Comment évaluer simplement et rapidement

l’efficacité d’une séance de kinésithérapie

de désencombrement bronchique
en réanimation adulte?

Travail réalisé dans le cadre de l’obtention du Diplôme Universitaire

de Kinésithérapie Respiratoire et Cardio-vasculaire

TISSON Anne-Laure Année universitaire 2017/2018

 Remerciements

Je tiens à remercier tout particulièrement les personnes suivantes :

Les formateurs du Diplôme Universitaire ainsi que mes tuteurs de stage, pour m’avoir
transmis un peu de leur savoir, avoir accepté de répondre à mes nombreuses questions et
pour la convivialité de nos échanges.

Les Hospices Civils de Lyon, qui m’ont permis de suivre cette formation, et tout
particulièrement Mme FYOT Isabelle, ma conseillère-formation, ainsi que Mesdames DUTAL
Isabelle et TORTOSA Nathalie, mes cadres, pour avoir soutenu mon projet et adapté mes
plannings.

Mlle INDELICATO Claire-Emmanuelle, pour m’avoir guidée dans les méandres et les
nébuleuses des statistiques.

Mes collègues, pour m’avoir soutenue, remplacée et aidée tout au long de cette
année de formation et de rédaction de ce mémoire, et pour avoir accepté de participer
activement à cette étude.

Enfin ma famille, et tout particulièrement mon mari, merci d’avoir fait de moi une
femme et une maman comblée.

2
 Table des matières

Introduction................................................................................................................................ 7
I. Cadre théorique de l’étude ................................................................................................. 8
a. Les services de réanimation ............................................................................................ 8
b. Le rôle du masseur-kinésithérapeute en réanimation.................................................... 9
c. Physiopathologie de l’arbre bronchique ....................................................................... 10
d. Désencombrement bronchique – Principe et techniques ............................................ 11
II. Protocole de recherche ..................................................................................................... 14
a. Méthodologie ................................................................................................................ 14
1. Population.................................................................................................................. 14
2. But de l’étude ............................................................................................................ 15
3. Hypothèses ................................................................................................................ 15
4. Méthodologie et mise en place de la procédure ...................................................... 16
b. Résultats ........................................................................................................................ 18
III. Discussion ...................................................................................................................... 24
Conclusion ................................................................................................................................ 27
Bibliographie ............................................................................................................................ 28
Annexes .................................................................................................................................... 29

3
 Acronymes et abréviations

AFE Augmentation du flux expiratoire JIKRI Journées Internationales de

Kinésithérapie Respiratoire
BAVU Ballon autoremplisseur à valve
Instrumentale
unidirectionnelle
MK Masseur-kinésithérapeute
CO2 Dioxyde de carbone
MKREA Masseur-kinésithérapeute de
DA Drainage autogène
réanimation
DEP Débit expiratoire de pointe
PAM Pression artérielle moyenne
DRR Désencombrement rhinopharyngé
PEP Pression expiratoire positive
rétrograde
PIP Pression inspiratoire de pic
EDIC Exercice à débit inspiratoire
contrôlé RIM Resistive inspiratory maneuver

EFR Exploration fonctionnelle SI Spirométrie incitative

respiratoire
SKR Société de Kinésithérapie de
ELTGOL Expiration lente totale glotte Réanimation
ouverte
SpO2 Saturation pulsée en oxygène
ELPr Expiration lente prolongée tcpCO2 Transcutaneous CO2 partial
etCO2 End tidal CO2 pressure

EVA Echelle visuelle analogique TD Toux dirigée

FC Fréquence cardiaque TP Toux provoquée

FET Forced expiration technique VA Voies aériennes

FiO2 Fraction inspirée d’oxygène VAC Volume assisté contrôlé

FR Fréquence respiratoire VAI Voies aériennes inférieures

HFCC High-frequency chest compressions VAS Voies aériennes supérieures

IPPB Intermittent positive pressure VM Volume-minute

breathing VS-AI Ventilation spontanée avec aide
IPV Intrapulmonary percussive inspiratoire
ventilation Vt Volume courant
IRC Insuffisance respiratoire chronique

4
 Résumé

Introduction :
L’évaluation de l’efficacité de nos techniques est une nécessité pour chaque prise en
charge en kinésithérapie. Cet impératif est d’autant plus primordial en réanimation, de par la
fragilité et la gravité des patients soignés. Malgré les nombreuses études évaluant l’efficacité
de la kinésithérapie respiratoire, aucun consensus n’existe sur les critères d’évaluation du
désencombrement bronchique.

Objectif :
Le but de cette étude est de déterminer des critères de jugement (non invasifs ni
irradiants, rapides et aisément reproductibles) de l’efficacité d’une séance de kinésithérapie
de désencombrement bronchique en réanimation adulte.

Procédure :
Tous les patients présentant un encombrement bronchique et bénéficiant de
kinésithérapie respiratoire sur l’une des quatre réanimations de l’hôpital Edouard Herriot
(Lyon) entre février et avril 2018 ont été inclus. L’évolution de 19 variables, mesurées cinq
minutes avant et cinq minutes après la séance de désencombrement bronchique par un
masseur-kinésithérapeute différent de celui ayant fait le drainage, a été évaluée et soumise
à des tests statistiques de significativité.

Résultats et conclusions :
Six marqueurs de l’efficacité du drainage bronchique en réanimation adulte ont été
retrouvés : la saturation pulsée en oxygène, l’auscultation, le ressenti du patient, la pression
inspiratoire de pic (pour les patients ventilés invasivement en mode volume assisté
contrôlé), le volume courant et le volume-minute (pour les patients ventilés invasivement en
mode ventilation spontanée avec aide inspiratoire). La fréquence cardiaque, la fréquence
respiratoire et la pression artérielle moyenne marquent l’effort musculaire et respiratoire,
non délétère et nécessaire à l’évacuation des sécrétions. L’apport d’oxygène, la mesure de la
capnie, la pression expiratoire positive interne et le débit expiratoire de pointe nécessitent
de nouvelles recherches pour y être étudiés de manière plus approfondie.

Type d’étude :
Etude prospective multicentrique de type avant/après

Bases de données:
Medline, Cochrane library, PEDro et Kinédoc, avec les mots-clés suivants :
kinésithérapie respiratoire, réanimation, désencombrement bronchique

5
 Abstract

Introduction :
Assessing the efficiency of our techniques is necessary for each patient in
physiotherapy. This is of utmost importance for patients in intensive care unit because of the
weakness and severity of their condition. Despite numerous studies assessing the efficiency
of chest physiotherapy, there is no consensus on which outcome to use to evaluate
bronchial clearance.

Goal :
The goal of this study is 1) to determine which parameters are the best to assess the
efficiency of a chest physiotherapy session and 2) determine whether the physiotherapy
properly cleared the bronchi of adult patients in intensive care unit. We are looking for non-
invasive, non-irradiating, quick and reproducible readouts.

Procedure :
This study includes all of the patients suffering from bronchial obstruction and
getting chest physiotherapy in one of the four intensive care unit of Edouard Herriot
Hospital, Lyon, between February and April 2018. The evolution of 19 parameters was
assessed based on the measurements five minutes before and five minutes after a bronchial
clearing session, which was performed by a physiotherapist, different from the one who
performed the drainage. The statistical significance was assessed for the change of the 19
parameters.

Results and conclusions :

Six readouts were selected to measure the efficiency of the bronchial drainage on
adult patients in intensive care unit: pulse oxymetry, auscultation, patient sensation, peak
inspiratory flow (for patients invasively ventilated in a volume-controlled-assisted mode),
tidal volume and respiratory minute volume (for patients invasively ventilated in a
spontaneous ventilation with inspiratory assistance mode). Heart rate, respiratory rate, and
mean arterial pressure serve as readouts of the non-deleterious physical and respiratory
effort, which is required for the clearance of secretions. Supply in oxygen, capnia measure,
internal positive expiratory pressure, and the peak expiratory flow measurements require
further studies.

Type of study :
Prospective multicentric before/after study

Database:
Medline, Cochrane library, PEDro and Kinedoc, with the following keywords: chest
physiotherapy, intensive care unit, bronchial clearance
6
 Introduction

Masseur-kinésithérapeute en réanimation médicale et brûlés depuis cinq ans à

l’hôpital Edouard Herriot de Lyon (69), je souhaitais grâce à ce Diplôme Universitaire de
Kinésithérapie Respiratoire et Cardio-vasculaire approfondir mes connaissances théoriques
et pratiques dans ce domaine afin de pouvoir mieux prendre en charge mes patients au
quotidien.

La spécificité de la prise en charge en réanimation, la gravité des pathologies que

présentent les patients ainsi que leur fragilité, impliquent une remise en question et un
perfectionnement quotidien et vital de nos pratiques.

Cette remise en question nécessite des critères de jugement fiables de notre prise en
charge : comment peut-on savoir de façon certaine que notre séance de kinésithérapie,
qu’elle soit de désencombrement, de ventilation, motrice ou autre, a été efficace et
optimale pour le patient ? Comment savoir s’il est nécessaire de changer de technique ou de
paramètre, de continuer ou d’arrêter la séance ?

En étudiant régulièrement la littérature scientifique, j’ai été marquée par l’absence

de consensus sur les critères de jugement de l’efficacité du désencombrement bronchique
en réanimation : saturation, oxygénation, réglages des respirateurs, quantité de sécrétions
(volume, poids sec ou humide), spirométrie, gaz du sang, radiologie thoracique… de
nombreux outcomes différents sont utilisés, rendant les comparaisons et regroupements
d’études difficiles [1,2]. Les études sur les effets à long terme de la kinésithérapie de
désencombrement, en situation chronique, comportent des tests et questionnaires bien
définis et validés. A contrario il semble difficile d’évaluer nos techniques sur du court terme,
dans des situations aiguës.

C’est dans ce contexte que j’ai souhaité mener cette étude, afin d’apporter par le
biais de ce mémoire un début de réponse à ce questionnement qui m’est quotidien :
comment évaluer simplement et rapidement l’efficacité d’une séance de kinésithérapie de
désencombrement bronchique en réanimation adulte ?

Afin de répondre à cette question nous développerons dans une première partie le
cadre théorique de cette étude, puis nous évoquerons le protocole de cette recherche, sa
méthodologie ainsi que ses résultats. Enfin la discussion nous permettra d’analyser ces
résultats et d’en pointer les limites.

7
 I. Cadre théorique de l’étude
a. Les services de réanimation

Le décret n°2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et

privés pratiquant la réanimation définit les soins de réanimation comme étant « destinés à
des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances
viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des
méthodes de suppléance» [3].

Les services de réanimations se répartissent en trois grandes catégories :

- Les services de réanimation médicale, prenant en charge les patients présentant
des défaillances viscérales d’origine médicale (respiratoire, hémodynamique,
hépatique, rénale, neurologique et hématologique)
- Les services de réanimation chirurgicale, prenant en charge les patients
présentant des défaillances viscérales d’origine chirurgicale ou traumatologique
- Les services de réanimation polyvalente, ou médico-chirurgicale, prenant en
charge tous les patients présentant des défaillances viscérales, quelle qu’en soit
l’origine.
Parmi ceux-ci, il existe des services de réanimation ultraspécialisés (néonatalogie,
pédiatrie, neurologie, cardiologie, grands brûlés…) [4].

Tous ces services de réanimation nécessitent le travail d’un personnel médical

(médecins anesthésistes-réanimateurs) et paramédical (infirmiers, aides-soignants et
kinésithérapeutes) qualifié, présent 24h/24 et 7j/7. Tous sont formés à la surveillance de ces
défaillances et aux différentes méthodes de suppléances des fonctions vitales touchées
(ventilation mécanique, assistances cardiovasculaires, épurations extrarénales…) [5].

Le cadre de cette étude se situe au sein de l’Hôpital Edouard Herriot, à Lyon (69). Ce
CHU possède quatre services de réanimation :
- Un service de réanimation médicale de 15 lits
- Un service de réanimation chirurgicale de 15 lits
- Un service de réanimation polyvalente de 10 lits
- Un service de réanimation des grands brûlés de 10 lits

Chaque service, implanté dans un pavillon spécifique regroupant les activités de sa

spécialité, possède une équipe médicale et paramédicale dédiée, où les masseurs-
kinésithérapeutes (MK), assurant une présence permanente, ont toute leur place dans la
prise en charge pluridisciplinaire des patients.

8
 b. Le rôle du masseur-kinésithérapeute en réanimation

L’activité des masseurs-kinésithérapeutes est définie par le décret n°2015-1110 du 2

septembre 2015 du Code de la Santé Publique [6]. Afin de le compléter, la Société de
Kinésithérapie de Réanimation (SKR) a publié en 2011 un référentiel de compétences et
d’aptitudes du masseur-kinésithérapeute de réanimation (MKREA) en secteur adulte. Il y est
rappelé que les MKREA « participent tout particulièrement en réanimation :
- au désencombrement bronchique
- au maintien et à la récupération de l’intégralité de la ventilation :
o techniques de ventilation non invasive
o sevrage de la ventilation mécanique et extubation
o gestion de la trachéotomie
- à l’évaluation et à la rééducation de la déglutition
- à la prévention et à la prise en charge des complications locomotrices
(positionnements, mobilisations)
- à la récupération fonctionnelle
- à la réadaptation à l’effort
- à la prévention des complications liées au décubitus
- à la lutte contre la douleur
- aux décisions éthiques. » [7]

Outre la nécessité de formation initiale et de réactualisation permanente des

connaissances, il est aussi rappelé dans ce référentiel que le décret n°2002-465 du 5 avril
2002 du Code de la Santé Publique impose à tout service de réanimation d’« être en mesure
de faire intervenir en permanence un masseur-kinésithérapeute justifiant d’une expérience
attestée en réanimation » [8].

A l’Hôpital Edouard Herriot, sur les 50 lits que comprennent les quatre services de
réanimation, 12 MKREA travaillent en semaine sur une plage horaire de 8h à 17h (soit 7,5
équivalents temps-plein), et 2 MKREA assurent la garde du week-end sur ces mêmes
horaires. Un MK formé assure une astreinte de 17h à 8h, par roulement, tous les jours de
l’année. Il sera contacté uniquement en cas de défaillance respiratoire grave menaçant
l’intubation (ou la réintubation) du patient.

Le traitement des défaillances respiratoires, qu’elles soient le motif d’entrée en

réanimation ou la conséquence de celle-ci, est une part importante du travail
kinésithérapique dans ces services. Tous les MKREA sont formés à la gestion de la
ventilation, de son installation à son sevrage, ainsi qu’aux différentes techniques de
désencombrement bronchique, qu’elles soient manuelles ou instrumentales, basées sur la
physiopathologie bronchique.

9
 c. Physiopathologie de l’arbre bronchique

Physiologiquement et historiquement, les voies aériennes (VA) sont divisées en deux

parties successives [9]:
- Les voies aériennes supérieures ou VAS (cavités nasale et buccale, pharynx et larynx)
qui filtrent, réchauffent et humidifient l’air et le conduisent à la trachée
- Les voies aériennes inférieures (VAI), aussi appelées arbre bronchique, composées de
la trachée, des bronches, des bronchioles et des alvéoles (Annexe 1).

L’arborescence bronchique comporte 23 générations (Annexe 2). De par leurs

propriétés physiologiques (flux aérien, résistance, élastance…) et leurs propriétés
histologiques (cellules musculaires, cartilagineuses…), les VAI sont divisées en 3 sous-
parties :
- Proximales, de la trachée à la 4ème-5ème division bronchique
- Moyennes, jusqu’à la 8ème-10ème division bronchique
- Distales, au-delà de la 10ème division bronchique.

Occupant une surface de 60 à 90m² si elles étaient mises à plat, les voies aériennes
inférieures ont deux fonctions principales :
- L’hématose, c’est-à-dire les échanges gazeux :
o Entre l’air ambiant et les alvéoles (ventilation)
o A travers la membrane alvéolo-capillaire (diffusion)
o Dans le sang (circulation)
- L’épuration, c’est-à-dire l’élimination des particules provenant de l’arbre aérien.

L’épuration est permise grâce à la présence d’un épithélium pulmonaire au niveau de

l’arbre bronchique, composé de deux types de cellules (Annexe 3):
- Des cellules caliciformes, qui sécrètent le mucus permettant d’emprisonner les
particules, le tout formant les sécrétions bronchiques
- Des cellules ciliées, permettant par leurs battements de faire remonter ces
sécrétions, afin qu’elles soient éliminées par expectoration ou déglutition.

La rupture de cet équilibre physiologique, c’est-à-dire l’encombrement bronchique,

est définie par « une accumulation de sécrétions au sein de l’arbre bronchique résultant d’un
déséquilibre entre le statut sécrétoire (volume et propriétés rhéologiques des sécrétions) et
les capacités d’épuration [d’élimination] de ces sécrétions. » [10].

10
 En réanimation, l’encombrement bronchique peut être causé par l’un (ou plusieurs)
des facteurs suivants :
- Modification de la quantité et/ou des propriétés viscoélastiques du mucus
(infections, inflammation, baisse de l’hydratation…)
- Dysphagie créant une inhalation de sécrétions (rhinopharyngées, alimentaires ou
salivaires) et une impossibilité d’éliminer les sécrétions remontant depuis l’arbre
bronchique (déficit des muscles bulbaires, perte ou baisse du réflexe de déglutition
et de la fermeture glottique…)
- Hypoventilation et altération de la toux (par baisse de la mobilité, douleur, déficit en
force des muscles respiratoires…)
- Dyskinésie ciliaire secondaire à une agression chimique ou infectieuse

De par ses actions de prévention et de traitement, le MKREA a toute sa place dans la

gestion de l’encombrement bronchique des patients en réanimation. De nombreuses études
ont montré que la kinésithérapie permettait de diminuer le temps d’hospitalisation en
réanimation, le nombre de jours de ventilation invasive, ainsi que le taux d’infections
pulmonaires et la mortalité dans ces services [2,11].

d. Désencombrement bronchique – Principe et techniques

Le désencombrement bronchique consiste en une réduction de ce déséquilibre entre

le statut sécrétoire et les capacités d’élimination des sécrétions.

Parmi l’arsenal kinésithérapique pour réduire cet encombrement, l’hydratation, les

aérosolisations, la mobilisation et l’activité physique, qui permettent d’améliorer les
propriétés visco-élastiques du mucus et la ventilation (renforcement des muscles et
augmentation des volumes respiratoires) ; la rééducation de la déglutition, qui permet
d’éviter les inhalations et d’améliorer l’élimination des sécrétions ; et les techniques de
kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique à proprement parler, occupent
une place de choix.

Deux conférences de consensus ont permis de recenser et d’examiner les différentes

techniques kinésithérapiques de désencombrement bronchique, manuelles et
instrumentales : la 1ère Conférence de Consensus en Kinésithérapie Respiratoire, qui s’est
déroulée à Lyon les 2 et 3 Décembre 1994 [12], suivie de celle des Journées Internationales
de Kinésithérapie Respiratoire Instrumentale (JIKRI), qui se sont déroulées à Lyon les 16 et
17 Novembre 2000 [10].

11
 Leurs recommandations ont été de nombreuses fois reprises et étudiées dans la
littérature [1,13]. L’étude de Michel Cabillic [1] pointe néanmoins du doigt « l’insuffisance de
données scientifiques valables et les difficultés pour pouvoir déterminer les niveaux de
preuve des techniques de désencombrement manuel », ainsi que « les limites des critères
d’évaluation permettant de mesurer la présence d’un encombrement et donc l’efficacité du
désencombrement ». L’auscultation pulmonaire ainsi que la présence d’une toux productive
incomplètement efficace sont néanmoins actuellement reconnues comme les marqueurs les
plus spécifiques de l’encombrement bronchique [1,10]. De nouvelles études menées
scientifiquement et rigoureusement, avec des protocoles, des paramètres analysés et des
populations étudiées homogènes seront nécessaires afin d’augmenter les niveaux de preuve
des techniques manuelles de désencombrement.

En étudiant de près la physiologie bronchique et la mécanique des fluides, Guy

Postiaux, dans un article paru en 2014 [14], propose de regrouper les techniques manuelles
selon les quatre modes ventilatoires, agissant sur quatre territoires aériens bien définis
(Annexe 4):
- Les techniques inspiratoires forcées, désencombrant les voies aériennes supérieures
rhinopharyngées :
o Désobstruction rhinopharyngée rétrograde (DRR)
o Reniflement actif
- Les techniques expiratoires forcées, désencombrant les voies aériennes supérieures
pharyngolaryngées et les voies aériennes inférieures proximales (jusqu’à 4-5e
division bronchique) :
o Forced expiration technique (FET)
o Toux provoquée (TP)
o Toux dirigée (TD)
o Augmentation du flux expiratoire (AFE)
- Les techniques expiratoires lentes, désencombrant les voies aériennes inférieures
moyennes (jusqu’à la 8e-10e division bronchique) :
o Expiration lente totale glotte ouverte en infralatéral (ELTGOL)
o Expiration lente prolongée (ELPr)
o Drainage autogène (DA)
- Les techniques inspiratoires lentes, désencombrant les voies aériennes inférieures
profondes (au-delà de la 10e division bronchique) :
o Spirométrie incitative (SI)
o Exercice à débit inspiratoire contrôlé (EDIC)
o Resistive inspiratory maneuver (RIM)

12
 A ces techniques manuelles s’ajoutent les techniques instrumentales de
désencombrement [10], qui peuvent être regroupées selon cette même modalité :
- Désencombrement des voies aériennes supérieures et voies aériennes inférieures
proximales :
o Aspiration trachéale des patients intubés ou trachéotomisés
o Assistant mécanique à la toux de type Cough-Assist®
o Hyperinsufflation suivie d’une toux dirigée (à l’aide d’un relaxateur de
pression (IPPB®), d’une ventilation mécanique, ou technique d’air-stacking
avec l’aide d’un insufflateur manuel (BAVU))
- Désencombrement des voies aériennes inférieures moyennes :
o Systèmes de pression expiratoire positive (PEP), oscillante ou non, de type
PEP-mask®, Flutter®, Acapella®, Threshold®…
o Instruments d’aide inspiratoire (IPPB®, Ventilation mécanique invasive ou non
invasive, BAVU)
o Systèmes oscillants externes (HFCC®) ou internes (IPV®)

L’appréciation de la position des sécrétions bronchiques, grâce à leur auscultation et

la perception de leurs vibrations, permet aux MK de choisir la ou les technique(s) qui lui
semble(nt) appropriée(s) à chaque patient.

Le but de cette étude est de permettre aux MKREA d’apprécier de façon simple et
rapide l’efficacité de la ou des méthode(s) qu’ils ont choisie(s) pour désencombrer leurs
patients hospitalisés en réanimation adulte.

13
 II. Protocole de recherche
a. Méthodologie

La recherche présentée ici est une étude observationnelle prospective multicentrique

comparant des critères de jugement objectifs et subjectifs, non invasifs et non irradiants,
rapides et aisément reproductibles.

1. Population

Nous avons inclus dans cette étude tous les patients adultes, présentant un
encombrement bronchique (présentant une toux et/ou une aspiration productive, ou la
présence d’une auscultation témoignant d’un encombrement), présents dans l’une des
réanimations de l’hôpital Edouard Herriot entre février et avril 2018, nécessitant une séance
de kinésithérapie de désencombrement bronchique.

Chaque patient pouvait être inclus plusieurs fois, à chaque fois qu’il bénéficiait d’une
séance de kinésithérapie de désencombrement, tant qu’il répondait aux critères d’inclusion
susmentionnés.

Aucune pathologie n’a représenté un critère d’exclusion. En revanche, une séance de

kinésithérapie respiratoire jugée inefficace excluait le patient de l’étude (persistance de
sécrétions bronchiques non mobilisées, ou mobilisées et non évacuées).

Sur cette période, 245 patients ont été inclus. 170 d’entre eux sont de sexe masculin,
et la moyenne d’âge est de 67 ans. 62% de ces patients sont entrés pour la prise en charge
d’une défaillance respiratoire (pneumopathie, décompensation de bronchopneumopathie
chronique obstructive, œdème aigu du poumon…), 30% ont pour antécédent une
insuffisance respiratoire chronique (IRC), qu’elle soit obstructive, restrictive ou mixte ; et
90% sont ventilés de manière invasive, que ce soit par le biais d’une sonde d’intubation ou
d’une canule de trachéotomie (Tableau 1).

Ces caractéristiques correspondent à la population moyenne des patients des

réanimations de l’hôpital Edouard Herriot pris en charge en kinésithérapie pour
désencombrement bronchique.

14
Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée (N=245)
Ratio hommes/femmes, n 170 / 75
Moyenne d’âge, années 67 ± 14
Motif d’entrée respiratoire, n (%N) 151 (62%)
Antécédent d’insuffisance respiratoire chronique, n (%N) 73 (30%)
Patients intubés ou trachéotomisés, ventilés, n (%N) 221 (90%)
- dont mode VS-AI, n (%N) 156 (64%)
- dont mode VAC, n (%N) 65 (26%)
Patients sédatés, n (%N) 103 (42%)
Patients présentant un support tensionnel (amines), n (%N) 97 (35%)

2. But de l’étude

Le but de cette étude est de comparer les moyennes d’un certain nombre de
données objectives et subjectives provenant des patients avant et après une séance de
kinésithérapie de désencombrement bronchique, afin d’en dégager des critères de jugement
fiables de l’efficacité d’une séance de désencombrement.

Les données provenant d’actes invasifs (gaz du sang), irradiants (radiologie

thoracique ou scanner), longs, difficiles à réaliser ou coûteux (examen de la quantité ou la
qualité des crachats, exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)…) ont été volontairement
écartées, de par leur impossibilité d’être pratiqués de manière pluriquotidienne sans être
délétères pour le patient ou pour le service de réanimation.

3. Hypothèses

Selon les recommandations émises lors des JIKRI [10], une séance de kinésithérapie
de drainage bronchique efficace augmente les territoires pulmonaires ventilés, et par
conséquent améliore les échanges gazeux, c’est-à-dire :
- augmente l’extraction d’oxygène par le patient, ce qui pourrait augmenter sa
saturation en oxygène ou diminuer ses besoins en oxygénation
- améliore l’élimination de CO2, ce qui pourrait diminuer la valeur de sa capnie.

Une séance de désencombrement bronchique permet aussi l’élimination des

sécrétions produites par le patient, ce qui permettrait :
- une amélioration de l’auscultation pulmonaire (diminution des bruits adventices
et/ou augmentation du murmure vésiculaire)
- une amélioration de la sensation d’encombrement.

15
 De plus, elle permet la baisse des résistances bronchiques du patient et par
conséquent pourrait :
- sur un patient ventilé en mode volumétrique, faire baisser ses pressions,
- sur un patient ventilé en mode barométrique, augmenter ses volumes,
- pour tous, diminuer son auto-PEP et augmenter son débit expiratoire de pointe
(DEP).

Par l’augmentation des territoires ventilés et la baisse des résistances internes du

patient, une séance de désencombrement permettrait de diminuer ses efforts ventilatoires
et donc d’améliorer :
- ses constantes cardiaques et pulmonaires
- ses signes de détresse respiratoire
- sa sensation de fatigue et de dyspnée.

Enfin, par l’amélioration de ses échanges gazeux et la diminution des efforts

ventilatoires, la séance de kinésithérapie respiratoire pourrait améliorer l’état de conscience
des patients en réanimation.

4. Méthodologie et mise en place de la procédure

Les données ont été récoltées cinq minutes avant et cinq minutes après la séance de
kinésithérapie respiratoire de désencombrement par un MKREA formé aux prises de mesure,
différent de celui ayant effectué la séance, grâce à un tableau à remplir (Annexe 5). Elles ont
compris :
- La fréquence cardiaque (FC) mesurée par le biais d’un électrocardiogramme (5
électrodes) visible sur le scope
- La fréquence respiratoire (FR) mesurée par le respirateur, les électrodes ou le MKREA
(selon l’équipement du patient)
- La saturation pulsée en oxygène (SpO2) mesurée par un saturomètre digital relié au
scope
- La pression artérielle moyenne (PAM) mesurée par un cathéter artériel ou un
brassard à tension automatique brachial
- La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) grâce à un instrument dédié (Peak
Flow Meter Vitalograph®), patient-unique (Annexe 6). Cette mesure a été faite trois
fois d’affilée, le meilleur résultat étant comptabilisé
- La mesure de la dyspnée et de la fatigue grâce à une échelle visuelle analogique
(EVA) ou une échelle numérique le cas échéant (Annexe 7)

16
 - L’appréciation par le patient de l’efficacité du désencombrement après la séance, par
une question fermée : « Avez-vous l’impression que la totalité de vos sécrétions
bronchiques ont été évacuées ? »
- L’auscultation du patient par un stéthoscope simple pavillon simple membrane dans
tous les champs pulmonaires
- L’oxygénation apportée au patient (débit en litre/minute (L/min), ou fraction inspirée
en oxygène (FiO2) en pourcentage)
- La pression expiratoire positive (PEP), la pression inspiratoire de pic (PIP) en
ventilation à volume assisté contrôlé (VAC), le volume minute (VM) et le volume
courant (Vt) en ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VS-AI), mesurés par le
respirateur double branches de réanimation (pour les patients ventilés, qu’ils soient
intubés ou trachéotomisés)
- Les signes de lutte respiratoire observés sur le patient (balancement thoraco-
abdominal, tirage, battement des ailes du nez…)
- La cinétique ventilatoire du patient
- Le score neurologique évalué par l’échelle de Glasgow (Annexe 8)
- Les signes d’hypercapnie (somnolence, confusion, agitation, sueur…)
- La mesure du CO2 en fin d’expiration (etCO2) sur les respirateurs de réanimation
équipés (pour les patients ventilés, intubés ou trachéotomisés)

Chaque patient a bénéficié d’une séance de kinésithérapie de désencombrement

bronchique après préparation du mucus par un MKREA formé aux techniques suivantes :
désobstruction rhinopharyngée, toux dirigée, AFE, drainage autogène, ELTGOL, spirométrie
incitative, aspirations, Cough Assist®, Threshold® expiratoire, IPPB® et manœuvres de
recrutement sur les respirateurs. En fonction des besoins (zones pulmonaires à
désencombrer) et des capacités des patients (contre-indications et faisabilité), ils ont été
drainés grâce à une ou plusieurs techniques sus-mentionnées. Les séances ont duré de 10 à
20 minutes. Si l’épuisement du patient ou l’absence de possibilités thérapeutiques
envisageables ne permettaient pas d’évacuer l’ensemble des sécrétions mobilisables, le
patient était exclu de l’étude.

Les données ont été récoltées et saisies sur un tableau Excel®. Pour chaque outcome,
les moyennes des deux populations appariées ont été effectuées, comparées et soumises au
test statistique paramétrique de Student ou au test statistique non paramétrique de
Wilcoxon, selon la taille des populations, grâce au logiciel GraphPad Prism®. Lorsque cela
semblait pertinent, des sous-groupes de population ont été effectués.

17
 b. Résultats

Pour certaines variables étudiées, l’échantillon de patients inclus n’était pas suffisant
pour procéder à une étude statistique. Cependant, une majorité de variables a pu être
étudiée de manière satisfaisante et ainsi répondre aux cinq hypothèses posées.

Hypothèse 1 : Critères de jugement de l’amélioration des échanges gazeux

Quatre variables objectives ont été étudiées : deux pouvant permettre d’évaluer
l’amélioration de l’extraction de l’oxygène (la saturation pulsée (SpO2) et la quantité
d’oxygène apportée au patient) et deux pouvant permettre d’évaluer l’efficacité de
l’élimination du CO2 (les signes d’hypercapnie et la mesure de l’etCO2). Les résultats sont
présentés dans le tableau 2 ci-après.

Tableau 2 : Marqueurs des échanges gazeux Avant Après P

SpO2, % (tous patients) 95.1 ± 3.4 96.7 ± 2.7 < 0.001 *
- SpO2, % (patients désaturant) 92.2 ± 2.7 95.1 ± 2.6 < 0.001 *
O2 apporté, L/minute 4.8 ± 4.0 4.4 ± 3.6 0.9 (N.S.)
FiO2 apportée, % 37.1 ± 12.8 37.1 ± 12.8 0.3 (N.S.)
etCO2, mmHg 33.6 ± 5.1 33.4 ± 5.1 0.5 (N.S.)
Les données sont exprimées en moyenne ± écart-type

On observe une amélioration significative de la saturation pulsée en oxygène à la

suite de la séance de désencombrement bronchique, avec un gain moyen de 1.6 point. Cette
augmentation est presque doublée si l’on n’étudie que la population de patients présentant
une désaturation avant la kinésithérapie respiratoire (Annexe 9), avec un gain moyen
significatif de 2.9 points. Ces données sont présentées dans le graphique 1.

Graphique 1. Evolution de la SpO2 après désencombrement bronchique

18
 A contrario, il n’y a pas eu de baisse significative de la quantité d’oxygène apportée
au patient. Cela peut en partie s’expliquer par le fait que la recherche de l’oxygénation
optimale pour le patient n’est pas recherchée en systématique par les MKREA à la fin de la
séance de kinésithérapie respiratoire, mais plutôt par les infirmiers lors de leur tour de
surveillance. L’oxygène pouvant être délétère pour l’organisme de par son effet
bradypnéisant lorsqu’il est apporté en trop grande quantité, cette recherche de
l’oxygénation optimale pour le patient est sans doute un axe de travail pour les MKREA dans
ces services.

En l’absence d’un échantillon suffisant, l’amélioration des signes d’hypercapnie n’a

pas été traitée statistiquement (seuls dix patients, sur un total de 245 inclus, présentaient
ces signes pendant la période étudiée).

En ce qui concerne l’etCO2, sa diminution n’est pas significative sur la population

étudiée. Cela peut s’expliquer par le très petit pourcentage de patients hypercapniques. Le
graphique 2 montre en effet que les patients inclus sont majoritairement hypocapniques
(69%), bien devant les patients normocapniques (28%) et hypercapniques (3%). La
ventilation mécanique en est probablement la raison principale. Pour les services équipés, la
mesure transcutanée de CO2 (tcpCO2) pourrait être une piste de travail intéressante,
pouvant être utilisée sur des patients non ventilés.

etCO2 > 42mmHg

3%
38 mmHg ≤
etCO2 ≤
42mmHg
28%

etCO2 < 38 mmHg

69%

Graphique 2 : Répartition des patients inclus en fonction de leur capnie

19
Hypothèse 2 : Critères de jugement de l’élimination des sécrétions bronchiques

Deux variables subjectives ont été étudiées. La première est la présence de bruits
adventices et/ou la diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation bronchique. La
seconde évalue le ressenti du patient sur la présence de sécrétions à l’intérieur de ses
propres voies aériennes. Pour ces deux variables, la population était à chaque fois suffisante
pour tirer des conclusions des résultats obtenus.

Une grande majorité des patients inclus dans l’étude présentait une auscultation
bronchique anormale, c’est-à-dire des bruits respiratoires surajoutés et/ou une diminution
du murmure vésiculaire (79% environ). Ce résultat est logique car la présence de ces
anomalies est un des critères d’inclusion (non exclusif) dans cette recherche. Sur cette
population, 85% des patients avaient une auscultation normale à la fin de la séance de
kinésithérapie de désencombrement bronchique (Graphique 3).

Patients conservant Patients présentant

une auscultation une auscultation
anormale après d'emblée normale
drainage bronchique 21%
12%

Patients présentant
une auscultation
redevenue normale
après drainage
bronchique
67%
Graphique 3 : Répartition des patients en fonction de leur auscultation

A contrario, seulement 28% des patients inclus dans cette étude ont été capables, de
répondre à la question fermée qui leur a été posée : « Avez-vous l’impression que toutes vos
sécrétions bronchiques ont été évacuées ? ». Les 72% restants avaient un état neurologique
(conscience, discernement) ne permettant pas d’obtenir une réponse fiable. Parmi les
patients ayant répondu, 82% l’ont fait de façon favorable.

20
Hypothèse 3 : Critères de jugement de la baisse des résistances bronchiques

Cinq variables objectives ont été étudiées : la pression inspiratoire de pic (PIP), le
volume courant (Vt), le volume-minute (VM), la pression expiratoire positive (PEP) et le débit
expiratoire de pointe (DEP). Les résultats sont présentés dans le tableau 3 ci-après.

Tableau 3. Marqueurs des résistances bronchiques Avant Après P

PIP, cmH2O 20.8 ± 9.7 20.2 ± 9.3 0.003 *
Vt, L 0.46 ± 0.13 0.48 ± 0.13 0.001 *
VM, L 10.4 ± 3.5 10.9 ± 3.7 < 0.001 *
PEP, cmH2O 6.8 ± 2.2 6.8 ± 2.2 0.5 (N.S.)
Les données sont exprimées en moyenne ± écart-type

On observe une diminution significative de la PIP pour les patients ventilés de

manière invasive en mode volume assisté contrôlé (VAC) à la suite de la kinésithérapie de
désencombrement bronchique, avec une baisse de 0.6 point en moyenne.

Pour les patients ventilés de manière invasive en ventilation spontanée avec aide
inspiratoire (VS-AI), une augmentation du Vt est significativement observée, avec une hausse
de 0.02 L en moyenne. Pour ces patients, on observe aussi une augmentation du VM
significative, de 0.5 L en moyenne. Cette augmentation est logique car elle est due à une
augmentation du volume courant et (nous le verrons ci-après) de la fréquence respiratoire.
Pour rappel, l’équation de corrélation entre ces trois valeurs est la suivante : VM = Vt x FR.

Ces trois évolutions sont reprises dans le graphique 4 ci-après.

Graphique 4. Evolution de la PIP, du Vt et du VM après désencombrement bronchique

21
 Il n’y a en revanche aucune modification du réglage de la pression expiratoire
positive (PEP externe) après la séance de kinésithérapie de désencombrement bronchique.
Cette valeur est ajustée sur les respirateurs par les médecins-réanimateurs en fonction des
gaz du sang et de la valeur de l’auto-PEP (ou PEP interne) de chaque patient. C’est sur cette
dernière que la séance de kinésithérapie respiratoire pourrait avoir une influence. Or nous
avons observé dans cette étude qu’elle n’était jamais mesurée après le désencombrement,
par faute de connaissances, par les MKREA. Deux conclusions s’ouvrent donc ici. La première
est une erreur dans le design de cette étude : c’est la PEP interne qui aurait dû être utilisée
comme variable étudiée, puisque c’est elle qui se modifie lors de la baisse des résistances
internes du patient. Deuxièmement, s’il s’avère que cette PEP interne diminue de façon
significative après la séance de désencombrement bronchique, il peut être intéressant que
les MKREA apprennent à calculer cette valeur. Pour rappel, le calcul effectué grâce à la PEP
totale, mesurée par le respirateur, est le suivant : PEPINTERNE = PEPTOTALE - PEPEXTERNE.

La dernière variable étudiée, le débit expiratoire de pointe (DEP), n’a pu être soumise
aux tests statistiques à cause de la très petite population incluse (3 patients). En effet, sa
mesure a été effectuée uniquement sur des patients dont l’état neurologique (conscience,
discernement, compréhension…) et les capacités motrices permettaient la mesure. De plus,
des problèmes uniquement matériels ont limité les inclusions sur la période d’étude. Ceci est
d’autant plus regrettable que les premiers résultats obtenus sont encourageants (27 points
d’augmentation en moyenne). Il sera donc intéressant d’étudier de nouveau ce paramètre
avec une population plus importante.

Hypothèse 4 : Critères de jugement de la diminution des efforts ventilatoires

Sept variables ont été étudiées : trois variables objectives, la fréquence cardiaque
(FC), la fréquence respiratoire (FR), la pression artérielle moyenne (PAM) ; et quatre
variables subjectives, la fatigue, la dyspnée, les signes de lutte respiratoire et la cinétique
ventilatoire. Les résultats sont présentés dans le tableau 4 ci-après.

Tableau 4. Marqueurs des efforts ventilatoires Avant Après P

FC, battements/minute 92.5 ± 19.8 94.9 ± 19.6 <0.001 *
FC patients tachycardes, battements/minute 114.2 ± 14.3 115.1 ± 14.2 0.23 (N.S.)
FR, cycles/minute 23.5 ± 6.9 24.4 ± 7.0 0.005 *
FR patients polypnéiques, cycles/minute 27.2 ± 5.5 27.3 ± 6.2 0.85 (N.S.)
PAM, mmHg 79.1 ± 13.8 82.7 ± 14.2 < 0.001 *
PAM patients hypertendus, mmHg 99.2 ± 8.3 98.6 ± 11.2 0.61 (N.S.)
Fatigue, EVA/10 4.7 ± 2.4 4.9 ± 2.6 0.14 (N.S.)
Dyspnée, EVA/10 4.3 ± 3.1 3.8 ± 2.8 0.12 (N.S.)
Les données sont exprimées en moyenne ± écart-type

22
 Contrairement à ce qui était attendu, ces marqueurs ont présenté une augmentation.
Ainsi, la FC, la FR et la PAM ont augmenté de façon significative (de respectivement 2.4
points, 0.9 point et 3.6 points). Ce résultat, présenté dans le graphique 5 ci-après, est
probablement dû au design de l’étude : en effet, les valeurs ont été mesurées seulement
cinq minutes après la fin du désencombrement bronchique (et de sa toux évacuatrice). Or
cela nécessite un effort physique important. Cependant, il a été choisi de ne pas prendre les
mesures à une distance trop importante de la séance de kinésithérapie respiratoire afin que
d’autres facteurs (arrêt des amines, toilette, prise de sang, examens…) n’influencent pas les
résultats. C’est certainement un biais de cette étude.

En revanche, il est à noter que la séance de désencombrement n’aggrave pas les

patients déjà tachycardes, polypnéiques ou hypertendus (p>0.05).

Graphique 5. Evolution de la FC, la FR et la PAM après désencombrement bronchique

En ce qui concerne les autres outcomes, ni l’EVA de la fatigue, ni celle de la dyspnée

ne présentent d’évolution significative, probablement à cause des mêmes raisons. Le
nombre de patients présentant des signes de lutte respiratoire ou des mécaniques
ventilatoires anormales était trop bas pour effectuer une étude statistique. Ce résultat est
sans doute dû au pourcentage très important de patients ventilés.

Hypothèse 5 : Amélioration neurologique

La dernière variable étudiée, l’échelle neurologique de Glasgow, est présentée dans

le tableau 5. Elle présente une légère amélioration significative (0.1 point en moyenne). Il est
cependant difficile de savoir si cette amélioration de la conscience est due aux effets
bénéfiques du désencombrement bronchique, ou à la stimulation induite par la séance de
kinésithérapie en tant que telle.

Tableau 5. Marqueur de conscience Avant Après P

Echelle Glasgow, G/15 8.5 ± 4.6 8.6 ± 4.6 0.03 *
Les données sont exprimées en moyenne ± écart-type

23
 III. Discussion

Cette étude permet de dégager six critères de jugement de l’efficacité d’une séance
de kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique en réanimation adulte.

Le premier marqueur est la saturation pulsée en oxygène (SpO2), prise grâce à l’aide
d’un saturomètre digital. En effet, nous avons pu observer une augmentation significative de
sa valeur après le drainage (1.6 point en moyenne). Cette amélioration est quasiment
doublée (2.9 points en moyenne) pour les patients présentant une désaturation avant la
prise en charge en kinésithérapie respiratoire. Malgré sa prise de mesure moins fiable
qu’avec les gaz du sang, l’amélioration de la SpO2 peut donc être utilisée pour juger de
l’efficacité de notre prise en charge respiratoire au quotidien.

Deuxièmement, l’auscultation est, comme nous pouvions nous y attendre, un

excellent marqueur de l’efficacité du désencombrement bronchique. Elle s’améliore et se
normalise pour 85% des patients. Il semblerait donc qu’elle soit un bon outil diagnostic à la
fois de la présence d’un encombrement (79% des patients encombrés présentaient une
auscultation anormale), et de l’efficacité du désencombrement. Elle nécessite cependant des
MK bien formés.

Le troisième marqueur se dégageant de cette étude est l’interrogatoire du patient.

Pour 82% des patients, une séance de kinésithérapie respiratoire de désencombrement
bronchique efficace s’accompagne d’une disparition des sécrétions ressenties dans leurs
voies aériennes. Cependant, comme nous avons pu le voir, ce critère de jugement ne peut
être utilisé que sur un petit nombre de patients (28% dans cette étude), à cause de la grande
population sédatée (42%), somnolente ou confuse.

Les autres marqueurs concernent les patients ventilés de manière invasive. Nous
avons pu voir qu’ils sont majoritaires parmi les patients pris en charge pour
désencombrement bronchique en réanimation (90% d’entre eux). Or le monitoring de leur
fonction ventilatoire par les respirateurs de réanimation est précieux pour l’évaluation de
l’efficacité du désencombrement bronchique, et ce pour les deux modes de ventilation
utilisés principalement : le mode VAC et le mode VS-AI. Cette étude montre que la baisse des
résistances bronchiques s’accompagne d’une diminution de la pression inspiratoire de pic
des patients ventilés sur un mode volumétrique (volume courant constant). De plus, elle
s’accompagne d’une augmentation des volumes (à la fois volume courant et volume-minute)
des patients ventilés sur un mode barométrique (pression inspiratoire positive constante).
L’observation des données mesurées par le respirateur fait donc partie des actions que peut
mener le MKREA pour évaluer le désencombrement bronchique.

24
 En plus de ces six marqueurs, quatre critères de jugement méritent probablement de
nouvelles études afin de déterminer s’ils pourraient donner des résultats probants.

Le premier de ces critères est la quantité d’oxygène apportée au patient. En effet, la

diminution de ce marqueur n’est pas significative dans l’étude. Cependant, ce résultat peut
être dû à l’absence de la réévaluation des besoins en oxygénation des patients après le
désencombrement bronchique. En effet, 49% des patients présentant une désaturation
avant la séance de désencombrement bronchique avaient une saturation normale à la suite
de celle-ci. Or la réévaluation de l’oxygénation optimale n’a été faite que pour 6% de ces
patients environ. Pour éviter ce biais, les MKREA participant à l’étude auraient dû être mieux
formés à la nécessité de réévaluer cette oxygénation afin de trouver sa quantité d’apport
optimale pour obtenir l’objectif de saturation prescrit par les médecins-réanimateurs.

Le deuxième de ces critères de jugement nécessitant des études approfondies est la

capnie. En effet, le design de cette étude a été conçu en fonction des outils de mesure
présents dans les réanimations de l’hôpital Edouard Herriot. Ces réanimations ne sont
pourvues que de capteurs d’etCO2, reliés aux respirateurs, permettant de mesurer la capnie
de manière non invasive. Seuls les patients ventilés ont donc pu bénéficier de l’étude de
l’évolution de leur capnie. Or nous avons pu le voir, ces patients ont majoritairement une
capnie déjà inférieure à la normale, ceci étant probablement dû à la ventilation en tant que
telle. Il serait donc intéressant de reconduire cette étude avec des capteurs transcutanés de
CO2 (tcpCO2), présents dans de nombreux services de réanimation, permettant d’évaluer la
capnie des patients non ventilés.

En troisième lieu, l’évaluation de la PEP interne, calculée grâce à la PEP totale

mesurée par le respirateur, pourrait être un marqueur de la baisse des résistances
bronchiques. Elle n’a pas été évaluée ici, par erreur dans le design de l’étude, comme nous
avons pu le voir précédemment. Cependant il est à noter que la baisse des résistances
bronchiques peut ne pas diminuer l’auto-PEP de manière instantanée. En effet,
l’augmentation de la fréquence respiratoire induite par la séance de kinésithérapie pourrait
potentiellement annuler une baisse de cette PEP interne. L’auto-PEP, correspondant à un
volume d’air présent dans les alvéoles à la fin de l’expiration, augmente lorsque l’expiration
ne permet pas une évacuation optimale de l’air présent dans les alvéoles. Cela peut être dû à
une résistance trop importante présente dans l’arbre bronchique, s’opposant au flux d’air
expiré, ou à un temps d’expiration trop court, provoqué par une augmentation de la
fréquence respiratoire. On pourrait donc s’attendre à ce que ce ne soit pas un marqueur
fiable de l’efficacité du désencombrement bronchique.

Enfin, la mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) pourrait être un critère de

jugement intéressant de l’efficacité du désencombrement bronchique. Cette étude n’a pu
inclure qu’un nombre de patients trop limité pour pouvoir en déduire des résultats

25
statistiquement représentatifs, cependant les premiers résultats obtenus sont
encourageants (27 points d’augmentation en moyenne). Même si la population de patients
pour laquelle ce critère de jugement pourrait être utilisé est relativement faible (patients
dont l’état neurologique et physique permettent sa mesure), il est le seul marqueur étudié
ici pouvant mesurer la baisse des résistances bronchiques chez un patient non ventilé. Il
serait donc intéressant de pouvoir inclure plus de patients afin d’obtenir des résultats
exploitables.

Pour finir, certains outcomes étudiés n’ont pas fait leurs preuves. Ainsi les marqueurs
attendus de la diminution des efforts ventilatoires ont globalement montré soit une
évolution non significative de leur valeur (fatigue, dyspnée), soit au contraire une
augmentation de leurs valeurs (FC, FR, PAM). Ceci est probablement dû, comme nous avons
pu le voir, à une augmentation des efforts musculaires et respiratoires dus à l’évacuation des
sécrétions proximales (manœuvres d’expiration forcée, toux). Toutes ces valeurs pourraient
donc diminuer sur du plus long terme après la séance de kinésithérapie respiratoire.
Cependant le but de cette étude était de rechercher des critères de jugement rapides de
l’efficacité de la séance de désencombrement bronchique afin de savoir s’il est nécessaire de
la continuer, de changer de technique ou de l’arrêter. Les marqueurs se doivent donc de
montrer des évolutions immédiatement favorables, ce qui n’est pas le cas ici. De plus, une
évolution de ces marqueurs, plusieurs dizaines de minutes après la séance de kinésithérapie,
pourrait être due à de nombreux autres facteurs (réalisation d’examens, arrêt ou reprise des
amines, mobilisations…)

En ce qui concerne le marqueur neurologique, évalué par l’échelle de Glasgow, son

amélioration, quoique significative sur le plan statistique, n’est pas obligatoirement le reflet
de l’efficacité du désencombrement. Elle peut être due à la stimulation induite par la séance
de kinésithérapie respiratoire. A cause de cela, il nous semble déraisonnable de l’inclure
parmi les critères de jugement de l’efficacité du désencombrement bronchique.

26
 Conclusion

Cette étude a été très positive tant sur le plan professionnel que sur le plan
personnel.

Premièrement, elle a permis de répondre à la question posée, et de dégager six

marqueurs de l’efficacité du désencombrement bronchique en réanimation adulte,
rapidement et facilement évaluables : saturation pulsée en oxygène, auscultation,
interrogatoire du patient, pression inspiratoire de pic, volume courant et volume-minute.

Ces six outcomes ont d’ores et déjà pu être utilisés dans la prise en charge
quotidienne de certains collègues MKREA de mon hôpital. L’auscultation, souvent oubliée ou
faite de manière partielle, a été réintroduite pour tous les patients. L’observation des
paramètres et données des respirateurs a été systématisée pour toute prise en charge.

Ainsi, cette étude a permis une réflexion et une prise de conscience globale de notre
équipe. Pris dans le quotidien, il est facile d’oublier certains réflexes pourtant
indispensables : veille sur les avancées de la recherche, réflexions sur nos pratiques,
évaluations systématiques de nos prises en charge…

Personnellement, cette étude m’a beaucoup appris sur le travail de recherche :

synthèse bibliographique, élaboration et présentation d’un protocole de recherche,
formation et motivation d’une équipe, récolte des données, travail statistique, écriture
d’une étude scientifique… sont autant de choses qu’il m’a fallu appréhender afin de produire
ce mémoire.

Malgré ces belles réussites, quelques regrets subsistent : certains manques de

clairvoyance sur des absences de résultats attendus, un design d’étude parfois mal pensé et
une absence de soutien de l’équipe médicale. Une nouvelle étude, mûrie, davantage ciblée
et plus aboutie serait sans doute très intéressante à produire dans les années à venir.

En conclusion, les regroupements d’études anciennes et actuelles montrent tous la

nécessité impérieuse pour la profession de valider scientifiquement nos techniques. Pour
cela, il est primordial de définir des critères d’évaluation afin d’homogénéiser les recherches
et permettre leur recoupement. C’est dans cette optique que je souhaiterais retravailler et
continuer cette étude.

27
 Bibliographie

[1] M. Cabillic, P. Gouilly, G. Reychler. Techniques manuelles de drainage

bronchique des adultes et adolescents : quel niveau de preuve ? Revue des Maladies
Respiratoires 2018; 35:495-520
[2] K. Stiller. Physiotherapy in Intensive Care: An Updated Systematic Review.
Chest 2013; 144(3):825-847
[3] Article R. 712-90 du décret n°2002-465 du 5 avril 2002 du Code de la Santé
Publique relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la
réanimation
[4] www.larousse.fr/encyclopédie/medical/réanimation/15763
[5] Référentiel de compétences et d’aptitudes du médecin réanimateur. Comité
de coordination de la réanimation 2010
[6] Articles L. 4321-1 et R. 4321-1 à R. 4321-13 du décret n°2015-1110 du 2
septembre 2015 du Code de la Santé Publique
[7] Société de Kinésithérapie de Réanimation (SKR). Référentiel de compétences
et d’aptitudes du masseur kinésithérapeute de réanimation (MKREA) en secteur
adulte. Réanimation 2011; 20(2)
[8] Article D. 712-110 du décret n°2002-465 du 5 avril 2002 du Code de la Santé
Publique
[9] J.B. West, A.M. Luks. Physiologie respiratoire: l’Essentiel. Editions Maloine
2017
[10] Recommandations de Journées Internationales de Kinésithérapie Respiratoire
Instrumentale (JIKRI). Annales de Kinésithérapie 2001; 28(4):166-178
[11] A.A.M. Castro et al. Chest physiotherapy effectiveness to reduce
hospitalization and mechanical ventilation length of stay, pulmonary infection rate
and mortality in ICU patients. Respiratory Medicine 2013; 107:68-74
[12] Recommandations de la 1re conférence de consensus en kinésithérapie
respiratoire. Annales de Kinésithérapie 1995; 22(1) :49-3e de couverture
[13] P. Gouilly, M. Cabillic. Désencombrement bronchique de l’adulte et de
l’adolescent. Kinésithérapie, la Revue 2006; 56-57:30-34
[14] G. Postiaux. La kinésithérapie respiratoire du poumon profond. Bases
mécaniques d’un nouveau paradigme. Revue des Maladies Respiratoires 2014;
31:552-567

28
 Annexes

Annexe 1 : Les voies aériennes

Annexe 2 : Les divisions bronchiques
Annexe 3 : L’épithélium pulmonaire
Annexe 4 : Les techniques kinésithérapiques manuelles de désencombrement
bronchique
Annexe 5 : Tableau d’évaluation (recueil de données)
Annexe 6 : Peak Flow Meter Vitalograph® et notice d’utilisation
Annexe 7 : Echelles EVA
Annexe 8 : Score de Glasgow
Annexe 9 : Normes des variables physiologiques utilisées dans l’étude

29
 Annexe 1 : Les voies aériennes

www.franceselection.fr/secourisme/192-planche-anatomique-les-voies-aeriennes.html

30
 Annexe 2 : Les divisions bronchiques

www.slideplayer.fr/slide/10476754/

31
 Annexe 3 : L’épithélium pulmonaire

www.tout-sur-l-asthme.blogspot.com/p/le-mucus-bronchique.html

32
Annexe 4 : Les techniques kinésithérapiques manuelles de désencombrement
bronchique

G. Postiaux. La kinésithérapie respiratoire du poumon profond. Bases mécaniques d’un

nouveau paradigme. Revue des Maladies Respiratoires (2014) 31, 552-567

33
 Patient
Sexe / âge
Motif PEC
ATCD
Infos importantes
(IOT, mode ventil,
support tension,
sédation, VT théo,
…)
J"X" PEC

FC

FR

SpO2

PAM

DEP (PeakFlow)

Fatigue
(EVA)
Dyspnée
(EVA)
Appreciation
patient
Bruits
auscultatoires
O2 apportée
(L/min ou FiO2)
Vt (mode VS-AI)

VM (mode VS-AI)

P inspiratoire pic
(mode VAC)
PEP

Signes lutte
Annexe 5 : Tableau d’évaluation (recueil de données)

Cinétique
ventilatoire
Glasgow

Signes
hypercapnie
etCO2

34
 Annexe 6 : Peak Flow Meter Vitalograph® et notice d’utilisation

www.progress.com.sg/product/mini-wright-peak-flow-meter/

35
 Annexe 7 : Echelles EVA

^
^

^
^

^
^

^
^

36
 Annexe 8 : Score de Glasgow

Y : Ouverture des yeux V : Réponse verbale M : Réponse motrice

6 Aux ordres simples
5 Cohérente, orientée Orientée à la douleur
4 Spontanée Confuse Evitement non adapté
3 Sur ordre Inappropriée Décortication (flexion)
2 A la stimulation douloureuse Incompréhensible Décérébration (extension)
1 Absente Absente Absente

Score de Glasgow = Y + V + M
- De 3 à 8 : Coma grave
- De 9 à 12 : Coma modéré
- De 13 à 14 : Somnolence – coma léger
- 15 : Conscience normale

37
 Annexe 9 : Normes des variables physiologiques utilisées dans l’étude

Inférieur à la normale Normale Supérieur à la normale

Fréquence cardiaque (btm/min) <60 60-100 >100
Fréquence respiratoire (cycle/min) <12 12-20 >20
Saturation pulsée en oxygène (%) <96 ≥96
(<92 pour les IRC) (≥92 pour les IRC)
Pression artérielle moyenne (mmHg) <60 60-90 >90
CO2 de fin d'expiration (mmHg) <38 38-42 >42

38