Plan Dmographie Mdicale

Propositions de lANEMF en Dmographie Mdicale

Introduction
La Dmographie Mdicale Franaise semble aujourdhui satisfaisante pour la majorit de la population. Un rapport de la DREES1 de Juin 2011 estime en effet que 95% de la population a accs un soin de proximit en moins de quinze minutes. Cependant la dmographie mdicale franaise est sur la pente descendante : il ny a jamais eu autant de mdecins en France, mais la gestion catastrophique du Numrus Clausus jusquici conduira une diminution de ce nombre dans les prochaines annes, avant de revenir un niveau globalement semblable dans une vingtaine dannes. Les jeunes sinstallent de plus en plus dans les villes Centre HospitaloUniverstaire (CHU) et dsertent petit petit les zones plus loignes. Enfin, la population vieillit. Les pathologies se multiplient et voluent vers la chronicit et nous aurons donc besoin de plus de soignants lavenir. Mais ce constat est dj celui qui tait fait il y a plusieurs annes ! Il faut donc agir et non attendre comme cela a t fait jusquici, que ce soit pour empcher la situation de devenir vraiment proccupante, ou pour les 5% de la population qui sont plus dun quart dheure dun soin de proximit.1 Pour autant, la coercition nest pas la solution. On peut lire dans une enqute de lIRDES de 2006 : Les politiques de coercition administrative l'installation, qui consistent limiter le nombre de nouveaux professionnels pouvant s'installer dans des zones considres comme en surplus, comme celles conduites au Royaume-Uni, en Allemagne ou en Autriche (Taylor 1998 ; Sibbald 2005 ; Kopetsch, 2003), n'ont pas permis de mettre fin aux ingalits de rpartition gographique. Elles ont ventuellement eu pour consquence de limiter le nombre de mdecins en formation, ces derniers anticipant le fait de ne pouvoir s'installer dans la zone de leur choix, mais n'ont pas permis de rendre les zones mal desservies plus attractives. . En effet, en dix ans, le nombre de candidats aux tudes de mdecine allemandes a t divis par 5. Un rapport du Snat de 2008 fait le mme constat. Il apparat en effet vident que, vu le manque dattrait pour lexercice libral (seuls 10% des jeunes installs choisissent ce mode dexercice), une obligation linstallation aurait pour unique effet de dcourager les derniers jeunes mdecins motivs pour cette faon dexercer. De plus, se concentrer uniquement sur linstallation des jeunes mdecins serait ignorer le gros du problme : le systme de sant volue depuis le soin dun individu vers la sant dune population et il devient pluridisciplinaire. Enfin, il est important de rappeler que la relle problmatique derrire le problme de rpartition des mdecins sur le territoire est une problmatique globale damnagement du territoire.
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Alors que faire ? LANEMF, association reprsentative des 87 000 tudiants en mdecine de France, est depuis longtemps force de propositions sur la dmographie mdicale. En particulier, nous identifions quatre grands axes de travail. Tout dabord, le manque dattrait pour lexercice libral et la mdecine gnrale sont les deux principaux problmes de la rpartition des mdecins. Ils sont mme plus graves que le manque dattrait pour certains bassins de vie, qui ncessite videmment dj des mesures, car ils posent des problmes long terme !
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DREES : Direction de la Recherche des Etudes, de lEvaluation et des Statistiques IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Sant

De plus, le problme de perte de temps mdical (cest dire de temps effectivement utilis par le mdecin pour soigner des patients) que ce soit cause des formalits administratives ou dune mauvaise rpartition des tches entre les professionnels de sant, permettrait sil tait amlior daccroitre le temps pass par patient ou de donner la possibilit aux mdecins de voir plus de patients par jour et donc de diminuer lattente. Les souhaits des futurs et jeunes professionnels est galement une base de travail pour la dmographie mdicale : ils veulent travailler en quipe et non plus seuls, avec lensemble des professionnels de sant et veulent une qualit de vie suprieure celle de leurs ains. Enfin, il est important que les rformes de lactivit et des tudes mdicales aillent dans le sens de la refonte du systme de soin telle quelle est en train de se faire : le soin dun mdecin un individu volue vers la gestion par une quipe pluridisciplinaire de la sant dune population. LANEMF propose donc son Plan Dmographie Mdicale avec trois chelons daction, regroupant dix mesures : Tout dabord de nouvelles mesures palliatives transitoires, avec un effet et une mise en place court terme, en attendant que les autres mesures aient un effet ; Ensuite, des mesures structurelles, moyen terme, modifiant certaines mesures dj mises en places pour les rendre beaucoup plus efficaces ; Enfin, des mesures davenir, plus longues mettre en place et nayant un effet quun long terme mais prennes et qui permettront la mutation de notre systme de soins.

Contacts Presse
Benjamin BIRENE Vice-Prsident en charge de la Dmographie Mdicale demographie@anemf.org - 06 74 83 85 16

Mathieu LEVAILLANT Vice-Prsident en charge de la Communication communication@anemf.org - 06 32 27 68 19

Mesures palliatives et transitoires

Devant lurgence de la situation dans certains bassins de vie, dont la moyenne dge des mdecins gnralistes dpasse parfois 60 ans, et qui sont donc susceptibles de prendre leur retraite dans un dlai de 5 ans, il est ncessaire de prendre des mesures ayant un effet court terme avec une mise en place rapide pour rpondre ces problmatiques. Ces mesures ne semblent pas premire vue prennes et resteraient des mesures dappoint, en attendant dattirer par une politique incitative des jeunes dans ces zones. Pour lANEMF, deux axes sont dvelopper.

1. La Mdecine dlocalise 2. Le Contrat dIncitation Snior lExercice Libral (CISEL)

La Mdecine dlocalise
La mdecine dlocalise est un moyen dassurer la prsence de professionnels de sant (non uniquement de mdecins) dans des zones sous denses sans quils y habitent ou quils aient besoin dy exercer toute lanne. Linfrastructure devrait donc tre fournie aux professionnels, puisque nappartenant aucun dentre eux. La mise en circulation de vhicules quips de matriel mdical semblable celui dun cabinet de ville, tel quun chographe, par exemple, et permettant plusieurs consultations en parallle permettrait une prsence mdicale. Ces Vhicules de Sant PluriProfessionnels (VSPP) seraient utiliss par plusieurs professionnels de sant comme par exemple des mdecins gnralistes, des ophtalmologistes, des cardiologues mais galement des infirmires, des kinsithrapeutes ou des ergothrapeutes, etc Cette mesure avait dj t tente certains endroits il y a quelques annes, la leve du verrou de linterdiction par lordre des mdecins de la mdecine dite foraine permettra une relle mise en place de ces vhicules. Une autre faon de permettre une prsence mdicale dans ces zones serait la mise en place de cabinets ou de maisons de sant pluridisciplinaires appartenant aux collectivits territoriales afin dorganiser des permanences de soignant venant exercer quelques jours par mois dans ces structures. Il pourrait sagir de nimporte quel professionnel de sant, exerant en libral mais aussi, voire davantage, des hospitaliers. Il faudrait alors que leurs frais de dplacements soient rembourss pour que cette mesure soit rellement attractive. La mise en place dun dossier mdical pour le patient partag lensemble des utilisateurs de ces structures permettra un bon suivi du patient afin quil ne consulte pas chaque fois un mdecin qui ne connat ni son histoire, ni ses pathologies. Il est vident que ces mesures ne permettront pas un suivi des patients aussi efficace quune installation dfinitive dun praticien, mais elles sont une aide transitoire apporter ces bassins de vie dont la situation est proccupante. De plus, il faut absolument que ces mesures palliatives soient utilises avec prcision pour tre utiles, cest dire laide dun zonage prcis ralis par les ARS dfinissant les bassins de vie ayant vraiment besoin de ces mesures.

Le Contrat dIncitation Snior lExercice Libral (CISEL)

Certains mdecins hospitaliers souhaiteraient arrter leur exercice dans ces structures pour passer lexercice libral. Pour beaucoup, ils nont plus les mmes exigences que les jeunes installs sur les infrastructures qui doivent entourer leur exercice, comme par exemple des coles pour leurs enfants. Il serait donc bnfique quils choisissent, pour changer leur mode dexercice, une zone sous mdicalise. De plus, lexercice libral pourrait tre pour certains dentre eux, notamment les urgentistes, moins contraignant car plus souple et plus adaptable leur rythme de vie. Le CISEL, Contrat dIncitation Snior lExercice Libral, serait une mesure incitative destination de ces praticiens en fin de carrire pour les inciter choisir ces zones. Il sagit dune nouveaut dans la politique incitative puisquil ne vise pas les futurs ou les jeunes installs.

Pour rendre ce contrat attractif, plusieurs choses peuvent tre imagines : une participation financire des collectivits territoriales, plus simple mettre en place. Cependant, nous avons dj expos que lincitation financire ne suffirait pas, surtout auprs des praticiens en fin de carrire ; des aides pour trouver un cabinet, ce qui semble galement assez simple faire ; un engagement des collectivits de reprendre leur cabinet lorsquils souhaiteraient prendre leur retraite, pour en faire des structures de vacations pour la mdecine dlocalise par exemple.

Pour les mdecins ne voulant pas exercer seul ou remonter un cabinet, les collectivits pourraient galement leur proposer des maisons de sant pluridisciplinaires.

Mesures structurelles
Les mesures incitatives ont dj t cres et de nouvelles ides ont dj germes telles que la tlmdecine. Ces axes de travail nont pas encore permis de vritables avances chacun pour des raisons particulires : manque de coordination, dattrait, de communication Ces ides doivent tre affines pour tre vraiment efficaces, mais ces changements nauraient pas un effet court terme, que ce soit par leur mise en place un peu complexe ou par leur action : ces mesures touchant souvent des tudiants, il faudra patienter jusqu leur installation pour voir leur effet. LANEMF envisage quatre mesures, dans la continuit des deux prcdentes :

3. Lallgement des formalits administratives pour les praticiens 4. La cration dun bureau de coordination rgionale pour la dmographie mdicale au sein des Agences Rgionales de Sant 5. La modifications du Contrat dEngagement de Service Public (CESP) 6. La cration dune commission de coordination nationale de la tlmdecine

Lallgement des formalits administratives pour les praticiens

Aujourdhui, les praticiens passent une trop grande partie de leur temps sur les formalits administratives. En moyenne, au moins un tiers du temps de travail dun praticien est utilis remplir des papiers plutt que pour soigner des patients ! Pour certains, cela peut mme aller jusqu 50% de leurs temps. D'une part, les patients prsentent des pathologies de plus en plus chroniques et de plus en plus complexes, ce qui exige que les mdecins leur accordent de plus en plus de temps qu'actuellement. Dautre part, la baisse du nombre de mdecins venir dans les prochaines annes entranera pour chacun deux la ncessit de grer plus de patients qu'actuellement. Ces deux constats amnent une conclusion qui semble vidente : les mdecins devront soit voir moins de patients par jour, rallongeant lattente pour voir un praticien, soit ils devront les voir beaucoup plus rapidement. Ces deux solutions ne sont pas acceptables. Lallgement des formalits administratives, avec le temps quelles prennent un mdecin, semble donc un moyen simple et efficace de leur offrir plus de temps pour traiter leurs patients. Cet allgement dbuterait par une enqute auprs des mdecins pour dfinir ce qui est le plus chronophage et agir dessus. De plus, runir le plus possibles les formalits, afin den avoir le moins remplir en mme temps, est un autre levier pour cet allgement. De plus, ces charges administratives sont un frein linstallation en libral puisquelles effraient les jeunes qui prfrent en tre en partie dispenss en allant lhpital ou en remplacement. Cet allgement serait donc une mesure incitative linstallation des jeunes en ville. Ajoutons enfin que les formalits administratives linstallation sont galement un frein pour linstallation, qui serait lev par leur allgement ainsi que par le guichet physique quest le bureau de coordination des ARS, comportant des conseillers pouvant accompagner les jeunes praticiens lors de leur installation.

La cration dun bureau de coordination rgionale pour la dmographie mdicale au sein des Agences Rgionales de Sant
La politique incitative du gouvernement nen est pour linstant qu ses dbuts et de nombreuses critiques pe2uvent tre faite celle qui a jusquici t applique par les gouvernements prcdents, qui rendait alors lincitation peu efficace. Tout dabord, il y a un manque de communication vident : daprs une enqute de ISNAR-IMG3 95% des internes de mdecine gnrale nont jamais entendu parler des mesures incitatives. Ce constat, en plus dtre alarmant, explique en partie lchec de lincitation actuelle :

ISNAR-IMG : InterSyndicale Nationale Autonome et Reprsentative des Internes de Mdecine Gnrale

comment voudrait-on quun interne soit incit aprs ses tudes sinstaller dans une zone sous dense grce des mesures sil nen a jamais entendu parler ? De plus, ces mesures sont mises en place par trois acteurs majoritaires diffrents : les collectivits territoriales, les Agences Rgionales de Sant (ARS) et lEtat. Ces acteurs communiquent particulirement mal entre eux crant un manque total de coordination entre toutes ces mesures incitatives. Les ARS tant cens relever toutes ces mesures pour les communiquer en mme temps que toutes les informations sur linstallation via les Plateformes dAppuis aux Professionnels de Sant (PAPS) cela explique la qualit trs htrogne de ces dernires. Mais pire, on observe actuellement une relle mise en concurrence de ces mesures tel quun CESP Rgional en Midi-Pyrnes pour le Service Hospitalier ! Il sagit donc de deux mesures qui perdent toutes les deux en efficacit. Enfin, ces mesures ne rpondent pas toujours aux attentes des jeunes et une modification de ces dernires pourrait tre trs profitable pour un budget peine chang et une efficacit accrue. La cration dun organe de coordination de ces trois agents rsoudrait lensemble de ces trois problmes. Il sagirait dun bureau de coordination rgionale pour la dmographie mdicale au sein des Agences Rgionales de Sant (ARS). Ce guichet unique et physique linstallation, constitu des collectivits territoriales, des conseils rgionaux de lordre des mdecins et des membres des ARS, aurait pour mission de coordonner la mise en place des mesures incitatives de l'ensemble des partenaires, ainsi que leur communication. Ladaptation ou la cration de nouvelles mesures serait aussi de leur ressort. Ces bureaux doivent fonctionner avec lorgane des ARS qui dfinit les zones o existe des problmes daccs aux soins et qui value leur ampleur. La cration de maisons de sant par les collectivits territoriales sans aucune coordination entre elles amne une limite de ce systme : une maison est cense remplacer plusieurs cabinets, fdrer plusieurs zones et tre cre pour rpondre une demande de mdecins. Actuellement, elles sont parfois montes sans aucun projet ou mises en place dans plusieurs communes voisines, obligeant les mdecins choisir entre elles. La tche de grer la cration des maisons de sant pluridisciplinaires dans la rgion serait une des missions de ce bureau afin de dvelopper ces outils, essentiels pour la dmographie mdicale franaise, mais de manire efficace.

La modifications du Contrat dEngagement de Service Public (CESP)

Depuis plusieurs annes, lANEMF tente dexpliquer que les mesures incitatives seraient bien plus efficaces si elles ntaient pas uniquement financires. Le CESP, qui propose 1200 euros par mois brut et un accompagnement personnalis linstallation aux jeunes qui sengagent exercer dans une zone sous mdicalise aussi longtemps quils ont peru cette allocation pourrait donner lieu un accompagnement sans prcdent. Encore une fois, il y a un manque de communication sur ce contrat, mais cela pourrait-tre corrig par le bureau de coordination. Deux modifications pourraient voir le jour. 8

Un CESP adapt la fin du cursus, pour les internes, pourrait tre beaucoup plus incitatif en permettant de faciliter les procdures et les formalits linstallation. Un Interne dciderait darrter de percevoir largent de son CESP sur le nombre dannes quil souhaiterait, priori plutt deux ou trois. Cet argent serait alors utilis pour lui acheter son futur cabinet, embaucher voire payer son/sa secrtaire sur une certaine dure, lui fournir une aide administrative, les accompagner concrtement pour leur installation, l'achat du matriel, etc Ainsi, les internes en toute fin de cursus, nayant pas forcment besoin de beaucoup daide financire et freins dans leur installation en ville par toutes ces formalits, pourraient tre attirs par cette mesure. De plus, pour aller plus loin dans laccompagnement, il serait possible daccorder un tuteur, volontaire, aux internes qui le demanderaient durant le restant de leur internat. Ce tuteur serait un soutien linterne et le formerait la mdecine librale afin de lever le verrou de linconnu. De plus, il laccueillerait en stage. Pour que cet engagement soit valoris pour les tuteurs, linterne pourrait sil le souhaite sengager le remplacer son dpart en retraite. Mais cet engagement ne doit pas tre coercitif, et le choix par linterne de son tuteur est primordial tout comme la possibilit de ne pas prendre cet engagement. Ces deux prcautions sont essentielles sinon cette mesure sera dsincitative. Ces deux mesures touchant avant tout les internes, elles auraient un effet deux ou trois ans aprs leur mise en place, et seraient donc des mesures beaucoup plus rapidement efficaces quune rforme du CESP pour les tudiants en mdecine, mme si cette dernire est importante.

La cration dune commission de coordination nationale de la tlmdecine

La tlmdecine semble une solution pre3nne et efficace pour dsenclaver certaines zones trop loignes. En France, elle nen est encore qu ses dbuts : quelques initiatives voient le jour mais ne concernent pas lensemble des territoires, sont mconnues ou alors mriteraient dtre combines dautres et pour linstant, cela nest pas vraiment possible. De plus, le gouvernement ninvestit pour linstant pas suffisamment dans cette branche de la mdecine. Lexprience internationale nous est essentielle pour progresser dans ce domaine : Une enqute ralise par lASIP4 Sant et la FIEEC5 a tudi plusieurs applications de tlmdecine en Europe et plus particulirement au Royaume-Uni, aux Pays-Bas, en Belgique, en Allemagne, en Norvge et au Danemark. Elle conclut entre autres choses quil existe de relles opportunits vis vis de la Tlmdecine en particulier dans une priode de vieillissement de la population. Mais partout o la tlmdecine sest dveloppe, on observe deux choses : dabord tous ces pays ont tabli de vritables stratgies en matire de tlmdecine. Par exemple, le Danemark qui a tabli ces quinze dernires annes des feuilles de route, cres par le ministre de la sant, les rgions et les gouvernements locaux, avec des objectifs long terme ; ensuite, ils possdent tous un ou plusieurs organismes de pilotage, crs dans cet unique but.
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ASIP Sant : Agence des Systmes dInformation Partags de Sant FIEEC : Fdration des Industries Electriques, Electroniques et de Communication

Do lide de la cration dune Commission de Coordination Nationale de la Tlmdecine. Elle tablirait des plans de dveloppement de la Tlmdecine et aurait donc pour tche de coordonner et de lancer des pistes de travail sur la tlmdecine, via des appels doffres ou des financements pour favoriser les initiatives individuelles. De plus, il est ncessaire de ne pas avancer dans nimporte quelle direction, de prendre en compte le suivi du patient et de prserver limportance de la relation mdecin malade. Cette commission aurait donc galement un rle jouer sur lthique de la mise en place de cette nouvelle forme de mdecine. Pour remplir toutes ces missions, la commission devra runir des reprsentants des syndicats mdicaux, libraux comme hospitaliers, des reprsentants du conseil national de lordre des mdecins, des agences rgionales de sant, du ministre de la sant, et dautres experts en fonction de leurs missions. Sa mise en place doit tre rapide et dfinie comme une priorit en matire de sant publique.

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Mesures davenir
Malgr toutes ces mesures, il est important de mettre en place certaines adaptations, notamment sur les tudes mdicales ou auprs des professionnels de sant au sens large, pour accompagner lvolution du systme de soins. Ces mesures auront videmment un effet plus long terme que les six prcdentes, et ne sont, pour la plupart, pas des relles nouveauts car prnes par lANEMF depuis des annes. Nanmoins, elles seront beaucoup plus prennes que les prcdentes qui, pour certaines dentre-elles, pourraient alors tre supprimes, ntant plus ncessaires. LANEMF propose quatre axes de travail :

7. La Filire Universitaire de Mdecine Gnrale (FUMG) 8. La Dlgation de comptence et la cration de nouveaux mtiers 9. La formation prcoce linterdisciplinarit 10. La dcouverte de tous les modes dexercice durant les tudes mdicales

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La Filire Universitaire de Mdecine Gnrale (FUMG)

Le manque dattrait pour la mdecine gnrale, filire mdicale indispensable qui constitue la mdecine de premier recours, est un rel problme de dmographie mdicale. Parmi les freins de cette dernire, il y a le peu de considration quelle a auprs des autres spcialits mdicales. Le dveloppement de la Filire Universitaire de Mdecine Gnrale est un pas de plus pour la valorisation de cette spcialit. Le dveloppement de la FUMG a plusieurs intrts comme rendre la mdecine gnrale plus attractive notamment en termes de possibilit de carrire universitaire dans les domaines de lenseignement et de la recherche en soins primaires, offrir une plus grande visibilit la spcialit en introduisant l'enseignement thorique et pratique de la mdecine gnrale ds les premiers cycles des tudes mdicales et ainsi faciliter la mise en place du stage de mdecine gnrale au cours du deuxime cycle des tudes mdicales. La FUMG permettrait galement de dvelopper la recherche en mdecine gnrale, particulirement prsente dans dautres pays du monde, comme en Angleterre o elle concerne 50% de la recherche mdicale. La France est particulirement en retard sur ce volet, qui amliorerait considrablement les pratiques de soins en ambulatoire. L'orientation correcte du patient, l'valuation de la gravit et l'art du diagnostic clinique, la veille sanitaire sont autant de sujets possibles de recherche en mdecine gnrale que la FUMG permettrait dapprofondir. Cest un outil indispensable et encore trop peu dvelopp.

La Dlgation de comptences et la cration de nouveaux mtiers

Dans les changements actuels du systme de soins, il est impossible dignorer la volont des professionnels de sant autres que les mdecins dacqurir plus de comptences. Ceci se conjugue bien avec dune part la ncessit dun suivi plus important des patients cause de la chronicit de leur maladie et dautre part avec le besoin de librer du temps mdical pour les mdecins. De plus, dans une vision dun systme compos dquipes pluridisciplinaires, le partage des tches entre professionnels semble logique. Aujourdhui, tout ce qui est fait par un mdecin na pas besoin dtre fait par un mdecin : le renouvellement des lunettes par un orthoptiste, le suivi complet de la grossesse par un maeuticien, sont autant de possibilits de dlgation de comptences dun mdecin vers dautres professionnels de sant. Le mdecin resterait, alors, le coordinateur du rseau dans lequel il a dlgu ses tches. Des exprimentations titre drogatoire sont autorises grce larticle 51 de la loi Hpital- Patient-Sant-Territoire (HPST) sous le contrle de la Haute Autorit de Sant (HAS). Pour autant, les dlgations plus dfinitives se font Loi de Financement de la Scurit Sociale (LFSS) aprs LFSS. Citons par exemple dans le PLFSS 2013 un article qui veut autoriser les podologues renouveler les prescriptions dorthse. Cela se fait, pour linstant, sans concertation avec lensemble des professions. 12

Afin de participer cette rforme du systme de soin, la volont des futurs et jeunes professionnels et afin de librer du temps mdical, lANEMF souhaite que soit lance une rflexion sur les dlgations de comptences entre le mdecin et les autres professionnels de sant avec, autour de la table, lensemble des acteurs (professions de sant, reprsentants des tudiants, des patients, de lEtat, etc). Il sera primordial de dfinir quels actes peuvent tre dlgus et les critres permettant dtablir que la prise en charge du patient ncessite la prsence dun mdecin. Ces dlgations pourraient concerner dans un premier temps les domaines o les protocoles sont standardiss et o les preuves de ces protocoles sont trs fortes, afin de limiter lincertitude. Tout cela doit saccompagner dune dlgation de responsabilits et, videmment, dune adaptation de la formation des professionnels concerns. Enfin, les expriences de linternational, recueillies dans le rapport ralis par Laurent Henart, Yvon Berland et Danielle Cadet en Janvier 2011, poussent une rflexion afin daller plus loin : vers la cration de nouveaux mtiers, intermdiaires entre les mdecins Bac +9 voire 12 ou 15, et les autres professionnels de sant bac +3 ou +5. Par exemple le Canada, les Etats-Unis ou lAustralie qui ont dvelopp des concepts comme linfirmire praticienne ou responsable en labsence de mdecin des soins de premiers recours sont particulirement intressants. Encore une fois, cette cration ne doit pas tre un copier - coller de ltranger, car les situations sont diffrentes, mais le fruit dune rflexion de lensemble des professionnels, des tudiants, etc

La formation prcoce linterdisciplinarit

On ne le dira jamais assez : les jeunes mdecins veulent travailler en quipe, avec tous les professionnels de sant et ce travail en commun est ncessaire la refonte du systme de soin telle quelle est en train de se faire, par exemple avec la cration de maisons de sant pluridisciplinaires. Pour autant, durant les tudes de mdecine, les futurs praticiens ne sont absolument pas forms ne serait-ce qu lexistence des autres professionnels. Paradoxalement, on leur apprend prescrire de lergothrapie sans leur expliquer ce quest un ergothrapeute, quelles sont ses comptences, lapport de son expertise pour le patient, etc Il est donc primordial que, durant les tudes de mdecine, chaque tudiant suive une formation sur les autres professionnels de sant et leurs comptences, les situations o ils doivent faire appel eux, les protocoles de travail en commun qui auront pu tre tablis au terme de larticle 51 de la loi HPST, etc Des cours faits par des mdecins des tudiants dautres professions ou des cours faits des tudiants en mdecine par dautres professions de sant semblent galement une bonne chose, voire mme, plus simple encore, des cours communs entre ces futurs professionnels : il parat facile, voire logique, que des cours sur le suivi de grossesse dune femme soit faits en commun avec des tudiants en maeutique et des tudiants en mdecine. Les objectifs de ces cours doivent videmment tre prciss et lensemble de la formation sur ces sujets ne peut videmment tre commune. Ainsi, cette formation prcoce linterdisciplinarit permettra aux tudiants en mdecine de connatre le champ de comptences de toutes les professions de sant et de travailler avec elles efficacement une fois installs. Surtout, cela leur permettra dorienter de faon plus efficace leurs patients dans le systme de soin. 13

La dcouverte de tous les modes dexercice durant les tudes mdicales

Actuellement, le manque dattrait pour lexercice libral des jeunes mdecins est indniable : alors que 47,1% des professionnels actuels travaillent en libral, 9,5% des nouveaux installs choisissent ce mode dexercice, daprs les atlas nationaux de lanne 2012 du Conseil National de lOrdre des Mdecins. Cela sexplique par plusieurs raisons, dj exposes, comme le manque dattrait pour un exercice isol pour des professionnels forms en quipe, des charges leves, de ladministratif trop important. Tous ces freins seraient levs par un exercice en maison de sant pluridisciplinaire. Mais il en demeure encore un qui est labsence totale dinformation et de formation sur lexercice libral. En effet, les tudiants en mdecine ne sont pas forms lexercice libral, que ce soit de faon thorique durant leurs tudes ou en stage. Le seul accs un cabinet de mdecins se fait via le stage de mdecine gnrale, obligatoire depuis 1997, mais que 49% des tudiants en mdecine ne font pas car les facults ne trouvent pas suffisamment de maitre de stage, ou nen cherche pas assez Le problme semble simple : pourquoi un jeune mdecin choisirait de sinstaller dans un cabinet ou dans une maison de sant sil ny est pas form et sil ny a jamais mis les pieds durant sa formation, alors quil exerce lhpital depuis le dbut ? Le manque dattrait pour la mdecine gnrale, principale spcialit pour les soins de premier recours sexplique en partie par les mmes raisons, auxquelles nous souhaitons apporter la mme rponse. Il est ncessaire de casser lhospitalo-centrisme de la formation mdicale via des stages dans tous les modes dexercice pour les tudiants en mdecine et de faire dcouvrir la mdecine gnrale aux tudiants en mdecine via un stage en mdecine gnrale pour tous. Enfin, la cration durant linternat dun Sminaire dIntgration Professionnel (SIP), formant les praticiens de demain tous les modes dexercices, salaris comme libraux, hospitaliers comme ambulatoires, semble une autre solution pour rtablir la place de lexercice libral dans le systme de soin.

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