Médicaments pris en charge en mode tiers payant : documents à fournir

NOM DCI PPV P/G DOCUMENTS A FOURNIR

ADMISSION RENOUVELLEMENT

ARAVA 10MG cp pelliculé boite LEFLUNOMIDE 556,00 PP Rapport Médical Détaillé+ Bilans Rapport Médical
30 biologique et radiologique Détaillé +Bilan
d'évaluation
ARAVA 20MG cp pelliculé boite LEFLUNOMIDE 721,00 PP Rapport Médical Détaillé + bilans Rapport Médical
30 biologique et radiologique Détaillé +Bilan
d'évaluation
ARIMIDEX 1mg cp pelliculé ANASTROZOLE 979,00 PP Rapport Médical Détaillé +compte rendu -
secable boite 30 d'Anapathe + Résultat Récepteurs
Hormonaux
AROMASINE 25mg cp pelliculé EXEMESTANE 969,00 P Rapport Médical Détaillé + compte rendu -
secable boite 30 Anapath + Résultat Récepteurs Hormonaux

AVONEX 30 µG poudre + solvant INTERFERON BETA- 9 818,00 P Rapport Médical Détaillé + Documents Rapport Médical
Boite de 4 doses unitaires 1A diagnostiques: IRM, bilan biologique Détaillé +évaluation
clinique et paraclinique
AVONEX 30µG/0.5ML solution INTERFERON BETA- 9 747,00 P
injectable Boite de 4 seringues 1A
BARACLUDE 1mg cp boite de 30 ENTECAVIR 5 357,00 P Rapport Médical Détaillé, charge virale, Charge virale,Ag hbs
transaminase,Ponction-Biopsie-Hépatique,
BARACLUDE 0,5mg cp boite de ENTECAVIR 5 266,00 P test de fibrose(si signes patents de
30 cirrhose,résultats édités par la
machine:IQR,IQR/médiane, nb de valeurs
validées
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BETAFERON 250 µg INTERFERON BETA- 9 074,00 P Rapport Médical Détaillé + Document Rapport Médical
poudre+solution Boite de 15 1B RECOMBINANT diagnostic: IRM Biologique Détaillé +évaluation
clinique et paraclinique
BICALUTAMIDE GT 50mg cp BICALUTAMIDE 1 188,00 G Rapport Médical Détaillé+ compte rendu Taux de PSA
pellicule boite 60 d'anapath +bilan extension +Taux de PSA
BONDRONAT 50mg cp ACIDE 2 771,00 P Rapport Médical Détaillé +Bilan de -
pellicule boite 28 IBANDRONIQUE métastases osseuses

CELLCEPT 500mg CAPSULE MYCOPHENOLATE 1 203,00 P Rapport Médical Détaillé + bilans de -

boite DE 50 MOFETIL diagnostic
CELLCEPT 250mg CAPSULE MYCOPHENOLATE 1 203,00 P -
BTE DE 100 MOFETIL
COPEGUS 200MG COMPRIME RIBAVIRINE 5 510,00 P Rapport Médical Détaillé, génotype, charge charge virale
PELLICULE BTE 168 virale, transaminase, test de
COPEGUS 200MG COMPRIME RIBAVIRINE 1 688,00 P fibrose(fibroscan:résultats édités par la
PELLICULE BTE 42 machine:IQR,IQR/médiane, nb de valeurs
validées)

DECAPEPTYL LP 11,25mg TRIPTORELINE 3 546,00 P Rapport Médical Détaillé+ compte rendu Taux de PSA
suspension inj IM BTE 1 d'anapath +bilan extension +Taux de PSA
DECAPEPTYL LP 3,75mg TRIPTORELINE 1 456,00 P
suspension inj IM BTE 1
ENBREL 25 mg solution ETANERCEPT 5937?00 PP Rapport Médical Détaillé +Bilans Rapport Médical
injectable Bte 4 seringues+8 biologique et radiologique Détaillé +Bilan
tampons d'évaluation
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EPOTIN 4000UI suspension pour ERYTHROPOIETINE 4 412,00 G Rapport Médical Détaillé + bilan de NFS +Bilan biologique
usage parentéral Bte de 10 HUMAINE l'insuffisance rénale chronique + NFS et datant de moins d'un
EPOTIN 2000UI suspension pour ERYTHROPOIETINE 2 741,00 G bilan biologique récent mois
usage parentéral Bte de 10 HUMAINE
EPREX 10 000 UI/ML solution EPOETINE ALFA 1 792,00 PP Rapport Médical Détaillé +Bilan de NFS +Bilan biologique
injectable Bte 6 seringues chronicité+ NFS et bilan biologique récent datant de moins d'un
préremplies de 0,3 Ml mois

EPREX 10 000 UI/ML solution EPOETINE ALFA 2 374,00 PP

injectable Bte 6 seringues
préremplies de 0,4 Ml

EPREX 10 000 UI/ML solution EPOETINE ALFA 5 419,00 PP

injectable Bte 6 seringues
préremplies de 1 Ml

EPREX 4 000 UI/MLsolution EPOETINE ALFA 1 381,00 PP

injectable Bte 6 seringues
préremplies de 0,5 Ml

EQUORAL 100mg /ml SOLUTE CICLOSPORINE 1 736,00 G Rapport Médical Détaillé + bilans de Bilan de contrôle
BUVABLE flacon 50 ML diagnostic

EQUORAL 100mg capsule boite CICLOSPORINE 1 638,00 G

de 50
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EQUORAL 100mg capsule boite CICLOSPORINE 1 110,00 G
de 30

EQUORAL 50mg CAPSULE CICLOSPORINE 1 063,00 G

BTE 50

ESTRACYT 140mg GELULE ESTRAMUSTINE 1 471,00 P Rapport Médical Détaillé + compte rendu PSA de contrôle
FLACON 100 d'Anapath + bilans de contrôle

EXJADE 500mg comprimé DEFERASIROX 5 149,00 P Rapport Médical Détaillé + compte rendu ferritinémie de contrôle
dispersible Bte de 28 d'Anapath +ferritinémie + NFS +Bilan de
confirmation de la B Thalassémie majeure
EXJADE 250mg comprimé DEFERASIROX 3 050,00 P
dispersible Bte de 28

EXJADE 125mg comprimé DEFERASIROX 1 778,00 P

dispersible Bte de 28

FLUDARA 10mg comprimé FLUDARABINE 4 940,00 P Rapport Médical Détaillé + bilans de Rapport Médical
pelliculé Bte de 20 diagnostic +compte rendu anapath Détaillé + bilan de
contrôle
FLUDARA 10mg comprimé FLUDARABINE 3 606,00 P
pelliculé Bte de 15

GENOTROPIN 16UI STYLO SOMATROPINE 1 212,00 P Rapport Médical Détaillé + bilan diagnostic Rapport Médical
BTE DE 1 STYLO selon indication Détaillé +courbe de
croissance+ Age osseux
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HEPSERA 10mg COMPRIME ADEFOVIR 1 921,00 P Rapport Médical Détaillé charge virale, charge virale
BTE 30 transaminase,Ponction-Biopsie-Hépatique,
test de fibrose(si signes patents de
cirrhose,résultats édités par la
machine:IQR,IQR/médiane, nombre de
valeurs validées
HUMIRA 40MG SOLUTION ADALIMUMAB 11 683,00 P Rapport Médical Détaillé+bilan Rapport Médical
INJECTABLE BTE 2 diagnostique Détaillé +Bilan
SERINGUES 0,8 ML d'évaluation

IMATEC 100mg gélule Bte 120 IMATINIB 3 800,00 G Rapport Médical Détaillé + bilans de Bilan de contrôle
diagnostic+ Caryotype ou
IMATINIB COOPER 100mg IMATINIB 3 500,00 G Immunohistochimie
gélule Bte 120

IMUSPORIN 100mg capsule CICLOSPORINE 1 691,00 G Rapport Médical Détaillé + bilans de -

molle Bte 50 diagnostic

IMUSPORIN 50mg capsule molle CICLOSPORINE 1 063,00 G

Bte 50

LETROZOLE GT 2,5 mg LETROZOLE 713,00 G Rapport Médical Détaillé +compte rendu

comprimé pelliculé Bte 60 d'anapath + résultats de l'étude des
Récepteurs Hormonaux
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MIRCERA 100µG/0,3ML METHOXYPLYETHY 2 516,00 P Rapport Médical Détaillé +Bilan de NFS +Bilan biologique
solution injectable bte 1 LENEGLYCOL chronicité+ NFS et bilan biologique récent datant de moins d'un
seringue 0,3ml EPOETINE BETA mois
MIRCERA 150µG/0,3ML METHOXYPLYETHY 3 559,00 P
solution injectable bte 1 LENEGLYCOL
seringue 0,3ml EPOETINE BETA
MIRCERA 200µG/0,3ML METHOXYPLYETHY 4 589,00 P
solution injectable bte 1 LENEGLYCOL
seringue 0,3ml EPOETINE BETA
MIRCERA 250µG/0,3ML METHOXYPLYETHY 5 761,00 P
solution injectable bte 1 LENEGLYCOL
seringue 0,3ml EPOETINE BETA
MIRCERA 50µG/0,3ML solution METHOXYPLYETHY 1 366,00 P
injectable bte 1 seringue 0,3ml LENEGLYCOL
EPOETINE BETA
MIRCERA 75µG/0,3ML solution METHOXYPLYETHY 1 895,00 P
injectable bte 1 seringue 0,3ml LENEGLYCOL
EPOETINE BETA
MYRIN 100 COMPRIME THALIDOMIDE 1 584,00 G Rapport Médical Détaillé + Bilans en -
ENROBE BTE DE 30 faveur du myélome multiple

MYRIN 50 COMPRIME THALIDOMIDE 1 346,00 G

ENROBE BTE DE 30

NAVELBINE 30mg CAPSULE VINORELBINE 1 028,00 P Rapport Médical Détaillé + Anapath + -

MOLLE BTE DE 1 Bilan Métastase
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NEORAL 100mg CAPSULES CICLOSPORINE 1 966,00 P Rapport Médical Détaillé + bilans de Bilan de contrôle
MOLLES BTE 60 diagnostic

NEORAL 50mg CAPSULES CICLOSPORINE 1 213,00 P

MOLLES BTE 60

NEXAVAR 200 MG COMPRIME SORAFENIB 21 152,00 P Rapport Médical Détaillé + Anapath +bilan Rapport Médical
PELLICULE BTE 60 d'extension Détaillé +bilan
d'évaluation
NORDITROPINE NORDILET SOMATROPINE 1 276,00 P Rapport Médical Détaillé + bilan de Rapport Médical
poudre solution inj 1Bte 1 Kit diagnostic selon indication(Tests de Détaillé +Courbe de
stimulation + age osseux) croissance
PEGASYS 180µg solution inj INTERFERON ALFA- 2 577,00 P Rapport Médical Détaillé,genotype, charge charge virale
1Bte 1 Seringue 2A PEGYLE virale, Ponction-Biopsie-Hépatique(si
HVB) ou test de fibrose (si HVC ou HVB
PEGASYS 135µg solution inj INTERFERON ALFA- 2 231,00 P avec signes patents documentés de cirrhose
1Bte 1 Seringue 2A PEGYLE + transaminase

POTEX 10000UI lyophylisat Bte EPOETINE ALFA 1 134,00 G Rapport Médical Détaillé + bilan de NFS+ bilan datant de
de 1 flacon 1 seringue l'insuffisance rénale chronique + NFS+ moins d'un mois
préremplie bilan biologique récent

PROGRAF 1mg GELULE BTE TACROLIMUS 1 980,00 P Rapport Médical Détaillé +Compte Rendu -
DE 100 Opératoire+ compte rendu d'hospitalisation
REBETOL 200mg GELULES RIBAVIRINE 3 727,00 P Rapport Médical détailléD, génotype, charge virale
BTE 168 charge virale, transaminase, test de
fibrose(fibroscan:résultats édités par la
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REBETOL 200mg GELULES RIBAVIRINE 3 217,00 P machine:IQR,IQR/médiane, nombre des
BTE 140 valeurs validées)

REBETOL 200MG GELULE RIBAVIRINE 2 037,00 P

BTE 84

REBIF 22 µg solution injectable INTERFERON BETA- 7 449,00 P Rapport Médical Détaillé + Documents Rapport Médical
BTE 12 seringues 1A diagnostiques: IRM + Bilan biologique,,, Détaillé +évaluation
clinique et paraclinique
REBIF 44 µG solution injectable INTERFERON BETA- 10 140,00 P
BTE 12 seringues 1A

RECORMON 2 000 UI /0,3 ml sol EPOETINE BETA 1 250,00 P Rapport Médical Détaillé + bilan de NFS+ bilan datant de
inj Bte 6 seringues préremplis l'insuffisance rénale chronique + NFS+bilan moins d'un mois
biologique recent
RECORMON 30 000 UI /0,3 ml EPOETINE BETA 11 083,00 P
sol inj Bte 6 seringues
préremplies

RECORMON 3 000 UI /0,3 ml sol EPOETINE BETA 1 621,00 P

inj Bte 6 seringues préremplies

RECORMON 5 000 UI /0,3 ml sol EPOETINE BETA 2 709,00 P

inj Bte 6 seringues préremplies
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SEBIVO 600mg COMPRME TELBIVUDINE 2 031,00 P Rapport Médical Détaillé charge virale, charge virale,Ag hbs
PELLICULE Bt/28 transaminase,Ponction-Biopsie-Hépatique,
test de fibrose(si signes patents de
cirrhose,résultats édités par la
machine:IQR,IQR/médiane, nb de valeurs
validées
SUTENT 50mg GELULE BTE SUNITINIB 38 480,00 P Rapport Médical Détaillé + Anapath + Bilan d'évaluation
DE 30 Bilan d'extension

SUTENT 25mg GELULE BTE SUNITINIB 19 440,00 P

DE 30

SUTENT 12,5mg GELULE BTE SUNITINIB 9 920,00 P

DE 30

TASIGNA 200MG CAPSULE NILOTINIB 33 153,00 P Rapport Médical Détaillé + bilans de Bilan de contrôle
BTE DE 112 diagnostic + caryotype

TEMODAL 250mg GELULE TEMOZOLOMIDE 6 392,00 P Rapport Médical Détaillé + Anapath + -

FLACON DE 5 Bilan d'extension

TEMODAL 100mg GELULE TEMOZOLOMIDE 3 156,00 P

FLACON DE 5

TYKERB 250mg comprimé LAPATINIB 11 182,00 P Rapport Médical Détaillé + Anapath + Bilan d'évaluation
pelliculé Bte de 70 Bilan de progression +statut HER2
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UMATROPE18 UI/ML(solution
inj Bte 1 Cartouche)
VIRAFERONPEG 100 µg
poudre+solution 1 stylo
prérempli
VIRAFERONPEG 120 µG
poudre+ solution 1 stylo
prérempli
SOMATROPINE 1 930,00 P Rapport Médical Détaillé + bilan diagnostic Rapport Médical
selon indication Détaillé +courbe de
croissance+Age osseux
INTERFERON ALFA- 2 028,00 P Rapport Médical Détaillé, génotype, charge charge virale
2B PEGYLE virale, Ponction-Biopsie-Hépatique (si
HVB) ou test de fibrose (si HVC ou HVB
avec signes patents documentés de cirrhose
INTERFERON ALFA- 2 497,00 P + transaminase
2B PEGYLE

VIRAFERONPEG 150 µG INTERFERON ALFA- 3 067,00 P

poudre+solution 1 stylo 2B PEGYLE
prérempli

VIRAFERONPEG 50 µG INTERFERON ALFA- 1 177,00 P

poudre+ solution 1 stylo 2B PEGYLE
prérempli

VIRAFERONPEG 80 µG poudre+ INTERFERON ALFA- 1 692,00 P

solution 1 stylo prérempli 2B PEGYLE

XELODA 500mg comprimé CAPECITABINE 3 696,00 P Rapport Médical Détaillé + Anapath +/- Bilan d'évaluation
pellicule Bte de 120 Bilan Métastase
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ZEFFIX 100mg comprimé
pelliculé Bte de 28
ZOLADEX 10.8 MG implant
injectable Bte 1 seringue
préremplie
ZOLADEX 3.6 MG implant
injectable Bte 1 seringue
préremplie
LAMIVUDINE 914,00 P Rapport Médical Détaillé charge virale, charge virale,Ag hbs
transaminase,Ponction-Biopsie-Hépatique,
test de fibrose(si signes patents de
cirrhose,résultats édités par la
machine:IQR,IQR/médiane, nb de valeurs
validées
GOSERELINE 3 340,00 P Rapport Médical Détaillé + compte rendu Taux de PSA
Anapath +bilan d'extension + Taux de PSA
GOSERELINE 1 346,00 P Rapport Médical Détaillé + compte rendu -
d'Anapath +bilan d'extension