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LA CHARGE DE TRAVAIL VENTILATOIRE DANS LA BPCO

Incidences en kinsithrapie respiratoire

Dominique DELPLANQUE, Kinsithrapeute, certifi en kinsithrapie respiratoire,


Sartrouville (78)

LE TRAVAIL VENTILATOIRE DANS LA BPCO


Il y a travail ventilatoire lorsque les muscles respiratoires gnrent une force qui mobilise la
cage thoracique et le poumon. Le travail ventilatoire est donc le produit de la pression gnre
et du volume mobilis. A linspiration, temps musculaire actif, ce travail est constitu de deux
lments : lun ncessaire pour vaincre les forces lastiques et lautre pour vaincre les
rsistances des voies ariennes. A lexpiration, temps passif, le travail est accompli grce
lnergie stocke dans le parenchyme pulmonaire lastique dilat au cours de linspiration.
Le travail ventilatoire augmente lorsque la capacit de distension pulmonaire diminue ou
lorsque la rsistance des voies ariennes augmente.
Dans la BPCO, laugmentation de la rsistance des voies ariennes et la diminution de la
force de rtraction lastique du poumon provoquent une rduction du dbit expiratoire
favorisant un trapping gazeux progressif. Ceci se traduit par une augmentation progressive
du volume pulmonaire de fin dexpiration. Le volume tl expiratoire est alors suprieur au
volume de relaxation thoracopulmonaire avec cration dune pression expiratoire positive ou
autoPEP (Fig1). Ainsi, lors de linspiration, le patient doit dabord annuler lauto-PEP avant
datteindre le niveau de dpression ncessaire lentre dair dans les poumons, majorant le
travail ventilatoire. Cette augmentation de la CRF provoque aussi une tendance
laplatissement du diaphragme, ce qui le place dans des conditions mcaniques dfavorables.
En effet, du fait de son raccourcissement, la relation tension / longueur du diaphragme ne lui
permet plus de gnrer des forces optimales lors de sa contraction. Ainsi, le diaphragme doit
tenter de gnrer, au repos, une force de plus en plus importante dans des conditions
mcaniques de moins en moins favorables, son travail augmente et la consommation
doxygne est donc majore. En fait, le diaphragme travaille, avec lvolution de la maladie,
proche de ses capacits maximales. Ses possibilits daugmenter le volume courant leffort
deviennent trs faibles et il ne peut rpondre que trs partiellement, en terme dchanges
gazeux, une demande accrue de la consommation doxygne lorsque la BPCO devient
grave. Lutilisation des muscles respiratoires accessoires, chez le BPCO, augmentent aussi la
demande en oxygne. Par ailleurs, lexpiration, la contraction des muscles expiratoires pour
compenser la perte dlasticit pulmonaire et laugmentation des rsistances augmente, l
aussi, la consommation doxygne. Lensemble de ces lments qui augmentent de faon
parfois importante le travail ventilatoire et donc la consommation doxygne favorise
lhypoxie et la dsaturation artrielle en oxygne. Enfin, dans ce contexte, la ventilation
alvolaire est frquemment diminue. Cela se traduit par une augmentation associe de la
capnie. Or, toute augmentation de la pression partielle de CO2 au sein de lalvole se traduit
par une diminution de la pression partielle dO2 et donc une diminution de la PaO2.

Cliniquement, cette charge de travail augmente, notamment lorsquil y a inadquation entre


leffort ncessit par la respiration et la profondeur de linspiration gnre une dyspne. Il y a
alors confluence de deux types dinformations : des besoins ventilatoires levs pour subvenir
des besoins nergtiques augments et une sollicitation intense des muscles inspiratoires.
Ainsi, chez un BPCO volu, la moindre augmentation des besoins ventilatoires gnre une
dyspne. Or, la dyspne est un critre majeur de la qualit de vie chez ces patients.
INCIDENCES EN KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE
Evaluer la charge de travail auquel doit faire face le patient BPCO lors dune action
kinsithrapique est indispensable pour produire un effet positif, cest dire efficace mais
surtout non dltre.
De fait, lvaluation doit concerner non seulement lobjectif de soins pos par la prescription,
correspondant un dysfonctionnement :un encombrement bronchique par exemple, mais aussi
lensemble des autres dysfonctionnements associs qui conditionnent la faisabilit et la
russite du traitement kinsithrapique : la dyspne, la biologie, les volumes mobilisables, la
force et lendurance musculaire par exemple.
La non prise en compte de ces dysfonctionnements associs aboutit soit une action isole de
dsencombrement tout prix qui risque fort de laisser le patient aux limites dune
dcompensation respiratoire. Soit, le praticien se sent totalement dsempar devant une telle
situation et se retire. Dans les deux cas, il y a dfaut de comptence du kinsithrapeute
par absence dvaluation diagnostique et par mconnaissance des possibilits technologiques
dont il peut disposer.

Lvaluation, pierre angulaire de la prise en charge kinsithrapique se doit des rpondre aux
questions suivantes ( en fait, quelle que soit la pathologie concerne) :
- Pour quelles raisons vais-je valuer ce point ?
- Quest-ce que cela peut mapporter ? Est-il vraiment ncessaire et utile que jvalue tel ou
tel point ?
- En quoi la mesure, lvaluation de cette mesure, pour tel ou tel lment peut modifier mon
approche du patient ?
- Est-ce que cela conditionne, dtermine mes choix technologiques ?
- Est-il possible daborder le soin kinsithrapique sans valuer tel ou tel lment ?

Donc, si nous reprenons notre exemple, associe lvaluation dun encombrement


bronchique, lvaluation dventuels autres dysfonctionnements est incontournable pour
valuer les possibilits du patient BPCO en terme de travail ventilatoire. Elle repose sur :
- Lvaluation dune dyspne qui est un indicateur pertinent et incontournable du
retentissement de la pathologie respiratoire sur la qualit de vie du patient. La dyspne est
une sensation de gne respiratoire perue et exprime par le patient qui correspond la
perception pnible dun dsaccord entre la demande ventilatoire et les possibilits
mcaniques du systme thoracopulmonaire. Il sagit, l, dvaluer une dyspne lie
leffort par lutilisation dchelles qui tudient quantitativement et qualitativement la
relation entre un stimulus et la rponse sensorielle quil provoque. Cette approche est
intressante en kinsithrapie si lon considre lactivit physique comme stimulus et la
dyspne comme rponse ce stimulus. Ainsi, lvaluation de la variation de la dyspne au
cours de la sance est un bon critre dadaptation des choix technologiques.

- Les fluctuations de la PaO2 peuvent tre values par les variations de la SaO2 (saturation
par oxymtrie de pouls) plutt que par lapparition dune cyanose, essentiellement
considre comme un signe dalerte ou de gravit. Chez le BPCO, les valeurs dfinissant
linsuffisance respiratoire chronique deviennent les valeurs de rfrences auxquelles il
convient de se rfrer. Lutilisation de loxymtrie de pouls est intressante chez ces
patients afin de vrifier que la charge de travail impos ne provoque pas de chute
prolonge et maintenue de la SaO2 afin dviter une dcompensation respiratoire. La mise
en place dune oxygnothrapie ou laugmentation dapport dO2 peut tre utile afin de
compenser une consommation doxygne accrue lors des sances de kinsithrapie.
Rappelons que loxymtrie de pouls reflte mal la ventilation alvolaire et son utilisation
doit toujours tre associe la recherche des signes cliniques dhypercapnie.
- Lvaluation des volumes mobilisables, volume courant, capacit inspiratoire. En effet,
lefficacit des techniques de drainage bronchique bases sur la modulation du flux
expiratoire est dpendante des volumes pr-expiratoires. De faibles volumes mobilisables
orienteront vers des choix technologiques, la ventilation non invasive, qui permettent
daugmenter les volumes au cours de la sance, optimisant le drainage bronchique et
diminuant de faon notable les effets dltres ventuels dune sance de kinsithrapie,
tant au niveau gazomtrique que de la fatigue engendre.

- Lvaluation des dbits expiratoires et surtout le comportement dynamique des bronches


lexpiration plus ou moins force peut guider les choix technologiques ( intensit du dbit
expiratoire, interactions dbit / volume pour la dure de lexpiration et le choix du volume
pr-expiratoire, pression expiratoire vibre) favorisant des dbits expiratoires permettant
la mobilisation des scrtions bronchiques.

- Lvaluation de la force et de lendurance des muscles respiratoires porte sur lefficacit


de la toux et de lexpiration force. Une diminution defficacit peut ncessiter des aides
par lutilisation de pressions thoraciques manuelles par exemple.

Ainsi, dans le cadre de la prise en charge dun patient porteur dune BPCO, la charge de
travail doit tre value avant tout geste technique : autorisant et orientant la prise en charge -
mais aussi pendant : lvaluation des effets des gestes techniques. Il sagit dune valuation
systmique en qute dautoquestionnement et de recherche de sens. Ceci nest bien
videmment possible que si le thrapeute sest appropri les savoirs fondamentaux ncessaires

Les quelques lments dvaluation cits ci-dessus sont essentiellement ceux qui nous
permettent dapprcier et dvaluer la notion de travail ventilatoire chez un patient BPCO.
Bien videmment, il convient de complter cette valuation, dans le cadre dune dmarche
dvaluation diagnostique, par la prise en compte de toutes les autres dimensions qui
caractrisent une BPCO.

Rfrences

GRIPPI M.A. Physiopathologie pulmonaire. Du concept la pratique clinique, Arnette


Blackwell, Paris, 1996
ANTONELLO M., DELPLANQUE D. Comprendre la kinsithrapie respiratoire. Du
diagnostic au projet thrapeutique. Masson, Paris, 2001