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R E N N E S

Directeur des Soins

Promotion 2006

Le management des processus :


Une mthode de gestion des
dysfonctionnements aux interfaces

Jolle ROUET
Remerciements

Jadresse mes remerciements aux intervenants et enseignants de lEcole


Nationale de Sant Publique dont les enseignements mont permis de me prparer ma
nouvelle fonction.

Je tiens remercier galement tous ceux qui ont accept de rpondre mes
questions et qui mont ainsi apport leur aide et leur soutien.

Enfin, merci mes proches pour leur accompagnement tout au long de ce projet.

A Bruno, Clia et Mathieu

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


Sommaire

INTRODUCTION.........................................................................................................1

1 Lhpital un monde complexe : .........................................................................4

1.1 Le concept de complexit........................................................................................ 4


1.2 La complexit lhpital ......................................................................................... 4

1.3 La transversalit dans lorganisation de lhpital ............................................ 5


1.4 Des processus lorganisation transversale.................................................... 6
1.4.1 Le processus de quoi sagit-il ? :............................................................................ 7
1.4.2 Les diffrents types de processus : ....................................................................... 8
1.5 Linterface entre les processus .......................................................................... 9
1.5.1 Lenjeu des interfaces entre les processus :........................................................ 10
1.5.2 La complmentarit des processus : ................................................................... 10
1.5.3 La relation client fournisseur : .............................................................................. 10
1.6 Les sources de la non qualit........................................................................... 11
1.6.1 Le cloisonnement lhpital :............................................................................... 12
1.7 Le management des processus ....................................................................... 14
1.7.1 Le pilotage par processus part de deux constats : .............................................. 14
1.7.2 Les modalits dintgration .................................................................................. 15
1.7.3 La matrise des processus : ................................................................................. 15
1.7.4 La culture positive de lerreur............................................................................... 16
1.8 Rflexions sur lorganisation du travail........................................................... 18

1.8.1 La transversalit : une plus value ........................................................................ 18


1.8.2 Les mcanismes de coordination formels :.......................................................... 20
1.8.3 Le rendement de lorganisation :.......................................................................... 21
1.8.4 Un ncessaire changement : ............................................................................... 21

2 LenquETE DE TERRAIN : linterface service de soins - imagerie


mdicale.............................................................................................................22

2.1 Le manuel daccrditation : .................................................................................. 23

2.2 Mthodologie de recherche :................................................................................ 24

2.3 Analyse des rsultats :.......................................................................................... 25

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


2.3.1 Le cloisonnement entre les units de soins et dimagerie mdicale : ...................25
2.3.2 Une gestion des interfaces peu dveloppe : .......................................................31
2.3.3 Lvaluation de la satisfaction : .............................................................................35
2.3.4 La reprsentation identitaire des professionnels : .................................................36
2.3.5 La recherche de solutions aux dysfonctionnements nest pas gre
transversalement :................................................................................................37
2.4 Synthse de ltude : ..............................................................................................37

3 LE DIRECTEUR DES SOINS ET LA GESTION DES INTERFACES................ 39

3.1 Des prconisations au niveau oprationnel partir des rsultats de


lenqute :............................................................................................................40
3.1.1 Favoriser, dvelopper les temps dchange entre les professionnels : ................40
3.1.2 Le poste de liaison :..............................................................................................41
3.1. 3 Le groupe de projet : ............................................................................................41
3.1.4 La mise en place dune commission de relations imagerie/services de soins : ....42
3.2 Des prconisations au niveau stratgique : ....................................................44
3.2.1 La gestion par processus : une approche systmique favorable plus de
transversalit ........................................................................................................44
3.2.2 Les pralables la mise en place dune gestion par processus ........................47
3.2.3 La gestion des interfaces Imagerie /SAU lhpital Saint Roch ..........................49

Conclusion .............................................................................................................. 53

Bibliographie........................................................................................................... 55

Liste des annexes............................................................... Erreur ! Signet non dfini.

<Prnom NOM> - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - <anne>


Liste des sigles utiliss

AFPPE : Association franaise du personnel paramdical dlectroradiologie

ANAES : Agence nationale daccrditation en sant

APHM : Assistance publique hpitaux de Marseille

ASH : Agent de service hospitalier

CHRU : Centre hospitalier rgional universitaire

DIP : Droit et information du patient

DPA : Dossier du patient

EPS : Etablissement public de sant

HAS : Haute autorit en sant

IRM : Imagerie par rsonance magntique

O P C : Organisation de la prise en charge

PACA : Provence Alpes Cte dAzur

S A U : Service daccueil des urgences

T2A : Tarification lactivit

US : Unit de soins

U I : Unit dimagerie

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INTRODUCTION

Ce qui ma toujours intresse dans les diffrents hpitaux o jai travaill, petits
ou grands, cest lorganisation du travail. En effet je pense que cest par des actions sur
ces organisations que nous pouvons amliorer, optimiser le service rendu au patient,
lusager, cest aussi par ce biais que lon peut donner du sens au travail des diffrents
acteurs.
Mais, chaque fois que jai voulu entreprendre des actions damlioration dans
lorganisation du travail, je me suis rapidement rendu compte quil fallait sortir du cadre,
sortir des murs de mon service . Nous sommes dans des univers la fois complexes
et cloisonns peupls dhyperspcialistes au service de la sant de lHomme. Pourquoi
complexes ? Parce que lhpital est un tout qui comprend, une multitude de services,
dunits, interconnectes ou relies mutuellement. Or, ces parties ne sont pas toujours
interconnectes ou relies, nous restons dans la sparation, nous refusons de voir
lorganisation du travail qui rompt avec le principe de sparation puisque la connaissance
des parties ne suffit pas pour connatre le tout, nous pourrions citer Pascal toutes
choses tant causes ou causantes, aides ou aidantes, mdiates et immdiates, et
toutes sentretenant par un lien insensible qui lie les plus loignes et les plus diffrentes,
je tiens pour impossible de connatre les parties sans connatre le tout, non plus que de
connatre le tout sans connatre particulirement les parties 1 .
Ce qui aujourdhui, pose problme nos organisations, ce qui nous rend peu
efficient, cest le manque de connections, de communication, de liens entre les units,
lintrieur des units do des dysfonctionnements dans la pris en charge transversale des
patients. Pourquoi transversale ? Il y a lide de parcours, dun cheminement avec une
entre et une sortie, un input et un output dirait-on en informatique, o chaque
acteur, chaque corps de mtier, apporte le meilleur de sa comptence sans vritablement
suivre un principe organisationnel global. Le manque de rgulation conduit chaque quipe
remplir sa mission de manire cloisonne et sinscrire avant tout dans une logique de
mtier et non pas une logique de service rendu, de client, de fournisseur. La coordination
entre les acteurs est faible, or le patient au cours de son sjour lhpital o la dure
moyenne de sjour ne cesse de diminuer peut perdre beaucoup de temps.

1
Blaise Pascal, Penses (199 ou 72 ou 9). Le Moigne J-L Comprendre la complexit dans les
organisations de soins Aspeps, 1997, p 15.

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 -1-


Mon parcours professionnel mamne penser que dans nos hpitaux on peut
prendre soin des patients, produire un service de qualit, en organisant le travail des
diffrents acteurs dune faon plus rationnelle quelle ne lest aujourdhui. Il faudrait
sintresser aux interfaces, aux zones sensibles et plus particulirement aux interfaces
entre les services de soins et les service prestataires.
Comment peut-on coordonner, rguler, crer du lien entre les diffrents acteurs
participant au processus de production de soins ?. Nous sommes bien dans un
processus transversal, le processus tant un ensemble dactivits relies entre elles
par des flux dinformation ou de matire porteuse dinformation, significatif et qui se
combinent pour fournir un produit matriel ou immatriel important et bien dfini . 2 Il ne
faut plus voir le processus de production comme les voyait Ford ou Taylor en une
dcomposition des activits productives en oprations lmentaires simples et
indpendantes les unes des autres, mais plutt avec la vision du toyotisme qui impose
une vision globale des processus de production englobant en amont les processus
dapprovisionnement et, en aval, ceux de distribution et des services aux clients. Chaque
opration est lie celle qui la suit dans une relation de fournisseurs client. La
coordination, la rgulation fait appel plusieurs moyens que lon peut appeler
mcanismes de coordination, cinq mcanismes de coordination paraissent suffisants
pour expliquer les moyens fondamentaux par lesquels les organisations coordonnent leur
travail : lajustement mutuel, la supervision directe, la standardisation des procds, la
standardisation des produits et la standardisation des qualifications. On peut les
considrer comme des lments fondamentaux de la structure, la colle qui maintient les
parties de lorganisation . 3
Lvolution de la dmarche qualit travers les rfrentiels de lHAS, met bien en
vidence le passage dune vision fonctionnelle une approche plurifonctionnelle ou
transversale un management des processus, o le Directeur des Soins est le garant de
la qualit et de la coordination des acteurs chargs des activits de soins.
Ces rflexions nous amnent nous demander pourquoi il existe des
dysfonctionnements entre les prescripteurs, et les fournisseurs , les prestataires de
services. Plusieurs hypothses ont t mises :
lhpital est une organisation complexe
le cloisonnement des units est lorigine des dysfonctionnements
les interfaces sont peu gres

2
Lorino Ph. , le dploiement de la valeur par les processus Revue franaise de gestion juin
juillet-aot 1995 p 55
3
Mintzberg H., Stucture et dynamique des organisations ditions dorganisation 2005 p 19

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les recherches de solutions aux problmes ne sont pas grs
transversalement.
Travailler sur ces questions est pour moi, en tant que futur Directeur des Soins,
une faon de montrer ma volont de participer au dcloisonnement dune organisation
telle que lhpital, de redonner du sens au travail des diffrents acteurs dans un
environnement en mutation o la qualit de la prise en charge transversale des patients
est un enjeu pour nos institutions.

Dans une premire partie partir des recherches bibliographiques, je mattacherai


montrer en quoi lhpital est une organisation complexe o les processus de production
de soins ont des zones sensibles, les interfaces. Je montrerai aussi en quoi le
management des processus, lintrt port aux interfaces, la coordination des diffrents
acteurs permet de faire des gains, de crer de la valeur ajoute, damliorer la qualit et
doptimiser les prestations de soins dlivres aux patients.

Dans une deuxime partie, partir des enqutes de terrain, des entretiens portant
sur les interfaces entre les services de soins et les services dimagerie, nous verrons
travers les relations, les modes de rgulation entre ces units, les difficults rencontres
et les dysfonctionnements.

Une troisime partie oriente sur des prconisations, partir dune exprience de
terrain oriente sur un axe stratgique tel que la gestion des processus sur linterface
imagerie et SAU.

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1 LHOPITAL UN MONDE COMPLEXE :

Avant de sintresser la complexit du monde hospitalier, il parat essentiel de


dfinir ce quest la complexit.

1.1 Le concept de complexit

Selon Edgar Morin, la complexit cest la relation. Le sens profond du mot


complexus veut dire tiss ensemble . Cest aussi lincertitude dans la connaissance, et,
un affrontement de notions que lon doit associer alors quelles semblent contradictoires
cest--dire les problmes logiques.
Or, depuis plus dun sicle et demi nous avons t form au raisonnement analytique,
dcouper, dcomposer, pour comprendre, puis, tout recomposer pour matriser. mais
nous devrions plutt nous demander a fait quoi ? dans quoi ? pourquoi ? et a devient
quoi ? et que voudrais-je que cela fasse ? 4 .
En effet lanalyse, soppose lapproche globale des interactions de la systmique, qui
recommande au contraire de lier entre elles les composantes dun systme et de savoir
les apprhender dans la globalit de leurs interactions, ou encore darticuler les parties au
tout, sous peine de dnaturer le sens gnral du systme.

On peut donc tablir un lien entre complexit et incertitude, perte de repres,


surcharge et dficit dinformations.
La complexit est un dfi, nous devons y rpondre par larticulation des parties au tout, il
faut donc apprendre grer cette complexit et non pas la nier.

1.2 La complexit lhpital

Cette notion de complexit apparat au quotidien dans nos tablissements de sant


du fait de la multiplicit de nouveaux textes de la part du lgislateur, du fait de lvolution

4
Le Moigne J-L. Comprendre la complexit dans les organisations de Soins Aspeps Edition
1997 p23 et 24.

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des attentes des patients, du fait du positionnement des personnels qui se situent
davantage en acteur ; du fait aussi de la ncessit de grer les ressources avec efficacit,
efficience ; et du fait de lvolution des rgles de fonctionnement. Cest aussi le fait que
les malades soient la fois des objets et des personnes, or notre raisonnement
analytique et notre refus de voire la complexit, notre tendance morceler nous fait
oublier que le malade est avant tout une personne.
Lhpital volue dans un environnement contraignant o il a du sadapter aux
dcouvertes mdicales, aux volutions technologiques, aux progrs scientifiques.
Lexigence de qualit sexprime dans tous les domaines dactivit de lhpital travers la
gestion des risques, le respect des droits du malade, la qualit des prestations ; celle-ci a
contribu lmergence de normes ncessaires lefficience des soins prodigus aux
patients. Lorganisation qui en rsulte est donc soumise linfluences des besoins
exprims par la socit. Elle est un complexe doprations ou encore un cocktail
dordre et de dsordre selon Edgar Morin, qui rompt avec le principe de sparation
puisque la connaissance des parties ne suffit pas pour connatre le tout 5 , une somme
dactes raliss par des acteurs aux mtiers diffrents mais bien souvent
complmentaires. Or, on a cre des disciplines compartimentes et fermes, des
services, des units, des corporations, alors que la plupart des grands problmes sont
transversaux. Le problme cest que lhpital a des difficults comprendre la complexit
des problmatiques de soins, car, on a toujours essay de rgler les problmes en
raisonnant service par service en refusant de voir les liens entre ceux-ci, entre les
acteurs. Cest le triomphe de la dliaison 6 de la non articulation des parties au tout,
au dtriment de la reliance, qui, elle suppose, humanit et solidarit.
Nous allons donc nous intresser la transversalit dans les organisations ou le
contrle par les processus.

1.3 La transversalit dans lorganisation de lhpital

La transversalit dans le travail peut-tre dfinie par opposition une forme


verticale dorganisation du travail, telle celle propose par le Taylorisme, Fordisme, qui
impose une division stricte des tches. Dans lenvironnement actuel des entreprises, des
hpitaux, la qualit, la compression du temps sont devenus des facteurs importants de

5
Morin E. Comprendre la complexit des organisations de soins Aspeps ditions 1997 p 31
6
Morin E. Comprendre la complexit des organisations de soins Aspeps ditions 1997 p 40

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 -5-


comptitivit. Selon Yves Lasfargues 7 les technologies de linformation et de la
communication sont lorigine de onze volutions du travail :
- Un travail de plus en plus interactif (dialogue homme-machine)
- Un travail plus abstrait (travail sur la reprsentation de la ralit lcran)
- Un travail exigeant une gestion de labondance des donnes
- Un travail exigeant une gestion du temps de plus en plus dlicate
- Un travail sur des systmes de plus en plus vulnrables
- Un travail en rseaux (communication transversale)
- Un travail exigeant une gestion de l espace de plus en plus dlicate
- Un travail exigeant une gestion de la transparence
- Un travail exigeant de plus en plus de polyvalence
- Un travail coordonn par une cyberhirarchie (nouveaux rles des cadres).
Ces volutions sont dcrites pour des entreprises technologiques, mais je pense que sur
bien des volutions on peut tablir des comparaisons avec le travail lhpital.
Transversaliser, cest donner chacun la possibilit de comprendre et de mesurer sa
contribution aux efforts collectifs 8 . Russir dans cette approche exige des
transformations dlicates, telles la cration dun esprit client ou, et , le dmantlement
danciennes forteresses fonctionnelles, et la disparition de comportements serviles. Les
effets principaux de cette transversalit portent sur lencadrement dont le territoire est
bouscul 9 . Enfin, lvolution de la dmarche qualit travers la version 2 de la
certification des tablissements de sant met bien en vidence le passage dune vision
fonctionnelle une approche plurifonctionnelle ou transversale ; ce qui nous conduit
une recomposition de nos tablissements par flux et processus. Mais, quest-ce que le
processus ?

1.4 Des processus lorganisation transversale

Alors que le Fordisme et le Taylorisme (comme nous lavons voqu quelques


lignes ci-dessus) se sont traduits par une dcomposition des activits productives en
oprations lmentaires, indpendantes les unes des autres ; le Toyotisme impose une
vision globale des processus productifs qui slargissent progressivement pour englober,
en amont, les processus dapprovisionnement et, en aval ceux de distribution et de

7
<http : //www. guichetdusavoir.org>
8
Tarondeau J-C., Wright R-W. la transversalit dans les organisations ou le contrle par les
processus Revue Franaise de Gestion juin-juillet-aot 1995
9
Hammer M., Champy J. Le Reingineering traduction franaise. Paris, Dunod, 1993

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service aux clients. Chaque opration est lie celle qui la suit dans une relation de
fournisseurs client. Cette conception issue de lindustrie est tout fait relle dans nos
tablissements de soins. Quentendons nous par processus ?

1.4.1 Le processus de quoi sagit-il ? :

De nombreux auteurs se sont attachs dfinir le concept de processus. Le projet


de norme internationale ISO/DIS 8402 le dcrit comme un ensemble de moyens ( ces
moyens pouvant inclure le personnel, les installations, les quipement, les techniques et
les mthodes) et dactivits lis qui transforment des lments entrant en lments
sortants . Cette dfinition du processus centre sur laction a t reprise par D. Little
pour qui un processus transversal comprend toutes les actions qui concourent la
ralisation dun produit ou dun service interne 10 . Ces processus ont deux
caractristiques, soulignes par la majorit des auteurs : ils servent des clients et
traversent les structures verticales formelles. Ces clients sont en mesure de percevoir et
dvaluer la contribution du processus la ralisation de leurs propres objectifs. Le
processus transversal est donc crateur de valeur pour un client, un usager, un patient, la
suite dactivits partir dune ou plusieurs entres produit bien un rsultat qui reprsente
une valeur pour le client. Cette valeur est le plus souvent mesure en terme de rduction
de cot, de rapidit de rponse, dadaptation aux attentes ou de qualit. Ces dfinitions
issues de lindustrie sont tout fait transposables lhpital, prenons le cas dun patient
qui vient aux urgences pour y recevoir des soins, il va dabord tre accueilli par un agent,
puis reu par une infirmire, puis examin par un mdecin, puis, probablement
radiographi, puis, peut-tre hospitalis dans une unit de soins.
Nous pouvons reprsenter le processus sous cette figure ci-dessous

Phase 1 Phase 2 Phase 3


Donnes de sortie
Donnes dentre

Figure N1

10
Little A-D. Lentreprise haute performance , AD/ESSEC, dcembre 1993

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 -7-


Cette schmatisation peut illustrer les diffrentes phases de prises en charge du
patient qui arrive dans un service durgence par exemple, ou encore le patient qui vient
consulter dans un service dimagerie pour raliser un examen. Les donnes dentre
correspondent par exemple des renseignements cliniques, des informations, relatifs au
patient ; quant aux phases 1,2,3 elles sont les diffrentes tapes du processus de prise
en charge du patient aux urgences ou en imagerie, plusieurs mtiers sont sollicits, des
moyens matriels sont mobiliss, pour produire un rsultat, une dcision, une orientation
qui peut-tre considr comme llment de sortie.

1.4.2 Les diffrents types de processus :

On distingue trois types de processus : 11


- Les processus centraux
- Les processus de management
- Les processus de support

Les processus centraux participent directement la ralisation du produit, depuis


sa conception jusqu sa mise disposition auprs du client ; lhpital nous produisons
des soins, cest notre cur de mtier, au bnfice du patient, de lusager, du client.

Les processus de management reprsentent le pilotage des actions, du


changement, la conduite des projets , ils produisent des informations, des projections,
ncessaires aux analyses permettant de conduire ltablissement.

Les processus de support viennent comme le nom lindique en support la


fonction de production des processus centraux, cest par exemple la logistique,
linformatique, la maintenance des quipements. A lhpital les processus supports sont
les activits de brancardage, de transport, de blanchisserie, de restauration, de
maintenance des quipements, dinformatique, par exemple. Ce sont des processus dont
limportance ne cesse de crotre travers leur contribution la comptitivit, en effet si les
dlais de brancardage entre les units de soins et les units dimagerie sont longs, ils
influent travers ces dlais sur la productivit du service dimagerie, sur la dure
moyenne de sjour des patients donc sur la comptitivit de ltablissement, or,

11
Jocou P., Meyer P. la logique de la valeur Dunod 1996 p 51

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aujourdhui avec la tarification lactivit nous sommes bien dans lre de la comptitivit.
Il en est de mme pour le systme dinformation, si lhpital ne dispose pas dun systme
performant capable de produire des donnes sur son activit il lui sera difficile de
procder des analyses prospectives.

1.5 Linterface entre les processus

Dfinition du mot interface :


On trouve plusieurs dfinitions de ce mot , elles ont en gnral pour point commun
de faire rfrence au monde de linformatique, nous pouvons en citer quelques unes :
- zone relle ou virtuelle qui spare deux lments 12
- ensemble de normes et de rgles respecter pour assurer lchange
dinformations 13
- chose permettant la jonction entre deux lments afin quils puissent
communiquer 14

La notion dchange dinformations, de communication, et puis cette chose qui


peut-tre de la matire, des comptences, nous montrent bien quil y a interdpendance
entre plusieurs lments ou plusieurs services pour lhpital, entre limagerie et les
urgences si lon reprend lexemple prcdent.
Philippe Lorino nous dit que : des gisements importants de progrs se situent
aux interfaces, dans les modes de communication, de coopration, et de coordination 15
ce qui peut tre reprsent sous cette forme schmatique :

Principaux gisements de
Centres de responsabilit
Performance :les Interfaces

Processus

Figure N2
12
http //www.wikipdia.org
13
http //www.revuessim .free.fr
14
http//www.teluq.uquebec.ca
15
Lorino Ph. le dploiement de la valeur par les processus Revue franaise de gestion juin-
juillet-aot 1995 p62

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 -9-


On voit bien sur ce schma que cest aux interfaces que se croisent les acteurs
des diffrents processus et que cest l aussi que la coordination, la coopration entre eux
prend tout son sens pour donner de la cohrence au tout , le tout tant par exemple le
processus de prise en charge du patient pour une consultation en imagerie. Lenjeu tant
de dconstruire le systme de division du travail auquel nous sommes attachs et de
dvelopper la vision systmique voque prcdemment.

1.5.1 Lenjeu des interfaces entre les processus :

Il rside dans le ncessaire besoin de dvelopper des interactions, des


mcanismes de liaison, des liens latraux de qualit, entre les processus.

1.5.2 La complmentarit des processus :

La prise en charge dun patient reprsente une suite dactivits o des processus
se chevauchent, et, une personne peut contribuer travers une mme activit plusieurs
processus, prenons le cas dune infirmire qui contribue la fois au processus de gestion
administrative du patient , au processus de transport patient, et au processus de
production de soins spcifiques. La matrise ou la non matrise de ces processus aura
pour effet de qualifier la prestation dlivre.

1.5.3 La relation client fournisseur :

Un processus peut-tre dcrit comme une chane de relations client fournisseur, le


client a des besoins que le fournisseur doit connatre pour rpondre au mieux la
demande, le fournisseur a des exigences dont le client doit avoir connaissance surtout
lorsquil sagit de contraintes techniques, organisationnelles, qui peuvent avoir des
consquences sur les dlais de prise en charge, les cots, la qualit du produit dlivr.
Cette vision est tout fait transposable dans nos tablissements de sant. Cependant,
cette approche qualit totale est discute par Ph. Lorino qui prcise que le mot
client employ propos de relations internes lentreprise prte confusion et ne
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peut se justifier que comme mtaphore. Le vrai client, tant celui qui participe au
jugement de valeur sur la prestation dlivre, il est dcrit comme le juge de paix
collectif et cest lui qui sanctionnera lutilit sociale des activits produites.

1.6 Les sources de la non qualit

La non qualit sexprime en vnements indsirables, en surcots, travers des


prescriptions inappropries, des interventions et hospitalisations inutiles, des erreurs
dadministration de mdicaments, des dlais non respects, des redondances dans les
actes, des pertes dinformation, des attentes diverses, des circuits complexes . Plus
que des soins, ce sont des dysfonctionnements entre services dont se plaignent le
16
plus souvent les usagers

Le rapport dactivit 2000 17 de lANAES nous montre que ce sont les rfrentiels
OPC (organisation de la prise en charge) et DPA (dossier patient) qui ont le plus de
recommandations ou de rserves, dans sa conclusion il est mentionn que des efforts
sont porter la coordination de la prise en charge des patients, la coordination des
activits mdicales, le dcloisonnement des units de soins, et la scurit dans ses
diffrents aspects.
Le rapport dactivit 2004 souligne dans son commentaire on notera quune
majorit de recommandations et de rserves concerne cette anne encore les 3
rfrentiels du 1er chapitre du manuel daccrditation ; le DIP (droit et information du
patient) le DPA et lOPC le rle du dossier du patient dans la coordination des actions
des professionnels. Les rserves concernent les rfrences portant sur des enjeux
directement lis la scurit des patients :
- la non conformit des prescriptions (crites, dates, signes)
- le circuit du mdicament.

Ces problmes de coordination mentionns dans les rapports dactivit de la HAS


confortent lide que nous perdons notre sens intime du rattachement un
ensemble plus large 18 et que si les difficults sont bien spcifiques chaque
systme, elles se situent presque toujours linterface entre plusieurs mtiers,

16
Allafort M. dvelopper la coopration entre les acteurs du soin lhpital Ciste juin 2003
17
http//ww.has.fr
18
Lorino Ph. ibid p63

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 11 -


plusieurs fonctions ou catgories qui ont cooprer pour rsoudre des
problmes 19 . Nous pouvons donc dire que les dysfonctionnements constats dans la
coordination des diffrents acteurs lhpital sont dus un cloisonnement excessif de la
structure, dailleurs lHAS parle de dcloisonnement.

1.6.1 Le cloisonnement lhpital :

Les origines du cloisonnement sont dans notre culture o lon nous enseigne
fragmenter les problmes, dans nos rfrences un systme dorganisation du travail
Taylorien, mais aussi parce que, pour coordonner nos activits, selon la sociologie des
organisations les mcanismes de coordination formels ne sont pas nombreux 20 .
En effet, lhpital les mcanismes de coordination les plus utiliss sont ceux de
lajustement mutuel et de la standardisation par les qualifications.

A) Lajustement mutuel :
La coordination entre les acteurs, est assure par simple communication
informelle, donc, lhpital , cette coordination dpend pour une grande part de la qualit
des relations tablies entre les diffrents acteurs. Ce mode dajustement, de rgulation
bien quil soit performant dans des organisations confrontes des problmes
complexes, demeure fragile, alatoire, notamment lorsque nous sommes confronts
des changements dinterlocuteurs. Nous pouvons alors, pass dune collaboration
efficace une collaboration dficiente ou vice et versa.

B) La standardisation par les qualifications :


La coordination entre les acteurs est engendre par lhomognisation des
comportements individuels obtenus par la formation et la socialisation. Ainsi les mdecins,
infirmires, aides soignantes reoivent une formation technique par leurs pairs, ce qui
leur permet de possder une culture commune de savoirs, de mthodes de travail et de
comportements. H. Mintzberg crit lorsquun chirurgien et un anesthsiste se
trouvent dans une salle dopration pour une ablation de l appendice, ils ont
peine besoin de communiquer ; grce la formation que chacun deux a reue, il

19
Gonnet F. Application du raisonnement stratgique et systmique aux hpitaux publics
colloque de Cerisy 1994
20
Crmadez M., Grateau F. le management stratgique hospitalier inter ditions p19

- 12 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


sait exactement quoi sattendre de la part de lautre. La standardisation de leurs
21
qualifications assure lessentiel de la coordination . Chaque personne se
coordonne spontanment dans un silence presque total. Leffet de la formation est
renforc par la socialisation spcifique chaque groupe. En effet chacun deux constitue
une classe, un corps, possdant ses rgles de fonctionnement, ses formes de
reconnaissances, sa dontologie. Ce type de coordination renforce la latitude de libert
des professionnels de lhpital rendant ainsi difficile leur mobilisation pour dfinir et
raliser les objectifs de linstitution. De plus, elle favorise le regroupement de ces
professionnels au sein dorganes de classe facilitant ainsi la mobilisation autour dobjectifs
de nature corporatistes.
Ces deux modes de coordination rendent difficile la gestion de lavenir de lhpital
en tant quentit unique.

C) Des flux mal matriss :


La coordination entre les units se fait aussi travers les circuits, appels
galement flux, il existe plusieurs types de flux :

- les flux de personnes ( les patients, les personnels)


- les flux de matire ( les radiographies, les prlvements biologiques les
consommables, les mdicaments, les dispositifs mdicaux etc .)
- les flux dinformation ( les comptes-rendus dexamens, les prescriptions, le
dossier mdical, lidentit des patients etc).

Or, aujourdhui, nous pouvons dire que ces flux sont amliorer , nous avons tous
t confronts au cours de notre exercice professionnel lattente des brancardiers pour
le transport dun patient, lattente des rsultats du scanner, au questionnement sur la
disponibilit des lits par exemple, dailleurs F. Gompel crit : les bnfices principaux
dune optimisation des flux sont une augmentation de la capacit de soins, une
diminution des attentes, une diminution des cots et une meilleure efficacit
clinique dans la prise en charge du malade. La satisfaction des patients comme du

21
Mintzberg H. Structure et dynamique des Organisations ditions dorganisation 2005 p22
21
Gompel F., Pouligny P. loptimisation des flux au service de la qualit et de lefficacit
gestions hospitalires mars 2005

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 13 -


22
personnel soignant est galement directement lie lamlioration des flux . En
fait il sagit doptimiser ce quon appelle le worflow ce qui veut dire que le flux de
travail est assimil un processus o plusieurs tapes sont identifies et qui dpendent
de plusieurs personnes pour sa ralisation, cest un enchanement de tches autour dune
procdure dfinie sur la base dune standardisation par les procds et ou dune
standardisation par les rsultats. Ce qui nous amne nous inscrire dans une dmarche
transversale damlioration des processus et de la qualit.

1.7 Le management des processus

1.7.1 Le pilotage par processus part de deux constats 23 :

- les besoins de coopration, de coordination sont complexes, aucun acteur ne dtient une
connaissance suffisamment intime et exhaustive du processus pour tablir des normes de
coopration fiables et compltes ; nous sommes dans une organisation cloisonne o les
acteurs ont une vision parcellaire de lactivit par opposition la vision globale du soin.

- Les besoins de coopration sont versatiles et ne peuvent tre prvus par avance : ils
doivent tre remis en cause et rajusts. Nos organisations sont soumises un grand
nombre de contraintes, externes et internes o chaque unit concerne tendance ne
voir le problme pos quen fonction de sa perception de lenvironnement.

Par consquent, toute norme de coordination portant sur la substance des


activits cest dire que faut-il faire et que faut-il dcider pour tenir compte des
contraintes des autres ? ne peut-tre que fugace. Notre effort ne doit donc pas porter sur
le contenu des activits mais sur leurs modalits dintgration, lorganisation du dialogue
continu, ladaptation des circuits de communication et des systmes dinformation cette
fin. Il doit porter aussi sur les modalits de reciblage priodique, sur une gestion
dengagements partags.

22
Gompel F., Pouligny P. loptimisation des flux au service de la qualit et de lefficacit
gestions hospitalires mars 2005
23
Lorino Ph. ibid p 66

- 14 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


1.7.2 Les modalits dintgration

Selon M. Crmadez consiste reconnatre les diffrences et sappuyer sur


elles pour assurer la convergence des actions vers des objectifs communs. 24 Le
mcanisme dintgration fondamental est la hirarchie coupl des systmes de
coordination formels, tels que les procdures par exemple. Ce mode dintgration est
suffisant lorsque la diffrenciation est faible et il suffit pour obtenir le degr de
performance requis ou exig. Mais, lorsque la diffrenciation saccrot, la hirarchie seule
peut savrer insuffisante, et cest dans ce cas o il faut chercher mettre en place des
modes de collaboration entre les personnes.

1.7.3 La matrise des processus :

Les processus mal matriss sont source de pertes de temps, dinformations,


dnergie, de matire, donc de valeur, de plus value pour le patient. Il suffit quune partie
du processus soit dfaillante pour le compromettre dans son ensemble ce qui nous
conduit dire que le management des processus correspond la dtermination dune
stratgie pour lorganisation et le pilotage dactions mettre en uvre pour atteindre des
objectifs de performance. Ce terme est peru diffremment selon les acteurs concerns,
voir, inadapt pour en parler dans un tablissement public de sant. Les mdecins
prfrant parler defficacit thrapeutique, et les directeurs defficience, de matrise des
cots. Le patient, selon une dfinition du Web tre inanim typiquement passif, impliqu
dans un vnement quil ne contrle pas 25 le place dans une situation de dpendance
lorsquil recourt lhpital, a longtemps t oubli, n a pas la possibilit d'valuer les
26
soins reus ; or, la loi du 4 mars 2002 lui donne un statut juridique, une
reconnaissance en tant quacteur, partie prenante dans le processus de soins, donc une
approche participative.
Un processus bien matris est producteur de valeur, celle-ci peut donc tre
reconnue et value par le client, il est donc essentiel de mesurer la satisfaction de celui-
ci, ce qui nous place dans une relation de type client fournisseur gnratrice de progrs.
Mais pour mesurer la satisfaction du client sur le service rendu, ou le produit fourni, il faut
avoir dtermin des critres de qualit permettant la mesure.

24
Crmadez M., Grateau F. ibid, p27
25
htpp//www.fltr.ucl.ac.be
26
loi N 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et qualit du service de
sant

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 15 -


M. Crmadez souligne limportance didentifier les besoins, et les diffrents
partenaires, entrant en jeu dans le processus ce qui permettra de dterminer ce quil
appelle le conu en intgrant le respect des spcifications techniques, la gestion des
interfaces internes et externes. Le processus ralis partir du conu va produire un
rendu, lvaluation de lcart entre le conu et le rendu nous donnera le degr de
satisfaction du client, comme le montre le schma ci-dessous.

Figure N 3

On peut donc transposer ce mode de gestion des relations en interne entre les
services demandeurs, prescripteurs dactes, les clients en quelque sorte, et ceux que lon
appelle les prestataires, les services mdico-techniques par exemple, les fournisseurs.

1.7.4 La culture positive de lerreur

Certaines affaires, comme celle du sang contamin ont probablement contribu


faire voluer la lgislation en ce qui concerne lvaluation. Ainsi la loi portant rforme
hospitalire en 1991 a introduit cette notion, mais, cela na pas t suivi deffet. Il a fallu
attendre, les ordonnances de 1996 pour rappeler cette obligation et pour voir natre
lANAES, Agence Nationale dAccrditation et d Evaluation en Sant. Cest partir de ce
moment l o lon a entendu parler de dmarche qualit, de roue de Deming, de mesure,
de gestion des risques. Le mouvement tait lanc. Ceci nous a permis de parler de
- 16 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006
dysfonctionnements ou encore d vnements indsirables, donc dvaluation, or bien
souvent dans notre culture on confond valuation et jugement de valeur, les
professionnels pensent quil sagit de rechercher les coupables des erreurs ou des
dysfonctionnements. Il sagit de renverser cette ide, de dconnecter lerreur de lacteur,
ou de lquipe de premire ligne et chercher les vulnrabilits profondes 27 .
Les objectifs de lvaluation sont bien sr de faire en sorte que les erreurs se
corrigent, mais surtout, quelles ne se reproduisent pas. Donc agir en amont pour
diminuer la frquence des vnements indsirables, et faire passer le risque dune zone
inacceptable une autre plus acceptable 28 . Selon E. Ellenberg, la dmarche danalyse
peut-tre ractive, cest dire partir dun incident, on tente, dapporter des corrections
pour en viter sa rapparition, ou en limiter les consquences. Elle peut aussi tre
proactive, on identifie en amont les problmes susceptibles dapparatre. Ces mthodes
danalyse permettent de reprer les failles qui sont des points de vulnrabilit dans une
organisation ou un processus. Elles conduisent les acteurs sinterroger sur leurs
pratiques, donc mettre en place si besoin des dfenses, des barrires limitant ainsi
le risque. En abordant lorganisation sous langle de lerreur apprenante ou la culture
positive de lerreur, nous ne nous arrtons pas la faute de lacteur, mais cela nous
permet de nous questionner sur lensemble du processus ; de mettre en uvre une
dynamique permettant dviter les risques, les erreurs, les dysfonctionnements qui
pourraient compromettre les objectifs de linstitution.
Cette approche multidisciplinaire ne connat pas de frontires de discipline ou de
localisation, cest une dmarche ncessairement transversale de lorganisation, comme
nous lavons vu prcdemment le processus de production de soins tant un ensemble
dactivits lies qui transforment des lments entrant en lments sortants. Tout au long
du processus des failles, des dfaillances, des ruptures, sont possibles, donc, quand un
vnement indsirable survient on doit chercher en priorit le pourquoi et le
comment et non pas le qui .

27
Ellenberg E. management des risques une approche organisationnelle Gesttions
Hospitalires p26
28
Ellenberg E. ibid p25

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 17 -


1.8 Rflexions sur lorganisation du travail
Dvelopper une culture positive de lerreur, na de sens que si lon se place dans
une stratgie de progrs de changement travers lvaluation, or cest bien dans ce
contexte l que les tablissement de sant se situent aujourdhui grce aux rfrentiels de
lANAES, dailleurs, elle rappelle propos des acteurs hospitaliers que .leurs erreurs
peuvent tre une source inestimable dinformation et de progrs .
Dans ce cadre de plan de progrs, la mise en uvre est complexe et son management
dlicat. En effet, il sagit de faire converger les efforts fournis par les acteurs dans une
mme direction, celle de la demande de valeur du produit ou du service final. Des efforts
orients sans principe directeur ne produiront pas les mmes rsultats que des objectifs
simples concrets, quantifiables, vrifiables, adapter la tche des acteurs, ce qui peut-
tre schmatiser sous cette figure 29 .
Les efforts sont orients sans principe directeur

Edward Deming :

les meilleurs efforts


sont ncessaires, mais ils
peuvent causer des

Chacun fait de son mieux sans savoir ce quil doit faire ravages sils sont orients

Les objectifs sont dploys ici et l sans principes


directeurs. Si chacun fait
de son mieux sans savoir
ce quil doit faire cest le
chaos

Chaque effort contribue aux objectifs de ltablissement

Figure N 4

1.8.1 La transversalit : une plus value


Nous lavons vu prcdemment, la transversalit soppose une forme verticale
dorganisation du travail. Dans cette forme dorganisation, on privilgie loptimisation dune
fonction, ou dun mtier ncessaire la production de valeur, mais elle ne permet pas une
optimisation transversale de la valeur du produit final. Par exemple, un scanner ralis

29
Jocou P., Meyer P. ibid p 112.

- 18 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


dans les rgles de lart mais dont la finalit nest absolument pas connue du radiologue,
est un service non optimis pour le patient, il en est de mme pour une radiographie de
lavant bras sans renseignements cliniques, il y a un risque pour le patient dtre expos
deux fois aux rayonnements ionisants X.

Il sagit donc dapprhender lorganisation travers le concept de transversalit


pour aborder les interactions entre les processus, pour crer des liens et dvelopper une
vision globale de la prise en charge des patients sans pour autant annihiler loptimisation
verticale par mtier.
Cette contradiction, implique un management transversal qui a pour mission
de maximiser travers processus et mtiers de lentreprise la production de valeur,
dassurer la contribution effective de chaque mtier et de contribuer larbitrage
des ngociations entre clients et fournisseurs. 30
Les arbitrages savreront ncessaires et nombreux lorsquon aura laiss perdurer des
indicateurs de performance, des systmes de reconnaissance, des objectifs, des rgles et
des procdures de type fordiste, qui vont gnrer quelque soit la bonne volont des uns
et des autres, frustration et conflits dintrts entre le local et le gnral, entre le mtier et
le processus. 31
Pour rduire les causes de ces conflits dintrt, donc des consommations
dnergie inutiles, les directions doivent sefforcer de confier aux mmes managers des
responsabilits verticales et horizontales, pour un management transversal, par
processus, par projet.
Cette approche volontaire doit sintgrer dans une stratgie managriale
institutionnelle o lon souhaite crer des synergies relier autrement ce qui
apparaissait jusque l dans un ordre donn volontiers pens comme immuable 32 .
Le management apparatra alors comme une science de laction collective, organis
par rapport une finalit. 33

Le mouvement qualit a repris ces notions considrant que 20 40% des cots de
fonctionnement dune entreprise sont lis la non qualit. A cette volont doptimisation
du service produit, rendu, on peut ajouter, lattendu, du service par lusager ou le client.

30
Jocou P., Meyer P. ibid, p 76.
31
Jocou P., Meyer P. ibid, p 77.
32
Ardoino J., Transversalit ww.barbier-rd.nom.fr/transversalit.html
33
Bouvier A. management et sciences cognitives Que sais-je, puf, Vendme 2004 p 34 .

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 19 -


La prpondrance du relationnel dans nos organisations travers lajustement
mutuel comme mode de coordination a des limites de performance, il engendre de la non
qualit, cest pourquoi nous devons nous tourner vers deux autres mcanismes de
coordination formels, la standardisation des procds et la standardisation des rsultats.

1.8.2 Les mcanismes de coordination formels :


Selon M. Crozier une organisation ne peut-tre analyse comme lensemble
transparent que beaucoup de ses dirigeants voudraient quelle soit. Elle est le royaume
des relations de pouvoir, de linfluence, du marchandage, et du calcul 34 . Les acteurs y
dveloppent des stratgies, des jeux, des alliances et dfinissent ainsi des zones
dincertitude, source de pouvoir, o chaque service, chaque corporation ne voit les
problmes poss quen fonction de sa perception, de ses contraintes.

Donc, la coordination des acteurs est ncessaire, elle existe, nous lavons vu, par
lajustement mutuel, par la standardisation des qualifications mais ces deux mcanismes
ont des limites.

Il nous parat important de dvelopper la coordination par la standardisation des


rsultats 35 . En effet ce mcanisme formel, nous permet de rappeler la finalit et les
missions de lhpital, la performance atteindre en matire de service, de produit, rendu
pour lusager. Par exemple, nous pourrions imaginer que les services prescripteurs (ou
les demandeurs, ou les clients) dexamens dimagerie se mettent daccord, trouvent un
consensus avec les services concerns (les prestataires, les fournisseurs) par ces
prestations, sur la qualit du produit dlivr, sur les dlais de ralisation des
examens, sur les dlais de retour des rsultats de ceux-ci. Lorsque les rsultats sont
standardiss, les interfaces entre les tches sont prdtermines 36 .

La coordination du travail des diffrents acteurs au cours dun processus de


production de soin peut -tre obtenue par la standardisation des procds 37 , mcanisme
formel dcrit par H. Mintzberg dans lindustrie mais que lon peut transposer dans nos
organisations. En effet nous crivons la procdure daccueil dun patient au bureau des
entres, ou encore la procdure de pose dune sonde vsicale pour raliser une

34
Crozier M., Friedberg E. lacteur et le systme ditions du seuil 1977 p 45.
35
Mintzberg H. ibid, p 21.
36
Mintzberg H. ibid, p 22.
37
Mintzberg H. ibid, p 21.

- 20 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


cystographie par voie basse dans un service dimagerie, bien entendu , il existe des
actions standardises qui laissent une marge de manuvre, rappelons nous, et
noublions jamais que notre matire premire est lHomme, il ne sagit pas de
dshumaniser le travail soignant, mais plutt dentrer dans une logique dapprentissage,
de questionnement et dorganisation qualifiante.

1.8.3 Le rendement de lorganisation :

Il dpend de la capacit de lensemble humain quelle constitue de coordonner ses


activits de faon rationnelle. Cette capacit dpend non seulement, des dveloppements
techniques, de la mise en place de mcanismes de coordination formels mais aussi et
surtout de la faon dont les acteurs sont capables de jouer entre eux le jeu de la
coopration 38 . Cest en favorisant les changes, en limitant les systmes de dfense
individuelles et corporatistes, que nous donnerons du sens laction collective et ses
finalits.
Lexpertise, lhyper spcialisation ou les comptences spcifiques ne doivent pas
tre un frein, une source de diffrence, mais au contraire cette pluralit, cette richesse
doit permettre aux acteurs de dfinir ensemble la valeur ajoute de leur propre
participation laction collective. Alain Bouvier parle dorganisation apprenante
lorsque les acteurs partagent des savoir-faire, des aptitudes et de travailler ensemble
corriger les erreurs. Cette mmoire collective ainsi entretenue contribue enrichir ce quil
appelle les savoirs organisationnels favorisant les cooprations internes et externes 39 .

1.8.4 Un ncessaire changement :


Notre approche ncessite une mutation culturelle, une volution des mentalits. Or
un changement de ce type ne peut se faire qu travers des actions sur les pratiques
professionnelles et lorganisation des relations entre les acteurs.
Tous les professionnels, quels que soient leur statut, leur positionnement, sont
concerns par cette mutation. La culture dentreprise permet aux individus de sidentifier
leur institution, elle se construit trs lentement de faon collective partir du moment o
lobjectif global de linstitution, est prsent lesprit de chaque acteur. Cest ainsi que
chacun trouvera un sens ses actes et sa contribution dans la prise en charge globale
du patient.

38
Crozier M. le phnomne bureaucratique Edition du Seuil, 1963, p 369.
39
Bouvier A. ibid p 26.

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 21 -


Il sagit donc pour tous les acteurs de dpasser ses propres logiques et de penser
autrement, dlargir ses reprsentations, de senrichir en se confrontant dautres
professionnels, dautre mtiers sans pour autant perdre leur identit professionnelle.
Pour que les hommes simpliquent et participent la progression, aux transformations
et la prennit de lentreprise, ils doivent se percevoir comme pleinement
responsables 40 41 , cest dire que leurs initiatives, leurs propositions non seulement
elles doivent tre reconnues, mais elles doivent tre suivies deffets.

Face un environnement de plus en plus contraignant et en constante volution,


lhpital doit sadapter dans un contexte de rarfaction des ressources. Son adaptation
passe par la capacit des managers responsabiliser les professionnels, leur donner
cette vision globale de lorganisation travers le management des processus, en
travaillant notamment sur les interfaces, l o sont les gains de productivit. Les
managers devront aussi conduire les professionnels partager un objectif commun, celui
doffrir la prestation attendue par le malade-client-usager.

2. LENQUTE DE TERRAIN : LINTERFACE SERVICE DE


SOINS - IMAGERIE MEDICALE

En raison du temps dont jai dispos, des difficults logistiques rencontres, jai
limit mon enqute lanalyse des liens et des problmatiques entre les services
dimagerie mdicale et les units de soins. Dans un premier temps je prsenterai le
processus de l'activit examen dimagerie, puis la mthodologie retenue pour conduire
lenqute de terrain, suivi des de lanalyse des rsultats .

On peut dcouper le processus de lactivit imagerie en trois temps et cinq processus :


- La phase 1 pr-analytique : correspond lidentification du patient, la
prescription de lexamen dimagerie, lacheminement de la demande, la
programmation de lacte, le transport du patient.
- La phase 2 analytique : le contrle de lidentit, lanalyse de la demande, la
ralisation de lacte, lanalyse des images, la dicte du compte-rendu

40
Jocou P., Meyer P. ibid , p 140.

- 22 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


- La phase 3 post-analytique : la production du compte-rendu, le retour du
patient, lacheminement du rsultat, la consultation de celui-ci, larchivage des
images et du compte-rendu.

Ce qui nous intresse plus particulirement cest la phase pr-analytique et une partie
de la phase post analytique, ce sont les deux processus o les interfaces services de
soins imagerie sont les plus nombreuses et ce sont elles qui font lobjet de notre tude
aujourdhui.
En phase pr analytique nous nous situons au niveau du service demandeur, le
prescripteur, le client qui se pose les questions suivantes :
- qui on prescrit, on prescrit quoi, comment, quand, pourquoi, comment jachemine la
demande, comment je prends rendez-vous, comment et quand le patient est
transport ?
Nous sommes dans un processus complexe, o interviennent plusieurs mtiers et
processus supports. Si une des tapes de ce processus nest pas ralise correctement
les acteurs de la phase 2 devront faire face des non conformits des distorsions, do
des rpercussions sur la qualit de lexamen produit, des non rponses aux attentes, plus
globalement une mauvaise qualit de prise en charge du patient.
En phase post analytique nous nous situons au niveau du service producteur, le
fournisseur, le prestataire qui doit rendre un rsultat au demandeur client, l aussi nous
sommes dans un processus complexe o plusieurs mtiers interviennent, o les
interfaces sont nombreuses.

2.1 Le manuel daccrditation :


Ces deux phases font lobjet de rfrences dans la version deux du manuel
daccrditation des tablissements de sant dit par lANAES 42 . Dans le chapitre 3 relatif
la prise en charge du patient deux rfrences nous intresse plus particulirement , la
rfrence 34c tout acte diagnostique et /ou thrapeutique fait lobjet dune prescription
crite, date et signe ; et la rfrence 35 le fonctionnement des secteurs mdico-
techniques vise diagnostique fait lobjet dune concertation avec les secteurs
dactivit . Les 35a,35b,35c, nous intresse tout particulirement galement , en effet
elles traitent des interfaces entre les units de soins et les services mdico-techniques,
dont limagerie mdicale, (voir annexe III). Il est noter que ces rfrences existaient dj

42
ANAES : manuel daccrditation des tablissements de sant deuxime procdure
daccrditation septembre 2004 - V2_manuel_A

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 23 -


dans la premire version du manuel daccrditation sous le chapitre OPC (organisation de
la prise en charge).

Ces rfrences nous orientent clairement vers un partenariat avec les units de
soins prescripteurs, dans le but de limiter les dysfonctionnements, dassurer une
prestation de qualit qui rponde leurs besoins et leurs attentes dans lobjectif
damliorer la prise en charge du patient.

2.2 Mthodologie de recherche :


Dans un premier temps jai ralis des entretiens semi-directifs :
- auprs de lencadrement de proximit dune unit de soins pour parler de la
phase pr analytique et de la coordination avec le service dimagerie mdicale.
- Auprs de lencadrement de lunit dimagerie pour parler de leurs relations
avec les units de soins et des dysfonctionnements rencontrs et aussi de la
phase post analytique.
- Auprs de la Directrice des Soins pour voir son implication dans ces
problmatiques dinterface, de coordination.

Dans un deuxime temps jai ralis une enqute au CHRU de lAPHM partir de deux
questionnaires :
- Un questionnaire (annexe I) destin aux personnels des services dimagerie
distribu sur deux sites (les hpitaux Sud et la Timone)
- Un questionnaire (annexe II) destin aux personnels des units de soins de
chirurgie vasculaire et de neurochirurgie distribu sur un seul site (la Timone). Je
nai pas obtenu lautorisation sur le site des Hpitaux Sud. De ce fait, la
comparaison entre les deux sites devient impossible, jai donc globalis les
rsultats. Donc au total 32 manipulateurs dlectroradiologie ont rpondu, 25
infirmires, 6 cadres de sant, 5 mdecins.

Dans un troisime temps jai assist au congrs cadres dimagerie de la rgion PACA
organis par lAFPPE lHpital de lArchet 2 Nice les 4 et 5 mai 2006. Une
prsentation de management par la qualit des interfaces entre limagerie et un SAU eu
lieu, partir de lexprience mene conjointement par un tudiant ingnieur qualit et un

- 24 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


cadre suprieur de sant. (diaporama disponible sur le site de lAFPPE). 43 Jai pu au
cours de la journe mentretenir avec le qualiticien et le cadre suprieur de sant.

2.3 Analyse des rsultats :


Le traitement, lanalyse statistique des questionnaires ont t ralis partir du logiciel
EPI INFO V6 utilis lENSP. Lanalyse a pour but de vrifier les hypothses de dpart :
- cloisonnement entre les units de soins et dimagerie mdicale
- une gestion des interfaces peu dveloppe
- la recherche de solutions aux dysfonctionnements nest pas gre transversalement

2.3.1 Le cloisonnement entre les units de soins et dimagerie mdicale :

Qualifiez les relations professionnelles que vous avez avec les US et avec les UI
manipulateur infirmire Cadre de sant mdecin
Trs satisfaisant 6.3% 4% 20% 20%
satisfaisant 59.4% 52% 60% 60%
moyennement 31.3% 36% 20%
Peu satisfaisant 3.1% 4% 20%
Trs peu

A partir de ce rsultat on constate que globalement les professionnels enquts sont


majoritairement satisfaits des relations professionnelles quils entretiennent entre eux,
mais il y a quand mme plus de 30% de manipulateurs et dinfirmires et 20% de cadres
qui sont moyennement satisfaits et 20% de mdecins peu satisfaits.

Lorsque lon parle de qualit des relations les rsultats sont les suivants :
qualit manipulateur infirmire Cadre de sant mdecin
Trs satisfaisant 20% 20%
satisfaisant 62% 72% 40% 60%
moyennement 28% 20% 40% 20%
Peu satisfaisant 9% 8%
Trs peu

43
www.afppe.net/

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 25 -


On constate que le nombre de peu satisfaits augmente dune faon significative chez les
manipulateurs et chez les infirmires, les 40% de moyennement satisfaits de
lencadrement pourraient exprimer une rserve lgard de la qualit de ces relations.

Nous avons vrifi la perception quont les professionnels du nombre de leurs relations :

nombre manipulateur infirmire Cadre de sant mdecin


Trs suffisant 3% 8% 20%
suffisant 43.8% 44% 40% 40%
moyennement 39.4% 32% 40% 60%
Peu suffisant 9.10% 12%
Trs peu

Le taux de satisfaction lgard du nombre des relations entre les units de soins et les
units dimagerie est valu comme moyennement suffisant par prs de 40% des
infirmires et des cadres, et 60% mdecins ; on peut donc parler de dficit de
communication.

A) Les relations entre les units de soins et les units dimagerie :


Nous avons vrifi la mise disposition dinformations pour les units de soins de la part
des units prestataires , les rsultats sont dans le tableau ci-dessous :

La mise disposition dinformations pour les units de soins

classeur intranet
Liste des examens pratiqus 44,2% 16,3%

Modes de prparation 58,1% 11,6%

Fiches informations patients 60 ,5% 11,6%

Les personnels des services dimagerie rpondent majoritairement quils mettent


disposition des units de soins, la liste des examens pratiqus en imagerie, les modes de
prparation des examens ; des fiches dinformation pour les patients en utilisant comme
support de prfrence le classeur.

- 26 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


Il nous a sembl intressant de croiser ces donnes avec les rponses des units des
soins, dont les rsultats sont dans le tableau suivant :

La mise disposition dinformations par les units dimagerie


oui non
La liste des examens 12% 84%
Les conditions de ralisation 8% 84%
Fiches information patients 20% 60%
Le mode de retour des rsultats 8% 84%

Les personnels des units de soins 84% rpondent non la question les services
dimagerie mdicale avec lesquels vous travaillez mettent-ils votre disposition, la liste
des examens pratiqus, les conditions de ralisation des examens, le mode de retour des
rsultats . Il y a l, un fort dcalage entre lvaluation faite par les personnels des
services dimagerie et les personnels des units de soins.
En ce qui concerne les fiches dinformations patients, 20% des infirmires rpondent
quelles sont consultables. A la question les consultez-vous, 52% ne sexpriment pas,
28% oui, 20% non. Ces rsultats tmoignent dun manque de connaissances des moyens
dinformation mis la disposition.
Au cours de ma visite jai pu constat lexistence des classeurs dinformations raliss par
les services dimagerie, sur le bureau dun cadre de sant, au dessus dune armoire dans
une unit de soins, les outils sont consultables galement sur lintranet de ltablissement.

Nous avons vrifi si les professionnels de ces units, lors de leur prise de fonction
lhpital avaient visit soit une unit dimagerie pour les infirmires soit les units de soins
pour les manipulateurs radio :
Visite des units de soins ou dune unit dimagerie
infirmire manipulateur cadre
oui non oui non oui non
visite 21% 74% 18% 75% 60% 40%

Les oprationnels rpondent majoritairement non la question alors que lencadrement


rpond oui, nous avons donc dun ct des cadres qui savent ce quest une unit de soins
ou une unit dimagerie, et dun ct des oprationnels qui le savent peu. Nous pouvons
nous demander si ds leur prise de fonction les professionnels ne sont pas enferms

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 27 -


dans un moule nous autorisant ainsi faire le lien avec la standardisation des
qualifications dont nous parle H. Mintzberg, acquise au cours de la formation des uns et
des autres et reproduite ds lentre dans la vie professionnelle par une sorte disolement
dans une unit. Cet tat de fait ne facilite pas le dveloppement de la culture dentreprise
o pourtant chacun pourrait trouver le sens ncessaire lexercice de son mtier
travers le partage dune valeur commune, celle du service de la prestation au patient.
Pour lencadrement le score de 40% de non est peu satisfaisant au regard du rle quils
ont jouer dans le management des processus.
Ces rsultats peuvent tre complts par le fait que 25% des professionnels dimagerie
dclarent avoir prsent le fonctionnement de limagerie mdicale aux soignants des
units de soins et 58% dclarent que non ; nous sommes bien dans un monde o les
cloisons existent, o lon nouvre pas les portes. Un cadre dunit dimagerie ajoute on a
accus les services de soins de rester cloisonn, mais on est rest cloisonn aussi .
Nous avons recens les dysfonctionnements les plus souvent voqus par les
professionnels concerns.

B) Les dysfonctionnements les plus souvent voqus :


Les rponses la question ouverte sur les dysfonctionnements ont t croises avec le
mtier exerc. Le taux de rponse a t de 53.5% pour les UI et 40% pour les US.

Infirmire Manipulateur dlectroradiologie


Attente accueil tlphonique Absence de rsultats de bilan biologique

Non respect des heures de rendez-vous Examens redondants et systmatiques

Attente pour le transport des patients Malade mal prpar, mal inform

Attente pour les examens Non communication du dossier

Dlais de ralisation des examens trop longs Non conformit de lidentit, demande
mal remplie, doublons.
Dlais de retour des rsultats trop longs Attente patient

Temps dexamen trop long Les dlais de rendez-vous

Examen non expliqu Les dlais de production des CR

- 28 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


Pas dinformation sur les pannes matriel La prise de rendez-vous

Le transport des patients

La re convocation des patients

Les heures de rendez-vous non respecte

Les dysfonctionnements voqus par les professionnels appartiennent un type de


processus :
- le processus support o lon peut distinguer deux types de flux :

La gestion des flux dinformation ( le tlphone, la prise de rendez-vous, le


retour des rsultats, la non communication des informations ncessaires la
prise en charge, la non information des patients, lidentitovigilance)

La gestion des flux de patients ( les heures de rendez-vous non respectes,


lattente des patients, le problme du transport, de lacheminement des
patients).

Ces constats nous permettent de dire que le patient ne semble pas avoir t mis
au cur du systme, quun dficit de synchronisation dans lenchanement des
activits 44 semble tre la cause de bien des dysfonctionnements, et quen fait, le
fonctionnement global est perdu de vue. Nous sommes bien dans un problme de
gestion des interfaces entre plusieurs mtiers, plusieurs fonctions, qui ont cooprer
pour rsoudre des problmes.
Nous pouvons enrichir ces lments de rponse par le fait que 72% des
infirmires disent ne pas rechercher lantriorit des examens pratiqus avant la
prescription, quand on leur demande, pourquoi ? 88% nont pas de rponse, 4% disent
que cest au mdecin deffectuer cette recherche, 4% expriment clairement que ni le
mdecin ni elles mmes ne prennent le temps d effectuer cette recherche, 4% dclarent
le faire quelquefois pour rechercher les contre-indications.
Un cadre suprieur de sant dun CHU voque au cours dun entretien les
problmes de transport patient, la non conformit des demandes dexamens dimagerie,

44
F.Gompel, P. Pouligny., loptimisation des flux au service de la qualit et de lefficacit
Gestions hospitalires - mars 2005

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 29 -


la mconnaissance de la part des services de soins de lactivit de la radio et, des liens
quelquefois tendus par manque de communication elle ajoute quelle a cre du lien,
quelle est alle vers, pour rsoudre les problmes au coup par coup sans formalisation,
sans protocolisation, ne permettant pas ainsi une amlioration prenne des changes
ces propos nous montrent les limites de lajustement mutuel.

C) Les non conformits :


Nous avons interrog les personnels des units dimagerie mdicale sur les non
conformits des demandes dexamen selon la rfrence 34c du manuel V2 daccrditation
tout acte diagnostique et /ou thrapeutique fait lobjet dune prescription crite, date et
signe renseigne cliniquement et comportant le pourquoi, le but de lexamen. Les
rsultats sont prsents dans le tableau suivant :
La conformit des prescriptions dexamens dimagerie mdicale
Dates signes Renseignes But exploratoire
Toutes (10/10) 7% 4,7% 7% 2,3%
Presque toutes 62,8% 48,7% 32,6% 30,2%
La moiti 16,3% 30,2% 37,2% 34,9%
Quelques unes 4,7% 9,3% 16,3% 20,9%
Pas du tout 4,7%

Cette valuation nous permet de constater que les non conformits des prescriptions au
sens de lANAES , sont relles, et quau regard des chiffres, des progrs sont faire sur
tous les critres dvaluation. Cependant selon les propos dun cadre suprieur de sant
pointer, de manire systmatique les non conformits, a ne rsout rien, il faut prendre
en compte certaines contraintes des services cliniques, analyser les rsultats
ensemble..a ton inform les services cliniques de ces non conformits, comment les a
ton inform ? de quelle type dinformations les services cliniques ont besoin pour
rpondre aux recommandations ?
Au cours dun entretien, un cadre de sant dit : on travaille avec les prescriptions des
mdecins, si on a un souci, on tlphone dans le service une relance est faite pour faire
prciser ce quelle met derrire le mot souci savoir quand il a t hospitalis ou des
informations sur un examen , l aussi, la rgulation se fait par lajustement mutuel, on ne
parle pas de rechercher des informations concernant le patient soit dans le systme
d'information soit dans le dossier patient.

- 30 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


2.3.2 Une gestion des interfaces peu dveloppe :
Nous venons de voir travers les lments de rponse aux questions et les
propos des interviews quune de nos difficults majeure dans notre organisation se situe
aux carrefours, aux croisements, aux interfaces entre les mtiers sur les processus de
support, notamment sur les flux dinformation de communication, les flux de logistique, le
transport des patients dans notre cas.
Vrifions travers les rponses apportes la troisime partie du questionnaire,
comment les services dimageries et les units de soins enqutes rpondent .

A ) Les relations et leurs ajustements :


La question pose est : existe-t-il des runions dchanges entre les units de soins et
lunit dimagerie ?
Des runions dchanges existent-elles ?
Infirmire manipulateur Cadre de sant mdecin
Oui 0% 9,4% 60% 60%
Non 100% 90,6% 40% 40%

Les infirmires et les manipulateurs rpondent massivement par la ngation, il ny a pas


de non rponse cette question. Nous pouvons la complter par la suivante qui tait :
si non, souhaiteriez-vous que des temps dchanges existent ?

Souhaiteriez-vous que des temps dchanges existent ?


Infirmire manipulateur Cadre de sant mdecin
Oui 68% 84,4% 40% 40%
Non 12% 3,1% 0 0

Ces rsultats peuvent tre assimils une forte demande dchanges entre les units de
soins et dimagerie de la part des oprationnels, mais, mme les 40% de cadres et de
mdecins sont rvlateurs de lisolement vcu, du cloisonnement, de la non
communication.
Nous avons fait prciser aux enquts, partir dune question ouverte ce quils
attendaient de ces temps dchanges , les rponses sont regroupes dans le tableau ci-
dessous, nous avons crois les donnes avec le mtier, mais, pour des questions
pratiques, deux tableaux seront prsents, les oprationnels ensemble, et les cadres et
mdecins ensemble.

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 31 -


Les attentes de ces temps dchanges de la part des professionnels de sant
Infirmire Manipulateur dlectroradiologie
Ajuster les prparations des patients Informer de notre fonctionnement
Accrotre notre savoir Meilleure comprhension des activits
Amliorer les relations Meilleure connaissance du travail
Mieux se connatre Meilleure organisation et coordination
Cibler les problmes Meilleure prise en charge du patient
Connatre leur organisation Mieux comprendre et se faire comprendre
Connatre leurs attentes Personnaliser la relation
Echanger sur les problmes rencontrs Mieux comprendre le suivi
Amliorer la communication Eviter lattente des patients
Mieux comprendre lorganisation Faire connatre notre mtier
Mieux comprendre le droulement des Faire de la pdagogie sur les risques lis
examens, pour mieux informer le patient lIRM
Pour lefficacit des examens Coordination pour une meilleure prparation
Pour une prise en charge globale du patient Amliorer les plages horaires
Pour une remise en question inter Amliorer les changes et le service
professionnelle Comprhension des mthodes de travail

Les attentes de ces temps dchanges de la part de lencadrement mdical et non


mdical
Cadre de sant mdecin
Plus de rigueur dans les demandes Discuter des indications et contre
indications
Plus de rigueur dans les prparations Amliorer les changes entre les services
donc le service au patient
Personnaliser la relation

On constate que les attentes sont nombreuses, quil y a une soif de connaissance de
lautre pour, mieux se comprendre, apporter des amliorations nos organisations, en
fait, pour dcloisonner et pour mieux coordonner nos activits, dans le but damliorer le
service au patient.

B ) Des modes de fonctionnement non concerts :


La rfrence 35 du chapitre 3 du manuel daccrditation nous prcise le fonctionnement
des secteurs mdico-techniques vise diagnostique fait lobjet dune concertation avec
- 32 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006
les secteurs dactivit . Nous avons voulu vrifier auprs des units de soins et des
units dimagerie sil y avait eu une concertation, un accord entre eux sur :
les dlais de ralisation des examens
les dlais de retour des rsultats

Concertation entre UI et US sur les dlais ralisation examen , dlais retour rsultats
Units de soins Units dimagerie
Oui Non Oui Non
Dlai ralisation 0% 32% 30% 32%
Dlai de retour 0% 32% 32% 25%

Le taux de non rponse des Units de Soins est lev (68%) ce qui laisse supposer que
la question a t mal pose, incomprise, ou que les professionnels ne se sont pas sentis
impliqus dans cette problmatique de dlais.
En ce qui concerne les Units dImagerie le taux de non rponse est plus faible,
les rsultats entre les oui et les non sont presque lquilibre ce qui sexpliquerait par le
fait que les questionnaires aient t distribus sur deux sites dimagerie diffrents, et, sur
un des sites il y aurait eu une concertation entre les units de soins et les units
dimagerie.
Un cadre de sant interview sur cette question dit : des fois on a des rendez-
vous un mois, donc on a dcid denvoyer les bons la radio une semaine avant la date
de lexamen car on sest aperu que si on envoyait les bons trop tt ils se perdaient, on a
trouv un arrangement cette organisation na pas fait lobjet dune formalisation
travers une procdure, nous restons dans un mode de coordination du type ajustement
mutuel.
Il semblerait malgr tout, selon les propos recueillis lors des entretiens avec un
cadre quil y ait a et l des tentatives de concertation dans des domaines spcifiques,
par exemple, entre un service dhospitalisation de jour en cancrologie et le scanner, des
protocoles ont t tablis entre les professionnels de ces deux units pour la prise en
charge des patients souffrant dinsuffisance rnale.
Ce mme cadre est entrain dtablir une sorte de cahier des charges jai list
tout ce quon aimerait par rapport au scanner par exemple, les horaires des rendez-
vous, et suite un incident, (extravasation dun produit de contraste) o des propos
conflictuels ont t changs entre la manipulatrice et linfirmire ayant pos la voie
veineuse elle a tabli une procdure demandant au manipulateur du scanner de vrifier la
permabilit de la voie veineuse avant dinjecter un produit de contraste.

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 33 -


Elle prcise que les partenariats les collaborations avec les services prestataires
ont des difficults se mettre en place parce quon travaille chacun dans notre coin, on
est pris par le temps .

C) Des outils de communication peu utiliss :


Nous nous sommes intresss aux outils de communication existants entre les units de
soins et les services dimagerie pour vrifier dune part sil en existait et dautre part sils
taient utiliss.
Disposez-vous dun agenda patient informatis et partag ?
Units de soins Units dimagerie
Oui Non Oui Non
Agenda partag 0% 96% 25% 53%

Les personnels des units de soins rpondent massivement non la question


contrairement aux units dimagerie qui disposent dun systme de gestion des actes
dimagerie informatis, mais pas dun agenda partag, donc les 25% de rponses
positives sont des faux positifs dmontrant une confusion entre la gestion informatise
des actes et la programmation de ceux-ci en amont de la ralisation.

Le patient est-il muni dune fiche navette son retour du service dimagerie ?
Units de soins Units dimagerie
Oui Non Oui Non
Fiche navette 60% 4% 48% 25%

Les rponses cette question nous permettent de dire que cet outil de communication
existe et quil est utilis, seulement une infirmire sur 25 rpond par la ngative, et 9 ne
rpondent pas la question.
Dans la population enqute en imagerie il y a des manipulateurs affects sur des postes
de radiologie gnrale, ce qui pourrait expliquer leur mconnaissance de cet outil.

Pour vrifier limplication, et la pratique des personnels dans la traabilit des vnements
indsirables nous avons pos les questions suivantes

Existe til une fiche signaltique d vnement indsirable ?


Units de soins Units dimagerie
Oui Non Oui Non
FEI 12% 80% 65% 4,7%

- 34 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


Utilisation de la F E I
Units de soins Units dimagerie
Oui Non Oui Non
FEI 8% 8% 58% 11,6%

Si vous nutilisez pas la fiche dites pourquoi ?


Trois manipulateurs dlectroradiologie donnent une explication :
- les effets indsirables sont quasiment inexistants, si cest le cas, jcris un mot
sur une feuille destine au service et jappelle dans le service ,
- en cas de problme jappelle dans le service du patient
- je nai pas encore eu loccasion de men servir .
Nous avons dun ct des infirmires qui en majorit ne connaissent pas lexistence de
cet outil, et de lautre ct des manipulateurs qui en connaissent lexistence mais dont
certains ne lutilisent pas prfrant semble t-il conserver des habitudes de fonctionnement
telle que le coup de fil dans le service. La finalit de cet outil qui est didentifier et
danalyser les vnements indsirables posteriori semble non perue, il sera donc
dautant plus difficile de dvelopper la culture positive de lerreur, la base de toute
dmarche damlioration continue en qualit.
Si on regarde les rponses de lencadrement ces questions, un, dit quil ne sait pas,
deux rpondent que cet outil nexiste pas et trois rpondent quil existe et quils lutilisent.
Cet outil ne semble pas tre pour le moment un levier damlioration des pratiques un
niveau transversal, le dcalage entre les units de soins et les units dimagerie tant
significatif alors que nous sommes dans le mme tablissement, et que cet outil existe
bien.

2.3.3 Lvaluation de la satisfaction :


Nous avons demand aux services dimagerie sils ralisaient des enqutes de
satisfaction auprs des mdecins prescripteurs.
Les mdecins radiologues rpondent majoritairement non, la rponse de
lencadrement est positive sur un site et ngative sur lautre. Globalement, tous
personnels confondus nous avons 67,4% de rponse ngatives, et 9,3% de rponses
positives. Ce taux de rponses ngatives dmontre dune part, que lon ne se sert pas de
ce type doutil comme un possible levier de questionnement, de changement de nos
pratiques, donc damlioration continue, et dautre part, une pratique de lvaluation peu

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 35 -


dveloppe sur la manire de fournir des prestations, donc probablement une non
perception de ces services comme tant des partenaires ou des fournisseurs dans le
processus de soins. Ce qui nous conduit la question suivante sur la reprsentation
quont les professionnels de ce quils sont.

2.3.4 La reprsentation identitaire des professionnels :

Selon-vous, quelle est lexpression la plus souvent utilise par les professionnels des
units de soins pour parler de votre fonction dans ltablissement ?

Prestataires de services 34,9%


Partenaires dans le processus de prise en charge des patients 23,3%
Fournisseurs 0%
Presse-bouton 30,2%
Autre 4,7%

Nous pouvons croiser ces reprsentations avec les rponses la question pose aux
units de soins : Pour vous, les services dimagerie, les laboratoires, la pharmacie
sont ?
Des prestataires de services 12%
Des partenaires dans le processus de prise en charge des patients 76%
Des fournisseurs 12%

Les services dimagerie enquts ont une reprsentation de leur identit assez
partage, ils pensent tre identifis, une faible majorit, par les personnels des units
de soins comme tant des prestataires de services, mais 30% pensent tre vus comme
des presse-bouton donc, une vision plutt ngative de leur fonction ; est-ce du, un
problme de positionnement comme lvoque un cadre lors dun entretien ?. Seulement
23% comme tant des partenaires dans le processus de prise en charge des patients.
Lexpression fournisseur na pas t choisie ce qui peut nous amener penser que la
conception de la relation client fournisseur entre ces personnels et les units de soins
nest absolument pas perue. Un corollaire pourrait tre fait avec les propos dun cadre
lors dun entretien qui prcise que ce qui la stimule pour amliorer le fonctionnement
entre son unit et le service daccueil des urgences c'est lide de positionner le service
dimagerie autrement, comme acteur de soins
Par contre, les personnels des units de soins peroivent majoritairement les
services mdico-techniques comme tant des partenaires dans le processus de prise en

- 36 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


charge des patients, et pour 12% ce sont des fournisseurs et 12% des prestataires.
Cette perception de partenaires dans le processus de soins, de prise en charge des
patients, nous semble tre un point fort, une base commune sur laquelle les services
cliniques et mdico-techniques peuvent saccorder pour dvelopper la vision processus
de la production de soins et le management des processus.

2.3.5 La recherche de solutions aux dysfonctionnements nest pas gre


transversalement :
Les dysfonctionnements, nous lavons vu, sont nombreux, ils ne sont semble tils
pas perus comme des vnements indsirables, ils ne font pas lobjet dune relle
valuation, et il ny a pas de temps dchanges entre les units de soins et les units
dimagerie pour essayer de trouver des solutions ensemble.
Sur un site il a t mis en place des fiches de recensement des
dysfonctionnements au niveau des manipulateurs, le cadre cite lexemple du patient
polytraumatis non install sur une planche de transfert, son arrive dans le SAU. Ce
fait, va gnrer un problme dinstallation du patient sur la table dexamen radio. Nous
sommes bien dans un dysfonctionnement au niveau du matriel et de la prise en charge
du patient. Le cadre prcise on ne se sert pas de ces fiches actuellement car nous
navons pas reu ladhsion du cadre suprieur des urgences, elle a lhabitude de
fonctionner autrement, il y a un cahier sur lequel on note tout, mais aucun moment
on value ce quon a not, on a crit un fait saillant, mais a sarrte l, on n a rien
rgl .

2.4 Synthse de ltude :


Cette tude incomplte et perfectible na pas la prtention dvaluer lensemble de
la problmatique de la gestion des interfaces entre les services cliniques et les services
dimagerie.
Malgr tout, si au premier abord les professionnels enquts semblent satisfaits de
leurs relations professionnelles, on constate :

un dficit de communication qui confirme lhypothse du cloisonnement.


Lorsque cette communication existe, elle se limite des changes dinformations
mdicales travers la fiche navette par exemple et par des changes informels de type
appel tlphonique. Des supports dinformation existent mais il semblerait que lon ne se
soit pas proccup de les faire connatre de les faire vivre, den dmontrer lutilit, et du
pourquoi ils ont t cres, ce qui les rend inexistants au regard des soignants.

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 37 -


Des professionnels qui 70% ne connaissent pas le lieu de travail de
lautre .
Des dysfonctionnements, ils sont nombreux et tous relatifs aux processus
supports, tels que le transport des patients, lattente, ou la prise de rendez-vous, ou
encore le dlai de retour des compte-rendus. Ils concernent les phases pr-analytique et
post analytique de lactivit imagerie telle que nous lavons dcrite.
Des non conformits au regard des exigences du manuel daccrditation de
LANAES, mais sil sagit uniquement de les recenser, nous restons dans de lanalyse,
dans du constat.
Labsence de concertation, de rgulation, de temps dchange entre les
infirmires et les manipulateurs alors quils sont fortement demandeurs. Lorsque ces
temps dchanges existent ils restent corporatistes, ce sont les cadres qui se runissent,
entre eux, ou les mdecins. Les oprationnels, infirmires et manipulateurs, mdecins
prescripteurs et mdecins producteurs dactes, cadres des services cliniques et cadres
des services dimagerie ne se runissent pas pour voquer, rechercher des solutions
ensemble aux dysfonctionnements voqus, il ny a pas dapproche plurifonctionnelle et
transversale. Et pourtant, ils pensent tous que cela leur permettrait de mieux se connatre,
mieux se comprendre, mieux se coordonner, donc d amliorer la prise en charge, le
service rendu au patient. Ces constats confirment notre hypothse de dpart, des
interfaces peu rgules. Lorsquelles le sont, cest sur le mcanisme de lajustement
mutuel, donc le relationnel, ce qui est un paradoxe puisque nous constatons un dficit de
communication, dchanges.
Une utilisation ingale des outils de communication, la non existence dun
agenda de gestion informatise des rendez-vous, partag avec les units de soins,
engendre des dysfonctionnements. Des services de soins qui dclarent 80% ne pas
connatre lexistence de la fiche signaltique dvnement indsirable, ce qui nous permet
de nous interroger sur laccompagnement ralis par lencadrement lors du dploiement
de cet outil.
Une culture de lvaluation peu dveloppe sur un processus transversal
tel que la ralisation des examens dimagerie, la satisfaction des clients est peu
recherche, donc on ne donne pas chacun la possibilit de comprendre et de mesurer
sa contribution aux efforts collectifs, lesprit client nest pas cre.
Des manipulateurs des services dimagerie qui ne se sentent pas perus
comme des partenaires dans le processus de prise en charge des patients, alors que les
infirmires expriment majoritairement que ce sont des partenaires, l encore un dcalage
entre deux visions, ce qui dmontre une mconnaissance des fonctions, et des
contributions des uns et des autres.

- 38 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


Une recherche de solutions aux dysfonctionnements lorsquelle est
voque travers les entretiens, qui reste sur le mode de lajustement mutuel, de
personne personne, de manire informelle, non plurifonctionnelle et non transversale.
On travaille chacun dans son coin on est pris par le temps. Et, pourtant, les soignants
quils soient infirmiers ou manipulateurs expriment ce besoin dchanges pour une
amlioration de la prestation dlivre au patient.

Cette tude confirme nos hypothses de dpart et nous renforce dans lide que le
directeur des soins a un rle capital jouer en terme de coordination des acteurs, des
activits, dans un souci de cohrence et de performance. Au regard du dcret n 2002-
550 du 19 avril 2002, portant statut particulier du corps des directeurs des soins de la
fonction publique hospitalire, prcise quil est le garant de la qualit et de la coordination
des acteurs chargs des activits de soins. Larticulation, les interfaces des diverses
prestations, activits de soins, sont bien la base de sa mission, or, nous venons de voir
que les interfaces, les liaisons, taient peu prises en compte, gres sur le mode de
lajustement mutuel, alors que les acteurs confronts aux dysfonctionnements sont
demandeurs dchanges pour amliorer leurs prestations.
Lhpital tant un ensemble de processus, nous pensons que le management par
processus est probablement une faon daborder, de dvelopper la vision transversale
ncessaire au dcloisonnement, de piloter le changement, si bien videmment cet objectif
est inscrit dans la politique institutionnelle.

3. LE DIRECTEUR DES SOINS ET LA GESTION DES


INTERFACES

Lapproche thorique, les lments de rponse obtenus partir de lenqute, les


entretiens, nous confortent dans notre ide de dpart. Le cloisonnement entre les
services et entre les professionnels est rel, la non connaissance de nos partenaires de
soins par manque dchanges, de communication, de gestion des dysfonctionnements
aux interfaces, sont les problmatiques auxquelles nous sommes confronts. Le peu
dintrt dmontr dans la recherche de la satisfaction sur les prestations dlivres, nous
conduit penser que lvaluation reste encore peu pratique et que la culture qualit peut
se dvelopper et doit progresser. En tant que responsable de lorganisation des soins,
nous devons donc tout mettre en uvre pour prconiser des changements dans nos
organisations, si bien sr le projet est partag par linstitution.
Lobjet de cette troisime partie consiste situer le rle du directeur des soins
partir des prconisations dactions concrtes en lien avec les rsultats de lenqute, et

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 39 -


partir du contexte actuel dans lequel se situe le monde hospitalier, donc travers une
stratgie de management. Nous proposons donc deux niveaux de rponses :
Un niveau oprationnel
Un niveau stratgique

3.1 Des prconisations au niveau oprationnel partir des


rsultats de lenqute :

3.1.1 Favoriser, dvelopper les temps dchange entre les professionnels :

Nous lavons vu dans les rsultats de lenqute, alors que 6O% des cadres
dclarent avoir des temps dchanges avec dautres professionnels, 100% des infirmires
et 90% des manipulateurs dclarent ne pas en avoir. Comment, dans de telles
circonstances, amliorer la prise en charge des patients si les oprationnels, les premiers
concerns, ceux qui sont le front office nont pas la possibilit de partager, dvoquer
les problmes, les dysfonctionnements dinterfaces auxquels ils sont confronts, et de
proposer des solutions ?. Ils ont un rle essentiel jouer sur les actions mener pour
corriger les dysfonctionnements, ils reprsentent un formidable levier dans la mise en
place des dmarches damlioration de la qualit, dautant plus quils dclarent
majoritairement souhaiter avoir des temps dchange. Il sagit donc de dvelopper des
liens latraux, des mcanismes de liaison, termes emprunts la sociologie des
organisations.
Nous avons vu que les mcanismes de coordination les plus utiliss dans nos
tablissements de sant sont de type informels, cest essentiellement, lajustement
mutuel, qui laiss au hasard dmontre ses limites. Les mcanismes de coordination
formels, tels que la standardisation des procds, ne rglent pas tous les problmes
dinterdpendances entre les units, dailleurs, travers lenqute nous avons vu que des
documents, des procdures existent, mais ils ne semblent pas tre connus de tous, et
utiliss.
Donc, empruntons la sociologie des organisations tout un ensemble de
mcanismes pour encourager les contacts entre les individus, et ces mcanismes
peuvent tre incorpors la structure formelle 45 . Ces mcanismes de liaison
peuvent tre des postes de liaison ou encore les task force ; le groupe projet, et le
comit permanent sont utiliss pour institutionnaliser les runions.

45
Mintzberg H. ibid, p155.

- 40 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


3.1.2 Le poste de liaison :
Lorsque la coordination requiert entre deux units ou plusieurs des contacts
intenses, lorganisation peut crer un poste de liaison dont le titulaire a pour
mission dassurer ces contacts directement en court circuitant la hirarchie 46 . Ce
qui veut dire que ce poste na pas dautorit formelle, mais que son dtenteur en tant au
carrefour de nombreux circuits dinformations, de communication, devient un centre
nerveux de lorganisation avec un pouvoir informel considrable. Dans nos organisations
de sant ce pourrait tre le poste du qualiticien sur plusieurs ples par exemple ou un
poste de cadre suprieur de sant positionn transversalement sur un ou plusieurs
processus, comme lactivit consultation externe, ou lactivit transport des patients en
interne. En fait, le succs de ce type de poste vient de la comptence et non du statut.
Un autre mcanisme de liaison peut-tre envisag cet la runion, dailleurs nous
lavons constat dans les rsultats de lenqute les cadres se runissent, cest le moyen
utilis par les organisations pour faciliter lajustement mutuel. Certaines de ces runions
sont organises davance en fonction des besoins, dautres sont impromptues, au dtour
dun couloir, on dcide davoir une runion, et dautres enfin sont plus strictement
organises, les participants sont dsigns formellement, les runions sont rgulires, on
peut alors dire que la runion est institutionnalise quelle fait partie de la structure
formelle. On a des sujets dintrt commun pour une certaine priode, dans notre cas,
nous lavons vu, les sujets dintrt commun ne manquent pas, nous pouvons donc
construire des groupes de projet ou des comits permanents 47 .

3.1. 3 Le groupe de projet :


Cest un comit cre pour accomplir une tche particulire et qui, lorsque la tche
est accomplie, est dissout. Nous lui donnons un cadre dactivit, un dlai de ralisation,
lobjectif atteindre tant en gnral la rsolution dun problme, dun dysfonctionnement.
Mais, attention il ne sagit pas de crer des usines gaz o seul le directeur des soins
serait expert !. Les experts sont ceux qui vivent les problmes les dysfonctionnements, et
il faut leur faire confiance, ils sont demandeurs de mieux faire, de changement. Cette
approche est fondamentale pour gagner la confiance des professionnels 48 , et cest aussi
par elle que lon redonnera du sens aux activits des soignants. Nous pourrions proposer
le schma suivant issu du livre de Georges Maguerez, cit prcdemment :

46
Mintzberg H. ibid p156.
47
Mintzberg H. ibid , p158.
48
Maguerez G. l amlioration rapide de la qualit dans les tablissements sanitaires et mdico-
sociaux ditions ENSP 2005 p. 35.

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 41 -


Que veut-on faire ?
Quelle situation amliorer ?
Quel objectif

Comment saura-t-on que


lon amliore?
Quelle mesure ?

Quels changements peut-


on faire pour amliorer ?

dcider planifier

tudier raliser

Ces groupes peuvent merger de faon informelle, ou tre cre de faon formelle, dans
lindustrie cette pratique existe, lorsquun chef datelier a un problme qui concerne la
chane de montage, il runit un ingnieur, un membre du laboratoire, du dpartement de
contrle de qualit et ventuellement celui des achats. Ce groupe travaille sur le
problme ; lorsquune solution acceptable a t labore chacun retourne son travail
habituel 49 . Sa constitution nous montre qu il est pluridisciplinaire et transversal, ce qui
correspond aux attentes des enquts.

3.1.4 La mise en place dune commission de relations imagerie/services de soins :


Au cours dun stage en juin 2006 nous avons dcouvert lexistence de cette
commission, baptise C.R.I.S.S. , cre en 2003 sur un site dun CHRU de la rgion
PACA . Elle est compose majoritairement de cadres de sant, dun reprsentant de la
Direction des soins et de quelques oprationnels (infirmires et manipulateurs) . Cette
commission, stable dans sa composition, mais selon lordre du jour, des invits peuvent y
participer, est en fait un comit permanent qui se runit rgulirement semble t-il daprs

49
Mintzberg H. ibid, p 158.

- 42 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


notre entretien. Un ordre du jour est propos sur des questions relatives aux processus
support, tel que le transport des patients, lattente, les dlais dobtention des rendez-vous,
les dlais de ralisation des examens, on y donne aussi des informations sur le
fonctionnement du service dimagerie.

A) Prsentation synthtique du projet :


Cest partir des rsultats dun questionnaire labor par lencadrement de lunit
dimagerie de ce site, destin aux professionnels des units de soins que cette
commission est ne.
Les questions portaient essentiellement sur les interfaces entre ces units, et plus
prcisment le processus support, tels que les processus dacheminent des demandes
dexamen, le transport des patients entre les services cliniques et les services mdico-
technique.
Les rsultats dmontrrent :
des difficults dans les transports de patients, ce qui engendrait une gne,
des dysfonctionnements au niveau des units de soins,
un problme aussi sur le cheminement des bons les demandes
dexamens dimagerie, (perdus, les doublons, etc)
une forte demande de la part des units de soins dans la connaissance du
fonctionnement de lunit dimagerie.
A partir de ces rsultats des actions damlioration furent proposes et engages
par la C.R.I.S.S et dclines en objectifs oprationnels.

B) Les objectifs oprationnels :


Planifier les transports, assurer un suivi du brancardage en temps rel, pour
rduire les dlais de prise en charge des patients, entre le moment de la demande et le
moment de la ralisation de lacte.

Etablir une procdure sur lacheminement des demandes dexamens, pour


fiabiliser le circuit et viter les redondances dans les demandes.

Crer et mettre disposition des units de soins des classeurs


dinformation sur le fonctionnement et lorganisation du service dimagerie et les examens
pratiqus pour donner aux personnels des units de soins une meilleure connaissance
des contraintes et exigences de lunit dimagerie, donc pour dcloisonner et dvelopper
la vision processus transversal.

C) Le bilan, lvaluation, des actions entreprises :


Selon le cadre rencontr, le bilan a t pratiqu sur la mise disposition du
Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 43 -
classeur comme outil dinformation et moyen de communication, une enqute a t
ralise dmontrant la satisfaction des personnels des units de soins sur lapport de cet
outil dans leur pratique au quotidien.
Une valuation du processus brancardage a t pratique qui dmontre la persistance
de problmes dans les transports certains moments de la journe.

D) La faisabilit :
Suite notre enqute nous pourrions proposer de constituer un ou plusieurs
groupes projets composs doprationnels, infirmires, manipulateurs, mdecins et autres
mtiers si besoin, de cadres de sant, et autres cadres selon le besoin, des units
concernes par les dysfonctionnements. Lobjectif de ces groupes tant de cibler partir
dindicateurs de mesure, un dysfonctionnement ou des dysfonctionnements rsoudre, et
de saccorder sur les changements que lon veut entreprendre (utiliser le schma de G.
Maguerez).
La mise en place de ce mcanisme de liaison, de rgulation, permettrait
denclencher un processus de dcloisonnement, travers un travail partag autour
dobjectifs communs, ceux-ci tant la rsolution, ou lamlioration des dysfonctionnements
auxquels les quipes sont confrontes. Nous contribuerions ainsi crer de la valeur
ajoute dans le processus de production de soins pour satisfaire le client, lusager,
redonner de la motivation aux professionnels de soins, et rendre plus efficiente
lorganisation.
Ces propositions peuvent sinscrire dans un projet plus global vise stratgique, la
gestion par processus. Nous laborderons dans un premier temps thoriquement, et dans
un deuxime temps nous citerons lexemple dune gestion dinterface par processus entre
le SAU et limagerie de lhpital Saint Roch au CHRU de Nice.

3.2 Des prconisations au niveau stratgique :

3.2.1 La gestion par processus : une approche systmique favorable plus de


transversalit
Lapproche systmique favorable plus de transversalit permet dapprhender
tous les domaines o les problmes dinterface, de frontire, dinterdpendance, de
cohrence existent. Jol de Rosnay (1975) dfinit lapproche systmique comme une
nouvelle mthodologie qui permet de rassembler et dorganiser les connaissances
en vue dune plus grande efficacit de laction. Il dfinit galement un systme

- 44 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


comme tant un ensemble dlments en interaction dynamique organis en
fonction dun but 50 .
Cette approche nous permet daborder les interactions entre les lments en
tentant de les relier, elle nous donne aussi la possibilit de dfinir un objectif commun aux
acteurs du systme. Le systme, est galement un ensemble organis de processus lis
entre eux. Ceux-ci peuvent tre modliser, permettant ainsi doffrir un rfrentiel sur les
principaux besoin de liaison et de coordination, utile pour orienter larchitecture
informationnelle, organisationnelle de lentreprise et minimiser les problmes de
coordination 51 voir en annexe IV le schma de Fabien Huchot, tudiant en master
ingnierie systme de sant.
Notre objectif tant , nous le rappelons de crer du lien pour dcloisonner, mais
aussi pour accrotre lefficacit, lefficience dans la production des soins ; au sens
conomique du terme, car le contexte environnemental, conomique, rglementaire nous
y incite fortement.

A) Le contexte rglementaire :
Les contraintes budgtaires obligent les hpitaux revoir leur organisation
complexe et cloisonne.
Dans le cadre du plan hpital 2007 le ministre de la sant parle de nouvelle
gouvernance des hpitaux .
Le mot gouvernance a t utilis dabord par les entreprises prives, la
gouvernance, voque la primaut du droit, la transparence, lquit, lefficacit,
lefficience, la cohrence, le respect des rgles et lthique professionnelle. Dans le
domaine de la sant ce mot est apparu en Grande Bretagne suite au rapport Kennedy en
1998. Dans sa conclusion on pouvait lire absence de leadership et de travail dquipe,
absence de systme dvaluation, pouvoir non partag . Jacques Orvain, Directeur des
Etudes lENSP dit au cours dune confrence lENSP le 28 juin 2006 Attention,
travailler de faon trop spare, il faut donner du sens, ne pas perdre le sens de ce que
lon fait, de ce pourquoi on est l, il faut retrouver une dmarche transversale lhpital
qui redonne du sens, garder la cohrence de lensemble .
Lordonnance n 2003-850 du 4 septembre 2003, fait tat de simplification de
lorganisation administrative et du fonctionnement du systme de sant. Deux volets
nous intresse dans le cadre de notre tude :
Le volet qui porte sur la rforme de la dotation globale de financement, avec
la mise en place de la tarification lactivit (T2A).

50
Benanteur Y., Rollinger R., Saillout J-L. ibid p 54.
51
Lorino Ph. ibid, p 57.

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 45 -


Le volet relatif lorganisation et au fonctionnement des tablissements
publics de sant (EPS).
Le plan hpital 2007 a pour objectif la mise en place de ples, regroupant des
services, soit sur la base dune logique dorgane, ou de parcours patient, soit sur la base
de comptences mdicales, ou encore de processus. Cette organisation voulue par
dcision ministrielle nous permet de remplacer la vision morcele, cloisonne de lhpital
daujourdhui par une conception plus intgre plus globale. Un autre texte aussi va dans
le sens de la coopration interdisciplinaire, le dcret du 19 avril 2002 portant statut
particulier du directeur des soins. Il est en faveur dun mode de management centr sur la
coordination des acteurs.

La gestion par processus telle que nous la prconisons consiste donc croiser
lapproche par processus dcrite prcdemment, avec le dcoupage en ple impos par
la rglementation, et se centrer sur les interfaces.

B) Le contexte humain :
Les dmarches qualit conduites depuis 1997 ont bien souvent conduits la
production de procdures, de protocoles, pas toujours connus des oprationnels, notre
enqute le dmontre.
Ces dmarches ont engendr de la mfiance, voir de la rsistance, de la
dception, Georges Maguerez crit je suis aussi un peu du en voyant que tous ces
efforts ne conduisent pas grand chose 52 . Mais, comment peut-on demander aux gens
de changer sans les accompagner ? .
Le changement demande des efforts, chaque acteur nest pas forcment prt,
mais, si nous avons la conviction quil faut amliorer nos modes dorganisation nous
serons mieux mme daccompagner les changements attendus.
Les oprationnels ont montr quils souhaitaient avoir des changes pour
amliorer la prise en charge du patient, ils ont donc envie de mieux faire, ils sont dj
dans une dmarche damlioration continue, alors donnons ceux qui sont au front
office et qui bien souvent sont des excutants et ont peu de pouvoir sur le choix des
actions mener, les connaissances et les outils ncessaires pour dvelopper cette vision
transversale. Pour que chacun ait des raisons de faire leffort denrichir ses
reprsentations et de transformer ses comportements dans la direction demande,
il faut que non seulement il ny soit pas perdant, mais que cette transformation

52
Maguerez G. ibid, p 17.

- 46 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


puisse tre loccasion de mettre en valeur des qualits personnelles non reconnues
jusque-l 53 .

La dmarche de gestion par processus prend en compte le contexte humain, et


organisationnel, et va dans le sens de la nouvelle gouvernance , systmique dans sa
conception et prsente beaucoup de point communs avec lorganisation par projets. Mais,
le projet est limit dans le temps, un processus est permanent.

Cette dmarche se dcline en deux tapes essentielles 54 :


Formulation dune vision partage
Recherche de plus defficience dans les modes de production de soins

3.2.2 Les pralables la mise en place dune gestion par processus

A) Une volont institutionnelle partage :


Le directeur des soins convaincu du bien fond de la gestion par processus, de
lintrt que ce type de management reprsente pour linstitution en terme defficacit, de
valeur ajoute pour lusager, doit faire partager cette ide et requrir ladhsion des
membres de lquipe de direction. En effet la stratgie adopter pour le dploiement doit
tre dfinie en partenariat, valide par le directeur de ltablissement avant dtre
prsente aux instances. Il sagit dune dmarche participative.

B) La dtection du climat interne :


Cette dtection doit nous permettre de reprer le poids des habitudes sur
lorganisation, le style de management, les tensions ventuelles, la position des acteurs
sur le ou les processus. Le directeur des soins devra sentourer de personnes ressources
issues des mtiers concerns, et des units traverss par le processus, dont la
connaissance de lhistoire de ltablissement et du fonctionnement du systme seront
dmontres.
Llaboration des stratgies est base sur une bonne connaissance de
ltablissement. Le contexte social, lhistoire, la qualit des relations entre les
professionnels sont des lments prendre en compte pour dterminer les limites du
projet et obtenir ladhsion des professionnels.

53
Jocou P., Meyer P. ibid , p124.
54
Claverane J-P., Pascal C. ibid , p 218.

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 47 -


C) Le mode de management :
Le management vertical tel que nous le connaissons se prte peu la gestion par
processus, il est centr sur un service, une discipline, il a donc moins en vue la valeur
finale et globale produite, le service rendu au patient depuis son entre jusqu sa sortie.
Le management transversal est prfrable la gestion par processus, celui qui
suit la formation de la valeur depuis lorigine du produit jusqu sa mise disposition
auprs du client 55 . Mais, il ne faut pas opposer les deux, le management vertical par
mtiers reste ncessaire, il nourrit lhpital des nouveaux savoirs, techniques et
technologies qui contribueront au progrs des processus.
En tout tat de cause le savoir-faire de lentreprise ou de ltablissement de sant
se situe la croise de ces deux modes de management et dans la capacit les faire
coexister de faon fconde . 56 Le directeur des soins, en partenariat troit avec le
directeur des ressources humaines aura donc un rle jouer pour articuler et optimiser
ces deux modes de management.

D) Le directeur des soins, chef de projet :


Le directeur des soins, seul ou en en collaboration est lorigine de nombreux
projets, mais son rle nest pas de faire la place de mais de piloter, de coordonner,
de fdrer, dintgrer. Il assurera les liens, il veillera la cohrence du tout et au respect
des objectifs et dlais fixs pour la ralisation du projet.
Dans lexemple que nous allons prsenter, le directeur des soins nest pas chef de
projet, il sagit dune exprience de mise en place dun pilotage de gestion par processus
dun service dimagerie et de la gestion des interfaces entre ce service et le service
daccueil des urgences (SAU) pendant un stage. Il a t ralis par Fabien Huchot
tudiant luniversit de Nice en master 1 ingnierie du systme de sant durant
4mois de lanne 2005.
Nous avons choisi de prsenter la partie gestion des interfaces entre limagerie
et le SAU, car, comme nous lavons vu sur le terrain, partir de lenqute, de nombreux
dysfonctionnements, sources de non qualit, se situent sur le processus support aux
interfaces. De plus, la littrature nous prcise que des gisements importants de
progrs se situent aux interfaces, dans les modes de communication, de
coopration, et de coordination 57 .

55
Jocou P., Meyer P. ibid, p 142.
56
Jocou P., Meyer P. ibid, p 142.
57
Lorino Ph. Ibid, p62.

- 48 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


3.2.3 La gestion des interfaces Imagerie /SAU lhpital Saint Roch

A) Le contexte :
Sur les 90000 examens raliss annuellement par le service dimagerie 70% sont
pour le SAU, qui est donc client de limagerie.
Une enqute mene par la MEAH entre octobre 2OO3 et mars 2005 sur les temps
dattente montre que lallongement des temps dattente est en partie du la ralisation
dexamens complmentaires, tant radiologiques que biologiques.
Pour la plupart des professionnels, la qualit se traduit par des protocoles
inconnus, ou lorsquils le sont, inapplicables car formuls par des agents loigns du
terrain, de la ralit des contraintes . 58
Un tudiant en ingnierie de la sant, ancien manipulateur, ayant travaill dans
diffrents tablissements privs et publics, doit raliser un stage pendant sa formation, il
en fait la demande auprs du chef de service dimagerie et du cadre suprieur de sant.
Ils sont tous les deux intresss par la dmarche qualit mais nont pas dides prcises
quand aux objectifs atteindre pendant ce stage. Cest partir des entretiens que
F.Huchot va proposer des actions damlioration en interne dans le service dimagerie et
en externe sur linterface imagerie-SAU. Ces propositions partages par le chef de
service, le cadre suprieur de sant, les personnels concerns, seront formalises sous
forme de projet appel IISAU, (interface imagerie, service daccueil des urgences) voir la
fiche projet MAD (management des dysfonctionnements en annexe V ).
Il ny a pas de demande institutionnelle formalise mais ltablissement a dj
vcu une premire accrditation, tous les documents tablis respecteront la charte
graphique de ltablissement et seront intgrs dans le systme de gestion documentaire.

B) Les propositions retenues suite aux entretiens exploratoires :

Rencontres, formations et informations autour du principe de la dmarche


qualit.
Echanges de personnels.
Cration de groupes projets damlioration communs aux deux services.
Cration de tableaux de bord de gestion des dysfonctionnements.
Recherche de leffet tche dhuile avec dautres services clients suite
ces premires actions.

58
Huchot F. Dmarche qualit en imagerie mdicale. Rsultats et perspectives Universit Nice
Sophia Antipolis

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 49 -


C) La structuration du projet dclines partir dobjectifs :

Identifier les dysfonctionnements (voir annexe VI)


Mesurer initialement les dysfonctionnements (Voir annexe VI)
Rechercher les causes des dysfonctionnements
Ces trois actions permettent de rpertorier les lments dentre du processus dimagerie
qui ne sont pas conformes soit aux protocoles existants, soit de faon plus large une
prise en charge de qualit.

Rdiger un nouveau support des demandes dexamens radiologiques.


Une mesure nous apprend que 91% des demandes dexamens radios sont
incompltement renseignes, do des consquences multiples. La refonte du support est
ralise, on intgre la prescription au dossier patient SAU, le mdecin na donc plus
crire deux fois sur deux supports diffrents, cest aussi une tape prparatoire la mise
en place du dossier informatis.

Informer et former autour du principe de la dmarche qualit et des actions


Ce projet damlioration ntant pas une commande institutionnelle, il na donc pas de
soutien hirarchique, en dehors de celui du mdecin chef de service dimagerie et du
cadre suprieur de sant de ce mme service. Nous pensons que le directeur des soins a
un rle jouer, il doit impulser ce type de dmarche, la soutenir, fdrer les quipes
autour de ce projet en tant le porte parole, le garant, il doit en suivre le droulement
travers les actions entreprises, valider les tapes.
F. Huchot a donc rencontr les mdecins responsables du SAU, les cadres de sant,
pour leur prsenter le projet et quelques fondamentaux sur la dmarche qualit. Ce projet
et la mthodologie retenue ont t unanimement accepts et soutenus par les acteurs.
Des sances dinformation, formation autour de la dmarche qualit, des
dysfonctionnements de linterface imagerie-SAU ont t dispenses tous les
professionnels, mdecins, infirmires, manipulateurs, ash, aides soignantes,
brancardiers, donc une reprsentation pluriprofessionnelle ncessaire pour faire partager
la culture qualit, pour ladhsion, et limplication dans le projet.

Mesurer la motivation des agents


A lissue des sances dinformation, formation, les participants devaient rpondre trois
questions dont le but taient de recueillir le taux de personnes ayant compris la
dmarche, lintrt lgard de ce projet, le taux de personnes prtes participer dans
les groupes de travail. Les scores obtenus dmontrrent une large comprhension, un
intrt et une envie de simpliquer en participant dans les groupes de travail

- 50 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


pluriprofessionnel 80%. Le soutien de lencadrement est indispensable, il facilite
lcoute, et cest aussi ce niveau que la complmentarit gens de mtier, gens de projet
prend tout son sens.

Programmer les changes des personnels entre les deux services dans le
but damliorer la connaissance du travail et les contraintes de chacun.
Nous lavons constat au cours de notre enqute, les services se connaissent peu,
chacun reste dans son coin , cette ide dchanges de personnel nous semble donc
trs intressante, elle doit tre impulse par le directeur des soins.

Evaluer lintrt des personnels pour la dmarche


Evaluer la satisfaction des personnels sur la dmarche conduite

Crer un ou plusieurs groupes projets damlioration communs aux deux


services lis aux principaux dysfonctionnements. Leur travail sera encadr
et les rsultats de leurs travaux mesurs.
Deux groupes pluriprofessionnel ont t constitus pour travailler la refonte du support
sur les demandes dexamens radio et sur la rvision des protocoles de prparation des
patients avant lexamen radio. Les acteurs doivent en effet sapproprier le
fonctionnement du service dans lequel ils travaillent et non plus le subir. De plus qui
mieux que lindividu qui vit au quotidien ces dysfonctionnements pourra y apporter une
solution adapte . Ce type de pratique repositionne le rle du cadre davantage centr
sur laide la dcision, linformation sur les contraintes environnementales (juridiques,
mdico-lgales, organisationnelles) et lcoute. Ce positionnement est souhait et dj
amorc. Le directeur des soins doit soutenir et encourager ces pratiques.

Mise sur intranet du guide du bon usage des examens dimagerie.


Ce guide ralis par les diffrentes instances de limagerie et valid par lHAS, indique ,
en fonction dune pathologie donne lexamen radiologique le plus appropri ainsi que les
examens complmentaires utiles selon lvolution de cette pathologie. Dans un contexte
dEPP, de matrise des dpenses, de limitation de lirradiation dorigine mdicale (directive
EURATOM) , ce guide est un support daide la dcision tout fait appropri pour les
professionnels de sant. Le directeur des soins en partenariat avec le corps mdical doit
communiquer et accompagner cette ralisation, et mesurer lintrt et lutilisation de cet
outil, afin danalyser les pratiques pour pouvoir piloter dventuelles actions.

Crer des fiches de dclaration des dysfonctionnements pour un usage en


intranet ;

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 51 -


Cest un mode de gestion des dysfonctionnements formalis dans le projet MAD
(management des dysfonctionnements) voir lannexe VII . La russite de ce projet est
troitement lie au renoncement de la culture de la faute. Le directeurs des soins devra
communiquer sur ce projet , dlivrer des messages forts auprs des personnels et de
lencadrement qui doit se sentir soutenu dans cette dmarche.

Crer des tableaux de bord de gestion de ces dysfonctionnements valids


par une majorit de cadres des deux services.
Ces outils de pilotage indispensables lanalyse, servent prioriser les problmes, voir
quelles en sont la frquence, la gravit, quels sont les processus concerns , sont des
outils daide la dcision, au pilotage. Le directeur des soins devra sassurer que les
cadres matrisent et utilisent loutil informatique, si ce nest pas le cas il devra leur donner
les moyens de progresser.
Programmer la date effective dutilisation de ces tableaux de bord.
Programmer des rencontres avec dautres services clients au cours
desquelles des projets de coopration devront tre dfinis
Rechercher leffet tche dhuile avec dautres services clients suite
ces premires actions.
Un projet damlioration de la qualit centr service, isol, ne peut produire de bons
rsultats si les autres services ne sengagent pas dans la mme dmarche. Ce projet
damlioration de la qualit doit tre centr circuit patient avec des actions transversales
sur les processus constituant le circuit. Cest pourquoi ce type de projet damlioration
sinscrit dans une stratgie institutionnelle, et il doit tre port et accompagn par le
directeur des soins.

- 52 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


CONCLUSION

Le contexte rglementaire et financier pse sur le systme hospitalier. La mise en


place de la nouvelle gouvernance dans le cadre du plan hpital 2007 est une rforme que
lon peut voir comme une contrainte ou comme une opportunit. Cest avant tout une
affaire dHomme, une affaire de management des Hommes et des organisations.
Lusager, travers la loi du 4 mars 2002 est plac comme acteur de soins au
coeur du systme.
La mise en place des ples conduit les directions, en troite collaboration avec les
quipes mdicales, une rflexion stratgique et rechercher de nouveaux modes de
fonctionnement, dorganisation.
Il sagit de concilier le mode vertical, pyramidal, de lautorit hirarchique et le
mode transversal, de dlgation ; passer dune logique centralise une logique
dcentralise, cest auusi concilier le mode ascendant descendant et descendant
ascendant pour ce qui relve du domaine oprationnel et accentuer le mode transversal
et la coordination pour ce qui relve du domaine stratgique et politique.
Mais, il ne suffit pas de dcrter le changement pour que les acteurs y adhrent et
modifient spontanment leurs comportements, leurs habitudes de travail, de
fonctionnement. Or, la motivation, la performance au travail, sont lies la
reconnaissance des qualits personnelles, la mise en valeur des aptitudes individuelles
et la vision quils ont de leur participation lobjectif commun.
Les attentes des usagers, les aspirations des acteurs, les contraintes
institutionnelles sont des lments de complexification du management.
Les cloisonnements existants lis une forte spcialisation, une logique mtier,
ne facilitent pas la vision transversale, la prise en charge globale du patient. Lhpital sans
mur et sans cloison nexiste pas encore. Les dysfonctionnements inhrents cette
structuration morcele sont renforcs aux interfaces entre les activits sur les processus
de prise en charge des patients. Ces dysfonctionnements, sources de non qualit, de non
cohrence, de perte de temps, dnergie, engendrent un manque defficacit, defficience,
et de non optimisation des ressources disponibles.
Or, le directeur des soins, responsable de lorganisation des soins, de la continuit
des soins, se doit dapporter une vigilance particulire au fonctionnement des interfaces. Il
lui appartient de dvelopper une organisation transversale. Le management par la gestion
des processus tel quil est prsent dans ce document lui permet de croiser lorganisation
verticale hirarchique et lorganisation transversale, horizontale partir des processus
dactivits de soins, de prise en charge des patients.
Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 53 -
Le management par les processus, construit sur la base dune dmarche projet
partir de lanalyse des dysfonctionnements aux interfaces en interne ou en externe,
permet de formuler des objectifs communs damlioration de progrs, et de construire une
vision commune, redonnant ainsi du sens, de la cohrence aux actions des acteurs.
Le directeur des soins doit impulser les expriences, les changes entre les
professionnels, il rend ainsi lorganisation apprenante et favorise le dcloisonnement.
Mais, il doit trouver un quilibre entre, innovation, changement, progrs et stabilit .

Plus que partout ailleurs, le succs de linnovation, des changements, des projets
nest possible lhpital que lorsque les rationalits des diffrentes catgories dacteurs
du soin sont traduites dans un langage comprhensible par tous et fdres par un
ojectif commun partag : le patient. 59

59
Allafort M. dvelopper la coopration entre les acteurs du soin lhpital Ciste, juin 2003.
p 6.

- 54 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


Bibliographie

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Articles de revues

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universit Nice Sophia Antipolis, 2004-2005. 52 p.

Sites Internet :

Site de lHAS : http : //www.has.fr Rapports dactivit 2OOO et 2004


Site du Guichet du Savoir :http://www.guichetdusavoir.org Transversalit
Site de lencyclopdie wikipedia :http://www.wikipedia.org Dfinition dinterface
Site :http://www.revuessim.free.fr Dfinition dinterface
Site :http://www.teluq.uquebec.ca Dfinition dinterface
Site : http:// www.reformes-hospitlieres.com
Site : http://www.afppe.net diaporama congrs cadre

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 57 -


Liste des annexes

Annexe I : Questionnaire distribu dans les units dimagerie mdicale - annexe non publie

Annexe II : Questionnaire distribu dans les units de soins - annexe non publie

Annexe III : Rfrence 35 issue du manuel daccrditation

Annexe IV : La cartographie des processus en imagerie

Annexe V : Projet MAD (management des dysfonctionnements)

Annexe VI : Camembert des proportions des dysfonctionnements

Annexe VII : Fiche de signalement des dysfonctionnements intgrant la mthode 5M

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ANNEXE III

Extrait du manuel daccrditation des tablissements de sant deuxime


procdure daccrditation septembre 2004

Rfrence 35
Le fonctionnement des secteurs mdico-techniques vise diagnostique fait lobjet
dune concertation avec les secteurs dactivit.
35.a. La prescription dexamens complmentaires est justifie par ltat du patient et
mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande.

Il sagit au travers de cette exigence, dviter les examens complmentaires systmatiques,


parfois inutiles et redondants, et den lier la prescription lvaluation initiale et rgulire de
ltat de sant du patient. Pour les examens dimagerie mdicale exposant les patients aux
rayonnements ionisants, cela permet de les minimiser et de rpondre aux exigences
rglementaires de justification et doptimisation (cf. dcret du 24 mars 2003). Ces dernires
demandent chaque prescripteur de sinterroger sur le bnfice de lexamen par rapport au
risque dexposition et de toujours veiller obtenir linformation diagnostique recherche au
moyen de la dose dexposition la plus faible.

35.b. Les rgles relatives la ralisation des examens sont tablies.

35.c. Les rgles relatives la communication des rsultats sont tablies et rpondent aux
besoins des secteurs dactivit cliniques en termes de qualit et de dlais de
transmission.

En cas de convention avec un autre tablissement de sant ou un laboratoire de biologie


mdicale extrieur, les impratifs de disponibilit, de qualit et de dlais de transmission
des rsultats doivent tre respects.

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 59 -


ANNEXE IV

Les 5 processus dun service dimagerie


Modlisation des processus dactivits du service dimagerie mdicale de lhpital Saint
Roch au CHU de Nice, extrait du rapport de stage de F. Huchot .

SERVICE DIMAGERIE MEDICALE DE ST ROCH : CARTOGRAPHIE DES PROCESSUS

DIRIGER ET AMELIORER

Mesurer, analyser et amlorer


grer les indicateurs :
Diriger le service dimagerie: sentinelles, de processus et de structure, de besoin et
dfinir la politique et la stratgie satisfaction des clients, du personnel, dimplication dans la
dfinir et affecter les responsabilits du secteur dimagerie collectivit, dactivit
organiser le systme qualit prendre en compte les non-conformits, accidents, plaintes ou
matriser la documentation, enregistrements et informations flicitations
matriser linnovation et la recherche raliser des audits internes
raliser des audits de protocoles
mettre en place des groupes de progs
mettre en place des actions corectives et prventives

PRENDRE EN CHARGE LE PATIENT


ORGANISER LES DEMANDES DEXAMEN
ACCUEILLIR LE PATIENT
REALISER ET ENREGISTRER LACTE DIMAGERIE
REALISER, VALIDER ET ENVOYER LE COMPTE RENDU ET LES CLICHES
PRENDRE EN CHARGE LES NON CONFORMITES ET ACCIDENTS

PERSONNEL PERSONNEL HYGIENE,


MEDICAL ET NON MEDICAL MATERIEL ET CONSOM SECURITE ET
LOCAUX INTERFACES
ACTIVITE ACTIVITE NON EQUIPEMENTS MABLES ENVIRON
MEDICALE MEDICALE NEMENT

GERER LE SERVICE

Auteur : Fabien Huchot, ingnieur qualit.

- 60 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


ANNEXE V

Projet management des dysfonctionnements sur linterface imagerie/SAU lhpital


Saint Roch au CHU de Nice issu du rapport de stage de F.Huchot.

Proposition/Objectif :

En parallle avec le projet IISAU, lobjectif du projet MAD est dtablir un systme
permanent dchange par mail des dysfonctionnements relatifs linterface SAU/Imagerie
entre les cadres de ces deux services, et ce afin :
Damliorer lenregistrement des dysfonctionnements relatifs linterface
Imagerie/SAU afin dobtenir des donnes fiables pour engager des actions
damlioration.
De rduire les dlais entre le dysfonctionnement et laction damlioration.
Dtre au plus proche des front office dans la gestion de ces dysfonctionnements
afin dobtenir leur participation pour quau final ils sapproprient cette culture et
dmarche damlioration permanente de la qualit.
De satisfaire avant tout le patient par une prise en charge de qualit (dlais dattente,
conditions de lattente, ), mais galement satisfaire les diffrents acteurs de cette
prise en charge (agents de terrain, direction, CVSGDR), tout en manageant les
risques.
Par ailleurs, toute rponse une fiche de dysfonctionnement devra tre envoye
lensemble des cadres de ces deux services dans un dlai infrieur 48 heures.
Cette rponse sera soit une explication ou proposition de solution immdiate au
dysfonctionnement point, soit une demande de constitution de groupe de travail
pour mettre en uvre une action damlioration.

Intrts :
Traiter dans un dlai court les dysfonctionnements entre ces deux services.
Enregistrer et analyser lensemble des dysfonctionnements afin de mettre en
vidence les points forts et les points faibles de linterface (approche 5M).
Mettre en uvre, la demande des cadres, des projets damlioration en fonction des
dysfonctionnements enregistrs
et ce en faisant appel aux agents concerns dans un dlai trs court.
Evaluer les rsultats obtenus par ces groupes de travail (voir tableaux de bord).

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 61 -


Prsenter un document synthtique trimestriel la Direction Gnrale ainsi qu la
CVSGDR sur les dysfonctionnements enregistrs, les projets en cours, les
objectifs fixs.
Les rsultats du projet MAD seront intgrs au bilan dactivit des services.

Organisation :

Lquipe de Gestion des Dysfonctionnements sera initialement compose dun cadre


du SAU, dun cadre dimagerie ainsi que dun ingnieur qualit. Ce groupe se runira
mensuellement afin de faire une synthse des dysfonctionnements enregistrs, de
lavance des projets, des rsultats obtenus par les projets achevs.

Pour chaque projet, des fiches standardises de gestion de projet devront tre
systmatiquement utilises par le chef de projet et lquipe, afin de standardiser la
dmarche et par consquent damliorer lefficacit de ces groupes.

Lvolution souhaite de ces groupes de travail se rapporte une volont


dempowerment , cest dire dappropriation du projet et de cette dmarche par les
agents de ces deux services. Ainsi lvolution attendue sur une priode de un an est la
suivante :

Phase 1 : chacun des trois membres de lquipe de gestion du projet MAD


gre un ou plusieurs projets damlioration, en prsentant aux participants
la dmarche projet.

Phase 2 : les trois membres de lquipe de gestion du projet MAD


partagent la chefferie du projet avec dautres agents des services (cadres,
mdecins, para-mdicaux).
Phase 3 : les chefs de projets damlioration sont tout membre du
personnel, et bnficient du soutien mthodologique et logistique des
membres de lquipe de gestion si besoin

- 62 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006


ANNEXE VI

Les 2 dysfonctionnements les plus frquents pendant les 4 semaines de stage de


F.Huchot

GRAPHIQUE 2 : RAPPORT DES DIFFERENTS TYPES DE DYSFONCTIONNEMENTS

1% Dossier incomplet
26%

prparation patient

Autre

73%

Extraction du rapport de stage de F. Huchot

Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006 - 63 -


ANNEXE VII

Dclaration et description du dysfonctionnement (mthode des 5M)

F IC H E M A IL : D E C L A R A T I O N D E D Y S F O N C T I O N N E M E N T S A U / I M A G E R I E
N o m d c la ra n t : D e s c r ip tio n d u d y s fo n c tio n n e m e n t:

S e r v i c e d c la r a n t :

D a te :

T ype de
d y s f o n c t io n n e m e n t

M IL IE U
Rponse:

P A T IE N T

M A T E R IE L

MOYENS
H U M A IN S

PRO TO CO LES
PROCEDURES

Extraction du rapport de stage de F.Huchot

.
- 64 - Jolle ROUET - Mmoire de lcole Nationale de la Sant Publique - 2006