinta de a se extinde inferior ~i de a eroda bazilara mandibulei.
Fibromul osifiant juvenil reprezinta 0 varianta tumorala cu incidenta maxima Tn adolescenta, fara predileqie pentru vreunul dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este mai marcata decat la adulti.
ameloblastom, mixomul odontogen, neurofibrom ~i adenom pleomorf parotidian) care pot

ajunge la dimensiuni impresionante, desfigurand pacientul. Radiologic, leziunea are caracter de radiotransparenta bine definita ~i uniloculara,
Fibromul osifiant in faza de radiotransparenta trebuie diferentiat de multiple

entitati chistice sau tumorale cu aspect radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre care cele mai importante ar fi: chistul radicular
de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblastomul uni/ocularetc. Pentru aspectul radiologic mixt, de radiotransparenta cu multiple focare de
radioopacitate, diagnosticul diferential se va face cu displazia fibroas3, osteoblastomul,
chistul/tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3, boala Paget, tumori maligne de mezostrudur3 $i infrastrudur3, tumori maligne ale mandibulei (in special osteosarcomuO. Pentru localizarile periradiculare, diagnosticul diferential se poate face cu cementoblastomul sau displazia cemento-osoas3 florid3. Tn formele radioopace,
diagnosticul diferential se poate face ~i cu osteoame sau sindromul Gardner.
Anatomie patologica
Tumora este relativ bine delimitata, de$i piesa operatorie este de multe ori formata din multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este alcatuit din tesut fibros cu un grad variabil de celularitate, cu vascularizatie relativa $i cu prezenta unui material mineralizat asemanator cementului; dispozitia este sub forma de trabecule de osteoid amorf sau sub forma de focare sferice sau mai frecvent dismorfice.
margini de siguranta de 5 mm este suficienta. Tumora nu invadeaza niciodata partile moi, nefiind necesara extirparea acestora pentru asigurarea marginilor libere; 0 exceptie 0 constituie situatiile Tn care mucoasa acoperitoare prezinta ulceratii traumatice cronice rezultate prin interpunerea acesteia Tntre arcadele dentare Tn urma deformarilor osoase. Defectele osoase rezultate Tn urma chiuretajului se vor regenera de la sine, fara a fi necesara dedH sutura mucoasei supraiacente. Pentru defectele mandibulare rezultate Tn urma unor rezeqii segmentare, se va folosi 0 placa de reconstruqie primara sau/~i grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca) sau liber vascularizate (preferabil fibulare). Defectele rezultate Tn urma rezeqiei de maxilar pot fi refacute cu 0 proteza cu obturator sau prin metode specifice de plastie reconstructiva. Recidivele dupa extirparea completa sunt rare. Cu toate acestea, avand Tn vedere rata extrem de lenta de cre$tere a tumorii, dispensarizarea se poate extinde pe un interval chiar mai mare de 10 ani. Rata de recidiva pentru formele juvenile este semnificativ crescuta, Tntre 30-60%.
Condromul
Formele de mici dimensiuni ale fibromului osifiant sunt bine delimitate ~i implica 0 distruqie osoasa mai redusa, fapt pentru care tratamentul consta Tn Tndepartarea completa prin chiuretaj. Pentru tumorile de mari dimensiuni, este necesara rezeqia osoasa. Indicatia terapeutica de chiuretaj sau rezeqie osoasa este uneori dificil de stabilit. Tn general, rezeqia osoasa se recomanda Tn urmatoarele situatii: tumora este la mai putin de 1 cm distanta de bazilara mandibulei, sau 0 infiltreaza; tumora se extinde Tn sinusul maxilar sau Tn cavitatea nazala; tumora are aspect radiologic slab delimitat. Fibromul osifiant nu este Tncapsulat, dar cu toate acestea, intraoperator se poate identifica 0 limita neta Tntre tumora $i osul sanatos, existand 0 minima infiltrare a structurilor osoase adiacente. Aceasta caracteristica diferentiaza fibromul osifiant de displazia fibroasa. Infiltrarea umorala a osului adiacent este de aproximativ _-2 m, fapt pentru care asigurarea unor

Condromul este 0 tumora benigna alcatuita din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele mai frecvente tumori osoase (Tnspecialla nivelul oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate. acestea, localizarile Tnteritoriul oro-maxilo-facial sunt extrem de rare. La nivelul viscerocraniului, localizarile mai frecvente sunt Tn zonele care pot prezenta vestigii sau structuri cartilaginoase: premaxila, septul nazal, condilul mandibular $i corpul mandibulei (prezinta vestigii ale cartilajului Meckel). Afecteaza Tn mod egal ambele sexe, pacientii fiind de obicei adulti tineri. La nivelul oaselor maxilare, evolutia acestor tumori este lenta $i nedureroasa. Uneori pot induce mobilitatea dintilor adiacenti sau resorbtie radiculara. Radiologic, aspectul este de radiotransparenta uniloculara cu zona centrala de radioopacitate; Tn cazuri exceptionale poate avea aspect de radiotransparenta multiloculara cu multiple focare de calcificare. Tn marea majoritate a cazurilor, condroamele sunt leziuni solitare. Prezenta unor afectari
504
CHISTURI,
TUMORI
multiple, cu tendinta de unilateralitate, se define~te ca boala Oliver. Condromatoza scheletala In asociere cu malformatii vasculare de parti moi se define~te ca sindromul Maffucci.
Osteocondromul
Osteocondromul este 0 leziune cu caracter de hamartom care apare la nivelul oaselor rezultate In urma osificarii encondrale, deci In special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul patogenic consta In activarea transformarii hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de la nivelul epifizelor acestor oase. Se poate localiza In situatii extrem de rare la nivelul oaselor maxilare, ~i anume la nivelul condilului mandibular sau procesului coronoid. Pacientii sunt adulti tineri, mai frecvent de sex masculin. Clinic prezinta manifestari indirecte, printr-o simptomatologie dureroasa discreta, difuza, asociata cu limitarea deschiderii gurii, precum ~i cu devierea mandibulei (~i deci a liniei mediene ~i interincisive inferioare) de partea opusa. La palpare se evidentiaza 0 discreta masa tumorala de consistenta ferma, nedureroasa, situata In profunzime la nivelul uneia dintre apofizele mandibulei (condil sau coronoida). Daca leziunea este situata suficient de profund, palparea nu poate releva niciunul dintre aceste caractere. Radiologic, osteocondromul condilului mandibular prezinta un aspect caracteristic, de radioopacitate cu deformarea condilului, precum ~i extensia antero-mediala a formatiunii spre m. pterigoidian lateral (pe ortopantomograma, aspect de "steag rupt, fluturand In vant"). Pentru localizarile la nivelul coronoidei, majoritatea osteocondroamelor apar pe fata mediala a acesteia. Proieqia radioopacitatii se va face'pe tendonul m. temporal, putandu-se evidentia uneori ~i mici radioopacitati sate lite.
Avand In vedere raritatea extrema a condroamelor la nivelul oaselor maxilare, acestea nu se regasesc In generalln enumerarea entitatilor cu care se poate face diagnostic diferential. Din acest motiv, aspectele clinice ~i radiologice vor orienta aproape Intotdeauna diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un
chist sau 0 a/t3 tumor3 benign3 odontogen3 sau neodontogen3; pentru localizarile la nivelul
condilului mandibular, leziunea se poate confunda cu condromatoza sinovia/3, osteocondromu/ sau condrosarcomu/.
Condromul se prezinta ca omasa circumscrisa de cartilaj hialin, cu lacune bine definite care cantin condrocite. Uneori este dificil de diferentiat histopatologic de un condrosarcom slab diferentiat. Din acest motiv, avand In vedere raritatea extrema a condromului la nivelul oaselor maxilare, se recomanda 0 reevaluare suplimentara histopatologica a piesei excizate, pentru a nu fi In fapt yorba despre un condrosarcom.
Tratamentul unei astfel de leziuni este In prima faza chirurgical radical, cu rezeqie osoasa segmentara care sa asigure margini libere de eel putin 1 em, similar celui pentru condrosarcom. De altfel, a~a cum am aratat, un diagnostic histopatologic de condrom trebuie privit cu suspiciunea unei posibile confuzii cu condrosarcomul. Daca reevaluarea histopatologica releva Intr-adevar un condrosarcom slab diferentiat, tratamentul trebuie sa aiba caracter multimodal, specific. Daca totu~i se confirma diagnosticul de condrom (situatii rare), riscul de recidiva este nesemnificativ dupa un tratament chirurgical radical.
Aspectul radiologic al osteocondromului condilului sau coronoidei este caracteristic, orientand de obicei diagnosticul. Cu toate acestea, trebuie facut diagnostic diferential cu alte leziuni, In special condiliene: tumori
benigne (osteom, osteob/astom, fibrom osifiant, condrom), tumori maligne (condrosarcoame, osteosarcoame), condromatoza sinovia/3 sau anchi/oza temporo-mandibu/ar3.
Anatomie patologica
Osteocondroamele reprezinta mase osoase acoperite de tesut fibros derivat din pericondru. La nivelullimitei de demarcatie cu osul sanatos, se remarca un fenomen de osificare encondrala. Torusurile reprezinta exostoze situate la nivelul oaselor maxilare, cu patogenie multifactoriala ~i controversata (factori genetid, endocrini, stimulare locala prin actele masticatorii etc.). Localizarile tipice sunt reprezentate de palatul dur (torusul palatin) ~i respectiv pe versantul lingual al corpului mandibular (torusul mandibular). Torusul palatin reprezinta 0 exostoza care apare la 20-40% din populatia generala, afectand de doua ori mai frecvent sexul feminin. Este prezent cel mai adesea la adulti, putand fi Tnsa identificat abia la 0 varsta mai avansata, cand se pune problema confeqionarii unei proteze dentare mobile. Se considera ca torusurile diminua volumetric Tntr-o oarecare masura, odata cu Tnaintarea Tnvarsta. Torusul palatin se situeaza de-a lungul suturii mediane a palatului dur, Tn special Tn cele 2/3 posterioare ~i Tn majoritatea cazurilor are dimensiuni relativ mid, sub 2 cm diametru, fiind discret reliefat. Uneori poate avea aspect lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar la palpare consistenta torusului este dura, osoasa. Nu este dureros spontan sau la palpare, dar daca din diverse motive (de obicei de natura traumatica), mucoasa acoperitoare se ulcereaza, apare 0 simptomatologie dureroasa variabila ca intensitate. Cre~terea este lenta, total asimptomatica, putand ajunge la dimensiuni mari, ocupand Tntregul spatiu al boltii palatine. Torusurile de mid dimensiuni nu induc tulburari funqionale, dar pot ridica probleme Tncontextul protezarii dentare mobile. Tnschimb, pentru torusurile de mari dimensiuni, Tn ciuda modificarilor adaptative lente, apar tulburari funqionale Tn alimentatie sau fonatie. Torusul palatin este practic imposibil de evidentiat pe 0 radiografie uzuala (ortopantomograma), putand fi uneori vizibil pe radiografia semiaxiala de craniu.
Tratamentul osteocondromului condilului mandibular consta Tn condilectomie, urmata de hemiartroplastie temporo-mandibulara inferioara (refacerea condilului ~i deci a portiunii inferioare a articulatiei): autogrefe nevascularizate sau liber vascularizate: costocondrale, sternoclaviculare, metatarsi ene, creasta iliaca etc.; reconstruqie aloplastica, folosind proteze de condil mandibular, ata~ate la nivelul ramului mandibular restant prin intermediul unei placi de reconstruqie, fixate cu ~uruburi de osteosinteza (se recomanda fixarea cu cel putin 3 ~uruburi pentru asigurarea stabilitatii reconstruqiei). Tratamentul osteocondromului procesului coronoid consta Tn coronoidectomie cu dezinsertia ~i rezeqia tendonului m. temporal. Nu este necesara reconstruqia defectului rezultat. Riscul de recidiva este scazut. Cu toate acestea, se recomanda dispensarizarea postoperatorie, inclusiv pentru urmarirea refacerii funqionale, prin examen clinic ~i radiografii efectuate 0 data la 6 luni Tn primii 2 ani ~i ulterior 0 data pe an.
Torusul mandibular este 0 exostoza ce se localizeaza de cele mai multe ori pe fata linguala a corpului mandibular. Incidenta sa Tn populatia generala este mai scazuta, de 5-20%, afectand ceva mai frecvent sexul masculin. Prezenta torusurilor mandibulare este bilaterala Tn peste 90% dintre cazuri. Sunt prezente la adultii tineri, corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de asemenea 0 discreta tendinta de regresie volumetrica odata cu Tnaintarea Tn varsta.
506
CHISTURI,
TUMORI
ALE OASELOR
MAXILARE
Figura5.54. Torus palatin cu discrete lobulatii (a), evidentiat ~ipe radiografia semiaxiala
de craniu (b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
Figura 5.55. Torusuri mandibulare bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect clinic ~i radiologic; c - se practica rezeqia modelanta a torusului de pe partea dreapta aspect intraoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
Clinic, se prezinta sub forma unor excrescente de consistenta dura, osoasa, putand avea ~i caracter lobulat. Tn cazul Tn care ajung la dimensiuni foarte mari ~i sunt bilaterale, se pot uni pe linia mediana, ocupand Tn totalitate spatiul plan~eului bucal anterior. Torusurile mandibulare se prezinta pe ortopantomograma sub forma unor radioopacitati suprapuse peste imaginea radacinilor dentare. Radiografia de corp mandibular ~i plan~eu bucal permite evidentierea exacta a acestor torusuri.
La prima vedere, torusurile ar putea ridica probleme importante de diagnostic diferential, cu multiple entit3fi tumorale benigne sau maligne ale oaselor maxilare sau ale partilor moi orale. Totu~i, avand Tnvedere caracterele clinice specifice, aceste probleme nu apar de obicei. Trebuie mentionate Tn mod special aspectele de diagnostic diferential dintre torusul palatin ~i abcesulpalatinal~i respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mid palatine.

Pentru un clinician mai putin experimentat, aceste afeqiuni pot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie patologica
De cele mai multe ori nu este necesara onfirmarea histopatologica a diagnosticului orusurilor. Cu to ate acestea, Tn contextul hirurgiei pre-protetice, daca se practica rezeqia odelanta a torusurilor, examenul histopaologic al piesei de rezeqie va fi similar cu cel al exostozelor, cu prezenta de masa osoasa densa, cu os lamelar cortical.
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu necesita de obicei un tratament chirurgical. Se practica rezectia modelanta cu instrumentar rotativ Tn doua situatii clinice: (1) Tn cazul torusurilor de mari dimensiuni, care induc tulburari funqionale importante, sau (2) Tn contextul tratamentului pre-protetic, la pacientii la care se va realiza 0 protezare dentara cu proteze mobile, situatie Tn care un torus proem inent ar putea duce la instabilitatea protezei sau la aparitia unor leziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
Tumora centrala cu celule gigante (leziunea cu celule gigante)

Tumorile centrale cu celule gigante cu localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori benigne cu caracter agresiv ~i osteolitic marcat, fapt explicabil prin originea sa osteoclastica. Sunt tumori neodontogene, care se pot regasi ~i la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere clinice ~i evolutive similare. Celulele gigante (numite ~i mieloplaxe) prezinta receptori osteoclastici ~i sunt Tn fapt precursori de osteoclaste sau osteoclaste Tn sine28
De-a lungul timpului au existat numeroase confuzii de terminologie ~i Tncadrare ale acestei tumori. A fost denumita ~i granulom central eu celule gigante, dar studiile histopatologice infirma prezenta unei reactii granutomatoase, cu caracter reparator. Denumirea provenita din literatura franceza29 ~i folosita frecvent Tn literatura romaneasca3031, de tumora eu mieloplaxe 0 consideram acceptabila, dar cu amendamentul ca aceasta nu se mai regase~te Tn literatura de circulatie internationala, fapt pentru care este de evitat pentru evitarea oricaror neclaritati. Tn continuare este controversata existenta la nivelul oaselor maxilare a tumorilor cu celule gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor oaselor lungi. De aceea unii autori sustin folosirea cu precautie a acestei terminologii, preferand denumirea de leziune centrala cu celule gigante. Alti autori considera, dimpotriva, denumirea de leziune cu celule gigante ca fiind nespecifica ~i deci nerecomandabila pentru 0 forma evident tumorala4 Tn orice caz, de~i aspectul histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la nivelul epifizelor este identic cu eel alleziunilor gigante de la nivelul maxilarelor, evolutia acestora din urma este mult mai rapida, mai agresiva, cu un potential mult mai ridicat de recidiva ~i chiar cu un risc de malignizare crescut, de peste 10%. Exista totu~i un consens, consideranduse ca atat leziunile maxilare, cat ~i cele de la nivelul oaselor lungi, nu constituie entitati distincte, ci formeaza contextul comun al aceleia~i afectari generate, cu rasunet clinic cu diferite localizari. Pentru oasele maxilare, consideram ca denumirea de tumora centrala eu celule gigante este cea mai recomalldabila. Tn plus, s-a dovedit faptul ca chistulosos anevrismal al oaselor maxilare prezinta acelea~i
Figura 5.56. Tumora centrala cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic,
cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radiologic de radiotransparenta (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur) uniloculara.
508
CH'STUR',
TUMOR'
BEN.GNE
$'
OSTEOPATII
Figura 5.57. Tumora centrala cu celule gigante a corpului mandibular, cu rise de fractura Tn os patologic: a, b - aspect clinic cervico-facial ~i oral- tumora nu induce modificari clinice; c - aspectul radiologic cu erodarea corticalei mandibulare; d - se practica rezeqie segmentara de mandibula ~i reconstruqia cu placa primara - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic ~i radiologic postoperator; g, h - protezarea postoperatorie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
caractere clinice, histopatologice ~i evolutive ca ~itumora centrala cu celule gigante. Chistul osos anevrismal Tn fapt nici nu este chist, nici nu este anevrismal. Acesta pare a fi 0 varianta de tumora centrala cu celule gigante care prezinta spatii vasculare de dimensiuni mai mari4 o alta confuzie este legata de a~a-numita tumora maligna cu celule gigante. Aceasta reprezinta de fapt 0 forma histopatologica de osteosarcom, cu prezenta a numeroase osteoclaste, care nu trebuie confundata cu tumora cu celule gigante. Un alt aspect care poate crea confuzii este legat de caracterele similare cu tumora bruna, manifestare osoasa a bolii Recklinghausen.
Indiferent de varsta pacientului, trebuie eliminatTn primul rand un posibil diagnostic de /eziune vascu/ara osoasa cu flux crescut. Pentru pacientii la varsta copilariei, diagnosticul diferential se poate face Tn special cu keratochis-
tu/ odontogen, mixomu/ odontogen, fibromu/ ame/ob/astic sau histiocitoza cu ce/u/e Langerhans. Dupa varsta de 15 ani, se adauga pe lista entitatilor cu aspect similar ame/ob/astomu/.
Tn contextul celor mentionate mai sus, ar trebui inclus pe lista de diagnostic diferential ~i chistu/ osos anevrisma/, dar acesta pare a fi Tn fapt 0 forma hipervascularizata ~i de mai mici dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante. Daca s-a practicat Tn antecedente 0 biopsie incizionala sau leziunea a fost chiuretata ~i a recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost de tumora centrala cu celule gigante, trebuie avut Tn vedere un diagnostic diferential cu
Tumora centrala cu celule gigante la nivelul oaselor maxilare poate aparea la orice varsta, fiind mai frecventa Tn intervalul20- 30 de ani. Majoritatea apar la sexul feminin ~i se localizeaza cel mai adesea la mandibula, atatTn zona centrala (depa~ind frecvent linia mediana), cat ~i Tn zona laterala a corpului mandibular; se poate localiza ~i la nivelul maxilarului. Initial este total asimptomatica, putand fi evidentiata Tntamplator Tn urma unui examen radiologic de rutina. Tn evolutie, primele semne ~i simptome constauTn deformarea nedureroasa a mandibulei, rareori asociindu-se aparitia durerilor sau paresteziilor. Tn evolutie, corticala osoasa va fi erodata Tn totalitate (putandu-se ajunge la fractura Tn os patologic), tumora exteriorizandu-se la nivelul partilor moi orale. Este de retinut faptul ca tumora nu va evolua niciodata expansivTn partile moi, ~i de altfel nici nu va recidiva Tn partile moi. Pe baza evolutiei, a fost realizata 0 clasificare a formelor clinice ale tumorii centrale cu celule gigante: (1) forma neagresiva, cu cre~tere lenta, asimptomatica, care nu duce la perforarea corticalelor sau resorbtie radiculara ~i (2) forma agresiva, caracterizata prin cre~tere rapida, care se asociaza cu durere, perforarea corticalelor, resorbtie radiculara ~i de altfel ~i 0 rata de recidiva mai crescuta. Radiologic, se prezinta sub forma unei radiotransparente uniloculare sau multiloculare, de obicei bine delimitate, dar fara contur radioopac. Dimensiunile pot varia de la mai putin de 5 cm Tnformele initiale, asimptomatice, pana la mai mult de 10 cm, cu erodarea corticalelor, inclusiv cu subtierea bazilarei mandibulei.
tumor a bruna din hiperparatiroidism.
Macroscopic, tumora are aspect brun sau brun-ro~ietic. Microscopic, se poate prezenta sub diverse forme, dar care au Tn comun prezenta unui numar variabil de celule gigante multinucleate (pana la 20 de nuclei), alaturi de celule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se considera ca aceste celule gigante multinucleate sunt osteoclaste, dar unii autori Ie includ Tn linia macrofagelor. Stroma poate fi laxa ~i cu aspect edematos, sau alteori poate fi bogat celulara. Se remarca eritrocite etravazate ~i depozite importante de hemosiderina. Leziunile cu evolutie de lunga durata pot prezenta fibroza ~i chiarfocare microscopice de osteoid. Formele histopatologice cu celule gigante multiple, uniform distribuite ~i cu stroma bogat celulara se coreleaza Tntr-o oarecare masura cu forma agresiva a tumorii din punct de vedere clinic ~i evolutiv.
Tn majoritatea cazurilor, tratamentul de prima intentie este chiuretajul leziunii, cu asigurarea unor margini de siguranta de 0,51 em. Rata de recidiva este Tnsa de aproximativ 10-20% pentru formele neagresive ~i de pana la 50% Tn cazul formelor agresive. Pentru formele clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor ~i rise de fractura Tn os patologic, sau pentru formele recidivante
510
CHISTURI,
TUMOR.
de mari dimensiuni, se recomanda un tratament chirurgical radical. Acesta poate consta Tn rezeqie osoasa marginala, cu asiguarea unor margini de siguranta de cel putin 1 cm, sau daca rezeqia marginala nu poate asigura aceste limite de siguranta, se va practica rezeqia osoasa segmentara. Reconstruqia defectului cu refacerea continuitatii osoase se face cu placa de reconstruqie, asociata sau nu cu grefa osoasa nevascularizata sau liber vascularizata; defectele maxilare pot fi refacute prin proteze cu obturator. Sunt descrise ~i tratamente asociate care pot reduce dimensiunile tumorii, prin administrarea sistemica sau chiar intralezionala de corticoizi, calcitonina sau interferon alfa-2a. Aceste tratamente sunt Tn general indicate la pacientii cu forme extrem de agresive, de mari dimensiuni sau dupa recidive multiple, sau la pacientii care refuza un tratament chirurgical radical. Leziunile osoase cu celule gigante sunt prezente ~i Tn contextul unor afeqiuni generale, dintre care cele mai importante ar fi hiperparatiroidismul (Ieziunile osoase multifocale fiind denumite "tumora bruna") ~i cherubismul. De asemenea, pot aparea ~i Tn contextul unor sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul Ramon, sindromul Jaffe-Campagnacci sau
Tumora bruna din hiperparatiroidism

Hiperparatiroidismul reprezinta produqia Tn exces a hormonului paratiroidian (PTH), care controleaza metabolismul fosfo-calcic. Hiperparatiroidismul primar (numit ~i boala Recklinghausen osoasa32) se datoreaza hiperproduqiei de PTH, avand drept cauza frecventa un adenom paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei paratiroide, sau extrem de rar un carcinom paratiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare ca raspuns la hipocalcemia cronica, de obicei pe fondul unei insuficiente renale (prin deficit de produqie de vitamina D la nivel renal ~i deci absorbtie deficitara de calciu). Afeqiunea este rara ~i apare la varste de peste 50 ani, afectand predominant sexul feminin. Se manifesta clinic sub forma unei triade: calculi renali, afectare osoasa ~i ulcer duodenal. Aceste afectari nu au caracter constant. Afectarea osoasa consta Tn aparitia unei osteodistrofii fibroase generalizate, cu reducerea densitatii osoase ~i ~tergerea desenului trabecular al scheletului (aspect de "sticla mata"); oasele lungi prezinta un risc crescut de fractura Tn os patologic. De la Tnceput se poate evidentia resorbtia subperiostala a falangelor mainii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul radiologic tipic este de ~tergere a laminei dura de la nivelul conturului radacinilor dintilor.
sindroame Noonan-like.
Figura 5.58. Dubla fractura de femur, Tnos

patologic, pe fond de osteodistrofie marcata, la o pacienta cu hiperparatiroidism primar sever. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Tn contextul unei afectari severe ~i de lunga durata, pot aparea tumori brune. Leziunile se pot localiza la nivelul mandibulei, claviculei, coastelor, pelvisului, oaselor lungi. Tumora bruna este identica cu 0 tumora centrala cu celule gigante, atat clinic ~i radiologic, cat ~i histopatologic. Totu~i, caracterul (uneori) multifocal al acesteia ~i evidentierea paraclinica a unui hiperparatiroidism sever ~i de lunga durata, primar sau secundar, Tncadreaza leziunea ca fiind tumora bruna. Tumora bruna are acelea~i caractere histopatologice ca ~i tumora centrala cu celule gigante, doar ca apare Tn contextul afectarii osoase din hiperparatiroidism. Se recomanda deci dozarea calciului seric, pentru a stabili sau a elimina contextul unui hiperparatiroidism primar sau secundar. Tn general nu sunt necesare dozarile hormonale, deoarece tumora bruna apare Tntotdeauna Tncontextul unui hiperparatiroidism primar sever, cu hipercalcemie marcata, sau dimpotriva, pe fondul unui hiperparatiroidism secundar sever, cu hipocalcemie marcata. Dozarea fosfatazei alcaline poate duce la erori de diagnostic pentru pacientii
la varsta adolescentei, deoarece enzima are valori crescute pe fondul hormonal de cre~tere. Tratamentul tumorii brune este specific endocrinologic. Odata cu Tndepartarea cauzei hiperparatiroidismului (de exemplu extirparea chirurgicala a unei tumori paratiroidiene secretante), leziunile osoase se remit progresiv, fara a necesita tratamente locale specifice. Tn rare situatii, Tn care tumora bruna de la nivelul oaselor maxilare prezinta un risc crescut de fractura Tn os patologic, este necesar tratamentul chirurgical, care este similar celui pentru tumora centrala cu celule gigante.
Rgura 5.59. Oos) Tumora bruna mandibulara cu risc de fractura Tn os patologic, asociata cu multiple tumori brune la nivelul falangelor mainii: a - ortopantomograma releva leziunea la nivelul corpului mandibular;
b - aspectul macroscopic al piesei operatorii; c - aspectul radiologic al leziunilor de la nivelul falangelor mainii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
512
CHI5TURI,
Cherubismul este 0 afeqiune rara cu caracter familial, autozomal dominant, rezultata prin mutatia genei 4p16. Se manifesta de obicei Tncepand cu varsta de 2-5 ani, putand fi evident clinic la 1 an Tnformele severe, sau abia la 10-12 ani pentru formele incomplete. Pacientii prezinta multiple leziuni cu celuIe gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar cu evolutie lenta, care deformeaza progresiv $i bilateral faciesul, dand copilului un aspect "buc~j[at". De asemenea, se asociaza vizibilitatea anormala a sclerei situate inferior de iris ("privesc spre cer"). Astfel, copiii au aspect de "heruvim", de unde $i denumirea bolii. Nu se pot evidentia modificari biochimice sau hormonale. Practic, diagnosticul de cherubism se stabile$te pe baza urmatoarelor elemente: (1) pacient la varsta copilariei, (2) cu aspect clinic caracteristic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oaselor maxilare, (4) care sunt multiple $i bilaterale, $i care (5) nu prezinta modificari ale cal-
cemiei care sa sugereze un hiperparatiroidism. Tn funqie de localizarea $i extinderea leziunilor oaselor maxilare, se descriu trei forme anatomo-clinice de cherubism: tip I: interesarea bilaterala a ramurilor mandibulare; tip II: interesarea bilaterala a ramurilor mandibulare $i a portiunii posterioare a corpului mandibular, precum $i a unei portiuni limitate din osul maxilar, inclusiv perituberozitar; tip III: interesarea completa a mandibulei $i oaselor maxilare.
Atitudinea terapeutic~ este de dispensarizare $i la nevoie tratamentul chirurgical al leziunilor cu celule gigante. Evolutia $i prognosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind Tn principal influentate de severitatea modificarilor genetice. Pentru formele u$oare, odata cu Tnaintarea Tn varsta, leziunile au tendinta de diminuare sau chiar remisie.
Histiocitoza cu celule langerhans Patogenie ~i as peete elinice

Histiocitoza cu celule Langerhans este 0 proliferare tumorala a histiocitelor (macrofagelor), prezentand $i 0 componenta care implica eozinofilele, limfocitele $i celulele gigante multinucleate. Celulele Langerhans sunt celule mononucleare din seria monocitelor/macrofagelor, care au rol Tn prezentarea de antigene limfocitelor T, $i care sunt situate Tn mod normal Tn epiderm, mucoasa, parenchim pulmonar, ganglioni limfatici, structuri osoase etc. Histiocitoza cu celule Langerhans are 0 istorie Tndelungata $i plina de controverse33,34,35,36. A fost descrisa Tnca din 1893, dupa care, pe baza mai multor cazuri aparute Tn prima jumatate a secolului douazeci, s-a conturat a$a-numita histiocitoza X (X indicand practic etiologia necunoscuta la acea vreme). Tn mod traditional, se considera ca histiocitoza cu celule Langerhans prezinta trei fome: granulomul eozinofil 0505, cu caracter monoostotic sau poliostotic; histiocitoza cronic~ diseminat~ (boala Hand-
f;~
0
"
-
-. f'\~
.-
'
Rgura 5.60. Cherubism: a - tip I; b - tip

II; c - tip III.
5ch jj lIer-Christian); histiocitoza acut~ diseminat~ (boala Letterer5iwe). Pe criterii clinice, se considera ca granulomul eozinofil reprezinta 0 forma unifocala
(sau mai rar multifocala) a bolii, care se
Figura 5.61. Histiocitoza cu celule Langerhans,

forma agresiva, cu prezenta leziunilor la nivelul portiunii laterale a corpului mandibular, bilateral: a, b - aspect clinic ~i radiologic; c, d - se practica rezeqie segmentara a corpului mandibular drept ~i rezeqie osoasa marginala pe partea stanga; continuitatea mandibulei pe partea dreapta este refacuta cu 0 grefa nevascularizata de creasta iliaca ~i placa de reconstruqie secundara aspect intraoperator ~i imagine radiologica postoperatorie; e, f, g - reaparitia de focare lezionale impune reinterventia, cu rezeqia completa a corpului mandibular ~i reconstruqia cu placa primara fixata de bonturile osoase restante. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
514
CHISTURI,
TUMORI
caracterizeaza prin aparitia strict a leziunilor osoase, ~i mai rar afectare tegumentara, pulmonara sau gastrica. Histiocitoza cronica diseminata (boala Hand-SchUller-Christian) are caracter multifocal monosistemic cronic ~i se caracterizeaza prin triada c1inica: leziuni osoase, diabet insipid ~i exoftalmie; Tn plus pot fi prezente ~i alte manifestari clinice: subfebrilitate, eruptii cutanate etc. Histiocitoza acuta diseminata (boala Letterer-Siwe) are caracter multifocal multisistemic acut ~i apare Tn special la sugari. Este 0 forma rapid progresiva, cu afectare multipla de organ ~i cu prognostic rezervat (rata de supravietuire la 5 ani sub 50% chiar dupa instituirea tratamentului). Trebuie avutTn vedere faptul ca Tn practica c1inica, pacientii nu se pot Tncadra Tntr-una sau alta dintre aceste forme, deoarece simptomatologia se Tntrepatrunde. De altfel, c1asificarea mentionata mai sus este contestata de multi autori, Tn urma studiilor antigenice ~i cromozomiale, care sustin chiar ca aceasta c1asificare este incorecta. Astfel, ei considera1 ca granulomul eozinofil nu are 0 componenta granulomatoasa, ci reprezinta 0 transformare tumorala maligna bine diferentiata; boala HandSchUller-Christian este 0 forma de histiocitoza cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic specific este datorat prezentei unei leziuni osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la instalarea triadei simptomatice; boala LettererSiwe nu este 0 histiocitoza cu celule Langerhans, ci 0 forma de limfom periferic cu celule T anaplastice. Tn general, manifestarile eUnice ale histiocitozei cu celule Langerhans pot fi urmatoarele: subfebrilitate, letargie, scadere Tn greutate; afectare osoasa: afectare unifocala sau multifocala manifestata prin prezenta unor leziuni osteolitice, deformante, dureroase. Acestea se 10calizeaza cel mai frecvent la nivelul craniului, oaselor membrelor superioare ~i oaselor late. Leziunile osteolitice pot duce la aparitia de fracturi Tn os patologic; afectare oculara: exoftalmie; afectare tegumentara: variaza de la rash pan a la papule eritematoase, cu localizare predominanta la nivelul tegumentelor scalpului (Tn peste 80% dintre cazuri); afectarea maduvei osoase hematogene: pancitopenie ~i uneori indirect anemie (ambele se asociaza cu prognostic rezervat);
afectare ganglionara: adenopatie, Tn special cervicala; hepato-splenomegalie; afectare endocrina: afectarea axului hipotalamo-hipofizar, care induce secundar diabet insipid; afectare pulmonara: infiltrat micronodular ~i interstitial, precum ~i reducerea unghiului diafragmatic. Histiocitoza cu celule Langerhans afecteaza Tn special sexul masculin ~i poate aparea la orice varsta, dar mai ales Tn perioada copilariei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente manifestari ale bolii, fiind 10calizateTn specialla nivelul neurocraniului, coastelor, vertebrelor sau oaselor maxilare. Adeseori manifestarile sistemice asociate pot lipsi. Manifestarile clinice Tn teritoriul oromaxilo-facial constau Tn prezenta leziunilor osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxilarului), a adenopatiei cervicale, precum ~i a leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai rar, ale fetei. Leziunile osoase sunt initial asimpto~ matice, ulterior aparand 0 discreta deformare osoasa, Tn asociere cu sensibilitate dureroasa sau chiar 0 durere difuza. Radiologic, leziunile au aspect de radiotransparenta, care pot avea un contur radioopac sau pot fi slab delimitate. Distruqia osoasa este marcata ~i intereseaza Tn special procesul alveolar, ceea ce face ca dintii sa para ca "plutesc" Tntr-o masa radiotransparenta (aspectul este oarecum asemanator cu 0 forma severa de parodontopatie marginala cronica profunda). Uneori leziunea erodeaza corticala osoasa ~i se exteriorizeaza Tn partile moi, ducand la aparitia de leziuni ulcerative sau proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
Diagnosticul diferential alleziun ilor osoase mandibulare sau maxilare se poate face pe criterii radiologice cu parodontopatia marginal3
juvenil3 sau parodontopatia marginal3 cronic3 profund3 sever3 (Tn funqie de varsta pacientului), leucemia /imfocitar3 acut3, osteomie/ita, osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza agresiv3.
Indiferent de forma c1inica a bolii, aspectul histopatologic alleziunilor osoase este
similar. se evidentiaza un infiltrat difuz cu celule mononucleare asemanatoare histiocitelor. sunt de asemenea prezente eozinofile, celule plasmatice, limfocite ~i se pot evidentia zone hemoragice ~i de necroza. Pentru confirmarea diagnosticului, este necesara identificarea celulelor Langerhans specifice leziunii, careTnsa nu pot fi diferentiate de histiocitele normale Tn cadrul examenului histopatologic obi~nuit. "standardul de aur" Tl constituie microscopia electronica, Tn urma careia se evidentiaza structuri citoplasmatice patognomon ice numite granule Birbeck. Tn practica curenta, se folosesc reaqii imunohistochimice care identifica anticorpi anti CD-la, care constituie un indicator diagnostic. Imunoreactivitatea fata de proteina 5-100 reprezinta un alt indicator cu caracter orientativ.
Boala Paget osoasa (osteita deformanta)

Boala Paget osoasa este 0 afectiune caracterizata prin fenomene anarhice de apozitie ~i resorbtie osoasa, care duce la modificari importante structurale ~i de rezistenta ale scheletului. Etiologia sa este necunoscuta, factorii incriminati fiind probabil virali, inflamatori, genetici ~i endocrini. s-a constatat ca boala are caracter familial Tn 15- 30% dintre cazuri. Boala Paget apare Tn specialla persoane de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul masculin. Poate avea caracter monoostotic sau poliostotic. se localizeaza cel mai frecvent la nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului ~ifemurului. Clinic, poate fi total asimptomatica, sau, dimpotriva, se poate caracteriza printr-o simptomatologie dureroasa severa. La nivelul articulatiilor Tnvecinate oaselor afectate apar fenomene de artrita, cu dureri articulare ~i afectarea mobilitatii. Leziunile de la nivelul scalpului induc cre~terea progresiva a circumferintei craniene. La nivelul viscerocraniului, cel mai frecvent este afectat maxilarul superior, ducand la largirea etajului mijlociu al fetei. Tn cazuri extreme, aceasta deformare imprima pacientului un facies "leonin" - manifestare denumita
Indiferent de forma clinica a histiocitozei cu celule Langerhans, leziunile osoase beneficiaza de tratament chirurgical, prin chiuretaj. Pentru leziunile extinse sau cu caracter multifocal la nivelul oaselor maxilare, este necesara uneori 0 rezeqie osoasa marginala sau chiar segmentara. Reconstruqia defectelor mandibulare dupa rezeqie segmentara se poate face cu placa de reconstructie, asociata sau nu cu grefa osoasa nevascularizata sau liber vascularizata. Defectele maxilare pot fi refacute prin proteze cu obturator. Au fost sugerate ~i metode alternative de tratament al leziunilor osoase, cu rezultate discutabile. Radioterapia a fost aplicata, dar este considerata Tn prezent total contraindicata datorita potentialului de malignizare pe care Tl induce. Infiltratiile intralezionale cu corticosteroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile de foarte mici dimensiuni, care de altfel se preteaza la chiuretaj. Tn schimb, chimioterapia cu etoposid, vincristina sau ciclosporine a Tmbunatatit prognosticul bolii. sunt descrise cazuri de regresie spontana dupa biopsia leziunilor osoase37, pentru granulomul eozinofil cu localizare monoostotica. Pentru formele care includ maximum 3 leziuni osoase ~i fara afectare viscerala, prognosticul este Tn general bun. Factorii de prognostic rezervat sunt legati de afectarea difuza multifocala sau multisistemica, caracterul acut al bolii ~i instituirea acesteia la varsta copilariei.
leontiasis ossea.
secundar se instaleaza obstruqia nazala ~i sinuzala, latirea cornetelor nazale ~i deviatie de sept. Oral, ocluzia dentara se mentine, dar apar incongruente dento-alveolare cu spatieri interdentare. Interesarea oaselor lungi are membrelor inferioare duce la deformarea acestora, conferind pacientului 0 "postura simiana". Radiologic, Tn stadii incipiente se evidentiaza 0 radioopacitate scazuta a structurilor osoase ~i alterarea desenului trabecular. La nivelul neurocraniului se pot evidentia focare circumscrise de radiotransparenta - aspect numit osteoporosis circumscripta. Ortopantomograma releva formarea de focare de os sclerotic, care ulterior conflueaza "os cu aspect de lana". Dintii prezinta fenomene de hipercementoza. scintigrafia osoasa releva 0 fixare crescuta a iodului radioactiv la nivel osos. Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de radioopacitate multifocala sau generalizata. Mai
516
CH'STUR',
TUMOR'
BEN.GNE
$'
OSTEOPATII
ALE OASELOR
MAXILARE
Figura 5.62. Imagine

radiologica Tn boala Paget, cu zone circumscrise de radiotransparenta ale neurocraniului (osteoporosis circumscripta). (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
Figura 5.63. Pacienta eu boala Paget: a - facies "Ieonin" (leontiasis ossea); b - ortopantomograma evidentiaza ~tructura osoasa cu aspect de "lana"; e - deformarea oaselor lungi ale membrelor inferioare ("postura simiana"). (eazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
rar, aspectul radiologic este mixt, de radiotransparenta alternand cu radioopacitate, cu caracter difuz, generalizat, asemanator eu eel din displazia eemento-osoasa. Din acest motiv, un pacient eu diagnostic prezumtiv de displazie eemento-osoasa florida trebuie investigat suplimentar pentru a infirma 0 posibila boala Paget.
Pacientii prezinta niveluri crescute de fosfataza alcalina, dar caleemia ~i fosfatemia seriea sunt de obicei Tn limite normale. Se identifica 0 marcata eliminare urinara de hidroxiprolina. Soala Paget asociaza un rise ereseut de transformare Tn osteosareom (de 1-13%), care
de obicei are 0 forma extrem de agresiva. Aceste transformari maligne apar mai frecvent la nivelul pelvisului sau oaselor lungi ale membrelor inferioare ~i extrem de rar la nivelul oaselor maxilare.
Osteopetroza (boala AlbersSchonberg, boala oaselor de marmurii)

Osteopetroza reune~te 0 serie de afeqiuni ereditare caracterizate prin cre~terea patologica a densitatii osoase, indusa de alterarea funqiei osteoclastelor. De~i acestea sunt prezente In numar sporit, funqia lor de resorbtie osoasa nu este asigurata. Lipsa resorbtiei osoase, In asociere cu apozitia osoasa continua ~i osificarea encondrala duce la Ingro~area corticalelor ~i scleroza medularelor osoase. Indiferent de factorul genetic implicat In etiologie, sunt descrise doua forme clinice:
Deformarea dureroasa a oaselor maxilare la adult trebuie In primul rand diferentiata de osteomie/ita cronic3 difuz3 sc/erozant3 sau de osteosarcom; displazia fibroas3 poate fi 0 alta entitate cu care trebuie facut diagnostic diferential, dar aceasta este In marea majoritate a cazurilor diagnosticata In copilarie. Aspectul radiologic poate fi similar cu displazia cementoosoas3 florid3 sau cu cel din hiperparatiroidism.
forma infantila ~iforma adulta. Osteopetroza infantila este evidenta Inca

de la na~tere sau In primele luni de viata, reprezentand 0 forma severa. Sunt frecvente fracturile osoase ~i se pot produce compresii ale nervilor cranieni. Se asociaza adeseori anemia normocitara ~i hepatosplenomegalia ca fenomene de hematopoeza compensatorie extramedulara. Deformarea faciala este evidenta, pacientii prezentand un facies latit, hipertelorism, nas turtit ~i proeminenta boselor frontale. Eruptia dentara este Intarziata. Se asociaza ~i fenomenele datorate compresiei nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie faciala. Riscul de fractura ~i osteomielita este crescut. Radiologic, nu se poate face diferenta Intre corticala ~i medulara osoasa, evidentianduse uneori 0 radioopacitate completa ~i uniforma a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxilare, caracterele radiologice sunt similare, iar radacinile dentare sunt slab contu.rate prin lipsa contrastului fata de osul Inconjurator. Sunt descrise ~i forme incomplete, cu manifestari clinice mai red use ~i chiar forme cu remisie spontana progresiva (osteopetroza tranzitorie). Osteopetroza adultului se manifesta tardiv ~i cu modificari clinice mai red use. La pacientii asimptomatici, sunt descoperite Intamplator, In urma unor radiografii care evidentiaza modificarile osoase, sau prin radiografii dentare, In care radacinile dentare sunt slab conturate. De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori dupa aparitia unor fenomene severe de osteomielita dupa 0 extraqie dentara simpla. La pacientii simptomatici, poate fi prezenta 0 durere difuza, incidenta fracturilor osoase este crescuta ~i pot aparea fenomene de compresie a nervi lor cranieni.
Examenul histopatologic al pieselor osoase releva 0 alternanta anarhica Intre fenomene de resorbtie ~i apozitie osoasa, dand na~tere unuLaspect de "mozaic" sau de "puzzle". Tn funqie de evolutia bolii, unul dintre fenomene poate predomina. Tnformele vechi, tesutul fibros bogat vascular Inlocuie~te structurile osoase resorbite. Este caracteristica prezenta bazofilelor la nivel osos.
Din punct de vedere oro-maxilo-facial, boala Paget nu necesita un tratament specific. La pacientii purtatori de proteze dentare, este necesara refacerea acestora pe masura deformarii osoase. Sunt necesare precautii sporite In practicarea interventiilor de chirurgie dentoalveolara, avand In vedere dificultatea tratarii sau extraqiei unor dinti cu fenomene de hipercementoza, ~i de asemenea trebuie avut In vedere faptul ca osul este hipervascular ~i deci exista un risc de hemoragie semnificativa. Tratamentul general al bolii Paget este specific ~i consta In administrarea de antagoni~ti ai parathormonului, cum ar fi calcitonina sau biofosfonatele, rezultatele fiind controlate prin monitorizarea fosfatazei alcaline serice. Tn cazuri severe, care nu raspund la tratament, se poate recurge la chimioterapie. Tratamentul simptomatic al durerii consta In administrarea de analgezice uzuale.
518
CHISTURI,
TUMORI
Aspectul radiologic este patognomonic Tn formele complete, cu radioopacitate generalizata a structurilor osoase. Pentru formele incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe ortopantomograma, se poate face diagnostic diferential cu displazia cemento-osoas~f1orid~,
Displazia cleido-craniana (disostoza cleido-craniana)

Patogenie ~i as peete clinice
Displazia cleido-craniana este un sindrom cu caracter autozomal dominant, datorat mutatiei genei CBFA1 de pe cromozomul6p21, aceasta gena influentand diferentierea osteoblastica. Afecteaza atat fenomenele de osificare desmala, cat ~i encondrala, interesand Tntregul schelet. Pentru aceasta afeqiune se prefera Tn prezent termenul de displazie c1eidocranian~, fiind Tnsa mentinut ~i cel de disostoz~
osteomielita, osteoradionecroza, diplazia flbroas~ sau boala Paget cu evolufie rndelungat~.
Se vizualizeaza numeroase osteoclaste, dar este evidenta alterarea funqiei acestora, prin lipsa lacunelor Howship. Structura anormala a osului este sustinuta de prezenta trabeculelor lamelare care Tnlocuiesc medulara, focarelor amorfe globulare de os Tn medulara ~i forma rea de osteofite.
c1eido-cranianii.
Displazia cleido-craniana este cunoscuta Tn special prin doua caractere specifice: absenta claviculelor ~i tulburarile dentare de numar, pozitie ~i eruptie. Tn fapt, pacientii prezinta un tablou clinic mai complex. Ace~tia sunt de statura redusa (Tnaltime de aproximativ 150 cm), craniul este disproportionat de mare, sunt marcat brahicefalici, prezinta hipertelorism, nas turtit ~i bose frontale ~i parietale accentuate. T~i pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea claviculelor (unilateral sau bilateral). Mu~chii centurii scapulare sunt subdezvoltati, dand
Tn teritoriul oro-maxilo-facial, osteopetroza ridica probleme legate de deformarea faciala, d-eeruptia dentara Tntarziata ~ide complicatiile datorate fracturilor. Tn mod deosebit, trebuie avut Tn vedere riscul crescut de osteomielita dupa extractii dentare simple. Se recomanda multa prudenta Tn rezolvarea chirurgicala a deformarilor osoase, prin tehnici de chirurgie ortognata, chiar ~i Tn formele cu prognostic bun, avand Tnvedere riscul major de osteomielita grava. De asemenea, grefele osoase sunt total contraindicate. Tratamentul osteomielitei la ace~ti pacienti este dificil ~i se va face prin combinatii de antibiotice administrate pe termen relativ lung. Uneori este necesara oxigenoterapia hiperbara. Tratamentul general al bolii are ca singura optiune transplantul de maduva osoasa. Tratamentele adjuvante includ administrarea de interferon gamma-1b, calcitriol, corticosteroizi, parathormon ~i eritropoetina. Prognosticul general al bolii este rezervat.
Figura 5.64. Displazie cleido-craniana: a - aspect clinic facial; b - ortopantomograma releva un numar mare de dinti supranumerari. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
aparenta de gat alungit ~i latime redusa Tn umeri. Manifestarile la nivelul oaselor maxilare sunt specifice: bolta palatina este adanca ~i se poate asocia cu 0 despicatura palatina. Eruptia dentara este Tntarziata, iar dintii deciduali se mentin pe arcada 0 perioada anormal de lunga, cu ramanerea Tn incluzie a dintilor permanenti. Daca la varsta copilariei, raporturile intermaxilare ~i ocluzale sunt relativ Tn limite normale, odata cu Tnaintarea Tn varsta, etajul inferior al fetei devine mult mic~orat, Tn asociere cu 0 anomalie dento-maxilara de clasa a III-a. Radiografiile de craniu releva Tnchiderea tardiva, incompleta sau chiar absenta a fontanelelor. Ortopantomograma releva prezenta unui numar impresionant de dinti supranumerari inclu~i (chiar ~i Tn numar de 60), cu malformatii coronare ~i radiculare. La nivelul mandibulei se evidentiaza trabecule osoase dispuse haotic, hipermineralizate ~i ramuri mandibulare Tnguste, Tntimp ce sinusurile maxilare sunt mult mic~orate sau pot lipsi, iar arcul zigomatic este foarte subtire. Pacientii cu displazie cleido-craniana nu beneficiaza de un tratament specific. Este necesar un tratament ortodontic bine condus, cu Tndepartarea dintilor supranumerari inclu~i ~i redresarea chirurgical-ortodontica a dintilor permanenti, Tnvederea obtinerii unei ocluzii cat mai apropiate de normal ~i care sa permita 0 dezvoltare armonioasa a oaselor maxilare, pentru a limita aparitia anomaliei dentomaxilare de clasa a III-a.
Displazia fibroasa
Patogenie ~i aspecte eUnice
Displazia fibroasa este 0 afeqiune tumorlike, avand drept cauza alterarea fenomenelor de maturare ~i remodelare osoasa, care duce la Tnlocuirea structurilor osoase corticale ~i medulare cu un tesut conjunctiv fibros slab organizat. De~i Tntrecut, etiologia acestei boli nu era cunoscuta ~i au existat numeroase confuzii de diagnostic, Tn prezent se cunoa~te ca este 0 afeqiune cu caracter genetic, rezultata prin mutatia sau deletia post-zigotica a genei GNAS1, care codifica proteine de maturare osoasa. Studiile statistice nu confirma transmiterea genetica, ereditara a bolii. Severitatea clinica a displaziei fibroase pare a fi dependenta de momentul producerii mutatiei sau deletiei Tn viata intrauterina sau
dupa na~tere. Daca aceasta are loc la nivelul unei celule stem nediferentiate Tn primele etape ale embriogenezei, afectarea va fi severa, la nivelul osteoblastelor, melanocitelor ~i celulelor endocrine. Astfel pacientii vor prezenta multiple leziuni osoase, pigmentare cutanate ~i afectare endocrina. Daca mutatia sau deletia are loc Tn etape tardive ale embriogenezei, va fi afectat doar procesul de formare a scheletului, cu aparitia doar a leziunilor osoase. Daca mutatia sau deletia se produce dupa na~tere (Tnperioada copilariei, adolescentei sau chiar la adult), displazia fibroasa va avea caracter monoostotic, devenind evidenta clinic Tn a doua jumatate a vietii. Pe baza acestor variante de evolutie, sunt descrise mai multe forme clinice. Displazia fibroasa monoostotica este cea mai frecventa forma clinica (peste 80% dintre cazuri). Apare la adulti, Tn a doua jumatate a vietii, afectand Tn mod egal cele doua sexe. Se caracterizeaza prin afectarea unui singur os, localizarea cea mai frecventa fiind la nivelul oaselor maxilare. Clinic se caracterizeaza prin aparitia Tn prima etapa a unei deformatii nedureroase a maxilarului (mai frecvent) sau mandibulei (ceva mai rar), cu cre~tere lenta. De~i forma c1inica este monoostotica, poate interesa ambele maxilare ~i uneori osul zigomatic, sfenoidal sau occipital. Tn aceste situatii, forma clinica este denumita displazie fibroasa craniofaciala. Dintii de la nivelulleziunii nu prezinta mobilitate, dar pot fi deplasati prin cre~terea lezionala. Afectarea mandibulei duce la aparitia unei deformari a corticalelor vestibulare ~i lingua Ie, dar ~i la Tngro~area bazilarei. Radiologic, Tn formele initiale, leziunea osoasa se prezinta sub forma unei radioopacitati, sau ca imagine mixta, cu focare de radiotransparenta ~i radioopacitate. Tnevolutie, se evidentiaza 0 modificare a radioopacitatii osoase, avand aspect de "sticla mata" - acest fapt se datoreaza dezorganizarii ~i calcificarii red use a trabeculelor osoase. Leziunea este slab demarcata, limitele fata de osul sanatos adiacent fiind difuze, slab definite. Pentru localizarile mandibulare, se remarca adeseori Tmpingerea Tn sus de catre leziune a canalului mandibular ~i mic~orarea semnificativa a spatiului parodontal, lamina dura fiind slab definita ~i "pierzandu-se" practic Tn masa lezionala. Pentru localizarile maxilare, tesutul lezional umple sinusul maxilar ~i uneori cavitatea nazala de partea afectata. Pe radiografiile latera Ie de craniu sau CT se evidentiaza adeseori
520
CHISTURI,
TUMORI
Rgura5.65. Displazie fibroasa monoostotica,

leziunile interesand atat maxilarul, cat ~i mandibula: a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea conturului facial; b - fundul de sac vestibular superior este deformat; c, d - aspect radiologic (ortopantomograma ~i CD. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl]
Caracteristici
Varsta pacientilor Delimitare radiologica Forma leziunii Corticale osoase Medulara osoasa
Displazia fibroasa
Fibromulosifiant
<20ani >30ani Slab delimitata Sine delimitata Afectare difuza/leziune fuziforma Rotunda sau ovalara Erodate Deformate, dar prezente (partial) Omogena Neomogena
prezenta unor leziuni cu aspect similar la nivelul osului occipital, sfenoidului, peretelui superior al orbitei ~iosului frontal.
Displazia fibroasa poliostotica este 0 forma clinica In care leziunile intereseaza doua sau mai multe oase situate la distanta. ~ipentru aceasta forma clinica, afectarea oaselor maxilare este frecventa, dar tabloul clinic va fi de obicei dominat de simptomatologia indusa de leziunile de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformari marcate ~i fracturi In os patologic. Tn cazul afectarii femurale, apare 0 deformare importanta a acestuia ~i 0 discrepanta evidenta Intre lungimile membrelor inferioare (deformare In "crosa de hockey").
Formele severe includ pe langa displazie osoasa poliostotica, leziuni cutanate ~i tulburari endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate de pigmentatii caracteristice, cafe-au-Iait, asemanatoare cu cele din neurofibromatoza. Acestea pot fi prezente ~i la nivelul mucoasei orale. Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem de neregulate, spre deosebire de cele din neurofibromatoza, care au un contur mai putin neregulat. Tulburarile endocrine au ca manifestare clinica precocitatea sexuala (In special la sexul feminin). Menarha se poate institui chiar In primele luni de viata, iar caracterele sexuale secundare ~i tertiare apar In primii ani de viata. Alte tulburari endocrine includ hiperparatiroidismul sau/~i adenoame hipofizare.
Asocierea dintre displazia osoasa poliostotica ~i leziunile pigmentare cutanate define~te sindromul Jaffe-Lichtenstein. Asocierea dintre displazia osoasa poliostotica, leziunile pigmentare cutanate ~i tulburarile endocrine define~te sindromul McCune-Albright.
Malformatii vasculare cu interesare osoaSa

Aspecte clinice
Malformatiile vasculare au fost prezentate pe larg Tn capitolul "Chisturi ~i tumori benigne ale partilor moi orale ~i cervico-faciale", fapt pentru care nu vom repeta aici aspectele de embriologie, patogenie ~i histopatologie. Un aspect particular II contituie malformatiile vasculare care se localizeaza la nivelul oaselor maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu "hemangioame" osoase, fiind Tn fapt malformatii venoase sau arterio-venoase. La nivelul oaselor maxilare, sunt sesizate Tn general Tn jurul varstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai frecvente la sexul feminin ~i apar de doua ori mai frecvent la mandibula decat la maxilar. De multe ori sunt complet asimptomatice, dar Tn unele cazuri se asociaza cu durere, deformatie osoasa, mobilitate dentara ~i sangerare aparent parodontala. La palpare se poate percepe uneori un "freamat vascular", sau pulsatie. Tn unele situatii malformatia vasculara intereseaza atat partile moi, cat ~i pe cele osoase. Aspectul radiografic este variabil, cel mai adesea prezentandu-se ca 0 leziune radiotransparenta multiloculara, cu loculatii mici (aspect de "fagure de miere") sau mari (aspect de "baloane de sapun"). Alteori, apare ca 0 zona radiotransparenta bine delimitata sau nu, cu aspect pseudochistic. Leziunile de mari dimensiuni deformeaza corticalele osoase ~iau uneori aspect radiologic de "eruptie solara". Angiografia este utila Tn precizarea naturii vasculare a leziunii.
problema specifica este diagnosticul diferential dintre displazia fibroasa ~i fibromul osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice: radiografii simple sau CT. Caracteristicile comparative ale celor doua entitati sunt prezentate Tn tabelul urmator. Este cunoscut ~i conceptullui Worth38, conform caruia: "fibromul osifiant este 0 leziune Tn os, Tntimp ce displazia fibroasa este 0 boala a osului". Alte entitati cu care se face diagnosticul diferential sunt osteomielita cronic3 sclerozant3,
boala Paget~i osteosarcomul.
La examenul microscopic se remarca trabecule de os imatur, curbe, separate ~i dispuse haotic (aspect de "simboluri chineze~ti") Tntr-o stroma fibroasa laxa, bogat celulara. Leziunea nu prezinta 0 demarcatie neta fata de osul adiacent aparent sanatos.
Leziunile unifocale de mici dimensiuni pot beneficia de un tratament chirurgical care consta Tn extirparea leziunii cu rezeqie osoasa care sa asigure limite de siguranta. De obicei, leziunile sunt de mare amploare, necesitand rezeqii segmentare maxilare sau mandibulare. Reconstructia defectelor osoase mandibulare se poate face cu placa de reconstruqie primara asociata cu grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca) sau liber vascularizate (preferabil fibulare). Defectele rezultate Tn urma rezeqiei de maxilar pot fi refacute cu 0 proteza cu obturator sau prin metode specifice de plastie reconstructiva. La pacientii care refuza 0 interventie chirurgicala radicala (avand Tnvedere morbiditatea asociata), se accepta "citoreduqia" modelanta a leziunii, dar aceasta T~iva continua lent evolutia. Transformarea maligna este rara ~iapare de obicei dupa administrarea de radioterapie, dar sunt descrise ~i cazuri de transformare maligna spontana Tn osteosarcom.
Diagnosticul diferential este de maxima importanta Tn leziunile vasculare osoase, pentru a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul diferential se va face cu:
ameloblastomul; mixomulodontogen; fibromul ameloblastic; displazia fibroas3; fibromulosifiant; tumor a cu celule gigante; osteomielita cronic3 sclerozant3; osteosarcomul.
522
CHISTURI,
TUMORI
Rgura 5.66. Malformatie vasculara cu flux scazut, interesand hemimandibula dreapta, la pacienta de 14 ani: a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al fetei; b - aspect clinic oral, cu deformarea vestibulului oral; c - aspectul pe ortopantomograma al leziunii; d - se practica embolizare temporara - aspect angiografic post-embolizare; e, f, g - hemirezeqie de mandibula cu dezarticulare - aspect intraoperator ~i piesa de rezeqie; reconstructia se va realiza secundar dupa perioada de cre~tere; h - imagine postoperatorie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuf)
Figura 5.67. Malformatie vasculara cu flux scazut, interesand hemimaxilarul stang: a, b - aspect clinic cervico-facial $i oral, cu discreta deformare; c - imagine RMN cu substanta de contrast; d - embolizare temporara - aspect angiografic; e, f - se practica hemirezeqie de maxilar - aspectul piesei operatorii $i a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu 0 proteza cu obturator. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueui)
524
CHISTURI,
TUMORI
Tratament
Malformatiile vasculare ale oaselor maxilare ridica probleme majore, legate de hemoragia cu risc vital, mai rar spontana ~i mai frecventa dupa extraqia dentara. Asemenea hemoragii severe pot aparea ~i Tn cursul interventiilor chirurgicale de extirpare. De aceea este recomandata punctia aspirativa intraosoasa Tn scop diagnostic, Tnainte de a decide prelevarea unei biopsii osoase. Malformatiile vasculare cu componenta osoasa care au indicatie chirurgicala necesita un algoritm terapeutic specific ~i bine condus. Este necesara evaluarea completa a leziunii prin angiografie superselectiva preoperatorie, ocazie cu care se va practica embolizarea temporara sub control angiografic. Se recomanda efectuarea interventiei chirurgicale Tn primele 24-48 de ore de la embolizarea temporara, pentru a beneficia de hemostaza intraoperatorie pe care aceasta 0 of era. Pentru localizarile mandibulare, interventia chirurgicala consta Tn rezeqie segmentara sau hemirezeqie de mandibula, Tn funqie de amploarea leziunii. Daca leziunea intereseaza ~i partile moi, se va practica 0 extirpare monobloc a leziunii, atat de la nivel osos cat ~i din partile moi. Reconstruqia defectelor mandibulare se va practica prin folosirea unei placi de reconstruqie primara, asociata cu grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca) sau liber vascularizate (preferabil fibulare). La copii Tn perioada de cre~tere se recomanda reconstruqia secundara, dupa varsta de 18 ani. Similar, pentru localizarile maxilare se va practica rezeqia transsinuzala sau hemirezectia de maxilar. Defectele rezultate Tn urma rezeqiei de maxilar pot fi refacute cu 0 proteza cu obturator sau prin metode specifice de plastie reconstructiva.
Aspecte comparative ale chisturilor, tumorilor benigne ,i osteopatiilor oaselor maxilare

Pentru a putea avea 0 imagine de ansamblu privind patogenia, aspectul radiologic ~i rata de recidiva a chisturilor, tumorilor benigne ~i osteopatiilor oaselor maxilare, Tn continuare este prezentata 0 comparatie Tntre toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de recidiva sunt de altfel Tn stransa legatura cu atitudinea terapeutica necesara. Pentru a corela rata de recidiva cu algoritmul terapeutic, ne-am bazat pe criteriile stabilite de Borello39, care Tmparte leziunile osoase ca fiind fara potential recidivant (-), cu potential recidivant moderat (*) ~i respectiv cu potential recidivant crescut (+).
Leziunea Radiotransparenta
I<eratochistul odontogen dentiger Chistul folicular Chistul de eruptie Chistul odontogen calcificat - stadiu initial Ameloblastomul unichistic Tumora odontogena epiteliala calcificata Fibromul ameloblastic - forme de mici dimensiuni Tumora odontogena adenomatoida Fibromul odontogen central Tumora odontogena cu celule granulare
Deriv3 din uniloculara pericoronara

Resturi Serres Epiteliu adamantin redus Epiteliu adamantin redus Resturi Serres / resturi Malassez Resturi Malassez Resturi Serres Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul stelat, papila dentara Teaca Hertwig Resturi Serres + papila dentara / resturi Malassez + parodontiu marginal Resturi Serres + papila dentara / resturi Malassez + parodontiu marginal
Rata de recidiv3
++
++ ++ ++
* *
Radiotransparenta
Chistul periapical Chistul radicular lateral Chistul rezidual dupa tratament endodontic Ameloblastomul unichistic Displazia cemento-osoasa periapicala
uniloculara periapicala
Resturi Malassez Resturi Malassez Resturi Malassez Resturi Malassez Os alveolar * * *
++
Radiotransparenta
Keratochistul primordialunilocular Chistul parodontal lateral Chistul odontogen glandularunilocular (mai rar) Chistul nazo-palatin Chistul median palatinal Chistul rezidual dupa extraetia dentara Cavitatea osoasa idiopatica Chistul osos anevrismalunilocular Defectul osos Stafne Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic - aparent unilocular Tumora odontogena scuamoasa Fibromul ameloblastic - forme de mici dimensiuni Fibromul odontogen central Displazia cemento-osoasa Fibromulosifiant Tumora centrala cu celule gigante Histiocitozele cu celule Langerhans
uniloculara cu alte localizari

Epiteliu adamantin redus Resturi Serres / resturi Malassez Resturi epiteliale odontogene, prin caracterul pluripotential Vestigiile canalului nazo-palatin Resturi epiteliale ale mugurilor maxilari Resturi Malassez
+++
*
++
++
----+++
Resturi Serres, organul adamantin, resturi Malassez, stratul bazal al mucoasei orale Resturi Serres / resturi Malassez Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul stelat, papila dentara Resturi Serres + papila dentara / resturi Malassez + parodontiu marginal Os alveolar Os alveolar Osteoclaste Histiocite
++
*
-
*
+
526
CHISTURI,
TUMORI
Leziunea Radiotransparenta
Keratochistul primordialmultilocular Chistul odontogen calcificat - stadiu initial, multilocular (mai rar) Chistul odontogen glandular - multilocular Chistul
0505
Deriva din multiloculara

Epiteliu adamantin red us Resturi Serres / resturi Malassez Resturi epiteliale odontogene, prin caracterul pluripotential
-
Rata de recidiva
+++
++ ++ +++ ++ ++
anevrismal-
multilocular
Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic Tumora odontogena epiteliala calcificata Fibromul ameloblastic - forme de mari dimensiuni Fibromul odontogen central- forme de mari dimensiuni Mixomulodontogen Tumora centrala cu celule gigante Tumora bruna din hiperparatiroidism Displazia fibroasa Malformatii vasculare
Resturi Serres, organul adamantin, resturi Malassez, stratul bazal al mucoasei orale Resturi Serres Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul stelat, papila dentara Resturi Serres + papila dentara / resturi Malassez + parodontiu marginal Papila mugurelui dentar Osteoclaste Osteoclaste (componenta endocrina) Alterarea maturarii osoase (componenta genetica) Structuri vasculare
*
++ + +
*
-
Radiotransparenta
Displazia cemento-osoasa florida Cherubismul Tumora bruna din hiperparatiroidism Histiocitozele cu celule Langerhans leziuni extinse
multifocala sau generalizata

Os alveolar Osteoclaste (componenta genetica) Osteoclaste (componenta endocrina) Histiocite
+ +
Radioopacitate bine delimitata

Odontomul com pus Odontomul complex Cementoblastomul Osteomul Displazia cemento-osoasa Torusuri Displazia cemento-osoasa Osteocondromul Boala Paget Displazia fibroasa Epiteliul adamantin, jonctiunea amelodentinara, papila dentara Epiteliul adamantin, jonctiunea amelodentinara, papila dentara Cementul celular Os cortical sau medular matur Os alveolar Os cortical matur
-
Radioopacitate slab delimitata

Os alveolar Resturi cartilaginoase epifizare Apozitie ~i resorbtie osoasa anarhica; etiologie necunoscuta Alterarea maturarii osoase (componenta genetica)
-----
Leziunea
Deriva din
Radioopacitate multifocala sau generalizata
Rata de recidiva
Sindromul Gardner Boala Paget Osteopetroza
Os cortical sau medular matur (componenta genetica) Apozitie ~i resorbtie osoasa anarhica; etiologie necunoscuta Alterarea funqiei osteoclastelor (componenta genetica)
-----
-----
Leziuni cu aspect radiologic mixt - radiotransparenta Chistul odontogen calcificat - stadiu tardiv, cu calcificari Fibro-odontomul ameloblastic Odontoameloblastomul Osteoblastomul ~i osteomul osteoid Displazia cemento-osoasa Fibromul osifiant - stadiu tardiv Condromul Displazia cemento-osoasa florida Boala Paget Displazia fibroasa Aspect radiologic mixt - radiotransparenta
~iradioopacitate
Resturi Serres / resturi Malassez Resturi Serres, epiteliul adamantin, papila dentara Resturi Serres, organuljepiteliul adamantin, resturi Malassez, stratul bazal al mucoasei orale, papila dentara Osteoblaste Os alveolar Os alveolar Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase ~i radioopacitate, generalizat Os alveolar Apozitie ~i resorbtie osoasa anarhica (etiologie necunoscuta) Alterarea maturarii osoase (componenta genetica)
*
++
*
-
-----
Principii de tratament chirurgical al chisturilor ~i tumorilor benigne ale oaselor maxilare

Chisturile ~i tumorile benigne ale oaselor maxilare, precum ~i osteopatiile care indue leziuni focale ale acestora, impun alegerea unui algoritm terapeutic chirurgical adecvat, pe baza datelor clinice ~i radiologice, a diagnosticului bolii, dar ~i Tn funqie de experienta chirurgului. Este necesara definirea termenilor utilizati Tn conti nua reo
Definitii
Chistectomia reprezinta Tndepartarea Tn totalitate a membranei unui chist, interventia avand caracter de radicalitate, Tn conditiile conservarii maxime a structurilor anatomice implicate sau Tnvecinate (dinti cauzali, os,
pachet vasculo-nervos alveolar inferior sau infraorbital, sinus maxilar, fose nazale). Marsupializarea reprezinta 0 metoda de creare a unei comunicari Tntre un chist ~i cavitatea orala, prin desfiintarea unui perete al cavitatii chistice ~i deci transformarea acesteia Tntr-o "cavitate anexa" a cavitatii orale. Enucleerea reprezinta Tndepartarea Tn totalitate monobloc a unei tumori osoase, rezultand un defect osos cavitar. Se preteaza pentru formele tumorale bine delimitate, Tncapsulate. Chiuretajul reprezinta Tndepartarea tumorii osoase, inclusiv a unei portiuni din peretele osos adiacent (Tn general 1-3 mm). Tndepartarea tesutului osos adiacent se practica folosind chiurete de os sau/~i instrumentar rotativ. Trebuie avut Tn vedere faptul ca chiuretajul unei leziuni osoase nu respecta Tntotdeauna principiul Tndepartarii monobloc a unei leziuni tumorale. Din acest motiv, are aplicabilitate Tn general pentru tumori chistice sau leziuni cu caracter de hamartom.
528
CHISTURI,
TUMORI
Rezectia marginala consta In Indepartarea

tumorii monobloc cu osul adiacent, prin seqionarea unei portiuni marginale de os, cu pastrarea continuitatii osoase; extinderea marginilor de siguranta este dependenta de forma tumorala. La nivelul mandibulei, rezeqia marginala se realizeaza cu conservarea bazilarei, pentru pastrarea continuitatii osoase. La nivelul maxilarului, rezeqia marginala implica un tipar de maxilectomie subsinuzala sau transsinuzala, rezultand un defect maxilar clasa 1a sau 2a dupa Brown40 Rezectia segmentara consta In Indepartarea tumorii monobloc cu osul adiacent, rezultand Intreruperea continuitatii osoase. La nivelul mandibulei, aceasta implica doua linii de seqiune transosoasa, care intereseaza ~i bazilara mandibulei. In funqie de localizarea ~i extinderea tiparului rezeqiei, aceasta poate fi de mai multe tipuri: simfizectomia segmentara, care intereseaza portiunea anterioara, simfizara a mandibulei, situata Intre cele doua gauri mentoniere (interforaminal); In aceste situatii se pierd insertiile anterioare ale limbii, reconstruqia primara fiind obligatorie;
Principii chirurgicale
Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al mecanismului patogenic, dar mai ales al agresivitatii ~i ratei de recidiva. De-a lungul timpului a existat 0 permanenta controversa privind alegerea conduitei terapeutice, de la cea mai conservatoare la cea mai radicala. Acest lucru s-a datorat faptului ca 0 interventie a~a-zis conservatoare se asociaza cu 0 minima morbiditate, dar duce la aparitia recidivelor ~i deci a unei reinterventii, care de multe ori are 0 morbiditate mai mare decat 0 interventie initiala mai radicala. Dimpotriva, 0 interventie radicala are scopul reducerii la minim a riscului de recidiva, dar poate depa~i cu mult exigentele de extirpare pentru respectiva forma tumorala, ceea ce duce la 0 morbiditate operatorie crescuta nejustificat ~i la necesitatea unor metode complexe de reconstruqie. ~i In contextulleziunilor benigne se poate vorbi de chirurgie curativa (avand drept scop eradicarea tumorii ~i deci lipsa recidivelor) ~i de chirurgie paliativa (avand drept scop scaderea volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei ~i Incetinirea ratei de cre~tere, fara a duce la eradicarea tumorii). Abordarea paliativa a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rara, de obicei In situatiite In care tumora are dimensiuni impresionante, componenta sistemica, sau daca starea generala a pacientului sau lipsa acceptului acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu permite decM un tratament paliativ. A~a cum am aratat anterior, pe baza datelor statistice privind agresivitatea ~i rata de recidiva a fiecarei forme tumorale In parte, a fost creata 0 sistematizare34 a acestora, In: tumori fara potential recidivant, cu potential recidivant moderat ~i cu potential recidivant crescut. Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate ~i rata de recidiva crescute care justifica un tratament radical (nu neaparat ca prima intentie) sunt: ameloblastomul,
rezecfia segmentara a corpului mandibular,

care intereseaza un segment al corpului mandibular, de dimensiuni variabile, In funqie de necesitatea asigurarii marginilor libere osoase;
hemirezecfia de mandibula rara dezarticulare,

care intereseaza un segment de mandibula dinaintea gaurii mentoniere ~i pana posterior de spina Spix, astfellncat traseul intraosos al n. alveolar inferior sa ramana In piesa de rezeqie;
hemirezecfia de mandibula cu dezarticulare,

atunci cand piesa cuprinde hemimandibula inclusiv condilul mandibular, care este Indepartat din articulatie. Rezectia osoasa modelanta consta In Indepartarea unei formatiuni situate la suprafata osului, pe care II deformeaza, dar a carei rezeqie nu implica necesitatea unor margini de siguranta (osteoame, torusuri, cherubism In forme avansate etc.). Indepartarea se va face cu ferastrau de os, freze sau pile de os, cu remodelarea anatomica a suprafetei corticalei osoase.
odontoameloblastomul, mixomul odontogen, tumor a odontogena epiteliala calcificata $i keratochistul odontogen. In aceste situatii, mai
devreme sau mai tarziu va fi necesara 0 rezeqie osoasa segmentara ~i reconstruqia defectului rezultat. Pentru celelalte entitati tumorale, tratamentul curativ consta In enucleere pentru formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor margini de siguranta osoase de 1-3 mm.
Tratamentul chisturilor oaselor maxilare are la baza conceptele clinice ale lui Dupuytren ~i pe cele chirurgicale ale lui Partsch41 Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este chirurgical, alegerea metodei fiind influentata de localizarea, dimensiunile ~i forma anatomopatologica a chistului. Tn 1892, Partsch descrie 0 metoda de tratament chirurgical al chisturilor de mari dimensiuni ale oaselor maxilare, care consta Tn crearea unei comunicari a chistului cu cavitatea orala (interventia poarta numele de Partsch I). Tn 1910, acela~i autor publica 0 metoda de tratament care consta Tn Tndepartarea Tn totalitate a unor chisturi cu dimensiuni mai reduse (interventia poarta numele de Partsch II). Metoda Partsch I reprezinta marsupializarea chistului ~i este mai putin aplicata Tn practica actuala, Tn timp ce metoda Partsch II reprezinta Tn fapt chistectomia, metoda de eleqie Tn tratamentul chisturilor oaselor maxilare. Chistectomia consta Tn extirparea completa a membranei chistice ~i reprezinta metoda de tratament de electie pentru chisturile de dezvoltare odontogene ~i neodontogene, precum ~i pentru chisturile inflamatorii. Abordul chirurgical este oral, cu crearea unui lambou
muco-periostal ~i evidentierea corticalei osoase, care poate prezenta 0 fenestratie rezultata prin erodarea acesteia de catre formatiunea chistica, sau poate fi integra, necesitand crearea unei cai de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ. Membrana chistica trebuie Tndepartata Tn totalitate, eventualele portiuni de membrana restanta la nivelul cavitatii osoase constituind premisele unei recidive. Daca pentru chisturile odontogene, Tndepartarea factorului cauzal consta Tn odontectomia dintelui indus care a dus la aparitia leziunii, Tn cazul chisturilor inflamatorii eliminarea factorului cauzal presupune 0 atitudine conservatoare sau radicala fata de dintii interesati chistic. Principiul conservatorvizeaza dintii implicati, dar mai ales osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar ~i fosele nazale, precum ~i pachetul vasculonervos al alveolarului inferior. Tncazul chisturilor neodontogene, nu poate fi vorba despre Tndepartarea factorului cauzal, tratamentul ch irurgical fiind sim pla ch istectom ie. Marsupializarea consta Tn realizarea unei fenestrari a peretelui chistic vestibular Tn cavitatea orala. Marginile membranei chistice vor fi suturate la mucoasa orala adiacenta, pentru a nu permite Tnchiderea spontana a comunicarii oro-chistice. Astfel, comunicarea creata nu va mai permite acumularea de
530
CHI5TURI,
Tumori benigne ale mandibulei Rezectia osoasa marginala

Tumorile benigne cu caracter agresiv necesita 0 rezeqie osoasa cu asigurarea unor margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm. Daca dimensiunile tumorii implica 0 rezeqie osoasa cu margini de siguranta de 1-1,5 cm care sa permita mentinerea unei Inaltimi osoase de cel putin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indica rezeqia osoasa marginala. Aceasta se va practica de cele mai multe ori prin abord oral. Rezeqia osoasa marginala are indicatii mai restranse la pacientii In varsta, la care densitatea ~i elasticitatea osoasa sunt scazute ~i implica un risc semnificativ de fractura a osului restant. Tiparul de rezectie osoasa va fi trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite pentru a diminua riscul de fractura. Mucoasa orala afectata tumoral va fi excizata monobloc cu piesa de rezeqie. Tnchiderea defectului se va face prin sutura primara a mucoasei supraiacente, afrontarea marginilor plagii fiind facilitata ~i de reduce rea dimensiunii osului subiacent. Tn general nu este necesara aplicarea unei metode de reconstruqie pentru defectul rezultat. La pacientii tineri, aproximativ jumatate din Inaltimea crestei se reface prin osteogeneza fiziologica, daca periostul a fost pastrat.
presiune intrachistica, rupand practic cercul vicios de cre~tere a acestuia, fapt care are ca rezultat reducerea progresiva a chistului ~i regenerare osoasa, pe durata a cateva luni. De~i marsupializarea are aplicabilitate pentru chisturile de mari dimensiuni, are dezavantajul unei vindecari ~i cicatrizari complete extrem de lente. Pentru evitarea acestor neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni a fost propusa combinarea marsupializarii cu chistectomia, a~a numita tehnica In doua faze. Astfel, dupa marsupializare care duce la mic~orarea semnificativa a chistului ~i form are de os, se practica chistectomia, care nu va mai avea ca rezultat un defect 0505 important. La copii In perioada de cre~tere, marsupializarea ramane 0 alternativa chirurgicala viabila In tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care sa permita mentinerea cel putin temporara a continuitatii osose ~i implicit cre~terea ~i dezvoltarea normala a viscerocraniului.
Rezectia osoasa segmentara

A~a cum am aratat, tumorile benigne cu caracter agresiv necesita 0 rezeqie osoasa cu asigurarea unor margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm. Daca tiparul de rezeqie nu permite mentinerea unei portiuni din bazilara mandibulei mai Inalta de 1 cm, este necesara 0 rezeqie segmentara, cu Intreruperea continuitatii osoase. Aceasta se va practica fie prin abord cutanat, fie pe cale orala.
Reconstructia defectului osos ,

Se recomanda reconstruetia primara, imediata, ori de cate ori este posibil. La copii In perioada de cre~tere, se recomanda temporizarea ~i realizarea unei reconstruetii secun-dare dupa varsta de 18 ani. Este necesara refacerea primara a continuitatii osoase, folosind de cele mai multe ori 0 placa de reconstruetie din titan cu grosime de cel putin 2,4 mm, fixata cu cel putin doua sau
trei ~uruburi bicorticale pe fiecare bont osos restant. Tn cazul hemirezectiei de mandibula fara dezarticulare, In care este mentinut condilul mandibular, placa de reconstructie va fi fixata pe colul condilului cu doua ~uruburi. Pentru defectele dupa hemirezeqie de mandibula cu dezarticulare, se poate folosi pentru reconstruqie 0 proteza de condil mandibular din titan, fixata la placa de reconstruqie. Se recomanda pastrarea discului articular In contextul acestei hemiartroplastii inferioare, deoarece contactul directlntre proteza ~i fosa temporata poate duce la erodarea osoasa, simptomatologie dureroasa ~i subluxatie. Protezarea completa a articulatiei temporo-mandibulare (condil ~i glena din titan) nu este necesara In contextul hemirezeqiei de mandibula cu dezarticulare. Pentru 0 buna stabilitate a ansamblului format din proteza de condil, placa de reconstruqie ~i mandibula restanta, este necesara fixarea cu 3-4 ~uruburi de osteosinteza. Tn cazul abordului cutanat, se recomanda evitarea oricarei comunicari a plagii cu cavitate a orala. Tn contextul tumorilor benigne ale mandibulei, avand In vedere ca acestea au 0 evolutie lenta ~i nu se extind In partile moi, se po ate opta pentru extraqia preoperatorie a dintilor din segmentul de rezectie osoasa, urmata de vindecarea completa a mucoasei alveolare postextraqionale. Aceasta va permite ca In urma abordului cervical, deta~area segmentului mandibular afectat sa se faca cu pastrarea continuitatii mucoasei orale,evitanduse astfel aparitia comunicarii dintre cavitatea orata ~i plaga. Tn funqie de amploarea defectului osos, dar ~ide starea generala a pacientului, optiunile de reconstruqie sunt diverse. Ca principiu general, se recomanda reconstruqia primara a defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate,fapt care va permite asigurarea precoce a calitatii vietii postoperatorii.
Reconstructia cu grefa osoasa nevascularizata

Asocierea placii de reconstruqie primara din titan cu 0 grefa osoasa nevascularizata are rezultate superioare. Cel mai frecvent In acest scop se folose~te grefa osoasa nevascularizata din creasta iliaca, aceasta prezentand 0 serie de avantaje: recoltarea grefei nu ridica dificultati deosebite; conformatia osului permite 0 adaptare facila la nivelul sitului receptor, fara a necesita In general osteotomii modelante; spongioasa este bine reprezentata, prezentand de asemenea suficient os compact cortical pentru asigurarea rezistentei dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte dupa rezectii segmentare ale corpului mandibular. Din aceste motive, creasta iliaca este considerata ca fiind situl donor de eleqie pentru grefele osoase nevascularizate folosite In reconstruqia mandibulei. Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate donoare sunt tibia, coasta. Prezinta avantajul unei integrari relativ bune In conditiile acoperirii complete a grefei cu periost sau paqi moi restante ~i permite 0 reabilitare orala postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care sa sustina 0 proteza ce va reface fizionomia ~i masticatia. Grefele osoase libere nevascularizate prezinta Insa 0 serie de dezavantaje tocmai prin lipsa aportului vascular propriu: realizarea unor rezeqii modelante prezinta un risc crescut de necroza a fragmentelor grefonului, iar pe termen lung prezinta 0 resorbtie osoasa mult mai accentuata.
Reconstructia cu grefe osoase liber vascularizate

Grefele ~i lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scara larga, fiind considerate In prezent metode standard de reconstruqie a defectelor oro-maxilo-faciale. Transferul Iiber de tesuturi are 0 serie de avantaje fata de alte tipuri de reconstruqie -In primul rand, exista 0 mare varietate a tesuturilor ce se pot preleva, pentru 0 adaptare o-ptima la defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat perfect la defect, cu cele mai bune rezultate functionale ~i estetice. Folosirea grefelor osoase liber vascularizate este 0 optiune pentru toate tipurile de defecte mandibulare, dar recons-
Reconstructia cu materiale , aloplastice

Se realizeaza cu ajutorul unei placi de reconstruqie primara din titan. De~i prezinta avantajul simplitatii, prezinta 0 serie de inconveniente, legate de dificultatile de reinsertie a partilor moi la nivelul segmentului reconstruit, alaturi de riscut major de dehiscenta ~i suprainfectare a plagii, precum ~i imposibilitatea fixarii unor implanturi dentare.
532
CHISTURI,
TUMORI
ALE OASELOR
MAXILARE
truqia defectelor ce includ simfiza mentoniera constituie 0 indicatie majora. Grefele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de fibula, fiind Tnsa ultilizate ~i cele de creasta iliaca, scapula sau radius. Grefa liber vascularizata fibulara se bazeaza pe artera peroniera ~i venele comitante. Prezinta 0 serie de avantaje, cum ar fi: posibilitatea recoltarii unui os lung, rezistent; morbiditate scazuta la situl donor; posibilitatea interventiei simultane la situ I donor ~i cel receptor; periostul bine reprezentat permite 0 modelare corespunzatoare a osului; posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate.
Reconstructia defectelor dupa hemirezectie de mandibula cu dezarticulare

Exista 0 mare varietate de tehnici de hemiartroplastie inferioara a articulatiei temporo-mandibulare Tn literatura de specialitate. Principalele optiuni sunt autogrefele ~i protezele aloplastice. Pentru reconstruqia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale, sternoclaviculare, metatarsiene (introduse Tnca din 1906 ~i apoi folosite ca grefe liber vascularizate), creasta iliaca etc. Exista 0 serie de avantaje ale grefelor autogene ATM: biocompatibilitate, adaptabilitate ~i versatilitate, risc scazut de infeqie, potential de cre~tere la copii. Totu~i, Tn contextul unor defecte mandibulare ample, folosirea autogrefelor Tn combinatie cu grefele fibulare com plica interventia prin morbiditatea a doua situri donoare, dar ~i riscul de fractura a grefei, resorbtie imprevizibila, risc de anchiloza, dificultati de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteza a grefei ~i mobilizare ~i reabilitare funqionala tardive. o optiune distincta Tn reconstruqia ATM este refacerea mandibulei cu 0 grefa liber vascularizata fibulara ~i folosirea unuia din capetele grefei ca ~i condil, cu sau fara modelare intraoperatorie. Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de resorbtia imprevizibila pe term en lung, modificari degenerative Tn unele cazuri, ~ialterari morfologice pe termen lung. Reconstruqia aloplastica trebuie considerata ca prima optiune Tn contextul reconstruqiei defectelor mandibulare care includ articulatia temporo-mandibulara. Avantajele principale sunt legate de 0 mai buna predic-
tibilitate preoperatorie a adaptarii protezei Tn glena ~i a metodei de osteosinteza, lipsa riscului de anchiloza, lipsa riscului de resorbtie imprevizibila ~i reabilitare funqionala precoce. Tn trecut, se considera ca aceste proteze au 0 serie de dezavantaje: adaptare minima sau inexistenta a acestora Tn dimensiunile sau geometria fosei articulare, uzura excesiva ~i riscul de fractura, diseminarea microparticulelor Tn partile moi adiacente, cu reaqie osteoclastica, limitarea mi~carilor mandibulare etc. Tn plus, exista 0 controversa Tn literatura de specialitate, unii autori considerand necesara protezarea totala a articulatiei temporo-mandibulare (atat condil, cat ~i glena), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei ~i de formare de os heterotopic. Pe baza experientei clinice din ultimii ani, odata cu aparitia unor dispozitive protetice condiliene de Tnalta calitate, atat din punct de vedere al materialelor, cat ~i al designului, pe langa 0 buna tehnica chirurgicala, duc la obtinerea unor rezultate optime. Consideram hemiartroplastia temporomandibulara inferioara cu proteza de titan, Tn asociere cu placa primara de reconstruqie ~i grefa liber vascularizata fibulara optiunea de eleqie Tn reconstruqia acestor defecte. Aceste trei elemente constituie 0 unitate compacta care confera 0 buna stabilitate funqionala ~i 0 modelare anatomica optima.
Figura 5.70. Regenerare osoasa spontana

la 0 pacienta de 16 ani, dupa rezeqie segmentara de mandibula (pentru un chist folicular de mari dimensiuni) ~i refacerea continuitatii mandibulei cu placa primara de reconstruqie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Regenerarea osoasa spontana la tineri

Pacientii cu varste sub 17 ani prezinta 0 capacitate de regenerare osoasa suficienta Tncat sa nu necesite reconstruqia defectului cu grefe osoase. Aceasta capacitate de regenerare este cu atM mai marcata cu cat pacientul este la 0 varsta mai mica. Regenerarea osoasa se produce pe seama tesutului endostal de la nivelul bonturilor restante, a periostului restant, precum ~i a celulelor stem din circulatie, care sunt atrase Tn defect prin intermediul factorilor de cre~tere cantonati Tn cheagul format postoperator. Din aceste motive, la ace~ti pacienti se recomanda stabilizarea fragmentelor osoase restante cu 0 placa de reconstruqie, ~i mentinerea acesteia timp de 1 an. Dupa un an, osul format poate reface partial sau total defectul postoperator, Tn orice caz permitand inserarea de implanturi dentare. Regenerarea osoasa spontana nu are loc Tn cazul interventiilor chirurgicale repetate, a infeqiilor trenante postoperatorii sau a radioterapiei postoperatorii.
monobloc a tumorii ~i osului adiacent, vor rezulta doua lambouri, unul vestibular ~i unul palatinal, care vor fi suturate primar. Trebuie avut Tnvedere faptul ca astfel va rezulta un spatiu mort chirurgical semnificativ, ceea ce duce adeseori la dehiscente, care Tnsa se rezolva prin granulatie per secundam. La aproximativ 3 luni postoperator, dupa stabilizarea tesuturilor de la nivelul defectului, se poate opta pentru protezarea sau reconstruqia secundara a defectului.
Abordul cutanat
Tn situatii rare este necesar abordul cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumorilor benigne de maxilar. Este indicat Tn trei situatii, care implica 0 extindere tumorala importanta: (1) riscul de extindere mediala, etmoidala, (2) extinderea posterioara Tnspatiul pterigo-maxilar ~i (3) erodarea plan~eului orbitei ~i extinderea tumorii Tn orbita. Tiparul de rezeqie variaza Tn funqie de amploarea tumorii ~i de structurile interesate tumoral, dar principial va urmari asigurarea pe cat posibil a marginilor de siguranta de 1-1,5 cm. Se poate opta ulterior pentru protezarea cu proteza cu obturator, sau pentru reconstruqia defectului.
Tumori benigne ale maxilarului

Tumorile benigne cu caracter agresiv localizate la nivelul maxilarului necesita de asemenea 0 rezeqie osoasa cu asigurarea unor margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm. Interventia chirurgicala consta Tn rezeqie transsinuzala sau hemirezeqie de maxilar, dar cu un tipar diferit fata de cel pentru tumorile maligne, avand Tnvedere faptul ca mucoasa orala acoperitoare poate fi conservata Tn masura Tn care aceasta nu este afectata direct de tumora.
Majoritatea interventiilor pentru tumorile benigne de maxilar se practica folosind abordul oral. Atat pe versantul vestibular, cat ~i pe cel palatinal al maxilarului, incizia va fi de tip intrasulcular (Tnspatiul parodontal). La pacientii edentati incizia se va practica pe mijtocul crestei alveolare. Exceptie fac doar situatiile Tn care mucoasa de la acest nivel este direct afectata tumoral. Tiparul de rezeqie de maxilar va asigura marginile de siguranta de 1-1,5 cm, extinzandu-se superior pana la nivelul crestei zigomato-alveolare. Tn general tumorile benigne se pot extinde Tn sinusul maxilar, dar extrem de rar vor interesa celulele etmoidale sau plan~eul orbitei, Tngeneral Tncazurile de recidiva tumorala. Dupa Tndepartarea
1. Marx RE, Stern D: Oral and maxillofacial pathology. Quintessence, Chicago, 2003 2. Zarnea L: Pedodontie. Editura Didactica ~i Pedagogica, Bucure~ti, 1993 3. Le CharpentierY: Classification ofodontogenic tumors, 2nd edition (WHO, 1992). Ann PathoI14(1):55-7, 1994 4. Waldron CAet al: Odontogenic cysts and tumors. In: Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and maxillofacial pathology, 2nd Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2002 5. Ahlfors E, Larsson A, Sjogren S: The odontogenic keratocyst: a benign cystic tumor? JOral Maxillofac Surg 42(1):10-9,1984 6. Adelsperger j, Campbell JH, Coates DB, Summerlin DJ, Tomich CE:Early soft tissue pathosis associated with impacted third molars without pericoronal radiolucency. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endod 89(4):402-6, 2000 7. DaleyTE, Wysocki GP: New developments in selected cysts of the jaws. J Can Dent Assoc 63(7):526-7,5302,1997 8. Altini M, Shear M: The lateral periodontal cyst: an update. J Oral Pathol Med. 1992 Jul;21(6):245-50, 1992 9. Hong SP, Ellis GL, Hartman KS: Calcifying odontogenic cyst. A review of ninety-two cases with reevaluation of their nature as cysts or neoplasms, the nature of ghost cells, and subclassification.Oral Surg Oral Med Oral Pathol72(1):56-64, 1991 10. Koppang HS, Johannessen S, Haugen LK, Haanaes HR, Solheim T, Donath K: Glandular odontogenic cyst (sialoodontogenic cyst): report of two cases and literature review of 45 previously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):45562,1998 11. Yuen HW, Julian CY,Samuel CL: Nasolabial cysts: clinical features, diagnosis, and treatment. Br J Oral Maxillofac Surg 45(4):293-7,2007 12. Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt HJ,Buser D, Lambrecht jT: The "globulomaxillary cyst" a specific entity or a myth? Schweiz Monatsschr Zahnmed 116(4):380-9, 2006 13. Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N, Gomez RS:Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and histological study. Br JOral Maxillofac Surg 41(6):407-9,2003 14. Lopez-Arcas Calleja JM, Cebrian Carretero JL, Gonzalez Martin j, Burgueno M: Aneurysmal bone cyst of the mandible: case presentation and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir BucaI12(5):E401-3, 2007 15. Stafne EC: Bone cavities situated near the angle of the mandible. J Am Dent Assoc 29:1969-72, 1942. 16. D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A, San tis D, Nocini PF: Retrospective evaluation on the surgical treatment of jaw bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical cases. Minerva Stomatal 50(1- 2):1-7, 2001 17. Gardner DG, Pecak AM: The treatment of ameloblastoma based on pathologic and anatomic principles. Cancer 46(11):2514-9,1980 18. Abada RL, Kadiri F et al: Multiple metastases of a mandibular ameloblastoma. Rev Stomatal Chir Maxillofac. 106(3):177-80,2005 19. Avon SL, McComb J, Clokie C: Ameloblastic carcinoma: case report and literature review. J Can DentAssoc 69(9):5736,2003 20. Lau SL, Sam man N: Recurrence related to treatment modalities of unicystic ameloblastoma: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 35(8):681-90,2006 21. Pullan PA, Shafer WG, Elzay RP, Kerr DA, Corio RL: Squamous odontogenic tumor. Report of six cases of a previously undescribed lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 40(5):616-30,1975 22. Leider AS, Jonker LA, Cook HE: Multicentric familial squamous odontogenic tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 68(2):175-81,1989 23. Goldman KE: Mandibular Cysts and Odontogenic Tumors. www.emedicine.comjentjtopic681.htm 24. Lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R, Delabrouhe C, Guilbert F, Bertrand K: Florid cementa-osseous dysplasia: a poorly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatal Chir Maxillofac 99(1):33-9,1998 25. Whitaker SB, Waldron CA: Central giant cell lesions of the jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199-208, 1993 26. Nelaton E: D'une nouvelle espece de tumeur benigne des as au tumeur a myeloplaxes. Adrien Delahaye, These Med. Paris, 1860 27. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-faciala. Editura didactica ~i pedagogica, Bucure~ti, 1967 28. Burliba~a C (ed): Chirurgie buco-maxilo-faciala. Curs litografiat, Bucure~ti, 1988 29. Abt AF, Denenholz EJ: Letterer-Siwe's Disease: splenomegaly associated with widespread hyperplasia of non lipoid-storing macrophages; discussion of the so-called reticulo-endothelioses Am J Dis Child 1936;51:499-522 30. Christian HA: Defects in membranous bones, exophthalmos and diabetes insipidus; an unusual syndrome of dyspituitarism: a clinical study. Med Clin North Am 1920;3:849-871 31. Hand A: Defects of Membraneous Bones, Exophthalmus and Polyuria in Childhood: Is it Dyspituitarism? Am J Med Science 1921;162:509-515 32. Lichtenstein L: Histiocytosis X. Integration of Eosinophilic Granuloma of Bone, "Letterer-Siwe Disease", and "SchUllerChristian Disease" as Related Manifestations of a Single Nosologic Entity. AMA Arch Pathol19 53; 56:84-1 02 33. Key SJ, O'Brien C), Silvester KC, Crean SJ: Eosinophilic granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions following minimal intervention. Report of three cases and a review of the literature. J Craniomaxillofac Surg 32(3):170-5,2004 34. Worth HM, Stoneman DW: Osteomyelitis, malignant disease, and fibrous dysplasia. Some radiologic similarities and differences. Dent Radiogr Photogr 50(1):1-8,12-15, 1977 35. Borello ED,Albano H: Odontogenic tumors: rules for their treatment. Rev Asoc Odontol Argent 63(1 2):13-22,1975 36. Brown JS, Rogers SN, McNally DN, Boyle M: A modified classification for the maxillectomy defect. Head Neck, 22(1):17-26,2000 37. Partsch K, Zahncysten U. Tn: Scheff J: Handbuch der Zahnheilkunde. Holder, Wien-Leipzig, 1910.
Tumori maligne oro-maxilo-faciale
Tumorile maligne reprezintO 0 c/asa heterogena de afectiuni, caracterizate prin diviziunea necontrolata a celulelor si abilitatea acestora de a invada din aproape In aproape tesuturi de vecinatate si de a metastaza pe cale limfatica sau hematogena, locoregional sau la distanta, In a/te tesuturi sau organe. Tngeneral, tumorile maligne oromaxilo-faciale se caracterizeaza prin: (1) cre?tere tumorala de tip infiltrativ-distructiv cu invazie locala ?i (2) diseminarea metastatica loco-regionala ?i la distanta, cu formare a metastazelor cervicale sau In organe, la distanta (Fig. 12.1). Acestea sunt de altfel diferentele fundamentale fata de tumorile benigne. Teritoriul oro-maxilo-facial este extrem de complex, cuprinzand numeroase structuri anatomice cu functii extrem de variate, avand totodatO un drenaj limfatic bogat, aproximativ 0 treime din totalitatea limfonodulilor fiind situati la nivelul gatului. Din aceste motive, tumorile maligne oro-maxilo-faciale se caracterizeaza prin invazie locala cu afectarea rapida a unor structuri vitale si 0 incidenta crescuta a metastazelor loco-regionale sau la distantO.
Tumori Cre$tere tumorali! de tip infiltrativ-d istructiv maligne OMF Diseminare limfatici! sau hematogeni!
___
I_nv_a_z_ie_l_o_ca_l_il
II
1
Metastaze
Diseminare limfatici! (rar hematogeni!)
loco-regiona
Ie
11~_M_et_a_st_a_ze_l_a_d_i s_t_a_t_il n __
Biologia procesului tumoral malign in teritoriul oro-maxilo-facial

Pentru a putea explica fenomenele biologice care stau la baza bolii maligne din teritoriul oro-maxilo-facial, trebuie reamintite mai Tntai cateva notiuni referitoare la evolutia procesului tumoral malign.
Modificari ultrastructurale
Tumorile maligne apar ca rezultat al alterarii diviziunii celulare, asociate cu modificari Tn interaetiunile dintre celule ~i mediullor Tnconjurator, dand na~tere la invazii de vecinatate ~i metastaze. Boala maligna nu se transmite ereditar, exista totu~i un determinism genetic: acest fapt ar putea fi explicat prin prezenta unor modificari latente la nivelul genomului, modificari ce nu se manifesta clinic, deci nu pot declan~a boa la, ci doar constituie un teren susceptibilla aqiunea factorilor de risc. Tn general se considera ca, aparitia unei tumori maligne este un fenomen complex, alcatuit din mai multe etape, care necesita saptamani, luni sau ani de la momentul primului eveniment celular ~i Tn care este implicat ADN. Modificarile genotipice sunt induse de agenti fizici, chimici sau virali. Studiile experimentale arata ca, pentru transformarea maligna, sunt necesare Tntre 3 ~i 7 evenimente ultrastructurale independente cele mai multe fiind necesare pentru aparitia carcinoamelor ~i cele mai putine Tn cazul leucemiei. Proliferarea cre~terea tumorala este reglata prin mecanisme pozitive sau negative declan~ate de anumite semnale genetice. Tn cazul tumorilor se activeaza mecanismele pozitive (oncogenele celulare) ~i se inactiveaza mecanismele negative (genele supresoare).
factorilor carcinogeni asupra unor protooncogene susceptibile, aceastea se "activeaza", transformandu-se Tn oncogene, pe baza unor mecanisme de mutatie punctiforma, multiplicare a genelor sau translocatie genetica. Oncogenele rezultate nu mai sunt influentate de reglajul fin dintre mecanismele pozitive ~i negative de control al diviziunii celulare, fapt pentru care induc 0 proliferare celulara excesiva haotica, necontrolata. Tn fapt, oncogenele codifica 0 serie de proteine cu rol major Tn transduqia semnalului pentru diviziune celulara de la nivelul membranei catre nucleu. Aceste proteine pot fi Tnsa prod use ~i secretate ~i de catre tumori maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv autocrin sau paracrin. Oncogenele activate cel mai frecvent Tn formele tumorale oro-maxilofaciale sunt: bcl(34%), myc(17%), ~i ras (2-4%).
Mecanisme negative: antioncogene (genele oncosupresoare)

Mecanismele negative se exercita prin antioncogene, care, Tn celulele norma Ie, au capacitatea de supresie a diviziunii celulare normale. Alterarea genetica prin mutatii sau deletii ale antioncogenelor Ie transforma Tn oncogene majore, Tn sensul ca nu numai ca T~i pierd functia de inhibare a diviziunii celulare, dar ~i constituie promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un aspect subliniat adeseori este faptul ca alterarile genelor supresoare se manifesta Tntr-un mod "recesiv", 0 singura copie de ADN normala de antioncogena fiind suficienta pentru limitarea proliferarii ~i stopa rea cre~terii tumorale. Daca ambele c6pii ale genei sunt alterate prin deletii sau mutatii, funetia de supresie a cre~terii este pierduta, rezultand 0 cre~tere necontrolata sau 0 dezvoltare tumorala maligna. Cea mai reprezentativa antioncogena este gena p53, situata pe cromozomul 17, care codifica proteina p53, cu un rol major de oncoproteetie, atat prin rolul sau Tn activarea reparatiei ADN, cat mai ales prin stoparea diviziunii Tnstadiul G1/S a celulelor care prezinta mutatii ~i prin inducerea apoptozei - de aceea, p53 a mai fost denumita ~i "Tngerul pazitor al genomului". Proteina p 53 are Tnconditii normale o durata de viata foarte scurta, fiind deci practic o proteina nedetectabila imunohistochimic; Tn schimb, atunci cand este codificata de 0 gena p53 mutanta, durata de viata a proteinei cre~te,
Mecanisme pozitive: protooncogene ~i oncogene

Protooncogenele se definesc ca fiind genele prezente la nivelul celulelor norma Ie, care codifica proteine cu rol Tn stimularea diviziunii ~i diferentierii celulare. Sub aqiunea
ceea ce sugereaza faptul ca orice proteina p53 detectata imunohistochimic (cu ajutorul anticorpilor Ab240) este de fapt 0 forma mutanta, fiind detectata la aproximativ 80% dintre pacientii cu tumori maligne oro-maxilo-faciale de tip carcinom spinocelular. Evaluarea cantitativa a prezentei proteinei p53 constituie practic un factor de prognostic la ace~ti pacienti.
Modificari tisulare
Evolutia la nivel ultrastructural induce 0 serie de modificari la nivel microscopic ~i macroscopic (clinic). Procesul neoplazic este unic ~i continuu, Tncepe de la nivelul epiteliului ca 0 displazie u~oara ~i progreseaza spre displazie de grad tot mai sever, pana cand Tn final este depa~ita membrana bazala. Tn acest moment prin definitie se aplica termenul de
punct de vedere al metastazarii, astfel ca acestea nu apar pe cale arteriala, deoarece arterele au strat elastic, fiind mai rezistente la invazie dedH venele sau vasele limfatice. Trecerea de la carcinom in situ la tumora invaziva se face odata cu ruperea membranei bazale. Celulele maligne adera de membrana bazala (fata externa a acesteia) prin intermediul integrinelor de pe suprafata lor. Urmeaza liza membranei bazale, pe baza enzimelor proteolitice secretate de catre clonele tumorale Tn cantitati crescute, creandu-se deci posibilitatea patrunderii clonelor prin "spatiul" formatTn membrana bazala. Dupa ruperea membranei bazale de catre un proces tumoral malign, se trece de la tumora in situ la tumora invaziva, care va parcurge ~i va coloniza tesutul conjunctiv subiacent (invazie locala) ~i va interesa ~i structurile vasculare sau limfatice de la acest nivel, aparand astfel ~i potentialul metastatic.
malign.
Celula maligna reprezinta unitatea structurala a neoplaziei ~i unitatea funqionala de diseminare loco-regionala ~i metastatica la distanta. "Impregnarea maligna" a organismului depinde de capacitatea de proliferare ~i de diseminare a acestor celule ~i de raspunsul specific al organismului, Tn special din punct de vedere imun. La nivel microscopic, evolutia procesului tumoral malign prezinta 0 serie de caracteristici. Clonele tumorale maligne prezinta un proces de diviziune intensiva ~i extensiva: ciclul celular ~i diviziunea sunt accelerate ~i un numar mare de celule intra Tn diviziune. Cre~terea tumorala maligna este de tip infiltrativ, prin liza ~i Tnlocuirea structurilor adiacente, fara a respecta limitele anatomice. Migrarea clonelor tumorale se face prin scaderea adezivitatii intercelulare a celulelor maligne ~i desprinderea acestora de focar, ~i nu din aproape Tn aproape, prin cre~terea volumetrica a focarului tumoral ~i Tmpingerea tesuturilor adiacente (a~a cum se Tntampla Tn cazul tumorilor benigne). Studiile experimentale arata faptul ca fibrele de elastina sunt mai rezistente decat cele de colagen la invazia tumorala maligna, datorita continutului crescut de colagenaze ~i ca, de asemenea, cartilajul este cel mai rezistent tesut fata de invazie (deoarece are turn-over scazut ~i elibereaza inhibitori anti-angiogeneza ~i antiEGF). Acest fapt are 0 relevanta practica ~i din
Adeziunea celulelor normale se face cu ajutorul desmozomilor, jonqiunilor stranse ~i jonqiunilor largi ("gap"). Exista mai multe mecanisme de adeziune celulara1: (1) adeziunea homotipica (=a celulelor similare), pe baza E-caderinelor ~i N-CAM (nerve-cellular adhesion molecules); (2) adeziunea heterotipica (=a celulelor diferite), pe baza V-CAM (vessel-cellular adhesion molecules) - de exemplu Tn inflamatie, V-CAM de pe celulele din tesuturile inflamate se leaga de integrinele de pe de limfocite; (3) adeziunea celula-matrice extracelulara, Tn special pe baza integrinelor, prin care celulele adera de proteinele de pe membrana bazala sau matricea extracelulara. Tn tesuturile tumorale maligne de la nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dezechilibrele adeziunilor homotipice ~i heterotipice, dar ~i redistrubutia neuniforma a integrinelor implicate Tn adeziunea de membrana bazala.
Importanta pradic~. Se poate spune ca Ecaderina ~i N-CAM funqioneaza ca prote'ine oncosupresoare, avand Tn vedere faptul ca scaderea cantitativa a acestora duce la scaderea adezivitatii intercelulare ~i deci la posibilitatea crescuta de invazie. Cantitatea globala de integrine din tesut ramane constanta, dar apare 0
Figura 12.2. Topografia invaziei ~i metastazarii

tumorilor maligne oro-maxilo-faciale.
Trecerea prin matricea extracelulara stromei subiacente
INVAZIE LOCALA
redistribuire pe suprafetele celulelor maligne. De asemenea, cre~terea cantitativa a proteazelor (serina, cisteina, metaloproteinaze) este frecventa Tn carcinogeneza. Activarea acestor enzime faciliteaza ruperea membranei bazale, colonizarea structurilor Tnvecinate, intravazarea, extravazarea ~i angiogeneza (care vor fi discutate ulterior).
Tn fapt, invazia de vecinatate este data de colonizarea tumorala din aproape Tn aproape a stromei adiacente, cu liza consecutiva a acesteia. Tn plus, pentru diviziunea ~i proliferarea celulelor tumorale este necesar un aport sanguin crescut, care este asigurat de neovascularizatia indusa prin dezechilibrul factorilor angiogenetici.
Metastazele sunt tumori formate din complexe celulare deta~ate din tumora primara, cu structura histologica asemanatoare ~i diseminate pe cale limfatica sau hematogena Tn ganglionii loco-regionali sau la distanta Tn tesuturi sau organe. Odata cu contactul unui front tumoral cu un vas sanguin sau limfatic, acesta este intravazat de clone tumorale, initiandu-se astfel metastazarea (Fig. 12.2). Din acest motiv, un factor de prognostic extrem de important legat de tumora primara din teritoriul oro-maxilofacial este profunzimea tumorii, mai semnificativ decM dimensiunile acesteia Tn suprafata. De asemenea, 0 forma tumorala ulcero-distructiva, cu evolutie Tn profunzime, va avea un potential metastatic mai crescut decM 0 forma ulcerovegetanta, care se dezvolta Tntr-o oarecare masura volumetric, exofitic. Metastazarea loco-regionala a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale apare Tn majoritatea situatiilor prin diseminare limfatica, de-a lungul cailor de drenaj limfatic ale regiunii cervicofaciale, dar se descriu ~i metastaze ganglionare cervicale pe cale hematogena (Tn cazul melanoamelor). Metastazarea la distanta se produce de cele mai multe ori din teritoriul oromaxilo-facial pe cale hematogena, dar ~i limfatica sau mixta (limfatica-hematogena prin comunicarea sistemului limfatic cu cel venos) Tn organe-tinta: plaman, ficat, sistem nervos central, dar ~i Tn alte structuri.
Important a pradic3. Teritoriul oro-maxilofacial prezinta un sistem limfatic foarte bine reprezentat, fapt pentru care tumorile maligne din acest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile. Capilarele sunt prezente la Tnceputul ~i sfar~itul cailor de diseminare. Acestea prezinta un singur strat de celule endoteliale, fiind deci mai accesibile pentru intravazare sau extravazare decM arterele sau venele (nu au strat muscular neted). Capilarele limfatice au membrana bazala discontinua ~ideci mai u~or de penetrat decM capilarele sanguine, ceea ce reflecta 0 incidenta mai mare a metastazelor limfatice fata de cea a diseminarii hematogene.
Transportul clonelor tumorale mecanisme de embolizare

Clonele tumorale se deplaseaza Tndireqia fluxului limfatic sau sanguin. Tn timpul transportului, pentru a putea ajunge Tn tesuturile Tn care vor forma colonii metastatice, este necesar ca embolii tumorali sa reziste (1) agresiunilor de natura mecanica, (2) distrugerii proteolitice ~i (3) atacului imun (Tn special prin proteinele complexului de histocompatibilitate majora - MHC). Este de remarcat faptul ca Tn general coloniile metastatice ganglionare au 0 expresie mai scazuta a MHC-I, ceea ce indica faptul ca au un potential metastatic mai accentuat decat tumora primara.2 Transportul clonelor tumorale se poate realiza Tn doua moduri, cu mecanisme diferite: embolizare continuii (permeatie) - celulele tumorale sunt transportate Tn forma solitara; embolizare discontinuii - mai multe celule tumorale sunt agregate Tn emboli, legate de limfocite ~i plachete sanguine (doar pentru metastcgele hematogene) care adera de suprafata embolului.
Pe masura dezvoltarii coloniei tumorale maligne Tn profunzime, celulele tumorale ajung Tn contact cu vase limfatice sau sanguine. La acest nivel, se produce intravazarea, astfel: celulele tumorale se ata~eaza de fata stromala (tisulara) a membranei bazale, pe care 0 lizeaza cu ajutorul proteazelor, elibereaza factori care induc contractia celulelor endoteliale (situate pe fata luminala a membranei bazale) ~i migreaza prin spatiile dintre acestea Tn curentul sanguin sau limfatic. Patrunderea Tnvasele limfatice este mai facila deoarece membrana bazala este discontinua sau uneori absenta.
Importanta practic3. Embolizarea discontinua cel mai frecvent mecanism de transport al clonelor metastatice, descris de Willis] ~i unanim acceptatTn prezent, care apare Tn marea majoritate a cazurilor ~i pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale. Mecanismul embolizarii discontinue of era proteqie fata de stressul mecanic ~i atacul imun embolului tumoral. De asemenea, limfocitele ~i plachetele prezinta receptori proprii care vor facilita aderarea de endoteliu, prima etapa a intravazarii (Fig. 12.3a).
Embolizarea continua (permeatia) este un mecanism mai rar, care denota 0 agresivitate marcata a clonelor tumorale. Este Tntalnita Tn special Tncancerul mamar avansat, dar ~i uneori Tn cazul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale recidivate (Fig. 12.3b). Adenopatia metastatica rezultata, cu expresie clinica de "nodul de permeatie" se asociaza cu un prognostic extrem de rezervat.
Transportul clonelor tumorale cai de drenaj

Transportul embolilor tumorali se realizeaza de-a lungul vaselor de drenaj anatomic al regiunii Tn care se localizeaza tumora primara. Aceste cai de drenaj limfatic sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere
anatomic (existand Tnsa ~i variatii anatomice), ceea ce a dus la aparitia conceptelor de ganglion santinela ~i evidare ganglionara selectiva (pentru metastazele ganglionare loco-regionale), ~i respectiv de organ de prim pasaj (pentru metastazele la distanta) (Fig. 12.4). Tn ceea ce prive~te metastazele limfatice, exista ~i 0 serie de exceptii. Astfel se descriu metastaze limfatice "Tn salturi", Tn statii ganglionare situate inferior pe calea de drenaj fata de prima statie de drenaj, care par a se datora anastomozelor veno-limfatice sau obliterarii vaselor limfatice (prin inflamatie sau iradiere). De asemenea, se descriu metastaze retrograde, de la 0 statie ganglionara inferioara la una superioara din punct de vedere al drenajului limfatic; mecanismul consta Tn patrunderea clonelor tumorale Tn ganglion prin
Endoteliu Epiteliu respirator
Rgura 12.4. a - Reprezentarea

schematica a mecanismului metastazarii Tn organe de prim pasaj: pulmonar, hepatic; b - Aspect radiologic care evidentiaza multiple focare metastatice pulmonare, la un pacient cu tumora primara parotidiana. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
vasul eferent. Pentru metastazele hematogene, se descrie conceptu/ de organ de prim pasaj("first pass organ"). Acesta este primul organ strabatut de clonele tumorale ~i la nivelul caruia calea de drenaj este reprezentata de capitare sanguine. De obicei organul de prim pasaj este eel In care apare Insamantarea metastatica. Pentru tumorile maligne oro-maxilofaciale, drenajul clonelor tumorale se face succesiv pe cale venoasa, prin v. jugulara interna, v. cava superioara, cavitatile inimii (ata~are ~i extravazare dificile datorita fluxului sanguin ~i a peretitor gro~i), arterele pulmonare, ~i capitarizare In plaman. Astfel, organul de prim pasaj pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale este plamanul, ceea ce corespunde datelor clinice care indica incidenta maxima a metastazelor pulmonare din teritoriul oromaxito-facial.
matricei extracelulare aqioneaza ca factori chemotactici care atrag ~i alte clone tumorale. Colonizarea metastatica se realizeaza sub influenta factorilor de cre~tere secretati de tumora, similar invaziei locale ~i este dependenta de angiogeneza. Angiogeneza are trei faze: (1) este initiata de factorii de cre~tere derivati din tumora, care (2) stimuleaza cre~terea endoteliala In stroma conjunctiva (evaginare), spre sursa paracrina de factori angiogenici (tumora); ulterior se produce (3) maturarea ~i diferentierea celulelor endoteliale ~i formarea membranei bazale. Exista 0 serie de factori implicati In reglarea angiogenezei.4 Astfel, se descriu factori stimulatori ai angiogenezei: factor de cre~tere endotelial (VEGF), factor de cre~tere fibroblastica, factor de cre~tere derivat din trombocit (PDGF); dar ~i factori inhibitori ai angiogenezei: trombospondine, angiostatine sau endostatine. Dezechitibrul dintre ace~ti factori duce la aparitia vase lor de neoformatie, cu formarea unei vascularizatii care sa permita dezvoltarea coloniei tumorale.
Extravazarea implica: (1) ata~area la membrana endoteliala; (2) retraqia celulelor endoteliale; (3) ata~area clonelor tumorale la membrana bazala ~i liza acesteia ~i (4) migrarea In stroma adiacenta. Proteazele sunt implicate atat In invazia locala, cat ~i In cadrul metastazarii In liza membranei bazale endoteliale ~i invazia la locul metastazei. Exista doua tipuri majore de proteinaze secretate de clonele tumorale: metaloproteinaze (necesita Zn, Ca) ~i serinproteaze (cum ar fi plasminogenul). de metaloproteinaze (Tissue Inhibitors of MetalloProteinases - TIMP) secretati de tesuturile normale - cre~terea cantitativa a acestora se asociaza cu 0 scad ere a potentialului metastatic.
Importanfa practic~. Mai putin de 10%

dintre celulele metastatice au potential angiogenic (In funqie de secretia de factori specifici). Daca clonele tumorale indue angiogeneza, sunt oferite conditiite pentru proliferarea tumorala ~i formarea unei colonii metastatice. Daca Insa nu este indusa angiogeneza, unele celule maligne sunt distruse In urma lipsei vascularizatiei ~i prin raspunsul imun al gazdei, iar altele raman sub forma de focare "dormante", care se pot reactiva.
Importanfa practic~. Exista inhibitori
Migrarea in stroma tesutului metastazat ~i colonizarea metastatica

Migrarea se realizeaza prin ata~area frontului de celule tumorale de proteinele matricei extracelulare, alternativ cu deta~area ultimelor celule de pe aceste proteine. Aceste ata~ari au rasunet intracelular, ducand la contraqia ~i relaxarea citoscheletului celulelor maligne. Peptidele rezultate din proteoliza
Conceptu/ Pagef5: "S~manfa ~i terenu/". Mai putin de jumatate din localizarite metastatice pot fi prevazute pe baza drenajului limfatic sau sanguin. Prezenta clonelor tumorale In curentul circulator sau limfatic nu implica In mod obligatoriu aparitia metastazelor la nivelul unui tesut situ at pe calea de drenaj - prima statie ganglionara sau organul de prim pasaj. Clonele tumorale ("samanta") necesita un mediu propice ("terenul") pentru a se putea extravaza ~i pentru a putea migra ~i prolifera In respectivul tesut. Este vorba despre tipul de receptori de la nivelul endoteliului capilar In raport cu liganzii de pe embolii tumorali, de eliberarea factoritor de cre~tere, inducerea angiogenezei ~i inhibarea raspunsului imun local.
544
TUMORI
MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Corelatii ultrastrueturale, , tisulare si elinice ,

Boala maligna poate fi considerata ca fiind polietiologica, monopatogena ~i cu polimorfism clinic. Ultima caracteristica este dependenta de natura tesutului de origine, de regiunea genetica interesata de mutatii ~i de severitatea modificarilor ultrastructurale (avand ca rasunet histopatologic gradul de diferentiere). A~a rezulta din cele aratate mai sus, exista 0 corelatie Tntre modificarile ultrastructurale ~i cele histopatologice, care au rasunet clinic, Tn fapt constituind evolutia bolii maligne la nivel macroscopic. Tn acest sens, Forastiere ~i colab.6 propun un model de transformare maligna a mucoasei orale care evidentiaza aceste corelatii (Tab 12.1).
considera ca displazia de gradele I ~i II are caracter reversibil ~i se regase~te Tn leucoplazia omogena (considerata leziune cu potential de malignizare). Displazia de gradul III are caracter ireversibil ~i evolueaza spre carcinom in situ. Tn fapt, Tn acel moment, la nivelul epiteliului sunt prezente tranformari displazice de gradul III ~i focare de carcinom in situ. Estedeci practic imposibil de facut o separare Tntre displazia de gradulill ~i carcinomul in situ. Expresia clinica este de eritroleucoplaziepractic zonele leucoplazice reprezinta clinic zone de displazie de grade variabile, iar petele ro~ii constituie focare de carcinom in situ. Carcinomul in situ (neoplazia intraepiteliala) este Tn fapt un focar tumoral malign, Tn celulele care au dobandit potentialul de invazie ~i metastazare, darTnca nu ~i-au exercitat acest rol, prin faptul ca nu au rupt membrana bazala. Se considera ca trecerea Tnforma de carcinom invaziv este reprezentata de ruperea membranei bazale.
Displazie, carcinom in situ, carcinom invaziv

Tncontextul transformarii maligne a mucoasei orale, din punct de vedere microscopic, exista o evolutie lenta de la hiperplazie catre displazie, cu diferite grade de severitate. Severitatea displaziei intraepiteliale poate fi apreciata histopatologic pe baza extinderii modificarilor Tn straturile epiteliului ~i pe baza gradului de modificare a morfologiei norma Ie, astfel: gradut I (displazie u~oara) - se Tntinde pana la jonctiunea dintre 1/3 inferioara ~i 1/3 medie a epiteliului; gradut II (displazie moderata) - se Tntinde pana la jonqiunea 1/3 medii cu 1/3 superioara; gradut III (displazie severa) intereseaza epiteliulTn totalitate. Displazia epiteliala are ca rasunet clinic aparitia leziunilor premaligne, trecerea catre carcinom in situ fiind progresiva. Astfel, se
(ampul de cancerizare
caracteristica a mucoasei tractului aerodigestiv superior 0 constituie posibilitatea aparitiei "campului de cancerizare". Raspunsul mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali ~i generali consta Tntr-un proces de un proces de "epidermizare", nespecific acesteia, cu dezvoltarea unui strat granular ~i a unui strat com os. Tn acest fel, practic arii Tntinse sau Tntreaga mucoasa a tractului aero-digestiv superior are caracter hiperplazic, fara a fi prezente modificari evidente clinic. Acesta constituie "campul de cancerizare". La nivelul "campului de cancerizare", pot aparea multiple focare de displazie ~i apoi de neoplazie intraepiteliala care evolueaza independent, concomitent sau nu, ~i care duc la aparitia unor multiple tumori maligne, cu diferite localizari, care de asemenea pot fi concomitente, sincrone sau metacrone.
Modificilri ultrastructurale
ADN nemodificat Mutatie 9p, inactivare 16p Mutatie 3p, 17p Mutatie llq, 13q, 14q, 17p (p53!)
Aspect histopatologic
Mucoasa normala Hiperplazie Displazie Carcinom in situ Ruperea membranei bazale Intravazare
Aspect clinic al mucoasei orale

Mucoasa normala Hiperplazie Leucoplazie Eritroleucoplazie/ eritroplazi e Carcinom in situ Carcinom invaziv Metastazare
Factori de rise in aparitia tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

Pe fondul determinismului genetic, care induce existenta unui teren susceptibil transformarii maligne, exista 0 serie de factori externi care se pot asocia cu un rise crescut de aparitia $i dezvoltarea unui proces tumoral malign. Astfel, pe baza studiilor clinicostatistice7, s-au putut stabili care sunt principalii factori de rise asociati cu 0 incidenta crescuta a acestor tumori. Tnorice caz, expunerea la factori de risc nu duce Tn mod direct la aparitia unei tumori maligne, a$a cum pe de alta parte 0 tumora maligna poate aparea $i la pacientii care nu sunt expu$i la ace$ti factorii de risc.
Factori de rise locali

Tutunul
Exista foarte multe varietati de tutun $i diferite metode de administrare a acestuia, principalele cai de administrare fiind: (1) fumatul (arderea) tutunului $i (2) "mestecatul tutunului". 0 modalitate aparte de expunere la efectul nociv al tutunului este expunerea pasiva la fumul de tigara - fumatul pasiv.
tumorilor maligne de buza la fumatorii de pipa, de$i Tnca nu a putut fi evaluat precis riscul datorat caldurii prod use comparativ cu riscul datorat materialului din care este realizata pipa. Tn Asia se descrie $i 0 alta modalitate de administrare a tutunului prin ardere, $i anume "fumatul invers", care se asociaza cu cre$terea incidentei tumorilor maligne de bolta palatina. Cercetarile clinice $i experimentale, care au analizat efectele pe care Ie au gudroanele rezultate Tn urma arderii tutunului $i a foitei de tigara, au aratat ca aceste substante au 0 aqiune carcinogena certa. Tn gudroanele rezultate prin arderea tutunului au fost identificate aproximativ 12 hidrocarburi aromatice policiclice cu efect carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre acestea sunt benz-antracenul, benzo-pirenul $i metil-colantrenul. Aceste substante ajung Tn contact cu suprafata celulelor epiteliale prin fum sau prin dizolvare Tn saliva.
De$i denumirea generica este de "mestecat tutunul", Tnfapt consta Tn mentinerea static a a tutunului (nears) Tn contact cu mucoasa orala. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de betel, frecvent practicat Tn sud-estul Asiei $i Tn special Tn India. De$i compozitia amestecului de betel variaza Tnfunqie de traditia locala, cele mai multe amestecuri contin tutun $i var stins. La ace$ti pacienti, Tn sud-estul SUA $i Tn unele regiuni din Suedia exista obiceiul prizarii tutunului, fapt ce a fost asociat cu 0 rata mai
Numeroase studii au indicat 0 re\a\ie directa

Tntre fumat $i tumorile maligne ale mucoasei orale. Aproximativ 75% dintre pacientii cu tumorile maligne orale sunt fumatori cronici. Riscullegat de fumat cre$te semnificativ cu numarul de tigarete $i cu durata expunerii la acest factor (de dlti ani este fumator). Persoanele fumatoare de sex masculin prezinta un rise de circa 30 ori mai mare decat nefumatorii de aparitie a tumorilor maligne orale, Tn timp ce fO$tii fumatori prezinta un rise de 9 ori mai mare decat nefumatorii - riscul devine egal cu eel al nefumatorilor la circa 10 ani de la renuntarea la fumat. Valorile sunt ceva mai red use Tn cazul sexului feminin, fara sa se poata preciza Tnsa care este mecanismul protector. Astfel, femeile fumatoare prezinta un rise de circa 6 ori mai mare comparativ cu nefumatoarele. Se pare ca fumatul tigaretelor pare a fi mai nociv decat fumatul trabucului sau al pipei. Exista 0 relatie bine stabilita privind incidenta
crescuta de apari\ie a tumorilor maligne orale.
Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente subliniaza faptul ca femeile nefumatoare casatorite cu fumatori cronici prezinta un rise de 1,2-1,3 ori mai mare de aparitie a cancerului pulmonar. S-a determinat caTnf1uidele tisulare ale nefumatorului expus, pot fi identificati constituentii fumului de tigara $i diferiti metaboliti. Pana Tn prezent nu s-a stabilit 0 corelatie certa Tntre fumatul pasiv $i incidenta tumorilor maligne orale.
Consumul cronic de alcool, Tn cantitati mari (peste 1L alcool nedistilat/zi sau peste 250 mL alcool distilat/zi) este considerat un important factor de rise pentru aparitia tumorilor maligne orale.
palpeaza contururile osoase ale viscerocraniului, pentru a identifica eventuale deformari. Palparea grupelor ganglionare vizeaza identificarea unor eventuale adenopatii cervicale, elementele esentiale fiind numarul, localizarea, dimensiunea, mobilitatea $i sensibilitatea ganglionilor (vezi "Adenopatia cervicala"). Examenul clinic oral vizeaza identificarea oricaror modificari ale mucoasei orale care ridica suspiciuni. Zonele orale de maxim risc9 Tn aparitia tumorilor maligne sunt (Fig. 12.5): buza; mucoasa jugala; marginile laterale ale limbii; fata ventrala a limbii; plan$eul bucal; palatul moale; pilierul amigdalian anterior; plica glosoepiglotica; regiunea retromolara (com isura intermaxilara). Examinarea regiunii labiale urmare$te eventuala prezenta a unor leziuni sau modificari, atat la nivelul ro$ului de buza (localizarea preponderenta a tumorilor maligne ale buzei), cat $i la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi prezenta 0 astfel de leziune, sau 0 leziune a ro$ului de buza se poate extinde la acest nive\)o Este necesara palparea buzei Tn grosimea sa, pentru a identifica eventualele forme nodulare de debut. Solicitand pacientului sa mentina arcadele dentare Tntredeschise, se va inspecta mucoasa labiala $i fundul de $ant vestibular superior $i inferior, precum $i gingivomucoasa versantului vestibular al crestei alveolare. Cu oglinda stomatologica sau abaisselangue-ul se departeaza comisura labiala $i obrazul Tntai pe 0 parte, apoi pe cealalta, urmarind sa se examineze Tn Tntregime, mucoasa jugala, de la comisura labiala pana la comisura intermaxilara $i de la fundul de $ant superior pana la cel inferior. Se examineaza Tn continuare mucoasa crestei alveolare Tn Tntregime, pe versantul vestibular $i pe cel oral, atat la arcada superioara, cat $i la cea inferioara. Pentru versantul lingual mandibular este necesara departarea spre lateral a limbii. Se verifica mobilitatea dintilor. Examinarea limbii se face Tn repaus, cu arcadele dentare Tntredeschise, inspectand mucoasa fetei dorsa Ie a acesteia apoi varful limbii, marginile acesteia, precum $i (cu ajutorul abaisse-Iangue-ului), treimea posterioara, post-
sulcala pe fata ventrala. Cu 0 compresa se traqioneaza limba, pentru a examina treimea posterioara a marginilor limbii. Solicitand pacientului sa ridice limba cu varful Tn sus, se examineaza $i fata ventrala. Apoi se trece la palparea portiunii orale a limbii, pentru a identifica eventualele formatiuni nodulare. Tot cu limba ridicata, se examineaza plan$eul bucal anterior, bilateral (departand limba spre latera\), $i portiunea posterioara a plan$eului bucal, bilateral. Palparea plan$eului bucal se face bimanual, cu indexul Tn plan$eul bucal, iar cu cealalta mana palpand regiunea submandibulara. Manevra se efectueaza bilateral, verificand daca plan$eul este suplu, mobil, nedureros, sau daca prezinta modificari. Tn timp ce pacientul mentine gura larg deschisa, se va examina $i palpa fibromucoasa palatului dur, apoi se va inspecta valul palatin $i istmul faringian, apasand U$or pe limba cu abaisse-Iangue-ul. Examenul clinic oro-maxilo-facial poate identifica 0 serie de leziuni la nivelul cavitatii orale, oaselor maxilare, ro$ului buzelor, tegumentelor cervi co-facia Ie, precum $i prezenta adenopatiei cervicale.
Cavitatea orala Leziuni cu potential de malignizare

Leziunile cu potential de malignizare sunt acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut de transformare maligna, dar care au un caracter reversibil, neevoluand decat uneori catre malignitate. Leziunile cu potential de malignizare de la nivelul mucoasei cavitatii orale sunt (TabeI12.3): Fibroza submucoasa orala. Principalul factor local implicat Tn etiologia acesteia este mestecatul tutunului. Se manifesta clinic subiectiv prin senzatie de arsura (stomatopiroza) Tn special la contactul cu condimente, iar examenul obiectiv releva prezenta unor vezicule, pete$ii, melanoza, sau chiar a unor zone ulcerative. Se asociaza adesea cu xerostomia (uscaciunea gurii). Uneori este concomitenta cu leziuni leucoplazice.
Candidoza cronica hiperplazica ("leucoplazia candidozica"). Factorul etiologic

este infeqia cu Candida albicans. S-a demonstrat ca mecanismul patogenic prin care
Leziunea
Fibroza submucoasa orala Candidoza cronica hiperplazica Leucoplazia omogena (lJ Disfagia sideropenica Lichenul plan eroziv Glosita sifilitica (2)
(l) Leucoplazia omogena este considerata leziune cu potential de malignizare, Tntimp ce leucoplazia verucoasa ~i eritroleucoplazia sunt considerate leziuni premaligne. (2) Potentialul de malignizare al glositei sifilitice este incert ~i controversat.
Candida catalizeaza producerea de nitrozamine endogene cu caracter carcinogen, induce modificari displazice la nivelul mucoasei orale. Se manifesta clinic prin prezenta de pete albicioase care nu se pot Tndeparta prin raclaj superficial. Se asociaza adesea cu leucoplazia sau leucoplazia patata, fiind totu~i dificil de precizat daca Tn fapt nu este yorba despre 0 leziune leucoplazica suprainfectata cu candida.
Disfagia sideropenica (Sd. PlummerVinson, Sd. Patterson-Kelly). Factorul etiologic

este de ordin general, ~i anume anemia sideropenica (deficit de fier), mai frecventa la grupa de varsta Tntre 30 ~i 50 de ani. Pacientii prezinta 0 mucoasa linguala atrofica, depapilata, neteda, de culoare ro~ie. Tn fapt, Tntreaga mucoasa orala prezinta un grad de atrofie de acest tip, care induce ~i fenomene de stomatopiroza, precum ~i odinofagie sau/~i disfagie. Se asociaza ~i cu cheilita angulara (aspect de "zabaluta", perleche). Lichenul plan. Este 0 afeqiune a mucoasei orale cu etiologie incerta, adeseori fiind Tnsa confundat cu leziunile alergice lichenoide, care sunt descrise Tn cazul anumitor terapii medicamentoase (arsenic, bismut, captopril, clorochine, cimetidin, saruri de aur, litiu, mercur, propranolol, streptomicina etc). Lichenul plan idiopatic se prezinta sub doua forme: reticulata ~ieroziva, dintre care ultima este mai rara, dar are potential de malignizare. Lichenul plan eroziv se manifesta clinic prin prezenta unor leziuni eritematoase, atrofice extinse ale mucoasei orale (Tnspecial jugale), cu prezenta unei zone centrale ulcerative ~ia unei zone periferice albicioase, cu aspect striat. Uneori se asociaza cu gingivita descuamativa. Glosita sifilitica. A existat de-a lungul tim pului 0 controversa Tn ceea ce prive~te potentialul de malignizare a leziunilor linguale
din luesul tertiar (factor etiologic Treponema pallidum). Unele studii clinico-statistice indica o incidenta concomitenta a tumorilor maligne ale limbii Tn 18,5-33% dintre cazuri. Glosita luetica atrofica se manifesta prin atrofia difuza a papilelor filiforme lingua Ie, asociata cu senzatie de xerostomie, stomatopiroza, parestezii sau durere la nivelullimbii. Se pare ca aceasta forma atrofica are potential de malignizare. Totu~i, aceasta plasare a glositei luetice atrofice este considerata astazi extrem de discutabila, avand Tn vedere faptul ca se bazeaza pe studii clinicostatistice mai vechi, ~iavand Tnvedere faptul ca este posibil ca riscul de aparitie a unei tumori maligne linguale sa nu fie 0 consecinta a infeqiei, ci mai degraba a terapiilor medicamentoase antiluetice (sarurile metalelor grele sau arsenic) aplicate Tnainte de utilizarea pe scara larga a antibioterapiei.
Leziuni premaligne
Leziunile premaligne sunt acele leziuni care evolueaza Tn mod cert spre malignitate, avand caracter ireversibil.
Este definita ca fiind 0 pata sau placard alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi Tndepartata prin ~tergere ~i care nu poate fi Tncadrata Tn nici 0 alta entitate patologica. Leucoplazia reprezinta Tn peste 90% dintre cazuri expresia clinica a displaziei mucoasei (d diferite grade), putandu-se identifica uneori ~i focare de carcinom in situ. Factorii care favorizeaza aparitia leucoplaziei se suprapun exact peste factorii de risc pentru transformarea maligna.
Leucop/azia omogen3 este de cele mai

multe ori expresia clinica a displaziei de gradul I sau " a mucoasei orale, cu caracter reversibil, deci fiind practic considerata leziune cu potential de malignizare ~i nu premaligna. Se prezinta clinic ca 0 pata alba sidefie nereliefata, cu aspect neted, care la palpare nu prezinta niciun fel de rugozitati. Aproximativ 0 treime dintre leucoplaziile reversibile se remit dupa Tndepartarea factorilor de risc (Tn special renuntarea totala la fumat).
Eritroleucoplazia (leucoplazia patata)

Este expresia clinica a displaziei de diferite grade, cu zone de displazie de gradulill pe care se grefeaza multiple focare de neoplazie intraepiteliata (carcinom in situ). Se manifesta clinic sub forma de placarde leucoplazice alternand cu pete ro~ii de eritroplazie, practic petele albe reprezentand zonele displazice, iar cele ro~ii focarele de neoplazie intraepiteliala (Fig. 12.7).
Leucop/azia nodu/ar3 (granu/ar3, verucoas3) se prezinta clinic ca un placard

leucoplazic de mici dimensiuni, cu suprafata neregulata, papilara, veruciforma. este 0 forma rara, considerata de asemenea leziune cu potential de malignizare, evolutia sa putand fi spre un carcinom verucos. Leucop/azia verucoas3 pro/iferativ3 este de cele mai multe ori expresia clinica a displaziei de gradulill a mucoasei orale, uneori fiind Tn asociere cu candidoza orala. Se prezinta clinic sub forma unor placarde leucoplazice multiple, slab delimitate, cu suprafata anfractuoasa, rugoasa ~i cu tendinta de extindere progresiva. Evolueaza lent spre carcinom verucos sau se grefeaza cu focare eritroplazice, situatie Tn care evolutia este spre carcinom spinocelular (Fig. 12.6).
Figura12.7. Eritroleucoplazie la nivelul marginii ~i fetei dorsale a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueuf)
Eritroplazia (Boala Bowen, eritroplazia Queirat)

Este definita clinic ca fiind 0 pata ro~ie, cu aspect catifelat, care care nu poate fi Tndepartata prin ~tergere ~i care nu poate fi Tncadrata Tn nici o alta entitate patologica. Clinic se prezinta rareori izolata, cel mai frecvent Tn asociere cu leucoplazia. Este Tn fapt expresia clinica a displaziei severe ~i carcinomului in situ ~i este considerata 0 forma de debut a tumorilor maligne ale mucoasei cavitatii orale (Fig. 12.8).
Rgura 12.6. Leucoplazie verucoasa proliferativa localizata pe marginea laterala a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Rgura 12.8. Eritroplazie la nivelul

fibromucoasei palatului duro (cazuistica Prof. Dr. A. Bueuf)
Forme anatomo-clinice de debut ale tumori/or maligne orale

Grice simptom fara 0 etiologie precisa sau prezenta unei mici leziuni care nu seincadreaza in tabloul clinic general normal constituie un semnal de alarma ridicand suspiciunea de tumora. De~i exista unele aspecte clinice sugestive pentru diagnosticul de tumora maligna, foarte putine tumori maligne urmeaza complet un astfel de tablou clinic.
Forma vegetanta (exofitica)

Tn alte situatii, leziunile sunt proem inente, burjonate, cu aspect conopidiform. Uneori sunt dificil de diferentiat de masele polipoide benigne. Suprafata leziunii este brazdata de ~anturi cu aspect ulcerativ-fisural, alternand uneori cu zone ulcerative, acoperite de depozite fibrinoase, care sangereaza spontan sau la palpare. Baza leziunii are consistenta ferma, fara limite precise.
Adeseori, formele de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei orale sunt constituite de pete ro~ii, placarde albe hipertrofice, sau aspectul de leucoplazie patata. Acestea constituie rasunetul clinic al evolutiei ultrastructurale de la leucoplazie spre eritroleucoplazie, eritroplazie, carcinom in situ ~i apoi, dupa ruperea membranei bazale, spre carcinom invaziv.
Forma infiltrativa, nodulara (endofitica)

Aceasta forma caracterizeaza tumorile maligne orale cu debut la nivelul glandelor salivare mici. Se prezinta sub forma unui nodul ce se dezvolta la nivelul submucoasei, mucoasa acoperitoare fiind initial intacta. La palpare, formatiunea are 0 consistenta ferma ~i limite imprecise in profunzime. Se constata 0 cre~tere predominant infiltrativa, care invadeaza tesuturile inconjuratoare, iarin forme mai avansate, datorita evolutiei invazive, ulcereaza mucoasa.
Este recunoscut faptul ca, de obicei, tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaza sub forma unor leziuni ulcerative, de mici dimensiuni, eel mai adesea pe un fond de leucoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie. Elementele clinice ale ulceratiei au urmatoarele caracteristici: fundul ulceratiei are aspect granular ~i este acoperit de sfacele necrotice sau cruste hemoragice; marginile ulceratiei sunt rulate spre interior, avand un versant extern neted, congestiv ~i un versant intern anfractuos; baza ulceratiei fiind mai extinsa in tesuturile invecinate, avand consistenta ferma ~i limite imprecise. Un element util in orienta rea diagnosticului It constituie aspectul fundului ulceratiei: un aspect granular constituie un semn de malignitate, ulceratiile benigne tinzand sa prezinte un aspect mai neted, dar aceste observatii nu au un caracter absolut. Leziunile sunt eel mai adesea nedureroase initial, durerea ulterioara fiind asociata cu suprainfectarea lor. Din acest motiv, prezentarea pacientului este relativ tardiva.
Atitudinea fata de 0 leziune a mucoasei orale care ridica suspiciunea de forma de debut a unei tumori maligne
Tn cazulin care se identifica 0 leziune a mucoasei orale (de cele mai multe ori 0 ulceratie), se va incerca sa se identifice un posibil factor cauzal traumatic ~i se va prescrie un colutoriu pe baza de antibiotic ~i antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Daca dupa acest interval, leziunea se remite in totalitate, totu~i este necesara dispensarizarea pacientului. Daca insa leziunea nu se remite, exista suspiciunea unei forme de debut a unei tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi indrumat intr-un serviciu de chirurgie oromaxilo-faciala pentru instituirea tratamentului specific. Aceea~i suspiciune va exista ~i daca nu se identifica de la inceput niciun factor cauzal microtraumatic, sau daca leziunea se remite dar reapare in acela~i loc dupa un interval de timp
(Fig. 12.9).
Tndepilrtarea factorului cauzal ~itratament local 10-14 zite
Forme anatomo-c1inice in perioada de stare ale tumori/or maligne orale

Tn perioada de stare, caracteristica pentru tumorile maligne ale partilor moi orale este indurarea bazei leziunii, alaturi de infiltrarea difuza $i fixarea formatiunii. Aria perilezionala este congestiva $i tumefiata. Initial durerea este de intensitate moderata $i se declan$eaza doar odata cu mi$carile funqionale. Ulterior durerea iradiaza $i se accentueaza ca intensitate, mai ales In cazul tumorilor cu localizare posterioara, datorita invadarii structurilor profunde. La nivelul leziunii tumorale apare hemoragie spontana sau In special provocata de actele funqionale. Se descriu mai multe forme anatomoclinice ale tumorilor maligne In perioada de stare, care sunt prezentate In continuare.
tumorala de consistenta crescuta, ce se Intinde In profunzime, fara limite precise. Clinic, la nivelul leziunii, regiunea este tumefiata, infiltratul este mai mult sau mai putin extins, iar bolnavul acuza dureri la presiune. Durerile pot fi $i spontane, accentuate In timpul actelor funqionale de masticatie, deglutitie $i fonatie. Tncazul tumorilor de limba, pe parcursul evolutiei, aceasta I$i pierde mobilitatea (In protraqie $i mi$carile de lateralitate), avand tendinta de fixare.
Apare pe un fond ulcerativ 0 formatiune cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini tumorale reliefate, sub forma unui burelet. Suprafata tumorala este brazdata de $anturi mai mult sau mai putin adanci, acoperite partial de depozite fibrino-leucocitare, murdare, fetide. Baza de implantare este ferma, infiltrativa, fara limite precise, de obcei mai extinsa decM formatiunea tumorala aparenta la examenul clinic.
Leziunea este de tip ulcerativ, cu margini neregulate, evazate $i reliefate. Marginile ulceratiei sunt rulate spre interior $i prezinta un versant extern neted, congestiv, $i un versant intern ulcerat, anfractuos. Fundul ulceratiei este murdar, acoperit cu sfacele fibrino-leucocitare. Sub acestea se gasesc muguri carno$i, unii dintre ei cu aspect hemoragic. Din cauza suprainfeqiei, leziunea este fetida $i sangereaza la cele mai mici traumatisme. Ulceratia este situata pe 0 baza
Forma infiltrativ-difuza ~i forma scleroasa

Sunt forme anatomo-clinice mai rare ce apar prin evolutia difuza a formelor cu debut intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se. caracterizeaza prin deformarea regiunii In totalitate, datorita unei evolutii infiltrativ-difuze, treptate $i care In stadii avansate efraqioneaza mucoasa, determinand aparitia de zone ulcerative ce alterneaza cu zone tumorale infiltrative.
La papare, are 0 consistenta ferma, fiind prezenta 0 simptomatologie dureroasa, spontana ~i accentuata de actele funqionale, adesea dificil de efectuat.
Aspecte particulare ale tumori/or maligne ale cavitatii orale

"Versatilitatea" tumorilor maligne orale
Tumorile maligne orale invadeaza din aproape Tn aproape structurile adiacente. Astfel, Tn perioada de stare, este uneori dificil de stabilit punctul de plecare al tumorii. Acesta constituie caracterul de "versatilitate" al acestor tumori, caracteristic mai ales pentru formele ulcerodistructive pelvilinguale - versatilitate Tntre fata ventrala a limbii ~i plan~eul bucal, dar ~i raportat la mucoasa crestei alveolare mandibulare.
contextul unei tumori maligne a oaselor maxilare: osteosarcom, condrom - cea mai violenta durere, Tn special nocturna; condrosarcom, sarcom Ewing - durere moderata, persistenta; fibrosarcom - durere continua ~i progresiva; limfosarcom - dureri variabile ca intensitate; metastaze osoase - durere la Tnceput intermitenta, care poate fi declan~ata la efort; Tn timp devine continua, violenta, cu paroxisme nocturne; cedeaza partial la administrarea de aspirina. Trebuie acordata 0 atentie deosebita durerilor aparute la copii ~i etichetate adesea drept "dureri de cre~tere". Acestea pot ascunde uneori 0 tumora maligna Tn faza de debut.
Tumefactia ,
Tnsote~tedurerea Tn aproape 90% din cazuri ~i trebuie subliniatTnsa ca tumefaqia nedureroasa, aparuta sau descoperita Tntamplator, este un fapt clinic ce nu trebuie neglijat niciodata. Evolutia tumefaqiei poate fi lenta, fara fenomene inflamatorii, situatii ce pot conduce u~or la erori de diagnostic, mai ales daca tratamentul initial cu antiinflamatorii ~i antibiotice a dus la diminuarea simptomatologiei pentru 0 anumita perioada.
Concomitenta tumorala in "camp de cancerizare"
o problema deosebita pe care 0 ridica mucoasa tractului aero-digestiv superior Tn general, ~i mucoasa orala Tn special, este aparitia unor tumori secunde, simultane, sincrone sau metacrone Tn "campul de cancerizare".
Tabloul clinic al tumorilor maligne ale oaselor maxilare este variabil, Tn funqie de localizarea topografica ~i de stadiul evolutiv al tumorii. Tn funqie de aceste doua elemente, ~i simptomatologia este diferita de la caz la caz. Avand Tn vedere debutul endoosos, semnele clinice ale tumorilor maligne ale oaselor maxilare sunt indirecte, fiind Tn principal durerea, tumefactia si semnele dentare. Tn evolutie apar ~i alte semne asociate.
Simptomatologia dentara se poate manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai multor dinti, sau prin mobilitate dentara, fara a se putea identifica afeqiuni dento-parodontale care sa Ie justifice.
Este prezenta Tn 80% din situatii ca prim semn ce poate orienta medicul spre 0 afeqiune osoasa, indiferent de natura acesteia. Durerea este un simptom nespecific, are un caracter inconstant, cu localizare necaracteristica, Tnsa unele aspecte pot avea caracter orientativ Tn
Pentru tumorile maligne ale maxilarului, alte semne indirecte sunt: epistaxis unilateral sau chiar rinoree seropurulenta unilaterala; modificarea acuitatii vizuale, diplopie, exoftalmie, modificari de pozitie ~i deplasari ale globului ocular; anestezia Tn teritoriul n. infraorbital (senzatie de "obraz de carton"); semne de extensie a tumorilor de mezostructura Tn fosa pterigomaxilara: trismus; durereTn teritoriul ramurilortrigeminale maxilar sau/~i mandibular;
edemul regional, pana la fosa temporala. Pentru tumorile maligne ale mandibulei, alte semne asociate sunt: hipoestezia sau anestezia Tn teritoriul de inervatie al nervului alveolar inferior anestezia hemibuzei inferioare (semnul Vincent d'Alger); trismus; tulburari funqionale Tn masticatie, deglutitie ~i fonatie. Tn evolutie, tumorile maligne endoosoase ale oaselor maxilare deformeaza corticalele (cel mai frecvent pe cea vestibulara), invadeaza periostul ~i Tn final efraqioneaza mucoasa adiacenta, devenind evidenta Tn cavitatea orala sub forma de burjoni tumorali caracteristici.
Forma ulcerativa este cea mai frecventa ~i

se caracterizeaza prin aparitia unei mici ulceratii paramediene, la nivelul ro~ului de buza, uneori pe un fond de cheilita actinica. Forma superficiala este 0 forma de debut specifica buzei, care apare la Tnceput ca 0 zona albicioasa, Tngro~ata, ce poate evolua fie spre 0 leziune cu aspect verucos, fie spre ulceratie ce se acopera rapid de cruste hemoragice, fara tendinta la vindecare. Forma vegetanta are un aspect similar unei forme vegetante de debut de la nivelul mucoasei orale.
Buzele
Buza se define~te din punct de vedere oncologic ca fiind regiunea delimitata anterior de jonqiunea Tntre ro~ul buzei ~i tegument, ~i posterior cuprinzand pana la contactul cu buza opusa, reprezentand Tn fapt ro~ul de buza (vermilion, zona de tranzitie cutaneo-mucoasa). Se delimiteaza astfel strict patologia maligna a ro~ului buzei, excluzand tumorile maligne cu punct de plecare de la nivelul tegumentului adiacent (considerate tumori ale tegumentului), sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale (considerate tumori ale mucoasei orale).
Forme anatomo-clinice in perioada de stare

Forma ulcero-distructiva Tmbraca aspectul
unei leziuni ulcerative caracterele tipice. crateriforme, cu to ate
Leziuni cu potential de malignizare

Cheilita actinica ("buza fermierului", "buza marinarului")
Este analogul keratozei actinice de la nivelul tegumentului, ambele aparand Tn urma expunerii cronice ~i prelungite la radiatiile solare. Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult mai frecventa la barbati (M:F=10:1). Se localizeaza Tn specialla buza inferioara ~i apare pe fondul unei atrofii variabile a ro~ului buzei, existand 0 delimitare incerta Tntre tegument ~i ro~ul de buza. La nivelul vermilionului sunt grefate zone ro~ietice sau albicioase, sau alternante Tntre acestea. Cheilita actinica are un potential semnificativ de malignizare, aparitia unor zone ulcerative pe fondul de cheilita actinica constituind de altfel semnul de evolutie spre tumora maligna de tip carcinom spinocelular.
Forma ulcero-vegetanta se prezinta sub forma unei mase tumorale exofitice, situate pe ozona ulcerativa, cu tesuturile adiacente infiltrate tumoral. o forma avansata de tumora maligna a buzei, care a evoluat lent, Tnspecialla persoanele Tn varsta, ~i care s-a extins semnificativ, interesand buza ~i structurile adiacente, este denumita forma terebranta. Consideram ca aceasta nu este 0 forma anatomo-clinica aparte, ci expresia clinica a unei tumori maligne de buza Tn stadiu avansat.
Tegumentele cervico-faciale Leziuni tegumentare cu potential de malignizare

Exista 0 serie de leziuni cu un potential de malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie sa atraga atentia mediculuiTn cadrul examenului clinic.
Este 0 leziune premaligna cutanata rezultata Tnurma expunerii prelungite ~i agresive la soare, Tn special la persoanele cu ten de culoare deschisa. Apare Tn special dupa 40 de ani, afectand cel mai frecvent sexul masculin,
localizandu-se cel mai adesea pe tegumentele cervico-faciale, dar putand fi prezente ~i pe pielea scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe tegumentul membrelor superioare. Leziunea se prezinta clinic sub forma unor placarde de dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri, foarte discret reliefate, de culoare albicioasa, gri sau maronie, pe un fond eritematos al tesuturilor adiacente. Uneori prezinta 0 zona centrala keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul de la nivelul ro~ului buzei este cheilita actinica, avand un aspect clinic specific, caracteristic.
~i uneori Tn timp po ate dezvolta hipertricoza localizata. Nevii melanocitici congenitali au un potential de malignizare semnificativ (5-10%).
Forme tumorale maligne tegumentare

Carcinomul bazocelular
Este cel mai frecvent tip de tumora maligna tegumentara ~i poate fi Tntalnit sub patru forme clinice: superficiala, nodulara, pigmentara ~i morphea.
Este 0 leziune la limita Tntre benign ~i malign, denumita ~i "pseudocarcinom" sau "carcinom cu vindecare spontana". Studiile ultrastructurale indica 0 etiologie virala (subtipuri de HPV), dar exista ~i 0 predispozitie genetica. Apare mai frecvent la barbati ~i pare a se asocia adesea aparent cu un traumatism local. Se caracterizeaza printr-o cre~tere rapida, ajungand la dimensiuni de 1-2 cm Tn cateva saptamani. Formatiunea are initial consistenta elastica, este neteda, rotunda, cu aspect de papula sau macula. Tntimp, centrul formatiunii se Tnfunda ~i se acopera de cruste. Tndepartarea crustelor de keratina evidentiaza un crater acoperit de un strat cornos gros, cu un aspect asemanator unei veruci vulgare. Histologic, leziunea are aspectul unui carcinom spinocelular bine diferentiat. Evolutia sa poate fi Tnsa spre rem isie spontana, dand na~tere unei cicatrici, sau se poate transforma malign Tntr-un carcinom spinocelular.
Aspectul clinic specific al carcinoamelor spinocelulare cutanate este acela de nodul subcutanat, uneori ulcerat la tegument ~i adesea grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul keratozei actin ice, se dezvolta dupa 0 perioada de timp 0 proliferare papilomatoasa cu margini infiltrative, formandu-se apoi 0 ulceratie centrala. Ulceratia se acopera de cruste ~i sangereaza u~or. Tn general orice ulceratie a tegumentului care sangereaza u~or trebuie sa constituie 0 suspiciune de tumora maligna.
Este 0 tumora maligna extrem de invaziva Tnca de la debut. Se poate prezenta sub forma nodulara, superficial3 sau de tip lentigo
maligna.
Grice modificare recenta de dimensiune a unui nev melanocitic, microhemoragiilor sau observarea sate lite constituie elemente de pentru aparitia unui melanom. culoare sau cu aparitia unor focare suspiciune
Nevul melanocitic dobandit este 0 proliferare localizata a structurilor tegumentului, prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial, Tnspecialla sexul feminin. Se poate prezenta ca o leziune cu aspect macular, foarte discret reliefata, bine demarcata, cu dimensiuni mai mici de 1 cm, de culoare bruna sau negricioasa, alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate fi acela de formatiune reliefata, sesila, avand acelea~i caractere de dimensiuni ~i culoare. Tn urma traumatizarii repetate, cronice, exista un potential de transformare Tn melanom al acestora, dar care este extrem de red us. Nevul melanocitic congenital este 0 leziune similara, dar care are caracter congenital. Poate avea dimensiuni mult mai mari
Adenopatia loco-regionala
Sistemullimfatic este format din capilare limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare ~i ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un diametru mai mare decat capilarele sanguine (20-60 ~), un calibru neuniform ~i prezinta numeroase anastomoze Tntre ele, astfel ca realizeaza 0 adevarata retea limfatica. Acestea pre-zinta la interior valve semilunare, cu marginea libera spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect neregulat curbiliniu ~i pot fi situate Tn tesutul subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
localizandu-se eel mai adesea pe tegumentele cervi co-facia Ie, dar putand fi prezente ~i pe pielea scalpului la persoanele cu alopecie, sau pe tegumentul membrelor superioare. Leziunea se prezinta clinic sub forma unor placarde de dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri, foarte discret reliefate, de culoare albicioasa, gri sau maronie, pe un fond eritematos al tesuturilor adiacente. Uneori prezinta 0 zona centrala keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul de la nivelul ro~ului buzei este cheilita actinica, avand un aspect clinic specific, caracteristic.
~i uneori Tn timp poate dezvolta hipertricoza localizata. Nevii melanocitici congenitali au un potential de malignizare semnificativ (5-10%).
Forme tumorale maligne tegumentare

Este eel mai frecvent tip de tumora maligna tegumentara ~i poate fi Tntalnit sub patru forme clinice: superficiala, nodulara, pigmentara ~i morphea.
Este 0 leziune la limita Tntre benign ~i malign, denumita ~i "pseudocarcinom" sau "carcinom cu vindecare spontana". Studiile ultrastructurale indica 0 etiologie virala (subtipuri de HPV), dar exista ~i 0 predispozitie genetica. Apare mai frecvent la barbati ~i pare a se asocia adesea aparent cu un traumatism local. Se caracterizeaza printr-o cre~tere rapida, ajungand la dimensiuni de 1-2 em Tn cateva saptamani. Formatiunea are initial consistenta elastica, este neteda, rotunda, cu aspect de papula sau macula. Tntimp, centrul formatiunii se Tnfunda ~i se acopera de cruste. Tndepartarea crustelor de keratina evidentiaza un crater acoperit de un strat cornos gros, cu un aspect asemanator unei veruci vulgare. Histologic, leziunea are aspectul unui carcinom spinocelular bine diferentiat. Evolutia sa poate fi Tnsa spre remisie spontana, dand na~tere unei cicatrici, sau se poate transforma malign Tntr-un carcinom spinocelular.
Aspectul clinic specific al carcinoamelor spinocelulare cutanate este acela de nodul subcutanat, uneori ulcerat la tegument ~i adesea grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul keratozei actin ice, se dezvolta dupa 0 perioada de timp 0 proliferare papilomatoasa cu margini infiltrative, formandu-se apoi 0 ulceratie centrala. Ulceratia se acopera de cruste ~i sangereaza u~or. Tn general orice ulceratie a tegumentului care sangereaza u~or trebuie sa constituie 0 suspiciune de tumora maligna.
Este 0 tumora maligna extrem de invaziva Tnca de la debut. Se poate prezenta sub forma nodulara, superficial3 sau de tip lentigo
maligna.
Grice modificare recenta de dimensiune a unui nev melanocitic, microhemoragiilor sau observarea sate lite constituie elemente de pentru aparitia unui melanom. culoare sau cu aparitia unor focare suspiciune
Nevul melanocitic dobandit este 0 proliferare localizata a structurilor tegumentului, prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial, Tn specialla sexul feminin. Se poate prezenta ca o leziune cu aspect macular, foarte discret reliefata, bine demarcata, cu dimensiuni mai mici de 1 em, de culoare bruna sau negricioasa, alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate fi acela de formatiune reliefata, sesila, avand acelea~i caractere de dimensiuni ~i culoare. Tn urma traumatizarii repetate, cronice, exista un potential de transformare Tn melanom al acestora, dar care este extrem de red us. Nevul melanocitic congenital este 0 leziune similara, dar care are caracter congenital. Poate avea dimensiuni mutt mai mari
Adenopatia loco-regionala
Sistemullimfatic este format din capilare limfatice, vase limfatice, trunchiuri colectoare ~i ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un diametru mai mare decat capilarele sanguine (20-60 \1), un calibru neuniform ~i prezinta numeroase anastomoze Tntre ele, astfel ca realizeaza 0 adevarata retea limfatica. Acestea prezinta la interior valve semilunare, cu marginea libera spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect neregulat curbiliniu ~i pot fi situate Tn tesutul subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
ficiala sau Intre organe ~i mu~chi (vase profunde). Ganglionii limfatici sunt organe de dimensiuni reduse, interpuse pe traiectul vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau situati In lanturi sau grupe ganglionare. Tn ganglion patrunde un numar de vase aferente, iar din ganglion pleaca un singur vas eferent, de dimensiuni mai mari, care iese la nivelul hilului (pe unde intra In ganglion pediculul vascular ganglionar). Ganglionullimfatic prezinta urmatoarele elemente structurale: capsula conjunctiva, ~i ariile corticala, paracorticala ~i medulara. Limfa trece din limfaticele aferente In sinusul subcapsular, apoi In sinusurile medulare ~i In final prin vasul eferent de la nivelul hilului. Toate aceste cai sunt septate, asigurand funqia de filtrare ganglionara.
Modificari ale ganglionilor limfatici in context oncologic

o agresiune asupra ganglionului, de natura inflamatorie sau tumorala maligna induce hiperplazie foliculara, hiperplazie corticala sau histiocitoza sinuzala (prezenta a numeroase histiocite In sinusurile paracorticale. Tn context oncologic, prezenta histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu metastaza ganglionara (pN+), dar constituie un indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre clone tumorale. Un astfel de ganglion este considerat reactiv la tumora (pNO)' dar exista suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind necesare teste de imunohistochimie pentru stabili!ea pN+ sau pNO' In cazul Inlocuirii unor structuri ganglionare cu colonii tumorale, respectivul ganglion se considera metastatic (pN+).
Factori care influenteaza diseminarea metastatica a tumorii primare

Diseminarea metastatica a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale este influentata de 0 serie de factori legati de tumora primara. Localizarea tumorii primare se coreleaza cu riscul metastatic pentru tumorile maligne ale cavitatii orale. Astfel, se considera ca In general tumorile cu localizare anterioara la nivelul cavitatii orale (In specialla nivelul buzei) au un
risc de diseminare metastatica mai mic decat cele cu localizare posterioara. Dimensiunea tumorii primare se coreleaza cu riscul metastatic, dar In interdependenta cu toti ceilalti factori legati de tumora primara. Totu~i, trebuie mentionat ca nu Intotdeauna stadiul Tare relevanta din punct de vedere al incidentei metastazelor. De exemplu, unele tumori de baza de limba, de tip carcinom spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei metastatice loco-regionale Inca din Tl' Profunzimea invaziei este un factor de diseminare metastatica extrem de important, corelat cu stadiul T ~i gradul de diferentiere histologica. Pe baza datelor statistice din literatura de specialitate, putem afirma ca limfofilia tumorilor maligne orale de tip carcinom spinocelular este direct influentata de profunzimea tumorii. Astfel, majoritatea autorilor considera tumorile cu profunzime de pana la 2 mm mai putin limfofile, iar tumorile cu 0 invazie In profunzime de peste 2 mm sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este justificat anatomo-patologic prin topografia capilarelor limfatice sau sanguine. Forma histopatologica a tumorii primare este un factor de prognostic independent privind diseminarea metastatica pentru tumorile maligne orale. Gradul de diferentiere histologica este un alt factor cu valoare prognostica privind aparitia metastazelor ganglionare. Numeroase studii au indicat 0 incidenta mai mare a metastazelor loco-regionale ~i la distanta pentru tumorile slab diferentiate sau nediferentiate (G3 sau G4) fata de cele bine sau moderat diferentiate (G1, G2). Invazia perinervoasa este 0 caracteristica binecunoscuta a unor tipuri de tumori oromaxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid chistic ~i carcinomul spinocelular. Invazia acestor structuri constituie un factor independent de prediqie In ceea ce prive~te recidiva locala ~i potentialul metastatic locoregional. Un element important ~i insuficient studiat este mecanismul invaziei perinervoase, care este atat prin contiguitate, cat ~i prin embolizare discontinua. Daca acest mecanism se confirma, invazia perinervoasa se coreleaza independent cu potentialul metastatic al respective; tumori. :.
Topografia ganglionilor cervicali in context oncologic

A fost elaborat un sistem de standardizare topografica a limfonodulilor cervicali potential invadati metastatic, Tn niveluri cervicale, sistem care a fost adoptat ~i de UICC~i modificat (Tabel 12.4, Figura 12.10). Tn ceea ce prive~te delimitarea mediala a nivetului cervical la, aceasta este considerata de cei mai multi autori de specialitate linia mediana. Recomandam extinderea nivelului la cervical pana la nivelul pantecelui anterior al m. digastric contralateral, avand Tn vedere imposibilitatea delimitarii nete pe linia mediana a lojei submentoniere ~i topografia ganglionilor de la acest nivel, Tn imediata vecinatate a liniei mediene. Se remarca faptul ca ganglionii situati de-
a lungul v. jugulare interne (nivelurile lIa, III, IVa), Tmpreuna cu cei situati de-a lungul n. accesor (nivelurile lib, Vb) ~i cei situati de a lungul vaselor transverse ale gatului (nivelurile IVb, Va) reprezinta totalitatea ganglionilor cervicali profunzi (triunghiullui Rouviere).
Prezenta sau absenta adenopatiei clinice cervicale

Tn general, ganglionii limfatici trebuie sa atinga dimensiuni de cel putin 1 cm diametru pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare. Un ganglion cervical palpabil, Tn context oncologic, poate fi (1) ganglion reactiv sau (2) ganglion metastatic. Pentru a deveni palpabil, un ganglion metastatic poate contine pana la 109 celule tumorale.
Nivelul
I la,lb
Limite
Sup: marginea inf a mandibulei Inf: marginea inf a osului hioid Post: polul posterior al glandei submandibulare Limita la-Ib: pantecete post at m. digastric Sup: baza craniului Ant: polul post al glandei submandibulare Inf: osul hioid (clinic), bifurcatia ACC (chirurgical) Post: marginea post am. SCM Limita /la-lib: n. accesor Sup: osul hioid (clinic), bifurcatia ACC (chirurgical) Ant: marginea lat am. sternohioidian Inf: marg inf a m. omohioidian Post: marginea post a m. SCM Sup: marginea inf a m. omohioidian Ant: marginea lat am. sternohioidian Inf: clavicula Post: marginea post am. SCM Limita IVa-IVb: capetete m. SCM Ant: marginea post a m. SCM Inf: clavicula Post: marginea ant am. trapez Limita Va-Vb: pantecete inf at m. omohioidian Sup: osul hioid Med: linia mediana Inf: incizura jugulara a sternului Lat: marginea post a m. sternohioidian
Continut
la: ggl. submentali Ib: ggl. submandibulari; submandibulara gl.
II Ila, lib
Ila: ggl. jugulari sup (grupul subdigastric); ggl. KUttner lib: ggl. spinali sup (recesulsubmuscular) Ggl. jugulari mijlocii (inclusiv ggl. juguloomohioidian = KUttner II)
III
IV IVa,IVb
IVa: ggl. jugulari inf IVb: ggl. cervi cali transver~i
V Va, Vb
Va: ggl. cervicali transver~i Vb: ggl. spinali inf
~
"
VI
Ggl. peritraheali, perilaringieni
Figura 12.10.
Reprezentarea schematica a nivelurilor ganglionare cervicale.
Figura 12.11. Adenopatie metastatica Tn nivelul V dupa 0 tumora maligna de buza. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucury
Figura 12.12. Adenopatie metastatica cu ruptura capsulara dupa 0 tumora maligna a treimii posterioare a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucury
Tn context oncologic, absenta ganglionilor cervicali palpabili denota: (1) lipsa afectarii metastatice, (2) ganglion reactiv de mid dimensiuni sau (3) microadenopatie metastatica. Uneori, adenopatia cervicala este singura manifestare clinica a unei tumori maligne. Prezenta adenopatiei cervicale Tn contextul unor factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de tumora maligna oculta, fiind necesare investigatii
suplimentare pentru decelarea tumorii primare. Tn evolutie, dezvoltarea coloniei metastatice ganglionare va duce la invazia ~i ruptura capsulei ganglionare, fixarea ganglionului ~i invazia structurilor de vecinatate (vase, tegument, structuri osoase), ceea ce denota un prognostic rezervat.
Diagnosticul diferential al adenopatiei metastatice cervicale

Diagnosticul diferential al metastazelor ganglionare cervicale consecutive tumorilor maligne oro-maxilo-faciale trebuie facut cu:
1. tumori benigne cervicale

tumori chistice: chisturi sebacee, ranula suprahioidiana tumori de glomus carotic ~i neurogenice tumori ale glandelor salivare tumori vasculare: hemangiom, limfangiom, malformatie tumori neurale: neurofibrom, schwan nom etc. lipoame fibroame tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene tumori maligne de glande salivare carcinoamele chistice ale canalului tireoglos angiosarcoame, neurosarcoame, miosarcoame limfoame (hodgkiniene, non-hodgkiniene, Burkitt) leucemia limfoida cronica leucemia acuta limfoblastica sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame) macroglobulinemia (B. Waldenstrom) abcese (abcesul spatiului laterofaringian, abcesul de loja submandibulara) submaxilita litiazica limfadenite cervicale limfadenite acute limfadenite cronice nespecifice specifice : TB(, sifilis, actinomicoza limfadenite cronice din alte boli infeqioase: bacteriene: bruceloza, tularem ia, listerioza, lepra, histoptasmoza, sarcoidoza etc. parazitare: toxoplasmoza, teishmanioza micotice virale: mononucleoza infeqioasa, limforeticuloza benigna de inoculare (Debre), rubeola
vasculara, anevrism
2. tumori maligne cervicale neganglionare
3. adenopatii din hemopatii maligne
4. infectii ale regiunii cervicale
5. adenite inflamatorii ~i/sau imunologice

boala Kawasaki boala Raay-Darfman histiocitoza X sarcoidoza (boata Besnier-Boeck-Schaumann) HIV/SIDA boala serului tupusul eritematos diseminat limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, tezaurismoza
sulfonamide, meprobamat, heparina)
6. afectiuni congenitale
chistul canalutui tireoglos chistul branhial chistut dermoid teratomul
7. alte cauze
diverticulul Zenker laringocelul amiloidoza 8. structuri normale: cornul mare at osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse ale vertebrelor etc.
Investigatii paraclinice
Exista diferite metode complementare examenului clinic ce aduc date importante privind confirmarea diagnosticului de prezumtie stabilit pe criterii clinice. Investigatiile paraclinice curente Tn contextul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale sunt: Metode chirurgicale: biopsia, citologia exfoliativa; Metode de colorare vitala: coloratia cu albastru de toluidina, acridina; Metode imagistice: radiografii, tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, metode ultrasonice, endoscopia tripla; Alte metode: flow-citometria, markeri tumorali.
Metode chirurgicale
Biopsia
Reprezinta examenul de certitudine prin care se stabile~te diagnosticul histopatologic al unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de biopsie, dintre care ne yom referi la cele folosite Tn practica curenta.
tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc vital) dar care beneficiaza de tratament radiochimioterapeutic; tumorilor sau adenopatiilor la care se urmare~te reconversia tumorala urmata de tratamentul chirurgical; Tn general contraindicatiile biopsiei incizionale sunt date de: leziuni acute cu caracter inflamator; leziuni vasculare (hemangiom); tumori parotidiene - datorita riscului de lezare a n. facial sau a instalarii unor fistule salivare; leziuni provocate de traumatisme recente; leziuni osoase radiotransparente (hemangiom osos, chisturi suprainfectate etc); zone anatomice cu risc vital. Biopsia incizionala trebuie sa cuprinda zona cea mai suspicionata a leziunii, precum ~i o portiune de mucoasa normala adiacenta.
,,,
,,,----
.. ..
..
Biopsia excizionala
Este indicata Tn tumorile cu un diametru de pana la maxim 1 cm, localizate superficial sau profund ~i situate Tn partile moi sau Tn structurile osoase. Mai poarta denumirea de "exerezabiopsie", iar interventia se practica de regula sub anestezie locala. Biopsia trebuie sa includa zona lezionala precum ~i 0 portiune de mucoasa adiacenta, normala, situata la minimum 5 mm de marginile leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va respecta acela~i principiu ~i se realizeaza Tn funqie de aspectul tumorii, urmarindu-se extirparea tumorala Tn limite de siguranta oncologica (margini libere negative) (Fig. 12.13).
Incizie eliptica
1'
,1
..
situata la minim 5 mm de marginea
leziunii
J I I I I
--1--------------'
Biopsia incizionala
Este indicata Tn cazul: leziunilor tumorale extinse (extirparea chirurgicala realizandu-se ulterior); tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de trata ment rad io-ch imiotera peutic; tumorilor la care se urmare~te Tntai reconversia tumorala ~i apoi tratamentul chirurgical; bolnavilor ce refuza interventia chirurgicala, optand pentru radio-chimioterapie;
~~.. r
.. ..
. , ,
" ,, ,
,
&.
Liniile de incizie converg in profunzime pentru a facilita inchiderea per primam a plagii postoperatorii
Zonele de necroza sau zonele suprainfectate trebuie evitate pentru a nu genera confuzii Tn privinta diagnosticului (Fig. 12.14).
Biopsia prin aspiratie cu ac pune la dispozitia medicului un diagnostic citologic ce permite clasificarea leziunilorTn urmatoarele categorii: a) infeetioase; b) tumorale benigne; c) tumorale maligne; d) leziuni specifice.
Conceptu/ de ganglion santine/3
1\ I
'
~~
Ganglionul santinela se define~te ca fiind ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezinta prima statie de drenaj pentru celulele tumorale dintr-o anumita 10calizare12 Investigarea ganglionului santinela se bazeaza pe una dintre urmatoarele metode: infiltratii peritumorale cu albastru de metilen ~i aspiratie cu ac/biopsie ganglionara (specificitate sub 50%); infiltratii peritumorale cu albumina coloidala cu Technetiu-99 ~i limfoscintigrafie (specificitate 95%); infiltratii peritumorale cu albumina coloidala cu Technetiu-99 + albastru de metilen ~i limfoscintigrafie + aspiratie cu ac sub control ecografic (specificitate 98%). Valoarea diagnostica a acestei metode este controversata Tn literatura de specialitate.
Este folosita ca metoda de diagnostic precoce a cancerului. Procedeul consta Tn raclarea unei portiuni din mucoasa orala ~i colorarea frotiurilor prin tehnica May-GrUnwaldGiemsa. Stabilirea criteriilor de malignitate se face apreciind modificarile componentelor celulare
(nuclei,
Rgura 12.14. Biopsia incizionala. Biopsia prin aspiratie cu ac fin
Aceasta tehnica este aplicabila Tn special pentru mase prezumtiv tumorale cervicale ~i respectivTn cazul adenopatiei cervicale. Metoda consta Tn punetia transcutanata a formatiunii cu un 0 seringa speciala cu vacuum ~i un ac fin. Produsul de aspiratie va fi supus unui examen citologic. Metoda este rapida, minim invaziva ~i fara complicatii. Succesul tehnicii depinde de doua aspecte: punetia reu~ita a nodulului ~i transferul celulelor ~istromei de pe ac pe lama de microscop. Frable11 indica 0 acuratete a rezultatelor de 94,5%.
nucleoli, citoplasmCi).
Tn functie
de
aceste modificari se stabilesc ce\e 5 grade Papanicolau: gradull - absenta celulelor atipice; gradulll - citologie anormala, dar fara semne de malignitate (sunt prezente mai ales modificari de tip inflamator); gradul III citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate; gradul IV - citologie foarte sugestiva pentru malignitate - pe frotiu apar celule atipice izolate sau Tn placard, alaturi de elemente inflamatorii; gradul V - caracter net de malignitate, cu celule atipice Tn numar mare, izolate sau Tn placard, care, prin dispozitia lor, realizeaza aspectul unei biopsii.
Teste bazate pe colorare
in travitala
alegerea zonei de electie pentru prelevarea unei biopsii; monitorizarea pacientilor diagnosticati cu 0 leziune maligna la nivelul tractului aerodigestiv superior pentru diagnosticarea precoce a unei tumori secunde In campul de cancerizare.
Richart13 a descris 0 metoda de colorare vitala pentru identificarea leziunilor maligne ~i displazice ale colului uterin. Tehnica a fost aplicata ulterior ~i pentru leziunile mucoasei orale. Metoda consta In aplicarea unei solutii apoase de albastru de toluidina 1%, timp de 10 secunde. Se fac apoi irigatii orale cu 0 solutie de acid acetic 1%. Albastrul de toluidina se leaga de ADN-ul din celulele superficiale ~i astfel rezista decolorarii cu acid acetic. Colora rea este proportionala cu cantitatea de ADN din celule ~i cu numarul ~idimensiunile nucleilor (Fig. 12.15). Este indicata folosirea tehnicii doar cu caracter orientativ, pentru: leziuni care ridica suspiciunea unei forme de debut maligne a mucoasei orale;
Roth ~i colabY au descris 0 tehnica similara bazata pe acridina, prin care se putea evalua continutul de ADN al celulelor descuamate din zona jugala, prin estimarea gradului de legare de acridina. S-a comparat cantitatea de acridina legata la pacientii cu tumori maligne ~i respectiv fara afectare maligna orala, remarcandu-se diferente semnificative Intre cele doua loturi de pacienti.
Metode imagistice
Radiografiile obi~nuite constituie un mijoc destul de limitat de investigare In cancerul oral. Pentru ca sa se poata observa modificari radiologice la nivel 0505, este necesara 0 demineralizare de cel putin 50%. Ortopantomograma este poate fi utila In evaluarea afectarii mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF sunt utile pentru tumorile maligne ale maxilarului.
Figura 12.15. Dupa injectarea peritumorala cu toluidina (a), ganglionul "santinela" KUttner I (nivelul II) se coloreaza specific (b). (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Tomografia computerizata este indicata In determinarea invaziei osoase, In special In cazul tumorilor de maxilar sau mandibula, cu posibila extindere spre baza craniului. Explorarea CT permite evaluarea preterapeutica directa, neinvaziva, a tesuturilor submucoase ~i profunde, cervico-faciale. Este, de asemena, utila In evaluarea preterapeutica a metastazelor ganglionilor limfatici cervicali ~i au fost elaborate criterii care asigura o delimitare destul de precisa a ganglionilor normali sau "reactivi" de cei metastatici: Ganglioni probabil "pozitivi" la examenul CT: masa prost definita sau cu margini neregulate, care contine ganglion limfatic; grupuri de trei sau mai multi ganglioni cu diametrullntre 0,6-1,5 em, cu margini slab definite sau juxtapuse (suprapuse).
Ganglioni probabil "negativi" la examenul CT: masa discreta, precis delimitata, cu diametrul sub 1,5 cm; planuri fasciale integre 7n jurul tecii carotidei. Se poate face 0 determinare $i mai precisa prin folosirea substantelor de contrast $i se pot obtine informatii de detaliu atat despre tesuturile moi dH $i despre structurile osoase afectate malign. Tumorile maligne au contururi neregulate, imprecise, cu 0 densitate de tesuturi mai neomogena 7nfunqie de zonele de necroza existente sau de prezenta calcificarilor intratumorale. Sunt U$or de evidentiat distruqiile osoase, invaziile musculare, vasculare $i cele nervoase.
Alte investigatii paraclinice

Alte investigatii paraclinice relevante 7n contextul patologiei tumorale maligne oromaxilo-faciale sunt: flow-citometria; evaluarea markerilor tumorali din tesuturile recoltate sau sange periferic, cu relevanta 7n teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul carcinoembrionic), CA 50, TA 4, l<i-67, PCNA,p53.
Clasificarea TNM si , stadializarea tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare stadiala, recomandate de UICC15$i AjCC16,17, care sa permita includerea cazuluilntr-un grup omogen, statistic echivalent, care prezinta aceea$i severitate a bolii $i, pentru care, prin acela$i protocol terapeutic, se poate obtine cea mai 7ndelungata perioada de supravietuire $i cel mai bun rezultat postoperator. Tncadrarea 7n stadii se realizeaza dupa ce s-a demonstrat clinic $i histologic ca tumora este maligna. Clasificarea stadiala se realizeaza pe baza unor criterii legate de tumora primara (T), adenopatia loco-regionala (N) $i prezenta sau absenta metastazelor la distanta (M). Pentru a putea 7ntelege criteriile de . stadializare ale tumorilor maligne oro-maxilofaciale, consideram necesara definirea unor termeni: Tumora in situ = tumora maligna de tip carcinomatos care nu a rupt membrana bazala, prezentand to ate caracterele de invazie locala $i metastazare, dar pe care nu $i le-a exercitatinca; Tumora primara = tumora maligna cu toate caracterele specifice de invazie $i metastazare; Tumora secunda = a doua tumora primara 7n camp de cancerizare; nu denota 0 recidiva sau 0 invazie secundara, ci este yorba despre un focar de transformare maligna independent; Tumora / adenopatie / metastaza la distanta concomitenta = prezenta 7n acela$i timp cu tumora primara; Tumora / adenopatie / metastaza la di~tanta sincrona = prezenta la un interval de maximum 6luni de la diagnosticarea tumorii primare; Tumora / adenopatie / metastaza la distanta metacrona = prezenta la un interval de peste 6 luni de la diagnosticarea tumorii primare.
Rezolutia imaginii este mai buna decatin cazul CT, iar principalul avantaj este diferentierea superioara partilor moi. Se considera ca are rate de sensibilitate $i specificitate de peste 95% pentru investigarea afectarii metastatice ganglionare cervicale.
Ecografia poate fi folosita 7n unele situatii pentru depistarea adenopatiilor cervicale metastatice, dar din pacate structurile cervicale (In special m. sternocleidomastoidian) nu permit obtinerea un or informatii privind micropoliadenopatia. Ecografia este utila 7n ghidarea biopsiei prin aspiratie cu ac fin.
Endoscopia tripla consta 7n nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie $i esofagoscopie, metoda fiind utila pentru: evidentierea prezentei $i marimii leziunii la nivelul cailor aeriene superioare, 7n special de la nivelul bazei limbii sau orofaringelui 7n general; decelarea unei tumori secunde 7n camp de canecerizare; decelarea tumorii primare 7n cazul unei adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca prim semn clinic de manifestare.
Indici descriptivi pentru clasificarea TNM

clasificarea clinica (preterapeutica) se bazeaza pe datele obtinute Tnaintea stabilirii sau initierii unui tratament (examen clinic, investigatii paraclinice); pTNM reprezinta clasificarea bazata pe confirmarea histopatologica post-chirurgicala; rTNM reprezinta indicele de reclasificare (clinica sau histopatologica) a recidivelor, dupa un interval asimptomatic.
Clasificarea TNM a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

Pentru simplitate, vom face Tn continuare referire la criteriile generale de clasificare TNM ale tumorilor maligne din teritoriul oro-maxilofacial. 0 serie de tumori maligne (ale glandelor salivare mari, melanoame, tumori de maxilar) prezinta criterii de clasificare TNM specifice, care vor fi discutate Tn seqiunile respective.
cTNM reprezinta
"T" (tumora primara)

Tumora primara nu poate fi evaluata; Nu exista dovezi despre prezenta unei tumori primare; Tumora in situ; Tumora de pana la de 2 Tn dimensiunea sa maxima; Tumora Tntre 2 cm ~i 4 cm Tn dimensiunea sa maxima; Tumora mai mare de 4 cm Tn dimensiunea sa maxima; Tumora care invadeaza structurile adiacente: T4a: (operabila) - tumora invadeaza structuri adiacente (corticala osoasa, musculatura extrinseca a limbii (m. genioglos, hioglos, palatoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegumente) T4b: (inoperabila) - tumora invadeaza spatiul masticator, lamele apofizei pterigoide, baza craniului sau include a. carotida interna.
"N" (ganglionii loco-regionali - "Nodes")

Nx: NO: N1: N2: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluati; Nu exista dovezi despre prezenta adenopatiei metastatice cervicale; Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm; Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru Tntre 3 ~i 6 cm: N2a: Un singur ganglion ipsilateral Tntre 3 cm ~i 6 cm; N2b: Mai multi ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm; N2c: Unul sau mai multi ganglioni contralateral sau bilateral mai mici de 6 cm; Unul sau mai multi ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.
N3:
"M" (metastaze la distanta)

Mx: MO: M1: Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata; Metastaze la distanta absente; Metastaze la distanta prezente.
Indicatori suptimentari
Gradul de diferentiere a tumorii maligne (G)
Pe langa tipul histopatologic de tumora, gradul de diferentiere a tumorii maligne este considerat un indice suplimentar de stadializare ~i evaluare a prognosticului bolii: Gx: Gradul de diferentiere nu poate fi evaluat; G1: Sine diferentiata; G2: Moderat diferentiata; G3: Slab diferentiata; G4: Nediferentiata. Este cunoscut faptul ca 0 tumora bine diferentiata sau moderat diferentiata (G1-G2) are un prognostic mai bun decat una slab diferentiata sau nediferentiata (G3-G4).
Absenta sau prezenta tumorii reziduale dupa tratament este un indice suplimentar, suprapune Tntr-o oarecare masura peste clasificarea rTNM, dar care totu~i a fost mentinut: Rx: Prezenta tumorii reziduale nu poate fi evaluata; RO: Tumora reziduala absenta; R1: Tumora reziduala evidentiabila microscopic; R2: Tumora reziduala evidentiabila macroscopic.
care se
Observatii ,
Clasificarea TNM a tumorilor multiple
Tn cazul tumorilor multiple Tn camp de cancerizare, se clasifica dupa dimensiunea maxima a celei mai mari tumori, iar numarul tumorilor se indica Tntre paranteze. De exemplu, prezenta unei tumori a fibromucoasei palatului dur care invadeaza substratul osos subiacent ~i a unei tumori a plan~eului bucal anterior de 2 cm, cu prezenta adenopatiei cervicale bilaterale se clasifica T2(2) N2c Mx'
De exemplu, 0 situatie frecventa este aceea Tn care cNO' care denota absenta ganglionilor cervicali palpabili sau evidentiati imagistic, sa nu corespunda cu situatia pN+, certificata prin examenul histopatologic al piesei de evidare cervicala profilactica sa evidentieze micropoliadenopatie metastatica. De asemenea, cN+, deci prezenta unor ganglioni palpabili, poate fi infirmat de examenul histopatologic care sa evidentieze prezenta unor ganglioni reactivi, deci pNO'
Conceptul de "sistem dual"

Clasificarea pTNM se bazeaza pe datele de la cTNM, la care se adauga informatiile obtinute prin examenul anatomopatologic al piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident, un tratament chirurgical. Este cunoscut conceptul de sistem dual Tn clasificarea TNM, conform caruia, ideal este ca aceea~i clasificare clinica cTNM, preterapeutica, sa corespunda cu clasificarea pTNM postterapeutica: cTNM = pTNM. Acest lucru nu este din pacate posibil Tntotdeauna, avand Tn vedere imposibilitatea evaluarii clinice sau paraclinice preterapeutice a invaziei locale (Tn unele situatii), dar mai ales a starii ganglionilor cervicali.
Indicele de reclasificare "r" este definit doar pentru recidivele locale sau loco-regionale dupa un interval asimptomatic, ~i deci nu pentru reevaluarea dupa un tratament paliativ. Reclasificarea se face pe acelea~i criterii clinice sau/~i histopatologice privind tumora primara, adenopatia cervicala ~i metastazele la distanta. De exemplu, 0 recidiva postoperatorie de dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezenta unui singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se clasifica rT3Nl Mx.
Clasificarea TNM a adenopatiei cervicale metacrone

Se considera ca adenopatia metastatica metacrona este 0 manifestare a recidivei loco-
regionale a bolii maligne dupa un interval asimptomatic, datorita lipsei unei atitudini terapeutice active fata de ganglionii cervicali (evidare cervicala profilactica), $i deci se clasifica folosind indicele "r". De exemplu, la un pacient cu 0 tumora de buza $i fara adenopatie cervicala clinic (cT2NOMJ, se practica extirparea tumorii primare cu margini libere $i se realizeaza 0 dispensarizare activa pentru ganglionii cervicali. Aparitia unui ganglion metastatic la nivel cervical, la un an de la interventia pentru tumora primara, chiar daca nu sunt semne de recidiva la nivelul buzei, se considera 0 recidiva locoregionala prin neeradicarea focarelor tumorale loco-regionale (prin evidare cervicala profilactica) $i se clasifica rTON1Mx'
M " " X
Consideram ca un pentru pacient care nu a fost investigat amanuntit la nivelul tuturor aparatelor $i sistemelor pentru infirmarea oricaror metastaze la distanta, cea mai corecta Tncadrare Tn clasificarea TNM este Mx' $i nu MO'
supravietuire asimptomatica la 5 ani ("disease free survival rate"), care semnifica procentul de pacienti dintr-un lot studiat, echivalenti statistic, la care dupa un interval mai mare sau egal cu 5 ani nu poate fi dovedita prezenta unor recidive sau metastaze loco-region ale sau la distanta. Se pot realiza estimari ale ratei de supravietuire sau ale ratei de supravietuire asimptomatica la un alt interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc.). Estimarea duratei de supravietuire pentru fiecare pacient Tn parte este dificila $i cu 0 relevanta scazuta, fapt pentru care este un indicator putin folosit Tn cazul tumorilor maligne oro-maxilofaciale. De asemenea, trebuie mentionat ca nu exista 0 corelatie directa (de proportionalitate) Tntre rata de supravietuire la 5 ani pentru un anumit lot de pacienti $i durata de supravietuire a fiecarui pacientTn parte din acellot. Rata de supravietuire la 5 ani (indicatorul standard de prognostic pentru pacientii cu tumori maligne oro-maxilo-faciale) este influentat de 0 multitudine de factori legati de statusul pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de prezenta $i caracteristicile adenopatiei locoregionale $i de asemenea de metastazele la distanta, precum $i de alti indicatori obtinuti pe baza examenelor paraclinice (markeri tumorali).
Stadializarea bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilo-facial

Pe baza clasificarii TNM se face Tncadrarea standardizata Tn stadii evolutive ale bolii, dupa un sistem standardizat conform recomandarilor UICC $i AjCC. Pentru 0 mai u$oara Tntelegere a stadializarii, consideram necesara $i urmatoarea prezentare schematica:
Statusul pacientului
Varsta. Pacientii la care 0 tumora maligna apare la 0 varsta mai mica au un prognostic mai rezervat. Acest fapt se datoreaza,Tn principiu vitezei mari de cre$tere tumorala $i potentialului de metastazare la ace$ti pacienti, probabil pe fondul unui deficit imunologic sau genetic, de aparare antitumorala. Afectiunile generale. Trebuie avute Tn vedere bolile care afecteaza sistemul imunitar $i apararea generala a organismului - imunosupresia pe fondul unor boli generale sau indusa medicamentos (pacenti sub tratament imunosupresor dupa transplante de organe, pacienti sub tratament cronic cortizonic etc.). Exista numeroase astfel de afeqiuni care Tnrautatesc prognosticul bolii maligne.
Prognosticul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

Prognosticul bolii maligne Tnteritoriul oromaxilo-facial folose$te ca indice rata de supravietuire la 5 ani. Aceasta este egala cu procentul de pacienti dintr-un lot studiat, echivalenti statistic, care au supravietuit un interval mai mare sau egal cu 5 ani de la diagnosticarea bolii. Se descrie $i 0 rata de
Tumora primara
Localizarea tumorii primare este un factor de prognostic pentru tumorile maligne ale cavitatii orale. Astfel, se considera ca Tn general tumorile cu localizare anterioara la nivelul
cavitatii orale (In specialla nivelul buzei) au un prognostic mai favorabil deeM cele cu localizare posterioara. Dimensiunea tumorii primare este un factor important de prognostic, acesta fiind Tnsa corelat cu majoritatea celorlalti factori de prognostic legati de tumora primara. Tngeneral, tumorile TnT4 au prognosticul eel mai rezervat. Trebuie mentionat ca nu Tntotdeauna stadiul Teste eel mai important factor de prognostic. De exemplu, unele tumori de baza de limba, de tip carcinom spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei metastatice loco-regionale, TncadinT1 Profunzimea invaziei este un factor de prognostic extrem de semnificativ, corelat cu stadiul T ~i gradul de diferentiere histologica. Pe baza datelor statistice din literatura de specialitate, putem afirma ca limfofilia tumorilor maligne orale de tip carcinom spinocelular este direct influentata de profunzimea tumorii. Astfel, majoritatea autorilor considera tumorile cu profunzime de pana la 2 mm mai putin limfofile, iar tumorile cu 0 invazie Tn profunzime de peste 2 mm sunt considerate foarte limfofile. Invazia stromei pe mai putin de 0,5 mm se asociaza cu o rata de supravietuire semnificativ mai buna. Forma anatomo-clinicil a tumorii primare este un alt factor de prognostic privind tumora primara. Dintre formele anatomo-clinice Tn perioada de stare, forma ulcero-distructiva este mai agresiva ~i cu un prognostic mai sever deeM forma ulcero-vegetanta. Acest fapt de datoreaza tiparului de cre~tere tumorala, care la nivel microscopic este de invazie directa pentru forma ulcero-distructiva ~i respectiv de presiune pe tesuturile Tnvecinate pana la efraqionarea acestora cu invazie ulterioara ("pushingpattern") pentru formele ulcero-vegetante. De asemenea, se considera ca foma infiltrativ difuza ~i cea schiroasa au 0 evolutie mai lenta, dar cu un prognostic extrem de rezervat. Forma histopatologicil a tumorii primare este un factor de prognostic independent pentru tumorile maligne orale. Majoritatea tumorilor maligne ale mucoasei orale sunt de tip carcinom spinocelular (peste 95%), fapt pentru care studiile statistice comparative din literatura de specialitate iau Tn calcul doar aceasta forma histopatologica. Gradul de diferentiere histologicil este un alt factor cu valoare prognostica. Numeroase studii au indicat ca supravietuirea este mai
redusa Tncazul tumorilor nediferentiate, precum ~i 0 incidenta mai mare a metastazelor cervicale ~i la distanta la acest grup de pacienti. Invazia perinervoasil este 0 caracteristica binecunoscuta a unor tipuri de tumori oromaxilo-faciale, cum ar fi carcinomul adenoid chistic ~i carcinomul spinocelular.lnvazia acestor structuri constituie un factor independent de predictie Tn ceea ce prive~te recidiva locala ~i potentialul metastatic loco-regional. Metastazele "Tn salturi" se asociaza adesea cu cre~terea tumorala perinervoasa ~i reprezinta un factor de prognostic rezervat. Studii recente indica 0 rata de metastazare loco-regionala ~i la distanta ridicate pentru tumorile cu invazie perinervoasa.
Adenopatia cervicala
Prezenta adenopatiei cervicale la consultul initial este asociata cu un prognostic rezervat ~i cu e~ecuri Tn asigurarea controlului loco-regional. Prezenta adenopatiei cervicale reduce rata de supravietuire la jumatate, pentru o aceea~i forma T. Factorii de prognostic rezervat legati de adenopatia cervicala sunt: un numar crescut de ganglioni cervicali clinic pozitivi; prezenta ganglionilor Tn nivele inferioare cervicale (In special Tn regiunea supraclaviculara); implicarea ganglionilor controlaterali sau bilaterali; ruptura capsulara ~i invadarea partilor moi cervicale.
Metastazele la distanta
Tn mod cert, prezenta metastazelor sistemice ramane un indicator de prognostic sever, indiferent de organul implicat. Localizarile cele mai comune pentru metastazele la distanta ale tumorilor oro-maxilo-faciale sunt plamanii, oasele, ficatul ~i creierul. Pentru depistarea acestor diseminari trebuie sa se examineze de rutina aceste organe, sa se evalueze funqia hepatica, alaturi de radiografii toracice ~i, daca este posibil, investigarea markerilor tumorali Tn sangele periferic.
Principii generale de tratament multimodal in tumorile maligne oro-maxilo-faciale

La pacientii cu tumori maligne oro-maxilofaciale, conduita terapeutica se stabile~te ~i se instituie prin colaborarea interdisciplinara Intre medicul chirurg oro-maxilo-facial ~i medicul oncolog. Obiectivele tratamentului multimodal sunt: asigurarea "vindecarii" - supravietuirea la 5 ani dupa terminarea tratamentului; asigurarea calitatii vietii - pe baza reabilitarii funqionale, care sa permita reintegrarea sociala a pacientului. Tratamentul este multimodal (complex) ~i include tratamentul chirurgical sau/~i tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La acestea se adauga imunoterapia ~i tratamentele de sustinere. Secventialitatea acestor etape este determinata pe baza datelor clinice ~i paraclinice, In funqie de statusul general, situatia clinica ~i stadializare ~i binelnteles de acceptul informat al pacientului.
Conduita terapeutica in functie de stadializare ,

Tn stadiile I, II III ~i IV A, tratamentul multi modal are intentie curativa ~iconsta Intrun tratament chirurgical, urmat de radioch imioterapia postoperatorie. Tn stadiul IV B, de cele mai multe ori tratamentul are intentie paliativa ~i consUl In tratament radio-chimioterapeutic, ~i uneori, la solicitarea pacientului, Intr-o interventie chirurgicala cu caracter paliativ. Totln acest stadiu, se poate opta pentru un tratament cu intentie curativa, care consta In radio-chimioterapie de reconversie tumorala (mic~orarea volumului tumoral pentru a putea deveni operabil), iar daca aceasta se obtine, este urmata de interventia chirurgicala radicala (curativa) ~i apoi de radiochimioterapia postoperatorie. Tn stadiul IV de cele mai multe ori tratamentul are intentie paliativa ~i consta In radio-chimioterapie (TabeI12.5, TabeI12.6). Trebuie avut In vedere faptul ca acest algoritm principial va fi adaptat fiecarui caz In parte, stabilindu-se de la Inceput criteriile de operabilitate sau inoperabilitate.
e,
Stadiu 0 I II III IVA
T
Tis T1 T2 T1 T1, T2, T1 T4a T1, T2, T1, T4a T4b Orice T Grice T
N
No NO NO NO N1 No,N1 N2 Orice N N1 Grice N
M MO MO Mo MO MO MO MO MO MO M1
IV B Ive TabeI12.6.
Schematizarea stadiiilor bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilo-facial. T1 T2 II III IVA IV B Ive T3 III III IVA IVB Ive T4a IVA IVA IVA IV B Ive T4b IVB IVB IVB IV B Ive
NO Nl N2 N M1
I III IVA IV B Ive
Tratamentul chirurgical
Prineipiile generale ale tratamentului
chirurgical cu intentie curativa au fost sintetizate de catre Langdon18 astfel: 1) Interventia chirurgicala cuprinde trei etape $i anume: Extirparea tumorii primare cu margini libere; Plastia reconstructiva a defectului postoperator; Conduita terapeutica cervicala. 2) Metoda de reconstruqie Inainte de extirparea tumorii, influenteaza tiparul extirparii. se alege deoarece
Principii generale privind extirparea tumorii primare

Extirparea curativa
Scopul principal al extirparii tumorii primare este Indepartarea In totalitate, monobloc, a tumorii primare, cu margini libere. Definim marginile libere ca fiind tesutul de aspect clinic normal situat peritumoral ($i nu la marginea piesei excizateO In care este posibil sa existe focare maligne la nivel microscopic. Extirparea este considerata radicala, curativa, atunci cand marginile libere sunt negative, prin confirmarea histopatologica a absentei oricaror focare de transformare maligna (Fig. 12.16).
Asigurarea marginilor Iibere negative la

3) Se prefera reconstruqia imediata, pentru a initia cat mai repede posibil radioterapia postoperatorie $i pentru a putea asigura de la Inceput 0 calitate a vietii postoperatorii cat mai buna. 4) Nu se fac compromisuri favoarea plastiei reconstructive. excizionale In nivelul partilor moi se face In primul rand pe baza criteriilor clinice legate de tumora: Dimensiunea tumorii: Pentru tumorile In T1: margini libere la cel putin 1 cm; Pentru tumorile In T2: margini libere la eel putin 2 cm; Pentru tumorile In T3: margini Iibere la cel putin 3 em; Localizarea tumorii: Pentru T1 situate anterior In eavitatea orala: margini libere la cel putin 1 cm; Tumori situate posterior In cavitatea orala: margini libere mai extinse; Tiparul macroscopic al tumorii: Pentru tumori ulcero-vegetante: margini
Figura 12.16. Margini Iibere pozitive

~i margini libere negative
libere la cel putin 1 cm; Pentru tumori ulcero-distructivejinfiltrative: margini libere la cel putin 2 cm. Confirmarea marginilor libere negative se poate face pe baza examenului histopatologic extemporaneu.
cicatrici acceptabile estetic, dar ~i pentru a evita eventuale fistule, suprainfectari ~i dehiscente. Aceasta vindecare primara buna, fara complicatii, permite instituirea cat mai precoce a tratamentului radiant.
Extirparea paliativa
Obiectivul chirurgiei paliative este TmbuniWitirea calitatii vietii, prin: Diminuarea durerii; Reducerea dimensiunilor tumorii ~iimplicit a tulburarilor funqionale pe care Ie induce; Limitarea cre~terii exofitice; Inceperea tratamentului radio-chimioterapeutic. Reducerea dimensiunilor tumorale printro interventie chirurgicala este indicata mai ales TncazulTn care tumora comprima structuri vitale. Prin scaderea volumului tumorii se va facilita totodata tratamentul radio~ijsau chimioterapic. Diminuarea durerii se obtine fie direct prin excizia tumorala cu suprimarea inervatiei, fie prin decompresia chirurgicala a masei tumorale Tn cre~tere. Interventia chirurgicala poate include ablatia nervoasa, Tnspecial a nervului trigemen ~i ramurilor sale cand se impune acest lucru.
Clasificarea lambourilor folosite in chirurgia oro-maxilo-faciala

Avand Tn vedere marea diversitate a defectelor ~i a tipurilor de lambouri ce pot fi folosite, se poate totu~i realiza 0 clasificare generala a lambourilor, dupa mai multe criterii: vascularizatie, raportul sitului donor cu cel receptor, mod de transfer ~i dupa momentul ~i numarul timpilor operatori implicati Tn reconstruqie.
Clasificarea lamborilor in functie de tipul de vascularizatie

Cea mai utilizata clasificare se bazeaza pe vascularizatia lambourilor, deoarece aceasta este esentiala pentru viabilitatea lor.
Lambourile cutanate "la intamplare"

Vascularizatia unui astfel de lambou deriva din arterele musculocutanate de la baza lui, implicand plexul subdermic. Aceste lambouri locale pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate. Raportullungime!latime variaza Tnfunqie de localizarea anatomica, dar are caracter orientativ. Un lambou mai lat. nu implica neaparat 0 viabilitate mai mare.
Principii generale de plastie reconstructiva a defectului postexcizional

Principalul obiectiv al chirurgiei reconstructive este refacerea calitativa ~i cantitativa a defectului postoperator. Refacerea defectelor de parti moi este dificila, avand Tn vedere faptul ca tesuturile moi suntTnalt specializate. Reconstructia zonelor tegumentare cervico-faciale este la fel de dificila, avand Tn vedere funqiile specifice ale diferitelor zone, precum ~i datorita diferentelor de culoare ~i consistenta. Reconstruqia defectelor partilor moi nu se face cu tesuturi de acela~i fel ~i nici de aceea~i consistenta, astfel ca trebuie acordata multa atentie cantitatii de tesut necesar refacerii unui defect. Un al doilea obiectiv major al chirurgiei reconstructive este ca tesuturile sa fie bine vascularizate, pentru a permite 0 vindecare per primam. Vindecarea primara a tesuturilor moi ~i osoase este esentiala Tn vederea obtinerii unor
Lambourile arteriale
Lambourile arteriale (lambourile axiale) au 0 viabilitate mai mare decat cele "la Tntamplare". Avantajul este oferit de irigatia printr-o artera septocutanata situata Tn lungul lamboului. Lamboul insular este un lambou cutanat arterial cu pedicul, dar fara tegumentul acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari flexibilitati ~i versatilitati. Utilizarea lambourilor cutanate arteriale este limitata de anatomia vasculara. In teritoriul cervico-facial, exemple de lambouri cutanate arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele perforante ale de a. mamare interne, sau cel:' frontal median, bazat pe vasele supratrohleare. Viabilitatea lambourilor este influentata direct de lungimea arterelor septocutanate. Distal de traseul acestora, lamboul este practic
unul "la Intamplare". S-a observat ca necroza lambourilor cutanate arteriale apare doar In aceasta portiune, sau, doar daca pediculul arterial a fost lezat, In Intreg lamboul.
Lambourile miocutanate ~i fasciocutanate

Lambourile miocutanate reprezinta 0 modificare suplimentara pentru cre~terea viabilitatii. Se bazeaza pe vasele distale perforante sau cutanate intacte, ceea ce implica includerea mu~chiului In lambou. Lambourile miocutanate se denumesc dupa mu~chiul donor (pectoral- ramul pectoral din a. toracoacromiala; latissimus dorsi - a. toracadorsala). Irigatia superioara permite utilizarea acestor lambouri pentru acoperirea defectelor contaminate sau infectate, cu rezultate net superioare fata de lambourile "la Intamplare". De asemenea este posibil ca portiunea distala a lamboului sa fie "la Intamplare", aceasta avand Insa risc crescut de necroza. Lambourile fasciocutanate folosesc arterele septocutanate, cu ramuri ce se desprind la nivelul fasciei profunde, form and un plex care iriga plexul subdermic. Dimensiunile acestor lambouri nu sunt atat de restrictive, datorita tipului de vascularizatie. Viabilitatea lam bourilor fasciocutanate se bazeaza mai degraba pe vasele subcutan ate. Exemple de lambouri fasciocutanate: lamboul parascapular, lamboul radial.
(daca contin un singurtip de tesut) sau compozite (daca In componenta lor intra mai multe tipuri de tesuturi). Imaginarea lor a fost facuta pentru a Ie putea utiliza In reconstructia morfologica sau funqionala a diferitelor regiuni corpora Ie sau unitati morfofunqionale. Din aceasta diversitate de necesitati a luat treptat na~tere 0 diversitate foarte mare de lambouri, cu localizari, structuri, dimensiuni diferite toate avand Insa ca numitor camun posibilitatea de a fi axializate pe un pedicul vascular campus dintro artera ~i una sau doua artere sate lite. Acestea au 0 serie de avantaje fata de lambourile regionale: situl donor poate fi In orice zona anatomica; sunt asigurate atat fluxul arterial cat ~i cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate defectului. Dupa transferulliber de tesuturi In situl receptor, se realizeaza 0 revascularizare a lamboului prin anastomoza microchirurgicala a pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii vasculari ai regiunii receptoare.Astfel, viabilitatea lamboului liber este sporita, prin asigurarea caracterului de lambou axial, cu limitarea portiunii "la Intamplare".
Clasificarea lambourilor 'in functie de localizarea sitului donor 'in raport cu situl receptor
A~a cum este defect dat, In funqie sa ~i de structurile optiunile de Inchidere bine cunoscut, pentru un de localizarea, amploarea care au fost Indepartate, a defectului operator sunt
Lambourile liber vascularizate

Dezvoltarea tehnicilor microchirurgicale, In paralel cu aprofundarea datelor de anatomie ~i accent pe tipurile de vascularizatie ale diferitelor regiuni, au permis imaginarea unei multitudini de lambouri, practic In toate regiunile anatomice. Structura lor poate fi diferita, ele putand fi simple
I
(Fig. 12.17): (1) lnchiderea primara; (2) grefe de pie Ie; (3) reconstructia cu lambouri; (4) vindecarea dirijata per secundam.
: :
I
Vindecare per secundam
:-&/
I
~------------------------
574
TUMORI
---------;;...;.--------------5. Care sunt cansecintele interventiei chirurgicale? 6. Regiunea cervicala trebuie tratata chirurgical sau/$i prin radio-chimioterapie?
Grefele de piele sunt indicate pentru acoperirea a unor defecte de mica amploare $i superficiale, sau care prezinta un substrat subcutanat care sa permita viabilitatea postoperatorie a grefei. Tn practica curenta, se recolteaza de cele mai multe ori de pe fata anterioara a coapsei. Tn funqie de grosimea grefei, se clasifica In: grefe de piele "cu grosime totala" - includ atat epidermul $i stratul dermic, cat $i 0 parte din tesutul subcutanat; sunt mai rar folosite, din cauza riscului crescut de infectare, datorat prezentei tesutului adipos nevascularizat; grefele de piele "despicate" - includ doar epidermul $i 0 parte din stratul dermic. Solutia optima de reconstruqie este folosirea unor lambouri locale, regionale sau de la distanta, (pediculate sau liber vascularizate), In funqie de resursele de tesuturi - legate de localizarea defectului $i de conditiile anatmomice specifice pacientului. Lamboul local se define$te ca fiind un lambou localizat In apropierea plagii, adiacent defectului operator, tegumentul ramanand ata$at la un capat astfellncat vascularizatia sa fie intacta. Lamboul regional este acellambou care utilizeaza un segment de tesut din regiuni Invecinate, fiind ata$at printr-un pedicul vascularizat sau "la Intamplare" specific zonei. Lamboulla distant~ este un lambou care utilizeaza un segment de tesut din regiuni situate la distanta, fiind ata$at printr-un pedicul vascular, care poate fi parte a pediculului lamboului (Iambourile pediculate), sau poate fi reanastomozat la nivelul vaselor regiunii receptoare, prin tehnici de transfer liber microvascular (Iambourile Iiber vascularizate).
Term in ologie
Ganglioni cervicali clinic pozitivi (cN+)
denota prezenta de ganglioni palpabili cervicali, prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic negativi (cNO sau cN-) denota lipsa ganglionilor palpabili cervicali. Limfadenectomia este interventia chirurgicala practicata In cazul adenopatiilor cervicale preponderent specifice (tuberculoza, mononucleoza etc.) $i cansta strictin extirparea ganglionilor limfatici afectati. Evidarea cervical~ se practica In cazul adenopatiilor metastatice $i consta In extirparea ganglionilor, alaturi de glanda submandibulara, fascie cervicala superficiala $i mijlocie, mU$chi, vase, tesut celulo-adipos etc.
Clasificarea evidarilor cervicale in functie de amploarea interventiei ,

Aceasta clasificare a fost standardizata de Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology, fiind publicata In 199119 $i revizuita In 20022 Clasificarea evidarilor cervicale In funqie de amploarea interventiilor este urmatoarea: 1. evidare cervicala radicala 2. evidare cervicala radicala modificata tipull tipulll tipulill 3. evidari cervicale selective evidarea cervicala supraomohioidiana evidarea cervicala laterala evidarea cervicala postero-laterala evidarea cervicala anterioara (a regiunii centrale) 4. evidarea cervicala radicala/selectiva extinsa
Conduita terapeutica cervicala

Tn orice interventie chirurgicala curativa pentru tumorile din regiunea oro-maxilo-faciala, trebuie sa se ia In consideratie adenopatia regionala. Tn stabilirea atitudinii terapeutice la nivel cervical dupa cancere oro-maxilo-faciale, Langdon15 considera ca trebuie sa se gaseasca raspunsulla urmatoarele Intrebari: 1. Este indicata evidarea cervicala? 2. Evidarea cervicala se va practica In aceea$i etapa cu extirparea tumorii primare sau Intr 0 a doua etapa? 3. Evidarea trebuie realizata unisau bilateral? 4. Ce tip de evidare cervicala ofera cele mai mari $anse de "vindecare" pentru bolnav?
Figura 12.18. Reprezentarea schematica Tn plan transversal a structurilor interesate Tn

evidarea cervicala radicala.
Figura 12.19. Aspect intraoperator de

evidare cervicala radicala. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
A fost descrisa pentru prima data de Crile Tn 190621 ~i reprezinta ~i Tn prezent standardul de aur Tn evidarea terapeutiea (eN) (Fig. 12.18). Evidarea cervicala radicala implica Tndepartarea tuturor grupelor ganglionare ~ia altor structuri din nivelurile eervieale I-V. Piesa operatorie include (Fig. 12.19): glanda submandibulara; ganglionii cervicali; vena jugulara interna; mu~chiul sternocleidomastoidian; mu~chiul omohioidian; nervul accesor; tesutul celulo-adipos cervical; fascia cervicala medie; teaca carotica.
Se eonserva urmatoarele strueturi:

ganglionii suboccipitali;
ganglionii din loja parotidiana; ganglionii juxta-faciali din regiunea geniana; ganglionii retrofaringieni; ganglionii paratraheali. Este 0 evidare cervicala cu caracter terapeutic (In cN+). Indicatiile evidiirii cervicale radicale sunt urmatoarele: unul sau mai multi ganglioni cervicali palpabili (In special Tn nivelul V); mase cervicale metastatice mai mari de 3 cm, indiferent de localizare; ganglioni limfatici clinic pozitivi dupa realizarea unei evidari cervicale radicale modificate sau selective; ganglioni limfatici fixati care devin mobili dupa radioterapie, chimioterapie sau dupa radiochimioterapie; adenopatie dupa iradiere cervicala profilactica. Contraindicatiile evidiirii cervicale radicale sunt urmatoarele: prezenta metastazelor la distanta; limfonoduli fixati chiar dupa radioterapie sau chimioterapie; pacienti Tn stadiu terminal; imposibilitatea asigurarii controlului tumorii primare.
Evidarea cervicala radicala modificata tip I

Este 0 evidare cervicala cu caracter terapeutic (in cN+). Diferenta fata de evidarea cervicala radicala este faptul ca se conservii n. accesor. Indicatiile evidiirii cervicale radicale modificate tip I sunt urmatoarele: unul sau mai multi ganglioni cervicali palpabili, fara interesarea ganglionilor situati de-a lunguln.acceso~ Tdecizie intraoperatorie: daca Tn cadrul evidarii cervicale radicale la care explorarea n. accesor nu evidentiaza prezenta ganglionilor prezumtiv metastatici de-a lungul acestuia, interventia se transforma Tn evidare cervicala radicala modificata tip I. Rezultatele acestui tip de interventie sunt bune, comparabile cu cele pentru evidarea cervicala radicala, pentru toate stadiile N, inclusiv Tn caz de ruptura capsulara, dar fara localizare de-a lungul n. accesor.
Evidarea cervicala radicala modificata tip /I

Este 0 evidare cervicala cu caracter terapeutic (in cN+). Diferenta fata de evidarea cervicala radicala este faptul ca se conserva se conservii n. accesor ~i v. jugularii internii. Indicatia evidiirii cervicale radicale modificate tip II este legata de situatia Tn care intraoperator se constata ca metastastaza ganglionara adera de m. SCM, dar este la distanta de Vjl ~in. accesor.
Afost descrisa de BoeeaTn 197522 ~ieste ovarianta a evidarii cervicale radicale. Piesa operatorie include acelea~i structuri ca Tn cazul evidarii cervicale radicale, dar se conserva suplimentar una sau mai multe dintre structurile nelimfatice. Medina subclasifica evidarea cervicala radicala modificata Tn trei tipuri: I, II ~iIII.
Evidarea cervicala radicala modificata tip 11/

A fost descrisa de Bocca ~i Pignataro In 1975 sub denumirea de evidare cervicala functionala. Este 0 evidare cervicala eu earaeter terapeutic (in eN+) sau profilaetic (in eNol - vezi indicatiile interventiei. Diferenta fata de evidarea cervicala radicala este faptul ca se eonservli n. aeeesor, v. jugularli internli ~i m. sternocleidomastoidian. Indieatiile evidlirii eervicale radicale modifieate tip III sunt urmatoarele: NO - interventie de stadializare mai ales pentru tumorile laringiene ~i hipofaringiene; N1 - ganglioni mobilj23. 24; N2c - ECRM tip III controlaterala asociata cu ECRomolaterala. Avantajele acestei interventii sunt urmatoarele: morbiditate minimajabsenta a centurii scapulare; se mentine conturul cervical; pierderea sensibilitatii este minima, deoarece nervii auricular mare ~i supraclavicular sunt, In mod normal, conservati; edem postoperator red us; posibilitatea unei evidari cervicale bilaterale In N2C" Rezultatele acestui tip de interventie sunt bune, cu 0 rata de supravietuire comparabila cu cea pentru evidarea cervicala radicala tip I, daca VjI ~i SCM nu sunt interesate tumoral.
Evidari cervicale selective

Conceptul a fost descris de Robbins, In 1991 ~i se refera la evidari cervicale limitate, Indepartandu-se doar grupele ganglionare implicate specific, In funqie de localizarea tumorii primare. Principala indicatie 0 constituie cNO' pentru tumori cu risc mai mare de 20% de metastazare ganglionara oculta. Sunt deci evidari cervicale profilactice, cu cateva exceptii (vezi In continuare). Argumentele In favoarea practicarii evidarilor cervicale selective sunt urmatoarele: incidenta crescuta a micrometastazelor ganglionare oculte In cNO; variabilitatea relativ scazuta a drenajului limfatic permite identificarea nivelurilor cervicale cu risc de metastazare ganglionara pentru 0 tumora primara cu 0 localizare data: pentru cavitatea orala: nivelurile I, II, III; pentru orofaringe, hipofaringe, laringe: nivelurile II, III, IV; evidarea cervicala selectiva asociata cu radioterapia postoperatorie are rezultate similare cu cele ale evidarii cervicale radicale modificate tip III, dar cu 0 morbiditate mult scazuta.
Evidarea cervicala 5upraomohioidiana

Este 0 evidare cervicala care intereseaza strict nivelurile cervicale 1,11,111Fig. 12.20). (
Indicatiile evidarii cervicale supraomohioidiene sunt urmatoarele:

tumori primare cu localizare la nivelul cavitatii orale; CN025.17; exceptie: N11n nivelull, ganglion mobil -In asociere cu radioterapie postoperatorie. Avand In vedere aceste considerente, trebuie subliniat care sunt structurile care se
nivelull: tesutul celulo-adipos $i limfoganglionar submental (Ia) $i submandibular (Ib); glanda submandibulara; nivelulll: tesutul celulo-adipos $i limfoganglionar jugular superior; ganglionul jugulodigastric (KUttner) (Ila); ganglionii spinali superiori (recesul submuscular) (lIb); teaca carotica; nivelullll: tesutul celulo-adipos $i limfoganglionar cervical mijlociu (ggl. supraomohioidian); teaca carotica.
indeparteaza in evidarea supraomohioidiana (Fig. 12.21):
cervicala
Figura 12.20. Evidarea cervicala supraomohioidiana (nivelurile cervicale I, II, III).
Figura 12.21. a - Aspect intraoperator de evidare cervicala supraomohioidiana; b - Piesa operatorie extirpata "monobloc" bilateral (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Evidarea cervicala postero-laterala

evidare cervicala care intereseaza strict nivelurile cervicale 1I,II1,IV (Fig. 12.22). Indicatiile evidi1rii cervicale laterale sunt urmatoarele: tumori primare cu localizare la nivelul orofaringelui, hipofaringelui, laringelui;
0
Este
Este 0 evidare cervicala care intereseaza nivelurile II, III, IV, V ~i ganglionii suboccipitali,
retro-auriculari ~i din trigonul cervical posterior

(Fig. 12.23).
Indicatiile evidi1rii cervicale posterolaterale sunt urmatoarele:

tumori primare cu localizare la nivelul scalpului regiunii posterioare a capului; cNO Evidarea cervicala postero-laterala este subclasificiata In tipurile I, II $i III, pe criterii similare celor pentru evidarea cervicala radicala.
cNO; exceptie: N1 In nivelulll, ganglion mobil -In asociere cu radioterapie postoperatorie.
Figura 12.22. Evidarea cervicala laterala

(nivelurile cervicale II, III, IV).
Figura 12.23. Evidarea cervicala postero-laterala (nivelurile cervicale II, III, IV, V).
nivelul cervical VI (ganglionii
evidare cervicala care intereseaza prelaringieni $i pretraheali, din regiunea tiroidiana $i din regiunea tractului traheoesofagian) (Fig. 12.24).
0
Este
Indicatiile evidi1rii cervicale anterioare

sunt urmatoarele: tumori primare tiroidiene; cNO-
Figura 12.24. Evidarea anterioara (nivelul cervical VI).
cervicala
580
TUMORI
----------------Aprecierea corecta histopatologica trebuie sa se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula perfect conservata, mai ales sinusul marginal (sediu de eleqie pentru metastazele oculte). Pentru acuratete, examinarea ganglionilor trebuie facuta seriat (nu pe 0 singura seqiune ecuatoriala prin ganglion), iarTn cazurile Tn care apar modificari sugestive pentru drenajul de antigene tumorale (histiocitoza sinusala) se impune examinarea prin tehnici de imunohistochimie. Teaca carotica reprezinta un element de siguranta oncologica sporita. Indepartarea monobloc a piesei operatorii (1) asigura coerenta de material biologic ce poate fi examinat histopatologic, (2) constituie un element de orientare a piesei pentru Tnregistrarea corecta topografica a rezultatului histopatologic ~i(3) constituie un suport de lucru (structura densa) pentru ganglion (nu se pierde periferia).
Evidarea cervicala radicala (modificata) extinsa

Reprezinta 0 modificare a unei evidari cervicale radicale, indicata Tncazul rupturii capsulei ganglionare ~i invaziei structurilor adiacente. Consta Tn includerea suplimentara Tn piesa operatorie a altor structuri cervicale suplimentare: structuri nervoase; structuri vasculare (a. carotida externa); structuri osoase (bazilara mandibulara); alte grupe ganglionare (ganglioni retrofaringieni, ganglioni dispu~i de-a lungul nervului recurent).
Reprezinta modificari ale evidarii cervicale selective, indicate Tn cazul Tn care intraoperator se constata prezenta microadenopatiei metastatice cervicale (confirmate prin examen histopatologic extemporaneu) Tntr-unul dintre nivelurile cervicale incluse Tn acel tip de evidare cervicala selectiva26 Vor fi discutate Tn continuare cateva astfel de situatii pentru evidarea cervicala supraomohioidiana, indicata pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale: microadenopatie metastatica Tn nivelullia ~ extinderea evidarii cervicale selective Tn nivelul IVa (datorita probabilitatii drenajului clonelor tumorale ~i la acest nivel); microadenopatie metastatica Tn nivelulilb ~ extinderea evidarii cervicale selective Tn nivelul Va (datorita probabilitatii extinderii procesului metastatic de-a lungul n. accesor); microadenopatie metastatica Tn nivelullil ~ extinderea evidarii cervicale selective Tn nivelul IVa (datorita probabilitatii extinderii procesului metastatic de-a lungul v. jugulare interne).
Algoritmul terapeutic cervical in funcfie de forma N pentru tumorile maligne oro-maxilofacia Ie

Evidarile cervicale se clasifica Tnfunqie de prezenta (N+) sau absenta (NJ adenopatiei clinice, astfel: evidare cervicala terapeutica - Tn cazul prezentei adenopatiei clinice (cN+): evidare cervicala radicala, evidare cervicala radicala modificata, evidare cervicala selectiva Tn situatiile descrise anterior; evidare cervicala profilactica - Tn absenta adenopatiei clinice (NJ: evidare cervicala selectiva (pentru nivelurile specific implicate Tn raport cu localizarea tumorii primare), evidare cervicala radicala modificata tip III.
Observatii ,
Decizia intraoperatorie de modificare a tipului de evidare cervicala
Daca Tn timpul practicarii unei evidari cervicale selective sau radicale modificate, metastazele cervicale sunt multiple, iar la examenul histopatologic extemporaneu ganglionii sunt metastatici, se recomanda transformarea interventiei Tntr-o evidare cervicala radicala clasica.
in
No:
evidare cervicala profilactica: evidare cervicala supraomohioidiana evidare cervicala radicala modificata tip III avantaje: cel mai bun control loco-regional pentru NO sau: radioterapie cervicala profilactica avantaje: rezultate comparabile cu evidarea cervicala profilactica dezavantaje: In anumite cazuri recidive ganglionare cervicale inoperabile sau: dispensarizare activa lunara Tn primul an, 0 data la doua luni Tn al doilea an dezavantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacienti In primul an ~i la aproape toti pacientii la 2 ani! (Langdon)
in
N1:
evidare cervicala terapeutica: evidare cervicala radicala modificata tip I, II, III - in functie de aspectul intraoperator al ganglionilor situati de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor evidare cervicala supraomohioidiana - pentru Nl Tn nivelull, mobil plus radioterapie cervicala postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) daca se confirma pN+ sau: radioterapie cervicala terapeutica rezultate mai slabe decat pentru evidarea cervicala terapeutica
in N2a, N2b:
evidare cervicala terapeutica: evidare cervicala radicala evidare cervicala radicala modificata tip 1- Tn functie de aspectul intraoperator al ganglionilor situati de-a lungul VjI, m. SCM, n. accesor plus radioterapie cervicalA postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
in N2c:
evidare cervicala terapeutica: evidare cervicala radicala (extinsa) de partea cea mai afectata plus evidare cervicala radicala modificata (:!:extinsa) obligatoriu cu conservarea Vjl de partea mai putin afectata plus radioterapie ceNicalA postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
in
N3:
evidare cervicala terapeutica: evidare cervicala radicala (extinsa) de partea cea mai afectata evidare cervicala radicala modificata (extinsa) obligatoriu cu conservarea VJI de partea mai putin afectata plus radioterapie cervicalA postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) sau: tratament "Tn sandwich": radio-chimioterapie de reconversie plus evidare cervicalA radicalA plus radio-chimioterapie postoperatorie
Metastaze ganglionare cervicale inoperabile

tratament "Tn sandwich": radio-chimioterapie de reconversie plus evidare cervicalA radicalA plus radio-chimioterapie postoperatorie
5 2
TUMORI
--------------
Alegerea momentului interventiei de evidare cervicala ,

Tn ceea ce prive~te momentul realizarii evidarii cervicale In aceea~i ~edinta sau Intr-o ~edinta urmatoare dupa extirparea tumorii primare, indicatiile sunt urmatoarele:
prin iradiere, fapt ce necesita distrugerea tuturor celulelor maligne, cu capacitate nelimitata de a se divide; In acela~i timp trebuie avuta In vedere mentinerea dozelor de radiatii In limitele de toleranta pentru tesuturile normale. Reu~ita acestui tip de tratament depinde de radiosensibilitatea tesuturior, dimensiunile tumorii, oxigenarea locala ~i localizarea tumorii.
Evidare cervicala In aceea~i ~edinta In urmatoarele situatii:

se impune un abord cervical pentru tumora primara; pacientii sunt tineri ~i pot suporta 0 interventie chirurgicala de lunga durata; - adenopatiile sunt voluminoase ~i pot deveni inoperabile prin temporizare.
Variante ale conduitei radioterapeutice in tumorile maligne oro-maxilo-faciale

Radioterapia paliativa
Scopul principal al radioterapiei paliative este de a diminua severitatea simptomatologiei bolii In cazul tumorilor inoperabile. Are rolul de a limita sangerarea sau presiunea exercitata de masa tumorala, reducand durerea sau obstruqia. Se administreaza 0 doza moderata de radiatii pe 0 perioada scurta de timp; de exemplu, 20 Gy pe durata a 5 zile. Doza este suficienta pentru a reduce volumul tumorii, cu diminuarea simptomatologiei. Aceasta abordare terapeutica este utila In special In cazul metastazelor osoase, cerebrale sau cutanate. Nu se obtin rezultate semnificative In cazul tumorii primare In forma avansata, sau pentru metastazele limfonodulare. Tn oncologia oro-maxilo-faciala, practic doar tratamentul curativ duce la 0 ameliorare semnificativa a simptomelor, astfel ca radioterapia paliativa este de multe ori nerecomandabila.
Evidare cervicala In a doua ~edinta In urmatoarele situatii:

profilactic; - la pacienti In varsta sau cu stare generala compromisa; - adenopatii de dimensiuni reduse (N1, ganglion mobil); - adenopatii fixate, ca interventie seriata, daca adenopatia devine mobila dupa radiochimioterapie. Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-MaxiloFaciala din Bucure~tj27 recomanda practicarea evidarii cervicale'intr-o a doua etapa, deoarece aceasta prezinta 0 serie de avantaje: - se evita asocierea unui timp septic (oral) cu un timp aseptic (cervical); - durata operatorie mai mica; -In NO: obtinerea rezultatului histopatologic indicatia EC profilactice In funqie de caracteristicile tumorii prim are; -In N+: permite remisia adenopatiei de tip reactiv.
Tratamentul asociat radio-ch im ioterapeutic

Tn tratamentul tumorilor maligne oromaxilo-faciale, se poate recurge la radioterapie ca singur mijloc terapeutic, sau In asociere cu alte modalitati de tratament. Iradierea cu scop strict curativ se nume~te radioterapie radicala. Tn acest caz, scopul este eradicarea tumorii, adica sterilizarea completa a tesutului tumoral
Termenul define~te radioterapia ca prima etapa In tratamentul multimodal complex al cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii este de a cre~te ~ansele de vindecare chirurgicala, pornind de la prezumtia ca pot aparea recidive sau metastaze prin diseminarea intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia activa a tumorii. Aceste celule sunt bine irigate, bine oxigen ate ~i deci sunt radiosensibile. 0 doza moderata de radiatii este suficienta pentru a steriliza majoritatea acestor celule periferice: fara aparitia de reaqii acute severe ~i fara afectarea capacitatii de vindecare. Celulele slab oxigenate, radiorezistente, care se pot steriliza doar prin doze mari de radiatii, ~i care sunt
situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de interventia chirurgicala fara risc de diseminare. Studiile clinico-statistice efectuate pe tema radioterapiei preoperatorii s-au bazat pe doua mari concepte: doze mici ~i respectiv doze mari de radiatii. Tehnica de iradiere In doza mica consta In administrarea unei cantitati relativ red use de radiatiiln cateva fractiuni pe durata catorva zile, interventia chirurgicala urmand a se efectua imediat Inaintea aparitiei fenomenelor de vasodilatatie asociate reaqiei acute la iradiere. Aceasta metoda nu face practic cu nimic mai dificila interventia chirurgicala ~i nici nu are 0 morbiditate postoperatorie mai mare; pe de alta parte, nu apare nici 0 regresie tumorala care sa u~ureze interventia chirurgicala. Se obtine 0 reducere semnificativa a ratei de recidiva [ocala, dar fara cre~teri semnificative ale ratei de supravietuire. Tehnica de iradiere In doza mare consta In aplicarea unui tratament radiant oarecum conventional, cu administrarea zilnica timp de 4-5 saptamani a 70-80% din doza pentru radioterapia radicala, adica cca. 40-50 Gy. Aceasta duce la aparitia unei reaqii acute a tesuturilor normale, cu hiperemie, astfel ca interventia chirurgicala se practica dupa 3-4 saptamani de la terminarea radioterapiei, odata cu remisia fenomenelor acute. Speciali~tii care prefera aceasta metoda sustin ca astfel se distruge un numar mai mare de celule tumorale, cu ~anse mai mari de vindecare; de asemenea, apare 0 regresie tumorala uneori semnificativa, interventia chirurgicala fiind mai eficienta. Tn acest context Insa, apar 0 serie de dificultati de ordin practic, In special la pacientii la care tumora regreseaza considerabil dupa iradiere. Apare astfellntrebarea: interventia chirurgicala poate avea In vedere 0 abordare mai putin radicala? Tn general se considera ca trebuie excizate toate tesuturile care au fost initial implicate malign, pentru a evita la maximum aparitia recidivei. Pentru aceasta, se poate recurge la tatuarea limitelor initiate ale leziunii. Se poate Intampla ca rezultatele radioterapiei sa fie atat de spectaculoase, Incat fie pacientul, fie medicul sa nu mai fie convin~i de utilitatea interventiei chirurgicale, astfel ca radioterapeutul va fi confruntat cu problema transformarii unei radioterapii preoperatorii Intruna radicala, la un interval de cateva saptamani, fapt ce reduce ~ansele vindecarii doar prin tratamentul exclusiv radiant.
Radioterapia postoperatorie are drept scop distrugerea unor mici focare maligne dupa excizia radicala, fie diseminate In plaga operatorie, fie situate la marginea profunda a exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive. Imediat dupa interventia chirurgicala, celulele reziduale sunt putine ~i pot fi sterilizate cu ajutorul unei doze mici de radiatii. Focarele reziduale sunt In general slab vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile clinice Insa sugereaza faptul ca, In oncologia oro-maxilo-faciala radioterapia postoperatorie, este importanta In prevenirea recidivelor locale la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de tumora reziduala - atunci cand marginile libere au fost pozitive. Se considera ca tratementul radiant trebuie Inceput In mai putin de 6 saptamani de la interventia chirurgicala, cu administrarea de 50 Gy In 25 fraqiuni. Daca Inceperea radioterapiei este amanata mai mult de 6 saptamani, se vor administra 60 Gy In 30 fraqiuni.
Chimioterapia pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale

Tn cadrul primelor studii legate de chimioterapia oro-maxilo-faciala s-a folosit perfuzia intraarteriala, cu scopul de a concentra substantele citotoxice In regiunea afectata. S-au efectuat 0 serie de studii In care se propunea chimioterapia intraarteriala cu agent unic (de cele mai multe ori methotrexat, fluorouracil sau bleomycin). Tn timp a devenit evident faptul ca tehnica perfuzarii intraarteriale este complicata ~i periculoasa, ~i In plus are dezavantajul ca nu se poate aplica In tratamentul metastazelor limfonodulare cervicale. Considerandu-se ca administrarea de chimioterapice pe cale generala este cel putin la fel de eficienta, chimioterapia intraarteriala a fost folosita pe scara tot mai restransa.
584
TUMORI
-----------
Tumorile maligne ale buzelor

Epidemiologie
Tumorile maligne ale ro~ului de buza este predominant la barbati. Raportul barbati/femei variaza In funqie de studiu, dar este In general de 30:1 (95-98%). Apar cel mai frecventln a 6-a decada de viata, limitele fiind situate Intre 50 ~i 70 ani. De~i sunt situatii mai rare, au fost identificate can cere de buza la pacienti sub 30 ani, ceva mai rar sub 20 ani ~i exceptional sub 10 ani. Localizarea la buza inferioara este mult mai frecventa, reprezentand 88-98% din cazuri. Localizarea la nivelul comisurii este rara (sub 1 %), expunerea la soare fiind redusa In aceasta zona anatomica.
Carcinomulspinocelular
Carcinomul spinocelular reprezinta peste 95% din totalul tumorilor maligne de buza. Din acest motiv, cei mai multi autori se refera doar la acest tip de tumora In cazul cancerului de buza. Uneori este imposibila 0 diferentiere clinica Intre un carcinom spinocelular incipient ~i 0 cheilita actinica, daca aceasta se asociaza cu zone ulcerative, deoarece majoritatea formelor de cheilita actinica se localizeaza aproape de jonctiunea cutaneo-mucoasa.
Factori de rise
Cel mai important factor este expunerea prelungita la radiatii ultraviolete. Prin pozitia lor anatomica, buzele primesc 0 doza mai mare de radiatii solare decat alte regiuni ale corpului. Ro~ul buzei inferioare este proiectat In afara ~i In sus, buza fiind expusa la soare, la iritatii mecanice eronice sau la microtraumatisme. Se considera ca acesta este motivul pentru care majoritatea cancerelor de buza (88-89%) apar la buza inferioara. Ceilalti factori de risc specifici aparitiei tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul, iritatiile mecanice cronice (inclusiv agresiunile term ice prin mentinerea pipei In contact prelungit cu ro~ul de buza), alcoolul, igiena orala deficitara.
Este 0 forma aparte de carcinom spinocelular. Apare ca 0 leziune reliefata, alba sau roz, cu 0 suprafata neregulata. Baza de implantare este larga. Tn general are 0 cre~tere lenta. Uneori cre~terea lenta este urmata brusc de 0 evolutie rapida. Microscopic, se prezinta ca un carcinom spinocelular bine diferentiat, cu putine caractere de malignitate, dar cu tendinta invaziva. Se observa insule de celule normale carelnconjoara zone proliferative, cu celule keratinizate. Mitozele sunt rare ~i se observa un numar foarte mic de celule In faza S. La suprafata, exista hiperkeratoza ~i parakeratoza. Specifica pentru carcinomul verucos este proliferarea mieroscopica prin presiune la nivelul marginilor tumorii. o caracteristica aparte este integritatea membranei bazale, pe aproape toata Intinderea masei tumorale, chiar ~i In cazul unor tumori cu invazie profunda. Este 0 forma extrem de invaziva, dar mai putin metastazanta. Se localizeaza la nivelul mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaza adesea cu leucoplazia preexistenta.
Forme histopatologice
Ro~ul de buza este 0 portiune mucoasa care este adaptata expunerii la mediul extern. Este alcatuit din epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat. Stratul submucos nu contine foliculi pilo~i ~i nici structuri glandulare, ceea ce permite ro~ului de buza sa se mentina fin ~i uscat. Culoarea roz sau ro~ie este data de 0 retea papilara foarte accentuata situata Intre epiteliu ~i corion. Tumorile maligne de buza potlmbraca o multitudine de forme histopatologice, fiecare cu rasunet clinic propriu. Este 0 varianta de carcinom spinocelular, cu celule de aspect fuziform, asemanatoare celor din sarcom. Se poate localiza la nivelul ro~ului de buza, dar poate interesa ~i alte regiuni. Oral, intereseaza cel mai frecvent buza inferioara, Iimba ~i mucoasa crestei alveolare. De cele mai multe ori clinic se prezinta ca 0 masa polipoasa; alteori are aspect ulcerativ. Aspectul histologic este bifazic, de carcinom spinocelular, In alternanta cu stroma cu celule fuziforme. Adesea coexista toate gradele de diferentiere histologica pe aceea~i seqiune In piesa biopsica.
Aceasta forma este In general foarte agresiva, cu 0 mortalitate Intre 42% $i 61 %, dar localizarea la nivelul buzei are un prognostic relativ mai bun fata de localizarile orale, un de aceasta varianta histopatologica are un prognostic rezervat.
Exista 0 controversa In ceea ce prive$te incidenta $i chiar existenta carcinomului bazocelular cu localizare la nivelul ro$ului buzei. Se considera ca marea majoritate a carcinoamelor bazocelulare au ca punct de plecare limita cutaneo-mucoasa, interesand de fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie ulterioara la nivelul ro$ului de buza. Tumorile diagnosticate drept carcinom bazocelular la nivelul buzei reprezinta mai putin de 1% din totalul cancerelor localizate la acest nivel. Apar cu egala frecventa la buza superioara $i cea inferioara, dar incidenta relativa este mai mare la buza superioara.
Cel mai frecvent tip de tumora maligna al glandelor salivare mici de la acest nivel este carcinomul adenoid chistic, urmat In ordine ca frecventa de carcinomul mucoepidermoid. o oarecare incidenta, controversata de altfel, 0 are adenocarcinomul. S-a observat 0 incidenta mai mare a acestor carcinoame ale glandelor salivare mici la buza superioara, fara a se putea da 0 explicatie certa In acest sens.
Particularitati din ice, diagnostic diferential, evolutie

Debutul tumoral are loc de cele mai multe ori sub forma u/cerativ3, superficia/3 sau forma nodu/ar3ln grosimea buzei. Tn aceste stadii de debut, elementul ce orienteaza diagnosticul prezumtiv este localizarea paramediana a tumorii (Fig. 12.25, Figura 12.26).
Melanocitele suntln mod normal prezente la nivelul tegumentului buzei, ro$ului de buza $i portiunii orale a acesteia, fapt pentru care melanomul poate aparea In oricare din aceste zone. Melanomul mucoasei orale se localizeaza Insa mai frecvent la nivelul mucoasei palatului sau gingivo-mucoasei alveolare, $i mai rar pe fata orala a buzei sau pe vermillon. Aspectul este de nodul submucos moale, negricios sau albastrui, acoperit de 0 mucoasa subtire, intacta macroscopic.
Rgura 12.25. Forma de debut ulcerativa a unei tumori maligne a buzei inferioare. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Pe fata orala a buzelor se gasesc numeroase glande salivare mici. De remarcat este faptul ca aceste structuri lipsesc la nivelul ro$ului de buza. Au fost descrise tumori maligne ale glandelor salivare mici la nivelul buzelor, acestea prezentandu-se de obicei ca noduli de consistenta ferma cu cre$tere lenta, situati sub mucoasa. Aceste tumori sunt considerate In fapt ale mucoasei labiale (parte a mucoasei orale), punctul de plecare fiind glandele salivare mici.
Figura12.26. Forma de debut superficiala a unei tumori maligne a buzei inferioare. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
586
TUMORI MALIGNE ORO-MAXI LO-FACIALE
-------------
Tnperioada de stare, tumorile maligne de buza poate Imbraca doua forme clinice: forma ulcerodistructiv~, forma ulcero-vegetant~ (exofitic~)(Fig. 12.27, Figura 12.28).
tumori maligne de buza In stadiu avansat (Fig. 12.29).
Diagnosticul diferential se poate face cu: ulcerafii mecanice provocate mai ales de
leziuni odontale cu margini anfractuoase;
leziuni datorate unor arsuri; ulcerafii herpetice, care Insa sunt precedate de
eruptii veziculoase cu margini suple, ulceratii ce se remitln cel mult 14 zile; ulcerafii tuberculoase - acestea sunt Insa suple, acoperite de depozite murdare, iar perilezional se gasesc granulatii galbui (Trelat); ~ancrul primar - ulceratie cu baza indurata, cartonata, fundul ulceratiei fiind de culoare ro~ie intensa; cheilitele microbiene sau chimice se pot confunda cu formele infiltrative, dar examenul histopatologic precizeaza diagnosticul. tumori benigne ale buzelor: adenomul glandelor salivare mici, papilomul, botriomicomul, chistul mucoid, hemangiomul, limfangiomul, fibroangiomul, fibromul etc.
Figura 12.27. Forma ulcero-distructiva

tumorilor maligne a buzei (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) inferioare.
Figura 12.28. Forma forma ulcerovegetanta a tumorilor maligne a buzei inferioare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
o forma avansata de tumora maligna a buzei, care a evoluat lent, In specialla persoanele In varsta, ~i care s-a extins semnificativ, interesand buza ~i structurile adiacente, este denumita forma terebranta. Consideram ca aceasta nu este 0 forma anatomo-clinica aparte, ci expresia clinica a unei
Evolutia tumorilor maligne ale buzelor este In generallenta, dar odata depa~ita etapa [ocala, apar adenopatia metastatica locoregionala, afectarea osoasa de vecinatate ~i metastazele la distanta. Starea generala nu este afectata decat In stadiile tardive de invazie tumorala. Datorita evolutiei prin contiguitate, tumorile maligne ale buzelor se extind, invadand partile moi labio-geniene, vestibulul bucal ~i ulterior arcul osos mentonier. Afectarea osoasa mandibulara are loc In special In cazul evolutiei tumorii pe fata mucozala a buzei ~i se realizeaza pe doua cai: directa - prin invazia osului din aproape In
aproape cu extensie ulterioara de-a lungul canalului mandibular, cu implicarea pachetului vasculo-nervos.
indirecta - prin adenopatia submandibulara

secundara, fixata, ce va efraqiona la Inceput periostul ~iapoi va invada corticala osoasa. Afectarea metastatica a limfonodulilor loco-regionali este relativ tardiva. Prezenta ganglionilor cervicali palpabili la primul consult are 0 incidenta de 10-15%, fiind interesat In special nivelull cervical. Cu toate acestea, prin dispensarizare activa, s-a observat prezenta metastazelor cervicale In primul an de la diagnosticarea tumorii
______
2001 ~ 11
Figura 12.29. Forma avansata a unei tumori maligne a buzei inferioare, a~a numita forma "terebranta". (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
de buza Tn aproximativ 25% din cazuri, iar Tn decursul a 2 ani la aproape toti pacientjj28. Tncazul recidivelortumorii primare, incidenta metastazelor ganglionare cervicale cre~te pana la 30%.
Conduita terapeutica chirurgicala

De regula, tumorile maligne ale buzelorTn stadii incipiente necesita margini Iibere negative de cel putin 5 mm fata de tumora decelabila clinic. Tn perioada de stare, marginile Iibere vor fi situate la minim 10 mm. De~i rata de metastazare ganglionara este ceva mai scazuta, totu$i recomandam ca atitudine terapeutica cervicala evidarea cervicala profilactica bilaterala Tn NO ~i cea terapeutica Tn N+. Alternative la aceasta conduita sunt radioterapia cervicala profilactica Tn NO sau dispensarizarea activa, care ramane Tnsa optiunea cea mai de ultima alegere. Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai adesea se opteaza pentru lambouri locale, folosind diferite tehnici de reconstruqie, cu rezultate bune, care au devenit oarecum "standardizate" Tn plastia reconstructiva a defectelor de buza. Lambourile de la distanta sunt mai rar folosite Tnplastia reconstructiva a buzei, de obicei pentru defecte de mare amploare. De-a lungul anilor, au fost descrise diverse metode de extirpare $i plastie reconstructiva a buzei. Dieffenbach a fost unul dintre primii autori care a descris 0 tehnica de reconstruqie, Tn 1834. Tehnica se baza pe translarea spre anterior a tesuturilor din regiunea obrazului, unilateral sau bilateral Tn funqie de marimea defectului. Se realizau doua incizii orizontale la nivelul obrazului, Tn toata grosimea acestuia,
paracomisural, acestea permitand alunecarea lamboului spre anterior. Tehnica a fost modificata ulterior de Burow (1855), Szymanowsky(1858) $i May(1946). 0 abordare similara a fost descrisa de Bernard Tn 1852, autorul propunand translarea spre anterior a tesuturilor, dupa excizarea unor zone triunghiulare tegumentare ramase Tn exces $i situate deasupra $i dedesubtul zonei de translare. Tn 1859, von Bruns descrie pentru prima data lamboul nazo-labial cu grosime totala, pentru reconstruqia buzei. Aceasta metoda a fost Tnsa rapid abandonata, deoarece implica denervarea mU$chilor buzei superioare. Tn 1957, Gillies ~i Millard descriu a$anumitul "fan-flap", iar Tn 1974, Johanson ~i colab. descriu tehnica "Tn treapta" de reconstruqie a buzei inferioare. o serie de speciali$ti Tn domeniu au modificat tehnicile de baza, ceea ce a permis largirea ariilor de indicatii, alaturi de 0 refacere funqionala $i fizionomica superioara. Tnca din din 1920, principiile plastiei reconstructive a defectelor postexcizionale ale buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf Gillies29: "Reconstruqia se realizeaza dinauntru Tn afara, primul fir de sutura fiind trecut la Iinia cutaneo-mucoasa. Se refac apoi structurile din profunzime $i ulterior tegumentul". Tn plastia reconstructiva a buzei se va tine cont de parametrii normali ai acesteia, $i anume: distanta intercomisurala, deschiderea maxima a gurii (masurata la nivelul partilor moi), adancimea ~antului vestibular, sensibilitatea buzei $i tonicitatea musculaturii periorale. Reconstruqia defectului va urmari refacerea fantei labiale, acoperirea arcadelor dentare, obtinerea unei fizionomii $i fonatii acceptabile, cat ~i 0 deschidere Tn limite funqionale a cavitatii orale.
Excizia ~i reconstructia
ro~ului
de buza
Tn cazul unei tumori maligne In stadiu de debut la nivelul ro~ului de buza, sau pentru leziuni cu potential de malignizare, fara extindere In profunzime (cheilita actinica), se folose~te In mod curent vermilionectomia, urmata de reconstruqie prin translarea mucoasei labiale spre In afara, pentru a acoperi defectul (Fig. 12.30, 12.31).
Trebuie mentionat ca poate aparea 0 hipoestezie la nivelul buzei. Pentru a afecta cat mai putin sensibilitatea, trebuie ca lamboul mucozal sa fie delimitatlntr-un plan situatTntre submucoasa ~i m. orbicular al buzelor, reducand gradual profunzimea diseqiei pe masura ce lamboul este mobilizat laterapo.
Figura12.30. Reprezentarea schematica a

vermilionectomiei ~ia plastiei defectului cu lambou mucozal labial inferior.
Figura 12.31. Cheilita actinica a buzei inferioare. S-a practicat vermilionectomie ~i plastia defectului cu lambou mucozal labial inferior. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Defecte de pana fa 1/3 din buza

Sunt de obicei rezultatul unei excizii simple In "V" sau "W", fara a rezulta un defect major din punct de vedere estetic sau functional. Sutura se va face In trei planuri, strat cu strat, pentru a reda continuitatea m. orbicularis oris. Tn cazul unei tumori care nu depa~e~te 11,5 em, plastia va fi mai u~or de realizat daca laturite "W"-ului sunt mai verticale.
Din punct de vedere fizionomic, situatia este mai favorabila In cazul In care defectul rezultat nu este situat pe linia mediana sau atunci cand defectul este strict limitat la regiunea labiala (nu depa~e~te ~antul labiomentonier, ~antul nazo-labial sau baza nasului)
(Fig.12.32, 12.33).
Figura 12.33. Plastia In "V": Tumora ulcerativa de mici dimensiuni a buzei inferioare: a. aspect clinic b. postoperator imediat c. la 30 de zite. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Defecte intre 1/3 $i 1/2 din buza

Plastia reconstructiva a acestor defecte se realizeaza utilizand tesuturi de vecinatate (tehnicile "lip sharing"). Rezultatele sunt bune atat fizionomic cat ~i functional. Vom descrie Tn continuare cateva din cele mai utilizate metode de plastie reconstructiva a buzei.
Tehnica'in treapta Oohanson)

Tn 1974, Johanson ~i colab.31 descriu tehnica "Tn treapta" de reconstructie a buzei inferioare. Tn cadrul acestei tehnici, refacerea functionala musculara se face prin realinierea fibrelor musculare (Fig. 12.34). Defectele mari situate spre linia mediana, sau defectele importante, care cuprind Tntreaga
hemibuza, necesita 0 reconstructie prin tehnica bilaterala "Tn treapta". Aceasta metoda poate fi asociata cu vermilionectomia. Pentru defecte situate paramedian se poate recurge la 0 tehnica "Tn treapta" asimetrica. Tn cazul defectelor situate aproape de comisura, se poate aplica 0 tehnica "Tn treaptif' unilaterala, median de defectul postoperator. Rezultatele sunt foarte bune Tn cazul Tn care defectul nu depa~e~te jumatate de buza. Tn cazul unor defecte mai mari, apare inevitabil microstomia. Defectul postexcizional, de forma rectangulara, este reconstruit prin translarea unor mici lambouri cu grosime totala din buza inferioara. Translarea este facilitata datorita exciziei "Tn treapta a tegumentului ~i tesutului subcutanat (Fig. 12.35).
Figura 12.34. Tehnica Tn treapta Johanson: a - bilaterala, b - unilaterala, c - unilaterala pentru buza superioara.
Figura 12.35. Plastia reconstructiva a buzei inferioare prin tehnica "Tn treapta" Johanson: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator - Tn repaus ~i Tn actele funqionale (deschiderea gurii, mimarea fluieratului). (cazuistica Prof. Dr.
Metoda a fost descrisa In 197 432 ~ieste 0 modificare a tehnicii descrise de von Bruns In 1857. Poate fi aplicata atat pentru buza superioara, cat ~ipentru cea inferioara.
Se bazeaza pe realizarea bilaterala a unor lambouri irigate de ramurile arterei faciale (Fig. 12.36, 12.37).
Rgura 12.37. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara prin tehnica Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, In repaus ~i In actele funqionale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Plastia reconstructiva folosind tesut din regiunea geniana

Tehnica descrisa de Abb~3 realizeaza un transfer de tesut de la buza indemna la cea cu defectul postexcizional. Baza lamboului contine artera labiala a buzei indemne. Tehnica Estlander este indicata pentru defecte din imediata vecinatate a comisurii, transferul realizandu-se Tn acest caz Tntr-o singura etapa. Tehnica este indicata Tn cazul defectelor de pana la 1/2 din buza. Tn cazul unor defecte mai mari, aplicarea ei duce la microstomie. Rezultatele postoperatorii sunt bune la nivelul sitului receptor, dar avand Tn vedere morbiditatea indusa la nivelul buzei superioare, aceasta tehnica este relativ rar folosita (Fig. 12.38).
Tehnica de reconstructie Camille , Bernard

Bazandu-se pe tehnicile propuse de Szymanowsky, pe principiul triunghiurilor de descarcare Burow ~i pe principiul "fan-flap", BernarcP4 (1852) folose~te aceasta tehn ica indicata Tndefectele Tntinse subtotale sau totale ale buzei inferioare. Utilizeaza principiul glisarii lambourilor ~i permite 0 refacere optima a fantei bucale ~i a ro~ului de buza. Avansarea lambourilor este posibila datorita exciziilor triunghiulare tegumentare practicate Tn ~anturile labio-geniene (tip Burow). Pornind de la tehnica initiala ~i tinand cont de modificarile anterioare, am realizat 0 modificare a tehnicii initiale, astfel Tncat sa permita extinderea indicatiilor pentru defecte care intereseaza comisura labiala35 Astfel, de~i Tn mod uzual tehnica are indicatie pentru defecte mai mari de 1/2 din buza, aceasta se poate aplica ~i pentru defecte de mica amploare, dar care intereseaza comisura labiala. Tehnica poate fi aplicata unilateral sau bilateral (Fig. 12.39). Aceste Tmbunatatiri de tehnica, se pot realiza cu succes Tn cazul unui pacient dentat. Tn cazul pacientilor edentati frontal inferior este obligatorie realizarea preoperator a unei ~ine Iinguale cu val de ocluzie (ca prima etapa chirurgical-protetica) care sa mentina ~i sa conformeze lamboul nou creat. Altfel, lamboul nou creat al buzei inferioare va fi retropozitionat prin traqiunile musculare $i cicatriceale postoperatorii.
Defecte mai mari de 1/2 de buza

Tn majoritatea acestor cazuri, tesuturile locale sunt insuficiente pentru reconstruqia defectului. Se utilizeaza Tn aceste cazuri tesuturi din regiuni Tnvecinate sau de la distanta. Indiferent de tehnica aleasa, rezultatele fizionomice ~i funqionale sunt relativ bune.
Figura12.38. Reprezentarea schematica

a tehnicii Abbe-Estlander.

a tehnicii Camille Bernard modificate.
Figura 12.40. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara (interesand comisura labiala), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, In repaus ~i In actele functionale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Avantajele ce decurg din aplicarea acestei tehnici In refacerea imediata a buzei inferioare constau In (Fig. 12.40): cicatrici postoperatorii plasate In pliuri naturale, rezultatul fizionomic ~i functional fiind bun; deformarea fantei orale este minima, ceea ce permite ca mi~carile functionale mandibulare sa se mentina In limite fiziologice; refacerea ro~ului de buza ~i a comisurilor labiale se realizeaza In conditii fizionomice acceptabile; irigatia lamboului este bogata, vena ~i artera faciala fiind pastrate In lambou; efectul fizionomic este net superior, retractia lamboului fiind aproape absenta, iar fata interna a acestuia nu trebuie captu~ita cu mucoasa orala translata sau alunecata din vecinatate. implica buza In totalitate necesita lambouri bilaterale (Fig. 12.41). De~i aspectul buzei este foarte bun, fara microstomie ~i cu un tonus muscular satisfacator, exista 0 hipoestezie marcata. Principalul dezavantaj al metodei, pe langa lipsa sensibilitatii, este edemul rezidual care persista mult timp postoperator la nivelul buzei. Din aceste motive, tehnica nu este aplicata In mod uzual.
o
i ~
'-,-,'( ~
'
~ Aceasta tehnica po ate fi aplicata doar pentru buza inferioara. Se pot realiza reconstructii ale unor defecte de pana la 3/4 din buza, fara aparitia microstomiei sau a unei denervari motorii semnificative. Defectele care
.. .. /

a lamboului "In turla".
Lambouri miocutanate regionale pediculate Lamboul din mU$chiul sternocleidomastoid ian

Lamboul miocutanat sternocleidomastoidian a fost publicat de Owens36In 1955 ~i
consta In avansarea sau rota rea acestui lambou musculo-cutanat (m. sternocleidomastoidian Impreuna cu 0 arie tegumentara) In defectul labial. Dupa integrarea la nivelul sitului receptor, se seqioneaza pediculul muscular intermediar ~i se repozitioneaza (Fig. 12.42, Figura 12.43).
Figura12.42.
Reprezentarea schematica a lamboului miocutanat sternocleidomastoid ian.
Figura 12.43. Reconstruqia secundara, In doi timpi, a unui defect labio-genian extins, cu ajutorul unui lambou miocutanat sternocleidomastoid ian, cu pedicul superior. (cazuistica Prof. Dr. A. BUCUf) Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2: c. Aspect preoperator; d. Aspect postoperator
Lamboul bitemporal ("in viziera'1

A fost descris de McGregof37 ca lambou unilateral. Este un lambou "Tn doi timpi", care permite reconstruqia buzei superioare cu tesuturi din regiunea frontala. Este indicat pentru defecte ample ale buzei superioare, fara interesarea comisurii.
Dupa integra rea tesuturilor la nivelul sitului receptor (la 2- 3 saptamani), se sectioneaza ~ise repozitioneaza pediculii, bilateral (Fig. 12.44).
Figura 12.44. Reprezentarea schematica a lamboului bitemporal pentru reconstruqia

defectelor buzei superioare.
Reconstructia cu lambouri liber vascularizate

Tn cazul un or defecte labio-geniene importante, sau care intereseaza buza Tn totalitate, se poate folosi pentru reconstruqia defectului un lambou libervascularizat radial. Acesta se bazeaza pe irigatia din artera radiala ~i pe Tntoarcerea venoasa prin venele superficiale ~i cele comitante profunde. Acest lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul fetei anterioare a antebratului $i planul fascial
superficial format Tn principal din tendonul m. palmar lung). Tendonul m. palmar lung va contribui la aspectul volumetric ~i tonicitatea buzei inferioare. Se po ate realiza ~i microanastomoza Tntre n. median ~i n. mentonier, pentru refacerea sensibiliUltii la nivelul buzei (Fig. 12.45). Acest tip de lambou liber vascularizat este cel mai indicat pentru refacerea defectelor labiogeniene, avand Tn vedere faptul ca de tip fasciocutanat, subtire, pliabil, permitand astfel 0 refacere optima din punct de vedere volumetric a defectului.
Rgura 12.45. Tumora maligna care intereseaza

buza superioara, 1/3 inferioara a piramidei nazale ~i 1/3 anterioara a maxilarului. S-a practicat extirparea tumorii ~i reconstructia cu lambou liber vascularizat fasciocutanat radial. Defectul de maxilar a fost refacut folosind 0 proteza cu obturator: a - aspect clinic preoperator; b - defectul operator; c - recoltarea lamboului radial - evidentierea pediculilor vasculari; d - microanastomozele vasculare la nivelul a. ~iv. faciale; e - aspect postoperator, cu refacerea conturului facial. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Tumorile maligne ale portiunii orale a limbii ~i ale plan~eului bucal

Epidemiologie ~i faetori de rise
Limba $i plan$eul bucal sunt cele mai frecvente localizari ale tumorilor maligne orale. Practic mai mult de jumatate dintre tumorile maligne ale mucoasei cavitatii orale au localizare la nivelul limbii sau/$i plan$eului bucal. Incidenta este mult mai crescuta la sexul masculin, probabil $i datorita expunerii la factori de risc locali (fumat, consum cronic de alcool, igiena orata deficitara). Tn plus, trebuie mentionat faptul ca plan$eul bucal constituie un "rezervor decliv", Tn care stagneaza diver$i produ$i carcinogeni solubili.
Particularitati elinice, diagnostic diferential, evolutie

Tumorile maligne ale limbii $i plan$eului bucal au 0 evolutie relativ asimptomatica Tn fazele de debut, dar sunt forme extrem de invazive $i cu caracter limfofil marcat, pacientii prezentand destul de frecvent adenopatii cervicale metastatice la primul consult. Debutul tumorilor maligne ale limbii $i plan$eului bucal se prezinta sub forma unor leziuni ulcerative (Fig. 12.46), prezente de cele mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12.48). Initial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce apare ulterior este asociata cu suprainfectarea leziunii. Ulceratiile limbii pot fi asociate uneori factori iritativi reprezentati de obturatiile rugoase, cu margini taioase sau neregulate. 0 alta forma de debut este cea vegetant3 (Fig. 12.49). La nivelullimbii debutul poate fi $i sub form3 nodular3, intraparenchimatoasa, de obicei Tn contextul Tncare tumora T$iare originea la nivelul glandelor salivare mici. Tn evolutie, forma nodulara efraqioneaza mucoasa (Fig. 12.47). Formele de debut la nivelul limbii se localizeaza cel mai frecvent la nivelul marginii latera Ie a acesteia, pe fata ventrala $i Tn $antul pelvilingual, $i mai rar pe varfullimbii sau pe fata dorsala a acesteia. La nivelul plan$eului bucal, majoritatea tumorilor maligne sunt situate paramedian Tn portiunea anterioara a acestuia, sub forma de leziune ulcerativa sau mai rar proliferativa. Tn multe cazuri, un element care orienteaza diagnosticul este prezenta leziunii pe un fond leucoplazic.
Forme histopatologiee
Tntr-un studiu retrospectiv38 realizat pe 668 pacienti prezentati Tn Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala din Bucure$ti, pentru tumori de limba, am constatat ca cea mai mare incidenta 0 prezinta carcinomul spinocelular diferentiat (94,31%), urmat de carcinomul nediferentiat (3,5%), adenocarcinomul - Tn special Tn baza limbii (0,59%), sarcomul fibroblastic (0,44%), carcinomul adenoid chistic (0,44%), rabdomiosarcomul (0,43%), sarcomul fuzocelular (0,29%).
Figura 12.46. a - Forma de debut ulcerativa la nivelul treimii posterioare a marginii limbii;
b - forma de debut exofitica a unei tumori secunde la nivelul treimii posterioare a marginii limbii, de partea opusa, la acela$i pacient. (ca~J.listica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12.47. Nodul carcinomatos lingual care a efraqionat mucoasa. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Figura 12.48. Forma de debut ulcerativa la nivelul plan~eului bucal, pe fond de leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Forma infiltrativ3, scleroas3 (schiroas3) a
tumorilor maligne orale este caracteristica doar localizarilor intraparenchimatoase linguale. Este o forma cu evolutie lenta, infiltrand difuz Intreg parenchimullingual, cu un prognostic rezervat (Fig. 12.53). Studiile clinico-statistice arata ca 75% dintre tumorile maligne linguale afecteaza cele 2/3 anterioare ~i numai 25% dintre ele intereseaza portiunea limbii situata Inapoia "V"ului lingual. Tn localizarile anterioare, aceia~i autori demonstreaza, pe baze statistice, ca 50% dintre tumori afecteaza marginile limbii (localizari laterale), urmand In ordine: localizarile pe fata ventrala a limbii, varful limbii, tumorile cu evolutie intraparenchimatoasa ~i, mai rar, localizarile pe fata dorsala a limbii. Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil, iar In ceea ce prive~te incidenta metastazelor cervicale, majoritatea studiilor arata ca incidenta acestora este direct influentata de dimensiunile ~i localizarea tumorii primare. Tntr-un studiu efectuat In Clinica de Chirurgie Maxilo-Faciala din Bucure~ti, pe un lot de 320 pacienti cu tumori maligne ale limbii ~i plan~eului bucal, 2/3 dintre ace~tia prezentau adenopatie cervicala la primul consult de specialitate.
Figura 12.49. Forma de debut vegetanta

la nivelul plan~eului bucal. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) Localizarile posterioare situeaza leziunea spre ~antul amigdaloglos ~i au un prognostic mult mai rezervat. Tnperioada de stare, tumorile maligne ale limbii ~i plan~eului bucal se prezinta de cele mai multe ori sub form3 ulcero-distructiv3. Aceasta poate interesa doar limba (de obicei atunci cand este localizata la nivelul marginii libere a acesteia) ~i mai rar doar plan~eul bucal (Fig. 12.50). Atunci cand tumora este localizata In plan~eul bucal ~i extinsa la nivelul fetei ventrale a limbii (sau invers), este dificil de stabilit punctul de plecare, avand In vedere caracterul de "versatilitate", fapt pentru care este considerata 0 tumora pelvilinguala. Tn aceste situatii, leziunea are aspectul unei "carti deschise" (numita ~i "In foaie de carte") (Fig. 12.51).
Tumorile portiunii post-sulcale a limbii

constituie 0 forma clinica aparte 0, care manifesta particularitati de debut, evolutie dar ~i de algoritm terapeutic. Debutul acestor tumori este insidios ~i, de obicei, sunt diagnosticate tardiv, In stadii avansate de evolu1ie. Manifestarile clinice subiective sunt jena In deglutitie, iar Intr-o faza mai avansata, alaturi de disfagie, apare durerea, accentuata de actele funqionale la care participa ~i limba. Examenul
Forma ulcero-vegetant3 este mai adeseori

prezenta In localizarile de la nivelullimbii rarln plan~eul bucal (Fig. 12.52). ~i mai
Figura 12.50. Forma ulcero-distructiva

nivelul marginii latera Ie a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueui)
la
Figura 12.51. Forma ulcero-distructiva pelvilinguala "Tn carte deschisa". (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
~ ~;>-
1" .j;; "';.....".v,

>
~;.~ -~
,r'
Figura 12.52. Forma ulcero-vegetanta la

nivelul marginii laterale a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueui) clinic, mai dificil de efectuat, poate pune Tn evidenta cre~terea de volum a 1/3 posterioare a limbii, arie ce devine dureroasa la presiune. Tn aceste cazuri se impune ~i examenul ORL, deoarece prin mijloacele complementare tehnice de examinare se poate evidentia prezenta unor deformatii sau chiar a unor leziuni ulcerative localizate Tn portiunea verticala a limbii. Acest tip de localizare are, de cele mai multe ori, un grad mare de malignitate pe plan local, tumorile evolueaza rapid, metastazarea este precoce, iar posibilitatile de tratament sunt mai red use. Din datele prezentate mai sus reiese 0 implicare constanta a ganglionului retrodigastric (Kuttner I), ce pare a fi patognomonic Tntumorile maligne de limba ~i plan~eu bucal, care din punct de vedere anatomic dreneaza portiunea posterioara a limbii. Autorii americani Tnsa subliniaza prezenta constanta a ganglionului supraomohioidian Tntumorile maligne de limba ~i plan~eu bucal, din punct de vedere anatomic acest ganglion drenand portiunea anterioara a limbii ~i plan~eul bucal anterior.
Rgura 12.53. Forma infiltrativa,

scleroasa, a unei tumori maligne linguale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueui)
Diagnosticul diferential al tumorilor maligne ale limbii ~i plan~eului bucal poate face cu: ulcerafiile traumatice, ale caror cauza este u~or
de identificat, ele suprimarea acesteia; retrocedand dupa
aftele bucale - ulceratie de mici dimensiuni,

extrem de dureroasa spontan ~i la palpare; se remite Tn 7-10 zile;
ulcerafia
tuberculoas3
($ancru primarY,
frecvent situata pe fata dorsala a limbii; perilezional se remarca granulatiile galbui ale lui Trelat; este dureroasa spontan, iar baza este supla la palpare;
sifilisul primar - se prezinta sub forma~ unei

ulceratii cu fundul neted, curat, iar baza are induratie limitata;
0
nodulare; leziunea este In general bine delimitata ~i nu infiltreaza difuz structurile adiacente;

Conduita terapeutica pentru tumorile maligne ale limbii ~i plan~eului bucal este corelata cu localizarea tumorii, dimensiunile acesteia, forma anatomo-clinica ~i interesarea structurilor adiacente. Extirparea tumorii primare se va face respectand criteriile privitoare la marginile libere, dupa tehnici standardizate In raport cu aceste criterii. Avand In vedere caracterul extrem de limfofil al acestor tumori, se recomanda tratamentul chirurgical cervical In majoritatea situatiilor.
chisturi ale plan~eului bucal - evolutie

Indelungata, consistenta moale;
litiaza canalului Wharton - colica salivara In

legatura cu orarul meselor, aspect inflamator al papilei canalului Wharton, la presiune pe glanda submandibulara se elimina 0 cantitate de puroi;
abcesul limbii, abcesul lojei sublinguale, abcesullojei submandibulare cu evolufie Tn recessus, flegmonul plan~euluibucal- semne
de supuratie, stare generala alterata.
Evolutia tumorilor maligne ale limbii ~i plan~eului bucal este de regula rapida, cu invazia tesuturilor din aproape In aproape ~i extinderea catre amigdale, valul palatin, formele cu evolutie pelvi-linguala putandu-se extinde ulterior ~i la nivelul mandibulei. Aparitia durerii este precoce ~i se accentueaza pe masura cre~terii ~i invaziei tumorale, prin invazia nervului lingual ~i uneori a nervului glosofaringian - din acest motiv sunt limitate actele functionale (masticatie, deglutitie, fonatie), putandu-se ajunge la 0 forma grava de "anchiloza pelvi-linguala" cu afectare funqionala majora. Adenopatia In tumorile maligne ale limbii ~i plan~eului bucal apare precoce fiind In general dependenta mai degraba de ~i nu este obligatoriu dependenta de localizarea, profunzimea invaziei ~i gradul de diferentiere al tumorii, decM de dimensiunile tumorii.
Tumorile maligne ale portiunii presulcale a limbii, in Tl' T2' fara interesarea plan~eului 6ucal
Pentru tumori In Tide panii la 0,5 em, se va practica exereza-biopsie, marginile libere
fiind situate la aproximativ 1 cm (Fig. 12.54, 12.55). Pentru tumori In T 1 ~iT2' se va practica gloseetomie partialii, cu margini libere In suprafata ~i profunzime (Fig. 12.56, 12.57). Tnehiderea defeetului se va realiza prin suturii primara In mai multe planuri, pentru a limita spatiul mort chirurgical de la nivelul parenchimului lingual. Tiparul de glosectomie partiala se va adapta In funqie de localizarea tumorii primare.
Rgura 12.54. Reprezentarea schematica a glosectomiei partiale pentru tumori maligne ale limbii In Tl'
Figura12.55. Glosectomie partiala $i Inchiderea defectului prin sutura primara, pentru 0 tumora maligna In T1 a marginii laterale a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Figura 12.56. Tiparul de glosectomie partiala cu margini libere tridimensionale pentru tumori maligne ale limbii In T2' localizate pe marginea laterala a limbii.
Figura 12.57. Tiparul de glosectomie partiala cu margini libere tridimensionale pentru tumori maligne ale limbii In T2, localizate la nivelul varfului limbii.
Tumorile maligne ale plan~eului bucal, 'in Tl' fara interesarea limbii sau a mucoasei versantului lingual al mandibulei
Pentru tumorile maligne Tn Tl' fara interesarea limbii sau a mucoasei versantului lingual al mandibulei, se indica pelvectomia simplc'1,cu margini libere situate la eel putin 2 em Tn suprafata $i profunzime, pana la nivelul planului m. milohioidian. Tnchiderea defectului se face prin cicatrizare per secundam, nefiind necesara folosirea unor lambouri, $i Tnplus permitand un control local cu depistarea precoce a unor eventuale recidive.
Tumorile maligne pelvilinguale
'in T2
Tncazul tumorilor maligne pelvilinguale in T2' fc'1rc'1 interesarea periostului mandibular, se practica glosopelvectomie partialc'1, cu margini libere tridimensionale. Tnchiderea defectului se poate realiza prin mai multe metode: inchidere per primam la nivelul Iimbii, prin sutura margino-marginala $i respectiv vindecare per secundam a defectului de la nivelul plan$eului bucal; inchidere per primam la nivelullimbii, prin sutura margino-marginala $i respectiv aplicarea unei grefe Iibere despicate de piele la nivelul defectului plan$eului bucal;
Figura 12.58. Reprezentarea schematica a glosopelvectomiei partiale anterioare cu simfizectomie marginala.
grefil Iibera despicatil de piele pentru defectul pelvilingual TnTntregime; Tncazul tumorilor maligne pelvilinguale in T 2 situate anterior, cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere, se practica glosopelvectomie partiala anterioaril cu rezectie osoasil marginalil (simfizectomie marginala) (Fig. 12.58). Reconstructia defectului se poate face folosind un lambou de mucoasa labiala inferioara care acopera tran~a osoasa restanta ~i partial defectul plan~eului anterior (a~anumita "cheiloplastie cu retro-pozitionare") (Fig. 12.59). Defectul fetei ventra Ie a lim bii seTnchide prin sutura per primam. Tncazul tumorilor maligne pelvilinguale in T 2 situate lateral. cu interesarea periostului
versantului lingual mandibular, se practica glosopelvectomie partiala cu rezectie osoasa marginalil. Reconstructia defectului se poate face folosind un lambou de mucoasa jugala ~i un lambou lingual, suturate peste defect. Pentru toate aceste situatii, se prefera efectuarea evidarii cervicale profilactice sau terapeutice (In functie de situatie - NOsau N+) Tntr-o a doua ~edinta. Pentru localizarile anterioare sau cele din apropierea liniei mediene, se recomanda evidarea cervicala bilaterala.
Figura 12.59. Glosopelvectomie partiala anterioara ~i "cheiloplastie cu retropozitionare". (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
Tratamentul chirurgical al tumorilor pelvilinguale in T3' T4

Tn cazul tumorilor pelvilinguale in T3' fara interesarea periostului versantului lingual mandibular, se recomanda hemiglosopelvectomia tara rezectie osoasa, in aceea~i etapa cu evidarea cervicala (Fig. 12.62). Se va practica un abord mixt, cervical ~i oral, care sa permita extirparea tumorii cu margini libere, monobloc cu piesa de evidare cervicala. Abordul chirurgical este de jos In sus ~i dinapoi inainte, Incepandu-se cu evidarea cervicala ~i continuand cu hemiglosopelvectomia
fara rezeqie osoasa. Acest tip de interventie poarta denumirea de "pull-through" (Fig. 12.63, 12.65). Reconstructia defectului oral rezultat se poate realiza printr-una dintre urmatoarele metode: - lambouri locale (lambou de Iimba ~i lambou jugal); - lambouri pediculate regionale (lambou temporo-frontal, lambou mio-cutanat sternocleido-mastoidian, lambou mio-cutanat din platysma); -lambouri pediculate la distanta (lamboul miocutanat delto-pectoral sau pectoral mare); -lambouri libervascularizate (lamboul radial). Tn cazul tumorilor pelvilinguale in T3
Figura 12.60. Reprezentarea schematica a glosopelvectomiei partiale cu rezeqie osoasa marginala.
Rgura 12.61. Aspectul

radiologic post-rezeqie osoasa marginala pentru o tumora maligna pelvilinguala laterala cu' interesarea periostului mandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
extinse posterior spre baza Iimbii. Tn portiunea post-sulcala ~i uneori pilierul amigdalian anterior, dar fara interesarea periostului sau osului mandibular, extirparea formatiunii tumorale monobloc cu piesa de evidare cervicala presupune, pentru abord, osteotomia laterala a corpului mandibular. Tn cazul tumorilor pelvilinguale In T3' cu interesarea periostului versantului lingual mandibular. se recomanda hemiglosopelvectomie cu rezectie marginala mandibulara. In aceea~i etapa cu evidarea cervicala. Se va realiza extirparea monobloc cu piesa de evidare cervicala. Acest tip de interventie poarta denumirea de "pullthrough" modificat (Fig. 12.60, 12.61, 12.66, 12.67).
Reconstructia defectului oral rezultat se poate realiza prin acelea~i metode ca ~iTncazul Tn care nu s-a practicat rezeqia osoasa marginala, avand Tnvedere faptul ca mandibula are continuitatea pastrata. Tn cazu I tumorilor pelvilinguale In T4' cu interesarea versantului lingual mandibular. se recomanda hemiglosopelvectomie cu rezectie segmentara mandibulara. In aceea~i etapa cu evidarea cervicala. Se va realiza extirparea monobloc cu piesa de evidare cervicala. Reconstructia defectului rezultat se poate realiza prin acelea~i metode descrise mai sus, la care se adauga refacerea continuitatii mandibulei. Aceasta se realizeaza cu placa de reconstruqie primara, la care se poate asocia
Planeul bucal
Hemiglosopelvectomie
Figura 12.62. Tumora maligna pelvilinguala TnT3' fara interesarea periostului versantului lingual al mandibulei (reprezentare schematica).
Rgura 12.63. Reprezentarea schematica a interventiei de tip hemiglosopelvectomie monobloc cu evidarea cervicala ("pull-through").
Figura 12.64. Reprezentarea schematica a limitelor de extirpare pentru tumorile extinse spre baza limbii ~i abordul prin osteotomie laterala "Tntreapta".
Rgura 12.65.lnterventie de tip "pull-through"pentru 0 tumora maligna In T3 a marginii linguaIe, In 1/3 posterioara, cu extensie spre baza limbii - abord prin osteotomie laterala. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Hemiglosopelvectomie
cu rezectie marginahi
Planeul buoal
mandibulara
Evidare
cervicahi
Rgura 12.66. Reprezentarea schematka a interventiei de tip hemiglosopelvectomie cu rezeqie osoasa marginala, monobloc cu evidarea cervicala ~,pull-through"modificat).
de tip "pull-through"modificat $i reconstruqia defectului cu lambou liber vascularizat radial: a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat dupa hemiglosopelvectomie cu rezeqie marginala mandibulara; c, d - recoltarea lamboului radial, cu evidentierea pediculitor vasculari $i microanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zite $i respectiv 3 luni postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
Rgura 12.67.lnterventie
Limb Plan~eul bucal
i
.&l
Hemiglosopelvectomie ell rezec{ie
:a c:
:;:
segmenta mandibulara
+
Ganglioni cervicali Evidare
cervicala
i c:
Rgura 12.68. Reprezentarea schematica

a interventiei de tip hemiglosopelvectomie rezeqie osoasa segmentara, monobloc evidarea cervicala. cu cu
Figura 12.69. Interventie de tip hemiglosopelvectomie cu rezeetie segmentara mandibulara, monobloc cu evidare cervicala radicala. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
~l
I
t
Figura 12.70. Reprezentarea schematica a tiparului de hemirezeetie de mandibula:

a - fara dezarticulare; b - cu dezarticulare.
grefa osoasa liber vascularizata fibulara sau de creasta iliaca. Se poate realiza reconstruetia partilor moi ~i a celor osoase separat, prin combinarea acestor metode, sau se poate opta pentru un lambou liber vascularizat compozit osteo-m io-cutanat. Tn cazul rezeqiei segmentare a portiunii anterioare a mandibulei (simfizectomiei segmentare), refacerea primara a continuitatii mandibulei
este obligatorie, tinand cont de necesitatea asigurarii insertiilor anterioare ale limbii. Tn cazul tumorilor pelvilinguale in T4'
extinse in hemimandibula de partea respectiva,

o problema majora este invazia n. alveolarinferior. Tn aceste situatii, asiguarea marginilor libere se poate obtine doar practicand
hemiglosopelvimandibulectomie monobloc cu evidarea cervicala (interventia de tip "camanda").
Figura 12.71. Hemiglosopelvectomie cu hemirezectie de mandibula fara dezarticulare ~ievidare

cervicala radicalii modificata tip III. Reconstruetia defectului s-a realizat cu un lambou compozit osteomio-cutanat fibular: a, b - aspect clinic preoperator; c - imagine RMN cu evidentierea extinderii tumorale la nivelul periostului corpului mandibular; d - aspect macroscopic al piesei de rezeetie; e - recoltarea ~i modelarea lamboului compozit osteo-mio-cutanat fibular la nivelul situsului donor; f - reconstruetia defectului operator ~imicroanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic ~i radiologic la 6 luni postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Hemirezeqia de mandibula una dintre urmatoarele variante:
presupune
hemirezeqia de mandibul3 mr3 dezarticulare,

care intereseaza un segment de mandibula dinaintea gaurii mentoniere $i pana posterior de spina Spix, astfellncat traseul intraosos al n. alveolar inferior sa ramana In piesa de rezeqie;
hemirezecfia de mandibul3 cu dezarticulare,

atunci cand ramul vertical este interesat tumoral $i dincolo de spina Spix.
Reconstructia defectului rezultat vizeaza refacerea continuitatii osoase $i a defectului de la nivelul partilor moi orale. Refacerea continuitatii osoase se realizeaza folosind 0 placa de reconstruqie primara, cu sau fara proteza de condil, In funqie de tipul de hemirezeqie (cu sau fara dezarticulare). Aceasta se asociaza sau nu cu 0 grefa osoasa liber vascularizata fibulara sau din creasta iliaca. Reconstruqia defectului de parti moi se poate face prin oricare dintre metodele descrise mai sus, sau se poate asocia refacerea partilor moi $i osoase prin reconstruqia cu un lambou liber vascularizat compozit osteo-miocutanat.
Tratamentul chirurgical al tumorilor bazei limbii
/
C
Pentru tumorile situate In baza limbii, cel mai folosit abord este cellabio-mandibular $i translingual median (abordul Trotter). Acest tip de abord este indicat pentru tumorile de baza de limba, localizate pe linia mediana (Fig. 12.72). Dupa seqionarea buzei pe linia mediana, se realizeaza mandibulotomia anterioara, cu seqionarea plan$eului bucal anterior, rafeului median al m. milohioidian $i limbii pe linia mediana spre posterior, cu identificarea limitelor tumorii In parenchimul lingual. Se practica extirparea tumorala, iar defectul se Inchide prin sutura primara.
Figura 12.72. Reprezentarea schematica

a abordului Trotter pentru tumorile bazei limbii.
Tumorile maligne ale mucoasei jugale

Tumorile maligne ale mucoasei jugale reprezinta 8-12% dintre tumorile maligne cu evolutie orala. 0 incidenta crescuta a tumorilor maligne ale mucoasei jugale este corelata cu "mestecatul de betel", obicei practicatin special In India. Un alt factor de risc pentru aparitia tumorilor maligne jugale este microtraumatizarea cronica a mucoasei pe "linia alba", la nivelul planului de ocluzie. Toti ceilalti factori de risc locali ~i generali pot fi implicati In aparitia tumorilor maligne jugale.
Punctul de plecare al tumorilor maligne jugale este constituit din epiteliul mucoasei jugale ~i,mai rar, de la nivelul glandelor salivare accesorii din submucoasa jugala. Tnmajoritatea cazurilor, este yorba de carcinoame bine diferentiate sau moderat diferentiate ~i uneori forme nediferentiate. Trebuie Insa mentionat faptul ca la nivelul mucoasei jugale, carcinomul verucos are 0 incidenta semnificativa, de obicei pe fond leucoplazic.
Particularitati elinice, diagnostic diferential, evolutie

Tumorile mucoasei jugale debuteaza In general pe "linia alba" ocluzala, Intre comisura labiala ~itrigonul retromolar, de cele mai multe ori pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente. Debutul poate fi sub form3 ulcerativ3 (confundandu-se adesea cu 0 leziune banala). Alteori debutul poate fi sub forma unei formatiuni vegetante difuze pe fondul unei leucoplazii verucoase, careIn general evolueaza spre un carcinom verucos. Forma vegetanta poate avea aspect pseudopapilomatos, fiind u~or de confundat cu o formatiune tumorala benigna (papilom, botriomicom etc.). Forma nodular3 este mai rara ~i apare In cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor salivare accesorii. Tn perioada de stare, tumorile maligne ale mucoasei jugale se pot prezenta sub forma ulcerativ3, cel mai frecvent ulceratia avand un caracter infiltrativ (Fig. 12.75).
Figura 12.73. Tumora maligna a mucoasei jugale cu debut ulcerativ, pe fond leucoplazic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12.74. Tumora maligna a mucoasei jugale cu aspect pseudopapilomatos. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12.75. Tumora maligna ulcerodistructiva a mucoasei jugale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Forma vegetant3 este 0 forma exofitica ce se extinde Tn suprafata ~i profunzime, masa tumorala Tmbracand un aspect conopidiform, verucos. Formatiunea tumorala se interpune adesea Tntre arcadele dentare, fiind permanent traumatizata de relieful dintilor (Fig. 12.76).
Diagnosticul diferential al tumorilor maligne ale mucoasei jugale se poate face cu: ulceratiile traumatice - cu margini netede,
baza supla, fundul depozite fibrinice; ulceratiei acoperit de
aftele bucale - ulceratie de mici dimensiuni,

extrem de dureroasa spontan ~i la palpare; se remite Tn 7-10 zite;
ulceratia tuberculoas3 ($ancru primar) - baza

indurata, fund murdar, uneori cazeos; Tnconjurata de granulatii galbui - "perlele Trelat"; dureroase spontan ~i la palpare;
ulceratiile sifilitice - sunt superficiale,

margini u~or reliefate dar neindurate;
au
tumori benigne - dificil Rgura 12.76. Tumora maligna ulcerovegetanta, verucoasa, a mucoasei jugale. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
de diferentiat de papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele de debut vegetante;
litiaza canalului Stenon - colica salivara Tn

legatura cu orarul meselor, aspect inflamator al papilei canalului Stenon, la presiune pe glanda parotida se elimina 0 cantitate de puroi;
Extensia tumorii Tn profunzime duce infiltrarea m. buccinator ~i a tegumentelor, devin aderente ~i iau aspectul caracteristic "coaja de portocala", ulterior ajungand ulcereze la tegument (Fig. 12.77).
la ce Tn sa
abcesul genian, adenita genian3 - Tn special

pentru formele nodulare; semne de supuratie, stare generala alterata.
Figura 12.77. Tumora maligna ulcerodistructiva a mucoasei jugale, care a infiltrat tegumentul genian, cu aspectul caracteristic de "coaja de portocalif'. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
In evolutie apare durerea, iar trismusul se instaleaza cand tumora infiltreaza m. maseter ~i mm. pterigoidieni. Masticatia se realizeaza cu dificultate, este dureroasa, iar de la nivelul mugurilor tumorali apare 0 hemoragie minora cu fiecare act masticator. Adenopatia apare precoce, tumorile maligne ale mucoasei jugale fiind extrem de limfofil. Adenopatia cervicala la primul consult este prezenta Tn 50% dintre cazuri. Se considera ~i Tn acest caz ca principalul factor de prognostic este profunzimea tumorii. Astfel, pacientii cu tumori ale mucoasei jugale mai mici de 6 mm Tn profunzime au prezentat 0 rata de supravietuire semnificativ mai mare decat cei cu tumori mai mari de 6 mm Tn profunzime, indiferent de stadializarea bolii.

Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne ale mucoasei jugale impun 0 extirpare larga, pentru asigurarea marginilor libere negative tridimensionale. Tn formele limitate, care nu au infiltrat straturile profunde ale obrazului, abordul este oral. Extirparea chirurgicala va depa$i de cele mai multe oriln profunzime mU$chiul buccinator, iarln defect se va aplica 0 me$a iodoformata de proteqie, vindecarea plagii urmand a se face per secundam. Cicatricea orala rezultata are un caracter retractil $i limiteaza Intr-o oarecare masura deschiderea gurii, fapt pentru care este necesara Inceperea mecanoterapiei la 7-10 zile de la interventie. o alternativa pentru acoperirea defectului postexcizional este aplicarea unei grefe libere despicate de piele, rezultatele fiind comparabile cu vindecarea per secundam. Tn situatiile In care localizarea posterioara sau extinderea tumorii nu permit un acces chirurgical adecvat prin abordul oral, se va alege un abord facial, folosind una dintre urmatoarele tipuri de incizii: incizia Liston-Nelaton sau Weber-Ferguson, similara abordului pentru hemirezeqia de maxilar (Fig. 12.79); incizia Truffert, cu abord transgenian (Fig. 12.80, Figura 12.81); incizie tip "lip split" extinsa mentonier paramedian $i submandibular, similara abordului pentru hemirezeqia de mandibula (Fig. 12.82). ----~Atunci cand tumora a invadat In profunzime straturile regiunii geniene, se prefera conservarea tegumentului, daca principiul asigurarii marginilor libere 0 permit.
Tn cazul extinderii procesului tumoral c~ltre fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere apare necesitatea rezeqiei segmentului osos interesat. Astfel, In cazulln care tumora se extinde superior, invadand fundul de sac vestibular sau creasta alveolara, este necesara rezeqia transsinuzala a maxilarului (Fig. 12.83a), iar In cazulln care tumora se extinde inferior, invadand fundul de sac vestibular sau creasta alveolara, este necesara rezeqia marginala sau chiar segmentara a mandibulei (Fig. 12.83b). Plastia defectului jugal rezultat necesita folosirea unor lambouri pediculate locale sau la distanta, cum ar fi: lamboul temporo-parietal / temporo-frontal (McGregor); lamboul de platysma; Pentru defectele jugale extinse, se poate opta In unele situatii $i pentru reconstruqia cu un lambou liber vascularizat, cel mai adesea radial sau, mai rar, jejunal sau omental. Tn cazurile In care extirparea tumorii cu margini libere implica Indepartarea tegumentului genian, rezulta un defect care intereseaza Intreaga grosime a obrazului. Reconstructia acestor defecte se poate realiza cu: lambou temporo-parietal / temporo-frontal (McGregor); lambou de platysma; lambou pectoral mare; lambou deltopectoral; lambouri libervascularizate: radial, latissimus dorsi etc.
Figura 12.78. Extirparea pe cale orata, cu margini libere, a unei tumori jugale limitate, cu
vindecarea per secundam a defectului operator.
Figura 12.79. Inciziile pentru abordul facial al tumorilor maligne jugale extinse:
a - incizia tip Liston-Ndaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Figura 12.80. Incizie tip Truffert pentru abordul transgenian al tumorilor maligne jugale extinse.
Figura 12.82. Incizie tip "lip split" extinsa cervical pentru abordul tumorilor maligne jugale extinse.
JLJUi'
Figura 12.83. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a - tumori maligne jugale care au
invadat procesul alveolar superior; b - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior.
Figura 12.79. Inciziile pentru abordul facial al tumorilor maligne jugale extinse: a - incizia tip Liston-Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Figura 12.80. Incizie tip Truffert pentru abordul transgenian al tumorilor maligne jugale extinse.
Figura 12.82. Incizie tip "lip split" extinsa cervical pentru abordul tumorilor maligne jugale extinse.
JLJU j
Figura 12.83. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar superior; b - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior.
Figura 12.81. Abord transgenian tip Truffert pentru 0 tumora jugala: a, b - aspect clinic preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian; d - aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord; e - defectul dupa extirparea cu margini libere; f - aspectul piesei operatorii; g, h - aspect la 6 luni postoperator. (cazuistica Dr. O. Dinca)
Figura 12.84. Tumora maligna a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac vestibular superior ~i invazie osoasa, precum ~icu interesare cutanata. Se practica un abord de tip Liston-Nelaton cu hemirezeqie de maxilar, monobloc cu extirparea tumorii jugale. Reconstruqia defectului genian s-a realizat folosind un lambou temporo-parietal. Pentru defectul osos s-a confeqionat 0 proteza cu obturator. Evidarea cervicala radicala s-a practicat Tntr-o a doua etapa. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
cervical~ implica practicarea unei evidari cervicale profilactice Tn NOsau a unei evidari cervicale terapeuticeTn N+. Alegerea momentului evidarii cervicale este Tn principiu Tn funqie de tipul de abord. Astfel, Tn
Conduita chirurgical~
cazul oricarui abord cervical, se prefera practicarea evidarii cervicale Tn aceea~i etapa chirurgicala. Pentru celelalte tipuri de abord, ~ evidarea cervicala se poate efectua Tntr-o a doua etapa.
22006
Figura12.85. Abord de tip "lip split" extinsa cervical pentru extirparea unei tumori maligne jugale, cu rezeqie marginala mandibulara ~i evidare cervicala radicala modificata tip III In aceea~i etapa. Plastia defectului s-a realizat cu un lambou mio-cutanat de platysma avansat In defect. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu!)
Rgura 12.86. Tumora maligna ulcero-vegetanta a mucoasei jugale, cu interesarea grosimii obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tumorii primare cu margini libere. Reconstruqia secundara a defectului s-a realizat cu un lambou liber vascularizat radial, Tn aceea~i etapa cu evidarea cervicala radicala modificata tip III. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare (trigonul retromolar)

Comisura intermaxilara este reprezentata de mucoasa ce tapeteaza aria triunghiulara cuprinsa Intre spatiul retrotuberozitar, ramul mandibulei ~i fata distala a molarului trei inferior.
Epidemiologie ~i factori de rise

Factorii de risc incriminati In etiologia bolii sunt aceia~i ca ~i pentru celelalte forme tumorale maligne ale cavitatii orale: fumatul, consumul cronic de alcool distilat, traumatismele cronice datorate molarilor de minte cu distruqii coronare sau aflati In incluzie partial mucoasa In pozitii vicioase ce pot determina leziuni ulcerative cronice etc.
Figura12.87. Forma de debut ulcerativa

la nivelul comisurii intermaxilare. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare pot fi primare, provenind din epiteliul de Inveli~ sau din glandele salivare accesorii situate In submucoasa spatiului retromolar. Tn majoritatea cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare accesorii, predomina carcinomul mucoepidermoid sau adenocarcinomul. Tumorile maligne prin extensie secundara la nivelul comisurii intermaxilare I~i pot avea originea la nivelul mucoasei jugale, gingivomucoasei crestei alveolare superioare sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau de la nivelul oaselor maxilare. ~~
Particularitati clinice, diagnostic diferential, evolutie

Debutul tumorilor maligne ale comisurii
poate fi sub forma de mica ulceratie(Fig. 12.87) sau fisura a mucoasei, sau mai rar vegetant3 sau sub forma unui nodul interstitial (cu punct de plecare glandele salivare mici). Tn perioada de stare forma cea mai frecventa este cea ulcero-distrudiv3(Fig. 12.88), ~i mai rar forma ulcero-vegetant3, cu aspect exofitic, lobulat, adesea cu zone ulcerative Intinse. intermaxilare
Figura 12.88. Forma ulcero-distructiva a unei tumori maligne a comisurii intermaxilare, cu invazia corpului ~i ramului mandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Tulburarile asociate sunt precoce ~i importante, cel mai important semn fiind prezenta trismusului care denota infiltrarea mu~chilor maseter sau/~i pterigoidian intern. De asemenea sunt prezente durerea, tulburarile In masticatie ~i deglutitie, hipersalivatia reflexa ~i halena fetida. Adenopatia cervicala este precoce, avand In vedere caracterul extrem de limfofil allocalizarilor posterioare ale tumorilor maligne orale.
620
TUMORI
-------------
Diagnosticul diferential se face cu ulcerafii traumatice, leziuni specifice, tumori benigne, abcesul maseterin. Evolutia ~i prognosticul acestor tumori
este rezervat, avand Tnvedere evolutia rapida cu extensia procesului tumoral spre regiunea amigdaliana, spatiul pterigomandibular, ramul mandibulei, precum ~i caracterul metastazant loco-regional.

Pentru tumorile de mici dimensiuni, care nu invadeaza structurile adiacente, se poate practica extirparea pe cale orala, iar plastia defectului se realizeaza prin sutura marginomarginala, prin grefa libera de piele sau prin cicatrizare per secundam. Tn aceste situatii, evidarea cervicala se poate efectua Tn a doua etapa.
Tn cazul tumorilor de dimensiuni mari, care invadeaza structurile adiacente, este necesar un abord de tip "lip split" extins cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul amigdalian, valul palatin, mucoasa jugala, procesul alveolar maxilar, ramul mandibular, ~i de asemenea cu piesa de evidare cervicala (Fig. 12.89). A~adar este necesara adeseori 0 rezeqie marginala sau segmentara a mandibulei, sau chiar hemirezeqia de mandibula, sau respectiv o rezeqie transsinuzala sau 0 hemirezeqie de maxilar. Tn funqie de amploarea defectului ~i de structurile interesate, reconstructia se va realiza printr-una dintre metodele descrise pentru tumorile maligne ale mucoasei jugale ~i de asemenea va viza refacerea continuitatii mandibulei Tn cazul rezeqiilor segmentare sau a hemirezeqiilor de mandibula (placa de reconstruqie primara, grefe osoase liber vascularizate, lambouri liber vascularizate compozite etc).
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale sunt localizate predominant Tn regiunea premolara sau molara, atat la maxilar cat ~i la mandibula.
diferentiat ~i extrem de rar de tip adenocarcinom cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare mici situate Tn submucoasa.

Tumorile maligne primare ale mucoasei gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori fiind yorba de extensia secundara la acest nivel a unui proces tumoral de vecinatate (plan~eu bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara, fibromucoasa palatina, tumori endoosoase Tn faza de exteriorizare etc). Tn continuare ne yom referi strict la localizarile primare la nivelul gi ngivom ucoasei. Formele de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativ3 (Fig. 12.90) ~i forma vegetant3 (eel mai adesea cu aspect papilomatos) (Fig. 12.91, 12.92). La pacientul dentat, forma vegetanta papilomatoasa apare Tn legatura cu 0 papila

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale reprezinta aproximativ 5-10% din totalul tumorilor maligne orale. Aceia~i factori de rise locali ~i generali sunt implicati Tn etiologia acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul dentar, deficientele nutritive ~i imune etc.
Formele cu localizare primara la nivelul gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de tip carcinom spinocelular moderat sau bine
Figura 12.90. Tumora maligna a Rgura 12.91. Tumora maligna a mucoasei gingivomucoasei crestei alveolare superioare, cu crestei alveolare inferioare, cu debut vegetant, debut ulcerativ. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUI}----f3,apiiomatos. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Figura12.92. Forme de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare
superioare: a - forma ulcerativa superficiala, pe fond de leucoplazie; b - forma cu debut nodular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
622
TUMORI
MALIGNE ORO-MAXI LO-FACIALE
--....;.-----------------de cele mai multe ori prin spatiul parodontal. Osteoliza secundara ia aspect crateriform, ce poate fi acoperit de un tesut granulativ, sau osul ramane denudat. Forma ulcero-vegetanta are un aspect exofitic, conopidiform, dar distruqia osoasa subiacenta este prezenta. Atat Tn perioada debut, cat ~i Tn cea de stare, bolnavii se confrunta cu mobilitate dentara accentuata fara cauze odontoparodontale, instabilitate sau/~i disconfort la purtarea protezelor mobile, dificultati de masticatie ~ifonatie. Diagnosticul diferential se poate face cu: ulceratii mecanice, herpetice sau aftoase; ulceratii specifice; tumori de granulatie nespecifice: epulide; tumori benigne ale mucoasei crestei alveolare; tumori benigne sau maligne cu debut endoosos. Evolutia tumorilor maligne ale gingivomucoasei implica invazia osului crestei alveolare subiacente (maxilare sau mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei crestei alveolare mandibulare sunt mult mai limfofile decat cele de la nivelul maxilarului, prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
interdentara, tumora avand 0 baza mica de implantare. Treptat, ea se mare~te ~i devine infiltrativa, fixata de substratul 0505. Tn acest caz, se preteaza adesea la confuzii cu epulisul, gingivita hiperplazica sau leziuni fibro-epiteliale sesile. Se asociaza Tn evolutie cu mobilizarea dintilor adiacenti, datorita proliferarii tumorale de-a lungulligamentului parodontal, putand fi u~or confundata cu un epulis sau cu 0 0 afeqiune parodontala. La pacientul edentat, tumora poate debuta sub forma unei ulceratii superficiale nedureroase sau discret dureroase, asemanatoare leziunilor de decubit datorate protezelor dentare, Tnsa formele maligne sunt adesea adiacente sau inclavate Tntr-o arie leucoplazica.. Forma de debut nodulara sau vegetanta la nivelul crestei alveolare edentate deformeaza creasta alveolara ~i induce instabilitatea protezelor dentare.
Tnperioada de stare, tumora poate evolua sub doua forme clinice: forma ulcero-distructiv3 (Fig. 12.93) ~i forma ulcero-vegetant3 (Fig.
12.94). Tn forma ulcero-distructiva, extensia procesului tumoral este rapida, atatTn suprafata cat ~i Tn profunzime, invadand osul subiacent,
Figura 12.93. Tumora maligna ulcerodistructiva a gingivomucoasei crestei alveolare inferioare, cu invazia substratului 0505 subiacent: a - aspect clinic oral; b - aspect radiografic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Figura 12.94. Tumora maligna ulcerovegetanta a gingivomucoasei crestei alveolare superioare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Conduita terapeutica ehirurgieala

Pentru aceasta localizare tumorala, alegerea conduitei terapeutice chirurgicale trebuie sa aiba In vedere faptul ca invazia precoce a periostului ~i ulterior a osului este practic 0 regula, exceptie facand doar carcinomul in situ. Pentru tumorile de mici dimensiuni, In general este necesar un abord oral pentru extirparea tumorii primare. Pentru localizarile mandibulare, In cazul In care este implicat tumoral doar periostul subiacent (sau daca exista 0 discreta amprenta tumorala a corticalei osoase), pentru asigurarea marginilor libere, extirparea tumorala presupune 0 extirpare monobloc cu rezeqie osoasa marginala. Daca osul mandibular subiacent este infiltrat tumoral, se va practica obligatoriu 0 rezeqie osoasa segmentara. Pentru localizarile la nivelul crestei alveolare superioare, se va practica extirparea monobloc cu rezeqia transsinuzala a platoului palato-a lveolar. Conduita terapeutica cervicala este corelata cu localizarea tumorii primare. Astfel, pentru localizarile la nivelul gingivomucoasei crestei alveolare mandibulare, se recomanda evidarea cervicala profilactica In NO~i respectiv cea terapeutica In N+, care se vor efectua In general In a doua etapa chirurgicala. Pentru localizarile la nivelul gingivomucoasei crestei alveolare maxilare, se poate opta ~i pentru dispensarizarea activa, avand In vedere incidenta mai scazuta a metastazarii loco-regionale.
Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur

Localizarea tumorilor maligne la nivelul fibromucoasei palatului dur este relativ rara ~i poate aparea la persoane mai tinere. Tn cadrul factorilor de risc comuni In aparitia tumorilor maligne orale, fumatul "invers", asociat cu consumul cronic de alcool induce 0 incidenta crescuta a tumorilor fibromucoasei palatului duro
Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dUrl~i au de cele mai multe ori originea In glandele salivare accesorii. Carcinomul adenoid chistic (de carcinom al epiteliului glandular) este cea mai frecventa forma de carcinom al glandelor salivare mici ~i se localizeaza frecvent la acest nivel. Are un caracter specific de invazie perinervoasa ~i totodata ~i un potential metastazant mai crescut. De asemenea, tumorile maligne pot deriva din nivelul epiteliul de acoperire al mucoasei palatine (carcinom spinocelular). Fibromucoasa palatului dur poate fi afectata malign ~i prin invazia secundara a tumorilor maligne osoase, de la nivelul infrastructurii maxilarului. Tnultimii ani, odata cu cre~terea incidentei SIDA, s-a marit mult incidenta sarcomului Kaposi la nivelul mucoasei palatului duro
624
TUMORI MALIGNE ORO-MAXI
LO-FACIALE
---------------

Debutul acestor tumori maligne poate fi
sub forma de:
nodul interstitial, de cele mai multe ori atunci

cand provine din glandele salivare accesorii; este situat eel mai adesea paramedian, Tn treimea posterioara a palatului dur (Fig. 12.95);
cu structurile afectate: semne dentare - odontalgii ~i mobilitate datorita extensiei tumorale la nivelul procesului alveolar; semne sinuzale - rinoree sero-purulenta, expistaxis, tulburari de sensibilitate la nivelul n. infraorbitar prin invazia sinusului maxilar ~i foselor nazale.
Diagnosticul diferential se poate face cu urmatoarele entitati clinice: Pentru formele ulcerative: ulceratii traumatice, term ice etc; ulceratii specifice; afte bucale; sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:
eroziune sau ulceratie superficial3, atunci cand provine din epiteliul fibromucoasei palatului dur; se situeaza de multe ori pe un fond leucoplazic; form3 vegetant3, verucoas3 de culoare grialbicioasa, atunci cand este expresia clinica a carcinomului verucos;
abcesul palatinal - frecvente confuzii de

diagnostic!;
Tn perioada de stare formele anatomoclinice sunt cele comune tumorilor maligne orale: Forma ulcero-distructiv3 se extinde Tn suprafata ~i profunzime, invadand sinusul maxilar, fosele nazale sau valul palatin. Evolutia extensiva dureaza de la cateva saptamani pana la dltiva ani. Forma ulcero-vegetant3 are la onglne debutul nodular caracteristic carcinoamelor glandulare. Ulterior, datorita cre~terii Tn volum, tumora se ulcereaza, invadeaza structurile adiacente, aparand invazia osoasa ~i perinervoasa (Fig. 12.96). Datorita extensiei procesului tumoral apar o serie de semne clinice asociate, Tnconcordanta
tumori benigne ale mucoasei palatului dur; tumori benigne ale glandelor salivare mici; torusul palatinal.
extensia Tn fosa pterigomaxilara prin distrugerea peretelui posterior al sinusului determina aparitia unor dureri asemanatoare celor din sinuzitele maxiloetmoido-frontale. Sunt prezente tulburarile de fonatie ~i masticatie determinate de volumul masei tumorale. Incidenta metastazelor ganglionare este variabila Tn funqie de forma histopatologica. Totu~i, localizarea la nivelul fibromucoasei palatului dur se asociaza cu 0 limfofilie relativ scazuta. Prognosticul carcinomalelor mucoasei palatului dur este mult mai bun comparativ cu celelalte tumor-L aligne ale partilor moi orale.
Tn
evolutie,
Figura 12.95. Forma de debut nodular at unei tumori maligne a fibromucoasei palatului duro (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Figura 12.96. Tumora maligna ulcerovegetanta a fibromucoasei palatului duro (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)

Tratamentul chirurgical va urmari doua direqii distincte, Tn funqie de aderenta sau neaderenta tumorii la substratul 0505. Tehnica este mult simplificata Tn cazul neaderentei la planul 0505, excizia interesand Tnsa toata grosimea tesuturilor (Fig. 12.97). Tn cazul unor forme sugestive pentru un carcinom adenoid chistic, se recomanda 0 excizie larga, monobloc cu rezeqia osoasa a palatului dur subiacent Pentru tumorile de mici dimensiuni, se poate practica 0 extirpare cu rezeqie Tn fereasta palatinala. Tn cazul tumorilor de dimensiuni mai mari, se prefera 0 rezeqie segmentara transsinusala sau hemirezeqia de maxilar. Daca se constata ca tumora infiltreaza n. palatin dincolo de marginile libere ale exciziei, se impune obligatoriu abordarea fosei pterigomaxilare cu rezeqia apofizelor pterigoide ~i a osului palatin (avand Tn vedere tropismul perinervos al carcinomului adenoid chistic). Atunci cand substratul 0505 nu a fost Tndepartat, plastia defectului postoperator se poate realiza prin: granulatie per secundam (sub proteqia unui pansament iodoformat mentinut prin intermediul unei placi palatinale de proteqie), sau prin acoperirea defectului cu grefa libera de piele sau lambouri locale, din palat. Defectele postoperatorii cu deschiderea sinusului maxilar pot fi protezate cu proteze palatinale acrilice cu obturator.
Tumorile maligne ale vilului palatin

Tumorile maligne ale valului palatin au 0 frecventa relativ redusa, fiind Tntalnite Tntr-o proportie de aproximativ 1% din totalul tumorilor maligne orale. Apar Tn jurul varstei de 60 ani, predominant la sexul masculin, dar cu tendinte actuale de cre~tere a incidentei la femei. Factori de rise eel mai frecvent implicati sunt "fumatul invers", consumul cronic de alcool, deficientele imune ~i nutritionale, igiena orala deficitara, alaturi de existenta unor leziuni premaligne cum ar fi leucoplazia sau eritroplazia.
eel mai frecvent, tumorile maligne ale palatului moale apar pe fata orala a acestuia, fata nazala fiind extrem de rar implicata Tn debutul tumoral malign. Studiile clinico-statistice atribuie primul loc ca frecventa carcinoamelor spinocelulare, pe locul al doilea situandu-se carcinoamele glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom, sub diferite forme histologice compuse.
Particularitali clinice, diagnostic diferenlial, evolulie

Formele anatomo-clinice localizate pe fata orala a valului palatin prezinta unele aspecte clrfl~-Ct aracteristice. c Debutul este de obicei sub forma unor leziuni ulcerative Tntinse Tn suprafata sau sub forma unui nodul ce nu modifica initial mucoasa supraiacenta, dar 0 deniveleaza datorita unei cre~teri lente, greu decelabile la un control de rutina. Adeseori un element care atrage atentia este prezenta leucoplaziei sau eritroleucoplaziei (Fig. 12.98). Forma nodular3 apare de obicei Tn contextul unui carcinom adenoid chistic, tumora fiind situata de regula paramedian, cu un relief mamelonat, bine conturata ~i cu 0 baza larga de implantare. Forma vegetant3 de debut este mai rara ~i de obicei apare Tn contextul ulcerarii unei forme nodulare.
Figura 12.97. Excizia unei tumori maligne a fibromucoasei palatului dur, care nu intereseaza substratul 0505.
Figura12.98. Forma de debut ulcerativa a

unei tumori maligne a valului palatin, pe un fond eritroplazic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 12.99. Forma infiltrativa

unei tumori maligne a valului (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
difuza a palatin.
Tn perioada de stare, putem Tntalni una dintre urmatoarele forme clinice: Forma ulcero-distructiv3 - situata de obicei la jumatatea valului palatin, forma ce Tmbraca toate caracterele ulceratiilor maligne. Forma ulcero-vegetant3 - situata pe 0 baza larga de implantare, cu aspect conopidiform. Forma infiltrativ3 - cu aspectul unei infiltratii difuze a palatului moale (Fig. 12.99). Afectarea functionala apare Tn special Tn perioada de stare, fiind prezente: durerea, sialoreea reflexa, odinofagia, reflux oro-nazal prin pierderea flexibilitatii palatului moale, rinolalia, halena fetida. Afectarea ganglionilor locoregionali este precoce, uneori adenopatia fiind prima manifestare clinica. Aproximativ 30-45% din pacienti prezinta adenopatie cervicala la primul consult. Avand Tn vedere faptul ca tumorile maligne ale valului palatin sunt adeseori diagnosticate tardiv, Tnforme avansate, precum $i caracterul invaziv difuz $i metastazant locoregional $i la distanta, prognosticul acestor tumori este rezervat.

Indicatia de tratament chirurgical este limitata Tn funqie de marimea tumorii, localizare, caracterul infiltrativ al tumorii, precum $i de starea generala a bolnavului $i optiunea sa de tratament. Pentru formete limitate, se poate recurge la extirparea tumorii primare cu margini libere la mare distanta de tumora. Defectul se poate Tnchide per secundam prin vindecare dirijata sub proteqia unei me$e iodoformate, sau se poate realiza reconstruqia defectului cu lambouri de vecinatate. Deficitul funqional postoperator (Tn special Tn fonatie) este semnificativ. Avand Tnvedere caracterullimfofil al acestor tumori, este necesara practicarea evidarii cervicale bilaterale, de obicei Tntr-o a doua etapa chirurgicala (Fig. 12.100).
Figura 12.100. Extirparea umorilor maligne ale valului palatin, cu margini libere la distanta.
Tumorile maligne ale mandibulei

Tumorile maligne mandibulare ocupa un loc importantTn patologia oncologica oro-maxilofaciala. Majoritatea tumorilor maligne mandibulare sunt rezultatul evolutiei unor leziuni maligne ale partilor moi orale sau periorale, care ajungTn contact cu osul $i apoi Il invadeaza tumoral. Tumorile maligne endoosoase ale mandibulei sunt mai rare, dar ridica 0 serie de dificultati de diagnostic precoce $i tratament.
Forme histopatologice ~i aspecte cHnice

Tumori maligne endoosoase
De$i tabloul clinic este asemanator pentru diversele forme anatomo-patologice ale tumorilor maligne ale oaselor maxilare, exista totu$i diferente clinice care pot sugera 0 anumita forma anatomo-patologica, fapt important pentru orienta rea diagnosticului preliminar $i a factorilor de prognostic (Fig. 12.101).

Dezvoltarea endoosoasa a tumorilor maligne primare mandibulare este destul de rar Tntalnita. Variantele histologice suntTn principal diferite tipuri de carcinoame sau sarcoame. Carcinoamele cu debut endoosos T$iau originea la nivelul structurilor endoosoase de natura Figura 12.101. Tumora maligna epiteliala: incluziuni epiteliale, transformarea endoosoasa - dupa 0 extraqie dentara, prin maligna a membranei chisturilor odontogene sau neodontogene sau a ameloblastoamelor. alveola prolifereaza 0 masa tumorala. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ Cea mai mare parte Tnsa a tumorilor maligne ale mandibulei apar prin invazie de Formele histopatologice ale tumorilor vecinatate a tumorilor maligne de parti moi maligne endoosoase sunt sistematizate astfel: (fibromucoasa crestei alveolare, limba, plan$eu bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a Tumori maligne primare adenopatiei metastatice cu ruptura capsulara Tn mezenchimahi: nivelul cervical!. osteosarcomul; Incidenta acestor tumori este mai sarcomul Ewing; crescuta la sexul masculin (aproximativ 3:1)-~r--sarcomul periostal; la grupa de varsta Tntre 51 $i 60 de ani. condrosarcomul; Tn cazul tumorilor maligne mandibulare condrosarcomul mezenchimal; dezvoltate Tn urma invaziei locale de vecinatate, angiosarcomul; Tn etiopatogenie sunt incriminati factorii de risc fibrosarcomul; general valabili pentru tumorile maligne orale. Tumori maligne primare odontogene: Factorii de risc implicati Tn aparitia tumorilor maligne endoosoase se refera la: carcinomul odontogen; iradiere, boala Paget, diplazia fibroasa $i virusul sarcomul odontogen; Epstein-Barr. Osul afectat de boala Paget este carcinosarcomul odontogen; mult mai susceptibil la transformarea Tumori maligne multifocale: sarcomatoasa, afectand mai ales sexul masculin. Tncazullimfomului Burkitt, principalul limfomul osos non-hodgkinian; agent etiologic suspectat este virusul Epstein limfomul Burkitt; Barr, ce favorizeaza translocatii cromozomiale cu deprimarea consecutiva a raspunsului imun.
Tumori maligne primare de origine mezenchimala (sarcoame)

Tumorile maligne primare de tip sarcomatos la nivelul mandibulei prezinta Tn general cateva trasaturi comune ale tabloului clinic. Tn stadiul de debut apar dureri nevralgiforme ~i mobilitate dentara, fara semne de implicare odonto-parodontala. Pot sa apara de asemenea tulburari de sensibilitate pe traiectul n. alveolar inferior. Tnperioada de stare, apare 0 deformare a corticalei vestibulare (cel mai frecvent), aceasta prezentand 0 suprafata neregulata, de consistenta variabila. Dupa efraqionarea corticalei ~i a periostului, tumora se extinde Tn partile moi de vecinatate, iar la nivelul cavitatii orale se observa 0 masa tumorala cu aspect vegetant, conopidiform, care ocupa vestibulul sau ~antul mandibulolingual. Tumora sangereaza spontan ~i/sau la cele mai mici traumatisme ~i provoaca tulbuari funqionale Tn masticatie, deglutitie, fonatie. Durerile sunt de mare intensitate ~i iradiate In hemicraniu. Tn cazulln care Tnsa tumora nu s-a exteriorizat In partile moi, dar se practica extraqia dentara In focarul tumoral (datorita prezentarii pacientului la medicul stomatolog pentru durere ~i mobilitate dentara), prin alveola se vor exterioriza burjoni tumorali carno~i, care sangereaza u~or.
de 25- 30 de ani ~i afect~aza de cele mai multe ori corpul mandibulei. In etiopatogenie sunt incriminati factori cum ar fi retinoblastomul (risc de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea sau com plicatiile survenite In cadrul bolii Paget. Osteosarcomul este 0 tumora agresiva, caracteristica fiind neoformarea de tesut osteoid. Originea tumorii este In zona medulara centrala, invadand ulterior celelalte portiuni de os, precum ~i tesuturile periosoase. Tabloul clinic consta In aparitia unei deformari de consistenta dura, care cre~te rapid In cateva luni ~i se asociaza cu dureri spontane, In episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare este subtiata, lucioasa, cu un desen vascular accentuat. Ulterior apare mobilitate dentara Insotita de parestezii sau hipoestezii pe traiectul n. alveolar inferior (Fig. 12.102).
Figura 12.102. Osteosarcom de mandibula Examenul radiologic prezinta aspecte diverse In funqie de forma histopatologica ~i caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. Tn procesele distructive osteolitice, imaginea radiologica evidentiaza 0 ~tergere a desenului trabecular cu aparitia unor zone de radiotransparenta difuza, conturul osos este deform at, iar corticala este distrusa pe arii importante. Tn procesele distructive osteogene (de exemplu osteosarcomul) apar imagini de radioopacitate neomogena cu caracter neregulat - aspect denumit "arici", "perna cu ace" sau "os pieptanat" .
aspect clinic. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl}
Este cel mai frecvent tip de sarcom, avand un caracter agresiv ~i care se localizeaza rareori la nivelul oaselor maxilare. Apare mai frecvent la barbati (raportul incidentei M:F = 1,5:1), In special Tnjurul varstei
distruqie osoasa neregulata, cu aspect In "raze de soare" sau "triungn+urHe-ttti Codman". Aceasta imagine se datoreaza Impingerii periostului ~i formarii de spiculi de tesut osos de novo cu orientare radiara, aspecte radiologice nespecifice Insa osteosarcom ului de mandibula. La ace~ti pacienti, nivelul seric al fosfatazei alcaline este crescutTn peste 50% din cazuri. Din punct de vedere histopatologic, este caracteristica asocierea de plaje celulare sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de tesut osos ~i matrice osteoida. Tn funqie de tipul celular predominant, se descriu cinci forme histologice de osteosarcom: osteoblastic (45% din cazuri), condroblastic (27%), anaplastic (17%), fibroblastic (9%) ~i teleangiectazic (1%).
0
Radiologic, se contata
Evolutia bolii este rapida, avand 0 incidenta crescuta de metastaza Tn alte structuri osoase sau la nivel pulmonar. Factori importanti de prognostic sunt forma histologica ~i gradul de diferentiere. Tratamentul de eleqie este cel chirurgical asociat cu chimioterapie adjuvanta pre- sau postoperatorie.
Sarcomul Ewing este 0 tumora rara care afecteaza predominant oasele membrelor inferioare sau pelvisul. La nivelul oaselor maxilare, este locatizat cu predileqie la nivelul corpului mandibulei. Reprezinta aproximativ 10-14% din totalul tumorilor primare osoase. Grupa de varsta cel mai frecvent afectata este cuprinsa Tntre 5 ~i 30 ani, incidenta fiind dubla la barbati fata de femei. Simptomele sunt nespecifice ~i cuprind deformarea osoasa, asociata adesea cu durere, evolutia fiind rapida, Tncateva luni. Poate aparea mobilitate dentara prin distruqie osoasa, iar mucoasa acoperitoare se poate ulcera. Imaginea radiologica este specifica, denumita "Tn foi de ceapa", datorata reaqiei periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut ~i anemia sunt semne de prognostic rezervat. Din punct de vedere histopatologic, se observa insule de celule tumorale mici, delimitate prin septuri fibroase. Coloratia PAS evidentiaza cantitati crescute de glicogen. Sarcomul Ewing poate metastaza la distanta, Tn special Tn plamani sau la nivelul vertebrelor. Tratamentul multimodal da rezultate bune Tn cazul formelor localizate, rata de supravietuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%. Se va asocia tratamentul chirurgical-~Etl--radio-chimioterapia concomitenta. Tn mai mult de un sfert din cazuri, se obtin rate de control ridicate Tn ceea ce prive~te metastazele la distanta (Tab 12.7).
Este 0 varietate anatomo-patologica relativ rara (reprezinta 3-4% din totalul osteosarcoamelor). Afecteaza de obicei mandibula, cu o frecventa mai mare la sexul feminin. Clinic se prezinta ca 0 masa tumorala cu cre~tere lenta, ce poate fi locatizata la suprafata osului sau Tn structurile imediat Tnvecinate, are de obicei forma rotunda, fiind grefata pe 0 baza tumorala larga. Radiologic, sarcomul periostal prezinta 0 baza mai radioopaca ~i 0 portiune superficiala mai radiotransparenta. Pe imaginea radiologica se va face diagnosticul diferential cu osteocondromul ~i miozita osifianta.
Este un sarcom cu neoformare de tesut cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame, condrosarcomuul este este pe locul doi ca frecventa, dupa osoteosarcom. Se localizeaza la nivelul oaselor maxilare Tn 9% din cazuri. Afecteaza mai frecvent maxilarul (60% din cazuri), Tnspecial Tnregiunea anterioara. Riscul de aparitie cre~te odata cu varsta. Poate debuta Tnos sanatos sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, Tn special encondroame. Alti factori de risc implicati Tnaparitia bolii sunt iradierea ~i boala Paget. Tabloul clinic include durere, deformare ~i mobilitate dentara. Tn forme avansate are loc invazia partilor moi, prin exteriorizarea tumorii. Macroscopic se prezinta sub forma unor tumori voluminoase, netede sau lobulate, constituite din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea cu zone mixomatoase, zone de calcificare ~i zone de osificare. Radiologic, imaginea arata 0 radiotransparenta larga, cu pereti gro~i, cu zona centrala de calcifiere "Tn perna de ace". Distruqia corticala apare tardiv, cand tumora evolueaza expansiv spre exteriorizare.
Osteosarcomul Afecteaza de regula metafizele Afecteaza de regula oasele scurte Radiografic: Triunghiurile Codman De regula radiorezistent Se asociaza cu alte tumori (de ex. retinoblastom)
Sarcomul Ewing Afecteaza de regula diafizele Afecteaza de regula oasele lungi Radiografic: "foi de ceapa" De regula radiosensibil
La examenul histopatologic se evidentiaza celule multinucleate, cu nuclei volumino~i, hipercromatici, cu atipii frecvente mitoze atipice. Acest tip de tumora are 0 incidenta crescuta de recidiva locala, mai ales In cazul formelor slab diferentiate (mult mai agresive). Tratamentul consta, In principal, In rezeqie radicala, In special In cazul tumorilor bine diferentiate, deoarece condrosarcomul este rezistent la radio-chimioterapie.
Tumori maligne primare odontogene
Este 0 varianta tumorala caracterizata prin predominanta zonelor compacte constituite din celule mici, nediferentiate, poliedrice sau fuziforme, cu citoplasma clara ~i nuclei mici hipercromi. Se constata prezenta de zone cu diferentiere stromala condroida. Condrosacomul mezenchimal are 0 incidenta de 15- 35% In regiunea craniofaciala, existand Insa ~i forme care se dezvolta la nivelul partilor moi. Se manifesta clinic la cele mai diverse varste ~i nu are semne sau simptome specifice. Tipice sunt totu~i cre~terea rapida ~i aparitia brusca a durerii, precum ~i mobilitatea dentara. Radiologic, se observa 0 zona de radiotransparenta, cu mici focare de calcificare. Leziunea este doar partial delimitata ~i nu prezinta scleroza periferica. Exista ~i 0 varianta tumorala unde se pot recunoa~te doar mici insule de celule ce se organizeaza ca tesut cartilaginos.
Angiosarcomul osos este un neoplasm extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul histologic evidentiaza 0 proliferare vasculara cu componenta sarcomatoasa, Intr-o stroma conjunctiva laxa. Angiosarcomul osos este mai putin agresiv decat cellocalizat la nivelul partilor moi.
Sunt definite ca fiind "carcinoame spinocelulare cu debut endoosos, care initial nu sunt In conexiune cu mucoasa orala, ~i care provin probabil din resturile epiteliului odontogen" (definitia a.M.S.). Carcinoamele odontogene se pot dezvolta prin: transformarea maligna a unui ameloblastom; direct din resturile epiteliului odontogen, dupa dezvoltarea structurilor dentare (a~a-numitele carcinoame endoosoase primare); din membrana epiteliala a chisturilor odontogene. Indiferent de orlglnea tumorala, carcinoamele odontogene au caractere similare din punct de vedere anatomo-c1inic. Apar mai frecvent la sexul masculin, In decadele a 5-a ~i a 6-a de viata, dar poate aparea de multe ori ~i la varste tinere (sub 30 ani). Adesea tumora maligna este precedata de o tumora benigna odontogena. Semnele clinice de malignizare sunt nespecifice ~i oligosimptomatice pe 0 perioada Indelungata de timp. Examenul radiologic are cea mai mare valoare In depistarea carcinoamelor odontogene, de~i tumora prezinta numeroase variatii In ceea ce prive~te marimea, forma ~i aspectul marginilor zonei de radiotransparenta. Tn formele cu evolutie lenta, radiotransparenta este relativ bine delimitata, In timp ce In formele cu evolutie rapida, radiotransparenta este difuza, cu margini zimtate, neregulate.
Sarcoam~_ odontogene
---
Prezinta urmatoarele forme:
sarcomul ameloblastic, fibrodentinosarcomul ameloblastic ~i fibroodontosarcomul ameloblastic. Sarcomul ameloblastic este un neoplasm
cu 0 structura similara fibromului ameloblastic, darin care componenta mezenchimala prezinta caracteristici de sarcom.
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare rara la nivelul mandibulei. Apare mai ales la copii, In primul an de viata. Histopatologic, se observa celule fuziforme cu activitate mitotica, intensa celularitate ~i produqie de colagen variabila.
Fibrodentinosarcomul ameloblastic ~i fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme

similare fibrosarcomului ameloblastic, In care se formeaza cantitati limitate de dentina displazica sau, In a doua forma, dentina ~i smalt displazic.
Limfomul Burkitt
Acesta este 0 tumora rara, similara ca tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, darTn care, atat componenta epiteliala, cat ~i cea ectomezenchimala, prezinta caracteristici citologice de malignitate. Aceasta tumora, observata Tn principalla copiii africani, consta Tndeformatii osoase, mase tumorale abdominale ~i deseori paraplegie. Este asociat cu virusul Epstein-Barr. Cel mai frecvent interesat este osul maxilar, dar apare cu 0 frecventa comparabila ~i la mandibula. Imaginea radiologica arata 0 radiotransparenta extinsa, cu Tntreruperea corticalei osoase. Tumora evolueaza extrem de rapid.
Tumori multifocafe
Limfomul
0505
non-hodgkinian
Reprezinta cca. 1 % din tumorile maligne osoase. Localizarea cea mai frecventa este mandibula ~i sinusul maxilar, incidenta fiind maxima la 50-60 ani.
Metastaze fa distanta fa nivefuf , oasefor maxi/are

Cele mai frecvente localizari pentru tumorile primare care metastazeaza Tn aceasta regiune sunt plamanii, sanul, rinichii ~i medulosuprarenalele (Fig. 12.103). Tabloul clinic este asemanator cu cel pentru 0 tumora primara de la acest nivel. Simptomele initiale ale leziunilor metastatice includ deformarea, durerea, parestezia, trismusul, mobilitatea dentara, lipsa vindecarii Tn urma extraqiilor dentare. Tumorile metastatice sunt adesea gre~it diagnosticate deoarece pot mima patologia dentara, Tn special alveolita postextraqionala.
Clinic, se manifesta prin durere, urmata de deformatie, parestezie ~i mobilitate dentara. La examenul radiologic se evidentiaza zone osteolitice. Erodarea corticalei ~i extinderea Tn partile moi apare destul de rar.
Figura12.103. Scintigrafie care evidentiaza

la
0
metastaza osoasa la nivelul unghiului mandibulei,
pacienta cu cu neoplasm hepatic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Invazia secundara a mandibulei prin extensia tumorilor maligne ale partilor moi orale
Invazia tumorala a mandibulei poate se po ate face secundar prin extensia locala a tumorilor maligne situate la nivelul partilor moi orale sau oro-faringiene. Tn mod frecvent, mandibula poate fi afectata prin invazia tumorala de la nivelul plan~eului bucal, limbii, gingivo-mucoasei crestei alveolare, buzei, trigonului retromolar, mucoasei jugale, sau prin adenopatiile metastatice submandibulare cu ruptura capsulara ~i fixarea ~i invazia bazilarei mandibulei. Tiparul invaziei osoase depinde de prezenta sau absenta dintilor ~i de existenta sau nu a iradierii Tn antecedente. Tn cazul osului edentat, faza incipienta de invazie tumorala debuteaza la nivelul defectelor osoase ale suprafetei crestei edentate. Tiparul extensiei tumorale la mandibula dentata nu este complet elucidat, dar exista dovezi histologice ce sugereaza ca invazia tumorala se realizeaza de-a lungulligamentelor parodontale. De regula tumorile maligne ale partilor moi de vecinatate erodeaza periostul ~i corticala ~i se extind Tn profunzime, producand defecte
osoase crateriforme. Treptat, partile moi Tnconjuratoare sunt infiltrate tumoral, se indureaza, T~ipierd elasticitatea, iarTn stadii mai avansate se ulcereaza. Prin invazia osoasa distructiva, implantarea unor dinti este compromisa, ace~tia devenind mobili ~i durero~i. Daca se recurge la extraqia dentara (examen clinic superficial) se observa ca din alveola proemina muguri carno~i, ce sangereaza u~or, iar alveola nu are tendinta de vindecare. Durerile sunt prezente atatTn perioada de debut, cat mai ales Tn perioada de stare, cand Tmbraca un caracter violent, sunt iradiate ~i cedeaza partial la antialgice. Prin invazia n. alveolar inferior, apar tulburari de sensibilitate cu hipoestezie sau anestezie Tnteritoriul aferent. Examenul radiologic Tn formele de debut pun Tn evidenta 0 zona de radiotransparenta cu limite imprecise ~i contur neregulat, denumita "os mu~cat". Tn perioada de stare, osteoliza progreseaza ~i apar imagini de radiotransparenta, denumite "os ciuruit" sau "os mancat de molii"
(Fig. 12.104).
Tnaceste cazuri, adenopatia apare precoce, fiind interesate nivelele cervicale I, II, III. Metastazele la distanta apar Tn formele avansate ~i afecteaza mai frecvent plamanii ~i mai rarficatul.
Figura 12.104. Radiografie panoramica care pune Tn evidenta zone de radiotransparenta cu aspect de "os mancat de molii", Tn cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a invadat secundar mandibula. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]

Tumorile maligne primare ale mandibulei sunt rare, afectarea maligna fiind de cele mai multe ori rezultatul extinderii locale a unui proces tumoral de tip de la nivelul partilor moi orale.
Tiparul de rezectie osoasa a mandibulei pentru tumori maligne orale extinse la nivelul mandibulei
Din punct de vedere al extinderii ~i tiparului rezeqiei osoase, exista doua alternative: rezectia marginala ~i rezeqia segmentara (care po ate fi de la un segment al corpului mandibular pana la hemirezeqia de mandibula). Scopul principal este obtinerea marginilor libere negative.
Se define~te ca fiind rezeqia osoasa a procesului alveolar cu pastrarea bazilarei corpului mandibular (Fig. 12.105). Este 0 rezeqie osoasa fara Tntreruperea continuitatii mandibulei. Tn portinea anterioara, simfizara, a corpului mandibular, rezeqia marginala a mandibulei poarta numele de simfizectomie marginala. Tn general, rezectia marginala a mandibulei este indicata Tn cazul tumorilor maligne ale partilor moi orale cu invazia periostului mandibular. Invazia periostului se manifesta prin fixarea acestuia de osul subiacent, neputand fi decolat. Modificarile radiologice sunt practic inexistente Tn aceste forme incipiente ale invaziei osoase. Din aceste motive este recomandabil sa se porneasca de la premisa ca exista invazie osoasa superficiala, fiind deci necesara 0 rezeqie osoasa marginala. Rezeqia marginala ~i extirparea tumorii de parti moi orale se va face Tntotdeauna monobloc. Avand Tn vedere pastrarea continuitatii osoase, de cele mai multe ori nu este necesara reconstructia imediata a unui astfel de defect, dar este obligatorie acoperirea substratului osos denudat prin sutura primara a partilor moi supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de lambouri, Tn funqie de situatia clinica ~i de amploarea defectului de parti moi (Fig. 12.106).
6
.'
Figura12.106. Aspect radiografic al rezeqiei Figura 12.105. Variante de rezeqie

marginala a mandibulei. marginale mandibulare. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl~
Tn cazul tumorilor maligne orale care lasa amprenta osoasa care denota invazia mandibulei, se recomanda rezeqia osoasa segmentara, care consta Tn seqionarea ~i Tndepartarea unui segment de mandibula, ceea ce presupune Tntreruperea continuitatii osoase.
de aspecte legate de rezeqia osoasa segmentara au fost de altfel prezentate Tn cadrul tratamentului chirurgical al tumorilor maligne ale limbii ~i plan~eului bucal. Tn funqie de localizarea ~i extinderea tumorii, variantele de rezeqie osoasa segmentara sunt urmatoarele (Fig. 12.107):
o serie

rezeqiei segmentare de mandibula: a - simfizectomie segmentara; b - rezeqie segmentara a corpului mandibular; c - rezeqie segmentara a corpului"mandibular care intereseaza simfiza mentoniera ~i corpul mandibular lateral; d - hemirezeqie de mandibula fara dezarticulare; e - rezeqie de mandibula cu dezarticulare.
simfizectomia segmentar3, care intereseaza portiunea anterioara, simfizara a mandibulei, situata Intre cele doua gauri mentoniere (interforaminal); In aceste situatii se pierd inseqiile anterioare ale limbii, reconstruqia primara fiind obligatorie (Fig. 12.107a); rezectia segmentar3 a corpului mandibular,
care intereseaza un segment al corpului mandibular, de amploare variabila, In funqie de necesitatea asigurarii marginilor libere osoase (Fig. 12.107b);
Clasificarea defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate

metoda de clasificare a defectelor mandibulare. Aceasta clasificare Imparte mandibula Intr-un segment central (C), care include ~i caninii inferiori, un segment lateral (L), care nu include condilul ~i un segment lateral (H) care include ~i condilul. Acest sistem HCL de clasificare a defectelor mandibulare, de~i util, nu of era suficiente informatii In stabilirea reconstruqiei postoperatorii. Souta!"o a modificat clasificarea initiala a lui Jewerdupa cum urmeaza (Fig. 12.108): C = segmentul central cuprins Intre cele doua gauri mentoniere - cuprinde Cl pentru stanga ~i Cr pentru dreapta; L = segmentul lateral cuprins Intre gaura mentoniera ~i spina Spix, cu conservarea condilului ~i a marginii posterioare a ramului ascendent; A = ramul ascendent mandibular.
0
Jewer ~i colab.39 au descris
hemirezectia de mandibul3 f3r3 dezarticulare,

care intereseaza un segment de mandibula dinaintea gaurii mentoniere ~i pana posterior de spina Spix, astfellncat traseul intraosos al n. alveolar inferior sa ramana In piesa de rezeqie (Fig. 12.107d);
hemirezectia de mandibul3 cu dezarticulare,

atunci cand ramul vertical este interesat tumoral ~i dincolo de spina Spix (Fig. 12.107e). Tn cazul tumorilor maligne orale care au invadat mandibula, extensia tumorala se produce In general de-a lungul continutului canalului mandibular (In special prin invazia perinervoasa a n. alveolar interior). Din acest motiv, In aceste cazuri, hemirezeqia de mandibula cu dezarticulare este rareori necesara, considerandu-se ca hemirezeqia fara dezarticulare, cu osteotomie verticala posterior de spina Spix (retrospingiana) este suficienta pentru asiguarea marginilor libere osoase.
Tiparul de rezectie osoasa a mandibulei pentru tumori maligne endoosoase

Pentru tumorile mandibulare endoosoase care nu au invadat partile moi, este necesara rezeqia segmenta~~gurarea marginilor libere osoase, respectand tiparele prezentate mai sus. Tn mod evident, rezeqia marginala In cazul acestor tumori nu are sens. Pentru tumorile endoosoase care au invadat partile moi, este necesara rezeqia osoasa segmentara, monobloc cu extirparea cu margini libere negative la nivelul partilor moi.
Figura 12.108. Clasificarea mandibulare (dupa Soutar).
defectelor
Reconstructia defectelor osoase mandibulare cu lipsa de continuitate

Tn functie de amploarea defectului 0505, dar ~i de starea generala a pacientului, optiunile de reconstruqie sunt diverse. Ca principiu general, se recomanda reconstructia primara a defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate, care permit initierea precoce a tratamentului asociat ~i asigurarea calitatii vietii postoperatorii.
Reconstructia cu grefa osoasa nevascularizata

Asocierea placii de reconstruqie primara din titan cu 0 grefa osoasa nevascularizata are rezultate superioare. Cel mai frecvent In acest scop se folose~te grefa osoasa nevascularizata din creasta iliaca, aceasta prezentand 0 serie de avantaje: recoltarea grefei nu ridica dificultati deosebite; conformatia osului permite 0 adaptare facila la nivelul sitului receptor, fara a necesita In general osteotomii modelante; spongioasa este bine reprezentata, prezentand de asemenea suficient os compact cortical pentru asiguarea rezistentei dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte dupa rezeqii segmentare ale corpului mandibular. Din aceste motive, creasta iliaca este considerata ca fiind situl donor de eleqie pentru grefele osoase nevascularizate folosite In reconstruqia mandibulei.
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de reconstruqie primara din titan. De~i prezinta avantajul simplitatii, prezinta 0 serie de inconveniente, legate de dificultatile de reinsertie a partilor moi la nivelul segmentului reconstruit, alaturi de riscul major de dehiscenta ~i suprainfectare a plagii, precum ~i imposibilitatea fixarii un or implanturi dentare
(Fig. 12.109).
Figura 12.109. Tumora maligna a gingivomucoasei crestei alveolare cu invazie In hemimandibula stanga. S-a practicat hemirezectia de mandibula fara dezarticulare monobloc cu evidare cervicala radicala ~i reconstruqia cu placa primara din titan. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui) a. - Aspect clinic preoperator; b. - Aspect radiologic preoperator c. - Imagine intraoperatorie; d. - Aspect radiologic postoperator
Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate onoare sunt tibia, coasta ~i creasta iliaca. Prezinta avantajul unei integrari relativ une In conditiile acoperirii complete a grefei cu eriost sau parti moi restante ~i perm ite 0 eabilitare orala postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care sa sustina 0 roteza ce va reface fizionomia ~i masticatia.
Grefele osoase libere nevascularizate prezinta Insa 0 serie de dezavantaje tocmai prin lipsa aportului vascular propriu: realizarea unor rezeqii modelante prezinta un risc crescut de necroza a fragmentelor grefonului, iar pe termen lung prezinta 0 resorbtie osoasa mult mai accentuata.
Figura 12.110. Tumora maligna a mucoasei crestei alveolare cu invazia secundara a hemimandibulei drepte: s-a practicat rezeqia segmentara a corpului mandibular monobloc cu evidarea cervicala radicala. a, b - aspectul clinic ~i radiologic al defectului la 3 luni postoperator; c - sa practicat reconstruqia cu placa primara din titan ~i grefa libera nevascularizata din creasta iliaca; d - aspect radiologic la 0 luna postoperator; e, f - aspect clinic ~i radiologic la un an postoperator, dupa suprimarea placii de reconstruqie - s-au obtinut 0 buna integrare a fragmentului 0505 ~i 0 resorbtie minima. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Reconstructia cu grefe osoase liber vascularizate

Grefele ~i lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scara larga, fiind considerate Tn prezent metode standard de reconstruqie a defectelor oro-maxilo-faciale. Transferul liber de tesuturi are 0 serie de avantaje fata de alte tipuri de reconstruqie -In primul rand, exista 0 mare varietate a tesuturilor ce se pot preleva, pentru 0 adaptare optima la defectul postoperator. Lamboul poate fi adaptat perfect la defect, cu cele mai bune rezultate funqionale ~i estetice. Folosirea grefelor osoase liber vascularizate este 0 optiune pentru toate
tipurile de defecte mandibulare, dar reconstruqia defectelor ce includ simfiza mentoniera constituie 0 indicatie majora. Grefele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de fibula, fiind Tnsa ultilizate ~i cele de creasta iliaca, scapula sau radius (Fig. 12.111). Grefa liber vascularizata fibulara se bazeaza pe artera peroniera ~i venele comitante. Prezinta 0 serie de avantaje, cum ar fi: posibilitatea recoltarii unui os lung, rezistent; morbiditate scazuta la situl donor; posibilitatea interventiei simultane la situl donor ~i cel receptor; periostul bine reprezentat permite 0 modelare corespunzatoare a osului; posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate .
Figura 12.111. Tumora maligna de tip osteosarcom interesand Tn totalitate corpul mandibular. S-a practicat rezeqia segmentara a corpului mandibular monobloc ~i reconstruqia cu placa primara din titan ~i grefa liber vascularizata fibulara: a - aspect clinic cervico-facial, cu deformarea etajului inferior al fetei; b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare;' c - imaginea radiologica evidentiaza extinderea tumorii Tn Tntreg corpul mandibular, d - aspect macroscopic al piesei operatorii, care cuprinde Tntreg corpul mandibular, cu margini libere osoase ~i la nivelul partilor moi;
e - recoltarea lam boului osos liber vascularizat fibular ~ievidentierea pediculului vascular; f - modelarea grefei osoase ~i fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante, cu autorul unei placi primare de reconstruqie; g - microanastomozele vasculare; h, i, j - aspect clinic ~iradiologic postoperator, cu refacerea continuitatii osoase. (cazuistica Prof. Dr. A. BUCU0
Reconstructia defectelor dupa hemirezectie de mandibula cu dezarticulare

Exista 0 mare varietate de tehnici de hemiartroplastie inferioara a articulatiei temporo-mandibulare In literatura de specialitate. Principalele optiuni sunt autogrefele ~i protezele aloplastice. Pentru reconstruqia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale41, sternoclaviculare42, metatarsiene (introduse Inca din 190643 ~i apoi folosite ca grefe liber vascularizate44), creasta iliaca45 etc. Exista 0 serie de avantaje ale grefelor autogene ATW6: biocompatibilitate, adaptabilitate ~i versatilitate, risc scazut de infeqie, potential de cre~tere la copii. Totu~i, In contextul unor defecte mandibulare ample, folosirea autogrefelor In combinatie cu grefele fibulare com plica interventia prin morbiditatea a doua situri donoare, dar ~i riscul de fractura a grefei, resorbtie imprevizibila, risc de anchiloza, dificultati de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteza a grefei ~i mobilizare ~i reabilitare funqionala tardive. o optiune distincta In reconstructia ATM este refacerea mandibulei cu 0 grefa liber vascularizata fibulara ~i folosirea unuia din capetele grefei ca ~i condil, cu sau fara modelare intraoperatorie47 Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de resorbtia imprevizibila pe termen lung, modificari degenerative ~i alterari morfologice pe termen lung.
Reconstructia aloplastica trebuie considerata ca prima optiune In contextul reconstruqiei defectelor mandibulare care includ articulatia temporo-mandibulara. Avantajele principale sunt legate de 0 mai buna predictibilitate preoperatorie a adaptarii protezei In glena ~i a metodei de osteosinteza, lipsa riscului de anchiloza, lipsa riscului de resorbtie imprevizibita ~i reabilitare funqionala precoce. Tn trecut, se considera ca aceste proteze au 0 serie de dezavantaje: adaptare minima sau inexistenta a acestora In dimensiunile sau geometria fosei articulare, uzura excesiva ~i riscul de fractura, diseminarea microparticulelor In partite moi adiacente, cu reaqie osteoclastica, limitarea mi~carilor mandibulare etc. Tn plus, exista 0 controversa In literatura de specialitate, unii autori considerand necesara protezarea totala a articulatiei temporo-mandibulare (atat condit, cat ~iglena), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei ~i de formare de os heterotopic. Pe baza experientei clinice din ultimii ani, odata cu aparitia unor dispozitive protetice condiliene de Inalta calitate, atat din punct de vedere al materialelor, cat ~i al designului, pe langa 0 buna tehnica chirurgicala, duc la obtinerea unor rezultate optime48 Consideram hemiartroplastia temporomandibular3 inferioar3 cu protez3 de titan, In asociere cu plac3 primar3 de reconstrucfie $i gref3 fiber vascularizat3 fibular3 ("single compact unit") ca fiind optiunea de eleqie In
reconstruqia acestor defecte. Aceste trei elemente constituie 0 unitate compacta care confera 0 bun a stabilitate funqionala ~i 0 modelare anatomica optima (Fig. 12.112).
Figura 12.112.(dreapta) Ameloblastom mandibular malignizat, interesand hemimandibula

stanga In totalitate, In iminenta de fractura In os patologic. S-a practicat hemirezeqia de mandibula cu dezarticulare ~i reconstruqia mandibulei ~i cu lambou liber fibular ~i placa de reconstruqie primara ~i hemiartroplastia temporo-mandibulara inferioara cu proteza de condil, ancorata la placa de reconstruqie: a, b - aspect clinic preoperator -
c - imagine radiologica preoperatorie, care evidentiaza distruqia ososasa la nivelul corpului ~i ramului mandibular stang, cu extindere Tn arcul mentonier ~i conditul mandibular; d, e - aspectul piesei de hemirezeqie ~i defectul operator; f - reconstruqia defectului cu un complex format din grefa osoasa fibulara, placa de reconstruqie primara ~iproteza de condit; g, h, i-aspect clinic ~iradiografic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)

situatiile descrise, conduita terapeutica cervicala va fi adaptata situatiei clinice, precum ~i tipului de abord (cervical sau oral) al tumorii ~i va viza evidarea cervicala, Tn aceea~i etapa sau Tntr-o a doua etapa chirurgicala, avand Tn vedere caracterullimfofil al tumorilor maligne ale mandibulei, ~i Tnspecial a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei orale cu invazie secundara Tn mandibula. Tn toate
Anatomie patologica
Frecventa cea mai mare 0 detine carcinomul spinocelular, acesta fiind prezent Tn peste 80% din cazuri. Tumorile primare osoase de tip sarcom sau tumorile primare maligne odontogene sunt mult mai rare ~i sunt reprezentate de: osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomul odontogen ~i carcinosarcomul odonotgen. Aceste forme anatomo-patologice au fost descrise la cancerul de mandibula. Faptul ca 80% din totalul formelor anatomo-patologice sunt carcinoame spinocelulare atesta faptul ca frecventa cea mai mare Tn afectarea maligna a oaselor maxilare se datoreaza extensiei proceselor tumorale de vecinatate.
Tumorile maligne ale maxilarului

Tn funqie de punctul de plecare, tumorile maligne ale maxilarului pot fi primare, secundare sau metastatice. Formele primare sunt rare ~i T~i au originea fie Tn degenerescenta maligna a resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor chistice netratate sau extirpate incomplet, fie Tn tesuturile mezenchimale. Formele secundare provin din invazia oaselor maxilare de la tumori maligne de vecinatate, punctul de plecare fiind mucoasa sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale, gingivo-mucoasa crestei alveolare, fibromucoasa palatului sau tegumentele fetei. Formele metastatice sunt foarte rare, punctul de plecare fiind tumorile maligne ale tractului aero-digestiv, san, tiroidiene, pulmonare, osoase etc.
Luand Tn considerare evolutia procesului tumoral, consideram deosebit de utila ~i Tn prezent c1asificarea anatomo-clinica a lui
Sebileati'9:
tumori maligne de infrastructura (platoul palato-alveolar); tumori maligne de mezostructura (endosinuzale); tumori maligne de suprastuctura (etmoidomaxilare sau etmoido-maxilo-orbitale).
Tumorile maligne de infrastructura

Platoul palato-alveolar poate fi afectat tumoral malign atat de formele de tip carcinomatos, cat ~i formele de tip sarcomatos.

Studiile c1inico-staHs1iCe despre tumorile maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori fie Tncadrul formelor osoase, fie Tncadrul tumorilor maligne ale cavitatii orale, astfel Tncat epidemiologia acestor tumori ofera informatii incomplete. S-a observat 0 incidenta mai mare la barbati, Tntre 52-65%. Varsta cea mai afectata este cuprinsa Tntre 50-60 ani, dar nu de putine ori boala afecteaza ~i tineri sub 30 ani. Factorii de risc pentru formele secundare cu invazia maxilarului sunt cei general valabili entru tumorile maligne orale. Factorii de risc implicati Tn aparitia tumorilor maligne maxilare primare, endoosoase se refera la: iradiere, boala aget, diplazia fibroasa ~i virusul Epstein-Barr.
Tumorile maligne de infrastructura de tip carcinom

Tn cazul carcinomului de infrastructura, cel mai frecvent se realizeaza 0 invazie din mucoasa gingivala Tn substratul osos ~i extrem de rar au fost citate cazuri cu debut endoosos la nivelul platoului palato-alveolar. De obicei Tntalnim Tn perioada de debut 0 ulceratie a gingivo-mucoasei crestei alveolare, situata frecvent pe versantul vestibular. Aceasta ulceratie, ce evolueaza Tn perioada de stare sub forma ulcero-vegetanta sau ulcero-distructiva, produce defecte osoase crateriforme, iar uneori aceasta invazie agresiva perforeaza podeaua
sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai ales Tn perioada de stare, iar odata cu invazia structurilor profunde, devin violente $i iradiate Tn hemicraniu. Dintii devin mobili, fara cauza odonto-pa rodontala. (and punctul de plecare este un carcinom adenoid chistic, acesta se prezinta initial sub orma unui nodul bine delimitat situ at Tn 1/3 osterioara a palatului dur, eel mai freevent Tn ,antul palatin la nivelul molarilor superiori. (re$terea este lenta, progresiva, fara acuze dureroase. Prin evolutie, se extinde, invadand osul $i chiar sinusul maxilar (Fig. 12.113).
Tumorile maligne de mezostructura

Tumorile maligne de mezostructura de tip carcinom
Tumorile maligne de mezostructura au ca punct de plecare: mucoasa sinusului maxilar; extinderea proceselor tumorale maligne din infrastructura; extinderea unui proces tumoral malign al tegumentelor etajului mijlociu al fetei. Pentru carcinoamele primare de mezostructura, debutul este nespecific, primele semne care constituie un semnal de alarma sunt secretiile serosanguinolente sau seropurulente pe una din narine, Tnsotite de dureri $i mobilitate dentara. Extraqia dintilor mobili este contraindicata, deoarece daca aceasta se practica, alveola postextraqionala nu se vindeca, ci se umple cu muguri tumorali ce sangereaza spontan sau la cele mai mici traumatisme. Tn perioada de stare, tumora erodeaza peretii oso$i ai sinusului maxilar invadand vestibulul, mueoasa palatinala sau jugala. Formatiunea tumorala Tmbraca un aspect ulcerovegetant, cu tendinta de invazie progresiva spre fosele nazale, orbita, spatiul pterigomaxilar sau baza craniului. Rinoscopia anterioara evidentiaza prezenta de muguri carno$i tumorali Tn meatul mijlociu. Un semn caracteristic Tn perioada de stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare a tropismului perineural al tumorii. Examenul radiologic evidentiaza voalarea omogena a sinusului maxilar, eu interesarea
Figura 12.113. (arcinom de infrastruetura, cu invazia mucoasei crestei alveolare. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
de debut se observa 0 zona de demineralizare neomogena, iar Tn perioada de stare 0 distruqie osoasa cu margini neregulate, zimtate, Tn care dintii par a fi suspendati.
Radiologic, Tn perioada
Tumori maligne de infrastructura de tip sa-r~m

Perioada de debut este nespecifica $i oligosimptomatica. Apar dureri nevralgiforme, odontalgii $i mobilitate dentara. Tn perioada de stare, apare asimetrie faciala datorata unei deformari osoase. Prin evolutie, tumora efraqioneaza corticala $i se exteriorizeaza Tn vestibul sau Tn palat. Formatiunea tumorala are 0 evolutie rapida, un earacter vegetant, polilobat, acoperind dintii $i sangerand la cele mai mici traumatisme. Diagnosticul diferential se face cu epulisul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile etc. Evolutia rapida $i examenul anatomopatologic stabilesc diagnosticul.
Figura 12.114. CT care eliidentiaza prezenta unei tumori primare de mezostructura, cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al sinusului maxilar $i a partilor moi adiacente. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
peretilor oso~i unde sunt prezente distruqii osoase cu contur neregulat, zimtat, fara limite precise. Tomografia computerizata of era cele mai bune date In legatura cu extensia procesului tumoral In zonele de vecinatate (Fig. 12.114). Diagnosticul diferential se face cu sinuzita odontogena, osteita sau osteomielita maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe, sarcoame etc.
Clasificarea TNM pentru carcinoamele de mezostructura

Avand In vedere caracteristicile specifice ale evolutiei tumorilor maligne de mezostructura cu punct de plecare din mucoasa sinusului maxilar, a fost definit un sistem de clasificare TNM separat pentru aceste tumori, dupa cum urmeaza: Tx: Tumora primara nu poate fi evaluata; TO: Nu exista dovezi despre prezenta unei tumori primare; Tis: Tumora in situ; T1: Tumora limitata la mucoasa sinusului maxilar, fara infiltrarea structurilor osoase; T2: Tumora care erodeaza sau distruge peretii oso~i (inclusiv podeaua sau peretele medial al sinusului maxilar), dar nu intereseaza peretele posterior sinuzal; T3: Tumora care invadeaza peretele posterior sinuzal, tesutul subcutanat sau tegumentul obrazului, podeaua sau peretele medial al orbitei, fosa infratemporala, lamele apofizelor pterigoide, sinusurile etmoidale; T4: Tumora care invadeaza structuri dincolo de podeaua sau peretele medial al sinusului maxilar sau/~i lama cribriforma, baza craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal, sinusul frontal. Clasificarile N ~i M sunt acelea~i ca pentru toate tumorile maligne di~teritoriul oro-maxilofacial.
tumoral. Invazia tesuturilor de vecinatate duce la aparitia unor semne oculare (edem palpebral, chemosis, nevralgii de tip oftalmic), alaturi de fenomene de obstruqie nazala, epistaxis ~i deformari ale piramidei nazale. Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate tumoral, devin aderente de planul osos ~i au culoare ro~ie-violacee. Tumora se exteriorizeaza In cavitatea orala sub forma unei tumori vegetante, evolutia este rapida, iar boala are un prognostic sever. Examenul radiologic este mai putin concludent, relevand opacifierea sinusului cu distruqia peretilor oso~i.
Tumorile maligne de suprastructura

Tumorile maligne de suprastructura de tip carcinom
Carcinoamele de suprastructura debuteaza cel mai frecvent In unghiul superointern al sinusului maxilar sau In celulele etmoidale anterioare. Datorita caracterului
Tumorile maligne de mezostructura de tip sarcom

Tn formele de debut ale sarcoamelor de mezostructura, simptomatologia este extrem de red usa. Primele semne care atrag atentia sunt cele sinuzale, marcate de scurgeri serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare mobilitatea dentara, asociata cu dureri iradiate In hemicraniu. Tn perioada de stare, apare 0 asimetrie faciala datorata evolutiei extensive a procesului
Rgura 12.115. Tumora maligna de suprastructura exteriorizat la nivelul orbitei ~i tegumentelor periorbitare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur) a. Aspect clinic; b. Aspect radiologic
invaziv, afecteaza orbita, sinusul maxilar ~i fosa nazala unilateral. Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare sau asociate. Tn perioada de debut, semnele sinuzale nu difera de cele descrise anterior, la cancerul de mezostructura. Semnele oculare devin Tnsa mai evidente ~i apar diplopie, exoftalmie, diminuarea acuitatii vizuale sau chiar amauroza. In perioada de stare, tumora se exteriorizeaza la nivelul pleoapelor ~i Tn unghiul intern al orbitei. Tegumentele devin ro~iiviolacee ~i se ulcereaza, iar tumora are 0 evolutie extensiva, rapida catre baza craniului, la nivelul lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12.115a).
Adenopatia metastatica
Pentru tumorile maligne ale maxilarului, adenopatia metastatica are 0 incidenta scazuta ~i apare relativ tarziu Tn evolutia bolii. Carcinoamele de infrastructura se asociaza ceva mai frecvent cu adenopatia cervicala metastatica, decat cele de mezostructura sau suprastructura.

Rezeqia tumorala monobloc cu margini libere la nivelul maxilarului implica necesitatea efectuarii unei maxilectomii. Tn funqie de amploarea acesteia Tn plan vertical ~i transversal, dar ~i a structurilor interesate, s-a definit 0 serie de tipare de maxilectomie. Abordul pentru tumorile de maxilar este de cele mai multe ori oral, dar se poate practica ~i un abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau Liston-Nelaton (Fig. 12.116).
Examenul radiologic pune Tn evidenta a demineralizare difuza a conturului orbitar, opacifierea portiunii supero-interne a sinusului maxilar, distruqia peretilor orbito-etmoidosinuzali, ce prezinta un contur crenelat fara limite precise (Fig. 12.115b). Interesarea limfonodulilor este precoce ~i afecteaza Tn principal nivelele cervicale I ~i II.
Tumorile maligne de suprastructura de tip sarcom

Sunt forme rare ~i prezinta Tn stadiile de debut acelea~i semne indirecte. Tn evolutie erodeaza Tn Tntregime osul ~i invadeaza partile moi.
Clasificarea tiparelor de maxilectomie ~i a defectelor rezultate

Tn funqie de tiparul de rezeqie ~i de extinderea superioara a liniei de osteotomie, este general acceptata Tn prezent clasificarea lui
Figura 12.116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al fetei: a - incizia tip Liston-Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Brown ~i colab.50 a maxilectomiilor ~i defectelor rezultate, astfel: Clasa 1: maxilectomie fara comunicare orosinuzala; Clasa a 2-a: defecte dupa maxilectomie joasa (care nu includ podeaua sau continutul orbitei); Clasa a 3-a: defecte dupa maxilectomie Inalta (interesand continutul orbitei); Clasa a 4-a: maxilectomie radicala (inclusiv cu exenteratie de orbita). Tn funqie de amploarea interventiei In plan transversal, la nivelul palatului, clasele 2, 3 ~i 4 prezinta urmatoarele subdiviziuni: Subclasa a: maxilectomie unilaterala; Subclasa b: maxilectomie care depa~e~te linia mediana; Subclasa c: maxilectomie totala.
Tipuri de interventii de maxilectomie

Avand In vedere dificultatile inerente acestei clasificari standardizate, Tn practica curenta se mentin 0 serie de denumiri ale interventiilor de maxilectom ie, care denota de altfel ~i tipul de defect rezultat.
Se practica numai pentru tumorile de infrastructura, iar Tn funqie de localizare extirparea chirurgicala poate interesa blocul incisivo-canin, segmentullateral al procesului alveolar sau Tntregul platou palato-alveolar, limita de rezeqie trecand de regula transsinuzal (clasa 1 sau 2a). Tn cazul tumorilor localizate median sau imediat paramedian la nivelul palatului dur, se practica 0 rezeqie transsinuzala la nivelul palatului dur (Fig. 12.117, 6.118).
Figura 12.117. Tiparul

transsinuzala.
de
rezeqie
Figura 12.118. Extirparea unei tumori localizate centralIa nivelul palatului dur.
Este indicata In tumorile de mezostructura, cand se Indeparteaza In bloc maxilarul, peretele intern al fosei nazale $i platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12.119, 6.120). Rezeqia va include podeaua orbitei $i partial continutul acesteia, atunci cand este invadata tumoral (clasa 3a) (Fig. 12.120). (and procesul tumoral invadeaza orbita, hemirezeqia de maxilar se asociaza cu exenteratia de orbita (clasa 4a).
Reconstructia defectelor etajului mijlociu al fetei

Defectele post-rezeqie de maxilar impun, pentru compensarea tulburarilor funqionale, fie protezarea defectului, fie plastia reconstructiva. Tn funqie de situatia clinica, cele doua metode pot fi asociate.
Este indicata pentru tumorile maligne care nu invadeaza orbita sau baza craniului, dar se extind dincolo de linia mediana (clasa 2b, 3b sau 4b).
Rezectia totala a maxilarelor (maxilectomia totala)

Este 0 interventie de necesitate, indicata In tumorile care au invadat bilateral osul maxilar (clasa 2c, 3c sau 4c).
Pentru defectele postoperatorii care nu intereseaza tegumentele faciale, In general se prefera protezarea defectelor maxilare, atat datorita avantajului simplitatii, cat $i pentru a permite decelarea precoce a eventualelor recidive. Preoperator se amprenteaza campul protetic maxilar $i se radiaza de pe model tumora Impreuna cu zona ce urmeaza a fi extirpata, confeqionandu-se 0 placa palatinala de proteqie. Tndefectul postoperator se introduc me$e iodoformate cu rol antiseptic $i hemostatic, me$ele fiind sustinute de placa palatinala de proteqie.
Linia de osteotomie la nivelul procesului alveolar Fisura orbitara inferioara Linia de osteotomie zigomatico-frontala
Figura 12.119. Liniile de osteotomie In hemirezectia de maxilar fara interesarea podelei orbitei (clasa 2a).
Figura 12.120. Liniile de osteotomie In hemirezeqia de maxilar cu interesarea podelei orbitei (clasa 3a).
Figura 12.121. Hemirezeqie de maxilar pentru 0 tumora de infrastructura, urmata de protezarea cu obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defectului operator; c - me~a iodoformata in defect; d - placa palatinala de proteqie; e - aspectul protezei cu obturator; f - aspect clinic la 3 luni postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]
Dupa 10-12 zile de la interventia chirurgicala, placa palatinala este into~lJita d~o proteza cu obturator, care va permitecorectarea tulburarilor funqionale de masticatie ~i fonatie (Fig. 12.121). Utilizarea implantelor osteointegrate pentru a asigura sprijin ~i retentie a dus la asigurarea unei calitati superioare a vietii postoperatorii. struqie a defectelor de maxilar, bazate pe placute din titan, fragmente costate, lambouri musculare temporale sau grefe osteomusculare de la nivelul crestei iliace, radiusului sau fibulei. Pentru defecte complexe (care intereseaza atat structuri osoase, cat ~i tegumentare), se poate recurge la tehnici de plastie folosind lambouri pediculate regionale sau lambouri liber vascularizate (Fig. 12.122, 6.123, 6.124). Tn unele situatii, este necesara asocierea plastiei reconstructive cu metode de protezare: proteze cu obturator pentru defectele de maxilar sau epiteze faciale, pentru refacerea fizionomiei (Fig. 12.121, 6.125).
Plastia reconstructiva a defectelor etajului mijlociu al fetei

Au fost utilizate de-a lungul timpului numeroase tehnici chirurgicale de recon-
Figura 12.122. Tumora maligna a tegumentului etajului mijlociu al fetei (regiunea infraorbitala) cu invazia Tn hemimaxilarul stang. Se practica un abord Liston-Nelaton, pentru extirparea tumorii primare monobloc cu rezeqie segmentara de maxilar. Plastia defectului a fost realizata cu ajutorul unei placi primare de reconstruqie ~i cu 0 grefa despicata de piele: a, b - aspect clinic ~i CT preoperator; c -defectuhrperator; d - modelarea ~i fixarea placii de reconstruqie Tn defect, fixate cu ~uruburi de osteosinteza; e - aspect imediat postoperator; e - aspect clinic la 0 luna postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ

Trebuie avut Tn vedere faptul ca metastazarea loco-regionala este relativ tardiva. Din acest motiv, pentru NO se poate adopta 0
atitudine expectativa (de cele mai multe ori), sau, pentru tumorile primare Tn stadiiavansate, se poate practica evidarea cervicala profilactica la 3-4 saptamani de la interventia pentru tumora primara. Pentru N+ este indicata evidarea cervicala terapeutica.
Rgura 12.123. Tumora maligna tegumentara a

etajului mijlociu al fetei, extinsa la nivelul oaselor nazale proprii, orbitei ~imaxilarului. S-a practicat hemirezeqie de maxilar cu exenteratie de orbita ~i reconstructia defectului cu lambou temporo-parietal: a - aspect clinic preoperator; b - defectul dupa extirparea monobloc a tumorii; c - aspect imediat postoperator, cu lamboul temporo-parietal suturatln defect; d, e - aspect clinic la 6 luni postoperator, respectiv 1,6Iuni. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Rgura 12.124. Tumora maligna de suprastructura, cu invazia peretilor ~i continutului orbitei. Se practica hemirezeqie de maxilar cu exenteratie de orbita ~i reconstruqia defectului cu lambou temporal transpozitionatin defect: a - aspect clinic preoperator; b - defectul dupa extirparea monobloc a tumorii; c - aspectul macroscopic al piesei de extirpare; d - aspect imediat postoperator; e, f - aspect postoperator la 6 luni (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Rgura 12.125. Tumora maligna tegumentara recidivata, extinsa, a etajului mijlociu al fetei.
-a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate ~i cu margini libere $i "econstruqia cu lambou libervascularizat radial. Metoda de reconstruqie a fost asociata cu confeqionarea unei epiteze nazale: a,b - aspect clinic $i CTpreoperator; c - defectul dupa extirparea monobloc a tumorii; d,e - recoltarea lamboului liber vascularizattatllalji microanastomoza vasculara; f - aspect imediat postoperator;-g - aspect clinic la 3 luni postoperator; h, i - epiteza nazala fixata cu adeziv. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Tumorile maligne ale tegumentelor ervico-faciale

Se estimeaza ca aproximativ 85-90% din tumorile maligne tegumentare sunt localizate la nivel cervico-facial, iar peste 50% din pacienti depa$esc varsta de 65 ani Tn momentul diagnosticarii. Principalul factor implicat Tn etiopatogenia bolii este expunerea la radiatiile solare, iar studiile statistice au aratat ca vantul $i uscaciunea potenteaza efectele nocive ale radiatiilor ultraviolete. De asemenea, Tn etiologie sunt implicati $i diferiti compu$i organici, cum ar fi: gudroanele, hidrocarburile aromatice policiclice $i derivatii de arsenic proveniti din erbicide sau pesticide. Un alt factor care joaca un rol important este varsta. Marea majoritate a cancerelor de piele este reprezentata de carcinoamele bazo-celulare (aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare (30%), iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne mai putin frecvente, reprezentate de carcinomul metatipic, keratoacantom, neurofibrosarcom, carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom, sarcomul Kaposi, hemangiopericitomul etc. o entitate aparte 0 constituie melanomul malign.
Aspeete eUnice
Este cel mai frecvent tip de tumora maligna tegumentara $i poate fi Tntalnit sub patru forme anatomo-clinice: Forma 5uperficia/3 este nereliefata, eczematoasa, cu tendinta de extindere Tn suprafata, fara invazie Tn profunzime. Aspectul radiar al marginilor tumorale, precum $i prezenta unor zone atrofice $i cicatriceale indica a tumora superficiala multifocala. Aceste leziuni apar mai adesea pe trunchi sau extremitati, mai rar la nivel cervico-facial (Fig. 12.126). Forma nodu/ar3 are de obicei de culoare roz sau ro$ie, datorita vasodilatatiei capilarelor ce acopera masa tumorala (Fig. 12.127). Forma pigmentam este asemanatoare unui nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori leziunile se ulcereaza $i apare invazia Tnprofunzime. Forma morphea este cea mai Tn$elatoare din punct de vedere clinic. Leziunea poate fi trecuta cu vederea mult timp de catre pacient sau medic, deoarece este maculara, albicioasa, fara margini bine delimitate. Formele avansate se prezinta sub forma unor leziuni extinse Tn suprafata, care pot fi ulcerative sau vegetante, urmand Tnsa tiparele anatomo-clinice descrise. Tumorile maligne de tip carcinom bazocelular, localizate la nivelul planurilor de fuziune embriologica, precum zona nazolabiala sau unghiul intern sau extern al ochiului, necesita 0 atentie deosebita, deoarece tumorile cu aceste localizari invadeaza mai multe planuri tisulare $i au 0 rata mai mare de recidiva, indiferent de conduita terapeutica.
Figura 12.126. Tumora maligna geniana de tip carcinom bazocelular, forma superficiala. (cazuistica Prof. Dr. A. BucuQ
Figura 12.127. Tumora maligna geniana de tip carcinom bazocelular, forma nodulara, extinsa $i ulcerata. (cazuistica Prof. Dr. A. BucuQ
De~i carcinoamele bazocelulare au 0 "--' enta crescuta ~i tabloul clinic al acestora este :- ecunoscut, uneori aceste tumori au 0 :: esivitate marcata, fara a se putea preciza cauza. -0 cerceteaza In prezent raportul dintre celulele __ orale cu caracter invaziv ~i stroma Incon"~ratoare, precum ~i caracteristicile membranei Jczale de la nivelul acestor leziuni agresive. Unele e de carcinom bazocelular au tendinta de -=wazie locala la nivelul tesutului cartilaginos, ~ cturilor osoase, nervoase sau vasculare. Metastazele sunt extrem de rare, dar totu~i 2.ceasta eventualitate trebuie avuta In vedere, ai ales In cazul recidivelor repetate sau daca tamentul a fost efectuat tardiv. Metastazele orilor maligne ale tegumentelor cervicociale, de tip carcinom bazocelular, intereseaza ~nglionii regionali, plamanii ~i oasele.
Conduita terapeuticii In formele de debut

Exista 0 multitudine de optiuni terapeutice entru carcinoamele bazocelulare, Insa este extrem de importanta stabilirea unei conduite 'erapeutice corecte, In funqie de tipulleziunii. Tn ratamentul formelor de debut se poate practica: chiuretajul ~i electrocauterizarea, extirparea chirurgicala, excizia microchirurgicala Mohs, criochirurgia, iradierea ~i chimioterapia topica.
Leziunile de la nivel cervico-facial, datorita bunei vascularizatii regionale, se preteaza la iradiere. Radioterapia Insa este 0 metoda rezervata pacientilor cu stare generala alterata sau pentru leziuni de mari dimensiuni cu localizari In zone dificile, cum ar fi pleoapele, nasul, buzele. Daca tumora invadeaza tesuturi cartilaginoase sau osoase, iradierea este practic ineficienta. Trebuie evaluate cu mare atentie dimensiunea ~i profunzimea leziunii. Tn funqie de profunzimea invaziei, se va alege tipul de iradiere folosit. Se recomanda doze de radiatii de 45-50 Gy, fraqionate pe durata a 3 saptamani. Trebuie avutin vedere faptul ca daca fraqionarea este mai mare, rezultatul fizionomic este mai bun, iar efectele tardive postiradiere sunt limitate. Tn cancerele de piele, brahiterapia se folose~te rar, deoarece aceasta nu of era practic nici un avantaj fata de teleradioterapie. Datorita efectelor tardive ale iradierii ~i pentru a nu adauga la efectele radiatiilor ultraviolete ~i pe cele ale radiatiilor terapeutice, nu se recomanda radioterapia pacientilor sub 40 ani, In cazul In care exista alte alternative terapeutice.
Localizarea, dimensiunile ~i elasticitatea umorii determina limitele exciziei. Daca se va realiza Inchiderea primara a defectului, se recomanda mascarea inciziei In cutele naturale ale pielii, pentru obtinerea unor rezultate fizionomice bune. Trebuie avut In vedere ca de multe ori carcinoamele bazocelulare se extind dincolo de limitele evidentiabile clinic. Majoritatea speciali~tilor considera ca pentru leziuni mai mici de 2 cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm, obtinand astfel 0 rata de control local de 95%. Trebuie urmarit In primul rand controlul local ~i doar ca deziderat secundar rezultatul fizionomic. Uneori, plastia defectului pentru obtinerea unui rezultat fizionomic bun se va emporiza pana In momentul In care avem siguranta ca nu exista tumora reziduala. Pentru a nu fi necesara aceasta temporizare, se poate recurge la examenul histopatologic extemporaneu pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.
Pentru asigurarea marginilor libere a fost descrisa ~iexcizia microchirurgicala Mohs, care se bazeaza pe un procedeu extemporaneu: se recolteaza tesut de pe toate marginile plagii, notandu-se ariile de unde s-a prelevat fiecare fragment de tesut, acestea fiind apoi supuse unui examen histologic extemporaneu. Dezavantajele tehnicii sunt durata considerabila a interventiei ~i costul ridicat ce nu se justifica In cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni. Tehnica chirurgicala Mohs are indicatii ~restranse, fiind rareori aplicata In cazul un or carclhoamele bazocelulare localizate In zone critice (~antul nazolabial), unde apar frecvent recidive, sau In cazurile In care se dore~te sacrificiul minim de tesut, datorita reconstruqiei dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor. Tehnica este indicata ~i pentru tumori Tn stadii de debut, dar cu caractere histologiCe care indica 0 agresivitate crescuta, iar indicatia de eleqie 0 reprezinta forma morphea de carcinom bazocelular, indiferent de localizare.
Radioterapia
Este rareori indicata, deoarece rata de control local este greu de prevazut, fiind 0 metoda rezervata doar pentru pacientii la care se contraindica alte metode de tratament. Agentii citotoxici sunt eficienti Tn tratamentul leziunilor premaligne ale pielii, dar ~i Tn cazul anumitor forme de carcinom bazocelular. Agentul de eleqie este 5-FU Tn propilen-glicol, dar se mai folosesc ~i colchicina ~i methotrexatul. Se fac aplicatii topice de 2 ori pe zi, timp de 4 saptamani. Apare de regula 0 reaqie inflamatorie locala, precum ~i modificari erozive la nivelul tegumentului, fiind necesara 0 dispensarizare atenta, iar Tn caz de recidiva se va recurge la alta metoda de tratament. Radioterapia este indicata pentru tumori avansate, de mari dimensiuni, localizate Tn zone dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.

Avand Tn vedere rata scazuta de metastazare ganglionara loco-regionala, se recomanda 0 atitudine expectativa Tn ceea ce prive~te ganglionii cervicali.
Carcinomulspinocelular
Aspeete elinice
Carcinomul spinocelular al tegumentelor cervico-faciale ocupa locul doi ca frecventa, dupa carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor aparTn zonele expuse la radiatiile solare. Aspectul clinic specific al carcinoamelor spinocelulare cutanate este acela de nodul subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De multe ori este grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul keratozei actinice, se dezvolta dupa 0 perioada de timp 0 proliferare papilomatoasa cu margini infiltrative, formanduse apoi 0 ulceratie centrala. Ulceratia se acopera de cruste ~i sangereaza u~or. Tn general orice ulceratie a tegumentului care sangereaza u~or trebuie sa constituie 0 suspiciune de tumora maligna (Fig. 12.128).
Conduita terapeuticii in formele avansate

o conduita terapeutica adevcata Tn cazul carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce la 0 rata de control local de peste 90%. Uneori, formele avansate ridica anumite probleme, fiind necesar un tratament multimodal, chirurgical ~i radioterapeutic.
Extirparea radicala se indica Tn formele avansate de carcinom bazocelular, fie primare, fie recidivante. Metoda este indicata Tn special la pacientii iradiati, Tn cazurile Tn care sunt implicate structuri osoase sau cartilaginoase. Pentru leziunile bine delimitate, excizia se face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru leziunile slab delimitate, excizia se face cu margini libere mai ample, atat Tn suprafata, cat ~i Tn profunzime. Invazia structurilor osoase implica 0 conduita terapeutica radicala ~i niciodata criteriile fizionomice nu vor prevala Tn fata exciziei cu margini libere negative. Atunci cand plastia defectului se face Tn aceea~i etapa chirurgicala, este recomandabil examenul histopatologic extemporaneu al marginilor libere.
Rgura 12.128. Tumora maligna a regiunii frontale, de tip carcinom spinocelular, forma ulcerativa. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucun
Conduita terapeutica in formele de debut

Extirparea chirurgicala ~i Inchiderea defectului rezultat prin sutura primara sau cu ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de eleqie In cele mai multe situatii. Se indica In special In cazul tumorilor localizate la nivelul unor tegumente mobile fata de planurile subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune. Interventia este ceva mai dificila In zonele de interferenta Intre diferite planuri anatomice, cum ar fi zona nazolabiala, periorbitara, pre- sau retroauriculara. Studiile clinico-statistice arata ca pentru 0 rata de control local de peste 95% este necesara excizia cu margini libere negative de 46 mm pentru tumori tegumentare nerecidivante. Tratamentul adjuvant radio-chimioterapeutic constituie de aceasta data 0 necesitate In multe cazuri.
Figura 12.129. Tumora maligna a regiunii temporale, de tip carcinom spinocelular, forma ulcero-vegetanta. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Alteori, tumora are 0 tendinta limitata de invazie In profunzime, dar se extinde superficial, avand aspect ulcero-vegetant (Fig. 12.129). S-a demonstrat ca profunzimea clinica a tumorii influenteaza invazivitatea carcinomului spinocelular. Tumorile cu prognostic sever sunt cele care depa~esc 6 mm In profunzime. Factorii de risc asociati cu 0 incidenta crescuta a metastazelor pentru carcinoamele spinocelulare sunt: tumorile recidivante, profunzimea tumorii mai mare de 6 mm, dimensiunile tumorii de peste 2 cm, gradul scazut de diferentiere histologica, depresia imuna a pacientului, localizarea tumorii, invazia perinervoasa ~i viteza mare de cre~tere tumorala. Localizarile cu risc crescut de metastaza sunt pavilionul urechii, regiunea temporala ~i buzele. Metastazele ganglionare cervicale apar atat In cazul formelor tumorale de debut, cat ~i In formele avansate. Tiparul metastazarii ganglionare este influentat In mod hotarator de localizarea tumorii primare. Tumorile cu localizare la nivelul scalpului, regiunii frontale, temporale sau auriculare metastazeaza In ganglionii intraparotidien i ~i In sistemullimfatic cervical profund. Tumorile maligne faciale cu alte localizari metastazeaza In general In limfonodulii submentonieri, submandibulari ~i cervicali profunzi. Aceste metastaze ganglionare cervicale se pot manifesta clinic abia dupa cativa ani de la tratamentul tumorii primare.
Conduita terapeutica in formele avansate

Tratamentul formelor avansate de carcinom spinocelular cu localizare tegumentara cervi cofaciala respecta principiile generale de tratament enuntate pentru carcinoamele bazocelulare. Tn plus, trebuie stabilita 0 conduita terapeutica adecvata fata de limfonodulii regionali. Leziunea primara poate fi tratata prin excizie chirurgicala. Tn formele avansate, tratamentul radiant este indicat In special In cazul tumorilor operate ~i recidivate, cu margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie perineurala, conditia obligatorie fiind ca tumora sa nu infiltreze structurile osoase. Acesta iradiere curativa implica 0 delimitare precisa a marginilor tumorale ~ide regula se practica teleradioterapia cu camp larZr1eCfintele fiind e~alonate pe durata a cel putin5 saptamani. Iradierea postoperatorie este indicata pentru formele tumorale agresive, chiar daca s-au obtinut margini libere negative la examenul histopatologic extemporaneu. Excizia curativa a tumorilor maligne tegumentare de tip carcinom spinocelular In forme avansate necesita margini libere negative de 2 cm ~i de asemenea margini libere adecvate In profunzime. Tncazul infiltrarii structurilor osoase, este necesara rezeqia acestora. Pentru a identifica mai u~or focarele carcinomatoase de mici dimensiuni, In special atunci cand exista 0 reaqie inflamatorie peritumorala, se poate recurge la aplicarea de imunoperoxidaza intraoperator.
Conduita terapeuticii cervicalii

Avand Tn vedere ca metastazele ganglionare au 0 incidenta relativ scazuta Tn carcinomul spinocelular tegumentar, nu este necesara evidarea cervicala profilactica Tn momentul exciziei tumorii primare, daca pacientul nu prezinta limfonoduli palpabili. Daca se palpeaza limfonoduli cervicali, este necesara 0 evidare cervicala terapeutica. Atunci cand tumora este localizata Tn regiunea temporala sau preauriculara ~i se deceleaza ganglioni palpabili, se recomanda asocierea evidarii cervicale cu parotidectomia subtotala, pentru a elimina riscul de metastaza ganglionara la acest nivel. La pacientii cu ganglioni intraparotidieni palpabili, cu sau fara ganglioni cervicali palpabili, este indicata parotidectomia totala combinata cu evidarea cervicala terapeutica.
violaceee ~i 0 suprafata lucioasa. Tumora este agresiva, iar metastazele apar la jumatate sau chiar doua treimi din pacienti. Din punct de vedere histologic, Tn trecut, aceasta tumora a fost confundata cu carcinoame nediferentiate, limfoame sau carcinoame bazocelulare. Datorita aspectului microscopic, tumora a mai fost denumita carcinom trabecular. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza markerilor imunohistochimici. Tratamentul consta Tn excizie larga cu margini libere de 2,5- 3 cm ~i evidare cervicala profilactica. Radioterapia preoperatorie ~i postoperatorie scade incidenta recidivelor ~i cre~te rata de supravietuire.
Tumorile maligne primare de origine vasculara Tn regiunea cervico-faciala sunt rare. Formele Tntalnite sunt angioendoteliomul malign, ca localizare predilecta scalpul ~i tegumentul fetei, la persoanele Tn varsta. Tumorile au aspectul unorTngro~ari ale pielii, cele cu origine limfatica avand 0 tenta Tntunecata, iar cele cu origine vasculara fiind ro~ii-violacee. Evolutia este lenta, Tnsuprafata. Metastazeaza Tnganglionii cervicali sau pe cale hematogena la nivel pulmonar sau hepatic. Sarcomul Kaposi se prezinta sub forma unor placarde sau noduli subcutanati de culoare ro~ietica sau maronie. Leziunile apar Tn special pe extremitati, dar poate exista interesare viscerala ~iganglionara generalizata. Debutul se realizeaza sub forma de papule infiltrative ro~ietice la nivelul fetei, mucoaselor ~i palatului, la pacientii cu SIDA, pe fondul unei imunodepresii marcate. N~ exista un tratament adecvat pentru sarcomJ'\1Kaposi, terapia fiind Tn primul rand Tndreptata ~mpotriva bolii de fond. S-a Tncercat cu rezultate acceptabile chimioterapia cu vincristina sau vinblastina Tn doze mici. Tratamentul cel mai des aplicat este radioterapia superficiala Tn doze mici (total 9 Gy). Hemangiopericitomul este rar localizat Tn regiunea cervico-faciala ~i poate interesa tegumentul, tesutul subcutanat ~i structurile musculare, iar uneori este localizat la nivelul cavitatii orale. Mai rar hemangiopericitomul cutanat este expresia unor metastaze.
I
Alte carcinoame epiteliale

Carcinomul metatipic
Exista 0 controversa legata de originea unor tumori maligne care combina caracterele histopatologice ale carcinomului bazocelular ~i respectiv spinocelular. Aceste forme au fost denumite initial carcinoame bazo-spinocelulare, iar a.M.s. a propus denumirea de carcinom metatipic tegumentar. Aspectele clinice ~i tratamentul acestei forme sunt practic similare cu cele ale carcinomului bazocelular.
sarcomul Kaposi ~ihemangiopericitomul. Angioendoteliomul malign are
Tumorile maligne ale structurilor nervoase de la nivelul tegumentelor ~i tesutului subcutanat cu localizare cervico-faciala sunt rare. De obicei acestea sunt rezultatul degenerarii maligne a neurofibroamelor. Tratamentul consta Tn extirpare chirurgicala.
Este 0 tumora malign a neuroendocrina agresiva, dificil de diagnosticat ~i tratat. Apare de obicei la persoane Tnvarsta, Tn regiuni expuse radiatiilor solare. Tn aproximativ jumatate din cazuri, localizarea este la nivel cervico-facial, debutul fiind sub forma unui nodul subdermic care rezulta din proliferarea celulelor epiteliale situate Tn contact intim cu terminatiile nervoase. Nodulul are 0 culoare caracteristica ro~ie sau
Melanomul malign
Epidemiologie
Incidenta maxima este corelata cu varste cuprinse Tntre 50 $i 60 ani. Mai rar apare la cop ii, factorii predispozanti fiind nevii melanici congenitali, xeroderma pigmentosum sau imunodepresia cronica. Aproximativ 10-25% din melanoamele apar Tn regiunea cervico-faciala, localizarea cea mai frecventa fiind zona geniana $i regiunea supero-anterioara cervicala. La nivelul cavitatii orale, melanomul apare rar, localizandu-se cu predileqie la nivelul mucoasei gingivale sau fibromucoasei palatului duro
patologice. Riscul de aparitie

melanom pacientii crescut displazici
a unui nou este de 5 pana la 9 ori mai mare la cu melanom Tn antecedente, acest risc datorandu-se existentei unor nevi ce se transforma malign.
Melanoame in antecedentele heredocolaterale. Riscul de aparitie a unui melanom

este de 2 pana la 8 ori mai mare la persoanele cu melanoame Tn contextul antecedentelor heredocolaterale.
Expunerea la soare, intermitenta $i excesiva, Tn special Tn copilarie, este cel mai important factor de rise. Arsurile severe din copilarie datorate radiatiilor solare constituie un factor de risc major, Tn schimb, surprinzator, expunerea cronica $i constanta la soare nu cre$te incidenta melanomului. TIpul rasial. Incidenta melanomului la caucazieni este de 12 ori mai mare decat la negri $i de 7 ori mai mare decat la hispanici. Acest lucru se datoreaza rolului protector al pigmentatiei pielii Tmpotriva efectelor mutagene ale radiatiilor ultraviolete. Nevii pigmentari. Este binecunoscuta legatura dintre nevii pigmentari $i melanom. Exista trei tipuri de leziuni pigmentare precursoare: nevii congenitali, nevii displazici $i lentigo maligna. Melanoame in antecedentele personale
Melanoamele cutanate se clasifica astfel: nodular, superficial, $i melanomul lentigo maligna. Se recomanda ca examenul histopatologic al unei leziuni pigmentare suspecte sa se faca pe seqiuni fixate $i nu pe baza examenului extemporaneu. Melanomul nodular este extrem de invaziv Tnca de la debut. Extinderea Tn plan superficial este minima. Tumora depa$e$te rapid dermul papilar $i invadeaza dermul reticular. Tiparul microscopic de cre$tere este de tip exofitic, prin presiune asupra marginilor tesuturilor adiacente. Melanomul superficial se caracterizeaza prin evolutie Tn plan superficial, de lunga durata. Celulele tumorale invadeaza apoi toate straturile epidermului $i ale dermului, iar dupa depa$irea zonei papilare a acestuia evolutia este rapida, prin cre$tere verticala (Fig. 12.130). Melanomullentigo maligna este 0 tumora cu cre$tere lenta superficiala grefata pe 0 hiperplazie melanica difuza cu aspect lentiginos. Se asociaza frecvent cu zone de keratoza actinica. Tendinta este de limitare la nivelul interfetei derm - epiderm, dar extensia tumorala
Figura 12.130. Melanom malign la nivelul unghiului intern al ochiului: a - aspect clinic al tumorii primare; b - adenopatia cervicala metastatica. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
se face prin foliculii pilo~i. Tn perioada de stare, cre~terea verticala este de obicei multifocala. Melanomul mucoasei orale. Localizarile cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal anterior, mucoasei palatului dur, mucoasa crestei alveolare ~i mucoasa jugala. Uneori 0 leziune pigmentara discreta la nivelul acestor mucoase poate fi prima manifestare clinica a unui melanom diseminat. Leziunile metastatice au aspectul unui nodul negricios sau albastrui, acoperit de mucoasa subtire, intacta (Fig. 12.131).
Din punct de vedere clinic, melanomul prezinta un polimorfism accentuat. A fost descris51 un sistem de evaluare sugestiv pentru transformarea maligna a nevului melanocitic Tn melanom, denumit "ABCDE-ul melanomului":
3. Culoarea - variatii brun ~i negru;
de culoare, de la roz la
5. Elevatia leziunii modificarilor.
Evolutia
rapida
A~a cum am mai subliniat, orice modificare rapida de culoare sau dimensiune a unui nev pigmentar, cu aparitia microhemoragiilor sau observarea unor focare sate lite constituie criterii majore de suspiciune pentru aparitia unui melanom malign.
Figura 12.131. Melanom al mucoasei crestei alveolare. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Clasificare TNM ~i stadializare

Stadializarea melanomului malign se realizeaza diferit, pe criterii histopatologice ~i respectiv clinice. Criteriul histopatologic se refera la gradul de invazie a structurilor histologice ale tegumentului sau mucoasei (sistemul Clark), iar criteriul clinic se refera la profunzimea Tn mm a leziunii macroscopice (sistemul Breslow). Este yorba de un sistem dual, existand 0 corespondenta Tntre cele doua metode de stadializare52 Stadializarea melanoamelor recomandata de UICC ~iAJC(14este urmatoarea: Tx Nu exista dovezi despre prezenta unei tumori primare TO Hiperplazie melanocitara atipica (Gradull Clark) T1 Invazia dermului papilar (Gradul II Clark) sau profunzime de pana la 0,75 mm T2 Invazia limitei dermului papilar reticular (Gradulll Clark) sau profunzime de
Ulcerarea
Este al doilea factor de prognostic ca importanta Tnformele de debut. Studiile clinicostatistice indica rate de recidiva locala de 10% pentru formele ulcerate ~i de 4% pentru formele neulcerate, iar rata de supravietuire la 10 ani este de 50% pentru formele ulcerate ~i respectiv de 78% pentru formele neulcerate.
Localizarea
Se pare ca localizarile la nivelul scalpului sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde ~i frecvent ulcerative.
0,75-1,5 mm
T3 Invazia dermului reticular (Gradul IV Clark) sau profunzime de 1,51-4,00 mm T4 Invazia tesutului subcutanat (Gradul V Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm
Cel mai important factor de prognostic este afectarea metastatica ganglionara, Tnsa ruptura capsulara conduce spre un prognostic sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un factor major, Tnschimb ulcerarea leziunii, alaturi de metastazele la distanta, constituie tabloul unui prognostic extrem de rezervat.
Conduita terapeutica
Factori de prognostic pentru melanoame

Stadiile I ~iII
Studiile clinico-statistice arata ca profunzimea, eventualitatea ulcerarii ~i localizarea leziunii sunt factori de prognostic importanti Tn aceste stadii.
Profunzimea
Este cel mai important factor de prognostic Tn formele de debut: Melanoamele Tn T1 metastazeaza rar (2- 3%), iar rata de supravietuire este de peste 95%. Melanoamele Tn T2 au 0 rata de metastazare loco-regionala de 2 5% ~i la distanta de 8%, iar rata de supravietuire este de peste 90-94%. Melanoamele Tn T3 au 0 rata de metastazare loco-regionala de 57% ~i la distanta de 15%, iar rata de supravietuire este de peste 67-84%. Melanoamele Tn T4 au 0 rata de metastazare loco-regionala de 67% ~i la distanta de 72%, iar prognosticul este extrem de rezervat.
Tratamentul tumorii primare consUl In excizie chirurgicala cu margini libere negative, iar dimensiunile acestora sunt discutate de mult timp de catre speciali~ti. Tn trecut s-~u sugerat margini libere de la 2 pana la 5 cm. In prezent stabilirea marginilor libere se face pe baza profunzimii tumorii, astfel: profunzime mai mica de 1 mm - marginile libere se situeaza ta 1 cm; profunzime de 1-4 mm - marginile libere se situeaza la 2 cm; "'" Melanoamele clNocalizare cervicala sau la nivelut scalputui se ~cizeaza cu margini libere mai mari (3-5 cm). Conduita terapeutica cervicala. Incidenta metastazelor ganglionare este direct legata de profunzimea tumorii primare. Tn cazul ganglionilor cervicali palpabili, se va efectua 0 evidare cervicala terapeutica, cel mai frecvent de tip radical sau radical modificat. Tn c~o Tnsa, atitudinea terapeutica este Tn funqie de profunzimea tumorii. Trebuie mentionat ca rata de supravietuire se modifica de la 45% Tn cazul unei atitudini de expectativa la 72% Tn cazul practicarii unei evidari cervicale.
662
TUMORI
~~----------
Stadiulill
Pentru melanoamele In stadiul III, In formele mai mari de 3 cm diametru sau recidivante, In absenta metastazelor la distanta, se practica excizia chirurgicala ampla. Conduita terapeutica cervicala. Limfonodulii palpabili In acest context constituie factor de prognostic grav ~i se va practica evidarea cervicala radicala. Tratamentul va fi completat cu radio-chimioterapie postoperatorie. Tratamentul adjuvant. Rezultatele chimioterapiei In tratamentul melanoamelor sunt neconcludente. Se administreaza chimioterapie asociata pe baza de nitrozouree, dar rezultatele sunt de scurta durata (4-6 luni). Imunoterapia se bazeaza pe administrarea de interferon-a ~i interleukina-2 sau cu anticorpi monoclonali.
reconstructiva a defectelor postexcizionale vor fi luati In considerare factori legati de defectulln sine ~i de statusul pacientului. Analiza factorilor legati de defect includ: localizarea, profunzimea, liniile de tensiune ale pielii, culoarea, textura, grosimea ~i gradul de expunere la radiatii solare. Din punct de vedere al statusului pacientului, trebuie avute In vedere varsta ~i starea generala a acestuia. Optiunile reconstructive ale defectelor tegumentare cervico-faciale sunt extrem de variate. A~a cum am aratat, acestea sunt bazate pe Inchiderea primara, grefe de piele, reconstruqia cu lambouri locale, regionale sau de la distanta, pediculate sau libervascularizate ~i mai rar vindecarea dirijata per secundam.
Plastia reconstructiva a defectelor tegumentare postexcizionale

Reconstruqia defectelor tegumentare cervico-faciale ridica 0 serie de probleme privind profunzimea ~i complexitatea structurala a defectelor operatorii rezultate. Tn plastia
.. Inchiderea primara ~i grefele de piele

Pentru defectele de mici dimensiuni, se poate recurge la Inchiderea primara sau grefe de piele. Daca leziunea este situata pe un plan tegumentar mobil fata de stratul subjacent, tiparul de excizie va fi In felie de portocala, cu raportul lungime:latime de 4:1. aceasta va permite sutura primara a plagii, fara tensiune (Fig. 12.133). Incizie eliptica "in felie de portocala Raportul lungime: latime
lJ
Margini libere ..._ ~
,.
.. .\
\
:
I
.. .. ~ - ....
;'
Mobilitate fata de planurile subiacente
..
= 4:
DefectuI postexcizional
inchidere primara
llllllll~--
Rgura 12.133. Sutura primara ~i respectiv grefa de piele pentru defectele tegumentare.
f:..
Tn zonele Tn care tegumentele sunt fixe fa de planurile subiacente (scalp, occiput, unte), se poate opta pentru acoperirea cu 0 ~efa despicata de piele, cu rezultate acceptabile la pacientii la care starea generala sau alti factori nu permit 0 alta metoda de acoperire a defectu lu i.
Lambouri locale ~i loco-regionale

Lamboul romboidal ~i variatiunile sale
Lambourile romboidale se bazeaza pe principiul translarii tesuturilor descris de Limberg53 (Fig. 12.134, 6.13 5) ~i sunt indicate pentru defecte mici sau mijlocii. De~i aplicabilitatea este limitata, totu~i principiul acestui lambou poate sta la baza altor lambouri de transpozitie. Lamboul este adiacent la defectul postoperator, deci au 0 margine comuna. Daca defectul nu se preteaza formei romboidale, se poate folosi pe baza acelora~i principii 0 alta forma - circulara, ovala etc., iar pentru orientare, oricare dintre acestea se circumscriu Tntr-un romb. Defectul donor se Tnchide prin sutura primara. Lamboul bilobat ("Tn trefla") este un lambou dublu transpozitionat cu un singur punct pivotant, avand aplicabilitate Tn defectele geniene importante (Fig. 12.136, 6.137). Punctul pivotant depinde de localizarea lamboului, iar transpozitia poate fi de cateva grade pana la 180.
Rgura 12.134. a - tumora maligna a tegumentului regiunii frontale; b - acoperirea defectului postexcizional s-a facut cu 0 grefa de piele - aspect la 2 luni postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Rgura 12.137. Plastia unui defect tegumentar genian, la care plastia defectului s-a realizat
cu un lambou bilobat de la nivel cervical. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Lamboul pediculat fascio-cutantat tern poro-fronta litem poro- parieta I

Lamboul fascial din teritoriul a. temporale superficiale se bazeaza pe diseqia fasciei subcutanate temporo-parietale cu izolarea vaselor temporale superficiale, creand un lambou axial pe baza fasciei vascularizate care poate fi transferata In jurul pediculului vascular. Pediculul se poate tuneliza prin tesutul subcutanat Tn defect, sau se poate seqiona ~i repozitiona Tn situl donor dupa integrare (Fig.
12.138,6.139).
Figura 12.138. Reprezentarea schematica a

lambourilor bazate pe vase Ie temporale.
Figura 12.139. Tumora maligna a tegumentului regiunii infraorbitale stangi. Se practica extirparea tumorii cu margini libere ~iplastia cu lambou temporo-parietal rotatTn defect: a - aspect clinic preoperator; b - defectul operator; c - crearea lamboului temporo-parietal; d - asp-ect la 3 luni postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. BUCUl)
Lambouri cervicale
Regiunea cervicala este un sediu donor favorabil pentru reconstruqia defectelor din teritoriul oro-maxilo-facial, ~i mai ales de la nivelul etajului inferior al fetei. Acest tip de lambou este ridicat de pe aria laterala a regiunii cervicale (Fig. 12.140). Lambourile cervicale sunt indicate pentru defecte postexcizionale ale regiunilor: perimandibulare, parotideo-maseterine sau cervicale postero-superioare. Au de cele mai multe ori 0 baza orientata postero-inferior la nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau transpozitionate Tndefect. Extinderea lamboului va fi Tn concordanta cu localizarea distanta defectului fata de situl donor ~i amploarea acestuia (Fig. 12.141).
Figura12. 140. Limitele de extindere a

Lambourile cervicale prezinta 0 vascularizatie "la Tntamplare", iar baza lamboului este larga. Astfel exista 0 independenta de un ax vascular, ceea ce permite o mare variabilitate ~i versatilitate a contiei, cu pastrarea unei viabilitati crescute. lambourilor cervicale.
Figura 12.141. Tumora maligna a tegumentului regiunii parotidiene. Se practica extirparea tumorii primare ~i parotidectomie totala cu conservarea n. facial. Reconstruqia defectului se face cu un lambou cervical avansat ~i transpozitionatTn defect. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Pentru defectele tegumentare cervico~ iale, lambourile liber vascularizate radiale 5 nt cele mai indicate, avand In vedere faptul ca - nt lambouri fascio-cutanate, cu grosime cdecvata ~i cu versatilitate crescuta (Fig.
:2.142).
Prezinta avantajul reconstructiei unor defecte tegumentare de mare amploare, dar din pacate de cele mai multe ori textura ~iculoarea acestora nu sunt In concordanta cu calitatile tegumentelor Invecinate sitului receptor.
Figura12. 142. Tumora maligna nazo-geniana, cu invazia maxilarului. Dupa extirparea tumorii primare ~i rezeqia peretelui antero-lateral al maxilarului, se practica reconstruqia cu un lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Complicatii ~i sechele ale tratamentului multimodal al tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

Terapia multimodala a cancerului oro-maxilo-facial prin interventia chirurgicala alaturi de radio-chimioterapie determina deseori tulburari funqionale ~i fizionomice severe.
disfunqiei musculare ~i modificarilor anatomice, pacientii prezinta disfagie sau chiar aspiratie traheala a secretiilor. Din aceasta cauza se recomanda ca prim timp Tn interventiile ample traheostomia, pentru a separa temporar caile aeriene de faringe ~i a permite ventilatia asistata daca este necesar.
Complicatii ~i sechele ale tratamentului chirurgical

Avand Tn vedere faptul ca tiparul de extirpare cu margini libere este determinat de marimea ~i localizarea tumorii primare, de multe ori este obligatorie sacrificarea unor structuri importante, Tn vederea asigurarii unor margini libere negative. Pierderea musculaturii limbii ~i a plan~eului bucal, rezeqiile osoase cu sacrificarea unor nervi senzitivi sau motori afecteaza considerabil fizionomia, fonatia, deglutitia, statusul nutritiv ~ipsihologic. Tn general, interventia chirurgicala poate da na~tere unor complicatii sau sechele, dintre care cele mai frecvente sunt prezentate Tn continuare.
Tulburarile neurologice dupa tratamentul chirurgical al tumorilor oro-maxilo-faciale intereseaza de obicei ramul mandibular al n. trigemen, n. facial etc. Seqionarea n. cervico-facial afecteaza funqionalitatea m. orbicular ~i m. buccinator. Implicarea n. glosofaringian afecteaza reflexul de voma, cu devierea luetei. Disfunqia n. vag, n. laringeu superior ~i n. recurent conduce la tulburari severe ale deglutitiei, cu perturbarea funqiei motorii a laringelui ~icre~terea riscului de aspiratie. Afectarea n. hipoglos duce la un deficit severin fonatie ~i deglutitie.
Aparitia fistulei este destul de frecventa dupa extirparea unor tumori maligne orale. Valorile oscileaza Tntre diferite stud ii, dar Tn general se estimeaza 0 incidenta cuprinsa Tntre 7-11,5%. Deseori, la aparitia unei fistule contribuie mai multi factori ce pot fi Tmpartiti Tn trei grupe etiologice: preoperatori, intraoperatori ~i postoperatori.
Factori preoperatori:
Acestea apar Tn special Tn rezeqiile de limba sau plan~eu anterior. Tn general apare 0 Tmbunatatire progresiva a fonatiei Tn primele 3 luni de la vindecarea plagii, dupa care statusul fonetic este stationar. Tn cazul Tn care se practica interventii chirurgicale secundare cu rol de a permite mobilizarea limbii restante, fonatia revine la nivele apropiate de normal. 1. Anemia 2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie ~i hipovitaminoza 3. Radioterapia preoperatorie 4. Chimioterapia preoperatorie 5. Diabetul, yasculitele ~i statusul cardiopulmonar deficitar
Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte 2. Tehnici chirurgicale incorecte 3. Alegerea incorecta a tehnicii de plastie reconstructiva 4. Sutura Tn tensiune la nivel cutanat sau mucozal 5. Alegerea incorecta a materialului de sutura 6. Regularizarea incorecta a marginilor osoase seqionate
Disfagia ~i aspiratia
Deglutitia este 0 activitate mixta, voluntara ~i involuntara, Tn care contraqiile ~i relaxarile muculare sincronizate permit proputsia bolului alimentar din cavitatea orata spre faringe. Postoperator imediat, datorita edemului,
-. Extirparea incompleta a tumorii . Drenajul incorect al plagii
(omplicatii ale radio-ch imioterapiei

De$i au fost descrise frecvent com plicatii ale tratamentului asociat $i efecte nedorite asupra structurilor tisulare normale (os, tegument, mucoase, glande salivare), este dificil de stabilit 0 rata precisa a incidentei acestora. Majoritatea discutiilor privind complicatiile asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de reaqiile acute observate de obicei la cateva saptamani de la initierea tratamentului sau de efectele tardive care intereseaza tesuturile cu 0 rata de proliferare mai lenta. A fost descris de asemenea $i a$a numitul efect cumulativ al iradierii, implicatTn inducerea unei neoplazii secundare. Complicatiile aparute Tn urma tratamentului asociat implica examinarea critica a programului de fraqionare ales, marimea dozei radiante, varsta $i statusul nutritiv al pacientului, fara a neglija faptul ca acest tratament asociat se efectueaza pe fondul unei vascularizatii deja compromise de interventia chirurgicala. Efectele secundare ale tratamentului asociat se pot Tmparti Tnfunqie de rata de proliferare celulara Tn reaqii acute $i reactii tardive.
Factori postoperatori:
_. Necroza partiala sau totala a lambourilor . Dezvoltarea seromului sau hematomului 3. Infectarea plagii .. Initierea prematura a alimentatiei orale
Reprezinta cea mai grava complicatie intraoperatorie, determinand 0 rata de mortalitate Tnalta, cu valori cuprinse Tntre 28- 50%. Ruptura arterei carotide apare la circa 3% din pacientii la care s-a realizat iradierea cervicala preoperatorie $i apoi sa practicat evidarea cervicala. S-a demonstrat ca radioterapia produce tromboze la nivelul vasa vasorum, modificari aterosclerotice premature la nivelul arterelor mari, fragilitate progresiva a peretelui vascular, subtierea mediei vasculare $i fibroza adventicei. Zona cu cel mai mare risc de rupere este artera carotida comuna Tn portiunea medie cervicala $i a glomusului carotic. De$i tratamentul este controversat, ligatura profilactica nu Tmbunatate$te semnificativ supravietuirea $i nici nu reduce consecintele neurologice. Odata prod usa ruptura arterei carotide, se realizeaza mai Tntai controlul hemoragiei $i resuscitarea, urmata de ligatura $i rezeqia proximala $i distala a capetelor arteriale. Se recomanda acoperirea bonturilor vasculare cu musculatura cervicala sau extracervicala. Tn aceste cazuri, rata de deces este mare, survenita ca urmare a $ocului ireversibil $i complicatiilor neurologice majore. Sechelele neurologice Tntalnite cel mai frecvent sunt hemipareza $i afazia ce aparTn proportie de 1215% Tn cazul rupturii arterei carotide. Odata cu progresul noilor tehnici de evaluare a fluxului sanguin cerebral colateral adecvat, partizanii ligaturii profilactice $i ai embolizarii profilactice a arterei carotide au raportat 0 rata de supravietuire mai buna, cu 0 morbiditate mai mica.
Reactiile acute ale tratamentului asociat

Stomatotoxicitatea directa (mucozita)
Stomatotoxicitatea directa sau mucozita de iradiere este rezultatul lizei mitotice a celulelor epiteliale din mucoasa orata $i faringiana, ce se datoreaza efectului citotoxic sau radioterapiei. Ciclul de viata al celulelor bazale este de aproximativ 4 zile, epiteliul avand circa 3-4 straturi celulare. Modificarile apar dupa 7-12 zile de la initierea tratamentului. Debutul este sub forma unui eritem al mucoasei, urmat la cateva zile de forma rea unui placard de exsudat fibrinos. Aceste zone se ulcereaza rapid $i conflueaza, pentru a forma arii largi denudate acoperite de membrane alb-galbui. Pot aparea zone cu ulceratii profunde cu halou eritematos $i centru necrotic, Tn specialla nivelul buzelor, fetei ventrale a limbii, plan'$eului bucal $i mucoasei orale. Masticatia $i deglutitia sunt dificile, pe fondul unor dureri severe, determinand scaderea aportului nutritiv $i deshidratarea (Fig. 12.143).
Figura12.143. Aspect clinic al mucozitei post-iradiere: a -la nivelul mucoasei jugale;

b - la nivelullimbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu/)
Stomatotoxicitatea indirecta (stomatita)

Stomatotoxicitatea indirecta sau stomatita de iradiere se refera la leziuni cauzate de traumatizarea mucoasei orale (lucrari protetice incorecte, leziuni odontale cu margini anfractuoase, resturi radiculare etc.) sau de infeqii. Stomatitele de iradiere prezinta 0 cauza specifica ~i tratamentul urmare~te identificarea ~ieliminarea acestui factor, In timp ce mucozitele sunt consecinta efectului direct al radiatiilor sau agentilor citotoxici asupra celulelor. Factorii care pot initia aparitia stomatitelor de iradiere includ prezenta microorganismelor ~i solutiilor de continuitate la nivelul mucoasei orale, pe fondul unui prag imunitar scazut. Atitudinea terapeutica trebuie sa fie cat mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor cateva celule ramase intacte, din care se va regenera ulterior epiteliul. Se indica 0 alimentatie semisolida cu evitarea condimentelor ~i a factorilor iritativi (fumat, bauturi alcoolice distilate etc.) ~i 0 igiena orala cat mai riguroasa. Mucozita de iradiere nu are 0 componenta etiologica bacteriana, astfel ca nu sunt necesare aplicatii cu antiseptice, care nu ar face decat sa sporeasca disconfortul oral. Tnterapia medicamentoasa a mucozitelor se indica: Suspensiile de anestezice topice, care reduc disconfortul, acestea de regula fiind asociate cu hidroxid de magneziu sau caolin-pectin Intr-o mixtura. Sucralfate, medicament antiulceros cu rol de proteqie asupra tesuturilor ulcerate prin legarea proteinelor de mucoasa afectata, cu formarea unui strat protector. Este dizolvat In apa ~i folosit
pentru irigatii orale. Zilactina care contine acid tanic ~i formeaza un film ocluziv peste ulceratiile orale. Aspirina efervescenta, folosita pentru irigatii orale, contribuie la diminuarea durerii. Celulele epiteliale ce supravietuiesc tratamentului radiant raspund printr-o accelerare a diviziunii, astfel ca evolutia este In general spre vindecare. Durata de vindecare depinde de doza de radiatii, dar de obicei aceasta se realizeaza In maximum 3 saptamani de la terminarea tratamentului. Medicatia citotoxica are 0 aqiune selectiva pe celulele In mitoza, astfel ca va distruge 0 parte a tesutului epitelialln curs de regenerare, ceea ce va face ca tratamentul simultan radio-chimioterapeutic sa aiba efecte secundare mai severe ~i de mai lunga durata.
Turnover-ul celular al tegumentelor este putin mai lent decat In cazul mucoasei, fapt pentru care modificarile apar ceva mai tarziu. Debutul are loc sub forma unui eritem In a treia saptamana de tratament, eritem care evolueaza apoi spre un proces descuamativ initial uscat, apoi umed, In funqie de doza de radiatii. Majoritatea tratamentelor radiante In oncologia oro-maxilo-faciala se bazeaza pe tehnici de supravoltaj, cu efecte minime asupra tegumentului, astfel ca modificarile tegumentarenu sunt semnificative. Vindecarea este completa In mod normal In mai putin de 3 saptamani de la terminarea tratamentului.
ierderea parului apare chiar ~i la doze 'e radiatii, astfel ca acest fenomen este :-"'-e t atat la locul de patrundere cat ~i de genta al radiatiilor. Pielea din imediata =-_. atate a tumorii prime~te 0 cantitate .:_~cienta de radiatii pentru ca alopecia sa fie =-E"" i iva, dar Tn celelalte zone parul revine la al dupa cateva luni.
=-~
Tratamentul radiant induce la nivel oral _ Iburari ale sensibilitatii gustative. Receptorii stativi sunt relativ rezistenti la radiatii, astfel ca 0 doza de 60 Gy distruge aproximativ 10% din eceptori, Tnsa pierderea sau diminuarea sensibilitatii gustative se datoreaza disparitiei icrovililor de la suprafata receptorilor gustativi. Tulburarea sensibilitatii gustative este prezenta ~i Tn cazul iradierii glandelor parotide, sugerand faptul ca modificarea cantitativa ~i calitativa a salivei este unul din mecanismele principale Tn patogenia pierderii sensibilitatii gustative datorate radioterapiei. Pierderea gustului este neplacuta pentru pacient, contribuind la 0 nutritie deficitara. Funqia gustativa se reface lent Tn decursul catorva luni de la terminarea radioterapiei, Tnsa uneori alterarile sunt permanente.
Campurile de iradiere din teritoriul oromaxilo-facial pot evita pe cat posibil glandele parotide, astfel Tncat sa nu apara 0 forma grava de xerostomie. Radioterapia pentru nazo-faringe distruge Tnsa ambele glande parotide, provocand 0 xerostomie severa. Tn cazul radioterapiei glandelor salivare se poate evita iradierea glandei controlaterale, ~i deci xerostomia. Xerostomia nu numai ca este neplacuta pentru pacient, dar este un factor de risc important Tn aparitia cariilor dentare. Administrarea orala de pilocarpina stimuleaza tesutul secretor rezidual Tntr-o oarecare masura, dar cu rezultate mediocre. Se indica administrarea de substituenti de saliva, Tn momentul de fata existand cateva tipuri de "saliva artificiala", ce contine carboximetilceluloza sau hidroxietilceluloza, Tn preparate cum ar fi Xerolube, Oralbase sau Oralube.
Glandele salivare ~i mucoasa orala sunt deosebit de vulnerabile la radiatii. Distrugerea celulelor secretoare apare ca un efect acut, dar acinii glandulari sunt incapabili sa regenereze epiteliul secretor. Vulnerabilitatea tesutului glandular este dependenta de varsta ~i de cantitatea de radiatii. 0 cantitate de radiatii de 20 Gy la adult este suficienta pentru a opri definitiv fluxul salivar. Fluxul salivar diminueaza la cateva zile de la Tnceperea tratamentului, iar dupa 5 saptamani, fluxul salivar din glanda iradiata ajunge la zero Tn mod iremediabil. Senzatia de xerostomie diminua dupa cateva luni la majoritatea pacientilor. Aceasta observatie poate fi subiectiva, pacientul adaptandu se la fluxul salivar diminuat, dar poate fi vorba ~i de 0 hipertrofie compensatorie a glandelor salivare neiradiate.
Incidenta infeqiilor orale la pacientii imunodeprimati variaza cu tipul de malignitate ~i gradul mielosupresiei. Fungii implicati Tn majoritatea infeqiilor orale sunt reprezentati de Candida albicans, iar localizarile cele mai frecvente includ limba, mucoasa orala ~i mucoasa faringiana. Candidozele dupa radiochimioterapie se prezinta sub forma de leziuni eritematoase sau hiperplazice, acoperite de pseudomembrane (depozite albicioase care se Tndeparteaza prin ~tergere). Coloniile fungice tind sa conflueze, acoperind extensiv arii din suprafata mucozala. Tn etiologia infeqiilor datorate radiochimioterapiei, sunt implicate ~i virusurile Herpes simplex ~i Herpes zoster. Acestea determina aparitia unor leziuni veziculare, ce se transforma rapid Tn leziuni ulcerative cu baza eritematoasa. Tn scop profilactic se recomanda irigatii orale cu clorhexidina Tn concentratie de 0,01 % pana la disparitia fenomenelor acute. Candidoza post radio-chimioterapie se trateaza prin aplicatii topice cu medicamente antifungice. Tn cazul pacientilor cu infeqii persistente, tratamentul se realizeaza cu agenti topici Tn combinatie cu medicatie sistemica. Agentii topici sunt disponibili sub forma de solutii, tablete ~i unguente. Tn- general, solutiile pentru irigatii orale of era un timp de contact scurt cu mucoasa ~i de aceea sunt putin eficiente. Tabletele sunt cele mai acceptate ca forma de administrare Tn tratamentul topic al
candidozei, deoarece dizolvarea lenta In cavitatea orala mare$te timpul de contact cu flora microbiana. Unguentele topice cu antifungice se pot aplica pe suprafetele mucozale ale protezelor, prelungind timpul de contact al substantelor active cu mucoasa orala. Cea mai frecvent folosita substanta pentru uz topic In tratamentul candidozei oro-faringiene este Nistatinul. Irigatiile orale se fac de 40ri/zi $i se continua Inca 14 zile de la disparitia semnelor clinice. Se poate utiliza de asemenea Clotrimazolul, iar pentru cazurile mai rezistente se indica Ketoconazol, Fluoconazol sau Micoconazol. Tn cazulln care neutrofilia scade sub 1000/mm3, este necesara administrarea Lv. de antibiotice cu spectru largo Cand semnele clinice indica 0 etiologie virala, se indica administrarea de Acyclovir pe cale orala sau Lv.
recidiva unui carcinom. Tratamentul consta Tn irigatii orale antiseptice $i antibioterapie, rareori fiind necesara excizia chirurgicala.
Efectele tardive ale tratamentului asociat

Ischemia ~i fibroza
Celulele endoteliului vascular au 0 replicare lenta, cu un turnover de cateva lunL Datorita iradierii poate aparea 0 dilatatie a venulelor, generand teleangiectazii la nivel cutanat sau mucos. Acest proces Tncepe la cateva luni de la iradiere $i continua timp de cativa anL Amploarea devascularizarii depinde de doza de radiatii $i de volumul tesutului iradiat, astfel Tncat iradierea excesiva poate determina aparitia necrozei tisulare. Moartea celulelor tesutului conjunctiv duce la migrari ale fibrobla$tilor, care depun Tn exces colagen, ceea ce se traduce clinic prin fibroza.
Celulele radiovulnerabile din structura osului sunt cele ale endoteliului vascular $i osteocitele. La adult exista 0 activitate mitotica relativ redusa a osteocitelor, astfel ca necroza osoasa apare de obicei doar Tn cazul unor doze mari de radiatii, alaturi de un stimul mitotic cum ar fi microtraumatismele. Necroza osoasa este 0 consecinta grava a iradieriL Iradierea determina liza atat a osteocitelor, cat $i a osteoblastelor, $i prin urmare limiteaza formarea de tesut osteoid nou. Tn plus, studiile histologice 'au demonstrat a rupere a stratului elastic intern, cu formarea excesiva de trombi, avand ca rezultat diminuarea perfuziei sanguine. Osullezat este foarte susceptibilla infeqia secundara $i prezinta 0 capacitate redusa de vindecare, chiarTn cazul traumelor minore, cum ar fi instabilitatea protezelor mobile.
Anatomie patologica
Exista trei procese Tnsotesc osul iradiat: principale care
Necroza partilor moi

Modificarile microvasculare induse de radioterapie induce grade diferite de atrofie, teleangiectazii $i fragilitate a tesuturilor. Cu cat doza de radiatii $i volumul tisular iradiat sunt mai mari, cu atat tulburarile microscopice sunt mai pregnante, predispunand la ulceratia radionecrotica a partilor moL Aceasta este tipic descrisa ca fiind nereliefata, cu u$oara induratie la periferie. Durerea din ulceratia radionecrotica este superficiala, localizata, fata de durerea profunda, continua, iradiata, sugestiva pentru
Afectarea osteocite/or. Abilitatea osteocitelor din osul iradiat de a se transforma Tn osteoblaste formatoare de os este redusa mutt timp dupa perioada de iradiere. Afectarea vase/or sanguine. Iradierea produce endarterite, fiind afectate vasele mici $i cu scaderea aportului sanguin la nivel osos. Infeqia. Osul iradiat este frecvent infectat, de obicei de flora mixta anaeroba $i aeroba, uneori cauza fiind procesele septice odontoparodontale. Incidenta osteoradionecrozei este mult mai mare la mandibula decat la maxilar, datorita densitatii mai mari a osului mandibular, absorbtiei mai Tnalte de radiatii $i, In special, vascularizatiei strict localizate, care de obicei e inclusa complet Tncampul de iradiere (Fig. 12.144). Cel mai mare risc In dezvoltarea osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul tumorilor de limba, plan$eu bucal $i creasta alveolara. Aceste localizari anatomice impun deseori 0 expunere totala de peste 60 Gy, doza asociata cu cea mai mare incidenta a necrozeL S-a studiat pe larg relatia dintre statusul
Figura 12.144. Necroza de parti moi ~i

osteoradionecroza. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
dentar preterapeutic al pacientilor iradiati ~i dezvoltarea ulterioara a osteoradionecrozei. Ligamentul parodontal, gingia ~i tesuturile pulpare reprezinta toate potentiale zone pentru trecerea microorganismelor din cavitatea orala spre os. Daca Tnainte de tratament exista afeqiuni odonto-parodontale, acestea trebuie tratate, iar atunci cand este necesara extraqia dentara, majoritatea speciali~tilor recomanda 0 perioada de expectativa de 10 zite Tnainte de initierea radioterapiei, pentru a permite acoperirea osului alveolar.
Odata ce s-a instalat osteoradionecroza, tratamentul se bazeaza pe facilitarea separarii spontane a sechestrului osos ~i Tndepartarea atraumatica a acestuia. Tncercarite de a separa chirurgical osul necrozat conduc de obicei la aparitia necrozei la marginile rezeqiei. Vascularizatia redusa ~i potentialul osteogenetic red us al osului iradiat fac ca procesul de separare a sechestrului sa fie foarte lent, acesta durand luni de zite. Profilactic se administreaza antibiotice pe cale sistemica, iar daca apar dureri, se administreaza initial analgezice obi~nuite. Terapia oxibara se folose~te pentru a Tmbunatati aportul de oxigen, rezultatele obtinute fiind Tncurajatoare.
1. Sobolik-Delmaire T, Katafiasz D, Keim SA, Mahoney MG, Wahl JK 3rd: Decreased plakophilin-l expression promotes increased motility in head and neck squamous cell carcinoma cells. Cell Commun Adhes 14(2):99-109,2007 2. Andratschke M, Pauli C, Stein M, Chaubal 5, Wollenberg B: MHC-class I antigen expression on micrometastases in bone marrow of patients with head and neck squamous cell cancer. Anticancer Res23(2B):1467-71,2003 3. Willis RA: The Spread ofTumors in the Human Body. Butterworth & Co, London, 1952 4. Li C, Shintani 5, Terakado N, Klosek SK, Ishikawa T, Nakashiro K, Hamakawa H: Microvessel density and expression of vascular endothelial growth factor, basic fibroblast growth factor, and platelet-derived endothelial growth factor in oral squamous cell carcinomas. Int J Oral Maxillofac Surg 34(5): 559-65, 2005 5. Paget 5: The distribution of secondary growths in cancerofthe breast. Lancet 1:571-73,1889 6. Forastiere A, Koch W, Trotti A, Sidransky D: Head and neck cancer. N Engl J Med 27;345(26):1890-900, 2001 7. Langdon JD, Henk JM: Malignant Tumours of the Mouth, Jaws and Salivary Glands. Edward Arnold Publishing, London, 1995 8. Sawyer DR, Wood NK: Dent Oral cancer. Etiology, recognition, and management. Clin North Am 36(4):919-44,1992 9. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE:Oral and maxillofacial pathology, Second edition. WB Saunders. Philadelphia, 2002, pag. 357 10. Frable MAS, Frable WJ: Fine needle aspiration cytologic biopsy in head and neck masses. Am J Surg 142:484,1981 11, 12. Nieuwenhuis EJ,Colnot DR, Pijpers HJ, Castelijns JA,van Diest PJ,Brakenhoff RH, Snow GB, van den Brekel MW: Lymphoscintigraphy and ultrasoundguided fine needle aspiration cytology of sentinel lymph nodes in head and neck cancer patients. Recent Results Cancer Res 157:206-17,2000 13. Richart RM: A clinical staining test for the in vivo delineation of dysplasia and carcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol. 86:703-12,1963 14. Roth D, Hayes RL, Ross NM, Gitman L, Kissin B: Effectiveness of acridine-binding method in screening for oral, pharyngeal, and laryngeal cancer. Cancer 29(6):1579-83,1972 15,16,17. ***: American Joint Committee on Cancer: Cancer Staging Manual- Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition. www.cancerstaging.org 18. Langdon JD, Henk JM: Malignant Tumours of the Mouth, Jaws and Salivary Glands. Edward Arnold Publishing, London, 1995 19. Robbins KT, Medina JE,Wolfe GT: Standardizing neck dissection terminology: Official report of the Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117:6015, 1991 20, 21. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al: Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 128(7): 751-8, 2002 22. Crile G: Excision of Cancer of the Head and Neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAm Med Assoc 47:1780-1786, 1906 23. Bocca E, Pignataro 0, Sasaki CT: Functional neck dissection. Arch Otolaryngoll06:524, 1975 24. Molinari R: Indications, limitations and results of traditionallatero-cervicallymph node excision. Tumori 60(6):573-84,1974 25. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP, Clayman GL, Kowalski LP, Shaha AR, Robbins KT, Suarez C, Leemans CR,Ambrosch P, Medina JE,Weber RS, Genden EM, Pellitteri PK, Werner JA, Myers EN: Elective and therapeutic selective neck dissection. Oral OncoI42(1):14-25, 2006 26. Bucur A: Adenopatia metastatica loco-regionala dupa tumori maligne oro-maxilo-faciale. Curs European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, lasi,2006 27. Bucur A, Stefanescu L: Management of patients with squamous cell carcinoma of the lower lip and NOneck. J Craniomaxillofac Surg 32(1):16-8, 2004 28. FitzGibbon GM: The commandments of Gillies. Br J Plast Surg 21(3):226- 39,1968 29. Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal advancement. Plast Reconstr Surg 100(5):1363, 1997 30. Johanson B, Aspelund E, Breine U, Holmstrom H: Surgical treatment of non-traumatic lower lip lesions with special reference to the step technique. A followup on 149 patients. Scand J Plast Reconstr Surg. 8(3):232-40,1974 31. Karapandzic M: Reconstruction of lip defects by local arterial flaps. Br J Plast Surg 27:93-97,1974 32. Abbe R: A new plastic operation for the relief of deformity due to double hare lip. Medical Records of New York, 53:477,1898 33. Bernard C: Cancer de la levre inferieure: restauration a ['aide de lambeaux quadrilataires lateraux. Querison 5:162-64,1852 34. Bucur A: Enlargement of the indications of the Camille Bernard method of reconstruction of the lower lip. International Congress of Maxillofacial Prosthetics, Hawaii, 2000. 35. Owens N: Compound neck pedicle designed for the repair of massive facial defects: formation, development and application. Plast Reconstr Surg 15:369389,1955 36. McGregor AD, McGregor IA: Fundamental Techniques of Plastic Surgery - And Their Surgical Applica-
'ons, 10th Edition, Churchill Livingstone, 2000 37. Bucur A: Cancerul de limba. Tratament chirurgical .i asociat. Editura National, Bucure~ti, 1998 38. Jewer DO, Boyd JB, Manktelow RT,Zuker RM, osen IB, Gullane Pj, Rotstein LE, Freeman JE:Orofacial and mandibular reconstruction with the iliac crest free flap: a review of 60 cases and a new method of classification. Plast Reconstr Surg 84(3):391-403, 1989 39. Soutar OS, Tiwari R: Excision and Reconstruction in Head and Neck Cancer. Churchill-Livingstone, London, 1994 40. Gillies HD: Plastic surgery of the face. Oxford University Press, London, 1920 41. Snyder CC, Levine GA, Dingman DL: Trial of a sternoclavicular whole joint graft as a substitute for the temporomandibular joint. Plast Reconstr Surg 48: 447-52,1971 42. Bardenheuer E. Citat In: Lexer E: Joint transplantation and arthroplasties. Surg Gynecol Obstet 40: 782, 1925 43. Datillo JD, Granick SM, Sotereanos GC: Free vascularized whole joint transplant for reconstruction of the temporomandibular joint: A preliminary case report. J Oral Maxillofac Surg 44:227-9,1986 44. Matukas VJ, Szymela VF, SchmidtJF: Surgical treatment of bony ankylosis in a child using a composite cartilage-bone iliac crest graft. J Oral Surg 38: 9035, 1980
45. Macintosh RB: The use of autogenous tissues for temporomandibular joint reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 58:63-9, 2000 46. Garcia-Rozado Gonzalez A: Reconstruction of the temporomandibular joint:autogenous grafts. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 27(1),2005 47. van Loon JP, de Bont GM, Boering G: Evaluation of temporomandibular joint prostheses: review of the literature from 1946 to 1994 and implications for future prosthesis designs. J Oral Maxillofac Surg. 53(9):98496,1995 48. Sebileau P: Les formes cliniques du cancer du sinus maxillaire. Ann. malades d'oreille, du larynx, nes et pharynx 32:430-50,1906 49. Brown JS, Rogers SN, McNally DN, Boyle M: A modified classification for the maxillectomy defect. Head Neck, 22(1):17-26, 2000 50. Cohn BA: In consideration of the E in the melanoma ABCDE mnemonic. Arch Dermatol Apr;142(4):528-9,2006 51. Marghoob AA, Koenig K, Bittencourt FV, Kopf AW, Bart RS: Breslow thickness and Clark level in melanoma: support for including level in pathology reports and in American Joint Committee on Cancer Staging. 52. Cancer 1;88(3):589-95,2000 53. Turan T, Kuran I, Ozcan H, Ba~ L: Geometric limit of multiple local Limberg flaps: a flap design. Plast Reconstr Surg 104(6):1675-8,1999
atologia articulatiei mporo-mandibulare

Tiberiu Nifa, Julio Acero, Jose 1. Gil-Diez, Francisco Rodriguez-Campo
Articulatia temporo-mandibulara (ATM) este singura articulatie mobila a craniului si cea mai evoluata din organism. Exist6.particularit6.ti care 0 diferentiaza ?i fac din aceasta o articulatie unica, deoarece: 1. cele doua articulatii (st6nga-dreapta) sunt unite prin intermediul arcului mandibular; 2. reprezint6. un centru de cre?tere a mandibulei; 3. are ca element component discul articular, structura Inalt specializata; 4. complexitatea cinetica ?i biomecanica justifica simptomatologia disfunctiilor temporo-mandibulare; , 5. condilul mandibular este pus In contact cu osul temporal gratie unui "hamac" muscular ce Inconjura complexul articular; 6. originea embriologica este comuna cu a altor structuri cranio-faciale, dar evolutia ?i dezvoltarea A TM au un caracter particular.
678
PATOlOGIA
ARTICUlATIEI
TEMPORO-MANDIBUlARE
Din prima grupa fac parte mU$chii temporal, maseter, pterigoian medial (intern) $i pterigoidian lateral (extern). Inervatia motorie este asigurata de nervul trigemen (mai exact nervul mandibular) $i de un ram al acestuia nervul auriculo-temporal, ce asigura inervatia mixta senzitiva $i motorie. Din a doua grupa fac parte mU$chii suprahioidieni (digastric, milohioidian, geniohioidian $i stilohioidian), infrahioidieni (sternohioidian, tirohioidian $i omohioidian) $i mU$chiul platisma (Fig. 13.1). Vascularizatia articulatiei este asigurata de: artera temporala superficiala Tn regiunea posterioara, artera meningee medie Tn regiunea anterioara $i artera maxilara Tn regiunea interna. Patologia articulatiei temporomandibulare (ATM) cuprinde mai multe afeqiuni care implica musculatura mandibulei $i/sau articulatia temporo-mandibulara. Termenul de "disfunqie ATM" a fost utilizat pentru a descrie simptomatologia dureroasa din zona capului, gatului $i mandibulei. Aceasta utilizare incorecta a termenului a creat multa confuzie Tn sistematizarea patologiei $i implicit a tratamentului afeqiunilor articulatiei temporomandibulare. Patologia ATM poate fi sistematizata Tn doua categorii distincte: Extra-articulara - caracterizata prin dureri iradiate cervico-facial care limiteaza funqionalitatea corecta a articulatiei. Tngeneral acestea apar ca urmare a suprasolicitarii musculaturii masticatorii din cauza unor obiceiuri vicioase, anormale (bruxism), fiind Tntalnita sub denumirea de sindrom algodisfunqional, sind rom ocluzo-articular sau sindrom dureros miofascial.
Anatomia si biomecanica , articulatiei temporomandibulare

Articulatia temporo-mandibulara (ATM) este 0 diartroza formata din condilul mandibular $i fosa glenoida a osului temporal cu tuberculul (eminenta) articular, cele doua componente osoase fiind separate prin discul (meniscul) articular - 0 banda fibrocartilaginoasa avasculara, de forma convex-concava. Suprafetele articulare sunt acoperite cu un tesut fin fibro-cartilaginos care se pierde treptat catre portiunea posterioara a fosei glenoide. Discul articular este fixat posterior printr-un tesut elastic bogat vascularizat $i inervat, cunoscut sub numele de ligament retrodiscal sau zona bilaminara. Aceasta zona permite mobilizarea discului Tn timpul mi$carilor mandibulei. Ligamentul retrodiscal prezinta Tn partea superioara un manunchi de fibre elastice care leaga posterior discul de osul timpanic iar Tn partea inferioara fibre de colagen care leaga discul de condilul mandibulei. Portiunile mediala $i latera Ie ale discului se leaga ferm de capsula ligamentara $i condilul mandibular. Tn partea anterioara se insera fasciculul superior al mU$chiului pterigoidian lateral. Ligamentele articulare Tmpreuna cu meniscul articular $i suprafetele osoase, Tnconjura $i stabilizeaza Tntreaga articulatie, constituind capsula articulara. MU$chii masticatori se clasifica Tn doua grupe: 1. MU$chi cu aqiune primara (mu$chi primari); 2. MU$chi cu aqiune secundara (mu$chi accesori).
I
Maseter Pterigoidian intern
Mu~chi coboratori
Pterigoidian extern
Figura 13.1. Aqiunea musculaturii

masticatorii.
Musculatura suprahioidiana
Intra-articulara - reprezentata de procese

gice care apar Tn structurile proprii ale
9.
afeqiuni congenitale ~i de dezvoltare a condilului afeqiuni traumatice articulare luxatia temporo-mandibulara tumori benigne ~i maligne articulare afeqiuni inflamatorii afeqiuni degenerative constrictia mandibulei anchiloza temporo-mandibulara tulburari de deplasare a discului articular
a sindromului algodisfunqional al ATM. Tn privinta etiologiei nu exista Tnca un consens ~i de aceea Tn literatura de specialitate au fost prop use mai multe teoriP.
Teoria deplasarii mecanice

Prentiss, Monson ~i ulterior, Costen au subliniat faptul ca deplasarea distala a condilului dupa modificarea ocluziei, ca urmare a pierderii molarilor ~i premolarilor, provoaca sindromul algodisfunqional al ATM comprimand nervul auriculo-temporal sau dezvoltand 0 presiune directa asupra urechii ~i a trompei lui Eustache. De atunci, s-a demonstrat clar ca baza exclusiv anatomica a sindromului Costen nu este acceptabila. Cu to ate acestea, conceptul tulburarilor ocluzale ca factor Tn etiologia simptomelor ATM continua sa persiste Tn medicina dentara. Unii speciali~ti au sustinut ideea deplasarii mecanice a mandibulei pentru a include modificarile de pozitie ale condililor Tn plan sagital ~i frontal. Ei accepta 0 relatie normala condil-fosa Tn ocluzia centrica. Factorii etiologici care pot provoca 0 deviere a condililor de la pozitia lor normala, centrica sunt: pierderea molarilor ~i premolarilor, stopuri ocluzate insuficiente Tn regiunea molarilor, contacte premature cu devieri ~i/sau rotatii ale mandibulei, interferente Tn lateralitate ~i, mai rar, interferente Tn propulsie. Ace~ti autori considera ca 0 activitate tonica crescuta a musculaturii mandibulei este rareori Tnceputul sindromului, ci mai degraba rezultatul dezechilibrului Tntre pozitia condililor ~iocluzia dentara. Astfel, daca pozitia condilului (determinata de ociuzie) este incorecta sau cand, dupa aparitia 'edentatiilor Tntinse, diferitele aqiuni ale musculaturii nu sunt "amortizate" de ocluzie, fortele generate vor aqiona direct asupra articulatiei ~ivor produce un sindrom algodisfunqional al ATM. Prin studierea radiografiilor ATM Tn diferite incidente, analiza ocluziei ~i a modelelor de studiu montate Tnarticulator, s-au stabilit patru pozitii patologice ale condilului Tn SAD1: 1. pozitia craniala Tn fosa, care are ca rezultat 0 comprimare a discului (11% dintre pacienti); 2. pozitia caudala, datorata pierderii molarilor ~ipremolarilor (12%); 3. pozitia ventrala, care apare Tn specialla
atologia extraarticulara sindromul algodisfunctional

(SAD)
Sindromul algodisfunqional este 0 afeqiune frecventa, polisimptomatica, la care Tn ultima perioada se insista pe studiul tulburarilor functionale ale ATM ~i mai putin pe modificarile structurale articulare.
Terminologie
Costen (1934) a denumit simptomatologia corelata disfunqiei ATM "sindrom Costen", ulterior termenul fiind Tnlocuit cu: afeqiuni ATM, sindromul disfunqiei ATM, perturbari funqionale ATM. Majoritatea numelor date Tn literatura de specialitate sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii autori vorbesc despre tulburari "ocluzomandibulare" sau "mioartropatie a ATM". Alti autori scot Tn evidenta simptome ~i propun termene ca "sindromul disfunqiei dureroase", "disfunqie dureroasa miofasciala" sau 0 combinatie a celor mai importante doua simptome, durerea ~i disfunqia: "sindromul algodisfunqional al ATM".
Etiopatogenie
Tn cazul sindromului algodisfunqional al ATM, dovezile ~tiintifice care sa sustina un factor etiologic primar sunt absente. Simptomatologia clinica Tntalnita, Tmpreuna cu rezultatele pe termen scurt ~i lung ale diferitelor metode de tratament utilizate, reflecta etiologia complexa
680
PATOlOGIA
ARTICUlATIEI .
TEMPORO-MANDIBUlARE
pacientii cu ocluzie inversa sau cu 0 curba a lui Spee inversata (29%); 4. pozitia dorsala, relativ frecventa, provocata de contactele premature la nivelul molarilor care forteaza mandibula spreTnapoi (43%). Acest concept al deplasarii mecanice se bazeaza pe doua ipoteze: Prima afirma ca este posibil sa se determine prin metode radiologice pozitia optima individuala a condililor Tn glen a, dar minimalizeaza rolul dentitiei, al anatomiei ~i al modificarilor articulare. Adversarii acestei ipoteze sustin ca nu exista 0 pozitie "centrica" ~i nici 0 relatie standard Tntre condil ~i tuberculul articular. Chiar daca aceasta pozitie ar exista, ea nu ar putea fi observata radiologic. A doua ipoteza afima ca se poate stabili pozitia de relatie centrica cu ajutorul modelelor de studiu dar ~i 0 corelatie Tntre numarul de dinti implicati Tn ocluzie ~i disfunqia articulara. Aceasta teorie nu justifica de ce acelea~i modificari ale ocluziei nu provoaca Tntotdeauna sindromul algodisfunqional.
Teoria psiho-fiziologicl
Aceasta teorie considera ca factor primar pentru SAD spasmul mu~chilor masticatori (Franks, Laskin) cauzat de oboseala musculara. Conform acestei teorii, dezechilibrul ocluzal este mai degraba rezultatul ~i nu cauza afeqiunii; spasmul muscular modifica pozitia mandibulei ~i a condilului, determinand 0 ocluzie incorecta. Sindromul algodisfunqional este Tn esenta 0 boala funqionala, modificarile anatomopatologice articulare ~i tulburarile ocluzale fiind secundare, a~a cum sustin Laskin $i Greene 1.
Multi cercetatori considera drept cel mai acceptabil factor etiologic al sindromului algodisfunctionallipsa armoniei functionale Tntre ocluzia dentara ~i ATM. Astfel, ocluzia traumatica este considerata factorul primar care initiaza, agraveaza sau amplifica manifestarile clinice ale SAD. Grice tip de interferenta ocluzala poate provoca parafunqii, cum ar fi bruxismul, Tnsa tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt factori favorizanti a caror prezenta este semnalata. Studiile neuro-electro-fiziologice au aratat existenta unui sistem complex de influente inhibitoare ~i excitatoare Tntre dinti, mucoasa, articulatie ~i cortex. La unii pacienti, interferentele ocluzale sunt minimalizate datorita dezvoltarii unui "model de evitare". Storey a sugerat ca 0 astfel de secventa, Tnvatata pentru evitarea interferentelor, duce la deviatii ale mandibulei, simptom observat constant la pacientii cu SAD. Inhibarea activitatii mu~chilor ridicatori ai mandibulei, indicata de perioada "muta" din EMG se datoreaza probabil impulsurilor provenite de la receptorii din ligamentele parodontale. Acest concept nu poate explica Tnsa de ce SAD apare doar la anumiti indivizi cu interferente ocluzale asemanatoare, atat ca numar, cat ~i ca localizare.
Dezechilibrul dintre lipsa de exercitiu muscular ~i suprasolicitarea cotidiana contribuie la aparitia unei afeqiuni denumita "boala hipokinetica" a ATM. Conform acestei teorii se poate considera ca 0 astfel de patologie are drept factor etiologic musculatura ridicatoare a mandibulei. Atat timp cat aceasta nu se poate relaxa, tonusul muscular cre~te pana la aparitia spasmului dureros. Aceasta hiperactivitate musculara care provoaca simptomatologia dureroasa iradiaza ~ila nivel articular. Acest concept exclude corelatia dintre tulburarile de ocluzie ~i simptomatologia articulara. Tn acord cu teoria musculara, Myrhaug elaboreaza conceptul "oto-dental", sustinand ca simptomatologia dureroasa cohleovestibulara se datoreaza spasmului mu~chiului tensor timpani.
Teoria psihologica
Relativ recent au fost publicate mai multe studii referitoare la factorii psihologici implicati Tn etiologia sindromului algodisfunqional fiind mentionate tulburarile emotionale, comportamentale ~i de personalitate. Concluziile acestor studii arata ca anxietatea ~i stresul ar putea fi factori etiologici primari, iar ocluzia ~i durerea musculara sunt factori favorizanti.
mptomatologia sindromului algodisfunctional

Se recomanda orientarea anamnezei :~ l u a putea sistematiza simptomatologia -- 'entului, In corelatie cu motive Ie prezentarii la ic ~i cu alte boli sistemice (endocrine, -'" rologice, digestive, reumatologice, psihiatrice). Simptomatologia dinica este dominata de semnele subiective: durere, oboseala musculara, asm muscular, limitarea mobilitatii andibulare mai ales dupa masticatie, crepitatii ~i acmente, senzatie de obstruetie auriculara nilaterala (inconstanta). Semnele obiective sunt reprezentate de: deviatiile mandibulei, limitarea mi~carilor mandibulare, hipotonia mu~chilor masticatori la palpare (In special maseter ~i temporal).
fiind reprezentate de insertiile mu~chilor temporal, pterigoidian lateral ~i maseter. Cel mai frecvent durerea iradiaza In aria auriculara, regiunea latero-cervicala sau umar2 (Fig. 13.2). Durerea apare de obicei dimineata, la trezire, In cazul bruxismului nocturn ~i dispare sau diminueaza In cursul zilei; In timpul noptii este rara. De asemenea, durerea se poate amplifica In conditii de stres, anxietate, frig ~iIn timpul menstrelor la femei.
Limitari ale miscarilor si deviatii ale mandibulei'in SAD' ,

Limitarile mi~carii ~i/sau deviatiile mandibulei apar foarte frecvent In SAD. Nu a putut fi stabilita 0 corelatie stricta Intre intensitatea durerii ~i amplitudinea mi~carilor mandibulare. Totu~i, se considera ca gradul de limitare este un indicator al severitatii bolii, de~i nu sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea deschiderii gurii apare mai ales dimineata, daca exista parafunetii oduzale nocturne (bruxism) ~i dispare progresivln cursul zilei. De asemenea, poate sa apara limitarea mi~carilor mandibulare In lateralitate dupa masticatie, iar mi~carea de protruzie determina devierea mandibulei catre partea afectata. Alti factori care influenteaza mi~carile mandibulare pot fi ~i modificarile structurale articulare, dar acestea sunt mult mai putin frecvente In SAD.
Durerea musculara ~i/sau articulara este simptomul predominant. Tn general, durerea articulara are un caracter acut, este constanta ~i bine localizata, fiind greu de diferentiatln practica de mialgiile periarticulare. Tntotdeauna durerea articulara 0 corelam cu prezenta zgomotelor articulare, dar ~i cu hipermobilitatea articulara. Durerea musculara este de regula lancinanta, uni sau bilaterala, zonele dureroase
Crepitatii ~i cracmente
Crepitatia ~i cracmentele In articulatie sunt simptome foarte frecvente la pacientii cu SAD. Crepitatiile sunt zgomote articulare caracteristice, asemanatoare celor prod use de strangerea In mana a unui bulgare de zapada. De obicei apar dupa 0 perioada mai lunga de evolutie ~i se Insotesc cu simptome mai ample, specifice modificarilor de tip degenerativ. Cracmentele sunt zgomote intra-articulare de scurta durata, care aparln timpul mi~carilor de deschidere/lnchidere, propulsie sau lateralitate. Uneori, cracmentul este perfect audibil, alteori se percepe doar prin palparea articulatiei. Poate fi unic sau dublu ~i semnaleaza alterarea relatiei normale disc-condit. Tntre zgomotele articulare ~i incidenta durerii exista 0 corelatie stransa, acestea
X
.....
Zona Trigger Arii de iradiere a durerii
682
PATOlOGIA
ARTICUlATIEI
,
TEMPORO-MANDIBUlARE
Figura 13.3.Fractura subcondiliana bilaterala ortopantomograma, (cazuistica Dr. T. Nita) aparand cel mai des pe partea pe care se realizeaza masticatia, Cracmentul poate fi ~i consecinta unor modificari structurale articulare, unor subluxatii sau unor tulburari musculare. sa sugerat ca zgomotul are la baza 0 relatie modificata intre disc ~i condilin timpul mi~carii, datorata contraqiei necoordonate intre capetele superior ~i inferior ale mu~chiului pterigoidian lateral ("lovirea" discului in loc de alunecarea condilului pe 0 parte a discului).
Figura 13.4. Radiografie ATM bilateral- gura inchisa/gura deschisa. (cazuistica Dr. T. Nita)
se obtin informatii de mare finete despre bolile degenerative, osteoartroze ~i anchiloze. Rezonanta magnetica nucleara este metoda neinvaziva cu care se pot obtine cele mai fine detalii privind elementele periarticulare ~i articulare static ~i in dinamica seriata. Imagistica prin rezonanta magnetica folose~te seqiuni axiale ~icoronale de grosime variabila, in funqie de timpii T1 ~i n, dar ~i de densitatea protonica. Seqiunile sagitale obtinute in secventa T1 pe tesuturi cu densitati (protonice) diferite, au redat caracteristicile corticalei mandibulare, discului articular, tesutului retrodiscal. Seqiunile coronale sunt utile pentru vizualizarea deplasarilor mediale sau laterale ale discului. Tn secventa T2 se pot detecta prin imagini deformarile componentelor articulare din bolile degenerative; totln aceasta secventa se pot surprinde elementele patologice osoase. Cea mai recenta metoda de diagnostic pentru afeqiunile ATM este artroscopia. Majoritatea autorilor recomanda totu~i artroscopia in scop diagnostic numai atunci cand celelalte elemente clinice ~i paradinice nu deceleaza modificari stucturale la nivelul articulatiei temporomandibulare (Fig. 13.5).
Diagnostic
Diagnosticul se realizeaza pe baza simptomelor subiective ~i a semnelor obiective descrise anterior, corelate cu explorarile paradinice, in special cele imagistice.
Examenul radiologic
Explorarile imagistice nu obiectiveaza modificari patologice articulare in SAD3, dar exdud prin diagnosticul diferential fracturile condiliene recente sau vicios consolidate, tulburarile de cre~tere, prezenta unor tumori etc. Tnprezent se utilizeaza ortopantomograma, ce prezinta numeroase avantaje; astfel, se obtine 0 imagine simultana a celor doua articulatii temporomandibulare, putandu-se aprecia prezenta eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind considerata astfel 0 explorare imagistica de orientare (Fig. 13.3). Pentru detalii la nivelul articulatiei, se folosesc radiografii de profilin incidenta Parma, obiectivandu-se ambele articulatii, atat cu gura inchisa cat ~i cu gura deschisa pe acela~i film (Fig. 13.4). Tomografia este investigatia imagistica de eleqie atunci cand se suspicioneaza modificari structurale, dar trebuie mentionat ca nu permite un studiu in dinamica at articulatiei temporomandibulare; utilizand sectiuni axiale ~i coronale
Diagnosticulla copii
Copiii cu varste intre 12 ~i 16 ani au interferente oduzale, cu prezenta SAD in 65% din cazurP. La ace~tia, simptomele nu sunt atat de evidente ca la adulti ~i au un caracter tranzitoriu, fiind frecvent corelate cu eruptia dentara. Este dificila determinarea factorilor etiologici, frecvent fiind incriminati: oduzia incruci~ata, interferentele oduzale, bolile psihosomatice generate, tulburarile oduzale ~i parafunqiile (succiunea indelungata a policelui). Majoritatea simptomelor observate au probabil o natura tranzitorie datorita cre~terii ~i remodelarii functionale a articulatiei temporomandibulare sincron cu realizarea oduziei
d artroscopice a. Sinovita. Ligamentul posterior de partea stanga. -. esut retrodiscal plicaturat ("semnul acordeonului"). c. Condromalacie, palparea fosei glenoide. d. Perforatia discului evidentiata prin introducerea instrumentului prin orificiu. (cazuistica Prof. Dr. ;. Acero) d. Artroscopia diagnostica evalueaza starea compartimentelor a iculare, pozitia $i morfologia discului, prezenta bolilor inflamatorii - sinovite, aderente intraarticulare, modificari degenerative ale fibrocartilajelor $i structurilor osoase.
Figura 13.5.lmagini
entare habituale. Tratamentul specific acestei erioade este realizat de medicul specialist rtodont $i trebuie sa aiba ca rezultat 0 ocluzie s abila, fara contacte premature in pozitia de elatie centrica $i fara interferente, pentru a reveni aparitia SAD.
rapida, spasme musculare, intreruperea sintezei lichidului sinovial etc.
Principii de tratament in SAD

Etiologia complexa a SAD impune un tratament etapizat, in prezent folosindu-se 0 combinatie de metode terapeutice pentru obtinerea unor rezultate stabile $i de lunga durata. Este obligatoriu ca medicul sa informeze pacientii ca uneori eliminarea completa a simptomelor este imposibil de realizat.
Tratamentul incepe intotdeauna cu modificarea dietei. Un regim alimentar semilichid pe toata durata tratamentului previne suprasolicitarea ATM $i a musculaturii ridicatoare a mandibulei. S-a folosit vreme indelungata imobilizarea intermaxilara prin blocaj rigid. La ora actuala aceasta este contraindicata, studiile aratand ca se pot produce modificari degenerative ale suprafetelor articulare, oboseala musculara
Consta in administrarea de analgezice, substante AINS (Ibuprofen, Ketoprofen, Voltaren), miorelaxante cu aqiune centrala (Baclofen, Methocarbamol), anxiolitice (benzodiazepine), antidepresive (triciclice etc). o lunga perioada de timp se foloseau $i infiltratiile intra-articulare la nivelul compartimentului superior cu corticoizi cu actiune rapida $i de durata ca ~-metazona acetat $i ~metazona disodiufosfat (Celestone, Diprophos)4. Tn prezent se contraindica infiltratiile intraarticulare, singura exceptie acceptata fiind atunci cand articulatia este atat de dureroasa incat nu permite inceperea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen lung sau excesiva a infiltratiilor este asociata cu hipoplazia condiliana prin inhibarea activitatii osteoblastice, posibile necroze ale capului condilian $i, nu in ultimul rand, cu aparitia unor artrite iatrogene infeqioase. Rosser ?i co/ab. obtin ameliorari semn ificative, atat ale durerilor cat $i ale disfunqiilor musculare, prin administrarea de toxina botulinica4. Administrarea se face in fibrele musculare temporale sau maseterine hipertrofiate $i daca durerile reapar se poate repeta
684
PATOlOGIA
ARTICUlATIEI
!
TEMPORO-MANDIBUlARE
tratamentul dupa 3-4 lunis. Toxina botulinica poate fi utilizata ca monoterapie, sau Tn asociere cu artrocenteza pentru tratamentul sindromului disfunqional dureros al ATM de cauza musculara (spasm), Tn doze de 0,5 ml (12,5 U)6.
Terapia ocluzalii
Obiectivul acesteia este reducerea hiperactivitatii musculare, provocate pe de 0 parte de parafunqii ~i de tulburarile de ocluzie, iar pe de alta parte de stres. Terapia ocluzala presupune orice manopera men ita sa modifice pozitia mandibulei ~i/sau contactele dento-dentare patologice, putand fi reversibila sau ireversibila2 Terapia ocluzaLa reversibiLa modifica numai temporar rapoartele ocluzale ~i relatia structurala condil-disc-glena prin repozitionarea mandibulei. Mecanismul de aqiune al acestora este de ~tergere a engramei generate de contactele dentare patologice cu aparitia relaxarii musculare, diminuarea presiunii intra-articulare ~i implicit disparitia durerii. Se poate realiza cu ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei placi palatinale cu platou retroincizal. Gutiera trebuie purtata permanent, cu exceptia meselor (Fig. 13.6).
Fizioterapia
Este un procedeu terapeutic care trebuie obligatoriu integratTn planul general de tratament. Fizioterapia are ca obiectiv redarea funqionalitatii ATM prin reducerea durerilor articulare, a mialgiilor, miospasmelor ~ia edemului inflamator. Pentru patologia extraarticulara, se pot aplica metodele uzuale de fizioterapie? Agenti termici. Terapia prin caldura superficiala poate fi realizata prin agenti de conduqie (pri~nit fierbinte, parafina) sau radianti (infraro~ii) aplicate timp de 15 minute, ceea ce duce la cre~terea temperaturii locale la 42C. Terapia prin cO/dura In profunzime poate fi obtinuta cu ajutorul ultrasonografiei. Aparatul folose~te frecvente de 0,75 -1 MHz ~i nu trebuie mentinutTntr-o singura zona pentru 0 perioada mai mare de timp, deoarece se pot produce supraTncalziri tisulare Tn profunzime, cu riscul aparitiei modificarilor structurale. Prin cre~terea circulatiei sanguine locale, se reduce durerea ~i cre~te mobilitatea articulara. Terapia ultrasonica nu trebuie folosita la nivelul centrilor activi de cre~tere osoasa la copii. Crioterapia poate fi folosita cu prudenta Tn Tncercarea de a mari deschiderea arcadelor dentare, limitata de durere. Se poate utiliza gheata, dar exista riscul aparitiei redorii articulare. Mecanoterapia. Terapia prin exercitii poate fi eficienta pentru pacientii cu sindrom algo-disfunqional. Exercitiile permit pacientului sa mareasca gradul de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor dispozitive, dupa relaxarea mu~chilor masticatori hiperactivi. Un exemplu de exercitiu este acela care permite pacientului sa activeze musculatura suprahioidiana, inactivand mu~chii ridicatori ai mandibulei. Pacientul este instruit sa deschida gura pana percepe durere ~i apoi sa se relaxeze ~i sa mentina aceasta pozitie cateva secunde. Exercitiul se repeta de cateva ori pe zi. Mecanoterapia se poate realiza ~i cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura (pene de lemn, departatoare de arcade tip Heister, aparatul Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv, evitand manoperele brutale.
Figura 13.6. Gutiera ocluzala acrilica. (cazuistica Dr. T.Nit5)
Terapia ocluzala ireversibila este 0 metoda care permanentizeaza modificarile raporturilor ocluzale ~i/sau pozitiei mandibulei. Exemple Tn acest sens sunt ~lefuirile selective, refacerea lucrarilor protetice, tratamentele ortodontice, toate acestea vizand 0 relatie de ocluzie echilibrata ~i stabila.
Stimularea nervoasa electrica transcutanata (TENS) este utilizata pentru reducerea intensitatii durerii, a hiperactivitatii musculare ~i pentru reeducarea neuromusculara? Unitatile TENS porta bile se pot folosi de pacienti ~i la domiciliu, electrozii fiind plasati Tnpunctele trigger. Eficacitatea TENS pentru analgezie ~i relaxare musculara Tn SAD a fost demonstrata de numeroase studii. Este contraindicata plasarea
rozilor la nivelul sinusului carotic, scranian, direct pe coloana vertebrala sau la _ ientii cu pacemaker. Presopunetura ~i acupunetura. Exista 0 ie de teorii asupra mecanismelor de aqiune ~Ie acupuncturii ~i presopuncturW. Prima este ~ aria "portii de control", care afirma ca acul roduce 0 stimulare nedureroasa, cauzand i chiderea portilor ~i impiedicand propagarea emnalului spre maduva spinarii. Alte ipoteze includ eliberarea de endorfine de la nivelul glandei pituitare, care blocheaza senzatia dureroasa, propagarea undelor alfa (asociate cu reducerea stresului ~i relaxarea) ~i eechilibrarea fluxului ionilor.
-0
Patologia intraarticulara
Au fost prop use mai multe sisteme de clasificare pentru patologia intra-articulara, pe baza simptomelor, modificarilor componentelor articulare ~i, cand se cunosc, pe baza factorilor etiologici.
Afectiuni congenitale ~i de dezvoltare

Aplazia condiliana
Definitie: lipsa dezvoltarii condilului. Freeventa: afeqiune rara. Etiopatogenie: hematoame rezultate din
malformatii ale arterei stapediene, sindrom de arc primar ~i secundar (microsomie hemifaciala); sindromul Goldenhar. Simptomatologie: de obicei este unilaterala, iarin interesarile bilaterale, aplazia condiliana, asociata cu hipoplazia ramurilor ascendete, da "profitul de pasare" caracteristic prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al fetei. De asemenea, se mai pot observa malformatii ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig. 13.7). Diagnostic: nu se poate diagnostica precoce decat cu ajutorul tomografiei computerizate, diagnosticul realizandu-se de obicei tardiv, dupa instalarea tabloului clinic caracteristic. Principii de tratament: se urmare~te restabilirea simetriei mandibulare ~i realizarea unui profit facial corespunzator, prin: restabilirea potentialului de cre~tere ~i dezvoltare a mandibulei prin grefe autogene costo-condrale sau creasta iliaca; acestea din
Datorita etiologiei complexe a SAD, nu se poate stabili un algoritm terapeutic standardizat. Pentru medic este importanta alegerea celei mai simple ~i mai rapide metode care sa aiba un rezultat pozitiv permanent ~i previzibil. Experienta clinica a aratat ca pacientii care prezinta durere de intensitate mica, difuza ~i 0 disfunqie obiectiva minora sunt foarte dificil de tratat ~i dau mai rar un raspuns pozitiv. Pacientii cu simptome dureroase unilaterale sunt mai u~or de tratat, la fel ~i cei ale caror simptome se datoreaza bruxismului nocturn. Dupa 0 perioada de 36 de luni, aproape 80% din pacientii la care s-a efectuat fizioterapie, terapie ocluzala ~i mecanoterapie au devenit asimptomatici ~i nu au prezentat recurenta simptomelor subjective ~i obiective. Aproape 30% dintre pacienti au solicitat continuarea tratamentului sau un tratament suplimentar pentru simptomele recurente, dupa 4 sau 5 ani, iar 49% dintre pacienti au raportat disparitia oricaror simptome1 Trebuie mentionat ca odontalgia care insote~te eruptia molarilor de minte inferiori poate prezenta iradiere articulara ~i/sau auriculara, fiind important ca evaluarea rezultatului terapeutic sa se realizeze independent. De regula, indiferent de afeqiunea ATM, tratamentul nechirurgical precede ~i urmeaza intotdeauna un tratament chirurgical.lnterventia chirurgicala trebuie luata in considerare la pacientii cu SAD doar cand celelalte optiuni terapeutice au e~uat.
Figura 13.7. Sindrom Nager - aspect clinic. (cazuistica Dr. T. NitOJ
686
PATOlOGIA
ARTICUlATIEI
TEMPORO-MANDIBUlARE --------------lipsei de spatiu), insa deschiderea maxima a gurii ~i mobititatea articulara sunt normale. Principii de tratament: se urmare~te restabilirea simetriei faciale prin: reconstruqia cu implante aloplastice (mentinatoare de spatiu articular). Acestea suntlnlocuite succesiv, avand dimensiuni adaptate la dezvoltarea viscerocraniului. reconstruqia cu grefe autogene este indicata dupa incheierea perioadei de cre~tere (restabile~te simetria conturului mandibular), chirurgie ortognata - momentul operator este stabilit de medicul chirurg maxilo-facial, in colaborare cu medicul ortodont, pentru a nu afecta suptimentar potentialul de cre~tere al cartilajului condilian. elongare osoasa dirijata - este 0 alternativa la celelalte metode chirurgicale, dar are dezavantajul obtinerii numai a unei elongari osoase extraarticulare.
urma sunt indicate preferentialla copii mai mici de 8 ani, ulterior fiind folosite cele costo-condrale; funqionalizarea ocluziei (terapie ortodontica precoce); restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie ortognata, elongare osoasa dirijata ~i grefe osoase de augmentare).
Hipoplazia condiliana
dezvoltarea insuficienta, rudimentara a condilului. Frecventa: foarte rara. Etiopatogenie: factorii etiologici sunt multipti ~i aqioneaza asupra centrilor de cre~tere: congenitali (in sindroame care se insotesc de regula cu aplazia condilului); traume prepubertale ~i obstetricale, infeqii otice, radioterapie; endocrini (hipotiroidism, hipopituitarism); artrita reumatoida juvenila. Simptomatologie. Hipoplaziile unilaterale determina 0 asimetrie marcata a fetei, tocmai din cauza diferentei de dezvoltare intre cele doua ramuri mandibulare ~i tulburari de ocluzie (ocluzie deschisa, laterognatie de partea afectata). Astfel, in hipoplazia unilaterala: pe partea afectata apar deformari conditiene cu ram mandibular scurtat ~i lat, iar hemimandibula respectiva pare proeminenta; pe partea neafectata nu apar modificari dimensionale ale osului mandibular, insa hemimandibula pare ca are un aspect turtit. Tn afectarea bilaterala apar modificari de forma ale condilului, tulburari de ocluzie severe, cudarea corpului mandibular, ~tergerea reliefului la nivelul gonionului ~i mic~orarea etajului inferior al fetei (Fig. 13.8). Atat aplazia cat ~i hipoplazia condiliana se insotesc de tulburari ale eruptiei dentare de partea afectata (din cauza
Definitie:
Hiperplazia condiliana
Definitie: cre~terea dimensionala a condilului, fara modificarea formei acestuia. Frecventa: rara. Apare cel mai frecvent la pacientii cu varste cuprinseintre 13-27 ani, prin reactivarea centrului de cre~tere a condilului, pe o perioada de maxim 5-7 ani8 Etiopatogenie:
idiopatice (unilateral); ereditare (bilateral): sindromul Klinefelter,
angiokeratoma
corporis diffusum;
endocrine (bilateral): gigantism ~i acromegalie.
Simptomatologie:
Pe partea afectata se observa: marire simetrica a condilului ~i alungirea procesului condilian (fara modificari de forma pe imaginea radiologica); alungirea ramului ~i corpului mandibular; pastrarea reliefului la nivelul gonionului; ocluzie deschisa in zona laterala. Pe partea neafectata corpul ~i ramul sunt de dimensiuni normale, iar mentonul este proeminent. Diagnosticul se stabile~te pe baza monitorizarii evolutiei semnelor clinice, anatizei modelelor de studiu seriate, a examenului radiologic (OPG, CT) sau a scintigrafiei. Diagnosticul diferential se face cu osteocondromul.
Figura 13.8. Hipoplazie bilaterala posttraumatica. (cazuistica Dr. T. Nitii')
Principii de tratament:
Evolutia bolii poate fi lenta sau rapida, cu
implicatii majore asupra eficientei tratamentului curativ. Initial se determina daca cre~terea este Tnca activa sau s-a Tncheiat, prin evaluarea fotografiilor ~i a modelelor de studiu seriate, radiografiilor cefalometrice seriate ~i scintigrafiei osoase. Tratamentul chirurgical consta Tn \\\~~):l~\\c,.w.c,.'-~\\~\\~\~\~\ "'\):l~\):l\c,.1.\'-, ~K~ S& stabile~te ca acesta este Tnca activo In aceasta situatie clinica este indicata condilectomia inalta cu conservarea celorlate elemente articulare (menisc, ligamente). In cazul Tn care centrul de cre~tere a condilului nu mai este activ se indica chirurgia ortognata. Ulterior se realizeaza rezeqia modelanta a marginii bazilare a mandibulei pentru restabilirea simetriei faciale. Mecanoterapia activa se realizeaza chiar din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiva a gurii Tn asociere cu mi~carea de propulsie a mandibulei).
Pentru a preveni suprainfectarea plagii se administreaza antibiotice cu spectru largo Bolnavii vor fi obligatoriu dispensarizati, pentru a preveni aparitia constriqiei sau anchilozei temporo-mandibulare post-traumatice.
Contuziile articulatiei temporomand\bu'\.axe

indirecte aplicate pe mandibula (menton, ram orizontal, unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea i ntegritatii com ponentelor osoase ale articu lati ei. Simptomatologie: semnele clinice sunt reprezentate de: durere articulara spontana ~i/sau provocata de mobilizarea mandibulei, din cauza hematomului intra- ~i/sau periarticular, trismus moderat, devierea mentonului de partea sanatoasa, articulatie sensibila la palpare. Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaza pe semnele clinice ~i examenul radiologic care elimina suspiciunea de fractura de condil sau luxatie temporo-mandibulara. Diagnosticul diferential se mai face cu anumite afeqiuni inflamatorii ale articulatiei (capsulita, retrodiscita). Principii de tratament: repaus articular pentru 4-5 zile, mi~carile mandibulare fiind reluate treptat ~i progresiv. Se recomanda mecanoterapie activa sau pasiva, pentru a preveni instalarea unei constriqii temporomandibulare.
Frecventa: des Tntalnite. Etiopatogenie: traumatisme
Afectiuni traumatice ,
Pot fi provocate de traumatisme prin mecanism direct sau indirect, putand fi leziuni ale partilor moi cu interesarea spatiului articular, luxatii temporomandibulare sau fracturi condiliene, separat sau Tn asociere. In funqie de gravitatea ~i tipul traumatismului, acestea pot fi urmate de sechele persistente sau ireversibile ~i, Tn cazul copiilor, de tulburari de cre~tere a mandibulei cu sau fara anchiloza temporomandibulara.
Plagile articulare
Frecventa: rare, de obicei accidentale. Etiopatogenie: traumatisme Tn care pe
langa deschiderea accidentala a articulatiei pot fi lezate ~i componentele artieulare. Simptomatologie: semnele elinice sunt comune tuturor plagilor; specificitatea este data de gradul de afectare articulara. Principii de tratament: se urmare~te curatirea mecanica a plagii, cu Tnlaturarea eventualilor corpi straini sau eschile osoase. Plaga se sutureaza Tn doua sau mai multe planuri. Mi~carile mandibulare se reiau dupa 67 zile, chiar daca persista redoarea articulara, asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.
Fractura procesului condilian

Au fost descrise Tn capitolul tologie oro-maxilo-faciala". "Trauma-
Luxatia temporo-mandibulara
Luxatia temporo-mandibulara se define~te ca fiind 0 afeqiune Tn care condilul . este deplasat Tn afara spatiuluiarticular dar ramane Tn interiorul capsulei. Se descriu trei forme anatomo-clinice de luxatii: anterioara, posterioara ~i laterala.
688
PATOlOGIA
ARTICUlATIEI
TEMPORO-MANDIBUlARE
Luxatia anterioara
Apare atunci cand condilul este deplasat spre Tnainte, plasandu-se pe partea anterioara a tuberculului articular. Luxatia anterioara poate fi acuta, cronica sau recidivanta.
Freeventa: predomina la femei, poate fi unilaterala sau bilaterala. Etiopatogenie: traumatism direct (caderi pe menton cu gura deschisa), traumatism indirect (luxarea mandibulei la extraqia unui dinte, cas cat larg etc.), spasme musculare (deschiderea gurii timp Tndelungat). Este favorizata de laxitatea capsulei articulare, scaderea tonicitatii mU$chilor masticatori, cavitate glenoida putin adanca , tubercul articular cu panta $tearsa, deformari condiliene etc. Simptomatologie. Tn momentul producerii apare 0 durere puternica asociata cu un cracment intraarticular $i imposibilitatea Tnchiderii gurii. Ulterior apar tulburari functionale: incontinenta salivara, masticatie imposibila, fonatie $i deglutitie dificile.
in luxatia anterioarii bilateralii:

gura este partial deschisa, cu mandibula protuzata; inocluzie verticala frontala cu contact pe ultimii molari, linia interincisiva nefiind deplasata; depresiune pretragiana; condilul po ate fi palpat sub arcada temporozigomatica; obraji turtiti $i alungiti (Fig. 13.9, 13.10).
Figura 13.9. Luxatie anterioara bilaterala aspect clinic (cazuistica Dr. O. Dincii)
ia anterioarii unilateralii:
::-~ e mai putin deschisa, ul Tntre molari exista doar pe partea
- ~. 'erincisiva este deplasata contralateral, I este turtit ~i alungit pe partea afectata _ -=:: t pe partea opusa (Fig. 13.11, 13.12). iagnosticul se stabile~te pe baza ==--clor clinice, a istoricului afeqiunii ~i a = ::-:< ului radiologic. iagnostic diferential: se realizeaza mai ~ -- - luxatiile unilaterale cu: ura subcondiliana (menton deviat de :~-::::abolnava, deschiderea gurii este posibila); ractura spastica a mu~chilor ridicatori ai _ ibulei; alizii faciale. Principii de tratament: - ucere imediata a luxatiei, dupa tehnica -Ia"on sau tehnica Valerian Popescu; efectueaza radiografii Tnainte de reducere ru a elimina diagnosticul de fractura, ucerea poate fi realizata fara anestezie, dar eori poate necesita anestezie locala sau nerala. Unii autori recomanda folosirea unei - estezii locale pentru aceasta manevra, bazandue pe faptul ca luxatia se presupune a fi
_= ::::
Tntretinuta, printre altele, de spasmul muscular secundar stimulului dureros de la nivelul capsulei. Pentru relaxare musculara se mai poate injecta un anestezic local fara vasoconstrictor Tn mu~chiul pterigoidian lateral. Tehnica Valerian Popescu urmare~te parcurgerea urmatorilor timpi9: se deschide la maximum gura pacientului dupa care se introduc bilateral, Tntre ultimii molari, doua suluri de comprese cu diametrul de 5-6 em; la pacientii edentati aceste suluri trebuie sa fie mai groase ~i se vor a~eza Tnaintea marginii anterioare a ramurilor ascendente. se aplica palma pe menton ~i se exercita 0 presiune continua, progresiva, de jos Tn sus, obtinandu-se 0 basculare a mandibulei Tn jurul rulourior de comprese; astfel ramul ascendent este coborat pana cand condilul ajunge sub tuberculul articular; presiunea Tn sus pe menton se combina cu 0 presiune spre Tnapoi, pana cand se aude un cracment, care semnifica faptul ca condilul a depa~it varful tuberculului articular; Tnacest moment se scot rulourile continuanduse cu 0 presiune constanta pe menton Tn sus ~i Tnapoi, pana cand se refac relatiile de ocluzie (Fig. 13.13).
Figura 13.11. Luxatie anterioara un i1aterala. (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)
Figura 13.12. Radiografie care evidentiaza luxatia anterioara unilaterala ATM. (cazuistica C/inicii de Chirurgie OMF Bucurestl)
690
PATOLOGIA ARTICULATIEI ,
TEMPORO-MANDIBULARE
Tehnica Nelaton consta Tn urmatoarele manevre9: se aplica policele bilateral pe fetele oduzale ale molarilor sau Tnaintea marginii anterioare a ramului; cu celelalte degete se prinde marginea bazilara ~i unghiul mandibulei; se imprima initial 0 mi~care de coborare efectuata treptat pentru depa~irea obstacolului reprezentat de tuberculul articular; se Tmpinge apoi mandibula catre posterior, asociind ~i 0 rotatie cu ridicarea mentonului; cand condilul ajunge Tn cavitate a glenoida se aude un cracment ~igura se Tnchide brusc (Fig, 13.14).
Dupa reducere se utilizeaza bandaj mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea, Pentru 0 saptamana se recomanda 0 alimentatie semi lichida ~i limitarea mi$carilor mandibulare.
Luxatia anterioara recidivanta cronica

Este definita ca fiind deplasarea repetata a condilului anterior de tuberculul articular cu blocarea frecventa Tn aceasta pozitie. Frecventa: rara, Poate fi unilaterala sau bilaterala.
Figura 13.15. Luxatie anterioara recidivanta - aspect radiografic ATM. (cazuistica Dr. T. Nit5)
Etiopatogen ie: o tubercul articular cu relief ~ters; o spasm muscular (Tn cadrul crizelor tonicoclonice din epilepsie); olaxitate mandibulara produsa de dezechilibre ocluzo-articu lareo Si m ptomatologie: o producerea luxatiei este dureroasa; o apare un cracment caracteristic; o celelalte semne clinice sunt acelea~i ca ~i In luxatia anterioara acuta (Fig. 13.15). Principii de tratament. Reducerea luxatiei anterioare recidivante trebuie facuta cat mai precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dupa reducere unii autori recomanda injectarea intraarticulara a unei solutii sclerozante pentru a strange capsula. In cazulluxatiilor frecvente $i dureroase se recomanda tratamentul chirugical putanduse efectua capsulorafie, sau rezeqie modelanta a tubercul articular (se urmare$te favorizarea repozitionarii spontane a condilului).
Este definita ca 0 luxatie anterioara, partiala, cu autoreducere. Frecventa: rara, apare la pacientii care au prezentat In antecedente 0 luxatie anterioara acuta. Etiopatogenie: capsula articulara laxa, coordonare musculara deficitara, forma anormala a componentelor osoase articulare. Principii de tratament. De obicei pacientullnvata singur sa-$i reduca subluxatia, mai mult sau mai putin frecventa. Uneori Insa, este indicat tratamentul chirurgical (capsulorafia). In ultima perioada s-a folosit injectarea intra-articulara de solutii sclerozante, care, prin fibrozarea capsulei, pot produce 0 diminuare a mi~carilor excesive ale mandibulei. Aplicarea sau utilizarea gre$ita a solutiilor sclerozante poate fi urmata de complicatii, de aceea Laskin recomanda selectarea cu atentie a cazurilor pentru aceasta terapie8 Inainte de alegerea conduitei terapeutice este obligatorie realizarea echilibrarii oduzale (Fig. 13.16).
692
PATOlOGIA
ARTICUlATIEI
TEMPORO-MANDIBUlARE
Figura 13.16. Subluxatie anterioara bilaterala

a - Aspect clinic - gura deschisa b - Aspect clinic - gura Inchisa c,d - Aspect CT-3D - gura deschisa e, f - Aspect CT-3D - gura Inch isa (cazuistica Dr. T. NitOJ
uxatia posterioara
Frecventa: rara, asociata frecvent cu - ctura peretelui anterior al conductului auditiv ~ ern. Etiopatogenie: raumatisme directe (pe menton, gura fiind Inchisa); anomalii de forma ale componentelor articulare (cavitate glenoida alungita posterior, condili mici ~i turtiti); favorizate de absenta molarilor sau de tulburari de ocluzie. Simptomatologie: mi~cari mandibulare absente; otoragie cu scaderea acuitatii auditive; gura Intredeschisa la 1-2 em; retrognatism mandibular cu inocluzie sagitala frontala; obraji turtiti; depresiune pretragiana, condilii se palpeaza In conductul auditiv extern; daca peretele anterior al conductului auditiv extern nu este fracturat atunci gura este Inchisa, iar incisivii inferiori suntln contact cu mucoasa palatinala (Fig. 13.17).
Diagnostic: Pe baza semnelor clinice ~i radiologice trebuie facut diagnosticul diferential cu fracturile de cavitate glenoida. Principii de tratament. Reducerea trebuie realizata cat mai repede. Tehnica de reducere este urmatoarea: se aplica policele pe mandibula In ~anturile vestibulare, din zona laterala, se exercita 0 presiune In jos urmata de 0 traqiune anterioara a mandibulei. Dupa reducere se aplica bandaj mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea. Pentru 0 saptamana se recomanda 0 alimentatie semilichida ~i 0 limitare a mi~carilor mandibulare. Tn cazul luxatiilor posterioare cu Infundarea peretilor conductului auditiv extern se pot produce complicatii septice; incorect reduse ~i fara dispensarizare luxatiile posterioare pot fi urmate de anchiloza temporo-mandibulara.
Luxatia laterala
Frecventa: extrem de rara. Etiopatogenie: posibila numai In asociere cu fractura subcondiliana. Simptomatologie: predomina semnele clinice ale fracturii subcondiliene; menton deviat de partea leziunii; ocluzie Incruci~ata. Principii de tratament: se trateaza fractura subcondiliana.
Figura 13.17. Luxatie posterioara cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)
694
PATOLOGIA ARTICULATIEI
TEMPORO-MANDIBULARE
Patologie tumorala ATM

La nivelul ATM, afeqiunile tumorale sunt destul de rare. Simptomatologia este asemanatoare cu cea data de afeqiunile otice, fapt care uneori pune probleme de diagnostic diferential. Prin evolutie, din cauza relatiei anormale condil-fosa, apare limitarea deschiderii gurii ~i apoi durerea articulara.
Tumori maligne
maligne primare ATM sunt osteosarcomul ~i condrosarcomul. Incidenta este scazuta. Etiopatogenia nu este cunoscuta, dar de cele mai multe ori apar prin extinderea unor leziuni maligne de vecinatate.
Cele mai frecvente tumori
Simptomatologie:
durere, deformare, distrugere rapida a componentelor ATM, deschidere limitata, cu devierea mandibulei, trismus, tulurari de auz ~i echilibru (acufene, vertij , hi poacuzie), extensia rapida spre fosa infratemporala ~i baza craniului. Principii de tratament. Este esentiala diagnosticarea precoce ~i interventia chirurgicala rapida cu extirpare larga cu margini libere negative, urmata de radio-chimioterapie (de obicei Tnsa nu sunt radiosensibile). Obligatoriu, preoperator trebuie evaluata extensia spre fosa craniana mijlocie ~iurechea medie, pentru ca daca aceasta exista, tumora este deja inoperabila. Plastia reconstructiva se face dupa 3 ani, daca nu apar recidive.
Tumori ben igne

Cele mai frecvente sunt:
osteocondromul, sinoviala. incriminati endocrini. factori condromul, osteomul, condromatoza fiind ~i
Etiopatogenia este discutabila

traumatici, infeqio~i
Simptomatologie:
deformatii condiliene, frecvent unilaterale, laterodeviatia mandibulei de partea sanatoasa, ocluzia adanca Tn acoperi~, po ate aparea ulterior inocluzie laterala de aceea~i parte. Tn general se pastreaza mobilitatea articulara ~i rar se produce surditate de perceptie, prin compresia conductului auditiv extern. Explorarile imagistice au rol important Tn stabilirea diagnosticului, putand sa precizeze gradul de cre~tere condiliana, precum ~i posibila interesare a fosei glenoide sau a structurilor articulare. Tn condromatoza sinoviala se evidentiaza prezenta unor corpusculi radiopaci Tn compartimentul superior al spatiului articular, din cauza metaplaziei tesutului sinovial. Principii de tratament. Tratamentul este chirurgical ~i consta Tn: extirpare, eventual cu conservarea unora din elementele componente ale articulatiei: condilectomie, condiloplastie etc; extirparea corpusculilor ~i a sinovialei modificate, Tn condromatoza sinoviala. Fizioterapia ~i mecanoterapia trebuie instituite imediat postoperator, pentru a preveni ~ireduce tulburarile functionale.
Leziunile metastatice cu localizare ATM sunt rare. Tumora primara poate fi localizata la nivelul plamanului, tiroidei, rinichilor, sanilor sau prostatei.
Simptomatologie:
durere; imagini radiotransparente la nivelul condilului; leziune maligna Tn antecedente. Principii de tratament: obligatoriu se identifica tumora primara ~i daca metastaza din ATM prezinta indicatie chirurgicala, se realizeaza extirparea ei. Metodele de reconstruqie articulara trebuie de cele mai multe ori temporizate.
Afectiuni inflamatorii ale ATM ,

Procesele inflamatorii pot afecta numai anumite componente ale ATM sau pot afecta Tntreaga articulatie temporo-mandibulara. De regula, afeqiunile inflamatorii sunt localizate unilateral. mare parte a acestora este determinata de dezechilibrele oduzo-articulare, urmate de modificarea pozitiei menisc-condil $i aparitia fenomenelor inflamatorii.
Capsulita ~i sinovita
Sunt definite ca procesul inflamator al capsulei $i sinoviei. Freeventa:destul de mica. Etiopatogenie: tulburari oduzale, traumatisme acute la nivelul ATM sau al structurilor vecine, procese inflamatorii de vecinatate, modificari discale. Simptomatologie: dureri localizate articular, eventual iradiate, mi$cari mandibulare dureroase, lipsa contactelor dento-dentare de partea afectata, cre$terea cantitatii de lichid sinovial cu Tmpingerea condilului mandibularTn jos. Semne radiologiee: largirea spatiului articular, fara modificari osoase. Principii de tratament: dieta alimentara semilichida; limitarea mi$carilor articulare; daca factorul cauzal este microbian, se recomanda antibioterapie; tratament medicamentos cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) $i fizioterapie; daca inflamatia este secundara unei tulburari a relatiei disc-condil, se poate recomanda tratamentul chirurgical.
bru$te, ale discului. Simptomatologie: durerea este simptomul principal; lipsa contactelor dento-dentare pe partea afectata, prin deplasarea infero-anterioara a condilului; limitarea antalgica a deschiderii gurii. Diagnosticul diferential se face cu capsulita $i artrita acuta, fiind dificil de realizat. Principii de tratament: gradul de afectare a structurilor retrodiscale poate fi apreciat prin artroscopie, CTsau RMN; initial se Tncearca repaus articular $i dieta semilichida. Daca fenomenele inflamatorii nu cedeaza la medicatia antiinflamatoare $i fizioterapie, se indica tratamentul chirurgical pentru cazurile cu modificari ale relatiei disc-condil.
Artrita temporo-mandibulara
Artrita temporo-mandibulara este definita ca fiind un proces inflamator care intereseaza toate structurile articulatiei, anumite forme clinice producand modificari degenerative.
Artrita infectioasa nespecifica

Freeventa acestei afectiuni este rara. Etiopatogenia este reprezentata de extensia directa a infeqiei din urechea medie, conductul auditiv extern, fosa craniana medie, osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi posttraumatica. Destul de rar diseminarea se poate realiza pe cale hematogena. Germenii responsabili de declan$area afeqiunii sunt: stafilococul aureus, streptococi, gonococi, Hemophilus Influenzae $i E. Coli. Factorii endogeni care favorizeaza aparitia artritei infeqioase sunt: starea generala alterata sau tratamentul cronic cu medicatie imunosupresoare (corticoterapie, citostatice etc). Simptomatologie. Semnele clinice apar dupa perioada de incubatie specifica fiecarui germen, iar afectarea articulara este unilaterala: dureri intense, spontane, pulsatile, iradiate temporo-auricular $i accentuate de mi$carile mandibulei; congestie $i tumefaqie Tn zona preauriculara urmate de fluctuenta; semnele de inflamatie se pot extinde $i la nivelul conductului auditiv
Este definita ca fiind un proces inflamator localizatTn tesutul retrodiscal. Freeventa: destul de mica. Etiopatogen ie: traumatism articular acut, tulburari de oduzie instalate brusc, deplasari anterioare exagerate, lente sau
696
PATOlOGIA
ARTICUlATIEI .
TEMPORO-MANDIBUlARE
pretragian. Se recomanda 0 mobilizare precoce a articulatiei, pentru a se preveni aparitia constrictiei sau a anchilozei temporo-mandibulare. Evolutie ~icomplicatii. Formele u$oare, congestive sunt reversibile $i Tn urma tratamentului medicamentos se remit Tn aproximativ 10-15 zite, fara perturbari funqionale ale ATM. Formele grave, purulente au 0 evolutie agresiva, cu extensie locoregionala (conduct auditiv extern, mastoida, os temporal, parotida). La copii, chiarTn cazul unei conduite terapeutice corecte, exista pericolul aparitiei anchilozei temporo-mandibulare. Daca limitarea mi$carilor continua la 0 luna dupa Tncetarea procesului infeqios acut, trebuie luata Tn considerare artroscopia pentru Tndepartarea eventualelor aderente.
extern; tulburari funqionale progresive, bolnavii avand tendinta de a mentine mandibula Tntr-o pozitie antalgica, cu gura Tntredeschisa $i mandibula deviata de partea sanatoasa; semnele clinice ale botii initiale: starea generala alterata, frisoane, febra $i transpiratie. Semnele radiologice apartardiv.1nitial se poate observa 0 largire a spatiului articular iar ulterior, condilul are aspect "ciupit de molie". Diagnosticul se realizeaza pe baza semnelor clinice (locale $i generate) $i radiologice. De asemenea, trebuie examinate $i alte articulatii care pot fi implicate Tn afeqiunea actuala. Punqia aspirativa trebuie utilizata at at pentru reducerea durerii, (data de distensia capsulei), cat $i Tn scop diagnostic pentru identificarea germenilor. Diagnosticul diferential se face cu alte procese inflamatorii localizate la acest nivel: foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita pretragiana, parotiditele urliene sau nespecifice, otomastoiditele supurate, etc. Evolutie. Tn [ipsa tratamentului toate componentele articulare sunt afectate ireversibil, putandu-se instala 0 anchiloza temporo-mandibulara; la copii, pot apare deficite de dezvoltare a mandibulei. Principii de tratament. Repausul articular este obligatoriu. Initial se Tncearca aplicarea de pri$nit rece, fizioterapie, $i administrarea de antibiotice cu spectru largo Antibioterapia de prima intentie artrebui sa cuprinda 0 penicilina cu inhibitor de beta-lactamaza. Schemele uzuale contin Ampicitina Lv., 3g la 6 ore sau Clindamicina 600 mg. la 6 ore, pentru pacientii alergici la peniciline. Cefalosporinele de generatia a III-a pot fi utilizate. Tn formele purulente, confirmate prin punqie, antibioterapia se realizeaza ulterior conform antibiogramei. Durata tratamentului antibiotic variaza Tn funqie de raspunsul clinic $i de tipul de agent patogen izolat. Astfel, Tn cazul infeqiilor gonococice se impune continua rea tratamentului cu Ampicilina sau Tetraciclina per os, dupa terapia initiala Lv. de 2 saptamanL Infeqiile cu stafilococi aurii impun 4 saptamani de tratament, iar infeqiile cu streptococi sau H. Influenzae 2- 3 saptamani. Tratamentul chirurgical se aplica daca tratamentul antibiotic nu amelioreaza simptomatologia $i consta Tn incizia $i drenajul coleqiei purulente. Linia de incizie se plaseaza
Artrite specifice
Artrita actinomicotica
Frecventa: foarte rara. Etiopatogenie: extensia infeqiei
nivelul partilor moi. de la
Simptomatologie. Semne clinice: specifice artritelor (dureri, tumefaqie articulara, limitarea deschiderii gurii); - modificarile patologice intereseaza toate componentele articulare, cu exceptia elementelor osoase. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, radiologice $i a examenelor microbiologic $i histopatologic. Principii de tratament: tratamentul medicamentos al afeqiunii de baza trebuie instituit cat mai precoce, pentru a preveni aparitia secundara a unei constriqii temporomandibulare.
afeqiunea este Tntotdeauna secundara unei infeqii canton ate Tn vecinatate (stanca temporalului, ram ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni). Simptomatologie. Semne clinice: specifice artritelor (dureri, tumefaqie articulara, limitarea deschiderii gurii); -leziuni distructive ale discului, componentelor osoase articulare, cu aparitia unor fistule tegumentare persistente; semnele generale specifice bolii tuberculoase.
Frecventa: rara. Etiopatogenie:
Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, paraclinice ~i radiologice. Principii de tratament: tratamentul medicamentos at afeqiunii de baza (antituberculos specific) trebuie instituit cat mai precoce, deoarece afeqiunea poate evolua spre constrictie sau anchiloza, chiar Tn cazul unui tratame~t medicamentos bine condus. Tn cazul aparitiei complicatiilor se recomanda condilectomia.
Frecventa: rara. Etiopatogenie: leziuni de intensitate redusa, asemanatoare cu cele produse de Treponema Pallidum la nivelul articulatiilor mari. Simptomatologie. Semne clinice: Tn perioada secundara apar artralgii sau artrite subacute; Tn perioada tertiara apar artralgii persistente, nocturne ~i ulterior fenomene de epifizita atrofica sau hipertrofica a condilului; semnele generale asociate bolii de baza. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, serologice ~i radiologice. Principii de tratament: tratamentul medicamentos al afeqiunii luetice. Aceste artrite nu evolueaza niciodata spre anchiloza.
Cicatrizarea discului ~i a capsulei ca ~i aderentele Tntre componentele articulare sunt responsabile de reducerea mobilitatii articulatiei, care provoaca devierea mentonului spre partea afectata, Tntimpul mi~carii de deschidere. Semne radiologice. Examenul radiologic nu releva modificari osoase. Edemul ~i hidrartroza Tn faza acuta sunt reflectate Tn radiografii ca 0 cre~tere a distantei dintre fosa ~i condil. Tncazurile cu ruptura de disc ~i dislocare, diagnosticul de certitudine poate fi pus cu ajutorul artroscopiei. Principii de tratament. Daca traumatismul articular este minor, simptomele clinice acute dispar de obicei Tn term en de cateva zile sau saptamani; daca traumatismul este sever, artrita va duce la limitarea persistenta a mi~carilor mandibulare, necesitand tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene. Repausul articular, dieta semilichida ~i fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6 zile.
Frecventa: des Tntalnita. Etiopatogenie: traumatismele severe cu ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului, cu comprimarea ~iTntinderea capsulei sau a insertiei mu~chiului pterigoid lateral sunt Tnsotite de 0 acumulare serohemoragica Tnspatiul articular, ce se poate infecta. Hemartroza ~i traumatismele severe pot fi urmate de formarea de bride cicatriciale, aderente Tntre componentele articulatiei ~i chiar de anchiloza fibroasa sau osoasa. La copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale cartilajului condilian provocand oprirea cre~terii, Tnsotita de anomalii dento-maxilare. Simptomatologie. Semnele clinice sunt diferite, Tnfunqie de gravitatea traumatismului: durere Tn repaus ~i la mobilizarea mandibulei; tumefaqie fara congestie ~i/sau edem postraumatic; ocluzie deschisa unilateral; mi~cari limitate ale mandibulei, antalgice sau determinate de edemul disco-capsular sau de ruperea (dislocarea) discului.
Frecventa. Artrita reumatoida reprezinta 0 inflamatie cronica a articulatiilor ~i a structurilor periarticulare. Afeqiunea poate debuta la orice varsta, dar incidenta maxima este la persoanele de varsta mijlocie. Peterson considera ca 1-3 % din populatia adulta prezinta reumatism poliarticular, iar la 50% dintre ace~tia, ATM este afectata4 De~i implicarea ATM apare de obicei tardivTn artrita reumatoida, ocazionalATM poate fi prima articulatie afectata de boala. Etiopatogenie: afeqiune autoimuna cu aparitia de anticorpi IgG modificati, ca raspuns la stimularea antigenica. Procesul inflamator consecutiv va stimula 0 proliferare anormala a tesutului sinovial (pannus). Simptomatologie. Ca ~i Tn cazul altor articulatii afectate de boala reumatoida, modificarile patologice au 0 mare varietate. Semnele clinice sunt: durere intermitenta, matinala; tumefaqie articulara; limitarea progresiva a funqiilor articulare, Tn specialla mi~carea de deschidere a gurii ~i de propulsie a mandibulei; crepitatii; modificari ale ocluziei, patognomonica fiind inocluzia verticala progresiva; de obicei sunt implicate ambele articulatii tem poro-m andi bu lare; semne generate asociate: febra, anorexia,
698
PATOLOGIA ARTICULATIEI
,
TEMPORO-MANDIBULARE
poliartralgii
simetrice.
Artrita hiperuremica (gutoasa)

Freeventa: foarte rara. Etiopatogenie: cre~terea cantitatii de acid
uric din sange, cu precipitarea uratilorin lichidul sinovial de la nivelul ATM. Simptomatologie. Semne clinice: debut brusc, frecvent monoarticular; congestie ~i tumefaqie locala; durere la palparea articulatiei cu limitarea moderata a mi~carilor mandibulei; semne generale asociate bolii gutoase - noduli guto~i, febra, transpiratii. Semnele radiologice apar tarziu, caracteristice fiind leziunile osteolitice centrale ale condilului,tip "gaura de pumn". Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, serologice ~i radiologice.
Semne radiologiee: apar tardiv (dupa

minim 5 ani) ~i arata 0 demineralizare condiliana bilaterala. Ulterior apar eroziuni In partile anterioare ~i posterioare ale condilului, astfel Incat imaginea radiologica poate crea impresia unui condil mic Intr-o fosa larga. Liza totala a condilului este ultimul stadiu evolutiv. Modificarile structurale articulare initiale se observa cel mai bine prin artroscopie care permite ~i prelevarea de mici fragmente In scop diagnostic. Examene de laborator: factor reumatoid pozitiv, anemie ~i VSH crescut. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, radiologice ~i serologice. Evolutie. Tn lipsa tratamentului artrita reumatoida temporo-mandibulara produce deformari severe ale componentelor articulare, ceea ce duce la mi~cari mandibulare de amplitudine foarte mica. La copii s-au semnalat modificari ale tiparului de cre~tere mandibular din cauza distrugerii cartilajului condilian de cre~tere. Principii de tratament. Tratamentul medicamentos al afeqiunii de baza, la care se asociaza tratamentul simptomatic care urmare~te reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu agenti fizici, AINS. Se recomanda protezarea de urgenta a eventualelor edentatii. Daca pacientii dezvolta 0 limitare cronica a mi~carilor articulare ~i boala nu mai este activa se indica tratament chirurgical (condilectomie, artroplastie).
tratamentul este cel medicamentos, specific afectiunii de baza; In faza acuta este nevoie de medicatie antiinflamatoare ~i repaus articular.
Afectiuni articulare , degenerative

Afectiuni articulare degenerative de tip artrozic
Acestea sunt definite ca afeqiuni neinflamatorii articulare, cu deteriorarea tesutului articular moale ~i remodelare osoasa consecutiva. Freeventa: afectarea ATM apare la 40% din populatia de peste 60 de ani 8. Etiopatogenie: cuprinde ata! factori locali, cat ~i sistemici: varsta este un factor predispozant; factorii responsabili In dezvoltarea artrozei la nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronica a articulatiei prin: bruxism, masticatie unilaterala, edentatii terminale protezate incorect; traumatisme articulare In antecedente. Simptomatologie. eel mai frecvent, leziunile sunt localizate pe partea laterala a discului ~i a fosei glenoide. Zona mediala a articulatiei ~i 'condilul sunt rareori afectate.' Simptomele seamana cu cele specifice artritelor: durere In articulatie ~i In mu~chii masticatori; 'hipomobilitate mandibulara; specific pentru artroza temporo-mandibulara
Artrita temporomandibulara In spondilita anchilozanta

Freeventa: foarte rara. Afectarea ATM apare In 4-20% din cazurile diagnosticate 8. Etiopatogenie: posibil genetica, tesutul sinovial prolifereaza ~i invadeaza discul ~i componentele osoase articulare. Simptomatologie. Semne clinice: durere la palparea articulatiei temporomandibulare ~i a mu~chilor masticatori; tumefactie, crepitatii ~i cracmente articulare; limitarea mi~carilor mandibulare; semne generale asociate bolii (afeqiunea debuteaza Intotdeauna la nivelul articulatiei sacro-iliace). Semne radiologiee: similare celor de la artrita reumatoida. Initial afectarea ATM este depistata radiologic ~i nu clinic. Principii de tratament. Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoida.
este crepitatia articulare.
care
Tnsote~te
mi~carile
Constrictia mandibulei ,
Se define~te ca fiind limitarea progresiva, dar (spre deosebire de trismus) permanenta a mi~carilor mandibulei. Etiopatogenie. Se descriu mai multe mecanisme care induc constriqia mandibulei4:
Examenul radiologic trebuie realizat obligatoriu cu gura Tnchisa, observandu-se: spatiu articular redus, care indica pierderea ~ifsau perforarea discului; osteofite; aplatizarea condilului ~i a tuberculului articular. Artroscopia temporo-mandibulara poate fi utilizata pentru diagnosticarea precoce a perforatiilor ~i a leziunilor discale, condiliene sau capsulare. Aceasta examinare este indicata pentru pacientii la care radiografiile conventionale au fost neconcludente. Principii de tratament:
terapie ocluzala; antiinflamatoare nesteroide; fizioterapie; tratamentul chirurgical este recomandat doar la pacientii cu simptomatologie dureroasa persistenta, care nu cedeaza la tratamentele anterioare sau la cei cu semne radiologice de artroza. Artroplastia se indica doar dupa artrocenteza. Reconstruqia totala a articulatiei se impune Tn cazurile severe.
eonstrietia de eauza periartieu/ara se

instaleaza dupa supuratii, traumatisme articularefperiarticulare, interventii chirurgicale pe ATM. Apare astfel 0 transformare sclerocicatriciala a capsulei articulare ~i a ligamentelor. eonstrietia de eauza museu/ara apare ca urmare a sclerozei sau hipertoniei mu~chilor ridicatori ai mandibulei. Scleroza se instaleaza Tn urma unor traumatisme musculare, corpi straini intramusculari, fracturi de mandibula vicios consolidate, supuratii trenante, radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar, poate apare Tn urma unei miozite cronice cu degenerescenta fibroasa sau calcara a musculaturii.
eonstrietia de eauza eutaneo-mueoasa

apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile ale tegumentelor genio- maseterine sau ale mucoasei jugale dupa traumatisme cu pierdere de substanta, arsuri la nivelul fetei, supuratii trenante sau ca sechele ale tratamentului multimodal al tumorilor maligne faciale (postch irurgica I, posti radi ere). Simptomatologie. Afeqiunea se instaleaza treptat, cu limitarea progresiva a deschiderii gurii, mai putin afectate fiind mi~carile de lateralitate ~i propulsie. La inspeqie ~i palpare se observa cicatricile Tngro~ate, cheloide, aderente de planurile profunde ~i hipertonie musculara. Mi~carile condilului mandibular au 0 amplitudine redusa, dar aplicarea unui departator de arcade poate mari amplitudinea deschiderii gurii, aparand durere articulara ~i laterodeviatie de partea afectata. Consecutiv simptomatologiei descrise apar ~i tulburari Tn masticatie ~i fonatie, starea generala nu este Tnsa alterata. Semne radiologice. Nu se observa leziuni ale componentelor osoase articulare, dar pot fi identificate eventualele cauze care au dus la instalarea constriqiei (fracturi mandibulare vicios consolidate, corpi straini). Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor clinice ~i radiologice. Diagnosticul diferential se face cu:
Resorbtia condiliana idiopatica (osteoliza condilului)

Frecventa:rara. De obicei apare la femeile tinere cu anomalie dento-maxilara de clasa a II-a. Etiopatogenie: necunoscuta. Poate aparea la pacienti dupa interventii de chirurgie ortognata 8. Simptomatologie. Semne clinice: durere articulara ~i Tn musculatura masticatorie; mi~cari mandibulare atipice; asimetrie faciala progresiva; pierderea unilaterala sau bilaterala a dimensiunii verticale; zgomote articulare. Principii de tratament: Tn functie de evolutie, osteoliza condilului poate fi: progresiva (activa) - dispensarizare pana la Tncheierea puseului osteolitic (modele de studiu ~i radiografii seriate, scintigrafie osoasa); nonprogresiva (stabila) - se recomanda reconstruqia partiala sau totala a articulatiei, Tn cazurile severe.
700
PATOlOGIA
ARTICUlATIEI
!
TEMPORO-MANDIBUlARE
trismusul: imposibilitatea temporara de a deschide gura, la amplitudine maxima. Este un simptom Tn cadrul unor afeqiuni generale (tetanos, intoxicatii cu stricnina, meningite acute, encefalite, boala Parkinson, eclampsie) sau locoregionale (traumatisme articulare sau periarticulare, fracturi ale ramului mandibular, contuzii ale mU$chilor ridicatori ai mandibulei, supuratii odontogene sau amigdaliene, tumori maligne). anchiloza temporo-mandibulara unilaterala de tip anterior, cand sunt prezente mi$cari de mica amplitudine la deschiderea gurii, Tn lateralitate $i protruzie. Examenul radiologic precizeaza diagnosticul. Principii de tratament. Tratamentul constriqiei de mandibula se poate face prin metode nechirurgicale $i chirurgicale. Metodele nechirurgicale urmaresc distensia tesuturilor cicatriciale prin mobilizarea mandibulei, folosind mecanoterapia Tnasociere cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizeaza cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura (pene de lemn, departatoare de arcade tip Heister, aparatul Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv, timp de 30-40 de zile(1-2 mm/pe zi). Metodele chirurgicale se folosesc numai dupa ce mecanoterapia nu a dat rezultate satisfacatoare. Tn Clinica de Chirurgie OroMaxilo-Faciala Bucure$ti se folosesc urmatoarele metode chirurgicale4: seqionarea simpla sau transversala a bridelor cu sutura longitudinala; acoperirea suprafetelor sangerande cu grefe libere de piele, lambouri cutanate alunecate din vecinatate; dezinsertia mU$chilor maseteri $i pterigoidian intern, Tn cazurile de scleroza cicatriciala a acestora; seqionarea insertiei mU$chiiortemporali de pe apofiza coronoida sau chiar osteotomia apofizei coronoide. Indiferent de tehnica chirurgicala folosita, mecanoterapia postoperatorie este obligatorie.
Anchiloza temporomandibulara
Anchiloza temporo-mandibulara este definita ca limitarea permanenta a mi$carilor mandibulare, prin formarea unui tesut osos, fibros sau mixt, cu disparitia structurilor articulare (condil, disc, fosa glenoida). Frecventa afectiunii este destul de rara, apare mai ales Tn copilarie. Este mai frecvent unilaterala $i mai rar bilaterala (Fig. 13.18, 13.19).
Etiopatogenie
Pe 0 statistica retrospectiva realizata Tn Clinica de Chirugie O.M.F. Bucuresti, Tn care au fost incluse 140 de cazuri, apar urmatorii factori etiologici ai anchilozei intracapsulare: traumatici 45,6 %, infeqio$i 38,3 %, poliartrite reumatoide 1,93 %, neprecizati 15,6 %4. Factorii traumatici sunt reprezentati Tn ordinea frecventei de: fracturile intraarticulare ale condilului, fracturile cavitatii glenoide, traumatismul obstetrical, plagile articulatiei. Timpul mediu de instalare a unei anchiloze posttraumatice este de 6luni pentru traumatismul direct $i de 18luni pentru traumatismul indirect. Factorii infeqio$i sunt, Tn ordinea frecventei: supuratiile oto-mastoidiene, supuratiile localizate la nivelul ramului ascendent mandibular (osteite, osteomielite), parotiditele, artritele gonococice, artritele traumatice suprainfectate. Anchilozele postinfectioase se instaleaza Tntimp Tndelungat. Ca regula generala, aparitia anchilozei este mai rapida la copii $i mai lenta la adulti. Anchilozele extrarticulare pot apare dupa: fracturi ale arcadei temporo-zigomatice, miozita osifianta posttraumatica, supuratii odontogene sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei coronoide.
Forme clinice
Exista doua tipuri de anchiloze10: anchiloza intracapsulara $i anchiloza extracapsulara (pseudoanchiloza). Ambele pot fi unisau bilaterale. Dupa extensia blocului osos, anchiloza temporo-mandibulara intracapsulara are trei stadii de evolutie: Bloc osos limitat la apofiza condiliana. Bloc osos extins pana la incizura sigmoida. Bloc osos extins pana la nivelul apofizei coronoide.
Figura 13.18. Anchiloza 90st-traumatica unilaterala. lcazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)
Figura 13.19. Anchiloza bilaterala. (cazuistica C1inicii de Chirurgie OMF Bucure~ti)
702
PATOLOGIA ARTICULATIEI ,
TEMPORO-MANDIBULARE
Anchiloza intracapsulara - semnele eUnice sunt:

imposibilitatea permanenta a deschiderii gurii, asimetrie faciala, cu caracteristici specifice:
Tn anchiloza extracapsulara (pseudoanchiloza) se poate observa un proces coronoid deformat (hipertrofic), 0 fractura vicios consolidata a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic. Indiferent de tipul anchilozei tomografia computerizata evidentiaza cel mai exact extensia Tn plan tridimensional a blocului osos. Principii de tratament. Tn anchiloza intracapsulara singurul tratament indicat este artroplastia care urmare~te crearea unei noi articulatii. Tn anchiloza extracapsulara (pseudoanchiloza) tratamentul chirurgical urmare~te Tndepartarea cauzei. Indiferent de tipul anchilozei, postoperator este obligatorie instituirea pe termen lung a mecanoterapiei Tnasociere cu fizioterapia.
- anchiloza
intracapsularii
unilateralii:
mentonul este retrudat, linia interincisiva este deviata de partea bolnava iar mi~carea de lateralitate de partea sanatoasa este diminuata. La palparea bidigitala a articulatiei afectate se poate percepe blocul osos, mi~carile condilului contralateral putand fi absente. La copii hemimandibula afectata este hipoplazica, dar pare bombata, cu unghiul mandibular apropiat de 90; obrazul apare relaxat de partea afectata ~i Tntensiune de partea opusa.
- anchiloza
intracapsularii
bilateralii:
relieful mentonier este ~ters, barbia fiind mult retrudata. Bolnavii au profilul caracteristic de "pasare", din cauza hipoplaziei bilaterale a mandibulei. Mai apar hipotrofie maseterina ~i hipertonia musculaturii suprahiodiene.
Tulburari de deplasare a discului articular

Tn timpul deschiderii maxime a gurii condilul efectueaza atat 0 mi~care de rotatie Tn axul balama, cat ~i 0 mi~care de translatie spre pozitia cea mai inferioara a tuberculului articular. Tntimpul mi~carilor de deschidere a gurii, discul articular ramane permanent ata~at de condil, schimbandu-~i succesiv Tnsa pozitia fata de elementele osoase temporale (fosa glenoid a, panta posterioara a tuberculului articular). C1asificare. Tulburarile de deplasare ale discului pot fi anterioare, cu sau fara reducere. Morfologia discului ~i severitatea deplasarii au fost considerate ca indicatori ai gravitatii afeqi unii.
Anchiloza extracapsulara - semnele eUnice sunt:

limitarea partiala dar permanenta a deschiderii gurii, devierea mandibulei de partea afectata, mi~carile de protruzie ~i lateralitate posibile dar red use ca amplitudine, asimetria faciala este mai redusa comparativ cu cea din anchiloza intracapsulara.
Semne radiologice
Tn anchiloza intracapsulara pot apare

diferite grade de calcifiere ale spatiului intraarticular ~i/sau disparitia acestuia. Pentru precizarea localizarii, formei ~i volumului blocului osos sunt necesare radiografii Tn mai multe incidente. Ortopantomograma evidentiaza ~i tulburarile de dezvoltare ale mandibulei (Fig. 13.20).
Figura 13.20. Anchiloza intracapsulara - aspect radiologic pre- ~i postoperator.

(cazuistica Clinicii de Chirurgie'OMF Bucure~ti)
Exista clasificari mai complexe, (Wilkes), pe baza gradului de deplasare ~i a vechimii leziunij11: Stadiull: deplasare recenta Stadiulll: deplasare veche Stadiullll: deplasare nereductibila acuta/ subacuta StadiullV: deplasare nereductibila cronica Stadiul V: deplasare nereductibila cronica, cu artrita. Incidenla: apare la 40% din populatia de varsta a treia8
ajunge Tn pozitie patologica, momentTn care pacientul acuza 0 durere acuta. Cracmentele apar atat la deschiderea cat ~ila Tnchiderea gurii, corespunzand trecerii condilului peste marginea posterioara a discului. Nu sunt limitari ale mi~carilor mandibulare. Examenul radiologic evidentiaza modificari discrete ale componentelor articulare. Artroscopia, CT sau RMN sunt utile pentru obiectivarea deplasarii anterioare a discului.
Deplasarea anterioara cu reducerea discului

Etiopatogenie. Tn cazul deplasarii anterioare cu reducerea discului, Tn pozitia cu gura Tnchisa acesta se pozitioneaza anterior ~i medial fata de condil. Tn cursul mi~carii de deschidere a gurii, condilul se deplaseaza peste partea posterioara a discului, presand Iigamentele retrodiscale Tntre suprafetele osoase; ulterior complexul fiziologic disc - condilT~i reia deplasarea normala pana Tn pozitia de deschidere maxima12. Tn cursul mi~carii de Tnchidere, discul revine din pozitia fiziologica Tn pozitie patologica, antero-mediala (Fig. 13.21).
Deplasarea anterioara a discului fara reducere

Etiopatogenie. Tn cazul deplasarii anterioare fara reducere a discului, acesta este pozitionat fata de condil patologic antero-medial, atatTn timpul mi~carii de deschidere, cat ~i la Tnchiderea gurii12 (Fig. 13.22). Simptomatologie. Durerea articulara este continua ~i acuta Tntimpul mi~carilor condilului, din cauza comprimarii permanente a tesuturilor retrodiscale Tntre suprafetele osoase articulare. Linia interincisiva este deviata de partea afectata pe tot parcursul mi~carii, fara a se mai corecta. Deschiderea maxima a gurii este limitata la 25-30 mm Tn timpul mi~carilor de deschidere ~i Tnchidere; nu apar cracmente, deoarece discuI nu T~i schimba pozitia fata de condil. Traumatizarea cronica a ligamentelor retrodiscale po ate determina Tn timp perforarea meniscului, mi~carea Tn articulatie realizandu-se ulterior, prin contactul direct Tntre condil ~iglena. Radiografiile ATM nu prezinta modificari semnificative, Tn timp ce artroscopia, CT sau RMN pun Tn evidenta deplasarea anteromediala a discului fata de condil.
Simptomatologie. Durerea articulara apare Tn cursul mi~carii de deschidere, asociata cu 0 deviere a liniei interincisive spre partea afectata. Tn momentul reducerii discului, durerea scade brusc ~i linia interincisiva revine Tn pozitia corecta, iar traseul de deschidere a gurii continua normal. Tn cursul mi~carii de Tnchidere a gurii, traseul este normal pana cand meniscul
Figura 13.21. Deplasarea anterioara a discului

cu reducere - reprezentare schematica. .
Figura 13.22. Deplasarea anterioara a discului

fara reducere - reprezentare schematica.
704
PATOlOGIA
ARTICUlATIEI
TEMPORO-MANDIBUlARE
Medicul trebuie sa evalueze atat deschiderea maxima voluntara a gurii, cat $i deschiderea maxima fortata cu ajutorul presiunii digitale, utila Tn diagnosticul diferential. Dintii trebuie examinati ate nt, pentru a se stabili prezenta fatetelor de abraziune, gradul de mobilitate, alte semne caracteristice bruxismului. Ocluzia dentara trebuie evaluata atat static, cat $i dinamic.
Tratamentul initial este identic cu cel aplicat Tn SAD (antiinflamatoare nesteroidiene, eliminarea factorilor ocluzali care provoaca supraTncarcarea ATM-ului, fizioterapie etc), fiind eficient Tn cazul deplasarilor cu reducere ale discului. Se poate administra $i toxina botulinica 6 la nivelul mU$chiului pterigoidian lateral, Tn doze de 0,5 ml (12,5 U). Tn cazul pacientilor cu deplasari anterioare fara reducere, perforarea discului reprezinta 0 indicatie majora pentru tratamentul chi ru rgi ca [12: artrocenteza sau artroscopia, pentru a elimina aderentele care apar Tntre disc $i suprafetele articulare, Tn cazul deplasarilor cronice ale discului fara reducere, daca artrocenteza sau artroscopia nu sunt eficiente, se poate Tnlocui discul cu grefa autogena (de ex. tegument, mU$chi temporal). Nu este indicata Tnlocuirea aloplastica a discului.
Examene de laborator
Realizarea examenelor biochimice $i serologice Tnfunqie de simptomatologia clinica.
Examenul radiologic
Nu se poate realiza nici un fel de tratament pentru nici 0 afeqiune a ATM (intraarticulara sau extraarticulara) fara a avea un exam en radiologic complet.
Modele de studiu
Modelele intervale de 6 daca au aparut putea planifica modificari. de studiu seriate, realizate la luni, ne pot ajuta sa apreciem modificari Tn ocluzie, pentru a tratamentul Tn acord cu aceste
Evaluarea preoperatorie
Fotografii
Fotografiile recente sunt esentiale ca parte a documentatiei cazului, iar cele vech i, pot indica uneori debutul afeqiunii.
aATM
Evaluarea bolnavului cu patologie intraarticulara este complexa $i necesita multa rabdare din partea medicului $i a pacientului. Istoricul afeqiunii va cuprinde Tnmod obligatoriu, pe langa motive Ie prezentarii, 0 descriere a simptomatologiei, cronologia simptomelor, tratamentele anterioare efectuate $i raspunsulla aceste tratamente. Examenul clinic se realizeaza prin evaluarea Tntregului aparat dento-maxilar. Capul $i gatul trebuie examinate pentru a observa simetria sau asimetria cervico-faciala. MU$chii masticatori trebuie palpati pentru a se putea determina zonele sensibile, spasmele musculare sau zonele trigger. Examenul obiectiv al articulatiei temporo-mandibulare ofera detalii importante pentru precizarea diagnosticului. Articulatia este examinata $i Tn mi$care, prin palpare bidigitala, pentru a putea observa eventualele zgomote articulare (cracmente, crepitatii) sau zone sensibile. Se noteaza care sunt aceste zone sensibile $i daca articulatia devine mai dureroasa Tntimpul diferitelor mi$cari. De asemenea, trebuie determinata amplitudinea mi$carilor mandibulei ale caror valori normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral: 6-8 mm; anterior:4-6 mm.
Antecedentele patologice
Orice protocol operator anterior sau bilete de externare trebuie revazute Tnainte de a planifica 0 noua interventie chirurgicala.
Tratamentul chirurgical al afectiunilor ATM ,

Tratamentul chirurgical al afeqiunilor articulatiei temporo-mandibulare reprezinta 0 metoda terapeutica de rezerva. Decizia de tratament chirurgical depinde de gradul de suferinta articulara, de modificarile anatomice ale componentelor articulare, gradul de discomfort al pacientului $i de rezultatele tratamentelor nechirurgicale. Tratamentul chirurgical este obligatoriu precedat $i urmat de un tratament nechirurgical, care urmare$te diminuarea Tncarcarii funqionale a ATM. AAOMSl a precizat urmatoarele criterii pentru stabilirea indicatiei de tratament chirurgical Tn patologia temporomandibulara8: patologia intraarticulara evidentiata imagistic, corespondenta obligatorie a simptomelor cu tulburarile structurale articulare, durere $.i/sau disfunqie articulara, care
constituie 0 infirmitate pentru pacient, tratamente nechirurgicale anterioare ineficiente, tratarea anterioara a bruxismului, a obiceiurilor orale parafunqionale $i a tuturor factorilor care ar putea afecta tratamentul chirurgical; consimtamantul pacientului, dupa ce in prealabil, i s-a explicat scopul interventiei, riscurile $i complicatiile posibile, rata de succes, tratamentul postoperator necesar, alte alternative de tratament, evolutia bolii in lipsa tratamentului chirurgical. Respectarea fara compromisuri a acestor criterii cre$te $ansa de reu$ita a tratamentului chirurgical, dar nu 0 garanteaza. Tratamentul chirurgical urmare$te restabilirea funqiilor ATM $i, daca este cazul, restabilirea rapoartelor intermaxilare normale, cand acestea nu pot fi rezolvate prin mijloace conservatoare.
Ca $i in cazul celorlate interventii chirurgicale ale ATM, dupa artroscopie pacientul va urma fizioterapie $i mecanoterapie progresiva.
2. Artrocenteza: este cea mai conservatoare metoda de tratament chirurgical, care consta in lavajul compartimentului superior al ATM cu solutii electrolitice (tip Ringer) $i indepartarea aderentelor in timpul mobilizarii mandibuleP4. Indicatii:
reducerea deplasarii anterioare a discului, asociata cu durere care nu raspunde la tratamentul nechirurgical, deplasari anterioare fara reducere ale discului, artrite, pentru diminuarea durerii.
Contraindicatii:
supuratii locale, tratamentul tumorilor maligne, traumatisme articulare, anchiloza temporo-mandibulara.
Metodele
chiurgicale
trata mentu I patologiei mandibulare sunt:
folosite in arti cu lati eitem poro-
1. Artroscopia: examinarea $i tratamentul

afeqiunilor intraarticulare se realizeaza cu ajutorul unui instrument endoscopic. Eficienta artroscopiei pare a fi asemanatoare cu cea a procedurilor deschise, cu avantajul unei morbiditati chirurgicale minime $i a unor complicatii reduse13
Tehnica:
Este necesara anestezia locala. cantitate mica de solutie Ringer este injectata pentru a se obtine distensia hidraulica a spatiului articular. Tn timpul artrocentezei trebuie facute U$oare mi$cari ale mandibulei. Fizioterapia $i mecanoterapia trebuie utilizate in perioada de recuperare.
Indicatii
a. absolute: diagnosticul patologiei intraarticulare, lavajul ATM, liza aderentelor, biopsia. b. relative: discoplastii, plastia tuberculului articular, artroplastii.
3.Discoplastia: urmare$te remodelarea,

reconturarea articular15 sau repozitionarea discului
Indicatii
deplasare anterioara a discului cu reducere, cu durere persistenta dupa artrocenteza sau artroscopie deplasare anterioara a discului fara reducere care nu raspunde la artrocenteza sau artroscopie.
Contraindicatii
infeqii locale, anchiloza temporomandibulara, tratamentul tumorilor maligne.
Contraindicatii
degenerare severa a discului, perforatii discale cu fragmentare.
Tehnica
Tehnica artroscopica inseamna plasarea a cel putin 2 canule in zona superioara a articulatiei: 0 canula este folosita pentru vizualizarea procedurii cu artroscopul, in timp ce instrumentele sunt introduse prin cea de-a doua canula (forceps, foarfeci, ace, cauter, instrumente rotative).
Tehnica Discoplastia cu remodelare

Se folosesc grefe de tesut autogen pentru repararea discului perforat (fascie sau tegument). Discul deplasat este repozitionat $i fixat in pozitie anatomica.
706
PATOlOGIA
ARTICUlATIEI
!
TEMPORO-MANDIBUlARE
5.Rezectia modelanta a tuberculului articular: Tndepartarea partiala/completa a
tuberculului articular
Discoplastia cu repozitionare
Aceasta procedura este combinata cu metode de reconturare a discului, a tuberculului articular sau a condilului mandibular. Postoperator se recomanda dieta semilichida, fizioterapie $i mecanoterapie progresiva cu scopul normalizarii mobilitatii mandibulare, Tn primele 6-8 saptamani.
Indicatii:
luxatii cronice recidivante, hipermobilitatea mandibulara varstnice). (persoane
Contraindicatii:
tineri (datorita riscului de artroza iatrogena).
4. Discectomia: Tndepartarea discului cu sau fara Tnlocuirea acestuia. Indicatii:

luxatii cronice recidivante, artroza cu degenerare severa a discului, deplasarea anterioara a discului fara reducere, sind rom algodisfunqional, perforatii discale cu fragmentare. poate fi
Tehnica
Interventia presupunea rezectia tuberculului articular atat Tn Tnaltime pana la marginea inferioara a arcadei zigomatice, cat $i Tn profunzime. De$i pentru un timp aceasta tehnica a fost larg folosita, din cauza senzatiei de instabilitate articulara, de pierdere a funqiei de ghidaj a pantei temporale $i a pericolului de aparitie a artrozei iatrogene indicatiile ei s-au restrans17 (Fig. 13.24).
Contraindicatii: disc ce remodelat, reparat, repozitionat. Tehnica
Dupa descoperirea chirugicala a articulatiei, se seqioneaza capsula articulara la nivelul portiunii anterioare, evidentiindu-se discul articular care se deta$eaza cu ajutorul bisturiului de ligamentele articulare intracapsulare $i se Tndeparteaza. S-au utilizat materiale aloplastice, dar s-a renuntat treptat din cauza fragmentarii, reaqiei de corp strain, sinovitei sau eroziunilor mari ale suprafetelor osoase articulare16 Aceste probleme au dus la reTnnoirea interesului pentru Tnlocuirea discului cu grefe de tesut autogen (cartilaj auricular, fascie temporala $i combinatie de lambouri fasciale $i musculare) (Fig. 13.23).
Figura 13.24 Rezeqia modelanta a

tuberculului articular
6. Condilotomia Indicatii:
deplasare anterioara a discului reducere, luxatii cronice recidivante. cu $i fara
Tehnica
Interventia chirurgicala favorizeaza aqiunea musculaturii de la nivelul segmentului proximal mandibular (condilian) ce repozitioneaza pasiv condilul, rezultand 0 relatie favorabila Intre condit, disc $i fosa; nu se utilizeaza fire sau $uruburi de osteosinteza. Pacientul este imobilizat intermaxilar pe 0 perioada de 2-6 saptamani. De$i aceasta metoda chirurgicala de tratament a fost controversata, se pare ca determina Imbunatatirea din ica semnificativa In multe afeqiuni ATM. 7. Condilectomia: Indepartarea condilului mandibular.
Indicatii:
hiperplazie condiliana activa, tumori benigne $i maligne, artrita reumatoida severa afeqiuni articulare degenerative severe de tip artozic, anchiloza temporo-mandibulara, luxatii temporo-mandibulare cronice recidivante, artrite infeqioase cu liza condilului.
Contraindicatii:
fractura procesului condilian artrita traumatica hiperplazie condiliana inactiva.
8. Artroplastia: reconturarea suprafetelor articulare ale condilului $i/sau a fosei glenoide, fara Indepartarea discului. Indicatii
hiperplazie condiliana inactiva, afeqiuni articulare degenerative de tip artozic, artrite metabolice, artrite infeqioase, perforatii discale cu fragmentare.
Tehnica
Se apeleaza Intotdeauna la tehnica deschisa. Daca nu se asociaza cu 0 plastie, po ate apare reducerea Inaltimii ramului mandibular cu sechelele consecutive. De aceea, se prefera plastia cu proteze metalice de titan (tip Stryker) 18, sau cu grefe autogene costocondrale (coastele V-VII). Grefele autogene costocondrale sunt utilizate In specialla tineri, dar au ca dezavantaj riscul proliferarii, ceea ce va necesita 0 noua interventie. Folosirea protezelor aloplastice are 0 serie de avantaje: nu exista morbiditate la nivelul situsului donor $i deci recuperarea postoperatorie este mai rapida (Fig. 13.25).
Contraindicalii
tumori maligne ATM, artrite posttraumatice.
Tehnica
Aceasta tehnica presupune, dupa descoperirea articulatiei, regularizarea suprafetelor osoase cu ajutorul unor freze miniaturizate montate la un micromotor ce se poate introduce prin artroscop. Tehnica permite $i regularizarea discului daca acesta prezinta
708
PATOlOGIA
ARTICUlATIEI
,
TEMPORO-MANDIBUlARE
margini Tn exces sau neregulate. Manoperele chirurgicale se realizeaza sub irigarea continua a articulatiei, iar la finalul inteventiei se introduc intraarticular substante antiinflamatoare.
9. Artroplastia Tn anchiloza
absoluta pentru artroplastia prin tehnica deschisa este anchiloza osoasa intracapsulara. Tn aceste cazuri, interventia chirurgicala este singura cale prin care poate restabili funetionalitatea articulara (Fig. 13.26). Rezeetiile modelante ale blocului 0505 ~i realizarea unei neoarticulatii duc la recidive daca Tntre cele doua fragmente osoase nu se interpun grefe autogene sau aloplastice. Tn Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala Bucure~ti se folose~te tehnica descrisa Tn premiera de V.Popescu (1956) 4. Artroplastia cu interpozitie de tegument previne nu numai tulburarile de cre~tere ale ramului mandibularTn anchilozele bilaterale, ci ~i recidiva prin lipsa contactului direct intre suprafetele osoase sangerande (care ar duce la formarea de calus 0505.) 0 alternativa pentru umplerea spatiului obtinutTntre condil ~i fosa este grefarea cu materiale aloplastice Dakron (Gogii/niceonu - 10$i, Bucur - Bucure$tJ). Postoperator, mi~carile articulare se reiau din ziua a patra, mecanoterapia fiind obligatorie pana la normalizarea mi~carilor mandibulare (Fig. 13.27).
o indicatie
10. Reconstructia ATM: Tnlocuirea structurilor articulare ale ATM cu materiale autogene ~i aloplastice. Indicatii:
aplazia condiliana, tumori maligne, artrite, cu exceptia celei reumatoide, resorbtie condiliana progresiva, anchiloza temporo-mandibulara, traumatisme severe cu distrugerea componentelor articulare.
Contraindicatii: tumori maligne primare sau metastatice articulare. Tehnica

Tehnica chirurgicala poate implica Tnlocuirea condilului, a fosei glenoide sau a ambelor componente osoase ale articulatiei. Reconstructia articulara cu ajutorul protezelor chirurgicale este singura care permite refacerea articulatiei cu reducerea simtomatologiei dureroase ~i corectarea relatiilor de ocluzie.
Figura 13.26. Artroplastie cu interpozitie de Dacron. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur) a,b. Aspect clinic preoperator cu limitarea marcata a deschiderii gurii;c. ortopantomograma preoperatorie cu evidentierea blocului osos de anchiloza; d. aspect intraoperator dupa rezecarea blocului osos de anchiloza ~i interpunerea grefei aloplastice (Dacron); e. aspect macroscopic al blocului osos de anchiloza; f. imagine postoperatorie cu deschiderea gurii Tn limite normale; g. aspect radiologic postoperator.
710
PATOLOGIA
ARTICULATIE
TE
Ingrijirile postoperatorii
Tratamentul plagii
Dupa Inchiderea atenta, anatomica a plagii se aplica un pansament compresiv pentru prevenirea formarii hematomului ~i reducerea edemului postoperator. Toaleta plagii se face zilnic, cu solutie de Betadina ~i se pot face aplicatii locale cu antibiotic sub forma de unguent. Firele se Indeparteaza dupa 7-10 zile. Complicatiile pot aparea chiarTn conditiile respectarii indicatiilor ~i a unor tehnici chirurgicale corecte. Pentru medicul chirurg posibilitatea aparitiei unor incidente ~i complicatii trebuie permanent avuta In vedere, atat intra- cat ~i postoperator. Complicatiile ATM pot interesa8: tratamentului chirurgical al
Recomandari generale
Reluarea activitatii articulare ~i musculare trebuie facuta cat mai devreme postoperator pentru a grabi vindecarea ~i pentru a preveni forma rea aderentelor ~i a cicatricelor, care pot limita mi~carile mandibulei.
l.Tegumentul
a. Cicatrizari vicioase (bride, dehiscente) cauze: incizie incorecta, manevrarea neglijenta a tesuturilor moi, sutura necorespunzatoare. b. Supuratii - cauze: nerespectarea asepsiei, contaminarea din vecinatate (cavitate orala, ureche), lipsa pregatirii corespunzatoare a campului operator (neTndepartarea firelor de par). Principii de tratament: drenaj (acolo unde e cazul), antibioterapie conform antibiogramei.
Medicatie
analgetice, A.I.N.S., miorelaxante: musculare.
pentru
scaderea
spasmelor
cu 0 consistenta ce cre~te progresiv, pana la reluarea alimentatiei normale.
Fizioterapie ~i mecanoterapie Dieta: alimentatie semilichida,
2. Conductul auditiv extern

a. Stenoza conductului - cauze: incizie incorecta, perforarea conductului auditiv extern. Principii de tratament: Indepartarea tesutului cicatricial ~i pIasa rea de grefe de pie Ie. b. Supuratia - cauze: perforarea conductului auditiv extern.
Criteriile clinice tratamentului chirurgical8
pentru
reusita
nivel al durerii redus, deschiderea gurii mai mare de 35 mm, mi~carile de lateralitate ~i de propulsie mari de 4 mm, masticatie In parametrii fiziologici, ocluzie funqionala ~istabila, aspect clinic acceptabil.
3.0sul
mai a. Anchiloza - cauze: hemostaza ineficienta, lipsa mecanoterapiei postoperatorii. b. Supuratii - cauze: nerespectarea asepsiei, contaminare prin perforarea conductului auditiv, necrozarea grefelor autogene. c. Reaqii supurative de corp strain (la materialele aloplastice). d. Reaqii degenerative ale capului condilului sau ale fosei glenoide postartroplastie.
4. Discul articular: sfa~iere sau perforare,

prin aplicarea de forte instrumentarul artoscopic. pentru a preveni aderentele. excesive cu
Principii de tratament: mecanoterapie
5. Nervii cranieni a. Nervul alveolar inferior (parestezie, anestezia) - cauze: manevrarea neglijenta a tesuturilor, manevrarea neglijenta a cauterului, hematoame, pozitionarea incorecta a ~uruburilor de osteosinteza. b. Nervul facial (parestezia, paralizia) cauze: pIasa rea incorecta a inciziei, manevrarea neglijenta a tesuturilor, hematoame. Principii de tratament: fizioterapie, electrostimularea nervului ~i vitaminoterapie. 6.Vasele
a. Hemoragia intraoperatorie - cauze: pIasa rea incorecta a inciziei, insuficienta cunoa~tere a anatomiei (lezarea accidentala a arterei maxilare interne, considerata un accident major). b. Hemoragie postoperatorie - cauze: imposibilitatea asigurarii hemostazei intraoperatorii, lipsa pansamentului compresiv. Principii de tratament: reevaluarea hemostazei.
8. Mu~chi (spasm muscular) - cauze: lipsa mecanoterapiei ~i folosirea caldurii,

neutilizarea miorelaxantelor postoperator, neutilizarea gutierelor atunci cand sunt indicate.
9. Tulburari de ocluzie - cauze: durerea postoperatorie, edemul sau hemoragia intraarticulara. Discoplastia poate cauza tulburari de oduzie temporare, pan a se produce adaptarea funqionala a discului. Principii de tratament: mecanoterapie ~i realizarea echilibrarii oduzale.
7. Reconstruetia cu lambouri osoase liber vascularizate tromboze ale

anastomozelor grefei. microvasculare, cu necrozarea
1. Carlsson GE, Kopp S, Oberg T. Arthritis and allied diseases of the temporomandibular joint. In: Zarb GA, Carlsson GE, eds. Temporomandibular joint: Function and dysfunction. Copenhagen: Munksgaard; 1979, 10. Mortazavi SH, Motamedi MK. Congenital fusion of the jaws. Indian J Pediatr; 74:416-418, 2007 11. Wilkes CH: Internal derangements of the temporomandibular joint: Pathological variation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 115:469, 1989 12. Tucker MR, Dolwick MF. Management of temporomandibular disorders. In Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd edition, Mosby-Year Book Inc, St.Louis, Missouri, 1998; 711-732 13. JP McCain TMJ arthroscopy J Am Dent Assoc, Vol 121, No 1, 10, 1990 14. Barkin S, Weinberg S: Internal derangements of the temporomandibular joint: the role of arthroscopic surgery and arthrocentesis. J Can Dent Assoc; 66(4): 199-203,2000 15. Krug J,Jirousek Z, Suchmova H, Cermakova E., 2004, Influence of discoplasty and discectomy of the temporomandibular joint on elimination of pain and restricted mouth opening.Acta Medica (Hradec Kralove); 47 (1): 47-53, 2004 16. Undt G, Murakami K, RasseM, Ewers R:Open versus arthroscopic surgery for internal derangement of the temporomandibular joint: a retrospective study comparing two centres' results using the Jaw Pain and Function Questionnaire., JCraniomaxillofac Surgery; 34: 306-314,2006 17. Holmlund AB, Gynther GW, Kardel R, Axelsson SE., 1999, Surgical treatment of temporomandibular joint luxation. Swed DentJ, 23: 127-132, 1999 18. Bucur A, Dinca 0, Totan C, Ghita V. Hemiartroplastia inferioara a articulatiei temporo-mandibulare cu proteza de condil articular articulat, tip Stryker. Chirurgia 102(4):487-90,2007
269-320B
2. Traistaru T: Diagnostic ~itratament in sindroamele mioarticulare temporo-mandibulare. Editura Cerma, Bucure~ti 1999: 48, 102-108 3. Aldescu C: Radiologie pentru studenti ~i medici stomatologi. Editura Polirom la~i, 1998; 168-175 4. Burliba~a C et col. Chirurgie Orala ~i Maxilofaciala. Editura Medicala, Bucure~ti, 2001; 1169-1211 5. Yoshida K, lizuka T. Botulinum toxin treatment for upper airway collapse resulting from temporomandibular joint dislocation due to jawopening dystonia. Cranio: the journal of craniomandibular practice 2006 Jul;24(3):217-222 6. Freund BJ,Schwartz M. Intramuscular injection of botulinum toxin as an adjunct to arthrocentesis of the temporomandibular joint: preliminary observations. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2003 Oct;41 (5):3 51 352 7. Karlis V, Glickman R. Nonsurgical management of Temporomandibular disorders. In Petersonas Principles of Oral and Maxilofacial Surgery, 2nd BC Decker Inc, Hamilton, London, 2004, 953958 8. Mercuri LG: Temporomandibular joint disorders. In Kwon PH, Laskin OM: Clincianas Manual of Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd Edition, Quintessence Publishing Co, Inc., Illinois, 2001, 407-425 9. Popescu V, Burliba~a C: Tehnici curente de chirurgie stomatologica. Editura Medicala, Bucure~ti, 1961; 404408
Patologia glandelor sa liva re

Alexandru Sueur, Oetavian Dined, Haria laneseu
Glandele salivare sunt glande exocrine care deriva din structuri ectodermice ~i sunt formate din celule mucoase, seroase ~i mioepiteliale. Acestea secreta saliva, care este eliminata In cavitatea orala prin canale de excretie, cu structura epiteliala.
Sistemul salivar este format din trei perechi de glande salivare mari: parotide, submandibulare ~i sublinguale ~i din glande salivare accesorii (mici). Glanda parotida Tmbraca lateral ~i posterior ramul mandibulei, fiind situata Tn loja parotidiana. Cantare~te aproximativ 15- 30 g ~i secreta saliva seroasa, care este eliminata Tn cavitate a orala prin canalul Stenon , al carui orificiu de deschidere este situ at la nivelul mucoasei jugale, Tn dreptul celui de-al doilea molar superior. Este delimitata superficial de 0 capsula fibroasa care reprezinta 0 parte integranta a sistemului musculo-aponevrotic superficial (SMAS), iar profund este situata pe mu~chiul maseter. Nervul facial ~i ramurile sale tree prin parenchimul glandular, delimitand arbitrar, din punct de vedere chirurgical, un lob superficial, suprafacial, ~i un lob profund, subfacial, care ocupa spatiul prestilian. Glanda submandibulara este situata inferior ~i medial de corpul mandibulei, Tn loja omonima. Cantare~te aproximativ 10-15 g ~i secreta saliva mixta, predominant seroasa, care este eliminata Tn cavitatea orala prin canalul Wharton, care se deschide Tn plan~eul bucal anterior. Este delimitata superficial de fascia cervicala superficiala, ~i este separata de plan~eul bucal prin m. milohioidian. Glanda sublinguala se localizeaza Tn plan~eul bucal, deasupra mu~chiului milohioidian. Are dimensiuni mici, cantarind
aproximativ 1,5-2,5 g ~i secreta 0 saliva mixta, predominant mucoasa, care este eliminata Tn cavitatea orala prin intermediul canalului Bartholin sau printr-o multitudine de canale Rivinius. Acestea se pot deschide direct Tn cavitatea orata, Tn imediata vecinatate a orificiului canalului Wharton, sau uneori pot conflua Tn canalul Wharton.
Glandele
salivare
accesorii
au
dimensiuni reduse ~i sunt distribuite Tn submucoasa Tntregii cavitatii orale, fiind prezente ~i Tn orofaringe ~i chiar ~i Tn treimea superioara a esofagului. Tn generallipsesc de la nivelul fibromucoasei portiunii anterioare a palatului dur ~i de la nivelul gingivomucoasei crestei alveolare. Sunt Tn numar de aproximativ 600-800. Secreta 0 saliva mucoasa, care este eliminata local printr-un mic canal de excretie, ~i care astfel formeaza 0 pelicula protectoare a mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate la nivelul papilelor circumvalate ale limbii, elimina 0 secretie seroasa, care contine lipaza linguala ~i care contribuie la forma rea salivei. Saliva secretata Tntr-un interval de 24 de ore este variabila, Tntre 700 ~i 1500 cm3, prezentand 0 variatie circadiana, cu un minim nocturn, ~i cu un maxim fiziologic Tn timpul alimentatiei, fiind Tnsa influentata calitativ ~i cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli olfactivi, gustativi, iritativi ai mucoasei bucale). Inervatia reflexa are caracter vegetativ (prin intermediul ganglionului otic ~i al celui
Glanda salivara Parotidii
Localizare, canal de excretie C retromandibular; canalulStenon lojo submandibularii; canolul Wharton planseul bucal; conalul Bartholin sou conolele Rivinius mucoosa orala ~i a tractului digestiv superior, cu exceptia fibromucoasei portiunii anterioore a palatului dur ~i gingivomucoasei olveolore popilele circumvalate linguale
Secretie
Inervatie vegetotiva ganglionul otic / n. glosofaringion ganglionul submandibular/ n. VII bis (Wrisberg) gonglionul submandibular/n. VII bis (Wrisberg)
Contributie la volumul salivar -25%
seroasii
Submandibularii
mixtii
-70%
Sublingualii
mucoasii
-5%
Glande solivare accesorii
seroasa
variobila
Glandele van Ebner
seroasa
minima
submandibular), simpaticul inducand secretia de saliva vascoasa, Tn cantitate redusa, Tn timp ce parasimpaticul determinand induce secretia de saliva seroasa, Tn cantitate crescuta. De asemenea, exista 0 multitudine de influente pshihice care determina variatii cantitative ~i calitative ale secretiei salivare, Tn limite fiziologice. Saliva este compusa din 98% apa, Tntimp ce restul de 2% reprezinta electroliti (sodiu, potasiu, calciu, magneziu, cloruri, bicarbonati, fosfatO, produ~i organici (uree, aminoacizi, glucoza), mucus (mucopolizaharide ~i glicoproteine), compu~i antibacterieni (tiocianat, Ig A secretor), enzime (u-amilaza, lizozim, lipaza linguala, lactoferina, lactoperoxidaza etc.}3. Saliva antreneaza totodata celule rezultate Tn urma descuamarii mucoasei orale, precum ~i numero~i germeni bacterieni nespecifici care formeaza microbiocenoza cavitatii orale. Saliva are un pH neutru, Tntre 5,5 ~i7. Principalul rol al salivei este de lubrifiere a mucoasei orale ~i a tractului digestiv superior. Tn acela~i timp, contribuie la digestie prin
componentele sale enzimatice ~i prin lubrifierea bolului alimentar; are rol Tn apararea antibacteriana, atat prin aqiunea mecanica de "spiHare" a cavitatii orale, cat ~i prin aqiunea unor agentii antibacterieni specifici: IgA secretor, lactoferina, lactoperoxidaza. Saliva constituie un sistem tampon pentru pH-ul cavitatii orale, atat prin dilutia unor componente acide sau bazice ingerate, cat ~i prin neutralizarea chimica a acestora. Totodata, pelicula de saliva care tapeteaza mucoasa orala constituie un strat protector atat din punct de vedere chimic, cat ~i termic. Prin continutul de calciu ~i fosfati, saliva este implicata Tn metabolismul smaltului dentar ~ideci are un rol cariopreventiv. Saliva dizolva partial 0 serie de componente chimice ale alimentelor ingerate, permitand 0 mai bun a ~i uniforma stimulare a receptorilor gustativi. De asemenea, prin saliva se elimina 0 serie de substante endogene (uree, creatinina, glucoza, corpi cetonici etc.), dar ~i substante exogene, Tn special unele medicamente ~i compu~i toxici (mercur, plumb, bismut etc.).
Variante anatomice si malformatii ale glandelor salivare Aplazia ~i hipoplazia glandelor salivare
Aplazia (agenezia) sau hipoplazia (hipogenezia) glandelor salivare reprezinta 0 situatie clinica extrem de rara, care consta Tn absenta sau dezvoltarea insuficienta a glandelor salivare, unilateral sau exceptional bilateral. Poate aparea ca anomalie izolata sau Tn contextul atrofiei hemifaciale (sindromul ParryRomberg), a sindromului LADD (lacrimalauricular-dentar-digital), sau disostozei mandibulo-faciale (sindromul Treacher-Collins)4. Duce la instituirea unei hiposialii severe, cu consecintele acesteia: carioactivitate crescuta, senzatie de arsura orata, infeqii orale, tulburari de gust. Clinic se prezinta sub forma unui discret deficit de contur facial, dar diagnosticul se stabile~te dupa examenul CT sau RMN. Tratamentul are caracter simptomatic ~i vizeaza compensarea hiposialiei, precum ~i preventia com plicatiilor dentare.
Glanda parotida accesorie

'\
Glanda parotida accesorie reprezinta un tesut salivar heterotopic care poateaV;a sau nu continuitate cu glanda parotida, situandu-se dea lungul canalului Stenon. Reprezinta 0 varianta anatomica destul de frecventa Tn populatia generala. Poate fi Tnvelita de fascia m. maseter, sau poate fi situata superficial de planul buccinator Tn grosimea obrazului, uneori putand fi palpata sub forma unui aparent nodul situat anterior de m. maseter. Excreqia salivei prod use de acest tesut se face prin canalul Stenon. Are importanta clinica prin faptul ca poate prezenta Tntreaga patologie a glandelor salivare, Tnsa caracterele specifice legate de simptomatologie ~i localizare pot ridica probleme de diagnostic diferential ~i tratament.
Dilatatiile congenitale sau dobandite ale canalelor de excretie ale glandelor salivare
Tn rare cazuri pacientii pot prezenta 0 dilatatie marcata a canalului Stenon sau Wharton, cu un diametru allumenului de pana la 10 mm. Aceasta po ate avea caracter congenital sau poate fi secundara unor fenomene repetate de obstruqie a excretiei salivare. Afectarea poate fi unilaterala sau mai rar bilaterala (Fig. 14.1). Aceasta dilatatie favorizeaza Tntr-o prima etapa staza salivara la nivelul canalului ~i permite infectarea a canalului sau chiar a glandei prin patrunderea retrograda a germenilor din cavitatea orala.
Tesut salivar heterotopic

Tn rare cazuri se poate evidentia prezenta de tesut salivar heterotopic (practic un coriostom), fara continuitate cu 0 glanda salivara, situat fie Tntesuturile Tnvecinate (spatiu suprafascial, grosimea obrazului), fie la distanta: limba, mandibula, canal tireoglos, ganglioni limfatici, partile moi ale urechii externe etcs Se prezinta clinic sub forma unui mic nodul nedureros, total asimptomatic, care nu ridica probleme pacientului. Tn unele situatii se poate asocia cu 0 fistula salivara la tegument. Aceste tesuturi salivare heterotopice prezinta un potential crescut de transformare tumorala benigna (Tn special tumora mixta, chistadenolimfom), sau maligna (Tn special carcinom mucoepidermoid). Tn cazul Tn care sunt simptomatice sau prezinta fistula salivara, sunt necesare extirparea ~i fistulectomia.
Plagile glandelor salivare ~i canaletor/de excretie ale , acestora

Patologia traumatica a glandelor salivare afecteaza Tn special glanda parotida, avand Tn vedere faptul ca celelalte glande salivare mari sunt mai putin expuse traumatismelor, fiind protejate de corpul mandibulei. Gravitatea plagilor regiunii parotideomaseterine este determinata de riscul de lezare a structurilor continute de loja parotidiana ~i care traverseaza glanda: vasele lojii care sunt expuse la seqionare traumatica (a. carotida externa, v. retromandibulara), n. facial, canalul Stenon. Exista astfel riscul unor complicatii imediate, reprezentate de hemoragii importante, pareza n. facial $i scurgerea de saliva din plaga. Hemoragia poate fi externa, abundenta, sau poate determina un hematom progresiv intraparotidian. Tn ambele situatii se impune descoperirea ~i ligaturarea de urgenta, la ambele capete, a vaselor lezate. Tn cazul seqionarii traumatice a trunchiului sau ramurilor n. facial, se indica, acolo unde este posibil, neurorafia imediata. Tn cazul Tn care post-traumatic lipse~te un segment de nerv, se impune neuroplastia cu interpozitia de grefon nervos, cel mai frecvent utilizat fiind n. sural. Interventiile de neurorafie sau neuroplastie implica tehnici de microchirurgie. Tntreruperea continuitatii canalului Stenon necesita fie sutura acestuia dupa descoperirea am belor capete, fie repozitionarea trans-jugala a segmentului posterior al canalului seqionat, astfel Tncat sa se creeze premisele unui drenaj oral al salivei (Fig. 14.2). Tn lipsa unui tratament imediat, sechelele cele mai frecvente ~i mai importante ale plagilor post-traumatice parotidiene sunt paralizia n. facial ~i fistula salivara. Tratamentul tardiv al paraliziei posttraumatice de n. facial consta, de asemenea, Tn neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos intermediar, Tn conditiile izolarii precise a bonturilor nervoase restante ~i a Tndepartarii neurinomului de bont, care s~ permita 0 continuitate a fibrelor nervoase. Fistula salivara reprezinta 0 sechela relativ frecventa a plagilor regiunii parotideomaseterine ~i consta Tn aparitia unei cai
Figura14.1. Sialografii care evidentiaza dilatatia congenitala a - a canalului Stenon; b - a canalului Wharton. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Rgura 14.2. Plagile faciale cu Tntreruperea continuitatii canalului Stenon: a - sutura canalului; b - repozitionarea trans-jugala a canalului Stenon.
anormale de scurgere a salivei. Fistulele salivare se pot localiza atat in dreptul parenchimului glandular, cat $i la nivelul traiectului canalului Stenon. Orificiul de deschidere a fistulei poate fi situat oral, la nivelul mucoasei jugale, cazln care nu determina tulburari funqionale $i deci nu necesita tratament. De cele mai multe ori Insa, fistula salivara se deschide la nivelul tegumentelor parotideomaseterine sau geniene. Tn aceasta situatie, apare la nivelul tegumentului un orificiu fistulos punctiform, acoperit de 0 crusta sau de un burjon camos. Uneori, fistula se poate situa In plina cicatrice, fiind mascata de aceasta. Prin acest orificiu se scurge 0 cantitate variabila de saliva, mai crescuta In timpul masticatiei. Trebuie mentionat faptul ca aceste fistule salivare nu au numai etiologie traumatica, ele putand avea $i alte cauze: interventii chirurgicale In regiunea parotideo-maseterina, infectii specifice (TBC, lues, actinomicoza) sau nespecifice ale regiunii, tumori maligne cu invazie tegumentara etc. Fistulele salivare constituie leziuni permanente, care numai exceptional se Inchid spontan. Tratamentul acestora consUl In extirparea chirurgicala a orificiului $i traiectului fistulos, consecutiv cu diminuarea sau suprimarea temporara a secretiei salivare. Excizia fistulei va fi urmata de sutura In mai multe planuri, care sa limiteze riscul refacerii traiectului fistulos. Diminuarea secretiei salivare se va realiza In aceea$i etapa, prin administrarea de medicatie anticolinergica, sau va viza diminuarea reflexului salivar prin punerea In repaus a mandibulei (imobilizare intermaxilara). Tn plus, se recomanda devierea fluxului salivar spre cavitatea orala, prin crearea unui orificiu la nivelul mucoasei jugale $i introducerea unui tub de politen In grosimea obrazului $i fixat la mucoasa. AsHel, dupa formarea $i permanentizarea traiectului de drenaj salivar spre cavitate a orala, tubul de politen se va suprima. Tn cazuri extreme, In care, dupa aplicarea tratamentului, fistula salivara nu se Inchide, se poate recurge la parotidectomie totala de necesitate.
Tulburirile secretiei salivare ,

Sialorea ~alismul)
Sialorea (sau ptialismul) reprezinta secretia salivara excesiva" care se acumuleaza rapid In cavitatea orala, obligand pacientul la deglutitii repetate, fapt care induce 0 suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene, precum $i 0 discreta afectare a fonatiei. Tntimpul somnului, atunci cand reflexul de deglutitie $i tonusul mU$chiului orbicular al gurii sunt diminuate, se asociaza cu fenomene de scurgere a salivei din cavitatea orala. La examenul clinic se evidentiaza acumularea rapida de saliva In plan$eul bucal. 0 apreciere obiectiva a cre$terii fluxului salivar se po ate face cu ajutorul testului cubului de zahar: se pune sub limba pacientului un cub de zahar de volum mediu, acesta Inchizand gura; In mod normal cubul se Imbiba complet $i se dizolva In aproximativ 3 minute; la pacientii cu hipersecretie salivara, acest fenomen se produce mult mai rapid, chiar sub 1 minut. Cel mai frecvent, sialoreea are drept cauza iritatia locala, oro-faringiana, care activeaza reflexul de salivatie, prin stimulare senzitiva, transmisa pe calea n. trigemen. Astfel, prezenta la nivelul cavitatii orale a unor leziuni cum ar fi: stomatite, afte bucale, afeqiuni acute dentoparodontale, traumatisme, formatiuni tumorale (In special formele maligne In stadii In care se asociaza cu simptomatologie dureroasa) induc hipersalivatia reflexa. Odata cu Inlaturarea factorului iritativ, secretia salivara revine la normal. Tn acela$i context iritativ local, purtatorii de proteze dentare mobile, incorect adaptate, sau cu care pacientullnca nu s-a obi$nuit, vor prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivatie sunt de asemenea asociate cu momentul eruptiei dintilor la copii. 0 serie de afectiuni gastrice Insotite de reflux gastro-esofagian persistent (spasme esofagiene, gastrita, ulcer gastric sau duodenal, hernie hiatala, tumori maligne gastrice sau esofagiene) determina 0 hipersecretie reflexa de saliva, care va constitui un sistem tampon pentru neutralizarea aciditatii continutului gastric ajuns In oro-faringe. La pacientii supu$i radioterapiei In teritoriul oro-maxilo-facial, apare o radiomucozita, care initial induce sialoree reflexa prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe masura sclerozarii glandelor salivare, la ace$ti pacienti se va instala xerostomia persistenta.
Sialoreea se poate datora ~i altor cauze, cu caracter general. Unele boli infeqioase se pot Tnsoti de hipersecretie salivara; dintre acestea, este binecunoscuta sialorea abundenta din rabie. De asemenea, fenomene de sialoree sunt descrise Tnhipertiroidism, precum ~iTn insuficienta renala cronica ~i diabet, unde apar ~i fenomene supurative ale glandelor salivare (In special parotide). Intoxicatiile acute cu plumb, mercur, crom, iod, precum ~i cele medicamentoase cu saruri de litiu ~i derivati de pilocarpina induc hipersalivatie. La gravide apare uneori 0 hipersecretie salivara, probabil pe fond hormonal, ~i care dispare frecvent Tn ultima perioada a sarcinii ~i Tntotdeauna post-partum. Pe fond psihic, se descriu la unii pacienti fenomene de sialoree acuta, tranzitorie, Tn contextul unor stari de stress sau crize de panica. Dimpotriva, la alti pacienti, aceste stari de stress se asociaza cu xerostomie. Anumite afeqiuni cu componenta psihiatrica se asociaza cu hipersecretie salivara cronica, pacientii acuzand disfagii cu senzatie de "nod Tngat" ~i glosodinii. Sialoreea de origine neurologica apare Tn boala Parkinson, Tn sifilisul tertiar cu afectare cerebrala, Tn anumite nevralgii faciale, Tn encefalite, Tn cazul unor tumori situate la baza ventricului IV, Tn vecinatatea centrilor reflexului salivar. Un tip particular de hipersalivatie excesiva este sialorea paroxistica idiopatica. Se manifesta prin episoade de sialoree marcata, de etiologie necunoscuta, cu 0 durata de 2-5 minute. Se asociaza cu fenomene prodromale de greata sau/~i durere epigastrica. o falsa sialoree este reprezentata de incontinenta salivara la pacientii cu deficit neuro-motor, aceasta putand fi sau nu asociata cu 0 cre~tere reala a fluxului salivar. Principala cauza este de fapt 0 tulburare de deglutitie, asociata cu hipotonia musculaturii peretilor cavitatii orale. Un caz particular este acela al pacientilor cu tumori maligne ale cavitatii orale, situate posterior, la care, pe langa factorul iritativ determinat de tumora, apar fenomene de odinofagie marcata, care Tmpiedica deglutitia.
vor normaliza implicit ~i secretia salivara. Pentru formele severe, persistente, se poate institui un tratament medicamentos. Medicatia anticolinergica (atropina ~i derivati) reduce produqia de saliva, dar are efecte secundare inacceptabile. Infiltratiile transdermice cu scopolamina au 0 oarecare eficienta, dar sunt contraindicate la copiii sub 10 ani. Pentru pacientii cu control neuromuscular deficitar, s-au folosit diferite tehnici chirurgicale pentru combaterea sialoreei severe: repozitionarea canalelor Wharton sau Stenon, spre posterior, cu deschiderea acestora la nivelul istmului faringian, ceea ce va permite deglutitia mai u~oara a salivei ~i astfel reducerea fenomenelor de incontinenta salivara; ablatia glandelor salivare (In special a glandelor submandibulare); neurectomia bilaterala a n. coarda timpanului, care Tntrerupe caile eferente parasimpatice ale glandei parotide, reducand secretia salivara; aceasta interventie induce Tnsa ~i pierderea sensibilitatii gustative Tn cele 2/3 anterioare ale limbii. Tn cazuri severe, s-a Tncercat inducerea sclerozei glandelor salivare prin radioterapie Tn doze red use, existand Tnsa riscul major de transformare maligna. La copiii cu handicap psiho-motor, tratamentul logopedic poate Tmbunatati controlul neuro-muscular, dar ridica problema unei colaborari deficitare cu pacientul.
Hiposialia
Hiposialia reprezinta 0 diminuare a secretiei salivare, de etiologie diversa. Asialia reprezinta lipsa totala a secretiei salivare, care se produce cu totul exceptional ~i nu are caracter permanent. Hiposialiile tranzitorii au de multe ori 0 componenta psihologica, fiind induse de emotii sau stari de stress ~i dispar odata cu Tnlaturarea factorului psihogen. De asemenea, se pot instala hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la pacientii care prezinta dezechilibre hidroelecrolitice (ingestie insuficienta de lichide, hemoragii importante, stari febrile din infectii microbiene sau virale, afeqiuni digestive asociate cu voma sau diaree etc.). Administrarea pe termen scurt a unor medica mente, cum ar fi antibiotice cu spectru larg, antihistaminice, antidepresive pot induce fenomene de hiposialie tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu necesita un
Formele u~oare ~i tranzitorii de sialoree nu necesita niciun tratament. Tnlaturarea cauzelor iritative locale generatoare de sialoree
tratament specific, fiind necesara Tn principal 0 buna hidratare ~i igiena orala pentru combaterea posibilelor complicatii. Hiposialia persistenta, de lunga durata, induce xerostomia. Aceasta are 0 componenta subiectiva, reprezentata de senzatia de uscaciune a gurii, ~i 0 componenta obiectiva, concretizata prin modificari cronice evidente la examenul clinic al cavitatii orale. Cauzele hiposialiilor persistente sunt multiple, putand implica factori [ocali (fumatul, respiratia orala), dar mai ales factori generali care tin de administrarea cronica a unor clase de medicamente, afeqiuni neuro-psihice ~i unele boli sistemice. Xerostomia este 0 manifestare clinica frecvent Tntalnita la mai mult de 25% dintre persoanele de varsta a treia. Tn trecut se considera ca face parte din cortegiul modificarilor fiziologice de la aceasta varsta, dar Tn prezent exista un consens legat de faptul ca modificarile de produqie a secretiei salivare sunt minime odata cu Tnaintarea Tn varsta. Xerostomia la varsta a treia este Tn fapt secundara medicatiei cronice care se administreaza la ace~ti pacienti. Numeroase medicamente au ca efect secundar xerostomia, incluzand mai mult de 60% dintre cele mai frecvente 200 de substante medicamentoase prescrise Tn lume. Severitatea xerostomiei este legata atat de specificul medicatiei, cat ~i de dozele administrate. Principalele clase de substante medicamentoase implicate Tn aparitia xerostomiei sunt6: antihistaminice (difenilhidramina, clorfeniramina); decongestive (pseudoefedrine); antidepresive (amitriptilina); antipsihotice (derivati de fenotiazina, haloperidol); antihipertensive (rezerpina, metil-DOPA, clorotiazide, furosemid, metoprolol, blocanti de canale de calciu); anticolinergice (atropina, scopolamina). o serie de boli sistemice afecteaza glandele salivare, influentand cantitatea ~i calitatea salivei: sindromul Sjogren, sarcoidoza, SIDA, reaetiile imune de rejet de organ, diabetul zaharat ~i diabetul insipid. o situatie aparte este cea a pacientilor la care s-a practicat radioterapie Tn teritoriul oromaxilo-facial, avand ca efect secundar fibrozarea glandelor salivare, care duce la 0 xerostomie severa ~i persistenta. Extrem de rar hiposialia
apare prin aplazia glandelor salivare. Anumite afeqiuni neurologice pot determina Tn mod direct hiposialii: leziuni (bulbare, scleroze multiloculare, lezarea bazei ventriculului IV. Unele afeqiuni psihiatrice, induc fenomene de xerostomie, care au 0 componenta accentuat subiectiva, pe langa efectele secundare ale medicatiei specifice. Clinic, Tn contextul xerostomiei, pacientii prezinta 0 reducere a secretiei salivare, precum ~i 0 cre~tere semnificativa a vascozitatii acesteia. Mucoasa orala are un aspect uscat ~i este de culoare ro~ie, fiind acoperita frecvent de depozite candidozice albicioase. Fata dorsala a limbii este fisurata ~i prezinta 0 evidenta atrofie a papilelor filiforme ("limba depapilata"), dandu-i un aspect lucios (Fig. 14.3). Se constata prezenta ragadelor comisurale ~i a unei carioactivitati crescute, caracterizate Tn special prin carii de colet. La presiunea pe glandele salivare mari, se elimina o cantitate redusa de secretie salivara vascoasa. Examenul mucoasei palatine nu evidentiaza picaturi mici de saliva provenite din glandele salivare accesorii, a~a cum se Tntampla Tn mod normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul indicatorilor specifici indica 0 scadere a acestuia. Testul cubului de zahar depa~e~te cu mult 3 minute. Nu se poate stabili 0 corelatie certa Tntre aspectul clinic ~i simptomatologia subiectiva a pacientului. Astfel, unii pacienti se plang de 0 senzatie accentuata de uscaciune a gurii, fara a prezenta 0 reducere semnificativa a secretiei salivare ~i tabloul clinic specific. Dimpotriva, alti pacienti prezinta semnele clinice obiective, dar fara a asocia acuze subiective.
Figura 14.3. Limba "depapilata" cu depozite candidozice, pe fond de xerostomie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratamentul
xerostomiei
adesea cu rezultate slabe. simptomatic consta Tn folosirea de saliva artificiala (pe baza de carboximetilceluloza). De asemenea, medicul poate recomanda pacientului folosirea un or produse care stimuleaza secretia salivara: citrice, bomboane fara zahar, guma de mestecat, alimente solide etc. La pacientii cu xerostomie legata strict de medicatia specifica, se poate Tncerca 0 abordare multidisciplinara cu medicul care a prescris medicatia de fond, Tn sensul unei eventuale reduceri a doze lor administrate sau a prescrierii unor alte medicamente echivalente, dar cu efecte secundare mai red use. Tn formele persistente, rezultate bune sau obtinut prin administrarea sistemica de agoni$ti parasimpatomimetici, cum ar fi pilocarpina Tn doze de 5-10 mg, de cate 3-4 ori
Tulburari de cauza este dificil $i ("--~~bstructiva .ale glandelor Tratamentul sallvare

Fenomenele obstructive ale glandelor salivare indue cele mai frecvente afeqiuni ale acestora. Afectarea obstructiva cronica induce sialadenita cronica $i atrofia progresiva a glandelor salivare mari, Tn timp la nivelul glandelor salivare accesorii po ate avea ca efect transformarea chistica a acestora. Cauza obstructiva cea mai frecventa este legata de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit) la nivelul canalului sau arborelui salivar al glandei. Un alt mecanism este reprezentat de fibrozarea portiunii terminale a canalului sau/$i a papilei canalutui Stenon sau Wharton, pe fondul unor microtraumatisme cronice locale. 0 alta cauza mai rara este Tngro$area peretelui canalului de excretie cu Tngustarea lumenului acestuia, prin epitelizare excesiva, favorizata de infectii retrograde din cavitatea orala.
pe zi.
Aceasta duce la cre$terea semnificativa a fluxului salivar, dar are ca efect secundar hipersudoratia; alte efecte secundare cunoscute, cum ar fi cre$terea frecventei cardiace sau hipertensiunea, sunt rareori constatate. Ca alternativa, pot fi administrati $i derivati de acetilcolina. Atat pilocarpina, cat derivatii de acetilcolina au contraindicatie absoluta la pacientii cu glaucom cu unghi Tnchis. Avand Tn vedere carioactivitatea secundara, se recomanda 0 buna dispensarizare stomatologica $i folosirea pe termen scurt, dar repetata, a substantelor ce contin clorhexidina $i fluoruri. Rezultate bune sunt obtinute prin folosirea produselor de igiena orala (paste de dinti, ape de gura) care contin lactoperoxidaza, lizozim sau lactoferina. Combaterea candidozei orale consecutive xerostomiei se poate face prin administrarea locala de colutorii ce contin substante antifungice, sau, Tn forme severe, prin prescrierea unei medicatii antifungice generate.
Sialolitiaza (litiaza salivara) reprezinta aproximativ jumatate din patologia glandelor salivare $i este caracterizata prin formarea $i dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor salivare sau al canalelor de excretie ale acestora. Apare eel mai frecvent Tn canalul Wharton sau glanda submandibulara (70-90% dintre cazuri), mai rar Tn canalul Stenon sau glanda parotida (5-10% dintre cazuri), $i cu totul exceptionalla nivelul glandei sublinguale sau al glandelor salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are caracter unilateral, fiind Tnsa descrise $i cazuri de afectare bilaterala7 Litiaza salivara poate aparea la orice varsta, eel mai frecvent afecteaza pacientii Tntre 30 $i 60 de ani, preponderent de sex masculin, dar poate fi Tntalnita $i la copii. De cele mai multe ori, afeqiunea evolueaza latent, practic asimptomatic, 0 mare parte dintre calculii salivari fiind expulzati spontan, pe caile de excretie ale salivei. Alteori po ate fi descoperita Tntamplator, Tn urma unui examen radiologic (ortopantomograma, craniu de fata, radiografii pentru coloana cervicala etc.), pe care se evidentiaza prezenta unui calcul radioopac (Fig.
14.4,14.5, 14.6).
Figura 14.4. Litiaza glandei /sublllandibulare, evidentiata prin prezenta unui calcul radioopac pe ortopantomograma. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Rgura 14.5. Litiaza glandei parotide, evidentiata pe radiografie de craniu de fata (a) ~iCT
(b). (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Rgura 14.6. Litiaza bilaterala de glanda submandibulara: a - aspect clinic; b - evidentierea

radiologica a calculi lor pe ortopantomograma. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Tabelul 7.2. Frecventa localizarilor calculilor salivari.

Glanda submandibulara
Arborele salivar intraparenchimatos Bazinet Canalul Wharton/Stenon 9%
Glanda parotida
23% 13%
57%
36%
64%
Calculii salivari sunt formati din fosfati, carbonati sau/$i oxalati de calciu, care se depun progresiv Tn jurul unui nucleu central organic, format din mucina, celule epiteliale descuamate $i microorganisme. Sub influenta diver$ilor factori favorizanti locali (septicitatea cavitatii orale, fumatul, tartrul dentar, microtraumatisme locale, patrunderea de corpi straini Tn canalele excretorii) $i pe fondul unor factori generali incomplet elucidati, se produc, pe cale reflexa, tulburari funqionale ale secretiei salivare, cu modificari ale chimismului $i echilibrului coloido-mineral al salivei. Concomitent, apar $i tulburari Tn dinamica fluxului salivar, cu Tncetinirea acestuia, creanduse conditii favorabile depunerii saruritor minerale. Apare astfel un fenomen denumit de Valerian PopescLfl "catar litogen", care consta Tn de faptTn formarea nucleului organic central, pe care se depun, prin precipitare, sarurile minerale continute Tn saliva. Microcalculii initiali se formeaza probabil Tn acinii salivari, Tn zone de staza salivara $i apoi migreaza Tn canalele salivare, crescand treptat Tn volum, pe masura depunerii materialului anorganic. Majoritatea microcalculilor sunt antrenati de fluxul salivar $i eliminati, dar uneori ace$tia raman Tn arborele salivar, cresc progresiv Tn dimensiuni $i pot predispune la obstruqie mecanica. Calculii salivari de dimensiuni semnificative se pot localiza Tn glanda salivara, la nivelul bazinetului sau de-a lungul canalului de excretie. Un studiu clinic9 prezinta valori orientative privind frecventa diferitelor localizari ale calculilor salivari (Tabelul 7.2). Calculii intracanaliculari sunt ovoidali, fuziformi, adesea cu un $ant longitudinal format prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au forma sferoidala, neregulata. Indiferent de localizare, sunt de obicei de culoare galbuie, cu suprafata rugoasa; pe sectiune pot avea aspect omogen sau 0 structura lamelara concentrica. Variaza dimensional de la mai putin de 1 mm, pana la cativa centrimetri.
Litiaza glandei submandibulare

A$a cum am aratat, interesarea litiazica a glandei submandibulare $i canalului Wharton este de departe cea mai frecventa, fapt datorat mai multor particularitati: (1) secretia salivara este bogata Tn mucus, favorizand catarul litogen $i precipitarea fosfatilor $i carbonatilor de calciu; (2) pozitia anatomica decliva a glandei $i caracterul antigravitational al excretiei salivare, fapt ce predispune la fenomene de staza salivara; (3) canalul Wharton, de$i este aproape la fel de lung ca $i canalul Stenon, prezinta pe traiectul sau doua curburi anatomice, una la nivelul marginii posterioare a m. milohioidian $i alta la locul unde "ia la brat" n. lingual; (4) orificiul de deschidere al papilei canalului Wharton este mai Tngust decM cel al canalului Stenon. Un calcul unic, situat Tn canal Tn pozitie distala, Tn apropierea papilei de excretie, va determina frecvent manifestari clinice pe fondul fenomenului de retentie mecanica, Tntimp ce un calcul situat proximal Tn canal, sau intraglandular, va provoca fenomene Tn special inflamatorii $i va favoriza infectarea glandei. Portiunea canalului salivar situata Tnapoia calculului se dilata $i apare inflamatia epiteliului canalicular (sialodochita). Tn contextul Tn care inflamatia se extinde Tn partite moi adiacente canalului, apar fenomene suplimentare de periwhartonita sau peristenonita. Tn glanda salivara se produce edem interstitial, dilatarea $i inflamatia acinilor, cu instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice cronice cu evolutie spre atrofia sau sclerozarea progresiva a glandei. Sialolitiaza are 0 perioada de latenta Tndelungata, fiind pacienti care elimina spontan calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind con$tienti de existenta bolii.
Dupa aceasta perioada de latenta, sialolitiaza se manifesta clinic prin una sau mai multe dintre formele clinice descrise clasic de Dan Theodoreseu10 sub numele de triada salivara: colica, abcesul ~i "tumora" salivara.
Colica salivara apare prin blocarea de moment, dar totala, a fluxului salivar. Acest fenomen apare atunci cand calculul migreaza de-a lungul canalului ~i se "blocheaza" catre extremitatea distala a acestuia. Calculul este antrenat de secretia salivara declan~ata Tn timpul meselor sau Tn contextul activarii reflexului salivar, de exemplu prin stimuli olfactivi. Clinic, dupa Dan Theodoreseu, colica salivara se manifesta prin doua simptome principale: criza dureroasa ~i "tumora salivara fantoma". Durerea apare brusc, Tn legatura cu orarul meselor ~i este uneori violenta, fiind localizata Tn plan~eul bucal ~i la nivelullimbii, cu iradiere catre ureche, articulatia temporomandibulara ~i regiunea latero-cervicala.
Concomitent ~i rapid se produce tumefaqia regiunii submandibulare, care uneori este voluminoasa, bine delimitata. Pacientul sesizeaza 0 tensiune a regiunii submandibulare, uscaciunea gurii ~i diminuarea perceptiei gustative. Durerea cedeaza rapid, Tn schimb tumefaqia se remite treptat, Tn timp de 30 min - 2-3 ore. Tn acest interval, la un moment dat, pacientul relateaza evacuarea brusca a unui val de saliva, perceputa datorita gustului sarat al acesteia. Colica salivara se va repeta cel mai probabil ~i la mesele urmatoare, Tn rare situatii producandu-se expulzia spontana a calculului
(Fig. 14.7).
"Hernia" salivara corespunde unui blocaj momentan, dar partial, al secretiei salivare. Tn timpul meselor apare 0 tumefiere a regiunii submandibulare, tranzitorie, Tnsotita de 0 discreta jena dureroasa la nivelul plan~eului bucal, fenomene care dispar odata cu Tncetarea stimularii secretiei salivare.
Figura 14.8. Eliminarea de secretie

purulenta prin papila canalului Wharton, la un pacient cu litiaza salivara, Tn faza de "abces salivar". (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Figura 14.7. a - Tumefaqie marcata a glandei submandibulare stangi ("tumora salivara fantoma"), Tn contextul unui episod de colica salivara; b - radiografia evidentiaza prezenta calculilor la nivelul glandei submandibulare. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Abcesul salivar este de cele mai multe ori urmarea (complicatia) fenomenelor mecanice retentive care au determinat colica salivara, sau se poate instala de la inceput, datorita unei infeqii supraadaugate, pe fondul unei staze salivare oligosimptomatice. Daca calculul este situat pe canalul Wharton, deasupra m. milohioidian, infeqia determina 0 whartonita, care se complica rapid cu periwhartonita $i apoi cu abces de loja sublinguala. Acesta se manifesta clinic prin aparitia unor dureri intense, lancinante, localizate sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche. Pacientul prezinta sialoree reflexa, jena dureroasa in mi$carile limbii, edem accentuat al regiunii sublinguale, cu aparitia tumefaqiei in "creasta de COCO$"a hemiplan$eului bucal afectat. Canalul Wharton este ingro$at, iar prin ostiumul edematiat se elimina puroi. Nu apare trismusul $i nu exista nicio legatura intre tumefaqia sublinguala $i fata interna a mandibulei, eliminandu-se astfel 0 cauza dentara. Daca calculul este situat in portiunea submilohioidiana a canalului Wharton, sau
intraglandular, se produce initial 0 supuratie strict a glandei submandibulare (abcesul salivar), care nu depa$e$te capsula glandulara. Astfel, presiunea pe glanda este dureroasa $i duce la eliminarea unei cantitati semnificative de puroi, semnele clinice orale $i cervico-faciale fiind mai estompate decat in abcesul de loja submandibulara. Tn evolutie, supuratia depa$e$te capsula glandulara $i se extinde in intreaga loja, ducand la formarea unui abces de loja submandibulara (Fig. 14.8).
"Tumora salivara" reprezinta in fapt 0 sialadenita cronica, fiind rezultatul unor episoade supurative acute repetate ale glandei, sau al infeqiilor cronice cu evolutie indelungata, pe fondul fenomenelor de litiaza $i staza salivara. Semnele clinice subiective sunt absente sau red use. Obiectiv, glanda este marita de volum, indurata, neregulata, cu aspect pseudotumoral. Ostiumul este proeminent, intredeschis, eliminandu-se cateva picaturi de secretie mucopurulenta la presiunea pe glanda (Fig. 14.9).
Figura 14.9. Pacienta cu litiaza submandibulara bilaterala: a - tumefaqie submandibulara bilaterala; b -aspectul de "creasta de COCO$"bilateral la nivelul papilei canalului Wharton; c, d - radiografiile de plan$eu bucal evidentiaza calculii pe canalele Wharton, bilateral. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Litiaza parotidiana
Litiaza parotidiana este mai rar Intalnita, fapt datorat pe de 0 parte caracterului seros al salivei secretate ~i pe de alta parte particularitatilor anatomice ale canalului Stenon, care are un traiect liniar ~i un orificiu de deschidere mai larg decat al canalului Wharton. Pe de alta parte, prin pozitia sa, papila canalului Stenon este mai putin expusa germenilor cavitatii orale, care stagneaza In mare masura In plan~eul bucal. Calculul este situ at de obicei pe canalul Stenon ~i mai rar intraglandular. Este de obicei unic, de dimensiuni mici ~i cu aspect "coraliform". Perioada de latenta a litiazei parotidiene este mai Indelungata, tabloul clinic este mai putin caracteristic, iar colicile salivare sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt estompate, infeqia supraadaugata determinand stenonita, cu 0 simptomatologie redusa, caracterizata prin Ingro~area canalului Stenon ~i congestia papilei, prin care se elimina 0 saliva tulbure sau chiar purulenta la presiunea pe glanda, iar In evolutie fenomenele de peristenonita se potlnsoti de 0 celulita geniana. Tn cele din urma glanda se infecteaza retrograd, cu instalarea unei parotidite acute supurate, care de cele mai multe ori nu va evolua spre abces de loja parotidiana. De cele mai multe ori, litiaza parotidiana are simptomatologia unei parotidite cronice recurente, care va evolua pe termen lung spre 0 parotid ita cronica scleroasa, cu tabloul clinic de "tumora salivara".
jugala circumscrisa, de mici dimensiuni, discret dureroasa, Inconjurata un halou inflamator, la presiune eliminandu-se 0 picatura de puroi. Radiografia cu film oral evidentiaza uneori un mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la presiunea pe glanda accesorie, sau printr-o mica incizie, sub anestezie locala.
Diagnosticul sialolitiazei
Diagnosticul sialolitiazei se stabile~te pe baza examenului clinic ~i investigatiilor imagistice. Tn afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru sialolitiaza, este necesara palparea bimanuala a plan~eului bucal sau respectiv a grosimii obrazului, pentru identificarea calculilor localizati la nivelul canalului Wharton sau Stenon. Tnacela~i timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar prin presiunea pe glanda se elimina la nivelul ostiumului congestionat 0 saliva modificata, sau chiar purulenta. Un calcul situat In parenchimul glandular nu poate fi evidentiat prin palpare, cu exceptia unor calculi parotidieni situati superficial, imediat sub tegument.
Investigatii imagistice
Radiografia simpla. Pentru calculii situati In canalul Wharton sau glanda sublinguala, se utilizeaza radiografia de plan~eu bucal, cu film oralocluzal. Pentru calculii situati In glanda submandibulara, se recomanda ortopantomograma (are dezavantajul suprapunerii corpului mandibular care poate masca prezenta calculului), radiografia de mandibula "defilata" sau radiografia de craniu de profil (Fig. 14.10). Pentru calculii situati pe canalul Stenon, se folose~te 0 radiografie cu film oral vestibular, plasat Intre mucoasa jugala ~i arcadele dentare, permitand astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale canalului Stenon. Pentru calculii situati In portiunea posterioara a canalului Stenon sau intraparotidian, este indicata radiografia de craniu de fata (care scoate In afara planului osos glanda parotida ~i eventualul calcul) sau radiografia de glanda parotida (cu dezavantajul suprapunerii osoase care poate masca prezenta calculului). Pe radiografie, calculii se evidentiaza ca 0 radioopacitate rotunda, ova lara sau fuziforma, situata In partile moi, a carei intensitate depinde de compozitia chimica a calculului. Trebuie avut In vedere faptul ca un calcul format mai recent
Litiaza glandei sublinguale

Este foarte rara ~i se confunda sau se suprapune cu fenomenele de periwhartonita. Diagnosticul diferentiallntre acestea se face prin faptul ca nu este prezenta afectarea glandei submandibulare. Poate determina supuratii localizate ale glandei sublinguale, care uneori evolueaza spre abces de loja sublinguala.
Litiaza glandelor salivare accesorii

Litiazele glandelor salivare accesorii sunt exceptionale. Tn funqie de localizare, se caracterizeaza printr-o tumefiere labiala sau
Figura 14.10. Evidentierea calculilor radioopaci ai glandei submandibulare: a - pe ortopantomograma; b - pe radiografie tip "mandibula defilata". (cazuistica Prof. Dr. A. BueuiJ
Figura14.11. Sialografie care evidentiaza prezenta unui calcul salivar pe canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. BueuiJ
este radiotransparent ~i nu se poate evidentia radiologic. Acest neajuns poate fi compensat prin realizarea unei radiografii cu regim de raze ~i expunere specifice pentru partile moi. 0 alta posibilitate este evidentierea Tn mod indirect a pozitiei unui calcul radiotransparent prin sialografie.
Figura14.12. Ecografie parotidiana care evidentiaza prezenta unui calcul Tn glanda. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur) Ultrasonografia (ecografia) permite evidentierea calculilor salivari, atat de la nivelul canalului, cat ~i al glandei, dar ~i a modificarilor structurale ale parenchimului glandular. Depistarea calculilor de dimensiuni mici, chiar de 1,5 mm, este posibila Tn 99,5% dintre cazuri, prin utilizarea ultrasunetelor B-mode (7,5 MHz)ll. Ultrasonografia are 0 tot mai mare importanta Tn diagnosticul sialolitiazei, fiind 0 metoda de investigatii simpla, eficienta, neinvaziva, care nu necesita utilizarea substantelor de contrast, nu iradiaza pacientul ~i nu implica costuri ridicate (Fig. 14.12).
Dupa injectarea intravenoasa de technetiu-99, se evalueaza rata de eliminare a trasorului radioactiv de la nivelul glandelor salivare, Tn conditiile stimularii secretiei salivare cu ajutorul citricelor, gumei de mestecat etc. Scaderea ratei de eliminare a trasorului radioactiv poate reprezenta un semn de obstruetie.
Sialografia este 0 radiografie a glandei salivare ~i canalului salivar, Tn care s-a introdus substanta de contrast. Este utila Tn depistarea calculilor trans parenti situati Tn canal sau Tn parenchimul glandular. Calculul radiotransparent apare astfel sub forma de "lacuna sialografica", cu Tntreruperea traseului substantei de contrast pe 0 zona de dimensiunile calculului. Tn acela~i timp, sialografia poate aduce informatii utile despre starea parenchimului glandular, indirect prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia se folose~te mai frecvent la glanda parotida, deoarece pentru glanda submandibulara ridica dificultati de tehnica Tn injectarea substantei de contrast (Fig. 14.11).
Scintintigrafia
functionala.
Endoscopia intracanaliculara este metoda diagnostica moderna de identificare calculi lor canaliculari ~i intraglandulari.
Ablatia chirurgicala a calculului situat in canalul Wharton sau Stenon se va realiza Tn

conditiile Tn care modificarile glandulare sunt apreciate ca reversibile. Interventia se practica de cele mai multe ori sub anestezie locala, prin abord oral, cu incizia papilei (papilotomie) sau a canalului (dochotomie) ~i Tndepartarea calculului. Tn general, plaga rezultata se [asa deschisa, urmand sa se vindece per secundJm
CT sau RMN sunt rareori necesare Tn contextul sialolitiazei, fiind de cele mai multe ori indicate Tn patologia tumorala a glandelor salivare. Cu toate acestea, va loa rea diagnostica a acestor metode imagistice este incontestabila
(Fig. 14.13).
(Fig. 14.14, 7.15).

Acest tip de interventie presupune Tnsa 0 serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai ales Tn localizarile posterioare ale calculului la nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea aparitiei stricturilor cicatriceale dupa ablatia unui calcul situ at Tn canalul Stenon. Din acest motiv, nu se recomanda incizia extinsa a canalului Stenon, care predispune la cicatrici stenozante.
Fragmentarea calculului prin litotritie extema (extracorporala)se bazeaza pe administrarea

externa de pulsatii ultrasonice de mare intensitate, focalizate la nivelul calculului.ldentificarea precisa a pozitiei calculului se realizeaza prin ecografie preterapeutica, iar administrarea undelor de ~oc se face cu aparate piezoelectrice sau electromagnetice. Metoda se aplica sub anestezie locala, exceptie facand copiii sub varsta de 10 ani, la care este necesara anestezia generala. Litotritia extracorporala va Tncepe prin administrarea unor un de de ~oc de intensitate minima, care va cre~te progresiv pana cand calculul se va fragmenta Tn reziduuri mai mici de 1,5 mm, care pot fi eliminate spontan prin ostiumul canalicular. Se va repeta controlul ecografic la 0 ora dupa aplicarea tratamentului ~i Tnziua urmatoare. De asemenea, se va realiza 0 audiograma Tnainte ~i dupa aplicarea tratamentului, pentru a stabili eventuala afectare a auzului. Daca simptomatologia litiazica persista, sau daca examenul ecografic releva prezenta unor reziduuri ce nu se pot elimina, se repeta procedura a doua sau a treia oara, pana la disparitia simptomelor. Uneori este necesara asocierea litotritiei externe cu ablatia chirurgicala (papilotomia sau dochotomia) sau endoscopica a fragmentelor, atunci cand acestea nu se elimina spontan. Litotritia extracorporala este contraindicata Tninflamatiile acute ale glandei sau tulburari de hemostaza.
Figura 14.13. Examenul CT evidentiaza un calcul salivarTn glanda parotida stanga. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv principal Tndepartarea factorului obstructiv reprezentat de calcul ~i uneori, ca obiectiv secundar, tratamentul leziunilor glandulare induse de obstruetia fluxului salivar. Metodele de tratament vor fi adaptate Tn funetie de localizarea, dimensiunile ~i numarul calculilor, ~i de asemenea de stadiul evolutiv al bolii.
Eliminarea calculului prin metode nechirurgicale consta Tn favorizarea deplasarii

acestuia de-a lungul canalului ~i eliminarea sa, prin masaj local. Stimularea secretiei salivare prin consumul de citrice, guma de mestecat etc., administrarea de agoni~ti parasimpatomimetici (pilocarpina, tinctura de jaborandi etc), cateterismul dilatator repetat al canalului ~i instilatii cu ser fiziologic, toate acestea reprezinta metode care cresc ~ansele eliminarii calcului.
Fragmentarea calculului prin LASERlitotritie intracanaliculara (intracorporala) consta

Tn explorarea endoscopica a canalului salivar ~i fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului.
Figura 14.14. Reprezentarea schematica a ablatiei unui calcul situat pe canalul Wharton, prin dochotomie.
Figura 14.15. Evidentierea ~i ablatia unui calcul de pe canalul Wharton, prin papilotomie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Este 0 metoda de tratament cu rata crescuta de succes, neinvaziva ~i care supune pacientul unui stress minim. Dezavantajul major al acestei metode It constituie costurile ridicate, nu numai de natura financiara, dar ~i din punctul de vedere al timpului ~ial personalului implicat. Sialoendoscopia interventionala reprezinta 0 metoda de cateterizare endoscopica a canalului salivar, urmata de introducerea unui dispozitiv special de extragere a acestuia (wire basket), sub direct control vizual endoscopic. Este indicata pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau
sub 3 mm pe canalul Stenon. Este necesara inserarea temporara a unui stent, pentru a mari ~i mentine calibrul ductului. Pentru calculi de dimensiuni mai mari, este necesara In prealabil litotritia intracorporala sau extracorporala. Rata de succes a acestei metode este de peste 80%.12 Ablatia calculului pe cale endoscopica sau prin metode de sialolitotritie reprezinta alternative la interventia chirurgicala, dar In prezent este practicata Intr-un numar limitat de centre de specialitate ~i nu-l feresc pe pacient de recidive.

interventiei de submaxilectomie Tn contextul litiazei glandei submandibulare.
Figura14.17. Submaxilectomie bilaterala la 0 pacienta cu litiaza submandibulara bilaterala - aspectul pieselor operatorii cu evidentierea calculilor salivari. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]
Figura 14.18. Parotidectomie superficiala pentru ablatia unor calculi salivari: a - palparea calculilor situati superficial Tn glanda parotida; b, c - aspect intraoperator, cu descoperirea ~i Tndepartarea calculilor; d - aspect imediat postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]
Submaxilectomia (ablatia glandei submandibulare ~i a prelungirii sale anterioare) este necesara atunci cand calculul este situat intraglandular, atunci cand exista calculi multipli, cand recidivele sunt frecvente ~i cand glanda prezinta transformari ireversibile (stadiul de "tumora salivara"). Interventia se realizeaza sub anestezie generala, prin abord cutanat submandibular, vizand Tndepartarea tesutului glandular ~i implicit a calculilor salivarLlntraoperator exista riscullezarii ramului marginal mandibular din n. facial, precum ~i a n. lingual, care este Tn relatie anatomica directa cu canalul Wharton (Fig. 14.16,7.17). Parotidectomia superficiala este indicata
cu totul exceptional, atunci cand calculul se localizeaza intraglandular, Tn lobul superficial. Interventia chirurgicala la nivelul unor tesuturi fibrozate prin sialadenita cronica prezinta un risc crescut de lezare a n. facial. Pentru calculii situati Tn lobul profund parotidian, nu se practica parotidectomia totala, ci se Tncearca ligatura canalului Stenon, avand ca obiectiv inducerea atrofiei glandei. Totu~i, aceasta metoda duce de cele mai multe ori la continuarea sau reaparitia ulterioara a simptomatologiei obstructive (Fig. 14.18). Metodele de ablatie chirurgicala sau de litotritie vor fi aplicate Tntotdeauna dupa remiterea unui episod acut inflamator sau infeqios. Tn contextul unui astfel de episod, se vor administra pe cale generala antibiotice (~-lactamine + metronidazol, macrolide sau lincomicine) ~i antiinflamatorii. La pacientii cu episoade acute de obstruqie salivara (colica salivara) se pot administra inhibitori parasimpatici cu efect spasmolitic. De asemenea, practicarea interventiilor chirurgicale sau de litotritie presupune anti bioprofilaxie.
Principii de tratament in litiaza submandibulara

Tn funqie de dimensiunea ~i localizarea calculilor, sunt utile urmatoarele indicatiPo: (1) calculii care se pot palpa Tn plan~eul bucal, situati pe canalul Wharton sau chiarTn bazinet, trebuie Tnlaturati chirurgical (papilotomie sau dochotom ie); (2) calculii care nu se pot palpa Tn plan~eul bucal, cu dimensiuni de pana la 8 mm, situati Tn bazinet sau intraglandular, au indicatie de litotritie extracorporala; (3) calculii cu dimensiuni mai mari de 8 mm, situati Tn bazinet sau intraglandular, prezenta de calculi multipli (mai mult de 2), sau e~ecul litotritiei indica submaxilectomia.
Principii de tratament in litiaza parotidiana

Tn funqie de dimensiunea ~i localizarea calculilor parotidieni, sunt utile urmatoarele indicatiPo: (1) Tndepartarea canalului Stenon facuta principial (masajul glandei, calculilor localizati la nivelul sau glandei parotide trebuie prin tratament conservator stimularea secretiei salivare);
(2) se recomanda prudenta Tn abordarea chirurgicala a calculului situ at pe canalul Stenon prin papilotomie sau dochotomie, datorita riscului de stenoza cicatriceala; (3) tratamentul de eleqie Tn cazul calculilor situati la nivelul canalului Stenon este cel endoscopic, Tn timp ce pentru calculii situati Tn parenchimul glandular, tratamentul de eleqie este litotritia extracorporala, care poate fi repetata pana la fragmentarea ~i Tndepartarea completa a calculului; (4) parotidectomia se practica Tn mod cu totul exceptional, atunci cand exista calculi multipli (mai mult de 3), situati intraglandular, sau dupa e~ecul litotritiei extracorporale; utilizarea metodelor de tratament conservatoare a redus numarul parotidectomiilor Tn cazul sialolitiazei parotidiene la mai putin de 5%.
Stenoza si strictura canalelor , de excretie ale glandelor salivare

Tngustarea calibrului papilei canalului salivar prin fibroza este de cele mai multe ori cauzata de microtraumatisme cronice locale, induse de dintii din vecinatate care prezinta margini ascutite, obturatii incorecte, ocluzie anormala a unor lucrari protetice dentare fixe sau mobile care due la mu~carea obrazului. Uneori bracket-urile unui aparat ortodontic pot produce 0 iritatie locala a papilei canalului Stenon. o proteza mobila mandibulara incorect extinsa lingual sau adaptata deficitar la campul protetic va determina obstruqia unilaterala sau bilaterala a papilei canalului Wharton, cu aparitia fenomenelor de staza salivara la nivelul glandei submandibulare, unilateral sau bilateral13 Strictura canalului salivar poate aparea prin fenomene de contraqie a tesuturilor dupa plagi traumatice sau chirurgicale. De asemenea, poate fi rezultatul vindecarii fibroase a unei ulceratii a canalului Tn apropierea unui calcul. Tratamentul consta Tn Tndepartarea factorului traumatic local (acolo unde este cazul) ~i dilatarea prin canulare graduala a canalului. De cele mai multe ori este necesara interventia chirurgicala, care consta Tn papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a canalului salivar, proximal de strictura (este necesara repozitionarea prin sutura a peretilor canalului la mucoasa orala).
Infectiile glandelor salivare

Orice diminuare a fluxului salivar ~i orice obstacol Tn eliminarea salivei favorizeaza aparitia infeqiei pe cale retrograda, ascendenta, de la nivelul cavitatii orale, infeqia interesand glanda (sialadenita) sau/~i canalul de excretie (sialodochita). Tn unele cazuri, infeqia se transmite la glandele salivare pe cale hematogena sau se extinde de la un proces infeqios din vecinatate. La nou-nascuti ~i mai ales la cei prematuri, imaturitatea sistemului salivar favorizeaza aparitia de submaxilite sau parotidite retrograde. Tngrijirile medicale neonatale ~i antibioterapia fac ca aceasta patologie sa se rem ita Tntotalitate.
Transformarea chistica a glandelor sublinguale sau accesorii

Obstruqia cronica a canalelor de excretie ale glandelor sublinguale sau ale celor accesorii poate determina transformarea chistica a acestora ca urmare a retentionarii salivei. Sunt descrise chisturile de extravazare (mucocel) ~i chisturile de retentie (ranula, sialochist), care au fost descrise Tn capitolul "Chisturi ~itumori benigne ale partilor moi orale ~i cervico-faciale".
Sialadenitele virale sunt determinate de boli infeqioase acute, contagioase. Numeroase tulpini virale pot fi implicate Tn parotidita epidemica: paramixovirusuri (virusul urlian), influenzae ~i parainfluenzae, citomegalovirusuri, Epstein-Barr sau Coxsackie. Parotiditele virale sunt dominate de parotidita epidemica urliana (oreion), toate celelalte infeqii virale prezentand un tablou clinic similar, fiind confundate frecvent cu oreionul. Oreionul este 0 boala contagioasa a copilariei, transmiterea facandu-se pe cale aeriana, prin picaturi de saliva infectata, urmand o perioada de incubatie de 14-21 de zile. Este caracterizata clinic printr-o parotid ita bilaterala nesupurata. Exista ~i forme cu caracter unilateral, precum ~i localizari submandibulare ~i sublinguale, creand confuzii de diagnostic. Apare la copiii la care nu s-a facut imunizarea (vaccinarea) specifica. Apare mai rar la varsta adulta, unde evolutia este mai severa, complicandu-se cu orhita sau prostatita la barbati (25% dintre cazuri) - existand riscul de sterilitate, sau ovarita la femei (extrem de rar) ~i chiar pancreatita sau meningita. Copilul afectat de oreion va prezenta 0 stare generala alterata, febrila sau subfebrila. Apare 0 marire de volum a glandelor parotide, care sunt discret dureroase la palpare ~i se asociaza 0 jena locala Tn actele masticatorii. De multe ori, ~i glandele submandibulare sunt discret marite de volum ~i dureroase. Papila canalului Stenon este tumefiata, eritematoasa. Presiunea pe glanda duce la evacuarea de saliva nemodificata.
Oreionul are caracter autolimitant, evoluand pe a perioada de aproximativ doua saptamani, dupa care pacientul dobande~te 0 imunitate permanenta la boata. Diagnosticul se stabile~te Tn general pe baza tabloului clinic. Investigatiile de laborator au caracter orientativ, indicand 0 limfocitoza marcata (dar cu seria alba nemodificata numeric) ~i uneori cu 0 cre~tere a amilazei serice de cauza parotidiana. Tn cazuri rare este necesara izolarea paramixovirusului din saliva, Tn scop diagnostic. Avand Tnvedere caracterul autolimitant al bolii, nu este necesar decat un tratament simptomatic (antipiretic, antiinflamator) ~i de sustinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele cu complicatii la nivelul altor organe necesita tratamente specifice. Local, infectia virala se poate com plica cu a infeqie bacteriana nespecifica supraadaugata, cu evolutia spre parotid ita acuta supurata, uneori bilaterala.
Sialaden ite bacteriene nespecifice

Majoritatea infeqiilor bacteriene ale glandelor salivare mari sunt rezultatul infeqiilor retrograde, prin patrunderea germenilor nespecifici din cavitatea orata Tnarborele salivar ~i deci Tn parenchimul glandular, pe fondul reducerii fluxului salivar. Alterarea drenajului salivar va duce de cele mai multe ori la sialolitiaza, care, la randul ei Tntretine ~i agraveaza tulburarea fluxului salivar. Prin acest cerc vicios, se ajunge la 0 staza salivara
care favorizeaza patrunderea germenilor ~i dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea ftuxului salivar poate fi indus ~i ca efect secundar al anumitor medicamente (parasimatolitice, antihipertensive, antidepresive triciclice, diuretice, antihistaminice etc.), care predispun de asemenea la aparitia sialadenitelor bacteriene. Tn plus, este cunoscuta parotidita supurata la pacientii tarati (imunodeprimati, cu insuficienta renala cronica severa, diabetici decompensati, pacienti Tn faze terminale) sau dupa interventii chirurgicale majore. o parotid ita sau 0 submaxilita nespecifica prin infectare hematogena are caracter absolut exceptional, fiind apanajul infeqiilor bacteriene specifice. Tn majoritatea cazurilor, flora bacteriana nespecifica implicata Tn aparitia sialadenitelor nespecifice este reprezentata Tnprincipal de specii de Staphylococcus aureus, la care se asociaza streptococi, pneumococi, microorganisme gramnegative oportuniste (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Proteus etc.)14. Sialadenita bacteriana nespecifica afecteaza mai frecvent glanda parotida, avand Tn general caracter un.ilateral. Din punct de vedere clinic, Tn prima faza apare a forma catarala, cu debut insidios, caracterizata prin senzatie de uscaciune a gurii, durere spontana sau provocata (la palparea glandei), tumefaqia progresiva a regiunii, asociata sau nu cu eritem al tegumentelor acoperitoare, precum ~i febra. Papila canalului salivar este congestionata, tumefiata, iar la presiunea pe glanda se elimina a secretie salivara modificata, tulbure, redusa cantitativ. Tn decurs de 3-4 zile, sialadenita catarala poate retroceda, sau poate evolua spre forma supurativa (Fig. 14.19).
Figura 14.19. Aspectul clinic al sialadenitei bacteriene nespecifice: a - deformarea regiunii

parotidiene; b - eliminarea de secretie purulenta la nivelul papilei canalului Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui]
Tn aceasta etapa, starea generala se altereaza, durerile se intensifica ~i devin pulsatile, putand fi prezent ~i un trismus moderato La presiunea pe glanda se scurge puroi. Netratatata, infeqia poate depa~i capsula glandulara ~i determina abcesul lojei parotidiene sau submandibulare. Tratamentul sialadenitelor bacteriene nespecifice este In primul rand medicamentos, prin administrarea pe cale generala de antibiotice cu spectru larg (13-lactamine + metronidazol, macrolide sau lincomicine) ~i antiinflamatoare. Este indicat ca Inainte de administrarea de antibiotice sa se realizeze un examen bacteriologic din secretia salivara modificata, urmand ca pe baza antibiogramei, sa se stabileasca antibioterapia tintita. Fluxul salivar va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de sialogoge ~i evacuarea mecanica a glandei prin masaj. Se poate Incerca ~i lavajul arborelui salivar prin instilatii endocanaliculare cu ser fiziologic, solutii antibiotice sau dezinfectante, existand totu~i riscul de extindere a infectiei In loja parotidiana, prin injectarea cu presiune. Tn cazul evolutiei catre un abces de loja parotidiana sau submandibulara, este necesar tratamentul chirurgical, care consta In incizia ~i drenajul colectiei supurate prin abord specific, cutanat. Parotid ita recurenta. juvenila. (parotidita cronica "de cre~tere") reprezinta 0 entitate aparte, care apare Tn perioada prepubertara ~i la adolescenti. Tntr-o prima etapa, creeaza confuzii de diagnostic cu oreionul, dar repetarea episoadelor de tumefiere parotidiana dureroasa, precum ~iscurgerea de puroi din canalul Stenon orienteaza diagnosticul. Daca In parotiditele acute, catarale sau supurate, sialografia nu are 0 valoare diagnostica certa, modificarile arborelui salivar nefiind specifice, Tnformele cronice recidivante, sialografia ramane 0 investigatie imagistica de baza. Imaginea sialografica este specifica, glanda prezentand acumulari radioopace de substanta de contrast, situate la extremitatile canaliculelor salivare, dand aspectul de "pom Tnflorit". Acest lucru se datoreaza lipsei integritatii extremitatilor arborelui salivar, prin infeqii repetate. Canalul Stenon prezinta uneori
o dilatare neregulata, cu aspect moniliform (,,~irag de margele"). Tratamentul consta Tn antibioterapie pe cale generala ~i lavajul canalului Stenon. Tn majoritatea cazurilor, parotid ita recurenta dispare spontan dupa perioada adolescentei. Uneori, la pacientii care au prezentat numeroase episoade acute In forme severe, parotidita recidivanta I~i continua evolutia ~i la varsta adulta. Se pare ca parotiditele cronice ale adultului suntTn general consecinta parotiditelor cronice "de cre~tere", care nu s-au vindecat la pubertate. Tn cazulln care episoadele de acutizare sunt frecvente ~itratamentul medicamentos nu mai da rezultate, se poate recurge la parotidectomie, dar care prezinta un rise crescut de lezare a n. facial prin diseqia dificila a acestuia prin tesuturile inflamate cronic sau transformate fibros.
Sialadenite bacteriene specifice

Intereseaza aproape exclusiv glandele parotide ~i sunt rezultatul unor infectii specifice (TBC, lues, actinomicoza, bartonelloza etc.), la care infeqia parotidiana se produce de cele mai multe ori pe cale hematogena.
Limfadenita tuberculoasa este manifestarea extratoracica cea mai frecventa, interesand de cele mai multe ori ganglionii cervicali ~i pe cei intraparotidieni. Infeqia cu Mycobacterium tuberculosis afecteaza la Tnceput tesutullimfoid intraparotidian ~i apoi se extinde In parenchimul glandular parotidian. Localizarea submandibulara este mai putin frecventa. Infectarea glandelor salivare este de cele mai multe ori secundara, pe cale hematogena, dar nu este exclusa nici infectia primara, pe cale retrograda prin arborele salivar, sau pe cale limfatica de la leziunile orale sau orofaringiene. Clinic, se prezinta sub forma unei tumefaqii parotidiene unilaterale, care evolueaza latent, catre una dintre cele aoua forme clinice: forma circumscrisa., cu aspectul unui abces "rece", care reprezinta Tn fapt adenita TBC intraparotidiana;
forma difuza, Tn care glanda parotida este

hipertrofiata, indurata, nedureroasa, cu focare cazeoase mici $i diseminate; corespunde afectarii difuze a parenchimului glandular. Ambele forme se asociaza frecvent cu adenopatia TBC laterocervicala $i pot evolua spre fistulizare tegumentara, creand confuzii de diagnostic. Din punct de vedere oro-maxilo-facial, diagnosticul de TBC necesita obligatoriu biopsia leziunii $i examen anatomo-patologic. Uneori diagnosticul este facilitat de contextul unor leziuni tuberculoase pulmonare concomitente. Este necesara 0 evaluare complexa, interdisciplinara, care include un consult pneumologic, radiografii toracice, teste IDR, serologice, microbiologice sau culturi specifice. Tratamentul parotiditei TBC este medicamentos, Tn contextul general al chimioterapiei specifice bolii. Tn rare situatii este necesar tratamentul chirurgical (limfadenectomia), Tn cazul adenopatiilor intraparotidiene care nu raspund la tratament.
care Tl transforma fibros; glanda afectata are consistenta dura $i este fixata de planurile superficiale $i profunde; transformarile fibroase depa$esc anatomic glanda parotida, infiltrand tesuturile Tnvecinate $i chiar regiunea laterocervicala, creand confuzii de diagnostic cu tumorile maligne ale glandelor parotide. Adenopatia cervicala este prezenta Tn toate cele trei forme. Tn contextul unor leziuni parotidiene cu aspectul clinic descris mai sus, diagnosticul se poate stabili pe baza examenului histopatologic, corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW, VDRL, etc.). Tratamentul este numai medicamentos, antibioterapia de eleqie fiind cu doze mari $i pe termen relativ lung de penicilina G.
Silifisul afecteaza rar glandele salivare, leziunile fiind de obicei de tip tertiar $i Tn mod exceptional de tip secundar. Parotiditele tertiare au caracter cronic, Tntimp ce formele secundare evolueaza sub forma subacuta, cedand sub influenta tratamentului specific. Parotidita sifilitica tertiara se prezinta sub trei forme clinice:
parotidita difuza - leziunile sunt de obicei

bilaterale, cu tumefierea lenta $i progresiva a Tntregului parenchim glandular; glandele au 0 consistenta ferma sau dura $i nu adera de tegumente sau de planurile profunde; sunt nedureroase spontan sau la palpare, iar secretia salivara este aparent nemodificata; evolueaza lent catre atrofie parotidiana;
goma sifilitica parotidiana - este 0 forma localizata, care trece prin cele trei stadii: cruditate, ramolire $i ulcerare, ducand la aparitia unor fistule salivare persistente; forma pseudotumorala - afectarea este Tn general unilaterala $i debuteaza ca un nodul gomos, cu evolutie lenta $i progresiva, ajungand sa cuprinda Tntreg parenchimul glandular, pe
Actinomicoza este 0 infeqie cronica specifica cu bacterii gram-pozitive anaerobe sau facultativ anaerobe din specia Act yn om ices (Tn principal A. israelii, dar $i A. viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticus $i A. meyeriJ). Multe dintre speciile de actinomicete sunt prezente Tn mod normal Tn cadrul florei saprofite a cavitatii orale. Actinomicetele au 0 afinitate scazuta pentru parenchimul glandular, fapt pentru care interesarea glandelor salivare este rara. Tn general, infeqia actinomicotica a glandelor salivare apare prin extensia secundara a unei actinomicoze a planurilor superficiale cervicofaciale sau unor actinomicoze osoase, mandibulare; forma primitiva parotidiana este extrem de rara, probabilitatea ca actinomicetele sa patrunda retrograd din cavitatea orala Tn parenchimul glandular fiind extrem de scazuta. Tn forma secundara, semnele clinice nu sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind afectata prin extensia din periferie (tegument, ram mandibular) a unei infeqii actinomicotice. Astfel, tabloul clinic este dominat de semnele clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate de culoare, cu multiple leziuni Tn diferite stadii evolutive (nodul, abces, fistula), dand aspectul de "tegument Tn stropitoare". Tn forma primara, parotida prezinta 0 tumefaqie limitata, presiunea pe glanda este discret dureroasa $i duce la eliminarea de saliva cu graunti galbeni, specifici.
Diagnosticul se stabile~te pe baza examenului histopatologic al tesuturilor recoltate din leziunile cutanate (pentru forma secundara) sau prin examenul bacteriologic al secretiei salivare (pentru forma primara). Tratamentul este specific actinomicozei, cu administrarea pe termen lung ~i In doze mari de peniciline. Pentru formele secundare, este necesar tratamentul chirurgical, cu incizia ~i drenajulleziunilor cutanate.
Parotidomegalii sistemice
Sialadenoze
Sunt modificari de volum ale parenchimului glandelor salivare (parotidomegalii), fara caractere inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent implica parotidele, cu deformare bilaterala recurenta sau persistenta, nedureroasa. Singura exceptie este forma dureroasa de sialadenoza asociata tratamentelor cronice cu [3-blocante. Apar aproape Intotdeauna pe fondul unei patologii sistemice subiacente. Exista numero~i factori implicati In etiopatogenie, dar se pare ca mecanismul incriminat pentru toate situatiile este 0 modificare a inervatiei autonome a glandelor salivare. Cauzele sunt legate de tulburari hormonale, enzimatice, nutritionale sau sunt urmarea efectelor secundare medicamentoase. Tulburiiri hormonale. Cel mai frecvent implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre pacientii diabetici prezentand mariri de volum aparent idiopatice ale glandelor salivare15 Alti factori implicati sunt hipotiroidismul, acromegalia, menopauza, sarcina ~i lactatia. Tulburiiri enzimatice. 0 serie de afeqiuni de organ pot induce tulburari enzimatice sistemice severe, care se Insotesc clinic ~i de parotidomegalie: hepatita ~i ciroza hepatica de etiologie etanolica (cu transformare steatozica a acinilor glandelor salivare), insuficienta renala cronica In stadii uremice, pancreatitele cronice, alte afeqiuni care induc disproteinemii severe. Tulburiiri nutritionale. Pe fondul unor dezechilibre nutritionale prin aport alimentar crescut (bulimie) sau dimpotriva, scazut (malnutritie, anorexie), pot aparea parotidomegalii tranzitorii. Odata cu normalizarea dietei, parotidele revin la dimensiuni normale In cateva saptamani. Cauze medicamentoase. Medicatia antihipertensiva ~i antiaritmica, In special [3-blocantele, medicatia psihotropa ~i medicamentele simpatomimetice folosite In tratamentul astmului sunt implicate In reducerea secretiei salivare, asociate cu aparitia parotidomegaliilor (Fig. 14.20). Clinic, sialadenozele se manifesta prin aparitia de tumefaqii parotidiene progresive, cu caracter bilateral, asociate sau nu cu xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal sau poate avea 0 tenta de atrofie a arborelui canalicular. Acest lucru se datoreaza hipertrofiei
Boala ghearelor de pisica (bartoneloza)

Boala ghearelor de pisica (bartoneloza) este 0 infeqie cauzata de bacterii gram-negative din specia Bartonella henselae. Se transmite prin zgarietura sau mu~catura de pisica. Se manifesta clinic prin aparitia unor papule sau pustule la locul de inoculare, la aproximativ 5-15 zile de la inoculare. ]umatate dintre pacienti prezinta limfadenita granulomatoasa cervicala la 3 saptamani de la inoculare. Tn mod specific sunt implicati ganglionii intraparotidieni, parenchimul glandular fiind afectat prin extensie directa. Apar astfel fenomene supurative parotidiene, precum ~i 0 simptomatologie generala asociata, cu febra, cefalee, curbatura. Tn rare cazuri infeqia parotidiana induce pareza faciala tranzitorie. Diagnosticul se stabile~te pe baza urmatoarelor criterii: (1) contactul In antecedente cu 0 pisica ~i prezenta leziunilor de grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2) testul Hanger-Rose cutanat pozitiv, (3) eliminarea altor cauze de parotid ita ~i adenopatie ~i (4) examenul histopatologic care releva microorganismul cauzal, sub coloratie Warthin-Starry. Boala ghearelor de pisica este de obicei autolimitanta ~i se remite fara tratament In aproximativ 4 saptamani. Tncazurile severe, este necesara antibioterapia, cu ciprofloxacina sau rifampicina (la copii).
Figura 14.20. Parotidomegalie pe fondul

tratamentului antiastmatic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuf) acinilor salivari, care blocheaza prin presiune canalele de excretie, ducand pe term en lung la atrofie ~i degenerare grasoasa progresiva a Tntregii glande (mai ales Tn diabetul zaharat ~i Tn alcoolism). Tratamentul consta Tn compensarea patologiei de fond, sau respectiv Tn ajustarea dozelor medicatiei de fond, Tn colaborare cu alte specialitati. Tn formele care indue tulburari fizionomice majore, se poate interveni chirurgical, prin parotidectomii superficiale modelante.
secretia salivara este diminuata, putand exista semne clinice de xerostomie. Modificarile de laborator Tn sarcoidoza includ leucopenie, VSH crescut, hipercalcemie ~i un nivel ridicat al enzimei de conversie a angiotensinei. Radiografiile pulmonare indica adenopatie hilara ~i infiltrat Tn parenchim. Diagnosticul de certitudine al sarcoidozei se bazeaza pe biopsie, fiind necesar diagnosticul diferential cu alte afeqiuni granulomatoase. Biopsia parotidiana prezinta 0 mai buna sensibilitate decat cea a glandelor salivare mici labiale. Focarele granulomatoase din sarcoidoza intereseaza tesutul limfoid avand 0 zona centrala necrotica. Tratamentul sarcoidozei este de cele mai multe ori simptomatic, nespecific. Tn formele severe, cu afectare miocardica, SN( sau pareza n. facial, este necesara corticoterapia.
Sindromul Sjogren
Sindromul Sjogren este 0 afectiune sistemica cronica, autoimuna, care se caracterizeaza prin afectarea glandelor exocrine, Tn special salivare ~i lacrimale.
Sarcoidoza
Sarcoidoza este 0 afeqiune sistemica de etiologie necunoscuta, caracterizata prin infiltrarea granulomatoasa difuza a organelor afectate. Se prezinta sub doua forme clinice:
Sindromul Sjogren primar se manifesta clinic prin (1) xeroftalmie (denumita ~i keratoconjuncNvita sicca), (2) xerostomie ~i (3) marirea de volum a glandelor parotide (Tn 50% dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita sicca ~i xerostomie este denumita ~i sindrom sicca (Tnfapt reprezinta sindromul Sjogren primar). Sindromul Sjogren secundar este reprezentat de sindromul sicca aparut ca 0 manifestare secundara a altor boli autoimune, cum ar fi: artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic sau ciroza biliara primara (afeqiune autoimuna hepatica cu distruqia progresiva a cailor biliare). Astfel, forma secundara asociaza din punct de vedere clinic xeroftalmia, xerostomia ~i marirea de volum a glandelor salivare, cu semne clinice ale afeqiunii autoimune de fond (de exemplu dureri articulare, modificari tegumentare, ciroza hepatica). (auza sindromului Sjogren nu este cunoscuta. De~i nu este 0 boala ereditara Tnsine, s-a constatat 0 influenta genetica,manifestata printr-un rise crescut familial de dezvoltare a unor boli autoimune. Se pare ca anumite tipuri de antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai frecvente la pacientii cu sindrom Sjogren: HLA-B8
Forma acuti1 este autolimitanta, cu 0 evolutie de cateva saptamani, ~i care se remite spontan, fara a lasa sechele. Tn contextul sarcoidozei acute, se descrie 0 forma specifica, numita sindrom Heertford (febra uveoparotidiana), care se manifesta prin febra, uveita anterioara, parotidomegalie ~i pareza tranzitorie a n. facial.
~i prezinta Tn primul rand manifestari pulmonare, Tnsotite de leziuni cutanate, adenopatie ~i afectare parotidiana. Aceasta din urma apare Tn 10- 30% dintre cazuri ~i se manifesta prin tumefaqie parotidiana nedureroasa bilaterala (mai rar unilaterala). La palpare, glandele au consistenta ferma, cu suprafata polinodulara, iar
Forma cronici1 este mai frecventa
~i HLA-DR3 (In forma primara), HLA-DRw52 (atat In forma primara, cat ~i In cea secundara). De asemenea, se pare ca virusurile Epstein-Barr ~i cele cu limfotropism T sunt implicate In etiologia acestei boli. Sindromul Sjogren afecteaza In special sexul feminin (80-90% dintre cazuri), ~i apare la persoane de peste 40 de ani, dar 0 forma subclinica poate fi prezenta Inca de la varsta adolescentei (care Insa poate fi confirmata prin determinari antigenice). Tumefaqia parotidiana este bilaterala, In general asimetrica ~i nedureroasa, putand ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig. 14.21). Secretia salivara de la nivelul canalului Stenon este extrem de redusa cantitativ, mucoasa, sau chiar poate lipsi In totalitate. Tn evolutia botii, parotidete sufera 0 atrofie progresiva severa, ajungand sa nu mai poata fi percepute la palpare, iar papila canalului Stenon devine imperceptibila ~i prin ea nu se mai scurge saliva. Pe fondul reducerii secretiei salivare, se instaleaza xerostomia, cu to ate complicatiile acesteia. Xeroftalmia cronica induce senzatia de corp strain ~i predispune la keratoconjunctivite, uneori cu complicatii supurative. Diagnosticul sindromului Sjogren se stabile~te prin colaborare interdisciplinara ~i se bazeaza pe 0 serie de criterii bine definite, stabilite pe baza unui chestionar ~i al unor semne clinice ~i investigatii paraclinice tintite16: (1) Simptome oculare: senzatie de uscaciune a ochilor sau de "nisip In ochi", zilnica, pe 0 perioada de mai mult de 3 luni; (2) Simptome orale: senzatie persistenta de uscaciune a gurii, pe 0 perioada de mai mult de 3 luni, sau tumefaqia persistenta a glandelor salivare; (3) Semne oculare: a. testul Schirmer (evaluarea cantitativa a secretiei lacrimale cu hartie absorbanta) - valori sub 5 mm In 5 minute; b. teste cu colorant Rose Bengal sau fluoresceina (care evidentiaza leziunile conjunctivale sau corneene) - mai mutt de 4 pe scala specifica van Bijsterveld; (4) Criteriul histopatologic: dupa biopsia de glande salivare accesorii recoltate din mucoasa labiala inferioara, se evidentiata sialadenita
limfocitica focala (mai mutt de un focar limfocitic care contine cel putin 50 de limfocite, per 4 mm2 de tesut glandular); (5) Afectarea glandelor salivare mari - cel putin una dintre urmatoarele investigatii pozitiva: a. Flux salivar total diminuat (mai putin de 1,5 mlln 15 minute); b.Sialografia parotidiana evidentiaza prezenta sialectaziei difuze (imagine radiologica de "pom Inflorit"), fara semne de obstructie mecanica a canalului Stenon; In formele avansate, atrofia marcata a arborelui salivar (imagine de "arbore mort"); c. Scintigrafia salivara indica 0 concentrare anormala a trasorului radioactiv In glanda ~i 0 eliminare lenta a acestuia; (6) Evidentierea autoanticorpilor serici anti-SS-A (Ro) sau/~i anti-SS-B (La) Pe baza acestor aspecte clinice ~i paraclinice, se stabile~te diagnosticul de sindrom Sjogren primar Intr-una dintre urmatoarele situatii: elndeplinirea a cel putin patru dintre cele ~ase criterii, cu conditia Indeplinirii a cel putin unuia dintre criteriul 4 (histologic) sau criteriul 6 (serologic); e Indeplinirea a cel putin trei dintre cele patru criterii obiective: criteriul 3 (semne oculare), criteriul4 (histologic), criteriul 5 (glande salivare mari), criteriul6 (serologic); Diagnosticul de sindrom Sjogren secundar se stabile~te pe baza Indeplinirii unuia dintre criteriile 1 (simptome oculare) sau 2 (simptome orale), plus oricare doua dintre criteriile 3 (semne
Figura 14.21. Tumefactie parotidiana marcata, asimetrica, la 0 pacienta cu sind rom Sjogren primar. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
oculare), 4 (histologic) $i 5 (glande salivare mari). Criterii de excludere - situatii In care nu se va aplica schema diagnostica: radioterapie In teritoriul oro-maxilo-facial; hepatita C; SIDA; limfom; sarcoidoza; reaqii de rejet de organ; administrarea de anticolinergice In ultima perioada de timp (de 4 ori intervalul de eliminare completa a medicamentului). Chirurgul oro-maxilo-faciall~i poate aduce contributia la stabilirea diagnosticului de sindrom Sjogren prin evaluarea clinica a simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin examenul clinic $i investigatiile imagistice ale glandelor salivare (determinarea fluxului salivar, sialografie) ~i prin recoltarea In scop biopsic a glandelor salivare accesorii. Aceasta biopsie se va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare, recoltand cel putin 5 glande accesorii, prin diseqie boanta. Tratamentul sindromului Sjogren este nespecific, avand doar caracter simptomatic, paliativ ~i implica 0 colaborare interdisciplinara Intre medicul reumatolog, oftalmolog, stomatolog ~ichirurgul oro-maxilo-facial, avand ca obiectiv combaterea manifestarilor oculare, orale ~i de la nivelul glandelor salivare, precum ~i tratamentul specific al afectarii altor organe. Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei consta In administrarea de lacrimi artificiale ~i uneori ligaturarea canalului lacrimo-nazal, pentru a mentine 0 umectare relativa a corneei. Combaterea xerostomiei se va face prin stimularea reflexa a secretiei salivare (consum de citrice, guma de mestecat etc.), sau prin administrarea de pilocarpina arala, care aduce beneficii In tratamentul simptomatic, fara efecte secundare semnificative. Derivatii de acetilcolina (cemivelina) sunt sialogoge mai eficiente ~i cu efecte secundare mai red use. Tn conditiile unei diminuari severe a secretiei salivare, care nu mai raspunde la stimularea reflexa, se recomanda folosirea salivei artificiale, pe baza de carboximetilceluloza ~i consumul repetat de lichide, In cantitati mici. Profilaxia complicatiilor xerostomiei (modificari ale mucoasei orale, infeqii candidozice, afeqiuni dento-parodontale) se face prin mentinerea unei igiene orale riguroase. Tratamentul candidozelor orale necesita administrarea de antifungice locale $i
pe cale generala. Tn cazul formelor cu hipertrofie parotidiana marcata, de tip pseudotumoral, se poate practica parotidectomia superficiala modelanta, cu conservarea n. facial. Tncontextul sindromului Sjogren secundar altor afeqiuni autoimune, se vor prescrie antiinflamatoare nesteroidiene pentru manifestarile articulare. Tn cazul unor forme severe, se poate recurge la administrarea de corticosteroizi, imunosupresoare sau metotrexat. Trebuie avutln vedere faptul ca sindromul Sjogren se asociaza de multe ori cu leziunea limfoepiteliala benigna $i mai ales faptul ca sindromul Sjogren primar are un risc semnificativ crescut de transformare In limfom.
Leziunea limfoepiteliala benigna

XIX, Johann von Mikuliczcazul unui pacient cu tumefaqie bilaterala nedureroasa a glandelor lacrimale ~i salivare. Aspectul histopatologic al leziunilor evidentia un infiltrat limfocitar dens. Tn prezent, aceasta entitate clinica ~i histopatologica este denumita leziune Iimfoepiteliala beninga. De-a lungul timpului Insa, numeroase forme clinice mai mult sau mai putin asemanatoare au fost Tncadrate ca boala Mikulicz - existand confuzii de diagnostic cu sindromul Sjogren, limfoame, sarcoidoza sau chiar tuberculoza parotidiana. Ulterior, marirea de volum a glandelor salivare ~i lacrimale, secundara unor alte afeqiuni generale a fost denumita sind rom Mikulicz, diagnosticul de boala Mikulicz ramanand valabil doar pentru adevaratele leziuni limfoepiteliale benigne ale glandelor salivare ~i lacrimale. De altfel, multi dintre pacientii cu a~a-numit sindrom Mikulicz prezentau In fapt sindrom Sjogren secundar. Tn orice caz, s-a renuntat la aceasta nomenclatura, din cauza numeroaselor confuzii de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul timpului. Majoritatea leziunilor limfoepiteliale benigne apar ca 0 componenta a sindromului Sjogren, tabloul clinic fiind specific acestui sindrom. Atunci cand nu se 'asociaza cu sindromul Sjogren, se manifesta clinic prin marirea de volum a glandelor lacrimale ~i salivare, cel mai adesea unilaterala, sau mai rar bilaterala. Leziunile limfoepiteliale benigne pot Tn secolul
Radecki a descris
aparea ~i pe fondul altor afectari ale glandelor salivare, inclusiv parotidita cronica litiazica, tumori benigne sau maligne. Leziunea limfoepiteliala benigna apare eel mai frecvent la adulti, Tn jurul varstei de 50 de ani, afectand Tn special sexul feminin. Intereseaza de cele mai multe ori glandele parotide, ~i mai rar glandele submandibulare sau accesorii. Se manifesta clinic sub forma de tumefaetie difuza, de consistenta ferma, a glandei afectate, la care se asociaza uneori 0 discreta simptomatologie dureroasa. Uneori evolutia bolii duce la tumefaetii parotidiene de dimensiuni impresionante. Atunci cand apare pe fondul sindromului Sjogren, tratamentul este specific acestei boli. Leziunile limfoepiteliale benigne care indue 0 deformare marcata a regiunii parotidiene necesita un tratament chirurgical, care consta Tn parotidectomie superficiala modelanta cu conservarea n. facial. Tngeneral prognosticul bolii este bun, dar trebuie avut Tn vedere faptul ca leziunea limfoepiteliala benigna are un rise crescut de transformare Tn limfom, sau de altfel poate fi 0 forma de debut a limfomului.
accesorii). Astfel, pentru 0 leziune ulcerativa cu aceste caractere clinice, se recomanda un tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice ~i antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zile, timp Tn care sialometaplazia necrozanta se remite. Daca acest lucru nu se Tntampla, exista suspiciunea de tumora maligna, fiind obligatorie biopsia. Daca diagnosticul histopatologic confirma caracterul de malignitate, se va institui tratamentul specific chirurgical ~i asociat.
Chistullimfoepitelial benign la pacientii HIV+

Aproximativ 3% dintre pacientii seropozitivi HIV dezvolta multiple chisturi limfoepiteliale intraparotidiene bilaterale. Formarea ~i dezvoltarea acestora duce la aparitia unor tumefactii parotidiene bilaterale, discret dureroase. Tn prima etapa, deformatia parotidiana va avea evolutie lenta, cu cre~tere volumetrica, dupa care tumefaetia stagneaza, dar este persistenta. Histopatologic, leziunile se prezinta sub forma de multiple focare chistice, cu continut lichidian. Aceste chisturi sunt de tip limfoepitelial, cu membrana epiteliala ~i numeroase limfocite care formeaza centre germinative. Cavitatile chistice sunt septate de tesut conjunctiv. Progresiv, parenchimul glandular este Tnlocuit de infiltrat limfocitar, Tn special celule CD8. Deformatiile parotidiene se remit Tntr-o oarecare masura Tn urma tratamentului retroviral specific SIDA. Tn rare situatii se practica parotidectomie superficiala modelanta cu Tndepartarea chisturilor ~i conservarea n. facial.
Alte afectiuni ale glandelor salivare

Sialometaplazia necrozanta
Sialometaplazia necrozanta reprezinta un proces inflamator, necrozant, al glandelor salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi legata de tulburari ischemice locale. Afecteaza Tn special glandele salivare accesorii din fibromucoasa palatului dur, ~i rareori glandele salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul apare fara 0 cauza decelabila, dar alteori poate fi legat de un traumatism local (infiltratie anestezica, interventii chirurgicale) sau radioterapie Tn teritoriul oro-maxilo-facial. Clinic, se prezinta sub forma unei ulceratii crateriforme a mucoasei palatului dur, cu dimensiuni de 1-4 em, de obicei nedureroase ~i cu fenomene asociate de hipoestezie Tnteritoriul respectiv. Are caracter autolimitant ~i deci involueaza spontan Tn 1-4 saptamani. Totu~i, ridica probleme majore de diagnostic diferential cu 0 tumora maligna a fibromucoasei palatului dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau carcinom adenoid chistic al glandelor salivare
Patologia tumorali a glandelor salivare

Tumorile glandelor salivare reprezinta 0 patologie relativ frecventa ~i extrem de importanta Tn chirurgia oro-maxilo-faciala. Incidenta patologiei tumorale salivare este de 1,2- 3 cazuri / 100 000 Tn populatia general~ din Europa. Sunt descrise numeroase forme tumorale benigne sau maligne primare, derivate din diferite structuri epiteliale ale glandelor salivare, fara a mai include alte forme tumorale
ce pot avea localizare la nivel glandular (angioame, limfoame, Iipoame etc.), dar cu origine la nivelul altor structuri decat cele salivare (vase, nervi, ganglioni, tesut celuloadipos). Prevalenta afectarii ~i distributia formelor tumorale primare difera semnificativln funetie de localizarea la nivelul diferitelor glande salivare:17,18 aproximativ 75% intereseaza glanda parotida; dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne; aproximativ 10% intereseaza glanda submandibulara; dintre acestea, aproximativ 45% sunt maligne; aproximativ 15% intereseaza glandele salivare accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt maligne; mai putin de 1% intereseaza glanda sublinguala; dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne. Pe baza acestor date statistice ~i avand In vedere experienta clinica, se pot desprinde unele concluzii orientative, fiind necesar sa subliniem ca acestea nu trebuie sa constituie 0 prejudecata pentru clinician: (1) majoritatea tumorilor parotidiene sunt benigne; (2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare accesorii din fibromucoasa palatului dur sunt maligne; (3) pentru tumorile glandelor submandibulare, aprecierea este dificila, avand In vedere faptul ca raportullntre formele benigne ~i maligne este relativechilibrat; (4) tumorile primare ale glandelor sublinguale sunt extrem de rare ~i aproape Tntotdeauna maligne. De altfel, glandele sublinguale sunt de foarte multe ori afectate secundar prin evolutia unor tumori maligne ale mucoasei pelvi-linguale.
statistic corelatii cu anumiti factori de risc In aparitia tumorilor primare ale glandelor salivare, decat pentru cateva dintre formele histopatologice. Astfel, s-a stabilit 0 corelatie statistica certa Intre consumul cronic de alcool ~i tutun cu tumorile glandelor salivare, In special a tumorii WarthiN19. Se considera ca infectia cu virus Epstein Barr se relationeaza cu 0 incidenta mai crescuta a aparitiei carcinomului limfoepitelial nediferentiaT2. Iradierea In teritoriul oromaxilo-facial, chiar ~i In doze scazute (inclusiv prin radiografii dentare sau craniene multiple ~i repetate) cre~te riscul de aparitie a unei tumori a glandelor salivare (In special forme maligne, carcinom epidermoid ~i mucoepidermoid parotidian)21; de asemenea, sunt descrise cazuri de aparitie a unor tumori maligne parotidiene dupa proceduri diagnostice sau terapeutice cu iod radioactiv In patologia tiroidiana22. Expunerea cronica, prelungita (timp de mai mult de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest, plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut de aparitie a tumorilor maligne atat parotidiene, cat ~i de glande salivare micp8. Studii recente23,24,25,26arata ca majoritatea tumorilor benigne sau maligne ale glandelor salivare prezinta receptori hormonali (estrogenici, progesteronici, insulin-like etc.), remarcandu-se 0 convergenta a acestor studii In ceea ce prive~te influentele de ordin hormonal In aparitia tumorilor glandelor salivare.
Clasificarea tumorilor glandelor salivare

Tumorile glandelor salivare reprezinta un grup complex de tumori, pentru care de-a lungul timpului au existat numeroase clasificari. Tn 1992, Organizatia Mondiala a Sanatatii a propus o clasificare27 exclusiv pe criterii histopatologice, dar a carei valoare este discutabila, deoarece obiectivul principal al clasificarii ~i Intelegerii formelor tumorale ale glandelor salivare este legat de evolutie ~i prognostic - a~a cum a reu~it clasificarea AFlp28,29,30. Totu~i, In ultimii ani se remarca un consens In literatura de specialitate privind clasificarea tumorilor glandelor salivare31. Principial, aceste tumoti sunt grupate In doua mari clase: tumori benigne ~i respectiv tumori maligne, iar entitatile In sine se disting pe criterii histopatologice.
Etiopatogen ie
Mecanismul patogenezei tumorilor glandelor salivare ramane ~i In prezent un subiect controversat. eel mai frecvent, mai multe tipuri de structuri histologice sunt implicate In procesul de transformare tumorala, fapt pentru care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau mai multe dintre urmatoarele componente: acinoasa, ductala, mioepiteliala, bazala sau pavimentoasa stratificata (scuamoasa). Diferite teorii au fost avansate: potentialul regenerativ ~i deci de diviziune celulara crescut al celulelor acinoase, prezenta de celule stem restante In parenchimul glandelor salivare etc. De asemenea, nu s-au putul stabili
Tumori benigne
adenomul pleomorf (tumora mixta) mioepiteliomul adenomul cu celule bazale adenomul canalicular chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin) oncocitomul adenomul sebaceu / limfadenomul sebaceu papiloame ductale - sialadenomul papilifer - papilomul ductal - papilomul ducral inversat chistadenomul papilar sialoblastomul
Tumori benigne
Adenomul pleomorf (tumora mixta)
Adenomul pleomorf(tumora mixta) este cea mai frecventa tumora ben igna a glandelor salivare. Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la varsta adulta (Tnspecial Tn perioada 40-60 de ani), fiind relativ rare Tn perioada de cre~tere, ~i la adultii tineri; afecteaza mai ales sexul feminin (60% dintre cazuri). Se localizeaza cel mai adesea la nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile de parotida sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4 sunt de tip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf apare cu 0 frecventa mai scazuta la nivelul celorlalte glande salivare, reprezentand totu~i aproape 1/2 din tumorile submandibulare ~i 1/3 din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste motive, tabloul clinic, investigatiile paraclinice, diagnosticul ~i posibilitatile terapeutice ale adenomului pleomorf caracterizeaza ~i sunt valabile prin extensie pentru majoritatea celorlalte forme tumorale benigne ale glandelor salivare. Adenomul pleomorf parotidian debuteaza cel mai adesea Tn lobul superficial (aproximativ 3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta ~i Tnlobul profund parotidian.lnitial, se prezinta ca un nodul solitar, de mici dimensiuni, care deformeaza discret ~i limitat regiunea parotidiana. Are consistenta ferm-elastica, este nedureros ~i este mai mult sau mai putin mobil pe planurile subiacente, Tn funqie de profunzimea localizarii. Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic ~i nu adera de formatiunea tumorala. Nu determina tulburari motorii pe traiectul n. facial. Astfel, un nodul circumscris Tn zona parotidiana va ridica suspiciunea de tumora parotidiana, cel mai probabil adenom pleomorf(Fig. 14.22, 14.23). Daca tumora debuteaza Tn lobul profund parotidian, semnele clinice sunt mult estompate, tumora fiind observata de cele mai multe ori tardiv. Odata cu cre~terea Tnvolum, tumora de lob profund va deforma discret regiunea parotidiana, evolutia fiind de multe ori Tncatre laterofaringe. Tnacest caz, pacientul poate prezenta fenomene de disfagie. Indiferent de localizarea ~i dimensiunile tumorii, secretia salivara nu este modificata calitativ sau cantitativ, iar starea generala nu este influentata. Indiferent de localizare, evolutia tumorala este de cre~tere lenta, progresiva, fara a se asocia cu durere, tulburari funqionale legate de n. facial sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele mai multe ori, pacientul ignora prezenta tumorii ~i se prezinta tardiv la medic (Fig. 14.24).
Tumori maligne
carcinomul mucoepidermoid carcinomul cu celule acinoase carcinomul adenoid chistic tumora mixta malignizata - carcinomul ex-adenom pleomorf - carcinosarcomul - adenomul pleomorf metastazant adenocarcinomul polimorf bine diferentiat adenocarcinomul cu celule bazale carcinomul epitelial-mioepitelial carcinomul mioepitelial carcinomul de duct salivar chistadenocarcinomul adenocarcinomul sebaceu limfadenocarcinomul sebaceu adenocarcinomul cu celule clare carcinomul oncocitic carcinomul spinocelular carcionomullimfoepitelial (leziunea limfoepiteliala maligna) carcinomul cu celule mici (carcinomul nediferentiat) alte tipuri de adenocarcinoame Dintre entitatile benigne, vor fi detaliate Tn continuare adenomul pleomorf ~i 0 serie de alte forme tumorale Tnrudite ~ia caror prevalenta justifica 0 mai buna cunoa~tere Tn context didactic. Tn ceea ce prive~te tumorile maligne, de interes practic pentru clinician este Tn fapt gradul de diferentiere specificic fiecarei entitati, care confera indicii privind evolutia, prognosticul ~iconduita terapeutica.
Figura14.22. Tumora parotidiana (adenom pleomor~ - debut sub forma de nodul solitarTn regiunea parotidiana. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
Figura14.23. Tumora parotidiana - adenom

pleomorf. (cazuistica Prof. Dr. A. BucuT)
Figura14.24. Tumora parotidiana (adenom pleomor~, cu evolutie lenta, de aproximativ 20 de ani, ajungand la dimensiuni gigante: l8xll em, 950 g. S-a practicat parotidectomia totala cu conservarea n. facial (cazuistica Prof. Dr. A. BucuT)
Astfel adenomul pleomorf poate evolua 0 perioada lunga de timp ~i poate ajunge la dimensiuni importante, deformand in totalitate regiunea parotidiana. Tn aceasta etapa, tumora destinde tegumentele regiunii, pacientul putand acuza 0 discreta senzatie de tensiune in regiunea parotidiancL Suprafata tumorala are uneori un contur boselat, polilobat, tumora ramanand mobila pe planurile superficiale ~i profunde.
Adenomul pleomorf al glandei submandi bulare debuteaza de asemenea sub forma de nodul
circumscris, nedureros, ferm, care deformeaza tardiv regiunea submandibulara, odata cu cre~terea tumorala. Ridica adeseori probleme de diagnostic diferential cu 0 adenopatie submandibulara, sau chiar cu 0 Iitiaza submandibulara in faza pseudotumorala (Fig. 14.25).
Adenomul pleomorf al glandelor salivare accesorii se localizeaza cel mai frecvent la

nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre
cazuri), dar po ate rezulta ~i prin transformarea tumorala a glandelor salivare accesorii ale buzei (20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri), mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora debuteaza sub forma unui mic nodul nedureros, care nu modifica mucoasa acoperitoare. Tn aceasta faza, poate fi descoperitintamplatorin contextul unui consult stomatologic. Are 0 cre~tere lenta, dar poate ajunge sa deformeze structurile adiacente. Tardiv, mucoasa acoperitoare se poate ulcera, datorita microtraumatismelor cronice locale din timpul actelor funqionale, astfel putandu-se confunda cu 0 tumora maligna (Fig. 14.26). Tn ceea ce prive~te adenomul pleomorf, din punct de vedere clinic ~i terapeutic, cel mai important aspect este legat de capsula tumorala. Macroscopic, tumora pare bine delimitata ~i prezinta 0 capsula mai mult sau mai putin completa (de obicei capsula este aproape completa la tumorile parotidiene ~i incompleta atunci cand deriva din glandele salivare accesorii). Trebuie avut in vedere faptul ca
Figura 14.25. Tumora a glandei submandibulare
(adenom pleomorn: a - aspect clinic preoperator; b - piesa de excizie (glanda submandibulara ~i tumora benigna). (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Figura 14.26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul

fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelullimbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
aceasta capsula delimiteaza doar aparent tumora, prezentand celule tumorale atat Tn grosimea ei, cat ~i sub forma de extensii Tn structurile adiacente. Din acest motiv, simpla "enucleere" a tumorii va lasa pe loc focare reziduale, care vor dezvolta recidive. A~anumitul "caracter multifocal" al adenomului pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se refera Tn fapt nu la tumora primara, ci la caracterul clinic al recidivelor dupa extirpari incomplete. Intraoperator, tumora prezinta 0 suprafata neteda sau boselata. Pe seqiune, tesutul tumoral este alb-galbui, avand aspectul de "cartoftaiat", prezentand Tnsa arii cenu~ii de material cartilaginos, precum ~i zone cu aspect gelatinos. Formele tumorale cu evolutie Tndelungata pot prezenta uneori zone chistice (Fig. 14.27).
histopatologica este aceea Tn care tumora este formata Tn cea mai mare parte din componenta mioepiteliala, elementele epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind Tn totalitate. Aceasta varianta este denumita
o varianta
mioepiteliom.
Avand Tn vedere particularitatea tumorii mixte de a prezenta capsula incompleta ~i extensii digitiforme microscopice, rata de recidiva dupa extirpare completa este de aproximativ 5%. Riscul de recidiva se asociaza ~icu deschiderea accidentala a tumorii Tntimpul interventiei chirurgicale. Tumorile recidivate prezinta un risc de aproximativ 7%. Adenomul pleomorf prezinta un risc semnificativ de malignizare, proportional cu durata de evolutie ~i dimensiunile tumorii, rata de malignizare putand ajunge pana la 25%. Din acest motiv, se recomanda instituirea precoce a tratamentului chirurgical. Semnele clinice de malignizare a unei tumori mixte parotidiene sunt urmatoarele: accelerarea brusca a cre~terii tumorii; neregularitatea suprafetei ~i consistenta variabila, neuniforma a tumorii; fixarea la tesuturile adiacente (tegument, planurile profunde); aparitia la suprafata tegumentelor a unui desen vascular mai accentuat; paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot teritoriul de distributie al n. facial; aparitia adenopatiei regionale; transformarea senzatiei de tensiune ~i presiune Tn durere; alterarea starii generale (Fig. 14.28).
Microscopic, tumora se caracterizeaza printr-un "mozaic" de structuri epiteliale derivate din epiteliul ductal, cat ~i mezenchimale, reprezentate de componenta mioepiteliala. Tocmai datorita acestui aspect microscopic intricat, derivat din mai multe componente, tumora poarta numele de aden om pleomorf32 sau "tumora mixta". Structurile epiteliale sunt varia bile ca dimensiune, forma, numar ~i distributie, ~i au adeseori un continut de mucina, cu caracter eozinofil. Materialul intercelular este predominant fibros, cu prezenta de arii mixoide, asemanatoare cartilajului. Capsula tumorala este de natura conjunctiva ~i este incompleta. De~i este bine delimitata pe cea mai mare parte a circumferintei, tumora prezinta pe alocuri prelungiri digitifome sau lobulate.
Figura 14.27. Aspectul macroscopic pe seqiune al unui adenom pleomorf. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Figura 14.28. Aspectul clinic al unei tumori mixte malignizate (carcinom ex-adenom pleomorO. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueui)
Chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)

Tumora Warthin este 0 tumora benigna cu caracter chistic a glandelor salivare, care afecteaza aproape exclusiv parotidele. Are 0 prevalenta mult mai redusa decat adenomul pleomorf (5-10% dintre tumorile de parotida), ocupand totu~i locul doi ca frecventa. Termenul de "chistadenolimfom" subliniaza Tn mod exagerat componenta limfoida a acestei tumori, creand confuzii de Tncadrare Tn categoria limfoamelor - din acest motiv, cei mai multi autori folosesc Tn prezent denumirea de chistadenom papilar limfomatos. Tumora Warthin apare la adulti, mai ales Tnintervalul de varsta de 50-60 de ani. Afecteaza mult mai frecvent sexul masculin ~i se pare ca este Tn stransa interdependenta cu fumatul. Se localizeaza Tn special Tn polul inferior parotidian, avand aspectul unui nodul nedureros, de consistenta ferma sau renitenta ~i cu cre~tere lenta. Specific pentru aceasta tumora este faptul ca poate avea caracter multifocal la nivelul aceleia~i glande parotide, ~iTn plus, poate afecta bilateral parotidele Tn 5-15% dintre cazuri, concomitent sau succesiv (Fig. 14.29).
chistica, acestea continand material eozinofil. Structurile adiacente sunt formate din tesut limfoid reactiv, care formeaza de obicei centre germinative. Dupa extirpare completa, tumora Warthin recidiveaza rar, Tn schimb tumora poate aparea dupa un interval de timp la glanda parotida controlaterala. Riscul de malignizare este neglijabil.
Termenul de adenom monomorf a fost folosit mult timp pentru a descrie 0 serie de adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu componenta epiteliala, ~i fara componenta mezenchimala. De-a lungul timpului, numeroase forme tumorale au fost reunite sub denumirea de aden om monomorf: adenomul cu celule bazale, adenomul canalicular, oncocitomul etc. Alti autori au folosit termenulTntr-un mod mai specific, ca sinonim doar pentru una dintre aceste entitati. Avand Tn vedere ambiguitatea termenului, Tn prezent el nu mai este folosit Tn diagnosticele histopatologice.
Figura 14.29. Tumora Warthin cu afectare

parotidiana bilaterala (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl) concomitenta.
Adenomul canalicular este 0 tumora rara care afecteaza aproape exclusiv glandele salivare accesorii, la persoane Tnvarsta. Se localizeaza Tn special la buza superioara - astfel, tumorile benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare sunt Tn marea majoritate a cazurilor adenom canalicular sau aden om pleomorf. Clinic, se prezinta ca 0 masa nodulara de consistenta ferma sau uneori renitenta, cu cre~tere [enta, asimptomatica, pana la dimensiuni de aproximativ 2 cm. Histopatologic, prezinta un tipar monomorf cu prezenta de celule epiteliale monostratificate, bazofile, cilindrice sau cuboid ale, care Tnconjoara structurile ductale ale glandelor salivare. Dupa excizia completa, recidivele sunt extrem de rare.
Macroscopic, tumora este Tncapsulata ~i bine delimitata, avand aspect polichistic septat. Continutul chistic este clar, mucoid sau semisolid, de culoare maronie. Microscopic, tumora este formata din structuri epiteliale ductale ~i stroma limfoida. Se prezinta ca 0 structura polichistica, peretii chistici fiind formati din doua randuri de celule oncocitice, ~i dintr-un al treilea strat de celule cuboidale. Prezinta proieqii papilare spre cavitatea
Adenomul cu celule bazale este 0 tumora benigna rara a glandelor salivare, care poate afecta atat parotida, cat ~i glandele salivare mici (cu predileqie de la nivelul buzei superioare ~i mai rar din fibromucoasa palatina). Apare mai ales la varsta a treia ~i se prezinta ca 0 masa nodulara bine circumscrisa, nedureroasa, cu cre~tere lenta, pana la 1-3 cm. Macroscopic,
tumora este bine circumscrisa ~i Incapsulata, putand prezenta uneori microchisturi. Microscopic, prezinta numeroase celule cu citoplasma eozinofila, dispuse Intr-un tipar solid, trabecular-tubular sau membranos. Dupa extirpare completa recidivele sunt relativ rare. Forma histopatologica membranoasa are un risc de recidiva mai crescut, prin faptul ca are caracter multilobular sau chiar multifocal.
Oncocitomul este 0 tumora benigna rara a glandelor salivare, rezultata prin proliferarea reactiva a oncocitelor. Apare mai ales dupa varsta de 50 de ani, fiind considerat un hamartom dezvoltat pe fondul modificarilor canaliculare legate de Inaintarea In varsta. Se localizeaza de obicei In lobul superficial al glandei parotide, unde se prezinta sub forma de nodul mobil, nedureros, de consistenta ferma ~i care cre~te lent pan a dimensiuni de aproximativ 5 cm. Rareori apare sub forma multifocala situatie c1inica denumita oncocitoza. Histopatologic, se prezinta sub forma unei proliferari hamartomatoase limitate, In capsulate, formate din celule granulare eozinofile, rareori putandu-se evidentia zone chistice. Prezinta numeroase celule clare, care ultrastructural ~i imunohistochimic sunt identificate ca fiind oncocite. Dupa extirpare completa, recidivele sunt extrem de rare.
sunt strict corelate cu gradul de diferentiere histologica. Formele bine diferentiate sunt bine circumscrise ~i Intr-o oarecare masura Incapsulate. Formele slab diferentiate sunt imprecis delimitate, au caracter infiltrativ marcat ~i nu suntlncapsulate. Microscopic, carcinomul mucoepidermoid se caracterizeaza prin prezenta de (1) celule secretoare de mucus, de dimensiuni mari, (2) celule epidermoide care formeaza cordoane sau tapeteaza spatii chistice, (3) celule bazaloide intermediare ~i (4) celule clare. Gradul de diferentiere se stabile~te pe baza unor criterii histopatologice precise: (1) prezenta de focare chistice, (2) severitatea atipiilor celulare ~i (3) proportia de celule mucoase, epidermoide ~i intermediare. Formele
bine diferentiate (malignitate scnzutn, "low grade") prezinta numeroase focare chistice,
atipii celulare limitate ~i relativ numeroase celule mucoase. Formele slab diferentiate (malignitate crescutn, "high grade") sunt forme solide, cu insule de celule epidermoide ~i intermediare cu un accentuat pleomorfism ~i activitate mitotica crescuta, iar celulele mucoase sunt rare. Formele moderat diferentiate ("intermediate grade") prezinta un aspect histopatologic intermediar, combinand elemente cu severitate medie. Determinarea gradului de diferentiere nu se limiteaza numai la criterii histopatologice, ci are ~i 0 componenta c1inica ~i evolutiva.
Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai frecventa tumora maligna a glandelor salivare, reprezentand aproximativ 90% dintre tumorile maligne ale glandelor salivare (15-20% din totalul tumorilor glandelor parotide ~i 5-10% din totalul tumorilor glandelor salivare accesorii).16.17 Poate aparea la orice varsta, Incepand de la adultii tineri ~i pana la varsta a treia. Apare mai rar la adolescenti, dar se remarca drept cea mai frecventa tumora maligna a glandelor salivare la copii. Afecteaza ceva mai frecvent sexul feminin. Se localizeaza cel mai adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre cazuri). Carcinomul mucoepidermoid are drept particularitate faptul ca tabloul clinic ~i evolutia
Carcinomul mucoepidermoid bine diferentiat debuteaza sub forma unei formatiuni

relativ bine delimitate, asimptomatice, a glandei parotide, cu cre~tere lenta, pe 0 perioada de cativa an i (Fig. 14.30).
Figura 14.30. Tumora maligna a glandei parotide - carcinom mucoepidermoid bine diferentiat. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Dupa acest interval de timp, se va instala o simptomatologie dureroasa progresiva, ~i totodata tumora va infiltra ~i va ulcera tegumentul, alarmand pacientul. Tn evolutie, se instaleaza pareza faciala, iar tardiv tumora va invada ramul mandibulei.
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor salivare accesorii se localizeaza cel mai frecvent la

nivelul fibromucoasei palatului dur. Pentru aceasta localizare, de obicei formele sunt bine sau moderat diferentiat. Clinic, se prezinta ca 0 masa tumorala nedureroasa, cu cre~tere progresiva, initial nedureroasa. Pentru formele bine diferentiate, continutul crescut de mucina va induce tumorii 0 coloratie albastruie prin transparenta mucoasei acoperitoare. Tn evolutie, infiltreaza tesuturile adiacente, determinand 0 simptomatologie dureroasa ~i ulcerarea mucoasei acoperitoare. Formele tumorale de la nivelul limbii, plan~eului bucal ~i comisurii intermaxilare suntTn general slab diferentiate, agresive.
Carcinomul mucoepidermoid moderat ~i cel slab diferentiat se prezinta initial ca 0 masa

tumorala difuza, slab delimitata. Evolutia este mult mai rapida, Tndecursul catorva luni, tumora ajungand la dimensiuni relativ mari, deformand Tn totalitate regiunea parotidiana, infiltrand tesuturile Tnvecinate. Se asociaza adeseori cu adenopatie cervicala (Fig. 14.31).
Carcinomul mucoepidermoid al glandelor submandibulare prezinta un tablou clinic

asemanator, dar formele sunt de cele mai multe ori slab diferentiate, cu evolutie ~i prognostic severe (Fig. 14.32).
Carcinomul mucoepidermoid intraosos (central) apare prin transformarea tumorala a unor

glande salivare accesorii heterotopice situate intraosos. Este 0 forma extrem de rara, dar cel mai frecvent tipar de transformare tumorala a glandelor salivare heterotopice intraosoase It reprezinta carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste glande se pot transforma tumoral ~i Tn carcinom adenoid chistic, tumora mixta sau adenoame monomorfe). Initial, carcinomul mucoepidermoid intraosos este asimptomatic, putand fi descoperit Tn urma unei examen radiologic, care va releva 0 radiotransparenta uniloculara sau multiloculara, cu margini bine definite, situata de cele mai multe ori Tn unghiul mandibulei. Tnevolutie, deformeaza corticalele osoase ~idetermina durere, trismus ~i anestezia pe traiectul n. alveolar inferior. Diagnosticul de certitudine se va stabili numai pe baza examenului histopatologic, imaginea radiologica fiind mai degraba sugestiva pentru 0 tumora odontogena.
Figura 14.31. Tumora maligna a glandei

parotide - carcinom mucoepidermoid slab diferentiat. Tumora are dimensiuni mari, este slab delimitata ~i a indus pareza Tn teritoriul n. facial. (cazuistica Prof. Dr. A. BucUlJ
Figura 14.32. Tumora maligna a glandei submandibulare - carcinom mucoepidermoid slab diferentiat. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul]
Carcinomul cu celule acinoase este 0 tumora maligna cu malignitate scazuta ("low grade"), relativ rara. Apare la adulti, ceva mai frecvent la sexul feminin, nefiind exclusa la copii. Se localizeaza In marea majoritate a cazurilor la nivelul glandelor parotide $i se prezinta clinic sub forma unei mase nodulare intraparotidiene, care de multe ori este dureroasa - lucru neobi$nuit In patologia tumorala a glandelor salivare. Afectarea n. facial apare rar $i tardiv. Un alt fapt particular al acestei tumori este caracterul de bilateralitate care apare In aproximativ 3% dintre cazuri. Evolutia tumorii este de cre$tere lenta In dimensiuni, pe durata a cativa ani (Fig. 14.33). Macroscopic, tumora prezinta 0 capsula incompleta $i poate avea uneori aspect multinodular. Microscopic, se poate prezenta In forma so/id3, cu numeroase celule acinoase bine diferentiate, dispuse similar tiparului glandular normal; forma microchistic3, cu prezenta de multiple spatii chistice cu continut mucinic sau eozinofil; forma papilar-chistic3, In care se
evidentiaza zone chistice de dimensiuni mai mari, tapetate de epiteliu, din care se formeaza proieqii papilare In cavitatea chistica; forma fo/icular3, cu structura $i dispozitie extrem de asemanatoare tesutului glandular tiroidian. Tn ciuda faptului ca este aparent bine circumscrisa, tumora are un caracter infiltrativ microscopic, dar cu toate acestea prognosticul este bun. Rata de recidiva este semnificativa, recidivele putand aparea chiar $i la 5-10 ani. Metastazele loco-region ale sau la distanta sunt rare.
Carcinomul adenoid chistic este 0 tumora maligna relativ frecventa a glandelor salivare. Pe baza aspectului histopatologic, tumora a fost ($i este) denumita $i cilindrom. Aceasta denumire trebuie totu$i evitata, pentru a nu crea confuzii cu tumora omonima a anexelor pielii. Tumora apare la varsta adulta, fara predileqie pentru un anumit sex, $i este extrem de rara sub varsta de 20 de ani. Carcinomul adenoid chistic se caracterizeaza prin faptul ca, de$i are 0 cre$tere lenta fara a ajunge la dimensiuni semnificative, are un potential invaziv local extrem de marcat, tropism pentru structurile nervoase $i risc crescut de metastazare la distanta. Carcinomul adenoid chistic, prin evolutia sa, subliniaza Inca 0 data faptul ca dimensiunile tumorii $i potentialul metastazant sunt doua caractere independente ale unei tumori maligne (Fig. 14.34).33 Carcinomul adenoid chistic este cea mai frecventa tumora maligna a glandelor salivare accesorii, localizandu-se In special la nivelul fibromucoasei palatului duro Se poate Intalni $i
Figura 14.33 a, b. Tumora maligna a

glandei parotide - carcinom cu celule acinoase, cu localizare parotidiana bilaterala. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
Figura 14.34. Tumora maligna a

glandelor salivare accesorii din fibromucoasa palatului dur - carcinom adenoid chistic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui')
Tn grosimea parenchimului lingual. Localizarile Tn glandele salivare mari (parotida, glanda submandibulara) sunt mai rare. Indiferent de localizare, se prezinta de obicei ca 0 masa tumorala unica, solida, cu dimensiuni de pana la 4 em. La nivelul fibromucoasei palatului dur, tumora se localizeaza aproape Tntotdeauna paramedian, Tn dreptul gaurii palatine mari. Infiltreaza ~i se fixeaza rapid de structurile adiacente (planul osos al palatului dur, mucoasa acoperitoare). Mucoasa palatina prezinta 0 ulceratie cu aspect malign, Tnmai mult de jumatate dintre cazuri. Avand Tn vedere caracterul invaziv perinervos al tumorii, majoritatea pacientilor prezinta hipoestezia fibromucoasei hemipalatului dur. De multe ori, pacientii nu sunt con~tienti de fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi obiectivata prin testa rea sensibilitatii Tn zona respectiva. Avand Tnvedere caracterele clinice care Tn perioada de debut sunt nespecifice, adeseori carcinomul adenoid chistic palatinal poate crea confuzii de diagnostic. Tn localizarile parotidiene, tumora se va situ a de obicei Tn [obul superficial ~i va infiltra rapid n. facial, determinand pareza pe traiectul unuia sau mai multor ramuri. Tn localizarile submandibulare, se prezinta ca 0 masa tumorala de consistenta ferma, uneori asociindu-se cu fenomene de obstruetie salivara. Tulburarile nervoase (n. lingual, n. hipoglos, ramul marginal mandibular din n. facial) sunt Tngeneral tardive. Tumora deriva din celule mioepiteliale ~i din cele ale epiteliului ductal, prezentand trei forme histopatologice: forma cribriform3 este cea mai frecventa ~i se caracterizeaza prin prezenta de insule de celule epiteliale bazaloide, care delimiteaza spatii pseudochistice cu continut mucoid bazofil (aspect "cilindromatos", de "schweizer"). Tn forma tubulam, celulele tumorale sunt dispuse sub forma de pseudo-ducturi sau structuri tubulare, Tntr-o stroma hialinizata. Forma solid3 prezinta insule sau cordoane de celule tumorale, cu 0 tendinta minima de formare de structuri tubulare sau chistice. Se caracterizeaza prin pleomorfism celular accentuat, activitate mitotica crescuta ~i prezenta de focare necrotice centrale. Forma solida este mai agresiva deeM forma cribriforma sau cea tubulara. Tn toate formele, invazia perineurala este aproape Tntotdeauna prezenta ~i evidentiabila histopatologic. Este binecunoscut tropismul perineural ~i chiar intraneural al carcinomului adenoid chistic, dar trebuie avut Tn vedere faptul ca nu este patognomonic, putand fi asociat ~i altor forme
tumorale maligne, Tn special adenocarcinomul polimorf bine diferentiat ("low grade"). Carcinomul adenoid chistic metastazeaza rareori Tn ganglionii loco-regionali (de obicei dupa 0 evolutie de foarte lunga durata sau dupa recidive), Tn schimb prezinta 0 rata crescuta de metastazare hematogena pulmonara, ~imai rar osoasa. Aceste metastaze la distanta pot aparea chiar dupa 10-15 ani ~i au evolutie extrem de lenta, cu supravietuirea pe termen relativ lung a pacientilor. Avand Tnvedere caracterul agresiv local ~i tropismul perinervos accentuat, tiparul de extirpare va fi extins ~i va include Tn mod obligatoriu structurile nervoase ~i osoase situate Tn imediata vecinatate a tumorii. Pentru localizarile Tn palat, este necesara de cele mai multe ori hemirezeqia de maxilar, care va asigura margini libere. Pentru glanda parotida, este obligatorie parotidectomia totala, cu sacrificarea ramurilor n. facial situate Tn vecinatatea tumorii ~i, daca este posibil, neuroplastia cu grefon intermediar. Pentru glanda submandibulara, este obligatorie extirparea tumorala prin evidare supraomohioidiana, pentru asigurarea marginilor libere, incluzand Tn piesa operatorie m. milohioidian, n. lingual, precum ~i, daca este necesar, portiuni din n. hipoglos. Tn trecut se considera ca tumora nu raspunde la radioterapie, dar s-a demonstrat Tn prezent ca este Tntr-o oarecare masura radiosensibila. Radioterapia postoperatorie Tn asociere cu 0 interventie chirurgicala radicala duce la Tmbunatatirea substantiala a ratei de control local ~i de supravietuire pe termen lung.3435
Tumora mixta malignizata

Tumora mixta malignizata reprezinta forma maligna a adenomului pleomorf. Tnfunqie de caracterele histopatologice, clinice ~i evolutive, prezinta trei forme: Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezinta fenomenul de transformare maligna prin evolutia unui adenom pleomorf, initial cu caracter benign. Numai una dintre liniile celulare ale adenomului pleomorf se malignizeaza, de obicei fiind vorba despre componenta epiteliala. Riscul de transfomare maligna este legat Tn principal_de durata de evolutie ~i de dimensiunile tumorii benigne, dar ~i de recidivele tumorale. Statistic, carcinomul ex-adenom pleomorf apare dupa varsta de 60 de ani, adica cu 20 de ani mai tarziu
decat varsta medie de aparitie a adenomului pleomorf. Clinic, apar semnele de malignizare discutate la adenomul pleomorf - tumora cre~te brusc Tn dimensiuni, devine boselata, are consistenta variabila, neuniforma (zone de consistenta ferma alternand cu zone fluctuente datorate necrozei tumorale), se fixeaza la planurite profunde ~i la tegument, ajungand Tn final sa se ulcereze ~i suprainfecteze. Durerea, pareza faciala ~i aparitia adenopatiei cervicale reprezinta semne suplimentare de malignizare, acestea instalanduse mult mai rapid Tncazul transformarii maligne a recidivelor adenomului pleomorf (Fig. 14.35). Histopatologic, transformarea maligna va fi Tn adenocarcinoame slab diferentiate sau Tn carcinom nediferentiat. Mai rar, componenta maligna este de tip adenocarcinom polimorf bine diferentiat, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu celule acinoase sau carcinom adenoid chistic. Tncontextul Tncare histopatologic se evidentiaza doar un focar central de malignizare, care nu se extinde spre margin ile tumorii, se descrie forma de carcinomexaden om pleomorf in situ, cu un prognostic bun, comparabil cu eel al unei tumori benigne. Adenomul pleomorf malign reprezinta 0 tumora maligna per primam, Tn care atat componenta epiteliala, cat ~i cea mezenchimala au caracter malign Tnca de la aparitia tumorii. Din acest motiv, aceasta forma este considerata de tip carcinosarcom. Evolutia tumorala este rapida, agresiva, cu aparitia precoce a metastazelor loco-regionale ~i la distanta, tumora avand un caracter evolutiv asemanator unei tumori slab diferentiate. Adenomul pleomorf metastazant este 0 forma rara de aden om pleomorf benign, care se caracterizeaza printr-un potential de metastazare Tn ganglionii loco-regionali sau la
distanta (metastaze osoase, pulmonare, hepatice). Tn mod surprinzator, atat tumora primara, cat ~i focarele metastatice au aspect histopatologic de adenom pleomorf benign fara a putea fi dovedita natura maligna a tumorii. Atat carcinomul ex-adenom pleomorf, cat ~i carcinosarcomul necesita un tratament agresiv chirurgical ~i radiochimioterapeutic, avand un prognostic rezervat. De~i nu este evidenta natura maligna a adenomului pleomorf metastazant, totu~i rata de mortalitate Tn cazul metastazelor la distanta este de peste 20%.
Adenocarcinomul polimorf bine diferentiat

A fost descris prima oara Tn 1983 sub denumirea de carcinom de duct terminal. Adenocarcinomul polimorfbine diferentiat apare la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurite cu localizare la nivelul glandelor salivare mari reprezinta uneori manifestarea carcinomului exadenom pleomorf, fiind exceptionala dezvoltarea unei tumori de novo la acest nivel. Apare la varsta a treia, ceva mai frecvent la sexul feminin. Clinic, apare 0 deformatie nedureroasa, cu cre~tere lenta, localizata eel mai adesea paramedian Tnfibromucoasa palatului dur, ~i mai rar Tn grosimea buzei superioare sau pe mucoasa jugala. Tnevolutie, mucoasa acoperitoare se ulcereaza, tumora putandu-se suprainfecta. Ca ~i carcinomul adenoid chistic, se caracterizeaza printr-un tropism perinervos accentuat. Histopatologic este 0 forma asemanatoare carcinomului adenoid chistic, prezentand de multe ori Tncadrul aceleia~i leziuni toate cele trei forme histopatologice: cribriform, tubular ~i solid. Rata de recidiva dupa extirpari complete (inclusiv osul subiacent) este relativ scazuta, iar potentialul metastazant loco-regional ~i la distanta este red us.
Tumori maligne secundare sau metastatice la nivelul glandelor salivare

Tumorile maligne secundare ~i cele metastatice localizate la nivelul glandelor salivare reprezinta entitati cu caracter distinct. Acestea nu fac parte din clasificarea standardizata a tumorilor glandelor salivare, care cuprinde numai formele primare.
Figura 14.35. Tumora mixta malignizata parotidiana - carcinom ex-adenom pleomorf. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu0
754
PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
---------------auriculare, care, pe cale limfatica, dau metastaze ganglionare parotidiene. De asemenea, trebuie avut Tn vedere faptul ca majoritatea localizarilor tumorilor maligne oromaxilo-faciale dau metastaze Tn ganglionii submandibulari, afectand implicit ~i glanda submandibulara. Metastazele de la distanta Tn glandele salivare intereseaza Tn special parotida ~i provin de obicei de la tumori maligne primare ale colonului, colului uterin, sanului, rinichiului (Fig. 14.37).
Formele secundare afecteaza cel mai adesesa glanda parotida. Tumora primara (carcinom spinocelular, carcinom bazocelular, melanom) este localizata tegumentar, Tn regiunea parotideo-maseterina, invazia glandei realizandu-se direct, prin infiltrare tumorala (Fig. 14.36). Formele metastatice loco-regionale au ca punct de plecare tumori maligne primare (carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul tegumentelor scalpului sau ale regiunii
Figura 14.36. a - tumora maligna a tegumentului regiunii parotidiene, cu invazia glandei parotide.b - s-a practicat extirparea tumorii primare ~i parotidectomia lobului superficial cu conservarea n. facial; plastia defectului s-a realizat cu un lambou cervical avansat; c - aspect clinic la 2 luni postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Figura 14.37. Metastaza parotidiana cu invazie Tn ramul mandibulei, dupa 0 tumora maligna de col uterin operata: a - aspect clinic; b - imagine CT. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucui)
Diagnosticul tumorilor glandelor salivare

Tumorile glandelor salivare prezinta un tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai simplista descriere a prezentei unei tumori parotidiene 0 of era Hamilton Bailey36: "deformatie cu localizare retroangulomandibulara, sub lobulul urechii, pe care II ridica". Din pacate, aceasta descriere "clasica" este insuficienta, deoarece 0 deformatie localizata oriunde la nivelul regiunii parotid eomaseterine intereseaza de cele mai multe ori glanda parotida. Se creeaza astfel confuzii de diagnostic, 0 serie de tumori parotidiene fiind confundate cu leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii, fapt pentru care chirurgii din alte specialitati sunt tentati sa practice 0 interventie chirurgicala inadecvata, limitata, sau, Tn cel mai fericit caz, o biopsie incizionala. Neajunsul acestor interventii este major, atat din cauza dificultatii reinterventiei pe tesuturi fibrozate post-chirurgical, cat ~i datorita riscului de accelerare a evolutiei unei eventuale tumori maligne. tumora parotidiana care debuteaza la nivelullobului profund nu are niciun rasunet clinic 0 lunga perioada de timp, ridicand dificultati de diagnostic precoce. A~a cum am aratat, majoritatea tumorilor parotidiene sunt benigne, iar cea mai frecventa forma este adenomul pleomorf. De altfel, adenomul pleomorf este cea mai frecventa forma histopatologica de tumora benigna pentru toate tipurile de glande salivare (parotida, glanda submandibulara, glande salivare accesorii). Evolutia specifica a tumorii $i semnele asociate de malignitate descrise anterior (vezi semnele de malignizare ale adenomului pleomorn orienteaza diagnosticul prezumtiv al caracterului benign sau malign al tumorilor de parotida.
Afectarea tumorala a glandei submandibulare este mai rara fata de cea parotidiana. Indiferent de forma histopatologica, debutul tumoral este sub forma unei mase tumorale solide, initial de mici dimensiuni, mobile, nedureroase. Formele benigne au evolutie lenta ~i neinfiltrativa, ajungand sa deformeze prin distensie regiunea submandibulara. Formele maligne au 0 evolutie mai rapida, cu caracter infiltrativ. Astfel, dupa 0 perioada de timp, se fixeaza la tegument ~i apoi se ulcereaza. De asemenea, este frecventa invazia bazilarei mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul
0505.
Tumorile glandelor salivare accesorii intereseaza cel mai frecventglandelesa/ivareale
fibromucoasei palatului duro

Omasa tumorala solida, paramedian a, situata Tntreimea posterioara a palatului dur, va reprezenta 0 suspiciune de tumora de glanda salivara accesorie. Mai frecvent, tumorile localizate la acest nivel sunt maligne, cu evolutie rapida, ulcerarea mucoasei ~i interesarea substratului 0505. Carcinomul adenoid chistic ~i adenocarcinomul polimorf bine diferentiat se caracterizeaza printr-un tropism perinervos accentuat. Mai putin frecvente sunt interesarile tumorale ale glandelor salivare accesorii localizate la nivelul limbii, mucoasei jugale, mucoasei labiale (Tnspecial superioare) etc. Pe baza a numeroase studii statistice multicentrice,16,17,27,28se poate concluziona ca adenomul pleomorf este forma histopatologica cea mai frecventa pentru toate localizarile tumorilor glandelor salivare. Dintre tumorile maligne, pentru localizarile parotidiene, cel mai frecvent este carcinomul mucoepidermoid, pentru glanda submandibulara carcinomul adenoid chistic, iar pentru glandele salivare accesorii din palat, cele mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid chistic, carcinomul mucoepidermoid ~i carcinomul cu celule acinoase.
Tumora benigna sau tumora maligna?

Conduita terapeutica este specifica pentru tumorile benigne ~i respectiv pentru cele maligne ale glandelor salivare. 0 problema dificila este stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice ~i paraclinice, a caracterului benign sau malign al tumorii (Fig. 14.38). Sunt binecunoscute unele criterii clinice orientative In acest sens (Tabelul 14.3). Identificarea precoce a unui astfel de tablou clinic ~i Indrumarea pacientului catre medicul specialist de chirurgie oro-maxilofaciala, In vederea instituirii unui tratament chirurgical adecvat, reprezinta un element cheie pentru un prognostic favorabil al bolii. La stabilirea diagnosticu[ui contribuie investigatiile paraclinice specifice, diagnosticul de certitudine stabilindu-se In final pe baza examenului histopatologic.
Investigatii paraclinice
Sialografia
Consta In injectarea In arborele salivar a unei cantitati de substanta radioopaca, urmata de examenul radiologic obi~nuit al regiunii parotidiene, cu mentinerea acului pe canal pentru a evita refluarea substantei. Prin sialografie se pun In evidenta modificarile arborelui salivar ~i parenchimului glandular, induse de prezenta tumorii. Astfel, aspectul clasic sialografic al unei tumori benigne de parotid a este acela al unei "Impingeri" a arborelui salivar de catre un posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fara interesarea (amputarea) arborelui salivar (aspect de "minge tinuta In mana"). Tn cazulln care sialografia evidentiaza amputarea arborelui salivar, se suspicioneaza prezenta unei tumori maligne (Fig. 14.39).
Tumori benigne
Tumori benigne mai frecvente In glanda parotida cre~tere lenta, nedureroasa consistenta elastica nu ulcereaza nu invadeaza structuri ososase nu induce hipoestezie sau pareza nu se asociaza cu adenopatie loco-regionala
Tumori maligne
Tumori maligne mai frecvente In glandele salivare accesorii cre~tere rapida, simptomatologie consistenta dura ulcereaza frecvent poate invada structuri osoase induce frecvent hipoestezie sau pareza se asociaza uneori cu adenopatie loco-regionala dureroasa
Figura 14.38. Aspectul clinic comparativ al tumorilor parotidiene: a - tumora benigna;

b - tumora maligna. (cazuistica Prof. Dr. A. BucuiJ
Figura14.39. Aspect sialografic al unei tumori parotidiene benigne ("minge tinuta Tn mana"), respectiva unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar). (cazuistica Prof. Dr. A. BUcu~
Ultrasonografia
Ecografia are 0 valoare relativa Tn contextul patologiei tumorale a glandelor salivare. Examenul ecografic permite Tnsituatiile incerte diferentierea Tntre localizarile intraglandulare ~i cele extraglandulare ale unui proces tumoral, $i de asemenea poate evidentia caracterul chistic sau solid al tumorii. De asemenea, ultrasonografia ghideaza biopsia prin aspiratie cu ac fin (Fig. 14.40).
Scintintigrafia cu technetiu-99
Scintigrafia pentru tumorile parotidiene reprezinta 0 investigatie moderna cu 0 reala valoare Tn anumite situatii. Aceasta permite identificarea ~i diagnosticarea tumorii Warthin $i a oncocitomului, care capteaza trasorul radioactiv, aparand sub forma de "noduli calzi".
Figura 14.40. Examen ecografic care evidentiaza 0 tumora benigna a glandei submandibulare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Glanda parotida normala are 0 radioopacitate scazuta, datorita tesutului adipos bine reprezentat. Tn cazul CT/RMN cu substanta de contrast, este facilitata vizualizarea structurilor vasculare, localizarea acestora Tn raport cu tumora ~i diferentierea de ganglionii limfatici. tesutul adipos care Tnconjoara parotida $i glanda submandibulara delimiteaza net respectivele structuri. Tumorile benigne apar ca mase omogene de tesut moale, Tn parenchimul glandular, Tn contrast cu tesuturile Tnconjuratoare normale, mai putin dense. Tumorile maligne sunt slab delimitate la periferie $i au margini mai degraba infiltrative decat margini care sa Tmpinga tesuturile Tnvecinate. Spre deosebire de tumorile benigne, procesele maligne pot invada osul, rezultand un aspect de os zimtat, radiotransparent, cu margini slab definite. RMN permite evaluarea precisa a raporturilor anatomice ale adenopatiei cervicale metastatice cu pachetul vasculo-nervos al gatului (Fig. 14.41).
Figura14.41 a, b. Examenul RMN cu substanta de contrast evidentiaza formatiunea tumorala parotidiana ~i raporturile acesteia cu vasele cervicale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Evaluarea CT/RMN a raporturilor anatomice ale tumorii cu n. facial Tn cazul Tn care nu exista 0 afectare Tn
teritoriul n. facial evidenta clinic, raporturile anatomice ale tumorii cu acesta se pot evalua doar orientativ, imagistic (CT sau RMN). Acestea se indica Tn special la pacientii la care exista semne clinice de suspiciune, cum ar fi durerea, paresteziile, hipotonia musculara hemifaciala. Extinderea perineurala a tumorii este 0 problema importanta atat Tn ceea ce prive~te diagnosticul cat ~i tratamentul. Aceasta apare Tn special Tn cazul tumorilor de tip carcinom adenoid chistic. Tn cadrul evaluarii CT sau RMN, se poate vizualiza raportul procesului tumoral cu ramurile n. facial, deoarece acestea din urma se identifica u~or datorita traiectului lor lateral fata de procesul stiloid ~i vena retromandibulara. Tn aceste cazuri, interpretarea RMN se bazeaza pe un semn indirect, reprezentat de largirea diametrului foraminal datorita modificarilor nervului. Din pacate, acest indiciu apare tardiv. Tnlocuirea tesutului adipos juxtaneural cu tesut tumoral ~i Tngro~area ramurilor nervoase sugereaza afectarea perinervoasa.
de recoltare a fost adecvata. De asemenea, permite chiar stabilirea formei histopatologice, cu 0 specificitate de aproximativ 90% pentru tumorile benigne ~i de 70% pentru cele maligne38 Tn ciuda simplitatii ~i acuratetii acestui examen, exista riscul unui rezultat fals pozitiv de malignitate. Se recomanda efectuarea FNAB sub control direct ecografic.
Biopsia incizionala
De~i examenul histopatologic al unui fragment tumoral prelevat constituie un indicator ideal al formei histopatologice a tumorii, putandu-se stabili 0 conduita terapeutica precisa, totu~i aceasta metoda este formal contraindicata pentru glandele parotida ~i submandibulara, deoarece prezinta 0 serie de riscuri: seqionarea n. facial (a trunchiului sau unor ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja parotidiana (v. retromandibulara, a. carotida externa), datorita abordului printr-o incizie de mici dimensiuni, care ofera 0 vizibilitate ~i 0 orientare chirurgicala deficitara; stimularea neoangiogenezei prin procesul fiziologic de vindecare chirurgicala, care duce la cre~tere tumorala accentuata ~i la risc crescut de diseminare metastatica (limfatica sau hematogena) Tn cazul tumorilor maligne; Tnsamantarea tesuturilor Tnvecinate; risc crescut de aparitie a unei fistule salivare. Biopsia incizionala este 0 investigatie paraclinica standard pentru tumorile glandelor salivare accesorii.
Biopsia prin aspiratie cu ac fin (FNAB3ry

Biospia prin aspiratie cu ac fin la nivelul glandelor salivare are avantajul unei metode minim invazive, care permite stabilirea unui diagnostic orientativ de benignitate sau malignitate, pe criterii histopatologice, cu 0 specificitate de aproximativ 95%, daca tehnica
Clasificarea TNM pentru tumorile maligne ale glandelor salivare

Pentru tumorile maligne ale glandelor salivare, stadializarea ~igradul de diferentiere histologica a tumorii sunt parametrii-cheie pe baza carora se stabile~te atat conduita terapeutica, cat ~i prognosticul bolii. Stadializarea tumorilor maligne pe baza clasificarii TNM se bazeaza pe criterii specifice privind T, pentru glandele salivare maTi(parotida, submandibulara, sublinguala) fiind u~or diferita de cea pentru tumorile maligne ale cavitatii orale, structurilor osoase sau tegumentelor. Clasificarea TNM pentru glandele salivare mari, conform ultimelor recomandari ale UICC39 A)CC(American ~i Joint Committee on Cancer: Cancer Staging Manual - Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition. www.cancerstaging.org)40,41 : este urmatoarea:
"N" (ganglionii loco-regionali "Nodes")

Mx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluati; NO: Nu exista dovezi despre prezenta adenopatiei metastatice cervicale; N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm; N2: Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru Tntre 3 ~i 6 cm: N2a: Un singur ganglion ipsilateral Tntre 3 cm ~i 6 cm; N2b: Mai multi ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm; N2c: Unul sau mai multi ganglioni, contralateral sau bilateral, mai mici de
6 cm;
N3: Unul sau mai multi ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.
"M" (metastaze la distantA)

"T" (tumora primara)
Tx: Tumora primara nu poate fi evaluata; TO: Nu exista dovezi despre prezenta unei tumori primare; Tis: Tumora in situ; T1: Tumora de pana la cu 2 Tn dimensiunea sa maxima, fara extindere extraparenchimatoasa; T2: Tumora Tntre 2 cm ~i 4 cm Tn dimensiunea sa maxima, fara extindere extraparenchimatoasa; T 3: Tumora cu extindere extraparenchimatoasa fara afectarea n. facial, sau/~i tumora mai mare de 4 cm Tn dimensiunea sa maxima; T4: Tumora care invadeaza structurile adiacente: T4a: operabila - tumora invadeaza tegumentul, mandibula, conductul auditiv sau/~i n. facial; T4b: inoperabila - tumora invadeaza baza craniului sau/~i apofizele pterigoide sau/~i Tnglobeaza a. caratida (Tab. 14.4) Mx: Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata; MO: Metastaze la distanta absente; M1: Metastaze la distanta prezente. Pe baza criteriilor TNM, se stabile~te stadializarea specifica a tumorilor maligne a glandelor salivare mari, astfel: Tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii se clasifica TNM ~i se stadializeaza conform clasificarii standard TNM pentru respectiva localizare. Astfel, pentru tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii ale fibromucoasei palatului dur sau cu alte localizari (limba, mucoasa jugala, labiala,comisura intermaxilara etc.) este valabila clasificarea TNM a tumorilor maligne orale.
Stadiull Stadiulll Stadiulill StadiullVA StadiullVB StadiullVC
T1>T2 T3 T1, T2, T3 T4a T1, T2, T3' T4a T4b Grice T Grice T
No No N1 No, Nl N2 Grice N N3 Grice N
Mo Mo Mo Mo Mo Mo Mo Ml
Clasificarea tumorilor maligne ale glandelor salivare dupa gradul de diferentiere histologica
Tumorile maligne ale glandelor salivare se impart Tn trei categorii,27,28Tn funetie gradul de malignitate, pe criterii histopatologice. Pentru majoritatea formelor tumorale, gradul de malignitate evaluat histopatologic se coreleaza cu gradul de diferentiere, Tn relatie de proportionalitate inversa (malignitate scazuta = forma bine diferentiata) (Tab. 14.5). Tn anumite situatii Tnsa, corelatia nu se face neaparat pe baza gradului de diferentiere, ci cu varianta histopatologica a respectivei entitati tumorale. De exemplu, pentru carcinomul adenoid chistic, forma cribriforma este cu malignitate intermediara, Tntimp ce forma solida se coreleaza cu malign itate crescuta.
Tratamentul tumorilor benigne ale glandelor salivare

Tratamentul tumorilor benigne ale glandelor salivare este chirurgical ~i necesita extirparea completa a formatiunii tumorale, avand Tn vedere ca un tesut tumoral restant (tumora reziduala) are potential recidivant crescut, indiferent de tipul tumorii, ~i chiar risc de transformare maligna. De cele mai multe ori, este necesara extirparea la distanta, pentru obtinerea unor margini de siguranta, tinand cont de faptul ca adeseori, tumorile benigne ale glandelor salivare (Tn special adenomul pleomorO prezinta 0 capsula incompleta, care delimiteaza doar aparent tumora, aceasta putand avea extensii tumorale Tn structurile tisulare adiacente.
TabeluI14.5.
Clasificarea AFIP a tumorilor maligne ale glandelor salivare Tn funetie de gradul de malignitate:
Tumori cu malignitate sc~zut~(,,/ow grade")

carcinomul mucoepidermoid bine diferentiat ("low grade"); carcinomul cu celule acinoase; adenocarcinomul polimorf bine diferentiat ("low grade"); adenocarcinomul cu celule bazale; tumora mixta malignizata: adenomul pleomorf metastazant;
Tumori cu malignitate intermediar~ ("intermediate grade")

carcinomul mucoepidermoid moderat diferentiat ("intermediate carcinomul adenoid chistic - formele cribriforma ~i tubulara; carcinomul epitelial-mioepitelial; carcinomul cu celule clare; chistadenocarcinomul; adenocarcinomul sebaceu; grade");
Tumori cu malignitate crescut~ ("high grade")

carcinomul mucoepidermoid slab diferentiat ("high grade"); carcinomul adenoid chistic - forma solida; tumora mixta malignizata: forma de carcinom ex-adenom pleomorf ~i adenomul pleomorf malign (carcinosarcomul); carcinomul oncocitic; carcinomul carcinomul carcinomul carcinomul de duct salivar; mioepitelial; spinocelular; cu celule mici (carcinomul nediferentiat).
Tratamentul tumorilor benigne parotidiene

Pentru tumorile benigne ale glandelor parotide, principiile de extirpare completa impun extirparea Tn Tntregime a lobului parotidian (superficial sau profund) care contine tumora. Pentru tumorile care intereseaza atat [obul superficial, cat $i pe cel profund, este necesara extirparea ambilor lobi parotidieni. Abordul chirurgical este de tip Redon, cu incizie pre-, sub- $i retroauriculara, continuata de-a lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14.42).
Figura 14.42. Linia de incizie pentru

abordul de tip Redon pentru tumorile parotidiene. Nu sunt permise interventiile chirurgicale incomplete, cu mentinerea tesutului glandular restant allobului parotidian interesat tumoral. Piesa operatorie trebuie sa contina In bloc formatiunea tumorala Tmpreuna cu Tntreg tesutul glandular allobului/lobilor Tn care aceasta s-a dezvoltat, pentru a evita recidivele. Principial, n. facial trebuie conservat, fapt pentru care interventia de parotidectomie are ca timp chirurgical obligatoriu identificarea trunchiului n. facial, izolarea $i conservarea ramurilor sale. Parotidectomia este interventia chirurgicala de extirpare a tesutului glandular parotidian (Fig. 14.43).
Figura 14.43. Reprezentarea schematica a interventiilor de parotidectomie: a - incizia de tip Redon; b - descoperirea trunchiului n. facial; c - diseqia ramurilor n. facial. '
parotidectomiile
Tn functie de amploarea interventiei, pot fi: partiale,

care constau Tn
Astfel interventiile chirurgicale pentru tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
parotidectomii
standardizate In functie de localizarea ~i extinderea tumorii:

pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict In lobul superficial, se va practica parotidectomia partial3 a lobului superficial, cu conservarea n. facial; piesa excizata va cuprinde lobul superficial 14.44); parotidian Tn totalitate (Fig.
extirparea unui lob parotidian:
- parotidedomia superficial3, care consta

Tn extirparea Tn totalitate superficial parotidian; a lobului
- parotidectomia lobului profund, care consta Tn extirparea Tntotalitate a lobului profund parotidian; parotidectomia total3, care consta Tn extirparea Tntotalitate a glandei parotide (atat a lobului superficial, cat ~i a celui profund). Tn funetie de atitudinea fata de n. facial, parotidectomiile se clasifica Tn:
pentru tumorile benigne parotidiene localizate In lobul superficial, dar care se extind subfacial (Tnlobul profund), se va practica parotidectomia total3 cu conservarea n. facial; acest tip de interventie permite asigurarea marginilor de siguranta pentru aceasta situatie clinica; aceea~i indicatie este valabila ~i pentru tumorile de lob profund extinse suprafacial (Fig. 14.45); pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict In lobul profund, se va practica parotidectomia partial3 a lobului profund, cu conservarea n. facial; piesa operatorie va include lobul profund Tn totalitate;
parotidedomie cu sacrificarea n. facial (unuia sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchiului n. facial).
Figura14.44. a - Tumora mixta care intereseaza strict lobul superficial; b, c - parotidectomie

partiala a lobului superficial cu conservarea n. facial- aspect intraoperator ~i al piesei operatorii; d - aspect la 0 zi postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. BucuiJ
Figura 14.45. Parotidectomie totala cu conservarea n. facial, pentru 0 tumora mixta a lobului superficial, extinsa Tn lobul profund. Defectul volumetric parotidian a fost refacut prin tehnica SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucw)
Exceptie de la aceste principii generale

face tumora Warthin, la care este suficienta simpla enucleere a acesteia. Tn cazul tumorilor benigne cu localizare parotidiana, dar care nu deriva din tesutul glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc.), tratamentul chirurgical nu se supune acelora~i
reguli referitoare la necesitatea extirparii Tn Tntregime a lobului/lobilor parotidieni interesat(i). Aceste interventii chirurgicale reprezinta Tn fapt extirparea respectivei tumori localizate parotid ian, ~i nu parotidectomii propriu-zise
(Fig. 14.46).
Considerente privind evolutia postoperatorie

Dupa 0 parotidectomie cu conservarea n. poate aparea 0 parez3 tranzitorie In teritoriul n. facial (datorata traqionarii trunchiului sau ramurilor n. facial Tn cursul interventiei chirurgicale), mai mutt sau mai putin importanta, care se remite progresivTn decursul cMorva saptamani sau luni. Aparitia unui defect volumetric retromandibularrezultat dupa parotidectomie se poate evita prin tehnici de plastie aponevrotica. Tn acest sens, este necesara izolarea, conservarea ~i repozitionarea intraoperatorie a SMAS (sistemului musculoaponevrotic superficial). Acest tip de plastie este indicat pentru tumorile benigne care nu adera de planul SMAS facial,
(Fig. 14.47, 14.48).

Rata de recidiva Tn cazul folosirii tehnicii de plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului superficial parotidian (avand Tnvedere posibilele extensii tumorale microscopice) nu este semnificativ crescuta42,43 (12% pentru tehnica
SMAS fata de 5% Tn general). Rezultatul fizionomic este net superior altor tehnici de plastie a defectelor volumetrice parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m. platysma ~i tesut celulo-adipos), Skoog (aponevroza epicraniana rotata). Hipoestezia postoperatorie a lobulului urechii este 0 posibila complicatie a caii de abord, prin lezarea n. auricular mare. 5indromul Frey reprezinta 0 complicatie a parotidectomiei, caracterizat prin aparitia hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine ~i a unei hipersudoratii la acest nivel, Tn timpul stimularii salivare (Tnspecial Tntimpul meselor). Se datoreaza faptului ca filetele nervoase vegetative, destinate Tn mod normal acinilor glandulari, se conecteaza aberant la glandele sudoripare tegumentare. Conservarea ~i repozitionarea SMAS limiteaza Tntr-o oarecare masura aparitia sindromului Frey, constituind 0 bariera mecanica Tn formarea conexiunilor nervoase aberante.
Figura 14.47. Plastia (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
defectului
volumetric
parotidian
cu
ajutorul
SMAS.
Figura14.48. Parotidectomie totala cu conservarea nervului facial $i plastia defectului ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
cu
Tratamentul tumorilor benigne ale glandei submandibulare

Conform acelora~i principii de asigurare a limitelor de siguranta, indepartarea tumorilor benigne presupune extirparea In bloc a tumorii Tmpreuna cu glanda submandibulara din care deriva (Fig. 14.49). Ca ~i Tn cazul unei submaxilectomii, pacientul poate prezenta postoperator 0 pareza tranzitorie pe traiectul ramului marginal mandibular al n. facial, sau 0 hipoestezie pe traiectul n. lingual, consecinta traqionarii acestor structuri nervoase Tn cursul interventiei chirurgicale. Acestea se remit de la sine Tn decurs de cateva saptamani sau luni.
Tratamentul tumorilor benigne ale glandelor salivare accesorii

Pentru localizarile la nivelul fibromucoasei palatului dur, marginile de siguranta vor fi obtinute prin extirparea in totalitate a formatiunii tumorale, impreuna cu glandele salivare accesorii adiacente formatiunii tumorale ~icu periostul subiacent (Fig. 14.50). Chiar daca mucoasa acoperitoare care nu adera de tumora poate fi conservata partial, vindecarea plagii postoperatorii se va face per secundam, protejata de 0 me~a iodoformata, fixata in defect cu fire trecute la distanta, sau prin intermediul unei placi palatinale de proteqie. Pentru localizarile de la nivelul limbii, mucoasei jugale, labiale etc., extirparea va respecta acelea~i principii legate de obtinerea marginilor de siguranta.
Rgura 14.49. Tumora benigna (adenom

pleomorD al glandei submandibulare: a aspect clinic; b, c - s-a practicat extirparea glandei monobloc cu formatiunea tumorala (aspect intraoperator ~i al piesei operatorii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Rgura 14.50. Tiparul de extirpare a unei tumori benigne de glanda salivara accesorie din fibromucoasa palatului dur: a - extinderea corecta a limitelor de excizie; b - limite de excizie insuficiente, cu aparitia de recidive focale.
Tratamentul tumorilor maligne ale glandelor salivare

Tumorile maligne ale glandelor parotide
A~a cum am ar~Hat, alegerea conduitei terapeutice pentru tumorile maligne ale glandelor salivare, precum ~i prognosticul acestora, sunt direct corelate cu "binomul" stadializare - grad de malignitate. Inca din 1986, sa stabilit un ghid general de tratament al tumorilor maligne ale glandelor salivare, care a fost adaptat de-a lungul timpului ~i care este valabil ~i Tn prezent.44 Tumorile maligne sunt clasificate Tn patru grupe, alcatuite pe baza gradului de malignitate (clasificarea AFIP) ~i stadializarii (clasificarea TNM): Grupa I: Tumori cu grad de malignitate scazut, mai mici de 4 cm (T1-T2); Grupa II: Tumori cu grad de malignitate intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm (T1-
Stabilirea tipului de parotidectomie

Grupa I:
tumora localizata strict Tn lobul superficial parotidian, situata lateral de planul facialului, necesita parotidectomie superficiala cu conservarea n. facial; 0 tumora localizata strict Tn lobul profund parotidian, situata medial de planul facialului, necesita parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial; 0 tumora care intereseaza ambii lobi (de cele mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul superficial Tn cel profund), necesita parotidectomie totala cu sau fara conservarea n. facial (Tnfunetie de criteriile de sacrificare);
0
Grupa II: principiile de parotidectomie pot fi cele

de la grupa I, dar necesitatea unor margini libere mai extinse implica de cele mai multe ori parotidectomie totala cu sau fara conservarea n. facial (Tnfunctie de criteriile de sacrificare); Grupa III: Tn to ate situatiile se va practica parotidectomie totala, cu sau fara conservarea n. facial (In funetie de criteriile de sacrificare); totala extinsa (cu extirparea structurilor invadate: tegument, m. maseterjpterigoidian intern, ram mandibular, fosa infratemporala etc.), de cele mai multe ori fara conservarea n. facial (In funetie de criteriile de sacrificare);
T2); Grupa III: Tumori indiferent
de gradul de malignitate mai mari de 4 cm (T3) fara infiltrarea structurilor adiacente, precum ~i recidivele tumorale care nu se Tncadreaza Tn grupa IV; Grupa IV: Tumorile primare ~irecidivele tumorale care au invadat structurile adiacente (n. facial, tegument, mu~chi, os).
Grupa IV: se va practica parotidectomie
768
PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Criteriile relative de sacrificare a n. facial Tn cadrul parotidectomiilor pentru tumori maligne sunt urmatoarele:45 tumori cu malign itate crescuta; tumori maligne de dimensiuni mari (T 3' T4); tumori maligne ale lobului profund sau extinse Tn lobul profund; recidive ale tumorilor maligne parotidiene. Criteriile absolute de sacrificare a n. facial sunt: pareza preoperatorie Tn teritoriul n. facial (pe unul sau mai multe ramuri) - implica sacrificarea respectivelor ramuri, sau, dupa caz, a trunchiului n. facial; unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec prin masa tumorala maligna (chiar daca pacientul nu prezinta pareza faciala preoperatorie); infiltrarea directa a uneia sau mai multor ramuri ale n. facial, evidentiabila macroscopic intraoperator; unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec la 0 distanta mica de tumora maligna (apreciabila macroscopic la aproximativ 23 mm), fapt care nu permite asigurarea marginilor libere; Daca primele trei criterii absolute de sacrificare a n. facial sunt incontestabile, aprecierea ultimului criteriu ramane la latitudinea chirurgului, pe baza experientei acestuia. Mai mult, verificarea prin examen extemporaneu a marginilor libere ale tumorii Tn zona de vecinatate cu nervul, ar presupune ~i verificarea unui segment din filetul nervos implicat, fapt care este un non-sens Tncontextul conservarii nervului. Subliniem ca nu distanta dintre marginile clinice ale tumorii ~i nerv (2- 3-5 mm) reprezinta Tn aceasta situatie criteriul de sacrificare a nervului, ci aprecierea clinica intraoperatorie de catre chirurg a infiltrarii nervului. Cand se decide sacrificarea unui segment de n. facial, acesta va fi extins 2-5 mm fata de limitele tumorii, atat proximal, cat ~i distal, pentru asigurarea marginilor libere. Bonturile nervoase restante (proximal ~i distal) se verifica prin examen histopatologic extemporaneu, datorita posibilitatii extinderii microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului filet. Refacerea continuitatii filetului nervos
sacrificat se face prin Tnlocuirea respectivului segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat din n. sural, n. auricular mare controlateral sau mai rar n. hipoglos, ~i suturat microchirurgical la bonturile nervoase restante.
Atitudinea fata de limfonodulii cervicali

Tn cazul prezentei adenopatiei cervicale (cN+), indiferent de grupa Tn care se Tncadreaza tumora maligna parotidiana, se va practica evidare cervicala terapeutica (evidare cervicala radicala modificata sau evidare cervicala radicala) (Fig. 14.51, 14.52). Tn NO' se recomanda practicarea evidarii cervicale profilactice, mai ales Tncazul tumorilor cu malignitate crescuta, sau a celor de dimensiuni mari (T3' T4)' Cu alte cuvinte, evidarea cervicala profilactica este indicata pentru grupele tumorale II, III ~i IV.
Radioterapia pentru tumorile maligne ale glandelor parotide

Radioterapia postoperatorie pentru tumorile maligne ale glandelor salivare este necesara Tn urmatoarele situatii: tumori cu malignitate crescuta; tumori maligne de dimensiuni mari (T 3' T4); tumori maligne ale lobului profund sau extinse Tn lobul profund; tumori maligne cu afectarea n. facial; prezenta tumorii reziduale; recidive ale tumorilor maligne parotidiene; adenopatie metastatica cervicala. Tn concluzie, radioterapia postoperatorie este indicata pentru tumorile din grupele II, III ~i IV ~i pentru N+. Pentru tumorile inoperabile (stadiuIIVB), se poate aplica radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ.
Figura14.51. Tumora maligna a lobului

superficial parotidian (carcinom mucoepidermoid bine diferentiat), cu prezenta adenopatiei cervicale niveili. $-a practicat parotidectomie totala cu conservarea n. facial ~i evidare cervicala radicala modificata. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu0
Rgura 14.52. Tumora maligna parotidiana, cu invazie tegumentara ~i adenopatie cervicala nivel II. $-a practicat parotidectomie totala extinsa cu conservarea n. facial ~i evidare cervicala radicala. (cazuistica Prof. Dr. A. BUCU0
770
PAralOGIA
GlANDElOR
SALIVARE
Tumorile maligne ale glandelor submandibulare

Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne ale glandelor submandibulare depinde de dimensiunile tumorii ~i de gradul de malignitate. Trebuie avut Tn vedere faptul ca tumorile maligne ale glandei submandibulare au un prognostic mai rezervat prin specificul localizarii lor, raportat la drenajul limfatic cervical. Consideram necesara practicarea unei evidari cervicale profilactice (Tn NO) sau terapeutice (Tn N+), extirparea tumorii primare suprapunandu-se cu interventia de evidare cervicala. Pentru 0 tumora (T1-T2) situata strict Tn glanda submandibulara, sau 0 tumora (T3)' care a depa~it capsula glandulara, dar nu a invadat structurile adiacente (tegument, mandibula planul n. hioglos), fara adenopatie laterocervicala (NO), este necesara extirparea glandei ~i a continutului lojei submandibulare, ca timp operator al evidarii cervicale profilactice (supraomohioidiana, radicala modificata). Practic, ambele etape chirurgicale (extirparea tumorii ~i evidarea cervicala) sunt cuprinse Tn cadrul aceleia~i interventii, conceptul de evidare cervicala presupunand Tn sine Tndepartarea completa a continutului lojei submandibulare.
Daca exista adenopatie laterocervicala (N+), se va practica evidare cervicala terapeutica (evidare cervicala radicala modificata sau evidare cervicala radicala) (Fig. 14.53). Pentru 0 tumora (T4) care a invadat structurile adiacente, se va practica 0 evidare cervicala radicala extinsa. Tn funqie de situatie, aceasta va implica rezeqie tegumentara, rezeqie segmentara sau hemirezectie de mandibula, sacrificarea n. lingal sau chiar a n. hipoglos (cand tumora intereseaza planul m. hioglos, mai ales Tn formele cu tropism perinervos - carcinomul adenoid chistic). Tumorile TnT3-T4' formele histopatologice cu malignitate crescuta sau prezenta adenopatiei cervicale metastatice implica necesitatea radioterapiei postoperatorii.
Tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii

Pentru tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii ale fibromucoasei palatului dur, modalitatile terapeutice au fost discutate la tumorile maligne de infrastructura. Pentru tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii cu alte localizari orale (limba, mucoasa jugala, labiala, comisura intermaxilara etc.), principiile de tratament sunt cele descrise pentru respective Ie localizari tumorale maligne (vezi capitolul "Tumori maligne oro-maxilo-faciale").
Figura14.53. Tumora maligna de glanda submandibulara. Se practica extirparea tumorii Tn asociere cu interventia de evidare cervicala radicala modificata. (cazuistica Prof. Dr. A. BUCUf)
1. Paulsen DF:Histology & cell biology: examination and board review. Lange Medical Books, McGraw-Hill, New York, 2000. 2. Ginsburg JM, Costoff A: Gastrointestinal Physiology. In: Nosek TM: Essentials of Human Physiology. Medical College of Georgia. www.lib.mcg.edu 3. Mandel L: An unusual pattern of dental damage with salivary gland aplasia. JAm Dent Assoc 137(7):984-9, 2006 4. Kubota Y, Nitta S et al: Pleomorphic adenoma originating from submandibular heterotopic salivary gland tissue: A case report and review of the literature. Oral Oncol, suppl, 41(5):93-96,2005 5. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral & maxillofacial pathology, Second edition. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2002, pag. 388-89. 6. Bucur A, Dinca 0, Nita T, Totan C: Bilateral sialolithiasis: case presentations and review of the literature. Reprint from XVIII Congress of the EACMFSBarcelona, Medimond Editions, 2006 7. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-faciala. Editura didactica ~i pedagogica, Bucure~ti, 1967, pag. 535-36 8. ZenkJ, ConstantinidisJ, Kydles S, Hornungj,lro H: Klinische und diagnostische Befunde bei der Sialolithiasis. HNO 47:96369,1999 9. Theodorescu D: Litiaza salivara. Tiparul Oltenia, Bucure~ti, 1936. 10.lro H, ZenkJ: Diagnosis and therapy of sialolithiasis - state of the art. ENTNews, 11(2):59-61, 2002 11. Marchal F, Dulguerov P et al: Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope 111 :264-71, 2001 12. Katz J, Benoliel R, Shochat S, Marmary Y: Bilateral obstructive sialadenitis of the submandibular glands due to a denture. Br Dent J 162(11): 425-7, 1987 13. Brook I, Frazier EH,Thompson DH: Aerobic and anaerobic microbiologz of aczte suppurative parotitis. Laryngoscope 101:170-2,1991 14. Russotto SB: Asymptomatic parotid gland enlargement in diabetes melitus. Oral Surg 52:594-98, 1981 15. Vitali C, Bombardieri S et al: Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 61(6):5548, 2002 16. Eveson JW, Cawson RA: Tumours of the minor (oropharyngeal) salivary glands: a demographic study of 336 cases. J Oral PathoI14(6):500-9, 1985 17. Ellis GL, Auclair PL, Gnepp DR: Surgical pathology of the salivary glands. WB Saunders, Philadelphia, 1991 18. Klussmann JP, Wittekindt C et al: High risk for bilateral Warthin tumor in heavy smokers review of 185 cases. Acta Otolaryngol 126(11):1213-7, 2006 19. Manganaris A, Patakiouta F, Xirou P, Manganaris T: Lymphoepithelial carcinoma of the parotid gland: is an association with Epstein-Barr virus possible in non-endemic areas? IntJ Oral Maxillofac Surg 36(6):556-9,2007 20. Dietz A, Barme B, Gewelke U, Sennewald E, Heller WD, Maier H: The epidemiology of parotid tumors. A case control study. HNO 41(2):83-90,1993 21. Rodriguez-Cuevas S, Ocampo LB: A case report of mucoepidermoid carcinoma of the parotid gland developing after radioiodine therapy for thyroid carcinoma. Eur J Surg Oncol 21 (6):692, 1995 22. Laforga JB: Salivary duct carcinoma with neuroendocrine features: report of a case with cytological and immunohistochemical study. Diagn CytopathoI31(3):189-92, 2004 23. Glas AS, Hollema H, Nap RE, Plukker jT: Expression of estrogen receptor, progesterone receptor, and insulin-like growth factor receptor-1 and of MIB1 in patients with recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Cancer 94(8):2211-6,2002 24. Teymoortash A, Lippert BM, Werner JA: Abstract Steroid hormone receptors in parotid gland cystadenolymphoma (Warthin's tumour). Clin Otolaryngol Allied Sci 26(5):411-6, 2001 25. Leimola-Virtanen R, Salo T, Toikkanen S, Pulkkinen J, Syrjanen S: Expression of estrogen receptor (ER) in oral mucosa and salivary glands. Maturitas 36(2):131-7, 2000 26. Seifert G, Sobin LH: The World Health Organization's histological classification of salivary gland tumors. A commentary on the second edition. Cancer 70(2):379-85, 1992 27. Ellis GL, Auclair PL: Classification of salivary gland neoplasms. In: Ellis GL,Auclair PL, Gnepp DR(eds.):. Surgical pathology of the salivary glands, First edition. WB Saunders, Philadelphia, 1991 28. Ellis CL, Auclair PL: Tumors of the Salivary Glands. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology: 1996:155-373. Atlas ofTumor Pathology, 3rd series, fascicle
17
29. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and maxillofacial pathology, Second edition. WB Saunders. Philadelphia, 2002 30. Perzin KH, Gullane P, Clairmont AC: Adenoid cystic carcinoma arising in salivary glands: a correlation of histologic features and clinical course. Cancer 42:265-82,1978 31. Terashima K, Shioyama Y et al: Long-term local control of recurrent adenoid cystic carcinoma in the parotid gland with radiotherapy and intraarterial infusion chemotherapy. Radiat Med.24(4):28791,2006 32. Chen AM, Bucci MK, Weinberg V et al: Adenoid cystic carcinoma of the head and neck treated by surgery with or without postoperative radiation therapy: prognostic features of recurrence. Int J Radiat Oncol Bioi Phys. 66(1):152-9, 2006 33. Bailey H, Lumley J: Hamilton Bailey's Demonstrations of Physical Signs in Clinical Surgery. 18th Edition. Hodder Arnold, Philadelphia, 1997 34. Gehrking E, Gehrking I, Moubayed P: Surgery of benign tumors of the parotid gland: the value of fine needle aspiration cytology. HNO 55(3):195-201, 2007 35. ***: American Joint Committee on Cancer: Cancer Staging Manual - Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition. www.cancerstaging.org 36. Fiorella R, de Nicola V et al: Major salivary gland diseases. Multicentre study. Acta Otorinolaryngolltal25: 182-90, 2005 37. Acero J, Navarro C et al: Treatment of the pleomorphic adenoma of the parotid gland. J Craniomaxillofac Surg 32 Supl 1:67,2005 38. Kaplan MJ,Johns ME: Malignant neoplasms. In: Cummings CW, ed: Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1998, pag. 1043-78 39. Conley J, Hamaker RC: Prognosis of malignant tumors of the parotid gland with facial paralysis. Arch Otolaryngol 101(1):39-41,1975
Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe

Alexandru Sueur, Julio Acero, Drago$ Stanciu, Alberto Carreno, Riidiger Marmulla, Manuela Popescu, Octavian DineD, Horia lonescu
Anomaliile dento-maxilare reprezintO tulburari de cre~tere ~i dezvoltare ale arcadelor dento-alveolare ~i/sau ale oaselor maxilare, care induc tulburari morfologice ~i functionale variate.
Principii generale
Anomaliile dento-faciale implica modificari semnificative ale arhitecturii viscerocraniului, asociate cu malocluzie dentara. Aceste malformatii se constituie In cursul cre~terii ~i dezvoltarii somatice postnatal sau sunt congenitale, In cadrul unor sindroame complexe. Factorul etiologic poate fi genetic, metabolic, endocrin, traumatic sau functional (obiceiuri vicioase, respiratia orala, deglutitia infantila). Tn anomaliile severe, cu dezechilibre scheletale importante, planul general de tratament cuprinde procedee combinate ortodontice ~i chirurgicale. Pentru stabilirea modului de abordare terapeutica este esentiala elaborarea unui diagnostic complet ~i corect, ortodontic ~i chirurgical. Yom face, astfel, 0 scurta trecere In revista a principalelor clasificari ale anomaliilor dento-maxilare.
Clasa III-a: ~antul mezio-vestibular al molarului unu inferior este situat mezial fata de cuspidul mezio-vestibular al molarului unu superior, raportul fiind mezializat.
Clasa a II-a (diviziunea 1)
Clasa a II-a (diviziunea 2) Figura 15.1. Clasificarea Angle a anomaliilor dento-maxilare Luand In considerare doar relatia de ocluzie In plan sagitalla nivelul molarilor de ~ase ani, deci un criteriu strict dentar, clasificarea nu este relevanta pentru raporturile scheletale maxilo-mandibulare. Cu atat mai mult cu cat pot exista diferente Intre tipul relatiei dento-alveolare bimaxilare ~i tipul relatiei scheletale. De exemplu, un raport de ocluzie distalizat la nivelul de molarilor ~ase ani poate corespunde unei relatii scheletale neutrale In plan sagital. Astfel ca, ulterior, pornind de la clasificarea Angle, s-a stabilit ~i 0 clasificare scheletala a anomaliilor, In functie de raportulln plan sagital al bazelor, maxilara ~i mandibulara. Pentru a defini aceasta relatie se ia In considerare raportul In plan sagital al punctelor antropometrice A ~i B, situate pe baza maxilara, respectiv mandibulara, definite prin valoarea unghiurilor SNA, SNB ~i a unghiului ANB care se delimiteaza Intre acestea. Astfel, se descriu trei clase de anomalii scheletale (Fig. 15.2): Clasa I scheletala: corespunde unorvalori normale ale unghiurilor SNA, SNB, ANB. Clasa a II-a scheletala: corespunde unui unghi ANB marit, care apare prin marirea unghiului SNA ~i/sau mic~orarea unghiului SNB. Clasa a III-a scheletala: corespunde unui unghi ANB mic~orat sau negativat (punctul Beste situat anterior de punctul A In plan sagital).
Clasificarea Angle a anomaliilor dento-maxilare

Conceputa de E. Angle la Inceputul secolului XX, este cea mai utilizata clasificare pe plan international. Criteriul clasificarii este raportul de ocluzie In plan sagitalla nivelul molarilor de ~ase ani. Din acest punct de vedere, exista trei clase de anomaliF (Fig. 15.1): Clasa I: Intercuspidarea se realizeaza Intre cuspidul mezio-vestibular al molarului unu superior ~i ~antul mezio vestibular al molarului unu inferior, raportul fiind neutral. Anomalia este localizata la nivelul zonei frontale. Clasa a II-a: ~antul mezio-vestibular al molarului unu mandibular este distalizat fata de cuspidul mezio-vestibular al molarului unu maxilar. Se descriu doua diviziuni, In functie de raporturile dintilor frontali: diviziunea 1: axul incisivilor centrali superiori formeaza un unghi mai mare de 15 cu perpendiculara pe planul de ocluzie, incisivii fiind In prodentie (corespun de sindromului de ocluzie adanca In acoperi~, din clasificarea ~colii germane) diviziunea 2: axul incisivilor centrali superiori formeaza un unghi mai mic de 15 cu perpendiculara pe planul de ocluzie, incisivii fiind In retrodentie (corespunde sindromului de ocluzie adanca acoperita, din clasificarea ~colii germane).
Figura 15.2. Clasificarea Angle adaptata pentru definirea tiparului sagital de dezvoltarea scheletala. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Acest raport apare prin mic~orarea unghiului SNA ~i/sau marirea unghiului SNB. Aceasta completare a clasificarii Angle este foarte utila Tnstabilirea diagnosticului complex al anomaliilor dento-maxilare scheletale, orientand, de la Tnceput, alegerea tipului de tratament, ortodontic sau asociat, ortodontic ~i chirurgicalortodontic. Anomaliile ortodontice sunt caracterizate de modificari care intereseaza: strict arcadele dentare (anodontii, dinti supranumerari etc); arcadele dento-alveolare;
arcadele dento-alveolare ~i baza scheletala maxilara ~i/sau mandibulara. Acestea din urma sunt anomaliile dentomaxilare scheletale Tn care, pe langa patologia ortodontica dento-alveolara, apar modificari morfologice de marime, forma ~i/sau pozitie a maxilarelor. Ele pot coexista Tn cadrul unor anomalii craniofaciale complexe (sindromul Crouzon, Apert etc). Anatomo-clinic, tulburarile se regasesc nu numai la nivelul arcadelor dento-alveolare dar ~i la nivelul faciesului Tn ansamblu: profit, proportia etajelor figurii, simetria faciala.
Clasificarea anomaliilor dentomaxilare dupa "~coalafranceza"

Clasificarea ~colii franceze de ortodontie3,4 are un caracter descriptiv complex, anomalia fiind definita Tnansamblul structurilor dento-maxilare implicate (dinti, procese alveolare, baze osoase maxi lara ~i mandibulara), Tn raport cu situatia normala. Termenii utilizati sunt prezentati Tn continuare:
Anomalia va fi astfel, caracterizata atat dento-alveolar cat ~i scheletal. Unul din avantajele clasificarii este faptul ca permite definirea patologiei la nivelul fiecarei structuri anatomice implicate, Tn cele trei planuri (sagital, transversal, vertical). Astfel, de exemplu 0 anomalie de clasa a III-a Angle poate corespunde unui prognatism mandibular cu retrognatism maxilar.
--
Anomalii Tnplan I Prosagital I RetroExo-
I I
= avansat
=
Dentie Alveolie Gnatie (gnadsm)
= anomalie dentara
retrudat
= anomalie
a procesului alveolar
= largit = Tngustat
Anomalii Tnplan transversal

A
EndoI Latero- I
= anomalie a bazelor osoase maxilara sau mandibulara
= deviat
lateral marit
noma II In P an vertical
I"
II
1
Supra-
1= raport vertical
Infra= raport vertical --''--- __ m_'_lc~o_r_at --,--__ __
Clasificarea anomaliilor dento-maxilare dupa ,,~coala germana"

Anomaliile dento-maxilare sunt clasificate Tnsindroame, luand Tn considerare principalele modificari patologice specifice fiecareia dintre acestea: 1. Sindromul de compresie de maxilar, cu doua tipuri: cu prodentie cu Tnghesuire 2. Sindromul de ocluzie Tncruci~ata; 3. Sindromul de ocluzie adanca Tn acoperi~; 4. Sindromul de ocluzie adanca acoperita; 5. Sindromul progenic: adevarat fals: - prin retrognatism maxilar - de conducere - prin modificarea axelor dentare ale grupului frontal superior/inferior 6. Sindromul de ocluzie deschisa: forma dismetabolica prin interpozitie 7. Anomalii dento-alveolare: mezializari dentare de grup, urmare a pierderii precoce a dintilor temporari din zona de sprijin Korkhaus; 8. Anomalii dentare izolate: anodontii, dinti supranumerari, ectopia, transpozitia, reincluzia etc.
Clasificarea Arnett
Dupa examenul clinic, topografic ~i funqional se stabile~te planul de tratament cel mai adecvat. Din acest punct de vedere, Arnett $i McLaughlinS diferentiaza trei grupe de pacienti: Grupa Gl - pacienti cu malocluzie, dar fara dezechilibre facia Ie, tratata exclusiv prin procedee ortodontice. Grupa G2 - pacienti cu malocluzie ~i dizamonii faciale. La ace~tia, restabilirea armoniei dentare aduce ~i 0 restabilire a echilibrului facial. Tratamentul este, de asemenea, strict ortodontic. Grupa G3 - pacienti cu malocluzii ~i dizgnatii severe. La ace~ti pacienti tratamentul va fi combinat ortodontic ~i chirurgical. Utilizarea tehnicilor ortodontice, ca unic mijloc terapeutic reprezinta o grava eroare, cu implicatii asupra esteticii faciale ~i funqionalitatii aparatului dento-maxilar (inclusiv ATM ~istarea parodontiului). Cele mai multe probleme de diagnostic ~i tratament Ie Tntalnim la pacientii aflati la limita G2-G3, pentru ca, uneori, Tmbunatatirea aspectului fetei doar prin mijloace ortodontice poate duce la rezultate inacceptabile. Tn anomaliile scheletale maxilo-faciale, chirurgia ortognata redimensioneaza ~i repozitioneaza structurile osoase, totodata restabile~te relatiile ocluzale intermaxilare norma Ie, Tn asociere cu terapia ortodontica.
Indicatii si contraindicatii , , ,
Indicatiile tratamentului chirurgical-ortodontic sunt urmatoarele: anomalii dento-maxilare severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul ortodontic nu are indicatie nici Tn perioada de cre~tere; anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este depa~it ca varsta (prezentare tardiva sau refuzul pacientului de a urma terapia ortodontica); e~ecuri ale tratamentelor ortodontice.
3. Ocluzie echilibratd $i functionala.

Un alt obiectiv al tratamentului este obtinerea unei ocluzii statice normale ~i a unor raporturi funqionale de echilibru fata de ATM ~i parodontiu. Se define~te conceptul de ocluzie echilibrata-balansata bilaterala, prin coincidenta celor doua pozitii - intercuspidare ~i relatie centrica - ~i prin masticatia funqionala unilaterala alternativ.
4. Parodontiu sanatos. Orice modificare a pozitiei dintilor trebuie realizata Tn limitele biologice ale parodontiului, aplicand forte cu direqie ~i intensitate optime. Tnaintea oricaror procedee ortodontice se evalueaza statusul parodontal pentru a interveni Tn cazul depistarii bolii parodontale. Fara Tndoiala, un parodontiu sanatos reprezinta un element cheie al ocluziei fiziologice.
Contraindicatiile interventiilor de chirurgie ortognata sunt relative, fiind legate de prezenta unor afectiuni generale asociate (situatii rare, fiind yorba Tngeneral de pacienti tineri), nivelul nerealist al a~teptarilor post-terapeutice ~i complianta redusa a pacientului fata de tratament. 0 contraindicatie importanta este neTncheierea perioadei de cre~tere.
5. Motivatia pacientului. Pentru a fi cat mai bine elucidati Tn aceasta privinta, pacientul va completa un chestionarTn care T~iva exprima opinia referitor la aspectul facial, dinti, algii nespecifice, disconfort. 6. Aspectul tridimensional al arcadelor dentare $i viscerocraniului.
Tn fata unui caz de anomalie dento-maxilara, de cele mai multe ori se ive~te Tntrebarea: Mijloacele ortodontice sunt suficiente pentru restabilirea ocluziei, a rapoartelor maxilo-mandibulare ~i, implicit, a aspectului facial Tn parametrii estetici sau tratamentul va fi combinat ortodontic chirurgical? Arnett stabile~te 7 objective ale tratamentului complex al anomaliilor dento-maxilare:
1. Redarea pozitiei normale a articulatiei temporo-mandibulare. Articulatia
temporo-mandibulara normala este aceea care permite deschiderea minima a gurii pe 0 distanta de 40 mm, fara dureri ~iTn deplin echilibru cu fiziologia musculara ~i contactele dentare. Sanatatea ATM reprezinta un obiectiv importantTn planul de tratament.
2. Simetria $i estetica faciala. Un aspect facial estetic este greu de definit ~i urmarit pentru ca implica personalitatea, nivelul cultural ~i social al pacientu[ui. Pentru Tndeplinirea obiectivului sus-mentionat se vor realiza analize cefalometrice at at la nivelul partilor moi, cat ~i la nivel scheletal (teleradiografia de profit) pentru a determina exact tipul de dizarmonie ~i obiectivele tratamentului. Un rol important au examenul clinic ~i examenul fotostatic facial.
Protocolul standard privind etapizarea tratamentului anomaliilor dento-maxilare severe

Conform datelor recente din Iiteratura de specialitate, s-a definit un protocol standard privind conduita diagnostica $i terapeutica pentru ace$ti pacienti.6 Aceasta consta In urmatoarele etape: Stabilirea diagnosticului ~i a conduitei terapeutice chirurgical-ortodontice; Tratament ortodontic pre-chirurgical (9-12 luni); Tratament chirurgical; Tratament ortodontic post-chirurgical (12-16 luni); Tratamente asociate.
Istoricul botH ~i chestionarul de motivatie

Anamneza va cuprinde Intrebari referitoare la antecedentele patologice personate $i heredo-colaterale, momentul de debut al afeqiunii, existenta factorilor etiologici de tip traumatisme, infeqii, boli asociate (boli endocrine). Se recomanda de asemenea completarea de catre pacient a unui chestionar de motivatie (ca de exemplu cel cel propus de Arnett? - Tabel 15.2.) pentru a cunoa$te opiniile ~i dorintele pacientilor.
Examenul clinic ~i fotostatic facial

Cu toata importanta medicala remarcabila pe care 0 are evaluarea caracteristicilor de dezvoltare cranio-faciala prin analiza cefalometrica pe teleradiografii sau prin studii 3D, de prima importanta Insa, chiar In raport cu aceste metode de evaluare cantitativa a starii patologice, este examenul clinic facial al pacientului. Modificarile de dezvoltare scheletala ~i dento-alveolara sunt manifeste, In primul rand, la nivelul aspectului facial, iar unul dintre cele doua obiective terapeutice decisive pentru pacient $i implicit pentru medic, este restabilirea armoniei faciale. Al doilea obiectiv esential este, de buna seam a, refacerea unei funqionalitati normale. Astfel ca, examenul clinic facial, efectuat din norma frontala ~i laterala, In cele trei planuri (sagital, transversal, vertical), este cel care va stabili tipul modificarilor patologice ~i va contura deja principalele objective terapeutice. Examenul fotostatic (In norma frontala, laterala ~i semiprofil) este 0 completare a examenului clinic facial, permitand masurarea exacta a parametrilor morfologici. Tocmai pentru ca examenul clinic $i fotostatic, ca metode calitative ~i cantitative de analiza a conditiei cranio-faciale a pacientului, se completeaza reciproc, In cele ce urmeaza vor fi considerate $i discutate In ansamblu.
Stabilirea diagnosticului ~i a conduitei terapeutice chirurgical-ortodontice

Urmatoarele investigatii sunt fundamentale In stabilirea diagnosticului complet al anomaliei dento-maxilare ~i orientarea planului de tratament: Istoricul bolii ~i chestionarul de motivatie; Examenul clinic - facial ~i intraoral; Examenul fotostatic - facial ~i intraoral; Examenul funqional; Analiza modelelor de studiu; Investigatii complementare radiologice. Analiza cefalometrica. Tn continuare vom face 0 descriere schematica a etapelor investigatiei medicale, In ordinea adecvata a parcurgerii lor.
Plan de evaluare
Chestionar al motiva(iei pacientulut
Va rugam sa completali acest chestionar pentru ca noi sa inlelegem problemele cu care va confruntali ~i ce anume dorili sa modificali. Folosili cuvintele mai mult, mai pUlin, inainte, inapoi, mai mare, mai mic etc.
A.Dintii Cum ati dori sa se modifice pozitia dintilor? In sens vertical (dintii anteriori): sus/jos In sens vertical (dintii posteriori): sus/jos Dintii superiori sa fie mai lungi/mai scurti Dintii superiori sa fie: mai in fata/mai in spate Dintii inferiori sa fie: mai in fata/mai in spate Nivelarea planului ocluzal al dintilor superiori Modificarea liniei mediane a dintilor superiori/inferiori:la Altele .
dreapta/la stanga
B.Fata Cum ati dori sa se modifice trasaturile fetei? Remodelarea barbiei inainte/inapoi Indepartarea barbiei duble Deplasarea barbiei la dreapta/la stanga/centrat Buza inferioara modificata: inainte/inapoi Buza superioara modificata: inainte/inapoi Zona din jurul nasului :inainte/inapoi Profilul nasului: largit/scurtat Zonele din jurul ochilor: inainte/inapoi Pometii: mai pronuntati/mai putin pronuntati Expunerea mai mult/mai putin a dintilor/gingiilor cand zimbesc Fanta labiala sa fie inchisa/deschisa atunci cand mestec Buzele sa nu se atinga ~i sa ramana complet separate atunci cand mestec Tonusul barbiei/buzelor mai scazut atunci cand apropii buzele Fata mai lata/ingusta Reducerea latimii/largimii mandibulei Altele ....
C. Durere/Disconfort
Pentru acestea semnalati exact locul durerii de partea dreapta sau stanga Anterior de urechi: dreapta/stanga Inferior de urechi: dreapta/stanga Superior de urechi: dreapta/stanga Gat: dreapta/stanga Umeri: dreapta/stanga Sani: dreapta/stanga Dinti: dreapta/stanga Sinusurile nazale: dreapta/stanga Ochi:dreapta/stanga Altele * se rezuma In genera/fa aspectu/ ocluziei, simptomat%gie dureroasa ~i armonie facia/a
Figura 15.3. Analiza fotostatica Tn norma frontala, la 0 pacienta cu anomalie bimaxilara clasa a III-a. (cawistica Prof Dr. A. Bueur)
Din norma frontala (Fig. 15.3), se vor ana-
liza:
Proportia etajelorfigurii (superior, mijlociu, inferior); Simetria faciala (In special Tn etajele mijlociu $i inferior ale figurii); Raportul interlabial (raportul Tnaltimilor buzei superioare $i inferioare); Raportul bizigomatic/bigoniac; Conturul genian etc. De asemenea, se vor evalua Tn dinamica: spatiul interlabial; suprafata incisivului superior expusa Tn repaus $i Tn suras; linia surasului.
Din norma laterala (Fig. 15.4), se vor evalua: profilul facial Tn ansamblu; profitul Tn etajul inferior al figurii; treapta labiala, $antullabio-mentonier, conturul mentonului; campul de profit facial; proportia etajelor figurii (realizata $i din norma frontala); unghiul mandibular; conturul osului malar; unghiurile nazo-labial, labio-mentonier $i submento-cervical etc. Un element esential este realizarea fotografiei astfel Tncat orizontala de la Frankfurt sa fie paralela cu planul orizontal real. Toate aceste elemente contribuie la definirea cu precizie a diagnosticului de anomalie.
Figura 15.4. Analiza fotostatica Tn norma laterala, la 0 pacienta cu anomalie bimaxilara clasa a III-a. (caw istica Prof Dr. A. Bueur)
Examenul functional
Tulburarile de dezvoltare ale aparatului dento-maxilar se repercuta ~i asupra funqionalitatii acestuia. Tn acela~i timp, disfunctiile dento-maxilare pot genera modificari de cre~tere, fiind factori etiopatogenici cu 0 pondere considerabila Tn etiologia patologiei ortodontice. Dupa cum mentionam, al doilea obiectiv principal Tn tratamentul anomaliilor este restabilirea funqiilor aparatului dento-maxilar, Tn conditiile Tn care, respectivele anomalii nu sunt doar cauza unor disfunqii, ci pot fi ~i rezultatul acestora. Este astfel, obligatorie evaluarea urmatorilor parametrii: respiratia; tonicitatea grupelor musculare circumorale; starea articulatiei temporo-mandibulare; deglutitia; masticatia; fonatia;
Examenul clinic ~i fotostatic intraoral

Tn cadrul examenului intraoral, realizat prin examen clinic ~i fotostatic ~i completat ulterior de analiza modelelor de studiu, se vor evalua: modificari la nivelul partilor moi intraorale, inclusiv in sertia fren urilor; situatia odontala a dintilor prezenti pe arcada (leziuni carioase, resturi radiculare, spatii de edentatie, tratamente stomatologice); starea parodontiului; malpozitii dentare ( rotatii, Tnclinari, ectopii, incluzii, transpozitii etc); morfologia boltii palatine; torusul palatin; ocluzia statica ~i dinamica (a carei analiza va fi completata pe modelele de studiu) (Fig. 15.5). Pentru aprecierea ocluziei dinamice, se vor evalua mi~carile mandibulare: lateralitate stanga/dreapta; propulsia/retropulsia manibulei; deschiderea/Tnchiderea gurii ~i unghiul functional masticator. Acest unghi se formeaza Tntre 0 linie orizontala ~i 0 linie oblica Tnclinata variabil ce materializeaza deplasarea laterala a punctului interincisiv inferior din pozitia de intercuspidare maxima (Fig. 15.5). De regula, pacientii realizeaza masticatia de partea cu unghiul masticator mai mic.
Figura 15.5. Analiza ocluzala statica ~idinamica. Unghiul funqional masticator. (cazuistica Prof. Dr. ;. Acero)
Examenul intraoral este urmat de analiza modelelor de studiu care furnizeaza informatii privind: dezvoltarea sagitala ~i transversala a arcadelor dento-alveolare superioara ~i inferioara (indicii lui Pont, I<orkhaus, Bolton); dezvoltarea verticala a arcadelor dento-alveolare (curba Spee); simetria, forma arcadelor; raportullntre perimetrul arcadei dentare ~iperimetrul arcadei alveolare; dezvoltarea tridimensionala a boltii palatine; ocluzia statica habituala, In cele trei planuri. Dintre metodele moderne de investigatie, tehnica modelelor de studiu digitale (Fig. 15.6), Incepe sa se impuna In practica curenta, In ciuda costurilor relativ ridicate, deoarece aduce foarte multe avantaje practicianului:
Imbunatate~te tehnica masuratorilor tridimensionale; reduce gradul de eroare, care apare frecvent In masuratorile directe; permite 0 evaluare mutt mai exacta com parativa a situatiei clinice In diferite etape terapeutice; reduce considerabil spatiile de depozitare necesare stocarii modelelor de studiu. Tn completare este utila ~i0 analiza a modelelor de studiu montate In articulator, ce permite evaluarea ocluziei dinamice. Toate datele obtinute se transfera pe diagrama diagnostica (ocluozograma) care of era ortodontului ~i chirurgului date despre deplasarile dentare necesare, extraqii, spatii dentare ce trebuie Inchise etc. Astfel se poate stabili ~i vizualiza tratamentul ortodontic prechirurgical prin a~a-numitul "obiectiv vizual al tratamentului" (Fig. 15.7).
-]
(,
~~/' (. ~ "\1
," I
I ,
.,
t,'
i
'y
Figura 15.7. "Ocluzograma: stabilirea "obiectivului vizual al tratamentului cal". (cazuistica Prof. Dr.;. Acero, Dr. A. Carreno)
ortodontic prechirurgi-
Analiza cefolometrica este indispensabila nu numai pentru stabilirea exacta a diagnosticului unei anomalii dento-maxilare scheletale, dar ~i pentru etaborarea planului de tratament ortodontic ~i chirurgical. Tn acest sens, teleradiografia de profit ramane examenul radiologic eel mai utilizat de catre ortodonti ~i chirurgi, cu toata evolutia spectaculoasa a tehnicilor de investigatie 3D. Furnizeaza informatii privind dezvoltarea structurilor anatomice ale extremitatii cefalice, Tn doua planuri: sagital ~i vertical, caracterul ei bidimensional fiind singurul dezavantaj In stadiul actual al tehnicilor exploratorii.
S-au conceput numeroase metode de analiza cefalometrica pe teleradiografia de profil: Tweed, Ricketts, Downs, Steiner, McNamara, Delaire etc. Toate aceste metode, pornesc de la trasarea pe teleradiografia de profil a unor repere punctuale, reprezentand locul de Intalnire a unor structuri anatomice: puncte cefalometrice. Pe baza acestor puncte se pot trasa linii ~i unghiuri, masurabile ca distanta, respectiv valori angulare. Exista cinci planuri de referinta la care se raporteaza masuratorile cranio-faciale: planul SoN (Sellae-Nasion), portiunea orizontala a bazei craniului; orizontala de la Frankfurt (F); planul bispinos (Tntre spina nazala anterioara
Figura 15.8. Planurile de referinta cranio-faciale.
- NSA, ~i spina nazala posterioara - NSP); planul ocluzal; planul bazal mandibular (Fig. 15.8). Tipul anomaliei dento-maxilare se va stabili prin masuratori liniare ~i angulare Tn raport cu aceste referentiale. Prezentam Tn continuare cateva din masuratorile pe care Ie utilizam cel mai frecvent pentru stabilirea prediqiei chirurgicale pentru anomaliile scheletale severe. Tn plan sagital se masoara (Fig. 15.9): unghiul sfenoidal: unghiul bazei craniului, delimitat Tntre portiunea orizontala ~i portiunea decliva a bazei craniului (N-S-Ba); unghiul SNA (valoare normala 822); unghiul SNB (valoare normala 78 2); unghiul ANB (valoare normala 2-4).
Teleradiografia de profit permite masuratori ~i la nivelul partilor moi (Fig. 15.11): Unghiul naso-labial; Unghiullabio-mentonier; Unghiul Z.
Figura 15.9. Masuratori cefalometrice Tn plan sagital: SNA, SNB, ANB. Tn plan vertical se masoara (Fig. 15.10) raportul Tntre Tnaltimea faciala anterioara ~i Tnaltimea faciala posterioara. Figura 15.11. a - masurarea unghiului Z facial; b - masurarea unghiurilor naso-labial, labiomentonier.
Tn anomaliile dento-maxilare scheletale cu modificari Tn plan transversal este necesara ~iteleradiografia frontala (postero-anterioara) (Fig. 15.12). Evolutia tehnicilor imagistice a facut posibila, pe baza tomografiei computerizate (CBCTCone-Beam Computerized Tomography), realizarea reconstructiei tridimensionale a extremiUitii cefalice. Examenul tridimensional este din ce Tn ce mai mutt utilizat Tn stabilirea planului de tratament chirurgical ortognat ~i Tn evaluarea rezultatului chirurgical. Tn prezent, dezavantajele metodei sunt legate Tn primul rand de costurile ridicate (Fig. 15.13).
Figura 15.10. Masuratori cefalometrice Tn plan vertical: raportul Tntre Tnaltimea faciala anterioara ~i Tnaltimea faciala posterioara.
a - de profil, la 0 pacienta cu anomalie dento-maxilara de clasa a II-a, div. I; b - de fata, la un pacient cu anomalie dento-maxilara Tn plan transversal. (cazuistica Prof. Dr. ;. Acero, Dr. A. Carreno)
Figura 15.12. Analiza cefalometrica pe teleradiografie:
Figura 15.13. Reconstruqie tridimensionala CT care evidentiaza transversal. (cazuistica Prof. Dr.;. Acero, Dr. A. Carreno)
anomalie dento-maxilara Tn plan
Tn 1999, Arnett stabile~te cinci categorii de valori numerice pentru 0 analiza cefalometrica: valori dento-scheletale, valori verticale, valori pentru partile moi, proieqia sagitala a diveselor puncte fata de 0 linie verticala ce trece prin punctul subnazal ~i Tn final, valori ale armoniei faciale. Aceasta analiza da 0 importanta
majora partilor moi ~i coreleaza examenul clinic cu cefalometria (Fig. 15.14). Obiectivul vizual al tratamentului utilizeaza cefalometria pentru deplasarile teoretice, atat ale dintilor, cat ~i ale maxilarului, Tn vederea ameliorarii aspectului facial ~i restabilirii ocluziei fiziologice (prediqie cefalometrica) (Fig. 15.15).
Figura 15.14. Analiza cefalometrica de profit, conform principiilor enuntate de Arnett - pentru stabilirea diagnosticului ~i planului de tratament ortodontic preoperator, la 0 pacienta cu anomalie compresie de maxilar ~i retrognatism mandibular. (cazuistica Prof Dr. ). Acero, Dr. A. Carreno)
Figura 15.15. Schema cefalometrica preoperatorie ~i cea de prediqie, la 0 pacienta cu anomalie

dento-maxilara clasa a III-a. (cazuistica Prof Dr. ). Acero, Dr. A. Carreno)
Tratamentulortodontic prechirurgical
Este prima etapa Tn planul general de tratament asociat ortodontic ~i chirurgical ortognat al anomaliilor dento-maxilare scheletale severe. Consta Tn decompensarea ocluzala Tn cele trei planuri, pozitionarea dintilorTn funqie de baza osoasa ~i coreqia arcadelor dentare. Pentru determinarea secventei ortodontico-chirurgicale trebuie sa se tina cont de urmatorii factori: Varsta. Tratamentul chirurgical poate fi instituit doar cand cre~terea somatica este complet Tncheiata. Rezultatul chirurgical depinde de tratamentul ortodontic; obiectivele terapiei ortodontice se stabilesc din etapa de diagnostic, Tnfunqie de tipul interventiei chirurgicale care se prefigureaza. Deplasarile dentare se fac mai rapid Tn primele trei luni postoperator. Chirurgului Ti revine sarcina sa aduca anomalia dento-faciala Tn parametrii ocluzali ~i scheletali de clasa I pentru ca ortodontul sa continue $i sa finalizeze tratamentul. Pentru a stabili un plan de tratament prechirurgical trebuie gasit raspunsulla urmatoarele Tntrebari: 1. Este nevoie de extraqii dentare ? 2. Care dinti vor fi extra$i ? 3. Ce deplasari dentare trebuie efectuate? 4. Care este aparatul dentar eel mai adecvat cazului? 5. Exista suficient os alveolar? 6. Care este gradul de decompensare necesar?
ventiei preconizate. Deplasarile dentare ortodontice se fac pe baza ocluzogramei, analizei pe modele de studiu, schemelor de prediqie cefalometrica ~i chirurgicala. Tn modul de conceptie al tratamentului trebuie sa luam Tncalcul ~i potentialul recidivant postchirurgical. Tn compresia de maxilar sau alte tulburari accentuate ale planului ocluzal pot apare frecvent recidive daca tratamentul se aplica sectorial pe arcada superioara (chirurgia segmentara). o problema dificila ~i controversata este faptul ca una dintre indicatiile tratamentului chirurgical pentru ace~ti pacienti este chiar e~ecul tratamentului ortodontic. Astfel, pot exista situatii Tn care Tntr-o anomalie scheletala de clasa a III-a pacientul se prezinta la chirurgul oro-maxilo-facial dupa un tratament ortodontic care a avut ca obiectiv retrudarea grupului frontal inferior ~i/sau avansarea grupului frontal superior. Tn acest context, un nou tratament ortodontic, de data aceasta prechirurgical, care sa urmareasca decompensarea anomaliei, va fi anevoios ~i expus unor riscuri importante de aparitie a unei mobilitati dentare accentuate. Din acest motiv, pentru pacientii cu anomalii dento-maxilare severe este necesara stabilirea unei conduite terapeutice corecte Tnca de la Tnceput, Tn colaborare interdisciplinara chirurgie oro-maxilo-faciala - ortodontie.
Planificarea intervenfiei chirurgicale pe baza studiului cetalarnetric
Dupa etapa de tratament ortodontic prechirurgical, este necesara 0 noua evaluare cefalometrica, Tn vederea planificarii interventiei chirurgicale, pentru evaluarea fezabilitatii interventiei $i pentru definirea reperelor necesare intraoperator. Planificarea cefalometrica prechirurgicala ofera informatii esentiale pentru interventia chirurgicala. Tn plus, se poate evalua preoperator rezultatul interventiei, efectuata dupa etapa decompensarii ortodontice, prin compararea reperelor de predictie cu cefalometria postoperatorie. Planificarea interventiei se va face cu ajutorul unei noi teleradiografii de profit, pe baza careia se va elabora analiza cefalometrica preoperatorie ~ischema cefalometrica de prediqie.
"Decompensarea" ortodontica
Un obiectiv de maxima importanta al acestei etape este "decompensarea" anomaliei. De ce decompensare? La pacientii cu anomalii dento-maxilare, Tn mod fiziologic, dentitia va compensa funqional anomalia, pentru a obtine cea mai favorabila ocluzie Tn conditiile anomaliei bazei osoase. Astfel, de exemplu Tntr-o anomalie scheletala de clasa a III-a, pacientul prezinta initial 0 basculare a grupului frontal inferior spre lingual $i a grupului frontal superior spre vestibular. Tn conditiile unei baze osoase normale (sau corectate chirurgical), fara corectarea prealabila a acestor basculari, pacientul ar prezenta 0 inocluzie sagitala $i verticala semnificativa. Este deci obligatorie repozitionarea ortodontica a arcedelor dento-alveolare Tn funqie de tipul inter-
Figura 15.16. Schema cefalometrica preoperatorie ~i cea de prediqie pentru 0 anomalie de clasa a III-a, la care se va practica 0 osteotomie tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare.
Trasarea reperelor urmare~te sa stabileasca viitoarea pozitie a fragmentelor osoase, necesitatea ~i amploarea unei genioplastii, precum ~i necesitatea unor interventii asociate (Fig. 15.16). Planificarea interventiei pe baza schemelor de prediqie of era informatiile esentiale pentru orientarea reperelor intraoperatorii. Evaluarea cefalometrica ~i planificarea interventiei chirurgicale se poate realiza ~i prin mijloace moderne, computerizate. Avantajul acestora este In primul rand legat de posibilitatea simularii aspectului facial postoperator, fapt benefic atat pentru medic, u~urand elaborarea planului de tratament, cat ~i psihologic, pentru pacient. Pe de alta parte aceasta metoda prezinta dezavantaju[ introducerii unor factori de eroare suplimentari la marcarea reperelor cefalometrice, un pret ridicat, precum ~inecesitatea calificarii personalului pentru elaborarea digitala a schemelor cefalometrice (Fig. 15.17). Tn plus, rezultatul interventiei poate fi u~or evaluat prin suprapunerea schemei de prediqie cu cefalometria imediat postoperatorie. Discrepante semn ificative Intre cele doua indica un posibil e$ec al interventiei.
Figura 15.17. Planificarea interventiei chirurgicale pe baza analizei cefalometrice Delaire computerizate: etapa de simulare a retrudarii mandibulei, pentru 0 interventie bimaxilara pentru 0 anomalie dento-maxilara de c1asaa III-a. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur, Dr. M. Popescu)
Planificarea interventiei pe modele de studiu $i realizarea gutierelor de ocluzie

Tnfunctie de planul de tratament chirurgical stabilit pe baza datelor clinice $i a analizei cefalometrice preoperatorii, se va realiza 0 planificare a interventiei chirurgicale pe modelele de studiu. Se vor realiza modele de studiu, iar acestea vor fi montate Tn articulator semireglabil Tn relatie centrica (Fig. 15.18a). 0 exceptie 0 constituie necesitatea avansarii $i "dezimpactarii" maxilarului, situatie Tn care modelele se monteaza Tn "pozitia de repaus", cu spatiu de inocluzie fiziologica ("freeway space"). Modelele fixate Tn articulator se conformeaza anatomic. Se traseaza pe modelul maxilar 0 serie de linii verticale $i orizontale de referinta, iar modelul maxilarului superior se seqioneaza la nivelul viitoarei linii de osteotomie, daca aceasta este necesara. Modelul mandibular se seqioneaza pe 0 linie orizontala care reprezinta aproximativ conturul bazilarei mandibulei. Tn cazul interventiilor bimaxilare pentru anomalii de clasa a III-a, se "avanseaza" maiTntai maxilarul superior care se stabilizeaza cu ceara Tn pozitia vizata, conform schemei cefalometrice intermediare de prediqie. Se construie$te acum 0 gutiera chirurgicala intermediara, care va reflecta raporturile ocluzale Tntre maxilarul avansat $i mandibula neseqionata. Aceasta gutiera este necesara intraoperator, pentru a stabiliza primar blocul osos maxilarTn raport cu mandibula, Tntre timpul chirurgical de osteotomie a maxilarului $i cel de osteotomie a mandibulei. Astfel se poate obtine 0 stabilitate a acestui fragment maxilar (altfel imposibila din lipsa altor repere ocluzale Tn
aceasta etapa chirurgicala intermediara), Tn vederea stabilizarii prin osteosinteza (Fig. 15.18b). Mentionam ca gutiera intermediara este necesara doar pentru interventiile chirurgicale bimaxilare. Tn cazul Tn care este vizata doar 0 interventie pe mandibula, aceasta etapa nu este necesara. Se retrudeaza mandibula conform pozitiei vizate, pe baza datelor obtinute din schema cefalometrica finala de prediqie, dar $i Tn raport cu modelul maxilar. Tncazul Tn care se constata ca ocluzia rezultata este instabila, este necesara confeqionarea unei gutiere chirurgicale finale, care sa creeze repere Tn plan sagital $i transversal, (dar nu $i Tn plan vertical!) Tn vederea unei imobilizari intermaxilare postoperatorii stabile.
Interventia chirurgicala propriuzisa

Tehnici chirurgicale de osteotomie a mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie utilizate Tn prezent pentru mandibula sunt urmatoarele: Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont8,9 modificata de Epker10), cu retrudare; Osteotomia verticala a ramului mandibular (Caldwell-Lettermanll), cu retrudare; Osteotomia "Tn L inversat" a ramului mandibular(Datillo12), cu retrudare; Osteotomia cu ostectomia corpului mandibular (Blair13 modificat(14). Pe langa aceste tehnici chirurgicale, adeseori este necesara 0 interventie asociata cu repozitionarea mentonului prin genioplastie (Obwegeser8). Au fost aplicate de-a lungul timpului diverse alte procedee chirurgicale ortognate la
Figura 15.18. Planificarea interventiei pe model de studiu: a - montarea modelelorTn articulator, trasarea reperelor, seqionarea $i repozitionarea acestora; b - confeqionarea gutierelor chirurgicale intermediare. (cazuistica Prof Dr. A. Sueur)
mandibula: interventii pe condilul mandibular (Dufourmente[15), alte tipuri de osteotomii verticale ale ramului mandibular (Kostecka16, Wassmund17), interventii pe unghiul mandibular (Ernst), sau alte tipuri de osteotomii ale corpului mandibular (Pichler18, Dingman19, Converse & Shapiro20, Toman21 etc.). Tn prezent acestea nu mai sunt de actualitate, avand Tn vedere riscurile de lezare a diferitelor structuri anatomice, pe care Ie implicau.lnterventiile utilizate Tn prezent prezinta un risc de morbiditate minim $i de asemenea permit corectarea diverselor tipuri de anomalii dento-maxilare la mandibula, Tn plan sagital, vertical sau transversal.
Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont)

Este tehnica cel mai frecvent utilizata pentru mandibula. Interventia se practica cu abord oral, fara a implica deci existenta unor cicatrici cutanate. Linia de osteotomie intereseaza corticala interna a ramului mandibular dinainte - Tnapoi, Tntre spina Spix $i incizura sigmoida, apoi marginea anterioara a ramului mandibular, Tn jos $i Tnafara, continuand la nivelul corticalei ex-
terne a corpului mandibular, pana Tn dreptul nivelul molarului doi $i extinsa pana la bazilara mandibulei. Interventia se practica bilateral. Se desprinde fragmentul distal format din corpul mandibular Tmpreuna cu 0 portiune a ramului, bilateral, care include canalul mandibular, de cele doua fragmentele proximale, care includ marginea posterioara a ramului, condilul mandibular $i coronoid a, precum $i corticala externa a ramului (Fig. 15.19). Aceasta va permite repozitionarea libera a fragmentului distal Tn pozitia vizata, fapt care poate implica retrudarea (pentru anomaliile de clasa a III-a) sau avansarea (pentru anomaliile de clasa a II-a). De asemenea, prin aceasta metoda se pot corecta Tntr-o oarecare masura anomaliile Tn plan vertical, prin modificarea angulatiei dintre corpul $i ramul mandibular. Interventia permite $i corectarea anomaliilor Tn plan transversal (asimetriilor faciale), prin avansarea sau retrudarea asimetrica a corpului mandibular Tn raport cu ramurile acestuia, pentru obtinerea pozitiei corecte. Fixarea fragmentelor Tn noua pozitie se poate realiza cu placute de osteosinteza $i $uruburi din titan, sarma, sau $uruburi transcorticale.
Figura 15.19. Reprezentarea schematica a osteotomiei sagitale a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont).
Osteotomia verticala a ramului mandibular (Caldwell-Lettermann)

Este, de asemenea, 0 metoda practicata frecvent. Interventia se poate realiza pe cale orala sau cutanata, periangulomandibulara. Consta Tn sectionarea verticala a ramului mandibular, bilateral, posterior de spina Spix, pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos alveolar inferior. Linia de osteotomie are traiect de la unghiul mandibulei pana la incizura sigmoida, interesand Tntreaga grosime a ramului mandibulei (Fig. 15.20). Astfel se obtin doua fragmente proximate formate din portiunea retrospingiana a ramului mandibular Tmpreuna cu condilul mandibulei, ~i respectiv un fragment distal format din corpul mandibulei Tmpreuna cu portiunea ata~ata a ramului mandibular, bilateral. Fragmentul distal va fi astfel repozitionat liber, Tn sensul retrudarii pentru anomaliile de clasa a III-a, sau avansarii, pentru cele de clasa a II-a. Fixarea fragmentelor Tn noua pozitie se poate realiza cu placute de osteosinteza ~i ~uruburi din titan, sarma, sau ~uruburi transcorticale.
Osteotomia ramului mandibular in "L inversat" (Datillo)

Este 0 interventie mai rar folosita, putand fi aplicata ca alternativa pentru celelalte tehnici descrise mai sus. Este indicata Tn general Tn situatiile Tn care exista 0 divergenta marcata spre posterior a ramurilor mandibulare. Aceasta tehnica este preferata Tn cazul Tn care exista variante anatomice ale ramului mandibular care predispun la despicari necontrolabile Tn urma osteotomiei sagitale a ramului. Interventia se practica pe cale orala sau cutanata ~i vizeaza efectuarea unei osteotomii orizontale supraspingiene ~i a uneia verticale retrospingiene a ramului mandibular (Fig. 15.21). Astfel se deta~eaza doua fragmente: fragmentul proximal, care include condilul mandibular, coronoida ~iportiunea postero-superioara a ramului mandibular, ~i respectiv un fragment distal, care include corpul mandibular ~i portiunea anteroinferioara a ramului, bilateral, cu pachetul vasculo-nervos alveolar inferior. Repozitionarea libera a fragmentelor, Tn sensul retrudarii sau avansarii, permite corectarea anomaliilor sagitale de clasa a III-a ~i respectiv a II-a. Fixarea fragmentelor Tn noua pozitie se poate realiza cu placute de osteosinteza ~i ~uruburi din titan, sarma, sau ~uruburi transcorticale.
Figura 15.20. Reprezentarea schematica a osteotomiei verticale a ramului mandibular (Caldwell-Letterman n).
Figura 15.21. Reprezentarea schematica a osteotomiei Tn "L inversat" a ramului mandibular (Datillo).
Osteotomia cu ostectomia corpului mandibular (Blair)

Este 0 interventie mai rar practicata din cauza riscului crescut de lezare a pachetului vasculo-nervos alveolar inferior. Conditia de baza pentru a se putea practica aceasta interventie este 0 ocluzie funqionala la nivelul grupului lateral (sau 0 ocluzie care poate deveni funqionala prin tratamentul ortodontic prechirurgical). Este indicata pentru anomalii de clasa a III-a cu prognatism mandibular, In cazurite cu edentatie laterala sau terminala, sau In cazurile cu linguoversiune accentuata a grupului frontal inferior, lipsind Insa Inghesuirile dentare la acest nivel. Tn prognatismul mandibular extrem de sever (mai mare de 12 mm), se poate opta pentru asocierea a doua tehnici, pe corp ~i pe ram mandibular, bilateral. Interventia se practica pe cale orala ~i consta In Indepartarea unui segment de corp mandibular, cu conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior (Fig. 15.22). Fixarea fragmentelorin noua pozitie se va face cu placute de osteosinteza ~i~uruburi din titan.
Genioplastia
Este 0 interventie asociata, practicata simultan cu una dintre interventiile descrise mai sus, pentru repozitionarea mentonului, In cazurile In care diagnosticul de anomalie scheletala implica necesitatea acestei interventii. Se practica pe cale orala ~i consta In practicarea unei linii de osteotomie orizontala a mentonului, cu retrudarea sau avansarea acestuia. Se pot practica la nevoie ostectomii In "V", care sa permita repozitionarea In plan vertical sau transversal a mentonului. Fixarea se va face cu placute de osteosinteza ~i ~uruburi din titan, sau cu sarma (Fig. 15.23).
Figura 15.23. a - reprezentarea schematica Figura 15.22. Reprezentarea schematica a osteotomiei cu ostectomie a corpului mandibular.
a genioplastiei; b - imagine intraoperatorie (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tehnici chirurgicale de osteotomie a maxilarului

Se adreseaza anomaliilor Tn plan sagital sau vertical cu componenta care implica osul maxilar. Trebuie mentionat faptul ca anomaliile maxilarului sunt Tn majoritatea cazurilor asociate cu anomalii ale mandibulei. Situatiile Tn care este interesat doar osul maxilar sunt rare ~i sunt de obicei prin retrognatism maxilar Tn contextul unor sechele dupa despicaturi labio-maxilo-palatine. Pentru anomaliile de clasa a III-a cu componenta maxilara, cel mai adesea este indicata interventia tip Le Fort 1 cu avansarea maxilaru-
lu j17,22.
Tn cazul unor anomalii severe, cu hipoplazia Tntregului etaj mijlociu al fetei, se recurge la alte tehnici chirurgicale alternative.
Interventia se realizeaza pe cale orala ~i consta Tn practicarea unor osteotomii orizontale la nivelul maxilarului. Planul de osteotomie porne~te de la aper-
tura piriforma ~i intereseaza peretele antero-lateral al sinusului maxilar, prin puncte situate la 35 mm deasupra varfurilor cuspizilor caninilor superiori ~i respectiv la 25 mm deasupra varfurilor cuspizilor primilor molari superiori, la nivelul crestei zigomato-alveolare. Osteotomia se continua spre posterior, retrotuberozitar, pana la nivelul apofizelor pterigoide, Tn treimea inferioara a acestora. Se continua cu osteotomia peretelui nazal lateral ~i de asemenea cu osteotomia septului nazal cartilaginos ~i a vomerului, la nivelul plan~eului nazal. Tn acest mod, Tntreg blocul maxilar este desprins ~i se poate avansa conform planificarii preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a III-a (Fig. 15.24). De asemenea, se poate repozitiona maxilarul Tn plan vertical, Tnsensul "impactarii" sau "dezimpactarii" acestuia fata de baza osoasa craniana, precum ~i Tn plan transversal, pentru corectarea unor asimetrii Tn acest plan. Fixarea blocului maxilar la baza osoasa, Tn noua pozitie, se va realiza prin osteosinteza cu placute ~i ~uruburi din titan, cu un design specific pentru chirurgia ortognata, cu "treapta" care sa permita fixarea Tn pozitie avansata. Atunci cand grosimea osoasa 0 permite, se pot practica ~i osteosinteza cu sarma, sau suspendari scheletice tip Adams.
Osteotomia tip Le Fort I "Inalta" poate fi aplicata In unele situatii In care deficitul de dezvoltare maxilara se Tntinde TnTntreg etajul mijlociu al fetei, pana la marginea infraorbitala. In aceste cazuri, osteotomia portiunii latera Ie a maxilarului se practica mai sus. Metoda are multiple dezavantaje: fata anterioara a maxilarului este uneori foarte subtire ~i deci expusa fracturilor necontrolate; creasta zigomato-alveolara poate proemina multin cazul unor avansari importante ale maxilarului; pot apare tulburari funqionale datorate avansarii maxilarului ~i modificarii conturului aperturii piriforme; sunt contraindicate Tncazurile de asociere cu anomalii Tnplan transversal (asimetrii faciale). Osteotomiile tip Le Fort II sau Le Fort III sunt practicate Tn unele cazuri cu anomalii sau malformatii faciale severe, cu hipoplazia Tntregului etaj mijlociu al fetei. Osteotomia tip LeFort II se poate realiza pentru anomaliile de clasa a III-a cu deficit maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor nazale ~i maxilare, asociate cu un anumit grad de hipoplazie a regiunii infraorbitare, Tnsa fara afectarea oaselor malare ~i a peretelui lateral al orbitei. De asemenea, osteotomia de tip LeFort II este indicata pentru alungirea verticala a nasului prin rotatia complexului nazo-maxilo-mandibular (Fig. 15.25).
Osteotomia tip Le Fort III se adreseaza anomaliilor de clasa a III-a cu deficit maxilo-malar sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retrudarea oaselor nazale ~i maxilare, a regiunii infraorbitare, inclusiv a peretelui lateral al orbitei. Pentru osteotom iile ti p Le Fort II ~i III, abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelul scalpului), combinat cu abordul oral. Osteotomiile Le Fort II ~i III sunt interventii chirurgicale ortognate cu aplicabilitate limitata, din cauza dificultatilor ~i riscurilor semnificative pe care Ie implica (Tnprimul rand fracturi necontrolate ale bazei craniului). Din aceste motive, chiar ~i pentru aceste cazuri severe, indicatia de electie este osteotomia tip Le Fort I asociata cu interventii de aditie osoasa la nivelul structurilor hipoplazice.
Indiferent de tipul de interventie, de caracterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia ~i de metoda de osteosinteza, se recomanda imobilizarea intermaxilara ca ultima etapa a interventiei chirurgicale. in prima zi postoperotorie: Control radiologic. Verificarea blocajului intermaxilar ~i se stabile~te durata mentinerii acestuia. in a douo zi: Exercitii de Tnchidere ~i deschidere a gurii pentru mobilizarea condililor. Evaluarea ocluziei (raporturile ocluzale la nivel canin ~i molar, ocluzia psalidodonta, linia mediana). Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de ore. Se continua cu exercitiile de deschidere a gurii (elasticele se vor schimba la fiecare doua zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elasticele Tncruci~ate de clasa a II-a sau a III-a 0 data pe saptamana. Se verifica igiena orala , daca exista tulburari senzoriale, pierderi de greutate, edem.
intre saptamonile
2-0
~i a
7-0
se
Figura 15.25. Reprezentarea schematica a osteotomiei tip Le Fort II.
Tndeparteaza gutiera (daca aceasta a fost pastrata). Se schimba arcurile ~i elasticele. Se mobilizeaza arcurile interarcadice. Se examineaza ocluzia, igiena orala, daca exista disfunetie senzoriala. Exercitii de deschidere a gurii (fizioterapie activa). Saptamonile 8-12: Elasticele se mentin doar pe perioada noptii. Arcuri otodontice rectangulare (daca spatiile s-au Tnchis). Examinare ocluzala. Fizioterapie activa. Saptamono a 16-0: Indepartarea elasticelor nocturne. Examenul ocluziei. Exercitii de deschidere a gurii. Se continua tratamentul ortodontic postoperator.
Complicatiile chirurgiei ortognate

Pot fi intraoperatorii sau postoperatorii.
Cele tardive includ recidiva sau e~ecul tratamentului consecutive unui plan terapeutic incorect. Com plicatiile intraoperatorii la nivel maxilar cuprind leziunile nervului infraorbitar, fractura lamelor pterigoide, seqionarea arterei maxilare, leziuni oftalmice ~i ale canalului lacrimal, necroze, insuficienta velo-faringiana, deviatia de sept nazal, fistulele arterio-venoase. Dupa osteotomia sagitala ~i verticala a mandibulei pot apare leziuni ale nervului alveolar inferior, tulburari neurosenzoriale (Tn10- 30% din cazuri, respectiv 1 %). Alte complicatii sunt hemangioame, fracturi, necroze. Postoperator se po ate constata un rezultat estetic nesatisfacator prin malpozitionarea celor doua maxilare, resorbtia condilului mandibular dupa protruzia mandibulei, pseudartroze.
Tratamentul chirurgicalortodontic pentru anomaliile in plan sagital

Anomolii de closo 0 111-0 Angle
Conceptual, pentru pacientii cu anomalii dento-maxilare de clasa a III-a se descriu trei situatii clinice: (1) prognatism mandibular, (2) retrognatism maxilar ~i (3) asocierea dintre acestea. Pot fi prezente totodata alte anomalii, Tn plan vertical sau transversal. Incidenta anomaliilor dento-maxilare severe de clasa a III-a datorate numai prognatismului mandibular anatomic, care prezinta indicatie de tratament chirurgical, au 0 incidenta Tn populatia generala de aproximativ 0,5%.13 0 problema dificila de conduita terapeutica 0 reprezinta anomaliile asociate, la care pacientii prezinta pe de 0 parte un prognatism mandibular anatomic ~i totodata un deficit de cre~tere sagitala a maxilarului. Aceasta asociere este prezenta la aproximativ 18-20% dintre pacientii cu anomalii dento-maxilare de clasa a III-a.s
Tratamentulortodontic post-chirurgical
Aceasta etapa are loc de preferinta cat mai devreme, imediat dupa Tndepartarea imobilizarii intermaxilare, practic la 3-4 saptamani de la interventia chirurgicala. Obiectivul principal al etapei ortodontice post-chirurgicale este contentia ocluzala a rezultatului operator. Alte obiective sunt: Tnchiderea spatiilor interdentare "reziduale", corectarea inocluziei verticale, alinierea dentara, sau alte coreqii ocluzale minore.
Diagnosticul tipului de anomalie scheletaUi ~i stabilirea conduitei terapeutice

Examenul cervico-facial aduce 0 serie de date clinice cu caracter orientativ pe baza carora se poate stabili un diagnostic prezumtiv de anomalie dento-maxilara. Se remarca similitudinea numeroaselor date cu caracter clinic pentru situatiile cu prognatism mandibular, retrognatism maxilar ~i deci ~i pentru anomaliile asociate. Indiferent de tipul anomaliei de clasa a IlIa, profilul facial este concav, iarTn cazul anomaliilor cu prognatism mandibular, aspectul caracteristic este de fata prelunga C,long face"). Diagnosticul diferential Tntre anomaliile dento-maxilare de clasa a III-a se va stabili Tn urma analizei cefalometrice pe baza teleradiografiei de profil. Sunt descrise Tn literatura de specialitate 0 serie de protocoale de analiza cefalometrica Tn vederea stabilirii diagnosticului de anomalie dento-maxilara. Tn contextul unei anomalii de clasa a III-a, metoda Steiner are urmatoarele semnificatii: SNA mic~orat semnifica un retrognatism maxilar;
Tabel15.3. Aspecte clinice Tn anomaliile dento-maxilare de clasa a III-a.1 Prognatism mandibular Examen cervicofacial: norma frontala
Etajul inferior al fetei Distanta bizigomatica Aspectul regiunii paranazale Latimea alara Vizibilitatea incisivilor Tn repaus Vizibilitatea ro$ului de buza Marit Normala Normal Normala Normala Normala Normala Normal Normal Normala Normal Normala Crescuta Crescuta Normala Alungita la mandibula Vestibulo-Tnclinare sup. Clasa a III-a Angle Cap la cap / inversa Marit / aparent marit Normala / scazuta Drept / concav Scazuta Normala / scazuta Normala / scazuta Normala/post. Normal / aplatizat Drept / concav Crescuta Absent Scazuta Normala Normala Normala/post. Scurtata la maxilar Linguo-Tnclinare info Clasa a III-a Angle Cap la cap / inversa
Retrognatism maxilar
Examen cervicofacial: norma laterala

Proieqia rebordului infraorbital Aspectul regiunii geniene Aspectul regiunii paranazale Dimensiunea regiunii nazale $ant supracolumelar Rotatia sagitala a columelei Proiectia mentonului Distanta menton - hioid Proieqia rebordului infraorbital
Examen oral:
Aspectul arcadelor dentare Tnclinarea grupului frontal Ocluzia grupului lateral Tn plan sagital Ocluzia grupului frontal Tn plan sagital
SNB marit semnifica un prognatism mandibular; SNA mic$orat ?i SNB marit semnifica 0 anomalie asociata, cu prognatism mandibular $i retrognatism maxilar.
raporturi ocluzale de clasa ITn plan sagital (raporturi ocluzale normale); overbite (supraacoperire frontala) $i overjet (raportul incisivTn plan sagital) normale; raporturi ocluzale normale Tn plan transversal.
Tratamentul ortodontic pre-chirurgical

Obiectivele tratamentului ortodontic prechirurgical sunt Tn principal legate de "decompensarea" anomaliei, corectarea formei arcadelor dentare, alinierea dentara $i corectarea bascularilor dentare.
Interventia chirurgicala propriuzisa

A$a cum am aratat, principial, interventiile chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a vizeaza retrudarea mandibulei, sau/$i avansarea maxilarului. Asocierile cu alte anomalii Tn plan sagital, vertical sau transversal, vizeaza corectarea suplimentara a acestora, fie prin modificari ale tehnicilor de baza (de exemplu dezimpactarea maxilarului odata cu interventia de tip Le Fort I), fie timpi operatori suplimentari (de exemplu genioplastia).
Tn cazul anomaliilor dento-maxilare de clasa a III-a, tratamentul vizeaza: retrudarea mandibulei prognate; avansarea maxilarului Tn cazurile cu retrogatism maxilar; asocierea Tntre acestea. Aceasta etapa are loc dupa terminarea tratamentului ortodontic prechirurgical. Obiectivul principal al interventiei chirurgicale este obtinerea unor relatii optime Tntre oasele maxilare, cu beneficii fizionomice evidente, precum $i a unei ocluzii favorabile:
Interventii de osteotomie bimaxilare ,

"-
Pentru anomaliile de clasa a III-a bimaxilare, se va practica 0 interventie chirurgicala complexa care va viza atM maxilarul, cat $i
el, CE -2.' =:-:c. .~ 0 os eotomie de ip Le _ c C--G~Ec axilarului ~i osteotomie sagi"ala a ramului mandibular, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori 0 osteotomie verticala a ramului mandibular, tip Caldwell-Letterman), cu retrudarea mandibulei. Daca este necesar, Tnaceea~i etapa chirurgicala se realizeaza ~i 0 interventie de genioplastie (Fig. 15.26). Se va practica mai Tntai osteotomia maxilarului, cu avansarea acestuia Tn pozitia stabi lita Tn planificarea preoperatorie, ~i transferata intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare, care ghideaza maxilarul Tn pozitia avansata, pe baza raporturilor de ocluzie cu caracter temporar pe care acesta Ie are cu mandibula Tnca prognata. Dupa fixarea prin osteosinteza a maxilarului, gutiera intermediara se
=--:=
Tndeparteaza ~i se practica osteotomia mandibulei ~i retrudarea acesteia cu obtinerea raporturilor ocluzale normale Tn plan sagital (ocluzie de clasa I) (Fig. 15.27). A~a cum am aratat, din cauza contactelor interdentare premature care pot fi Tnca prezente ~i care ar afecta stabilitatea ocluziei finale, este uneori necesara gutiera finala, care sa permita un contact interarcadic stabil, pana la consolidarea fragmentelor osoase Tn noua pozitie. 0 alternativa mai rar aplicata este practicarea osteotomiilor atat la maxilar, cat ~i la mandibula ~i imobilizarea intermaxilara prin intermediul gutierei finaleTn raporturi de ocluzie corecte. Ulterior blocul rigid rezultat, format de maxilar gutiera finala - mandibula va fi fixat prin osteosinteza (cu sarma sau placute).
Figura 15.26. Interventia chiurgicala ortognata bimaxilara de tip osteotomie Le Fort I cu avansarea maxilarului ~i osteotomie sagitala a ramului mandibular cu retrudarea mandibulei, asociata cu genioplastie: a - reprezentare schematica; b, c, d, e - aspect radiologic com parativ pre ~i postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15.27. Etapele interventiei de chirurgie ortognata bimaxilara de tip osteotomie Le Fort I cu avansarea maxilarului ~i osteotomie sagitala a ramului mandibular cu retrudarea mandibulei. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15.28. Comparatie Tntre aspectul initial ~irezultatulla un an postoperator la 0 pacienta cu anomalie bimaxilara: prognatism mandibular ~i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare ~i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Dbwegeser-Dal Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 15.29. Comparatie intre aspectul in itial ~i rezultatul postoperator la 0 pacienta cu anomalie bimaxilara: prognatism mandibular ~i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotom'ia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare ~i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Figura 15.30. Pacienta cu prognatism mandibular ~iretrognatism maxilar, la care s-a practicat
05-
teotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare ~i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- ~i postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Figura 15.31. Comparatie intre aspectu[ initial $i rezultatul postoperator la 0 pacienta cu anomalie
bimaxilara: prognatism mandibular $i retrognatism maxilar, la care s-a practicat-osteotom~ia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare $i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare. (cazuistica Prof. Dr. A. Sueur)
Figura 15.32. Anomalie dento-maxilara clasa a III-a dupa despicatura labio-maxilo-palatina operata Tn copilarie, la care s-a practicat osteotomia tip LeFort I cu avansarea maxilarului $i osteotomia sagitala a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare; ulterior, s-a practicat rinoseptoplastia (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Anomalii de clasa a II-a Angle

Conceptual, pentru pacientii cu anomalii dento-maxilare de clasa a II-a se descriu trei situatii clinice: (1) retrognatism mandibular, (2) prognatism maxilar ~i (3) asocierea Tntre acestea. Pot fi prezente totodata alte anomalii, Tn plan vertical sau transversal.
Diagnosticul tipului de anomalie scheletala ~i stabilirea conduitei terapeutice

Tn anomaliile dento-maxilare de clasa a 11a, profitul facial este accentuat convex, de cele mai multe ori datorandu-se hipoplaziei mandibulei, care poate ajunge pana la aspectul clinic de "profit de pasare" (Fig. 15.33). Pe baza analizei cefalometrice de profit, se stabile~te diagnosticul de anomalie scheletala, cel mai adesea pe baza metodei Steiner, bazata pe masurarea unghiurilor SNA ~i SNB: SNA marit semnifica un prognatism maxilar; SNB mic~orat semnifica un retrognatism mandibular (Fig. 15.34); SNA marit ~i SNB mic~orat semnifica 0 anomalie asociata, cu retrognatism mandibular ~i prognatism maxilar; aceste situatii sunt rare.
Examen cervicofacial: norma frontala

Etajul inferior al fetei Distanta bizigomatica Aspectul regiunii paranazale Li:itimea alara Vizibilitatea incisivilorTn repaus Vizibilitatea ro~ului de buza Micsorat Normala Aparent reliefat Normala Normala Scazuta
!
Aparent mic~orat Normala j crescuta Reliefat, accentuat Scazuta Crescuta Crescuta, dar buza subtire Normalajant. Normal/hiperconvex Hiperconvex Crescuta $ters Crescuta Aparent scazuta Normala Normalajant. Alungita la maxilar Linguo-Tnclinare info Clasa a II-a Angle Adanca
Examen cervico-facial: norma laterala

Proieqia rebordului infraorbital Aspectul regiunii geniene Aspectul regiunii paranazale Dimensiunea regiunii nazale $ant supracolumelar Rotatia sagitala a columelei Proieqia mentonului Distanta menton - hioid Proiectia rebordului infraorbital
!
Normala Normal/hiperconvex Normal Aparent crescuta Normal Normala Scazuta Scazuta Normala Scurtata la mandibula Vestibulo-Tnclinare sup. Clasa a II-a Angle Adanca
Examen oral:
Aspectul arcadelor dentare Inclinarea grupului frontal Ocluzia grupului lateral Tn plan sagital Ocluzia grupului frontal
Figura 15.33. Aspectul clinic cervico-facial din norma frontala, norma laterala ~i aspectul ocluziei la 0 pacienta cu anomalie dento-maxilara clasa a II-a prin hipoplazia mandibulei datorate unei fracturi bicondiliene de mandibula Tn copilarie. (cazuistica Prof Dr. A. Sueur)
Figura 15.34. Teleradiografia de profit care evidentiaza hipoplazia severa a mandibulei ~i mic~orarea accentuata a unghiului SNB. (cazuistica Prof Dr. A. Sueur)
Obiectivele tratamentului ortodontic prechirurgical suntTn principal legate de corectarea formei arcadelor dentare, alinierea dentara ~i corecta rea bascularilor dentare. De asemenea, este necesara crearea spatiului pentru eventuale osteotomii segmentare la maxilar, ~i realizarea compatibilitatii ocluzale a arcadelor Tn vederea obtinerii unei ocluzii cat mal stabile imediat dupa interventia chirurgicala. In cazurile Tn care se vizeaza osteotomia Le Fort I segmentara a maxilarului, se va practica Tn cadrul tratamentului ortodontic pre-chirurgical extractia primilor premolari, care sa permita crearea spatiului pentru viitoarea tran~a de ostectom ie. Tn cazul anomaliilor dento-maxilare de clasa a II-a, tratamentul vizeaza: avansarea mandibulei retrognate; retrudarea maxilarului prognat; asocierea Tntre acestea. Interventia are ca obiectiv refacerea funqionala a ocluziei cu asigurarea raporturilor ocluzale de clasa I ~i a raporturilor normale Tntre bazele osoase, cu refacerea fizionomiei.
Planificarea interventiei chirurgicale pe baza studiului cefalometric

Planificarea cefalometrica prechirurgicala se face pe acelea~i principii ca ~i pentru anomaliile de clasa a III-a, vizand, de aceasta data, avansarea mandibulei sau retrudarea maxilarului (Fig. 15.35).
Planificarea interventiei pe modele de studiu

Tn mod similar se vor realiza modele de studiu care vor fi montate Tn articulator semireglabil ~i se va stabili noua pozitie a bazelor osoase, precum ~i raporturile de ocluzie. Daca este necesar (ocluzia rezultata este instabila), se va confeqiona 0 gutiera finala.
Interventia chirurgicala proprJu-zlsa

y
Principia I, interventiile chirurgicale ortognate sunt similare celor pentru anomaliile de clasa a III-a, Tn aceste cazuri urmarindu-se Tnsa avansarea mandibulei sau/~i retrudarea maxilarului. Trebuie mentionat ca pentru avansarea mandibulei, este necesara folosirea unei grefe osoase de interpozitie, pentru asiguarea continuitatii osoase a fragmentelor de osteotomie. Cea mai utilizata este grefa monocorticala de creasta i1iaca. 0 exceptie exista: Tn unele situatii, Tn interventiile de osteotomie sagitala a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite alunecarea fragmentelor cu mentinerea unei suprafete osoase de contact.
Interventii de osteotomie cu avansarea mandibulei

Tehnicile chirurgicale de osteotomie folosite pentru avansarea mandibulei sunt practic similare celor pentru retrudare: Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont) (Fig. 15.36); Osteotomia verticala a ramului mandibular (Caldwell-Letterman), cu avansare ~i grefa de interpozitie; Osteotomia "Tn L inversat" a ramului mandibular (Datillo) (Fig. 15.3 7). Pe [anga aceste tehnici chirurgicale, uneori este necesara 0 interventie asociata de genioplastie cu avansare.
Figura 15.35. Schema cefalometrica preoperatorie ~i cea de prediqie pentru 0 anomalie de clasa a II-a, la care se va practica oosteotomie tip Obwegeser-Dal Pont cu avansare.
Figura 15.36. Pacienta cu anomalie dento-maxilara clasa a II-a, la care s-a practicat osteotomie sagitala a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu avansarea mandibulei (cazuistica Prof Dr. A. Bueur)
Figura 15.37. Pacienta cu anomalie dentomaxilara clasa a IIa prin hipoptazia mandibutei, la care
sa practicat osteotomie In "L inversat" a ramului mandibular (Datillo), cu avansare de 22 mm $i grefa de interpozitie din creasta iliaca:a, b - aspect intraoperator cu avansarea mandibulei $i grefa de interpozitie; c, d - aspect comparativ pre- $i postoperator pe teleradiografia de profil; e, f, g, h - aspect comparativ pre $i postoperator, de profit facial $i at ocluziei dentare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Interventii de osteotomie cu retrudarea maxilarului

Pentru anomaliile de clasa a II-a cu componenta maxilara, se poate practica osteotomia tip Le Fort I cu retrudarea maxilarului. Osteotomia tip Le Fort I segmentara cu retrudare este 0 varianta de interventie indicata In cazul unor proalveolodentii maxilare sau a altor situatii In care doar
premaxila este proeminenta. Se va practica 0 interventie chirurgicala similara cu cea de tip Le Fort I, cu exceptia faptului ca aceasta va continua la nivelul primilor premolari cu 0 osteotomie verticala cu ostectom ie a un ui segment osos maxilar. De asemenea, este necesara osteotomia cu ostectomia unui segment "In V" din palatul duroAstfel va fi posibila retrudarea segmentului anterior maxilar In pozitia vizata (Fig. 15.38, 15.39).
Figura 15.38. Osteotomia tip Le Fort I segmentara: a - reprezentare schematica; b - aspect intraoperator (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur).
Figura 15.39. Pacienta cu proalveolodentie maxilara, la care s-a practicat osteotomia tip Le Fort 1 segmentara cu retrudare: aspect comparativ pre- ~i postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Tratamentul chirurgical-ortodontic pentru anomaliile in plan vertical

Anomalii in plan vertical prin deficit maxi/or
Deficitul maxilarTn plan vertical se asociaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a III-a. Clinic se caracterizeaza prin urmatoarele: etajul inferior al fetei mic~orat (masurat Tn ocluzie), buza superioara pare scurtata, unghiul naso-labial este ascutit, iar mentonul pare / este proeminent. La ace~ti pacienti, Tn repaus, linia incisivilor superiori este situata cu cativa milimetri mai sus de linia buzei superioare. Trebuie mentionat ca Tn repaus, buza superioara are aspect normal, unghiul naso-labial este normal, iar mentonul pare de asemenea normal, datorita rotatiei inferioare ~i posterioare a mandibulei. Caracteristica pentru ace~ti pacienti este marirea semnificativa a spatiului de inocluzie fiziologica ("freeway space"), de 5-15 mm. Tratamentul urmeaza aceea~i etapizare ~i principii generale descrise mai sus. Interventia chirurgicala consta Tn pozitionarea inferioara a maxilarului. Aceasta se asociaza cel mai adesea cu avansarea maxilarului, pentru corectarea deficitului sagital. Planificarea preoperatorie a interventiei de repozitionare inferioara a maxilarului implica urmatoarele etape: (1) realizarea unei scheme de prediqie pe baza unei cefalometrii efectuate In pozitia de repaus a mandibulei; (2) planificarea interventiei chirurgicale pe modele de studiu fixate Tn articulator semiajustabil, Tn pozitie de repaus a mandibulei, pozitie Tnregistrata cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3) realizarea unui sistem de imobilizare, daca este necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii ~i de prediqie, precum ~i reperele de pe model se marcheaza ca ~i pentru interventia de avansare a maxilarului, doar ca Tnacest caz se bazeaza pe pozitia de repaus a mandibulei. Interventia chirurgicala va fi de osteotomie tip Le Fort I a maxilarului, acesta fiind rotat inferior pana Tn pozitia optima ("dezimpactare") ~i daca este necesarva fi avansat. Dupa pozitionarea fragmentului Tn plan vertical ~i efectuarea masuratorilor la nivelul aperturii piriforme, se adapteaza Tnspatiul dintre fragmente doua grefe osoase sau se aplica Tn defect os autogen fragmentat, recoltat prin raclare de pe creasta iliaca (Fig. 15.40).
Figura 15.40. Reprezentarea schematica a interventiei de tip Le Fort I cu "dezimpactare" ~i aplicarea unor grefe osoase de interpozitie.
Anomalii in plan vertical prin exces maxi/or

Deficitul maxilar Tn plan vertical se asociaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a II-a. Tratamentul urmeaza aceea~i etapizare ~i principii generale descrise mai sus, interventia de tip Le Fort I vizand Tn aceste cazuri pozitionarea superioara a maxilarului ("impactare"), cu sau fara retrudarea acestuia, Tn funqie de situatia clinica. Pentru realizarea unei impactari de mai mare amploare, este necesara ostectomia "Tn V" cu varful posterior, la nivelulliniei de osteotom ie orizontala (Fig. 15.41).
Figura 15.41. Reprezentarea schematica a interventiei de tip Le Fort I cu "impactare".
omalii Tnp e prin tulburari de cre$fere a mandibulei: anomalii de clasa a-III-a cu ocluzie deschisa
Acestea fac parte dintr-un complex de anomalii musculoscheletale care, Tn general, dezvolta anomalii Tntoate cele trei planuri. Anteroposterior, mandibula prezinta un exces de cre~tere, cu un exces de cre~tere posterioara, care determina ocluzia deschisa anterioara, printr-o rotatie Tn jos ~i Tnapoi a mandibulei ~i care mascheaza magnitudinea reala a excesului mandibular. Uneori se asociaza un retrognatism maxilar cu Tngustare Tn plan transversal, rezultand 0 ocluzie Tncruci~ata posterioara. Tratamentul complex consta Tndecompensarea ortodontica prechirurgicala ~i interventii de chirurgie ortognata bimaxilara. Se indica Tnaceste cazuri osteotomia sagitala a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care perm ite pe langa retrudare ~i rotatia Tnsus a mandibulei. La aceasta se asociaza interventia maxilara de osteotomie tip Le Fort I cu interesarea Tntregului maxilar, ~ieventual asocierea cu osteotomia segmentara, care sa permita impactarea independenta a fragmentelor maxilare. Uneori este necesara ~i genioplastia cu retropozitionare (Fig. 15.42, 15.43).
Figura 15.42. Reprezentarea schematica a interventiei chirurgicale bimaxilare pentru anomaliile de clasa a-lIl-a cu ocluzie deschisa.
Figura 15.43. Pacienta cu anomalie de clasa a III-a ~iocluzie deschisa. Se practica osteotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare ~i osteotomia sagitala a ramului mandibular de tip ObwegeserDal Pont, cu retrudare - aspect comparativ pre- ~ipostoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bueur)
Tratamentu c i rgicalortodontic pentru anomaliile in plan transversal

Compresia de maxi/or
Compresia de maxilar este 0 tulburare frecventa, asociata cel mai adesea cu alte anomalii Tn plan sagital ~i vertical. Tn cele mai multe cazuri, tratamentul este ortodontic ~i se realizeaza Tn etapa ortodontica pre-chirurgicala, care vizeaza dilatarea maxilarului cu dispozitive disjunctoare. Pentru formele scheletale severe, este necesara dilatarea maxilara prin asocierea dispozitivu lu i ortodontic cu interventia ch i ru rgicala. Se va practica 0 interventie de tip Le Fort I, la care se va asocia 0 osteotomie sagitala de maxilar.
Dupa aceasta osteotomie, se mobilizeaza fragmentele maxilarului separate sagital, prin insera rea unei dalti, pana se obtine 0 deschidere de 2-4 mm anterior. 0 separare suplimentara nu este posibila datorita prezentei aparatului ortodontic. Se activeaza dispozitivul disjunctor pana se obtine 0 distanta de 3-5 mm, dupa care se sutureaza partile moL 0 disjunqie mai mare de 5 mm este contraindicata deoarece se poate dilacera papila interincisiva. Trebuie avuta Tnvedere aparitia unei diasteme importante, care va fi rezolvata prin tratamentul ortodontic postch irurgical (Fig. 15.44). o alta posibilitate de tratament chirurgical este realizarea unei osteotomii Le Fort 1 segmentare, cu separarea maxilarului Tn trei fragmente: premaxila ~i doua fragmente posterioare. Cele trei fragmente se pot repozitiona astfel conform planificarii chirurgicale, obtinanduse astfel un maxilar cu 0 conformatie anatomica normala.
Figura 15.44. Reprezentarea schematica a disjunqiei terventia de tip Le Fort I.
intermaxilare chirurgicale Tn asociere cu in-
Figura 15.45. Pacienta cu compresie bimaxilara ~i retrognatism mandibular: a, b - aspect clinic facial ~i oral; c - se practica osteotomie LeFort I segmentara cu avansare ~i impactarea maxilarului; d - osteotomie sagitala a ramului mandibular, cu avansare de 6 mm ~i rotatie Tn plan sagital; osteodistractorTn plan verticalla nivelut lonei anterioare a corpului mandibular; e, f - aspectul arcadelor dentare dupa tratamentul chirurgical ~i tratamentul ortodontic post-chirurgical; g - aspectul pacientei la terminarea tratamentului ortodontic post-chirurgical. (cazuistica Prof. Dr. ). Acero)
Asimetrii in plan transversal

Asimetriile severe In plan transversal, asociate sau nu cu alte tipuri de anomalie dentomaxilara, se corecteaza chirurgical prin acelea~i procedee chirurgicale pentru maxilar sau/~i mandibula, cu avansarea sau respectiv retrudarea inegala a fragmentului de 0 parte ~ide cealatta, respectand cu strictete linia mediana. Acest fapt va permite 0 corectare a asimetriilor transversale. Suplimentar, se pot realiza osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare, In vederea obtinerii unui contur osos optim la acest nivel
(Fig. 15.46).
Figura 15.46. Asimetrie faciala prin hipertrofie condilo-mandibutara stanga.Se practica condilectomie Inalta ~i osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei: a,b - aspect clinic pre- ~ipostoperator; c - reprezentarea schematica a interventiei chirurgicale; d - aspect intraoperator. (cazuistica Prof. Dr. ;. Acero)
Figura 15.47. Aspect clinic pre- si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al fetei prin atrofia corpului ~i ramului mandibular dreapta (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Elongarea dirijata in anomaliile dento-maxilare

Metodele de elongare dirijata ("osteodistraction") au fast folosite initial pentru oasele lungi, cum ar fi femurul sau tibia, recent fiind dezvoltate ~i pentru scheletul viscerocraniuluj24. Au fast aplicate Tncazurile de retrognatism mandibular sau hipoplazie a etajului mijlociu al fetei. Tehnica consta Tn practicarea unei osteotomii strict corticale perpendiculare pe direqia de traqiune ~i aplicarea unui dispozitiv de alungire osoasa graduala, fixat cu ~uruburi de titan, care prezinta a componenta de activare care va fi situata Tnvestibulul bucal sau la nivelul tegumentului. Dispozitivul se activeaza gradual, timp de 20- 30 de zile ~i se mentine Tn pozitia finala Tnca
6-8 saptamani. Metoda permite formarea unui calus 0505 care urmeaza deplasarea progresiva a fragmentelor osoase. Elongarea dirijata T~i propune sa Tnlature unele dintre riscurile interventiilor de chirurgie ortognata (fractura necontrolata, necesitatea unor grefe de interpozitie, lipsa consolidarii dupa osteotomie) ~i, de asemenea, sa permita adaptarea progresiva a partilor moi la modificarile substratului 0505 (Fig. 15.48). Din pacate Tnsa, elongarea dirijata la nivelul viscerocraniului ridica probleme majore de infeqie a partilor moi, dar ~i de osteita $i osteomielita a segmentului osos pe care sunt aplicate. Din aceste motive, utilizarea lor este extrem de limitata Tn prezent, putand constitui eventual a alternativa pentru interventiile chirurgicale ortognate cu risc crescut, cum ar fi osteotomiile Le Fort II sau III.
Un nou concept in chirurgia ortognatica

Chirurgia asistata de computer reprezinta un set de concepte ~imetode care folosesc tehnologii informatice medicale pentru planificarea preoperatorie, ghidarea sau/~i realizarea unor interventii chirurgicale.
Tn primul rand, este necesara obtinerea unui model virtual computerizat al pacientului (Tnfapt a regiunii anatomice vizate). Acest lucru se poate realiza pe baza unei Tnregistrari CT sau RMN. Tn urma investigatiei imagistice preoperatorii, se obtine un a~a-numit set de date, reprezentand matricea tridimensionala care reproduce exact geometria structurilor normale sau/~i patologice ale regiunii anatomice respective. Setul de date este de obicei reprezentat de o coleqie de seqiuni CT (sau respectiv RMN), fiecare seqiune fiind Tn fapt 0 imagine a structurilor de la acel nivel. Pentru chirurgia ortognata, se prefera examenul preoperator CT, deoarece evidentiaza cu 0 buna specificitate structurile osoase. CT spiral este optiunea de eleqie pentru reconstruqiile tridimensionale virtuale. Examenul RMN prezinta unele deformari volumetrice, care pot constitui un factor major de eroare; Tn plus, RMN este Tn general nespecific pentru structurile osoase. Tn prezent se pot realiza RMN care sa evidentieze specific structurile osoase, pe baza unor secvente RMN specifice, folosind aparatura de ultima generatie, care de altfel reduce semnificativ deformarile volumetrice. Pentru chirurgia ortognata, este necesara izolarea din setul de date a structurilor osoase. Acesta este un proces automatizat realizat pe computer, numit segmentare, care consta Tn selectarea structurilor care au tomodensitatea (Tncazul CT) - sau respectiv intensitatea de semnal (Tn cazul RMN) - specifica structurilor dure (oase, dinti).
Figura 15.49. Planificarea preoperatorie a osteotomiilor, pe modele fixate Tn articulator, la care se asociaza sisteme de localizare cu cate trei transmitatori IR. Aceste sisteme sunt denumite DRF(Dynamic Reference Frame). (contributie Prof Dr. R. Marmul/a)
Figura 15.50. Reprezentarea schematica a SSN (Surgical Segment Navigator): 1, 2 - Dinamic Reference Frames, cu cate trei transmitatori IR; 3 - "pointer" de navigatie cu doi transmitatori IR; 4 - sistemul de camere IR; 5 - sistemul de monitorizare computerizata. (contributie Prof Dr. R. Marmul/a)
Inregistrarea referentiala a pacientului

Una din problemele majore Tn chirurgia asistata de computer este Tnregistrarea referentiala a pacientului (sau, mai pe scurt, "Tnregistrarea pacientului"). Aceasta reprezinta corelarea ("suprapunerea" tridimensionala) a
Figura 15.51. DRF(Dynamic Reference Frame), ata~at la gutiera chirurgicala. (contributie Prof Dr. R. Marmul/a)
pozitiei modelului virtual (deci at setului de date) cu pozitia reala a pacientului. Acesta este un element-cheie pentru reproductibilitatea pozitiei structurilor anatomice din timpul examenului imagistic preoperator, cu cea din timpul interventiei chirurgicale. Este deci necesara asocierea examenului imagistic cu diferite metode de obtinere a unui sistem de referinta perfect reproductibil intraoperator. In acest scop, de-a lungul timpului au fost folosite diferite metode: cadre metalice (headframes), markeri aplicati pe tegument, markeri sub forma de implanturi osoase, gutiere oduzale cu markeri, sau corelarea cu scanarea de suprafata a regiunii anatomice25.
permite simularea chirurgicala Tntr-un mediu virtual este LUCAS (Laboratory Unit for Computer Assisted Surgery), dezvoltatTn 1997la Universitate a din Regensburg, Germania, cu sprijinul companiei Carl Zeiss26.
Planificarea interventiei chirurgicale

Incepand cu anii 1990, au fost dezvoltate sisteme moderne de planificare virtuala a interventiei chirurgicale. Acestea permit simularea osteotomiilor ~i a deplasarilor fragmentelor osoase, Tntr-un mediu virtual bazat pe setul de date obtinut preoperator. Primul program care
Transferulliniilor de osteotomie din planificarea preoperatorie Tn campul operator reprezinta conceptul de navigare chirurgicala27. Inca din 1997, a fost realizata planificarea operatorie pe modele stereolitografice din materiale acrilice, modelate pe baza reconstruetiilor tridimensionale CT preoperatorij28. Precizia metodei este mai buna de 1 mm (Fig. 15.49). Primul sistem care permite navigarea chirurgicala Tn chirurgia oro-maxilo-faciala este Surgical Segment Navigator (SSN), dezvoltat de asemenea la Universitatea din Regensburg. Acest sistem nu necesita markeri suplimentari pentru Tnregistrarea pacientului. Este bazat pe 0 camera cu infraro~ii OR)~i 0 serie de transmitatoare IR, care se ata~eaza la oasele craniului (Fig. 15.50).
M1~ ~ ggg i...
X1 Y1 Z1
+i ~
~
~
'iJ
zt+
qJ
Figura 15.52. Imagine SSN (Surgical Segment Navigator) din timpul interventiei chirurgicale. DRF ata~at la gutiera chirugicala este reprezentat sub forma unui triunghi. Sunt reprezentate contururile maxilarului ~i ale condililor mandibulari. Cod de culori: galben - pozitia initiala; albastrupozitia finala planificata preoperator; verde - pozitia actuala intraoperatorie a complexului maxilomandibular rezultatTn urma osteotomiei. (contributie Prof. Dr. R. Marmu//a)
Figura 15.53. Imagine intraoperatorie Tn care se observa DRFfixat de gutiera chirurgicala, la neurocraniu (la nivelul arcadei sprancenoase) ~i"pointerul de navigatie". (contributie Prof. Dr. R. Marmulla)
DRFfixat
Sunt necesare cel putin trei transmitatoare IR fixate la neurocraniu, acestea avand rolul de a compensa modificarile de pozitie ale capului pacientului. Se ata~eaza de asemenea 0 serie de transmitatoare IR pe structurile osoase ce urmeaza a fi supuse osteotomiei ~i repozitionarii chirurgicale, precum ~i pe gutierele ch irurgicale (Fig. 15.51). Pozitia tridimensionala a fiecarui transmitator este monitorizata Tn timp real de catre camera IR, folosind principiul navigatiei prin sate lit. Intraoperator, SSN (Surgical Segment Navigator) creaza imaginea virtuala a fragmentelor osoase ~i compara pozitia acestora cu pozitia determinata preoperator. Tn acest mod, fragmentele pot fi repozitionate cu 0 precizie foarte buna (Fig. 15.52).
Studiile clinice indica 0 precizie sporita a metodei: astfel, daca Tn cazul interventiei chirurgicale ortognate clasice, precizia repozitionarii fragmentelor osoase este de aproximativ 1,5- 3 mm, Tncazul sistemului SSN, precizia este de 0,5-1 mm29 Prin aceasta metoda, poate fi de asemenea monitorizata pozitia condililor mandibulari Tn raport cu fosa glenoida, pentru a evita 0 reconformare vicioasa a articulatiei temporo-mandibulare dupa interventiile de chirurgie ortognata (Fig. 15.53).
.e bibliografice
1. Epker BN, Stella JP, Fish LC: Den ofacial Deformities. Integrated Orthodontic and Surgical Correction, Second Edition. Mosby, St. Louis, 1996 2. Angle EH: Treatment of malocclusion of the teeth: Angle's system. 5.5. White Dental Manufacturing Co, Philadelphia, 1907 3. Izard G: Orthodontie: orthopedie dento-faciale. La pratique stomatologique. Masson, Paris, 1930 4. Chateau M: Orthopedie dento-faciale, 3. ed., entierement refondue. Masson, Paris, 1964 5. Arnett GW, McLaughlin RP:Vision general: objetivos terapeuticos reformulados. In: Elsevier Espana Ed. Planificaci6n facial y dental para ortodoncistas y cirujanos orales. 2005:1-11 6. Veas Santis M: Estudio clinico prequirurgico de las deformidades dentofaciales. Tn: Navarro Vila C (ed.): Tratado de cirugia oral y maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid, 2004 7. Arnett GW, MacDonald CW: The treatment motivation survey: Defining patient motivation for treatment Am. J. Orthod Dentofacial Orthop 115:233-238, 1999 8. Trauner R, Obwegeser H: The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral Patholl0(7):677-89,1957 9. dal Pont G: Retromolar osteotomy for the correction of prognathism. J Oral Surg Anesth Hasp Dent Serv19:42-7,1961 10. Epker BN: Modifications in the sagittal osteotomy of the mandible. J Oral Surg 35:157-159, 1977 11. Caldwell JB, Letterman GS: Vertical osteotomy in the mandibular rami for correction of prognathism. J Oral Surg (Chic) 12(3):185-202, 1954 12. Dattilo DJ, Braun TW, Sotereanos GC: The inverted L osteotomy for treatment of skeletal open-bite deformities. J Oral Maxillofac Surg 43(6):440- 3,1985 13. Blair VP: Operations on the jaw bones and the face. Dental Era 6:169-85, 1907 14. McManners J: Mandibular body osteotomy. Tn: Fonseca RJOral and maxillofacial surgery, WB Saunders, Philadelphia, 2000, pag. 330 15. Dufourmentel L: Chirurgie de I'articulation temporo-maxillaire. Masson, Paris, 1929 16. Kostecka F: Die chirurgische Therapie der Progenie. Korrespondenzbl Zahnarzte 55:223, 1931 17. Wassmund M: Lehrbuch der praktischen Chirurgie des Mundes und der Kiefer, Bd I. Meusser, Leipzig, 1935 18. Pichler H: Unterkiefersektion wegen progenie. Ost Z StomatoI16:190, 1918 19. Dingman RO: Osteotomy for correction of mandibular malrelation of developmental origin. J Oral Surg 2:239-47,1944 20. Converse JM, Shapiro HH: Treatment of developmenatal malformations of the jaw. Plast Reconstr Surg 10:473-85,1952 21. Toman J: Surgical treatment of prognathism by the inlay-osteotomy method. Rev Stomatol Chir Maxillofac 67(10):551-63,1966 22. Obewegeser H: Surgical correction of small or retrodisplaced maxillae. J Plast Reconstr Surg 43:351, 1969 23. van Vuuren C: A review of the literature on the prevalence of Class III malocclusion and the mandibular prognathic growth hypotheses. Aust Orthod J 12(1):23-8,1991 24. Aronson). Experimental and clinical experience with distraction osteogenesis. Cleft Palate Craniofacial J 31:473-82, 1994 25. Marmulla R, LUth T, MUhling J, Hassfeld 5: Markerless Laser Registration in Image-Guided Oral and Maxillofacial Surgery, J Oral Maxillofac Surg 62:845-851, 2004 26. Marmulla R, Niederdellmann H: Computer-assisted Bone Segment Navigation, J Craniomaxillofac Surg 26: 347-359, 1998 27. Hassfeld 5, MUhling J, Zoller J: Intraoperative navigation in oral and maxillofacial surgery. Int J Oral MaxillofacSurg24:111-119,1995 28. Marmulla R, Wagener H, Hilbert M, Niederdellmann H: Precision of computer-aided systems in facial-profile reconstruction procedures. Mund Kiefer Gesichtschir, 51:65-67, 1997 29. Marmulla R, MUhling J: Computer-Assisted Condyle Positioning in Orthognathic Surgery. J Oral Maxillofac Surg 65:1963-1968,2007
Despicituri labio-maxi 10- palati ne

Carlos Navarro Vila
Despicaturile labio-maxilo-palatine ("buza de iepure", "gura de lup") sunt malformatii congenitale caracterizate prin Intreruperea continuitatii buzei superioare, a procesului alveolar superior, a palatului dur sau a valului palatin. Despicaturile labiale ocupa locul doi ca frecventa, reprezentand 13% din totalul malformatiilor congenitale. Raportat la grupurile rasiale, incidenta cazurilor este de 1/8001000 nou-nascuti la rasa alba, 1/2500 la rasa neagra, In timp ce rasa orientala cunoaste cele mai numeroase cazuri - 1,7%0. Legat de Intindere ?i localizarea despicaturii, aceasta este unilaterala In 70% din cazuri - partea stanga fiind mai afectata decQt cea dreapta; bilaterala In 20%?i asociata cu despicatura palatina In 70% din cazuri. Este mai frecventa la sexul masculin dedit la sexul feminin. Formele bilateral-asimetrice reprezinta 9%.
Embriologie
Formarea ~i dezvoltarea embriologica a structurilor faciale se desfa~oara In saptamanile 5-8 de viata intrauterina, astfellncat embrionul de 34 de zile va avea: l.procesul nazallateral 2.procesul nazal medial 3.procesul nazo-maxilar 4.procesul mandibular 5.~antul ce separa procesul nazal lateral de procesul maxilar 6.~antul ce separa procesul nazal medial de cel maxilar (Fig. 16.1). Tntre ziua a 34-a ~iziua a 38-a are loc fuziunea
proceselor embrionare faciale, astfellncat la sfar~itul saptamanii a 8-a dezvoltarea fetei este aproape Incheiata1 Tn paralel, In saptamana a 5-a se formeaza ~i palatul primar prin fuzionarea proeminentelor nazale mediane (Fig. 16.2). Palatul secundar se va forma In saptamana a 7-a dupa coborarea limbii care are o pozitie Inalta In contact cu septul nazal. Procesele laterale palatine, palatul primar ~i septul nazal vor fuziona pe linia mediana, astfel Incat Intre saptamanile 7-12 procesul de fuziune este total. Grice mecanism care perturba aceste procese conditioneaza aparitia despicaturilor faciale.
saptamana a 5-a
saptamana a 6-a
saptamana a 7-a
Figura 16.1.
Dezvoltarea embriologica In saptamanile 5-8 intrauterine. 1 = procesul nazal lateral; 2 = procesul nazal medial; 3 = procesul maxilar; 4 = procesul mandibular.
.saptaman.a a 'S-a
sfars "tul saptamanii a6-a
sap,tamana a 7-a
saptamana a
a-a
Etiopatogenie
1. Factorii genetici sunt importanti, dar nu determinanti. La pacientii cu despicaturi labiale sau palatine s-a observat ca un procent de 25-30% dintre ace~tia avea In antecedentele heredocolaterale un caz cu malformatie faciala. Prin studii familiale, s-a putut deduce transmiterea defectelor congenitale: la un adult cu despicatura In antecedente ~i al carui prim nascut are aceea~i afeqiune, riscul ca cel de-al doilea nascut sa prezinte aceea~i malformatie este intre 17-20%. Fosetele congenitale ale buzei inferioare sunt genetic asociate cu despicaturi labiale. De asemenea, despicaturile labiale pot coexista In cadrul unor malformatii cranio-faciale cum sunt: sindromul Pierre-Robin ce evolueaza cu micrognatie, retrognatie, glosoptoza ~i despicatura palatina; sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat prin despicatura labio-palatina, malformatii cardiace, oculare, arinencefalie (Fig. 16.3); sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilopalato-skizis, sudarea vertebrelor cervicale; trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolueaza cu malformatii cardiace, renate, oculare, osoase ~i cheilo-palato-schizis; sindromul Down (trisomia 21) la care despicatura labiala este prezenta la 6% din cazuri; sindromul velo-cardio-facial; sindromul "cri du chat"; sindromul Optiz (Fig. 16.4). Dupa Gorlin, aproximativ 60 de sindroame coexista cu despicaturi faciale. 2. Factorii de mediu aqioneaza In momentul fuziunii dintre procesele nazale, maxilare ~i mandibulare. Exista mai multe grupe: agenti infeqio~i: virusurile rubeolei, incluziunilor citomegalice, toxoplasmozei radiatiile:Rx, ionizante medicamente (thalidomida) droguri hormoni steroizi deficiente nutritionale In special aminoacizi esentiali $i vitamine. Fetopatia rubeolica se caracterizeaza prin despicatura labio-palatina, anoftalmie ~i malformatii cerebrale compatibile sau nu cu viata.
Figura 16.3. Sindrom Patau - aspect clinic. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Figura 16.4. Sindrom Optiz - aspect clinic. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Figura 16.5. Fetopatie rubeolica aspect clinic. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Diagnosticul despicaturilor de buza $i/sau palat se poate stabili prenatal printr-un examen ecografic ce se practica la 20 de saptamani de viata fetala (Fig. 16.6). Tn cazul existentei unor malformatii, din acel moment se stabile$te colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde pana In jurul varstei de 14 ani a copilului.
celelalte etape chirurgicale propriu-zise In funetie de particularitatile cazului $i de tehnicile alese. De asemenea, tot la primul consult parintii vor fi avizati In legatura cu dificultatea alimentatiei nou-nascutului, modul de utilizare a placii maxilare $i masurile riguroase de igiena orala.
Relationarea familiilor afectate

Tn planul general de tratament, se sugereaza parintilor comunicarea $i contactarea altar familii, In scopul sustinerii reciproce In cadrul organizat al unor asociatii constituite. Tipul acesta de relatii $i-a demonstrat utilitatea atat In discutiile dintre parintii care nu au cunoscut tipul acesta de patologie $i cei care au copilul In etape avansate de tratament, cu rezultate In ceea ce prive$te armonia maxi 10faciala $i fonatia.
Figura 16.6. Imagine ecografica 3D a unui fat cu despicatura labiala. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Importanta informarii parintilor

Este necesar ca speciali$tii implicati In tratamentul curativ al copiilor cu despicaturi sa explice parintilor aspectele cUnice ale malformatiilor, implicatiile acestora, eventuala patologie asociata precum $i etapele tratamentului. Echipei medicale Ii revine sarcina de a informa parintii asupra metodelor de reabilitare morfofunetionala $i faciala (a copiilor afectati) atat prin conversatii repetate cat $i prin prezentarea altor cazuri aflate In diferite etape de tratament.
Tratamentul pacientilor cu despicaturi trebuie realizat $i centralizatln servicii chirurgicale specializate. De referinta sunt tarile Scandinave unde exista cea mai buna organizare In spitalele profilate pe tratarea despicaturilor. Echipa de speciali$ti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped, foniatru, ORL-ist $i eventual psiholog. Pentru fiecare caz se va face a informare completa a parintilor despre programul terapeutic general Incepand cu etapa prechirurgicalortopedica (placuta maxi lara) $i continuand cu
Tn discutiile dintre medic $i parinti se ive$te de multe ori Intrebarea "Cum $i de ce apare aceasta anomalie de dezvoltare?" $i atunci vom explica ce reprezinta acest tip de malformatie, ca apare In saptamana 6-7 de sarcina, perioada cand se formeaza structurile ce vor constitui fata. Un alt aspect ce-i preocupa pe parinti se refera la riscul aparitiei malformatiei $i la alti viitori copii. Studiile genetice realizate pe subieeti cu despicaturi labio-palatine nu au confirmat aparitia constanta a anomaliei pe mai multe generatii. La nivel cromozomial, nu s-au constatat anomalii. Tn majoritatea cazurilorlntalnite, nu au existat malformatii In antecedentele familiale. Am observat de asemenea, ca In familiile unde a existat un copil cu despicatura labiala $i/sau palatina, ceilalti copii au prezentat aceea$i malformatie. Probabilitatea ca $i ceilalti copii sa fie afectati cre$te considerabilln familiile cu antecedente de acest tip, dar fara a deveni 0 regula. Parintii vor fi avizati ca nu este obligatoriu ca $i ceilalti copii sa prezinte aceea$i patologie.
Masuri de igena ~i indicatii in alimentatia copiilor cu despicaturi labio-maxilo-palatine

Copiii cu despicatura pot fi atimentati ca ~i ceilalti copii, pentru ca exista variate posibititati. Tn unele cazuri, hranirea se realizeaza fara dificultati Tnca de la na~tere, iar la altii atimentarea reprezinta 0 adevarata problema raportata ~i la tipul de despicatura. Amploarea tulburarilor mecanice depinde de aspectul despicaturii, daca aceasta este 0 despicatura labiala simpla sau una labiopalatina, daca este unilaterala sau bilaterala ~i Tnsotita de hipoplazia segmentelor maxilare. Acolo unde exista dificultati Tnalimentatia copilului este necesara adaptarea tipului de tetina ~i a orificiului de ie~ire allaptelui, pentru a facitita succiunea. Astfel, exista tetine speciale, destinate copiilor cu despicatura ~i care Tnchid orificiul de comunicare oro-nazal fiind Tnsa utilizate Tn cazuri extreme. Tn alte cazuri, alaptarea copilului se reatizeaza normal ~i chiar se indica atimentarea cu lapte matern. De obicei, Tndemnam parintii sa utilizeze o tetina obi~nuita cu un orificiu adaptat, iar pentru a facilita ie~irea laptelui sa utilizeze presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine speciale, doar atunci cand alimentarea se realizeaza cu multa dificultate. Alimentarea orata trebuie instituita, indiferent de Tntinderea despicaturii ~i Tn toate cazurile se va evita hranirea prin sonda nazogastrica, mai ales daca reflexul de succiune a fost deja creat. Au existat copii alimentati prin sonda ~i care apoi au capatat reflexul de succiune lent ~i foarte dificil. Dupa fiecare masa trebuie igien izata cu atentie zona de despicatura cu 0 compresa umeda sau mici beti~oare cu vatajbumbac cum sunt cele utilizate Tn curatarea urechilor. Daca s-au format cruste, acestea se vorTndeparta cu vaselina.
Clasificarea depicaturilor
de buza
Exista multe clasificari prop use de diver~i autori, dintre care sunt prezentate Tncontin uare doar cateva dintre acestea. Tn practica de specialitate din Romania, cea mai utilizata clasificare este cea propusa de V. Popescu.
Clasificarea Veau
Clasificarea despicaturilor labiale (dupa Veau)

1. OLc (OespiciHura labiala "cicatriciala") despicatura labiala cicatriciala sau forma minora (sch itata). Clinic se prezinta ca 0 mica dehiscenta Tn ro~ul de buze sau Tn phyltrum.
2. OLUS (Oespicatura labiala unilaterala simpla)

Apare ca 0 dehiscenta ce cuprinde ro~ul de buze ~i se extinde variabil ~i Tn partile moi labiale (tegument) pana la ~antul nazo-labial, fara afectarea acestuia. Uneori, orificiul narinar de partea afectata este u~or largit. Procesul alveolar este integru, dar pot exista anomatii dentare de tipul ageneziilor sau dinti supranumerari.
3. OLUT(Oespicatura labiala unilaterala totala)

Tn acest caz, malformatia afecteaza toata structura buzei pana la palatul primar. Tn majoritatea cazurilor se asociaza cu despicatura palatina ~i atunci tipse~te ~i palatut duro Daca nu se asociaza cu despicatura palatina, podeaua nazala este mult mai lata, aripa nazala este distorsionata cu cartilaj alar aplatizat ~i columela deviata.
4. OLBS (Oespicatura simetrica)
labiala
bilaterala
Este yorba despre 0 despicatura simpla bilaterala. Dupa cum indica ~i numele, defectul are acela~i aspect clinic bilateral, neafectand osul alveolar sau podeaua nazala.
5. DLBA (Despicatura asimetrica)
labiala
bilaterala
Defectullabial congenital este bilateral, dar cu aspect diferit. Tntr-o parte exista despicatura totala iar Tn cealalta 0 despicatura simpla, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei se asociaza cu despicatura palatina simpla sau totala.
(embriologica) dintre palatul secundar ~i cel primar. Procesul alveolar ~i implicit arcada maxilara sunt integre.
4. DPUT (Despicatura palatina unilaterala totala) - intereseaza valul palatin, palatul dur ~i
unilateral procesul alveolar. Podeaua nazala lipse~te de partea despicata, astfelTncat este posibila comunicarea larga oro-nazala.
6. DLBT(Despicatura labiala bilaterala totala)

Tn acest caz de complexitate majora, despicatura labiala este totala ~i bilaterala. Aproape Tntotdeauna se asociaza cu despicatura palatina bilaterala totala. Regiunea labiala este divizata Tn trei parti: doua latera Ie ~i una centrala, denumita prolabium, cu aspect hipoplazic ~i sarac Tn ceea ce prive~te insertia fibrelor musculare. Procesul alveolar fiind despicat bilateral, genereaza trei portiuni: una centrala - premaxila -, unita cu septul nazal ~i vomerul, ~i doua parti laterale.
5. DPBT(Despicatura palatina bilaterala totala)

- intereseaza atat palatul secundar cat ~i cel primar bilateral. Premaxila, aflata central ~i despartita de cele doua segmente maxilare se une~te doar cu septul nazal pana la vomer, acesta din urma fiind vizibil pe linia mediana Tn portiunea distala a despicaturii. Lipse~te plan~eul nazal, iar comunicarea oro-nazala este completa.
6. DPC (Despicatura palatina centrala) despicatura palatina aflata pe linia mediana se asociaza cu agenezia, de prolabium ~i hipoplazia structurilor anatomice medio-craniene.
7. DLC(Despicatura labiala centrala)

Cazul este de 0 complexitate majora, buza este despicata pe linia mediana, structurile medio-faciale sunt hipoplazice, malformatiile cerebrale asociate ~i aflate de asemenea pe linia mediana sunt incompatibile cu supravietuirea.
7. DPA (Despicatura procesului alvolar) afecteaza palatul primar prin lipsa de fuziune cu palatul secundar. Despicatura, localizata la nivelul procesului alveolar uni/bilateral, se asociaza Tntotdeauna cu despicatura labiala unilaterala totala.
Clasificarea despicaturilor palatine (dupa Veau)

Criteriile de clasificare a despicaturilor labiale stau ~i la baza clasificarii despicaturilor palatine. Astfel, exista doua mari grupe: despicaturi palatine simple ~i totale. Tn cele simple este afectat Tn grad variabil palatul secundar, iarTn cele totale atat palatul secundar cat ~i cel primar.
Clasificarea Valerian Popescu

Valerian Popescu3 (1964) face 0 clasificare bazata pe criterii morfologice ~i embriologice:
1. DPs (Despicatura palatina submucoasa) caz Tn care este afectata doar m usculatura velopalatina, mucoasa acoperitoare fiind integra. De obicei, se asociaza cu despicarea luetei.
A. Despicaturi partiale: 1-Anterioare- care intereseaza Tn diferite

grade structurile palatului primar: a. incomplete (uni sau bilaterale); b. complete (uni sau bilaterale); 2 - Posterioare - care intereseaza structurile palatului secundar: a. incomplete; b. complete;
2. DPSs (Despicatura palatina simpla cu stafiloschisis) - intereseaza valul palatin pe 0 Tntindere variabila - 1/2, 2/3 sau Tn totalitate.
Palatul dur este integru.
3. DPSu+s (Despicatura palatina simpla cu urano-stafiloschisis) - intereseaza valul palatin

Tn totalitate ~i partial orificiul nazo-palatin, palatul dur, pana la ce reprezinta limita
B. Despicaturi asociate C. Despicaturi totale:

a. unilaterale; b. bilaterale. Despicaturile
partiale
anterioare
intereseaza segmentullabio-nazo-alveolar, uni sau bilateral. Tn funetie de gradul de interesare al structurilor segmentului respectiv, autorul distinge mai multe forme anatomo-clinice pe care Ie clasifica Tn subgrupele urmatoare: a. despicaturi anterioare incomplete (cheilo-schizis) care intereseaza numai tesuturile moi labio-narinare pe Tntinderi diferite. Tnacest grup se diferentiaza doua grade: gradul 1 - despicatura afecteaza partile moi ale buzei, putand fi simple schite (echivalenta minora); gradul2 - despicatura afecteaza buza superioara Tn totalitate ~i pragul narinar un ilatera I sau bilatera I; b. despicaturi anterioare complete (cheilo-gnato-schizis) care intereseaza buza superioara Tn totalitate, pragul narinar ~i procesul alveolar (unilateral sau bilateral) Despicaturile partiale posterioare (urano-stafilo-schizis) care intereseaza palatul secundar (palatul dur ~i valul palatin), ~i Tnacest caz, Tn funetie de afectarea segmentului respectiv, se pot distinge mai multe forme clinice: a. despicaturi posterioare incomplete limitate la lueta ~i valul palatin, ~i Tn acest grup sunt diferentiate doua grade: gradull - despicatura afecteaza numai lueta; gradul2 - despicatura afecteaza atat lueta cat ~i valul palatin; b. despicaturile posterioare complete intereseaza integral structurile palatului secundar, adica bolta palatina pe Tntinderi variabile, valul ~i lueta. Despicaturile totale (cheilo-gnato-stafiloschizis) rezulta din asocierea despicaturilor Despicatura Despicatura ~e~picatura Despicatura
anterioare ~i posterioare complete, interesand buza superioara, pragul narinar, creasta alveolara, palatul dur, valul palatin ~i lueta. Ele pot fi: a. despicaturi totale unilaterale care intereseaza palatul primar pe 0 singura parte: despicatura posterioara este pe linia mediana, vomerul ata~at de partea sanatoasa poate accentua asimetria; b. despicaturi totale bilaterale Tn care diviziunea anterioara trece de 0 parte ~i de alta a bontului median, devenit mai mult sau mai putin proeminent ~i se continua cu 0 diviziune unica velopalatina mediana Tn centrul careia se gase~te vomerul. Tn formele bilaterale, despicatura palatului primar poate fi incompleta Tn una din parti. Despicaturile asociate rezulta din asocierea formelor incomplete ale despicaturilor anterioare de gradull sau 2 cu diverse forme posterioare, fiind respectata partial sau total integritatea procesului alveolar. Despicatura segmentului labio-nazal poate fi uni sau bilaterala Tntimp ce despicatura segmentului velo-palatin este de obicei mediana.
De multe ori s-a Tncercat realizarea unui sistem universal acceptat de clasificare a despicaturilor labio-maxilo-palatine. eel mai notabil sistem a fost cel "Tn Y", dezvoltat de Kernahan4 Dupa modificari succesive ale acestui sistem de notare, Tn prezent se folose~te clasificarea LAHSAL, realizata de Kreins5, la recomandarea Royal College of Surgeons din Marea Britanie. Tn
completa bilaterala ~ L A H S A L completa a buzei, de parte~ dreapta L incompleta a ~uzei ~i proc~sului alveolar,_..Qepartea sta~g~_ . a 1 incompleta a palatului dur, completa a valului palatin h S .
S
Soft palate
Figura 16.7. Reprezentarea schematica a clasificarii LAHSAL.
aceasta clasificare, a fost eliminat cel de-al doilea "H" (vezi Tn continuare), care simplifica notarea, dar nu permite Tncadrarea despicaturilor duble (bilaterale) ale palatului dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul LAHSAL este compatibil cu sistemullCD 106 ~i cu registrul informatizat CRANE?(Fig. 16.7). Codificarea LAHSAL este formata din initialele Tn limba engleza a diferitelor structuri anatomice afectate de despicaturi. Structurile interesate pot fi ilustrate "Tn y" ~i sunt reprezentate de: L = right hip (hemibuza dreapta); A = right 8lveolus (procesul alveolar de partea dreapta); H = Ijard palate (palatul dur); 5 = ~oft palate (palatul moale; valul palatin); A = left 8lveolus (procesul alveolar de partea stanga); L = left hip (hemibuza stanga). Se va avea Tn vedere faptul ca notarea se face de la dreapta la stanga pacientului. Se indica prezenta unei despicaturi complete cu majuscula (de exemplu "H"), a unei despicaturi incomplete cu minuscula (de exemplu "s") ~i lipsa afectarii cu punct. De exemplu:
Tratamentul despicaturilor
de buza Despicatura unilaterala simpla
Intereseaza partile moi ale buzei pe 0 treime din Tntinderea acesteia sau pana la ~antul nazo-labial, podeaua nazala fiind Tntotdeauna integra. Tn acest caz, ca de altfel ~i Tn celelalte cazuri de despicaturi labiale, mu~chiul orbicular este divizat Tntr-un fascicul intern, inserat pe spina nazala anterioara, columela ~imarginile despicaturii ~iun fascicul extern inserat pe aripa nazala ~ide asemenea pe marginea despicaturii. Punerea Tn tensiune a fibrelor musculare (ras, planset) accentueaza malformatia, astfelTncat columela cat ~i aripa nazala deviaza de partea afectata. Mu~chiul aflat Tn repaus bombeaza portiunea aflata extern de despicatura (Fig. 16.8).
Figura 16.8. Despicatura labiala unilaterala simpla. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Pentru coreqia chirurgicala a despicaturilor unilaterale simple, mai multi autori au propus diverse tehnici, dar Tn opinia noastra, tehnica chirurgicala cu cel mai bun rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale, prop usa de Rene Malek, deoarece se pastreaza dimensiunea buzei pana la ~antul nazo-labial (Fig. 16.9). Tn multe cazuri, s-au obtinut bune rezultate utilizand ~i tehnica Millard de rotatieavansare. Dar, indiferent de tehnica utilizata, este foarte important ca lambourile obtinute sa fie complet libere, fara insertii musculare, astfel Tncat rotatia ~i avansarea acestora sa se faca fara tensiune, pentru a permite refacerea corecta a planurilor chirurgicale ~i cicatrizarea ulterioara.
832
DESPICATURI
LABIO-MAXILO-PALATINE
e''''~
: :. 4. 3
?
'\'1\'
,~,.
. ~"",.'. ~~~.~-~i
. ,,' I
1YLJ I\.. .
. ...!.L ...
-'
~V'/.
'fJ~"
'1_'. _.~;:.-~
Figura 16.9. Reprezentare schematica a tehnicii Malek 90.
Figura 16.10. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - marcarea liniilor de incizie; b - aspectul suturii imediat postoperator.(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Pentru a 0 es e'ic ~i 0 bun a funqionaWa e, a Tn statica cat ~i Tn dinamica este fundamental sa se refaca continuitatea mu~chiului orbicular. SeTncepe cu marcarea (cu tu~ chirurgical) a unor puncte de referinta fundamentale (Fig. 16.10): 1.centrul arcului Cupidon 2.varful extern al arcului Cupidon 3.varful intern al arcului Cupidon 4.plan~eul nazal de partea sanatoasa 5.plan~eul nazal de partea cu despicatura (portiunea interna) 5' plan~eul nazal de partea cu despicatura (portiunea externa) 2' punctulTn care buza T~ipierde grosimea normala. Trebuie acordata 0 atentie sporita marcajului corect al punctelor ~i mai ales 5 ~i 5', pentru ca orice gre~eala Tngusteaza sau mare~te orificiul narinar comparativ cu cel de partea sanatoasa. Tn continuare, vom descrie tehnica Malek folosita Tn majoritatea cazurilor, ce utilizeaza tri ungh iurile ech ilatera Ie. Tn funqie de tehnica utilizata (Malek 60 sau Malek 90), se vor trasa liniile de incizie cu ajutorul unui raportor marcat care sa indice 120 sau 150. Daca hipoplazia bontului labial este moderata, se folose~te tehnica 60, iar daca hipoplazia este severa recurgem la tehnica 90. Cu un com pas fin marcam Tnaltimea H' ce masoara dimensiunea verticala a buzei de partea despicata ~i pe care 0 translam pe linia orizontala a raportorului. Tn continuare, masuram Tnaltimea H de partea sanatoasa ~i cu compasul, utilizand ca ax de rotatie cel aflat Tn punctul distal al distantei H', intersectam dimensiunea H cu laturile unghiurilor de 120 sau 150 obtinand astfel lungimea "X" ce reprezinta latura triunghiului echilateral. Toate aceste dimensiuni Ie translam ~i pe campul operator. Apoi unim printr-o linie punctele interne 2 ~i 5. Peste acesta, pornind din punctul2 marcam distanta "X" ~iacolo obtinem alt varf al triunghiului echilateral, daca tehnica aleasa este cea de 60; pentru tehnica de 90 translam distanta "X" pe linia trasata din punctul 2, perpendicular pe distanta 2-5. De partea externa, pornind din punctul 5' trasam un arc echivalent cu distanta H'. Pe linia 2'-5' suprapunem distanta X. Din punctul distal "X" trasam un arc, de aceea~i lungime, "X" ~i apoi din punctul 2' ca ax de rotatie, un al treilea arc,
:i
obtinand astfel un triunghi. Cu bisturiul cu lama 15 ~i 11, a~ezat perpendicular, se traseaza liniile de incizie, seqionand pielea ~i stratul muscular pana la mucoasa. Tn continuare, se incizeaza pe liniile trasate pana Tn fundul de sac vestibular (punctele 5 ~i 5'). Planul de diseqie va fi Tntre stratul muscular ~i mucoasa, astfel Tncat degajarea acesteia sa permita avansarea ~i sutura pe linia mediana. Se trece apoi la confeqionarea lambourilor, seqionand stratul muscular pe toata grosimea lui, pentru ca rotatia, avansarea ~iTmbinarea acestora sa se realizeze lejer ~i fara tensiune. Dupa incizia ~i decolarea mucoasei din vestibul, se desprinde atent ~i periostul aderent de spina nazala anterioara ~i podeaua nazala, manevra ce va permite repozitionarea aripii nasului. Primul fir de sutura (monofilament 5/0) reconstruie~te orificiul narinar (Tntre punctele 5 ~i 5') dupa care se sutureaza mucoasa vestibulara pe linia mediana (cu fir de matase 3/0). Continuitatea planului muscular se reface pornind din cele doua varfuri ale lambourilor triunghiulare catre spina nazala anterioara. Ca procedeu, toate aceste fire trecute deo parte ~i de alta a lambourilor, mai Tntai se a~aza pe plan, urmand a fi stranse ulterior. Primul fir este ultimul care se seqioneaza. Dupa Tmbinarea lambourilor, urmeaza sutura la tegument, primul fir fiind plasat la jonqiunea cutaneo-mucoasa (Tntre punctele 2 ~i 2') urmand ca to ate celelalte fire sa refaca morfologia, fata tegumentara a buzei ~i Tn final ro~ul buzei. Pentru conformarea acestuia, de cele mai multe ori utilizam plastia Tn "Z" la nivelul vermilionului.
Despicatura unilaterala totala

Intereseaza In totalitate partile moi labiale, plan~eul nazal ~i procesul alveolar. Daca se asociaza ~i cu despicatura palatina unilaterala totala, atunci tabloul clinic este mult mai complex. Despicatura vizibila In repaus devine mai ampla atunci cand copilul plange sau rade. Fibrele mu~chiului orbicular, anormal inserate pe marginile despicaturii, columela ~i aripa nazala, produc deformarea acestor structuri devierea columelei de partea sanatoasa, aplatizarea ~i orizontalizarea aripii nasului. Toate aceste malformatii de parti moi se asociaza, In majoritatea cazurilor, cu despicatura palatina unilaterala totala, ce presupune hipoplazia ~i retropozitia segmentului maxilar extern cu rotatia spre anterior ~i In afara a segmentului intern. Se amplifica astfel distorsiunea partilor moi. In 10% din cazuri, tabloul clinic difera, In sensu I ca exista 0 portiune cutaneo-mucoasa, a~ezata superior ~i care, nedespicata fiind, exercita un rol benefic, Impiedicand distorsiunea altor structuri, atat In partile moi cat ~i In cele osoase. Aceasta portiune de tesut sanatos, cunoscuta sub denumirea de banda Simonart se va seqiona intraoperator.
aceasta se adapteaza pentru a amprenta corect tot maxilarul. Dupa aproximativ 1 minut, se Indeparteaza lingura ~i eventualele mici fragmente desprinse (Fig. 16.11). Dupa turnarea modelului (din ghips dur Kerr) se realizeaza placuta protetica In limitele am prentarii. I ntre margin ile segmentelor alveolo-palatine ~i fata externa a placutei se va crea un spatiu prin aplicarea unui strat de ceara pe modelul din ghips. Parintii vor fi instruiti asupra masurilor de igiena orala ale copilului. Exista 0 serie de avantaje ce au impus utilizarea placutei palatinale In cazurile clinice cu despicaturi largi: l.U~ureaza alimentatia prin facilitarea succiunii; 2.Ghideaza cre~terea segmentelor maxilare care tind sa se uneasca pe linia mediana; 3.Tmpiedica interpozitionarea limbii In despicatura; 4.Elimina folosirea suzetei ce reprezinta un factor negativ In modelul de cre~tere a segmentelor maxilare aflate pe linia mediana. Placuta se va schimba pe masura cre~terii copilului ~i se va mentine In cavitatea orala pana In saptamana anterioara operatiei, interventie chirurgicala ce se desfa~oara In jurul varstei de 6luni.
Interventia chirurgicala
In toate cazurile de despicatura labiala unilaterala totala se utilizeaza tehnia Malek 90. Daca despicatura este mica ca Intindere ~i, ca atare lungimea "X" rezultata 0 intuim ca fiind prea mare, folosim tehnica Malek de plastie "In dublu Z" (Fig. 16.12, 16.13). Se marcheaza cu tu~ pe arcullui Cupidon punctele de baza: punctul ce marcheaza Inaltimea arcului de partea sanatoasa - punctul 2 punctul ce indica podeaua nazala de partea despicata - punctul 5 punctul5' aflat pe versantul extern al portiunii despicate punctul 2' reprezinta limita cu zona laterala sanatoasa ~i locul un de Incepe mic~orarea grosimii latera Ie. Cu ajutorul raportorului marcat la 120, trasam Inaltimea H' (Intre punctul 2 ~i punctul 5) ~i H (Intre 3 ~i 4). Cu compasul translam dimensiunea H peste laturile unghiului de 120
Tratamentulortopedic prechirurgical
In formele clinice de despicatura labiala unilaterala totala cu hipoplazie severa ~i comunicare larga oro-nazala, se indica utilizarea placutei palatinale pentru 0 repozitionare a segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta sa se aplice din primele zile de viata. Daca, dupa primul consult, medicul decide asupra beneficiului acestui tip de tratament, procedeaza la amprentarea maxilarului (la minimum 2 ore de la ultima masa a copilului). Se folosesc linguri maxilare mici ~i ca material de amprentare alginatul cu priza rapida. Anterior amprentarii, se verifica lingura maxi lara pentru a acoperi cat mai bine zona de despicatura. Asupra lingurii se pulverizeaza 0 solutie ce mare~te adeziunea. Materialul de amprentare preparat, se aplica In lingura iar
Figura 16.11. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - aspect clinic initial; b - amprentarea defectului; c - aspectul amprentei; d - modelele din gips dur; e - placa palatinala obturatoare; f - aspect comparativ al modelelor - pre- $i post-terapeutic; g - aspect clinic dupa 6 saptamani de purtare a placii palatinate. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
836
DESPICATURI
DOBLEZ MALEK
,~
~--_.
---~---
"'1~
" ,~/
~---~. ~
H'
Figura 16.12. Reprezentare schematica

a tehnicjj Malek "In dublu Z".
Figura 16.13. Despicatura labiala unilaterala totala: a - marcarea liniilor de incizie pentru
tehnjca "In dublu Z"; b - modul de afrontare a bonturilor; c -Inchiderea plan~eului nazal; d refacerea vestibulului oral. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
~i obtinem lungimile X ~i X'. Trasam laturile celor doua triunghiuri echilaterale, 0 latura superioara "X" ~i alta inferioara "X'" (X> X'). Din punctul 5 trasam un arc de marime "X", iar din punctul2' alt arc de marimea X'. Pe acestea doua, cu compasul suprapunem masura H'. Locul de interseqie delimiteaza triunghiurile echilaterale: eel superior la acela~i nivel cu punctul 5', iar eel inferior u~or departat de marginea labiala. Inciziile se fac cu bisturiul cu lama nr.15. Cele vestibulare vor fi ample pentru a obtine un bun acces vizual, mai ales Tn partea externa despicaturii (punctul 5 ~i 5') dar ~i Tn partea interna. Vor rezulta cele doua lambouri ce vor reconstrui podeaua nazala. Din zona intern a, incizia se prelunge~te Tn partea inferioara a septului nazal pana la limita cu vomerul. De cealalta parte, externa, incizia va fi prelungita fie sub, fie deasupra cornetului nazal inferior. Decolarea dinspre fundul de sac vestibular catre podeaua nazala, de partea sanatoasa, trebuie facuta meticulos ~i complet, astfelTncat sa se elibereze spina nazala anterioara, pentru a permite repozitionarea columelei catre linia mediana. Pe zona opusa, cea cu despicatura, decolarea se va extinde atat pe fata anterioara a maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) cat ~i superior, spre apofiza montanta a maxilarului, pana la osul nazal.
Odata finalizata decolarea, apropiem lambourile ~i verificam Tmbinarea acestora, ce trebuie realizata fara tensiune. Cu foarfeca boanta se practica apoi decolarea subcutanata a cartilajului alar. Decolarea cuprinde tot domul nazal: aripa nasului, dorsum nazal, varful. Tehnica aceasta, descrisa de McComb Tn 1985, se practica Tn aproape toate cazurile, cand regiunea nazala se pastreaza aplatizata dupa decolarea ~iTmbinarea lambourilor(Fig.16.14). Procedam apoi la reconstruqia plan~eului nazal ~i a orificiului narinar, plasand primul fir de sutura Tntre punctele 5 ~i 5'. Se continua sutura cu fire separate, dinainte-Tnapoi, urmand ca nodurile sa Ie realizam Tn sens invers, pana la completa reconstruqie a podelei nazale. Tn continuare, se sutureaza mucoasa vestibulara, dinspre vestibular spre ro~ul buzei. De multe ori, se practica 0 incizie de descarcare de partea externa despicaturii, pentru a degaja ~i mai mult lamboul mucozal. Reconstruqia planurilor muscular ~i tegumentar se realizeaza Tn acela~i mod cu eel descris de despicatura unilaterala simpla. Daca labioplastia se realizeaza dupa tehnica McComb, atunci sutura urmare~te mai Tntai refacerea plan~eului nazal ~i ulterior repozitionarea domului nazal ~i refacerea vestibulului. Cartilajul nazal se fixeaza la piele atat Tn zona dorsala nazala cat ~i Tn zona alara.
Figura 16.14. Reprezentare schematica a tehnicii McComb.(cazuistica
Prof. Dr. C. Navarro
Vila)
\
~--
838
DESPICATURI
Despicatura labiala bilaterala

Se clasifica Tn: - despiciitura bilaterala simpla; - despicatura bilaterala asimetrica; - despiciitura bilaterala totala.
Despicatura bilaterala simpla

Malformatia este bilaterala, simetrica ~i intereseaza partile moi ale buzei, partial sau total. Plan~eul nazal ~i procesul alveolar sunt integre. Labioplastia se realizeaza Tntr-un singur timp chirurgical, utilizand tehnicile Millard sau Verdeja. Tn cazul tehnicii Verdeja, se procedeaza astfel (Fig. 16.15, 16.16): Se marcheaza punctele cheie: Punctul1 - reprezinta varful arcului lui Cupidon ~i se situeaza pe jonqiunea cutaneo-mucoasa, la aproximativ 3 mm paramedian. Acela~i punct va fi marcat simetric ~i pe cealalta parte. Rezulta astfelo distanta de 6 mm, cat masoara Tn mod normal arcullui Cupidon. Prin cele doua puncte sus-mentionate se traseaza doua Iinii ce formeaza fiecare un unghi de 45 cu orizontala ~i pe care se marcheaza punctele 2 ~i 2'. Prin punctele 2 ~i 2' se traseaza 0 Iinie orizontala ce intersecteaza limita cutaneomucoasa. Punctele de interseqie reprezinta 3 ~i
3'.
La baza columelei marcam punctul4. Punctul 5 este situ at la Iimita cutaneomucoasa, unde ro~ul buzei reprezinta jumatate din grosimea sa normala. Simetricul este 5'. Distanta 5-5' de 12 mm masoara dublullungimii arcului Cupidon. Prin punctul 5 trasam 0 linie ce formeaza un unghi de 45 cu linia ce marcheaza limita cutaneo-mucoasa. Pe aceasta translam distanta 1-2 ~iobtinem punctul6. Prin punctul 6 vom trasa 0 alta linie care va forma un unghi de 60 cu linia 5-5'. Pe aceasta translam distanta 2- 3 ~i obtinem punctul 7. Din punctul 7, pe 0 linie cu direqie oblicascendenta catre linia cutaneo-mucoasa, translam distanta 3-4 ~i obtinem punctul 8. Uneori, pozitia punctului 8 ~i simetricul acestuia ~
,-----Figura 16.15. Reprezentare schematica

a tehnicii Verdeja.
Despicatura labiala totala bilaterala

Segmentul central, premaxila (prolabium) se prezinta ca 0 formatiune rotunda, proeminenta, hipoplazica, izolata de segmentele maxilare laterale, unita cu septul nazal ~i vomerul, saraca In fibre musculare. Columela este scurta, nasul mult aplatizat (Fig. 16.17). Tn toate aceste cazuri, per primam se intervine ortopedic. Amprentam maxilarul pentru a confeqiona placuta palatinala cu rolln sustinerea premaxilei. Parintii vor fi instruiti asupra confeqionarii unei caciulite prevazute cu un ham, din material elastic ~i care se a~aza peste prolabium. Acest ham, aqionand ca ~i 0 chinga labiala, va Impinge premaxila catre posterior (Fig. 16.18). Tncazuri severe de protruzie a premaxilei, se practica osteotomia ~i retrudarea vomerului urmate de labioplastie. Dupa unii autori, tratamentul chirurgical al despicaturilor bilaterale se practica Intr-o singura interventie, In timp ce alti autori recomanda tratamentulln doi timpi, la interval de doua luni. Malek propune ca manevra chirurgicala tehnica triunghiurilor echilaterale, pe 0 parte transformand despicatura bilaterala totala Intruna unilaterala totala, dupa care intervine ~i pe cealalta parte. Daca se practica cheilorafia bilaterala, trebuie conservate ~i avivate marginile prolabiumului. Acelea~i rezultate bune s-au obtinut ~i prin tehnica Millard, cu mentiunea ca decolarea de pe prolabium trebuie sa pastreze o buna irigatie a tesuturilor.
Figura 16.16. Trasarea liniilor de incizie pentru tehnica Verdeja - aspect preoperator. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila) nu coincid cu baza aripii nasului ~i atunci vom rezeca din tegument un fragment, astfellncat cele doua puncte sa se plaseze la nivelul orificiilor narinare. Este important ca seqionarea ~i decolarea mucoasei labiale sa se realizeze atent, pentru a permite Imbinarea lambourilor ~i conformarea unui tubercul labial central cu 0 dimensiune satisfacatoare.
Despicatura bilaterala asimetrica

Tndespicatura de buza asimetrica, tabloul clinic este ~i mai complex: pe una din parti, malformatia buzei este de tip unilateral total ~i asociata frecvent cu despicatura palatina, iar pe cealalta parte despicatura este simpla. Cheilorafia se practica In jurul varstei de 5-6 luni, In doi timpi chirurgicali. Mai Intai se intervine pe partea cu despicatura totala iar dupa doua luni pe cea cu despicatura simpla. Tn ambele situatii, se aplica tehnica Malek.
Figura 16.17. Despicatura labiala bilaterala asimetrica aspect preoperator. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Figura 16.18. "Chinga labiala" pentru retrudarea prema{<ilei. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Figura 16.19. Despicatura labiala bilaterala totala: a - aspect preoperator; b - aspect postoperator. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Tehnica "in scut"

Aceasta tehnica, denumita ~i tehnica Levignac se aplica In despicaturile bilaterale de buza, operate Intr-un singur timp. Se incizeaza pe marginile despicaturilor, In partile externe, se decoleaza ~i conserva mucoasa ce va reconstrui buza pe zona mediana (Fig. 16.20, 16.21). Pe prolabium se marcheaza punctul 3 ca fiind varful arcului Cupidon. Tntre acest punct ~i unghiul supero-intern, se traseaza la jumatatea distantei, punctul 2, care marcheaza limita dintre portiunea tegumentara a buzei ~i columela. Prin punctul2 se deseneaza alte doua linii: una perpendiculara pe jonqiunea cutaneomucoasa ~i alta arcuata catre punctul 3,
urmarind de asemenea limita cutaneo-mucoasa. Incizia Intre punctul 3 ~i simetricul, va depa~i Insa limita cutaneo-mucoasa. Se continua apoi cu decolarea mucoasei ~i a submucoasei, pana la spina nazala anterioara ~i cartilajul septal. Portiunea de mucoasa vecina tegumentului se va extirpa. Labioplastia Incepe cu refacerea planului muscular labial ~i labio-nazal aflat la baza septului paramedian, de-o parte ~i de alta. Urmeaza planul tegumentar ~icel mucozal. Sutura pe linia mediana conformeaza tuberculul medio-labial. Aceasta tehnica asigura refacerea morfofunqionala a mu~(hiului orbicular ~i elimina riscul aparitiei microstomiei, tulburare estetica frecventa dupa labioplastie, In despicaturile bilaterale.
"..-"-~-/--------........
~~>k-_
~~:--'-
./ I /-, ~--'" .... \"

/ .:......-.-../
.
~~\ ..'I,) ; ./j I~~,I I ... . " /, \-,/i\

-\ ..
"-~._"-,,~,,
"
Figura 16.21.
Despicatura labiala bilaterala totala: a, b - aspect clinic preoperator; c-ftehnica "In scut" - etape operatorii. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Despicatura palatina
Semnifica lipsa fuziunii proeminentelor nazale mediale ~i afecteaza premaxila, sau a prelungirilor palatine latera Ie ~i afecteaza palatul secundar.
Despicatura palatina simpla
du" despicatura imparte maxilarul superior in doua segmente, separand ~i arcada dentara: 1. Hemimaxilarul de partea sanatoasa este normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri facia Ie. Anterior, se une~te cu baza craniului prin fosa nazala, septul nazal ~i vomer iar posterior prin aripa sfenoidului. 2. Celalalt hemimaxilar este hipoplazic ~i retrudat. Tn partea anterioara lipse~te fuziunea dintre palatul primar ~i cel secundar, iar in partea posterioara se fixeaza la baza craniului doar prin aripa sfenoidului. Modificarile osoase depind de marimea despicaturii ~i de aqiunea limbii ~i a musculaturii periorale pe segmentele despicate. Se produce astfel protruzia ~i rotatia hemimaxilarului sanatos, amplificand progresiv malformatia. Celalalt hemimaxilar de partea despicata avand putine insertii musculare, ramane relativ fixat. La toate acestea se adauga ~i aqiunea protruziva a limbii. La nive/u/ v3/u/ui pa/atin exita 0 discontinuitate a musculaturii inserata pe "aponevroza velara", 0 banda fibroasa fixata atat pe apofiza pterigoida cat ~i pe marginea posterioara a lamei orizontale a oaselor palatine ~i spina nazala posterioara. Mu~chii peristafilin extern, intern, palatoglos, palatofaringian, palatostafilin nu fuzioneaza pe linia mediana, cu consecinte asupra dinamicii velofaringiene ~i implicit asupra deglutitiei, fonatiei ~i perceptiei sunetului.
Manifestari elinice: La nive/u/ pa/atu/ui
Reprezinta despicatura valului pe linia mediana, cu tulburarile consecutive. Tratamentul chirurgical este reprezentat de stafilorafie, care consta in refacerea continuitatii musculaturii velo-faringiene: 1. Anestezie generala prin lOT fara tamponament posterior. Capul va fi pozitionatln hiperextensie. 2. DepartiHor de gura tip Dingman. 3. Infiltratii locale cu Articaina 0,5% ~i vasoconstrictor. 4. Incizii pe marginile despicaturii dinspre anterior spre posterior. Prin decolare, se realizeaza doua planuri de inchidere: nazal ~i oral. Se identifica spina nazalis posterioara (Fig. 16.23 - Stafilorafie). 5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidiana spre tuberozitatea maxilara, ~antul alveolopalatin pana in dreptul molarului unu.
(';
\
\.
r (.
r
\
l'
"
Despicatura palatina submucoasa

Reprezinta despicatura in forma minima (schitata). Aspectele clinice sunt variate:lueta bifida ca unic semn sau exista 0 non-funziune a musculaturii velare, cu integritatea mucoasei, ceea ce da un aspect translucid valului. Exista ~i tulburari fonetice, motiv pentru care se intervine chirurgical.
Figura 16.22. Reprezentare schematica a fortelor care deformeaza structurile osoase in despicaturile palatine.
) J ;
1"'-..--....
I .
l:j
-'"--" --I --..L.--" .
(/.:..,-f '}----- \..... ..-\S. ..~.=.~ .. _ - ' .___ '. ',r--..,. ,'.', t ,,-)
J '"._ ',_ )
--:-"1 j'--C'-
I~
'l
~'I
-~
.
.
"~->--) (>.
...
'
.)
..
,r.--;
,/i
"1'
.~~~-~.
Figura 16.24. Stafilorafie: a - evidentierea intraoperatorie a hamulusului apofizei pterigoide; b - diseetia arterei palatine. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vi/a)
-_./
.:::~-- , ....
\ I
Figura 16.23. Reprezentare schematica a stafilorafiei.
6. Se decoleaza $i se seetioneaza insertiile musculare aflate pe apofiza pterigoida $i hamulus. Cu pensa Metzembaum se diseca $i Tn loja laterofaringiana. Tn spatiul creat, se introduce 0 compresa cu ser fiziologic, cu care se continua decolarea spre baza craniului. Spatiullaterofaringian Ems se va deschide catre posterior, pana Tn apropiere de coloana cervicala. Tn acest moment, se poate diseca artera palatina (Fig. 16.24), eliminandu-se micile bride ce Tmpiedica mobilizarea planurilor catre linia mediana.
Se decoleaza fibromucoasa palatina de la limita posterioara (lama orizontala a osului palatin) pana la cea anterioara, data de incizie. 7. Sutura se va realiza Tn doua planuri: nazal ~i oral, dinspre anterior catre posterior. Ca material de sutura se utilizeaza fire de matase 3/0 ~i 4/0 la nivelulluetei. Tesuturile alveolo-palatine se vor cicatriza per secundam, fara sutura.
Uranostafiloschizis
Semnifica despicatura valului palatin (stafiloskizis) ~i a palatului secundar (format din procesele palatine ale oaselor maxilare ~ilamele orizontale ale oaselor palatine). Premaxila ~i procesul alveolar sunt integre. Tratamentul chirurgical este reprezentat de uranostafilorafie ~i consta Tn: 1. Anestezie generala prin lOT. Capul va fi Tn hiperextensie. 2. Se aplica departatoru[ de gura Dingman. 3. Infiltratii locale Tn fibromucoasa palatina ~i val (cu articaina 0,5%) ~i vasoconstrictor. 4. Incizia pe marginile despicaturii dinspre anterior spre posterior (spina nazala posterioara ~i lueta).
5.lncizii latera Ie (externe) avand aceea~i direqie cu a celor descrise anterior Tn tehnica veloplastiei, de la apofiza pterigoidiana ocolesc tuberozitatea maxilara ~i apoi se prelungesc spre anterior pana la limita cu premaxila. Aici incizia se curbeaza catre linia mediana, pentru a se uni cu inciziile interne. 6. Decolarea Tn totalitate a fibromucoasei palatine, ocazie cu care se identifica marginea posterioara a osului palatin, artera palatina ~i orificiul de emergenta al acesteia. Artera se izoleaza ~i conserva (seqionarea acesteia Tnseamna necroza lamboului). Urmatorii pa~i coincid cu cei descri~i la tehnica stafilorafiei. Se decoleaza mucoasa nazala dinspre posterior spre anterior ~i pe 0 Tntindere suficienta, cat sa permita Tnchiderea planului fara tensiune (Tn despicaturi largi, este utilizata ~i mucoasa vomeriana). Apoi se realizeaza sutura planurilor nazal ~i oral. Primele doua fire se aplica la capetele anterior ~i posterior, toate celelalte urmand a fi aplicate Tntre acestea. tesuturile de la nivelul inciziilor latera Ie se vor cicatriza "per secundam".
Figura 16.26. Uranostafilorafie: a, b - sutura planului nazal; c - sutura planului palatinal. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Despicatura palatina unilaterala totala

Intereseaza valul palatin, palatul secundar, premaxila ~i buza unilateral. Tratamentul chirurgical este complex ~i etapizat: la 18- 22 lun i se practica stafilorafia, dupa tehnica descrisa, iar la 4 ani uranorafia. Exceptie fac copiii cu malformatii craniofaciale ~i tulburari de cre~tere sau alte afeetiuni asociate, la care interventia chirurgicala se realizeaza Tntr-un singur timp (uranostafilorafie).
Despicatura palatina bilaterala totaUi

Se asociaza ~i cu despicatura de buza totala bilaterala. Un aspect clinic important este dat de protruzia sau retruzia premaxilei, Tn raport cu pozitia celorlalte segmente maxilare. Tratamentul chirurgical se realizeaza Tn trei timpi: la 18 luni stafilorafia, la patru ani uranorafia iar ultima interventie este rezervata osteoplastiei cu grefon osos, cu Tnchiderea comunicarilor nazoorale bilaterale.
846
DESPICATURI
..,
Despicatura palatina centrala

Tratamentul mai sus. este identic cu eel descris
Despicatura palatina alveolara

Se asociaza despicaturilor de buza. Osteoplastia procesului alveolar se indica a fi realizata, odata cu labioplastia (la 6Iuni). Exista diverse opinii Tn ceea ce prive~te momentul ideal al interventiei chirurgicale. Malek considera ca stafilorafia se practica la 3 luni, Tn timp ce alti autori prelungesc momentul chirurgicalla 18-22 luni. Exista totu~i 0 serie de factori care conditioneaza interventia chirurgicala: 1. structurile anatomice sa fie bine dezvoltate; 2. rise minim de aparitie a fistulelor sau deh iscentelor postoperatorii; 3. copilul sa fie normosom, normotrof; 4. momentul chirurgical de Tnchidere a valului palatin se apreciaza a fi idealla 18-22 luni iar uranorafia la patru ani. Explicatia este data de modificarile ce apar dupa decolarea fibromucoasei palatine ~i a cicatrizarilor secundare, ce pot provoca tensiuni ~i respectiv tulburari Tn
cre~terea oaselor maxilare, cu malpozitii dentare ~i malocluzie. Tn cazul despicaturilor palatine simple cu urano-stafiloschisis se practica uranostafilorafia la 18 luni. Osul alveolar fiind integru, colapsul maxilar este minim. Daca despicatura este foarte ampla, Tnchiderea se face Tn doi timpi.
~\\\\'~~\.\\~\~\\.,~ ~~~.,\\.~\.\\,\ ~
~\ \.~'\o.'):I~\).\.\'- '\o.'):I\)'\\.-\). ,-~o.\).\\~o.\.~,o.\"'o. \\\ '
labio-maxilo-palatine
Despicaturile labio-maxilo-palatine rioare se pot clasifica de asemenea criteriul protruziei premaxilei: cu protruzia accentuata a premaxilei; cu protruzie moderata a premaxilei; fara protruzia premaxilei. antedupa
Aparitia sechelelor dupa tratamentul despicaturilor depinde de 0 serie de factori: severitatea malformatiei existenta sau nu a tratamentului ortopedic prechirurgical varsta la care s-a intervenit tehnicile chirurgicale utilizate tratamentul ortopedic-ortodontic postchirurgical tratamentullogopedic a$teptarile $i sperantele pacientului. Severitatea malformatiei reprezinta cel mai important factor Tn aparitia sechelelor, deoarece amploarea manifestarilor clinice este diferita Tn funqie de localizarea $i Tntinderea despicaturii. Spre exemplu, cea bilaterala totala cu protruzia premaxilei este mult mai complexa
simpla. Totodata trebuie evitate solutiile ce pot genera confuzii de diagnostic Tntre sechelele postoperatorii $i etapele finale ale tratamentului din jurul varstei de 14-15 ani. Independent de timpii chirurgicali $i procedeele utilizate, dorim sa subliniem Tnca 0 data importanta tratamentului ortopedic postchirurgical, pentru a elimina riscul aparitiei sechelelor. De asemenea, trebuie instituit cat mai precoce tratamentul logopedic pentru corectarea fonatiei. Satisfaqia $i a$teptarile parintilor sunt covar$itoare Tn aprecierea rezultatului chirurgical. Cele mai frecvente sechele postoperatorii sunt: supradimensionarea ro$ului de buza aspect discontinuu la linia cutaneo-mucoasa comunicari oro-nazale fistule ale plan$eului nazal c.(J\\lm~\'?\l\)~\m~"s\(J"a\'? s aripa nazala eta lata domul nazal aplatizat $i deplasat sechele multiple Tn partile moi malformatii complexe dento-faciale deformatii ale nasului insuficienta velopalatina.
Figura 16.28. Despicatura labiala bilaterala totala: a - fara protruzia premaxilei; b - cu protruzia moderata a premaxilei; c - cu protruzie accentuata a premaxilei. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Supradimensionarea/ discontinuitatea ro~ului de buza

Daca postoperator linia vermilionului este discontinua, ro~ul de buza fiind In exces pe una din parti, acesta se corecteaza printr-o simpla plastie In "Z".
Figura 16.29. Despicatura labiala bilaterala totala: a - fara protruzia premaxilei; b - cu protruzia moderata a premaxilei; c - cu protruzie accentuata a premaxilei. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Figura 16.30. Plastie de coreqie "In Z" a conturului ro~ului de buza. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Comunicarea oro-nazala
Sunt situate de obicei la limita dintre valul palatin ~i palatul dur ~i se datoreaza frecvent suturilorln tensiune. Timpii chirurgicali de confeqionare ~i decolare a lambourilor palatine detin 0 importanta majora, pentru ca sutura planurilor anatomice sa se faca fara tensiune ~i de aceea este indispensabila eliberarea acestora de pe planul osos, cu includerea periostului ~i a arterei palatine. Fistulele plan~eului nazal apar de obicei dupa procedeele chirurgicale defectuoase care omit Inchiderea plan cu plan, cu persistenta comunicarii dintre cavitatea nazala ~i cea orata. Este esential nodul chirurgical ce reda continuitatea podetei nazale.
Figura 16.31. Cazuri de comunicare oronazala In urma suturarii In tensiune a lambourilor palatinate. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Figura 16.32. Fistula a plan~eului nazalln urma unei erori de tehnica chirurgicala.
(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Columela subdimensionata
Are drept cauza deplasarea Tntr-o direqie dorso-ventrala a cartilagiului alar de partea despicaturii, manevra ce duce la coborarea ~i aplatizarea varfului nasului. Pentru coreqia prin alungire a columelei, uneori sunt necesare grefele de cartilaj recoltate din septul nazal, pavilionul auricular ~i cartilajul cortical. Figura 16.33. Reprezentare schematica a interventiei de alungire a columelei.
Figura 16.34. Cazuri de comunicare oronazala Tn urma suturarii Tn tensiune a lambourilor palatinale. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Aripa nazala etalata

Cauza 0 constituie malpozitionarea cartilajului alar. De regula, cazurile nu se Tnsotesc ~i de atrofie.
Columela nazala aplatizata ~i deplasata

Procedeul chirurgical de repozitionare Tn cadrul rinoplastiei, include utilizarea grefelor de cartilaj, ocazie cu care se corecteaza dimensional ~i columela. Ca tehnica, rinoplastia deschisa ofera cea mai buna vizibilitate pentru pozitionarea ~i fixarea fragmentelor cartilaginoase (Fig. 16.37).
Figura 16.35. Reprezentare schemat interventiei de corectare a aripii nazale eta late.
Figura 16.36. Diseqia cartilajelor alare. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE ----------~....".~~-------------
Sechele multiple ale partilor moi

Aparute frecvent Tn malformatii, acestea sunt: discontinuitati la jonqiunea ro~ul buzei supradimensionat cicatrici hipertrofice aripa nazala aplatizata columela scurta. Se recomanda coreqia un singur timp a tuturor mentionate (Fig. 16.38). cazuri grave de cutaneo-mucoasa
chirurgicala sechelelor
Tntrsus-
Figura 16.37. Plastia de coreqie a columelei ~i cloasonului nazal. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Figura 16.38. Sechele de parti moi: a - hemibuza stanga cu u~oara supradimensionare; b, c - se realizeaza coreqia conturului buzei, urmand a se interveni ulterior pentru reconstruqia piramidei nazale cu ajutorul grefelor de cartilaj. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
Deformalii complexe ale regiunii nazale

Frecvent, acestea sunt: columela scurta domul nazal aplatizat ~i deplasat deviatia septului dorsum nazalTnfundat piramida nazala latita ~ideplasata narine orizontalizate. Osteoplastia procesului alveolar, diseqia cartilajelor alare ~i plastia altor defecte nazale au ca obiectiv refacerea cat mai armonioasa a trasaturilor fetei, manevre ce se realizeaza Tntrun singur timp chirurgical.
Procedeele de chirurgie plastica secundara includ: septoplastia alungirea columelei cu grefe de cartilaj diseqia cartilajelor alare ~isutura acestora la septul nazal (stalpu[ median) augmentarea varfului nasului cu insertii de cartilaj plastia dorsumului nazal cu grefe osoase cartilaginoase ~i osteocartilaginoase extirparea partilorTn exces la nivelul narinelor. Ca tehnica chirurgicala se utilizeaza de preferinta rinoplastia deschisa.
Figura 16.39. Rinoplastie deschisa pentru coreqia defect nazal complex. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
unui
Insuficienta velo-palatina
Se poate practica stafilorafia sau uranostafilorafia secundara, avand ca principal scop alungirea valului palatin. Tehnica chirurgicala de eleqie 0 constituie faringoplastia cu lambou faringian cu pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmata apoi de tratament logopedic. Timpii chirurgicali sunt urmatorii: 1. Infiltratia cu substante anestezice a partilor moi velofaringiene 2. Incizii interne ~i externe la nivelul valului
palatin, identice cu cele practicate pentru stafilorafie. Lueta se diseca Tn doua planuri. 3. Din peretele posterior faringian se confeqioneaza un lambou pediculat, cu baza extinsa pana la nivel tonsilar. Cu forfecuta boanta, se continua diseqia Tn profunzime, pana la fascia prevertebrala, u~or de recunoscut dupa aspectul sau sidefiu. Lamboul se seqioneaza pana Tn apropierea tonsilelor, se desprinde ~i se pozitioneaza Tntre planul nazal ~i cel oral alungind astfel portiunea posterioara a valului palatin. Marginile sangerande se afronteaza ~i se sutureaza cu matase 3/0.
Figura 16.41. Reprezentare schematica a faringoplastiei.
Figura 16.40. Reprezentare schematica a interventiei de . corectare a insuficientei velopalatine.
Anomalii dento-faciale complexe

Sunt conditionate de: lipsa tratamentului ortopedic preoperator lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul defectului alveolar tehnici chirurgicale necorespunzatoare lipsa tratamentului ortopedic-ortodontic postoperator. Programul terapeutic implica abordare multidisciplinara, cu interventia speciali~tilor: ortodont (Tnetapa pre ~i postoperator), chirurg (Tn etapa chirurgicala ortognata) ~i protetician (Tnetapa de reabilitare ).
Figura 16.42. Tratament multidisciplinar: a - tratament ortodontic preoperator; b - etapa chirurgicala ortognata; c - tratament ortodontic postoperator; d - reabilitare protetica. (cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
1. Paul Sharpe, Stephane Roy, Antonio Nanci: Embryology of the Head, Face, and Oral Cavity. In: Nanci A: Ten Cate's Oral Histology: Development, Structure, and Function. 6th Edition. C.V. Mosby Co, 1992. 2. Veau V: Division palatine. Ed. Masson, Paris, 1931. 3. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-faciala. Editura didactica ~i pedagogica, Bucure~tj, 1967 4. Kernahan, D. A. The striped Y: A symbolic classification of cleft lips and palates. Plast. Reconstr. Surg. 47:469,1971 5. Royal College of Surgeons, England, 1995
Aparate ,i proteze in chirurgia oro-maxilo-faciala

Lucian Toma Cioean, Oetavian Dined, Mihai-Bogdan Bueur
Restaurarea protetidi
a diferite/or parti /ipsa ale fetei sau ale oase/or maxi/are a fost /a In0
ceput rea/izata de chirurgi care practicau de asemenea si medicina dentara. Pare (1575) a fost probabi/ primu/ care a uti/izat un obturator pentru a Inchide despicatura pa/atina. Tn 1728, Fauchard rea/iza perforatii ale pa/atu/ui pentru a retentiona proteze maxi/are. Kingsley (1880) a descris uti/izarea aparate/or artificia/e pentru restaurarea pa/atu/ui, nasu/ui ?i orbitei. Martin (1889) a descris dispozitive ingenioase de In/ocuire a diferite/or defecte necesitatea co/aborarii Intre chirurgii oro-maxi/oale maxi/aru/ui ?i mandibu/ei. Contributii/e aduse de Kazanjian (1932) In timpu/ ?i dupa primu/ razboi mondia/ au sub/iniat facia/i, proteticienii ?i functional optim1,2,3. maxi/o-facia/i ?i chirugii p/astici pentru obtinerea unui rezu/tat estetic
De?i progresu/ chirurgica/ a/ u/timi/or 50 de ani a e/iminat uti/izarea unor aparate ?i dispozitive, proteza maxi/o-facia/a continua sa joace un tructiva a fetei ?i oase/or maxi/are.
rot important In chirurgia recons-
860
APARATE 51 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
Definitii
Conform dietionarului medical (Simici 1970)4 "Aparatele sunt sisteme de piese servind la 0 operatie bine determinata, mecanica, tehnica sau $tiintifica, precum $i la dirijarea energiei $i transformarea ei din statica Tn diferite forme." Tn medicina dentara, denumirea de aparat (ortodontic sau chirurgical) este asociata unui caracter temporar, el fiind utilizat cu rol de corectare doar pe perioada tratamentului unor afeetiuni. Conform DEX-ului6 "proteza este un aparat sau 0 piesa medicala care Tnlocuie$te un organ, un membru, 0 parte dintr-un membru amputat sau un conduct natural al corpului omenesc". Spre deosebire de aparat, proteza are un caracter de durata participand $i la refacerea funetiilor afectate de pierderea segmentului respectiv din organism (proteza cu obturator, proteza cu plan Tnclinat). Epiteza, de$i conform DEX-ului reprezinta ,,0 coreetie a unei articulatii defectuoase", este utilizata Tn protetica maxilo-faciala pentru definirea unor dispozitive ce Tnlocuiesc parti moi lipsa ale organimului, ce au caracter morfologic asemanator protezelor, Tn sensul ca respecta forma $i culoarea segmentului pierdut, dar nu participa la restabilirea funetiilor (epiteza nazala, auriculara).
matismelor oro-maxilo-faciale temporare: - ligaturile metalice - atelele - gutierele de imobilizare - placa palatinala/$ina linguala cu sau fara val de ocluzie aparate $i proteze utilizate Tn patologia tumorala - permanente: - defecte de maxilar - proteza cu obturator; - defecte de mandibula - proteza cu ghidaj. aparate $i proteze utilizate Tn tratamentul chirugical al chisturilor maxilo-mandibulare - temporare: obturatorul de marsupializare aparate $i proteze utilizate Tn patologia articulatiei temporo-mandibulare - tem porare: gutiera ocluzala de repozitionare
Aparate ~i proteze utilizate postextractional

Hemoragia - (ligatura In 8, ~a de protectie)
Tn hemoragiile postextractionale imediate sau cele tardive poate fi aplicata 0 $a compresiva realizata extemporaneu dio,material termoplastic de tip Stentz sau Kerr mentinuta local cu ajutorul unei ligaturi de sarma "Tn 8" care sa Tncercuiesca dintii limitanti zonei postextractionale3
Clasificare
Aparatele $i protezele maxilo-faciale se clasifica Tn funetie de patologia $i indicatia clinica astfel: aparate $i proteze utilizate postextraetional temporare - Tn accidente ale extraetiei dentare: - hemoragia - (ligatura Tn 8, placa conformator); - fractura tuberozitatii - placa conformator; - deschiderea sinusului maxilar - placa cu $a de proteqie. permanente: - extraetia alveoloplastica cu protezare imediata. aparate $i proteze utilizate Tn chirurgia preprotetica temporare: - plastia partilor moi; - plastii osoase. aparate $i proteze utilizate Tn patologia trau-
$aua obfinuta extemporaneu postoperator din material termoplastic

Dupa realizarea hemostazei primare prin mijloace obi$nuite, se termoplastifiaza Tntr-o baie de apa adusa la temperatura de 55-56C 0 placa de material termoplastic. Dupa 10-20 secunde de mentinere placa poate fi dimensionata $i aplicata Tnforma de $a peste creasta alveolara la nivelul locului de extraetie, urmand a fi mentinuta cu ajutorul unei ligaturi de sarma trecuta "Tn 8" care sa Tncercuiasca dintii adicenti. Aceasta $a de proteetie este mentinuta pentru 0 perioada de 3-5 zile dupa care poate fi Tnlocuita cu un conformator de vindecare obtinut printr-o tehnica indirecta Tn laborator.
i general se a ti i rc ;: _ . ~ c oragic post-extractional se oa~ ali a 0 placa pa!atinala sau ~ina linguala cu ~a de proteetie la nivelul viitoarei creste edentate.
Fractura tuberozitatiii - placa palatinala cu ~a terminala conformatoare

Tnaccidentele postextraetionale ale molarului 3 superior cu fractura tuberozitatii crestei alveolare maxilare este indicata realizarea printr-o tehnica indirecta a unei placi palatinale cu 0 ~a terminala care sa circumscrie tuberozitatea implicata. Dupa reducerea fracturii, Tn cazul Tn care fragmentul fracturat este mentinut de periost, prin aplicarea acestei placi se obtine imobilizarea acestuia creand astfel toate premisele unei vindecari osoase corespunzatoare (Fig. 17.1,17.2, 17.3, ~i17.4).
Placa palatinala / $ina linguala obtinuta preoperator in laborator
amprentarea
preliminara
bimaxilara
(etap6
clinic6);
turnarea modelelor preliminare
(etap6 teh-
nic6);
obtinerea portamprentei individuale maxilare/ mandibulare (etap6 tehnic6); amprentarea functionala finala maxi lara/ mandibulara (etap6 clinic6); determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie
Placa palatinala obtinuta postperator in laborator Etape clinico-tehnice:

amprenta preliminara bimaxilara
(etap6 clinic6);
montarea modelelorTn
articulator(etap6 teh-
nic6);
reducerea/radierea modelului maxilar/ mandibular (etap6 clinic6); obtinerea placii palatinale (etap6 tehnic6); adaptarea ~i aplicarea orala a placii palatinale / ~inei linguale imediat postoperator (etap6
(etap6 clinic6)
(etap6 tehnic6)
obtinerea portamprentei individuale maxilare
clinic6).
(etap6 tehnic6)
amprentarea funetionala finala
(etap6 clinic6)
Se ia de catre operator 0 amprenta cu alginat ~i se trimite Tn laborator, unde se toarna un mode! din gips dur tip Mo!dano. Clinicianul va radia de pe model dintii care vor fi extra~i iar tehnicianul va realiza 0 placa palatinala sau ~ina linguala cu ~a ~i diferite cro~ete pentru mentinere ~i stabilizare. Tn funetie de urgenta interventiei se alege ca material un acrilat auto sau foto-polimerizabil. Daca hemoragia este consecutiva extraetiei unui numar mic de dinti, se poate realiza, pe baza unei amprente, un mic dispozitiv protetic care acopera zona extraetiilor ~i care se Tntinde mezial ~i distal pe circa doi dinti, sub acest dispozitiv putand introduce substante hemostatice sau me~e compresive. Cro~etele din sarma nu sunt obligatoriu necesare, mentinerea dispozitivului realizanduse prin extinderea acestuia sub ecuatorul protetic al dintilor vecini. realizarea ~ablonului de ocluzie
(etap6 tehnic6)
determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie (cu ~ablon de ocluzie) (etap6 clinic6) montarea modelelor Tn articulator
(etap6 tehnic6)
reducerea/radierea modelului maxilar
(etap6 clinic6)
obtinerea placii palatinale (etap6 tehnic6) adaptarea ~i aplicarea orala a placii palatinale imediat postoperator
(etap6 c/inic6)
Dupa reducerea fragmentului tuberozitar ~i sutura (Fig. 17.1), se ia am prenta arcadei maxilare Tn portamprenta standard cu material alginic. Amprenta trebuie sa fie necompresiva, astfel Tncat materialul alginic trebuie preparatTn
862
APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA

:
Figura 17.1. Plastie cu lambou vestibular dupa

fractura sinuzala tuberozitara ~i comunicare buco-
Figura 17.3. Placa palatinala cu $a de proteqie - aplicata imediat postextractional dupa plastie
Figura 17.2. Placa palatinala cu ~a (terminala)

de proteqie - fata mucozala
Figura 17.4. Placa palatinala cu ~a (terminala)

de proteqie - fata orata
consistenta vascoasa ~i nu chitoasa, iar modelarea marginala la nivelul focarului de fractura trebuie realizata de medic prin traqiuni moderate la nivelul modiolusului ~i prin indicarea pacientului de a efectua deplasari laterale ale mandibulei de partea opusa focarului de fractura. De regula nu este necesara amprenta arcadei antagoniste ~i datorita caracterului de urgenta pe care It are realizarea acestui aparat. Tn laborator se toarna modelul dintr-un gips cu priza rapida. Se conformeaza cro~etele $i se modelaza direct placa din ra$ina acrilica autopolimerizabila. ~aua de contentie trebuie sa ajunga vestibular pan a la limita fundului de sac "nou creat" iar distal se opre$te imediat inaintea plicii pterigo-mandibulare (Fig. 17.3). Acest aparat este mentinut continuu pentru 0 perioada de cel putin 6-8 saptamani, el fiind mobilizat de pacient doar de trei ori pe zi pentru a fi igienizat.
protectie
Tn incidentul de deschidere a sinusului maxilar dupa extraqia premolarilor sau molarilor maxilari, este indicata, dupa plastia comunicarii, aplicarea unei placi palatinale cu $a de proteqie.
Plaea palatinala eu $a de proteefie obfinuta postperator in la-
bora tor
amprentarea preliminara bimaxilara
(etapa c1inica)
(etapa tehnica)
obtinerea portamprentei individuale maxilare finala
(etapa tehnica)
Deschiderea accidentala a sinusului maxilar - placa cu ~a de
amprentarea funqionala
(etapa c1inica)
realizarea $ablonului de ocluzie
(etapa tehnica)
determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie (cu ~ablon de ocluzie) (etapa c/inica) montarea modelelorTn articulator(etapa
tehnica)
obtinerea placii palatinale (etapa tehnica) adaptarea ~i aplicarea orata a placii palatinale imediat postoperator
Placa de protecfie pentru inchide rea autoplastica a comunicarilor oro-sinuzale si , oro-nazale

Comunicarile oro-nazale ~i oro-sinuzale pot fi, Tn majoritatea cazurilor, Tnchise printr-o interventie plastica1 Principiul tuturor autoplastiilor consta Tn a obtura bre~a prin doua planuri mucoase, eel sinuzal sau nazal ~i celalalt oral, ce vin Tn contact prin suprafetele lor sangerande. Planul sinuzal sau nazal este constituit de obicei de 0 colereta mucoasa decupata din jurul orificiului, Tnvaginata Tn acesta ~i suturata "Tn bursa"3. Planul oral este constituit dintr-un lambou pediculat, decupat de la distanta ~i transpus peste defecp3. El po ate fi prelevat Tn funqie de caz, din vestibul sau din bolta palatina. Acesta ocupa 0 anumita suprafata ~i trebuie protejat de microtraumatismele din timpul masticatiei ~i fonatiei necesitand Tn acela~i timp ~i 0 mentinere intima pe planul superior.
(etapa c/inica)
Dupa plastia Tntr-un plan cu lambou translat sau rotat de vecinatate, se ia 0 amprenta necompresiva a arcadei maxilare Tn portamprenta standard cu material alginic. 0 atentie deosebita trebuie acordata aplicarii portamprentei pe campul protetic, Tn special Tn cazulTn care plastia a fost realizata cu lambou vestibular, Tn sensul respectarii unei distante de 3-5mm Tntre marginea portamprentei ~i baza lamboului. Tn caz contrar exista riscul de compromitere a plastiei fie imediat prin ruperea suturii fie dupa aplicarea aparatului ce va avea versantul vestibular al ~eii de proteqie mai lung decat noua adancime a vestibulului la acel nivel. Nefiind urgenta aplicarea acestui aparat, Tn conditiile respectarii de catre pacient a indicatiilor, este recomandata ~i amprentarea arcadei antagoniste pentru a permite laboratorului sa modeleze placa palatinala Tn ocluzie. Tn cazul unei ocluzii instabile se Tnregistreaza suplimentar pozitia intermaxilara de ocluzie prin intermediul unei placi de ceara sau a unui material siliconic specific. Tn laborator, dupa turnarea modelelor ~i montarea acestora Tntr-un ocluzor obi~nuit, se modeleaza din acrilat auto sau termo-baropolimerizabil placa palatinala cu ~aua de proteqie cu versant vestibular redus pana la nivelul fetelor vestibulare ale dintilor vecini zonei de plastie. Mentinerea ~i stabilizarea aparatului este asigurata de 2- 3 cro~ete de sarma. Acest aparat se indica a fi mentinut pentru 4-6 saptamani.
amprentarea preliminara bimaxilara cu alginatTn portamprente standard
(etapa c/inica)
(etapa tehnica)
(etapii tehnicii)
amprentarea functionala finala
(etapa c/inicii)
realizarea ~ablonului/~abloanelor de ocluzie
(etapii tehnica)
determinarea relatiilor intermaxilare (cu ~ablon de ocluzie) (etapii c/inicii) montarea modelelorTn articulator
(etapa tehnica)
obtinerea placii palatinale (etapii tehnica) adaptarea ~i aplicarea orata a ptacii palatinate (etapii c/inicii)

,
Figura 17.5. Placa palatinala pentru Tnchiderea

autoplastica a comunicarii buco-sinuzale drepte - vedere mucozala
Figura 17.6. Placa palatinala pentru Tnchiderea

autoplastica a comunicarii buco-sinuzale drepte - vedere orata
Figura17.8. Placa palatinala pentru Tnchiderea autoplastica a comunicarii buco-sinuzale drepte aplicata pe campul protetic
Figura 17.9. (az clinic - parodontita marginala

cronica profunda generalizata
Figura17.10. Ortopantomograma
- parodontita marginala cronica profunda generalizata
Figura17.11. (ampul protetic post-extraetional

maxilar
Figura 17.12. (ampul protetic post-extraetional

mandibular
Se construie~te 0 placa palatinala simpla care se aplica pe camp la sfar~itul interventiei. Se ia 0 amprenta TnalginatTnainte de interventie dupa protejarea orificiului de comunicare cu 0 me~a vaselinata. Modelul se toarna din gips duro Pe acest model se traseaza cu creionullimitele viitorului lambou ~i localizarea pe care 0 va avea dupa deplasare. Aceasta suprafata se acopera cu 0 folie de staniol. Suprafata este apoi acoprita de 0 folie de ceara de grosime 1,5mm, care Tnconjoara periferia, la 2mm distanta, pentru a evita compresiunea. Placa palatinala este construita pe modelul astfel modificat. Ea este prevazuta cu cro~ete pentru a asigura mentinerea. Daca bolnavul este edentat total, marginile placii sunt perforate pentru a permite fixarea transosoasa cu fire din otel inoxidabil. Se aplica de obicei un fir anterior Tnjurul spinei nazale ~i doua posterioare Tn regiunea tuberozitara. La edentatul total, placa este realizata din ra~ina acrilica incolora pentru a putea observa evolutia zonelor de risc Tn aparitia compresiunii asupra lamboului. Trebuie sa se tina cont de asemenea de edemul postoperator. Placa se va retu~a ~i adapta, daca este necesar, cu freza de acrilat, Tn momentul aplicarii sale1 Aceasta placa este mentinuta 6 luni, Tn timp ce pacientul se alimenteaza cu 0 dieta semilichida sau pastoasa.
Proteza imediata obtinuta preoperator in laborator

Etape clinico-tehnice:
amprenta preliminara bimaxilara
(etapa c/inica)
(etapa tehnica)
obtinerea portamprentei individuale maxilare ~i/sau mandibulare (etapa tehnica) amprentarea funqionala finala
(etapa c/inica)
realizarea ~ablonului de ocluzie
(etapa tehnica optiona/a In functie de caracteru/ stopuri/or ocuza/e)

determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie (cu un material de Tnregistrareocluzala sau ~ablon de ocluzie) (etapa c/inica) montarea modelelorTn articulator
(etapa tehnica)
reducerea/radierea modelului maxilar
(etapa c/inica)
realizarea machetei protezei partiale/totale
(etapa tehnica)
obtinerea protezei totale/partiale
(etapa tehnica)
adaptarea ~i aplicarea orala a placii palatinale imediat postoperator
(etapa c/inica)
Extractii multiple alveoloplastice cu protezare imediata

Tn majoritatea cazurilor de extraqii multiple a ultimilor dinti restanti pe arcada (Fig. 17.917.10), procedura care necesita de multe ori ~i alveoloplastie preprotetica, este indicata aplicarea imediat postextraqional a unei proteze dentare realizata preoperator. Protezarea imediata postextraqional este utila13 din cel putin patru considerente: 1. Mentine funqiile aparatului dento-maxilar pierdute odata cu instalarea starii de edentatie; 2. Favorizeaza vindecarea gh idata a crestei alvolare; 3. Faciliteaza adaptarea ~i acceptarea de catre pacient a protezei mobilizabile; 4. Permite mentinerea pozitiei funqionale intermaxilare
Dupa stabilirea indicatiei de extraqie, se amprenteaza cu alginat, Tn portamprente standard, cele doua arcade, maxilara ~i mandibulara. Pe baza acestora Tn laborator sunt turnate doua modele din gips dur tip moldano. Pentru arcada care va fi restaurata protetic tehnicianul va realiza ~i 0 portamptenta individuala din material polimeric (ra~ina acrilica simpla sau ra~ina compozita). Tncabinet este apoi amprentata funqional arcada cu un material siliconic de consitenta fluida (Tn cazul unor dinti cu indicatie de extraqie care au mobilitate de grd. 3-4) sau medie Tn portamprenta individuala. 0 atentie deosebita trebuie acordata modelarii marginale a amprentei la nivelul fundului de sac vestibular din dreptul dintilor care vor fi extra~i, pentru a asigura mentinerea viitoarei proteze. Daca exista minim trei stopuri ocluzale repartizate bilateral nu este necesara Tnregistrarea relatiei intermaxilare cu ~ablon de ocluzie, fiind suficienta Tnregistrarea cu un material de
866
APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI ,
LO-FACIALA
Figura 17.13. Proteze totale acrilice obtinute

preoperator
Figura 17.14. Proteze totale acri lice aplicate

imediat postextractional
Figura17.16. Proteze totale acrilice captu~ite la Rgura 17.15. Proteze totale acrilice captu~ite la
7-10 zile cu material rezilient Inregistrare ocluzala (ceara, silicon, ~.a.). Tn caz contrar mai sunt necesari doi timpi de lucru: unul de laborator In care se obtine ~ablonul de ocluzie ~i unul clinic In care cu ajutorul acestuia este Inregistrata pozitia de intercuspidare maxima ~i relatie centrica. Tn majoritatea cazurilor nu este necesara verificarea clinica a machetei (proba machetei) protezei imediate deoarece dintii restanti care vor fi extra~i sunt migrati vertical ~iorizontal ~i ar defavoriza 0 montare In acord cu principiul biofunctional. Din cauza lipsei acestui timp clinic trebuie transmise exact laboratorului linia mediana ~i direqia planului de ocluzie. Daca relatia intermaxilara de ocluzie este transmisa In laborator cu ajutorul ~abloanelor, cele doua elemente: linia mediana ~i directia planului de orientare ocluzala vor fi transmise prin intermediul acestuia. Tn cazul utilizarii unui material de Inregistrare ocluzala, transferul acestor date se poate face cu ajutorul unui aplicator de bonding fixat paralel cu planul transversal. Dupa montarea modelului functional ~i a modelului antagonistTntr-un ocluzor sau articulator, acesta este returnat clincianului pentru a radia prin frezaj dintii ce vor fi extra~i ~i dupa caz zonele retentive ale suportului muco-osos care 7-10 zile cu material campul protetic rezilient, aplicate pe
vor fi sup use alveoloplastiei. Tn laborator, se va realiza macheta prin montarea unor dinti de marime, forma ~i culoare corespunzatoare. Tn cazul unei proteze patiale vor fi conformate din sarma ~i cro~etele alese de clinician. Macheta finala se va ambala prin diferite metode pentru a obtine baza ~i ~eile/~aua din ra~ina acrilica roz. Dupa realizarea extraqiilor alveoloplastice se aplica proteza ~i se controleaza contactele ocluzale (Fig. 17.11 - 17.14). Indicatiile pacientului sunt cele uzuale postextraqionale cu mentiunea de a nu Indeparta proteza de pe camp pentru 24 de ore, cand pacientul se va prezenta la control. Abia a doua zi seIndeparteaza proteza de pe cam p de catre medic, se vor identifica zonele de decubit ~i se vor perfecta contactele ocluzale. La acest moment se arata pacientului modul de mobilizare ~i se explica modalitatile de igiena ~i profilaxie care sunt identice cu cele obi~nuite In cazul protezarii mobilizabile. De multe ori este necesara 0 captu~ire directa (Fig 17.15,17.16) deoarece nu se poate Intotdeauna anticipa cu exactitate amploarea alveoloplastiei preoperator, Insa aceasta procedura se face cel mai devreme dupa 7-10 zile cand sunt suprimate firele de sutura.
Aparate ~i proteze utilizate in chirurgia preproteticl

La inspeqia ~i palparea suportului mucoosos In vederea diagnosticului ~i stabilirii planului de tratament protetic se pot constata diferite elemente care pot fi defavorizante unei bune funqionalitati a protezei dentare care se va realiza In acel caz. Tn ambele variante pacientul este de obicei un vechi purtator de proteza.
Tehnica:
Indiferent de tipul de plastie osoasa, imediat postoperator se vaselineaza campul protetic, In special In zona firelor de sutura, ~i se prepara un material de captu~ire rezilient cu care este captu~ita proteza veche. Imediat dupa suprimarea firelor de sutura (la 7-10 zile) materialul elastic de captu~ire poate fi Indepartat ~i se indica 0 captu~ire directa cu material polimeric roz dur dupa priza. Dupa identificarea zonelor de decubit ~i corectarea prin frezaj a marginilor protezei care au generat aceste leziuni, In cazulln care s-a obtinut un ax de insertie ~i 0 mentinere Imbunatatita a protezei captu~ite se poate trece la realizarea unei proteze noi.
Plastia partilor moi perimaxilare

Este indicata fie In cazul unor bride sau frenuri cu insertie perpendiculara pe periferia campului protetic care ar periclita mentinerea ~i stabilizarea protezei pe campul protetic, fie In cazul absentei gingivomucoasei fixe atunci cand mucoasa mobila a buzelor, obrajilor sau cea sublinguala se insera pe mijlocul crestei edentate cand fundurile de sac vestibular respectiv paralingual sunt disparute, afectand sprijinul prote-
zeP.
Figura17.17. Proteza totala maxilara prelungita

Indiferent de tipul de plastie a partilor moi, imediat postoperator proteza veche este prelungita marginalia nivelul zonei de plastie cu un material termoplastic (de preferat tip Stentz) (Fig. 17.17, 17.18) care sa permita mentinerea tesuturilor moi In noua pozitie pana la vindecare. Firele de sutura vorfi suprimate dupa caz la 7-10 zile urmand ca la 14-21 de zile post-operator sa se realizeze 0 noua proteza dupa noul suport muco-osos, urmand riguros toate etapele clinico-tehnice. marginal cu material termoplastic vedere laterala tip Stentz -
Plastia tesuturilor dure

Tncazul plastiei osoase proteza veche este captu~ita cu un material specific rezilient care sa favorizeze vindecarea. Piastile osoase sunt indicate atunci cand diferite deformari sau formatiuni anatomice ale suportului osos (creste, apofize) pot afecta insertia sau realizarea unei Inchideri marginale corespunzatoare a protezei. Proteze totale maxilara ~i mandibulara prelungite marginal cu material termoplastic tip Stentz - vedere mucozala
Figura 17.18.
868
APARATE 51 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA .
Aparate utilizate in patologia traumatismelor oro-maxilofaciale

Tn acest subcapitol sunt descrise materialele necesare $i tehnicile de obtinere a unor aparate special utilizate ca mijloace de contentie In traumatologia oro-maxilo-faciala. Contentia se realizeaza In cele mai multe cazuri utilizand sprijinul dentar, cu ajutorulligaturilor, arcurilor $i/sau gutierelor1 Nu vom face In cele ce urmeaza 0 trecere In revista completa a tuturor mijoacelor de ancorare, acestea fiind foarte numeroase. Anumite tehnici $i-au pierdut importanta In urma utilizarii materialelor noi sau a metodelor chirurgicale noi de ostesinteza, astfellncat vor fi descrise metodele simple, practice, care asigura con fort, siguranta, stabilitate $i eficacitate maxime.
Ligatura Ivy modificata

Ligatura Ivy modificatCi (Fig. 17.19)1,3 se sprijina pe 2 dinti (de preferat premolarii).
Ligaturile metalice
Sunt mijloacele de contentie cele mai simple care permit sprijinul pe unul sau mai multi dinti de pe aceea$i arcada. Ele trebuie sa contina un dispozitiv de ancoraj, bucla sau inel, pentru a perm ite solidarizarea cu arcada antagon ista. Sunt utilizate pentru imobilizarea fracturilor procesului alveolar sau a celor fara deplasare. De asemenea pot fi utilizate ca mijloace provizorii de reducere sau contentie. Exista 0 mare varietate de astfel de ligaturi. Tn continuare am ales sa prezentam 6 din ele care sunt mai des utilizate $i care raspund la majoritatea situatiilor clinice.
Dintr-un de fir de sarma moale, lung de aproximativ 15 cm, se realizeaza un ochi la mijlocul acestuia prin rasucire. Cele 2 capete ale firului sunt apoi introduse In spatiul interdentar dinspre vestibular spre oral, Intre gingie $i punctul de contact, apoi sunt trecute de jurimprejurul coletului celor 2 dinti vecini $i readuse vestibular prin spatiul interdentar. Capatul distal este trecut apoi prin spatele ochiului de sarma Intre cele 2 fire, apoi cele doua capete sunt rasucite mezial1. Strangerea definitiva se realizeaza prin rasucirea firelor la nivelul ochiului realizat initial, ceea ce are ca rezultat angajarea acestuia In spatiul interdentar $i impiedica alunecarea ligatu rii. Firul de traqiune sau de solidarizare va fi trecut prin inel $i apoi reunit, daca e nevoie, la 0 ligatura identica realizata pe arcada antagonista. Diametrul firului de sarma utilizat are In general O.3mm. Totu$i, la nivelul premolarilor $i molarilor poate fi de preferat utilizarea unui fir moale de sarma cu diametrul de O.4mm pentru ligatura Ivy $i un fir de O.3mm pentru solidarizarea celor 2 ligaturi. Tn acest fel, daca dintr-un motiv anume (traqiune prea puternica, bolnav agitat) se produce 0 ruptura a blocajului, acesta va fi refacutlntotdeauna la nivelul firului de 50lidarizare, ligaturile Ivy ramanand intacte1
Ligaturi pe dinti izolati

Daca edentatia este importanta, este frecvent necesar sa realizam sprijin pe un dinte izolat (Fig. 17.26), dar bine implantat (de exemplu caninul). Tn acest caz este comod sa utilizam 0 ligatura dubla circulara ce contine un "ochi" de sarma. Acesta va fi realizat nu prin rasucirea firelor de sarma care se pot desface In timpul strangerii firului, ci printr-un nod plat care nu se poate desface1
V
8
Figura 17.19. Ligatura "Ivy" modificata: a)pregatirea ochiului; b) cele 2 capete sunt introduse interdentar Intre cei 2 dinti ale~i pentru ligatura; c) unul dintre capete este introdus prin spatele portiunii rasucite; d) rasucirea celor 2 capete ~i a buclei 1 Figura 17.20. Ligatura realizata pe un dinte izolat. Ochiul se realizeaza cu ajutorul unui nod plat deoarece simpla rasucire a unei bucle ar determina desfacerea acesteia In timpul strangerii 1
Figura 17.21. Ligatura In scara. Cele 2 laturi ale scarii sunt realizate din sarma de 4/10, In timp ce treptele sunt din sarma de 3/10. Laturile sunt astfel mai rezistente ~inu riscam ruperea lor daca forta de traqiune este prea mare. Strangerea treptelor se realizeaza treptat, plecand din capatu[ cu bucla realizat de cele 2 laturi 1
Figura 17.22. Ligatura "De Wilde". Ra~ina este aplicata pe fata linguala a dintilor. Strangerea definitiva a buclelor se face d upa priza ra~inii 1
870

,
Ligatura "in scara"

Ligatura "Tn scara" (Fig, 17,21) constituie un mijloc excelent de contentie monomaxilara, o ansa ale carei brate sunt trecute vestibular, respectiv oral, constituie bratele unei scari. Aceste 2 brate sunt reunite prin mici anse interdentare, care constituie treptele scariP.
Pentru ca 0 ligatura Tn scara sa fie eficace, sunt necesare mai multe precautii. Trebuie sa strangem succesiv ansele, Tncepand cu cea care este mai apropiata de capatul buclei principale, Trebuie sa utilizam fire de diametre diferite pentru ansa principala ~i pentru bucle. Alegem un fir de sarma cu diametrul de 0.4 pentru ansa ~i fire de sarma cu diametru de 0.3 pentru bucle. Aceste precautii evita apropierea dintilor. Permite de asemenea, daca vrem sa refacem ligatura, sa nu se rupa firul principal de la nivelul ansei, ceea ce ar necesita refacerea Tntregii ligaturi. Daca tensiunea este prea puternica ruperea se va producE: la nivelul firului cel mai subtire. Este de ajuns sij Tnlocuim firul rupt pentru a reface ligatura1. Tn cazul Tn care unul sau mai multi dinp sunt absenti este necesar sa umplem spatiul liber cu 0 bucata de ra~ina autopolimerizabi',a, plasata deasupra firelor ansei principale ~iCilre va fi modelata pe masura ce face priza (procedeul perlei, al lui Psaume ~i Boutroux). Fara aceasta, tensiunea realizata de ligatura va c.vea ca efect apropierea dintilor ~i va crea 0 dEplasare secundara. o astfel de ligatura poate fi rigidizatil prin cateva puncte de ra~ina autopolimerizabilil aplicata Tn spatiile interdentare, Tn jurulligaturilor secundare1.
rasucita. Rasucirea capetelor de sarma se face pe vestibular, verificand Tnprealabil pozitia linguala a buclei de retentie. Aceasta pozitionare se realizeaza Tnaintea reducerii deplasarii (daca exista 0 fractura sau 0 pierdere de substanta) (Fig. 17 .28a)1. Se prepara 0 cantitate corespunzatoare de ra~ina autopolimerizabila ~i se realizeaza 0 bagheta !unga de aproximativ 12 cm ~i de grosime aproximativ O.5 cm. Aceasta se obtine cu usurinta prin rularea ra~inii pe 0 placuta de sticla. (and ra~ina Tncepe sa se Tntareasca, ruloul este inserat Tn spatele dintilor ~i modelat de a~a maniera Tncat sa se aplice pe fata liguala a dintilor, netezind buclele ~i zonele rasucite ale ligaturilor (Fig. 17.22 a, b, c, d). Daca un dinte este absent, ra~ina se va insera automat ~i Tnspatiul edentat. Tnainte de priza ra~inii, mandibula este pusa Tnrelatie de oduzie cu arcada superioara pentru a obtine corectarea deplasarii. (and polimerizarea este terminata, se Tndeparteaza excesul de ra~ina ~i se race~te prin aplicarea unui jet de apa recel.
ligatura "Stout"
Ligatura Stout (Fig. 17,23) este 0 ligatura continua care poate fi utilizata fie pentru contentie monomaxilara, fie pentru un blocaj bimaxilar.
Ligatura "De Wilde"

Ligatura De Wilde (Fig. 17.22) este obtinuta dintr-o atela din ra~ina autopolimerizabila plasata pe zona linguala a dintilor care este solidarizata de dinti prin ligatu:i plasat Tnainte de aplicarea acesteia1.
Tehnica:
Se realizeaza cate 0 ligatura de sarma de jurTmprejurul coletului fiecarui dinte ce va fi utilizat. Aceasta va fi realizata din fir moale de sarma de 0.4 mm diametru ~i va contine cate 0 bucla ~i 0 zona
Un fir de sarma moale cu diametrul de 0,5 mm ~i lungime de 60 em este plasat Tn modul urmator: un capat este plasat pe fata vestibulara a dintilor iar celalalt pe fata linguala. Acesta din urma este utilizat pentru a forma ni~te torsade realizate prin rasucirea firului ca pentru ligatura lui Ivy (Fig. 17.23). Nu se Tncepe pregatirea zonelor rasucite decat Tn momentul Tn care toate buclele sunt trecute prin spatiile interdentare. Pentru a evita "~tergerea" budelor pe masura ce acestea sunt rasucite, trecem firul Tnjurul unui tub de plastic de diametru redus care va mentine buclele Tn pozitia dorita. Acest tub este retras pe masura ce buclele vor fi rasucite. (Fig. 17.23 b, c). Toate buclele sunt apoi Tndoite Tnspre gingie ~i se obtin astfel cro~ete pe care se pot aplica inele de cauciuc pentru efectuarea traetiunii elastice1. (Fig. 17.23 d). Pentru realizarea unui blocaj definitiv, reorientam buclele spre fata vestibulara a dintilor ~i Ie unim cu cele de pe arcada antagonista prin fire de diametru 0.3 trecute prin ochiurile buclelor.
Figura 17.23. Ligatura "Stout" - un tub mic din vinil permite egalizarea buclelor ~i faciliteaza a~ezarea firului 1
Figura17.24. Ligatura "Tn hamac" pe un incisiv central superior ~i pe un canin superior 1
Acest procedeu nu poate fi utilizat decat daca spatiile interdentare sunt suficient de largi pentru a permite trecerea firelor ~idaca este prezent un numar suficient de dinti pe arcada, avand avantajul ca se realizeaza mult mai rapid decat 0 atela extern poranee1
Ligatura "in hamac
ll
Este destinata mentinerii Tn alveola a unui dinte luxat (Fig. 17.24). Pentru a obtine 0 eficacitate suficienta, este necesar ca aceasta Iigatura sa exercite 0 presiune axiala ce tinde sa Tmpacteze dintele Tn osul alveolar. Pentru aceasta trebuie sa se sprijine pe un punct fix alcatuit dintr-un arc vestibular din fir de sarma moale de 0.8 solidarizat de dintii vecini prin ligaturi circulare1
Cele 2 capete inferioare Tnconjoara marginea incizala ~i sunt aduse pe fata vestibulara a dintelui. Cele 2 capete superioare urca pe fata linguala ~i vor trece peste arcul vestibular la nivelul spatiilor interdentare de 0 parte ~i de alta a dintilor. Apoi se Tntalnesc cu capetele inferioare care trec pe sub arcul vestibular ~i se rasucesc Tmpreuna cu acestea. o asemenea ligatura este foarte stabila, nu interfera de obicei cu ocluzia ~i permite controlul reintroducerii dintelui Tnalveola. Poate fi de asemenea utilizata pentru imobilizarea unui dinte dupa replantare1
Ligatura Tn sine consta din 2 fire de sarma recurbate de 0.3 mm diametru ~i 10 cm lungime. Aceste 2 fire se reunesc la mijlocullor printr-o bucla simpla realizata prin rasucirea a 2 spire. Bucla este plasata pe fata orala a dintilor (Tngeneral un incisiv sau un canin), cat mai aproape posibil de marginea incizala, dar fara sa interfere relatia de ocluzie cu dintii antagoni~ti.
872
APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA .
Figura 17.25. Atele vestibulare: a) atela ondulata; b) atela $tantata; d) atela Duclos 1 c) atela cu cro$ete;
Atelele Atele fixate prin ligaturi

Atelele fixate prin Iigaturi1,3 sunt utilizate ca mijloc de ancorare pentru exercitarea traetiunilor intermaxilare. Utilizarea lor este larga deoarece pot fi aplicate cu u$urinta $i permit 0 traetiune importanta daca sunt plasate corect Ca $i pentru ligaturi, exista 0 mare varietate de ate Ie vestibulare: Atele vestibulare extemporanee (atelele ondulate)(Fig. 17.2 5a), Atele vestibulare prefabricate atelele tip Richard (Fig. 17.25b), ate Ie tip Winter (Fig. 17.2 5c), atela cu cro$ete Duclos (Fig. 17.2 5d). Unele pot fi confeetionate extemporaneu altele sunt prefabricate. Toate prezinta sisteme de ancoraj fixe situate la 4-8 mm Tntre ele, cu rol de suport pentru dispozitivele de reducere sau solidarizare intermaxilara. Cu toate acestea, ambele tipuri de atele prezinta anumite inconveniente: forma aplatizata nu permite modelarea Tn sens vestibulo-lingual. De aceea, este practic imposibil de adaptat la conturul festonului gingival $i suprafata de contact cu dintii este redusa; dispunerea dispozitivelor de ancoraj este de cele mai multe ori neconfortabila pentru pacient, deoarece anumite cro$ete pot leza gingia, iar altele se pot pIasa la nivelul unui dinte prea convex sau Tnvestibulo-pozitie, determinand ulceratii ale mucoasei jugale; unele dispozitive de ancoraj Tmpiedica modelarea atelei, atunci cand sunt plasate Tntr-o zona care trebuie Tndoita. Atelele confeetionate extemporaneu din sarma au $i dezavantajul de a se rasuci Tn jurul axului la traetiuni puternice.
Toate aceste inconveniente Tmpiedica 0 modelare precisa a atelei, aceasta neavand contact dentar decat la nivelul mijlocului fetei vestibulare. Din acest motiv este practic imposibil de efectuat 0 traetiune importanta fara alunecarea $i deplasarea atelei, ceea ce implica reajustarea constanta a blocajului, inconvenient ce trebuie evitat pentru a putea obtine 0 consoli dare a fragmentelor osoase Tn pozitia corecta!. Ate/a Jacquet l(Fig. 17.26) poate evita aceste inconveniente. Pe seetiune este semicirculara $i este realizata dintr-un aliaj foarte maleabil, care permite ajustarea facila $i precisa.
Tehnica de realizare a unei atele vestibulare extemporanee

atela extemporanee se poate realiza dintr-un fir de sarma rotund, cu diametrul de 0.8mm. Acesta trebuie ajustat perfect, cu ajutorul unui cle$te, la conturul dintilor pe care se aplica. Trebuie sa ia forma fetei vestibulare la coletul fiecarui dinte, urmarind marginea gingivala, angajandu-se U$or Tn spatiile interdentare $i la nivelul extremitatilor va fi recurbata Tnjurul fetei distale a dintelui la nivelul caruia se termina. Trebuie sa fie neutra, sa nu exercite nici 0 traetiune secundara asupra dintilor. Se modeleaza direct Tn gura, sau, daca Tntampinam dificultati, pe un model din gips turnatTn amprenta arcadei. Se pot suda cro$ete la nivelul zonelor convenabile1. Aceasta atela este mentinuta Tn pozitie prin ligaturi circulare cu fir de sarma de 0.3 mm diametru aplicat pe incisivi $i canini. . Pe premolari $i molari este de preferat sa folosim un fir de 0.4 mm daca tractiunea exercitata este mare1.
Tehnica de realizare a unei ligaturi de sarma la atela

Pentru a obtine maximul de eficacitate trebuie sa fie realizata dupa 0 tehnica precisa. Se utilizeaza 0 bucata de sarma, cu diametrul de 0,3-0,4mm $i lungime 10 cm, care este introdusa Tntr-un spatiu interdentar deasupra atelei, Tnconjoara fata linguala a dintelui $i iese Tn celalalt spatiu interdentar pe dedesubtul ate lei. Cele 2 capete de sarma sunt stranse cu 0 pensa (de preferat pensa Doyen): cu ajutorul acestei pense se exercita 0 traqiune asupra capetelor de sarma pentru a se aplica fest la colet. Tn acela$i timp, cu 0 spatula sau cu varful unei pense aplicate pe fata linguala, firul este intradus sub colet. Fara a slabi traqiunea, se imprima pensei o mi$care de rasucire Tn axul firului, obtinand 0 rasucire regulata a sarmei: cele 2 fire se rasucesc Tnjurul unui ax imaginar comun (Ponroy). Pentru a obtine 0 strangere mai buna, $i pentru a evita ruperea firului, trebuie rasucit firul pana cand, Tn momentul Tn care slabim tensiunea ce traqioneaza firul, la mijlocul acesteia are tendinta sa se formeze 0 bucla. Tn acest moment firul este strans la maxim iar 0 continuare a rasucirii ar determina ruperea firului (Fig. 17.27 a, c, d, e)l. Firul rasucit este seqionat la apraximativ 4mm de dinte dupa care capatul este redireqionat catre dinte prin imprimarea unei mi$cari U$oare de torsiune (aproximativ 1/4 de cursa), pentru a compensa desfacerea rasucirii datorata Tndoirii sarmei. Capatul este introdus Tn spatiul interdentar (figura27 a,n. Toate buclele trebuie sa fie rasucite Tn acela$i sens, de la stanga la dreapta, Tn sensul acelor de ceasornic. Vor fi, pe cat posibil, taiate la aceea$i dimensiune. Tn acest fel nu va fi necesar, Tn cazul unui retu$, sa se verifice Tn ce sens s-a facut rasucirea firelor de sarma1 atela adaptata $i mentinuta prin ligaturi corect executate pe toti dintii disponibili of era 0 rezistenta $i 0 stabilitate considerabila. Totodata nu lezeaza gingia sau mucoasa jugala $i poate fi mentinuta fara a necesita retu$uri pana la sfar$itul perioadei de imobilizare (Fig. 17.28, 17.29). Aceasta atela este utilizata de fiecare data cand este necesar un ancoraj solid, Tn particular pentru reducerea $i contentia fracturilor cu deplasare a portiunii dentate maxilare. Tn acest caz, reducerea nu se poate obtine decat prin
Rgura 17.27. Tehnica de realizare a unei ligaturi; a) firul este trecut peste atela; b) firul este tinut Tn tensiune Tnainte de a fi rasucit; c) rasucirea trebuie sa fie regulata; d) 0 rasucire asimetrica determina ruperea ligaturii datorita tensiunilor ce apar Tntr-un punct; e) strangerea buclelor trebuie facuta pana apare 0 rasucire a sarmei; n bucla Tndoita Tn spatiul interdentar 1
Figura 17.28. Blocaj bimaxilar. Tntr-un blocaj

ligaturile Tntre cele 2 ate Ie trebuie sa fie plasate de a$a maniera Tncat bucla obtinuta prin rasucire sa fie plasata Tn axul bisectoarei unghiului format de cele 2 fire cele mai solicitate: a) tehnica incorecta. Exista riscul ruperii firului datorita unghiului pe care acesta Tl face cu zona rasucita; b) ligatura triunghiulara ce se opune alunecarii distal de arcada inferioara; c) ligatura simpla trecuta prin carligele atelelor; d) ligatura simpla blocata pe un carlig: acest procedeu este mai sigur; e) ligatura Tn "x" ce se opune deplasarilor meziale $i distale; n pentru a Tntinde firele Tnainte de a Ie rasuci orientam cele 2 fire Tn direqii opuse; g) ligatura dubla circulara: asigura un blocaj fara riscul de alunecare a firului 1
874
APARATE 51 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA

,
Figura 17.29. Ligatura Dingman indicata

dintii putin retentivi cum sunt caninii: permite mai buna sustinere 1
pe
0
Figura 17.30. Gutiera bivalva acrilica. Cele 2

valve sunt stranse cu ajutorul ~uruburilor
1
V
':
0"
,",
,
:'
'
i~ .... :;;i./.. ..
Figura17.31. Anco~ele perm it pastrarea relatiei

oduzale
1
Figura 17.32. Gutierele Bataille: portiunea vestibulara poate fi realizata extemporaneu dintr-un rulou de ra~ina autopolimerizabila 1
aplicarea separata pe fiecare fragment, de aceea niciodata 0 atela nu trebuie sa treaca peste linia de fractura. Trebuie sa realizam atatea atele cate fragmente sunt implicate. Pe arcada antagonista, care va servi drept atela de reducere, yom aplica o atela intreagi3. Uneori este util sa lasam extremitatea unei ate Ie partiale sa treaca peste linia de fractura pentru a veni in contact cu atela vecina. Dupa reducerea fracturii, aceasta prelungire va putea sa fie solidarizata cu atela vecina cu ajutorulligaturilor sau cu acrilat autopolimerizabil.
Indicatii:
- edentatii importante, cand nu exista decat 56 dinti pe arcada iar 0 atela cu ligaturi nu poate asigura 0 stabilitate suficienta; -in cazulin care dintii au 0 forma care nu permite utilizarea ligaturilor (dinti conici sau foarte scu rti). - la copii, unde datorita coroanei scurte ~i a resorbtiei radiculare a dintilor temporari este imposibila aplicarea ligaturilor circumdentare13
Acest arc este mai complicat de realizat deoarece necesita luarea unei amprente ~irealizarea cMorva suduri. Este construit pe baza principiului arcurilor ortodontice, adica se sprijina pe inele ajustate ~i cimentate pe dintii suport.
Realizarea acestui tip de aparat este simpla. Se aleg dintii care vor servi drept suport pe care se adapteaza intraoral cu ajutorul unui pense Angle inele de nichel-crom de 0.15 mm grosime. Inelele se sudeaza ~i de aceease ia 0 supraamprenta a modelului peste inele. Pe modelul turnat din material refractarin aceasta supraamprenta, se vor suda inelele la un arc de sarma de 0.9mm diametru; de asemenea, pe
inele sau pe arc se vor suda, Tn locuri potrivite, mici cro~ete pentru a realiza 0 eventuala traetiune elastica. Zonele edentate Tntinse vor fi completate cu ~ei realizate din ra~ina Tn relatie de ocluzie cu dintii antagonisti ~i vor fi prevazute cu cro~ete de ancorare1. Aceste arcuri sunt foarte solide; pot fi utilizate cu succes Tn contentiile de durata lunga (dupa grefe osoase, osteotomii), care necesita ~i un blocaj bimaxilar timp de mai multe luni. De asemenea, mai pot fi utilizate bra cketuri metalice sau acrilice cimentate sau lipite pe dinti precum cele utilizate Tn tratamentul ortodontic.
Sunt folosite Tn cazurile Tn care utilizarea arcurilor este imposibila sau contraindicata: edentatii foarte Tntinse, dinti neretentivi ~i mai ales dinti mobili cu retraetii osoase importante. Constituie de asemenea metoda de electie Tn contentia monomaxilara, fara blocaj1,3. Sunt aproape Tntotdeauna aplicate dupa reducerea fracturii ~i intereseaza, Tn consecinta, fiecare arcada TnTntregime.
Gutiere acrilice
Tehnica:
Dupa luarea unei amprente Tn alginat, se toarna cele 2 modele In gips dur ~i e monteaza s Tn articulator, dupa reducerea deplasarii pe care ne propunem sa 0 corectam ~i sa 0 imobilizam. Aceasta deplasare se poate datora unei fracturi, unei osteotomii corective pentru 0 malformatie sau a unui calus vicios. Uneori exista mai multe fragmente, deci va trebui sa reconstruim pozitia Tnaintea realizarii gutierei. Fiecare gutiera este bivalva (Fig. 17.30) ~i este mai Tntai machetata din ceara. La maxilar, placa palatinala este alcatuita dintr-o placa larg rascroita. Ceara acopera fata palatinala a dintilor pana la nivelul fetei ocluzale, fara a 0 acoperi pe aceasta din urma. La nivel vestibular, se confeqioneaza 0 bagheta suficient de groasa care va fi Tntarita prin aplicarea un unui fir de sarma de 12/10 Tnglobat Tn ceara. Ceara se opre~te la marginea fetei ocluzale ~i poate sa depa~easca cativa milimetri la nivelul mucoasei gingivale. La nivelul diastemelor, tremelor sau a zonelor edentate cele doua ba-
ghete vestibulara ~ipalatinala se reunesc. La mandibula, cele 2 portiuni vestibulara ~i linguala sunt realizate dupa aceea~i tehnica ~i sunt, de asemenea, armate cu fir de sarma. Dupa realizarea machetelor Tn ceara a celor 2 gutiere bivalve, cele 2 modele sunt plasate Tn articulator (care va indica relatia de ocluzie postoperatorie). Gutierele sunt apoi completate cu ceara ~i modelate astfel Tncat sa realizeze contacte ferme Tntre ele la nivelul planului de ocluzie. Mici anco~e triunghiulare (Fig. 17.31) sunt realizate (matrice pe gutiera superioara, paLrice pe cea inferioara) acolo unde permi e rela ia e ocluzie, adica la nivelul zonelor edenta e sau la limita planului de ocluzie. Acestea sun necesare pentru a obtine 0 angrenare solida a celor 2 gutiere ~i pentru a impiedica orice mi~care de alunecare a ocluziei Tn timpul blocajului intermaxilar ~i, dupa ce acesta va fi Tndepartat, Tn timpul perioadei de reeducare ~ide consolidare osoasa (Fig. 17.32)1. Machetele Tn ceara sunt apoi ambalate ~i transformate Tn ra~ina acrilica incolora ce permite supravegherea mucoasei sub gutiera. Dupa fierbere ~i polimerizare lenta a ra~inii, gutierele sunt aplicate pe modele ~i vor primi elementele de fixare ~i de solidarizare. Zonele edentate ~i spatiile dintre dinti sunt reperate. La aceste nivele valvele sunt perforate din loc Tn loc cu 0 freza de diametru corespunzator, iar Tn tunelele astfel create se vor pIasa ~uruburile ~ipiulitele de fixare. Se utilizeaza mici butoni din alpaca sau sarma inoxidabila. Piulita este plasata pe fata palatinala Tntr-o zona special prevazuta, ~i cimentata cu ajutorul ra~inii autopolimerizabile. ~urubul va trebui sa aiba un joc liber Tn spatiul sau pentru a putea realiza 0 strangere corecta. Pentru a solidariza cele 2 arcade una de alta vom cimenta la nivelul valvelor vestibulare capete de ~uruburi care vor fi plasate pe fundul unei mici scobituri realizata cu ajutorul frezei. Tn acest fel se evita orice proeminenta care ar putea leza mucoasa jugala Tn timpul perioadei blocajului. Aceste capete de ~uruburi vor fi plasate respectiv unele sub altele ~i solidarizarea gutierelor Tntre ele va fi realizata cu fire metalice (sarma moale de 0.3 mm) stransa convenabil. Acest dispozitiv are avantajul ca permite o eventuala traetiune elastica, Tn cazul Tn care coreqia dorita nu poate fi obtinuta printr-o fixare rigida.
876

1
Se po ate folosi, de asemenea, un sistem de blocaj Tn forma de zavor1 De fiecare parte, Tn regiunea primului molar, doua tuburi patrate sunt plasate Tn prealabil, unul pe gutiera superioara ~i celalalt pe gutiera inferioara. 0 tija recurbata Tn U este introdusa prin cele 2 tuburi asigurand pozitionarea ~i blocajul gutierelor. Dupa retu~uri ~i finisare, gutierele sunt gata sa fie aplicate. Aceasta se va face imediat dupa interventia chirurgicala. Se plaseaza mai Tntai valva linguala, apoi cea orala ~ise solidarizeaza prin intermediul ~uruburilor. Daca forma dintilor sau pozitia lor nu ofera o retentie suficienta, poate fi util sa acoperim suprafata dentara a fiecarei valve, din loc Tn loc, cu putina ra~ina autopolimerizabila. Aceasta, fuzand Tnzonele retentive, asigura 0 retentie excelenta.
Gutiere extemporanee din ra$ina
a utopolimerizabila
Aceste gutiere pot fi realizate foarte rapid chiar daca ele necesita totu~i luarea unei amprente. Modelul turnat Tn aceasta amprenta, care reprezinta 0 replica a arcadei fracturate, este seetionat la nivelulliniei de fractura. Relatia de ocluzie corecta este stabilita prin repozitionarea fragmentelor, care sunt solidarizate cu gips Tn pozitia corecta. Gutiera realizata pe acest model va mentine, dupa aplicare, fragmentele Tn pozitia red usa.
Modelele sunt montate Tn articulator; cu creionul se traseaza pe fiecare modellimitele gutierei. Trebuie sa fie degajate fetele ocluzale ~i sa se respecte pe cat posibil marginea gingivala. Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay toate zonele retentive ale arcadei dentare, adica spatiile interdentare, ~i fetele vestibulare ale dintilor situate sub ecuator. Zonele edentate sunt lasate libere, dar dintii limitanti sunt de asemenea deretentivizati. Modelele sunt date cu lac izolator ~i se Tncepe aplicarea ra~inii. Se utilizeaza ra~ina autopolimerizabila utilizata pentru protezele dentare pentru reparare sau pentru confeqionarea aparate lor provizorii. Aceasta este preparata Tn cantitati considerabile de consistenta cremoasa, pentru a evita curgerea Tn timpul aplicarii. Se aplica cu 0 spatula pe fetele vestibulare ~i linguale ale arcadelor dentare respectand limitele
trasate pe model. Zonele edentate sunt umplute pana la nivelul planului de ocluzie. (and ra~ina Tncepe sa capete 0 consistenta pastoasa, se aplica cu spatula ~i modelele se pozitioneaza Tn relatie de ocluzie pentru a imprima relieful ocluzalla nivelul gutierei ~i mai ales la nivelul zonelor ce umplu spatiile edentate. Poate fi necesar sa plasam Tn spatiile lasate libere mici anse din sarma ce sunt Tngropate Tn ra~ina ~i care unesc fetele linguala ~i vestibulara ale gutiereF. Dupa Tntarirea completa a ra~inii, gutiera este scoasa de pe model; de obicei Tntampinam o anumita rezistenta la scoaterea de pe model ~inu exceptional dintii de pe model se pot fractura Tn momentul desprinderii gutierei. Apoi gutiera este finisata. Pe fata vestibulara se realizeaza, cu ajutorul unei freze sferice de dimensiune convenabila, gauri la nivele corespunzatoare pentru a primi cro~etele de sarma care vor fi fixate cu ra~ina. Astfel obtinuta, aceasta gutiera se prezinta ca un element realizat dintr-o singura piesa. Nu este retentiva; cimentarea ce se va realiza tot cu ra~ina autopolimerizabila ii va conferi caracterul retentiv. (imentarea trebuie efectuata cu mare grija, pentru a evita acumularea de ra~ina la nivelul unor zone unde risca sa determine traumatizarea gingiei dupa priza. Acest lucru va fi evitat prin aplicarea unui strat de vaselina generos ~i prin aplicarea ra~inii cu ajutorul spatulei. Tehnica directa, simplificata, permite realizarea fara ajutorullaboratorului a gutierelor ce pot fi utilizate ca elemente de ancorare Tn efectuarea blocajului bimaxilar sau ca mijloc de contentie monomaxilar. Pot fi de asemenea solidarizate cu ajutorul dispozitivelor pericraniene, cu ajutorul tijelor extrabucale sau a firelor transjugale. Gutiera nu este demontabila; pentru a fi Tndepartata, trebuie fracturata. Se fac cateva linii de sectiune cu ajutorul unei freze "a fissure" ~i se desprinde, fragment cu fragment, de pe fetele vestibulare ~i orale, cu ajutorul unui elevator.
Acest procedeu de contentie descris de Bataille1 este alcatuit dintr-un arc metalic lingual ~i 0 banda de ra~ina vestibulara. Aceste 2 elemente sunt reunite prin fire interdentare (Fig. 17.32).
Tehnica
Se modeleaza un arc din sarma moale de 0.8 mm diametru la coletul dintilor pe fata orala. Pentru confeqionarea benzii vestibulare se prepara 0 cantitate corespunzatoare de ra~ina; cand incepe sa aiba consistenta pastoasa, se face 0 bagheta de lungimea arcadei ~i se aplica pe fata vestibulara. Aceasta bagheta se modeleaza cu degetele ~i se mentine in pozitie pana la intarirea completa. Valva astfel obtinuta se indeparteaza, se retu~eaza ~i se finiseaza. Cu 0 freza sferica se perforeaza la nivelul fiecarui spatiu interdentar. Aplicarea se face de urmatoarea maniera: fire de 0.3 mm sunt trecute peste arcullingual, traversand spatiile interdentare, ~i sunt intraduse prin orificiile create in valva din ra~ina. Apoi sunt rasucite ~i seqionate. Aceasta gutiera prezinta numeraase avantaje: poate fi realizata fara a fi nevoie de 0 amprenta, nu necesita cimentare, se poate indeparta u~or ~i nu traumatizeaza mucoasa gingivala. Stabilitatea ~i rezistenta sunt foarte bune, cu conditia ca firullingual sa fie perfect adaptat.
Etape clinico-tehnice:
amprentarea preliminara bimaxilara (etapa clinica) turnarea modelelor preliminare (etapa tehnica) obtinerea portamprentei individuale maxilare ~i/sau mandibulare (etapa tehnica) amprentarea funqionala finala (etapa clinica) reducerea modelului mandibular (in cazul fracturilor de mandibula) (etapa clinico-tehnica) realizarea ~ablonului/~abloanelor de ocluzie (etapa tehnica) determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie (etapa clinica) montarea modelelorin articulator (etapa tehnica) obtinerea placii palatinale/~inei linguale ~i realizarea valurilor acrilice (etapa tehnica) adaptarea ~i aplicarea orata a placii palatinale/~inei linguale cu val de ocluzie (etapa clinica) aplicarea blocajului intermaxilar (etapa clinica)
Placa palatinala/~ina linguala cu val de ocluzie

Atunci cand dimensiunea verticala a etajului inferior al fetei este pierduta prin pierderea stopurilor ocluzale secundar edentatiilor multiple sau totale (maxilare ~i/sau madibulare), pentru contentia ~i uneori pentru reducerea fracturii este necesara restabilirea dimensunii verticale de ocluzie. Acest lucru se realizeaza cu ajutorul placilor palatinale ~i a ~inelor linguale cu val de ocluzie.
Dupa amprentele bimaxilare cu material alginic se confeqioneaza portamprentele individuale din ra~ina cu ajutorul carara se amprenteza functional in elastomer siliconic arcadele maxilara ~i mandibulara. Pe modelele funqionale este realizatin laborator ~ablonul sau dupa caz ~abloanele de ocluzie cu ajutorul caruia/carora se restabile~te dimensiunea verticala la care se inregistreaza pozitia intermaxilara in relatie centrica. Pe baza acestei inregistrari cele doua modele sunt montate in articulator.
Figura17.33. Placa palatinala ~i ~ina linguala la

un pacient edentat total: cheile de ocluzie au rolul de a bloca deplasarea in plan transversal 2
Figura 17.34. Monobloc Gunning: fereastra anterioara permite alimentatia pe perioada blocajului intermaxilar 2
878
APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA

!
Tn cazul Tn care, din diferite motive, amprentarea s-a efectuatTn pozitie neredusa a fragmentelor osoase este necesar seqionarea modelului respectiv ~i reducerea fracturii pe model. Apoi, tehnicianul modeleaza din ceara macheta unei placi palatinale/~ine linguale cu val de ocluzie, care Tn cazul edentatului total bimaxilar trebuie prevazute ~i cu chei de ocluzie (Fig. 17.33). Deoarece vor fi mentinute clinic un timp destul de Tndelungat, fara posibilitatea de a fi Tndepartate pentru igienizare, acest tip de placa palatinala ~i ~ina linguala trebuie obtinut din acrilat termopolimerizabil dupa ambalarea Tn conformator a machetei. Dupa dezambalare, placa palatinala/~ina linguala cu val de ocluzie se prelucreaza ~i se lustruie~te. Gunning a propus, Tn cazul edentatului total, solidarizarea monobloc a celor doua aparate (placa palatinala ~i respectiv ~ina linguala cu val de ocluzie) (Fig. 17.34) lasand un orificiu anterior pentru alimentatie2
Aparate ~i proteze utilizate in defecte osoase

Dintre defectele osoase ale maxilarului trebuie stabilita 0 distinqie neta Tntre: pierderile mici de substanta care sunt de fapt comunicari buco-sinuzale, buco-nazale sau cavitati restante Tn urma marsupializarii unor chisturi, ~i pierderile extinse de substanta, care intereseaza un segment important din bolta palatina ~i creasta alveolara unde consecintele fiziologice ~i terapeutice vor fi mutt diferite1
Defecte mid ale maxilarului

Ele se pot localiza la nivelul boltii palatine formand Tn acest caz 0 comunicare buco-sinuzala. Cauzele lor pot fi 1,3,4: Traumatica: proiectile ale armelor de foc caderi accidentale cu obiecte Tn gura (creion, stilou) necroza provocata de un dispozitiv de succiune a unei proteze totale Infeqioasa: - osteita nespecifica sau specifica - infectarea unui chist radicular Chirurgicala:
electronecroza unei leziuni limitate ale boltii palatine (tumoare mixta) extraqia unui dinte inclus Tn pozitie palatinizata. Aceste perforatii sunt localizate cel mai frecvent la nivelul proceselor alveolare sau la nivelul vestibulului superior. Ele sunt deci consecinte ale infeqiiilor de origine dentara, extraqiilor sau a interventiilor realizate asupra sinusului maxilar. Regiunile cel mai frecvent interesate sunt cele de la nivelul tuberozitatii (extraqia unui dinte inclus sagital ce antreneaza 0 fractura a tuberozitatii apoi 0 necroza osoasa) ~i cele de la nivelul premolarilor (datorita raportului pe care Tl au apexurile acestor dinti cu podeaua sinusului maxilar). Cateva cauze sunt exceptionale cum sunt cele consecutive aplicarii defectuoase a unui pansament arsenical. Semnele funqionale generate de aceste comunicari variaza Tn funqie de localizare. Ele sunt mutt mai marcante Tn perforatiile palatine: vocea este nazonata, bolnavul nu-~i poate sufla nasul ~i nu poate fluiera. Alaturi de acestea exista un reflux allichidelor pe nas care face dificila alimentarea. Atunci cand comunicarea este redusa dimensional aceasta tulburare funqionala poate fi pusa Tn evidenta prin indicatia de a Tnghiti apa cu capul aplecat u~orTn fatal Comunicarile alveolare provoaca mai putine tulburari funqionale, cele localizate la nivelul vestibulului pot fi chiar bine tolerate deoarece mucoasa vestibulara a obrazului poate astupa defectul ~i se opune refluxului de aer ~ilichide. Leziunile enumerate mai sus beneficiaza Tntotdeauna de un tratament chirurgical. 0 exceptie 0 reprezinta perforatiile de origine sifilitica care sunt acum destul de rare1 Tn consecinta, plastia chirurgicala trebuie urmarita cateva luni deoarece se dore~te a supraveghea evolutia unei leziuni susceptibile de a recidiva (cilindrom, tumora mixta). Protezele sunt utilizate: Ca element de obturare provizorie Tn a~teptarea perioadei cele mai favorabile interventiei; Ca element de proteqie ~i contentie a lamboului care acopera comunicarea - vezi subcapitolul "Proteze chirurgicale aplicate In
accidente ale extractiei dentare"
Protezele obturatoare ale defectelor maxilare mid

Daca dentitia este Tn buna stare ~i ofera suficiente elemente de retentie, realizarea unei astfel de proteze nu Tntampina dificultati.
obtinerea
placii
palatinale
sau a protezei
(etapa tehnica)
amprentarea defectului de maxilar (la 7 zile postoperator) (etapa c1inica) turnarea modelului final (etapa tehnica) realizarea obturatorului - camera cu vid
(etapa tehnica)
adaptarea ~i aplicarea protezei cu obturator intraoral (etapa c1inica)
Proteza obturatoare a defectelor maxi/are mici la pacinetul dentat

Tn majoritatea cazurilor, se realize a placa palatinala de protec.ie ce aco era e tul ~i care patrunde cat mai pu,in posi il i acesta. Amprenta se ia cu alginat dupa ce se Tnchide orificiul de comunicare cu 0 me~a vaselinata. Aceasta me~a nu trebuie Tndesata pentru a putea fi deformata de materialul de amprenta ~i nu trebuie sa depa~easca marginile orificiului de comunicare 1 (Fig. 17.35). Tn amprenta se toarna de preferat un gips duro Pe model se traseaza cu creionul, de preferinta la paralelograf, linia care limiteaza zona de retentivitate a cavitatii care trebuie obturata. Pana la nivelul acestei linii defectul de pe model se obtureaza cu gips. Placa palatinala este construita pe acest model. Ea poate fi construita din ra~ina ~i sa acopere Tntrega bolta palatina, dar, Tn cazul in care placa va fi purtata mai mult timp, se prefera sa se construiasca 0 placa scheletata care sa respecte zonele protetice negative. Proiectul scheletului ~i al elementelor de mentinere este clasic; Tnsa, Tn raport cu pierderea de substanta, placa palatinala prezinta 0 pIasa de retentie. Pentru a facilita ancorarea ra~inii ~i
amprenta preliminara postoperatorie cu alginat Tn portamprenta standard ~i amprenta arcadei dentare antagoniste (arcadei mandibulare) (etapa c1inidi) turnarea modelelor preliminare (etapa teh-
nica)
realizarea portamprentei individuale maxilare
(etapa tehnica)
amprentarea functionala a maxilarului
(etapa (etapa
c1inica)
turnarea modelului functional maxilar
tehnica)
duplicarea modelului functional
(etapa tehnica
optionala)
realizarea machetei ~i turnarea scheletului protezei maxilare (etapa tehnica optionala) realizarea ~ablonului de ocluzie (etapa teh-
nica optionala)
determinarea ocluziei (cu ceara calibrata sau ~abloane de ocluzie) (etapa clinica) montarea modelelorTn articulator(etapa teh-
nica)
montarea dintilor artificiali
(etapa tehnica
optionala)
Figura 17.35. (omunicare oro-sinuzala pregatirea defectului pentru amprenta preliminara cu alginat 1
Figura17.36. Realizarea protezei pe model foliat la nivelul comunicarii favorizeaza rebazarile ulterioare 1
880
APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA ..;;;.";;,,;;..;,,,,;;,..;;..;;;...;;.;;...;..;;.;;.;;...;..;;...;;..;;;....;;.;..;;.;;.,;;;;..,;;,,;;.;;;;..;;....;;..;..;;...;;;,,;;,;;.;,;;;.;;.,;;.-,
rebazarile ulterioare se poate folia modelul de lucru cu folie de 3mm pe 0 distanta de 5-6mm Tn jurul perforatiei pentru ca etan$eitatea sa fie asigurata de ra$ina $i nu de metal 1 (Fig, 17,36), Placa este adaptata clinic $i se Tnregistreaza ocluzia, Apoi ea este aplicata pe modele $i se picura ceara la nivelul perforatiei $i la nivelul periferiei foliate, Daca exista 0 edentatie partiala, se monteaza $i dintii absenti. Apoi se realizeaza un nou control clinic Tn care se verifica etan$eitatea Tn urmatorul mod: Placa este mentinuta Tn apa rece, ceara devenind dura, apoi se Tndeparteaza $i se usuca. Ceara care asigura etan$eitatea se acopera cu 0 pasta de oxid de zinc-eugenol $i placa este aplicata pe campul protetic. Pacientul efectueaza cateva mi$cari de masticatie, apoi mentine arcadele dentare Tn ocluzie pana cand eugenatul de zinc face priza. Bavurile, datorate excesului de pasta care a depa$it nivelul zonei de obturatie, sunt decupate cu 0 forfecuta $i proteza este trim isa Tn laborator pentru a fi definitivata. Pentru a evita presiunile asupra marginilor orificiului de comunicare, este indispensabil ca pasta de eugenat de zinc sa fie foarte fluida $i ca stratul de corectare sa fie, de asemenea, cat mai subtire posibil. De fapt, aceasta supraamprenta are rolul de a corecta imperfeqiunile datorate gipsului sau a machetei de ceara evitand termopolimerizarea pe model, ceea ce Tn cazul dentatului este destul de dificila. Uneori este mai indicat, Tn locul utilizarii pastei de oxid de zinceugenol, sa se utilizeze ca material de am prentare marginala a orificiului de comunicare un elastomer de sinteza de consistenta fluida care la dezinsertie sa fie rezilient spre deosebire de eugenatul de zinc rigid, astfel Tncat nu determina largirea mecanica a orificiului de comunicare1, Proteza este apoi purtata de pacient $i retu$ata la cerere. Eficacitatea obturatorului este controlata prin indica rea pacientului sa efectueze deglutitia unui lichid cu caput aplecatTn faW. Daca Tn timp apare un deficit de etan$eitate se poate efectua 0 rebazare a zonei de obturare. Tn cazul edentatului total tehnica este diferita deoarece stabilitatea nu poate fi obtinuta decat printr-o amprenta periferica etan$a $i este obligatoriu necesar un procedeu de termopolimerizare1,
Proteza obturatoare a defectelor maxi/are mici la pacinetul edentat total

Etapele clinico-tehnice sunt asemanatoare celor descrise Tn cazul pacientului dentat cu particularitatile derivate din pierderea stopurilor ocluzale $i din necesitatea de a realiza 0 proteza totala nescheletata.
amprentarea preliminara postoperatorie cu alginat Tn portamprenta standard $i amprenta arcadei dentare antagoniste (arcadei mandibulare) (etapii c/inicii) turnarea modelelor preliminare
(etapii tehnicii)
realizarea portamprentei lare (etapii tehnicii) amprentarea funqionala individuale a maxilarului maxilar maxi-
(etapii c/inicii)
turnarea modelului funqional
(etapii tehnicii)
(etapii tehnicii)
determinarea ocluziei (cu $ablon de ocluzie)
(etapii c/inicii)
montarea modelelorTn articulator
(etapii tehnicii)
montarea dintilor artificiali
(etapii tehnicii optionalii) obtinerea protezei totale (etapii tehnicii)

amprentarea defectului de maxilar (la minim 7 zile postoperator) (etapii c/inicii) turnarea modelului final (etapii tehnicii) realizarea obturatorului - camera cu vid
(etapii tehnicii)
adaptarea $i aplicarea protezei cu obturator intraoral (etapii c/inicii)
Se poate utiliza metoda "dopului de ceara" a lui Ponroy $i Psaume modificata1,8: o prima amprenta este luata cu alginat dupa ce se obtureaza orificiul de comunicare cu o me$a vaselinata. Pe modelul din ghips, turnat Tn aceasta amprenta, se realizeaza: 0 portamprenta individuala perforata; un obturator din ceara roz sau din material termoplastic de tip Kerr care sa se adapteze exact la comunicare $i care sa patrunda 1mm profund
Figura 17.37. Defect de val palatin extirparea unei formatiuni tumorale
dupa
Figura 17.38. Proteza scheletata obturator - vedere mucozala
maxilara cu
Figura 17.39. Proteza scheletata maxilara cu obturator: reducerea obturatorului s-a realizat treptatln timp de 9luni - vedere orala
Figura 17.40. (ampul protetic ~i autoplastia defectului la 10 luni postoperator
Figura17.41. Realizarea machetei din ceara a obturatorului In edentatia totala (tehnica Ponroy ~i Psaume) 1
de linia ce indica zona de retentivitate. Baza acestui obturator trebuie sa se extinda pe bolta palatina 2mm de jur Imprejurul zonei de comunicare. Ea este plana ~i periferia sa este seqionata geometric astfel Incat sa poata fi pozitionata exact In am prenta1 (Fig. 17.41). Amprenta funqionala este realizata In felul urmator:
Obturatorul din ceara sau de preferat din material termoplastic tip Kerr, este aplicat la nivelul comunicarii. Pentru a se automentine la acest nivel se poate aplica la nivelul periferiei sale, pe zona de retentivitate, 0 cantitate redusa de ceara moale - ceara galbena. Portamprenta este umpluta cu material de amprentare - oxid de zinc-eugenol (sau cu un elastomer siliconic fluid), se aplica pe cam p ~i se verifica daca obturatorul nu s-a deplasat. Dupa ce materialul de amprenta a facut priza amprenta se retrage cu precautie de pe camp ~i se Indeparteaza obturatorul. (ele doua piese ale amprentei se introdue In apa rece. Apoi putem lua amprenta funqionala a marginilor, la fel ca In tehnologia protezei totale c1asice, prin reducerea marginilor ~i prin aplicarea ~i modelarea funqionala din aproape In aproape a unei benzi de pasta Kerr(sau un produs asemanator). Amprenta se definitiveaza dupa realizarea Inchiderii marginale la nivelullimitei dintre palatul dur ~i valul palatin. Obturatorul fiind Indepartat de pe am-
882
APARATE SI PROTEZE .
IN
CHIRURGIA ORO-MAXI
LO-FACIALA
prenta este mult mai u~or de a realiza numeroase teste necesare pentru aceasta amprenta funqionala. Odata ce aceasta este terminata se reaplica exact pe pozitie In amprenta obturatorul de ceara dupa care se Indeparteaza zona retentiva din ceara galbena. Deasupra se aplica 0 pasta de oxid de zinc-eugenol ~i Intreg ansamblul este aplicatln cavitatea orala. Dupa priza eugenatului amprenta este retrasa de pe camp ~i turnata dintr-un gips dur. Apoi se realizeaza prin tehnica descrisa 0 proteza totala, ca In tehnica clasica, In care obturatorul este In continuarea placii palatine. Tnregistrarea ocluziei, montarea dintilor ~i termopolimerizarea nu prezinta nici 0 dificultate deosebita. Prin aceasta metoda se obtine, In general, o buna stabilitate a protezei indiferent daca orificiul de comunicare se localizeaza la nivel alveolar, pe tuberozitate sau In vestibul. Daca pierderea de substanta intereseaza bolta palatina, adeziunea este redusa deoarece fibromucoasa este subtire In aceasta zona ~i etan~eitatea In jurul orificiului de comunicare este aproape imposibil de obtinut. Tn acest caz, putem sa amelioram considerabil mentinerea protezei prin realizarea unui "obturator independent"; pentru aceasta vom proceda In modul urmiHor: Amprentarea preliminara ~i turnarea modelelor se realizeaza ca In tehnica descrisa mai sus. Pe modelele din ghips, se construie~te din elastomer siliconic chitos un obturator. El este prevazut cu 0 colereta plata aplicata p.ebolta palatina, la periferia zonei de comunicare. Pentru construirea acestui obturator, se prepara, pe model, 0 macheta din ceara adaptata perfect la pierderea de substanta. Limitele coleretei sunt trasate cu creionulla 6mm distanta de marginile orificiului de comunicare. Aceasta macheta este ambalata ~i turnata din silicon2 Dupa finalizare, obturatorul este aplicat pe model ~ise acopera cu 0 folie de staniol care sa depa~easca marginile coleretei cu un milimetru. Proteza totala este realizata pe model, independent de obturator, ~i definitivata In mod clasic din ra~ina acrilica. Termopolimerizarea este realizata cu obturatorul aplicat pe model ~i acoperit de folia de staniol. Acest lucru nu prezita incoveniente, deoarece siliconii suporta destul de bine temperatura de polimerizare a ra~inii. Pentru a fi aplicat este necesar ca mai Intai sa aplicam obturatorul, apoi placa palatina.
Aceste doua elemente sunt independente, Intre cele doua se produce un vid datorita spatiului virtuallasat liber de folia de staniol, spatiu care nu este suficient de mare pentru a permite celor doua piese ale protezei sa se mobilizeze una In raport cu cealalta1 Utilizarea unei proteze cu obturator din doua parti este dificila pentru pacient. Cu to ate aceste acestea, este mult mai u~or de suportat decM 0 proteza instabila sau mentinuta prin pelote vestibulare, solutie ce nu este recomandabila. Ori de ciHe ori este posibil, trebuie evitat ca aceste obturatoare din silicon sa exercite 0 presiune asupra marginilor comunicarii. Sub acesta presiune dimensiunile orificiului cresc rapid, proteza devenind instabila ~i greu de tolerat.
Defecte mari ale maxilarului Proteza cu obturator

Ele difera complet prin: etiologie; consecintele funqionale; metoda de tratament. Ne referim la pierderi importante de substanta atunci cand ele ocupa mai mult de un sfert din suprafata palatului ~i a proceselor alveolare. Aceste defecte se pot localiza In totalitate la nivelul boltii palatine, dar pot interesa ~i sinusul maxilar, fosele nazale, plan~eul orbitei sau chiar orbita. Ele se Insotesc de obicei de perforare, care poate fi mai redusa sau mai extinsa. Aceste defecte nu pot fi corectate, In principiu, decat prin doua tipuri de proteze1: 0 simpla proteza obturatoare; 0 proteza mai complexa, etajata, capabila de a corecta eventual pierderea de substanta cutanata.
Etiologie
Pe primulloc se situeaza defectele chirurgicale. Aceste pierderi importante de substanta se datoreaza exerezei tumorilor maligne dezvoltate la nivelul oaselor maxilare (tumoride infrastructura) sau la nivelul sinusului (tumori de mezostructura) ~i In consecinta tratamentul obliga la rezectii ce intereseaza etmoidul, orbita ~i/sau regiunea maxilo-malara.
Figura 17.42. Defect dupa hemirezeqie

maxilar
de
Figura 17.43. Proteza maxilara cu obturator vedere frontala
Rgura17.44. Model de lucru sectionat ~i proteza

cu obturator
Natura acestortumori este epiteliala (cancere cu punct de plecare mucozal), conjunctiva (sarcoame), glandulara (cilindroame, tumori mixte), osoase (osteosarcoame, ameloblastoame). Toate sunt susceptibile de recidiva dupa un tip mai lung sau mai scurt dupa exereza. Acest considerent trebuie avutTn vedere de protetician Tn modul de realizare a protezei de corectare. De asemenea aceasta trebuie realizata astfelTncat sa nu fie iritanta pentru tesuturile cicatriciale. Ea trebuie sa permita de asemenea supravegherea zonei de rezeqie pentru a putea observa la timp aparitia unui burjon suspect ce necesita 0 noua interventie. Aceste rezeqii se por realiza cu bisturiul sau prin electrocoagulare. Tn primul caz, plaga operatorie este relativ bine delimitata, Tnsa suprafetele crude sunt extinse ~i proteza obturatoare este dificil de suportat pana cand epitelizarea cavitatii nu este terminata. Tn cel de-al doilea caz, proteza imediata este mai bine tolerata Tnsa ea va trebui mutt modificata dupa aceea. Electrocoagularea tesutului tumoral ~i peritumoral provoaca 0 necroza care
evolueaza lent. Sechestrele se elimina progresiv ~i modifica Tn mod constant forma cavitatii. Aceasta evolutie dureaza Tnjur de 4-6 saptamani sau mai mult. Dupa eliminarea ultimului sechestru pierderea de substanta este neta, acoperita de un epiteliu sanatos apt de a primi 0 proteza definitiva1,3. Cea de-a doua cauza, mult mai rara, a pierderii de substanta a etajului mijlociu este cea traumatica. Aceasta apare cel mai frecvent drept consecinta a traumatismelor balistice accidentale ale vietii publice. Marile pierderi de sustanta provocate de arme de foc se observa Tn chirurgia de razboi dar ele exista de asemenea ~i Tn tentative Ie de suicid (In care teava armei se aplica oral). Aceste pierderi de substanta sunt rareori izolate, ele fiind Tnsotite de leziuni distructive ce intereseaza mandibula, organele fetei sau ale craniului1,3. Conturul acestora nu este la fel de net ca Tn pierderile de substanta ale plagilor chirurgicale (Fig. 17.42). Ele sunt anfractuase ~i neregulate. Acest considerent ar putea fi considerat un avantaj pentru protezare, deoarece ar putea asigura conditii mai favorabile pentru mentinerea protezei, Tnsa etan~eitatea ~i Tnchiderea marginala se poate obtine mult mai bine Tn conditiile unei cavitatii cu margini regulate1 (Fig. 17.43 ~i 17.44). Destul de frecvent pierderile de substanta de origine traumatica pot fi reconstruite prin procedee exclusiv chirurgicale. Conditiile locale sunt desigur mult mai favorabile decM cele Tntalnite Tn cazul rezeqiilor tumorale. Chiar daca reconstruqia chirurgicala nu poate fi completa, ea poate constitui suportul unei proteze chirurgicale care sa se realizeze Tn cele mai bune conditii.
884
APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA .

Tn pierderile de substanta de origine tumorala conditiile locale sunt rareori satisfacatoare. Ele apar de obicei la un pacinetTn varsta Tn care statusul dentar este insuficient sau inexistent. Un tratament radioterapeutic anterior poate provoca 0 fragilitate a mucoasei sau o diminuare a secretiei salivare cu prejudicii considerabile aduse bunei tolerabilitati a protezej1 .
Fiziopatologie
Pierderile de substanta se Tnsotesc Tntotdeauna de tulburari funqionale foarte importante. Comunicarea larga ce se stabile~te Tntre cavitatea bucala ~i fosele nazale antreneaza 0 coloana de aerTn expir ce nu poate fi utilizata Tn
fonatie.
Vocalele capata 0 consonanta nazala, iar consoanele explozive ~i cele constrictive nu mai pot fi pronuntate. Toate acestea determina 0 tulburare fonatorie considerabila astfel Tncat Tntelegerea de catre anturaj a cuvintelor pronuntate este aproape imposibila. Alimentarea este de asemenea afectata prin refluxul alimentelor ~i lichidelor pe nasI Aceste infirmitati aduc prejudicii ~i asupra psihicului pacientului. Elle suporta destul de greu datorita fatului ca au survenit brusc fara ca sa aiba timp sa se adapteze la ele. Astfel se produce un fenomen invers celui observat Tn despicaturile congenitale. Tnacest caz copilul se na~te cu infirmitatea, el Tncepe sa vorbeasca nazonat ~i se adapteaza destul de greu la diversele articificii de corectare. Invers, bolnavul cu 0 pierdere de substanta dobandita T~i recapata imediat, prin protezare, 0 fonatie ~i 0 deglutitie normala deoarece i se restabilesc conditiile similare celor dinainte de rezectie. De la purtatorul unei leziuni congenitale se dore~te ca acesta sa se adapteze cu proteza ~i sa Tnvete sa vorbeasca fara componenta nazala. Toate aceste considerente arata ca protezarea imediata a acestor bolnavi este indispensabila. Astfel, protezarea nu numai ca restabile~te funqiile, dar amelioreaza considerabil moralul ~i psihicul pacientului, ceea ce reprezinta 0 conditie esentiala pentru reabilitarea sa. Raporturile anatomice ale pierderii de substanta variaza Tn functie de localizarea ~i de Tntinderea sa. De asemenea limitele zonei de rezeqie nu trebuie influentate de tipul de pro-
teza ce se va realiza ulterior. Cu toate acestea anumite elemente nu trebuie neglijate de chirurg deoarece sunt deosebit de utile proteticianului Tn vederea realizarii obturatorului, colaborarea Tntre cei doi fiind indispensabila. Tn continuare yom indica zonele care de obicei se conserva Tn cazul unei rezeqii clasice maxilar. Aceste indicatii nu sunt valabile Tn cazul extirparii unei formatiuni tumorale maligne, caz Tn care excizia nu va tine cont de tipul reconstruqie18: de-a lungulliniei mediane este deseori posibila conservarea unui rebord al boltii palatine deosebit de util pentru mentinerea obturatorului. Este suficient daca prezinta 0 retentivitate de 2mm Tn plan vertical pentru a fi utilizabila; posterior, marginea superioara a valului palatin dezinserat formeaza Tn cateva saptamani un cordon fibros care constituie un excelent punct de sprijin; spre lateral ~i posterior, convexitatea tuberozitatii reprezinta un excelent punct de retentie; lateral ~i superior, creasta zigomato-alveolara poate constitui 0 zona rezistenta pentru sprijinul protezei chirurgicale (Psaume); spre inferior, Tn regiunea ce corespunde ~antului vestibular superior, se observa deseori 0 brida fibroasa corespunzatoare dezinsertiei fibromucoasei de pe tuberozitate ~i care poate contribui la retentie daca obturatorul trece superior de aceasta. Daca rezeqia este mai putin importanta, obturatorul se va situ a inferior de brida, pe care va putea aluneca, efectul fiind Tn acest caz negativ. Tn sfar~it, spre anterior, exista posibilitatea conservarii unui punct de sprijin situat superior de buza superioara Tntr-un recesus de tesut fibros ce corespunde dezinsertiei fibromucoasei anterioare. Daca rezeqia este mai Tntinsa, 0 zona de sprijin se poate gasi Tn vecinatatea pragului narinar. Daca rezeqia este atipica, prea limitata, sau din contra, prea extinsa, nivelele de sprijin se pot modifica, dar este bine ca Tntotdeauna sa Ie analizam Tnainte de interventie. De asemenea este foarte important sa cunoa~tem zonele care nu pot suporta presiuni din partea protezei. Acestea sunt reprezentate de cornetul inferior ~i cel mijlociu cat ~i de vomer, care, Tn cazul Tn care rezeqia este bilaterala, este izolat ~i a carui margine inferioara nu mai este sustinuta de apofiza palatina. Superior, recesul sfeno-etmoidal ~i plan~eul orbitei,
care uneori este interesat, reprezinta zone subtiri care nu ofera un sprijin rezistent datorita fragilitatii acestora. Consideratiile facute pana acum arata ca pentru a asigura unui bolnav cele mai bune conditii de reabilitare $i de confort protezele pierderilor mari de substanta trebuie sa se realizeze In trei eta pel: obturatorul imediat, aplicat la sfar$itul interventiei chirurgicale, prin care sa asigure 0 buna proteqie $i 0 anumita etan$eitate postoperatorie. El va fi purtat pentru 2- 3 saptamani. obturatorul secundar, care reprezinta deja 0 proteza mai laborioasa, ce asigura masticatia $i obturarea defectului pana la cicatrizarea completa a tesuturilor; acesta va fi purtat pentru minim 4-6 luni. obturatorul definitiv, care trebuie sa asigure confortul bolnavului $i restabilirea unei morfologii satisfacatoare.
(etapa teh-
nica optiona/a) clinica)
determinarea ocluziei (cu material de Inregistrare ocluzala sau $ablon de ocluzie) (etapa montarea modelelorln articulator
(etapa teh-
nica)
reducerea modelului maxilar (etapa clinica) obtinerea placii palatinale de proteqie pe model redus (se aplica imediat postoperator) - cu val de ocluzie in zonele edentate (etapa
tehnica)
Doua tipuri de obturatoare pot fi utilizate In acest cazl,2,8: primul tip se adreseaza subieqilor dentati $i trebuie pregatit Inainte de interventie; celalalt se adreseaza subieqilor edentati total $i poate fi construit extemporaneu.
Proteza obturatorie imediata (primara) fa pacien!ii denta!i

Se pregate$te, Inainte de interventie,
0
Amprenta cu alginat a maxilarului se toarna din gips. Pe model se traseaza cu creionul limitele zonei de rezeqie care se determina dupa consultul cu chirurgul. Aceste limite sunt Intotdeauna imprecise, dar este esentialln a repera cu certitudine limitele minime ale pierderii de substanta, sau cu alte cuvinte cele care vor fi cu siguranta rezecate. Daca amprenta tumorii lasa pe partea palatinala a modelului de gips 0 deformare anormala aceasta se va suprima pana cand bolta palatina va avea 0 forma regulata $i simetrica. Dintii care vor fi rezecati odata cu piesa chirurgicala vor fi radiati de pe model. Modelul astfel pregatit este utilizat pentru confeqionarea unei placi palatinate prin procedeul clasic. Se adapteaza 0 folie de ceara pe model,
ajustata la nivelut dintilor restanti. La nivelul

zonei de rezeqie placa trece peste dintii seqionati pana la nivelul $antului vestibular. Se aleg cro$etele care sa asigure 0 stabilitate optima. Daca pe hemimaxiJarul integru exista dinti absenti, se monteaza dinti $i la acest nivel. Cro$etele sunt realizate din sarma rotunda sau semirotunda $i se conformeaza In forma de semicerc. Ele sunt plasate In contact lejer superior de linia convexitatilor maxime ale coroanelor dintilor pe care se aplica. Daca hemiarcada este completa se utilizeaza cro$ete cu bila sau cro$ete In $a (tip Stahl) dispuse astfellncat sa nu interfereze cu ocluzia. Daca rezeqia intereseaza regiunea incisiva aproape Intotdeauna este necesara aplicarea unui cro$et pe dintele proximal defectului (In rezeqiile tipice de maxilar acest dinte este incisivul central deoarece rezectia ajunge pana la nivelulliniei mediane). Acest cro$et este deosebit de util pentru mentinerea placii In zona ante-
placa palatinala destinata a mentine un obturator din elastomer siliconic care se aplica extemporaneu la sfar$itul interventiei chirurgicale.
amprenta preliminara preoperatorie cu alginat In portamprenta standard $i amprenta antagoni$tilor (arcadei mandibulare) (etapa cli-
nica)
(etapa teh-
nica)
(etapa tehnica)
amprentarea de precizie a maxilarului (amprentarea funqionala) (etapa clinica) turnarea modelului funqional maxilar (etapa
tehnica)
886
APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA ,
rioarit Sub forma de "L" sau "T" el trebuie sa aiba un brat suficient de lung ~i suplu pentru a nu traumatiza incisivul pe care se aplica1 (Fig. 17.45). Macheta din ceara este Tndepartata de pe model ~i ambalata pentru a fi transformata din ra~ina acrilica incolora. Pe placa astfel terminata ~i finisata se va fixa un dispozitiv destinat retentionarii obturatorului care va fi conformatTn defectul operator. Placa este apoi reaplicata pe model; datorita transparentei sale traiectele de rezeqie vor fi vizibile ~i vor putea fi translatate cu un creion chimic pe suprafata exterioara a placii. Elementele de retentie sunt aplicate Tn interiorul acestui perimetru. Ele sunt alcatuite din trei fire de 15/10mm cudate la extremitati ~i lungi de 810mm. Acestea se fixeaza de placa cu ajutorul ra~inii autopolimerizabile l(Fig. 17.46). Se completeaza acest dispozitiv cu 0 bordura circulara ce Tnconjoara firele de sarma ~i care are rolul de a se opune curgerii pastei silicon ice sub placa, Aceasta bordura este construita de asemenea tot din ra~ina acrilica autopolimerizabila. Placa astfel pregatita poate fi utilizata, dupa ce va fi sterilizata cu mijloace chimice. Aplicarea sa se va efectua la sfar~itul interventiei chirurgicale, Tn modul urmator: Zonele cele mai anfractuoase ale rezeqiei sunt pansate cu me~e vaselinate, lasand Tnfinal cavitatea liberal Omasa de elastomer siliconic, Tn prealabil sterilizata la autoclav, este preparata Tn funqie de volumul cavitatii. Trebuie ales un ma-
terial de consistenta pastoasa (de tipul celui de Tnregistrare a ocluziei sau de pozitionare a elementelor unei proteze fixe pluridentare Tn tehnica clasica Optosil). Aceasta masa, amestecata cu 0 cantitate adecvata de catalizator, este aplicata cu minim de presiune la nivelul pierderii de substanta pana cand ea reflueaza la nivelul boltii palatine. Placa din ra~ina este aplicata apoi oral, elementele de retentie patrund Tn pasta iar excesuI ajunge pana la nivelul bordurii. Dupa ce a avut loc priza siliconului, ansamblul placa-obturator este retras, spalat cu ser fiziologic ~i retu~at cu bisturiuL Partile inutile sunt suprimate ~i zonele prea anfractuoase sunt regularizate. Obturatorul este apoi badijonat cu 0 crema de antibiotice ~i aplicatTnainte de sutura planurilor superficiale. El este mentinut pentru 0 saptamana cand este Tndepartat pentru examenul plagii operatorii. Aceasta Tntarziere, care poate parea lunga, se datoreaza perfectei tolerante a siliconilor de catre tesuturi. Pe langa aceasta, caracterul hidrofug al acestor materiale se opune aderentei obturatorului la peretii plagii. Tn aceste conditii epitelizarea plagii se realizeaza mai rapid, durerile provocate de aplicarea ~i retragerea obturatorului sunt dim inuate1 Alimentatia ~i fonatia nu sunt modificate ~i confortul bolnavului este mult ameliorat. Acest procedeu este uneori preferat celui de aplicare a unei me~e tasate Tn defect. Schimbarea zilnica a me~ei determina durere ~i hemoragie mentinand ~i fetiditatea datorata fermentatiilor din mediul salivar.
Figura 17.45. Placa palatinala cu val de ocluzie pregatita pentru a fi aplicata imediat postoperator (dupa hemirezeqie de maxilar) 1
Figura 17.46. Sistem retentiv aplicat pe placa palatinala pentru a mentine obturatorul primar din silicon 1
Proteza obturatorie imediata (primara) la pacientii edentati total

Metoda precedenta nu poate fi utilizata daca nu exista nici un dinte pe arcada care sa asigure mentinerea placii. Putem remedia acest lucru prin suspendarea acestei placi cu doua sau trei fire metalice transosoase, trecute prin orificii create la marginile acesteia. Acest procedeu este foarte eficient, dar nu Intotdeauna aplicabil ~i relativ dificil de realizat. o alta tehnica consta In realizarea In timpul interventiei (cu conditia ca la sfar~itul acesteia sa avem 0 amprenta exacta a defectului) a unui obturator suplu, redus ~i u~or care sa se mentina pe baza propriei sale elasticitati. Pentru obtinerea acestuia, trebuie sa utilizam un elastomer siliconic destul de plastic pentru a putea fi modelat cu degetele ~i suficient de rezistent la rupere. Priza sa trebuie sa fie rapida (cateva secunde). Proteza obturatorie imediata (primara) la pacientii edentati total se realizeaza extemporaneu postoperator de catre clinician1.
Atunci cand interventia este terminata, se ia 0 amprenta cu alginat sau cu hidrocoloid reversibil. Substantele componente ale alginatului sunt antiseptice, deoarece contin, pentru conservare, 0 cantitate variabila de formal. Deci poate fi utilizat fara pericol. Aceasta amprenta trebuie sa fie precisa ~i sa reproduca, cu maximum de fidelitate, marginile inferioare ale pierderii de substanta.
Amprenta este imediat turnata Untr-o anexa a blocului operator) dintr-un gips preparat cu accelerator de priza, cum ar fi sulfatul de potasiu. Modelul realizat astfelln cateva minute este uscat cu aer comprimat ~i pierderea de substanta este umpluta cu ceara pana la 0 treime din adancime. Apoi modelul este pensulat cu un lac izolator. Materialul siliconic de consistenta chitoasa este pregatit imediat ~i se regleaza cantitate a de catalizator astfellncat sa se obtina priza In 3-4 minute. Siliconul este plastifiatln grosime de 5mm, apoi aplicat pe model. Se etaleaza rapid cu degetele pe peretii defectului astfel Ineat sa patrunda In zonele retentive, Incercand sa se mentina 0 presiune constanta asupra acestuia. Tn acela~i mod se adapteaza ~i In celelalte zone ale modelului. Tnainte de initierea prizei, Intreg ansamblul este mentinut comprimat cu ajutorul unui tampon mare de vata umeda cu ambele maini (Fig. 17.47). Dupa priza, placa este Indepartata ~i marginile sunt decupate cu foarfeca pentru a se adapta ~antului vestibular ~i marginii posterioare a palatului duro Obturatorul trebuie sa aiba 0 grosime medie de 3-4mm. Tn realitate aceasta grosime depinde de consistenta materialului utilizat, astfellncat elasticitatea obturatorului trebuie sa fie suficienta pentru automentinere astfellncat sa nu exercite decat 0 presiune u~oara asupra marginilor pierderii de substanW. Perioada necesara pentru confeetionarea sa nu trebuie sa depa~easca In mod obi~nuit 15 minute, astfellncat proteza poate fi aplicata Inainte de revenirea bolnavului de sub aneste-
zie.
Aceasta tehnica are, fata de cea a placii rigide, avantajul simplitatii ~i rapiditatii de
Figura 17.47. Realizarea extemporanee a unui obturator siliconic la un pacient edentat total: modelul turnat din gips cu priza rapida este deretentivizat cu ceara - A; pasta de silicon este comprimata prin intermediul unui tampon de vata B 1
Figura 17.48. Model de lucru foliat (A) ~i

derentivizat obturatorului (B) pentru realizarea secundar 1 machetei
888
executie. Ea evita de asemenea realizarea unei fixatii transosoase. Stabilitatea este suficienta pentru a permite 0 alimentatie semilichida $i 0 fonatie corespunzatoare pentru cateva zile. Tnsa are inconvenientul ca nu acopera in totalitate pierderea de substanta ceea ce obliga la aplicarea sub aceasta a unei me$e inbibata cu antibiotice. De asemenea, fata palatina a placii prezinta 0 depresiune suficient de mare in care se acumuleaza alimente. Un alt avantaj al acestui tip de proteza este reprezentat de posibilitatea de a fi utilizata atat la edentat cat $i la dentat, daca din diferite motive nu s-a putut realiza inainte de interventie o placa din ra$ina acrilica. Amprentarea $i turnarea accelerata a modelului se realizeaza in acela$i mod. Pasta siliconica este apoi aplicata pe toata suprafata modelului, de 0 parte $i de cealalta a dintilor restanti. Ace$ti dinti nu sunt acoperiti ci inconjurati la nivelul coletului de pasta siliconica, asigurandu-se astfel 0 excelenta stabilitate $i mentinere. Daca nu exista edentatii pe hemiarcada sanatoasa, este preferabil de a reuni cele doua parti, vestibulara $i palatina la, cu doua-trei fire de sarma trecute in $a care traverseaza planul de ocluzie $i care dau rigiditate ansambluluj1,2. Nu este necesar, pentru a executa aceste proteze, de a avea un laborator in apropierea salii de operatie. Materialele necesare nu ocupa mult spatiu $i nu implica nici 0 instalatie speciala.
Etape clinico-tehnice
pentru obtinerea obturatorului primar - amprentarea preliminara preoperatorie cu alginat in portamprenta standard $i amprenta antagoni$tilor (arcadei mandibulare) (etapii
clinicii)
- turnarea modelelor preliminare
(etapii tehmaxilare
nicii)
- obtinerea portamprentei individuale
(etapii tehnicii)
- amprentarea de precizie a maxilarului (amprentare funqionala) (etapii clinicii) - turnarea modelelor funqionale maxilare (se toarna doua modele sau se duplica modelul maxilar) (etapii tehnicii) - realizarea $ablonului de ocluzie (etapii teh-
nicii optionalii)
- determinarea ocluziei (cu material de inregistrare ocluzala sau $ablon de ocluzie) (etapii
clinicii)
- montarea modelelorin articulator
(etapii teh-
nicii)
- reducerea modelului maxilar (etapii clinicii) - realizarea placii palatinale de proteqie pe model redus (se aplica imediat postoperator) cu val de ocluzie in zonele edentate (etapii
tehnicii)
pentru obtinerea obturatorului secundar - realizarea protezei maxilare pe model redus
(etapii tehnicii)
- amprentarea defectului de maxilar
(etapii clicu vid
nicii)
Realizarea protezei primare $i secundare cu obturator dupa Conceptul Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala Bucuresti ,
Se pregate$te, inainte de interventie, 0 placa palatinala destinata mentinerii unei me$e iodoformate care se aplica la sfar$itul interventiei chirurgicale. Aceasta me$a are at at rol de obturator primar cat $i unul unul hemostatic. Specific acestei tehnici este faptul ca pe baza amprentei funqionale se toarna doua modele maxilare. Pe un model se realizeaza placa de proteqie a me$ei ce se aplica imediat postoperator $i pe celalalt model se realizeaza proteza ce va sustine obturatorul secundar.
- turnarea modelului final - realizarea obturatorului
(etapii tehnicii)
camera
(etapii tehnicii)
-indepartarea placii palatinale $i a me$ei iodoformate de proteqie a defectului (etapii cli-
nicii)
- adaptarea $i aplicarea protezei cu obturator intraoral (etapii clinicii)
Ea este construita intre a 10-a $i a 20-a zi de la interventie $i trebuie sa raspunda la mai multe exigente1,8; ea trebuie executata rapid; forma obturatorului trebuie sa permita modificari in funqie de cicatrizare; etan$eitatea trebuie sa fie satisfacatoare $i confortul suficient pentru a putea fi tolerata pentru trei luni.
Etape clinico-tehnice
amprentarea cu alginat Tn portamprenta standard a maxilarului, inclusiv defectul. ~i amprenta antagoni~tilor (arcadei mandibulare)
(etapa clinica)
(etapa tehmaxilare
nica)
obtinerea portamprentei individuale
(etapa tehnica)
amprentarea de precizie a maxilarului (amprentarea funqionala) (etapa clinica) turnarea modelelor funqionale maxilare (se toarna doua modele sau se duplica modelul maxilar) (etapa tehnica) realizarea ~ablonului de ocluzie (etapa teh-
nica optiona/a)
determ inarea ocluziei (cu material de Tnregistrare ocluzala sau ~ablon de ocluzie) (etapa
clinica)
(etapa teh-
nica)
realizarea protezei maxilare (etapa tehnica) amprentarea defectului de maxilar (etapa cli-
nica)
turnarea modelului final realizarea obturatorului
(etapa tehnica)
- camera cu vid
(etapa tehnica)
adaptarea ~i aplicarea protezei cu obturator
(etapa clinica)
Amprenta este luata prin Tncarcarea portamprenteiTn zona obturatorului. Ea este retrasa cu precautie pentru ca retentivitatile sa nu desprinda materialul de amprenta de pe portamprenta Tn timpul acestei dezinsertii. Alegerea materialului de amprenta se face Tn funqie de preferintele individuale. cu toate acestea credem ca alginatele. Tn ciuda fragilitatii lor, sunt de preferat deoarece ele pot fi preparate atat de fluid Tncat sa evite deformarea tesuturilorTn curs de cicatrizare ~i amprentarea este mai putin dureroasa. Tn cazul Tn care un fragment de alginat se desprinde la dezinsertie, acesta poate fi repozitionat exact ~i prins cu un bold. Aceasta amprenta este turnata Tngips dur iar dupa demulare ~i uscare modelele sunt riguros examinate. Alegerea tipului ~i nivelelor la care vor fi aplicate cro~etele se va realiza cu ajutorul paralelografului. Acest aparat trebuie utilizat astfel Tncat axa de insertie ~i dezinsertie a protezei sa coincida cu axa de aplicare a obturatorului la nivelul pierderii de substanta. Podeaua defectului este foliata cu gips pana la 10-15mm de margini. Este de altfel inutil ca obturatorul sa umple Tntreaga cavitate. Recesurile care exista eventual sub margini pot fi de asemenea deretentivizate cu gips pentru a permite dezinsertia 1(Fig. 17.48). Modelul este astfel pregatit pentru obtinerea unei proteze ce are urmatorii timpi de realizare1,2,8: se formeaza din ceara 0 placa palatinala, fara cro~ete dar pretungita de la nivelul pierderii de substanta; ansamblul este aplicat oral iar partea obturatoare este modificata daca este necesar. De fapt. Tn toate rezeqiile de maxilar partea externa a pierderii de substanta este reprezentata posterior de obraz iar anterior de buza. Aceasta parte ar putea fi distantata de portamprenta iar placa construita pe acest model ar putea forma 0 leziune fiind supraextinsa. Este astfel necesar sa modelam ceara la acest nivel ~isa adaptam macheta prin aplicarea ~i modelarea unui rulou de ceara moale; dupa ce aceasta proba clinica este terminata. pe placa se aplica cro~etele. se ambaleaza ~i se transforma Tn ra~ina; dupa dezambalare ~i prelucrare, pe placa se aplica un val de ocluzie din ceara. Este indispensabila Tnregistrarea ocluziei pe 0 placa rigida. Zona care acopera bolta palatina este adeseori mult redusa. 0 simpla ceara de articulatie nu are nici rigiditatea nici stabilitatea ne-
amprenta se ia cu alginat. Daca pierderea de substanta este foarte importanta, poate fi util ca pasta sa fie aplicata mai Tntai cu 0 spatula Tnainte de a aplica portamprenta. Se va turna un model pe care se va confeqiona 0 portamprenta Tndividuala, care se poate realiza din ra~ina termoplastica, metoda care este cea mai rapida. sau din orice alt material convenabil. Partea portamprentei aflata Tn raport cu pierderea de substanta patrunde Tn aceasta dar se mentine la distanta de pereti ~i de tavanul defectului, prin foliere cu ceara. Toata suprafata este perforata sau nu de orificii mai largi sau mai red use Tn funqie de materialul de amprenta ales: mici pentru hidrocoloizii reversibili sau pentru siliconi ~i mai mari daca se utilizeaza alginate8. me~a vaselinata este aplicata pe tavanul defectului pentru ca pasta sa nu reflueze sub repliuri ~i sa nu mai poata fi Tndepartata (recesul sinuzal, trompa lui Eustachio, repliul etmoidal, etc.)1.
o prima
890
APARATE 51 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA ,
Figura 17.49. Montarea Tn ocluzie inversa a

dintilor laterali favorizeaza totale cu obturator. mentinerea protezei
Figura 17.50. Defect de maxilar median cu

comunicare buco-nazala
Figura17.51. Amprenta preliminara cu alginat

Tn portamprenta standard
Figura 17.52.
prelungita defectului
Portamprenta individuala distal pana la limita posterioara a
Figura 17.53.
Amprenta funqionala maxilarului - vedere mucozala
Figura 17.54.
Amprenta maxilarului - vedere laterala
funqionala
Figura 17.55. Model de [ucru - derentivizarea defectului cu material termoplastic tip Stentz
Figura17.56. Macheta bazei protezei maxilare

cu obturator - vedere mucozala
Figura17.57. Macheta bazei protezei maxilare cu obturator ~i a protezei totale antagoniste mandibulare - vedere frontala
Figura 17.58. Macheta bazei protezei maxilare

cu obturator ~i a protezei totale antagoniste mandibulare - vedere laterala
Figura
Proteza polimerizare ~i prelucrare
17.59.
maxilara
dupa
Figura17.60. Amprenta defectului cu material termoplastic tip Kerr ~i Inchisa functional marginal
cu elastomer siliconic - vedere mucozala
892
APARATE 51 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA

:
Figura 17.61. Amprenta defectului cu material

termoplastic tip Kerr ~i inchisa funqional marginal cu elastomer siliconic - vedere laterala
Figura 17.62. Proteza maxilara cu obturator

median - vedere mucozala ~i model de lucru
Figura 17.63. Proteza maxilara cu obturator

median - vedere laterala
cesara pentru a permite 0 inregistrare precisa a ocluziei. Aceasta inregistrare se realizeaza prin tehnica obi~nuita, fara dificultati datorita unei bune stabilitati a placii. Atunci cand defectul este mult extins posterior, trebuie sa ne asiguram ca marginea anterioara a ramului ascendent al mandibulei nu interfera, in timpul actelor funqionale, cu marginea posterioara a placii palatine: Tn acest caz vom reduce din marginea posterioara ~i vom aplica un rulou de ceara moale superior de zona frezata. Culoarea ~i forma dintilor sunt alese la sfar~itul acestei etape; proteza este aplicata pe model ~i montata in articulatorimpreuna cu antagonistul. Dupa care sunt montati dintii artificiali. Este preferabil sa nu se monteze decat incisivii, caninii ~i premotarii: Molarii sunt inlocuiti cu un val de ocluzie redus deoarece nu au valoare funqionala; Se realizeaza apoi 0 noua proba clinica in care se verifica pozitia dintilor artificiali ~i se ia o supraamprenta a pierderii de substant~t Pentru aceasta proteza este uscata ~i apoi acoperita cu un strat de pasta de eugenat de zinc. Ansamblul este indepartat cu precautie ~i
ambalat; proteza este apoi transformata din ra~ina. Dupa dezambalare, obturatorul este prelucrat cu freze pentru ra~ina pe partea superioara, care apoi se finiseaza ~i lustruie~te: Acest procedeu este mai simplu decat cel de reducere a cerii care are loc la prima ambalare: Proteza terminata este lustruita ~i apoi aplicata oral. Se efectueaza retu~urile necesare ~i apoi se verifica etan~eitatea. Aceasta tehnica poate parea putin cam complicata pentru realizarea unei proteze care nu va fi purtata decat cateva saptamani. Noi credem ca aceasta proteza provizorie trebuie realizata riguros din cel putin doua motive: proteza este mai bine suportata atunci cand este bine ajustata ~i etan~a; acest obturator va fi pastrat de pacient ca proteza de inlocuire pana cand proteza definitiva este definitivata. Privarea de la proteza definitiva, de exemplu atunci cand aceasta necesita o reparatie, poate pune pacientul intr-o situatie dificila ~i devine astfel indispensabila existenta unei alte proteze: Pe perioada celor doua sau trei luni in care aceasta proteza este purtata, obturatorul trebuie retu~at in funqie de modificarile defectului. Pe masura ce are loc cicatrizarea, marginile acestuia trebuie regularizate, sechestrele trebuiesc eliminate, ~i daca este nevoie burjoanele de tesut de granulatie electrocoagulate. Etan~eitatea se controleaza periodic, la inceput saptamanal, ~i se corecteaza prin adaosul la obturator a unei paste plastice care trebuie sa aiba urmatoarele calitati: aderenta la suport ~i la straturile ce vor fi adaugate; toleranta buna a tesuturilor; plasticitate suficienta pentru a reda fidel
contururile defectului; rezistenta pentru a nu se deforma dupa ce ~ia reluat duritatea initiala. Exista mai multe materiale termoplastice care pot fi utilizate (ra~ini mixte) unele pe baza de gutaperca, altele ra~ini. Caracteristica principala a acestor materiale este ca ajung foarte lent la duritatea initiala dupa ce au fost ramolite la cald, ceea ce permite 0 adaptare progresiva ~i funqionala. Se aplica pe obturatorul Tn prealabil uscat ~i deshidratat cu alcool un strat de gutaperca ramolita la flacara. Obturatorul este apoi introdus pentru cateva momente Tnapa rece, apoi aplicat Tn cavitatea bucala. Se cere pacientului sa execute cateva mi~cari de masticatie ~i deglutitie. I se cere sa pronunte cateva fraze ce contin un numar mare de foneme explozive de tipul "pa", "ta", "ca" sau constrictive de tipul "fa", "sa". 0 oglinda plasata la nivel narinar permite aprecierea eficacitatii obturatoruluP. Daca persista 0 u~oara distantare, este de preferat sa a~teptam 24 de ore Tnainte de a adauga un nou strat de material. De cele mai multre ori acest spatiu care exista dispare Tn acest interval de timp deoarece adaptarea materialului este lenta ~i progresiva ~i se face preponderentTn timpul masticatiei. Daca avem de-a face cu un pacient edentat total, se va utiliza aceea~i tehnica, avand grija sa se obtina 0 amprenta cat mai fidela a partilor moi restante, pentru a beneficia de toate elementele retentive ce pot fi utilizate. Este Tnsa evident ca stabilitatea nu va fi niciodata a~a de buna. Ea poate fi ameliorata prin urmatoarele mijloace1,2,8: prin crearea unei camere de vid virtuala la nivelul jumaUltii sanatoase a valului palatin, cu ajutorul unei foite de aluminiu de 1/10 sau 2/10 mm grosime; prin montarea dintilor posteriori Tn ocluzie Tncruci~ata, ceea ce are ca urmare centra rea protezei Tn timpul ocluziei ( Fig. 17.49);
prin completarea marginilor protezei cu acela~i material care a fost folosit la confeqionarea obturatorului Tn vederea obtinerii unei etan~eitati superioare ~i a unui modelaj funqional al marginilor; Tn fine, obturatorul Tnsu~i reprezinta un element de retentie deloc neglijabil dar presiunea pe care 0 exercita asupra marginilor trebuie sa ramana cat mai redusa pentru a nu determina leziuni ale mucoasei. Nu trebuie sa uitam sa dam bolnavului indicatiile Tn ceea ce prive~te Tngrijirea protezei. Aceasta trebuie spalata dupa fiecare masa, cu apa rece (apa calda deformeaza pasta aplicata la nivelul obturatorului). Este de preferat, daca este bine tolerat, ca obturatorul sa fie purtat ~i Tn timpul noptii.
Proteza obturator definitiva nu va fi realizata mai devreme de 4 luni de la rezeqie sau de la traumatismul ce a avut ca rezultat pierderea de substanta. Un obturator realizat prea devreme va deveni rapid ineficient ~i va trebui readaptat, ceea ce este de preferat de evitat. Pentru a asigura un maxim de confort pacientului, obturatorul trebuie sa indeplineasca mai multe conditii1,8: sa asigure alimentatia Tn bune conditii, fara reflux lichidian ~i 0 fonatie fara ~uieraturi; sa fie stabil, u~or, sa nu traumatizeze dintii restanti, care trebuie conservati un timp cat mai Tndelungat; sa poata fi introdus cu u~urinta chiar daca pacientul prezinta 0 oarecare limitare a deschiderii gurii; sa asigure suportul partilor moi care ~i-au pierdut suportul 0505; sa aiba 0 culoare suficient de apropiata de cea naturala, pentru a nu fi u~or observat de anturaj.
894
APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA ,
Pentru realizarea acestui obturator, trebuie efectuat un examen minutios al cavitatii bucale: Pierderea de substantatrebuie sa fie complet tapetata cu mucoasa de buna calitate1, Trebuie sa verificam daca nu exista burjoni inflamatori sau sechestre Tn curs de eliminare. Prin palpare se repereaza zonele un de exista tesut fibros submucos, acestea putand fi folosite ca puncte de sprijin. Zonele fragile (cornetele, recesul sinusal) trebuie puse Tn evidenta. Aceste repere vor fi indicate pe modele prin ha~urare cu diferite culori. Partile care vor trebui ocolite de catre obturator (orificiile trom pelor Eustach io, recesusu I etmoido-sfenoidal) trebuie de asemenea precizate. Statusul den tar al celor 2 arcade trebuie verificat clinic ~i radiologic. Este de preferat sa se realizeze extraetia dintilor cu 0 oarecare mobilitate pentru a nu fi pu~iTn situatia de a 0 realiza dupa ce proteza este deja confectionata1,8. Dintii cu distruetii sau infeetii pot fi conservati daca au 0 implantare solida ~i daca pot fi tratati cu eficacitate. Tnacest caz, vor fi reconstituiti ~i protejati prin proteze unidentare pentru a constitui puncte de sprijin solide pentru viitoarea proteza. Trebuie examinata de asemenea ocluzia, de care vom tine contin realizarea desenului viitoarei placi ~i Tn pozitionarea cro~etelor. Vom nota de asemenea starea mucoasei ~i fluxul salivar. Proteza cu obturator are 2 componente1,2,8: 1. Placa palatinala din acrilat sau metalica, dupa caz; 2. Obturatorul propriu-zis confeqionat din acrilat dur sau cu rezilienta crescuta. Este gol pe dinauntru pentru a-i reduce cat mai mult posibil greutatea. Obturatoarele rigide sunt adesea utilizate la dentati, Tn cazul unei pierderi de substanta limitata, sau ca element de sustinere a unei proteze a etajului Tn cazul mutilarilor complexe. Obturatoarele din material rezilient sunt apanajul edentatilor totale sau Tn cazul unei lipse de substanta larga care intereseaza mai mult de jumatate din bolta palatina. Aceste indicatii nu sunt absolute, ele se adapteaza de la caz la caz. Au fost descrise numeroase tehnici de realizare a obturatoarelor definitive. Tn mare, ne putem rezuma la 2 procedee (lasand la 0 parte variatiile detaliilor tehnice): Placa retentiva realizata Tn prima etapa, obtu-
ratorul fiind ata~at secundar; de obicei prin aceasta tehnica se obtin obturatoarele rigide. Tntai se realizeaza obturatorul, dupa care placa se realizeaza pornind de la 0 supraamprenta Tn care este inclus ~i obturatorul realizat Tn prealabil din ra~ina rezilienta. Aceasta tehnica este indicata cu predileetie pacientilor edentati, ~i presupune realizarea obturatorului din material rezilient. Consideram ca prima tehnica poate fi aplicata cu succes ~i Tn cazul pacientilor edentati total (Fig. 17.65 - 17.81) cu conditia realizarii unei Tnchideri marginale duble corespunzatoare atat a protezei cat ~i a obturatorului la marginile defectului, Tncat utilizarea unui material rezilient (cu dezavantajele cunoscute) pentru obtinerea obturatorului nu este justificata. Proteza definitiva cu obturator are, Tn principiu, acelea~i etape clinico-tehnice de obtinere ca ~i cea secundara; caracterul "definitiv", definind de fapt 0 utilizare pentru un timp mai Tndelungat, de ani de zile, determina anumite particularitati ale protezei sustinatoare ~i nu ale obturatorului care ar putea necesita 0 refacere a etan~eitatii dupa 0 perioada mult mai scurta. Tnacest sens, Tn functie de localizarea ~i Tntinderea defectului, de clasa edentatiei ~i de conditiile tehnico-materiale se poate realiza uneori 0 proteza scheletata cu obturator (Fig, 17.37-17.40). La cele mai multe cazuri Tnsa, datorita dimensiunii defectului ~i a imposibilitatii realizarii unui poligon de sprijin corespunzator, realizarea unei proteze scheletate cu obturator este contraindicata1,8.
amprentarea cu alginat Tn portamprenta standard a maxilarului cu tot cu defect ~i amprentarea antagoni~tilor (arcadei mandibulare)
(etapa c1inica)
(etapa tehmaxilare
nica)
obtinerea portamprentei individuale
(etapa tehnica)
amprentarea de precizie a maxilarului (amprentarea funqionala) (etapa c1inica) turnarea modelelor funqionale maxilare (se toarna doua modele sau se duplica modelul maxilar) (etapa tehnica) realizarea ~ablonului de ocluzie (etapa teh-
nica optionala)
determinarea ocluziei (cu material de Tnregistrare ocluzala sau ~ablon de ocluzie) (etapa
c1inica)
Figura 17.65. Defect de maxilar la un pacient edentat total cu comunicare buco-sinuzala la 7 lun i postoperator
Figura 17.66. Proteza secundara cu obturatorvedere laterala
Figura17.67. Proteza secundara cu obturator vedere posterioara
Figura 17.68. Proteza secundara cu obturatorvedere ocluzala
Figura17.69. Proteza secundara cu obturator vedere mucozala dupa seqionarea obturatorului secundar
Figura 17.70. Macheta directa a obturatorului final din material termoplastic tip Kerr - vedere mucozala
896
APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA

,
Figura 17.71. Amprenta

obtinerea obturatorului
de spalare pentru final- vedere mucozala
Figura17.72. Macheta directa a obturatorului

final din material termoplastic tip Kerr - vedere laterala
Figura 17.73. Amprenta de spalare pentru obtinerea obturatorului final- vedere laterala
Figura17.74. Macheta directa a obturatorului final din material termoplastic tip Kerr - vedere posterioara
Figura 17.75. Amprenta

obtinerea posterioara obturatorului
de spalare pentru final - vedere
Figura 17.76. Proteza finala cu obturator

vedere mucozala
Figura 17.77. Proteza finala cu obturator vedere posterioara
Figura 17.78. Proteza finala cu obturator

vedere laterala
Figura 17.79. Proteza finala cu obturator campul protetic - Tnchidere interna
pe
Figura 17.80. Proteza finala cu obturator campul protetic - Tnchidere externa
pe
Figura17.81. Proteza finala cu obturator pe campul protetic - refacerea suportu[ui tesuturilor moi perimaxilare
(etapa teh-
Tehnica:
Dupa amprenta preliminara bimaxilara cu alginatTn portamprente standard, se toarna cele doua modele, pe modelul maxilar fiind confeqionata din material polimeric (ra~ina acrilica simpla sau ra~ina compozita) 0 portamprenta individuala. Cu aceasta portamprenta se amprenteaza functional maxilarul, dupa protejarea tavanului defectului cu 0 compresa. Tn amprenta funqionala tehnicianul toarna modelul de lucru ~i obtureaza defectul cu un material ter-
nica)
realizarea protezei maxilare (etapa tehnica) amprentarea defectului de maxilar (etapa cli-
nica)
turnarea modelului final realizarea obturatorului
(etapa tehnica)
- camera cu vid
(etapa tehnica)
adaptarea ~i aplicarea protezei cu obturator
(etapa clinica)
898
APARATE $1 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA
moplastic de tip Kerr sau, mai indicat, Stentz pentru a putea realiza deasupra ~ablonul de ocluzie. Ansamblul obturator provizoriu~ablon de ocluzie permite Tnregistrarea relatiilor inter maxilare de ocluzie fara sa apara 0 basculare necontrolabila a ~ablonului pe campul protetic. Dupa montarea modelelor Tn articulator, tehni cianul realizeaza modelajul $i monteaza dintii artificiali. Dupa controlul clinic al machetei, pro teza maxilara este definitivata, fiind apoi utilizata ca portamprenta pentru amprentarea defectului de maxilar. Pentru realizarea unei bune etan$eitati a obturatorului la marginea defectului, este indicata modelarea din material te moplastic de tip Kerr a unei machete rigide directe a obturatorului care sa poata sustine un material elastic de consistenta medie cu care sa se Tnchida marginal amprenta. Tn aceasta etapa se urmare$te corespondenta Tntre cantitatea de material termoplastic ~i simetrizarea conturului facial8 Dupa dezinsertie amprenta este anali zata $i sunt Tndepartate prin forfecare eventualele surplusuri refluate Tnzonele de retentivitate imposibil de depa~it. Aceasta amprenta este apoi ambalata vertical pentru a obtine un obtu rator gol, de prefererat din acrilat transparent. Dupa prelucrare $i lustruire proteza cu obturator este aplicata pe campul protetic $i sunt perfectate contactele ocluzate. Obturatorul final este controlat periodic la 3-6Iuni. Tn timp, datorita pierderii etan~eitatii, poate fi necesara rebazarea sau uneori reface rea acestuia. Tn figurile de la 65 la 81 sunt prezentate etapele clinice de obtinere a protezei cu obturator la un pacient edentat total.
Cazul pacientului edentat in zona de defect

Tn aceasta situatie se realizeaza, dupa aceea~i tehnica descrisa $i la maxilar, 0 $ina lin guala cu obturator prelungit Tn defect.
Cazul pacientului dentat in zona de defect

Acesta situatie poate fi Tntalnita dupa marsupializarea un or chisturi de dezvoltare care apar Tn specialla tineri. Obturatorul de marsu pializare va fi descris Tn urmatorul subcapitol.
Defectele mandibulare mari cu lntreruperea continuitatii corpului mandibular

Tndepartarea unui segment osos mandibularva avea consecinte asupra ocluziei dentare, lipsa de continuitate osoasa determinand de plasari anormale ale fragmentelor restante. 1m portanta acestor deplasari va fi Tn funqie de 0 serie de factori, printre care cei mai Tnsemnati vor fi persistenta dintilor Tn anumite zone indemne $i localizarea pierderii de tesut osos. Atunci cand aceasta pierdere se localizeaza Tn zona laterala a corpului mandibular, daca fragmentul mic pos terior este dentat, deplasarile vor fi mai reduse; Tncaz contrar, cand fragmentul mic este edentat, el va fi ridicat de aqiunea mu~chilor ridicatori ai mandibulei1,2 (Fig. 17.82, 17.83). Tn cazul Tn care, din punct de vedere chi rurgical este indicata realizarea unei rezeqii partiale, va aparea 0 laterodeviatie permanenta de partea afectata (Fig. 17.84, 17.85 $i 17.86), ocluzia putand fi restabilita doarTn momentul Tn care pacientul aproprie cele doua arcade1.2.8 Amploarea laterodeviatiei este Tn acest caz proportionala cu amploarea rezeqiei, ajungand Tn cazul unei hemirezeqii sa nu mai poata fi corectata Tn momentul ocluziei, de multe ori dintii frontali mandibulari restanti ocluzand pe mucoasa palatinala din dreptul caninului de par tea opusa2. Toate aceste modificari ale funqiei ocluzale pot fi corectate partial sau total de aparate sau proteze speciale. Unele aparate sunt asemanatoare mijloa celor de contentie utilizate Tn tratamentul frac-
Defecte osoase ale mandibulei

Si Tn acest caz trebuie stabilita 0 diferenta Tntre: defectele mandibulare mici fara Tntreruperea continuitatii corpului mandibular defectele mandibulare mari, cu Tntreruperea continuitatii arcului mandibular.
Defectele mandibulare mid fara lntreruperea continuitatii corpului mandibular

Aceste defecte apar de obicei ca urmare a unor rezeqii marginale sau dupa marsupializa rea unor chisturi de mandibula.
Rgura 17.82. Defect segmentar mandiblar

prezenta dintilor deplasarii 2
I
pe fragmentul
mic se opune
Figura 17.83. Defect segmentar mandiblar deplasarea fragmentului mic edentat 2
Figura 17.84. Laterodeviatie
permanenta partea defectului segmentar mandibular 2
de
Figura 17.85.
Hemirezeqie dreapta de mandibula -laterodeviatie la deschiderea gurii de partea afectata
Figura 17.86.
Hemirezeqie dreapta mandibula - reducerea deviatiei Tn ocluzie
de
turilor de mandibula sub forma de gutiere sau atele, Tnsa indicatiile acestora sunt destul de restranse, Tn acest caz fiind utilizate doarTn defecte segmentare mici. Aceste gutiere sunt de fapt gutiere meta lice segmentare ce se vor aplica pe segmentele mandibulare dentate restante ~i care vor fi solidarizate prin doi conectori unul vestibular ~i altullingual Tntre care pot fi aplicate ~ei cu dinti artificiali 2 (Fig. 17.87). Macheta gutierei metalice se modeleaza pe un duplicat al modelului redus, urmand etapete obi~nuite de realizare a unei proteze partiale scheletate. Tn literatura de specialitate1,28 mai sunt
descrise ~iatelele bivalva, demontabile ,care au avantajul mentinerii dimensiunii verticale de ocluzie Tnsa conectorul retrodentar elastic al acestora se poate fractura dupa Tndepartari succesive. Sistemul, fiind demontat numai de medic, face aproape imposibila asigurarea unei autocuratiri ~i curatiri artificiale eficiente, Tncat, Tn timp relativ scurt, apar gingivite ~i parodontite marginale ale dintilor restanti (Fig. 17.88 ~i 17.89). Rezeqiile Tntinse necesita 0 protezare imediata care are ca scop Tnlocuirea segmentului osos Tnlaturat chirurgical. Aceste aparate pot fi provizorii sau definitive ~i au fost introduse Tn
900
APARATE 51 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA ,
Figura17.87. Rezeqie segmentara protezata cu gutiere partiale solidarizate prin bare vestibulara ~ilinguala 2
Figura17.88. Atele bivalve conectate printr-o bara

linguala In rezectie segmentara intercalata
2
Figura 17.89.
Atela segmentara terminala
bivalva
- rezeqie
Figura 17.90. Proteza imediata dupa rezeqia Intinsa a corpului mandibular (dupa Claude Martin2)
Figura17.91. Proteza Ernst dupa hemirezeqie

de mandibula- mentinerea pe hemimandibula integra se realizeaza prin ligaturi metalice2
Haussmansche rezeqia segmentara de mandibula2
Figura 17.92. Aparat
dupa
practica Inca din 1889 de Claude Martin2. Dispozitivul sau provizoriu (Fig. 17.90) se fixa pe bonturile mandibulare prin placi cu ~uruburi de platina, era confeqionat din vulcan it ~i era prevazut cu un sistem de canale care sa u~ureze spalatul suprafetelor sangerande2,
Acest aparat provizoriu era Inlocuit la 810 luni cu 0 proteza definitiva cu dinti artificiali. Alte proteze cu ancoraj 0505 la fragmentele mandibulare restante sunt cele imaginate de Ernst (Fig. 17.91), Haussemansche (Fig. 17.92) ~i Stoppany (Fig. 17.93)2.
; ." :> .....
fJ
Figura 17.93. Aparat Stoppany dupa rezeqia

segmentara de mandibula2
Rgura 17.94. Proteza Ernest dupa hemirezeqie

de mandibula2
Figura 17.95. Principiul de aqiune a planului Tnclinat Tntr-o zona dentata 1
Figura 17.96. Principiul de aqiune a planului Tnclinat Tntr-o zona edentata 1
Alt tip de proteze pentru aceasta situatie clinica sunt cele ancorate la nivelul dintilor restanW (Fig. 17.94). Pierderea continuitatii osului mandibular va determina deplasarea fragmentelor sau a fragmentului mandibular restant. Din acest motiv, Tn afara aparatelor ~i protezelor descrise, care Tnlocuiesc pierderea de substanta oasoasa, mai sunt 0 serie de aparate care au ca scop dirijarea fragmentului mandibular deviat mandibular Tn pozitie corecta. Ele au diferite sisteme de ghidare ~i sunt cunoscute sub denumirea de proteze cu "plan Tnclinat" sau proteze cu plan de ghidaj (Fig. 17.95 ~i 17.96). Tnfunqie de fixarea la dintii restanti ele pot fi fixe sau mobile2.
Protezele cu plan inclinat

Denumirea lor este inspirata din nomenclatura unor aparate ortodontice, de~i aceste aparate au 0 aqiune de obicei Tn sens orizontal asupra mandibulei. Ele sunt confeqionate din lame metalice (Fig. 17.97 ~i 17.98) sau din acrilat transparent (Fig. 17.101, 17.102, 17.103 ~i 17.104) ~i se utilizeaza exclusiv pe maxilare Iibere, care executa mi~cari de deschidere-Tnchidere (Fig. 17.104), fiind contraindicate de aplicat la maxilare blocate prin alte aparate1,2. Lama se va pIasa Tntotdeauna Tna~a fel Tncat sa se opuna sensului deplasarii, iar fixarea planurilor Tnclinate se face sau pe un dispozitiv fix ce consta
902
APARATE 51 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIALA .

din coroane sau inele sau pe 0 proteza mobilizabila, facand corp comun cu ea. Indicatiile planurilorTnclinate depind de intensitatea tendintei de deplasare a mandibuleL Tn cazul unei deplasari foarte mari ele nu vor putea activa, avand tendinta de a bloca mi~carile mandibulei, iarTn cazul unei deplasari prea mici vor fi inactive, neavand nici 0 valoare practica. 0 deschidere prea ampla a gurii va provoca 0 ie~ire a planului Tnclinat din laca~ul sau, daca acesta exista, sau 0 derapare a planului (Fig. 17.100) palatinal de arcada dentara maxilara, pacientul reu~ind sa reduca aceasta deplasare numai cu ajutorul mainilor1. Aceste inconveniente au fost remediate partial de aparitia planurilor Tnclinate duble care au dezavantajul unui volum crescut ~i a unei tehnologii pretentioase2. Tn cazul hemirezeqiilor de mandibula cu sau fara dezarticulare se realizeaza de obicei 0 proteza mobilizabila cu plan Tnclinat vestibular contralateral zonei de rezeqie. Elementele componente ale acestei proteze chirurgicale sunt cele obi~nuite ale unei proteze care se realizeaza Tntr-o edentatie partiala uniterminala sau mixta (conector lingual, ~ei, elemente de mentinere, sprijin ~i stabilizare) la care se adauga baza care reconstituie regiunea bazala a corpului mandibular rezecat ~i planul Tnclinat1,2,8.
Aceasta proteza nu impune probleme clinice deosebite, ci necesita cola bola rea buna cu un laborator experimentatTn domeniu. Dupa amprentele bimaxilare cu material alginic se confeqioneaza 0 portamprenta individuala cu care se amprenteza preoperatorTn elastomer siliconic arcada mandibulara. Pe baza unei determinari a relatiilor intermaxilare de ocluzie cele doua modele sunt montate Tn articulator. Clinicianul marcheaza ~i radiaza prin frezaj zona de rezeqie ce cuprinde atat arcada dentara cat ~i zona de model subiacenta de aproximativ 1cm adancime. Pe acest model tehnicianul modeleaza macheta unei proteze partiale acrilice, sau dupa caz, TI duplica ~i modeleaza macheta scheletului metalic a unei proteze scheletate cu plan Tnclinat. Indiferent de tipul protezei, aceasta se definitiveaza preoperator ~i se aplica pe campul protetic imediat postoperator.
amprentarea preliminara bimaxilara cu alginat Tn portamprente standard (amprenta mandibulara Tn pozitie redusa ~i nu laterodeviata) (etapii c/inidi) turnarea modelului preliminar ~i a celui antagonist (etapii tehnicii) obtinerea portamprentei individuale
(etapii tehnicii)
amprentarea finala a mandibulei
(etapii c/itehnicii)
nicii)
turnarea modelului final (etapii realizarea ~ablonului de ocluzie
(etapii tehnicii)
determinarea relatiei intermaxilare de ocluzie (cu ~ablon de ocluzie) (etapii c/inicii) montarea modelelorTn articulator
(etapii tehnicii)
obtinerea machetei protezei cu plan de ghidaj (etapii tehnicii) controlul clinic al machetei (etapii c/inicii) realizarea protezei cu plan de ghidaj
(etapii tehnicii)
adaptarea ~i aplicarea orala a protezei
(etapii c/inicii)
La 6-8 luni de la operatie proteza cu plan Tnclinat trebuie refacuta pentru a corespunde morfologic cu tesuturile cicatriciale de la nivelul defectului paralingual ~i pentru a reface suportul partilor moi faciale din etajul inferior al fetei. La acest moment, un rol foarte important Ii revine proteticianului cand ia amprenta preliminara. Aceasta trebuie realizata cu alginat de consitenta chitoasa Tntr-o portamprenta standard individualizata cu material termoplastic. Dupa introducerea portampreantei cu material de amprenta Tn cavitatea orala se indica pacientului sa Tnchida u~or gura moment Tncare medicul ghideaza fragmentul mandibular restant spre pozitia de ocluzie normala observand simetrizarea conturului facial, Tn timp ce pacientul realizeaza cu limba mi~cari funqionale. Acela~i procedeu este repetat ~i la amprentarea funqionala Tn portamprenta individuala din acrilat autopolimerizabil sau ra~ina compozita cu material elastomeric de consistenta medie. Pe baza modelului din gips dur turnat Tn aceasta amprenta tehnicianul realizeaza un ~ablon de ocluzie.
Figura17.97. Proteza cu plan inclinat metalicvedere frontala
Figura17.98. Proteza cu plan inclinat metalic - vedere orala
Figura17.99. Ortopantomografie la 1 an dupa hemirezeqie dreapta de mandibula
Figura 17.100. Blocajul deschiderea ampla a gurii
mandibular
la
Figura17.102. Proteza cu plan inclinat acrilic vedere laterala
904
Rgura 17.103. Proteza cu plan inclinat acrilicvedere ocluzala
Figura17.104. Proteza cu plan inclinat acrilic pe

campul protetic
Figura 17.105.
hemirezeqiei
Laterodeviatie de mandibula
de
partea
Figura 17.106. Reducerea laterodeviatiei

protezare cu plan inclinat
prin
Dupa determinarea relatiilor intermaxilare cele doua modele se monteaza in articulator ~i prin acelea~i procedee descrise mai sus se obtine proteza secundara cu plan inclinat. Spre deosebire de proteza imediata, in cazul protezei secundare cu plan inclinat, in faza de macheta se poate interveni clinic pentru reconturarea ~imodelarea conturului facial prin adaugarea la nivelul bazei a unui material termoplastic de tip "Kerr".
Aparate utilizate In tratamentul chirurgical al chisturilor maxilomandibulare

Acest tip de aparat (vezi Fig. 17.107 17.112) reprezinta, de fapt, un obturator care se aplica dupa marsupializarea unor chisturi de maxilar/mandibula. Fiind localizat de obicei introzona dentata, obturatorul de marsupializare se realizeaza individual, nemaifiind necesara ata~area lui la 0 ~ina linguala / placa palatinala, marsupializarea realizandu-se la nivelul fundului de sac vestibular in zona dentata sau retromolar pentru chisturile ramului ascendent al mandibulei1,2,8.
Tehnica:
Tntr-o baie de apa se termoplastifiaza 0 placuta de marime adecvata din material termoplastic de tip Stentz sau Kerr care se aplica cu presiuni moderate la nivelul defectului. Pentru chisturile localizate Tn zona dentata a mandibulei este de asemenea necesara modelarea funqionala a materialului termoplastic Tn exces din afara cavitatii chistice pentru ca obturatorul sa nu genereze leziuni de decubit Tn timpul actelor funqionale. Tn funetie de situatia clinica,
Tnchiderea marginala a obturatorului se poate perfecta cu un material siliconic de spalare a machetei din Stentz/Kerr. Tn laborator, acest dispozitiv este ambalat vertical ~ise realizeaza plin -Tn bloc, din acri[at termopolimerizabil. Obturatorul este purtat pana la vindecarea completa, aproximativ 6-10 luni, cu vizite periodice la 3 saptamani; la fiecare control, prelungirea din defect a acestuia se reduce treptat din profunzime Tn suprafata.
Rgura 17.107.lmaginea
median mandibular
radiologica a unui chist
Rgura 17.108.lmaginea marsupializare
clinica a chistului dupa
Figura 17.109. Obturator de marsupializare zona dentata - vedere mucozala
Tn
Figura 17.110. Obturatorul

aplicat clinic
de marsupializare
Rgura 17.111.lmaginea
radiologica a defectului median mandibular la 1 an postoperator
Figura 17.112. Imaginea clinica a defectului

postoperator dupa un an
906
APARATE $1 PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXI LO-FACIALA
Aparate ,i proteze utilizate in patologia articulatiei temporo-mandibulare

Gutiera ocluzala de repozitionare
Tn artritele temporo-mandibulare este indicata realizarea unei gutiere mult diferita ca design, conceptie ~i tehnologie fata de gutierele de imobilizare. Rolul acesteia este de a restabili raporturile anatomice ~i funqionale normale Tntre relatia centrica ~i noua pozitie de intercuspidare maxima care se stabile~te Tntre cele doua arcade prin intermediul gutierei, astfel Tncat atat Tn repaus cat ~i mai ales Tn timpul mi~carilor funqionale sa nu mai existe presiuni excesive asupra discului sau traqiuni exagerate asupra ligamentelor articulare8
amprentarea arcadelor dentare maxi lara ~i mandibulara (etapa clinica) turnarea modelelor (etapa tehnica) determinarea ~i Tnregistrarea relatiei intermaxilare de ocluzie Tn relatie centrica (etapa
clinica)
(etapa teh-
nica)
analiza modelului mandibular/maxilar la paralelograf (etapa tehnica) realizarea gutierei (etapa tehica) adaptarea ~iaplicarea gutierei, control ocluzal
(etapa clinica)
La examenul clinic trebuie analizate atent direqia ~i nivelul planului de ocluzie (Fig. 17.113), pozitia de relatie centrica, pozitia de intercuspidare maxima, mi~carea de Tnchidere ~i deschidere a gurii, dar mai ales propulsia ~i lateralitatea cand se identifica interferentele. Tn funqie de denivelarea planului de ocluzie se alege realizarea unei gutiere de obicei de aceea~i parte cu infraocluzia. Este obligatorie amprentarea ambelor arcade cu un material fidel ~i foarte stabil dimensional (silicon sau polieterTn dublu amestec) Tn lingura standard. Tn laborator se toarna doua modele din gips extradur care vor fi trimise Tn cabinet pentru cea mai importanta faza Tn realiza-
rea acestui aparat: determ inarea ~i Tnregistrarea relatiilor intermaxilare. Dupa cum este binecunoscut, relatia centrica este 0 pozitie constanta ~i reproductibila. Spre deosebire de ea, intercuspidarea maxima nu este constanta de-a lungul vietii, suferind modificari din cauze iatrogene, din cauza unor traumatisme Tn antecedente sau din cauza unor malocluzii de dezvoltare.lndiferent de cauza, gutiera trebuie sa corecteze aceasta pozitie (cele doua arcade se vor intercuspida prin intermediul gutierei) stabilind un raport optim Tntre relatia centrica ~i intercuspidarea maxima. Tn majoritatea cazurilor, singurele stopuri oduzale care se vor pastra Tn noua pozitie de inrecuspidare maxima sunt cele de gradulll care, nefiind stabile, fac uneori deosebit de dificila aceasta Tnregistrare8 Mai Tntai se blocheaza laterodeviatia ~i retropulsia mandibulara prin aplicarea Tn stare plastica a unei ra~ini auto- sau foto-polimerizante (Pattern Ressin, acrilat cu priza rapida, compozit pentru obturatii coronare) pe marginile incizale ale incisivilor inferiori, iar dupa vaselinarea fetelor palatinale ~i marginilor incizale ale celor superiori, se indica pacientului sa Tnchida Tncet gura ~i sa se opreasca la primul contact dentar. Putin Tnainte de priza ra~inii se indica din nou 0 u~oara deschidere ~i apoiTnchidere a gurii pana la primul contact dentar aparut. Toate mi~carile indicate se fac sub conducere unimanuala a mandibulei Tn relatie centrica. Prin priza ra~inii s-a asigurat 0 "stabilitate" provizorie a stopurilor oduzale de gradul II care va permite Tnregistrarea viitoarei pozitii de intercuspidare maxima ce se va realiza cu un material specific: ceara sau, de preferat, silicon de oduzie. Tot Tn aceasta etapa este indispensabila determinarea cu arc facial a pozitiei axei balama terminale deoarece gutiera se va modela, pe cat posibil, Tntr-o ocluzie echilibrat balansata. Dupa aceste determinari modelele vor fi montate Tntr-un articulator. Modelul de lucru este analizat la paralelograf, cu ajutorul caruia se stabile~te axul de insertie ~i dezinsertie al gutierei ~i se traseaza ecuatoarele protetice ale dintilor. Dupa refixarea modelului Tn articulator se prepara un acrilat baropolimerizabil transparent care se aplica interarcadic cu atentie astfel Tncat sa acopere dintii modelului de lucru pana la ecuatorul protetic ~i sa fie suficient de gros Tncat prin Tnchiderea articulatorului sa aiba impresiunile fetelor ocluzale ale antagoni~tilor, vaselinate Tn prealabil.
Figura 17.114. Gutiera ocluzala mandibulara vedere dentara
Figura 17.115. Gutiera ocluzala mandibularavedere frontala
Dupa polimerizare se echilibreaza ocluzia, gutiera se Tndeparteaza de pe model, se prelucreaza ~i se lustruie~te (Fig. 17 .114 ~i17.115). Ea se utilizeaza permanent 8 (Fig. 17.116), cu exceptia pauzelor de igiena, pentru 0 perioada de 6-8 saptamani, timp Tn care simptomatologia ar trebui sa se rem ita.
Tn aceasta perioada pacientul este chemat la control ocluzalla 24,48, 72 de ore de la aplicare ~i apoi de 2 ori pe saptamana. Tn cazul remiterii complete a simptomatologiei cazul se poate reabilita protetic definitiv.
1. Alexandru C, Alexandru C: Tehnica executarii aparatelor ~i protezelor ortodontice ~i chirurgicale, Editura Didactica ~i Pedagogica, Bucure~ti, 1973 2. Burliba~a C: Chirurgie orala ~i Maxilo-Faciala, Editura Medicala, Bucure~ti, 1999 3. Terry D., Douglas G. : Oral Cavity Reconstruction, Informa Healthcare, October 5, 2005 4. Simici P.: Diqionar medical, Editura Medicala, Bucure~ti, 1969 5. www.dexonline.ro 6. Ganuta N., Bucur A.: Chirurgie Maxilo-Faciala-Curs, Editura National, Bucure~ti, 2003 7. Taylor T.: Clinical Maxilo-Facial Prosthesys, 1st edition, Quintessence Publishing (IL); December 15,2000 8. Simici P.: Diqionar medical, Editura Medicala, Bucure~ti, 1969 9. Popescu I., Bucur AI.: Tratat de chirurgie, vol. 111- Chirurgie oro-maxilo-faciala, Ed. Academiei, Bucure~ti, 2007.
Durerea in teritoriul oro-maxilo-facial Nevralgia de trigemen

Florin Popovici
Durerea se define?te co fiind "0 experienta senzoriala ?i emotionala neplacuta, asociata cu 0 deteriorare posibila sou probabila a unor tesuturi" (Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii). Aceasta semnaleaza Intr-adevar posibi/itatea aparitiei sou chiar constituirii unei leziuni tisulare, dandu-ne astfel posibi/itatea de a ne feri de stimulul nociv. Mai mult, In cazul unei leziuni tisulare constituite, anumite aspecte ale raspunsului dureros, cum or fi hiperalgezia si allodinia, pot determina hipofunctia zonei respective, favorizand astfel vindecarea. Tn cazul In care durerea este provocata de un stimul nociv, caracterul ei poate fi benefic, aceastii "experienta senzoriala ?i emotionala neplacutii" Inlaturand stimulul nociv ?i grabind refacerea tesuturilor. Durerea este un fenomen complex ce prezinta 0 componenta somatica si una psihica. Daca modul prin care sunt stimulati anumiti receptori ?i caile prin care se transmite sensibi/itatea dureroasa sunt mai u?or de Inteles, starea mentala, legatO. de perceptia emotionala este mult mai abstractO. ?i aproape imposibil de apreciat. Aceasta dualitate a fenomenului dureros explica de ce, dupa administrarea de medicamente sou In urma unor proceduri chirurgicale, putem suprima latura afectiva, lasand aproape intactii perceptia senzoriala. Pe de altii parte Intreruperea anumitor cai neuronale face co perceptia senzoriala so. dispara, Insa durerea so. fie prezenta In continuare, co In cazul "durerii fantoma" 10 membrul amputat. Spre deosebire de celelalte senzatii ce prezinta un receptor specific, (presiune, caldura, frig) durerea poate fi dec/an?ata de orice stimul daca acesta este suficient de intens.
912
DUREREA iN TERITORIUL ORO-MAXI LO-FACIAL
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Aspecte ale anatomiei cailor durerii

Receptorii durerii
La nivelul axonilor distali ai neuronilor senzitivi primari exista doua tipuri de fibre aferente ce au un raspuns maxim la stimulii nociceptivi. Unul este reprezentat de fibre foarte fine, nemielinizate, cu conducere lenta, fibrele "C", iar celalalt, reprezentat de fibre mielinice, care conduc rapid impulsurile, fibrele A-delta. Terminatiile periferice ale ambelor tipuri de fibre aferente primare, sau receptorii, sunt terminatii libere, bogat ramificate, ~i se termina la nivelul pielii sau al diverselor organe. Acestea sunt Tnconjurate de celule Schwann ce contin mielina Tn cantitate redusa sau chiar de loc. Pe baza caracteristicilor de raspuns se considera ca exista o oarecare subspecializare printre terminatiile libere neTncapsulate. Categoriile mari de receptori recunoscute sunt: mecanoreceptorii termoreceptorii nociceptorii polimodali.
Fiecare dintre ei transforma energia stimulului Tntr-un potential de aetiune la nivelul membranei neuronale. Primele doua tipuri raspund la diver~i stimuli mecanici ~i termici si conduc prin fibre A-delta ~i C impulsurile provenite de la stimulii mecanici. Fibrele C conduc impulsurile datorate stimulilor termici. Aferentele polimodale raspund cel mai bine stimulilor nocivi, cu potential de lezare tisulara, indiferent de natura lor, mecanica, termica sau chimica, inclusiv a mediatorilor chimici asociati cu inflamatia.
Aferentele durerii
Nervul trigemen
Trigemenul este considerat principalul nerv senzitiv al fetei ~i al gatului. Cele trei ramuri principale din care este format conduc informatiile legate de durere, tact, temperatura ~i proprioceptie de la fata ~i scalp catre trunchiul cerebral. Fibrele senzitive au originea Tn tegument ~i converg catre ganglionul trigeminal, trec prin acesta, ~i, formand nervul trigemen ajung la nucleul senzitiv trigemi nal din trunchiul cerebral. Marea majoritate a fibrelor senzoriale au corpul celularTn ganglionul trigeminal, explicand dimensiunea lui considerabilal. Trigemenul este compus din trei mari ramuri (Fig. 18.1): oftalmica maxilara ~i mandibulara
Nervul oftalmic conduce informatia senzitiva ce provine de la nivelul fruntii, pleoapele superioare, ~i regiunii laterale a nasului, ~i se formeaza prin convergenta nervilor frontal, nasociliar ~i lacrimal.
;
I
/
Vl ram oftalmic V2 ram maxilar V3 ram mandibular C2 plex cervical
Nervul maxilar transmite informatiile de la nivelul pleoapelor inferioare, regiunii zigomatice a obrazului ~i buzei superioare. Este format din nervul zigomatic ~i nervul infraorbital. Nervul infraorbital prime~te ramuri alveolare superioare ce au un rol important Tn transmiterea durerii provenite de la dintii superiori.
Figura 18.1. Teritoriile de distributie ale nervului trigemen ~i plexului cervical
Nudell) ventral I)osterolateral al tllillmusului
914
Nervul mandibular
Ramurile nervului mandibular trimit informatia senzoriala aferenta partii latera Ie a scalpului, tegumentului regiunii preauriculare, regiunii geniene inferioare, buzei inferioare, regiunii mentonului, celor doua treimi anterioare ale limbii ~i regiunii anterioare a mandibulei. Nervul mandibular se formeaza prin unirea nervului bucal, a nervului lingual, nervului alveolar inferior ~i a nervului auriculotemporal.
Nivelul cortical
Dupa transmisia $i prelucrarea impulsurilor dureroase la nivelele inferioare, proieqia se realizeaza la nivelul homuncusului senzitiv, Tn ariile corticale Brodmann 3, 2 $i 1 din lobul parietal. La acest nivel procesarea impulsurilor se face Tn trei direqii distincte: discriminativa- analiza tipului de stimul ce a prod us durere (mecanic, termic, chimic, etc), localizarea topografica a aparitiei senzatiei dureroase, $i aprecierea intensitatii $i duratei de aqiune a stimulului dureros. motivationala - activarea laturii afective, neplacute, asociata durerii. cognitiva - con$tientizarea fenomenului dureros.
Caile de transmisie ~i modulare a durerii

Transmisia durerii la nivelul trunchiului cerebral
Mai multi nuclei sunt implicati Tn transmisia impulsurilor durerii la acest nivel: nucleul reticulat lateral (gigantocelular) nucleul reticulat dorsal, nucleul cuneiform Ace~ti nuclei au rol de a media transmisia durerii. Ei primesc impulsuri pe cai colaterale Tn special de la fasciculul spino-reticulo-talamic ~i elibereaza mai multe categorii de neuromodulatori. Ace~tia declan~eaza impulsuri algodepresoare care sunt transmise prin cai descendente catre neuronii din cornul posterior medular. Fibrele provenite din nervul trigemen se opresc Tn nucleul senzitiv principal al trigemenului ce este situat la nivelul puntii. Celulele ce alcatuiesc acest nucleu prezinta campuri receptoare largi, 0 activitate spontana Tnalta ~i raspund la 0 paleta bogata de stimuli, avand capacitate de adaptare redusa (Fig. 18.2).
Aspecte ale fiziologiei durerii
Talamusul este 0 structura anatomica importanta implicata Tn transmisia ~i modularea durerii. Majoritatea nucleilor talamici sunt implicati Tnacest proces. Rolul principal al acestor statii nucleare este de a codifica intensitatea stimulilor durero~i, de a determina ce tip de stimul a produs impulsul dureros ~i de a modula componenta afectiva a durerii. Fibrele provenite din nucleul principal senzitiv al trigemenului, ce sunt raspunzatoare de sensibilitatea dureroasa oro-faciala fac sinapsa Tn nucleul ventral posteromedia[2.
Stimulii ce activeaza receptorii durerii difera de la un tesut la altul. La nivel tegumentar sunt reprezentati de cei cu potentiallezional Tntepaturi presiune taieturi stimuli termici La nivel visceral stimulii durero$i sunt reprezentati de: distensie sau spasm al musculaturii netede inflamatii ale mucoasei. La nivel musculardurerea este produsa de: ischemie necroza hemoragie injectarea de substante iritante lezarea tecilor conjunctive La nivel articularelongarea sau ruperea ligamentelor produce durere severa, la fel ~i expunerea sinovialei la solutii saline sau la mediatori ai inflamatiei, dar cauterizarea sau Tnteparea nu produc nici 0 reaqie negativa.
Tn cazullezarii tesuturilor, se elibereaza enzime proteolitice, care actioneaza asupra proteinelor tisulare, transformandu-le Tnsubstante
ce excita nociceptorii periferici. Aceste substante producatoare de durere, printre care histamina, serotonina, prostaglandinele cat $i ionii de potasiu, au capacitatea de a declan$a durere daca sunt injectate intraarterial sau daca sunt aplicate pe tegument sub un plasture.l<ininele sunt $i ele raspunzatoare de producerea durerii, fiind eliberate de terminatiile nervoase senzoriale sau aduse prin circulatia sangvina. Tn plus, stimularea directa a nociceptorilor elibereaza mediatori polipeptidici ce cresc perceptia dureroasa. Cea mai bine studiata dintre acestea este substan\a "P", care este eliberata de termintiile fibrelor "C" de la nivelul tegumentului In timpul stimularii nervilor periferici. Ea produce eritem prin dilatatia vaselor cutanate, edem prin degranularea mastocitelor, dar este $i factor chemotactic pentru leucocite. Aceasta reaqie denumita inflamatie neurogenica de catre White $i Helme este mediata de potentiate de aqiune antidromice din neuroni mici situati In ganglionii spinali $i este baza reflexului de axon descris de Lewis3
natorii ale senzatiei. Aceasta separare a senzatiei, In acest caz con$tientizarea durerii de perceptiei (con$tientizarea naturii stimulului dureros) a fost abandonata In favoarea conceptului ca senzatia, perceptia $i diversele raspunsuri con$tiente sau nu la un stimul dureros formeaza un sistem indivizibil4
Pragul de perceptie a durerii reprezinta intensitatea cea mai scazuta a stimulului, ce determina 0 senzatie dureroasa $i este aproximativ egala la toti oamenii. El este diminuat de inflamatie, proces denumit sensibilizare, importanta clinica fiind aceea ca, In tesuturile inflamate diver$i stimuli obi$nuiti pot produce durere. Pragul de perceptie a durerii este crescut de anestezice, diverse leziuni ale sistemului nervos precum $i de analgezicele cu aqiune centrala. Administrarea de placebo poate reduce durerea In aproape 0 treime din cazuri, iar distragerea atentiei sau sugestionarea pot fi de asemenea utile In diminuarea durerii. Emotiile puternice (frica sau furia) pot suprima durerea, probabil prin activarea sistemului adrenergic descendent. Pacientii nevrotici au In general acela$i prag la durere ca $i subieqii normali dar reactivitatea lor poate fi exagerata sau anormala. Con$tientizarea perceptiei durerii apare doar atunci cand impulsurile ating nivelul talamo-cortical. Rolurile talamusului cat $i ale ariilor senzoriale corticale nu sunt pe deplin Intelese. Multi ani s-a crezut ca, recunoa$terea unui stimul ca fiind nociv este 0 funqie a talamusului, cortexul senzitiv fiind raspunzator de localizare, intensitate $i alte aspecte discrimi-
In ultimii ani 0 contributie importanta In In\e\egefea dmefii a a\1ut-odescopefirea unui sistem neuronal de analgezie ce poate fi activat de catre opioizi sau pe cale naturala de catre mediatori cerebrali cu proprietati farmacologice asemanatoare cu a opioizilor. Aqiunea lor este pre $i postsinaptica, asupra neuronilor de la nivelul cornului posterior medular, inhiband impulsurile dureroase aferente atat de la nivelul fibrelor A-delta cat $i "C". Administrarea de naloxona (antagonist al morfinei) poate reduce analgezia. Aceste observatiiS sugereaza ca diminuarea durerii la administrarea de placebo ar fi mediata de catre un sistem endogen de control, prin opioide endogene, denumite endorfine. Durerea prelungita $i frica sunt cei mai puternici activatori ai sistemului endogen modulator. Acest sistem funqioneaza $i In cazul stresului puternic.
Aspecte eUnice $i psihologice ale durerii

Analizand senzatia dureroasa la diver$i pacienti observam caractere diferite ale perceptiei dureroase. Pentru descrierea lor, folosim mai multi termeni ce definesc aceste alterari ale fenomenului de perceptie dureroasa. Hiperestezia define$te 0 sensibilitate dentara sau cutanata crescuta. Hiperalgezia reprezinta sensibilitatea crescuta Insotita de scaderea pragului la stimulii durero$i. Inflamatia sau arsurile sunt cauzele cele mai frecvente de hiperalgezie. Hipoalgezia este fenomenul opus. Allodinia reprezinta reaqia exagerata la stimuli ce In mod normal nu provoaca durere. Cauzalgia define$te senzatia dureroasa de tip arsura ce poate aparea dupa Intreruperea nervilor periferici sau traumatizarea lor. Tnfunqie de cauza, durerea poate fi Incadrata In trei categorii distincte: durerea somatica
916
durerea neurogena durerea psihogena Din punct de vedere clinic ne Intalnim cu doua categorii de fenomene dureroase: durerea cutanata durerea iradiata Durerea cutanat3 este la randul ei de doua feluri. 0 durere acuta ce apare imediat atunci cand tegumentul este Intepat sau taiat ~i 0 durere mai surda, cu carcter de arsura ce apare la distanta de una - doua secunde. Tmpreuna constituie "dublul raspuns" descris de Lewis. Ambele tipuri de durere cutanata sunt localizate cu precizie. Primul tip de durere este transmis prin fibrele rapide A-delta, iar eel de al doilea prin fibrele amielinice "C". Durerea profunda este evocata de structurile musculo-scheletale sau diferite viscere ~i spre deosebire de cea cutanata nu poate fi localizata cu precizie. Ea este perceputa ca fiind situata mai adanc, sub tegument, dar delimitarea marginilorteritoriului dureros nu se po ate face cu precizie. Acest fenomen se datoreaza faptului ca terminatiile nervoase libere sunt mai putin reprezentate la acest nivel. Durerea iradiat3 reprezinta durerea ce se proiecteaza la alt nivel decat cella care este situata. Se pare ca de acest fenomen este raspunzatoare convergenta fibrelor ce provin de la diverse niveluri cutanate, cu cele viscera Ie, la nivelul cornului dorsal medular ~i la diverse niveluri talamice. Durerea iradiata se produce pe teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent exemplu la nivel maxilo-facial este reprezentat de cefaleea sau durerea auriculara din timpul eruptiei molarului trei. Durerea poate fi acuta, sau cronica. Durerea acut3 debuteaza brusc ~i de obicei nu dureaza mult timp. Daca este de intensitate crescuta, poate provoca anxietate, cre~tere a ritmului cardiac, a frecventei respiratorii, a tensiunii arteriale, transpiratii precum ~i dilatare pupilara. Durerea cronic3poate persista saptamani sau luni. Ca ~i entitate clinica, durerea cronica este aceea care persista mai mult de 0 luna dupa ce boala a trecut, durerea recurenta ce dureaza luni sau ani sau durerea asociata cu boli cronice cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronica nu se Insote~te de tulburari vegetative, dar In schimb, poate produce depresie, tulburari de somn, pierdere a apetitului, scaderi In greutate.
Entitati eUnice asociate cu , durere oro-maxilo-faciala

Clasificarea cauzala a durerii oro-maxilofaciale:
afeqiuni dureroase de cauza neurogena afeqiuni dureroase de cauza somatica afeqiuni dureroase de cauza psihogena
1. Afectiuni dureroase de , cauza neurogena

Nevralgia de trigemen
Etiologia nevralgiei de trigemen variaza cu varsta. Cand debuteaza la 30 -40 de ani, cele mai freevente eauze sunt reprezentate de demielinizare (scleroza multipla), compresia radacinii nervului trigemen la intrarea In craniu prin foramen (mielom, carcinom metastatic al sfenoidului), procese expansive tumorale intraeraniene (meningiom, neurinom de acustic, colesteatom, ehondom), anevrisme (In special de artera bazilara) ~i alte anomalii vasculare. La varstnici, nevralgia trigeminala este rezultatul compresiei vasculare a nervului trigemen datorita buclelor arteriale anormale situate In apropierea zonei de intrare a radacinii. Compresia vasculara determina demielinizare ~i activitate neuronala aberanta care poate produce sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului6
Cea mai frecventa forma de nevralgie craniana 0 reprezinta nevralgia trigeminala care are o incidenta de 4-3 persoane la 100.000 locuitori pe an, cu un raport pe sexe de 3/2 In favoarea sexului feminin. Incidenta nevralgiei trigeminale este mai ridicata la varstnici avand un varf al incidentei de 155 cazuri la un milion de locuitori. Varsta medie la debutul nevarlgiei trigeminale idiopatice este de 52-58 ani, iar pentru formele simptomatiee (determinate de traumatisme, cauze vasculare, neoplazii, demielin izare) apare la 30- 35 anF.
Nevralgia trigeminala c1asica (primara, idiopatica) se caracterizeaza prin crize dureroase deosebit de intense pe ramura maxilara ~i/sau mandibulara a trigemenului (rareori apare pe
traiectuloftalmicului). Este tipic unilaterala, dar poate fi ~i bilaterala la 4 % din pacienti8 Durerea are caracter lancinant, de ~oc electric, cu 0 durata de cateva secunde, cu debut ~isfr~it brusc ~i este declan~ata de un stimul senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zonelor "trigger" de la nivelul tegumentului, mucoaselor sau dintilor. Durerea poate declan~a spasmul mu~chilor faciali, ceea ce Tlface pe pacient sa grimaseze - motiv pentru care este denumita ~i "tic dureros". Nevralgia trigeminala clasica apare dupa varsta de 40 ani ~i nu este asociata cu afectarea senzitiva sau motorie Tn teritoriul trigemenului.
Nevralgia trigeminala clasica - criterii de diagnostic9:

A. atacuri paroxistice de durere cu durata de la fraqiuni de secunda pana la 2 minute, afectand una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen B. durerea are cel putin una din urmatoarele caracteristici: 1. intensa, ascutita, superficiala sau cu caracter de "Tmpungere" 2. declan~ata de ariile trigger sau de factorii trigger C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ D. nu exista deficit neurologic evident clinic E. nu sunt atribuite altor afeqiuni Cre~terea frecventei explorarii fosei posterioare prin rezonanta magnetica (RMN) a demonstrat ca la multi pacienti exista 0 compresiune pe ramura trigeminala datorita vaselor aberante sau sinuoase - mici ramuri desprinse din artera bazilara Uanetta). Aceasta compresiune determina demielinizarea partii proximale a radacinii trigeminale. La varstnici apare Tnspecial aceasta forma de nevralgie trigeminala clasica determinata de compresia ganglionului Gasser de catre 0 artera tortuoasa aterosclerotica (de obicei artera cerebeloasa postero-inferioara) - evidentiata prin RMN ~i care determina demielinizare focala. Termenul de nevralgie clasica este preferat celui de primara, la pacientii la care anamneza este tipica de nevralgie primara, dar la care a fost descoperita pe parcurs sursa vasculara a compresiei. Termenul de nevralgie secundara poate fi rezervat pentru cazurile la care este demonstrata o leziune structurala intracraniana.
Nevralgia trigeminala simptomatica (secundara) se datoreaza unei leziuni structurale a ganglionului Gasser ~i se Tnsote~te de tulburari de sensibilitate Tn teritoriul de distributie al trigemenului, de deficitul motor sau atrofia mu~chilor masticatori ~i de afectarea altor nervi cranieni adiacenti. Durerea nu se deosebe~te de nevralgia trigeminala primara, dar este cauzata de leziuni structurale demonstrate, altele decat compresia vasculara. La tineri, aparitia nevralgiei trigeminale poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezenta unei placi de demielinizare la zona de intrare a radacinii trigeminale. Durerea nu intereseaza niciodata partea opusa, dar poate fi Tn unele cazuri bilaterala $i Tn aceasta conditie trebuie cautata 0 cauza centrala (scleroza multipla). Demielinizarea determina hiperexcitabilitate axonala cu transmitere aberanta la nivelul axonilor lezati Tnvecinati. Descarcarile sincrone ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli u$ori recruteaza fibrele adiacente care transmit stimulii nociceptivi, provocand durere intensa. Nevralgia simptomatica poate fi produsa de tumori localizate la nivelul unghiului pontocerebelos: neurinom de acustic, de trigemen, meningiom, chist epidermoid. Nevralgia trigeminala simptomatica criterii de diagnostic9:
A. atacuri paroxistice de durere cu durata de la fraqiuni de secunda pana la 2 minute - cu sau fara durere Tntre paroxisme - afectand una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen B. durerea are cel putin una din urmatoarele caracteristici: 1. intensa, ascutita, superficiala sau cracter de "Tmpungere" 2. declan~ata de ariile trigger sau de factorii trigger C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ D. 0 leziune cauzala, alta decat compresia vasculara, a fost demon strata prin investigatii speciale ~i/sau explorarea fosei posterioare Diagnosticul de nevralgie de trigemen se stabile~te pe baze clinice. Examenul obiectiv poate evidentia punctele "trigger" ~i hipoestezie pe una din ramurile trigemenului care sa semnaleze 0 nevralgie secundara. Evaluarea imagistica trebuie sa includa RMN cu 0 atentie sporita acordata unghiului ponto-cerebelos ~iforamenului de ie~ire a nervului trigemen din craniu.
Diagnosticul diferential al nevralgiei de trigemen:

nevralgia nevralgia nevralgia nevralgia nevralgia nevralgia nevralgia nevralgia nevralgia trigeminala din scleroza multipla de nerv gloso-faringian nervului facial nervului intermediar Wrisberg occipitala nervului laringeu superior vidiana (Vail) nazociliara (sindrom Charlin ) trigeminala postherpetica Daca medicatia nu reu~e~te sa realizeze controlul adecvat al simptomelor trebuie luate In considerare procedurile chirurgicale. Procedeele chirurgicale vizeza : a) blocajul chimic anestezic, b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea ganglionului Gasser, c) termocoagularea prin radiofrecventa, d) decompresiunea microvasculara a fosei posterioare, e) alte procedee chirurgicale.
a) Blocajul chimic prin infiltratii anestezice, folosit curentln practica pentru determinaA) Tratament medicamentos B) Tratament chirurgicaL
rea sediului durerii a dus la 0 ameliorare a crizelor dureroase. Dupa mai multe infiltratii crizele au devenit mai rare si de intensitate mult redusa. Tn multe cazuri, crizele au disparut chiar ~i In lipsa tratamentului medicamentos, sau daca acesta a existat, dozele au fost mini me. Filipescu (1981) a raportat cazuri de remisiune completa a durerii pe 0 perioada de 1-3 ani dupa infiltrarea cu xilina 2% ~i Clorpromazina (Largactyl), asociata cu medicatie sedativa si hipnoticall. b) Se pot folosi infiltratii la nivelul ganglionului Gasser (In cavul Meckel) cu alcool sau glicerol, cu cat injectarea e mai proximala rezultate Ie pe termen lung fiind mai bune. Infiltratiile retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoestezie faciala, disestezii dureroase ~i rareori anestezie dureroasa, Insa se Insotesc frecvent de keratite. Timpul mediu de recurenta variaza Intre 6 ~i471uni.
Tn absenta unei leziuni structurale se initiaza tratamentul medicamentos. Nevralgia trigeminala clasica raspunde de obicei la farmacoterapie. Tn cazul celei secundare trebuie tratata ~icauza subiacenta. Tratamentul medicamentos utilizeaza medicatie anticonvulsivanta (Tab. 18.1). Unul dintre medicamentele anticonvulsivante folosite In tratamentul nevralgiei de trigemen este oxcarbamazepina ~i exista un studiu pilot ~i pentru topiramapo. Baclofenul este utilla cei care nu suporta carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre anticonvu lsivante.
Denumire generica
Carbamazepina Fenitoina Lamotrigina Gabapentin Valproat de sodiu Clonazepam Baclofen
Doza de'inceput
300 mg/zi 300 mg/zi 25 mg/zi 900 mg/zi 500 mg/zi 1,5 mg/zi 15 mg/zi
Doza de mentinere
1500- 2000 mg/zi 300-400 mg/zi 300-600 mg/zi 2400- 3600 mg/zi 1500- 200 mg/zi 6-8 mg/zi 80 mg/zi
Precautii pretratament
Hematologie, electroliti, ECG
Efecte adverse
Sedare, hiponatremie, leucopenie
Hematologie, ECG Hirsutism, hipertrofie gingivala Funqia renala ~i hepatica Funqia renala Hematologie, funqie hepatica
-
Rash Sedare Cre~tere In greutate, alopecie, greata Sedare Sedare
c) Ganglioliza prin radiofrecventa produce ameliorarea dureriiTn 82-100% din pacienti cu 0 rata a recurentei de 9-28%. Complicatiile majore sunt rare, dar la 70% din pacienti dispare reflexul cornean $i la jumatate dintre pacienti apare deficit muscular al maseterilor care se amelioareaza Tn 3-6 luni. De asemenea, pot aparea parestezii la 10% di lre acie s~ -'2 dureroasa e Rizoto ia e frecventa a a a j . -~=-=-__ ==::~-= efectua percu a _ cu injectarea unui a i ~. -_ -= := aqiune. Distruqia selec iva a pastrarea fibrelor responsabile de s I tactila reduce posibilitatea de aparitie a anes:eziei corneene cu abraziune consecutiva $i a anesteziei dureroase12
:i
oro-faringiene sau abcese periamigdaliene pot determina dureri, care, din punct de vedere clinic, sunt greu de diferentiat de nevralgia glosofaringiana. Tratamentul nevralgiei glosofaringiene idiopatice consta Tn administrarea de carbamazepin, g~bapent~n sau baclofen.
~r
:_=~ ==_
d) Procedeul Janetta (decompresia microchirurgicala) efectuata prin craniotomie occiptala Tndeparteaza vasele sangvine aberante situate Tn proximitatea radacinii trigeminale $i Ie repozitioneaza pentru a evita Tncruci$area acestora cu fibrele nervoase. Beneficiile pe termen lung au fost raportate la 80% dintre pacienti, cu rate de recurenta de 1-6%. Mortalitatea chirurgicala este de 1% $i morbiditatea serioasa de 7%13. Datorita ratelor crescute de morbiditate trebuie Tnceput cu proceduri mai putin invazive precum infiltratiile Tn zonele trigger cu solutii anestezice $i rizotomia prin radiofrecventa, iar decompresiunea microvasculara trebuie privita ca 0 procedura de rezerva Tncazul pacientilor refractari la tratament. e) Alte procedee de distruqie a fibrelor durerii din nervul trigemen se refera la criochi-
rurgie $i umflarea unui balon in cavul Meckel.
a ~\ c :::_ ~_-:: Arnold. Din punct de e E-- : - : ~-= prin dureri lancinante, paroxis-j , ~ -::=.:-=:= teritoriul de distributie a nervi lor occipi aIL E mai frecvent durerea se localizeaza la nivelul vertexului, darTn episoadele severe poate iradia retroorbitar sau temporal. Episodul dureros poate fi declan$at $i de presiunea pe anumite zone trigger, acestea fiind situate la nivelul insertiei mU$chiului splenius capitis. Tn funqie de tipul durerii nevralgia occipitala se clasifica Tn mai multe forme: nevralgie esentiala, caracterizata prin crize paroxistice $i disparitia completa a durerii Tntre crize nevralgie secundara, cand pe un fond dureros continuu apar crize dureroase paroxistice nevralgie simpatalgica, atunci cTnd durerile difuze se Tnsotesc de fenomene vegetative (eritem, hipersudoratie). Tratamentul consta Tn infiltratii tronculare periferice lente cu solutii anestezice fara vasoconstrictor, la care se poate asocia un antiinflamator de tip steroidian.
== -::-
Este un sindrom mai putin frecvent decat nevralgia de trigemen, dar seamana Tn foarte multe aspecte. Durerea este intensa $i paroxistica. Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene, $i este provocata cel mai frecvent de deglutitie, dar $i de vorbit, ras sau cascat. Durerea poate fi localizata Tn ureche sau poate iradia din gat spre ureche, implicand ramura auriculara a vagului. Este singura nevralgie ce poate fi acompaniata de bradicardie $i chiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii
Nevralgia nervului laringeu superior (nevralgia Halphen)

Etiologia bolii nu este pe deplin clarificata, infeqiile virale, traumatismele, factorii morfologici (variatii anatomice ale osului hioid), fiind pe rand incriminate. Durerea este puternica, lancinanta, cu caracter paroxistic, fiind situata Tn regiunea lciringiana laterala, iradiind spre partea superioara a cartilajului tiroid, unghiul mandibular $i spre regiunea auriculara. Declan$area durerii poate fi
920
provocata de: tuse, vorbire, deglutitie sau cascat. Zona trigger poate fi situata la nivelul sinusului piriform sau a cartilajului tiroid. Tratamentul este medicamentos, ca Tn cazul nevralgiei de trigemen. Tn cazuri refractare se poate face infiltratia anestezica tronculara periferica a nervului laringeu superior, Tntre cornul mare al osului hioid $i marginea superioara a cartilajului tiroid.
2. Afectiuni dureroase , de cauza somatica
Nevralgia asociata cu 0 eruptie veziculara data de virusul herpes zoster poate afecta atat nervii eranieni cat $i pe cei periferici. La nivel eranian sunt frecvente doua sindroame: Herpes zoster auricular Herpes zoster oftalmic. Ambele pot fi extrem de dureroase Tn fazele acute ale bolii. Tn primul caz, durerea este situata la nivelul meatului extern, a palatului sau a regiunii occipita Ie $i se poate Tnsoti de tinitus, vertij sau chiar surditate. Acest sindrom descris initial de Ramsay Hunt este cunoscut ca herpes geniculat, de$i pana Tn zilele noastre nu s-a dovedit implicarea singulara a ganglionului geniculat. Durerea datorata infectarii cu herpes zoster aganglionului Gasser, precum $i a cailor periferice $i centrale ale nervului trigemen este aproape Tntotdeauna limitata la ramura oftalmica (herpes zoster oftalmic). De cele mai multe ori, eruptia apare la 45 zile de la instalarea durerii, dar s-au descris $i cazuri Tn care boala evolueaza fara manifestari cutanate. Durerea dureaza cateva saptamani pana la cateva luni dupa disparitia ewptiei. Tratamentul cu aciclovir limiteaza durata eruptiei $i a durerii dar nu previne aparitia durerii cronice. Tn specialla pacientii Tn varsta durerea are un caracter de arsura peste care se suprapune 0 durere acuta ce apare Tn valuri, avand caracter fulminant. Alodinia este prezenta frecvent. Aceasta nevralgie postherpetica este de cele mai multe ori rebela la tratament, $i pune mari probleme at at pacientului cat $i medicului. Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluoxetina pot fi utile la unii pacienti. De asemenea 0 ameliorare se poate obtine dupa administrarea de carbamazepina, gabapentin sau fenitoin.
Reprezinta cea mai frecventa durere din teritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontala este de tip somatic profund, parodontiul fiind bogat Tn proprioceptori, $i se aseamana cu durerea proven ita de la mU$chi, oase $i articulatii. Ea poate fi localizata cu destula precizie, anamneza, inspeqia, palparea $i percutia fiind de folos Tn diagnostic. Spre deosebire de durerea de origine pulpara dentara, durerea parodontala nu este influentata de stimuli termici. Durerea odontogena poate fi mai greu 10calizata, pulpa dentara conti nand mai putini receptori ce transmit durerea spre nucleul trigeminal. Caracteristica principala este iradierea, initialla dintii vecini, urmand Tntreaga hemiarcada, regiunea geniana sau temporala $i se poate asocia cu fenomene vegetative (lacrimare sau congestie nazala). Tratamentul consta Tn rezolvarea problemelor odontogene.
Tn sinuzita maxilara acuta apar dureri intense, pulsatile, senzatie de tensiune Tnzona sinuzala maxi lara, cu iradiere spre orbita $i zona alveolo-dentara maxilara posterioara. Durerile se exacerbeaza la modificarea pozitiei capului (aplecare, pozitie decliva, decubit lateral). Dupa tratarea sinuzitei durerile se remit.
Sindromul Eagle implica un tip de durere datorat elongatiei procesului stiloid. De$i aceasta anomalie este prezenta la aproximativ 4% din populatie doar 0 mica parte dezvolta simptomatologie dureroasa14 Au fost descrise doua tipare de durere pentru ace$ti pacienti. Primul, la pacientii ce au suferit 0 tonsilectom ie, este caracterizat de 0 senzatie de corp strain la nivelul faringelui, dificultati la deglutitie, $i dureri faringiene cu iradiere spre ureche. Durerile faringiene pot fi ascutite sau lancinante, dar sunt mai putin severe decat Tn nevralgia glosofaringiana. Cel de-at doilea tipar dureros se Tntalne$te la nivel parietal $i pe teritoriul de distributie al arterei oftalmice, $i se datoreaza deplasarii me-
diale sau laterale a axului carotic de catre un proces stiloid alungit. Daca este implicata artera carotida externa, durerea este situata la nivelul fetei, subor i ar. Diacr os icul es e sus inut de palparea _L' . dalie e ce cele acuza"e radiologic este de rurgicala a procesului s"i1 i tomatologia.
DTM de cauza articulara are ca etiologie deplasarea discului articular, dislocarea eronica recurenta discala, tulburari articulare degenerative, anchiloza, infeqii sau neoplazia. Si 0 a ologia consta In durere, erac"--:3 " 2 esc i e ii gu ii
ia
Simptomatologia seamana cu cea prezenta In tulburarile articulatiei temporo-mandibulare. Se pare ca este implicat ligamentul stilomandibular ce leaga mandibula de baza eraniului. Daca acest ligament este lezat se produc dureri In mai multe regiuni topografice ale fetei, capului ~i giHului: regiunea suprazigomatica, subzigomatica, auriculo-temporala, la nivelul orofaringelui In specialla deglutitie, ~i la nivelul ultimilor molari mandibulari. Tratamentul este favorabilln aproape 80% din cazuri ~i consta In infiltratii anestezice precum ~i In administrarea de corticoizi. carotidinia dureri de cauza den"ara miotonia mandibulei infeqii otice sindrom Ernst Tratamentul consta In administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, miorelaxante, antidepresive triciclice. Tn ultimii ani s-au folosit injeqii cu toxina botulinica, rezultatele fiind favorabile In specialla DTM asociate cu hiperactivi tate masticatorie (von Lindern 2003). Gutierele ocluzale autorepozitionante sunt cele mai folosite. 0 ameliorare a durerii s-a constatat la 70 - 80% din pacientii ce au folosit gutierele. Tn cazurile acute gutierele se poarta 24 de ore pe zi, timp de mai multe luni, pe masurz ce simptomatologia cedeaza urmand a fi purtate doar noaptea. Tratamentul chirurgical se adreseaza DTM de cauza articulara, ~i consta In artrocenteze, chirurgie artroscopica ~i mai rar chirurgie prin deschiderea articulatiei.
Descris In 1934 de catre James Costen reprezinta cea de a doua cauza de durere oro-faciala dupa durerea dentara. Este 0 forma de durere cranio-faciala ce apare ca urmare a unei disfunqii a articulatiei temporo-mandibulare. Academia Americana de Durere Orofaciala recomanda termenul de disfunctie temporo-mandibulara (DTM), malocluzia ce era incriminata initial In aparitia sindromului nefiind unanim recunoscuta ca factor cauza[15. Disfunqia temporo-mandibulara se clasifica In doua mari clase: de cauza musculara de cauza articulara DTM de cauza musculara este cea mai frecventa. Tn forma ei pura, nu prezinta modificari radiologice ale articulatiei temporo-man. dibulare ~i poate avea mai multe etiologii, cum ar fi bruxismul, sau Incle~tarea dintilorln timpul zilei la persoanele stresate sau anxioase. Cauza simptomatologiei (durere, jena, spasme ale mu~chilor masticatori) 0 reprezinta hiperactivitatea musculara ~i disfunctii datorate malocluziei. Factorii psihologici pot juca un rol important.
Aceasta entitate deserisa In 1927 de catre Temple Fani denumita plna nu de mult nevralgia Sluder, desemneaza un tip aparte de durere cervico-faciala ce este declan~ata de presiunea pe carotida comuna la pacientii cu nevralgie faciala atipica. Compresia pe artera carotida la ace~ti pacienti declan~eaza 0 durere la nivelul fetei ipsilaterale, ureche, maxilare, dinti sau descendent cervical. Acest tip de durere mai poate apare In maladia Horton (arterita cu celule gigante), ~i a mai fost descrisa la pacientii la care axul carotic a fost deplasat datorita unor tumori. o varianta de carotidinie a fost deserisa de Roseman16 ~i apare la pacienti tineri, sub forma unor atacuri recurente, autolimitante cu durata
de una - doua saptamTni. Tn timpul atacului dureros mi~carea capului, masticatia sau deglutitia exacerbeaza durerile. Aceasta forma beneficiaza de tratament analgezic simplu.
3. Afectiuni dureroase , de cauza psihogena
Sub aceasta denumire putem grupa simptomatologia dureroasa ce apare la nivelul fetei fara 0 cauza obiectiva clara. Majoritatea pacientilor sunt de sex feminin, cu varste tinere, ce descriu durerea ca fiind constanta, extrem de severa, situata profund la nivelul fetei sau la nivelul ~antului nasogenian. Durerea nu raspunde la nici un fel de medicatie analgezica. Din cauza imposibilitatii de a gasi 0 cauza organica, acest sindrom dureros a fost atribuit diferitor factori emotionali sau psihogeni, precum ~iunor tipuri de personalitate. Doar 0 mica parte dintre ace~ti pacienti satisfac criteriile de isterie, marea majoritate suferind de depresii de diferite grade. Multi dintre acesti pacienti, cu sau fara depresie, raspund favorabilla antidepresive triciclice ~i inhibitori de monoaminoxidaza. Durerea faciala atipica, necesita 0 observatie atenta, putand fi un simptom pregnant al carcinomului de nasofaringe.
Este 0 afeqiune de origine psihogena. Apare mai frecvent la femei, Tn decada a patra de varsta, ~i este Tn general Tnsotita de depresii sau anxietate. Durerea are caracter de arsura la nivelullimbii, dispare Tn repaus sau seara ~i reapare dimineata. Nu cedeaza la blocajul chimic anestezic, tratamentul indicat fiind cel psihiatric.
1. Malcolm B Carpenter: Coretext of Neuroanatomy, editia a patra, Williams & Wilkins, pag 176-182,1991 2. Malcom Parsons: A Colour Atlas of Clinical Neurology, editia a doua, Wolfe,1993 3. Ropper AH, Brown RH:Adams and Victor's Priciples of Neurology, editia a doua, McGraw-HilI, 2005 4. Mountcastle VB: Central nervous mechanisms in sensation, Medical Physiology, editia a 14-a, Voll, Partea a 5-a,St Louis, Mosby, 1980, pag 327-605 5. Fields HL, Heinricher MM, Mason P: Neurotransmitters in nociceptive modulatory circuits, Annu rev Neuroscience, 14:219, 1991 6. Zakrewska JM: Major Problems in Neurology, W.B. Saunders Company, Ltd., London, pag. 108-155, 1995 7. Roceanu A, Bajenaru B: Diagnosticul ~i tratamentul cefaleelor, Ed. Amaltea, Bucure~ti, 2005 8. Delasio DJ:Diagnosis and tratment of cranial neuralgias, Med Clin North Am, 75:605-15, 1991 9. Peatfield R, Dodick DW: Headache Classification Subcommitte of the International Headache Society. TnHeadaches, editia a doua, Health Press, Oxford, UK, 2003 10. Gilron I, Booher SL, Rowan JS, Max MB: Topiramate in trigeminal neuralgia: a randomized, placebo-controlled multiple crossover pilot study, Clin. Neuropharmacol, Mar-Apr; 24(20:109-121), 2001 11. Burliba~a C:Chirurgie orata ~i maxilofaciala, Editura medicala, Bucure~ti, 1999 12. Samuels MA: Manual of Neurologic Therapeutics, editia a ~aptea, Lippincott Williams&Wilkins, 2004 13. Jannettta PJ: Posterior fossa neurovascular compression syndromes other than neuralgias. Tn Wilkins RH, Rengacharuy SS: Neurosurgery, editia a doua, McGraw-Hill, New York, pag. 3227-33, 1996 14. Rapoport A, Sheftel F, Tepper S: Conquering headache, editia a treia, Empowering Press, 2001 15. John H Noseworthy: Neurological Therapeutics Principles and Practice, editia a doua, Informa Healthcare, pag211-223,2006 16. Roseman DM: Carotidynia, 85:103,1967 Arch Otolarigology, Ed.
17. Ganuta N, Bucur A: Chirurgie maxilo-faciala, National, 457:469, 2003
Index Volumulll
Carcinomul cu celule acinoase .... Abbe-Estlander 592 Adenocarcinomul polimorf bine diferentiat ... .744, 752, 753, 755, 760 Adenomul canalicular .744,748 .744, 751, 755, 760 Carcinomul ex-adenom pleomorf .. .744, 752, 753 Carcinomul mucoepidermoid ..... .744, 749, 750, 755, 760 Carotid'mia 921 Cavitatea osoasa idiopatica 450, 463, 472,480,483 Cementoblastomul 474, 485, 492, 493,497,498,503,526 Cementomul "adevarat" 492 Cheilita actinica 556,557 Cherubismul ... " , .. 493, 510, 512, 526 Chistadenolimfomul papilar 744, 748 Chistul- dezvoltare 451 Chistul branhial 403, 406, 407, 415 Chistul canalului incisiv 450, 464,525 Chistul canalului tireoglos 403, 404, 409,410,415 Chistul de duct salivar 411 Chistul de eruptie .. 450, 451, 458, 460,525 Chistul dentiger 453, 456, 485, 488,525 Chistul dermoid 403, 404, 405, 409, 414,415 Chistul epidermoid .403,409,410,414,415 Chistul folicular 450, 451, 453, 456, 461,480,482,483,486,525 Chistul gingival al adultului ... 450, 461, 525 Chistul gingival al nou-nascutului 450, 462,525 Chistul globulomaxilar 450, 465 Chistullimfoepitelial benign intraparotidian .742 Chistullimfoepitelial cervical 406 Chistul median al gatu[ui 409 Chistul median mandibular 450, 466, 469,480 Chistul median palatinal 450, 464,525 Chistul mucoid 403, 411 Chistul nazo-labial 420, 465 Chistul nazo~palatin 450, 464,525 Chistul odontogen calcificat 450, 462, 483,487,525 Chistul odontogen glandular .. 450, 463,525 Chistul osos anevrismal 450, 470, 472, 475, 507, 509 Chistul parodontal lateral .... 450, 453, 460, 461,463,470,482,525
Menomu\ c.uc.e\u\e baza\e

Adenomul monomorf Adenomul pleomorf 747, 748, 753, 755, 760
744, 748
.748 .744, 746,
Menomu\ p\eomorf ma\ign
753, 760
Ameloblastomul 453, 457, 462, 463,474,476,479,480,482,483,486, 487,489,490,500,503,509,521,528 Analiza cefalometric " .. , .. , . .778,785,787 Anchiloza temporo-mandibulara .700 Angle 774, 776, 795,804 Aplazia condiliana 685,708 Arnett 776, 777, 778, 786 Artrita 703, 707 Artrocenteza 684, 704 Artroplastia 609, 702, 707, 708 Artroscopia 682, 696, 699, 703, 704, 705 Artroza 678, 699, 706
Blair Boala Albers-Schonberg Boala Bowen Boala Hand-SchUlterBoala Letterer-Siwe Boala Paget osoasa Boala oaselor de marmura Boala yon Recklinghausen Botriomicomul Breslow Brown
789, 792 516 552, 625 512 512 515 '" 516 435 420,426,429 661 640
Caldwell-Lettermann .791 Camille Bernard 592 Candidoza cronica hiperplazica 550,551 Capsulita 687, 695 Carcinoame odontogene 630 Carcinomul adenoid chistic .744, 751, 752,755,760,770 Carcinomul bazocelular .. 557,585,654,656
Chistul periapical 450, 466, 477, 470, 525 Chistul radicular 450, 460, 463, 464, 466,469,470,472,473,480,482 Chistul radicular lateral 450, 460, 463, 466,470,482 Chistul rezidual 450, 453, 466, 470, 480,483 Chistulsebaceu 403, 414 Chistulsialo-odontogen 450, 463, 525 Chistul teratoid .... 402, 403, 404, 405, 414 Chisturile oaselor maxilare - clasificare .. 450 Cilindromul .751 Citologia exfoliativa 562,563 Clark 661 ClasificareaAFIP .760 Clasificarea LAHSAL 830, 831 Clasificarea TNM .759, 767 Clasificarea Valerian Popescu 829 Clasificarea Veau 828 Condilectomia 687, 697, 707 Condilotomia .707 Condromul 493,503,504 Condrosarcomul 627, 629 Constriqia mandibulei 679, 699 Coriostomul 402 Coriostomul 402
Fibro-odontomul ameloblastic .474,485,486 Fibromatoza gingivala 416, 430 Fibromul 416, 420, 422, 423, 426, 428,429 Fibromul ameloblastic 453, 457, 474, 475,483,485,487,490,509,521,525,526 Fibromul cementifiant 501 Fibromulodontogen 474, 488, 489,525 Fibromul odontogen cu celule granulare 488, 489,525 Fibromulosifiant 463, 483, 493, 496, 498,500,501,502,503,521 Fibromul osifiant periferic .... 416, 420, 422, 423,429 Fibroza submucoasa orala 550, 551
Datillo Defectul 0505 Stafne Discectomia Discoplastia Disfagia sideropenica Disostoza cleido-craniana Displazia cemento-osoasa Displazia cleido-craniana Displazia fibroasa Displazia osoasa Dynamic Reference Frame
.789, 791, 806 450, 473, 425 .706 .705, 706, 711 547,551 493, 518 493, 499,521 493,518 475, 493,503 493, 499,521 818
Ganglion santinela 542,563 Glosita sifilitica 551 Glosodinia 922 Granulomul congenital 416, 423 Granulomul eozinofil 512 Granulomul periferic cu celule gigante 416, 420, 421, 423 Granulomul piogen 416, 418, 419, 420,421,422,423,426,429 Grefa osoasa nevascularizata 636 Grefe osoase libervascularizate 531 Grefe osoase liber vascularizate 620, 638 Gu~a linguala 402, 403, 405, 410
Embolizare (In terapia malformatiilor vascul~\e) 522,523 Embollza;re 439, 441 Epulisul Fongenital 416, 423 Epulisul cu celule gigante 420,421,422,423 Epulisul fibfos 416, 420 Epulisul granulomatos 419 Eritroplazia 552, 625 Excizia microchirurgicala Mohs 655
"'-
Hamartomul Hemangiomul 416, 438, Hemangiopericitomul Hemiartroplastia Hemirezeqia de mandibula Hiperplazia ... 402, 416, 417, 428, Hiperplazia condiliana Hipertrofia maseterina benigna Hipoplazia condiliana Histiocitoza X Histiocitoza acuta diseminata Histiocitoza cronica diseminata Histiocitoza cu celule Langerhans Histiocitoza cu celule Langerhans
402 439, 440 416, 443 640 479, 428 430, 441 686 416, 424 683, 686 512 512 512 509, 512,514. 509, 512, 514
Rabdomiomul 416, 436 Ranula 403, 404, 409, 412, 413, 414 Regenerarea osoasa spontana 533 Retrodiscita 687, 695 Rezeqia osoasa marginala 454, 463, 480, 486,492 Rezectia osoasa segmentara 510, 530
SMAS 764 Sarcoame odontogene 630 Sarcoidoza 722, 739, 741 Sarcomul Ewing 627, 628, 629, 642 Sarcomul periostal 627, 629 Schwannomul 433 Sialochistul 403, 411, 412, 414, 426 Sialografia 729,736,740,756 Sialografia .729, 736, 740, 756 Sialometaplazia necrozanta .742 Sialorea 720, 721 Sindromul Costen 921 Sindromul Eagle 920 Sindromul Ernst 921 Sindromul Frey .764 Sindromul Gardner .. 493,496,500, 503, 527 Sindromul Madelung 416, 432 Sindromul Patterson-Kelly 547, 551 Sindromul Plummer-Vinson 547,551 Sindromul Sjogren 722, 739, 740, 741 Sindromul Sturge-Weber 416, 439, 441 Sinovita 695 Surgical Segment Navigator , .819, 820
TNM 565 Teratomul 402 Teste de colorare intravitala 564 Testul cu acridina 564 Testul cu albastru de toluidina 564 Torusul mandibular 505 Torusul palatin 505 Trotter 610 Truffert 613, 615 Tumora "cu mieloplaxe" 507 Tumora Pindborg 483 Tumora Warthin .744, 748 Tumora bruna din hiperparatiroidism ... 493, 509,510,526 Tumora centrala cu celule gigante 453, 472,473,475,487,490,493,507,509,511 Tumora cu celule granulare 416, 433, 434 Tumora mixta .744, 752, 760 Tumora odontogena adenomatoida ..... 451, 453,457,462,474 Tumora odontogena calcificata 483 Tumora odontogena cu celule granulare 488, 489,525 Tumora odontogena scuamoasa ... 474, 475, 482, 525
Vermilionectomia Versatilitatea
588 555
Weber-Ferguson Weber-Ferguson
533 613,645
IutB 00:1
hIDl!Wftl' J!W!Jd 'IPIID
~lV3~W9VtH~M03H9 'JI

Carte Ana

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Carte Ana

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

'/ '/

\ 1\\ \\\ ~\\~

,1.\ \~',\V\I\~\\~\\~ , ~ ~\I\ \IIII \\

\~,\~ ';\.~\\ ' ~~\\\i\\\\\

Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciali

Sub redactia: Alexandru Bucur

Carlos Navarro Vila John Lowry Julio Acero

Or. GHEORGRITI SOGDA.

Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciala

ISBN 978-973-88553-7-3 2. - Bibliogr. - Index. - ISBN 978-973-88553-9-7

616.28-089 616.31-089 616.51-089

Prof. Dr. Carlos Navarro Vila

Dr. Julio Acero

IProf. Dr. John lowry I

Dr. Mihai Bogdan Bueur

Prof.Dr. Nieolae Ganuta

Conf. Dr. Ion Canavea

Dr. Victor Ghita

Dr. Alberto Carreno

Dr. Jose Luis Gil-Diez

Dr. Lucian loma Cioean

Dr. Horia loneseu

Conf. Dr. Bogdan Dimitriu

Prof. Dr. Rudiger Marmulla

Prof. Dr. Drago~Stanciu

Dr. Cristina Padurariu

Dr. Cosmin Totan

Dr. Manuela Popescu

Dr. Roxana Ulici

Dr. Florin Popovici

Medic.?dma~ chiru~gie om-maxito-faciala

10. Chisturi ~i tumori benigne ale partilor moi orale ~i cervico-faciale

11. Chisturi, tumori benigne ~i osteopatii ale oaselor maxilare

12. Tumori maligne oro-maxilo-faciale

13. Patologia articulatiei temporo-mandibulare

14. Patologia glandelor salivare

15. Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe

16. Despicaturi labio-maxilo-palatine

17. Aparate ~i proteze in chirurgia oro-maxilo-faciala

18. Durerea in teritoriul oro-maxilofacial Nevralgia de trigemen

Chisturi si tumori , benigne ale partilor moi orale si cervico-faciale ,

ALE PARTILOR MOl ORALE 51 CERVICO-FACIALE

Chisturile partilor moi orale si cervico-faciale

Chisturi ale partilor moi orale

Chisturi salivare (ale partilor moi orale)

Chisturi ale structurilor anexelor sale

Chistul sebaceu / chistul epidermoid Chistul cu incluzii epidermale

Figura 10.2. Chist dermoid suprahioidian.

ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE

prezinta semne caracteristice de supuratie, evolutie rapida, stare generala alterata;

adenopatia metastatica submentoniera - prezenta unei tumori

Chistul gastrointestinal heterotopic

ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE

Chistul branhial (chistullimfoepitelial cervical, chistul cervical lateral)

tumorile glomusului carotidian (paragangliomul) - au caracter pulsatil; lipomullaterocervicalevolutie extrem de

adenopatii din limfoame (hodgkiniene sau non-hodgkiniene) - consistenta ferma,

Figura 10.5. Chist branhial. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

ALE PARTILOR MOl ORALE SI CERVICO-FACIALE

Chistul canalului tireoglos (chistul median al gatului)

Diagnosticul diferential al chistului canalului tireoglos se face cu alte formatiuni cervicale

ALE PARTILOR MOl ORALE?I

osteomielita arcului mentonier, cu fistulizare

chistul epidermoid/sebaceu suprainfectat ~i fistulizat; adenopatii metastatice submentoniere cu