Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Dr Laurent MOLINIER
S'il ne fait actuellement aucun doute pour chacun que l'hpital est avant tout destin aux personnes
malades, qui s'y rendent pour tre soigns, il n'en a pas toujours t ainsi. L'hpital tel que nous le
connaissons aujourd'hui a en effet volu au fil des sicles depuis sa cration, en fonction la fois de
l'volution des besoins de la population et de leur prise en compte en termes de priorits politiques.
Le secteur hospitalier franais prsente un paysage vari. Il fait cohabiter diffrents types
dtablissements de statut juridique combinant des modes trs diffrents d'organisation et de gestion,
de financement et de rgulation, de participation aux missions de service public. Les statuts des
personnels travaillant dans ces tablissements sont galement trs varis.
I. Donnes historiques
Jusqu'en 1941, l'hpital fut le lieu d'accueil exclusif des pauvres malades. Jusqu' cette date, il
fallait, quelques exceptions prs, tre indigent ou accident du travail pour tre admis.
L'hpital tait d'abord une institution sociale avant d'tre une institution sanitaire. Elle venait en aide
plus qu'elle ne soignait, mme si elle s'efforait d'appliquer tous les meilleures connaissances
qui restaient limites.
La loi du 21 dcembre 1941 relative aux hpitaux et hospices publics, complte par le dcret du 17
avril 1943, transforme profondment la conception de l'hpital public. La mission de l'hpital passe
ainsi d'une logique de secours aux pauvres celle d'assistance aux malades. Ces textes crent la
fonction de directeur, consacrent l'organisation de l'hpital en services.
Grce la cration, par l'ordonnance du 4 octobre 1945 de la scurit sociale, les hpitaux
dveloppent dsormais leur activit et font face une demande de soins, grandissante et solvabilise,
des travailleurs et de leurs ayants-droits, ainsi que des personnes en situation de prcarit sociale.
La rforme Debr instaure une mdecine hospitalo-universitaire exclusivement hospitalire, en
crant le temps plein mdical. Elle amplifie le rle des hpitaux qui, outre de pourvoir au traitement
(avec ou sans hospitalisation) des malades, doivent assurer la prvention, par les examens de
mdecine prventive et de diagnostic, et la radaptation fonctionnelle. Elles classent les
tablissements en cinq catgories : Centres hospitaliers rgionaux (CHR), Centres hospitaliers
(CH), Hpitaux (H), Hpitaux ruraux (HR), maisons de retraite (anciens hospices). En outre, elles
crent le principe des cliniques ouvertes et du secteur priv pour la clientle personnelle des
mdecins, chirurgiens et spcialistes de l'tablissement.
La loi du 31 dcembre 1970 portant rforme hospitalire dfinit le cadre gnral de
l'hospitalisation ainsi que les bases de la planification sanitaire. Elle dfinit la notion de Service
Public Hospitalier (SPH). Egalit d'accs, galit de traitement, continuit du service, tels sont les
principes qui doivent rgir le fonctionnement du SPH. Les soins dans le service public sont :
- gaux pour tous (sans discrimination des malades),
- adapts en fonction de l'volution mdicale,
- assurs en permanence de jour et de nuit (principe de continuit), ventuellement en urgence.
50
La loi du 31 juillet 1991 instaure les schmas rgionaux d'organisation sanitaire et offre des
alternatives l'hospitalisation. Elle introduit de nombreuses innovations en matire de planification
sanitaire, management hospitalier, organisation hospitalire et coopration entre tablissements, dans
un double objectif de sant publique (qualit et accs aux soins) et de matrise des dpenses
hospitalires.
Elle nonce trois principes fondamentaux : droit du malade au libre choix de son praticien et de son
tablissement de sant, droit du malade l'information (par l'intermdiaire du praticien qu'il
dsigne) et, enfin, valuation par l'tablissement de son activit afin d'amliorer la qualit des soins.
L'ordonnance hospitalire de 1996 veut rationaliser l'hpital et lance l'accrditation. Elle attribue
aux tablissements de sant, qu'ils soient publics ou privs, des missions communes et prvoit pour
chacun des dispositions spcifiques. Elle reconnat l'unicit du systme hospitalier au del du statut
des tablissements. Tous les tablissements sont dsormais, dans l'intrt des malades, tenus
d'assumer certaines missions, d'adopter des conditions techniques de fonctionnement comparables
pour assurer la qualit et la scurit des soins dispenss et de concourir l'valuation de ces soins.
Elle est organise autour de quatre axes :
- la cration d'un systme d'accrditation destin amliorer la qualit de l'offre hospitalire,
- la rgulation rgionale du systme hospitalier avec la cration des Agences rgionales de
l'hospitalisation (ARH),
- la contractualisation comme outil de gestion interne et externe des tablissements,
- le renforcement de la coopration entre les diffrentes structures hospitalires, et entre
mdecine hospitalire et ambulatoire.
L'ordonnance de simplification du 4 septembre 2004 renforce le rle des ARH par le
transfert de comptences encore dtenues par les prfets vers les ARH (scurit sanitaires des
tablissements de sant, suspension du droit d'exercer des mdecins ...). Elle apporte une
simplification de la planification sanitaire et de la coopration sanitaire.
Le plan hpital 2007 vise donner plus de facilits aux professionnels pour la ralisation de
leurs projets, rformer les modes de financement des tablissements publics et privs et leur
offrir de nouvelles possibilits de dveloppement. Les axes retenus de cette rforme sont :
-
desserrer le carcan des rgles d'achats publics pour acclrer les investissements et simplifier
la gestion,
redonner aux tablissements leurs capacits d'innovation et d'adaptation, mais aussi leur
fournir les moyens de leur dveloppement,
51
II. Missions
Les tablissements de sant sont caractriss par leur diversit. Ils sont diffrencis sur les critres
suivants :
- le statut juridique : public, priv but commercial ou but non lucratif,
- les missions : participation ou non au service public hospitalier,
- leur spcialisation : psychiatrique ou autre,
- leur dure de sjour : court, moyen et long sjour,
- leur mode de financement : mise en uvre de la tarification l'activit
selon des modalits diffrentes initialement.
A. Mission de soins
Les tablissements de sant, publics et privs, doivent assurer non seulement les examens de
diagnostic et le traitement des malades, des blesss, des femmes enceintes mais galement leur
surveillance, en tenant compte des aspects psychologiques du patient.
Ils ont pour objet de dispenser :
=> avec ou sans hbergement :
- des soins de courte dure ou concernant des affections graves pendant leur phase aigu en
mdecine, chirurgie, obsttrique, odontologie ou psychiatrie,
- des soins de suite ou de radaptation dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance
mdicale des malades requrant des soins continus dans un but de rinsertion (cure mdicale,
convalescence, radaptation, post cure ...),
=> avec hbergement, des soins de longue dure des personnes n'ayant pas leur autonomie de vie, dont
l'tat ncessite une surveillance mdicale constante et des traitements d'entretien (ce qui les
diffrencie des tablissements du secteur social et mdico-social).
A noter : l'hbergement ne devient plus l'lment dterminant mais s'efface devant la nature des
soins dispenss. On observe en effet une volution historique vers l'allgement de la fonction
d'hbergement au profit des prestations de soins techniques (plateau technique), ce qui se traduit,
dans le secteur public, par une baisse du nombre des journes d'hospitalisation malgr une
augmentation du nombre d'entres.
52
Tableau 1 : Situation des tablissements de sant en 2007 selon le statut juridique (source
SAE 2007)
ENSEMBLE
2 877 tablissements
501 641 lits et places
PUBLIC
1006 tablissements
324 109 lits et places
NON LUCRATIF PSPH
565 tablissements
58 541 lits et places
PRIVE
1871 tablissements
177 532 lits et places
NON LUCRATIF NON PSPH
239 tablissements
14 137 lits et places
LUCRATIF ou COMMERCIAL
1 067 tablissements
104 854 lits et places
2. Indicateurs d'activit
Nombre d'entres et de journes Dure
moyenne de sjour (DMS)
Rapport entre le nombre de journes et le nombre d'entres
Coefficient d'occupation des lits (ou taux d'occupation)
Rapport entre le nombre de journes ralises et le nombre de journes ralisables (nombre de lits
multipli par 365 jours en hospitalisation complte)
Pour information
Chaque jour, 200 000 personnes sont accueillies l'hpital, 60 000 personnes sont accueillies en
clinique et 20 000 interventions chirurgicales ou exploratoires sont ralises.
Chaque anne, 13,5 millions d'hospitalisation sont ralise en France correspondant :
- 150 millions de journes d'hospitalisation,
- 11,4 millions de passages aux urgences,
- 8,5 millions daccueils en hospitalisation de jour,
55
sjours chirurgicaux
accouchements
17%
28%
51%
sjours chirurgicaux
Public
39%
73%
Priv DGF
Priv OQN
56
SSR
long sjour
2%
18%
30%
SSR
2%
26%
Public
Priv DGF
Priv OQN
57
Donnes
administratives
ge
Dure de sjour
G.H.M.
Diagnostic principal
Donnes
mdicales
Diagnostic(s) associ(s)
Groupe
Homogne
de Malades
Actes
assure les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blesss
58
participe des actions de sant publique et notamment toutes actions mdicosociales coordonnes et des actions d'ducation pour la sant et de prvention,
mne, en son sein, une rflexion sur les questions thiques poses par l'accueil et la prise
en charge mdicale,
Il concourt galement :
-
la lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec tous les acteurs et notamment le monde
associatif.
Le Service public hospitalier (SPH) assure aussi les examens de diagnostic et les soins dispenss aux
dtenus en milieu pnitentiaire et, si ncessaire, la prise en charge de ceux-ci en milieu hospitalier
ainsi qu'aux trangers en rtention ou zones d'attente. Il concourt aux actions de prvention et
d'ducation pour la sant dans les tablissements pnitentiaires.
Par ailleurs, les tablissements qui assurent le SPH doivent garantir l'gal accs de tous aux soins
qu'ils dispensent. Ouverts toutes les personnes dont l'tat requiert leurs services, ils doivent tre en
mesure de les accueillir de jour comme de nuit, ventuellement en urgence, ou d'assurer leur
admission dans un autre tablissement.
B. Typologie
Le SPH est assur :
-
par les tablissements publics de sant : CHRU, CHG, CH, CHS, HL,
par les tablissements de sant privs but non lucratif admis, sous certaines conditions,
participer l'excution du SPH,
par les tablissements de sant privs ayant conclu un contrat de concession pour l'excution
du SPH.
De plus, les autres tablissements de sant privs peuvent tre associs au fonctionnement du SPH, s'ils
ont pass une convention avec les organismes de scurit sociale.
1. Les Centres Hospitaliers (CH)
Les CHR ont une vocation rgionale lie leur haute spcialisation et figurent sur une liste tablie par
59
dcrets. Ils doivent assurer les soins courants la population proche, mais galement des soins
techniques de haut niveau (de 2eme ligne, de recours) pour l'ensemble de la population rgionale voire
nationale et internationale.
Les CHU : sont ainsi dnomms les CHR qui ont pass une convention avec une Universit
comportant une ou plusieurs units de formation et de recherche (UFR) en mdecine, pharmacie ou
odontologie.
Les CH non universitaires : ce sont les CH n'ayant pas pass une convention avec une unit de
formation et de recherche. Ce sont les plus nombreux : Les Centres Hospitaliers Gnraux (CHG) et
les Centres Hospitaliers Spcialiss (CHS).
2. Les Hpitaux Locaux (HL)
Ils comportent des units d'hospitalisation destines la pratique mdicale courante. Ils peuvent en
outre avoir des activits de moyen et long sjour.
La loi prcise que les HL ne peuvent assurer des soins de courte dure ou concernant des affections
graves pendant leur phase aigu qu'en mdecine. Pour assurer ces soins, ils doivent passer une
convention avec un ou plusieurs CH publics ou tablissements de sant privs assurant le SPH ou
associs son fonctionnement, qui dispensent ces soins.
C. Organisation administrative
L'organisation des pouvoirs au sein de l'hpital est en pleine volution avec la mise en application de
la loi HPST. Jusqu la fin du premier semestre 2010 :
-
la gestion relve d'un conseil excutif (CE) plac sous l'gide du directeur gnral et
associant l'administration et le corps mdical runis,
Agent administratif nomm par le Ministre ou le Secrtaire d'Etat charg de la sant, aprs avis du
CA, le Directeur d'tablissement prpare les travaux du CA, et notamment le budget de l'hpital et le
projet d'tablissement qu'il lui soumet.
Il est galement charg de l'excution des dcisions du CA et de mettre en uvre la politique
dfinie par ce dernier.
Mais surtout, la loi lui reconnat une comptence personnelle et gnrale sur l'ensemble des
affaires de l'tablissement ne relevant pas des attributions spcifiques du CA. Dans ce cadre, il
assure la gestion et la conduite gnrale de l'tablissement, et en tient le CA inform.
Il exerce son autorit sur l'ensemble du personnel. Il reprsente l'tablissement en justice et dans tous
les actes de la vie civile.
2. Les instances stratgiques et dcisionnelles
a) Le conseil d'administration
Les missions du CA sont recentres sur des fonctions stratgiques, d'valuation et de contrle. En
60
matire stratgique, il adopte les orientations cls de l'tablissement. Il a pour mission d'valuer et de
suivre, sur la base d'indicateurs de rsultats, la mise en uvre du projet d'tablissement. Enfin, ses
pouvoirs de contrle sont renforcs.
Pour information
II dlibre sur :
-
le projet d'tablissement, y compris le projet mdical, ainsi que le contrat d'objectifs et de moyens,
les conventions passes avec un tablissement universitaire et les conventions lies au contrat
d'association avec les tablissements privs but lucratif,
les emprunts,
le rglement intrieur...
La prsidence du conseil d'administration est attribue de droit au maire de la commune. Cela pose
question notamment parce que les zones de desserte des tablissements hospitaliers s'tendent
aujourd'hui, souvent, bien au-del d'une commune, aux circonscriptions dpartementales et rgionales.
Dans les oprations de restructuration, fusion ou association, les maires peuvent tre confronts de
relles contradictions. L'ordonnance maintient, toutefois, la prsidence du conseil d'administration par
le maire pour les CHU et les CH, et par le prsident du conseil gnral pour les CHS. Si le prsident de
droit renonce la prsidence, son remplaant est lu par les collges des reprsentants des collectivits
territoriales (premier collge) et des personnalits qualifies et usagers (troisime collge) et en leur
sein.
b) Le conseil excutif
Le CE assure la gestion de l'tablissement sous l'gide du directeur gnral. Il adopte une
composition mixte administrative et mdicale. Cette mixit vise rconcilier les logiques diffrentes
61
qui s'expriment l'hpital, et dpasser les clivages, au service du seul intrt gnral de
l'tablissement et du patient.
Ce conseil est compos parit de praticiens de l'tablissement, dont le prsident de la commission
mdicale d'tablissement, et dans les centres hospitaliers universitaires, le doyen et des membres de
l'quipe de direction dont le directeur, prsident de droit. Le conseil excutif prpare l'ensemble des
mesures ncessaires l'laboration et la mise en uvre du projet d'tablissement et du contrat
pluriannuel.
le budget, le rapport prvisionnel d'activit, les comptes ainsi que le tableau des emplois,
les rgles concernant l'emploi des diffrentes catgories de personnels, pour autant qu'elles n'ont
pas t fixes par des dispositions lgislatives ou rglementaires,
63
lesquelles, tout ou partie du personnel mdical devient actionnaire. La gestion revt une importance
croissante. Dans les annes 1980, les cliniques ont t pour une part regroupes en chanes, par
rachat. De grands groupes financiers en sont les actionnaires.
Par ailleurs, des confrences mdicales ont t mises en place par la loi de 1991. Elles sont
l'quivalent de la CME dans les tablissements publics. Elles sont charges de veiller
l'indpendance professionnelle des praticiens et de participer l'valuation des soins. Elles
donnent leur avis sur la politique mdicale de l'tablissement, ainsi que sur l'laboration des
prvisions annuelles d'activit de l'tablissement.
VI. Le financement des tablissements de sant
Depuis 1983, et jusqu' la gnralisation du financement par la tarification l'activit telle que
figurant dans le Plan Hpital 2007, il existait principalement deux systmes de financement des
structures hospitalires :
le budget global (appel dotation globale de financement ) qui s'appliquait l'ensemble
des tablissements publics et aux tablissements privs participant au service public
hospitalier,
un systme de paiement mixte au sjour, combinant des rmunrations par prix de journe
et paiement l'acte, qui concernait les cliniques prives.
Les dpenses d'assurance maladie des tablissements privs taient encadres par l'Objectif quantifi
national (OQN), systme de rgulation visant contrler, d'une anne sur l'autre, l'volution des tarifs
des journes et des actes, en fonction des volumes d'activit raliss l'anne prcdente.
Chaque anne, taient fixs, de manire distincte, les taux d'volution de la dotation globale et de
l'OQN qui constituent les deux sous-ensembles essentiels de la part de l'ONDAM consacre aux
tablissements de sant.
Les orientations visent harmoniser les modes de rmunrations des deux secteurs en remplaant les
modes de financement actuels (dotation globale dans le secteur public, tarifs et prestations dans le
secteur priv) par un systme de la tarification l'activit.
A. Principes de la tarification l'activit
La tarification l'activit est une mthode de financement des tablissements de soins qui permet
d'valuer leur rmunration en fonction de leur activit effective pour une prise en charge analogue et
un prix identique. L'activit de l'tablissement est mesure et value par le recueil
d'informations effectu par les tablissements publics ou privs au travers du Programme
mdicalis des systmes d'informations (PMSI).
Bnfices attendus
-
une meilleure quit de traitement par l'harmonisation des modes de financement des
tablissements publics et privs qui repose sur une meilleure prise en compte de l'activit
mdicale et du service rendu au patient,
fond sur l'activit relle des tablissements rmunrs en fonction de cots moyens nationaux
par pathologie, ce systme est une incitation forte la ralisation de gains de productivit
et le vecteur d'une allocation plus quitable des ressources entre les tablissements. Il a t mis
en place dans de nombreux pays, pour certains depuislongtemps (Etats-Unis, Australie), pour
d'autres de manire plus rcente (Irlande, Portugal, Espagne, Italie, Allemagne, Pays-Bas...),
cette plus grande transparence de l'activit hospitalire alimente la rflexion stratgique des
hpitaux et favorise les recompositions internes, en exerant notamment un effet
dcloisonnant sur les services. En rapprochant le mode de financement du secteur public de
celui du secteur priv, la tarification l'activit facilite par ailleurs la conduite des
restructurations externes et encourage ainsi l'utilisation partage des quipements mdicaux et
favorise une recomposition hospitalire face l'parpillement de l'offre,
elle facilite enfin un meilleur pilotage du secteur hospitalier par les ARH. Par son
effet de transparence des cots, elle dveloppe en effet la possibilit de comparer les
hpitaux et constitue un outil d'aide la dcision lors de la planification sanitaire ou de la
ngociation des contrats d'objectifs et de moyens avec les tablissements.
B. Modalits de financement
L'allocation budgtaire est mixte et distingue, d'un ct, les missions de soins qui ont vocation tre
finances directement l'activit et, de l'autre, les missions d'intrt gnral ou missions de service
public (recherche, enseignement, urgences, innovation thrapeutique, rseaux de soins...), dont le cot
n'est pas directement li l'activit, et continuant d'tre assures par des dotations globales.
Trois modalits de financement sont directement lies l'activit ralise et donnent lieu des
paiements spcifiques :
-
le paiement d'un tarif par sjour, dit Groupe homogne de sjour (GHS),
le paiement d'un tarif par prestation pour les activits de consultation externe et les actes
externes d'urgence (hospitalisation publique), de prlvement d'organes, ainsi que
l'hospitalisation domicile (activits non dcrites par les GHS),
Viennent ensuite les modalits de financement mixte, pour certaines activits de soins,
correspondant un montant de ressources annuelles fixes, mais dtermin en fonction de l'activit
ralise. Un forfait annuel financera ainsi les cots fixes lis aux urgences.
Enfin, un financement spcifique est prvu pour les Missions d'intrt gnral et d'aide la
contractualisation (MIGAC) destines couvrir toutes les missions et activits qu'il n'est pas
possible de financer au sjour, l'acte ou d'une manire gnrale dans une unit accessible
facilement la mesure. Ces missions sont davantage concentres dans les tablissements publics,
mais pas exclusivement, et pour certaines de ces missions, dans les tablissements hospitalouniversitaires. Ce groupe comprend trois catgories :
-
toutes les autres missions spcifiques, transversales, comme les SAMU et SMUR, les centres de
rfrence, les activits de soins aux dtenus, certaines actions de prvention. Ces missions
particulires n'obissent pas, l'vidence, aux mmes rgles que les activits de soins en
hospitalisation ou en consultation, ce qui justifie leur financement sous cette forme,
contrats d'objectifs et de moyens entre les ARH et les tablissements. Les MIGAC font
l'objet d'une contractualisation avec les ARH, afin d'en assurer le suivi et l'valuation.
C. Modalits de rgulation
Dans un 1er temps par cette rforme, seule l'activit MCO est concerne.
La tarification l'activit repose sur des tarifs nationaux qui restent aujourd'hui diffrencis selon le
statut des tablissements. En effet, deux barmes de tarifs vont coexister, l'un applicable aux
tablissements antrieurement financs sous Dotation globale de financement (DGF) et l'autre
applicable aux cliniques prives sous Objectif quantifi national (OQN). L'cart entre les deux
barmes tarifaires provient d'une part du primtre distinct des charges et du financement des deux
secteurs hospitaliers, d'autre part de la mthodologie de construction des tarifs, fondamentalement
diffrente ce jour.
Avec l'entre en vigueur de la tarification l'activit, la dcomposition de l'ONDAM dans le
champ des tablissements de sant a t compltement revue. Jusqu'en 2004, l'ONDAM vot par le
Parlement tait ensuite dcompos par le gouvernement en enveloppes : mdecine de ville, hpital,
cliniques et tablissements mdico-sociaux. La dotation spcifique aux rseaux a t constitue par
redploiements sur ces quatre enveloppes. La rforme portant sur la tarification l'activit modifie
lgrement cette procdure pour 2005 en fusionnant l'enveloppe hpital public et cliniques prives, et
en crant des enveloppes spcifiques pour certaines activits des tablissements.
Par ailleurs, la fongibilit complte entre les diffrentes composantes de l'ONDAM relatives aux
tablissements de sant a t organise. Ainsi, l'Objectif de dpenses mdecine chirurgie
obsttrique (ODMCO) est dsormais commun aux tablissements publics et aux cliniques prives. Il
couvre la fois les dpenses tarifes l'activit dans le champ MCO, le financement des
mdicaments et dispositifs en sus des tarifs, et la rmunration forfaitaire de certaines activits cot
fixe important (urgences, greffes...). Cette masse budgtaire comprend une dotation nationale de
financement des missions d'intrt gnral et d'aide la contractualisation (MIGAC), qui maintient
le mode de financement par dotation de certaines activits spcifiques (enseignement, recherche,
innovation, recours), ainsi que les contrats d'objectifs et de moyens conclus avec les ARH.
VII. Les nouvelles dispositions : la loi Hpital, Patients, Sant, Territoire
La loi portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires (HPST) a
t promulgue le 21 Juillet 2009. Elle comporte quatre titres :
-
une organisation rgionale de la sant : les Agences rgionales de sant (ARS) regroupent
sept structures complmentaires, dont les Agences rgionales de l'hospitalisation (ARH), les
DDASS, les unions rgionales des caisses d'assurance-maladie (URCAM) et une partie de
l'activit des caisses rgionales d'assurance maladie (CRAM). Les ARS sont appeles
67
gouvernance des hpitaux : le texte prvoit une nouvelle gouvernance des hpitaux avec un
conseil de surveillance, un directoire et des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens). Il
vise faciliter des cooprations de l'hpital public avec le secteur priv (cliniques...).
L'objectif affich est de dbloquer la vie de l'hpital qui tait fige par la recherche du
consensus ou l'quilibre des lobbies internes. Le souhait est de mettre un seul patron
l'hpital ,
accs aux soins : la loi entend lutter contre l'ingalit des patients en matire d'accs aux
soins. Face l'ingale rpartition des professionnels de sant sur le territoire, la loi veut tenter
de repeupler les dserts mdicaux tout en respectant le principe de la libert d'installation des
professionnels libraux,
prvention et sant publique : le texte prvoit l'interdiction totale de vente d'alcool aux
mineurs et limite la vente d'alcool dans les stations-services. Il facilite l'accs la
contraception, en prvoyant notamment la possibilit pour le pharmacien de dlivrer des
contraceptifs oraux au-del de la priode de validit de l'ordonnance.
Le mot dordre concernant le titre 1 (modernisation des tablissements de sant) est : coordination.
La mise en place d'une nouvelle gouvernance est destine renforcer la direction administrative
des tablissements et les quipes mdicales afin de donner l'hpital plus de souplesse, de ractivit et
d'efficacit.
Du rapport Larcher au projet de loi
La commission Larcher, aprs avoir dress le constat des volutions lgislatives de ces dernires
annes en matire de gouvernance des tablissements publics de sant, concluait la ncessit d'une
clarification des rles des diffrents acteurs et proposait une volution fonde sur trois piliers
complmentaires :
1 - un directeur confort et responsabilis,
2 - un organe dlibrant recentr sur la dfinition d'orientations stratgiques,
3 - un conseil excutif resserr impliquant fortement les mdecins.
Un autre objectif annonc de la rforme tait de rnover le fonctionnement des tablissements de
sant. Dans ce but, le projet de loi ambitionnait de redfinir les missions de service public des
tablissements de sant, de les confier aux tablissements de sant privs en cas d'insuffisance de
l'offre de soins publics et de moderniser le statut des tablissements publics de sant.
A ce titre, la loi "HPST" (chapitre II du titre I, articles 8 21) redfinit les instances de direction et
d'administration des tablissements publics de sant. Elle substitue l'organisation antrieure
(reposant sur un conseil d'administration, un conseil excutif et un directeur), une nouvelle
organisation centre sur le directeur d'tablissement, assist d'un directoire et d'un conseil de
surveillance.
Un directeur confort et renforc
Dsormais le directeur conduit la politique gnrale de l'tablissement et prside le directoire. La loi
marque ainsi une volution notable en transfrant au directeur l'essentiel des pouvoirs qui restaient
dtenus par le conseil d'administration.
Comme par le pass, le directeur reprsente l'tablissement dans tous les actes de la vie civile et agit
en justice au nom de l'tablissement. Il est galement l'ordonnateur de l'tat de prvision des recettes et
des dpenses (EPRD). Il nomme les personnels non mdicaux et a autorit sur l'ensemble des
personnels de l'tablissement.
68
Alors que le directeur tait charg de prparer et d'excuter les dlibrations du conseil
d'administration, il est dsormais investi d'une comptence gnrale concernant les affaires de
l'tablissement autres que celles rserves au conseil de surveillance.
La loi HPST renforce les pouvoirs du directeur dans le domaine de l'organisation interne de
l'tablissement. Elle prvoit que le directeur (en lieu et place de l'ancien conseil d'administration)
dfinit l'organisation de l'tablissement en ples d'activit conformment au projet mdical
d'tablissement, aprs avis du prsident de la commission mdicale d'tablissement et, dans les CHU,
du directeur de l'UFR mdicale.
C'est galement le directeur qui a dsormais comptence pour nommer les chefs de ples sur
prsentation, s'agissant des chefs de ple clinique ou mdico-technique, d'une liste labore par le
prsident de la CME. Les autres chefs de ples (administratifs, logistiques, etc.) sont nomms
directement par le directeur.
Le dispositif de contractualisation interne entre l'tablissement et le chef de ple est galement
maintenu, mais, l encore, il n'est plus prvu d'intervention du prsident de la CME en qualit de
cocontractant. Celui-ci sera seulement consult pour avis afin de vrifier la cohrence du projet de
contrat de ple avec le projet mdical. Dans les CHU, le projet de contrat de ple est galement
soumis pour avis au directeur de l'UFR mdical.
De faon strictement similaire aux fonctions qu'il exerait vis--vis du conseil d'administration, le
directeur prpare les travaux du conseil de surveillance, y assiste et excute ses dlibrations.
Son rle est renforc en matire de gestion du personnel. C'est le directeur qui propose au directeur
gnral du centre national de gestion, sur proposition du chef de ple, lorsqu'il existe, et aprs avis du
prsident de la commission mdicale d'tablissement, la nomination, dans les conditions fixes par
voie rglementaire, du personnel mdical, pharmaceutique et odontologique qui exerce tout ou partie
de ses activits dans l'tablissement public de sant.
Les conditions de nomination du directeur sont galement modifies. La loi prvoit dsormais que le
directeur est nomm :
- par dcret sur le rapport du ministre charg de la sant et du ministre charg de l'universit et de la
recherche dans le cas des CHU,
- par dcret sur le rapport du ministre de la sant pour les centres hospitaliers rgionaux.
Pour les autres tablissements, il est nomm par arrt du directeur gnral du centre national de
gestion sur une liste, comportant au moins trois noms, tablie par le directeur de l'agence rgionale de
sant, et aprs avis du prsident du conseil de surveillance.
Le directeur peut, dans l'intrt du service, tre rvoqu par dcision de l'autorit investie du pouvoir
de nomination, aprs avis du conseil de surveillance.
Du conseil excutif au directoire
La loi 10 HPST substitue au conseil excutif un directoire dont la composition et les attributions
sont rduites. Alors que le conseil excutif tait compos, au maximum de 12 membres (16 membres
dans les CHU), le directoire voit sa composition uniformment fixe, par la loi, 7 membres (9
membres dans les CHU). La loi ne prvoit plus l'exigence d'une composition paritaire du directoire. Si
la loi continue d'imposer la prsence d'un noyau dur de reprsentants des personnels mdicaux,
membres de droit, elle renforce le pouvoir du directeur pour nommer et, le cas chant rvoquer, aprs
information du conseil de surveillance, les autres membres du directoire, tout en exigeant que le
directoire soit compos, en majorit, des reprsentants du personnel mdical, pharmaceutique,
maeutique et odontologique.
Composition du directoire
Dans les tablissements publics de sant, le directoire est compos du :
- Directeur de l'tablissement (prsident du directoire),
- Prsident de la CME (vice-prsident du directoire),
- Prsident de la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques - Prsident de
la commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques,
69
- Membres nomms par le directeur (lorsque ces personnes appartiennent au personnel mdical, celuici doit choisir dans une liste tablie par le prsident de la CME).
Dans les centres hospitaliers universitaires, le directoire est compos du :
- Directeur de l'tablissement (prsident du directoire),
- Prsident de la CME (1er vice-prsident du directoire),
- Directeur de l'UFR ou prsident du comit de coordination de l'enseignement mdical (viceprsident doyen),
- Vice-prsident charg de la recherche (nomm par le directeur sur proposition conjointe),
- Membres nomms par le directeur (lorsque ces personnes appartiennent au personnel mdical, celuici doit choisir dans une liste tablie conjointement par le prsident de la CME et le directeur de
l'UFR).
Le directoire voit galement ses attributions rduites
Alors que l'ancien conseil excutif tait charg de prparer les mesures ncessaires l'laboration et
la mise en uvre du projet d'tablissement, de la prparation du projet mdical et des plans de
formation, de contribuer l'laboration et la mise en uvre du plan de sauvegarde et de redressement,
de formuler un avis sur la nomination des responsables de ple d'activit, et des professionnels de
sant appels travailler conjointement avec la commission des soins infirmiers, le directoire voit sa
mission significativement rduite l'approbation du projet mdical, la prparation du projet
d'tablissement et une fonction de conseil au directeur dans la gestion et la conduite de
l'tablissement.
Du conseil d'administration au conseil de surveillance
Conformment au modle traditionnel de gouvernance des tablissements publics, les tablissements
publics de sant taient dots, depuis la loi du 31 dcembre 1970, d'un organe dlibrant, le conseil
d'administration , dont le directeur tait la fois l'autorit responsable et l'excutif.
La loi HPST substitue au conseil d'administration un conseil de surveillance, dont les attributions sont
recentres sur les orientations stratgiques de l'tablissement et le contrle permanent de
l'tablissement. Le conseil de surveillance est dsormais charg de se prononcer sur la stratgie de
l'tablissement public de sant, de contrler sa gestion et d'intervenir, titre consultatif, sur diverses
questions. Il dlibre sur :
- le projet d'tablissement,
- la convention constitutive des CHU,
- les conventions intervenir avec les syndicats hospitaliers,
- la participation de l'tablissement une communaut hospitalire de territoire,
- les statuts des fondations hospitalires cres par l'tablissement.
Au titre du contrle de la gestion de l'tablissement, il dlibre sur :
- le compte financier et l'affectation des rsultats,
- le rapport annuel sur l'activit de l'tablissement,
- les conventions intervenir, de manire directe ou indirecte, entre l'tablissement et les membres du
directoire ou du conseil de surveillance,
- la nomination du commissaire aux comptes lorsque les comptes de l'tablissement sont soumis
certification.
Il opre, tout moment, les vrifications et contrles qu'il juge opportuns et peut se faire
communiquer les documents qu'il estime ncessaires l'accomplissement de sa mission. Il entend le
directeur sur l'tat des prvisions de recettes et de dpenses ainsi que sur le programme
d'investissement.
Enfin, il est obligatoirement consult sur :
- la politique d'amlioration continue de la qualit et de la scurit des soins, la gestion des risques, les
conditions d'accueil et de prise en charge des usagers,
- les acquisitions, alinations, changes d'immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit
70
72