Planche

1- Motif d’hospitalisation

Il s’agit du patient D.S âgé de 46 ans originaire de Tlemcen, demeurant à Oran, célibataire, sans
profession, admis à notre niveau par le biais du pavillon 35 suite à la demande de son frère, pour
hétéro-agressivité, crise clastique, prise anarchique du traitement et refus de se laver.

2- Antécédents

- Familiaux

Père : vivant âgé de 73 ans en bon état de santé apparent

Mère : vivante âgé de 65 ans, hypertendue, diabétique
Pas de notion de consanguinité ni de polygamie.
Fratrie : l’aîné d’une fratrie de 5, 3 garçons et 2 filles.
Antécédents psychiatriques : Un cousin et un oncle maternel suivit en psychiatrie pour troubles
psychotiques
- Personnels
 Médicaux-chirurgicaux : opéré à l’âge de 20 ans de la cheville, plaque vissée sur l’extrémité
inférieure du Tibia suite à un AVP.
 Pas de notion de trauma crânien, ni de crise comitiale.
 Pas d’antécédents carcéraux judiciaires
 Toxique : tabac : 03 paquets par jour, cannabis : début à l’âge de 15 ans, fume 5 joints par
jour, benzodiazépine, trihexyphenidyle, prise occasionnelle d’alcool.
- Antécédents psychiatriques personnels :
 1er contact en psychiatrie : à l’âge de 24 ans
 1ère hospitalisation à l’âge de 25 ans (hospitalisations : 2012/2013/2014/2018/2020/2021)

3- Biographie

Issu d’une grossesse désirée, menée à terme sans complications, accouchement par voie basse.
Développement psychomoteur décrit comme normal, scolarisé à l’âge de 6 ans jusqu’à la 8eme
année, renvoyé à cause de son mauvais rendement scolaire, son agressivité et ses multiples disputes
avec les enseignants.
Il n’a suivi aucune formation. Il a travaillé avec son père dans leur cafétéria, mais a arrêté quelques
mois après à cause de son comportement agressif et provocatif qui causait de multiples embarras
avec les clients.

4- Histoire de la maladie :

Le début des troubles semble remonté à l’âge de 24 ans, par l’installation progressif d’un repli sur soi,
isolement social, une hétéro-agressivité verbale envers sa famille et les clients, puis l’apparition de
convictions inébranlables d’être « El Mehdi Elmontadar », d’avoir le pouvoir d’interpréter tous les
rêves, ainsi qu’une négation de filiation. Une insomnie quasi-totale s’installa et il se parlait seul.
Devant l’accentuation de ces troubles, plusieurs cure maraboutiques ont été faites, suite à leur
échec, notre patient fut emmené consulter chez un psychiatre libéral, il a été mis sous Halopéridol et
du Lévomépromazine. Une stabilisation de quelques mois fut notée, puis rechute sur le même mode
d’où son passage par le pavillon 35 puis sa première hospitalisation au niveau de EHS Sidi Chami soit
à l’âge de 25 ans. Plusieurs rechutes ont succédé sur le même mode sur un arrêt ou prise anarchique
du traitement. La dernière remonte à quelques mois où il a quitté leur domicile sans destination
précise, ils l’ont retrouvé deux jours après, il rapportait qu’il voyait des anges, qu’il était possédé par
un Djinn qui commandait ses actes et qui parlait dans sa tête.

5- Episode actuel :

Il semble remonter à quelques jours, sur prise anarchique du traitement, le patient est devenu très
agressif envers sa famille, en pensant qu’ils lui voulaient du mal avec une ultime conviction d’être
encercler par sa maman et qu’il était possédé par un Djinn qui parle dans sa tête, en refusant de
prendre sa douche ou de changer ses vêtements, d’où son admission au pavillon 35 puis son
hospitalisation à notre niveau.

6- Examen mental du jour :

Il nous met face à un patient de taille et de corpulence moyenne, tenue corporo-vestimentaire non
adaptée à la saison ; le patient porte plusieurs vestes, une chemise et un pull-over au mois d’aout,
vêtements sals et nauséabondes, barbe de plusieurs jours. Il entre au bureau accompagné de son
frère avec une démarche accélérée, contact possible, mimique inexpressive avec un regard figé,
thymie émoussée, discours émit à voix audible, à débit plus au moins accéléré, incohérant dans
l’ensemble fait de néologisme ainsi que de réponses à coté par moment. « Je porte une sakomé »,
soliloque, regardant ailleurs par moment en rapportant un délire mystique, il est possédé par un
Djinn qui entend sa voix dans sa tête, ainsi qu’un délire de persécution par sa famille, un délire
d’ensorcellement « ma mère m’a mis du shour plusieurs fois », un délire de filiation « ce ne sont pas
mes parents », un délire d’influence « le Djinn commande mes actes et m’ordonnent de …. (Langage
non compris, néologisme).
Bien orientée dans le temps et l’espace, concentration et attention peu soutenue, son frère rapporte
une insomnie quasi-totale de plusieurs jours, stable sur le plan psychomoteur, ne critique pas ses
troubles.

7- Examen clinique :

Je fais un examen clinique complet appareil par appareil en insistant sur l’appareil cardio-vasculaire,
respiratoire et neurologique. Je demande un bilan biologique standard (FNS, glycémie à jeun, bilan
hépatique, bilan rénal, bilan thyroïdien) une sérologie et des examens complémentaires à savoir un
ECG, un EEG, une radiographie du thorax, un scanner cérébral, dans le but d’éliminer toute contre-
indication au traitement ou comorbidité somatique.
J’évalue mon patient à l’aide de l’échelle d’évaluation panse

NB : (sérologie et radiographie du thorax en raison de ses nombreuses fugues)

 8- Synthèse sémiologique :

Il s’agit du patient D.S âgé de 46 ans originaire de Tlemcen, demeurant à Oran, célibataire, sans
profession, admis à notre niveau par le biais du pavillon 35 suite à la demande de son frère, pour
hétéro-agressivité, crise clastique, prise anarchique de traitement et refus de se laver.
De ses antécédents familiaux, on retient ; une mère diabétique et hypertendue, un cousin et un
oncle suivit pour troubles psychotiques.
De ses antécédents personnels on retient ; ses multiples conduites addictives (tabac, cannabis,
benzodiazépine, du trihexyphenidyle et une prise occasionnelle d’alcool), 1 er contact en psychiatrie à
l’âge de 24 ans, 1ére hospitalisation à l’âge de 25 ans, suivit de multiples hospitalisations.
De sa biographie, on retient ; qu’il fut renvoyé de la classe de 8éme année à cause de son mauvais
rendement scolaire ainsi qu’à son agressivité et multiples disputes avec ses enseignants.
Il n’a suivi aucune formation. Il travailla avec son père dans leur cafétéria, mais il arrêta quelques
mois après à cause de son comportement agressif, provocatif qui causa de multiples disputes avec les
clients.
De son histoire de la maladie, on retient ; le début à l’âge de 24 ans par l’installation progressif d’un
repli sur soi, isolement social, une hétéro-agressivité verbale envers sa famille et les clients. De
l’apparition de délires polymorphe poly-thématique non systématisé (mystique, de grandeur,
négation de filiation, d’ensorcèlement) à mécanisme intuitif et hallucinatoire. Des troubles de
comportement d type de fugue et incurie.
De l’examen mental du jour, on retient ; tenue vestimentaire non adaptée à la saison, incurie, barbe
de plusieurs jours. Démarche accélérée, contact possible, mimique inexpressive avec un regard figé,
thymie émoussée, discours incohérant dans l’ensemble fait de néologisme ainsi que de réponses à
coté par moment, soliloque, regardant ailleurs par moment en rapportant un délire mystique ainsi
qu’un délire d’influence à mécanisme hallucinatoire ; un délire de persécution par sa famille, un
délire d’ensorcellement ainsi qu’un délire de négation de filiation, un délire d’influence à mécanisme
intuitif. Une insomnie quasi-totale de plusieurs jours, stable sur le plan psychomoteur, ne critique pas
ses troubles.

9- Regroupement syndromique

*Syndrome positif
1- idées délirantes : délire polymorphe poly thématique non systématisé fait de : délire mystique
ainsi qu’un délire d’influence à mécanisme hallucinatoire ; un délire de persécution par sa famille, un
délire d’ensorcellement, un délire de négation de filiation, ainsi qu’un délire d’influence à mécanisme
intuitif.
2-hallucinations : hallucinations acoustico-verbales et intrapsychique

*syndrome négatif : émoussement affectif, apragmatisme, aboulie, incurie, retrait social

*syndrome de désorganisation : incurie, tenue vestimentaire non adaptée à la saison, réponses à

côté, néologisme, soliloquie.

*Syndrome comportemental : hétéro agressivité, fugue

 10- Discussion diagnostique

Je discute mon cas selon le DSM 5.

Devant la présence d’idées délirantes, qui ne sont pas dues aux effets physiologiques d’une
substance ou d’une affection médicale générale, sous réserve des résultats des examens
complémentaires, le tableau présenté par le patient s’inscrit parmi les troubles psychotiques.

Je soulève :

 Un trouble délirant que j’élimine devant la présence du critère A de la

schizophrénie.
 Un trouble psychotique bref et un trouble schizophréniforme que j’élimine devant
la durée d’évolution des troubles supérieure à 06mois.
 Un trouble schizoaffectif que j’élimine devant l’absence de syndrome thymique
concomitant au trouble.

Devant la présence d’idées délirantes fait de : délire mystique ainsi qu’un délire d’influence à
mécanisme hallucinatoire ; un délire de persécution par sa famille, un délire d’ensorcellement, un
délire de négation de filiation, ainsi qu’un délire d’influence à mécanisme intuitif (critère A1).
Hallucinations acousticoverbales et intrapsychiques (critère A2). Discours désorganisé fait de
néologisme et de réponses à côté (critère A3). Comportement grossièrement désorganisé, fugue et
incurie (A4). Symptômes négatifs : aboulie et émoussement affectif (A5). Depuis le début du trouble,
le niveau de fonctionnement dans le travail, les relations interpersonnelles, l’hygiène
personnelle est passée d’une façon marquée en dessous du niveau atteint avant le début du
trouble (critère B). Pour une durée supérieure à 6 mois (critère C).  Un trouble schizoaffectif,
dépressif, un trouble bipolaire avec manifestations psychotiques ont été exclus (critère D). Le
trouble n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre pathologie
médicale (critère E). J’évoque et je retiens le diagnostic de : schizophrénie (Épisodes multiples,
actuellement épisode aigu)

11- Prise en charge

Le projet thérapeutique comporte 03 volets : - Hospitalisation et traitement biologique

- Abord psychologique

- Abord social

Objectifs de la prise en charge : -stabiliser le patient

-éviter les rechutes et assurer une bonne observance thérapeutique

-assurer une bonne insertion sociale

Hospitalisation :

Je maintiens l’hospitalisation qui devra durer le moins longtemps possible afin de maintenir
la bonne insertion sociale du sujet. Elle est indiquée devant les troubles du comportement ainsi que
l’absence de critique des troubles par le patient.

Traitement biologique :

Je fais un examen clinique soigneux, je demande un bilan pré-thérapeutique afin de déceler toute
contre-indication aux traitements antipsychotiques à savoir : un syndrome métabolique, des troubles
du rythme ou une éventuelle maladie sous-jacente.

Devant ce tableau, mon choix portera sur un neuroleptique à action prolongée type palmitate de
palipéridone du fait de ses avantages (meilleure observance et prévention des rechutes) :
Je commence par une imprégnation orale par la rispéridone per os, 3mg répartie sur le nycthémère
dans le but de stabiliser mon patient, puis j’introduis le palipéridone après stabilisation de l’épisode,
selon le schéma suivant :
Les doses initiales :150 mg à J1 du traitement, et de 100 mg à j8 du traitement. Ces deux premières
doses doivent être administrées dans le muscle deltoïde, afin d'atteindre rapidement les
concentrations thérapeutiques.
La dose d'entretien mensuelle sera de 75 mg
Après la seconde dose, les doses mensuelles peuvent être administrées soit dans le muscle deltoïde,
soit dans le muscle fessier.
Devant les troubles du comportement et l’anxiété présentés par le patient, j’associe une
benzodiazépine, après avoir éliminé une contre-indication (myasthénie, insuffisance respiratoire)
type clorazépate dipotassique CP 10 mg 01 fois/jour à réévaluer en fonction de son état, sans
dépasser 21 jours de traitement, pour éviter l’installation d’une éventuelle addiction. L’arrêt doit être
progressif afin d’épargner le patient un phénomène de sevrage.
Une surveillance clinicobiologie est indispensable afin de détecter les effets secondaires du
traitement antipsychotique, à savoir, nécrose au site d’injection, abcès, cellulite, hématome. Un
syndrome malin fait d’une hyperthermie, une rigidité musculaire et une hypertension artérielle, qui
nécessitera une prise en charge rapide et efficace avec un arrêt des neuroleptiques et l’introduction
d’un agoniste dopaminergique type Bromocriptine per os CP 2.5 mg tous les 8h. Un syndrome extra
pyramidal fait de symptômes parkinsoniens : une akinésie et une rigidité plastique qui nécessitera la
prescription d’un antiparkinsonien type Chlorhydrate de trihexyphenidyle gel 05 mg, 01 fois /jour (le
matin)

Abord psychologique :

 Psychothérapie de soutien : des entretiens réguliers afin d’instaurer une bonne relation
médecin-malade qui sera le garant d’une bonne observance thérapeutique. Adopter une
attitude empathique d’écoute afin de permettre la verbalisation ainsi qu’une meilleure prise
de conscience des troubles, et lui procurer un soutien afin de soulager ses difficultés.
 Psychothérapie institutionnelle : réintégrer le patient socialement et améliorer ses capacités
de communication par des activités diverses.
 Psychothérapie d’éducation (éducation thérapeutique) : qui consiste à informer et éduquer
le patient et sa famille sur la maladie mentale, le traitement à entreprendre ainsi que les
effets secondaires et la nécessité de les poursuivre même après stabilisation, la nécessite du
respect des RDV et des dates des injections.
  Thérapie comportementale et cognitive : après stabilisation du patient, qui vise à aider le
patient à corriger des erreurs d’interprétation et de raisonnement qui peuvent être à
l’origine de ces idées délirantes et hallucination ainsi qu’à faire face à leur conséquences
émotionnelles et comportementales. Une thérapie de groupe pour développer des capacités
de communication et des compétence sociales par des exercices portant sur des situations
de la vie quotidienne
 Remédiation cognitive : visant à améliorer les compétences neuropsychologiques telle que
l’attention, la mémoire, le fonctionnement exécutif, la métacognition. Rééduquer le
fonctionnement cognitif social portant sur la reconnaissance des émotions, les capacités
d’attribution d’intention à autrui.

Abord social :

Lancer la procédure d’obtention de la carte de gratuité des soins si ce n’est pas encore fait ;
et lui proposer des formations afin de permettre une réinsertion sociale le plus rapidement
possible.

12- Pronostic

- Facteurs de bon pronostic

 Bonne prise en charge familiale
 Absence de comorbidités psychiatriques

- Facteurs de mauvais pronostic

 Multiples rechutes avec de multiples hospitalisation
 Antécédents de maladie psychotique dans la famille
 Niveau d’étude bas
 Début insidieux
 Non reconnaissance des troubles