Mémoire original

Reçu le : 
21 septembre 2009 
 Endocardite infectieuse sur cœur sain chez
Révisé le : 
28 décembre 2009
Accepté le :



l’enfant : étude rétrospective de 11 cas
31 mars 2010 
Disponible en ligne 
15 mai 2010  Infective endocarditis in children without underlying heart




disease: A retrospective study analyzing 11 cases


 S. Le Guilloua, J.-P. Casaltab, A. Fraissec, B. Kreitmannd, B. Chabrola,
 J.-C. Dubusa,e, E. Bosdurea*



 a
Unité de médecine infantile, CHU Timone-Enfants, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille
 cedex 5, France

 b
Département de microbiologie, faculté de médecine, université de la Méditerranée
 Aix-Marseille II, 13385 Marseille cedex 5, France

 c
Unité de cardiologie pédiatrique, CHU Timone-Enfants, 264, rue Saint-Pierre,
 13385 Marseille cedex 5, France
Disponible en ligne sur 
 d
Unité de chirurgie cardiaque, département de chirurgie pédiatrique, CHU Timone-Enfants,

 264, rue Saint-Pierre, Marseille cedex 5, 13385 France
 e
CNRS, Urmite 6236, faculté de médecine, université de la Méditerranée Aix-Marseille II,
www.sciencedirect.com 13385 Marseille cedex 5, France
Summary
The aim of our study was to determine the different characteristics of
infective endocarditis in children without underlying heart disease.
This was a descriptive, retrospective study including all cases of
infective endocarditis without underlying heart disease occurring in
children under 18 years of age, hospitalized at the Timone Children’s
Hospital in Marseille, France, between 1997 and 2008. The clinical,
microbiological, and echocardiography data; treatment; and outcome
were reviewed for each case. Over an 11-year period, 26 children were
hospitalized with infective endocarditis. Eleven children (7 boys) had
no underlying heart disease (42 %). Their mean age was 8 years and
3 months. Underlying conditions including neoplasm, preterm birth,
and central venous catheter were found in 6 cases. A heart murmur was
observed in 82 % of the children. A microorganism was isolated in
10 children (91 %). Staphylococcus aureus was the most common agent
(45 %), followed by fungi (18 %). Echocardiography detected cardiac
complications in 7 cases (64 %). Ninety-one percent of the children
received intravenous antibiotics for a mean duration of 45 days.
Eighty-two percent of our patients required surgical intervention. In
our series, 91 % of the patients met the modified Duke criteria defining
infective endocarditis. In-hospital mortality was 11 %. Embolic
complications were seen in 5 cases (45 %), patients whose cultures
yielded S. aureus or fungal organisms were more likely to present
complications. Infective endocarditis without heart disease has parti-
* Auteur correspondant.
e-mail : emmanuelle.bosdure@ap-hm.fr
0929-693X/$ - see front matter ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
10.1016/j.arcped.2010.03.019 Archives de Pédiatrie 2010;17:1047-1055
Résumé
L’objectif de notre étude était de décrire les caractéristiques cli-
niques, microbiologiques et thérapeutiques des endocardites sur
cœur sain chez l’enfant. Il s’est agi d’une étude rétrospective, mono-
centrique, descriptive, recensant tous les enfants âgés de moins de
18 ans hospitalisés au CHU Timone-Enfants à Marseille pour endo-
cardite infectieuse sur cœur sain entre 1997 et 2008. Les données
cliniques, paracliniques et thérapeutiques ont été recueillies pour
chaque cas. Sur la période étudiée, 26 enfants avaient présenté une
endocardite infectieuse dont 11 sur cœur sain (âge médian de 8 ans
3 mois, 7 garçons). Un terrain sous-jacent (cancer, voie veineuse
centrale, prématurité) était présent dans 6 cas. Un souffle cardiaque a
été noté dans 82 % des cas et un germe a été identifié dans 91 % des
cas. Les endocardites à Staphylococcus aureus (45 %) et fongiques
(18 %) étaient les plus fréquentes. L’échographie cardiaque a révélé
des complications cardiaques chez 64 % des enfants. Une antibio-
thérapie par voie intraveineuse a été instaurée chez 91 % des enfants
pour une durée médiane de 45 j et un traitement chirurgical a été
nécessaire dans 82 % des cas. Les critères de Duke modifiés étaient
satisfaits et l’évolution favorable chez 91 % des enfants. Des compli-
cations emboliques, présentes dans 45 % des cas, étaient principa-
lement dues à Staphylococcus aureus et aux endocardites fongiques.
Entité à part entière, l’ endocardite sur cœur sain diffère des endo-
cardites sur cardiopathie préexistante, en raison du terrain particulier
1047
S. Le Guillou et al.
cular features that differ from those of congenital heart disease. This
diagnosis must be considered when predisposing factors are present.
ß 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
L’endocardite infectieuse chez l’enfant, en recrudescence
depuis plusieurs décennies, présente une prévalence variant
de 0,42 à 1,35 pour 1000 admissions dans les services pédia-
triques [1,2]. Cela est associé à de profondes modifications de la
population susceptible de présenter une endocardite, avec une
diminution de la prévalence du rhumatisme articulaire aigu
dans les pays développés [3], une amélioration de la survie des
enfants présentant une cardiopathie congénitale [4], et une
augmentation de la fréquence de survenue des endocardites
sur cœur sain. Dans une étude récente, 58 % des endocardites
infectieuses de l’enfant survenaient en l’absence de toute
cardiopathie congénitale ou acquise [5], alors que la fréquence
des endocardites sur cœur sain était évaluée à 8,7 % entre
1977 et 1985 [2]. Le diagnostic d’endocardite infectieuse peut
parfois être difficile à établir. Il repose sur les critères de Duke
[6], modifiés récemment par Li et al. [7] (tableaux I et II) pour y
apporter une définition plus précise de l’endocardite infec-
tieuse possible et ajouter, comme critère majeur, la détection
de Coxiella burnetti par hémoculture ou sérologie.
À notre connaissance, il n’existe pas d’étude ciblant unique-
ment les endocardites sur cœur sain chez l’enfant. Notre
objectif était donc de décrire ces endocardites sur un plan
clinique, microbiologique et thérapeutique à partir de notre
expérience sur 11 ans.
2. Patients et méthodes
2.1. Méthodologie
Il s’agit d’une étude rétrospective, monocentrique, descrip-
tive, incluant tous les enfants âgés de moins de 18 ans ayant
présenté une endocardite infectieuse sur cœur sain, hospita-
lisés entre septembre 1997 et septembre 2008, dans les
services du centre hospitalo-universitaire (CHU) Timone-
Enfants, à Marseille. L’endocardite sur cœur sain était définie
comme une atteinte infectieuse de l’endocarde survenant
chez un enfant ne présentant aucune cardiopathie congéni-
tale ou acquise préexistante. Les cas étaient recensés à partir
des données du programme de médicalisation des systèmes
d’information (PMSI).
2.2. Critères d’évaluation
2.2.1. Critères d’évaluation cliniques
Les données étudiées ont concerné l’âge, le sexe de l’enfant,
les antécédents médicaux, ainsi que l’histoire clinique ayant
1048
Archives de Pédiatrie 2010;17:1047-1055
de survenue, de la bonne sensibilité de l’échographie cardiaque
transthoracique (ETT), et des germes incriminés.
ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mot clé : Endocardite
conduit au diagnostic d’endocardite. Parmi les signes fonc-
tionnels présentés par l’enfant au moment du diagnostic,
l’altération de l’état général et la notion de fièvre ont été
recherchées. La présence d’un souffle cardiaque, d’une splé-
nomégalie (révélatrice d’un syndrome infectieux) et de signes
immunologiques (nodule de Roth, faux panaris d’Osler, ou
placard érythémateux de Janeway) a été notée. Les compli-
cations hémodynamiques ou emboliques (emboles cutanés)
ont été recueillies. Enfin, une éventuelle porte d’entrée infec-
tieuse (présence d’une voie veineuse, effraction cutanée ou
foyer infectieux profond sinusien ou dentaire) a été recensée.
2.2.2. Critères d’évaluation paracliniques
Les résultats de la radiographie thoracique (à la recherche
d’une cardiomégalie ou d’un foyer parenchymateux), de l’élec-
trocardiogramme (afin d’identifier un trouble de conduction
cardiaque ou des signes d’ischémie myocardique), et de
l’échographie cardiaque transthoracique (ETT) ou transœso-
phagienne (ETO) ont été notés. Concernant l’échographie
cardiaque, la présence d’une végétation ou de complications,
Tableau I
Définition de l’endocardite infectieuse selon les critères de Duke
modifiés [7].
Endocardite infectieuse certaine
Critères pathologiques
Micro-organismes identifiés par culture ou examen
histologique d’une végétation, d’une végétation
ayant embolisée ou d’un abcès intracardiaque
Lésions pathologiques : présence d’une végétation ou
d’un abcès intracardiaque avec confirmation
histologique d’une endocardite active
Critères cliniquesa
2 critères majeurs
1 critère majeur et 3 critères mineurs
5 critères mineurs
Endocardite infectieuse possible
1 critère majeur et 1 critère mineur
3 critères mineurs
Endocardite infectieuse non retenue
Diagnostic alternatif certain
Résolution du syndrome d’endocardite infectieuse avec
une antibiothérapie durant 4 j ou moins
Absence de preuve d’endocardite infectieuse lors de la
chirurgie ou de l’autopsie après une antibiothérapie
de 4 j ou moins
Pas de critères d’endocardite infectieuse possible
a
Voir le tableau II pour la définition des critères majeurs et mineurs.
 Endocardite infectieuse sur cœur sain

Tableau II
Critères de Duke modifiés pour le diagnostic d’endocardite infectieuse (EI).
Critères majeurs
Hémocultures positives pour une EI
Micro-organismes typiques pour une EI dans 2 hémocultures séparées : Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, bactéries
du groupe HACEKa, Staphylococcus aureus ; ou Enterococci communautaires, en l’absence d’un foyer infectieux primaire
Micro-organismes non-typiques pour une EI mais isolés dans des hémocultures positives persistantes
(au moins 2 hémocultures séparées de 12 h ou 3/3 hémocultures, ou une majorité d’hémocultures positives sur plus
de 4 prélevées dans un intervalle d’au moins 1 h)
1 hémoculture positive pour Coxiella burnetii ou un titre d’anticorps Ig G de phase I > 1:800
Preuve d’une atteinte de l’endocarde
Échographie cardiaque positive pour une EI (échographie cardiaque trans-œsophagienne recommandée chez des patients
avec valves prothétiques, chez ceux définis comme EI possible sur la base des critères cliniques ou qui ont une EI
compliquée) définie comme suit : masse oscillante intracardiaque sur une valve, sur le trajet d’un reflux ou sur
du matériel prothétique ou abcès ou nouvelle déhiscence de valve prothétique
Nouveau souffle d’insuffisance valvulaire (l’aggravation et/ou la modification d’un souffle connu ne suffisent pas)
Critères mineurs
Pathologie cardiaque prédisposante ou toxicomanie intraveineuse
Fièvre > 38 8C
Phénomènes vasculaires : embolies artérielles, infarctus pulmonaires septiques, anévrismes mycotiques, hémorragie
intracrânienne ou conjonctivale, lésions de Janeway
Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrites, faux panaris d’Osler, nodules de Roth, facteur rhumatoı̈de positif
Hémoculture positive mais ne remplissant pas les critères majeursb ou sérologie positive pour une affection active avec
un germe compatible avec une EI
a
Groupe HACEK : Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae.
b
À l’exclusion d’une seule hémoculture à staphylocoque coagulase négative et de germes non responsables d’EI.

au moment du diagnostic ou lors de l’évolution de la maladie, 2.3. Analyse statistique

a été recherchée. Les résultats du bilan biologique initial ont
aussi été pris en compte, à la recherche notamment d’un
syndrome inflammatoire ou d’une coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD). Nous nous sommes aussi intéressés aux
germes mis en évidence dans les hémocultures, ainsi que dans
les autres prélèvements, principalement les prélèvements
peropératoires en cas d’intervention chirurgicale. Les résultats
des différentes techniques microbiologiques ont été mention-
nés, notamment la culture bactériologique standard, mais
aussi la biologie moléculaire et l’examen anatomo-
pathologique des valves cardiaques, lorsque celui-ci était
disponible. Enfin, si un bilan d’extension radiologique à la
recherche d’une complication embolique ou septique avait
été fait, les résultats ont été colligés.
2.2.3. Critères d’évaluation thérapeutiques
Nous avons recueilli le mode d’administration et la durée des
différents traitements antibiotiques prescrits, avant et pen-
dant l’épisode d’endocardite. Pour les enfants ayant bénéficié
d’un traitement chirurgical, l’indication et le délai de l’inter-
vention par rapport au moment du diagnostic ont été notés.
L’évolution de la maladie a été évaluée (stérilisation des
hémocultures, disparition du syndrome inflammatoire bio-
logique et résultat des échographies cardiaques de contrôle).
La durée totale d’hospitalisation a été notée. Enfin, pour
chaque enfant inclus, nous avons cherché à savoir si les
critères de Duke modifiés étaient satisfaits.
Une analyse descriptive de la population d’étude a été réa-
lisée. Les variables quantitatives ont été présentées sous
forme de médianes et extrêmes et les variables qualitatives
sous forme d’effectifs et de pourcentages.
3. Résultats
Les principales caractéristiques de la population sont présen-
tées dans le tableau III. Sur 11 ans, 26 enfants ont été hospi-
talisés pour une endocardite infectieuse dans notre CHU.
Parmi eux, 11 présentaient une endocardite sur cœur sain
(42 %). La plupart des enfants inclus avaient été hospitalisés
après 2003 (n = 8). Leur âge médian était de 8 ans et 3 mois, et
il y avait une nette prédominance masculine.
3.1. Antécédents
On a noté des antécédents médicaux notables, dont 3 patho-
logies cancéreuses, chez 6 enfants sur 11 (55 %). Le plus jeune,
âgé de 8 j, était né prématuré et hypotrophe à 34 semaines
d’aménorrhée.
3.2. Signes cliniques
L’altération de l’état général et la fièvre étaient présentes chez
9 enfants sur 11 (82 %), la fièvre évoluant depuis une durée
médiane de 12,5 j (1–30 j). Deux enfants présentaient des

1049
S. Le Guillou et al. Archives de Pédiatrie 2010;17:1047-1055

Tableau III
Caractéristiques des endocardites sur cœur sain chez 11 enfants.
Âge médian 8 ans et 3 mois (8 j – 14 ans et 3 mois)
Sex-ratio 1,75 (n = 7 garçons)
Antécédents Leucémie aiguë lymphoblastique B (2 cas)
Neuroblastome (1 cas)
Prématurité et hypotrophie (1 cas)
Méningite à pneumocoque (1 cas)
Maladie de Berger, insuffisance rénale chronique (1 cas)
Signes fonctionnels et cliniques
Fièvre 9 cas (82 %)
Souffle cardiaque 9 cas (82 %), nouveau dans 6/7 cas
Splénomégalie 2 cas
Faux panaris d’Osler 1 cas
Emboles cutanés septiques 2 cas
Syndrome inflammatoire biologique 8 cas
Diagnostic bactériologique
Staphylococcus aureus 5 cas
Staphylococcus epidermidis 1 cas
Streptococcus mitis 1 cas
Candida albicans 1 cas
Aspergillus flavus 1 cas
Haemophilus para-influenzae 1 cas
Endocardite à hémocultures négatives sans autre germe retrouvé 1 cas
Porte d’entrée infectieuse suspectée 7 cas (64 %)
Voie veineuse centrale 3 cas
Voie veineuse périphérique 1 cas
Fistule artério-veineuse 1 cas
Abcès cutané 1 cas
Abcès dentaire 1 cas
Échographie cardiaque
Atteinte valvulaire mitrale 4 cas (36 %)
Atteinte valvulaire aortique 4 cas (36 %)
Atteinte valvulaire tricuspide 3 cas (27 %)
Thrombus auriculaire droit 2 cas (18 %)
Végétation 7 cas (64 %)
Complications 7 cas (64 %)
Prise en charge thérapeutique
Antibiothérapie 10 cas (91 %)
Traitement chirurgical 9 cas (82 %)
Critères de Duke modifiés : endocardite
Certaine 10 cas (91 %)
Évolution favorable 10 cas (91 %)
Complications
Coagulation intravasculaire disséminée 2 cas
Troubles hémodynamiques 2 cas
Emboles septiques 5 cas
Infection cutanée postopératoire 1 cas

douleurs abdominales et un enfant se plaignait d’arthralgies
diffuses.
Le souffle cardiaque était l’élément le plus fréquemment
observé au cours de l’examen clinique. Il était présent chez
9 enfants sur 11 (82 %). La date d’apparition du souffle a pu
être déterminée chez 7 enfants sur 9. Un seul avait un souffle
cardiaque préexistant, avec échographie cardiaque antérieure
normale et majoration du souffle au moment du diagnostic
d’endocardite infectieuse.
Deux enfants présentaient une splénomégalie (18 %) et des
signes cliniques immunologiques ont été mis en évidence
chez un enfant (faux panaris d’Osler d’un orteil). Des embols

1050
 Endocardite infectieuse sur cœur sain

S. aureus oxa-S : Staphylococcus aureus sensible à l’oxacilline ; S. aureus oxa-R : Staphylococcus aureus résistant à l’oxacilline ; S. epidermidis : Staphylococcus epidermidis ; S. mitis : Streptococcus mitis ; H. para-influenzae : Haemophilus
Streptococcus spp

Streptococcus spp
septiques cutanés étaient présents au moment du diagnostic
dans 2 cas sur 11.

Végétation,
cocci gram
14 ans et 3.3. Paramètres biologiques

S. aureus oxa-S S. mitis

3 mois

positif
Cas 11

3/3

NF
NF
Huit enfants sur 11 (73 %) présentaient un syndrome inflam-
matoire biologique. Le taux médian de protéine C réactive

Inflammation
(CRP) était de 99 mg/l (5–266 mg/l). Une thrombopénie infé-
rieure à 100 000 par millimètre cube était présente chez

Négative
13 ans et
4 mois

Stérile
Cas 10

4 enfants sur 11, dont 2 dans le cadre d’une CIVD.

4/4

NF
NF
3.4. Diagnostic microbiologique et

Végétation,
cocci gram
anatomopathologique

Négatives
10 ans et 10 ans et

S. aureus

S. aureus
8 mois

positif
Stérile
oxa-S
Cas 9

Les caractéristiques microbiologiques et anatomo-

3/4

NF
pathologiques sont présentées dans le tableau IV. Le délai
médian entre la positivité des hémocultures et le diagnostic
S. aureus

chirurgie

chirurgie
Données microbiologiques et anatomopathologiques des 11 enfants présentant une endocardite infectieuse sur cœur sain.

échographique d’endocardite infectieuse avait été de 2 j

2 mois

Pas de

Pas de
oxa-R
Cas 8

(1 j–7 semaines). Les délais les plus longs avaient été observés
2/2

Négatives NF
NF
pour les endocardites à Haemophilus para-influenzae (26 j) et
S. aureus

à Candida albicans (7 semaines). Deux enfants sur 11 (18 %)

Stérile

avaient une endocardite à hémocultures négatives. Un de ces

9 ans

oxa-S
Cas 7

2/2

NF
NF

NF

enfants avait bénéficié d’une antibiothérapie préalable à

large spectre par voie intraveineuse en raison d’une aplasie
Aspergillus spp

fébrile dans le cadre d’une leucémie aiguë lymphoblastique B.

Végétation,
Aspergillus

mycéliens
filaments

Des sérologies pour Coxiella burnetii, Bartonella henselae et

8 ans et
4 mois

flavus

quintana, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae spp,

Cas 6

0/7

NF
NF

Rickettsies, Legionella pneumophila, Aspergillus spp et le

dosage du facteur rhumatoı̈de avaient été réalisés chez
S. epidermidis

3 enfants sur 11, les résultats étant négatifs pour tous les
chirurgie

chirurgie
4 ans et

prélèvements précédemment cités.

5 mois

Pas de

Pas de
Cas 5

3/3

Négatives NF
Négative NF

3.5. Porte d’entrée infectieuse

Les différentes portes d’entrée infectieuse sont exposées dans
31 mois

Stérile

le tableau III. Les cultures bactériologiques, disponibles pour

Cas 4

0/3

Contamination NF
Anatomopathologie Végétation Filaments Inflammation NF

2 des 3 enfants qui avaient une voie veineuse centrale ayant

été retirée suite au diagnostic d’endocardite, étaient stériles.
En revanche, il n’y avait pas eu de prélèvements bactériolo-
influenzae

giques sur les voies veineuses périphériques et les abcès

Négative
Candida H. para-
23 mois

Stérile

dentaire et cutané.
Cas 3

para-influenzae ; PCR : polymerase chain reaction ; NF : non fait.

NF
1/1

3.6. Échographie cardiaque transthoracique et

(PCR sang

mycéliens

transœsophagienne
positive)
albicans
11 mois

Stérile
Cas 2

Dix enfants sur 11 (91 %) avaient une lésion valvulaire, l’un

4/4

NF

NF
NF

d’entre eux ayant une atteinte valvulaire multiple, tricuspide

et aortique (tableau III). Un thrombus était mis en évidence
S. aureus

S. aureus

dans 2 cas, dont 1 associé avec une lésion de la valve tricuspide.

Stérile
oxa-S
Cas 1

Au moins une complication cardiaque avait été identifiée chez

2/2

NF
NF
8j

Prélèvement opératoire

7 enfants sur 11 (64 %). Les 5 enfants ayant une endocardite à

Staphylococcus aureus avaient tous présenté une complica-
Culture cellulaire
Positives n =

tion à type de perforation valvulaire (4 cas sur 5), d’abcès (1 cas

Hémocultures

sur 5), de rupture de cordage (1 cas sur 5), ou de rupture de

Tableau IV

Sérologies
Culture
Germe

pilier (1 cas sur 5), plusieurs complications étant associées chez

PCR

2 enfants. Un abcès valvulaire avait été mis en évidence chez

Âge

l’enfant présentant une endocardite à Haemophilus para-

1051
S. Le Guillou et al.
influenzae, avec anévrisme du sinus de Valsalva et une per-
foration valvulaire avait été identifiée chez l’enfant ayant une
endocardite à Streptococcus mitis.
3.7. Prise en charge
3.7.1. Antibiothérapie
Dix enfants sur 11 (91 %) avaient bénéficié d’une antibio-
thérapie par voie intraveineuse. L’enfant non traité avait
une endocardite à hémocultures négatives, de découverte
échographique tardive, 5 mois après une méningite à Strep-
tococcus pneumoniae. Parmi les 10 enfants, la durée médiane
de l’antibiothérapie intraveineuse avait été de 45 j (9–58 j),
l’enfant présentant l’endocardite à Aspergillus flavus étant
décédée au bout de 9 j d’antibiothérapie. Cinq enfants sur les
10 (50 %) avaient également reçu une antibiothérapie par voie
orale (endocardite à Candida albicans, Streptococcus mitis,
Haemophilus para-influenzae et 2 cas d’endocardites à
Staphylococcus aureus). La durée médiane de l’antibiothérapie
totale était de 45 j (9–79 j).
Une antibiothérapie probabiliste avait été prescrite chez
5 enfants sur 10. Dans 3 cas sur 5, il s’agissait d’une anti-
biothérapie systématique à large spectre, chez des enfants
immunodéprimés. Dans 2 cas sur 3 (endocardites fongiques),
l’antibiothérapie instaurée initialement ne couvrait pas les
germes ultérieurement mis en évidence. Dans chaque cas,
après obtention des résultats des hémocultures, l’antibio-
thérapie curative avait été adaptée aux germes.
3.7.2. Traitement chirurgical
Un traitement chirurgical avait été nécessaire pour 9 enfants
(82 %) en raison d’une complication cardiaque survenant sous
traitement médical (n = 8) ou non (n = 1, endocardite à hémo-
cultures négatives sans autre germe retrouvé). Dans 4 cas (les
2 endocardites fongiques, 1 cas d’endocardite à Staphylococ-
cus aureus et le cas d’endocardite à Haemophilus para-
influenzae), l’intervention chirurgicale avait été réalisée en
urgence. Les indications de chirurgie ultérieures étaient une
insuffisance valvulaire sévère (1 cas d’endocardite à Staphy-
lococcus aureus et l’endocardite à Streptococcus mitis) et un
risque embolique persistant (2 cas d’endocardite à Staphy-
lococcus aureus). La chirurgie avait été conservatrice dans les
9 cas : réalisation d’une plastie valvulaire avec patch de
péricarde dans 6 cas (67 %), d’une ablation de végétations
dans 3 cas (33 %) et d’une thrombectomie dans 2 cas (22 %).
Une intervention de Ross avait été réalisée pour l’endocardite
à Haemophilus para-influenzae : remplacement de la valve
aortique par une autogreffe pulmonaire, associé à la mise en
place d’une homogreffe en position pulmonaire. La durée
médiane de la circulation extracorporelle avait été de 110 m
(91–214) et celle du clampage aortique de 79 m (51–164). La
durée médiane du séjour en réanimation avait été de 3 j
(2–10).
1052
Archives de Pédiatrie 2010;17:1047-1055
3.8. Critères de Duke modifiés
Selon les critères de Duke modifiés, une endocardite infec-
tieuse certaine a été trouvée chez 10 enfants (91 %) : 2 critères
cliniques majeurs avaient été mis en évidence chez 5 enfants
et un critère pathologique chez 5 enfants (tableaux I et III). Un
seul enfant (tableau IV, cas no 5) avait présenté une endo-
cardite possible à Staphylococcus epidermidis, basée sur l’asso-
ciation d’un critère majeur (micro-organismes non typiques
pour une endocardite infectieuse mais isolés dans des hémo-
cultures positives persistantes) et d’un critère mineur (fièvre
supérieure à 38 8C).
3.9. Évolution et complications
Des troubles hémodynamiques initiaux étaient présents dans
un cas d’endocardite à Staphylococcus aureus et dans l’endo-
cardite à Haemophilus para-influenzae et une CIVD dans 2 cas
d’endocardites à Staphylococcus aureus. L’échographie car-
diaque de contrôle postopératoire était normale ou avait
identifié une insuffisance valvulaire minime dans 7 cas sur
11 (63 %). L’évolution avait été favorable chez 10 enfants sur 11
(91 %). Un décès par hémorragie intracérébrale et engage-
ment temporal était survenu chez l’enfant présentant une
endocardite à Aspergillus flavus dans le cadre d’une leucémie
aiguë lymphoblastique B. Aucun cas de récidive d’endocardite
infectieuse n’avait été mentionné. La durée moyenne d’hos-
pitalisation avait été de 45 j (9–62).
Concernant les complications emboliques, 5 enfants sur 11
(45 %) avaient eu au moins une localisation embolique. Des
embols multiples rénaux, spléniques, cérébraux, cutanés et
pulmonaires étaient apparus chez l’enfant ayant présenté une
endocardite à Aspergillus flavus. Une atteinte pulmonaire
parenchymateuse avait été mise en évidence chez l’enfant
ayant une endocardite à Staphylococcus epidermidis. Les
3 autres enfants ayant une endocardite à Staphylococcus
aureus et avaient présenté des embols pulmonaires (2 cas),
spléniques et rénaux (1 cas), cutanés (1 cas) et oculaires (2 cas),
2 enfants sur 3 ayant des localisations emboliques multiples.
Une infection postopératoire à Staphylococcus aureus sensible
à l’oxacilline au niveau de la cicatrice de sternotomie avait
compliqué 1 cas d’endocardite infectieuse à Staphylococcus
aureus sensible à l’oxacilline.
4. Discussion
Dans notre étude, les endocardites sur cœur sain représen-
taient 42 % des endocardites infectieuses pédiatriques sur-
venues en 11 ans dans notre CHU. Quelques particularités
cliniques et paracliniques peuvent être soulignées à partir des
cas exposés. Sur le plan clinique, des signes tels qu’un souffle
cardiaque ou une splénomégalie étaient inconstamment pré-
sents (respectivement dans 82 et 18 % des cas). Concernant les
antécédents, bien qu’exempts de pathologie cardiaque pré-
alable, plus de la moitié des enfants de l’étude avaient un

terrain pathologique sous-jacent avec de nombreuses comor-
bidités, associé au port d’une voie veineuse centrale dans 27 %
des cas. L’échographie cardiaque s’est révélé être un élément
paraclinique performant pour le diagnostic d’endocardite
infectieuse, puisqu’elle a mis en évidence des lésions carac-
téristiques dans 10 cas sur 11 (91 %). Une identification micro-
biologique a été possible dans 91 % des cas, les germes les plus
fréquemment trouvés étant Staphylococcus aureus (45 %) et
les champignons (18 %).
Un souffle cardiaque était présent chez 9 enfants sur 11 (82 %),
parmi lesquels un seulement présentait un souffle pré-
existant. L’apparition d’un souffle de fuite valvulaire est un
des critères majeurs de Duke modifiés [7], bien souvent
considéré comme un signe clinique classique d’endocardite
infectieuse. Cependant, la présence d’un nouveau souffle
cardiaque n’est qu’inconstamment signalée dans les séries
d’endocardites pédiatriques (21 % dans l’étude de Stockheim
[8]) et n’est pas un critère significatif pour différencier une
endocardite certaine d’une endocardite possible [9]. Certaines
études ont rapporté qu’un nouveau souffle cardiaque était
plus fréquemment trouvé en cas d’endocardite sur cœur sain
qu’en cas d’endocardite sur cardiopathie préalable [10], avec
une différence significative dans l’étude de Del Pont et De
Cicco (respectivement 44 % et 9 %) [11]. De nouveaux critères
ont été récemment proposés par Richet et al., sans inclure du
reste la notion de nouveau souffle cardiaque comme élément
prédictif d’endocardite infectieuse à l’admission [12].
Les endocardites sur cœur sain surviennent très fréquemment
chez des enfants présentant des affections chroniques pré-
existantes. Dans une étude récente, des comorbidités étaient
associées dans un quart des cas, les plus fréquentes étant les
cancers (9,5 %) et la prématurité (5,8 %) [5]. Cela pourrait
expliquer la fréquence non négligeable d’endocardites noso-
comiales sur cœur sain, évaluée aux environs de 80 à 90 %
dans certaines études [11,13]. Notre étude confirme ces hypo-
thèses en ayant mis en évidence des antécédents notables,
dont 3 pathologies cancéreuses, chez plus d’un enfant sur 2
(55 %). À noter que certains facteurs de risque, tels que la
prématurité, l’âge inférieur à un an, l’immunodépression et
l’utilisation antérieure d’une antibiothérapie à large spectre,
sont préférentiellement associés aux endocardites fongiques
[14,15].
La présence d’un cathéter veineux central semble souvent
incriminée dans la survenue des endocardites sur cœur sain
[3], cette porte d’entrée étant moins fréquemment identifiée
en cas d’endocardite sur cardiopathie préalable [11]. Il semble
que ce soit essentiellement les endocardites fongiques qui
soient favorisées dans ce cadre [14–16]. Notre cohorte,
comprenant 2 cas d’endocardite fongique chez les 3 enfants
porteurs d’une voie veineuse centrale était donc en accord
avec ces données. De nouveaux types de cathéters veineux
centraux imprégnés d’antiseptiques, d’antibiotiques ou
d’argent ont été récemment développés. Leur objectif est
de réduire l’incidence des colonisations et des infections
Endocardite infectieuse sur cœur sain
des voies veineuses centrales. Ce type de cathéter central
pourrait constituer un moyen de prévention des endocardites
sur cœur sain.
Dans notre étude, l’ETT, en ayant mis en évidence la présence
de végétations et de complications dans 7 cas sur 11 (64 %), a
permis dans tous les cas d’endocardites infectieuses certaines,
d’établir le diagnostic sans recours systématique à l’ETO. C’est
l’examen de première intention avec, chez l’enfant à cœur
sain, une sensibilité de 86 % pour la détection de lésions
cardiaques dues à l’endocardite et de 93 % pour la mise en
évidence de végétations [17]. La détection des atteintes car-
diaques par ETT est cependant plus complexe en cas de
cardiopathie (17 % vs 100 % pour les cœurs sains dans l’étude
de Martin et al. [18]). Par conséquent, l’ETT peut suffire à faire
le diagnostic d’endocardite infectieuse sur cœur sain chez
l’enfant, d’autant plus que la probabilité clinique d’endocar-
dite infectieuse est grande [19]. Cependant, il est à noter que
l’ETT, indiquée uniquement sur des arguments cliniques, se
révèle d’un faible rendement, du fait du caractère peu spé-
cifique de certains critères cliniques de Duke modifiés, notam-
ment la fièvre et le souffle cardiaque. À notre avis, la
réalisation d’une ETT se justifie essentiellement devant un
critère clinique microbiologique majeur ou devant l’associa-
tion d’un critère clinique mineur et d’un terrain sous-jacent à
risque d’endocardite. L’ETO, facilement réalisée chez l’adulte
[20] mais plus invasive, n’est réservée qu’à certaines situa-
tions en pédiatrie : détection des abcès valvulaires [21] et ETT
non contributive [17]. Dans notre étude, les lésions cardiaques
prédominaient au niveau du cœur gauche (72 %). Cette
constatation, retrouvée dans la plupart des études, s’explique
par les aspects hémodynamiques de la pathogénie de l’endo-
cardite infectieuse. En effet, les pressions sont plus élevées
dans les cavités cardiaques gauches qu’à droite, favorisant les
atteintes valvulaires mitrales et aortiques.
Un diagnostic microbiologique avait été obtenu dans 10 cas
sur 11 (91 %) dans notre étude. Cependant, les techniques
bactériologiques standards d’identification des germes peu-
vent parfois être mises en défaut. Les hémocultures peuvent
être stériles en raison d’ une antibiothérapie préalable, d’une
infection par germes fastidieux à cultiver (bactéries intracel-
lulaires ou appartenant au groupe Haemophilus spp,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens et Kingella kingae (HACEK), ou
en cas d’endocardites fongiques pour lesquelles la sensibilité
des hémocultures n’est que de 54 % [16]. De nombreux
auteurs ont rapporté l’intérêt des techniques de biologie
moléculaire sur sang ou prélèvements peropératoires pour
améliorer l’identification des bactéries intracellulaires, mais
aussi des bactéries ou champignons cultivables [22–24]. Ainsi,
la sensibilité de la polymerase chain reaction (PCR) sur valves
cardiaques varie de 41,2 à 82,6 % alors que celle de la culture
bactériologique des valves n’est que de 7,8 à 13 % [22,23]. Ces
nouvelles techniques ont été d’une aide précieuse pour une
identification microbiologique chez nos patients. Certains
1053
S. Le Guillou et al.
auteurs ont même proposé d’inclure les résultats de la PCR
sanguine comme critère majeur [25] et ceux de la PCR sur
valve cardiaque dans les critères pathologiques [23] afin de
démarrer rapidement une antibiothérapie adaptée au germe
retrouvé.
La durée de l’antibiothérapie intraveineuse de l’endocardite
infectieuse sur cœur sain chez l’enfant est en moyenne de
6 semaines, comme cela a été retrouvé dans notre étude. Des
durées de traitement plus courtes (de 2 à 4 semaines) sont
recommandées en cas d’endocardite non compliquée à Strep-
tococcus viridans sensible ou intermédiaire à la pénicilline [3].
Malgré le fort pouvoir pathogène du staphylocoque doré, les
endocardites non compliquées du cœur gauche à Staphylo-
coccus aureus sensible à l’oxacilline pourraient bénéficier
d’une antibiothérapie par voie intraveineuse de 4 semaines,
sans qu’il n’y ait de consensus à l’heure actuelle [26]. Un
traitement par voie intraveineuse de 2 semaines est validé en
cas d’endocardite du cœur droit non compliquée à Staphylo-
coccus aureus sensible à l’oxacilline, sur valves natives, chez
des adultes toxicomanes [26]. Dans notre étude, tous les
enfants ayant présenté une endocardite à Staphylococcus
aureus avaient bénéficié d’une bithérapie associant une péni-
cilline M ou la vancomycine à un aminoside. Cependant, en
cas d’endocardite à Staphylococcus aureus sensible à l’oxacil-
line sur valve native, l’utilisation des aminosides durant 3 à 5 j
n’est pas systématique [3]. La justification d’une bithérapie
repose sur l’effet synergique in vitro et sur une clairance
bactérienne plus rapide. Pourtant, l’utilisation d’une bithéra-
pie n’est associée ni à une amélioration du pronostic [27], ni à
une meilleure stérilisation bactériologique des valves car-
diaques [28], au prix d’une néphrotoxicité certaine [29]. Parmi
les cas de notre étude, la moitié avait reçu une antibiothérapie
par voie orale. Il n’existe pas de recommandations actuelles
concernant l’antibiothérapie orale dans le cas d’endocardites
infectieuses chez l’enfant. Les quelques données disponibles
s’appliquent aux endocardites non compliquées du cœur droit
sur valves natives à Staphylococcus aureus chez des adultes
toxicomanes [30] et ne sont donc pas transposables à l’enfant.
La prise en charge des endocardites infectieuses chez l’enfant
est pluridisciplinaire, nécessitant la coopération d’équipes
médicochirurgicales, au sein d’une structure de soins spécia-
lisée. Alors que l’antibiothérapie par voie parentérale repré-
sente toujours le traitement de première intention, les
indications chirurgicales sont bien codifiées. Le recours à la
chirurgie est nécessaire en cas de complication cardiaque
(insuffisance cardiaque, perforation, rupture ou abcès valvu-
laire, endocardite sur valve prothétique), de complication
embolique, de bactériémie persistante malgré une antibio-
thérapie bien conduite, d’endocardite fongique ou à certains
bacilles gram négatifs (Serratia marcescens, Pseudomonas
spp.) [26]. Parmi les cas de notre étude, aucune récidive
d’endocardite infectieuse sur cœur sain n’a été recensée, ce
qui rejoint les données de la littérature [18]. Cependant, les
nouvelles recommandations de la Société européenne de
1054
Archives de Pédiatrie 2010;17:1047-1055
cardiologie proposent une antibioprophylaxie aux patients
les plus susceptibles de présenter une endocardite infec-
tieuse, c’est-à-dire aux porteurs de cardiopathie congénitale
ou de prothèse valvulaire, mais aussi à ceux ayant un anté-
cédent personnel d’endocardite infectieuse, lors de soins
dentaires à risque [31].
5. Conclusion
Cette étude nous a permis de décrire les particularités cli-
niques, paracliniques et thérapeutiques des endocardites sur
cœur sain chez l’enfant. Les caractéristiques épidmiologiques
actuelles témoignent d’un profond changement dans la popu-
lation pédiatrique susceptible de présenter une endocardite
infectieuse. Cette pathologie n’est pas réservée aux enfants
porteurs d’une cardiopathie et ne s’accompagne pas forcément
d’un souffle cardiaque. En cas de suspicion d’endocardite
infectieuse, il est nécessaire de réaliser des prélèvements
microbiologiques et une ETT en première intention, a fortiori
lorsqu’il existe un terrain pathologique sous-jacent comme une
immunosuppression ou une notion de voie veineuse centrale.
Une prise en charge spécialisée s’impose.
Conflit d’intérêt
Aucun.
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