15 Décembre 2016

DEMANDE D’AUTORISATION
Version 2.0
DE DETENTION ET D’UTILISATION DE
Page 1/3
GENERATEURS DE R.I. EN RADIOLOGIE
DIAGNOSTIQUE ET INTERVENTIONNELLE AUT-GRDI-05

A- ETABLISSEMENT

CHU EPH EHS EPSP C.I.M. EHP Clinique Cabinet

Autres :

1- Dénomination ou raison sociale de l’établissement :

EURL CLINIQUE FUTURE

2- Nom et Prénoms du chef d’établissement : KASSIMI ILYES

3- Fonction : MEDECIN ORTHOPEDISTE

4- Tél. : 06/ 98 97 32 38 Fax. : E-mail: ilyeskassimi9@gmail.com

5- Adresse de l’établissement : n° 31, lot 1,extrait du lot n°31 rural du plan territriel d'AIN TOUTA , BATNA

6- Nom et Prénoms du responsable du suivi du dossier :

7- Tél. : 06/ 98 97 32 38 Fax. : E-mail: KASSIMI ILYES

Type d’Autorisation :

8- Nouvelle :

9- Renouvellement : No : Date d’obtention : Date d’expiration :

10- Modification : No : Date d’obtention : Date d’expiration :

B- RADIOPROTECTION

1- Blindage: des salles de Radiologie

Blindage des salles

Salle de Matériaux Observations
l’équipement Autre Blindage [mm]
Pb Béton Acier Brique
(préciser)

01 mm

Commissariat à l’Energie Atomique

COMENA N°03 (12-2016) V1.0 (DCR-2016)
02, Boulevard Frantz Fanon, B.P 399, Alger Gare, Alger, Algérie
Tél. (+213) 021 43 35 60/61 Fax : (+213) 021 43 35 62 / 021 43 35 39/40
e-mail : regcomena@comena.dz
www.comena.dz
 15 Décembre 2016
DEMANDE D’AUTORISATION
Version 2.0
DE DETENTION ET D’UTILISATION DE
Page 2/3
GENERATEURS DE R.I. EN RADIOLOGIE
DIAGNOSTIQUE ET INTERVENTIONNELLE AUT-GRDI-05

2- Personne compétente en radioprotection (PCR)

Nom Prénom (s) Tél./Fax Temps plein ou Partiel

KASSIMI ILYES 06/ 98 97 32 38 PLEIN

- Vérifier qu’il y a un responsable de la radioprotection en charge des tâches telles que définie dans le décret présidentiel n° 05-117du 11 avril 2005.

3- Equipement de mesure de radioprotection:

Disponible Non Disponible

Dans le cas où les équipements sont disponibles, remplir le tableau suivant :

Caractéristiques de l’équipement
Equipements de mesure
Certificats de Observations
des rayonnements Modèle Fabriquant Marque/Type N° de série
calibration établie le :

4- Organisme/Service de dosimétrie : CRNA Autres (Préciser)

5-
6- Suivi médical : OUI NON

7- Type de dosimétrie : TLD OSL Autres (Préciser) :

8- Archivage des données : OUI NON

C- EQUIPEMENTS

1- Pour le secteur Public

Responsable de la
STRUCTURE Lieu Nombre radioprotection Equipement
(Nom & Prénom)
Radiologie, Scanner, Mammographie,
Radioscopie, Panoramique dentaire,
Autres équipements (Préciser) :
Radiologie, Scanner, Mammographie,
Radioscopie, Panoramique dentaire,
Autres équipements (Préciser) :
Radiologie, Scanner, Mammographie,
Radioscopie, Panoramique dentaire,
Autres équipements (Préciser) :

Commissariat à l’Energie Atomique

COMENA N°03 (12-2016) V1.0 (DCR-2016)
02, Boulevard Frantz Fanon, B.P 399, Alger Gare, Alger, Algérie
Tél. (+213) 021 43 35 60/61 Fax : (+213) 021 43 35 62 / 021 43 35 39/40
e-mail : regcomena@comena.dz
www.comena.dz
 15 Décembre 2016
DEMANDE D’AUTORISATION
Version 2.0
DE DETENTION ET D’UTILISATION DE
Page 3/3
GENERATEURS DE R.I. EN RADIOLOGIE
DIAGNOSTIQUE ET INTERVENTIONNELLE AUT-GRDI-05

Responsable de la
STRUCTURE Lieu Nombre radioprotection Equipement
(Nom & Prénom)
Radiologie, Scanner, Mammographie,
Radioscopie, Panoramique dentaire,
Autres équipements (Préciser) :
Radiologie, Scanner, Mammographie,
Radioscopie, Panoramique dentaire,
Autres équipements (Préciser) :

2- Pour le secteur Privé

Implantation
géographique
Equipement Fabriquant Marque/Type Modèle N° de série Observations
Bâtiment/
Salle
Etage
Scanner
GE medical systems
Radiologie
RDC japan GE silohouet MS-18S 0885
Conventionnelle
Mammographie
Amplificateur de
brillance mobile
Radioscopie fixe
(installation dédiée)
Panoramique
dentaire
Radiologie Mobile

Ostéodensimètre

Lithotripsie
Autres
équipements
(Préciser)

Date : 13/06/2021 Signature :

-------------------------------------------

Commissariat à l’Energie Atomique

COMENA N°03 (12-2016) V1.0 (DCR-2016)
02, Boulevard Frantz Fanon, B.P 399, Alger Gare, Alger, Algérie
Tél. (+213) 021 43 35 60/61 Fax : (+213) 021 43 35 62 / 021 43 35 39/40
e-mail : regcomena@comena.dz
www.comena.dz