Les Nouvelles Approches Thérapeutiques

Dr Loubna Allam
 Quelques Repères Historiques
 Concept né en 1970 !
Rogers, New Scientist 1970; Friedmann et Roblin, Science 1972

« Du « bon » ADN exogène pourrait être utilisé pour remplacer un ADN

défectueux chez des personnes atteintes de défauts génétiques »

 Premier essai clinique de la thérapie génique en 1990

ADA-SCID, équipe du Dr. French Anderson

 Premier succès thérapeutique de la thérapie génique en 2000

Une maladie génétique en 2000 X-SCID, équipe du Dr. Alain Fischer

 La 1ère réussite
Les bébés sortent de leurs bulles

Des médecins de l’hôpital Necker de Paris ont réussi à traiter par thérapie

génique quatre " enfants bulles " atteints de déficit immunitaire combiné sévère.

Cette première mondiale est une réussite.

Reste à savoir si la guérison est temporaire ou définitive.
 Définition
• Méthode thérapeutique visant à traiter une maladie en modifiant
l'information génétique.

•
Une administration unique d’une version « corrigée » du gène
résulterait de façon définitive en une correction du déficit génétique et
en une correction de la maladie.

•La thérapie génique permet de remplacer, à l'intérieur des cellules

malades, les allèles défectueux responsables de la maladie par un gène
fonctionnant.
 Principe
La thérapie génique consiste à :
introduire dans une ¢-cible
un gène d’intérêt thérapeutique
afin qu’il produise
- une protéine manquante
(¢ déficiente)
ou
- un signal qui conduira à la
mort de la cellule
(¢ infectée ou cancéreuse).
 Les objectifs
Transfert de gènes

Introduire un nouveau gène pour pallier les effets d’un gène défectif (ex :
désordres héréditaires)

Introduire un gène normalement absent du génome humain (ex : vaccination)

Introduire un gène cellulaire dans le but d’augmenter le niveau de son

expression

Réduire l’expression délétère d’un gène (oligonucléotides anti-sens)

 Stratégies de transfert de gènes

 Sélectionner un gène d’intérêt

 Choisir un vecteur efficace de transfert selon les séquences à transférer

 Transfert ciblé Gène patient

 Classifications

Selon les types de cellule affectés, on peut classer la thérapie génique en deux
grandes catégories : la thérapie de la lignée germinale et la thérapie de la lignée
somatique.
La thérapie de la lignée germinale consiste à modifier les cellules germinales
(cellules reproductrices), ce qui signifie que les modifications génétiques
subséquentes seront transmises à la descendance du patient.
 Classifications

La thérapie de la lignée somatique implique l'altération de cellules somatiques

(cellules non reproductrices du corps, comme les cellules de la peau, du cerveau
ou des muscles). Cette manipulation génétique n'affectera que l'individu chez
lequel on a effectué ces changements.
La thérapie de la lignée somatique est le seul type actuellement envisagé pour les
êtres humains.
 Thérapie Génique: Modalités
Thérapie génique germinale :
 Non envisageable chez l’Homme (pb éthiques)
 Utilisation courante chez l’animal: Transgénèse
Thérapie génique somatique :
 différentes modalités
 Aspects Techniques

Une méthode en 4 étapes :

Isoler et cloner le gène d’intérêt thérapeutique,
Réaliser un vecteur chargé d’amener le transgène dans le noyau
cellulaire,
Administrer le vecteur (3 protocoles ),
Vérifier l’intensité et la durée de l’expression du gène
thérapeutique, mais aussi les effets secondaires éventuels.
 Etape 1
Isolement et clonage du gène d’intérêt thérapeutique

Grâce aux connaissances relatives au génome humain, on parvient

facilement et rapidement à isoler un gène et à le cloner (PCR).

 Etape 2
Réalisation d’un vecteur amenant le transgène dans le noyau de la
cellule-cible

Le vecteur généralement utilisé est un virus :

– Adénovirus,

– Rétrovirus.
 Etape 2
Pour produire ces vecteurs viraux
on utilise des ¢ modifiées, les ¢
d’encapsidation.
Ces ¢ expriment, normalement, les
protéines virales formant la capside de
façon stable.
En l’absence de génome viral, elles ne
produisent que des particules virales
vides.

L’introduction dans ces ¢ d’une construction génétique : génome viral + gène thérapeutique
conduit à la formation de particules virales complètes contenant vecteur.
 Quels vecteurs ?
Aujourd'hui, l'évolution de la thérapie génique repose essentiellement sur
le développement de systèmes de transfert de gènes.
Ils doivent être :
sûrs,
efficaces,
spécifiques à un type cellulaire,
capables de fonctionner dans des cellules qui ne se divisent pas en
assurant la stabilité de l'expression du gène d'intérêt thérapeutique.
De plus, leur production industrielle doit être fiable et rentable.
 Quels vecteurs ?

Types :
• les vecteurs viraux = virus transformés = rétrovirus, adénovirus, et
AAV(virus associé à un adénovirus),
• les vecteurs non-viraux : il en existe deux classes principales :
l’ADN plasmidique et les vecteurs synthétiques (ADN nu, ADN
complexé à des lipides cationiques ou ADN condensé par des
polymères cationiques et inséré dans des liposomes).
• les méthodes physiques : électroporation et injection sans aiguille.
 Quels vecteurs ?
• Vecteurs viraux sont particulièrement efficaces pour délivrer leur
information génétique (ADN ou ARN) dans des cellules spécifiques.
Aujourd’hui, approximativement 2/3 des protocoles cliniques des thérapies
géniques utilisent un vecteur d’origine virale.
• Pour le transfert de gènes chez l’Homme, les virus sont classés en deux
catégories :
– Lytiques : ont un cycle reproductif très court qui aboutit à la destruction
des cellules infectées
– Non Lytiques : qui sont produits par « bourgeonnement » des virions à
partir des membranes plasmiques des cellules infectées et pendant un laps
de temps prolongé.
 Quels vecteurs ?
Les vecteurs non viraux :

• Ils sont peu immunogènes, ce qui autorise les administrations répétées,

• Ils n’ont pas de limite théorique quant à la taille de la cassette d’expression,

• Ils peuvent être produits à partir de composants définis.

 Vecteur idéal

 Protection du gène

 Transfert aux cellules

 Absence de toxicité

 Absence de caractère immunogène

 Production aisée
 Vecteur idéal
 Production facile et reproductible
 Concentration importante
 Absence de pathogénicité liée à une potentielle insertion du vecteur
 Absence d’induction d’une réponse immunitaire neutralisante
 Ciblage par le virus de l’organe et/ou de la cellule adéquats.
 Obtenir une expression efficace du gène d’intérêt
 L’intégration est idéale pour une expression stable et une transmission
aux cellules filles
Vecteur idéal
 Etape 3
Administration du vecteur

Il existe trois grands moyens d'administrer les vecteurs pour qu'ils transportent de
nouveaux gènes dans les cellules cibles.
 Etape 3
Administration du vecteur

Le premier, c'est la thérapie génique de la lignée

somatique ex vivo, par laquelle les cellules cibles sont

enlevées du corps, cultivées en laboratoire avec un

vecteur, puis réinsérées dans le corps. En général, ce

processus est réalisé à l'aide de cellules sanguines, car ce

sont les plus faciles à enlever et à réintroduire.

 Etape 3
Administration du vecteur
La deuxième solution, la thérapie de la lignée
somatique in situ, consiste à placer le vecteur
directement dans le tissu touché.
Ce processus est employé pour traiter la
mucoviscidose (fibrose kystique) (par infusion
directe du vecteur dans les bronches des poumons),
détruire les tumeurs (cancer du cerveau) et
traiter la dystrophie musculaire.
 Etape 3
Administration du vecteur

La troisième option est la thérapie de la lignée somatique in vivo, elle consiste à injecter le
vecteur portant le gène d'intérêt thérapeutique directement dans la circulation sanguine,
celui-ci devant atteindre spécifiquement les cellules cibles
 Etape 3
Administration du vecteur
Le vecteur est injecté dans le courant sanguin et peut trouver
et insérer de nouveaux gènes uniquement dans les cellules pour
lesquelles il a été spécialement conçu. Bien qu'il n'existe
actuellement aucun traitement in vivo disponible, une percée
dans ce domaine rendra la thérapie génique fort attrayante. Dans
ce cas, le vecteur conçu pour traiter notre patient imaginaire
pourrait être injecté dans un vaisseau sanguin de son bras et se
rendrait jusqu'aux cellules du cerveau affectées!
 Etape 4
Vérification de l’expression du gène thérapeutique

Pour infecter une cellule, la particule virale se

fixe d'abord à la membrane cellulaire.
Les gènes viraux sont libérés dans le noyau et,
qu'ils soient intégrés ou non au génome
cellulaire, ils utilisent la machinerie de réplication
de la cellule pour produire de nouvelles particules
virales. Ces dernières pourront aller infecter
d'autres cellules.
 Etape 4
Vérification de l’expression du gène thérapeutique
 Un exemple de thérapie génique chez l’homme

• Traitements conventionnels : transplantation allogénique

• Pas de rejet des cellules transplantées
• Perte des progéniteurs en 10 ans

• Réversion spontanée
• Restauration d’une séquence sauvage ou moins délétère

• Thérapie génique
Bilan
Approches cliniques
 Application à la thérapie génique

Initialement destinée aux maladies génétiques

(mucoviscidose, pathologies du système immunitaire,
etc) remplacer le gène altéré;
…puis extension du champ d’application aux
maladies polyfactorielles Pathologies acquises
(cancers, maladies infectieuses, pathologies
cardiovasculaires…) : cancers, infectiologie
 Application à la thérapie génique
Soigner en utilisant ou en modifiant un ou plusieurs gènes.
Plus largement : invasion de la génétique dans la thérapeutique.
 Fabrication de médicaments et de produits "humains";
 Remplacement des gènes défectueux;
 Thérapeutique anti-cancéreuse;
 Facteurs d'angiogénèse;
 Utilisation des cellules souches;
 Clonage thérapeutique et reproductif;
 Thérapie génique et vieillesse.
…les microARN et interférence de l’ARN (ARNi)…EPIGENETIQUE
 Application à la thérapie génique

Fabrication de médicaments et de produits humains

 Transfection de gènes humains à des micro-organismes :
colibacilles, levures…
 Insuline , GH ; certains vaccins…
 Transgenèse animale :
 Production de médicaments et de substances humaines
dans le lait de mammifères
 Animaux donneurs d'organes pour xénogreffes…
 Application à la thérapie génique
Remplacement de gènes défectueux dans les maladies monogéniques
 Connaissance du gène en cause, de ses mutations souvent
nombreuses et de sa localisation.
 Amener dans la cellule le gène normal, actif.
• Problème des vecteurs  viraux (Retro. et Adénovirus).
 semi-artificiels…
• Risques  pathogénicité.
 immunisation.
• Où se localise le gène transfecté ? Comment son activité
est-elle modulée ?… Le gène défectueux reste en place…
Durée d'action bénéfique ? … Risque carcinogénétique…
 Application à la thérapie génique

Cellules sanguines d’un patient

deux ans après le traitement:
les points rouges signalent la
présence de la protéine
corrigée
Application à la thérapie génique
 Les applications cliniques : l'immunothérapie

L’existence d’une réponse immunitaire contre les tumeurs permet-elle d’envisager

la manipulation du système immunitaire pour augmenter ses effets anti-tumoraux ?
On peut séparer une immunothérapie anti-cancéreuse active et une immunothérapie
anti-cancéreuse passive :
 L’immunothérapie active a pour but d’induire une réponse immunitaire
spécifique d’un ou plusieurs antigènes tumoraux
Cette réponse est supposée durer longtemps
 L’immunothérapie passive consiste à fournir une quantité importante
d’effecteurs (molécules effectrices comme les anticorps ou cellules
effectrices comme les lymphocytes cytotoxiques).
Cette réponse est brève et dépend d’injections répétées
 Les applications cliniques : l'immunothérapie anti-cancéreuse
passive par injection d’anticorps

 Les effets des anticorps sont multiples (bloquer un site fonctionnel, induire
une lyse anticorps dépendante via le complément, induire de la cytotoxicité
ADCC, induire de l’apoptose…)
 Application efficace et validée dans de nombreux cancers hématologiques ou
solides
 En général en association avec la chimiothérapie dont ils augmentent
l’efficacité
 Ils peuvent être couplés à des isotopes radioactifs ou des toxines
 Citons les anticorps anti-CD20, CD52, CD33, antiHER/neu, anti-VEGF (ne
cible pas directement la tumeur mais les vaisseaux tumoraux), anti-EGFR
Les applications cliniques : l'immunothérapie
 Les applications cliniques : l'immunothérapie

Les vaccins combinés aux cytokines

 Dans de nombreux modèles animaux l’injection de tumeurs productrices de
cytokines se comporte comme un vaccin qui augmente l’immunité contre la
tumeur sauvage.
 Le principe consiste à exciser la tumeur, isoler les cellules, les transfecter
avec un gène codant pour une cytokine, les irradier puis les utiliser pour
vacciner les patients. Cette approche entraîne une réponse immune contre la
tumeur ou ses métastases (infiltration par des lymphocytes T CD4 et CD8,
nécrose, parfois destruction des vaisseaux tumoraux).
 Ces approches sont extrêmement lourdes et restent très largement du domaine
de la recherche clinique.
Les applications cliniques : l'immunothérapie (+/-) passive par
transfert de cellules immunes possédant une réactivité anti-tumorale
 L'administration de cellules LAK (pour lymphokine-activated killer cells)
ou de TIL (pour tumor-infiltrating lymphocytes après les avoir fait
proliférer in vitro) : encourageant chez la souris mais souvent décevant
chez l’homme.
 De nouvelles approches ont été développées depuis la découverte des
antigènes associés aux tumeurs. Elles consistent à isoler chez les patients
des lymphocytes (circulants ou infiltrant les tumeurs), les cloner, expandre
ceux qui possèdent une forte avidité pour les antigènes tumoraux avant de
les réinjecter.
Les applications cliniques : l'immunothérapie (+/-) passive par
transfert de cellules immunes possédant une réactivité anti-tumorale

 Réalisé initialement pour les lymphocytes T CD8+ (cytotoxique mais

courte demi-vie) et plus récemment pour les cellules T CD4+ (plus
difficile à expandre mais fonction co-stimulatrice et durée de vie plus
longue)
 Ces lymphocytes peuvent également être modifiés génétiquement pour
amplifier leur pouvoir anti-tumoral (transfection de gènes codant pour des
cytokines anti-tumorales, pour des récepteurs de chimiokines…).
 Les applications cliniques : l'immunothérapie active

 L'immunothérapie active ou immunisation a pour but d'immuniser les

patients contre leur propre cancer.
 Une des approches actuellement suivie consiste à utiliser des cellules
dendritiques pulsées :
 avec des antigènes tumoraux recombinants,
 des extraits de tumeurs,
 des peptides immunodominants dérivés de tumeurs,
 infectées avec des virus recombinants,
 ou même fusionnées avec des cellules tumorales.
 Les applications cliniques : l'immunothérapie active
 Une autre approche consiste à utiliser des anticorps qui vont moduler
la réponse immune :
 Bloquer les récepteurs négatifs de la réponse immune comme
CTLA-4 qui semble très prometteur dans les mélanomes malins
 Bloquer d’autres voies inhibitrices (comme PD-1) ou des
cytokines inhibitrices (Ac anti IL-10 ou anti TGFb) ou activer des
voies stimulatrices (CD40, CD137)
 Modulation épigénétique de
l’expression d’un gène suppresseur
de tumeur
 Avantage et inconvénient

Avantage principal :
-Guérir toutes maladies ayant une origine génétique( Cancer, Mucoviscidose...)

Inconvénients:
-Cette technique n'est pas encore totalement maîtrisée : l'allèle est inséré au
hasard
-L'efficacité est moindre
-Des maladies (leucémie...) sont apparus chez les patients après avoir eu affaire
à la thérapie génique.
 Conclusion
Les stratégies thérapeutiques pour les maladies génétiques

 Nouvelles approches prometteuses

 Premiers succès cliniques
… mais aussi premières complications
 Les pathologies polyfactorielles bénéficient de la recherche de
nouvelles approches thérapeutiques pour les maladies monogéniques
 Futurs enjeux
 aspects sécuritaires Rapport RISQUE/BENEFICE
 compréhension des effets biologiques induits
 meilleure caractérisation des cellules souches
 développement de nouveaux systèmes vecteurs
 Conclusion
 Les progrès sont considérables mais il faudra encore des décennies avant que
se réalisent certaines applications pratiques attendues par les malades. Les
avancées les plus prometteuses, dans l’immédiat, relèvent des cellules souches
adultes, de la dédifférenciation cellulaire et de l’interférence de l’ARN.

 Dès maintenant, la meilleure connaissance des mécanismes génétiques

permet d'entrevoir des progrès thérapeutiques "classiques" très importants.

 Les risques de dérive en matière de clonage, comme de médecine prédictive

d'ailleurs, nécessitent une réflexion éthique "citoyenne" et pas seulement des
professionnels et des chercheurs.
Merci