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Chirurgie de la main 26 (2007) 255277


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Mise au point
Pathologie traumatique de la membrane interosseuse de lavant-bras
Traumatic pathology of antibrachial interosseous membrane of forearm
Marc Soubeyrand a, Clarisse Lafont b, Renaud De Georges c, Christian Dumontier d,*
a
Service dorthopedie, hopital du Kremlin-Bicetre, 78, rue du General-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicetre, France
b
Service de radiologie, hopital Tenon, 4, rue de-la-Chine, 75020 Paris, France
c
Clinique Pasteur, 294, Boulevard du General-de-Gaulle, 07500 Guilherand-Granges, France
d
Service dorthopedie SOS Mains, hopital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France

Resume
La membrane interosseuse (MIO) antebrachiale reste une structure mal connue. Elle est tendue sur environ 10,6 cm entre les cretes
interosseuses du radius et de lulna. Elle presente un aspect en mailles avec des fibres tendues de lulna vers le radius et de haut en bas, et des fibres
tendues de bas en haut entre lulna et radius. La bande centrale, qui represente la portion moyenne des fibres tendues de bas en haut, est la structure
la plus importante fonctionnellement et sa composition est intermediaire avec celle dun ligament. Le role de la membrane interosseuse est double :
elle stabilise transversalement les deux os de lavant-bras et stabilise longitudinalement les deux os de lavant-bras en transferant les forces
transmises au radius par le poignet vers lulna. La transmission de ces forces varie en fait en fonction de la position de pronosupination, de la
position en varus ou valgus du coude et de lorientation du poignet rendant linterpretation des donnees experimentales difficiles. Lavant-bras
forme un tout et lensemble de membrane interosseuse et diaphyse des deux os peut etre assimile a` une articulation radioulnaire moyenne,
intercalee entre les radioulnaires proximale et distale. Lensemble de ces articulations ou verrous agit en synergie pour stabiliser lavant-bras et
optimiser la repartition des contraintes. La perte fonctionnelle dun verrou, a fortiori de plusieurs, va retentir gravement sur la fonction. Le
syndrome dEssex-Lopresti, qui correspond a` la destabilisation des trois verrous, represente la forme la plus seve`re des destabilisations de lavant-
bras.
Limagerie de la membrane interosseuse est difficile meme si limagerie par resonance magnetique (IRM) permet dobtenir des images
statiques, perturbees le plus souvent par les nombreux artefacts lies au traumatisme et au materiel chirurgical. Lechographie dynamique permet de
visualiser les lesions de la membrane interosseuse et devrait saffirmer comme un examen indispensable pour aider le clinicien.
Le traitement chirurgical depend de limportance des lesions des differents verrous. La reconstruction de la membrane interosseuse reste le
geste le plus difficile et les differentes ligamentoplasties proposees narrivent pas a` repondre a` toutes les contraintes biomecaniques. Nous
proposons une ligamentoplastie chirurgicale basee sur la biomecanique de la membrane interosseuse et dont la faisabilite a ete validee par des
etudes cadaveriques. Les premiers cas realises semblent prometteurs.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Abstract
The antibrachial interosseous membrane (IOM) is taught over an average length of 10.6 cm between the diaphyses of the radius and ulna bone.
It looks like a stitch with fibers running from the ulna to the radius and from proximal to distal and fibers running from distal to proximal. The
central band, which is the middle part of the fibers directed from distal to proximal has mechanical properties similar to those of a ligament and act
as a ligamentous structure embedded in the larger membranous complex of the IOM. The interosseous membrane has a double function: it
stabilizes transversally the forearms two bones and stabilizes longitudinally the two bones by transferring loads from the radius to the ulna. Load
transmission varies according to the pronosupination position, the varusvalgus constraints on the elbow and the inclination of the wrist, making
interpretation of the experimental data difficult.

* Auteur correspondant. Institut de la main, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France.


Adresse e-mail : ch.dumontier@gsante.fr (C. Dumontier).

1297-3203/$ see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
doi:10.1016/j.main.2007.09.004
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One should consider the forearm as a whole and the interosseous membrane with the two diaphyses should be regarded as a middle radioulnar
joint, intercalated between the proximal and distal radioulnar joint. Those three articulations or links between radius and ulna act synergistically to
stabilize and optimize repartition of loads. Functional loss of one of these links, and of course of more than one, will severely modify the forearm
function. EssexLopresti lesion, which represents the functional loss of all three links, is the most destabilizing forearm lesion.
Imaging of the interosseous membrane is difficult. MRI allows for static imaging of the interosseous membrane but there are often artifacts due
to previous trauma or surgical procedures. Dynamic sonography helps to visualize all the lesions and will probably be part of the evaluation of every
severe forearm injury.
Surgical treatment depends on the gravity of the lesions of the different links. Interosseous membrane reconstruction is still the most difficult
technique and most of the previously reported ligamentoplasties cannot answer all the biomechanical constraints. We describe a ligamentoplasty
based on the biomechanics whose technique has been validated by cadaveric experiments. First surgical cases are promising.
# 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Membrane interosseuse antebrachiale ; Ligament interosseux ; Essex-Lopresti ; Pronation ; Supination ; Fractures de Monteggia ; Traumatismes de
lavant-bras ; Biomecanique

Keywords: Antibrachial interosseous membrane; Interosseous ligament; EssexLopresti; Pronation; Supination; Monteggia fractures; Forearm injuries;
Biomechanics

1. Introduction syndromes de loges qui touchent preferentiellement les muscles


profonds sinserant partiellement sur la MIO comme le flexor
La membrane interosseuse (MIO) de lavant-bras est une pollicis longus et les flexor digitorum profundus [1]. Son role
structure dont on decouvre depuis peu sa physiologie, nest cependant pas majeur, la simple section de laponevrose
complexe, et sa pathologie, sous-estimee et intriquee avec anterieure de lavant-bras etant experimentalement suffisante
les lesions du coude et/ou du poignet. Elle na ete connue pour decomprimer les loges anterieures et posterieures [2,3],
pendant longtemps que par son role passif de contenant des meme si des controverses persistent, notamment pour le
loges de lavant-bras et par sa participation indirecte aux pronator quadratus [4,5]. La premie`re description clinique

Fig. 1. (a et b) : vue anterieure dun avant-bras gauche.La membrane interosseuse occupe lespace entre les articulations radioulnaires proximales et distales. Les
fibres obliques en haut et en dehors de la membrane interosseuse sont divisees en trois portions proximale, moyenne et distale, et forment en association avec les
diaphyses des deux os, larticulation radioulnaire moyenne.Ru : articulation radioulnaire.
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dune lesion de la MIO fut faite par Curr et Coe en 1946 [6],
quelques temps avant la publication dEssex-Lopresti [7]. On
sest progressivement apercu que la MIO joue un role
mecanique essentiel dans la stabilite de lavant-bras et dans
la pronosupination. Avec les articulations radioulnaires
proximale et distale, elle represente le troisie`me verrou
dynamique de lavant-bras, veritable cle de voute fonctionnelle
intercalee entre le poignet et le coude. Sa pathologie pose des
proble`mes diagnostiques et therapeutiques importants. La
bibliographie concernant la MIO sest rapidement enrichie ces
dernie`res annees, mais de nombreux points restent a` elucider Fig. 2. Avant-bras gauche, vue par en dessous.Coupe transversale de lavant-
concernant aussi bien sa physiologie, sa pathologie que ses bras montrant la variation depaisseur de la MIO et son insertion sur les cretes
modalites therapeutiques. interosseuses des deux os.

2. Anatomie et biomecanique de la MIO


une partie centrale dite ligamentaire (Fig. 1). Les portions
2.1. Anatomie descriptive membraneuses sont constituees de plusieurs bandes qualifiees
daccessoires. La portion ligamentaire est appelee bande
La MIO est une structure dont lanatomie a ete recemment centrale et correspond schematiquement au tiers moyen de la
precisee [8,9]. Elle est tendue entre les cretes interosseuses du MIO. La bande centrale ainsi que les bandes accessoires sont
radius et de lulna. On distingue deux groupes de fibres selon retrouvees chez tous les specimens par Skahen et al. [8]. Seul le
leur orientation de lulna vers le radius : des fibres orientees en nombre de bandes accessoires est variable. La bande centrale
haut et en dehors (de bas en haut et de lulna vers le radius) et est la region la plus epaisse et celle ou` la resistance mecanique
dautres orientees en bas et en dehors (de haut en bas et de est la plus grande au sein de la MIO ; sa rigidite est de 13,1 plus
lulna vers le radius). Les fibres orientees en haut et en dehors ou moins 3,0 N/mm, son module est de 608,1 plus ou moins
sont les plus importantes du point de vue de leur structure et de 160,2 mPa, son etirement au moment de la rupture est de 9,0
leur fonction. Lassociation de ces deux groupes de fibres donne plus ou moins 2,0 % [11]. Elle est aussi rigide quun ligament
un aspect en mailles lie au croisement des fibres. La croise anterieur et posse`de les deux tiers de sa solidite, et elle est
longueur moyenne de la MIO est de 10,6 cm [10]. sept fois plus rigide que le flexor carpi radialis [11,12]. La
On decrit aux fibres dirigees en haut et en dehors, qui sont les bande centrale fait environ 17 mm de large. La bande centrale
plus importantes, nous le reverrons, en trois parties : une partie fait 11 a` 26 mm de large quand on la mesure perpendiculai-
proximale et une partie distale qualifiees de membraneuses, et rement a` ses fibres et 27 a` 35 mm quand elle est mesuree

Fig. 3. (3a) : representation schematique : sur ce dessin representant le muscle supinator la corde oblique apparat tendue entre ses deux insertions sur le radius (en
dessous) de la tuberosite bicipitale et la partie mediale du processus coronodien de lulna.(3b) : vue anatomique posterieure dun avant-bras gauche : la corde oblique
est bien visible, de meme que la bande centrale, dans un plan plus anterieur.
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perpendiculairement a` laxe de lavant-bras selon les auteurs superieur de la bande centrale et la corde oblique (Fig. 4).
[8,13]. Chandler et al. ont detaille les repe`res anatomiques de la Linnervation et la vascularisation de la MIO dependent des
bande centrale [14]. Elle sinse`re environ a` mi-hauteur sur le paquets interosseux [10]. Son innervation, mal precisee, et les
radius (a` 57 % de la hauteur du radius en partant de lepiphyse rapports etroits quelle entretient avec les muscles de la loge
distale pour Tomaino, soit a` 7,7 cm de la tete radiale pour profonde de lavant-bras pourrait faire de la MIO un recepteur
Shaken) et a` la jonction un tiers inferieur a` un tiers moyen sur proprioceptif permettant dadapter la tension des muscles de
lulna (32 % pour Tomaino, soit 13,2 cm de la pointe de lavant-bras.
lolecrane), formant ainsi un angle denviron 20258 par
rapport a` laxe ulnaire [8,15]. Lepaisseur de la MIO est donc
variable selon la hauteur : elle est fine, voire pellucide a` sa
partie basse, tandis que son epaisseur maximale se situe environ
a` son tiers moyen (bande centrale). Dans le plan transversal, la
MIO est plus epaisse au niveau de ses zones dinsertion osseuse
et samincit a` mi-distance entre les deux os (Fig. 2). Mc Ginley
et al. ont evalue avec des mesures Laser et imagerie par
resonance magnetique (IRM), lepaisseur moyenne de la bande
centrale de la MIO a` 2,18 mm plus ou moins 0,20 [16]. La MIO
est lege`rement plus epaisse sur le versant radial.
Les fibres dirigees en bas et en dehors sont moins
importantes. Deux structures ont ete individualisees en leur
sein (Fig. 3) : la corde oblique et la bande proximale. La corde
oblique (chorda obliqua ou ligament de Weitbrecht) prend son
origine au bord lateral du processus coronode et rejoint le
radius immediatement en dessous de la tuberosite bicipitale du
radius. Elle est lege`rement plus epaisse que le reste de la MIO
avec des valeurs comprises entre 2,2 mm et 3,5 mm [16]. La
bande proximale est une structure inconstante.
Histologiquement, les fibres de la MIO prolongent le
perioste du radius et de lulna. La composition de la MIO
associe essentiellement du collage`ne (entre 60 et 90 %,
organise en fibres paralle`les) et des fibres delastine. La
concentration en collage`ne est plus importante dans les regions
proximale et moyenne [15,17]. La bande centrale posse`de les
caracteristiques intermediaires entre un ligament et une
membrane, avec pre`s de 84 % de collage`ne [17]. Une
microvascularisation est presente, plus importante a` proximite
des cretes dinsertion osseuse. Cette vascularisation se rarefie
en se rapprochant du milieu de la membrane. Avec lage, ce
sont surtout la vascularisation et les proprietes mecaniques de la
MIO qui se modifient : la vascularisation sappauvrit, surtout au
milieu de lespace interosseux, tandis que la rigidite des fibres
diminue [18]. La MIO sert a` linsertion musculaire de certains
muscles de la loge anterieure ( flexor digitorum profundus,
flexor pollicis longus) et de la loge posterieure (extensor pollicis
longus, abductor pollicis longus, extensor indices proprius) qui
pourraient avoir un role dans sa tension physiologique [19].
Cette tension de la MIO par les muscles de lavant-bras pourrait
ainsi expliquer les resultats differents observes sur la tension de
la bande centrale entre Nakamura (in vivo) et dautres auteurs
(sur cadavres) [8,20,21]. En distal, la MIO forme une partie de
la face posterieure du compartiment du pronator quadratus
dont le fascia superficiel sinse`re sur la MIO de facon etanche,
ne laissant passer que le pedicule interosseux anterieur [5]. La Fig. 4. Rapports vasculaires de la MIO (vue anterieure dun avant-bras
MIO entretient des rapports etroits avec le paquet interosseux gauche).(4a) : larte`re interosseuse anterieure court a` la face anterieure de la
MIO avant de sengager dans le m. pronator quadratus.(4b) : representation
anterieur qui longe sa face anterieure, et avec larte`re schematique des rapports vasculaires. 1 = arte`re brachiale ; 2 = arte`re inter-
interosseuse posterieure, branche de larte`re ulnaire, qui osseuse posterieure ; 3 = arte`re ulnaire ; 4 = arte`re radiale ; 5 = arte`re inter-
traverse la MIO a` sa partie superieure passant entre le bord osseuse anterieure qui court sur la face anterieure de la MIO.
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2.2. Biomecanique de la MIO provoque un recrutement progressif des fibres de la MIO lors de
la pronosupination (Fig. 5).
La physiologie de la MIO fait intervenir des composants Les fibres les plus importantes mecaniquement sont obliques
passifs (les deux os de lavant-bras et les fibres de la MIO) et de bas en haut et de lulna vers le radius. Le vecteur de force
actifs (les muscles). La MIO est composee dun ensemble de quinduit la mise en tension dune de ces fibres est paralle`le a`
fibres avec une composition en collage`ne tre`s importante cette fibre. Ce vecteur oblique est la somme dun vecteur
proche de celle des ligaments. Chaque fibre est donc vertical (stabilite verticale) et dun vecteur transversal (stabilite
lequivalent dun ligament. Un ligament est une structure transversale) [26,27]. La composante verticale du vecteur lutte
inextensible qui nest fonctionnelle que lorsquon la met en donc contre lascension du radius (stabilite verticale), tandis
tension (un ligament detendu nest pas fonctionnel). La tension que la composante horizontale lutte contre leloignement
dun ligament depend directement de la distance spatiale qui radioulnaire (stabilite transversale) (Fig. 6). Le vecteur force,
separe ses deux points dinsertion. Chaque fibre de la MIO induit par les fibres orientees en bas et en dehors, participe aussi
sinse`re sur le radius dun cote et sur lulna de lautre. Le radius aux stabilites verticale et transversale, mais a` un moindre degre.
et lulna ne sont pas des os rectilignes, et limportance de leur Lobservation de preparations anatomiques ainsi que les
geometrie (courbure pronatrice et supinatrice du radius. . .), et donnees de la litterature permettent de dire que, selon le degre
la gravite des cals vicieux qui peuvent les affecter, est bien de pronosupination, les secteurs de la membrane qui sont
connue [2225]. Durant la rotation du radius autour de lulna, la tendus et donc fonctionnels ne sont pas les memes [20,21,2832].
geometrie des deux os fait que la distance entre les points Il existe un phenome`ne de recrutement des fibres au cours
dinsertion des fibres de la MIO varie : certains points se de la pronosupination. Dans son ensemble, la MIO est
rapprochent (les fibres se detendent), tandis que dautres lege`rement plus tendue en supination quen pronation. En
seloignent (les fibres se tendent). Ce phenome`ne dynamique revanche, lorsque lon conside`re separement les differents

Fig. 5. Mise en tension de la MIO selon les mouvements de pronosupination.La portion proximale de la MIO est en tension maximale lors de la pronation, tandis que
la partie distale se tend surtout en supination.
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Fig. 6. Les vecteurs de force au niveau de la MIO.La MIO participe aux


stabilites transversale et longitudinale. Si lon conside`re le vecteur (V) qui
materialise la tension vehiculee par chacune des fibres de la MIO, celui-ci se
decompose en un vecteur transversal (Vt) et un vecteur longitudinal (Vl) qui
correspondent respectivement aux composantes de stabilite transversale et
longitudinale.

secteurs de la MIO, on se rend compte que chacun a un


comportement specifique. La portion proximale est en tension
maximale lors de la pronation. La bande centrale est en tension
maximale lors de la rotation neutre. La portion distale est en
tension maximale lors de la supination. Ainsi, en association avec
les articulations radioulnaires proximale et distale, la MIO
contribue a` reguler et harmoniser la pronosupination.
La mise en tension des fibres orientees en haut et en dehors
aura pour effet de transmettre a` lulna les charges qui montent
depuis lextremite distale du radius vers lextremite proximale
du radius. Quand elle est mise en contraintes longitudinales, la
MIO se rompe deux fois sur trois en son milieu (partie la plus
fine) pour un etirement de 10,34 plus ou moins 2,46 mm [11].
Ce transfert de charges longitudinales qui se produit entre le
poignet et le coude a ete etudie par plusieurs auteurs et repose Fig. 7. Transmission de contraintes axiales.La transmission des contraintes
longitudinales est assuree essentiellement par le radius (80 % environ, avec des
en tre`s grande partie sur la bande centrale [8,12,13,3339]. Il en
variations expliquees dans le texte) au niveau du poignet et par lulna au niveau
ressort que, lorsque lon soumet le poignet a` une force du coude (60 % environ, memes remarques que precedemment). La difference
longitudinale, celle-ci est transmise a` lavant-bras via le entre la repartition radioulnaire des contraintes est liee a` la transmission de
complexe radioulnocarpien (Fig. 7). La majorite de cette charge par la MIO.
force passe par la radiocarpienne (de 60 % a` 94 % selon le
degre dinclinaison, de flexionextension du poignet et de
rotation de lavant-bras), le reste passant par lulnocarpienne.
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Au coude, la repartition du transfert de charge est largement


modifiee, voire inversee, avec environ 60 a` 70 % de la force qui
transite par lhumeroulnaire contre 30 % par lhumero
radiale. Limportant est de retenir que physiologiquement, au
niveau du poignet, cest le radius qui transmet la majorite des
contraintes longitudinales, tandis quau niveau du coude, cest
lulna. Ces valeurs ne sont que des estimations et elles varient
en fonction de la position du poignet (flexionextension,
inclinaison ulnaire ou radiale), de la rotation de lavant-bras et
de la position du coude (flexionextension, valgusvarus). Le
transfert de charge du radius vers lulna est dautant plus
important que le coude, soit en varus (absence de contact de la
tete radiale), que lavant-bras est en supination et que le poignet
est en inclinaison radiale [36,40,41]. Ce transfert de charges est
plus important en pronation quand la tete radiale est resequee,
plus important en position neutre quand elle est intacte
[8,26,38]. La resection isolee de la tete radiale permettait une
ascension du radius de 7 mm dans le travail de Rabinowitz, la
section de la MIO napportant pas de reels changements [42].
Dans ce meme travail, la section isolee de la MIO ou du
complexe triangulaire du poignet (TFCC) navait pas
dinfluence mesurable sur la migration superieure du radius
quand la tete radiale etait intacte ; a` linverse la section associee
des deux structures entranait une migration proximale majeure
du radius dont la tete venait en contact avec le capitulum. On
notera aussi le parallelisme quil y a entre le volume de chacune
des quatre epiphyses (ulna et radius proximaux et distaux) et
limportance des contraintes quelles vehiculent : les tetes
ulnaire et radiale transmettent moins de contraintes et ont un
Fig. 8. Les instabilites possibles de lavant-bras liees a` une lesion de la
volume moins important que les epiphyses radiale distale et MIO.Linstabilite antebrachiale peut se faire verticalement (tendance a` lascen-
ulnaire proximale. Ce transfert de charge sope`re a` travers les sion du radius) ou transversalement (vue inferieure dune luxation dorsale de la
differentes articulations radioulnaires, via les ligaments qui tete ulnaire).
les unissent. En distal, cest surtout le TFCC qui intervient,
alors quau niveau moyen, cest la MIO. Pour Hotchkiss, une ligaments radioulnaires distaux palmaire et dorsal et du
fois la tete radiale resequee, le tiers moyen de la membrane complexe ligamentaire du poignet connu sous le nom de TFCC.
interosseuse vehiculait 71 % des contraintes contre 8 % pour le A` partir des travaux biomecaniques et de la physiopathologie,
complexe ligamentaire radioulnaire ou TFCC [13]. Tejwani nous proposons de definir une troisie`me articulation radio
et al. ont prouve que lorsque la MIO etait sectionnee, ulnaire que nous qualifions de moyenne formee par la MIO et
lintegralite des forces verticales transmises au extremite les diaphyses ulnaire et radiale.
distale du radius etaient retrouvees au extremite proximale du
radius [35]. Il ny a pas de transfert de charges entre le radius et 3. Concept des trois verrous antebrachiaux
lulna lorsque la MIO est detruite [12,34,43] (Fig. 8).
Enfin, la compression axiale de lavant-bras a egalement Contrairement aux autres segments de membre comme le
tendance a` deformer les os de lavant-bras [44]. La composante bras ou la cuisse, lavant-bras est plus quun simple segment de
transversale de la MIO limite lecartement des articulations membre intercale entre des articulations sus et sous-jacentes :
radioulnaires et la courbure des os de lavant-bras, en lavant-bras est un veritable complexe articulaire en soi.
augmentant du coup les contraintes axiales [26,34]. L unite radioulnaire [45] doit etre apprehendee comme
lassociation de trois verrous que sont les articulations
2.3. Le concept darticulation radioulnaire moyenne radioulnaires proximale (verrou proximal), moyenne (verrou
moyen) et distale (verrou distal). Letat de ce menage a` trois
Lanatomie fonctionnelle de la MIO est intimement liee a` va conditionner la qualite de la biomecanique antebrachiale.
celle de lavant-bras. On decrit classiquement deux articula- Suivant la meme logique, Hagert a assimile lavant-bras a` une
tions radioulnaires : une proximale et une distale. Larticula- articulation bicondylaire, au meme titre que le genou, dont
tion radioulnaire proximale se compose de la tete radiale, de laxe de rotation passe et par la tete radiale et par la tete de
lincisure radiale de lulna, du ligament annulaire et du lulna [46]. Toujours en comparant lavant-bras et le genou, on
ligament carre de Denuce. Larticulation radioulnaire distale peut faire lanalogie entre le pivot central (ligament croise
se compose de la tete ulnaire, de lincisure ulnaire du radius, des anterieur et posterieur) et la MIO.
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Fig. 9. Stade 1 : atteinte dun seul verrou.1D = atteinte isolee du verrou distal par fracture de lextremite distale du radius et luxation radioulnaire distale ;
1M = atteinte isolee du verrou moyen par fracture des deux os de lavant-bras (instabilite, schema de gauche) ou synostose radioulnaire (blocage) ; 1P = atteinte
isolee du verrou proximal par synostose (blocage, schema de gauche) ou instabilite par resection de la tete radiale.

Chacun des trois verrous doit etre mobile et stable. Trois  labsence dun seul verrou peut etre compensee par la
etats peuvent caracteriser un verrou pathologique : son blocage, normalite des deux autres ;
son instabilite ou son absence. Afin dillustrer ces propos, on  la resection isolee de la tete ulnaire selon Darrach
peut donner les exemples suivants (Fig. 9) : correspond a` labsence de verrou distal. Les suites de
cette intervention sont bien connues et la pronosupination
 une synostose radioulnaire proximale correspond a` un nest pas perturbee quand les verrous proximal et moyen
blocage du verrou proximal ; sont intacts [51]. Il existe parfois une instabilite du
 une luxation de la tete ulnaire correspond a` une instabilite du moignon distal qui correspond a` une destabilisation
verrou distal ; transversale, qui nest pas associee a` une destabilisation
 une resection de la tete radiale correspond a` une absence longitudinale dans ce cas,
du verrou proximal ;  il en est de meme pour la resection de la tete radiale qui
 une resection de la tete ulnaire correspond a` une absence du correspond a` la perte du verrou proximal et dont les
verrou distal ; resultats sont bons lorsque les verrous moyens et distaux
 une dechirure de la MIO ou une fracture diaphysaire des deux restent intacts [52,53]. Une migration proximale de 1,9 mm
os correspondent a` une instabilite du verrou moyen. a ete rapportee a` long terme apre`s resection de la tete
radiale, la MIO empechant que celle-ci saggrave avec le
En se basant sur ces constats et sur letude de la litterature, il temps [54],
est possible de faire plusieurs remarques importantes :  une section isolee de la MIO naura pas de consequence
fonctionnelle tant que les articulations radioulnaires
 le blocage dun seul verrou va a` lui seul bloquer lensemble proximale et distale sont intactes comme nous avons pu
de lavant-bras ; le constater sur les pie`ces anatomiques,
 une synostose radioulnaire isolee des articulations radio  la destabilisation de deux verrous ne peut pas etre compensee
ulnaire proximale ou distale va bloquer toute la prono par la stabilite isolee du dernier ;
supination,  une resection de la tete radiale (verrou proximal absent)
 dans les blocages de la pronosupination, situation bien pratiquee lorsque la MIO est rompue (verrou moyen
connue des chirurgiens orthopedistes pediatres, une des instable) va saccompagner dune destabilisation globale
lesions anatomopathologiques associee est la retraction de de lavant-bras avec ascension progressive du radius et
la MIO qui correspond au blocage du verrou moyen. La donner un mauvais resultat clinique [55]. Cette situation
section de la MIO est un des gestes fondamentaux pour correspond au syndrome decrit initialement par Essex-
liberer la pronosupination [4750], Lopresti en 1951 [7],
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 la section des ligaments radioulnaires, du TFCC (verrou analogie, on peut penser que les instabilites radioulnaires
distal) et de la MIO (verrou moyen) saccompagnent dune distales observees dans la polyarthrite rhumatode
instabilite de la radioulnaire distale meme si la radio saccompagnent, a` plus ou moins long terme, dune
ulnaire proximale est intacte [56], distension progressive de la MIO (C. Fontaine, Commu-
 la destabilisation dun verrou est exceptionnellement isolee et nication personnelle),
saccompagne generalement dune lesion associee ligamen-  une fracture dapparence isolee dun des deux os est
taire ou osseuse (Fig. 10) ; rarement isolee. La plus frequente est la fracture isolee de
 les luxations dites isolees de la tete ulnaire sont tre`s lulna par mecanisme direct (posture de protection contre
probablement plus une vue de lesprit quune realite. En un agent vulnerant a` laide de lavant-bras). On definit les
effet, il semble tre`s probable quune telle lesion lesions de type Monteggia par lassociation dune fracture
saccompagne forcement dune lesion associee de la de lulna avec une disjonction radioulnaire proximale et
MIO (partielle ou totale). Plusieurs auteurs ont bien les lesions de type Galeazzi par lassociation dune fracture
demontre que larticulation radioulnaire distale etait en du radius avec une disjonction radioulnaire distale
grande partie stabilisee par la MIO. Une MIO et une (Fig. 10B),
articulation radioulnaire proximale intacte peuvent  Leung et al. ont decrit recemment une nouvelle entite
restabiliser une radioulnaire distale intrinsequement nosologique quils ont baptise crisscross injury. Ces lesions
instable [5658]. Watanabe et al. ont demontre quune se definissent par lassociation dune atteinte des verrous
instabilite radioulnaire distale ne pouvait se produire que proximaux (fracture ou luxation de la tete radiale) et distal
si la MIO est rompue [56]. La portion moyenne de la MIO (luxation de la tete ulnaire) avec une MIO intacte (verrou
stabilise dorsalement le radius, tandis que la portion distale moyen) [60]. Dans ce type de lesion, la MIO est le pivot
stabilise la radioulnaire distale dans toutes les directions. autour duquel les deux verrous extremes se disloquent.
Pour Gofton et al., si la radioulnaire proximale est intacte,
une dislocation de la radioulnaire distale ne peut se 4. Stabilite et instabilite de lavant-bras
produire quen cas de dechirure associee de la MIO [59].
Pour Kihara et al., une section des ligaments radioulnaire Lavant-bras doit etre stable et mobile. Sa stabilite repose sur
distaux et du TFCC ne suffit pas a` disloquer la radio le composant osseux (radius et ulna), mais aussi sur le
ulnaire distale tant que la MIO est intacte [25]. Par composant ligamentaire (ligament annulaire, MIO, TFCC. . .).

Fig. 10. Stade 2 : atteinte combinee de deux verrous.(10a) : une luxation isolee de la tete ulnaire parat improbable sans lesion associee de la MIO (schema de
gauche).La luxation des deux articulations radioulnaires proximales et distales avec une membrane interosseuse intacte a ete decrite recemment sous le nom de
crisscross injury (schema de droite).(10b) : les associations fracturaires dun os de lavant-bras a` une luxation radioulnaire. Lesions dites de Monteggia et de
Galeazzi.
264 M. Soubeyrand et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 255277

Le composant ligamentaire assure le positionnement relatif des


deux os entre eux [42,61]. La faillite du composant
ligamentaire definit la dislocation radioulnaire. Chaque verrou
se comporte comme un volant qui conduit le radius dans sa
course autour de lulna. Comme nous lavons vu plus haut, il
faut au moins deux verrous intacts pour que la course du radius
autour de lulna soit physiologique.
La stabilite doit etre assuree dans deux directions : verticale
(stabilite longitudinale) et transversale (stabilites antero
posterieure et mediolaterale). Lavant-bras doit etre stable
quelle que soit la position de rotation de lavant-bras.
La stabilite verticale (longitudinale) correspond au maintien
des hauteurs relatives du radius et de lulna. Elle se manifeste
notamment par la normalite de lindex radioulnaire distal :

 au niveau du verrou proximal, cest la tete radiale


essentiellement qui assure cette stabilite ;
 au niveau du verrou moyen, cest la MOI ;
 au niveau distal, cest surtout le TFCC, meme si la forme de la
radioulnaire distale peut avoir une certaine influence [62].

La stabilite transversale correspond au maintien des rapports


anteroposterieur et mediolateral entre les deux os. Elle se
manifeste par le maintien de la distance entre les deux os
(absence de diastasis radioulnaire, absence de luxation radio
ulnaire proximale ou distale) :

 au niveau du verrou proximal, cest surtout le ligament Fig. 11. Role de larchitecture osseuse dans le maintien de lecart entre les
annulaire et accessoirement le ligament carre qui assurent deux os de lavant-bras.Chez cette patiente, la pseudarthrose intentionnelle
au-dessus dune arthrode`se radioulnaire distale a entrane une instabilite
cette stabilite ; transversale avec un conflit radioulnaire se traduisant par une encoche sur
 au niveau moyen, ce sont essentiellement la MIO et les le radius.
muscles a` insertion mixte radiale et ulnaire ( pronator teres,
flexor digitorum profundus, pronator quadratus). Cette
composante de stabilite transversale a notamment pour effet
5. Lavant-bras, le coude et le poignet
de diminuer les contraintes qui sexercent sur la convexite des
deux os [44]. Ces contraintes sont a` lorigine des fractures des
Ces concepts des trois verrous ne peuvent etre consideres
deux os par traumatisme indirect. Ainsi, en diminuant
isolement, et il faut egalement inclure les autres elements des
lintensite de ces contraintes, la MIO aurait un role preventif
articulations du coude et du poignet. Toute modification de la
sur les fractures des deux os en absorbant et en repartissant
stabilite et des rapports intrinse`ques de lavant-bras va avoir des
lenergie vulnerante. Cest sur la base de lintegrite de la MIO
repercussions sur le coude et le poignet avec lesquels il
(et son role de stabilisation transversale) que repose le
sarticule :
traitement traditionnel (orthopedique) des fractures de
lavant-bras en chine [63] ;
 une ascension du radius (instabilite verticale) va entraner des
 au niveau distal, ce sont le TFCC et les ligaments radio
conflits ulnocarpien (ulna long relatif) et humeroradial
ulnaires distaux (palmaire et dorsal).
(entre lextremite proximale du radius et le capitulum) ;
 une luxation ou une fracture des tetes ulnaire (instabilite
Cette stabilite transversale est liee egalement a` la forme des transversale) ou radiale entranera des perturbations dans le
articulations radioulnaires, distales et proximales, qui, par fonctionnement du poignet ou du coude.
leur evasement, assurent leloignement des os de lavant-bras.
Cet eloignement physiologique permet, par exemple, le 5.1. Mobilite de lavant-bras et pronosupination
passage de la tuberosite radiale en face de lulna au cours
de la supination. La resection distale de lulna, a` linverse, Le complexe articulaire antebrachial est directement dedie a`
autorise le rapprochement progressif des deux os avec un mouvement : la pronosupination [45,64]. Une prono
lapparition dun conflit mecanique, qui se traduit habituel- supination normale implique que les trois verrous antebra-
lement par une simple encoche, conflit qui est parfois chiaux soient stables et libres. Le mouvement de prono
douloureux et genant (Fig. 11). supination, au sens large, sassimile a` un phenome`ne de
M. Soubeyrand et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 255277 265

rotationderotation des differentes articulations qui participent devant toute atteinte traumatique de lavant-bras, il faut essayer
au mouvement. de comprendre le mecanisme lesionnel et rechercher la lesion
Lulna a une faible mobilite dans les mouvements de prono osteoligamentaire associee. Comme nous lavons vu plus haut,
supination, mais cette mobilite na reellement dinfluence que une lesion osteoligamentaire de lavant-bras est rarement
dans les contraintes au niveau du coude et pour le dessin des isolee : a` une lesion dune partie du cadre antebrachial sassocie
prothe`ses totales de coude [65]. Si lon se place a` lechelle de tre`s souvent une autre lesion. Les dechirures de la MIO seront le
lavant-bras, cest le radius qui tourne autour de lulna. Ce plus souvent secondaires a` un traumatisme longitudinal, tel
dernier ne bouge pas, il est le referentiel du mouvement : on quune chute avec reception sur la main avec poignet etendu,
parle alors de pronosupination a` lulna fixe . Laxe de cette comme lont montre des etudes cadaveriques [69]. Avec un tel
pronosupination a` lulna fixe est represente schemati- mecanisme, outre lintensite de la force vulnerante, cest
quement par la ligne qui joint le centre de la tete radiale et la surtout le degre de rotation de lavant-bras qui va conditionner
styloide ulnaire [24,66,67]. la nature des lesions [70]. Aux alentours de la supination
Lorsque lon se place a` lechelle du membre superieur dans maximale, la meme energie provoquera plutot des fractures des
son ensemble, la pronosupination globale fait intervenir deux os, tandis qua` environ 458 de supination, cest plutot une
ensemble lepaule, le coude, lavant-bras et le poignet. La fracture de la tete radiale qui surviendra, la limite (significative)
collaboration de tous ces groupes articulaires induit un survenant autour de 108 de rotation a` partir de la supination
mouvement plus complexe dont laxe de rotation est variable. maximale. Un syndrome dEssex-Lopresti se produira a`
Cet axe saligne classiquement sur celui de loutil que tient la proximite de la rotation neutre, la limite entre fracture de la
main (tournevis, cle. . .). tete radiale et lesion dEssex-Lopresti se situe autour de 548 de
pronation a` partir de la supination maximale [70]. Les fractures
6. Les muscles simples de la tete radiale se produisent autour de 458 de
supination, les fractures complexes etant observees autour de
Tout ce syste`me osteoligamentaire na de sens que si un 758 de pronation (a` partir de la supination), la consequence
syste`me musculaire lui est associe. Dun point de vue pratique est que toutes les fractures complexes de la tete radiale
fonctionnel, il faut distinguer les muscles moteurs de la doivent faire suspecter une lesion associee de la MIO. Devant
pronosupination, en outre, des muscles ayant tendance a` des lesions doubles de lavant-bras (fracture et luxation radio
destabiliser lavant-bras. Les muscles pronateurs sont essen- ulnaire proximale ou distale, fracture des deux os, luxation
tiellement les pronator teres et pronator quadratus. Les radioulnaire proximale et distale) il faudra toujours suspecter
muscles supinateurs sont representes principalement par le une lesion de la MIO qui setendrait dun foyer lesionnel a`
supinator et le biceps brachii. Le brachioradialis est lautre [71]. On peut faire lanalogie avec les fractures de
essentiellement un flechisseur du coude, il est pronateur de Maisonneuve a` la jambe ou` la membrane interosseuse de la
lavant-bras quand celui-ci est en supination, supinateur quand jambe est dechiree depuis la fracture de la malleole tibiale
lavant-bras est en pronation. Le muscle biceps brachii ainsi jusqua` la fracture du col fibulaire. Comme les lesions de la
que lensemble des muscles a` insertion humerocarpienne MIO sont souvent meconnues en pratique quotidienne, on
(flechisseurs et extenseurs du poignet et certains muscles connat encore mal les associations lesionnelles entre les
extrinse`ques des doigts) favorisent la migration proximale du differentes lesions osteoligamentaires et les lesions de la MIO.
radius et donc la destabilisation longitudinale de lavant-bras. Il semble que la MIO se rompe plus volontiers sur son versant
Les muscles du plan profond de la loge posterieure, tous ulnaire [69].
obliques en bas et en dehors, favorisent egalement lascension
du radius par rapport a` lulna lors de leur contraction. 7.1. Classification lesionnelle

7. Pathologie Le concept des trois verrous permet de proposer une


classification lesionnelle de lensemble des traumatismes
Nous ne detaillerons ici que les lesions traumatiques osteoligamentaires de lavant-bras en trois stades :
(dechirure) de la MIO. Les synostoses radioulnaires, les
retractions ne seront pas traitees de meme que les syndromes de  Stade 1 : atteinte isolee dun verrou (Fig. 9) :
loges, aigus ou chroniques. Les atteintes de la MIO vont  1P = atteinte isolee du verrou proximal (fracture de la tete
entraner soit une instabilite verticale, ce qui se traduit radiale, resection de la tete radiale),
generalement par une ascension du radius par rapport a` lulna  1M = atteinte isolee du verrou moyen (fracture isolee de
sous leffet de muscles tels que le biceps brachii, les lulna, fracture diaphysaire des deux os),
flechisseurs et les extenseurs du poignet [68]. Linstabilite  1D = atteinte isolee du verrou distal (fracture de lextremite
transversale se traduit generalement par une luxation des tetes distale du radius, fracture distale des deux os, fracture de la
ulnaire et/ou radiale. tete ou du col de lulna, lesions du TFCC. . .),
Les ruptures de la MIO peuvent netre que partielles,  Stade 2 : atteinte de deux verrous (Fig. 10) :
lorsquelles ninteressent quun seul secteur de la MIO ou
totales. On distinguera les atteintes dun verrou isole, de deux  2PM = atteinte des verrous proximal et moyen (lesion du
verrous ou, a` lextreme, des trois verrous. En pratique clinique, type Monteggia),
266 M. Soubeyrand et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 255277

 2MD = atteinte des verrous moyen et distal (lesion du type 11. Stade 2PD = atteinte de deux verrous avec integrite
Galeazzi), du verrou moyen (Crisscross injury)
 2PD = atteinte des verrous proximal et distal (Crisscross
injury), Ce groupe associe des lesions des verrous proximal et distal,
 Stade 3 : atteinte de trois verrous (syndrome dEssex- tandis que le verrou moyen est intact. Ces lesions ont ete
Lopresti). recemment decrites par Leung et al., qui ont surnomme cette
entite crisscross injury [60]. Lorsque se produisent simulta-
8. Stade 1M = atteinte isolee du verrou moyen nement une luxation dorsale de la tete ulnaire et une fracture
tete radiale, la MIO ainsi que les diaphyses des deux os intactes,
Latteinte de la MIO et/ou de la diaphyse dun des deux os, sont le pivot autour duquel les verrous proximal et distal se
signe latteinte du verrou moyen (radioulnaire moyenne). Il disloquent.
sagit surtout des fractures diaphysaires des deux os de lavant-
bras. Dans ce contexte, il est tre`s probable que la MIO soit 12. Stade 3 = atteinte des trois verrous (syndrome
dechiree entre les deux fractures. La logique anatomique dEssex-Lopresti)
voudrait que, si le trait ulnaire est situe plus bas que le trait
radial, la MIO est dechiree dans le sens (de ses fibres) Ce tableau clinique a ete initialement decrit par Curr et Coe,
longitudinal, alors que si le trait ulnaire est situe plus haut que le mais porte le nom dEssex-Lopresti qui en a publie deux cas en
trait radial la membrane interosseuse sera dechiree perpendi- 1951 [6,7]. Meme sil est rare, il semble que tout chirurgien
culairement a` ses fibres. Dans ce dernier cas, le risque de orthopediste sera amene a` prendre en charge au moins un cas
synostose pourrait etre plus eleve. Les fractures isolees dun durant sa carrie`re et des cas supplementaires sont regulie`rement
seul os, en general lulna, sont plus rares et sont la consequence rapportes dans la litterature [76]. Il sagit dune dislocation
de traumatismes directs et dans ces cas, les lesions de la MIO
sont minimes.

9. Stades 1P et 1D = atteinte isolee du verrou proximal


ou distal

Les fractures isolees de la tete radiale saccompagnent


dans un nombre important de cas de lesions associees,
notamment ligamentaires [72,73]. Bien que les deux poignets
ne soient pas symetriques [74], la difference mesuree entre les
deux cotes netait que de 1,2 mm. Une fracture de la tete radiale
avec une inversion de lindex radioulnaire distal de plus de
2 mm doit donc faire suspecter une lesion associee de la MIO
[10]. Lextension de ces lesions a` la MIO, comme dans les cas
de luxations dites isolees de la tete ulnaire, est tre`s peu
connue et probablement sous-estimee (cf. plus haut concept des
trois verrous antebrachiaux).

10. Stades 2PM et 2MD = atteinte de deux verrous dont


le verrou moyen

Ces atteintes associent a` une lesion du verrou moyen une


lesion du verrou proximal ou distal. Dans ce groupe, on peut
inclure les lesions de type Monteggia et les lesions de type
Galeazzi. Les lesions du type Monteggia associent une fracture
diaphysaire dun os de lavant-bras (ulna) a` une atteinte de
larticulation radioulnaire proximale : luxation essentielle-
ment, parfois fracture de la tete radiale. Le mecanisme de
torsion et le sie`ge tre`s distal de latteinte ulnaire de ces fractures
explique egalement la frequence, au moins theorique des
lesions de la MIO [75]. Les lesions de type Galeazzi associent
une fracture diaphysaire (radius) avec une atteinte de
larticulation radioulnaire distale (entorse, luxation). Il semble
que les fractures du radius quand elles sie`gent assez bas
(<7,5 cm), saccompagnent plus souvent dune instabilite Fig. 12. La lesion des trois verrous.Le stade 3 ou lesion des trois verrous
radioulnaire (Rettig cite in [10]). correspond au syndrome classique decrit par Essex-Lopresti.
M. Soubeyrand et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 255277 267

radioulnaire globale (Fig. 12). Dans ce syndrome, cest


linstabilite verticale qui est au premier plan, mais la stabilite
transversale est forcement compromise aussi. Le syndrome
dEssex-Lopresti associe un tableau lesionnel et un tableau
clinique.
Le tableau lesionnel comprend une atteinte :

 de la radioulnaire proximale (verrou proximal) a` type de


fracture de la tete radiale generalement. Parfois, dans les
formes vieillies ayant eu une resection chirurgicale de la tete
radiale, la radiographie montrera une ascension du radius
[77]. Le moignon radial pourra a` lextreme entrer en conflit
avec le capitulum ;
 de la radioulnaire moyenne (verrou moyen) a` type de
dechirure de la MIO. Cette dechirure est invisible a` la
radiographie standard statique et il faudra recourir a` dautres
artifices (cf. Exploration de la MIO) ;
 de la radioulnaire distale (verrou distal) a` type de rupture du
TFCC. Linversion de lindex radioulnaire distal radio-
logique signe lascension du radius. Il peut sy associer une
luxation dorsale ou palmaire de la tete ulnaire.

Le tableau clinique, dans sa forme comple`te, est caracterise


par latteinte bipolaire du coude et du poignet. Chaque verrou
peut etre le sie`ge de douleurs et de limitations de mobilite. Les
limitations de mobilite concernent la pronosupination, ainsi
que les mobilites du coude et du poignet. Latteinte du coude
peut etre secondaire a` une fracture de la tete radiale, a` un conflit
humeroradial, a` une luxation de la tete radiale ou a` une Fig. 13. Syndrome dEssex-Lopresti.A ` loccasion dune chute sur lavant-bras,
synostose. Latteinte du poignet peut etre secondaire a` un cette jeune fille presente une fracture (peu deplacee) de lulna, une luxation de la
conflit ulnocarpien par inversion de lindex radioulnaire tete radiale (Fig. 13a), et une lesion de la radioulnaire distale avec luxation et
distal, a` une luxation de la tete ulnaire ou a` une synostose [77]. fracture de lapex du processus stylode ulnaire (Fig. 13 b et c).
Il faut bien distinguer les formes aigues des formes vieillies.
Les formes aigues sont exceptionnellement comple`tes, ce qui saggravent ou qui evoluent favorablement. Des constatations
explique que le diagnostic passe souvent inapercu (Fig. 13). operatoires de dechirures averees de la MIO vues en urgence
Dans les formes chroniques, la dislocation radioulnaire ont ete rapportees par Failla [71]. Il decrit un eloignement des
globale sinstalle insidieusement, dautant plus quon aura berges de la rupture lie a` leur retraction et a` la saillie de muscles
realise une resection isolee de la tete radiale (resection du a` travers la rupture. Ces constatations sugge`rent des analogies
verrou proximal). Enfin, les formes vieillies sont beaucoup plus avec deux lesions ligamentaires dont on connat bien lhistoire
difficiles a` traiter que les formes aigues, ce qui fait tout linteret naturelle defavorable : la rupture du ligament croise anterieur
du diagnostic precoce [78]. (LCA) du genou et lentorse grave du ligament collateral
medial du pouce. Lentorse grave du LCA, qui consiste le plus
12.1. Cicatrisation de la MIO ou aggravation progressive souvent en une desinsertion au plafond, entrane un eloigne-
des lesions ment des berges de la rupture par contraintes intrinse`ques
(retraction ligamentaire des berges) et extrinse`ques (gravite,
Une dechirure de la MIO peut-elle spontanement cicatriser ? mobilisation articulaire qui eloigne cycliquement les points
Si oui, cette cicatrice est-elle fonctionnellement satisfaisante ? dinsertion). Lanalogie avec la lesion de Stener du ligament
Ces questions font lobjet dun debat qui nest pas encore collateral medial du pouce repose sur linterposition musculaire
tranche. Avec les donnees actuelles de la litterature, on ne peut qui empeche la cicatrisation spontanee.
raisonner que sur un faisceau darguments. On recense dans la Une ascension progressive du radius de plusieurs millime`-
litterature et en pratique des cas typiques de syndromes tres (>5 mm) est parfois observee apre`s resection chirurgicale
dEssex-Lopresti diagnostiques a` distance de laccident initial. de la tete radiale. Une telle ascension ne peut se produire que si
Laggravation clinique et lascension progressive du radius la MIO est incompetente. Il ny a que deux possibilites
permettent daffirmer que certaines lesions ne cicatrisent pas physiopathologiques :
spontanement [12,13,55]. Cependant, les lesions de la MIO ne
sont quexceptionnellement diagnostiquees en urgence et il est  soit la MIO est totalement dechiree demblee lors du
donc impossible destimer le pourcentage de lesions qui traumatisme et ne cicatrise pas ;
268 M. Soubeyrand et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 255277

Fig. 14. Absence de cicatrisation de la MIO.Aggravation progressive dune instabilite longitudinale de lavant-bras par lesion meconnue de la MIO. La fracture de la
tete radiale a ete traitee par resection malgre une instabilite du coude pourtant visible sur le cliche initial (Fig. 14a). Rapidement le patient developpe une arthrose du
coude (Fig. 14b) liee a` son instabilite et une dislocation de la radioulnaire distale (Fig. 14c) liee a` une lesion meconnue de la MIO.

 soit la MIO est partiellement dechiree lors du traumatisme. En 2006, lhistoire naturelle des dechirures de la MIO est
La seule facon datteindre le stade de rupture comple`te passe donc inconnue. Sa comprehension va necessiter des etudes
par une aggravation progressive des lesions par distension et/ ulterieures ainsi quune amelioration des moyens diagnostiques
ou rupture progressive des fibres restantes. Cette usure pour depister precocement ces lesions et en suivre levolution.
progressive serait la consequence des contractions repetees Une meilleure connaissance de cette histoire naturelle est
de muscles tels que le biceps brachii (Fig. 14). indispensable pour definir les indications therapeutiques a` la
phase precoce. En effet, les lesions en phase chronique sont tre`s
Dans lhypothe`se dune aggravation progressive des lesions, difficiles a` traiter. Elles sont source dechec et peuvent mener a`
une des questions essentielles est de definir le seuil lesionnel lescalade therapeutique [77,79,80].
critique au-dela` duquel la MIO restante va progressivement se
degrader. La definition dun tel seuil permettrait de preciser les 13. Methodes dexploration
indications de gestes visant a` restabiliser lavant-bras (liga-
mentoplastie de la MIO, prothe`se de tete radiale. . .). Nous Le retard diagnostique, et donc de traitement des instabilites
reexaminons actuellement en echographie des patients ayant de lavant-bras, est un des principaux facteurs pejoratifs du
des traumatismes anciens de lavant-bras avec forte suspicion pronostic de ces lesions [79,80]. Cest tout linteret que
de dechirure de la MIO. Jusqua` maintenant, tous les patients represente le depistage precoce de ces lesions.
presentaient des anomalies persistantes avec une asymetrie
indiscutable entre les cotes sain et pathologique. On retrouve 13.1. Radiographies statiques
des portions de MIO cicatricielles, mais non fonctionnelles
avec un signe de la hernie musculaire positif (cf. Methodes La MIO est radiotransparente et son atteinte ne pourra etre
dexploration). quindirectement suspectee devant des signes osseux ou des
M. Soubeyrand et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 255277 269

pertes des rapports articulaires. Latteinte de la MIO sera


affirmee devant une ascension globale du radius par rapport a`
lulna avec une dislocation des articulations radioulnaires
proximale et distale. Dans le cadre dun traumatisme de lavant-
bras, il faudra donc systematiquement realiser des radio-
graphies du coude et du poignet de face et de profil stricts. Ce
cas est cependant rare en urgence et il est plus souvent retrouve
en phase chronique (ascension progressive du radius). A ` cote de
ce tableau radiologique typique, on peut retrouver toutes les
lesions precedemment decrites. On etudiera donc successive-
ment le verrou proximal (luxation radioulnaire proximale,
fracture de la tete radiale), le verrou moyen (fracture
diaphysaire dun ou des deux os. . .), et le verrou distal
(luxation radioulnaire distale. . .). Encore une fois, devant une
lesion dapparence isolee, il faudra sobstiner a` en rechercher
une seconde associee. Sil y a une lesion de la MIO, celle-ci
sera etendue entre les deux etages osteoligamentaires atteints
(dechirure etendue de la fracture de lulna jusqua` larticulation
radioulnaire proximale dans le cas dune fracture de type
Monteggia, par exemple).

13.2. Radiographies dynamiques

Devant les limites de lexamen radiologique statique, il


parat logique de potentialiser cet examen a` laide de
manuvres dynamiques. Idealement, cet examen dynamique
est realise sous anesthesie au bloc operatoire. On pourra ainsi
depister une instabilite radioulnaire distale ou proximale lors
de cliches en stress (pronosupination, mobilisation fractu-
raire). Smith a propose un test radiographique original appele
radius pull test [81]. Dans ce test, le stress applique sur lavant- Fig. 15. La membrane interosseuse en IRM.La membrane interosseuse est bien
bras est longitudinal et il permet de depister une instabilite visible en hyposignal en T1 comme en T2 ; cependant, reproduire ces coupes sur
des lesions fraches ou chez des patients qui ont eu une intervention rend
radioulnaire longitudinale. On compare lindex radioulnaire
linterpretation plus delicate, surtout si du materiel metallique a ete utilise.
distal avec et sans stress. Pour les auteurs, une ascension du
radius superieure a` 3 mm affirme une dechirure comple`te de la
MIO. Un deplacement superieur a` 6 mm signe la rupture
associee de la MIO et du TFCC. cadaverique regroupant 60 specimens, la valeur predictive
positive est de 100 %, la valeur predictive negative de 89 %, la
13.3. Imagerie par resonance magnetique sensibilite de 87,5 % et la specificite de 100 % [69]. Ces
chiffres sont ceux dun auteur travaillant sur le sujet depuis de
LIRM a ete proposee par plusieurs auteurs et elle est nombreuses annees, et ils sont tre`s superieurs a` ceux quon peut
actuellement consideree comme le gold standard attendre en pratique clinique.
[16,69,82,83]. Ses principales qualites sont sa resolution
spatiale et labsence de caracte`re operateur-dependant (gage 13.4. Echographie statique
de reproductibilite). Cependant, ses defauts dans ce contexte ne
sont pas negligeables : cest un examen dacce`s difficile en Lechographie vient naturellement se positionner entre
urgence, voire meme en semi-urgence, onereux, nautorisant lIRM et la radiographie standard. Son principal inconvenient
pas de manuvres dynamiques et qui est potentiellement reside dans son caracte`re operateur dependant. La pertinence de
artefacte par le materiel metallique qui est souvent utilise dans lexamen repose sur lexperience de lexaminateur. En
ces traumatismes (plaque dosteosynthe`se sur le radius ou revanche, ses avantages sont nombreux : possibilite de
lulna). La MIO peut etre directement visualisee et apparat en visualiser directement la MIO, acce`s generalement aise a` un
hyposignal T1 et T2. Les meilleures sequences pour la appareil dechographie en urgence, cout peu eleve de cet
visualiser sont les sequences en suppression de graisse examen, possibilite de realiser une exploration avec des
(Fig. 15). Les coupes transversales sont les coupes de reference. manuvres dynamiques, absence dinterference avec le
La MIO est tendue entre le radius et lulna. Une rupture de la materiel metallique et facilite pour realiser un examen bilateral
MIO pourra etre vue directement comme une interruption en et comparatif. On distinguera lexamen statique de lexamen
plein corps de limage de la MIO. Pour McGinley, sur une etude avec manuvres dynamiques. Lexamen statique a ete evalue
270 M. Soubeyrand et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 255277

par plusieurs auteurs comme ayant une sensibilite et specificite travers les berges de la rupture, ainsi que sur nos seances de
tre`s bonnes (presque 100 % !) [71,84,85]. dissections nous avons decrit le signe echographique de la
hernie musculaire [86]. Sur une etude cadaverique, nous avons
13.5. Echographie dynamique et signe de la hernie montre que ce signe recherche de facon bilaterale et
musculaire comparative permettait de potentialiser la pertinence de
lexamen echographique. Le principe de cet examen dyna-
Lechographie statique parat moins performante que lIRM mique est de tester mecaniquement la MIO a` ces differents
et nous avons ete surpris quaucun auteur ne cherche a` exploiter etages. Normalement, une compression anteroposterieure sur
les possibilites dynamiques de lechographie pour potentialiser les muscles de lavant-bras provoque un leger bombement
cet examen. En se basant sur les constatations operatoires de dorsal de la MIO lorsque celle-ci est intacte. Quand la MIO est
Failla [71] qui a decrit une tendance a` la saillie musculaire a` dechiree, la meme manuvre provoque une saillie des muscles

Fig. 16. Le signe de la hernie musculaire.Une dechirure isolee de la MIO rend possible la saillie des muscles flechisseurs a` travers la rupture lors dune manuvre de
compression anteroposterieure. Ce phenome`ne se voit tre`s bien avec un echographe. En vue statique, la membrane interosseuse apparat comme une bande tendue
entre les deux os de lavant-bras (dessin en haut et a` gauche). La pression anteroposterieure sur lavant-bras nentrane pas de modification (schema de droite). Lors
dune rupture, la membrane peut netre plus visible, mais cette situation nest pas constante (schema en bas, a` gauche). La pression sur les muscles de la loge
anterieure de lavant-bras fait saillir les muscles dans la loge posterieure, traduisant la rupture : cest le signe de la hernie musculaire.
M. Soubeyrand et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 255277 271

flechisseurs a` travers la rupture (Fig. 16). Ce signe est recherche


sur une coupe axiale, avec un avant-bras en rotation neutre.
Paradoxalement, il nest pas indispensable de visualiser
directement la MIO, car ce qui est evalue dans ce signe est
la mobilite de lensemble des muscles flechisseurs pendant la
compression anteroposterieure et non pas la MIO elle-meme.
On peut donc rechercher ce signe avec des appareils
dechographie a` resolution reduite. Dans notre etude cadave-
rique, la sensibilite et la specificite ont ete evaluees a` 100 % en
zones proximale et moyenne. Cest en region distale que letat
de la MIO etait le plus difficile a` preciser, peut-etre a` cause de la
presence du pronator quadratus qui est fixe dans sa loge propre.
Les autres etudes ne setaient pas interessees a` lexploration
etagee de la MIO, mais a` une exploration globale.
Nous proposons maintenant dexprimer le statut lesionnel de
la MIO en divisant cette dernie`re en trois portions : tiers
proximal, tiers moyen et tiers distal. Cette division permet de
cartographier la MIO du patient. La systematisation de
lexamen echographique est indispensable pour permettre sa
reproductibilite dans le temps et pour comparer differents
examens ainsi que les resultats de plusieurs equipes. Ce
protocole danalyse pourra servir de base au demembrement de
la pathologie de la MIO lors des etudes a` venir. Fig. 17. Lintrication des verrous.La fracture de Monteggia est un bon exemple
de lintrication des differents verrous. La fracture de lulna deplacee saccom-
pagne toujours dune lesion de la radioulnaire proximale (Fig. 17a). La simple
14. Therapeutique reduction avec fixation stable de lulna (verrou moyen), suffit a` corriger
linstabilite de la tete radiale (verrou superieur) (Fig. 17b).
La` encore, nous ne traiterons dans cette conference que les
lesions dinstabilite crees par une lesion de la MIO. Compte
tenu du caracte`re encore tre`s incomplet de nos connaissances ce contexte (Fig. 17). Comme nous lavons deja` dit plus haut,
sur les lesions de la MIO, la litterature et notre experience ne lavant-bras ne doit pas etre simplement considere comme un
portent que sur la reparation de la bande centrale. Il est segment de membre, mais comme un veritable complexe
probable quexistent egalement, des lesions des seules parties articulaire. Ces fractures des deux os doivent donc etre
proximales ou distales de la MIO, associees aux lesions apprehendees comme des fractures articulaires, avec les memes
osseuses, mais leur existence et leurs consequences sont, pour imperatifs de qualite. Plusieurs etudes ont demontre la severite
linstant, quasiment inconnues. Selon la nature des lesions, on des consequences fonctionnelles de troubles rotationnels
distinguera les gestes therapeutiques osseux purs de ceux [2224] ou dangulations vicieuses [88] sur lamplitude de
portant sur les articulations et le composant ligamentaire. Nous la pronosupination et la stabilite des articulations radio
rappelons que les resultats seront dautant plus mauvais que les ulnaires proximale ou distale adjacentes. Dans ces lesions, une
lesions seront anciennes. Cest pour ces formes vieillies et dont atteinte associee dune partie de la MIO est possible, mais elle
les traitements sont des echecs quont ete proposes des semble navoir aucune consequence fonctionnelle si le geste
solutions de sauvetage comme la cubitalisation du radius ou osseux est correctement realise.
single bone forearm des anglosaxons [9,87].
14.2. Gestes sur la radioulnaire proximale
14.1. Gestes osseux
Une luxation de la radioulnaire proximale dans le cadre
Une fracture de lulna ou du radius necessitera une reduction dune fracture de type Monteggia se reduira automatiquement
parfaite avant osteosynthe`se. De la perfection de cette reduction lorsque la fracture de lulna sera reduite. Il ne sera
decoulera la resolution des lesions articulaires associees. Dans generalement pas necessaire daborder cette articulation sauf
le cadre dune fracture de type Monteggia, par exemple, il est dans les rares cas dincarceration de parties molles (ligament
impossible dobtenir une articulation radioulnaire proximale annulaire). Une fracture de la tete radiale sera traitee selon les
reduite et stable tant que la reduction diaphysaire nest pas re`gles habituelles, mais en recherchant systematiquement une
parfaite. Contrairement a` la plupart des autres fractures dechirure de la MIO [72,89,90]. Dans certains cas (fracture
diaphysaires (humerus, femur, tibia, metacarpien. . .) qui Mason III), la resection de la tete radiale permet de lever le
tole`rent de petits defauts de reduction et qui sont les indications conflit articulaire et de liberer la radioulnaire proximale. Le
de choix des osteosynthe`ses centromedullaires, seule une risque est alors de decompenser une instabilite longitudinale de
reduction a` ciel ouvert parfaite (axe, longueur, rotation) lavant-bras liee a` dechirure de la MIO. Dans ce cas, lexere`se
associee a` une osteosynthe`se par plaque est envisageable dans isolee de tete radiale est contre-indiquee du fait du risque de
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migration proximale secondaire du radius [12] et le traitement interventions moins conservatrices comme les techniques de
doit faire appel a` une prothe`se de tete radiale rigide dont les Sauve-Kapandji (mais il faut resequer largement pour tenir
mode`les sont nombreux maintenant depuis les premie`res compte de la lesion de la MIO) ou de Darrach.
publications de Judet [91,92]. Nous navons jamais realise ni
retrouve dans la litterature dallusion a` lassociation dune 14.4. Gestes sur la membrane interosseuse
resection de la tete radiale et dune ligamentoplastie de la MIO.
Si le plan ligamentaire interne du coude est competent, une Comme nous lavons vu plus haut, il y a plusieurs arguments
ligamentoplastie de la MIO devrait permettre de stabiliser allant a` lencontre dune cicatrisation spontanee. Leloignement
longitudinalement lavant-bras et de prevenir lascension du des berges liee a` leur retraction, et a` linterposition musculaire,
radius. Les prothe`ses de tete radiale sont indiquees en cas de pourrait en theorie etre corrige par abord et suture directe [71].
fracture comminutive. En cas de rupture associee de la MIO, la On na actuellement pas de recul sur cette technique.
charge longitudinale que subit une prothe`se de tete radiale est Cependant, la consistance de la MIO et lorientation de ses
augmentee [93]. Une ligamentoplastie de la MIO peut diminuer fibres rendent ces sutures fragiles intrinse`quement et lon peut
les contraintes longitudinales et ainsi prevenir la surcharge du craindre que cette reparation ne puisse pas resister correctement
compartiment externe [34,94,95]. Une surcharge du comparti- a` limportance des contraintes longitudinales en cisaillement.
ment externe peut entraner une arthrose du capitulum, des De plus, labord direct de la MIO sur sa hauteur necessiterait
douleurs, voire des phenome`nes de subluxation ou de luxation une voie dabord agressive avec un risque neurovasculaire non
prothetique [96]. Nous avons deja` realise une ligamentoplastie negligeable sur le nerf interosseux posterieur notamment [102],
de la MIO en association avec une prothe`se de tete radiale chez en plus du risque connu de synostose radioulnaire.
un patient avec un bon resultat fonctionnel [97]. On manque Lorsque lon fait lanalogie entre le genou et lavant-bras,
encore de recul sur ces ligamentoplasties de la MIO, mais lon entre les ligaments croises et la MIO, le concept de
est en droit desperer quelles pourraient a` elle seule stabiliser ligamentoplastie de la MIO apparat evident de la meme
un avant-bras avec MIO rompue meme apre`s resection isolee de facon que lon a developpe des techniques de ligamentoplastie
la tete radiale. Larthroplastie des deux compartiments (tete du pivot central. La revue de la litterature en 2006 montre que
radiale et capitulum) a ete proposee, mais aucune serie nest plusieurs auteurs se sont interesses a` ce concept. Une
disponible. ligamentoplastie de la MIO doit, selon nous, remplir un cahier
Dans les formes chroniques, quand la migration proximale des charges comprenant les crite`res suivants :
du radius est importante et non reductible, lassociation
prothe`se de tete radiale (plutot quallogreffe de tete radiale)  premie`rement, il faut une technique operatoire precisement
et raccourcissement de lulna a ete propose [10]. definie. Les details techniques manquent souvent dans la

14.3. Gestes sur la radioulnaire distale

Les objectifs du traitement consistent la` encore a` stabiliser


ce verrou, a` maintenir ou restaurer lindex radioulnaire et a`
conserver ou retablir la mobilite articulaire. Dans les
instabilites radioulnaires distales, on immobilise lavant-bras
en position de reduction qui est generalement plus proche de la
supination. En complement a` ce traitement orthopedique, il est
possible de mettre en place une broche temporaire radio
ulnaire. Ces traitements reposent sur le postulat que les
ligaments stabilisateurs de la radioulnaire distale (TFCC) vont
cicatriser en position de fonction. Il est egalement possible
chirurgicalement de reconstruire le TFCC et differentes
techniques sont decrites [98,99], parfois remplacees par un
raccourcissement de lulna pour retendre le TFCC [100].
La restauration de lindex radioulnaire pourra etre realisee
par manuvres externes si les lesions sont fraches, mais dans
la majorite des cas, la prise en charge ne survient qua` la phase
chronique. A ` ce stade, lallongement relatif de lulna sera
irreductible, et il faudra forcement recourir a` un geste osseux de
raccourcissement. Le plus souvent, on procedera a` une
osteotomie de soustraction diaphysaire osteosynthesee par
plaque mais recemment, de nouvelles techniques dosteotomies
de la tete ulnaire ont ete proposees permettant des corrections Fig. 18. Concordance de laxe de pronosupination avec le greffon.Le concept
dans differents plans et avec des amplitudes de plusieurs de la ligamentoplastie proposee consiste a` calquer le trajet du transplant sur
millime`tres [101]. A ` un stade extreme, on pourra recourir a` des laxe de rotation de lavant-bras (schema et representation cadaverique).
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litterature et nous avons publie notre technique detaillee diminuer les contraintes subies par une prothe`se de tete
[97] ; radiale implantee dans le cadre dun syndrome dEssex-
 deuxie`mement, la ligamentoplastie doit compenser la Lopresti [34,94,103] ;
fonction de stabilisation longitudinale de la MIO. Le but  troisie`mement, la ligamentoplastie doit etre aussi
nest pas de reproduire la structure etalee et plane de la MIO, efficace quelle que soit la position de rotation de lavant-
mais de retablir la fonction principale de la MIO qui est la bras, ce qui signifie que le transplant doit etre isometrique
stabilisation longitudinale et donc la transmission des en pronosupination. Lisometrie signifie que le transplant
contraintes verticales [35]. Plusieurs auteurs ont ainsi montre est toujours aussi tendu quelle que soit la position de
que la realisation dune telle ligamentoplastie permettait de pronosupination et donc que ses points dinsertion

Fig. 19. Technique de la ligamentoplastie de la MIO avec le tendon du muscle semi-membraneux : deux incisions (une proximo-radiale et une disto-ulnaire) sont
suffisantes, le transplant etant faufile entre les deux dans le plan de la MIO. Le transplant est fixe en tension sur les versants radial et ulnaire.Aspect peroperatoire. Les
voies dabord sont dessinees (Fig. 19 a et b). La longueur du transplant qui doit reproduire laxe mecanique de lavant-bras est verifiee (Fig. 19c), puis le transplant est
passe dans ses trajets osseux (Fig. 19d). Apre`s fixation distale, une traction est appliquee pour reduire et stabiliser larticulation radioulnaire moyenne
(Fig. 19e).Representation schematique des principaux temps operatoires (Fig. 19f).
274 M. Soubeyrand et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 255277

restent a` distance egale quelle que soit la rotation de transosseux sur le versant radial et par une suture sur lui-meme
lavant-bras ; au versant ulnaire. Les auteurs qui ont travaille sur le concept de
 quatrie`mement, la ligamentoplastie ne doit pas induire de ligamentoplastie ont souleve la question de la position ideale de
lesion neurovasculaire lors de sa realisation ; mise en tension du transplant. Cette question na quun interet
 cinquie`mement, la ligamentoplastie ne doit pas perturber la limite car un transplant monofaisceau doit, par definition, etre
pronosupination. Si durant la pronosupination, les points isometrique et donc reglable en tension dans nimporte quelle
dinsertions du transplant seloignent dune distance superi- position. Actuellement, deux patients ont beneficie de cette
eure a` la longueur du transplant, ce dernier va se tendre et technique et aucune iatrogenicite na ete relevee. Cette
bloquer la rotation antebrachiale. Cest ce qui se passe dans les technique necessite encore du recul pour evaluer son efficacite,
cas de pronosupination bloquee, notamment chez les enfants mais semble prometteuse.
ou` la MIO est retractee. Dans ces cas, il est necessaire de
sectionner la MIO pour liberer la pronosupination [47,50] ; 15. Conclusion
 sixie`mement, le transplant choisi doit etre adapte en terme de
longueur et de resistance. Certaines etudes se sont interessees La physiologie et la pathologie de la MIO sont indissocia-
au choix du transplant utilise (tendon du palmaris longus, bles de celles de lavant-bras. La difficulte dexploration de la
flexor carpi radialis, tendon patellaire, tendon calcaneen, MIO fait que la majorite des travaux qui ont ete menes jusqua`
transplant synthetique) [35,104]. Il en ressort que le present etaient des etudes cadaveriques. Maintenant que lon
transplant se doit detre suffisament long et resistant. Un dispose de meilleures connaissances physiopathologiques ainsi
tendon de palmaris longus, par exemple, nest pas assez que doutils performants comme lechographie, la prochaine
puissant pour assumer les contraintes longitudinales elevees etape reside dans le demembrement des differentes associations
qui sexercent physiologiquement dans cette region. Pour la lesionnelles sur la base detudes cliniques. Toute cette phase
longueur du transplant, il faut prevoir en plus de la distance diagnostique et de comprehension de cette pathologie prend
separant les points dinsertion, un supplement de longueur tout son sens avec les techniques de stabilisation de lavant-bras
pour les portions transosseuses de fixation. et notamment les techniques recentes de ligamentoplastie de la
MIO.
Tous les auteurs ayant travaille sur le sujet ont raisonne sur
un transplant dont le trajet etait calque sur les fibres de la bande
centrale de la MIO [35,95]. Ce trajet anatomique a pour References
principal avantage de necessiter un transplant relativement
[1] Botte MJ, Gelberman RH. Acute compartment syndrome of the forearm.
court car la distance separant les points dinsertion est alors Hand Clin 1998;14(3):391403.
faible. Cependant, chaque portion de la MIO est plus ou moins [2] Chan PS, Steinberg DR, Pepe MD, Beredjiklian PK. The significance of
tendue selon le degre de rotation de lavant-bras [20]. Il parat the three volar spaces in forearm compartment syndrome: a clinical and
donc illogique de confier la stabilite longitudinale de lavant- cadaveric correlation. J Hand Surg [Am] 1998;23(6):107781.
[3] Ronel DN, Mtui E, Nolan 3rd WB. Forearm compartment syndrome:
bras a` un seul faisceau qui par definition est condamne a` se
anatomical analysis of surgical approaches to the deep space. Plast
detendre et donc a` etre inefficace dans certaines positions. Les Reconstr Surg 2004;114(3):697705.
solutions theoriques sont alors de realiser une ligamentoplastie, [4] Sotereanos DG, McCarthy DM, Towers JD, Britton CA, Herndon JH.
soit a` un seul faisceau isometrique, soit bi- ou multifaisceau ou` The pronator quadratus: a distinct forearm space? J Hand Surg [Am]
chaque faisceau serait tendu selon le degre de rotation. Ainsi 1995;20(3):4969.
Tomaino propose lutilisation dun flexor carpi radialis passe [5] Gerber A, Masquelet AC. Anatomy and intracompartmental pressure
measurement technique of the pronator quadratus compartment. J Hand
en double faisceau [103]. Cependant, la ligne isometrique Surg [Am] 2001;26(6):112934.
parfaite est, par definition, representee par laxe de rotation de [6] Curr JF, Coe WA. Dislocation of the inferior radioulnar joint. Br J Surg
lavant-bras (Fig. 18). Cet axe relie les centres de rotation des 1946;34:74.
articulations radioulnaire proximale (centre de la tete radiale) [7] Essex-Lopresti P. Fractures of the radial head with distal radioulnar
dislocation; report of two cases.. J Bone Joint Surg Br 1951;33B(2):
et distale (styloide ulnaire) [24,66,67]. Forster et al. ont,
2447.
dailleurs, demontre que plus un transplant a un trajet [8] Skahen 3rd JR, Palmer AK, Werner FW, Fortino MD. The interosseous
horizontal, moins il est isometrique [105]. Nous avons donc membrane of the forearm: anatomy and function. J Hand Surg [Am]
imagine une ligamentoplastie dont le trajet serait calque sur cet 1997;22(6):9815.
axe [97]. Un tel trajet necessite un transplant plus long que sil [9] McGinley JC, Kozin SH. Interosseous membrane anatomy and func-
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dassurer une longueur et une resistance suffisantes etaient [11] Pfaeffle HJ, Tomaino MM, Grewal R, Xu J, Boardman ND, Woo SL,
representes par les tendons de la patte doie. Ces tendons ont Herndon JH. Tensile properties of the interosseous membrane of the
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utilisation importante dans les ligamentoplasties du genou et [12] Shepard MF, Markolf KL, Dunbar AM. The effects of partial and total
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davoir un prele`vement dont la morbidite est tre`s faible. Le forearm. J Orthop Res 2001;19(4):58792.
transplant est faufile a` travers un tunnel radial et un tunnel [13] Hotchkiss RN, An KN, Sowa DT, Basta S, Weiland AJ. An anatomic and
ulnaire (Fig. 19). La fixation est assuree par des points mechanical study of the interosseous membrane of the forearm: patho-
M. Soubeyrand et al. / Chirurgie de la main 26 (2007) 255277 275

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