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MOSELLE

Fraudes

Lutte contre les fraudes, fautes et abus

lAssurance Maladie de Moselle :
les rsultats pour lanne 2016
Sommaire
La lutte contre la fraude 2

Comment lAssurance Maladie sest-elle 3

organise pour lutter contre la fraude ?
La rgion Grand Est en chiffres 4

La lutte contre la fraude : rsultats 5

combien slvent les fraudes 6

lAssurance Maladie en France ?
A combien slvent les fraudes 7
lAssurance Maladie en rgion Grand
Est ?
A combien slvent les fraudes 8
lAssurance Maladie en Moselle ?
9
Comment se rpartissent les fraudes ?
10-11
Comment lAssurance Maladie
dtecte-t-elle les fraudes ?
12
Les agents enquteurs asserments
13
Que risquent les fraudeurs ?
La lutte contre la fraude
LAssurance Maladie doit garantir chacun le libre accs des soins de
qualit tout en veillant une utilisation efficiente du systme de sant.
La sauvegarde de notre systme suppose un engagement collectif :
la priorit de lAssurance Maladie est dabord, par linformation et
laccompagnement, de faire voluer les comportements en favorisant
le respect des bonnes pratiques et en responsabilisant tous les acteurs.

Mais certains comportements, minoritaires, nuisent au respect des

rgles collectives, pnalisent lensemble des acteurs et doivent en
consquence faire lobjet de sanctions efficaces et appropries. La
loi du 13 aot 2004 renforce les prrogatives de lAssurance Maladie
en matire de contrle et de lutte contre les fraudes, les fautes et les
abus, ainsi que les pratiques dangereuses.

Quels types de comportements sont cibls ?

La fraude :
(dfinition de lOffice europen de lutte contre la fraude)
la fraude est un acte intentionnel de la part dun ou de plusieurs individus visant obtenir
un avantage injustifi ou illgal qui cre un prjudice rel direct et certain pour lAssurance
Maladie. Il sagit galement dun acte de mauvaise foi destin tromper et porter
atteinte aux intrts dautrui.

La faute :
il sagit dun manquement aux obligations dont lorigine peut tre une omission, une erreur,
une imprudence, une ngligence, une ignorance, une mconnaissance (exemples :
mconnaissance dune rgle de cotation, cart entre pratiques et normes lgislatives ou
rglementaires).

Labus :
il sagit dun msusage dun bien, dune prrogative (exemples : cart par rapport
aux rfrentiels mdicaux, abus de prescriptions de mdicaments, darrts de travail,
dhonoraires).

La pratique dangereuse :
le Service Mdical, dans le cadre de ses missions, peut tre amen constater
la dangerosit de la pratique dun professionnel de sant. Ds lors que la poursuite
de cette pratique peut savrer dangereuse, il est de son devoir de la faire cesser.

2
Comment lAssurance Maladie
sest-elle organise pour lutter
contre la fraude ?

En matire de fraudes, fautes et abus, larticle L.114-9 du Code de la Scurit sociale cr

par la loi de financement de la Scurit sociale pour 2006 prvoit que la Caisse nationale
dassurance maladie des travailleurs salaris (Cnamts) transmette tous les ans une synthse
au ministre charg de la Scurit sociale.

Un Directeur coordonnateur rgional de la lutte contre les fraudes,

fautes et abus a t nomm en 2006.
Pour la rgion Grand Est, il runit les rfrents fraudes des caisses primaires des dix
dpartements (Ardennes, Aube, Marne, Haute-Marne, Meurthe-et-Moselle, Meuse, Moselle,
Bas-Rhin, Haut-Rhin et Vosges).
Il veille la diffusion et lapplication des instructions nationales et met en uvre un plan
dactions rgional de lutte contre les fraudes, fautes et abus.
Chaque anne, la Direction de
Les comits oprationnels laudit, du contrle contentieux
dpartementaux anti-fraude (Codaf). et de la rpression des
Les Codaf ont t crs suite au dcret du 25 mars 2010. fraudes (DACCRF) de la
Co-prsids par le prfet de dpartement et le procureur Cnamts, place sous la
de la Rpublique du chef-lieu du dpartement, ils runissent responsabilit du Mdecin
les services de lEtat (police, gendarmerie, administrations conseil national adjoint,
prfectorale, fiscale, douanire et du travail) et les diffuse un plan de contrle
organismes locaux de protection sociale (Ple emploi, contentieux et de rpression
Urssaf, Caisses dallocations familiales, dassurance des fraudes, fautes et abus.
maladie et de retraite, Rgime social des indpendants, Ce plan comporte un volet
Mutualit sociale agricole) afin dapporter une rponse national commun lensemble
globale et concerte aux phnomnes de fraude, des organismes dassurance
qui concernent les prlvements obligatoires ou maladie et un volet local
les prestations sociales. et rgional comportant
Pilots par la Direction nationale de lutte contre notamment des actions
la fraude (DNLF), les Codaf sont comptents laisses linitiative des
sur les fraudes sociales, fiscales et douanires et caisses.
sur le travail illgal. Le Codaf est le lieu de rencontre privilgi
pour prvoir, organiser ou programmer des oprations de terrain en commun (avec au moins
deux partenaires). Il permet galement dorganiser des changes de signalements entre
partenaires lorigine de dtections de fraudes.
3
La rgion Grand Est en chiffres

La rgion Grand Est stend sur un territoire de 57 300 km (4e rgion franaise) et est
compose de 10 dpartements. Elle compte 5,5 millions dhabitants, ce qui reprsente
8,8 % de la population de France mtropolitaine (6e rgion franaise).

Source :
ARS Grand Est

4
La lutte contre la fraude :
rsultats
Depuis plusieurs annes, le montant des fraudes, fautes et abus dtects par lAssurance
Maladie est en constante augmentation. Cest le signe dune intensification de la lutte contre les
fraudes, fautes et abus de la part des organismes sociaux.

Le mouvement est national et les rsultats sont rels : sur lensemble de la France,
cest 1,8 milliard deuros de fraudes et dactivits fautives qui ont pu tre dtectes et
stoppes par lAssurance Maladie depuis 10 ans.

Les contrles toujours plus nombreux et de plus en plus cibls ont lieu sans relche, dans tous
les domaines et vers tous les publics. Les investigations sont de plus en plus efficaces grce
notamment la coordination renforce entre les diffrents organismes et administrations.

Dans un contexte conomique tendu o des efforts sont demands tous, lAssurance Maladie
se doit de garantir tous laccs des soins de qualit tout en veillant la bonne utilisation des
ressources alloues au financement de notre systme de sant.

Pour ce faire, elle cherche dune part faire voluer les comportements, favoriser le respect
des bonnes pratiques, responsabiliser tout un chacun, et dautre part mettre au jour et faire
sanctionner dventuels comportements frauduleux ou abusifs, certes trs minoritaires, mais qui
pnalisent lensemble des acteurs.

5
 combien slvent les fraudes
lAssurance Maladie en France ?
Montant total des fraudes dtectes en 2016 : 244,8 millions deuros,
en augmentation de 5,75 % par rapport 2015.

300

244,8
250 231,5

196,2
200
167,13
160
151,6 156,3 149,4
143
150
120 Montant (en Millions d'euros)

100

50

0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Quelle est la proportion des fraudes par rapport aux dpenses

de sant ?
Sur la France entire
le montant des fraudes et abus dtects reprsente entre 0,1 et 0,2 % des dpenses
de sant rembourses.
depuis 10 ans, la lutte contre la fraude a permis de dtecter des fraudes (et donc
dconomiser) pour un montant cumul de 1,8 milliard deuros.

6
 combien slvent les fraudes
lAssurance Maladie en rgion
Grand Est ?
Montant total des fraudes dtectes en 2016 : 11,595 millions deuros.

Quelle est la proportion des fraudes par rapport aux dpenses

de sant ?
Sur la rgion entire
le montant des fraudes et abus dtects reprsente entre 0,17 % des dpenses de
sant rembourses.

11 595 000

Rgion Grand Est France

7
 combien slvent les fraudes
lAssurance Maladie
en Moselle ?
Montant total des fraudes dtectes en 2016 : 2 374 253 euros.

En Moselle, sur les cinq dernires annes, le montant cumul est de

13 381 359 euros.

4000000
3513958
3500000

3000000

2371014 2329934 2374253

2500000
Montant en euros

2048420
2000000

1500000

1000000

500000

0
2012
1 2013
2 2014
3 2015
4 2016
5

Quelle est la proportion des fraudes par rapport aux dpenses

de sant ?
Pour la Moselle, en 2016
le montant des fraudes et abus dtects reprsente 0.185 % des dpenses de sant
rembourses.

8
Comment se rpartissent
les fraudes ?
Tous les acteurs du systme de soins sont donc susceptibles de faire
lobjet de contrles de la part de lAssurance Maladie : assurs sociaux,
professionnels de sant, tablissements de soins, employeurs.

Professionnels de sant : 74 % (soit 1 744 741 euros)

Facturations dactes fictifs, facturations de prestations non dlivres, cotations dactes
non-conformes aux nomenclatures, non-respect des tarifs, sur cotations, prescriptions
abusives

tablissements : 22 % (soit 531 428 euros)

Surfacturation des sjours, non-respect des rgles de facturation.

Assurs : 4 % (soit 98 084 euros)

Activit non autorise pendant un arrt de travail indemnis, dissimulation de ressources,
non dclaration dun changement de situation, fraude sur leur situation familiale,
falsification de documents...

Professionnels de sant Etablissements Assurs

4%

22%

74%

9
Comment lAssurance Maladie
dtecte-t-elle les fraudes ?
LAssurance Maladie utilise plusieurs moyens de dtection des fraudes,
fautes et abus.

1 Les contrles
Ils sont alatoires, cibls, systmatiques et/ou ponctuels.
Ils peuvent porter sur tout type de prestation : articles de la Liste des Produits et
Prestations (LPP), dclaration daccident du travail, demande de prestation sur
condition de ressources...
Ils peuvent cibler :
des professionnels de sant (cardiologues, pneumologues, chirurgiens orthopdistes,
chirurgiens-dentistes, chirurgiens-stomoto-maxilo-faciaux, mdecins gnralistes,
infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, pharmaciens, transporteurs sanitaires, taxis,,
fournisseurs),
des tablissements (tablissement dhbergement pour personnes ges
dpendantes - EHPAD, service de soins infirmiers domicile - SSIAD, hospitalisation
domicile - HAD),
des assurs (indemnits journalires - IJ, couverture maladie universelle
complmentaire - CMUC, rentes accident du travail, pensions dinvalidit),
des employeurs.

2 Les signalements
Ils peuvent provenir du personnel des Caisses primaires
dans le cadre de leur activit professionnelle.
Les signalements peuvent
galement provenir de nos
diffrents clients :
Les anomalies les plus courantes sont : assurs sociaux,
des ratures sur des prescriptions (dates darrts de travail...), professionnels de sant,
des fausses prescriptions mdicales, employeurs,
des faux justificatifs (fiches de paie). tablissements.

3 linterrogation des bases de donnes

Les fraudes sont dtectes grce :
lanalyse des bases de donnes de lAssurance Maladie (cela consiste rechercher
des incohrences ou des donnes aberrantes concernant un assur, un professionnel
de sant ou un tablissement. Certains indices peuvent aboutir la dcouverte dune
fraude),
des contrles de terrain.
Lanalyse des fichiers permet par exemple de rechercher :
des soins facturs un patient dcd,
des quantits importantes de mdicaments rembourss un assur,
des doubles facturations de professionnels de sant.

Cette liste nest pas exhaustive. De nombreuses analyses sont effectues

quotidiennement ou ponctuellement.
10
4 L analyse dactivit des professionnels de sant
Les contrles mens par le Service Mdical de lAssurance Maladie ont pour objet de
vrifier la ralit, la rgularit, lopportunit mdicale et la qualit des soins.
Ils sinscrivent dans le cadre dune mission de service public et sont raliss dans le
respect du code de dontologie et du secret mdical.
Une charte formalise les engagements de lAssurance Maladie sur ces contrles
contentieux. Les engagements portent sur la transparence des contrles, le respect des
personnes, les droits de la dfense et le respect du contradictoire.

5 Le partenariat
Les organismes partenaires (Caf, Urssaf, Carsat, Ple emploi, DGFIP) mettent des
signalements vers les CPAM et rciproquement.
Exemples :
Signalements Caf dans le cadre de la CMUC avec des dissimulations de ressources
et/ou de vie maritale,
Signalements Urssaf de constats de travail dissimul.

11
Les agents enquteurs
asserments
Les investigations, dites en chambre
Elles sont ralises la Caisse sans contact extrieur qui pourrait alerter la personne mise en
cause. Des investigations de terrain ncessaires linstruction des dossiers des plans nationaux
et rgionaux et de la gestion des signalements internes et externes sont galement menes.

Les enqutes de terrain

Elles ne peuvent tre ralises que par des agents agrs et asserments.
Lagrment est donn par la Cnamts et lassermentation se fait devant un juge du Tribunal dInstance.

Lagent enquteur asserment

Il est missionn par le directeur de lorganisme pour intervenir au domicile des assurs,
des professionnels de sant, des tablissements ou des entreprises afin dexercer le contrle
physique et de recueillir tous les lments ncessaires son enqute dans les conditions
dexercice dfinis par lagrment et lassermentation.

Exemple dintervention dun agent enquteur asserment :

contrle de prsence au domicile des assurs en arrt de travail

La premire tape, purement administrative, consiste procder au ciblage des assurs

et prparer la visite de contrle afin de pouvoir rpondre dventuelles questions.

La seconde tape consiste en la ralisation du contrle. Deux cas peuvent se prsenter :

- lassur est prsent. Lagent enquteur prsente sa carte professionnelle et expose le
motif de sa venue. Une pice didentit est demande systmatiquement pour sassurer
que la personne prsente est effectivement lassur contrl. La visite de contrle se
termine par le remplissage du procs-verbal de prsence.
- lassur est absent. Un avis de passage est dpos dans sa bote aux lettres par
lagent enquteur. Il dispose alors de 48 heures pour justifier son absence auprs des
services de la caisse dassurance maladie. Pass ce dlai, les indemnits journalires
sont suspendues compter du jour du contrle.

12
Que risquent les fraudeurs ?
Selon les instances qui ont t saisies, les consquences et sanctions
encourues peuvent tre :

1 Une rcupration financire

La somme indment perue doit tre rembourse (avec possibilit dextrapolation par
transaction).

2 Un avertissement ou une pnalit financire

Il peut tre prononc par le directeur de la Cpam en plus de lindu :
lavertissement nest pas symbolique. En effet, en cas de rcidive, si un avertissement avait
dj t prononc, les sanctions sont notablement alourdies (pnalit financire double).
la pnalit : le directeur de la Cpam prononce une pnalit financire dont le montant est fix
en fonction de la gravit des faits et de la nature de linfraction.

3 Une suite conventionnelle

Cest--dire prvue par une des conventions nationales rgissant les rapports entre les
caisses et les professions de sant :
suspension temporaire des avantages en nature comme la prise en charge des
cotisations,
suspension pour une priode donne du conventionnement ou du droit dpassement
dhonoraires.

4 Une suite ordinale

Des sanctions peuvent tre prononces lencontre de professionnels de sant par la Section
des assurances sociales du Conseil rgional de lOrdre ou par la Chambre disciplinaire de
premire instance du Conseil rgional de lOrdre : avertissement, blme, interdiction temporaire
ou dfinitive de donner des soins aux assurs sociaux, interdiction dexercer temporaire ou
dfinitive.

5 Une suite pnale

Pour les fraudes les plus graves ou les plus manifestes, une plainte pnale est dpose
systmatiquement par les CPAM auprs du procureur de la Rpublique avec toutes les
consquences possibles pour le fraudeur : amende et mme peines de prison dans certains cas.

En 2016 :
11 plaintes pnales ont t dposes par la CPAM de Moselle (80 en rgion Grand Est) ;
38 avertissements ont t prononcs par la CPAM de Moselle (264 en rgion Grand Est) ;
50 pnalits financires ont t prononces par la CPAM de Moselle pour un montant de
201 042 euros (222 en rgion Grand Est pour un montant de 493 515 euros).

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