Processus de Facturation

Directeur dhpital
Promotion : 2007 - 2009

Date du Jury : Dcembre 2008
Rnover le processus de
facturation/recouvrement en contexte
T2A : la conduite dun projet de
rorganisation au centre hospitalier de
Nanterre
Sophie BOUSSEMART
Remerciements
Je tiens remercier lensemble des personnes qui mont permis daboutir la

ralisation de ce mmoire, en particulier :
M. Patrick GUEZ qui ma intgr lquipe projet facturation et ma donn de
prcieux conseils tout au long de ce travail.

M. Pierre-Hugues GLARDON, mon encadrant mmoire, pour son aide, son
accompagnement et sa relecture critique.
Mme Gisle AMICHOT, ma matre de stage, pour lattention quelle a porte mon
travail.
Mme Catherine LAURAND qui a rpondu, chaque fois, toutes mes questions
techniques concernant le dploiement du chantier tltransmission.
M. Didier DAGUE et M. Boris IAKOUCHINE pour le temps pass travailler ensemble.
Mme Christine QUELIER pour ses conseils et son soutien.
Sophie BOUSSEMART - Mmoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique - 2008
Sommaire
Introduction........................................................................................................................1
1
La matrise du processus de facturation/recouvrement : un enjeu stratgique
au cur du nouveau systme de financement des EPS ...............................................5

1.1
Pourquoi la facturation devient-elle un enjeu majeur en contexte T2A ?......5
1.1.1
La mise en place dun nouveau pilotage mdico-conomique ax sur les
recettes et la trsorerie.................................................................................................6
A)
Principes gnraux de la rforme T2A...........................................................6
B)
Le retour en grce de la gestion de trsorerie dans le nouveau systme
de financement des EPS impacte directement le processus de facturation ..................7

1.1.2
Lacclration de la mise en uvre de la rforme du financement presse les
tablissements
amliorer
la
performance
de
leur
chane
de
facturation/recouvrement..............................................................................................9
A)
Les consquences de la suppression du taux de conversion en 2007 ..........9
B)
Un passage 100% T2A avanc par rapport au calendrier initial de
dploiement de la rforme ...........................................................................................10

C)
Vers le schma cible de la rforme : une facturation directe, individuelle et au
fil de leau au 1er janvier 2009 ? ..................................................................................11

1.2
Les difficults rencontres sur le terrain par les EPS pour faire voluer leur
processus de facturation : enjeux organisationnels, enjeux pour le systme

dinformation et enjeux culturels................................................................................13
1.2.1
Repenser les organisations et adapter le SIH pour amliorer la performance
du processus de facturation/recouvrement ................................................................14

A)
Une organisation complexe du processus de facturation/recouvrement......14
B)
La performance du SIH mise lpreuve .....................................................15
1.2.2
Labsence dune culture de la facturation lhpital rend plus complexe les
volutions entreprendre en matire de facturation ..................................................16

1.3
La ncessit pour lhpital Max Fourestier de sengager au plus vite dans
un projet damlioration du processus de facturation/recouvrement : prsentation

du contexte ...................................................................................................................18
1.3.1
Un tablissement historiquement engag dans la prise en charge des
populations en situation de prcarit..........................................................................18

A)
Le CASH, un tablissement unique en France ............................................18
B)
En 2008 : un tablissement insr dans un environnement socio-conomique
difficile..........................................................................................................................19
1.3.2
La situation dficitaire de lhpital Max Fourestier en contexte de T2A ........20
2-
Analyse
des
dysfonctionnements
du
processus
de
facturation
et
de
recouvrement lhpital Max Fourestier.......................................................................23

2.1 Mthodologie de la conduite de projet : apports thoriques et mise en uvre
pratique .........................................................................................................................24
2.1.1 Dfinition et premire analyse thorique de la conduite de projet.....................24
2.1.2 La phase de construction du projet ...................................................................25
A)
Lanalyse de la problmatique du projet de rnovation du processus de
facturation/recouvrement lhpital Max Fourestier ....................................................25

B)
Le pr-diagnostic de la situation de ltablissement : analyse de ltat de
recouvrement des crances ........................................................................................29

C)
La finalisation du pr-diagnostic : llaboration dune dmarche de projet ..32
2.2 Analyse des dysfonctionnements des circuits du patient et du processus de

facturation/recouvrement de lhpital Max Fourestier .............................................36
2.2.1Un recueil de linformation administrative et mdicale non exhaustif et dfaillant :
une mconnaissance des rgles administratives et des pratiques htrognes .......36
A)
Des erreurs didentification administrative du patient et lexistence de
nombreux dossiers doublons .......................................................................................36

B)
Une exhaustivit et des dlais de codage amliorer.................................39
C)
Un outil informatique critiqu pour son manque dergonomie......................41
2.2.2 La problmatique de larchitecture du CASH : des circuits des patients

complexes et inadapts aux nouveaux enjeux de la facturation/recouvrement .........41
A)
Le contournement du bureau des entres
par les patients et les
ambulanciers ...............................................................................................................41
2.2.3 Les spcificits des urgences et de limagerie ..................................................42
A)
La spcificit des urgences..........................................................................42
B)
Les difficults propres au service dimagerie ...............................................43
2.2.4 Une tape de la facturation et du recouvrement mal matrise.........................44

A)
Un encaissement direct des consultations insuffisamment dvelopp ........44
B)
Un processus de traitement de la facturation et de rejets non automatis ..44
2.2.5 Une culture dtablissement faire voluer et un management du processus de

facturation en difficult................................................................................................46
3-
Propositions dactions pour optimiser la performance et amliorer la qualit du
processus de facturation/recouvrement .......................................................................48

3.1 Les 10 points cls minimaux et invariants de matrise dun processus...........48
3.2 Le plan dactions propos pour amliorer la performance du processus de
facturation/recouvrement............................................................................................49
3.2.1 Axe 1 : Mettre en place un pilotage de la chane de facturation/recouvrement.49
A)
Dsigner un pilote du processus de facturation/recouvrement ....................50
B)
Construire, sapproprier et utiliser en routine des outils de pilotage fiables .51
3.2.2 Axe 2 : Organisation du processus de facturation/recouvrement......................53

A)
Scuriser les circuits informationnels et physiques du patient.....................53
B)
Amliorer larticulation entre les maillons de la chane de facturation .........56
C)
Mettre disposition des outils facilitant le recueil dinformation...................57
3.2.3 Axe 3 : Revaloriser les ressources humaines et renforcer les ressources

matrielles ..................................................................................................................58
A)
Revaloriser le rle du bureau des entres par une politique de formation...58
B)
Rpondre aux besoins matriels des services pour amliorer le recueil
dinformations ..............................................................................................................60
3.2.4 : Axe 4 : Amliorer la communication ................................................................60
A)
Amliorer laccs linformation pour les agents du bureau des entres....60
B)
Dvelopper linformation relative la facturation destination des patients61
Conclusion .....................................................................................................................681
Bibliographie......................................................................................................................3
Liste des annexes...............................................................................................................I
Liste des sigles utiliss
ACF : Accueil Centralis des Flux

AME : Aide Mdicale Etat
AMI : Actes Mdicaux Infirmiers
ARH : Agence Rgionale dHospitalisation
ARL : Accus de Rception Logique
ASDES : Accs aux Soins, aux Droits et lEducation la Sant
BFR : Besoin en Fonds de Roulement
CADA : Centre dAccueil pour Demandeurs dAsile
CAF : Capacit dAutofinancement
CASH : Centre dAccueil et de Soins Hospitaliers
CCAM : Classification Commune des Actes Mdicaux
CHAPSA : Centre dHbergement et dAssistance pour Personnes Sans Abri
CHRS : Centre dHbergement et dInsertion Sociale
CMUC : Couverture Maladie Universelle Complmentaire
CPOM : Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens
CPU : Caisse de Paiement Unique
CTI : Centre de Traitement Informatique
DAC : Dotation Annuelle Complmentaire
DIE : Dpartement Informatique Exploitant
DGF : Dotation Globale de Financement
EHPAD : Etablissement Hbergeant des Personnes Ages Dpendantes
ENC : Etude Nationale des Cots
EPRD: Etat Prvisionnel des Recettes et de Dpenses
EPS : Etablissement de Sant Public
ETP : Equivalent Temps Plein
FDR : Fonds de Roulement
GHM : Groupe Homogne de Malades
GHS : Groupe Homogne de Sjour
ISA : Indice Synthtique dActivit
LFSS : Loi de Financement de la Scurit Sociale
LHSS : Lits Halte Soins Sant
MCO : Mdecine Chirurgie Obsttrique
MEAH : Mission Nationale d'Expertise et d'Audit Hospitaliers
MIGAC : Missions d'Intrt Gnral et d'Aide la Contractualisation
NGAP : Nomenclature Gnrale des Actes Professionnels

NOEMIE : Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extrieurs
ONDAM : Objectif National des Dpenses dAssurance Maladie
OQN : Objectif Quantifi National
PASS : Permanence dAccs aux Soins
PMSI : Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation
PREF : Plan de Retour l'Equilibre Financier
PSPH : Participant au Service Public Hospitalier
RAR : Restes Recouvrer
RGF : Recette Gnrale des Finances
RSA : Rsum de Sjour Anonymis
RSS : Rsum de Sortie Standardis
RUM : Rsum d'Unit Mdicale
SAU : Service dAccueil des Urgences
SIH : Systme dInformation Hospitalier
SNN : Site National Nomie
SSR : Soins de Suite et de Radaptation
T2A : Tarification A l'Activit
UCD : Unit Commune de Dispensation
ZEP : Zone dEducation Prioritaire
ZUS : Zone Urbaine Sensible
Introduction
Les tablissements publics de sant (EPS) font face, plus particulirement depuis 2004,
une succession de rformes denvergure venues impacter fortement leur fonctionnement :
la rforme de la planification territoriale des soins, de la certification des tablissements
de sant, de la nouvelle gouvernance hospitalire et de la tarification lactivit (T2A). Le
plan Hpital 2007 , dont dcoulent ces quatre rformes, devait avoir comme objectif,
selon les mots de M. Jean-Franois Matti, de redonner ambition et espoir au monde
hospitalier 1 .
Cinq ans aprs, la rforme hospitalire se poursuit avec la prsentation en octobre
prochain du projet de loi hpital, patients, sant et territoire. De nombreux rapports, dont
le rapport Attali et le rapport Larcher, ont soulign la ncessit daller plus avant dans la
rnovation du systme de sant hospitalier franais, pour rpondre aux dfis de lhpital
de demain : le dfi de laccs des soins de qualit, le dfi de la performance, le dfi de
lattractivit et de lexcellence. 2
Dans ce contexte mouvant et de fortes contraintes pour les EPS, la rforme de la T2A,
instaure par la loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2004, est, sans
conteste, lune des rformes les plus importantes quait connu le secteur hospitalier
depuis plus de 20 ans. Emblmatique des changements luvre dans la philosophie de
gouvernance des EPS, elle consacre la notion de performance et de transparence.
Elle met fin au systme de la dotation globale qui, dans un contexte de dtrioration
des comptes de lassurance maladie 3 , semblait avoir largement dmontr ses limites. En
effet, le budget des tablissements, bti sur les prvisions de dpenses, tait dconnect
de la ralit de lactivit produite, ce qui nincitait que trs peu les EPS interroger la
performance de leurs organisations. De plus, ce systme, qui ne laissait quune trs faible
part la ngociation avec la tutelle, figeait les budgets des tablissements leur situation
budgtaire de 1983, gnrant ainsi de fortes ingalits : les tablissements l'activit
dcroissante pouvaient continuer connatre une relative aisance financire ; l'inverse,
les tablissements dont l'activit augmentait, souvent en raison de meilleures pratiques,
pouvaient se trouver pnaliss financirement. Enfin, la coexistence dun double systme
SENAT, Rapport sur le projet de loi de financement de la Scurit Sociale pour 2003 disponible
sur Internet : http://www.senat.fr/rap
2
Discours du Prsident de la Rpublique lors de linstallation de la commission Larcher au CHU de
Bordeaux le 16/10/2007
3
De 700 millions deuros en 1999, le dficit de lassurance maladie est pass 11.6 milliards
deuros en 2004. Etat actuel du dficit de la Scurit sociale, disponible sur Internet :
http://www.gsk.fr
-1-
de financement public et priv qui obrait les comparaisons et rendait difficile les
cooprations ntait plus souhaitable
La rforme de la tarification lactivit renverse la logique de financement et vient
bouleverser les principes budgtaires : les ressources des tablissements publics
reposent prsent sur une mesure de leur activit, en volume, valorise en application
des tarifs nationaux et des forfaits prvus. La gestion des recettes et de la trsorerie
apparat alors comme le nouvel enjeu, majeur, du mode de pilotage financier des
hpitaux. Autrement dit, les tablissements publics de sant se trouvent aujourdhui
confronts un vritable dfi : tre en mesure de prvoir de faon fiable les recettes qui
pourront tre ralises pour lanne. La matrise de la chane de facturation/recouvrement
devient, dans ce contexte, un levier daction stratgique pour les tablissements
hospitaliers.
Jusqualors lintrt port ce sujet tait faible par rapport dautres proccupations
immdiates car la performance ou non de la chane de facturation questionnait la marge
la garantie des ressources de ltablissement. Aujourdhui, il est indispensable de
procder
son
valuation
et
son
amlioration
car
une
chane
de
facturation/recouvrement dfaillante se traduit invitablement par une perte de recettes et

des difficults de trsorerie. Rapidit, exhaustivit et qualit, tels sont les objectifs qui lui
sont fixs. Il sagit rellement dun projet denvergure pour les tablissements qui pose la
question du pilotage de ce processus dune part et qui est galement amen impacter
les organisations et le systme dinformation dans son ensemble dautre part.
Comment russir relever ce dfi ? Il faut replacer ce projet de rorganisation dans le
contexte de mise en place de la rforme du financement. En effet, au-del du seul aspect
financier, la rforme de la T2A est avant tout un changement dordre culturel pour les
acteurs hospitaliers empreints dune nouvelle responsabilit dans le pilotage financier de
ltablissement : la performance et la productivit que la rforme souhaite introduire dans
les hpitaux les obligent revoir leurs organisations et leurs pratiques quotidiennes.
Or, si une rforme du financement du systme hospitalier savrait incontournable et
ncessaire, il faut cependant reconnatre que la France sy est engage tambour
battant et avec les moyens du bord comme lexprime Patrick Expert 1 . Le calendrier
serr de mise en uvre de la rforme et une communication institutionnelle limite nont
pas favoris son appropriation par les acteurs de terrain. De plus, le dploiement de la
EXPERT. P, 2006 La Tarification lactivit. Mdecine et gestion : une dynamique nouvelle, 2e

dition, Berget-Levrault, p 23
-2-
rforme se fait dans un contexte dfavorable : difficults de recrutement du personnel

soignant, rduction du temps de travail Autant de facteurs qui rduisent les marges de
manuvre des tablissements, alors mme que les changements entreprendre
ncessiteraient de pouvoir sappuyer sur ces marges. Toute la problmatique de la mise
en uvre de la rforme se situe ici : comment arriver rformer des organisations
hospitalires, caractrise par une force dinertie importante, dans une priode de temps
aussi restreinte et sans moyens daction supplmentaires ? Ce dfi se pose en ces
termes pour les tablissements ayant le projet de rnover leur processus de
facturation/recouvrement et il semble difficile relever.
Pourtant, les tablissements nont plus le choix : lacclration soudaine du passage
100% T2A ds le 1er janvier 2008 et la perspective au 1er janvier 2009 du passage la
facturation au fil de leau ne peuvent quinciter les tablissements sengager au plus
vite dans le chantier de la facturation.
Dans ce contexte, lhpital Max Fourestier du Centre dAccueil et de Soins Hospitaliers
(CASH) de Nanterre a dcid de faire du projet de rorganisation de son processus de
facturation/recouvrement lune de ses priorits majeures. En effet, la situation financire
difficile de ltablissement a conduit, en 2006, la mise en uvre dun Plan de Retour
lEquilibre Financier (PREF). Lune des stratgies de retour lquilibre financier passe
par la consolidation et le dveloppement des recettes et la facturation apparat
naturellement ici comme un levier daction indispensable matriser. Ce chantier de
rorganisation se justifie dautant plus que lenvironnement socio-conomique difficile
dans lequel se situe le CASH de Nanterre impacte ngativement le processus de
facturation/recouvrement : la prise en charge dune forte proportion de patients en
situation de prcarit complexifie en effet les procdures administratives daccueil, de
facturation et donc de recouvrement. Ltablissement se retrouve ainsi en 2008 avec un
stock de crances irrcouvrables denviron 11M.
Au-del, la conduite dun tel projet peut aussi tre regarde comme un moyen concret de
faire voluer les mentalits et de progressivement amener lensemble des acteurs du
monde hospitalier prendre la mesure de leur responsabilit dans le nouveau pilotage
des tablissements.
Ce mmoire est donc en lien avec un projet PREF relatif au circuit du patient et la
rnovation du processus de facturation/recouvrement actuellement men lhpital Max
Fourestier. Il sintresse essentiellement la partie organisationnelle du processus de
facturation telle que travaille dans le cadre du projet. La problmatique de ladaptation du
systme dinformation aux nouvelles exigences poses par la facturation constitue elle
-3-
seule un sujet qui, du fait de sa spcificit et de sa complexit, ncessiterait un traitement

part pour lenvisager dans toute sa globalit. Elle ne sera donc aborde que de manire
incidente.
Les enjeux soulevs par la rnovation du processus de facturation/recouvrement sont
nombreux : techniques, mais surtout humains au vu de la multiplicit des acteurs ou des
maillons formant la chane de facturation : agents du bureau des entres, agents daccueil
et secrtaires mdicales dans les services de soins, mdecins, dpartement dinformation
mdicale, services sociaux de lhpital, partenaires extrieurs (assurance maladie,
Recette Gnrale des Finances). Or, les diffrentes communauts professionnelles nont
pas lhabitude de travailler ensemble sur les mmes processus ce qui peut gnrer des
divergences. De plus, la facturation a souvent t gre comme un processus part,
dconnect du processus de soins et elle sappuie essentiellement sur les comptences
des agents administratifs. Enfin la nouvelle approche mdico-conomique laquelle les
tablissements doivent faire face nest pas encore intgre culturellement par tous les
acteurs. Cest donc travers une dmarche de projet que ce chantier de rorganisation a
t envisag et travaill avec lensemble des principaux intervenants de ce processus.
Ce mmoire se veut tre oprationnel et montrer, concrtement, comment ce projet de
rorganisation de la chane de facturation a t men lhpital Max Fourestier. Cest
pourquoi, aprs une premire partie consacre lanalyse de la rforme du financement,
du nouveau pilotage financier qui se met en place dans les EPS et les impacts directs de
ces mutations sur le processus de facturation/recouvrement, les deuxime et troisime
parties prsentent le projet de refonte de la chane de facturation lhpital Max
Fourestier : la construction du projet, la phase de diagnostic qui a permis de mettre en
exergue tous les dysfonctionnements des circuits du patient et de la facturation
rencontrs lhpital Max Fourestier et enfin des propositions damlioration de la chane
de facturation, labores dans le cadre du plan dactions du projet.
-4-
1 LA
MAITRISE
DU
PROCESSUS
DE
FACTURATION
RECOUVREMENT : UN ENJEU STRATEGIQUE AU CUR DU

NOUVEAU SYSTEME DE FINANCEMENT DES EPS
La rvolution de la T2A, qui instaure un nouveau pilotage financier des

tablissements de sant, appelle mettre en place, rapidement, de nouvelles
organisations hospitalires capables de rpondre limpratif de performance et
defficience pos par cette rforme. Dans ce nouveau contexte, le processus de
facturation/recouvrement est mis en lumire et prsent comme un enjeu stratgique
matriser car il devient un levier daction essentiel dans la garantie des recettes et de la
trsorerie des tablissements. Limpact est consquent : les organisations sont appeles
se rnover et le systme dinformation voluer afin daccompagner la mise en place
dun nouveau processus de facturation. Ces volutions majeures engager doivent tre
envisages en prenant en compte la relle complexit de mise en uvre de cette rforme
sur le terrain.
Lengagement de lhpital Max Fourestier dans ce projet damlioration des circuits
du patient et de rnovation de la chane de facturation/recouvrement est replacer dans
ce cadre gnral danalyse. Nanmoins, la situation particulire de ltablissement
explique pourquoi ce projet de rorganisation savre tre, pour lhpital Max Fourestier,
un enjeu crucial.
1.1 Pourquoi la facturation devient-elle un enjeu majeur en contexte

T2A ?
Sintresser au repositionnement stratgique de la facturation au cur du systme
de pilotage financier des tablissements demande dabord de revenir sur les fondements
du nouveau mode de financement lactivit, lenchanement des rformes du
financement des EPS depuis 2004 et lacclration du rythme de leur mise en uvre en
2007 et 2008. Cest dans ce cadre que doit se comprendre la profonde modification de la
logique de facturation pour les acteurs hospitaliers.
-5-
1.1.1
La mise en place dun nouveau pilotage mdico-conomique ax sur les

recettes et la trsorerie
A)
Principes gnraux de la rforme T2A
La LFSS pour 2004 n 2003-1199 du 18 dcembre 2003 instaure un nouveau mode

dallocation des ressources visant davantage de transparence et dquit entre
tablissements : la T2A. Cette rforme, qui institue un rgime financier commun aux
tablissements de sant publics et privs titulaires dautorisations de MCO ( lexception
des hpitaux locaux) dans un premier temps puis de psychiatrie et de soins de suite et de
radaptation (SSR) dans un second temps, est une vritable rvolution pour le monde
hospitalier en ce quelle modifie en profondeur la gestion budgtaire des EPS. Dsormais,
le pilotage financier repose non plus sur la prvision de dpenses mais sur les recettes et
donc sur la capacit de ltablissement produire de lactivit et la rendre lisible. A
travers la mdicalisation progressive du financement, lobjectif de la rforme est bien de
responsabiliser davantage les acteurs hospitaliers personnel mdical, paramdical mais
aussi administratif- dsormais directement impliqus dans la production de recettes de
leur tablissement, de renforcer la transparence et lquit de traitement entre les
tablissements de sant et de favoriser le dveloppement de nouveaux outils de pilotage
tels que le contrle de gestion et la comptabilit analytique. La perspective terme de la
convergence tarifaire entre les secteurs public et priv fait de la recherche de la
performance et de la productivit les matres mots de cette rforme.
Depuis 2004, le nouveau rgime financier des tablissements de sant repose sur :
une enveloppe ONDAM MCO qui devient commune aux secteurs public et priv ;
un financement dsormais directement li la nature et au volume de lactivit
produite (pour la psychiatrie et le SSR, le financement se fait encore par dotation en
attendant la mise en place dune base PMSI spcifique ces activits). Les financements
directement lis lactivit sont diviss en trois grandes catgories de prestations :
des tarifs par sjour : Groupe Homogne de Sjour (GHS) issus des
GHM 1 . Les GHS sont des tarifs forfaitaires fixs sur une dure moyenne de
1
Chaque sjour en Mdecine, Chirurgie, Obsttrique (MCO) donne lieu la cration de Rsums
dUnit Mdicale (RUM) qui, une fois agrgs, deviennent un Rsum de Sortie Standardis (RSS)
et Anonyme (RSA). Les RSS sont ensuite groups et classs dans un Groupe Homogne de
Malade (GHM). A partir dun chantillon dtablissements volontaires, lEchelle Nationale de Cots
(ENC) permet daffecter un poids conomique relatif chaque GHM (calcul du cot moyen
pondr) qui sert de base la fixation du tarif, le GHS.
-6-
sjour en tablissement. Des supplments journaliers en sus des GHS

peuvent tre facturs pour des activits lourdes autorises (ranimation, soins
intensifs)
des
tarifs
par
prestation
(urgences, prlvements
hospitalisation domicile, sances de dialyses,
dorganes,
soins et traitements
externes) ;
des paiements supplmentaires pour des produits particulirement
onreux (certains mdicaments et dispositifs mdicaux implantables).
un financement par dotations forfaitaires pour certaines missions dintrt gnral et
daide la contractualisation (MIGAC).
un financement par forfaits annuels pour rmunrer des activits de soins particulires
(urgences, prlvements dorganes, greffes).
La dclaration de lactivit est fournie mensuellement aux ARH via la plateforme e-PMSI.
Pour les EPS, la mise en place du financement lactivit sest faite trs progressivement
(10% en 2004, 25% en 2005, 35% en 2006, 50% en 2007) avec le maintien dune
dotation annuelle complmentaire (DAC) afin damortir les effets de la rforme.
B) Le retour en grce de la gestion de trsorerie 1 dans le nouveau systme de

financement des EPS impacte directement le processus de facturation/recouvrement.
Avant la rforme du financement lactivit, le processus de facturation/recouvrement

noccupait quune place mineure dans le pilotage financier et budgtaire de
ltablissement. En effet, la DGF, qui reposait sur une dconnexion complte entre le
niveau dactivit et lallocation des ressources 2 , tait verse mensuellement par la caisse
pivot, garantissant ainsi un flux rgulier de trsorerie aux tablissements. De plus, le
mcanisme des plus ou moins values tait dsincitatif la recherche dune amlioration
de la productivit et de la qualit de la chane de facturation : si le niveau de recettes de
titre 2 ralis tait suprieur celui dtermin initialement dans le cadre du budget
excutoire, lanne suivante ltablissement voyait sa dotation rduite due concurrence
et vice versa.
EXPERT. P, 2006 La Tarification lactivit. Mdecine et gestion : une dynamique nouvelle, 2e

dition, Berget-Levrault, p 213
2
La dotation globale de fonctionnement (DGF) tait gale la diffrence entre la totalit des
charges dexploitation prvisionnelles (reconduction de lanne N-1 sur la base dun taux directeur)
et la totalit des produits des groupes 2 et 3.
-7-
En renversant la logique de financement, le systme de la T2A impose dsormais de

sintresser de prs la gestion des recettes et de la trsorerie. Ces objectifs sinscrivent
dans un nouveau cadre budgtaire : lEtat Prvisionnel des Recettes et des Dpenses
(EPRD), pendant budgtaire de la rforme du financement, mis en place par le dcret
n2005-1474 du 30/11/2005 et entr en vigueur au 1er janvier 2006. La logique
dlaboration de lEPRD suit celle du nouveau systme de financement : il sagit
maintenant de commencer par dterminer le niveau de recettes prvisionnelles pour
lanne venir pour ensuite tablir les dpenses quil sera possible dengager.
Cette nouvelle dimension budgtaire va de pair avec une dimension financire inhrente
la philosophie de lEPRD. Ainsi que le prsentent Marielle Pfeiffer et Franois
Madelmont 1 , ce dcloisonnement est intressant en ce quil permet une plus grande
souplesse de gestion mais simultanment signifie que la politique dinvestissement
devient pleinement conditionne par lquilibre des comptes dexploitation, via la capacit
dautofinancement (CAF). Alors que dans lancien modle budgtaire, un dficit
dexploitation nentravait pas la capacit dinvestissement, dans la logique financire
actuelle de lEPRD, un dficit dexploitation diminue les fonds propres et oblige en
consquence repenser les modes de financement des investissements prvus. Le
renforcement du lien entre exploitation et investissement implique donc de mettre en
place une relle politique de gestion de la trsorerie.
La trsorerie sattache aux flux des encaissements et des dcaissements. Dun point de
vue financier, elle est gale au Fonds de roulement (FDR) moins le Besoin en fonds de
roulement (BFR), soit la diffrence entre dune part les ressources longues et
dexploitation et dautre part les emplois et actifs immobiliss et les valeurs immobiliss.
Ds lors, la matrise du besoin en fonds de roulement (BFR) 2 , cest--dire la capacit de
ltablissement dgager des ressources dexploitation qui couvrent suffisamment le
besoin de financement du cycle dexploitation vient directement impacter la trsorerie de
ltablissement et devient donc un enjeu du pilotage financier.
Cest ici que la rorganisation de la chane de facturation/recouvrement joue un rle
cl. En effet, la baisse du BFR passe dabord par la diminution des stocks et crances
dexploitation, ce qui implique :
1
PFEIFFER M., MADELMONT F., 2006 Refondre la chane de facturation dans un contexte
T2A , Revue Hospitalire de France, n508.
2
Le BFR dune entreprise est la somme de son BFR dexploitation et de son BFR hors
exploitation. Le BFR dexploitation reprsente le solde des emplois et des ressources
dexploitation. Il correspond largent gel par lentreprise pour financer son cycle dexploitation
(ou scrt par celui-ci lorsque le BFR est ngatif). Finance dentreprise, Vernimmen, Dalloz, in
GMSIH, Etat des rformes au 01/09/2007 et impacts sur le systme dinformation des
tablissements de sant publics et privs, disponible sur Internet http://www.gmsih.fr
-8-
dune part une amlioration de la qualit de la facturation afin de diminuer le

taux
de
rejets
des
factures.
Autrement
dit,
la
chane
de
facturation/recouvrement doit permettre, ds le dpart, de recueillir une

information exhaustive et de qualit auprs du patient de faon ce que le
recouvrement des titres de recettes mis soit le plus complet possible. Une
dfaillance du processus de facturation ds ltape denregistrement
administratif aura un impact direct sur la trsorerie qui devra supporter le
non recouvrement des titres rejets.
-
dautre part une optimisation et une acclration des dlais de facturation et

de recouvrement. Le dlai de paiement des fournisseurs des EPS tant fix
50 jours, il sagit pour les tablissements de travailler la rapidit de
recouvrement des produits. En effet, les retards pris dans les recouvrements
des crances psent automatiquement sur la trsorerie de ltablissement,
oblig de recourir des lignes de trsorerie coteuses pour payer ses
fournisseurs.
Enfin,
lamlioration
de
la
qualit
et
de
la
rapidit
du
processus
de
facturation/recouvrement devrait logiquement agir sur la diminution du stock de crances

irrcouvrables qui, pour certains tablissements, vient considrablement alourdir le BFR
et donc peser sur la trsorerie.
1.1.2
Lacclration de la mise en uvre de la rforme du financement presse les

tablissements
amliorer
la
performance
de
leur
chane
de
facturation/recouvrement
A)
Les consquences de la suppression du taux de conversion en 2007
Par une circulaire du 21 mars 2007 1 est annonce la suppression du taux de conversion
pour lensemble des tablissements. Lexistence dun taux de conversion, ou taux
dopposabilit 2 , depuis 2005 tait justifie par le fait que le systme passait dune
logique budgtaire construite autour des dpenses une logique fonde sur la
dtermination des recettes prvisionnelles . 3 Ce taux de conversion, dtermin par la
tutelle pour chaque tablissement tait un taux moyen de prise en charge des prestations
par lassurance maladie, compte tenu de la capacit des tablissements facturer auprs
des patients et des organismes complmentaires. Donc, jusquen 2007, les donnes
1
MINISTERE DE LA SANTE, DES SPORTS, DE LA JEUNESSE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE,

Circulaire DHOS/F1/F4/2007/105 du 21 mars 2007 relative la gnralisation de la suppression
du taux de conversion.
2
Notification du taux de conversion en 2005 par les ARH calcul partir des lments disponibles
dans le retraitement comptable 2003 : DGF/ produits groupe 1 + produits groupe 2
3
ABATUCI C., GROSEIL S., 2008, Guide de lecture des tableaux MAT2A STC e-PMSI , FHF
-9-
transmises aux ARH taient des donnes dactivit dconnectes de toute information sur
la couverture sociale du patient, la tutelle appliquant un taux moyen de prise en charge
() pour calculer le financement au titre de la T2A des tablissements ex-DG. 1
La suppression du taux de conversion en 2007 signifie que dsormais les donnes

transmises mensuellement aux ARH via la plateforme e-PMSI ne reposent plus sur un
taux moyen de prise en charge mais sur un taux rel de prise en charge de chaque
prestation par lassurance maladie 2 . Autrement dit, lenjeu pour les tablissements de
sant est donc de parvenir apparier les donnes mdicales (GHS ou consultations et
actes externes) de chaque patient avec ses donnes administratives et de transmettre les
lments chans chaque mois par e-PMSI. () Le principe de la suppression du taux de
conversion est bien de valoriser les dossiers sur la base des informations administratives
de chaque patient. En labsence dappariement, les sjours () ne feront pas lobjet de
valorisation. 3 La suppression du taux de conversion vient donc directement interroger la
capacit du processus de facturation/recouvrement faciliter le recueil et la remonte
dinformations administratives et mdicales les plus exhaustives possibles.
B) Un passage 100% T2A avanc par rapport au calendrier initial de dploiement de

la rforme
En 2007, la rforme du systme de financement, dj bien avance, a connu une

soudaine acclration dans sa mise en place. La LFSS pour 2008 n 2007-1786 du 19
dcembre 2007 vient bousculer le calendrier des EPS en annonant le passage 100%
T2A ds le 1er janvier 2008 et non plus 2012 tel quinitialement prvu. Le maintien dune
DAC, jug comme handicapant pour les hpitaux souhaitant dynamiser leur activit, a
1
Extrait de larticle facturation et taux de conversion paru dans le mensuel n5 juillet/aot

2007- de Finances Hospitalires.
2
Concrtement, cela signifie que, dans le cadre dune tarification lactivit 100%, pour chaque
sjour, la recette provenant de lAssurance maladie est gale au tarif du sjour (GHS), auquel est
appliqu le taux rel de prise en charge (80% ou 100%). Ltablissement ne reoit plus que le
montant du tarif GHS valoris 100% T2A ainsi que le paiement par le malade ou sa mutuelle du
forfait journalier. La suppression venir des tarifs de prestation au profit de la facturation du GHS
pourra avoir des consquences fortes sur les budgets si les tarifs des GHS restent inchangs.
Ce dispositif, qui met fin au systme de double tarification ticket modrateur/forfait journalier et
GHS nest cependant pas encore dploy. Ainsi, aujourdhui, le dispositif transitoire (avec une
facturation du ticket modrateur au GHS non encore ralis) est le suivant :
- le calcul dun ticket modrateur calcul sur le tarif journalier de prestation ;
- le paiement par le patient dun forfait journalier ;
- la part Assurance Maladie calcule sur le tarif du GHS et valorise au taux rel de
remboursement de lassur (80%)
Pour les actes et consultations externes, le principe est le mme : le taux de prise en charge
par lAssurance Maladie est de 70% ou 100%, compte tenu des lments de facturation indiqus.
3
ABATUCI C., GROSEIL S., 2008, Guide de lecture des tableaux MAT2A STC e-PMSI , FHF.
- 10 -
donc t supprim compter du 1er janvier 2008 et les activits MCO valorises 100%,
tout comme dans le secteur priv 1 .
Si la modification du schma de transition a certes comme objectif de favoriser les
tablissements les plus dynamiques souhaitant dvelopper des activits nouvelles et les
restructurations qui restaient freines par le maintien dun systme mixte DAC et T2A
le passage ds 2008 100% T2A a pu aussi prendre de court de nombreux
tablissements qui nauraient pas dj entam le chantier de rnovation de leur chane de
facturation/recouvrement. En effet, dans un systme dsormais financ 100%
lactivit, la problmatique de gestion de la trsorerie est considrablement renforce.
Lenjeu de matrise du processus de facturation/recouvrement devient soudainement
crucial et ce dautant plus avec la perspective de la mise en place de la facturation au fil
de leau .
C) Vers le schma cible de la rforme : une facturation directe, individuelle et au fil de

leau au 1er janvier 2009 ?
Le passage 100% T2A nest pas laboutissement de la rforme du systme de

financement des tablissements de sant. En effet, dans le schma cible de la rforme, il
est prvu quau 1er janvier 2009, la facturation des prestations (sjours, consultations,
actes externes) devienne individuelle, directe et au fil de leau . Ce point dorgue la
rforme du financement nest pas des moindres puisquil sagit de mettre en place une
organisation de la chane de facturation totalement diffrente de celle jusque l en place
dans les tablissements. Lobjectif est en effet de parvenir produire une facturation par
patient et non plus globale, de transmettre les lments de facturation directement aux
organismes de scurit sociale qui deviennent les uniques interlocuteurs des
tablissements, et ce non plus mensuellement mais en temps rel.
Sagissant de la facturation individuelle, le dispositif de suppression du taux de conversion
prpare dores et dj la mise en place de ce schma cible on obligeant les
tablissements appliquer un taux rel de prise en charge et donc travailler
Afin daccompagner cette mise en place prcipite, un coefficient de transition est appliqu de
manire module chaque tablissement de manire ce quil dispose du mme montant de
recettes que celui dont il aurait dispos dans le dispositif antrieur. Le coefficient de transition est
calcul par tablissement sur la base dune estimation des donnes 2007. Il est gal () la
somme de lactivit valorise 50% T2A plus la DAC 50% rapporte aux recettes thoriques
obtenues par la valorisation de lactivit 100%. Il a vocation converger vers 1 pour lensemble
des tablissements lhorizon 2012 au terme du processus de monte en charge () extrait
dun article T2A : passage 100% et consquences pour les tablissements publi sur le site
www.securite-sociale.fr
- 11 -
lenrichissement des donnes mdico-administratives de chaque patient (identification

prcise du patient et de ses droits, du praticien, des actes raliss, application des rgles
de tarification des diffrents rgimes dassurance maladie).
Sagissant de la facturation directe et au fil de leau , lenjeu est galement de taille.
Aujourdhui, les flux de facturation suivent deux circuits. Le circuit principal (94% des
montants facturs lAssurance Maladie) concerne la facturation des sjours et des
consultations externes. Les donnes dactivits valorises et anonymises sont envoyes
mensuellement par le Dpartement dInformation Mdicale (DIM) sur la plateforme ePMSI de lARH pour tre contrles, agrges et valides avant dtre transmises, sous
la forme dun arrt, la caisse pivot de lassurance maladie pour paiement.
Ce circuit de facturation est appel disparatre dans le cadre du passage la facturation
directe et au fil de leau pour tre remplac par ce qui constitue aujourdhui le
deuxime circuit de facturation : une tltransmission directe lassurance maladie en
temps rel (les schmas reprsentant les circuits des flux dmatrialiss tels quils sont
envoys aujourdhui et tels quils le seront dans la future architecture sont prsents et
expliqus en annexe). La tltransmission ne concerne actuellement quun primtre
restreint (6% des montants des factures mises par les tablissements) : le ticket
modrateur des consultations externes, des frais de sjour, du forfait journalier des
bnficiaires de la couverture maladie universelle complmentaire (CMUC), les frais de
sjour et les consultations externes des bnficiaires de laide mdicale dEtat (AME), les
frais de sjours et les consultations externes des assurs relevant de conventions
internationales, les forfaits techniques de scannographie et IRM dans le cadre de coutilisation par des praticiens libraux.
De plus, ne peuvent tre tltransmis que les
factures des assurs du Rgime gnral affilis la caisse gestionnaire du dpartement

(la caisse gestionnaire est la caisse daffiliation du bnficiaire des soins). Mais terme,
et ainsi que le prvoit le Protocole daccord national relatif la tltransmission de 2006 1 ,
lensemble des changes sera dmatrialis, la facturation sera individuelle par sjour,
multi-caisses, multi-rgime. La prparation du processus de facturation/recouvrement
cette chance est imprative car il est certain quen ltat actuel les organisations et les
systmes dinformation des EPS ne sont pas prts pour affronter le vritable choc sur
la trsorerie que va constituer le passage complet la facturation au fil de leau .
Protocole daccord national relatif la tltransmission sign le 7/04/2006 par le Ministre de la

sant, les reprsentants des organismes nationaux de scurit sociale, le Ministre du budget,
disponible sur Internet : http://www.ameli.fr/fileadmin/userupload/documents/teletransfactures.pdf
- 12 -
Le retour en grce de la gestion de trsorerie dans le nouveau pilotage financier des

EPS, lacclration du calendrier de mise en uvre de la rforme de la tarification
lactivit en 2007 et en 2008, positionnent le processus de facturation/recouvrement
comme un nouvel enjeu stratgique optimiser et contrler. La logique mme de la
facturation a chang : exhaustivit, qualit et clrit sont les trois nouvelles exigences
qui encadrent la facturation. Les tablissements hospitaliers nont plus le choix. La
dfaillance de ce processus aura dsormais des consquences directes et immdiates
sur la trsorerie de ltablissement et donc rduira indirectement les marges de
manuvre de la structure dans ces choix de stratgie financire.
La question qui se pose maintenant est celle des enjeux soulevs par le dfi de la refonte
du processus de facturation/recouvrement?
1.2 Les difficults rencontres sur le terrain par les EPS pour faire
voluer leur processus de facturation : enjeux organisationnels,
enjeux pour le systme dinformation et enjeux culturels
La mise en place de la T2A et le repositionnement stratgique de la chane de
facturation/recouvrement dans le pilotage financier et budgtaire des hpitaux a un triple
impact. Organisationnel dabord puisque les processus en place ne sont plus adapts aux
nouvelles exigences de performance poses par la rforme de la T2A en matire de
facturation. Impact galement sur les systmes dinformation hospitaliers (SIH) qui
doivent devenir de vritables outils au service du processus de facturation, cest--dire
faciliter le recueil et le contrle des donnes administrative et mdicale afin dempcher
une dperdition dinformations coteuse pour ltablissement. Enfin, limpact est aussi
dordre culturel. Comme lexpriment Marielle Pfeiffer et Franois Madelmont, la culture de
la facturation est profondment bouleverse aujourdhui dans les hpitaux et doit tre
rinvente. 1 Or, face tous ces enjeux, la difficult pour les tablissements hospitaliers
de sengager dans le chantier de rnovation du processus de facturation/recouvrement
est relle.
PFEIFFER M., MADELMONT F., 2006 Refondre la chane de facturation dans un contexte
T2A , Revue Hospitalire de France, n508.
- 13 -
1.2.1
Repenser les organisations et adapter le SIH pour amliorer la performance

du processus de facturation/recouvrement
A) Une organisation complexe du processus de facturation/recouvrement
Le processus de facturation/recouvrement, aujourdhui totalement imbriqu au processus

de production de soins 1 , est un complexe. Il se dcompose en plusieurs tapes et fait
intervenir de multiples acteurs.
Source : GMSIH Etat des rformes du financement et de lAssurance Maladie au 01/09/2007 et impacts sur
les systmes dinformation des tablissements de sant.
Cette organisation lourde et encore fortement marque par le cloisonnement des

professionnels intervenant dans la chane de facturation est soumise lobligation
pressante de se rformer en rpondant des nouvelles exigences de rapidit,
dexhaustivit et de qualit. Sans aller plus avant puisque lobjet de ce mmoire est
prcisment danalyser les mutations organisationnelles engager dans la chane de
facturation, lappui du chantier actuellement engag lhpital Max Fourestier, il faut
dores et dj comprendre quels sont les enjeux. Il va sagir en effet :
-
de travailler une remise plat complte du processus de facturation de

larrive du patient lhpital sa sortie ;
Dans lancien systme, un agent du bureau des entres pouvait mettre en facturation une
consultation sans aucune information sur le contexte et les circonstances de la venue. Avec le
parcours de soins, les parts des diffrents dbiteurs sont modules par des informations dordre
mdical. Le praticien comme lagent administratif doivent pouvoir saisir et changer ces donnes
en temps rel, pour optimiser le recouvrement GMSIH, Etat des rformes du financement et de
lassurance maladie et impacts sur les systmes dinformation des tablissements de sant au
01/09/2007, disponible sur Internet : http://www.gmsih.org
- 14 -
et de russir dcloisonner les acteurs de terrain participant la chane de

facturation pour favoriser lmergence dun processus intgr.
B) La performance du SIH mise lpreuve
En parallle, la question de ladquation du SIH ces nouveaux enjeux doit tre pose.
Par dfinition, un systme dinformation est un outil au service des organisations dfinies
par ltablissement. Autrement dit, la rflexion mener sur la refonte organisationnelle du
processus de facturation doit intgrer la dimension SIH. En effet, qualit, exhaustivit et
rapidit [de la chane de facturation] ne sont obtenues des niveaux de performance
levs quavec laide dun outil de systme dinformation qui va assurer :
-
une aide la productivit : consolidation automatique des informations, rduction

des ressaisies, automatisation des tches ;
une aide la qualit : traabilit des saisies, contrle de cohrence (pouvoir

effectuer des croisements dinformations entre celles saisies par le DIM et celle
enregistres par le bureau des entres) ;
une aide la saisie et au contrle automatique des saisies permettant de dtecter

plus en amont les discordances et les anomalies ;
ladaptabilit aux nouvelles rformes/volutions rglementaires venir.
Disposer dun SIH performant devient donc un vritable facteur diffrenciant pour les
tablissements de sant, dans leur capacit tre rmunrs pour leurs activits, et
disposer dun pilotage efficient. 1 La perspective de la facturation directe, individuelle et
au fil de leau au 1er janvier 2009, vrai dfi pour les SIH, doit pousser encore plus les
tablissements se demander comment :
-
amliorer les interfaces entre les diffrents logiciels participant la cration de

linformation mdico-administrative ncessaire la facturation dun sjour ou dune
consultation (appariement des donnes administratives et mdicales) ;
renforcer les niveaux de verrouillage et de contrle de la cohrence des donnes

pour produire une facture de qualit ;
industrialiser le processus de facturation en vue du passage la facturation en

temps rel, sous-entendu automatiser au maximum la production de la facture
pour concentrer lactivit manuelle au traitement des rejets et des contentieux ;
GMSIH, Etat des rformes du financement et de lassurance maladie et impacts sur les systmes
dinformation des tablissements de sant au 01/09/2007, disponible sur Internet :
http://www.gmsih.org
- 15 -
adapter les infrastructures techniques pour dvelopper les tltransmissions en

messagerie scurise ;
automatiser la gestion des retours dinformation NOEMIE pour faciliter

lexploitation des rejets et amliorer les dlais de recouvrement 1 .
Engager un projet de rnovation du processus de facturation/recouvrement suppose donc

que les tablissements revoient leurs organisations en place et quils mettent niveau
leur SIH.
En parallle, une question essentielle doit encore tre pose : comment les acteurs de
terrain comprennent-ils les enjeux en cours ? Marginalise pendant 20 ans dans le
systme de la DGF, la culture de la facturation est presque inexistante aujourdhui dans
les EPS. Dvelopper une culture de la facturation partage par lensemble des maillons
de la chane est un autre dfi relever.
1.2.2 Labsence dune culture de la facturation lhpital rend plus complexe les
volutions entreprendre en matire de facturation
Des changements profonds dordre culturel sont luvre actuellement dans les
tablissements de sant. La rforme de la tarification lactivit, en renversant totalement
la logique de financement des EPS et en obligeant les professionnels prendre
davantage de responsabilits dans le pilotage financier de la structure constitue une vraie
rvolution. Depuis le vote en 2003 de la LFSS pour 2004, une dizaine de rformes du
financement ou de lassurance maladie se sont succd (mise en place de la
Classification Commune des Actes Mdicaux codante et tarifante, de la T2A, du parcours
de soins coordonnes, de la participation forfaitaire 1, du ticket modrateur 18, du
contrat de bon usage des mdicaments, de la suppression du taux de conversion, de la
mise en place du codage UCD (Unit Commune de Dispensation), du passage 100%
T2A et perspectives de la facturation directe et au fil de leau, de la rforme des
franchises mdicales et du ticket modrateur.)
Le changement de philosophie du systme de financement des EPS, lenchanement et
limbrication des diffrentes lois, dcrets et circulaires rendent indniablement difficile la
comprhension par les acteurs de terrain des nombreux enjeux financiers et budgtaires
et les impacts organisationnels qui en dcoulent. Certains parlent mme de lassitude
Ibid
- 16 -
des quipes 1 . Ds lors, dans un tel contexte, comment rassembler tous les
professionnels intervenant dans la chane de facturation autour du projet de refonte de ce
processus aujourdhui devenu pleinement stratgique ?
Cette question se pose dautant plus quil nexiste pas une vraie culture de la facturation
partage lhpital. David Mallet revient, dans son mmoire, sur limage ngative et
bureaucratique que vhicule traditionnellement le service des admissions lhpital,
longtemps rceptacle de personnels en rupture de carrire ou en incapacit de maintenir
leur activit dans les services de soins : () tre affect au bureau des entres tait
considr par les agents comme une punition () . 2 Le clivage entre les activits de
soins,
nobles ,
et
les
activits
administratives,
dvalorises
reste
fort.
Le
cloisonnement, historique, est encore trs marqu entre le mdical et ladministratif, le

premier considrant que la problmatique de la facturation ne relve pas de sa
responsabilit ou encore au sein de ladministration entre le service du bureau des
entres et le service informatique, chacun travaillant de son ct.
Comprendre la logique de la rforme du financement et ses implications en terme de
pilotage financier et budgtaire, changer les organisations en place depuis plus de vingt
ans, rnover en profondeur le systme dinformation hospitalier, faire voluer une culture
de la facturation peu dveloppe, voire dvalorise, autant de dfis auxquels sont
confronts les tablissements hospitaliers depuis 4 ans et plus encore depuis le 1er janvier
2008. Ces derniers nont plus le choix : il leur faut sengager ds maintenant dans un
projet de refonte de leur processus de facturation/recouvrement car aujourdhui, et encore
plus demain dans le systme de la facturation au fil de leau , la gestion de la trsorerie
devient un enjeu stratgique pour les tablissement. Cest dans ce contexte que lhpital
Max Fourestier a dcid, son tour, de mettre en place ce projet.
GMSIH, Etat des rformes du financement et de lassurance maladie et impacts sur les systmes
dinformation des tablissements de sant au 01/09/2007, disponible sur Internet :
http://www.gmsih.org
2
MALLET D., 2003, Des bureaux des entres lespace accueil clientle : la conduite dun projet
de rorganisation dune fonction administrative traditionnelle au CHU de Rouen, Mmoire ENSP.
- 17 -
1.3 La ncessit pour lhpital Max Fourestier de sengager au plus

vite
dans
un
projet
damlioration
du
processus
de
facturation/recouvrement : prsentation du contexte

Lenvironnement socio-conomique difficile du CASH de Nanterre et la situation
lourdement dficitaire de ltablissement depuis 2006 sont deux lments de contexte
importants prsenter dans le cadre de ce mmoire car ils sont des facteurs
dterminants
dans
la
problmatique
de
la
rnovation
du
processus
de
1.3.1 Un tablissement historiquement engag dans la prise en charge des

populations en situation de prcarit
A) Le CASH, un tablissement unique en France
Le CASH de Nanterre a comme particularit de regrouper en son sein une partie soins
hospitaliers (lhpital Max Fourestier) mais galement, et pour une part plus importante en
terme de places dhbergement, de nombreuses structures sociales et mdico-sociale : un
tablissement hbergeant des personnes ges dpendantes (EHPAD), un centre
daccueil et de rinsertion sociale (CHRS), un CHRS de longue dure, un Centre dAccueil
pour Demandeurs dAsile (CADA), un Centre dHbergement et dAssistance pour
Personnes Sans Abri (CHAPSA), des lits halte soins sant (LHSS)
Loriginalit de cette structure, unique en France et en Europe, est ancienne. La Maison
de Nanterre tait lorigine un dpt de mendicit institu par le dcret du 13
septembre 1887 ayant vocation recevoir les mendiants, les individus prvenus de
vagabondage et de mendicit, les indigents sans ressources et sans asile qui sollicitaient
leur admission. Pouvant recevoir jusqu 5000 pensionnaires, la Maison de Nanterre tait
administre par le Prfet de Police de Paris.
La loi du 13 janvier 1989 cr le Centre dAccueil et de Soins Hospitaliers de Nanterre,
tablissement public de la ville de Paris caractre social et sanitaire et qui se substitue
la Maison de Nanterre. Selon lart 40 de cette loi, ses missions, exerces au sein
dunits distinctes, comprennent :
- laccueil, la radaptation sociale des personnes sans abri orientes par le prfet de
police () ;
- le service public hospitalier () ;
- lhbergement et les soins des personnes ges et des personnes handicapes
- 18 -
qui y rsident. 1
Le Prfet de police de Paris prside toujours le conseil dadministration du CASH.
B) En 2008 : un tablissement insr dans un environnement socio-conomique

difficile
Aujourdhui, lhpital Max Fourestier est un hpital de proximit qui apporte une rponse
sanitaire non seulement aux besoins des publics accueillis au sein des structures sociales
et mdico-sociales du CASH mais aussi aux habitants de la commune de Nanterre et des
communes avoisinantes. Le territoire de sant 92-3 sur lequel est implant lhpital Max
Fourestier est un bassin trs dense (environ 600 000 habitants) et 88% des patients
accueillis proviennent des Hauts-de-Seine, dont 55% de Nanterre et 24% de Colombes. 2
La ville de Nanterre se singularise par rapport au reste du 92 : une population jeune (29%
de la population nanterrienne a moins de 20 ans), une proportion de population dorigine
trangre (11,5%) suprieure la moyenne nationale (5,6%), avec une forte proportion
douvriers et demploys (40% contre 25% en moyenne dans le 92). Le revenu fiscal
moyen y est infrieur : 25 000 en 2004 pour la population des Hauts-de-Seine et 15000
Nanterre. La commune de Nanterre est touche par un fort taux de chmage et
fortement marque par la prcarit (27,6/1000 habitants de Nanterre sont bnficiaires du
Revenu Minimum dInsertion (RMI) contre 25,6/1000 pour les Hauts-de-Seine. Quatre
zones sont classes Zone Urbaine Sensible (ZUS). Lhpital Max Fourestier est situ
dans le quartier dit du Petit Nanterre , la fois ZUS avec 30,6% de taux de chmage
et Zone dEducation Prioritaire (ZEP). Enfin, sur les 36 communes des Hauts-de-Seine, la
ville de Nanterre recense le plus grand nombre de bnficiaires de lAME et de la CMU et
CMUC avec respectivement 14,5% du total des bnficiaires AME du dpartement et
14% des bnficiaires de la CMU-CMUC. La ville de Colombes est galement fortement
marque avec 10,5% du total des bnficiaires de lAME et 10% du total des bnficiaires
de la CMU-CMUC 3 .
La population accueillie et hospitalise Max Fourestier est donc une population en
moyenne, et par rapport au reste du dpartement, fortement marque par des difficults
sociales et conomiques, ou, selon lexpression reprise par D. Castiel, M-C. Grenouilleau,
Loi n89/18 du 13/01/1989 portant diverses mesures dordre social.

Source : donnes communiques par la Ville de Nanterre et extraites du Projet dtablissement
du CASH 2008-2012.
3
Source : CPAM 92, situation AME et CMU-CMUC au 08/2008 (Annexe 3)
2
- 19 -
et P-H Brchat prsentant un handicap social important 1 . Ces lments doivent entrer en
ligne
de
compte
lors
de
lvaluation
de
la
performance
du
processus
de
facturation/recouvrement car la prise en charge dune patientle dorigine trangre et/ou

en situation de prcarit gnre des difficults supplmentaires (problmes de
communication, absence de couverture sociale) sur la chane de facturation et de
recouvrement.
Structure autour de 287 lits et 64 places, loffre de soins de Max Fourestier se compose
dactivits de mdecine, chirurgie, gyncologie-obsttrique, de SSR et de psychiatrie,
organises en 4 ples dactivits cliniques et 1 ple mdico-technique (plus 1 ple de
soutien administratif et logistique). Depuis 2005, les indicateurs dactivit et de
performance sont la hausse ou samliorent avec une croissance de lactivit de 2,7%
entre 2006 et 2007, une augmentation de nombre dentres totales (14 754 en 2005 et
15 872 en 2007), une augmentation du taux doccupation (78,7% en 2005 et 81,1% en
2007), une diminution de la dure moyenne de sjour (6,58 en 2005 5,55 en 2007).
1.3.2 La situation dficitaire de lhpital Max Fourestier en contexte de T2A
La mise en place progressive de la T2A a rvl les importantes difficults financires de

nombreux tablissements. Le dficit prvisionnel des tablissements de sant a atteint
254 M en 2006, les reports de charges sur exercices antrieurs ayant fortement
contribu au dficit 2 . Pour 2007, sagissant des seuls CHU, les donnes disponibles font
tat dun dficit prvisionnel de 400 M. Selon la DHOS, la fin de lexercice 2006, une
cinquantaine dtablissements de sant connaissent des situations dlicates avec un
dficit dexploitation en pourcentage des recettes suprieur 2%. Cette statistique tient
compte dun retraitement li au caractre exceptionnel de lexercice 2006, avec
lintgration des reports de charges des exercices antrieurs ; elle prend galement en
compte des aides exceptionnelles verses par les ARH certains hpitaux 3 .
Lexpression handicap social a t introduite par la loi du 19/11/1974. Elle permet de rendre
compte de la situation dans toutes ses dimensions, et de ne pas se focaliser sur une causalit
unique. Le handicap social se prsente en effet comme un ensemble de 14 indicateurs, relevant de
6 domaines, construit dans le but de mesurer une situation particulire dans un lieu et un temps
dfini, et non de catgoriser des individus. BRECHAT PH., CASTIEL D., GRENOUILLEAU MD.,
2007, De la ncessit dun financement supplmentaire pour la prise en charge des

patients handicaps sociaux lhpital , Presse Med.
2
VASSELLE A., CAZEAU B., 06/2008, Rapport dinformation fait au nom de la mission
dvaluation et de contrle de la scurit sociale et de la commission des affaires sociales sur la
gestion de lhpital, p 20-21
3
Ibid
- 20 -
Pour la rgion Ile-de-France, en 2007, 58% des tablissements (hors AP-HP) ont
enregistr un EPRD dficitaire, soit aprs consolidation des donnes un dficit
dexploitation rgional de 87 516 318. 1 Le dficit structurel slverait plus de 150
millions deuros. La tendance des EPRD initiaux de 2008 fait tat dun dficit prvisionnel
compris entre 65 et 75 millions deuros.
Lhpital Max Fourestier nchappe pas ce constat. Longtemps masqus par le systme
des reports de charges 2 , les dficits se sont petit petit creuss 3 :
en 2005, ltablissement affichait un excdent denviron 1,4 M avec une aide de lARH
pour lexercice se montant 3,1 M. Le rsultat rel de lexercice 2005 tait donc
dficitaire d1,7 M, soit 1,92% des recettes, hors aide de lARH.
en 2006, le dficit de ltablissement tait de 2,8 M, soit 3,07% du total des recettes.
LARH a vers ltablissement une aide exceptionnelle dun montant de 7,5 M, ce qui a
creus le dficit rel 10,3 M. Le report des charges des exercices antrieurs en 2006
explique en partie lvolution haussire du dficit entre 2005 et 2006.
en 2007, le compte financier de ltablissement fait tat dun dficit de 1,3 M, soit 1,4%
du total des recettes. Laide de lARH a t de 2,3 M et un transfert de la dotation
annuelle complmentaire vers les MIGAC a dot ltablissement de 1,7 M daide
supplmentaire. Le dficit rel 2007 tait donc de 5,3 M, hors aides exceptionnelles.
De plus, ltablissement supporte un stock trs important de crances irrcouvrables qui
slve en 2007 un total denviron 11 M.
Cest en 2006 que les autorits de tutelle ont demand lhpital Max Fourestier de
mettre en place un plan de retour lquilibre financier (ex- Contrat de Retour lEquilibre
des Finances : CREF). Par une circulaire du 14 juin 2004, les autorits de tutelle ont mis
en place ces contrats assortis dune aide nationale non reconductible de 300 M, afin
dassainir la situation financire des tablissements fortement marqus par labsorption
des reports de charges. Le PREF de lhpital Max Fourestier est ngoci dans le cadre
des annexes financires du contrat pluriannuel dobjectif et de moyens (CPOM). Il se
structure autour de quatre axes : ressources humaines, mtier mdical, investissement et
recettes. Pour 2007, lobjectif fix tait la diminution du dficit courant de 2 M. Lobjectif
de rsorption du dficit est fix horizon 2010.
GALY M., La situation financire des EPS franciliens in CA FHF-IDF, 19 juin 2008 du
disponible sur Internet : http://www.urhif.asso.fr
2
Le systme des reports de charges consistait ne pas comptabiliser des charges au cours dun
exercice, et notamment les charges damortissements ou de provisions, faute de crdits suffisants.
3
Donnes issues des comptes financiers 2005, 2006, 2007 vots en conseil dadministration.
- 21 -
Enfin, depuis juin 2007, lhpital Max Fourestier est accompagn par une mission dappui,
compose de deux conseillers gnraux des tablissements de sant, la demande de
lARH.
En synthse, cest tout un contexte de contraintes ou dopportunits qui a pouss le

centre hospitalier Max Fourestier sengager, en 2008, dans un projet de rnovation de
sa chane de facturation / recouvrement :
-
lacclration de la mise en uvre de la rforme T2A et la perspective de la

facturation au fil de leau font de la gestion de la trsorerie un enjeu plus que
jamais crucial matriser ;
lengagement de ltablissement dans un PREF depuis 2006 et son objectif de

rsorption du dficit dici 2010 ;
la mission dappui mene sur ltablissement depuis 2007 qui a soulign

limportance de ce projet comme levier daction dans la stratgie de retour
lquilibre des finances.
Il sagit maintenant de sintresser au projet tel quil a t envisag lhpital Max

Fourestier : comment ce projet complexe de par ses enjeux et les nombreux acteurs quil
implique sest-il construit ? Quels sont les dysfonctionnements qui mergent lissue de
la premire phase du projet, la phase de diagnostic ?
- 22 -
2- ANALYSE DES DYSFONCTIONNEMENTS DU PROCESSUS DE

FACTURATION ET DE RECOUVREMENT A LHOPITAL MAX
FOURESTIER
La rflexion sur les diffrents circuits du patient lhpital Max Fourestier et la

performance de la chane de facturation a t mene dans le cadre dune dmarche
projet. Savoir diriger un projet est une vritable comptence qui sacquiert au cours de
lexprience, condition de prendre le temps danalyser les projets auxquels on est
amen participer, den comprendre la dynamique et de sapproprier, personnaliser des
outils et des mthodes simples de conduite de projet.
Les objectifs de cette deuxime partie sont doubles :
-
analyser dans un premier temps larchitecture dune dmarche projet et sa

construction
mthodologique
travers
lexprience
du
projet
de
facturation/recouvrement men lhpital Max Fourestier ;

-
prsenter dans un deuxime temps les rsultats concrets de la phase de

diagnostic qui sest concentre sur lanalyse de terrain des circuits du patient et de
facturation par des rencontres et enqutes auprs de lensemble des acteurs
concerns par le projet.
La
littrature
sur
le
processus
de
facturation
est
abondante
et
sest
considrablement toffe ces dernires annes. La Mission nationale dExpertise et

daudit Hospitaliers (MEAH) a notamment entam un chantier Recouvrement des
produits hospitaliers et diffus plusieurs guides mthodologiques destination des
tablissements ayant lobjectif de revoir lorganisation de leur chane de facturation. Un
travail pralable de recherche bibliographique a permis de constituer une solide base
documentaire sur laquelle il a t possible de sappuyer dans la phase de construction du
projet. Outre les diffrentes documents proposs par la MEAH, il faut citer galement les
travaux du Groupement pour la Modernisation du Systme dInformation Hospitalier
(GMSIH), le guide mthodologique labor en commun par la Direction Gnrale de la
Comptabilit publique et la Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins en
2006.
- 23 -
2.1 Mthodologie de la conduite de projet : apports thoriques et mise

en uvre pratique
La conduite dun changement organisationnel et culturel aussi important que celui-ci (de
par ses enjeux financiers, ses enjeux techniques, la multiplicit des acteurs concerns)
doit sinscrire dans un processus organis reposant sur le dploiement dune dmarche
de gestion de projet.
2.1.1 Dfinition et premire analyse thorique de la conduite de projet
LAFNOR dfinit un projet : comme une dmarche spcifique, qui permet de structurer
mthodiquement et progressivement une ralit venir . 1 En tant quaction collective, un
projet doit sappuyer sur :
-
une culture ou un ensemble de normes communes qui permettent des individus

dchanger, de se comprendre, de saccorder sur des orientations pour laction, de
rgler les diffrends ;
des transactions par lesquelles chacun peut faire valoir son intrt en fonction de
ceux des autres ;
des liens interpersonnels qui sont souds par la culture partage et les
transactions, mais qui favorisent galement lattachement un groupe et ses
normes.
Cet ensemble fondateur est mis en cause dans des situations danomie qui peuvent tre
cres autant par des dispositifs organisationnels que par des mouvements individuels.
Dans ce cas, les normes, quelles quelles soient, sont systmatiquement malmenes :
aucune stabilit ne parvient sy construire, les accords sont rarement respects, les
tensions inter-indivuelles sont attises, les points de repres disparaissent. Aucune
confiance ne peut se dvelopper, les actes de communication o se manifestent une
absence dengagement, de linauthenticit, de la manipulation ou de la tromperie se
gnralisent.
La complexit de la gestion de projet rside donc dans cette tension : dun ct la
difficult de crer un ensemble de normes communes entre des individus qui ne partagent
pas ncessairement la mme culture, ni les mmes intrts et de lautre ct la ncessit
de veiller ce que les intrts particuliers ne viennent pas remettre en cause laction
collective qui est en train de se construire.
1
AFNOR, 2004, Management de projet, p 64.
- 24 -
Cest pourquoi, la gestion de projet doit tre structure par des rgles et des outils.
La dmarche de projet mise en place lhpital Max Fourestier sest construite sur une
mthodologie rigoureuse respectant les 3 grandes phases dun projet 1 :
1/ une phase de construction de la dmarche de projet partir de la problmatique
du projet ;
2/ une phase de ralisation ;
3/ une phase de conclusion et dvaluation.
Si ces trois phases apparaissent toujours dans les projets, leur contenu et leurs
modalits, leur dure, leur niveau dexplicitation varient considrablement dun projet
lautre. Cette variabilit tient simplement lalchimie sociale sur laquelle repose tout
projet (dun lieu lautre, les tres humains ont des normes, notamment de travail,
diffrentes et dans le temps, ils apprennent des expriences passes.) Il nexiste donc
pas de dmarche type dont la mise en uvre serait une garantie de succs. Il existe par
contre des recommandations et des instruments, propre chaque phase dont lutilisation
peut tre utile selon le contexte et la manire den user.
2.1.2 La phase de construction du projet
La phase de construction dun projet est ltape o sanalysent les enjeux de la dmarche
de projet, se prcisent ses objectifs, sidentifient les risques et se conoit la dmarche
selon toutes les dimensions dun projet. Elle se dcompose ici en trois temps : une
analyse de la problmatique gnrale dans laquelle sinscrit le projet ; un pr-diagnostic
de la situation de la chane de facturation/recouvrement pour mettre en exergue les points
de dfaillance dores et dj pressentis ; enfin llaboration de la dmarche de projet en
tant que tel, savoir la formalisation des objectifs et des moyens mis en uvre pour faire
face la complexit de ce projet, le calendrier et lorganisation humaine du projet.
A)
Lanalyse de la problmatique du projet de rnovation du processus de

facturation/recouvrement lhpital Max Fourestier
Lanalyse de la problmatique dun projet consiste prciser la finalit du projet et son

contexte afin dlaborer une dmarche adquate. Elle suppose de caractriser
DUMOND J-P, 2007, La conduite de projet, ENSP
- 25 -
lenvironnement du projet, didentifier les acteurs concerns et danalyser les enjeux pour
les diffrents acteurs concerns ; enfin didentifier les risques, cest--dire les difficults et
les obstacles pouvant survenir lors de la ralisation du projet (par exemple, le projet est
vcu comme une contrainte, les individus ne se comprennent pas, le projet est
surdimensionn).
a)
Lenvironnement du projet est-il suffisamment porteur pour entamer la

dmarche projet?
Lanalyse SWOT 1 dmontre limportance de savoir identifier, en amont de la construction

de la dmarche projet, les opportunits et les menaces qui pourraient favoriser ou nuire
au projet. Dans le cas de lhpital Max Fourestier, plusieurs lments de contexte
externe/interne, dont certains ont dores et dj t prsents (le contexte gnral
davance de la rforme du financement, le contexte particulier de ltablissement avec la
mise en place dun PREF depuis 2006, la mission dappui mene en 2007,
lenvironnement socio-conomique difficile), ont fortement pouss la mise en place du
projet. Il faut cependant encore ajouter un autre dterminant. En effet, depuis le dbut de
lanne 2008, ltablissement est associ un groupe de travail organis par lARH dIle
de France pour rflchir la cration de procdures pratiques de rsolution des
problmes lis la tltransmission (traitement des rejets, mise en place doutils de
suivi). Ces runions, animes par le cabinet Atos origine, rassemblent un panel
dtablissements de la rgion parisienne, des reprsentants de lassurance maladie et du
Trsor. La participation de lhpital Max Fourestier aux travaux de ce groupe contribuent
la mise en place du projet de refonte du processus de facturation/recouvrement, en
accentuant la prise de conscience des enjeux et de la difficult qui attendent les
tablissement lors du passage complet la facturation directe, individuelle et au fil de
leau .
En synthse, il semble que le contexte externe/interne dans lequel ltablissement volue
a t suffisamment porteur ou contraignant, en fonction du point de vue adopt, pour que
la
dcision de
mettre
en
place
le
projet
de
rnovation
de
la
chane
de
facturation/recouvrement soit arrte par la direction gnrale comme une priorit pour
lanne 2008. Le projet a donc t lanc ds le 1er trimestre 2008.
Lanalyse SWOT (Forces, Faiblesses, Opportunits, Menaces) est un outil permettant deffectuer
un diagnostic externe et un diagnostic interne dun projet afin de dterminer les options
stratgiques envisageables.
- 26 -
b) Quels sont les diffrents acteurs concerns par ce projet et quels sont leurs intrts?
Le processus de facturation/recouvrement est un processus administratif transversal

imbriqu dans le processus de production de soins qui fait intervenir de nombreux
acteurs, cloisonns et ne partageant pas une culture commune de la facturation. Cette
multiplicit dacteurs signifie galement une diversit dintrts particuliers et denjeux
prendre en compte dans lanalyse de la problmatique de construction du projet. Sans
tre ncessairement divergents, les enjeux peuvent ne pas tre partags par lensemble
des professionnels. Lun des objectifs de la gestion de projet et lune des tches qui
incombe au chef de projet va tre darriver faire merger une problmatique commune,
voire darriver progressivement crer une culture partage entre les diffrents
participants de telle manire que les intrts particuliers, sans disparatre, puissent
saccorder les uns avec les autres.
Le tableau ci-dessous reprsente les acteurs qui ont t associs directement au projet et
les objectifs mis en avant par chacun pour participer au dploiement du projet
damlioration du processus de facturation/recouvrement. Ils sont ncessairement divers.
En effet, lobjectif par exemple de la Recette Gnrale des Finances de voir samliorer
les indicateurs de recouvrement au CASH de Nanterre nest vraisemblablement pas
partag par les agents daccueil et les secrtaires mdicales. Et inversement. De plus,
derrire ces motivations, se cachent aussi des intrts, plus ou moins ouvertement
exprims, quun chef de projet doit prendre le temps danalyser car ils permettent de
mieux comprendre les diffrents positionnements des acteurs dans le projet.
En effet, les attentes des participants, exprimes ou non, doivent tre prises en compte
par le chef de projet car cest un facteur dterminant de leur degr dengagement dans le
projet. Si un groupe dacteurs a le sentiment que ses intrts ne sont pas entendus, ni
pris en compte, il est certain que son investissement risque dtre minimal. Mais le chef
de projet doit aussi veiller ce que les intrts particuliers implicites ne viennent
prendre le pas sur les objectifs affichs du projet.
La russite du projet dpend donc en grande partie de la capacit du chef de projet
grer cette tension inhrente tout projet impliquant un grand nombre dacteurs aux
rfrences, cultures et intrts diffrents.
- 27 -
Reprsentation des objectifs exprims et des intrts implicites des acteurs

impliqus dans le projet
Acteurs de
lhpital Max
Fourestier
Objectifs
Intrts implicites
impliqus dans
le projet
Amliorer le taux et les dlais de
recouvrement des factures
RGF
Diminuer le nombre de procdures
de relance de paiement
Amliorer leurs conditions de travail
au quotidien, quil sagisse du front
Agents du bureau office charg de laccueil des patients
des entres
ou du back office charg de traiter les
dossiers de facturation et de
contentieux.
Amliorer la performance de son
Responsable du service.
bureau des
entres
Secrtaires
mdicales et
Agents daccueil
Mdecins
DIM
Directeur des
finances
Remplir les objectifs de performance

interne aux services de la RGF qui
sont fixs chaque anne aux
comptables publics.
Faire reconnatre sa lgitimit et ses

comptences en tant que nouveau
responsable du bureau des entres,
tant auprs de ses agents que de sa
hirarchie.
Faciliter
les
procdures Amliorer leurs conditions de travail
denregistrement.
au quotidien.
Ne plus avoir rectifier les erreurs
commises au bureau des entres.
Rduire le nombre des dossiers
doublons.
Simplifier les procdures de Rduire au maximum leurs tches
codification
administratives au quotidien.
Amliorer la rapidit et lexhaustivit Amliorer la performance de son
du codage.
service
Amliorer leurs conditions de travail
au quotidien.
Amliorer la gestion de trsorerie de
ltablissement.
c) Quels sont les principaux risques identifis ?
A la fin de cette premire tape de rflexion, plusieurs risques peuvent tre identifis :
1/ La diversit des intrts particuliers en jeu peut tre un facteur de blocage du projet si
le chef de projet ne parvient pas les prsenter et les faire accepter par tous comme
participant dun seul et mme objectif : amliorer la performance et la qualit du
processus sera bnfique chacun et donc tous.
2/ Des culture diffrentes entre acteurs, ce qui peut gnrer de forts problmes
dincomprhensions et empcher une bonne communication ncessaire au droulement
du projet.
- 28 -
Une fois ces lments danalyse du contexte poss, il convient de raliser un premier
diagnostic de la situation du processus de facturation/recouvrement. Cette tape est
importante car cest elle qui va permettre de mettre en lumire les points de difficults de
la chane de facturation. Le pr-diagnostic peut ensuite tre utilis comme un outil de
communication auprs des diffrents groupes dacteurs concerns par le projet car
lobjectivation
chiffre
des
difficults
rencontres
dans
le
processus
de
facturation/recouvrement est un moyen efficace de leur faire reconnatre la ncessit du

projet et de recueillir leur adhsion.
B)
Le pr-diagnostic de la situation de ltablissement : analyse de ltat de

recouvrement des crances
Le pr-diagnostic de la situation de ltablissement a t labor sur la base du compte

financier 2007 du comptable vot en conseil dadministration, un tableau de suivi du
recouvrement des titres dhospitalisation et de soins transmis par la RGF dune part et les
donnes extraites du logiciel de gestion administratif des patients et de facturation,
CPAGE dautre part. Lanne 2006 a t choisie comme base de rfrence afin dliminer
les biais lis au non-recouvrement dactes dus des dlais excessifs de recouvrement.
Quatre lments ont t plus particulirement analyss :
1/ le montant des restes recouvrer (part des titres mis qui na pas donn lieu
encaissement la date de clture des comptes) pour 2006 trois dates diffrentes 1 ;
2/ la rpartition des restes recouvrer (RAR) par type de titre (hospitalisation ou
consultation), par dbiteur (hospitaliss et consultants, caisses de scurit sociale,
Etat, mutuelles) et la rpartition par tranches de montant ;
3/ le nombre dannulations de titres ;
4/ les dlais de rotation des crances en nombre de jours.
Pour 2006, la prise en charge totale des titres de recettes par la RGF, tous dbiteurs
confondus, slevait 81 392 titres pour un montant de 7 827 093 .
Les extractions ont t ralises au 15/03/2007, 07/02/2008 et 29/08/2008. Cette dernire date
est postrieure lanalyse faite dans le cadre du projet. Nanmoins, il a sembl intressant de
prsenter les lments les plus rcents extraits par la RGF. Lanalyse faite sur lextraction du
29/08/2008 confirme le diagnostic ralis en mai/juin 2008.
- 29 -
1/ Le montant des restes recouvrer pour 2006

Au 15/03/2007, les restes recouvrer 2006 tous dbiteurs confondus se montaient
2 391 150 , soit un taux de recouvrement de 69%. Au 07/02/2008, il restait encore
978 928 de titres recouvrer. Au 29/08/2008, ce montant tait de 821 448 (soit
15 509 titres), les consultations reprsentant 47% du montant total des RAR 2006 et les
hospitalisations 53% du total.
RAR exercice 2006

tous dbiteurs
15/03/2007
07/02/2008
29/08/2008
Montant des RAR
2 391 150
978 928
821 448
Taux de
69%
87,5%
89,5%
confondus
recouvrement
A titre de comparaison, le diagnostic ralis pour les 8 tablissements participant au
chantier MEAH 1 montre que le taux de recouvrement moyen des titres pour lexercice
2005 est de 85%, 8 mois aprs la clture de lexercice. Lhpital Max Fourestier natteint
ce taux quau bout de 13 mois. La trsorerie de ltablissement est obligatoirement
impacte par cet talement dans le temps du recouvrement des crances dun exercice.
2/ La rpartition des RAR par type de titre, par dbiteur et par tranches de montant
La rpartition par dbiteur montre que les restes recouvrer lencontre des particuliers
sont les plus importants (95% du montant des RAR 2006 au 29/08/2008). A cette date,
777 249 restent recouvrer au titre des crances hospitaliss et consultants de
lexercice 2006, soit un taux de recouvrement pour les particuliers au 29/08/2008 de
71,78%. Les difficults de recouvrement lgard des particuliers peuvent sexpliquer en
partie par la forte proportion de populations dorigine trangre et/ou prcarises prises
en charge lhpital Max Fourestier. En effet, les procdures damission et
denregistrement pour ces patients sont en gnral plus difficiles mener (problme de
communication, absence de document didentit, patients sans couverture sociale).
Mais cette analyse ne peut suffire justifier les difficults de recouvrement lgard des
particuliers. Lexplication est aussi rechercher du ct de lorganisation et de la qualit
mme de la procdure daccueil, ce qui sera approfondie dans lanalyse des circuits du
patient lhpital.
MEAH, 01/2007, Recouvrement des produits hospitaliers, Rapport de fin dtape, disponible sur
Internet : http://www.meah.sante.gouv.fr
- 30 -
Sagissant de la rpartition par tranches de montant, sur les 15 509 titres restant
recouvrer, les titres de moins de 150 euros reprsentent 47% du montant total en euros,
soit 388 633 . Les titres infrieurs 150 euros restant recouvrer sont 92% mis
lencontre des hospitaliss et consultants. Ils correspondent des consultations avec ou
sans exploration dimagerie ou dacte de biologie mdicale. Il semble que le recouvrement
des consultations et des actes externes soit donc particulirement problmatique
lhpital Max Fourestier, au vu des montants restants recouvrer au 29/08/2008.
3/ Le nombre dannulations de titres

Le ratio annulations/titres mis par ltablissement est de 13,19% soit 10731 titres
annuls pour lanne 2006. Il se situe autour de 10% depuis 2003. Ce ratio est important
tant en volume que rapport au nombre de titres mis. En effet, il est intressant de noter
que le diagnostic ralis pour les 8 tablissements participant au chantier MEAH montre
que le taux dannulation se situe entre 0,0% et 7,6%. Le ratio annulations/titres de lhpital
Max Fourestier est bien suprieur, ce qui demble permet de supposer une qualit
insatisfaisante du recueil dinformations administratives ds ladmission du patient.
4/ Les dlais de rotation des crances en nombre de jours.

Enfin, les dlais de rotation des crances en nombre de jour par dbiteur (montant des
titres mis/montant des restes recouvrer) taient en augmentation en 2006 du fait de
lmission tardive des titres et des difficults de mise en place de la rforme. Nanmoins,
en moyenne le dlai de rotation des crances est de lordre de 6 mois pour les titres mis
lencontre des particuliers et de trois mois minimum pour toutes les autres catgories de
dbiteurs (hors AME/CMU).
En synthse, le montant des RAR des titres mis lencontre des particuliers est le plus
important tant en nombre quen montant total des sommes percevoir (1 an et demi
aprs la fin de clture de lexercice 2006, prs de 30% de la prise en charge totale des
titres 2006 pour les hospitaliss et consultants nest toujours pas recouvrs). Le
recouvrement des consultations et actes externes est problmatique. Enfin le taux
dannulation de titres est particulirement lev. Autant dlments qui refltent la
dfaillance du processus de facturation/recouvrement et qui expliquent pourquoi
ltablissement supporte depuis de nombreuses annes un stock de crances
irrcouvrables qui slve aujourdhui environ 11 millions deuros (ainsi, entre 2005 et
2007, les crances admises en non valeur reprsentent 2,8 M. Pour la seule anne
2005, le montant des crances admises en non valeur slve 1,5 M, soit 1,64% du
total des charges de lexercice).
- 31 -
Suite cette premire valuation de la chane de facturation/recouvrement, et dans le

cadre du diagnostic des circuits du patient, les trois problmatiques suivantes seront
examiner :
1/ Quelle est la qualit des factures mises (identitovigilance) ?
2/ Les circuits du patient lhpital sont-ils suffisamment lisibles et ergonomiques
pour viter au maximum la dperdition dinformations?
3/ Quelle est la capacit de ltablissement faciliter lencaissement direct des
consultations ?
C)
La finalisation du prdiagnostic : llaboration dune dmarche de projet
A lissue de cette phase de problmatisation et de pr-diagnostic qui permet de faire une

premire valuation de la performance du processus de facturation/recouvrement au vu
de lanalyse sur 2006 de ltat de recouvrement des crances, une dmarche de projet
formalise a t labore par le chef de projet. Cette tape est essentielle car cest l que
se construit le cadre prcis (objectifs, calendrier, quipes) dans lequel le projet va tre
lanc et dploy. La russite du projet en dpend. Une fois construit, ce documentcadre est prsent, par le chef de projet, aux acteurs participant au projet. Il devient
galement un outil de communication utiliser lors des runions de prsentation ou de
lancement du projet. Ainsi, le document de prsentation du projet, tel que dcrit ici, a t
prsent lors de la runion rassemblant lensemble des secrtaires mdicales et agents
daccueil afin de leur exposer les raisons de la mise en place du projet de rnovation de la
chane de facturation/recouvrement, les objectifs, le calendrier et lquipe projet. Cette
runion a permis de motiver les agents et de prparer le terrain pour ltape suivante,
savoir le travail de diagnostic des circuits des patients et de facturation dans les services.
a)
Le primtre du projet
Le schma descriptif gnral du processus de facturation/recouvrement hospitalier

reproduit par la MEAH identifie 4 points cls critiques pour la performance de ce
processus 1 :
1- La prise en charge administrative du patient de son arrive sa sortie de
ltablissement.
2- La qualit, lexhaustivit et la rapidit du codage des donnes mdicales.
3- Lefficacit de la facturation et du recouvrement.
4- Les relations avec les partenaires extrieurs intervenant la fin du processus de
facturation/recouvrement : Assurance maladie, Mutuelles, Trsor.
1
MEAH, 01/2008, Organisation du recouvrement des produits hospitaliers dans les tablissements
publics et privs, Rapport de phase 4, disponible sur Internet : http://www.meah.sante.gouv.fr
- 32 -
Schma danalyse du processus de facturation/recouvrement
Le projet lhpital Max Fourestier prend en compte chacune de ces tapes. Il sagit en
fait de raliser le bilan des circuits en place, des pratiques, des rles et des
responsabilitsEntrent donc dans le primtre du projet le bureau des entres,
lensemble des services de soins hospitalisations et consultations des services
mdico-techniques (et plus particulirement le service dimagerie) et les urgences. Au
sein de ces services ont t sollicits toutes les personnes concourant lactivit de
facturation Le projet associe galement : le mdecin DIM, la RGF et les chefs de services.
b)
Les objectifs du projet
Lobjectif gnral du projet est damliorer la performance du processus de

facturation/recouvrement, en verrouillant les interfaces stratgiques de la chane de
facturation et en dcloisonnant les diffrents maillons de cette chane pour faire du
processus un levier daction efficace garantissant le niveau de trsorerie de
ltablissement.
Des objectifs court terme (1 an) ont galement t dtermins, grce au pr-diagnostic
sur ltat des crances ralis en amont :
1/ diminuer les montants des factures annules pour les particuliers de 10% en un an (soit
un gain potentiel de 90 000 ) ;
2/ diminuer les montants des factures annules pour lEtat de 10% en un an (soit un gain
potentiel de 28 000 ) ;
3/ amliorer lencaissement direct en caisse.
- 33 -
c) Le calendrier du projet
Chronologie de dploiement du projet

ETAPES
ETAPE 1
ETAPE 2
ETAPE 3
ETAPE 4
Activit
Dure
Date de fin
4 mois
15/05/2008
1 mois
15/06/2008
6 7 mois
Ds le 16/06/2008
Etat des lieux

organisationnel
Elaboration du plan
dactions
Mise en uvre des
actions
Evaluation
25/01/2009
d) L organisation humaine du projet
Lultime tape dlaboration dune dmarche de projet est celle de lorganisation humaine.
Jean-Paul Dumond parle ici dune construction politique 1 . Elle exprime des positions
de pouvoir (par les rles accords aux uns et aux autres), une conception de laction
(consultative, participative) et une orientation donne au projet. Lorganisation humaine
consiste mettre en place une structure de projet incluant un comit de pilotage et une
quipe projet ddie. Le projet damlioration des circuits du patient et de rnovation du
processus de facturation/recouvrement lhpital Max Fourestier est structur de cette
faon. Le comit de pilotage et le groupe projet sont pilots par un chef de projet.
DIRECTEUR
CHEF
Comit de pilotage du projet Facturation
DE
PROJET
Groupe projet Facturation
DUMOND, J-P, 2007, Conduite de projet, ENSP
- 34 -
Le chef de projet
Le rle du chef de projet est essentiel. Il lui revient de dfinir la dmarche de projet et son
organisation, de rendre compte de lavancement du projet chaque runion du groupe
projet et du comit de pilotage et de procder lvaluation finale du projet. Il joue un
autre rle dune importance majeure dans un chantier aussi complexe que celui de la
facturation : un rle danimateur du changement.
Dans le cadre du projet damlioration du processus de facturation/recouvrement, le
directeur a choisi de nommer chef de projet le dlgu qualit/gestion des risques de
ltablissement. Ce choix nest pas anodin : le fait de nommer le responsable de la qualit
chef de projet facturation permet de faire une liaison intressante entre la rnovation
de la chane de facturation et la dmarche qualit. Dans ce cadre, lvolution des modes
dorganisation pour le recueil des informations ne sera pas vue dans loptique seule de
fournir de linformation juste et prcise pour la facturation, mais dans une dmarche plus
large damlioration de la constitution du dossier patient pour une meilleure qualit des
soins.
Le groupe projet
Par dfinition, une quipe projet doit runir les personnes les plus directement en charge
du projet et dont la comptence est indispensable pour la ralisation du projet : les
experts mtiers. Elle a une vocation oprationnelle.
Le groupe projet processus facturation qui a t constitu lhpital Max Fourestier
est compos de cinq participants : le directeur des affaires financires, le mdecin DIM, le
responsable du bureau des entres, un reprsentant de la RGF, llve-directeur
dhpital.
Le comit de pilotage
Cest linstance oprationnelle de suivi des projets. Le rle du comit de pilotage est
stratgique. En effet, le projet touche la performance du processus de facturation et
donc directement lobtention des recettes de ltablissement. La direction gnrale doit
en tre le promoteur et le comit doit regrouper des dcideurs capables de rendre les
arbitrages ncessaires la conduite de projet.
Le comit de pilotage processus facturation est prsid par le directeur de
ltablissement. Il est compos des personnes participant au groupe projet, de la
directrice adjointe charge de la mission PREF et dun mdecin. Il se runit
rgulirement : chacune des quatre tapes du projet et une fois par mois pour le suivi
du dploiement de ltape 3.
- 35 -
La phase de construction du projet facturation sest acheve par une runion de

lancement du projet runissant les membres du comit de pilotage et qui a permis de
donner lquipe projet le feu vert pour dmarrer la phase de diagnostic des circuits
du patient et du processus de facturation/recouvrement.
2.2 Analyse des dysfonctionnements des circuits du patient et du

processus de facturation/recouvrement de lhpital Max Fourestier
Ltape 1 tat des lieux organisationnel qui sest droule sur 4 mois a permis de
mettre en exergue tous les dysfonctionnements rencontrs quotidiennement aux
diffrentes tapes du processus de facturation/recouvrement. Au total onze services de
soins et le bureau des entres ont servi de base llaboration du diagnostic.
La dmarche a consist analyser les circuits du patient et de la facturation chaque
tape cl du processus :
Etape cl n1 : Accueil administratif des patients et qualit de la collecte et de la
transmission des donnes du patient ;
Etape cl N2 : Codification des actes, qualit et rapidit des donnes mdicales
recueillies (actes, mouvements) pour un encaissement ou un recouvrement rapide ;
Etape cl N3 : Efficacit de la facturation et du recouvrement.
Lobjectif de cette partie est de prsenter une synthse des dysfonctionnements
rencontrs sur lensemble du processus (de ltape 1 ltape 3) et de faire ressortir les
principaux lments sur lesquels il va falloir agir pour amliorer la performance de la
chane de facturation/recouvrement. La description des tapes cls du processus est
directement insre dans la prsentation des dysfonctionnements.
2.2.1 Un recueil de linformation administrative et mdicale non exhaustif et

dfaillant
une
mconnaissance
des
rgles
administratives
et
pratiques
htrognes
A) Des erreurs didentification administrative du patient et existence de nombreux
dossiers doublons
La recherche du renseignement constitue la premire tape de qualit et de dlai

matris de lmission du titre. Elle est, par ailleurs, la condition sine qua non dune action
en recouvrement efficace et doit, en ce sens, faire lobjet dune attention particulirement
- 36 -
renforce tant de la part des services ordonnateurs, que de la part des services
comptables . 1 Laccueil administratif du patient est une tape fondamentale du
processus de facturation/recouvrement qui concerne de nombreux acteurs lhpital
agents du bureau des entres, agents daccueil, secrtaires mdicales , do sa
complexit. Lexigence de la facturation, renforce depuis la suppression du taux de
conversion, impose aujourdhui de rcolter une grande quantit dinformations pour
chaque patient : ltat civil du dbiteur (nom, prnom, date et lieu de naissance, numro
de scurit sociale), son taux de prise en charge rel par lassurance maladie et toutes
informations ncessaires au calcul des exonrations du ticket modrateur.
Il existe trois points dentre ou daccueil administratif lhpital Max Fourestier : le
bureau des entres, la policlinique et les urgences. La policlinique est un service
regroupant diverses consultations de mdecine et de chirurgie, ainsi que la permanence
daccs aux soins (PASS) et le rseau ASDES (Accs aux soins, aux droits et
lducation la sant). Les patients venant consulter la policlinique sont donc
directement enregistrs cet endroit. Le service des urgences, gographiquement situ
500m du bureau des entres, est une porte dentre de lhpital et donc un autre point
daccueil administratif. Un agent daccueil y est prsent tous les jours de la semaine,
24h/24h pour procder lenregistrement sur CPAGE des patients arrivant aux urgences
gnrales ou gyncologiques (un dveloppement est consacr plus spcifiquement aux
difficults rencontres aux urgences en 2.2.3).
Le bureau des entres est le principal point daccueil administratif des patients hors
urgence. Premier maillon du circuit des patients, il joue un rle dcisif dans la qualit et
lexhaustivit de linformation recueillie. Il est ouvert du lundi au vendredi de 7h30 17h et
le samedi matin. En 2008, les effectifs du bureau des entres sont de 20,6 quivalents
temps plein (ETP) pour assurer les fonctions daccueil et dencaissement aux guichets, la
gestion des dossiers dhospitalisation et la facturation. En 2005, leffectif total tait de 23
ETP, soit une diminution de 10,4% en 4 ans. La partie front office du bureau des
entres est divise entre des guichets daccueil et des guichets tiers-payant.
A son arrive lhpital, tout patient hospitalis en mdecine ou venu pour une
consultation est tenu de commencer par senregistrer au bureau des entres (ou aux
urgences le week-end). Les patients hospitaliss en chirurgie ont dj effectu leur pradmission lors de la consultation danesthsie.
DHOS/DGCP, 2006, Amliorer le recouvrement des produits hospitaliers : un enjeu partag,

Guide mthodologique.
- 37 -
Les agents affects lenregistrement du patient sur le logiciel de gestion administrative

CPAGE doivent recueillir les donnes administratives (nom, prnom, date et lieu de
naissance, adresse, tlphone), et dterminer la couverture sociale de la personne. Une
fois enregistrs, les patients reoivent une fiche de circulation ou de pr-admission qui
leur permet de se rendre dans le service de soins. Les consultants ou les hospitaliss
sont ensuite accueillis dans les services par un agent daccueil ou une secrtaire
mdicale. Ils doivent prsenter leur fiche de circulation ou de pr-admission afin que
lagent daccueil ou la secrtaire procde son enregistrement administratif sur le logiciel
CPAGE-patient : CDP.
Ds ltape du bureau des entres, la collecte dinformations administrative savre
imparfaite et conduit vicier la facturation et le recouvrement. Il est vrai que le recueil
dinformations peut savrer plus compliqu mener dans un hpital comme Max
Fourestier o les agents rencontrent des problmes de communication avec certains
patients, do une mauvaise prise dinformations. Ces lments propres lenvironnement
du CASH entrent en ligne de compte dans le diagnostic des dfaillances du processus de
facturation puisquils jouent directement sur la qualit de la procdure denregistrement
administratif. Cependant, ils ne sont pas suffisants pour expliquer les dysfonctionnements
propres cette tape cl.
En effet, le verrouillage des informations enregistres cette tape nest pas assur
100%. Les rgles administratives sont diversement connues par les agents et il nexiste
pas une seule procdure denregistrement commune toutes les personnes en charge de
cette premire tape mais plusieurs.
Les documents officiels didentit ne sont exigs que pour les nouveaux patients et une
simple vrification orale des lments dtat civil du dossier dun patient dj venu est
insuffisante et peut savrer inefficace lorsquun agent nest pas form aux techniques
dinterrogation (ex : le fait de poser des questions fermes en oui/non laisse toute
latitude au patient de ne pas mentionner un changement dadresse, de numro de
tlphone. Ceci va impliquer pour la Recette Gnrale des Finances des recherches
faire en aval). Enfin, il arrive quotidiennement que des patients se prsentent sans carte
vitale ou avec celle dun parent (selon les agents des guichets daccueil, le phnomne
d usurpation de carte vitale est trs frquent).
Cette dfaillance de la procdure denregistrement administratif au bureau des entres
est confirme unanimement par les agents daccueil et les secrtaires mdicales des
services de soins qui soulignent le grand nombre derreurs relatives aux informations
dtat civil ou risque maladie du patient (fiche de circulation dun patient X attribue un
- 38 -
patient Y, donnes manquantes, inversion du nom et du prnom, fausse date de

naissance, changement dadresse ou de numros de tlphone non pris en compte,
risque maladie erron) et lexistence de nombreux dossiers doublons dans la base
CDP. En cas de constatations derreurs, lagent daccueil ou la secrtaire ne peuvent pas
directement modifier le dossier administratif puisquils nont pas accs CPAGE.
Plusieurs solutions sont pratiques : certains agents appellent directement le bureau des
entres pour procder la modification, notamment sil sagit dune erreur didentit,
dautres renvoient le patient effectuer lui-mme les modifications avec le bureau des
entres. Aucune procdure claire et homogne nest mise en place.
Mais si les agents daccueil et secrtaires mdicales notent au quotidien les erreurs
denregistrement administratif gnres au bureau des entres, force est de constater
quils ne jouent pas non plus leur rle de deuxime verrou . En effet, selon les
services, le contrle de cohrence des donnes administratives de la fiche de circulation
est plus ou moins fait, certains considrant que lenregistrement administratif relve de la
mission du bureau des entres. Rares sont les agents vrifiant une nouvelle fois lidentit
du patient avec pice didentit lappui et certains services neffectuent mme aucun
contrle de cohrence rigoureux sur ltat civil. Si bien quune erreur denregistrement au
bureau des entres peut ne pas tre releve cette deuxime tape : la facturation est
dores et dj vicie et donnera lieu un rejet de la part de lassurance maladie.
B) Une exhaustivit et des dlais de codage amliorer
Ltape du codage est tout aussi fondamentale dans le processus de facturation. De sa

qualit, son exhaustivit et sa rapidit dpend la performance de la chane de
facturation/recouvrement. Or, lorganisation et les modalits de la remonte des
informations mdicales sont disparates dun service un autre voire dun praticien un
autre. Aussi, les donnes de gestion des patients ne sont pas toujours fiables car
absentes, incompltes ou non-conformes la ralit de la prise en charge mdicale du
patient.
Sagissant du codage des consultations (utilisation du logiciel CDP) ou des passages aux
urgences (utilisation du logiciel URQUAL), celui-ci est effectu par de multiples
personnes : agents daccueil, secrtaires mdicales, aides-soignantes, infirmires,
praticiens hospitaliers ou internes, sages-femmes, manipulateurs radio. Globalement, le
codage des consultations est effectu en temps rel soit ds larrive du patient dans le
service (anesthsie) ou sa sortie. Mais il arrive que, par manque de temps, il soit fait
dans la journe ou le lendemain. Exemple, en imagerie, o le flux de patient par jour est
- 39 -
le plus important, le codage ne peut pas systmatiquement tre fait en temps rel : les
manipulateurs notent donc quotidiennement sur un cahier tous les actes qui nont pu tre
cods et transmettent tous les soirs la cadre qui adresse au bureau des entres les
listes des patients non enregistrs. Aprs enregistrement au bureau des entres, la
codification est faite les jours suivants.
Des retards de codage de consultation dans les services ont une rpercussion immdiate
sur le processus de facturation/recouvrement puisque lencaissement direct en caisse des
consultations non codes est impossible. Ce constat est un lment de rponse
lanalyse faite au moment du pr-diagnostic et qui relevait les difficults que rencontre
ltablissement dans le recouvrement des consultations et actes externes.
Sagissant des sjours dhospitalisation, le codage est dcentralis. Le compte-rendu
dhospitalisation est tap par la secrtaire mdicale, gnralement au jour le jour. Le
sjour du patient (diagnostic principal, diagnostics associs, actes techniques) est cod
par les mdecins sur une feuille de RUM ou, dans certains services, sur une feuille de
RUM informatise. La secrtaire mdicale veille ce que les feuilles de RUM soient
remplies au fur et mesure et joue un rle de rappel auprs des mdecins en retard dans
leur codage.
Si la qualit du codage des diagnostics et actes CCAM sest nettement amliore, les
actes infirmiers sont par contre encore trs peu cods. Or, ce dfaut dexhaustivit est
prjudiciable ltablissement qui ne peut valoriser au plus juste les sjours des patients
hospitaliss. La performance de la facturation dpend aussi des dlais de codage. Ils
peuvent varier de 48h plusieurs semaines selon les mdecins (aucun indicateur fiable
de dlai de codage nexiste aujourdhui dans ltablissement). Or, dans la perspective du
passage la facturation au fil de leau , le retard de codage pris par certains praticiens
ne pourra plus tre tolr car directement prjudiciable la trsorerie.
Enfin, le bloc opratoire connat ses propres dysfonctionnements. Le codage est effectu,
en thorie, au bloc directement aprs chaque intervention mais dans la ralit, tous les
mdecins ne codent pas. Les rgles de codage et de facturation induisent quil nest pas
possible de coder plus de deux actes par intervention et par praticien.
Au vu de ces nombreuses disparits, il apparat indispensable de dfinir par service qui
prend la responsabilit du codage, de fixer des dlais contraignants, de lacter dans un
document et dvaluer rgulirement les modalits de remonte des informations.
- 40 -
C) Un outil informatique critiqu pour son manque dergonomie
Les nouvelles exigences que sont lexhaustivit et la rapidit dans le codage imposent
que loutil informatique utilis dans les services soit adapt, cest--dire facile dutilisation.
Or, au quotidien, les agents rencontrent des difficults lies lutilisation de CDP. Le
logiciel est critiqu pour son dfaut dergonomie (10 15 clics pour accder au dossier
complet), donc peu adapt par exemple un service dimagerie qui doit rentrer plus de 90
consultations par jour. A cela sajoute dans certains services, et particulirement au bloc
opratoire, un manque de matriel informatique (1 poste informatique pour lensemble du
bloc opratoire ou 1 ordinateur pour 5 boxes de consultation en ophtalmologie), ce qui
nincite pas les mdecins et les secrtaires mdicales coder en temps rel.
2.2.2 La problmatique de larchitecture du CASH : des circuits des patients

complexes et inadapts aux nouveaux enjeux de la facturation/recouvrement
A) Le contournement du bureau des entres par les patients et les ambulanciers
Au CASH de Nanterre, le bureau des entres est situ lentre de lhpital et proximit
de la policlinique. Il faut cependant souligner le particularisme de la structure pavillonnaire
de ltablissement : le bureau des entres est en effet distant denviron 500 mtres de
tous les autres services dhospitalisation et de consultation. Il faut ajouter cela
l parpillement des services de consultations rpartis en 37 lieux diffrents au sein de
ltablissement, ce qui complexifie incontestablement les circuits physiques du patient
lhpital. Le regroupement des consultations est un des projets Hpital 2012 mais en
attendant le lancement des travaux de restructuration de ltablissement, aucune solution
alternative cet parpillement des lieux de consultation nest propose. Ces lments
lis larchitecture du CASH doivent tre pris en compte dans lanalyse des
dysfonctionnements des circuits physiques du patient.
En effet, un phnomne de contournement du bureau des entres a t constat. De
nombreux patients arrivent directement dans le service sans tre passs au pralable au
bureau des entres et donc sans fiche de circulation. Si ce phnomne est en partie d
lorganisation architecturale non optimale, il est aussi aliment par certains mdecins qui
acceptent de recevoir directement en consultation un patient. En thorie et dans la grande
majorit des cas, les agents daccueil ou les secrtaires mdicales renvoient
systmatiquement le patient ou sa famille senregistrer au bureau des entres.
Mais dans la pratique et dans plusieurs services de consultation, la rgle souffre quelques
exceptions. En effet, la distance reparcourir et le temps dattente peuvent tre dissuasif
- 41 -
pour un patient souffrant ou g, ce qui amne certains agents procder directement

lenregistrement en tlphonant au bureau des entres, se rendre eux-mmes au
bureau des entres avec les papiers du patient hospitalis, ou bien tolrer que le patient
aille senregistrer aprs une consultation. Dans le premier cas de figure, les agents du
bureau des entres doivent donc non seulement procder lenregistrement des patients
prsents en salle dattente et grer paralllement les demandes ponctuelles et
particulires des services de soins par tlphone. Cette situation peut facilement gnrer
des erreurs dans la procdure denregistrement. Dans le second cas de figure, si le
patient ne repasse pas au bureau des entres pour rgulariser sa consultation, il est
certain quaucune structure administrative ne pourra ensuite se substituer au bureau des
entres lorsque le patient aura dfinitivement quitt ltablissement. Linformation est alors
perdue et la consultation ne pourra tre facture.
Ce phnomne de contournement du bureau des entres concerne galement les
ambulanciers. Tous les jours, il arrive que certains ambulanciers refusent daller
enregistrer les patients au bureau des entres et amnent directement les patients dans
le service. Un guichet spcifique leur est pourtant rserv afin quils puissent couper les
files dattente. Si le patient est dj venu, lagent peut retrouver son dossier mdical et
louvrir pour la consultation. Sinon, la consultation nest pas enregistre et donc non
facturable pour lhpital.
La complexit des circuits et des articulations administration-mdicales fragilise
considrablement le processus de facturation. Il apparat indispensable de rorganiser les
circuits (tant de collecte dinformation administrative que de facturation proprement dite)
au plus prs de la production des actes. Nanmoins, la multiplication des lieux de recueil
dinformation et de facturation ne doit pas multiplier les sources derreurs.
Ainsi, une dcentralisation des caisses, atout incontestable du point de vue du parcours
du patient, devra imprativement tre accompagne dun systme de management et de
pilotage de la qualit du recueil des informations administratives.
2.2.3 Les spcificits des urgences et de limagerie

A) La spcificit des urgences
Les urgences cristallisent les difficults de recouvrement vis vis de la population en

difficult en particulier la nuit et la reprsentation des patients voyant les urgences comme
un service gratuit est difficile renverser. A cela sajoute des contraintes locales comme
les infrastructures inadaptes laccueil et lattente, avec des usagers prfrant passer
- 42 -
par les urgences plutt que par les admissions car ils savent que la procdure
denregistrement aux urgences est plus souple . En effet, confronts plus
particulirement aux problmes dagressivit, de patients arrivant sans pice didentit ni
carte vitale, de patients trangers arrivant sans prise en charge AME et sans attestation
dassurance, les agents daccueil des urgences, par lassitude sont peut-tre moins
rigoureux dans la demande dinformations administratives. Ils ne peuvent donc pas
toujours renseigner correctement le dossier CPAGE du patient. Enfin, si en journe le
soutien des assistantes sociales savre prcieux, la nuit les urgences ne peuvent les
solliciter. Tout ceci gnre de nombreux dysfonctionnements, tels que ceux dj
mentionns : des informations administratives errones qui peuvent gnrer la cration
de doublons.
De plus, le logiciel de codage utilis par les services des urgences, URQUAL, est en ltat
actuel inadapt aux exigences dune chane de facturation intgr. Premirement,
linterface entre les logiciels URQUAL (logiciel de codage spcifique aux urgences) et
CPAGE dysfonctionne : la rcupration par CPAGE des lments cods sur URQUAL
nest pas automatique. Elle est donc faite manuellement pas les agents daccueil des
urgences, ce qui gnre des pertes de donnes, et donc se rpercute sur la facturation du
dossier. Deuximement, URQUAL est un logiciel peu ergonomique qui ne permet pas aux
mdecins de coder efficacement et rapidement leurs actes, do des erreurs, des
imprcisions, voire, des oublis. La valorisation du passage aux urgences sen trouve donc
diminue.
B) Les difficults propres au service dimagerie
Le diagnostic du processus de facturation/recouvrement a rvl la dfaillance du circuit

entre le service dimagerie et le service des admissions. Une procdure a normalement
t mise en place en imagerie pour permettre aux patients de rcuprer leurs clichs. Il
leur faut dabord passer aux caisses du service des admissions pour payer leurs actes et
se prsenter ensuite dans le service avec le reu. Cette procdure nest pas respecte :
les patients refusent de faire la queue au bureau des entres ou se heurtent aux horaires
de fermeture des caisses (18h au plus tard la policlinique) et prfrent repartir sans
leurs examens ; certains mdecins rcuprent directement les clichs en imagerie sous
prtexte quils en ont besoin pour la consultation prvue avec leur patient. Or, une fois les
examens analyss par le mdecin en consultation, les patients ne voient pas lutilit de
retourner aux caisses des admissions pour rgler leurs actes dimagerie. Il arrive mme
que des mdecins rendent directement les clichs, non rgls, au patient, la fin de la
consultation.
- 43 -
En clair, les circuits des patients sont insuffisamment scuriss ce qui entrane des
difficults de recouvrement des actes dimagerie raliss.
2.2.4 Une tape de la facturation et du recouvrement mal matrise

A) Un encaissement direct des consultations insuffisamment dvelopp
Le circuit du patient lhpital doit, en thorie, se terminer au bureau des entres. Les
consultants sont invits par les agents daccueil et les secrtaires mdicales aller payer
directement leur consultation. A sa sortie dhospitalisation, le patient, sa famille ou les
ambulanciers sont galement invits se prsenter au bureau des entres pour retirer le
bulletin dhospitalisation et procder la sortie sur CDP. Deux guichets au bureau des
entres et un guichet la policlinique sont consacrs lencaissement direct. Le service
des urgences na pas de rgie des recettes.
Aujourdhui, aucun verrou permettant dobliger le patient retourner aux caisses du
service des admissions aprs sa consultation nest mis en place. En dehors des
consultations danesthsie qui obligent le patient retourner au bureau des entres pour
faire sa pr-admission et donc payer sa consultation du jour, les agents daccueil et les
secrtaires mdicales des autres services nont aucun moyen de savoir si le patient est
effectivement pass payer sa consultation. Sil nexiste pas dindicateur taux
dencaissement direct , il suffit de reprendre les lments analyss dans le cadre du prdiagnostic pour en tirer la conclusion quune faible part des consultants retourne au
bureau des entres sacquitter du ticket modrateur. Pour rappel, au 29/08/2008, les titres
de moins de 150 (consultations et actes externes en majorit) restant recouvrer
reprsentent 47% du montant total des RAR 2006, soit 388 633 et ils sont mis 92%
lencontre des hospitaliss et consultants.
B) Un processus de traitement de la facturation et de rejets non automatis

La cellule de facturation des consultations et actes externes du bureau des entres se
charge de la prparation de la facturation. Aujourdhui, le systme de production de
factures reste essentiellement manuel. En effet, il nexiste aucune valorisation
automatique des dossiers facturer au jour le jour. En dautres termes, il faut
manuellement aller rechercher dans la base de donnes tous les dossiers du jour
facturables, procder leur numrotation et leur dition.
Pour les fichiers B2 tltransmis, deux tapes supplmentaires sajoutent : la constitution
dun bordereau denvoi puis celle de la constitution de lenveloppe virtuelle du fichier
- 44 -
envoyer. Le traitement des rejets est effectu par la mme cellule. Ltablissement ne
possde pas dindicateur relatif au taux global de rejet. En revanche, sur les envois en
tltransmission, la Caisse Primaire dAssurance Maladie des Hauts-de-Seine a fourni un
tableau de suivi des rejets du 10/09/2007 au 08/09/2008 qui indique un taux moyen de
rejet de 8,51% sur les 16 623 factures tltransmises.
La tltransmission seffectue en mode scuris depuis juillet 2008 1 et la fiche contact
a t renvoye au dpartement informatique du comptable et au Site National Nomie.
Cette dmarche doit en fait permettre ltablissement de recevoir les retours NOEMIE
paiements et rejets sur sa bote aux lettres lectronique.
Ceci nest cependant toujours pas effectif. En effet, lditeur CPAGE attend de
dployer une nouvelle version du logiciel pour proposer une transaction de rception des
retours. La cellule de facturation a, pour linstant, mis en place un tableau de suivi manuel
des envois de fichiers B2 mais ceci ne permet pas un niveau trs fin de suivi. La
perspective de la facturation au fil de leau va ncessiter de rapidement mettre en
place un systme automatique de suivi et de traitement industrialis des rejets.
Paralllement lenvoi des lots de factures vers les diffrents dbiteurs, des fichiers de
titres de recettes sont envoys au comptable qui prend en charge les titres et va assurer
le recouvrement des crances. Une lettre de rappel est envoye au dbiteur par la RGF 2
mois aprs lenvoi de la facture. Sans rponse de la part du dbiteur, la RGF envoie une
lettre de commandement 4 mois. Si le titre est infrieur 30 euros et si le dbiteur ne
rpond pas aux courriers de la RGF, la procdure de relance sarrte. Or, les titres de
faible montant correspondant aux consultations et actes externes sont les pus difficiles
recouvrer, ainsi que le pr-diagnostic la montr. Il semble donc que lencaissement direct,
aujourdhui mal matris, doit tre prioris dans les actions mener.
Enfin, pour les titres suprieurs 30 euros, la RGF procde ensuite des
commandements (8 491 en 2007), des saisies-attribution (929 en 2007) et des saisiesvente (1 364 en 2007). 2
Dans le mode opratoire du Protocole daccord 2006, 4 phases de dploiement taient prvues
pour mettre en uvre la tltransmission scurise. La dernire phase a pour objectif de vrifier
que le comptable public de ltablissement qui tltransmet reoit correctement les informations de
paiements et de rejets.
2
Rapport du compte administratif du comptable pour lexercice 2007, vot en conseil
dadministration le 14 mai 2008.
- 45 -
2.2.5 Une culture dtablissement faire voluer et un management du processus

de facturation en difficult
En synthse, lensemble des dysfonctionnements relevs dans le diagnostic est

symptomatique dun dsintrt marqu par les acteurs de terrain lencontre du
processus de facturation/recouvrement. Ce dsintrt peut sexpliquer par le fait que le
processus de facturation/recouvrement ntait, sous le systme de la DGF, quun lment
peu dterminant dans le pilotage financier et de gestion de la trsorerie de
ltablissement. Il ntait en quelque sorte quune fonction support . A cela sajoute une
reprsentation encore ngative des fonctions daccueil et de facturation lhpital.
Lopposition entre les activits de soins nobles et les tches administratives
dvalorisantes reste prgnante lhpital, au moment mme o le processus de
devient
un
enjeu
stratgique
pour
la
trsorerie
des
tablissements. Mais cest aussi, de la part des usagers, une certaine attitude vis--vis de
lhpital public encore considr comme gratuit. Lhpital Max Fourestier (de par son
histoire, son environnement socio-conomique difficile) garde encore cette image auprs
dune grande majorit des patients pris en charge. Cest un lment important prendre
en compte dans lanalyse de la dfaillance du processus de facturation/recouvrement
aujourdhui. Seule une politique de communication efficace parviendra casser ces
reprsentations ngatives ou errones.
Enfin, le management du processus de facturation/recouvrement est en difficult. La
phase de diagnostic a permis de constater labsence doutils de pilotage tels que des
indicateurs de suivi et des tableaux de bord. Les seuls indicateurs disposition sont ceux
labors par la RGF dans le rapport annuel du comptable prsent en conseil
dadministration. En quelque sorte, le pilotage de ce processus se fait vue, ce qui nest
plus envisageable aujourdhui et encore moins demain.
A lissue de cette phase de diagnostic, lensemble des dysfonctionnements qui fragilisent

aujourdhui le processus de facturation/recouvrement a t mis en vidence. En synthse,
il ressort que ce processus nest pas matris, quil nest pas scuris, quil est fortement
cloisonn et que les personnels ne sont pas suffisamment sensibiliss aux nouveaux
enjeux de la facturation. Face ce constat, quatre axes damlioration du processus de
facturation/recouvrement permettant de rpondre aux dfaillances rencontres sont
envisags 1 :
1
Ces quatre axes sont proposs par la MEAH dans le cadre du chantier Recouvrement des
produits hospitaliers
- 46 -
1/ Amlioration du pilotage du processus

2/ Amlioration de lorganisation du processus
3/ Amlioration des ressources humaines et matrielles du processus
4/ Amlioration de la communication
La dtermination dun plan dactions raliste (calibrage des actions mettre en
uvre, dlais suffisants et dsignation pertinente dun responsable de laction) est ltape
ultime de la phase de diagnostic. Il est articul autour de ces quatre axes.
- 47 -
3- PROPOSITIONS
PERFORMANCE
DACTIONS
ET
POUR
AMELIORER
LA
OPTIMISER
LA
QUALITE
DU
PROCESSUS DE FACTURATION - RECOUVREMENT
Le projet damlioration des circuits du patient et de la chane de facturation/recouvrement

recouvre de multiples facettes sur lesquels il va falloir agir : au-del de laspect
organisationnel et des propositions dactions envisages pour augmenter la performance
du processus et renforcer sa scurisation, il sagit aussi de mettre en place un nouveau
mode de pilotage en dcloisonnant les diffrents acteurs amens participer au
processus de facturation, quel que niveau que ce soit. Pour russir, ce projet a besoin
dtre port au plus haut niveau et ncessite lengagement des principaux responsables
dans la phase de mise uvre.
A
partir
des
dysfonctionnements
diagnostiqus
dans
le
processus
de
facturation/recouvrement de lhpital Max Fourestier, un plan dactions (4 axes et 37

actions) a t labor et valid en comit de pilotage le 2 septembre 2008. Le
dploiement du plan est prvu jusque dcembre 2008.
Lobjectif ici est de prsenter ce plan dactions tout en proposant des pistes
damliorations et de rflexions tout tablissement ayant le projet de rnover son
processus de facturation/recouvrement.
3.1 Les 10 points cls minimaux et invariants de matrise dun

processus
Un groupe de travail sur la gestion des points critiques au sein de la Haute Autorit de
Sant a rflchi aux diffrents verrous indispensables insrer dans un projet
damlioration dun processus afin de garantir la matrise du processus. Le plan dactions
visant amliorer le processus de facturation/recouvrement a t construit en veillant
ce que chacun de ces 10 points cls soit repris dans chacun des quatre axes et travers
des actions concrtes.
- 48 -
Les 10 points minimaux et invariants de matrise
Axes du plan daction
dun processus
1/ Les finalits du processus sont tablies
Axe Pilotage
2/ Une personne est responsable du thme considr
Axe Pilotage
3/ Les lments cls sont formaliss et connus du
Axe Ressources humaines +
personnel
Axe organisation
4/ Les responsabilits des tapes cls sont dfinies
Axe organisation
5/ Les risques potentiels sont valus (frquence et

gravit)
6/ Le personnel est form aux tches quil effectue
Axe Pilotage
Axe Ressources humaines
7/ Des enregistrements permettant deffectuer la

traabilit sont en place
8/ Les interfaces sont analyses
Axe organisation
Axe organisation
9/ Le systme de surveillance est en place (indicateurs,

audits organisationnels)
10/ Les dfaillances sont traites en curatif et en
prventif
Axe Pilotage
Axe Pilotage
3.2 Le plan dactions propos pour amliorer la performance du

processus de facturation/recouvrement
3.2.1 Axe 1 : Mettre en place un pilotage de la chane de facturation - recouvrement
Pour reprendre les mots de Kaplan et Norton, ce qui ne se mesure pas ne peut pas se
grer
La construction de tableaux de bord est un lment incontournable du pilotage
mais il nest pas suffisant. Lidentification dun pilote ayant lentire responsabilit du
processus est la condition indispensable de matrise de ce dernier. Or, le diagnostic de la
phase
du
projet
dmontr
labsence
dun
pilotage
du
processus
de
KAPLAN R., NORTON D., 2005, Le tableau de bord prospectif, Editions dorganisation.
- 49 -
facturation/recouvrement lhpital Max Fourestier. Les actions engager ce niveau

doivent tre priorises.
A) Dsigner un pilote du processus de facturation/recouvrement
Le premier cueil significatif concernant le processus de facturation/recouvrement est

quil nest dans sa globalit plac sous la responsabilit de personne. 1 La multiplicit
des intervenants internes et externes sexplique au vu des nombreuses tapes qui
jalonnent ce processus, mais celle-ci peut devenir handicapante si un moment donn un
seul et unique pilote nest pas officiellement dsign. Cette identification est essentielle
pour la bonne marche du processus de facturation et ce plusieurs titres :
- elle permet au directeur dtablissement de fixer un responsable des objectifs annuels
et de pouvoir dialoguer sur le suivi et latteinte de ces objectifs. Sans responsable de la
chane de facturation, comment un tablissement peut-il parvenir matriser et
amliorer la performance dun processus devenu aujourdhui stratgique ?
- elle permet aux diffrents interlocuteurs, et notamment les partenaires externes telles
que lassurance maladie et la RGF, de sadresser un responsable en capacit de
matriser lensemble du processus.
- elle permet enfin de dsigner une personne qui doit tre en mesure de grer les
difficults aux interfaces, l o les risques dun grippage du processus sont les plus
certains.
La nomination dun responsable du processus de facturation/recouvrement charg
damliorer la rapidit et la fiabilit de la facturation tait donc la premire action
engager. En effet, le dpart en 2007 de lancien responsable du bureau des entres et la
dsignation non officielle de son adjoint comme nouveau responsable a gnr un
certain flou pendant plusieurs mois. La signature dune dcision de nomination du
responsable du processus de facturation/recouvrement, rattach la Direction des
Usagers, des Finances et du Systme dInformation, par le directeur de ltablissement
est une reconnaissance au plus haut niveau que les activits de facturation recouvrement
ncessitent la mise en place dune vritable fonction de pilotage forte et homogne. Cette
dcision permet de clarifier le positionnement du nouveau responsable et de lui donner en
consquence toutes les responsabilits qui incombent ce niveau de pilotage.
MEAH, 2008, Optimiser la chane de facturation/recouvrement hospitalire, Document de retour

dexprience, disponible sur Internet : http://www.meah.sante.gouv.fr
- 50 -
B) Construire sapproprier et utiliser en routine des outils de pilotage fiables
Piloter un processus sans instrument, sans tableau de bord est inefficace et contreperformant. Or, force est de constater que lhpital pilote souvent vue, la culture de
lindicateur y tant peu rpandue. 1 Sagissant du processus de facturation/recouvrement
lhpital Max Fourestier, un certain retard a t pris en la matire et il devient donc
urgent de mettre en place des indicateurs de suivi de lactivit de facturation et de
recouvrement, sous forme de tableaux de bord. Les indicateurs fournis annuellement par
la RGF dans le compte financier ne peuvent suffire piloter un processus aussi
stratgique pour la trsorerie de ltablissement et qui demande aujourdhui, mais encore
plus demain, ses responsables dtre, de ce fait, particulirement ractifs. Comment
choisir ds lors de bons indicateurs ?
Selon lANAES, un indicateur est un outil daide la dcision, dont lutilisation sinscrit
dans une dmarche qui rpond un objectif dans un contexte donn. Lindicateur na
dintrt que par les choix quil aide faire dans ce cadre. 2 En dautres termes, un
indicateur permet de mesurer objectivement et dinterprter un phnomne que
ltablissement souhaite mettre sous contrle. Il doit essayer de remplir certaines
caractristiques parmi lesquelles 3 :
-
la pertinence : il porte sur des enjeux cohrents avec les objectifs poursuivis ;
lappropriation : il doit tre reconnu par les professionnels comme fournissant

une description conforme de la ralit et donc rsulter dune concertation ;
la fiabilit : lindicateur ne peut tre manipul et sa fabrication est le produit de

procdures documentes et contrles ;
la lisibilit : lindicateur doit tre comprhensible par un non spcialiste ;
la finalisation : pour chaque indicateur une valeur-cible doit tre dfinie afin de
mesurer lcart entre les prvisions et le ralis ;
la comparabilit et la prennit : lindicateur doit permettre les comparaisons

dans le temps et dans lespace ;
la contrlabilit : lindicateur value un domaine sur lequel lutilisateur a une

relle possibilit daction ;
le caractre anticipateur : lindicateur anticipe sur les rsultats positifs et ngatifs

et permet dagir en consquence.

dexprience, disponible sur Internet : http://www.meah.sante.gouv.fr
2
ANAES, Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la sant, principes
gnraux.
3
DEMEESTER R., 2005, Le contrle de gestion dans le secteur public , in LHOMME Y., 2007,
De lintrt des tableaux de bord pour le pilotage dans la nouvelle gouvernance, Mmoire ENSP.
- 51 -
Les indicateurs choisis peuvent ensuite tre rassembls en un tableau de bord de suivi
qui permettra dassurer le pilotage du processus contrler mais galement servira
dialoguer avec les responsables hirarchiques. Cette fonction de reporting dun tableau
de bord est tout aussi importante.
Une dizaine dindicateurs mettre en place a t propose dans le plan dactions. Ils
reprsentent le tableau de bord de base qui devrait dsormais servir au pilotage du
processus de facturation/recouvrement :
-
Indicateur 1 : Gestion des identits-patients
Indicateur 2 : Taux de dossier administratif complet J+2
Indicateur 3 : Taux de recouvrement date fixe par dbiteur
Indicateur 4 : Taux de rejet par dbiteur
Indicateur 5 : Montant dadmission en non-valeur
Indicateur 6 : Exhaustivit et montant des RUM non facturs au fil de leau
Indicateur 7 : Dlai moyen de facturation (consultation et hospitalisation)
Indicateur 8 : Dlai moyen de recouvrement (consultation et hospitalisation)
Indicateur 9 : Taux dencaissement des consultations en rgie
Indicateur 10 : Ratio annulation/titre mis (volution annuelle)
Indicateur 11 : Efficacit globale du processus de facturation, cest--dire nombre

de titres honors/nombre de titres mis.
La perspective de la facturation directe au fil de leau doit pousser une mise en place
rapide de ces indicateurs. Dans le cadre du groupe de travail tltransmission ARHIF
auquel ltablissement participe, un des axes de rflexion concerne llaboration doutils
de suivi des factures tltransmises. Le retard en la matire est gnral et pour diverses
raisons : le chantier de la tltransmission est techniquement complexe (vocabulaire,
circuits des flux), les tablissements manquent dexprience pour faire face et anticiper
les consquences du tout-tltransmission annonc au 1er janvier 2009, les diteurs
accusent du retard dans la mise en place de cette rforme et leurs logiciels de gestion
administrative ne sont toujours pas paramtrs pour assurer un suivi industrialis des flux
NOEMIE.
Nanmoins, lenjeu venir est de taille et il faut ds prsent rflchir la mise en place
doutils de suivi exhaustif et systmatique des factures tltransmises, ncessaire pour la
visibilit financire de ltablissement. Le groupe de travail a labor une fiche pratique
daide la construction de cet outil.
- 52 -
Trois sries de donnes doivent tre particulirement suivies et importes partir des
interfaces grant les retours NOEMIE de ltablissement 1 : les fichiers B2 pour avoir une
base de comparaison avec les retours ; les fichiers NOEMIE reus pour vrifier ltat des
factures et reprer les rejets ; les informations dHREREC 2 pour confronter les donnes
NOEMIE et celles finales du comptable. Chacune de ces bases doit tre importe dans
un seul et mme fichier Access afin que les donnes puissent tre croises. A partir de
ces donnes, il est recommand de mettre en place quatre tableaux de suivi :
-
Tableau 1 : tableau rcapitulatif du suivi gnral des factures de lanne en cours
Tableau 2 : tableau des lots en attente de traitement au niveau de la caisse pivot
Tableau 3 : tableau des rejets de lanne en cours
Tableau 4 : tableau des rejets et paiements inexploitables
Ce travail de construction doutils va demander une collaboration troite entre les services
du bureau des entres et le dpartement informatique, en parallle du dploiement de la
nouvelle version
CPAGE par lditeur afin dtre prt basculer en complte
tltransmission et assurer un suivi industrialis des flux et des rejets. Le nouveau rythme
que va imposer la facturation directe, individuelle et au fil de leau (en terme denvois de
facture, de paiement et de traitement des rejets) impose de satteler cette tche dans
les mois venir, sous peine de navoir aucune visibilit, ni aucune matrise du processus
de facturation/recouvrement.
3.2.2 Axe 2 : Organisation du processus de facturation/recouvrement
Laxe organisationnel rassemble lui seul 19 actions mettre en uvre pour amliorer la
performance du processus de facturation/recouvrement. Il sagit dune remise plat
complte des organisations qui, pendant longtemps, nont fait lobjet daucune valuation
et encore moins dune remise en cause. Cette rorganisation doit permettre de crer un
processus de facturation/recouvrement fluide et intgr.
A) Scuriser les circuits informationnels et physiques du patient travers toute la

chane de facturation/recouvrement
Labsence de procdures partages par lensemble des acteurs de terrain, la complexit

et la diversit des circuits du patient lhpital Max Fourestier expliquent en majeure
ARHIF, 2008, La tltransmission en pratique

HREREC ou interface REtour de RECettes est un flux allant du logiciel du comptable celui de
ltablissement informant ce dernier de ltat du recouvrement des factures.
- 53 -
partie les dysfonctionnements rencontrs dans le processus de facturation

recouvrement. Les prconisations dordre organisationnel et qualitatif sont par consquent
indispensables si lobjectif damlioration de la performance de ce processus veut tre
atteint.
a) Encadrer les pratiques par la mise en place de procdures homognes
La production de linformation ncessaire lmission dune facture et dun titre de qualit

est aujourdhui mal matrise : les procdures sont inexistantes, mconnues et
inhomognes. Une remise plat simpose et doit tre envisage au-del du seul intrt
damlioration du processus de facturation/recouvrement. En effet, la problmatique de
lidentitovigilance 1 est bien plus large puisquil sagit dabord dassurer une prise en
charge scurise du patient et dviter tous risques mdico-lgaux lis une confusion
didentit. La rvision des procdures denregistrement administratif des patients doit de
ce fait tre intgre au dispositif didentitovigilance mis en place par ltablissement car il
sagit avant tout dune dmarche qualit initier.
La procdure qualit va fixer par crit une mthodologie de recueil de linformation, les
points de contrle permettant dempcher au maximum un mauvais renseignement des
donnes ou une perte dinformation, tout en prenant appui sur la rglementation en
vigueur et en tenant compte du contexte de travail dans lesquelles celles-ci vont
sappliquer. Ce travail de rcriture dune procdure denregistrement, rflchie en groupe
de travail et valide par le responsable charg de la qualit et le responsable de la
facturation, permet de diffuser tous les services concerns une seule et unique
rfrence sur laquelle tout agent pourra sappuyer en cas de difficult. Lobjectif vis,
travers lhomognisation des pratiques, tant bien dassurer la scurit du patient et la
qualit de la facturation (diminuer le nombre de dossiers doublons, diminuer le nombre de
dossiers non facturables et diminuer les dlais de recouvrement lis aux recherches
effectuer sur lidentit du dbiteur).
La procdure denregistrement doit la fois reprciser le contenu de linformation
collecter, les techniques de recueil (quelles sont les questions poser ? comment
doivent-elles tre poses ?) et les verrous obligatoires actionner en cas de difficult
rencontre lors de lenregistrement (si un patient ne prsente pas de papiers didentit,
quel est le socle minimum dinformations recueillir ? si un patient na pas de couverture
sociale, quelle est la procdure suivre ? si un patient AME ne fournit aucune attestation
au moment de son enregistrement, comment faut-il procder son enregistrement ?).
1
Lidentitovigilance se dfinit comme un systme de surveillance et de gestion des risques et

erreurs lis lidentit du patient.
- 54 -
Le systme dinformation a aussi un rle jouer, un rle de supplance de lagent en

mettant en place des procdures de contrle systmatique des informations renseigner
obligatoirement et un blocage automatique lorsque des donnes seraient manifestement
errones ou manquantes.
b) Favoriser lencaissement direct en ramnageant les circuits du patient
Outre la scurisation des circuits informationnels, il sagit galement de rorganiser les

circuits physiques des patients en scurisant leur parcours au sein de la structure.
Larchitecture pavillonnaire et la distance non ngligeable qui spare les services de soins
du service des admissions sont en partie responsables du phnomne de contournement
du bureau des entres. Mais cette problmatique nest pas seulement propre lhpital
Max Fourestier. Dune manire gnrale, les diffrentes tudes menes sur le processus
de facturation/recouvrement montrent quil est primordial de rapprocher les caisses au
plus
proche
du
fait
gnrateur
cest--dire
des
services
de
soins.
Ce
raccourcissement du circuit du patient est la fois une amlioration significative des

conditions daccueil du patient mais cest aussi un facteur damlioration sensible du
recouvrement spontan des produits hospitaliers et de la trsorerie des tablissements.
Il a donc t dcid de construire une caisse au sein du service dimagerie.
Premirement, le service dimagerie est localis un point nvralgique de lhpital,
proche de lensemble des services de soins. Deuximement, ce service rencontre des
difficults importantes sur lencaissement des radios, ainsi que le diagnostic la montr. Le
fait dinstaller une caisse au sein du service devrait contribuer amliorer le paiement
direct des actes dimagerie. Une politique daffichage et de changement de la signaltique
devra accompagner la mise en place de cette nouvelle caisse. Enfin, la scurisation du
lieu et des personnels en charge de lencaissement est un pralable indispensable
louverture de la caisse.
Dans un deuxime temps, et dans le cadre du projet de restructuration Hpital 2012 ,
est prvu le dploiement de nouvelles caisses : au niveau des urgences et au sein dun
nouveau service qui regroupera tous les lieux de consultations aujourdhui parpills.
- 55 -
B) Amliorer larticulation entre les maillons de la chane de facturation

a) Interface Bureau des entres et service de soins
Linterface entre le bureau des entres et les agents daccueil dans les services doit
galement pouvoir tre amlior par des changes plus personnaliss. Il est ainsi
prconis quun correspondant du bureau des entres soit dsign par service. Cela
permettrait de rsoudre plus facilement et plus rapidement les difficults rencontres par
les agents daccueil ou les secrtaires mdicales lorsque des erreurs didentit, de risque
maladie, de dbiteur sont constates sur la fiche de circulation et sur CDP. Ce systme,
dj en place en maternit, a dmontr son efficacit : il est plus facile pour la secrtaire
mdicale du service de maternit davoir toujours sadresser au mme agent du bureau
des entres. Les relations de confiance et de travail tablies par ce partenariat sont
ncessairement
profitables
lamlioration
de
la
qualit
du
processus
de
facturation/recouvrement.
b) Interface Bureau des entres et service social de lhpital
Larticulation entre le bureau des entres et les maillons de la chane de facturation passe
galement par un rapprochement entre les admissions et le service social de lhpital.
Des procdures relatives la prise en charge des patients sans couverture sociale ou des
patients trangers non domicilis en France doivent tre de nouveau rflchies et actes.
Il est essentiel que ces deux services travaillent de concert et dautant plus dans un
tablissement comme Max Fourestier confront plus quailleurs la prise en charge de
personnes en grande difficult. Si les dossiers litigieux ne sont pas rgls ce niveau, la
consquence directe en est un rejet par lassurance maladie ou le risque dun nonrecouvrement de titre par la RGF.
c) Interface Bureau des entres, Recette Gnrale des Finances et CPAM
Enfin, les relations avec les partenaires extrieurs, quil sagisse de lassurance maladie
ou de la Recette Gnrale des Finances doivent tre renforces par des rencontres
rgulires. Un dcloisonnement savre indispensable afin quun partage et une
circulation fluide de linformation puisse seffectuer. La rtention dinformation ou la noncommunication dans un tel processus est source dinefficacit et de contre-performance :
ltablissement a besoin dtablir un contact privilgi avec ses partenaires extrieurs
pour lever des obstacles dans lapplication dune rglementation en la matire dense et
- 56 -
souvent complexe assimiler (ici, les relations avec lassurance maladie, principal
financeur de ltablissement doivent tre les plus frquentes possibles et la dsignation
dun responsable du processus de facturation/recouvrement ne peut que faciliter ces
contacts), et inversement les partenaires ont galement besoin de nouer des relations
troites avec ltablissement (par exemple, dans sa mission de recouvrement des titres, la
RGF relve un certain nombre derreurs rcurrentes adresse inexistante ou vague,
personne non identifie commises au moment de la facturation). Une communication
facilite avec ltablissement permettrait de rduire progressivement ces erreurs et par
consquent de diminuer le taux de non-recouvrement de ltablissement.
Ainsi, il a t dcid que le responsable du bureau des entres et la RGF organiserait
tous les deux mois une runion de suivi sur le recouvrement des titres mis. Il a
galement t propos de rdiger une procdure de gestion des anomalies de
recouvrement commune aux trois partenaires et ce afin damliorer leur coordination.
C) Mettre disposition des outils facilitant le recueil dinformation
Exiger des acteurs intervenant dans la chane de facturation de faire voluer leurs
pratiques et de sinvestir davantage dans ce processus ne peut se faire que si linstitution
sengage en contrepartie donner des outils facilitant le recueil de linformation.
Lamlioration de loutil de codage logiciel CDP et matriel informatique doit tre
rflchie. En effet, sil est de la responsabilit des mdecins de coder en qualit et
rapidement, il est de la responsabilit des dcideurs de procurer un outil de codage
performant. Le diagnostic la soulign, lergonomie du logiciel utilis (CDP ou URQUAL)
par le personnel administratif des services de soins et par les mdecins est
insatisfaisante. Lengagement du service informatique et du dpartement dinformation
mdicale est ncessaire. Il sagit dune part de combler les besoins en matriel
informatique dans les services actuellement sous-quips (par exemple ophtalmologie ou
bloc opratoire en attendant louverture du nouveau bloc au 2me trimestre 2009) et dautre
part damliorer la relation client/fournisseur entre les utilisateurs de CDP, URQUAL et le
service informatique. Cela doit se concrtiser par des formations de rapprentissage de
lutilisation de CDP proposes aux mdecins 1 et un travail de rflexion sur les
dysfonctionnements de linterface URQUAL/Cpage aux urgences.
Une nouvelle version de CDP, plus facile dutilisation, devrait tre implmente dici dcembre
2008, ce qui sera loccasion de proposer de nouvelles formations de sensibilisation au codage.
- 57 -
3.2.3 Axe 3 : Revaloriser les ressources humaines et renforcer les ressources

matrielles
La refonte du processus de facturation/recouvrement est dabord un dfi humain. Pour

faire voluer la culture de la facturation au sein des tablissements hospitaliers, il est
ncessaire de prendre conscience de la difficult pour les acteurs de terrain de
sapproprier tous les enjeux techniques, financiers, organisationnels soulevs par les
rformes en cours et leurs impacts sur la chane de facturation/recouvrement. Les
tablissements doivent donner les moyens ncessaires ces acteurs dy faire face.
A) Revaloriser le rle du bureau des entres par une politique de formation
Alors que le bureau des entres devient aujourdhui un maillon stratgique et

indispensable du nouveau processus de facturation/recouvrement comment lui donner les
moyens de jouer pleinement son rle ? Comment valoriser les agents responsables de
ces fonctions daccueil du public ayant en charge lenregistrement administratif,
lencaissement direct et le traitement de la facturation ?
La formation de ces agents fait partie des actions prioritaires mener lhpital Max
Fourestier. Elle sera dune part un signal fort de lintrt port par la direction ces
fonctions et la reconnaissance de limportance de leur rle aujourdhui lhpital. Dautre
part, elle permettra daugmenter la qualification des agents, ce qui logiquement devrait
amliorer la performance du processus de facturation/recouvrement mais cest aussi une
dmarche positive et dynamique en terme de politique de ressources humaines pour
ltablissement. Elle doit sadresser la fois au personnel en poste dans ltablissement
depuis longtemps et ayant connu le systme de la DGF mais galement aux nouveaux
recruts, donc tre propose de faon rgulire.
Quatre actions axes sur la formation ont t intgres au plan dactions :
1/ une formation des professionnels en charge de laccueil aux techniques de recueil de
linformation
2/ une formation des professionnels en charge de laccueil la gestion de lagressivit
3/ une formation des professionnels la T2A, ses enjeux et ses impacts sur le processus
de facturation et lactivit du bureau des entres
4/ une formation rgulire des professionnels sur les volutions de la rglementation en
matire de facturation
- 58 -
Le responsable du processus de facturation et la responsable de la formation ont en

charge de mettre en place ces diffrentes formations dici la fin de lanne 2008. Si les
modalits nont pas encore t arrtes (formation en interne ou prise en charge par un
organisme extrieur), il est possible de sintresser au contenu et au socle de
connaissances indispensable matriser. Des modles de formation dj mis en place
dans dautres tablissements sont disponibles. Ainsi, lAP-HP 1 , des sessions de 3 jours
sont organises pour les agents de services daccueil et de facturation avec un
programme bti comme suit :
1/ Prsentation des enjeux financiers lis la T2A.
2/ Prsentation des relations ordonnateur/comptable.
3/ Module frais de sjour : recueil des informations administratives, prsentation des cas
particuliers dadmission (mineurs, IVG, patients non rsidents en France, admissions sous
X), rgles de facturation du tarif de prestation journalier, des frais de transport
4/ Module consultations et actes externes : accueil et circuit du patient externe, rgle de
facturation (NGAP, CCAM).
5/ Modalits de prise en charge de soins par lAssurance Maladie (diffrents rgimes de
scurit sociale, diffrents risques et taux de prise en charge, processus de prise en
charge)
et
par
les
autres
dbiteurs
(CMUC,
AME,
Mutuelles,
conventions
internationales, patients payants).

6/ Mise en recouvrement des recettes et notamment une prsentation dtaille de la
tltransmission des titres de recette.
7/ Procdures de recouvrement par le Trsorier Payeur Gnral.
Les actions de formation doivent galement tre proposes aux autres agents chargs de
laccueil administratif : agents daccueil administratif et secrtaires mdicales dans les
services de soins. Cet interface aujourdhui dysfonctionne. Or, il est primordial que le
chanage de linformation administrative entre laccueil au bureau des entres et laccueil
dans le service soit fluide et scuris. De fait, lhtrognit des connaissances entre
tous ces agents en matire de rglementation, des pratiques et techniques de recueil de
linformation ne permet pas de rcolter une information totalement et toujours fiable pour
la facturation. Sans voquer les consquences dramatiques que les problmes
didentitovigilance pourraient entraner pour la scurit des patients.
En fonction du public vis, le programme de formation doit pouvoir tre adapt. En effet,
un agent daccueil administratif ou une secrtaire mdicale ont dautres besoins
davantage ports sur le recueil et les techniques de vrification des informations
DHOS/DGCP, 2006, Guide des bonnes pratiques en matire de recouvrement des produits
hospitaliers.
- 59 -
administratives, la gestion de lagressivit. Nanmoins, il est souhaitable quune formation

sur le nouveau systme de financement et ses consquences financires et
organisationnelles soit organise et rendue obligatoire pour lensemble des agents en
charge de laccueil administratif, que ce soit au bureau des entres, ou directement dans
les services de soins. Cela participera de la sensibilisation des acteurs hospitaliers aux
mutations luvre et devrait permettre une plus grande adaptation des personnels aux
nouvelles pratiques organisationnelles imposes par la mise en place de la T2A.
B) Rpondre aux besoins matriels des services pour amliorer le recueil

dinformations
Le sous-quipement en matriel informatique de certains services de soins ( lheure

actuelle, le service dophtalmologie na quun ordinateur pour 5 boxes de consultation, 1
seul ordinateur pour tout le bloc opratoire) est prjudiciable au moment mme o la
transmission et la circulation dinformations (administratives et mdicales) au sein du
processus de facturation/recouvrement doivent tre la plus rapide possible. Une
valuation des besoins informatiques doit donc tre ralise au plus vite.
Au niveau du bureau des entres, il est prconis daugmenter le nombre de lecteurs de
carte vitale.
3.2.4 : Axe 4 : Amliorer la communication
La communication est un aspect essentiel prendre en compte dans ce projet de

rorganisation du processus de facturation/recouvrement, un double niveau.
Dune part, il sagit de renforcer les outils de communication utiliss par les agents pour
amliorer toujours plus la recherche et la collecte dinformation. Dautre part, les
tablissements doivent mettre en place une relle politique de communication
destination des patients afin de les sensibiliser, eux aussi, aux enjeux de la facturation
pour lhpital public.
A) Amliorer laccs linformation pour les agents du bureau des entres
Lamlioration de laccs linformation pour les agents travaillant au bureau des entres
est indispensable afin de leur permettre de complter les dossiers dadmission, de limiter
le nombre de dossiers incomplets et damliorer la qualit des titres mis. Plusieurs
actions ont donc dores et dj t engages :
- 60 -
le logiciel Feu vert convertigo a t install en avril 2008 remplaant lancien

systme de consultation des droits par minitel qui ne permettait pas des
recherches rapides et efficaces ;
un accs internet a t ouvert aux agents du bureau des entres chargs de

traiter les dossiers de prise en charge dhospitalisation avec les mutuelles ;
des adresses internet ont t cres au bureau des entres pour communiquer
plus facilement avec les partenaires extrieurs (CPAGE, CPAM, mutuelles, groupe
de travail tltransmission ARHIF)
B) Dvelopper linformation relative la facturation destination des patients
Bureau des entres, agents daccueil et secrtaires mdicales ne sont pas les seuls
devoir tre sensibiliss la nouvelle culture de la facturation.
Une politique de communication dynamique oriente vers les patients doit aussi faire
partie des actions mener dans le cadre de ce projet damlioration des circuits du
patient et du processus de facturation/recouvrement. Celle-ci reste timide et peu lisible
aujourdhui. Or, la patientle accueillie lhpital Max Fourestier doit faire lobjet dune
attention toute particulire : quel est le niveau dinformation disposition des patients sur
le processus denregistrement (pourquoi faut-il prsenter ses papiers didentit, pourquoi
faut-il penser ractualiser une fois par an sa carte vitale ?), comment savent-ils quils
ont peut-tre sacquitter dun ticket modrateur avant de quitter ltablissement ou quil y
a un tarif journalier de prestation restant leur charge ? La sensibilisation des patients
aux nouvelles modalits de financement de lhpital (la MEAH propose des affiches
humoristiques diffuser au bureau des entres, dans les services), aux cots de leur
prise en charge grce des messages clairs, prcis et homognes, doit permettre de
progressivement attnuer limage de gratuit de lhpital public. Ainsi, le centre hospitalier
de St Denis 1 , confront la prise en charge dune population aux caractristiques
similaires celle du CASH (prcarit socio-conomique, nombreux patients trangers), a
travaill cette politique de communication travers une campagne daffichage concernant
les justificatifs, les frais charge, les tarifs, les possibilits de prise en charge, ainsi que la
ncessit de payer pour viter les poursuites. Les cartons de rendez-vous ont t rviss
afin de mettre jour la liste des pices fournir et les aides proposes par lhpital
(service social par exemple).

dexprience.
- 61 -
En prenant appui sur les outils proposs par la MEAH, lhpital a les moyens de mettre en
place une vraie politique de communication destination des patients, qui devrait, en
partie, jouer sur lamlioration de la qualit de la facturation et du recouvrement.
Une fois le plan dactions dfini, il reste au chef de projet rpartir les
responsabilits de ralisation de ces actions parmi les membres du groupe projet, de
dfinir des chances prcises, dassurer le suivi des actions mises en uvre et de
prsenter rgulirement (ici une fois par mois) lavance du plan dactions au comit de
pilotage. Le respect de ces principes dans le cadre du projet damlioration du processus
de facturation/recouvrement devrait garantir la bonne marche du projet, latteinte des
objectifs et devrait permettre de maintenir la motivation des diffrents acteurs impliqus
jusqu la fin du projet.
- 62 -
PLAN DACTIONS
Axe 1 : Pilotage du processus de facturation-recouvrement

N
Libell
Dsigner un responsable du
PIL-1
processus de facturation
Responsable(s)
Date de dbut et remarques
Chef dtablissement
Test DUFSI mais aucun indicateur
PIL-2
Disposer doutil fiable de pilotage
Responsable du bureau des entres
processus mis en place
PIL-3
Audit procdure facturation
Aprs action RHM 7
Mai 2008 (fin prvue dcembre 2008)
PIL-4
PIL-5
PIL-6
Mesurer le dlai moyen de

recouvrement
Suivre les titres de plus de 5000
Responsable du bureau des entres +

RGF
Mettre un dispositif de traitement des
disfonctionnement et de traabilit
dlgu la qualit
Organiser une runion par mois
Novembre 2008
Avancement
Axe 2 : Organisation du processus

N
Libell
ORG- Construire une seconde caisse au
niveau des urgences
1
Responsable(s)
Direction logistique et travaux
Aprs tude APOR hpital 2012
Fvrier 2008
Amnager laccueil dimagerie

0RG-2
pour que le lieu serve galement

la facturation.
ORG-3
Scuriser les caisses et les

personnels
En cours
ORG-4
Amliorer larticulation bureau des
Responsable des services sociaux +
Septembre 2008
entres avec le service social
Directrice charge de la stratgie,
Runion prvue 2eme semaine de
hospitalier
qualit, droits des patients et affaires
septembre
mdicales
Amliorer larticulation du bureau
ORG-5
des entres avec la RGF et la
Mai 2008
CPAM
ORG-6
ORG-7
OGR-8
Poursuivre le dploiement du
dispositif didentito-vigilance
dlgu la qualit
Amliorer lencaissement direct

des consultations
Amliorer lencaissement des
radios
Fvrier 2008
Aprs amnagement de /ou des

caisses et aprs regroupement des

consultations
A lissue de la construction de la
caisse au niveau de limagerie
Avancement
1ere runion sur le sujet en juillet

Actualiser et assurer ladquation
OGR-9
entre les mdecins prsents et les

actes transmis la CPAM

Affaires mdicales
entre service informatique, les affaires

mdicales et le bureau des entres.
Il sera ncessaire de clarifier le tout
avec une procdure
Mettre en place un contrle

OGR-10
informatique pralable des patch

avant mise en production au
Concertation organise, le prochain

Service informatique
bureau des entres
patch
est
prvu
en
octobre,
le
responsable du service informatique

est daccord sur le principe
Un correspondant du BE est dsign
OGR-11
Dsigner un correspondant BE par

service
pour chaque service

Il reste en faire une information plus
large
Amliorer la relation
OGR-12
client/fournisseur entre les

utilisateurs de CDP et le service
Adjoint au mdecin DIM + utilisateurs
Octobre 2008
Mdecin DIM
????
informatique
OGR-13
OGR-14
OGR-15
Dcentraliser le codage du
diagnostic
Etablir une procdure
transport/transfert de patient
Direction de la logistique
Engager une rflexion autour de
Chef de service des urgences +
lamlioration de loutil URQUAL
service informatique
Novembre 2008
Dcembre 2008
En lien avec le projet dossier du
patient
Amliorer la codification des actes

OGR-16
par les intervenants au bloc
Adjoint au mdecin DIM + utilisateurs
Octobre 2008
Chaque chef de service
Octobre 2008
opratoire
OGR-17
Dfinir les modalits de recueil et

de transmission des actes
OGR-18
OGR-19
Dfinir les modalits de rponse

de lditeur CDP
Auditer les paramtrages de CDP
Service informatique+ Cpage dijon
Novembre 2008
Mdecin DIM
Interne ou externe ( valider)
Axe 3 : Ressources humaines et matrielles
N
RHM-1
Libell
Responsable(s)
Former les professionnels en
Quatrime trimestre 2008
charge du recueil dinformation
Responsable de la formation
ds quil y a feu vert
Poursuivre la formation les

RHM-2
personnels en charge de laccueil

la gestion de la violence
RHM-3
RHM-4
Diversifier les moyens de paiement
mis disposition
Direction de la logistique
Evaluer les besoins informatiques

des services
Assurer la permanence des

RHM-5
fonctions et tches au bureau des
entres
RHM-6
Former les professionnels la T2A

Organiser une formation concernant
RHM-7
les bonnes pratiques administratives

de facturation
RHM-8
Ractualiser la formation
lutilisation de CDP

Octobre 2008
Novembre 2008
Fait pour le bureau des entres faire
pour les structures dlocalises
Adjoint au mdecin DIM
Novembre 2008
Axe 4 : Communication
Avancement
Libell
Dvelopper linformation relative la
COM-1
facturation destination des usagers
Responsable(s)
Septembre 2008
Amliorer laccs linformation des
personnels du bureau des entres
service informatique
COM-3
Accs Internet
Juin 2008
COM-4
Crer des adresses Internet
Juin 2008
COM-2
Juin 2008
Avancement
Conclusion
Ce mmoire a cherch montrer concrtement, travers ltude du processus de

facturation/recouvrement lhpital Max Fourestier, quels sont les enjeux techniques,
organisationnels et culturels que le nouveau systme de financement pose aujourdhui
aux tablissements publics de sant et encore plus demain. Les dfis relever sont de
taille. En effet, venue percuter de plein fouet les hpitaux en 2004, la rforme de la
tarification lactivit impose un rythme de changement rapide des organisations
hospitalires lourdes et insuffisamment prpares ces bouleversements. Cinq ans aprs
le vote de la LFSS pour 2003, dans un contexte gnral de situation dficitaire de la
majorit des tablissements de sant, ces derniers continuent, marche force , de
sadapter pour faire face aux nouvelles exigences introduites par la T2A en matire de
gestion des recettes et de la trsorerie.
On laura compris, la matrise du processus de facturation/recouvrement doit aujourdhui
faire partie intgrante de la politique stratgique financire des tablissements publics de
sant. La perspective de la facturation directe, individuelle et au fil de leau doit les
pousser sengager au plus vite dans un projet damlioration de ce processus. Les
tablissements nont plus le choix.
La complexit technique et organisationnelle de ce processus, ainsi que la difficult
intresser les professionnels de sant aux problmatiques administratives hospitalires
justifie la mise en place dune vraie dmarche de projet, seule manire denvisager la
refonte du processus dans sa globalit, de parvenir organiser un processus
parfaitement fluide et intgr et de permettre un dcloisonnement entre les diffrents
maillons constituant la chane de la facturation. Le dfi de loptimisation de la performance
et de la qualit du processus de facturation/recouvrement reste donc avant tout un dfi
humain.
Avoir pu prendre une part active dans ce projet, en tant qulve-directeur, notamment en
allant la rencontre des professionnels dans les services pour comprendre et analyser
leurs pratiques actuelles dans ce processus de facturation/recouvrement maura permis
de mesurer les efforts qui restent faire en matire de communication auprs des
professionnels de terrain pour leur permettre de sapproprier les enjeux soulevs par les
rformes en cours.
Bibliographie
OUVRAGES
AFNOR, 2004, Management de projet, in DUMOND J-P, 2007, Conduite de Projet, ENSP
DUPONT M., ESPER C., PAIRE C., 2005, Droit hospitalier, 5e dition, Paris Dalloz.
EXPERT. P, 2006 La Tarification lactivit. Mdecine et gestion : une dynamique
nouvelle, 2e dition, Berget-Levrault.
KAPLAN R., NORTON D., 2005, Le tableau de bord prospectif, Editions dorganisation.
DOCUMENTS OFFICIELS
Loi n89/18 du 13/10/1989 portant diverses mesures dordre social.
MINISTERE DE LA SANTE, DES SPORTS, DE LA JEUNESSE ET DE LA VIE
ASSOCIATIVE, Circulaire DHOS/F1/FA/2007/105 du 21 mars 2007 relative la
gnralisation de la suppression du taux de conversion.
RAPPORTS, GUIDES
ABATUCI C., GROSEIL S., 2008, Guide de lecture des tableaux MAT2A STC e-PMSI ,
FHF.
ARHIF, 2008, La tltransmission en pratique.
DHOS/DGCP, 2006, Amliorer le recouvrement des produits hospitaliers : un enjeu
partag, Guide mthodologique
GMSIH, 2007, Etat des rformes du financement et de lassurance maladie et impacts sur
les systmes dinformation des tablissements de sant au 01/09/2007.
MEAH, 2007, Recouvrement des produits hospitaliers, Rapport de fin dtape.
MEAH, 2008, Organisation du recouvrement des produits hospitaliers dans les
tablissements publics et privs, Rapport de phase 4.
MEAH, 2008, Optimiser la chane de facturation/recouvrement hospitalire, Document de
retour dexprience.
SENAT, Rapport sur le projet de loi de financement de la Scurit Sociale pour 2003.
VASSELLE A., CAZEAU B., 2008, Rapport dinformation fait au nom de la mission
dvaluation et de contrle de la scurit sociale et de la commission des affaires sociales
sur la gestion de lhpital.
MEMOIRES
FAUCHER J., 2007, Piloter, optimiser et contrler la chane de facturation : dfis et enjeux
de la refonte de la chane de facturation du CHD Flix Guyon, Mmoire ENSP.
-3-
GUIBERT L., 2006, Optimisation de lorganisation et du management des services

daccueil dans le contexte T2A : lexemple du CHI de Frjus/Saint Raphal, Mmoire
ENSP.
LHOMME Y., 2007, De lintrt des tableaux de bord pour le pilotage dans la nouvelle
gouvernance, Mmoire ENSP.
MALLET D., 2003, Des bureaux des entres lespace accueil clientle : la conduite dun
projet de rorganisation dune fonction administrative traditionnelle au CHU de Rouen,
Mmoire ENSP.
ARTICLES ET CONFERENCES
BRECHAT PH., CASTIEL D., GRENOUILLEAU MD., 2007, De la ncessit dun
financement supplmentaire pour la prise en charge des patients handicaps sociaux
lhpital , Presse Med
DUMOND J-P, 2007, La conduite de projet, ENSP
GALY M., 2008, La situation financire des EPS franciliens in CA FHF-IDF.
PFEIFFER M., MADELMONT F., 2006, Refondre la chane de facturation dans un
contexte T2A , Revue Hospitalire de France, n508.
PFEIFFER M., 2007, Les modalits dapplication dans les EPS et les consquences
financires de la suppression du taux de conversion , Finances Hospitalires, n5.
SITES WEB
http://www.ameli.fr
http://www.gsk.fr
http://www.meah.sante.gouv.fr
http://www.securite-sociale.fr
http://www.senat.fr/rap
http://www.uhrif.asso.fr/
-4-
Liste des annexes

Annexe 1 : Schmas des flux de tltransmission
Annexe 2 : Tableaux de prsentation des RAR 2006 lhpital Max Fourestier
Annexe 3 : Tableau reprsentant la part de populations AME et CMU/CMUC dans le
dpartement des Hauts-de-Seine
Annexe 4 : Questionnaires ayant servi de base aux enqutes de terrain
ANNEXE 1
Schma actuel du circuit des flux dmatrialiss pour les EPS
Ltablissement envoie simultanment un fichier de factures (fichiers exclusivement
de la mme caisse gestionnaire du dpartement) sous la norme B2 destination du
centre de traitement informatique (CTI) de sa caisse gestionnaire et un titre correspondant
au fichier B2 en direction du comptable. A rception du flux B2, le CTI renvoie
automatiquement ltablissement un accus de rception logique (ARL 930) qui
confirme sa bonne rception et sa conformit structurelle (ARL positif) ou non (ARL
ngatif). Si les factures sont juges conformes, la caisse envoie un retour NOEMIE de
paiement (rfrence 578) vers le Site National Nomie (SNN) 1 qui centralise et opre des
contrles sur tous les flux NOEMIE reus des caisses gestionnaires.
Paralllement, la caisse envoie un ordre de virement vers la Banque de France qui
procde au versement du montant notifi par la caisse sur le compte de ltablissement.
Dans le cas dun lot de factures non conformes, un retour NOEMIE de rejet (rfrence
908) est envoy par la caisse vers le SNN. Ltablissement peut galement tre
destinataire des retours NOEMIE (578 ou 908) envoys par le SNN sil la expressment
demand (procdure de la Fiche contact).
Schma cible du circuit des flux dmatrialiss pour les EPS
Dans le schma cible de la tltransmission est prvue la mise en place dune
caisse pivot qui devient linterlocuteur unique des tablissements dans le circuit de
gestion des flux, du SNN et des Dpartements Informatiques dExploitation (DIE) du
Trsor. Une premire tape a t franchie le 23 juin 2008 pour lIle de France : les
tablissements ayant valid la phase 3 du mode opratoire du Protocole daccord (cest-dire quils ont reu lautorisation dmettre des flux B2 en mode scuris), peuvent
dsormais envoyer leur fichier B2 vers leur caisse pivot (plus prcisment lAccueil
centralis des flux ACF qui est le frontal de la caisse pivot). LACF de la caisse pivot
envoie un ARL 930 et se charge ensuite de dispatcher les flux B2 vers les diffrentes
caisses gestionnaires (aujourdhui, les EPS mettant en mode scuris continuent de ne
tltransmettre que des fichiers des assurs du dpartement mais, terme, la
tltransmission sera multi-rgimes et multi-caisses Le rle de lACF de routage des flux
Le SNN est le concentrateur des retours NOEMIE pour les comptables publics hospitaliers. Il
vrifie la structure et le formalisme des fichiers reus et transfre ensuite les fichiers NOEMIE vers
les diffrents Dpartements Informatiques Exploitants (DIE) du Trsor pour les tablissements dont
les comptables disposent dune application centralise. Il met disposition des EPS, leur
demande, dans leur bote aux lettres, les retours NOEMIE 578 et 908.
vers les diffrentes caisses gestionnaires sera donc essentiel puisquil permettra
ltablissement de nenvoyer quun seul et unique fichier des factures concernant des
assurs de plusieurs caisses et rgimes diffrents.)
Le circuit suivi est ensuite identique : les caisses gestionnaires rceptionnent les
flux B2 et analysent la conformit des factures. Elles mettent des retours NOEMIE
paiement ou rejet, cette fois non plus directement destination du SNN mais de la caisse
pivot qui se charge de renvoyer les retours NOEMIE vers le SNN. Les caisses
gestionnaires devraient galement se dcharger de la phase de rglement. En effet, dans
le schma actuel, ce sont les caisses gestionnaires qui procdent au rglement des
factures tltransmises.
Dans le futur schma cible, il est prvu que la caisse pivot endosse galement le
rle de Caisse de Paiement Unique (CPU) : les caisses gestionnaires effectueraient le
paiement vers le la caisse pivot qui se chargerait ensuite de nmettre quun seul virement
sur le compte de ltablissement la Banque de France.
Schma actuel du circuit des flux dmatrialiss pour les EPS
Source : La tltransmission en pratique ARHIF 2008
Schma cible du circuit des flux dmatrialiss pour les EPS
Source : La tltransmission en pratique ARHIF 2008
ANNEXE 2
Prise en charge et RAR 2006
(Donnes RGF)
(Arrondi lentier suprieur)
Caisses
Hospitaliss
de scurit
Mutuelles
sociale
et consultants
Total
+
Etat
Solde
Dbiteur
en
Nombre
de titres
Solde
Dbiteur
en
Nombre
de titres
Solde
Dbiteur
en
Nombre
de titres
Solde
dbiteur
Nombre
en
de titres
Prise
en
2 755 225
43 622
3 301 630
22 727
1 770 238
15 043
7 827 093
81 392
1 417 192
22 510
765 528
5 140
208 430
1 787
2 391 150
29 437
838 622
14 912
123 695
1339
16 611
181
978 928
16 432
777 249
14 307
32 313
1 098
11 886
104
821 448
15 509
charge
RAR
Au
15/03/07
RAR
Au
07/02/08
RAR
Au
29/08/08
Rpartition par tranches de montants des RAR 2006 tous dbiteurs confondus
au 29/08/2008
(Donnes RGF)
De 150.01
Moins de 150
De 535 1000
534.99
De 1000.01
De 2000.01
2000
10 000
> 10 000
Montant
Nombre
Montant
Nombre
Montant
Nombre
Montant
Nombre
Montant
Nombre
Montant
Nombre
en
de titres
en
de titres
en
de titres
en
de titres
en
de titres
en
de titres
388 633
15 027
84 511
333
46 183
65
59 261
45
145 642
34
96 629
De 2000.01
Moins de 150
De 150.01
De 535 1000
534.99
De 1000.01
10 000
> 10 000
2000
Montant Nombre Montant Nombre Montant Nombre Montant Nombre Montant Nombre Montant Nombre
en
de titres
en
de titres
en
de titres
en
de titres
en
de titres
en
de titres
388 633
15 027
84 511
333
46 183
65
59 261
45
145 642
34
96 629
Dont
Particuliers
(en
13 868
301
60
40
32
1068
23
91
nombre de
titres)
Dont
Caisses +
Etat (en
nombre de
titres)
Dont
mutuelles
(en
nombre de
titres)
ANNEXE 3
Part de la population AME et CMU + CMUC dans le dpartement des Hauts-de-Seine
au 08/2008
AME situation au 08/2008
CMU situation au 08/2008
Poids des
Poids des
bnficiaires
Commune
Total AME
bnficiaires
AME dans la
Total CMU base +
CMU dans la
RECENSEMENT
population
complmentaire
population
1999
recensement
recensement
INSEE 1999
INSEE 1999
ANTONY
117
0,2%
1 990
3,3%
59 849
ASNIERES-SUR-SEINE
868
1,1%
5 081
6,7%
75 832
BAGNEUX
276
0,7%
2 857
7,7%
37 215
BOIS-COLOMBES
158
0,7%
1 249
5,2%
23 902
462
0,4%
3 533
3,3%
106 316
BOURG-LA-REINE
41
0,2%
562
3,1%
18 246
CHATENAY-MALABRY
103
0,3%
1 481
4,8%
30 556
CHATILLON
60
0,2%
1 099
3,8%
28 592
CHAVILLE
29
0,2%
358
2,0%
17 956
CLAMART
146
0,3%
2 030
4,2%
48 619
CLICHY
881
1,8%
5 349
10,6%
50 237
COLOMBES
910
1,2%
7 191
9,4%
76 690
COURBEVOIE
334
0,5%
3 102
4,5%
69 665
FONTENAY-AUX-ROSES
62
0,3%
795
3,4%
23 547
GARCHES
38
0,2%
294
1,6%
18 026
GENNEVILLIERS
666
1,6%
4 863
11,5%
42 344
228
0,4%
2 151
4,1%
52 642
82
0,3%
925
3,8%
24 072
LE PLESSIS-ROBINSON
41
0,2%
671
3,1%
21 614
LEVALLOIS-PERRET
187
0,3%
2 056
3,8%
54 750
MALAKOFF
157
0,5%
1 661
5,6%
29 419
MARNES-LA-COQUETTE
0,0%
14
0,9%
1 504
BOULOGNEBILLANCOURT
ISSY-LES-MOULINEAUX
LA GARENNECOLOMBES
MEUDON
151
0,3%
1 555
3,6%
43 694
MONTROUGE
187
0,5%
1 697
4,5%
37 716
NANTERRE
1 276
1,5%
10 164
12,1%
84 270
NEUILLY-SUR-SEINE
247
0,4%
1 396
2,3%
59 874
PUTEAUX
287
0,7%
1 862
4,6%
40 871
RUEIL-MALMAISON
132
0,2%
1 722
2,3%
73 599
63
0,2%
590
2,1%
28 164
SCEAUX
17
0,1%
309
1,6%
19 398
SEVRES
58
0,3%
584
2,6%
22 555
SURESNES
194
0,5%
1 892
4,8%
39 697
VANVES
67
0,3%
858
3,4%
25 416
VAUCRESSON
21
0,3%
108
1,3%
8 130
VILLE-D'AVRAY
30
0,3%
173
1,5%
11 393
243
1,1%
2 201
9,9%
22 308
8 819
0,6%
74 423
5,2%
1 428 678
SAINT-CLOUD
VILLENEUVE-LAGARENNE
Total Hauts de Seine
ANNEXE 4
Questionnaires ayant servi de base aux enqutes de terrain
QUESTIONNAIRES
destination des agents daccueil et des secrtaires mdicales
1- Comment tes-vous organis (contrle de linformation, codage) ?

2- Rencontrez-vous des difficults dans ces tches ?
3- Existe-t-il, en cas de dysfonctionnement, des procdures pour les
rsoudre ?
4- Si oui, sont-elles partages ?
5- Quels sont les lments de traabilit (support ?) et les indicateurs utiliss ?
Questionnaire
Consultations, Hospitalisation et Policlinique
1/ Enregistrer le patient
Etes-vous la seule personne en charge de lenregistrement des donnes relatives au
patient ? Si non, qui dautre ?
Existe-t-il une procdure formalise lchelle du service? Sur quel support ? Utilisezvous des indicateurs ?
Avez-vous renseigner des donnes administratives sur le patient (tat civil,
couverture sociale) ?
Si oui, pourquoi (dfaut du BE ?), lesquelles et comment (papiers demands,
photocopiessupport papier ou informatique) ?
Si non, faites-vous malgr tout un contrle de cohrence avec les donnes
enregistres par le BE ?
Si des donnes du BE sont manquantes, que faites-vous ? (contact immdiat pris avec
le BE, recherche personnelle, utilisation de lannuaire Feu vert ) ?
2/ Renseigner les donnes mdicales
Codez-vous les consultations ?
Si oui, comment (papier ou informatique) ? quand (temps rel, dans la journe ou dans
la semaine ?)
Si non, qui ? Comment et quand ?

Rencontrez-vous des problmes de codage ?
Si oui, lesquels ? Comment faites-vous pour les solutionner ? Des procdures existentelles et sont-elles partages dans le service et avec le DIM ?
3/ Finaliser la consultation
A la fin de la consultation, toutes les donnes sont-elles enregistres et le dossier est-il
boucl?
Si oui, comment ?
Si non, quand cela est-il fait ?
Le patient peut-il payer sa consultation directement ?
Si oui, pouvez-vous le faire ou renvoyez-vous vers les caisses lentre ?
Si non, pourquoi et quand ?
Conclusion :
quels sont en rsum les points majeurs de dysfonctionnement ?
avez-vous mis en
dysfonctionnements ?
place
des
procdures
de
verrouillage
face
ces
Questionnaire Urgences
1/ Enregistrer le patient
Etes-vous la seule personne en charge de lenregistrement des donnes relatives au
patient ? Si non, qui dautre ?
Existe-t-il une procdure formalise ? Sur quel support ? Utilisez-vous des indicateurs ?
Avez-vous renseigner des donnes administratives sur le patient (tat civil,
couverture sociale) ?
Si oui, pourquoi (dfaut du BE ?), lesquelles et comment (papiers demands,
photocopiessupport papier ou informatique) ?
Si non, faites-vous malgr tout un contrle de cohrence avec les donnes
enregistres par le BE ?
Si des donnes (du BE) sont manquantes, que faites-vous ? (contact immdiat pris
avec le BE, recherche personnelle, demande de la date de naissance en cas doubli de la
carte vitale, utilisation de lannuaire Feu vert ) ?
Avez-vous une procdure spcifique pour lenregistrement dun patient tranger ?

Si oui, quelles infos demandez-vous et quels types de documents sont photocopis?
Si des donnes sont manquantes, que faites-vous ?
Utilisez-vous le temps dattente des patients pour recueillir des informations ?
Y-a-t-il intervention des services sociaux en cas de problme ?
Si oui, quand et comment ?
2/ Renseigner les donnes mdicales
Codez-vous les actes ?
Si oui, comment (papier ou informatique) ? quand (temps rel, dans la journe ou dans
la semaine ?)
Si non, qui ? Comment et quand ?
Rencontrez-vous des problmes de codage ?
Si oui, lesquels ? Comment faites-vous pour les solutionner ? Des procdures existentelles et sont-elles partages dans le service et avec le DIM ?
3/ Finaliser le passage aux urgences
A la fin du passage aux urgences, toutes les donnes sont-elles enregistres et le
dossier est-il boucl?
Si oui, comment ?
Si non, quand cela est-il fait ?
Le patient peut-il payer son passage aux urgences directement ?
Si non, pourquoi (problmes dhoraires) et quand ?
Conclusion :
quels sont en rsum les points majeurs de dysfonctionnement ?
avez-vous mis en
dysfonctionnements ?
place
des
procdures
de
verrouillage
face
ces

Processus de Facturation

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Directeur dhpital

Promotion : 2007 - 2009

Je tiens remercier lensemble des personnes qui mont permis daboutir la

M. Patrick GUEZ qui ma intgr lquipe projet facturation et ma donn de

prcieux conseils tout au long de ce travail.

La matrise du processus de facturation/recouvrement : un enjeu stratgique

au cur du nouveau systme de financement des EPS ...............................................5

Pourquoi la facturation devient-elle un enjeu majeur en contexte T2A ?......5

La mise en place dun nouveau pilotage mdico-conomique ax sur les

Principes gnraux de la rforme T2A...........................................................6

Le retour en grce de la gestion de trsorerie dans le nouveau systme

de financement des EPS impacte directement le processus de facturation ..................7

Lacclration de la mise en uvre de la rforme du financement presse les

Les consquences de la suppression du taux de conversion en 2007 ..........9

Un passage 100% T2A avanc par rapport au calendrier initial de

dploiement de la rforme ...........................................................................................10

Vers le schma cible de la rforme : une facturation directe, individuelle et au

fil de leau au 1er janvier 2009 ? ..................................................................................11

processus de facturation : enjeux organisationnels, enjeux pour le systme

Repenser les organisations et adapter le SIH pour amliorer la performance

du processus de facturation/recouvrement ................................................................14

Une organisation complexe du processus de facturation/recouvrement......14

La performance du SIH mise lpreuve .....................................................15

Labsence dune culture de la facturation lhpital rend plus complexe les

volutions entreprendre en matire de facturation ..................................................16

La ncessit pour lhpital Max Fourestier de sengager au plus vite dans

un projet damlioration du processus de facturation/recouvrement : prsentation

Un tablissement historiquement engag dans la prise en charge des

populations en situation de prcarit..........................................................................18

Le CASH, un tablissement unique en France ............................................18

En 2008 : un tablissement insr dans un environnement socio-conomique

La situation dficitaire de lhpital Max Fourestier en contexte de T2A ........20

recouvrement lhpital Max Fourestier.......................................................................23

Lanalyse de la problmatique du projet de rnovation du processus de

facturation/recouvrement lhpital Max Fourestier ....................................................25

Le pr-diagnostic de la situation de ltablissement : analyse de ltat de

recouvrement des crances ........................................................................................29

La finalisation du pr-diagnostic : llaboration dune dmarche de projet ..32

2.2 Analyse des dysfonctionnements des circuits du patient et du processus de

Des erreurs didentification administrative du patient et lexistence de

nombreux dossiers doublons .......................................................................................36

Une exhaustivit et des dlais de codage amliorer.................................39

Un outil informatique critiqu pour son manque dergonomie......................41

2.2.2 La problmatique de larchitecture du CASH : des circuits des patients

Le contournement du bureau des entres

par les patients et les

La spcificit des urgences..........................................................................42

Les difficults propres au service dimagerie ...............................................43

2.2.4 Une tape de la facturation et du recouvrement mal matrise.........................44

Un encaissement direct des consultations insuffisamment dvelopp ........44

Un processus de traitement de la facturation et de rejets non automatis ..44

2.2.5 Une culture dtablissement faire voluer et un management du processus de

Propositions dactions pour optimiser la performance et amliorer la qualit du

processus de facturation/recouvrement .......................................................................48

Dsigner un pilote du processus de facturation/recouvrement ....................50

Construire, sapproprier et utiliser en routine des outils de pilotage fiables .51

3.2.2 Axe 2 : Organisation du processus de facturation/recouvrement......................53

Scuriser les circuits informationnels et physiques du patient.....................53

Amliorer larticulation entre les maillons de la chane de facturation .........56

Mettre disposition des outils facilitant le recueil dinformation...................57

3.2.3 Axe 3 : Revaloriser les ressources humaines et renforcer les ressources

Revaloriser le rle du bureau des entres par une politique de formation...58

Rpondre aux besoins matriels des services pour amliorer le recueil